LEVANTAMIENTO DE INFORMACION SOCIO ECONOMICO

Encuestador (a):…………………………………………………………………………… Firma:……………………………

Persona entrevistada:………………………………………………..………………… Firma:…………………………….

A.- INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD

Distrito:….……….. Comunidad:…………...………….. Fecha:……/………/…………

B.-INFORMACION SOBRE LA FAMILIA

1.- ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? (………)

Hombres: (….) Mujeres: (….) Mayores: (….) Niños: (….)
Adulto Mayor: (….) Personas con Capacidades Diferentes: (……)
2.- Responsable de la unidad familiar: ……………………………………………………………………………………
3.- Número de personas que trabajan en la familia (…….)
4.- Nivel de ingreso familiar en bolivianos:
0 a 1000 (….) 1000 a 2000 (….) 2000 a 3000 (….) 3000 a 4000 (….)
4000 – 6000 (….) 6000 o más (….)
5.- ¿Cuál es la actividad principal? Agricultura (….) Ganadería (….) Comercio: (….)
Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………...
6.- Actividad secundaria: Si (….) No (….) ¿Cuál?:……………………………………

C.- INFORMACION SOBRE LA VIVIENDA

1.- Tenencia de la vivienda:

Propia (….) Alquilada (…..) Encargado de la casa (casero) (……)
3.- Material de construcción de la vivienda:
a) Muro o pared:
Ladrillo (……) Adobe (…..) Madera (……)
Otro:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
b) Techo o cubierta:
Teja colonial: (….) Placa Ondulada (Ferrocemento): (….) Calamina Galvanizada (Chapa): (…..)
Otro: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………...
4.- Servicios Básicos:
a) Energía Eléctrica: Si (....) No (….)
b) Lugar de donde se provee de Agua: Cañería (….) Pozo (….) Vertiente (….)
Otro: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Alcantarillado: Si (....) No (….)
d) Pozo séptico/Letrina: Si (….) No (….)
e) Teléfono: Si (….) No (….)
5.- Situación actual de la Vivienda: Bueno (….) Regular (….) Malo (….)
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………