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EPEX EMPRESA PETROLERA DE EXPLORACIÓN S.

A
ACTA COMPROMISO REINCIDENTES
INCIDENTES DE TRABAJO O ACCIDENTES DE TRABAJO

Calle Robles 23, 08090 Tantoyuca, Veracruz, México:

En las oficinas de Gestión Humana, de la empresa EPEX, se realizó reunión con el


trabajador ______________________________________, identificado con la cedula de
ciudadanía ____________________________, quien se desempeña como
_______________________________ el médico de SST o la Psicóloga o Bienestar Laboral
o Coordinador de SST, para realizar compromiso para mejorar los comportamientos
inadecuados que ha realizado el trabajador _____________________________, quien ha
sido reincidente (una vez, dos veces, tres veces, cuatro veces) en tener
incidentes/accidentes de trabajo, por la violación de normas de seguridad como:
NO USAR ELEMENETOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: SI___ NO___ cuales _________.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Certifico que he recibido las siguientes retroalimentaciones respecto al accidente de trabajo


sucedido el __________________ o el incidente de trabajo sucedido el ________________.

Para constancia firmo a los _______ días del mes de _________ de _______

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO


Código:
Cédula: