Audit Internal II Term 2 MEi 2013

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MLATI
Alamat : Jl Intan Kutu Tegal Sinduadi Mlati Sleman telp (0274) 747 2639
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

TINJAUANTINJAUAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN : II
TANGGALTANGGAL : 27 Mei 2013
TEMPAT TEMPAT : PUSKESMAS MLATI I
NO URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH
I AUDIT:
A. EKSTERNAL
1 Ditemukan saat audit bahwa organisasi tidak selalu mengkomunikasikan tanggung jawab Tim Belanja CLOSED
dan wewenang petugas, dengan bukti job diskripsi untuk koordinator tim belanja belum
didistribusikan kepada ibu harunti yang menerima tugas sejak 5 november 2012
2 Tidak adanya bukti bahwa telah dilakukan seleksi suplier dan evaluasi kepada CV Mitra Pemeliharaan CLOSED
Aneka Sejahtera sebagai vendor penyedia jasa kalibrasi alat
B.INTERNAL
1 Ditemukan alat baru yaitu alat hematologi analyser sudh digunakan tetapi Laboratorium CLOSED
dilengkapi protap penggunaan alat
2 Belum lengkapnya protap penunjang pelayanan di ruang konsultasi gizi Gizi CLOSED
Contoh: Protap Caten, K1 ibu hamil, Kelengkapan pencatatan status gizi
3 Ditemukan saaran mutu yang belum tercapai selama 4 bulan berturut turut.
4 Sasaran mutu tidak tercapai TU CLOSED

Contoh: sasaran mutu bulan Februari 2013, Maret 2013, dan April 2013 Kepegawaian
5 Ketepaatn target sasaran mutu tidak tercapai Inventaris CLOSED
target 90 % tercapai 73,8 % Barang
6 Ditemukan protap pengelolaan sampah padat medis dan non medis, kerjasama Sanitasi CLOSED
masih dengan Puskesmas Sleman belum diganti dengan RSUD Sleman
7 Ditemukan saaran mutu belum tercapai CLOSED
8 Ditemukan lingkungan kerja yang kurang bersih CLOSED

contoh: Wastafel banyak yang kotor
9 Penanganan keluhan pelanggan belum optimal MR CLOSED

Contoh: papan pengumuman tindak lanjut keluhan pelanggan tidak ada
di tempatnya.
10 Ketidaksesuaian protap dan pelaksanaannya R. Obat CLOSED

contoh: Pemberian antibiotik sirup pada anak anak masih dalam bentuk sirup
kering, seharusnya sudah disuspensikan.
11 Penulian resep psihotropika belum sesuai aturan CLOSED
contoh: resep pasien Ny W tanggal 10/5/2013
DINAS KESEHATAN
TINJAUANTINJAUAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN : II
12 Adanya arsip sasaran mutu yang tidak ditemukan Unit CLOSED

Contoh: Arsip sasaran mutu bulan Desember 2012 Epidemiologi
13 Ditemukan 1 unit pembuangan tempat kumur kropos BP GIGI CLOSED

14 Ditemukan pengisian rekam medis belum lengkap CLOSED
contoh: pemberian konsultasi kurang lengkap
15 Waktu pinjam status pasien melebihi batas ketentuan dalam protap 1x24 jam. Pendaftaran CLOSED
contoh: status pasien haji.
16 Petugas kurang tertib dalam menjalankan jadwal piket pagi CLOSED
17 Adaya kritik dan saran pelanggan yang berulang pada hasil survey kepuasan Top CLOSED
pelanggan semester II tahun 2012 dan semsster 1 tahun 2013 Manajemen
masalah pengadaan mikrofon
18 Jobdesk belum didistribusikan ke petugas CLOSED
19 Ditemukan buku pemesanan barang blum ada tanda tangan kepala Tim CLOSED
puskesmas bulan April 2013 Belanja
20 Ditemukan adanya bumil risti belum ditindak lanjuti KIA CLOSED
21 Tidak adrenalin di ruang KIA
22 Ditemukan adanya ketidaksesuaian pencatatan pada kartu retribusi Kasir CLOSED

Contoh; Kuitansi dengan no RM 02130043 nama pasien Mahardika pada
tanggal 14/05/2013 ditulis tanggal 13/05/2013 pada retribusi dan
tanpa adaya keterangan jenis tindakan dan tarif.
23 Adanya ketidaksesuaian protap dengan pencatatan pada arsip CM Imunisasi CLOSED

Contoh: Pada protap disebutkan bahwa kulkas baru bisa dibuka setelah listrik mati
lebih dari 24 jam untuk dipindahkan ke cold chain, tapi pada pelaksanaan
listrik mati belum 24 jam sudah dibuka dan dictat suhunya.
CLOSED
24 Belum ada pebaruan surat tugas untuk pemantauan listrik mati di Puskesmas
Puskesmas Mlati I dan surat tugas lama penanggalan per 30 Desember 2013
padahal audit dilaksanakan 14/05/2013
25 Ditemukan catatan mutu tidak mampu telusur BPU CLOSED
Contoh: Register pasien pada kunjungan kasus baru atau lama
tidak sesuai dengan rekam medik. Tanggal 6/5/2013 Juwarni 02070035
dengan kasus hipertensi.

DINAS KESEHATAN

TINJAUANTINJAUAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN : II
Ditemukan catatan mutu kartu stok barang tidak mampu telusur. CLOSED
Contoh: Stok ATS tanggal 26/2/2013 keluar 3 ampul,
tanggal 1/5/2013 keluar 4 ampul, pada tanggal tersebut faktualnya
tidak keluar.
27 Ditemukan ketidaksesuaian protap dan pelaksanaannya promkes

contoh: Pelaksanaan penyuluhan kesehatan masyarakat belum didokumentasikan
I A. KELUHAN PELANGGAN
1. Antrian pendaftaran masih lama Pendaftaran CLOSED
2. Pendaftaran pakai mesin antrian agar lebih teratur
3. Mohon tidak terlalu banyak ngobrol agar pasien tidak mengulang2 info identitas diri
1. Lebih teliti dalam menghitung Loket CLOSED

Pembayaran
1. Agar lebih tertib lagi BPU CLOSED

2. Agar tidak membeda bedakan pasien
3. Masih kurang cepat melayani pasien
4. Ruangan terlalu penuh dengan barang
5. Pemeriksa kurang sigap.
1. Pengadaan rawat inap, untuk persalinan KIA dan CLOSED

2. Pengadaan alat USG Imunisasi
3. Imunisasi seminggu 2 kali jika memungkinkan
1. Menyediakan ruang periksa khusus anak BP Gigi CLOSED

2. Pengadaan micropone untuk ruang gigi
4. Penambahan alat periksa
5. Pembaharuan kursi periksa, kursi gigi
6. Agar alat yang digunkan dijaga kesterilannya
1. Penambahan dan peningkatan alat jadi lebih canggih Laboratorium

2. Penambahan petugas laboratorium
3. agar lebih teliti dalam memeriksa pasien
1. Belum ada kantin Kondisi

2. Agar lebih menjaga kebersihan Umum
3. Kursi ruang tunggu ditambah agar saat pasien banyak tidak terlalu banyak yang berdiri
4. Pengadaan mikrophone untuk setiap ruangan
5. Ruang tunggu kurang nyaman

DINAS KESEHATAN
TINJAUANTINJAUAN
MANAJEMENMANAJEMEN : II
B. SURVEY KEPUASAAN PELANGGAN
Hasil:82,21% Pendaftaran TERCAPAI
Hasil: 81,26% Loket TERCAPAI
Hasil: 86,83% Obat TERCAPAI
Hasil: 83,10% Gizi TERCAPAI
Hasil: 80,91% Poli Umum TERCAPAI
Hasil: 88,36% BP Gigi TERCAPAI
Hasil: 79,88% Kesling TERCAPAI
Hasil: 84,64% KIA TERCAPAI
Hasil: 85,93% Laboratorium TERCAPAI
III PENCAPAIAN SASARAN MUTU

HASIL PENGUKURAN April 2013
1 Semua berkas RM kembali ke rak penyimpanan sesuai no Rmnya PENDAFTARAN BELUM Ada status pasien
Tercapai 99,6.% (Target 100%) TERCAPAI KIR Haji yang belum
kembali
2 Semua pasien dg kadar gula darah > 350mg/dl dirujuk ke RS, Tercapai 75% BPU BELUM Kondisi pasien sangat
(Target 100%) TERCAPAI mempengaruhi kepatuhan
pasien agar mau dirujuk
3 Semua pasien hipertensi yang pertamakali berobat ke puskesmas dirujuk ke gizi, tercapai 100% TERCAPAI
(target 100%)
4 Ketepatan waktu kunjungan ulang akseptor KB suntik 1 bulanan tercapai 75% KIA - KB BELUM Pasien ganti ke KB lainnya
(Target 90%) TERCAPAI
5 Pemeriksaan HB dan protein urin usia kehamilan 29-32 minggu pada ibu hamil dalam wilayah KIA - ANC TERCAPAI
Tercapai 100% (Target 90%)
6 Kelengkapan pemberian instruksi pasca pencabutan gigi decidui tercapai 100% (target 90%) BPG TERCAPAI
7 Pemeriksaan BTA tidak lebih dari 3 hari terhitung sejak penyerahan dahak pagi dan sewaktu LABORATORIUM TERCAPAI
kedua, tercapai 100% (Target 100%)

DINAS KESEHATAN

TINJAUANTINJAUAN
MANAJEMENMANAJEMEN : II
8 Ketepatan waktu pengiriman laporan W2 ke dinas kesehatan tiap hari selasa EPIDEMIOLOGI TERCAPAI
9 Kunjungan pasien konsultasi sanitasi min 5 orang/bln SANITASI BELUM Petugas hanya 1 orang
Tercapai 80% (Target 100%) TERCAPAI sering dinas luar
10 Cakupan konsultasi gizi pasien K1 tercapai 90% dari kunjungan K1 di unit KIA GIZI BELUM kenaikan tarif 2013
Tercapai 86,3% (Target 90%) TERCAPAI
11 Kesesuaian jml obat psikotropika pada kartu stok dg jumlah faktual, tercapai 100% R. OBAT TERCAPAI
(Target 100%)
12 Ketepatan pelaksanaan pemeliharaan lingkungan sesuai jadwal KESLING BELUM
Tercapai 90% (Target 100%) TERCAPAI
13 Penulisan tanggal dan jam buka vaksin pada hari imunisasi dalam gedung IMUNISASI TERCAPAI
14 ketepatan permintaan barang dari masing masing unit sebelum tanggal 15 setiap bulannya PENGADAAN TERCAPAI
Tercapai 100% (Target 80%) BARANG
15 Indeks kepuasan pelanggan (semua unit pelayanan) KEPUASAN TERCAPAI

Tercapai A (Target Kategori B) PELANGGAN
16 Capaian PHBS tatanan rumah tangga strata IV PKM

Tercapai (Target 80%)
17 Pengisian rencana kerja harian maksimal tanggal 5 tiap bulan tercapai 47,22 (target 100%) TU BELUM rendahnya kesadaran
TERCAPAI karyawan untuk membuat rencana
kerja harian
18 Peningkatan kompetensi pegawai dengan pelatihan tercapai 91,66% (target 100%) BELUM
TERCAPAI

DINAS KESEHATAN
TINJAUANTINJAUAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN : II
IV Tindakan perbaikan dan Pencegahan

Pengadaan Mikrofon tambahan di KIA
V Hasil Manajemen Review sebelumnya

Hasil tinjauan manajemen mutu yang lalu sudah ditindak lanjuti
VI Kebijakan Mutu
Belum ada perubahan kebijakan mutu semester ini
VII Perubahan Sistem Manajemen Mutu

Perubahan/Review sasaran mutu yang telah tercapai
Penambahan Konsultasi Gizi

PT KGZ 14 Konsultasi gizi calon pengantin
PT KGZ 15 Konsultasi Gizi K1 Bumil
PT KGZ 16 Kelengkapan Penulisan Status Konsul Gizi
PT LAB 34 Operasional alat Auto Hematologi Analyzer Laboratorium
PT LAB 33 Pemeriksaan trigliserid
Perubahan
PT KL 02 Pengelolaan Sampah Padat Medis dan non Medis Kesling
VIII Rekomendasi Tindakan

Peningkatan kedisiplinan untuk menghadiri RTM
Pengupayaan untuk menutup temuan yang ada.
Peningkatan capaian sasaran mutu,
Komunikasi dengan pelanggan untuk meminimalisir komplain pelanggan karena
tidak semua permintaan pelanggan dapat terpenuhi
Mengetahui
Kepala Puskesmas Mlati I
Mujiyana , SKM
NIP. 19600327 198212 1 002
EMAN
I
an telp (0274) 747 2639
ANAJEMEN
Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Penanggung Tanggal

KET
Puskesmas (System/Process/Product Jawab Selesai
1. segera membuat job diskripsi untuk petugas terkait Harunti 17/5/2013

2. Mendistriusikan job diskripsi terhadap setiap petugas
apabila ada petugas yang mempunyai tanggung jawab yang baru,
job diskripsi segera diberikan paling lambat 2 minggu.
1. Melakukan seleksi dan valuasi terhadap CV. Mitra Aneka Sejahtera Mujijat M 03/02/13
sebagai penyedia jasa kalibrasi
2. Sebelum menggunakan suatu penyedia layanan jasa dilakukan
proses seleksi seperti dalam protap.
1. Segera diselesaikan proses pembuatan protap Titik Herawati 16/05/13

2. Fotokopi sertifikat kalibrasi
1. Membuat protap bumil K1 Sukarsi S 18/05/13

2. Membuat protap Caten
3. membuat protap kelengkapan pencatatan status gizi.
4. Koordinasi dengan unit KIA untuk selalu merujuk pasien k1 Bumil
Sosialisasi kepada karyawan Sukmal H 17/05/2013

Mujijat 17/05/2013
sosialisasi kepada petugas pengirim kalibrasi pentingnya pengiriman
kalibrasi tepat waktu.
Segera lakukan revisi protap Nursiti 17/05/2013
Membuat jadwal konseling sanitasi,senin, jumat, sabtu
pembagian kerja untuk tenaga cleaning servis dan petugas parkir.
Pengadaan papan pengumuman yang lebih kecil agar bisa dr. Rina F 23/5/2013
ditempatkan di lanti bawah
Pengadaan dispenser dan galon air minum di ruang obat Lusyana E 21/5/2013
Sosialisasi kepada dokter penulis resep. 15/5/2013
EMAN
I
an telp (0274) 747 2639
ANAJEMEN

KET
Arsip sasaran mutu segera dicari Supriyatiningsih 15/5/2013
Pengusulan alat baru drg. Niken 16/5/2013

Perbaikan sementara pada tempat kumur
sosialisasi agar lebih terperinci penulisan isi konsultasi
Sosialisasi kepada unit terkait yang meminjam Sri Sudaryati 16/5/2013

penambahan buku bantu status haji
Membuat presensi kedatangan petugas jaga pagi. 16/05/2013
Perbaikan mikrofon KIA untuk sementara waktu Mujiyana, SKM 17/05/2013

Pengusulan RKA tahun2014
Pendistribusian jobdesk 17/05/2013
Penanggung jawab tim belanja selalu mencermati tentang Harunti 16/5/2013

legalitas tanda tangan Kapusk
Perbaikan buku bantu dengan menambahkan kolom HPL dan Sudaryati SE 18/5/2013
target waktu rencana tindak lanjut
Menelepon pasien yang bersangkutan 22/5/2013
Pengadaan Adrenalin di ruang KIA 17/5/2013
Sosialisasi kepada semua unit tentang pengisian kelengkapan retribusi. Turidi 15/5/2013
Petugas kasir agar lebih cermat lagi
Suhu dicatat pada saat lebih dari 2 jam untuk menjaga suhu agar Siti Widiarti 15/5/2013
tidak naik pad saat akan dipindahkan
ke cold chain dan pada saat listrik mati kurang dari 4 jam kulkas
tidak dibuka agar menjaga suhu tidak naik.
Dibuatkan surat tugas yang baru kepada pemegang program yang baru 15/5/2013
Sosialisasi petugas dr. Aris M 16/5/2013
Sosialisasi petugas tentang pengeluaran obat disesuaikan 16/5/13
EMAN
I
an telp (0274) 747 2639
ANAJEMEN

KET
dengan pencatatan buku bantu pemakaian ATS
Pencatatan penggunaan ATS
Agar mencermati kembali protap yang ada di promkes Endang R
Loket pembayaran dipisah sehingga ruang pendaftaran lebih luas Sri Sudaryati
Ditampung.
Sosialisasi ke petugas
Sosialisasi ke petugas Turidi
Sosialisasi kepada petugas BP Umum dr. Aris M

Ditampung, disesuaikan kebijakan dinas Sudaryati, SE
Ditampung, disesuaikan kebijakan dinas
untuk saat ini belum memungkinkan.
Belum memungkinkan drg. Niken
Menjelaskan kepada pasien bahwa alat yang digunakan selalu disterilkan
sudah dilaksanakan Titik H

petugas laboratorium sudah sesuai perhitungan kebutuhan pegawai
sosialisasi kepada petugas
Ditampung Mujiyana, SKM

Pembinaan kepada petugas kebersihan
Ditampung
Sementara sudah ditambah untuk ruang KIA dan Gigi
Ditampung
EMAN
I
an telp (0274) 747 2639
ANAJEMEN
KET
Sri Sudaryati
Turidi
Lusyana E
Sukarsi S
dr. Aris
drg. Niken
Nursiti
sudaryati,SE
Titik h
Membuat buku catatan khusus untuk register haji. Karena pemeriksaan Sri Sudaryanti
haji tidak selesai dalam 1 hari
Selalu memotivasi pasien jika memang kadar gulanya lebih dari 350 dr. Rina F
Sudaryati
Sudaryati
drg. Ruby
EMAN
I
an telp (0274) 747 2639
ANAJEMEN

KET
Supriyatinngsih
pembuatan jadwal konsultasi sanitasi Nursiti, S.SiT
koordinasi dengan KIA Sukarsi S
Lusyana E
Nursiti
Sugeng
Harunti
Nursiti
Endang RM
Sosialisasi kepada karyawan Sukmal

rencana Hartati
EMAN
I
an telp (0274) 747 2639
ANAJEMEN

Keterangan
Sri Sudaryati
Titik H
Mlati, 27 Mei 2013
Dibuat oleh
Management Representative
dr. Rina Fatmawati

NIP.19830516 200902 2 007
LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL No. Form : CM-MR-21
PUSKESMAS MLATI I Tgl. Terbit : 16-02-09
Revisi : 00
Audit ke : II
Periode : Oktober-Maret 2013
Hari/Tgl Audit : Senin-Selasa, 13 - 14 Mei 2013
Lead Auditor : Ch. Herlina S.
Auditor :Istiningrum
Karni Setyani
1. Rekapitulasi Temuan
Jumlah Pasal ISO Kategori Temuan Pertanggal
No Pelayanan Temuan
Temuan 9001:2008 Major Minor Rekom Audit
1 Imunisasi 2 1 Adanya ketidaksesuaian protap dengan pencatatan pada arsip CM 7.5.3 v 5/14/2013
Contoh: Pada protap disebutkan bahwa kulkas baru bisa dibuka setelah
listrik mati lebih dari 24 jam untuk dipindahkan ke cold chain,
tapi pada pelaksanaan listrik mati belum 24 jam sudah dibuka
dan dictat suhunya.
2 Belum ada pebaharuan surat tugas untuk pemantauan listrik mati 4.2.3
di Puskesmas Mlati I dan surat tugas lama penanggalan per 30 Desember 2013
padahal audit dilaksanakan 14/05/2013
2 Kesimpulan Audit :
Audit berjalan lancar
3 Rekomendasi Perbaikan :
1 Suhu dicatat pada saat lebih dari 2 jam untuk menjaga suhu agar tidak naik pad saat akan dipindahkan
ke cold chain dan pada saat listrik mati kurang dari 4 jam kulkas tidak dibuka agar menjaga suhu tidak naik.
2 Dibuatkan surat tugas yang baru kepada pemegang program yang baru
Dibuat Mengetahui,
Management Representative Kepala Puskesmas Mlati I
dr. Rina Fatmawati Mujiyana, SKM
NIP.19830516 200902 2 007 NIP. 19620327 198212 1 002

Revisi : 00
Audit ke : II
Auditor : CH. Herlina
No Pelayanan Temuan
1 BP umum 2 1 Ditemukan catatan mutu tidak mampu telusur 7.5.3 v 11/13/2012
Contoh: Register pasien pada kunjungan kasus baru atau lama
tidak sesuai dengan rekam medik. Tanggal 6/5/2013 Juwarni 02070035
dengan kasus hipertensi.
2 Ditemukan catatan mutu kartu stok barang tidak mampu telusur. 7.5.3
Contoh: Stok ATS tanggal 26/2/2013 keluar 3 ampul,
tanggal 1/5/2013 keluar 4 ampul, pada tanggal tersebut faktualnya
tidak keluar.
1 Sosialisasi petugas
2 Sosialisasi petugas tentang pengeluaran obat disesuaikan dengan pencatatan stok
3 Pencatatan penggunaan ATS
Dibuat Mengetahui,

NIP.19830516 200902 2 007 NIP. 19620327 198212 1 002

Revisi : 00
Audit ke : II
Auditor : Supriyatiningsih
dr. Rina Fatmawati
No Pelayanan Temuan
1 Promkes 1 1 Ditemukan ketidaksesuaian protap dan pelaksanaannya 7.5.3 v 11/13/2012
contoh: Pelaksanaan penyuluhan kesehatan masyarakat belum didokumentasikan
1 Peyugas agar mencermati kembali protap yang ada di promkes
Dibuat Mengetahui,

NIP.19830516 200902 2 007 NIP. 19620327 198212 1 002
Form : CM-MR-21
Terbit : 16-02-09
Form : CM-MR-21
Terbit : 16-02-09
Form : CM-MR-21
Terbit : 16-02-09
DINAS KESEHATAN

TINJAUAN MANAJEMEN
TANGGAL
TEMPAT
NO URAIAN PELAYANAN
I AUDIT:
A. EKSTERNAL
1 Follow up dan monitoring pasien ANC dengan faktor resiko belum tercatat dengan baik. KIA ANC
2 Identifikasi bayi malnutrisi pada saat imunisasi tidak teridentifikasi dengan baik. KIA
contoh: anak K no RM 01120408, Imunisasi campak berat 6,4 kg, 9 bulan, status gizi kurang
3 Kontrak penanganan limbah medis telah ekspired SANITASI

● Surat perjanjian kerjasama PKM Mlati I dengan PKM Sleman no 441/72:
Pengelolaan limbah medis padat telah expired pada 5 januari 2010
● Surat perjanjian kerjasama PKM Mlati I dengan RSUD Sleman no445/30 no 049/PKS/2011
pengelolaan limbah medis cair telah expired pada 29 Maret 2012
Kontrol dan follow up angka kuman dalam pemeriksaan air puskesmas tidak efektif SANITASI
● April 2011 MPN Coli total 1898/100 ml
● June 2011 MPN Coli total 233/100 ml
● Maret 2012 MPN Coli total 294/100 ml
4 Paraf pada penulisan status pasien yang dicoret belum tercantum. PENDAFTARAN
NO URAIAN PELAYANAN
tentang rekam medis yang mengharuskan petugas yang mengelola rakam medis adalah
petugas tertentu yang dapat menjaga kerahasiaan rekam medis.
5 Sistem belum memastikan alat ukur di verifikasi rutin. LAB

contoh: timer untuk mengukur waktu dekontaminasi alat dengan klorin 0,5 %
selama 10 menit terakhir di verifikasi 21 Mei 2010.
6 ● Dalam internal audit periode Oktober 2011- Maret 2012 belum mencantumkan MR
clausul 7.5.4 tentang barang milik pelanggan dalam area rekam medis.
● Dalam internal audit 29 Maret 2012 belum ditemukan adanya LKP untuk unit promkes
dengan temuan monitoring PHBS semester 2 belum di cetak, rencana kerja PKM tahun
2012 belum disiapkan.
7 Lisensi untuk (SIP) dokter gigi (drg. Niken) sudah habis sampai Oktober 2011.Lisensi ini TU
telah ekspired selama 8 bulan saat praktek di puskesmas.
B. AUDIT INTERNAL
1. Ditemukan ketidaklengkapan penulisan hasil pemeriksaan fisik pasien BPU

di ruang tindakan.
contoh: kelengkapan keterangan gambar pada pasien luka bakar.
2. Ditemukan prosedur penyimpanan obat tidak sesuai BPU

contoh: penyimpanan CE seharusnya di bawah 25°C
tetapi disimpan di lemari yang suhunya tidak terkontrol
1. Ada ketidaksesuaian jumlah faktual alkes habis pakai dengan kartu stok BP GIGI
Contoh: perhitungan faktual carpule berjumlah 84 buah, dalam kartu stok ada 87 buah.
1. Ditemukan mortir dan stampler hanya 1 set sehingga pelayanan di ruang obat R. Obat
kurang lancar dan menyebabkan antrian terlalu lama.
1. Belum semua bumil anemia yang belum kontrol ulang dalam 2 minggu atau lebih KIA, ANC, KB
ditindaklanjuti.
NO URAIAN PELAYANAN
1. Sirkulasi cahaya dan udara kurang lancar sehingga kurang optimal untuk melakukan Laboratorium
pemeriksaan laboratorium
2. Penghitungan stok reagen belum dilakukan verifikasi di bulan November
1. Ditemukan surat tugas pemantauan dan jadwal petugas jaga saat listrik mati belum Imunisasi
diperbaharui
1. Ketidaksesuaian protap dan pelaksanaannya Kepegawaian/

Contoh: Ditemukan buku ekspedisi laporan tidak konsisten digunakan TU
1. Belum adanya MoU antara Puskesmas dengan suplier dalam pengadaan barang Tim Belanja
dengan PB ASIH
1. Ditemukan kartu inventaris barang tiap ruangan belum diperbaharui sejak 2010 Inv Barang
1. Ditemukan limbah medis bulan Oktober belum dikirim Kesling

2. Ditemukan MoU pembuangan sampah medis berakhir bulan Oktober 2012
(belum diperbarui)
1. Ditemukan lingkungan kerja kurang rapi, berkas-berkas berantakan Epidemologi
1. Ditemukan pelaksanaan jadwal piket pagi belum optimal Pendaftaran

2. Ditemukan belum ada protap untuk penanganan status
yang sulit ditemukan
1. Ditemukan saat mengukur panjang badan bayi masih menggunakan midline, Gizi
belum menggunakan alat ukur yang standar.
1.Laporan sasaran mutu dari bulan Juli belum legkap MR

Contoh: Laporan dari promkes belum ada.
NO URAIAN PELAYANAN
1. Belum adanya serah terima penanggung jawab secara tertulis antara tim belanja dan Top
pengelola barang sehubungan dengan kepindahan tugas pegawai Manajemen
2. Belum adanya SK baru/surat tugas dari Kepala Puskesmas untuk penangung jawab
tim belanja dan pengelola barang sehubungan dengan kepindahan tugas pegawai.
II A. KELUHAN PELANGGAN
1. Area pendaftaran dan pembayaran kalau bisa diperluas Pendaftaran
2. Pendaftaran pakai mesin antrian agar lebih teratur
3. Mohon tidak terlalu banyak ngobrol agar pasien tidak mengulang2 info identitas diri
1. Usahakan tetap ramah dan sopan meski kadang pasien tidak tahu Loket
2. Ada ruangan sendiri untuk loket pembayaran (tidak campur dengan pendaftaran ) Pembayaran
biar tidak semrawut
3. Petugas jangan pergi kemana-mana. Tetap fokus di area kasir
4. Tempat loket pembayaran kadang tidak terlihat karena di pojok, khususnya buat pasien
yang belum pernah ke puskesmas
5. Mungkin perlu petugas tambahan karena saat jam sibuk tidak sempat sama sekali
menyapa pelanggan
1. Pengadaan micropone untuk ruang obat agar panggilan lebih jelas dan lebih keras Obat
2. Nomor urut jangan cuma ditaruh, karena orang baru belum tentu tahu cara mengambil
obat dan cara ambil nomor
3. Kurang menyapa saat pasien akan mengantri mengambil obat, jadi kesannya
pelayanan kurang memuaskan
4. Lebih teliti dalam memberikan obat agar tidak tertukar
1. Tolong pasien lansia dibuatkan ruangan di bawah BPU

2. Penambahan tenaga dokter karena pasien semakin banyak
3. Mohon petugas tidak membawa dan makan-makan di ruang BP umum, sebaiknya
kalau makan di ruang khusus (kantin)
4. Sebaiknya saat bekerja tidak sambil makan
5. Petugas banyak ngobrol, selalu menerima telpon
6. Kebersihan ruangan kurang diaga, kotor, diatas meja banyak makanan
NO URAIAN PELAYANAN
1. Pengadaan rawat inap KIA dan

2. Tambah ruangan agar tidak terlalu lama mengantri Imunisasi
3. Tingkatkan kebersihan ruangan
4. Ditambah untuk pemeriksaan USG
6. Status pasien lama datangnya dari pendaftaran
7. Dilengkapi dengan fasiltas/tempat bersalin
8. Ruangan lebih dirapikan lagi
9. Tolong beri penjelsan yang sejelas-jelas nya untuk pasien yang menggunakan
jaminan kesehatan
10. Disediakan ruang bermain anak/alat-alat bermain anak agar tidak jenuh menunggu
11. Agar vaksin imunisasi selalu dikontrol agar tidak kehabisan sehingga imunisasi dapat
dilakukan sesuai jadwal
1. Ruangan lebih dirapikan lagi BP Gigi

2. Pengadaan micropone agar pemanggilan pasien lebih jelas
4. Perlu penambahan petugas
5. Pembaharuan kursi periksa, kursi yang satunya sudah tidak bagus dan kelihatan kotor
1. Penambahan dan peningkatan alat jadi lebih canggih Laboratorium

2. Ruangan lebih baik diberi sekat antara tempat pasien (menunggu) dengan wastafel
3. Ruang tunggu di dalam harap diberi kursi yang lebih banyak
1. Pengadaan fasilitas WIFI atau buku-buku kesehatan untuk ruang tunggu agar Kondisi
pasien tidak jenuh Umum
2. Ditingkatkan lagi ketepatan waktunya
3. Mohon untuk bagian yang lain ditingkatkan ketepatan waktunya
4. Mohon diadakan kantin (cafetaria) agar pasien yang menunggu bisa lebih nyaman
5. Petugas sebaiknya menjaga kesehatan dengan berolahraga, dan mengikuti olaraga
yang diadakan setiap hari Jumat
6. Ruang UGD sebaiknya disendirikan
7. Waktu pelayanan diperpanjang
8. Pengadaaan minuman gratis di ruang tunggu
9. Parkir sepeda memakai atap
NO URAIAN PELAYANAN
B. SURVEY KEPUASAAN PELANGGAN
Hasil: 81% Pendaftaran

TERCAPAI
Hasil: 80% Loket
TERCAPAI Pembayaran
Hasil: 86% Obat

TERCAPAI
Hasil: 80% Gizi

TERCAPAI
Hasil: 81% Poli Umum

TERCAPAI
Hasil: 85% BP Gigi

TERCAPAI
Hasil: 86% Kesling

TERCAPAI
Hasil: 83% KIA

TERCAPAI
Hasil: 87% Laboratorium

TERCAPAI
III PENCAPAIAN SASARAN MUTU

HASIL PENGUKURAN NOVEMBER 2012
1 Semua berkas RM kembali ke rak penyimpanan sesuai no Rmnya PENDAFTARAN

Tercapai 99,78.% (Target 100%)
NO URAIAN PELAYANAN
2 Semua pasien dg kadar gula darah > 350mg/dl dirujuk ke RS, Tercapai 100% BPU
(Target 100%)
3 Kontrol ulang akseptor KB IUD baru maks 10 hari, tercapai 100 % KIA - KB
(Target 100%)
4 Pemeriksaan Hb pada pemeriksaan K1 dalam wilayah KIA - ANC

5 Kelengkapan pemeriksaan subyektif dan obyektif pd pencabutan gg dewasa BPG

6 Pemeriksaan BTA tidak lebih dari 3 hari terhitung sejak penyerahan dahak pagi dan sewaktu LABORATORIUM
kedua, tercapai 73 % (Target 100%)
7 Tindak lanjut penyelidikan epidemiologi 1 x 24 jam utk pasien DBD EPIDEMIOLOGI

8 Kunjungan pasien konsultasi sanitasi min 5 orang/bln SANITASI

9 Cakupan konsultasi gizi pasien K1 tercapai 50% dari kunjungan K1 di unit KIA GIZI
Tercapai 89,65% (Target 60%)
10 Kesesuaian jml obat psikotropika pada kartu stok dg jumlah faktual, tercapai 100% R. OBAT
(Target 100%)
11 Ketepatan pelaksanaan pemeliharaan lingkungan sesuai jadwal KESLING

12 Suhu kulkas vaksin terpelihara 2-8 C dlm satu bulan tercapai IMUNISASI
13 Ketepatan pemenuhan permintaan bahan habis pakai max 7 hari PENGADAAN

Tercapai ...% (Target 90%) BARANG
NO URAIAN PELAYANAN
14 Pengisian rencana kerja harian untuk tiap bulan (TU) TU

15 Peningkatan kompetensi pegawai dengan pelatihan TU

Tercapai ...% (Target 90%)
16 Pelaksanaan kalibrasi alat sesuai jadwal tercapai INVENTARIS

Tercapai ...% (Target 90%)
17 Indeks kepuasan pelanggan (semua unit pelayanan) KEPUASAN

Tercapai ... (Target Kategori B) PELANGGAN
18 Capaian PHBS tatanan rumah tangga strata IV PKM

IV Tindakan perbaikan dan Pencegahan
Pembuatan kode warna pada map family folder rekam medis untuk mencegah PENDAFTARAN
kesalahan dalam pengembalian status
V Hasil Manajemen Review sebelumnya
Hasil tinjauan manajemen mutu yang lalu sudah ditindak lanjuti
VI Kebijakan Mutu
Belum ada perubahan kebijakan mutu
VII Perubahan Sistem Manajemen Mutu

Perubahan/Review sasaran mutu yang telah tercapai
Perubahan
PT LAB 8
PT LAB 10
PT LAB 11
PT LAB 18
PT LAB 21
NO URAIAN PELAYANAN
VIII Rekomendasi Tindakan

1. Peningkatan komitmen penerapan SMM ISO 9001:2008
2. Peningkatan pemahaman dalam pilihan profesi sehingga dalam bekerja
dapat semaksimal mungkin
3. Peningkatan koordinasi dan komunikasi untuk memaksimalkan hasil kinerja
4. Pencermatan kembali terhadap protap-protap yang ada.

0274) 747 2639
EN
:I
: 13 Desember 2012
: PUSKESMAS MLATI I
Rekomendasi Perbaikan dari Kepala
Puskesmas (System/Process/Product
● membuat sosialisasi kepada setiap petugas untuk lebih teliti dalam

membaca rekam medis pasien dan dalam melakukan anamnesis
maupun pemeriksaan fisik pasien.
● Melakukan sampling rekam medis pasien setiap akhir minggu
terutama terhadap pasien resiko tinggi.
● Pemeriksaan status gizi setiap pasien iminisasi selalu di crosscek .

dengan tabel Z score
Meninjau kembali kerjasama dengan pihak terkait,
Mencari akar masalah mengapa angka kuman coli masih sering tinggi.
bertanya ke dinas tentang standar untuk melakukan
intervensi angka kuman.
Sosialisasi kembali ke petugas yang melakukan pengisian rekam
tentang tata cara penulisan rekam medis

membantu di rekam medis.
● kunci rekam medis dibawa oleh petugas rekam medis bukan oleh
petugas keamanan.
● melakukan verifikasi ulang semua alat ukur

● membuat jadwal verifikasi terhadap semua alat ukur yang harus
diverifikasi.
● Memahami dan meninjau kembali klausul klausul yang ada dalam

audit iternal
●Menyelesaikan semua proses audit internal sampai tuntas.
● Mengidentifikasi dan meneliti ulang arsip petugas yang harus memiliki

surat ijin praktek.
● Memberitahukan kepada petugas yang belum membuat surat ijin
untuk segera membuatnya.
1. Sosialisasi pada semua petugas BPU tentang pengisian

pemeriksaan fisik pasien
2. Sosialisasi pada semua petugas BPU tentang penyimpanan obat
harus sesuai dengan suhu yang ditentukan
3. Segera menyimpan CE ke coolbox
Verifikasi jumlah faktual dengan kartu stok oleh petugas diruangan
secara berkala
1. Mengusulkan pengadaan mortir dan stampler pada tim belanja
1. Semua bumil risti yang ditindaklanjuti dengan menelepon HP

ditulis di kartu status.
1. Pemasangan kipas angin di ruang laboratorium

2. Setiap hari melakukan verifikasi stok reagen dengan petugas
yang seruangan
1. Memperbaharui jadwal petugas jaga saat listrik mati
1. Sosialisasi dengan petugas TU untuk lebih memahami protap

bahwa pengiriman laporan harus menggunakan buku ekspedisi
1. Pembuatan MoU dengan pihak pihak suplier.
1. Segera membuat kartu inventaris barang yang baru di tiap unit
1. Segera lakukan pengiriman sampah medis dan konsisten

sesuai jadwal
2. Segera memperpanjang MoU dengan pihak terkait.
1. Lebih memperhatikan kerapian lingkunga kerja terutama berkas-
berkas yang masih berantakan
1. Untuk pembuatan jadwal selanjutnya mengkonfirmasi kepada

petugas yang bersangkutan mengenai hari jaga yang disanggupi
2. Setiap petugas jaga diberikan jadwal jaga agar selalu ingat
hari jaganya
Memindahkan ruang konsultasi gizi ke bawah sehingga cukup ruangan

untuk meletakkan alat ukur panjang badan.
Mengusulkan kepada kepala Puskesmas untuk melakukan

pembinaan kepada petugas terkait

1. Pembuatan berita acara serah terima penanggung jawab

tim belanja dan pengelola barang
2. Pembuatan SK baru untuk Tim Belanja dan pengelola barang.
Loket pembayaran dipisah sehingga ruang pendaftaran lebih luas

Ditampung.
Dibuatkan ruangan tersendiri untuk loket pembayaran
Setelah loket pembayaran disendirikan, petugas lebih fokus kepada

pembayaran
Optimalisasi petugas yang ada karena keterbatasan jumlah SDM
Diusulkan dalam anggaran tahun depan

Memperjelas petunjuk yang ada
sosialisasi ke petugas
sosialisasi kembali protap penyerahan obat
segera fungsikan ruang konsultasi dibawah

Optimalisasi petugas yang ada.
sosialisasi ke petugas, usul pengadaan kantin

ditampung, disesuaikan kebijakan dinas
optimalisasi kinerja petugas saat hari imunisasi minimal 3 bidan .
sosialisasi ke petugas.
optimalisasi kinerja petugas saat ada kegiatan diluar (BIAS)
sosialisasi ke petugas.
optimalisasi papan informasi untuk menempelkaan informasi
ditampung
kekosongan vaksin IVP dari provinsi,
Diusulkan dalam anggaran tahun depan
Usulan pengadaan ke dinas
Rencana tahun 2014

segera dibuat sekat
Usulan pengadaan kantin dalam anggaran

Sudah rutin terjadwal
Pemisahan ruang tindakan dengan ruangan fisioterapi

disesuakan dengan jam pelayanan dari dinas
Usulan pengadaan atap parkir.


Audit Internal II Term 2 MEi 2013

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Audit Internal II Term 2 MEi 2013

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

NO URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH

4 Sasaran mutu tidak tercapai TU CLOSED

7 Ditemukan saaran mutu belum tercapai CLOSED

8 Ditemukan lingkungan kerja yang kurang bersih CLOSED

9 Penanganan keluhan pelanggan belum optimal MR CLOSED

10 Ketidaksesuaian protap dan pelaksanaannya R. Obat CLOSED

NO URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH

12 Adanya arsip sasaran mutu yang tidak ditemukan Unit CLOSED

13 Ditemukan 1 unit pembuangan tempat kumur kropos BP GIGI CLOSED

16 Petugas kurang tertib dalam menjalankan jadwal piket pagi CLOSED

18 Jobdesk belum didistribusikan ke petugas CLOSED

20 Ditemukan adanya bumil risti belum ditindak lanjuti KIA CLOSED

21 Tidak adrenalin di ruang KIA

22 Ditemukan adanya ketidaksesuaian pencatatan pada kartu retribusi Kasir CLOSED

23 Adanya ketidaksesuaian protap dengan pencatatan pada arsip CM Imunisasi CLOSED

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

NO URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH

27 Ditemukan ketidaksesuaian protap dan pelaksanaannya promkes

1. Lebih teliti dalam menghitung Loket CLOSED

1. Agar lebih tertib lagi BPU CLOSED

1. Pengadaan rawat inap, untuk persalinan KIA dan CLOSED

1. Menyediakan ruang periksa khusus anak BP Gigi CLOSED

1. Penambahan dan peningkatan alat jadi lebih canggih Laboratorium

1. Belum ada kantin Kondisi

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

B. SURVEY KEPUASAAN PELANGGAN

Hasil:82,21% Pendaftaran TERCAPAI

Hasil: 81,26% Loket TERCAPAI

Hasil: 86,83% Obat TERCAPAI

Hasil: 83,10% Gizi TERCAPAI

Hasil: 80,91% Poli Umum TERCAPAI

Hasil: 88,36% BP Gigi TERCAPAI

Hasil: 79,88% Kesling TERCAPAI

Hasil: 84,64% KIA TERCAPAI

Hasil: 85,93% Laboratorium TERCAPAI

III PENCAPAIAN SASARAN MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

NO URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH

15 Indeks kepuasan pelanggan (semua unit pelayanan) KEPUASAN TERCAPAI

16 Capaian PHBS tatanan rumah tangga strata IV PKM

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

NO URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH

IV Tindakan perbaikan dan Pencegahan

V Hasil Manajemen Review sebelumnya

VII Perubahan Sistem Manajemen Mutu

Penambahan Konsultasi Gizi

VIII Rekomendasi Tindakan

Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Penanggung Tanggal

1. segera membuat job diskripsi untuk petugas terkait Harunti 17/5/2013

1. Segera diselesaikan proses pembuatan protap Titik Herawati 16/05/13

1. Membuat protap bumil K1 Sukarsi S 18/05/13

Sosialisasi kepada karyawan Sukmal H 17/05/2013

Segera lakukan revisi protap Nursiti 17/05/2013

Membuat jadwal konseling sanitasi,senin, jumat, sabtu

pembagian kerja untuk tenaga cleaning servis dan petugas parkir.

Sosialisasi kepada dokter penulis resep. 15/5/2013

Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Penanggung Tanggal

Pengusulan alat baru drg. Niken 16/5/2013

Sosialisasi kepada unit terkait yang meminjam Sri Sudaryati 16/5/2013

Membuat presensi kedatangan petugas jaga pagi. 16/05/2013