CapiTuLo 6 Mordida cruzada Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José Luis Mozqueda Introduccion La mordida cruzada es un tipo de maloctusién que se presenta con cierta frecuencia en la prictica de la orto- doncia. Esta se identifica cuando los dientes inferiores estin en posicién vestibular o labial, con respecto a los dientes superiores, de forma unilateral, bilateral, anterior y/o posterion®*2" Estas maloclusiones pueden tener un componente esquelético, dental 0 una mezcla de ambos, sin embatgo, son relativamente faciles de trata, siempre y ‘cuando, sean interceptadas en edades tempranas, evitando deesta manera, llegar a un tratamiento quirirgico. °2* Se considera una oclusién normal, a nivel transversal, cuando las cispides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales de los molares ypremolares inferiores. A nivel anteroposterior, la oclu- sin normal seré cuando los incisivos superiores ocluyan por vestibular de los incisivos inferiores, presentando por lo tanto, un resalte anterior y posterior, ya que los dientes superiores deben cubrir a los inferiores. " Aste tipo de maloctusion la podemos dividlir en: 1, Mordida cruzada de tipo sagital (mordida eruzada anterior) 2. Mordida cruzada de tipo transversal (mordida cru- zada posterior) Enel presente capitulo se estudiaran las diferentes opciones de tratamiento para la correccién de las mismas, MORDIDAS CRUZADAS ANTERIORES La mordida cruzada anterior es uno de los problemas ortodénticos ms comunes en pacientes con crecimiento. Ocurre generalmente en la denticién primaria y mixta ‘como resultado de una desarmonia en los componentes esqueléticos, funcionales 0 dentales del nifo, Esta se caracteriza porque uno 0 més dientes anterosuperiores se encuentran ocluyendo sobre la cara lingual de los an- teroinferiores. "2 Mordida cruzada anterior Sabemos que el problema de la mordida cruzada anterior puede deberse a una retrusién del maxilar superior, a una protrusién de la mandibula o una combinacién de ambas (mordida cruzada de tipo esquelética); pero cuando afecta a uno o varios dientes de forma aistada, la causa suele ser meramente dentaria y pueden encontrarse palatoversiones de los incisivos superiores con o sin vestibuloversién de Jos incisivos inferiores‘" Una mordida cruzada anterior puede aparecer como un factor predisponente ef el desa- rrollo de una maloclusién clase II." Etiologia de la mordida cruzada anterior © Influencias hereditarias(% © Habitos (el morder con la mandibula hacia delante puede obligar a los incisivos superiores a retrocli- narse) © Longitud inadecuada de la arcada dentaria. La defi- ciencia en la longitud de la arcada puede provocar la desviacién lingual de los dientes permanentes durante su erupcién186 _ 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos © Dientes temporales sobreretenidos que causen mal Posicién del sucesor permanente ‘2! © _Lesidn traumética en la denticién temporal, lo que €n ocasiones provoca un desplazamiento del diente Permanente en desarrollo, obligindolo a erupcionar on una inelinacién palatal y dando lugara una mor- dida cruzada anterior ("2") © Dientes supernumerarios situados hacia vestibular © Apitiamiento de los dientes anterosuperiores Por lo general las maloclusiones clase III en desarrollo se expresan clinicamente como una mordida cruzada anterior cen la denticién mixta, Pueden ser dentales, funcionales 0 esqueléticas. Para ayudarse en el diagndstico, el clinico debe evaluar los parimetros siguientes; © Elperfil del paciente © Inclinacién del maxilar © _ Inclinacién de incisivos superiores e inferiores © Presencia de un desplazamiento funcional entre la relacién eéntrica y la oclusién céntrica ® Como diferenciar una mordida cruzada dental de una esquelética ® Evaluacién dental: Observar si la relacién molar Clase Ill se acomparia de un resalte negativo o underjet. Si se encuentra una relacién borde a borde de los incisivos. ¥ los inferiores se encuentran retroclinados, se sospecha de una maloclusién clase III compensada, es decit, los. incisivos superiores estin proclinados y los inferiores retroclinados para compensar la discrepancia esquelética, En caso de un resalte negativo, debe confirmarse con la evaluacién funcional. ® ® Evaluacién funcional: Debe evaluarse la relacién de la mandibula con el maxilar para determinar si existe tuna discrepancia en relacién eéntrica (RC) o en oclusién céntrica (OC). El posicionamiento hacia adelante de la mandibula se puede producir por un contacto dental anormal que fuerza un desplazamiento mandibular hacia adelante. Los pacientes con desplazamiento mandibular hacia adelante en cierreo maxima intercuspidacién pueden tener un patrén esquelético clase I, un perfil facial normal Yuna relacién molar en clase I en RC, pero con un patron esquelético y dental de clase ll en OC, situacién conocida como maloclusién pseudo clase Hl. La eliminacién del desplazamiento OC-RC debe revelar si se trata de una ‘maloclusién clase I simple o de una maloclusién clase III ‘compensada. Por otra parte, un paciente sin desplazamien. toenel ierre, es muy probable que tenga una maloctusi clase Il verdadera, Maloclsién clase verdadera Maloclusion pseudo clase i = Evaluacién del perfil: a evaluacién del peril implica lun examen de las proporciones faciales, posicién de la bar billa y posicién de del macizo facial, por lo cual debemos de realizar los siguientes andliss:Capitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 187 1. Determinar si el perfil es céncavo, recto 0 convexo. Por lo general los pacientes con deficiencia maxilar tienen un perfil concavo, que se manifiesta por un aplanamiento del borde infraorbitario y de la zona adyacente a la nariz. Perfil concavo con depresion dela region infraorttaria 2. Posicién de la barbilla, Tapando el labio superior e inferior se evalia la posicién de la barbilla con res- ecto a la nariz,a la cara superior y la frente. De esta manera determinamos siesta retraida o protruida. La barbilla no debe estar por delante de una linea vertical trazada hacia abajo a partir de la glabela. Barba protruida con respecto a la frente y la nariz 3. Posicién del macizo facial. Tapando el labio inferior y la barbilla, se evaliia el macizo facial, el cual debe de presentar una convexidad con respecto a una linea imaginaria trazada desde el borde inferior de la 6rbita a Ja base del ala de la nariz y hacia abajo hasta el Angulo de la boca. Un contorno recto 0 céncavo de Jos tejidos blandos indica una deficiencia del macizo facial. Contorno del macizo facial recto por depresion de la zona infraor bitaria = Evaluacién cefalométrica: Las medidas cofalométri cas pueden utilizarse para determinar las posiciones tanto del maxilar como de la mandibula, asi como también la posicién de los incisivos superiores e inferiores, para asi determinar las relaciones esqueléticas y dentales de una clase IIL Porlo tanto, una maloclusion clase II puede clasi ficarse en una mala relacion dentoalveoler, una maloctusion esquelética o en una maloclusién pseudo clase Il. Tipos de mordida cruzada anterior 1. Mordida cruzada anterior dentaria: Usualmente involucra uno o dos dientes — El perfil facial es recto en oclusién eéntrica y relacién céntrica Relacién molar y canina de clase I — En elanalisis cefalométrico los angulos SNA, SNB, ANB se encuentran en norma Porlo general es producto de una inclinaci6n axial anormal dentaria188 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Lateral supetior en mordida cruzada 2. Mordida cruzada anterior funcional (Pseudo clase ): = Existe una mordida cruzada anterior lacualafecta 2 los cuatro incisivos superiores. Esta es causada por la hiperpropulsién mandibular, provocando 2 su vez, una posicién baja de la lengua y un con- tacto prematuro de los caninos los cuales atrapan al maxilar”? — Es producto de un adelantamiento mandibular, que en ocasiones, es necesario para lograr una ‘maxima intercuspidacién 2 — Existe una relacién clase III molar en oclusién éntrica y clase I en relacién cénteica, es decit, existe un desplazamiento mesial para conseguir Ia intercuspidacion, — Elpaciente logra contacto borde a borde en rela- ibn céntrica — El perfil facial es recto en relacién céntrica y cén- ‘avo en maxima intercuspidaci6n ll? * ase c \ al Mordida cruzada anterior por hiperpropulsion mandibular (pseudo case tl) — En el anilisis cefalométrico se puede presentar una alteracién falsa del ANB & Mordida cruzada anterior por hiperpropulsién mandibular (pseudo clase il, oclusal de frente) Mordida cruzada anterior por hiperpropulsion mandibular (pseudo ase, oclusal derecha) Mordida cruzada anterior por hiperpropulsion mandkibular (pseudo casei, oclusaliequierda) Las mordidas cruzadas anteriores funcionales (pseudo case Ill), amenudoafectan alos cuatro incisivos superiores yel grado de versi6n de éstos dientes tiene poca importan- cia, ya que la mordida cruzada se ha establecido por unaCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila inaudi y José L. Mozqueda 189 propulsién mandibular, causando una posicién baja de la lengua, un contacto prematuro de los caninos temporales no desgastados que atrapan el maxilar,lo que produce un desplazamiento funcional de la mandibula hacia adelante para producir una maxima intercuspidacién.5"" Mordida cruzada anterior de canino a canino superior (Pseudo case I) Localificacién de Pseudo Clase Ill proviene que noes una hiperplasia o hipoplasia 6sea, sino que la hiperpropulsién mandibular da origen a la maloclusién. Las bases éseas «stn bien relacionadas entre sy es la denticion el origen dela anomalia, Varios autores recomiendan que las mordidas eruzadas dentales funcionales en la denticién primaria, sean corre- gidas en el momento que se identifican, esto con el fin de favorecer el desarrollo dental y esquelético. 2 3. Mordida cruzada anterior esquelética: — Se presenta una relacién molar y canina clase IIL, tanto en oclusién eéntrica como en relacién eéntrica — Nose logra el borde a borde en relacién céntrica — Perfil concavo acompanado de retroquelia su. periot, mentén prominente y tercio inferior disminuido — Enel anélisis cefalométrico los éngulos SNA es menot, SNB mayor y ANB negativo — Direccién de crecimiento horizontal Radiografia lateral del craneo de un paciente con mordida cruzada anterior esquelética190 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Esquema de diagnéstico para las mordidas cruzadas anteriores dentales y esqueléticas. ©) EVALUACION FUNCIONAL Malocusén dase verdedera Variables que pueden influir en la correccién de la mordida cruzada anterior 1. Desplazamiento de la relacién céntrica anterior a la oclusién céntrica. La presencia 0 ausencia de desplazamiento anterior, desde la relacién céntrica (RC) hasta la oclusién céntrica (OC) durante el ccierte mandibular debe establecerse como parte del diagnéstico. El estudio de la oclusién céntrica nos determina la existencia 0 no de un problema de clase III funcional. Los pacientes con desplazamiento an- terior se clasfican como pseudo clase Illa mayoria de éstos tienen una relacién molar de clase I en RC Ademis del desplazamiento anterior, otros signos de ‘maloclusiones pseudo elase III son: a) La capacidad del paciente de establecer cierto contacto entre el borde incisal de las coronas de los incisivos superiores con los inferiores en la posicién mandibular més retraida b) _Losincisivos superiores pueden estar mas incli- nados hacia palatino de lo normal FvAWUACION DENTAL Relacén molar las Resale negative Maloision Pseudo clase Felacion molar case Maloclsion dase Rendon molar case Racin inal bord a borde on retaclinacn Ge incsves nero Mallon daze ‘compensada. Tirnare esplazamiento| cag Relacién molar clase Malaka clase ©) Los incisivos inferiores pueden estar mas ineli- nnados hacia labial de la normal Cuando no se detecta ninguin desplazamiento anterior, aumenta la probabilidad que haya una maloclusién clase III verdadera, Ademds por la falta de un despla- zamiento anterior, otros signos de maloclusién clase It verdadera son: 2) La incapacidad de los incisivos superiores ¢ infetiores de establecer un contacto incisal b) Los incisivos superiores pueden tener una ineli nacién vestibular ©) Los incisivos inferiores pueden tener una incli- nacién lingual 4) Ademas, la relaci6n esquelética indica una pro- trusién mandibular o una retrusién maxilar La distincién entre las maloclusiones clase III verdaderas ylas de pseudo clase Ill, tienen un impacto importante en el plan de tratamiento, en el pronéstico y en la estabilidad de la corteccién. Las maloctusiones pseudo clase IIL seCapitulo 6 » Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudl y José L, Mozqueda 191 tratan en poco tiempo y son ficiles de evitar su recidiva Las maloclusiones clase III verdaderas son dificiles de tratar y retener, pueden requerir de un tratamiento largo cuando se comienza en pacientes j6venes, la cual puede culminar en una cirugia maxilofacial: $2" Sobremordida. La sobremordida tiene impacto en el tratamiento y retencidn de los dientes involucrados en lamordida cruzada. Cuando una mordida cruzada anterior se presenta con una sobremordida anterior profunda, se necesita de un bloque de mordida pos- terior para que los incisivos superiores, ubicados palatalmente, puedan moverse hacia adelante sin in- terferencia oclusal de los incisivos inferiotes. Una vez corregida ésta, laestabilidad de la retencién depende de la presencia de una sobremordida adecuada. Ast, Jos pacientes con mordidas cruzadas de los incisivos, asociadas con poca o ninguna sobremordida, son los mis dificiles de tratar y retener. 5! {aterales superiors ligeramente extruidos y en mordida cruzada, en donde tiene que ser necesaro el levantamiento de la mordida para poder descruzarios Sila sobremordida horizontal es de -2mm a -3mm esti involucrado un solo diente, se puede utilizar la lengua para corregir la mordida cruzada anterior, cuando el paciente se encuentra en denticién primaria ‘mixta, siempre y cuando, exista el espacio adecuado paral diente. Luego de haber realizado la correccién, lamisma oclusin va a prevenir la recidiva de la mor- dida cruzada. 3. Longitud del arco anterior. Un incisivo superior en mordida cruzada debe tener el espacio suficiente para poder ser desplazado. Si no existe una longitud de arco disponible, nosotros debemos de crear el espacio necesario antes de intentar descruzatlo, En la mecénica de arco recto, los resortes abiertos de NiTi, se usan generalmente para crear una longitud de arco suficiente y desplazar el diente a su posicion apropiada. En pacientes con un apifiamiento impor- tante puede ser necesaria la extraccidin de un premolar yun tratamiento ortodéntico exhaustivo!$ Longitud de fa arcada superior insuficiente para albergar al inciso lateral cruzado 4. Torque radicular de los incisivos superiores. Muchos incisivos superiores en mordida cruzada tienen las raices ubicadas hacia palatino, En el momento que la corona es desplazada hacia adelante, el eje mayor del diente queda con una inelinacién labial muy superior a la normal. Después de descruzarlo, un diente inclinado labialmente es mucho mas probable que vuelva hacia atrés, a una mordida cruzada, que un diente con inclinacién normal. Por esta razén se debe dar un torque negativo para desplazar la raz hacia vestibular o labial, Para lograr este movimiento se puede pegar un bracket al revés (180%) y colocar192 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos arcos principales rectangulares de acero de 0.018" x 0.025" 6 0.019" x 0.025" Otra forma de dar torque negativo, es realizando un doblez. compensatorio de tercer orden en el arco principal. Z Incisiv lateral superior en mordida cruzada con mucho torque po 5. Alineacién delos dientes mandibulares.Laalineacién de los dientes inferiores anteriores debe demorarse, hasta que los dientes anterosuperiores se hayan des- cruzado. La alineacién prematura del arco inferior normalmente complica el tratamiento de la mordida cruzada anterior. tate 60 -90-5 Alineacién superior para descruzar los incisivos centrales antes de proceder a ainea los inferiores 6. Retencién. Como se explieé con anterioridad, una sobremordida adecuada yla inclinacién normal del ee mayor del diente tratado, son importantes para la es- tabilidad de la retencién. Luego de haber descruzado la mordida, la estabilidad puede probarse quitando el arco principal de los brackets por un periodo de dos a tres semanas. Si los dientes superiores o inferiores permanecen estables, no se necesita retenedot. Sin embargo, silos dientes se mueven palatal o vestibu larmente, podria hacer falta un tratamiento adicional yhabré que confeccionar un retenedor para mantener a fos dientes en su lugar. ® Retenedor crcunferencial con zetas a nivel de fs caninos MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES Las mordidas cruzadas posteriores son alteraciones de Ia oclusién sobre el plano transversal." Este tipo de mordida presenta las cispides vestibulares de los molares y premolates superiores ocluyendo sobre las fosas de losCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 193 molares y premolares infetiores, encontrando de esta ma- nera, que los dientes inferiores desbordan lateralmente a lossuperiores.al ocluir. "La oclusién cispidea cuispide esuna situacién intermedia entre la mordida cruzada pos- teriory la oclusién normal. Enesta anomalia, no existe una oclusin ciispide fosa y se considera una mordida cruzada posterior incompleta." Moida cruzada posterior Etiologia de la mordida cruzada posterior Los factores etiolégicos mas frecuentes de la mordida cruzada posterior son: 1. Factores genéticos = Hipoplasia del maxilar: La compresién maxilar debido a una falta de desarrollo puede ir acompaniada de dos cuadros clinicos diferentes: a) Compresién maxilar con apifiamiento dentario, donde cexiste una clase I de Angle y la falta de espacio para la erupcidn de caninos superiores b) Compresién con protrusién de los incisivos con una relacién anteroposterior en clase Il Si unido a la hipoplasia transversal existe una falta de de- sarrollo del maxilar en sentido anteroposterior, el cuadro linico caracteristico es una clase Ill causada por falta de desarrollo del maxilar,™ En ocasiones se puede encontrar un déficit en el desarrollo hemimaxilar, presentando una compresi6n asimétrica con mordida cruzada posterior y ausencia de una desviacién mandibular. Segiin Chaconas y Schéder, la mayoria de las mordidas cruzadas posteriores se deben a problemas esqueléticos al presentar compresiones maxilares bilaterales. = Hiperplasia mandibular: La hipesplasia mandibular suele presentarse tanto en el plano transversal como en el anteroposterior, por tal motivo no son frecuentes las mordidas cruzadas posteriores por hiperplasia mandibular ‘en clase | sino en clases Ill verdaderas. = Sindromes malformativos: La mordida cruzada posterior puede estar asociada a sindromes malform ‘vos, como por ejemplo el sindrome de Treacher-Collins, ‘complejo de Robin, acondroplasia, microsomia hemifacial, hipertrofia hemimaxilar congénita, etc. 2. Habitos = Respiracién bucal: Los pacientes que respiran ha- bitualmente por la boca suelen presentar rasgos faciales ‘comunes, como la “facie adenoidea', que se puede resumir ‘en la posicién entreabierta de la boca, falta de desarrollo nasal con narinas pequefas y abiertas hacia el frente, abio superior corto en inferior interpuesto y ojeras por debajo de los parpados. La mayoria de los estudios sobre las caracteristicas oclu- sales de respiradores bucales muestran una alta prevalen- cia de mordidas cruzadas posteriores. Algunos autores cestablecen una “causa-efecto” entre la respiracién bucal y la mordida cruzada posterior, ya que durante la respira- ‘ibn bucal, los labios estén entreabiertos y la lengua baja, restringlendo de este modo, el desarrollo transversal del maxilar. ‘También es muy comtin encontrar mordidas eruzadas pos- teriores en aquellos pacientes con hipertrofia amigdalina adenoidea, Sin embargo, hay estudios que sostienen que Ia altura del maxilar superior suele normalizarse luego de haber realizado la adenoidectomia.” = Succién anémala: El refleio de succién esta presente en el neonato y va desapareciendo poco a poco con el crecimiento, Mediante esta respuesta, el bebé se alimenta y explora el entorno interponiendo entre las encias algiin objeto, como el chupete, el dedo, el labio inferior 0 la sabana, La succién se mantiene hasta la aparicién de los dientes y la masticacién, y si persiste mas alld del cuarto ano de vida, se considera habito:194 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Elhabito de succién mis frecuentes el de succién digital, yya sea de uno o mas dedos. La repercusién de este habito deriva en: a) Una posicién baja dela lengua, la cual deja de ejercer presidn sobre el paladar b) Una hiperactividad de los miisculos buccinadores, que tienden a comprimirlo ©) Aumento de le profundidad det paladar con su res- pectivo colapso, debidoa la presién activa que ejerce el dedo contra el paladar Las posibles alteraciones a consecuencia del hébito, son especialmente dentarias, y si persiste 0 es ejercido con fuerzas mayores, puede afectar al proceso alveolar. Varios trabajos realizados en nifios con mordida cruzada posterior han observado una prevalencia muy alta de hibitos de succién digital en estos pacientes. La proporcidn de nifias con mordida cruzada posterior es ligeramente mayor que la de niftos. Esta diferencia se atribuye al hecho que las nifias presentan con mayor frecuencia habito de suecién digital.” Otro habito de succién es la succién del chupete o chupén. La prevalencia de mordida cruzada posterior en pacientes en denticién mixta, suele ser mayor en aquellos pacien- tes que presenten habitos de succién, siendo este habito catalogado como un factor etiolégico importante en el desarrollo de esta maloclusién. Segiin estudios realizados por Larsson, la mordida cru- zada posterior suele desaparecer esponténeamente en la denticién permanente, debido al hecho que el habito haya sido interrumpido antes de la erupcién de premolares y ‘caninos permanentes. m= Deglucién infantil: La deglucién infantil tipica del nifo antes de la erupcién dentaria, se caracteriza porque la lengua se interpone entre los dos rodetes gingivales y se proyecta hacia adelante. La deglucién esta controlada por el contacto de los labios, la lengua y la musculatura perioral." La persistencia de la deglucién infantil puede estar provocada por amigdalas hipertrsficas, respiracién, bucal o habito de chupeteo psicolégico. La lengua se in- terpone entre los dientes para estabilizar la mandibula y sellar la cavidad oral. La falta de presidn lingual y la fuerte presidn de los buccinadores provocan una falta de desa- rrollo transversal del maxilar, que suele estar asociada a tuna mordida abierta anterior por falta de erupcién de los dientes anteriores. ‘© Interposicién lingual: La persistencia de este habito es similaral descrito anteriormente, pero la accién de Ia lengua es mis prolongada en el tiempo. El papel de la lengua en la etiologia de las maloclusiones est relacionado con una serie de variables, tales como la posicién, presién, volumen y tiempo. 3. Factores oclusales e interferencias Las caracteristicas anatémicas de los dientes sirven de guia para establecer una oclusién correcta, porlo que cualquier tipo de alteracién en la anatomfa dentaria 0 en la secuencia de erupcidn, pueden provocar el desarrollo de mordidas ‘cruzadas posteriores. La causa mas comtin de las mordidas ccruzadas posteriores unilaterales es la desviacién funcional dela mandibula, generalmente producida porinterferencias ‘oclusales o prematuridades. La presencia de interferencia ‘oclusales a nivel de los caninos temporales demasiado lar- 0s, puede ser una causante de mordidas cruzadas, ya que por lo general, estas provocan una desviacién lateral de la mandibula al momento del cierre.** |. Traumatismos Los traumatismos dentatios en denticién temporal pueden desplazat a los dientes primarios o a los gérmenes de los permanentes, provocando una inclinacién anémala de los dientes superiores hacia palatino y a aparicién de una mordida cruzada posterior dentaria. Lo mismo puede ‘ocuttir si el traumatismo provoca un desplazamiento de los dientes permanentes. ‘Otro tipo de traumatismo puede provocar fracturas con- ilares 0 mandibulares, que ocasionan graves asimetrias faciales en sujetos en crecimiento y la aparicién de mor- didas cruzadas esqueléticas.” . Un tercer grupo de traumatismos son los producidos du- rante el parto con los instrumentos de manipulacién. 5. Otras causas Existen otros factores que de forma indirecta pueden favorecer la presencia de mordidas cruzadas posteriores. Uno de ellos es la anquiloglosia. Un frenillo lingual corto mantiene la lengua en posicién baja, favoreciendo la apa~ ricin de compresién maxitar. °°jo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José l. Mozqueda ida cruzada funcional producen cuando existe una interferencia oclusal ye desplaza a la mandibula hacia la izquierda o la ena tltima fase del cierre mordidas cruzadas unilaterales ade haber desviacidn del mentén™ in de a linea media dentaria inferior como uencia dela desviacién mandibular ® icon de la mecénica mandibular durante la en Ta apertura, el c6ndilo del lado de la in sufre un movimiento de rotacién, mientras liatamente después de ser detectadas a mas frecuente de presentacién de esta ma- lusién es la mordida cruzada posterior unilateral, ciada generalmente a una desviacién funcional ibular el punto de vista cefalométrico podemos tido sagital, se muestra una ligera tendencia ciala clase II] oseodentaria, una posicién més distal superior, mayor linguoversién y retrusi6n gsincisivossuperiores y una moderada protrusion los incisivos inferiores tido vertical, se aprecia una tendencia doli- a éste diagndstico, se manipula la mandibula plahacia relacién céntrica y sin oclusién dentaria. Si dacruzada es funcional, se produce la coincidencia 3s medias, desaparece la desviacién del mentén ‘de manifiesto una relacién transversal ciispide Jeo una oclusién inestable. Tratamiento: Algunas veces se corrigen eliminando la interferencia con desgastes oclusaleso remodelaciones co- ronarias de uno o mas dientes. En otros casos, es necesario el uso de algain aparato expansor dentoalveolar. "! Mocdida cruzada posterior funcional unilateral 2. Mordida cruzada dentoalveolar ‘© Puede afectara un diente 0 al grupo de ellos © En éste tipo de maloclusiones, hay una alteracién en la direccién de los ejes dentarios inferiores y/o supetiores, sin embargo, el hueso basal se encuentra sin ninguna alteracién © Las cispides vestibulares cle premolares y/o molares superiores ocluyen en las fosas de sus homélogos inferiores © Son muy frecuentes, tanto en denticién primaria ‘como en mixta y permanente © Generalmente las mordidas cruzadas dentoalveola res unilaterales son funcionales. Dentro de la forma unilateral, son ms frecuentes las alteraciones que afectan a un solo diente.\?!™* ¢ utilizan expansores como el Quad Hélix, ‘Tandem Loop 0 el expansor palatino.'" —* Mordida cruzada posterior dentoalveolar que afecta a un solo pre: ‘molar superior196 _ 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Mordida cruzada posterior esquelética © Se producen debido a las alteraciones en las dimen- siones transversales del maxilar o de la mandibula, Provocada por una alteracién del crecimiento en alguno de ellos 0 en ambos y se pueden observar en cualquier estadio del desarrollo © La alteracién mas frecuente es el déticit de creci- miento del maxilar superior. Sila mordida cruzada unilateral, generalmente, se trata de una hipoex- ansién transversal del maxilar, capaz de determinar ‘ontactos prematuros en las cispides y, por ende, una desviacién lateral de la mandibula % © Los factores etiolégicos pueden ser hibitos de respi- racién bucal, deglueién atipica y succién del pulgas, y s6lo podran ser tratadas con ortopedia, siempre y ‘cuando, el paciente tenga aiin crecimiento remanente; de lo contrario se corregiran mediante disyuncién quirirgica 0 disyuncién ortopédica asistida por cirugia © La causa més frecuente de este tipo de mordida cru- zadaes la respiracién bucal, donde habré una notoria compresién del maxilar disminuyendo las distancias entre molares, premolares y caninos ~ También pueden ocurrir como consecuencia de luna asimetria en la forma mandibular (laterog- nacia). Las laterognasias mandibulares implican tuna desviacién permanente de la mandibula, cuya morfologia puede estar alterada a nivel del cindilo, rama o cuerpo ® ‘Tratamiento: El tratamiento de estas mordidas cruzadas se hace por medio de la expansién ripida del maxilar, y Disyuncion quitirgica de ls sutura media patina para ello se utilizan disyuntores como el Hyrax, Hass o en casos mds severos, con cirugia ortogntica Wega de la senaracion quirtigica de la sutura media palatina, se coloca un tornilo tipo Hyrax 4, Mordida cruzada posterior en tijera © Esaquella en donde la cara palatina del premolar o molar superior contacta con la cara vestibular de su homélogo inferior 6 © Generalmente afectaa una sola pieza y puede deberse un problema de erupcidn (desviacién del trayecto de erupcién de las piezas inferiores hacia lingualo de |a superiores hacia vestibular) © También pueden deberse a causas iatrogénicas, como el exceso dle activacién de algtin aparato expansor © Cuando todos los dientes estin en mordida en ti- jera, por lo general se debe a que la mandibula esti retrégnata, y se denomina Sindrome de Brodie. Esto genera serias trabas mandibulares provocando una micrognacia traumitica, pues impide el crecimiento de la mandibula2 Tratamiento: La correccidn éste tipo de mordida cruzada s6lo podré hacerse cuando su etiologia es dentoalveolar, Se utilizan expansores con activacién inversa, es decit, con fuerza de contraccidn, arcos vestibulares y algunas veces con el uso de elisticos intermaxilares cruzados. La mordida en tijera también puede ser: © Bilateral osindrome de Brodie, a cualafecta a ambas hemiarcadas © Unilateral, si afecta a la hemiarcada derecha o i quierda © Dealgtin diente aisladoCapitulo 6 + Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudly José L. Mozqueda 197 Mord en tera Diagnéstico de las mordidas cruzadas posteriores Para el diagndstico de las mordidas cruzadas posteriores se ‘debe realizar una completa anamnesis, exploracién clinica ‘extraoral e intraoral, cefalometria sobre una radiografia postetoanterior (PA), un andlisis de los modelos de estudio montados en un articulador semiajustable, para valorar la posicién mandibular en relacién céntrica. Para realizar tun adecuado diagnéstico es preciso localizar donde se encuentra dicha alteraci6n, si esta localizada s6lo en el maxilar, en la mandibula o en ambos. "® Variables que pueden influir en la correccién de las mordidas cruzadas posteriores 1, Inclinacién bucolingual de los dientes. Las in- clinaciones bucolinguales de los dientes posteriores involucrados en una mordida cruzada proporcionan tuna informacién valiosa. Si un molar superior en ‘mordida cruzada tiene una inclinacién palatal, esta posicién es ventajosa debido a que la correccién de 1h mordida cruzada, por lo general, mejora con la inclinacién bucal del molar: Por otro lado, siel molar superior en mordida eruzada tiene una inclinacién bucal, es probable que la causa sea una estrechez de todo elarco superior en relacién con el ancho del arco inferior. En tales casos, es convenienteensanchar toda elarco superior con una expansién rapida del maxilar (ERM), en lugar de inclinar ain mas bucalmente alos molates superiores, © 3. Desplazamiento funcional lateral durante el cierre mandibular. La mayoria de los pacientes con ‘una mordida cruzada posterior unilateral, desplazan su mandibula hacia el lado de la mordida eruzada al cerrar en OC. El desplazamiento lateral significa que a mordida cruzada es en realidad bilateral, y por consiguiente, fécil de tratar con un aparato que mueva ambos lados del maxilar de forma vestibular. Gene- ralmente, la linea media dental inferior se desplaza hacia el lado donde se encuentra la mordida cruzada posterior. Cuando dicho desplazamiento no se detecta con facilidad, debe solicitarse al paciente que abra am- pliamente la boca. Sila linea media dental inferior se esplaza hacia la linea media facial del paciente 0 se alinea en apertura completa con la linea media dental superior, hay un desplazamiento funcional presente. ‘Un guarda oclusal de relajacién usado durante una 0 dos semanas puede verificar la presencia o ausencia de dicho desplazamiento, Los guardas oclusales desprogramadotes, ayudan a detectar los desplaza- mientos laterales en pacientes cuyos musculos de la masticacién se han programado para cerrar la mandibula en una posicién desviada ® Si un examen completo descarta la existencia del desplazamiento, la mordida cruzada es causada por una asimetria esquelética Estimacién de la expansién necesaria. Si la ex- pansién necesaria del arco superior es de aproxima- damente 2mm.a 4mm y los molares superiores estin inclinados palatalmente, puede usarse una variedad de aparatos fijos y removibles, como el Quad Hélix, expansor térmico Tandem Loop, arcos transpalatinos, overlay, et. Sila expansién del arco superior oscila centre 4mm y 6mm se consigue de forma éptima con expansores fijos tipo Hyrax. Un paciente que necesita luna expansién mayor a 12mm puede requerir el uso de una combinacién de tornillo tipo Hyrax con cirugia ortognitica (expansi6n quirirgica) ® Edad del paciente. En nifios y adolescentes jéve- nes, las mordidas eruzadas posteriores bilaterales y uunilaterales son tratadas de forma sencilla y 6ptima, Los pacientes con mordida cruzada posterior uni- lateral, presentan un desplazamiento mandibular ‘que puede predisponer a problemas de la articula- ciGn temporomandibular. Estas mordidas cruzadas posteriores unilaterales con desplazamiento lateral pueden corregirse en las denticiones primaria, mixta1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos © permanente, haciendo hincapié en la deteccién y tratamiento temprano. Las mordidas cruzadas posteriores en adolescentes pueden corregirse con éxito; sin embargo, la ex- pansién con un tornillo Hyrax seré dificil, ya que la sutura media palatina se encuentra osificada siendo mis dificil su separacién, Para estos pacientes se recomienda la expansi6n con un tornillo tipo Hyrax asistido con una expansion quirirgica. Los adultos con mordida cruzada posterior bilateral (pero sin desplazamiento entre RC y OC), en ocasio. nes se deja con dicha motdida en forma funcional Esto se debe al hecho, que en adultos, las mordidas ‘cruzadas posteriores se corrigen principalmente por Ia inclinacién de los molares superiores e inferiores, los cuales son a menudo inestables y tienden a reci- divar, 5. Cambios verticales, Durante la correceién de una mordida cruzada posterior, la sobremordida anterior generalmente disminuye (seabre la mordida anterior). Esto se debe a que las cuspides palatinas de los dientes posterosuperiores ocluyen sobre la superficie oclusal de los dientes posteroinferiores. Esta apertura de la mordida es transitotia; cuando los dientes establecen sus nuevas relaciones oclusales, la sobremordida anterior vuelvea su condicién inicial. Razones y épocas de tratamiento para la mordida cruzada posterior Estas maloclusiones deben tener un tratamiento precoz Por varias razones, entre elas © Unavez instalada la mordida cruzada posterior no se cortige esponténeamente © Provoca desgastes sobre los dientes eruzados © Provoca problemas periodontales por trauma oclu: sal ‘© Provoca interferencias en el crecimiento y desarrollo de los arcos dentarios © Encasos de mordidas cruzadas funcionales, presentan tun desvio lateral de Ia mandibula por la presencia de interferencias oclusales con alteraciones en la posicién de los céndilos. El céndilo del lado de la mordida cruzada se desvia hacia la parte posterosuperior, mientras que el del lado normal, se coloca en la parte anteroinferior de la cavidad glenoidea del temporal © Siestos desvios son corregidos en edades tempranas, obtendremos una erupcién adecuada de los dientes permanentes © Mejora la relacién esquelética de las bases dseas © Proporciona un patron de cierre bucal sin desvios EI momento para el tratamiento de la mordida cruzada posterior debe ser tan pronto como sea diagnosticada esta maloclusién, estando supeditadaa la madurez y posibilidad de cooperacién del paciente, El tratamiento més indicado para la correccién de las mordidas cruzadas de tipo esquelética es a través de la disyuncién del maxilar Disyuncié Para la correccién de discrepancias transversales esquelé- ticas, normalmente se requiere la expansién del paladar a través de la combinacién de movimientos ortodénticos y ortopédicos. " La expansién répida del maxilar (disyun- idn) se realiza con el objeto de aumentar su dimensién transversal para corregir las mordidas eruzadas esqueleti- cas, aumentando al mismo tiempo la longitud della arcada, Se utilizan para ello expansores que producen fuerzas transversales intensas sobre los sectores alveolodentarios laterales de la arcada superior Inicialmente, ls fuerzastransversasinclinarsn bucalmente alos segmentos laterales, y si las fuerzas son lo suficiente- ‘mente fuertes, puede ocuttir una separacién de la sutura ‘maxilar (disyuncidn) as{comolasde todo el complejo sutu- ral del maxilat: La expansién rpida del maxilar (ERM), esta indieada cuando las necesidades de expansién sobrepasan los4mm.o 5mm ya que probablementela discrepancia sea de indole esquelético™” : El objetivo de la ERM es reducir los movimientos orto: déntico y las inclinaciones indeseables. Los aparatos de ERM requieten de activaciones y generan fuerzas pesadas de 2kg a 5kg por cuarto de vuelta, en contraste con la expansién lenta que slo genera fuerzas entre los 450gr y 900gr la cual puede ser insuficiente para separar una sutura madura.!" Existen autores que recomiendan la expansién lenta de 0.5 a Imm por semana, ya-que sostienen que se produce un ajuste sutural fisiolégico.”” Pero hay estudios que indiean que mientras mas lenta sea la expansién, lo queJ06 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 199 oducir es una expansién dental (dientes mas ados) que una expansidn basal. Los que apo- xpansidn répida del maxilar (ERM) tienen como 0 tedrico, que aplicando una fuerza répida a posteriores, no habra tiempo suficiente para se inclinen y que la fuerza se transferiré a la se abriré mientras los dientes se desplazan ma minima. La separacién que se logra es de 0.2 or diay resulta un incremento intermolar hasta 1 RM seconsigue en un lapso entre 10 y 30 SOF hay que mantenerlo en boca durante unos es para dar tiempo a que se forme hueso nuevo dela sutura.™ La meta de la disyuncién palatina fas, pero mizar el movimiento esquelético y minimizar el nto dental mientras se realiza el ajuste fisiolégico ‘mediante la separacién, de una disyuncién retos sobre el complejo maxilar. Cuando las 8 aplicadas a los dientes y procesos alveola- tmaxilares exceden los limites necesarios para [movimiento dental ortodéntico, se produce una incién.™ La presién que ejerce la fuerza orto- ca aplicada, va a actuar sobre la sutura media tina provocando su apertura. Se produce una mpresién del ligamento periodontal que inclina pprocesos alveolares y se empieza a producir una tura gradual de la sutura media palatina, Desde el ode vista frontal, la separaci6n ocurre en forma dal estando la base hacia el sector anterior rosuperior a nivel de los incisivos (apertura en co), que en el borde posterior de la sutura a de los molares, donde la dimensién transversal enida por los procesos pterigoideos que, por de origen endocondral, representan estructuras kllmente modificables con esta terapia. Todo esto vaca un descenso y adelantamiento del punto A Japroximadamente Lmm a 2mm'6!259051 sobre los procesos alveolares. Como el 0 tiene resiliencia, la inclinacién de los procesos eolares ocurre tempranamente durante la disyun: La mayoria de las fuerzas aplicadas tienden a siparse dentro de 5.a 6 semanas y una ver termina- a estabilizacibn, cualquier fuerza residual puede WL. provocar un efecto de rebote, lo que hace necesaria la sobrecorreccién, Cuanto mas lenta hagamos la expansién, mas efecto de expansién dentaria tendre- ‘mos y menor de expansién basal, Cuando se realiza una expansién basal u ésea, se provoca una fuerza que produce una hialinizacién que ancla a los dientes sobre el hueso yse produce la apertura de la sutura. El ‘rgano dental empieza a desplazarse después de tres semanas, gracias a la reabsorcién dsea indirecta que interviene en el alvéolo dentario. Por esta raz6n, es necesario aprovechar estas tres semanas para activar el disyuntor, mientras que los dientes que sirven de apoyo del expansor ofrecen una maxima resistencia gracias a la hialinizacién del ligamento. Si la fuerza aplicada es ligera y enta, el tejido de hialinizacién es minimo, y por tanto, tendremos mas vestibuloversién que apertura de la sutura,% Efectos dentarios La disyuneién provoca la apertura de un diastema entre los incisivos centrales. Este diastema se cierra después de 2a 4 semanas, debido a la traccién reci- proca de las fibras transeptales que conectan a los incisivos centrales ylos desplazan hacia la linea medi produciendo asi, un aumento de la longitud de la ar. cada. La separacién es dos veces mayor a nivel de los incisivos centrales que a nivel de los molares."#! Diastema anterior provacado durante la dsyuncion Las fibras periodontales transeptales unen las coronas de los incisivos rapidamente, y slo al cabo de cuatro meses, se logran la convergencia de sus raices** Se puede observar una ligera extrusién y palatiniza- ibn de los incisivos centrales. Se piensa que la pala- tinizacién se debe al estiramiento de la musculatura peribucal ®200 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos 4. Vv. Se produce un cambio en Ia inelinacién axial de los ‘molares acompafada de una ligera extrusién. Esta inclinacién provoca un torque positive de las piezas dentales y con ello, el descenso de las ctspides pala- tinas por debajo del plano oclusal Favorece la correccién de la mordida cruzada ante rior, sobretodo en aquellos pacientes con denticién primaria o mixta, La ERM provoca un ligero avance del punto "A" Efectos sobre la mandibula, Se ha demostrado que los resultados de la expansidn répida del maxilar (ERM) resultan en una expansién simulténea del arco inferior. Hass observé un aumento de 4mm a ‘6mm en elancho intercaninoe intermolar inferior. La ‘mandibula tiende a rotar hacia abajo y atras debido a la inclinacién y extrusién de los molares superiores. Por esta razén se abre la mordida anterior #29 Efectos sobre las estructuras faciales adyacentes. Un examen radiogréfico oclusal muestra que la aper- tura de fa sutura media palatina, se extiende a través delos procesos horizontales de los huesos palatinos, pero la distancia entre las dos mitades expandidas es muy angosta, Es importante recordar, que la resis- tencia principal a la ERM no esté en la sutura, en las estructuras que la rodean, sobre todo en los hhuesos esfenoides y zigomatico. Tal resistencia au- ‘menta significativamente en las partes més cercanas ala base craneal Anatémicamente la ERM también produce un aumento en el ancho de la cavidad nasal, debido al descenso del piso de las fosas nasales, dando como resultado, un aumento de la permeabilidad dellas vias respiratorias La cavidad nasal se amplia en un pro- medio de 1.9mm y a nivel de los cornetes inferiores de 8mm a Lome Indicaciones de una disyuncién: 5. Se utiliza en pacientes los cuales ain no hayan finali- zado su desarrollo del sistema sutural del maxilar Colapso del arco dental superior relacionado con una maloclusién esquelética clase II] Colapso del arco dental superior relacionado con respiracién bucal y béveda palatina alta Mordidas cruzadas esqueléticas unilaterales o bilate- rales Mordidas cruzadas dentoalveolares posteriores 6. Pacientes con denticién mixta y permanente tempra na, edad éptima de 8 a 15 afios 7 Cuando exista una deficiencia transversal de mm c més entre los primeros molates y premolares supe- riores e inferiores!™=) 1. Pacientes no colaboradores 2. Casos con mordida abierta 3. Pacientes con crecimiento hiperdivergente o dolico- faciales 4. Pacientes con asimetria esquelética del maxilar 0 mandibula 5, Pacientes con problemas esqueléticos marcados, calificados para cirugia ortognatica 6. Molares inclinados vestibularmente El presente capitulo tiene por finalidad presentar las dife- rentes opciones de tratamiento para la correccién de las ‘mordidas eruzadas, para lo cual se dividiran en: 1, Tratamientos para mordidas cruzadas anteriores: Arco adelantado Bite block Bracket por lingual Méscara facial Tandem modificado Mini-Protractor maxilar Regulador Camacho Badillo (RCB) 2. Tratamientos para mordidas cruzadas posteriores: a, Expansor térmico Tandem Loop b. Quad Helix © Arco transpalatino con brazo de extension 4. Atcode Nii invertido © Overlay £. Elisticos en “Z”o elisticos cruzados & Hass ho Hyrax i Disyuncién quirdrgica TRATAMIENTOS PARA MORDIDAS CRUZADAS ANTERIORES ee Arco adelantado En ocasiones nos encontramos con pacientes que pre- sentan una mordida cruzada anterior en donde estanCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequie! Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila inaudl y José L. Mozqueda 201 involucrados los cuatro incisivos superiores ¢ inferiores, con una minima sobremordida vertical 0 que se encuen- tren en oclusidn anterior borde a borde. Si aunado a esto, el paciente presenta caracteristicas tanto faciales como esqueléticas que nos indiquen que es un paciente clase I, se puede utilizar un arco adelantado en la arcada superior para descruzar la mordida, ya que la maloclusién estar circunscrita al sector anterosuperior por la retroclinacién del mismo. Elarco adelantado es una manera muy sencilla para des- cruzar las mordidas dentoalveolares anteriores, el cual consiste en colocar un arco principal de acero redondo de 0.018" 6 0.020" el cual tiene que ir separado a 2mm aproximadamente del slots de los brackets incertos en los incisivos superiores. Por a cara mesial de los tubos molares se realizan un par de omegas o stops, los cuales evitarin que el arco principal se deslice y de esta manera, empuje a Jos dientes anteriores. Cabe recordar que con larealizacién delos stops en el arco principal de acero, la longitu total dedicho arco se disminuird aproximadamente entre Imm 2mm por lado. Haro adelantado debe estar separado 2mm del slot de los brackets anteriores Vista lateral del stop y de la separacion del arco adelantada del slots de los brackets anteriores Stops aa entrada de los tubos Ventajas: 1. Con este atco se produce la proclinacién de todo el sector anterosuperior, descruzando ast la mordida anterior 2. Nosélose produce proclinacién del sector anterosu- petior, sino también provoca una ligera distalizacién de los molares superiores 3. Eseconémico 4, De ficily répida fabricacién 5. No dependemos de la colaboracién del paciente 6, Nosélose puede utilizar para descruzarlas mordidas cruzadas anteriores dentoalveolares, sino también para aquellos casos cuando se quiere aumentar lige- ramente el overjet Desventajas: 1. _Elpaciente puede referir dolor momentaneo a nivel, de los incisivos superiores mientras se produce la proclinacién de los mismos 2. Enocasiones cuando el arco se fuerza para llevarlo a los slots de los brackets, situados en los sectores la- terales del arco a nivel de los premolares, se aumenta la extensién ligeramente del alambre, el cual puede producir al paciente pequenas laceraciones en la mucosa de los carrillos 3. Despegado de los brackets si hay excesiva separacién del arco principal de los slots ‘No hay control del torque de los incisivos superiores202 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Vista oclusal de un arco adelantado . Vista lateral del arco adelantado mostrando la separacién del arco principal alos sots de los brackets El aumento de extension del arco principal en la zona de los premolares puede ocasionar laceraciones en la mucosa de los carillos, ‘Cuando queda muy separado el arco principal de slot de los brackets posteriores, no hay que intentarligarlos con las médulos, Esto evitard ‘el despegado de os brackets en este sector Recomendaciones: 1, Se recomienda que para descruzar una mordida anterior, las activaciones de este arco deben ser efec- tuados de manera paulatina y no excedan los 2mm de separacién de los slots 2, Uso de elisticos clase III 3. Blisticos en caja anterior Una vez logrado el descruzamiento de la mordida anteriot, el arco lo podemos utilizar como anclaje minimo 5. Stripping en el segmento anteroinferior ‘Mordda cruzada anteriorCapitulo 6 + Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda Vista frontal de un arco adelantado. Notese la separacion del arco acelantado a los slots de los brackets superiores A Vista frontal del caso luego de descruzada la mordida anterior Bite block Elbite block o bloque de mordida posterior, es un disposi- tivo del cual nos podemos valer para levantar la mordida y poder descruzar elo los dientes anteriores que se encuen- ‘ren palatinizados (Ver Capitulo de Mordida Abierta). Este puede ser fijoo removible y ser colocado tanto en laarcada Lateral superior derecho en mordida cruzade superior como en la inferior a nivel de las caras oclusales de premolares y molares. Es fabricado generalmente en acrilico, el cual no debe llegar a cubrir los brackets de sector posterior. El tiempo de uso de este dispositive es hasta tanto no se corrija la mordida cruzada anterior, Bite block fabricado en aerico colacade en la arcada inferior. Notese que cubre todas las caras oclusaes de premolares y molars sn llegar 8 tocar los backers Al acute! bite block levanta la mordida facltando de esta manera cl descruce dol lateral204 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos EI bite block debera permaneceren boca hasta tanto no se descrce por completo la mordida anterior Una vez ganado el espacio necestio, colacar un arco principal de Nii para poder incerprare diene ene arca Como anteriormente se explicé antes de deseruzar un diente palatinizado, lo primero que hay que realizar es ganar el espacio necesario, para luego levantar la mordida conel bite block y poder llevar el diente a oclusisn, Se coloca un bite block de acriic en la arcada superior para levantar la mordia a ~| Para poder var un diente en mordida cruzadaa oclusién es necesati, primero que naa, ganar el espacio para poder descruzarlo. Se levanta la mordida lo sufciente para poder descruzar el dente sin obstruccionesCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequie! Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 205 luego de haber descruzado el diente, se procede 2 retrar el bite block Cuando dudamos de la colaboracién del paciente para el uso de un bite block removible, podemos colocar puntos de resina en las cara oclusales de los dientes posteriores pata poder desocluir el sector anterior y cortegir la mordida cruzada. Para ello utilizamos el Block Out, la cual es una resina de color azul comercializada por Ultradent. Colocacion black out en las caras oclusales del sector posterior para levantar la mordida y poder descruzar los cetralessuperiores, Ventajas: Es econémico 2. Esficil de fabricar y colocar 3. En caso de que sea fijo no dependemos de la colabo- racién del paciente 4, Encaso de ser removible, favorece a la mejor higiene del paciente Desventajas: 1. Requiere de tiempo para su fabricacién en el labora torio 2. Dependemos dela colaboracién del paciente en caso de ser removible érdida del aparato por parte del paciente El uso por tiempo muy prolongado de este aparato, puede provocar fatiga de los mtiseulos maseteros y a la larga dolor a nivel de la ATM 5. Sino se toman las medidas necesarias durante su fabricacién, éste puede bloquear la erupcién del 2° Be molar Recomendaciones: 1. Todos los dientes antagonistas deberin ocluir sobre las pistas oclusales del bite block 2. Encasoque el paciente refiera algiin tipo de sintoma- tologia a nivel de la ATM, retirarlo de inmediato 3. Elgrosor recomendado del bloque de mordida poste- rior es de Imm.a 2mm, sin olvidar que provocaremos tuna mordida abierta anterior de +3mm por el efecto de tijera 4, Colocar el bite block una vez que se haya obtenido el espacio suficiente para poder descruzar los dientes anteriores 5, El bite block podra cementarse en caso de recibir escasa colaboracién por parte del paciente 6. Cuando se utilicen los puntos de resina por oclusal, una ver. cortegido la mordida cruzada, se deberdn quitar de forma inmediata ya que de lo contrario pod 7. Después de haber descruzado cualquier diente an- terior superior, se le deberd proporcionar un torque negativo a la raiz de dicho diente provocar Ia intrusién del sector posterior Bracket por lingual La colocacién de un bracket por la cara lingual o palatina de un diente, es una manera muy sencilla de lograr llevar206 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos alarco algiin diente que se encuentre en mordida cruzada, Esto es, debido principalmente, a las propiedades fisicas de los alambres que se utilizan para tal fin, ya que por lo general, para esto se recomiendan el uso de alambres de NiTitérmicos, los cuales tienen hasta seis veces més flexién, que un alambre de acero normal. Estos alambres son muy versitiles, ya que ofrecen extrema elasticidad y pueden ser utilizados por argos periodos de tiempo sin la necesidad de cambiarlos. = Brackets por lingual de fs incisvos laterals infetireslingualizados Ventaja: 1, Esuna técnica fécil y sencilla de realizar 2, No se necesita de un inventario especifico, ya que los materiales que se utilizan son de uso comin en la préctica diaria de la ortodoncia 3. Nose requiere de la colaboracién del paciente Bracket cementado por la cara palatina del incisivo lateral cruzado 4, Dependiendo del grado de cruzamiento que presente pieza dentaria, la correccién puede lograrse en wn me 5. Una vez descruzado el diente, se va a reposicionar bracket por vestibular Para esta teica se requiere de la utlizaci6n de alambestérmicos d NiTi que presenta un alto grado de flexiblidad Desventajas: 1, Se requiere de un estricto control de citas para lo pacientes que sean tratados con ésta técnica, al uti Movimientos indeseados provocados por el alambre térmico al tener un contol de citas,Capitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inauliy José |. Mozqueda 207 lizar alambres térmicos, éstos se activan con el calor corporal, por lo que siempre estan activos y pueden llegar a provocar movimientos dentales indeseables En ocasiones la colocacién del arco térmico se difi- culta un poco Como es un movimiento violento, puede provocar dolor dental e inflamacién gingival Nose tiene control del torque radicular No se tiene contra del torque radicular Recomendaciones: 6. Se recomienda utilizar esta técnica en aquellos pa cientes con buena higlene oral Es imperioso el estricto control de citas para evitar movimientos indeseados Esnnecesario que al descruzar el diente y el reposic nado del bracket, se controle el torque de dicha raiz, pata dar mayor estabilidad al tratamiento y evitar recidivas Se recomienda la realizacién de una fibrotomia su- pracrestal en aquellos dientes muy palatinizados © lingualizados, ya que existe un alto porcentaje luego de haber culminado el tratamiento vuelvan a su posicign original por la memoria de las fibras periodontales Ferulizar con ligaduras los dientes adyacentes al iente palatinizado. Esto aumenta el anclaje dental y minimiza su palatinizacion Se recomienda el uso de arcos de NiTi térmico re- condos Para una facil colocacién del arco térmico sobre el slot de los brackets, es recomendable aplicar Ortho Ice (Tetrafluoretano) sobre la superficie del alambre, ya que lo hari més flexible y maleable Mascara facial La mascara facial es una opcién para a correccién de mor- didas cruzadas anteriores de tipo esqueletica por hipoplasia, ‘maxilaren pacientes pediftricos que se encuentran en etapa de crecimiento y presenten denticién primaria o mixta tem- prana, Esta traccién maxilar es factible debido a que todo el ‘complejo craneofacial del nifioes muy maleable y se pueden ‘obtener cambios significativos en los tres planos del espa- cio, El hueso maxilar, es de osificacién intramembranosa, y ‘como tal, su crecimiento responde a estimulos funcionales yortopédicos, Por lo tanto, este tratamiento apunta siempre a estimular el crecimiento de este hueso."%) Potpeschnigg (1875) fue el primero en desarrollar a idea de la traccién maxilar; posteriormente Delaire, a finales de los afios 60%, renové el interés por el uso de una mascara facial para la protraccién maxilar, la cual fue creada para corregir la rotacién posterior del maxilar y su deficiencia cen el desarrollo para el tratamiento de pacientes con labio y paladar hendido; pero fue Petit, a finales de los 70's, quien propuso su uso para la protraccién del maxilar en pacientes clase Ill esquelética. Petit modificé el concepto basico de Delaire, cambiando la anatomia de la mascara facial, aumenté la magnitud de la fuerza generada por el aparato y redujo el tiempo de tratamiento.” Este dispositivo (también Hamado mascara de traccién, inversa) en combinacién con un aparato fijo de expansién palatina (tipo Hyrax) es el método de tratamiento que se propone para la intercepcién de maloclusiones clase IIL verdaderas con mordida cruzada anterior. Este tratamiento debe comenzar tan pronto como se haya, iniciado la erupcién completa los primeros molares, inci- sivos centrales y laterales superiores, para lo cual, primero que nada, se debers cotocar un expansor répido del maxilar y se comenzaré la activacién del mismo 2 veces al dia (2/4 de vuelta) durante una semana antes de colocar la mascara facial. Esto se hace con el fin de producir la ruptura de todo dl sistema sutural y facilitar asi la protraccién del maxilar superior con la mascara facial. Las suturas que componen este sistema, las cuales se rompen con la expansién rpida el maxilar son: frontomaxilar, nasomaxilar, cigomatico- temporal, cigomaticomaxilar, pterigopalatina, sutura media palatina, etmoidomaxilar y la lacrimomaxilar!"208 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Componentes de la mascara fat Mascara facial tipo Petit Apoyo frontal: Este debe estar ubicado entre 1 a 2cm por encima de as cejaso a una distancia equidistante entre las cejas y la implantacién del cabello Apoyo mentoniano; Debe estar ubicado a 7mm por debajo del surco mentoniano Vistago central: Es realizado en alambre de acero, el ccual debe estar centrado con la linea media facial del paciente Vistago horizontal: Debe estar orientado entre 2a 3cm hacia abajo del plano oclusal (30° hacia abajo aproximadamente) ‘Componentes de la mascara facial de Petit Ligas: Los elisticos de protraccién se ligan a nivel de los caninos con una direccién hacia abajo y adetante de 1a 15cm por debajo del plano oclusal, para no lastimar las comisuras de los labios. Se requieren elisticos de 5/16" que generen fuerzas de 800gr a 150g Expansor palatino de adhesion: Es un tornillo de expansién répida del maxilar tipo Hyrax con pistas de acrilico en las caras oclusales del 1° y 2° molar temporal y 1° molar superior permanente. A este tornillo se le incorporarin unos ganchos a nivel de los caninos temporarios en donde irén colocados los clasticos de protraccién Oey Expansor palatino de adhesionCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zolla Inaudiy José L. Mozqueda 209 Indicaciones: 1, Pacientes con poco desarrollo anteroposterior del maxilar 2 Pacientes clase Il esquelética por hipoplasia maxilar 3. Los pacientes deben tener de preferencia, denticion mixta temprana 4. Suuso esta indicado en pacientes con labio y paladar hendido Efectos producidos por la terapia con mascara 1. Correccién delasdiscrepancias entre oclusién céntri- cay telacién céntrica, sobre todo en pacientes pseudo clase IIL 2 Protraccién esquelética del maxilar produciendo un avance de Imma 3mm, 3. Movimiento anterior de los dientes maxilares 4, Inclinacién lingual de los incisivos inferiores 5, Redirige el crecimiento mandibular gracias a la rota- ci6n hacia abajo y hacia atrés de la mandibula 6. Aumento de la altura facial inferior 7. Movimiento hacia adetante del punto A’ y un movi- miento hacia adelante y abajo del maxilar 8. Aumento de volumen de los pémulos Ventajas: 1, La méscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusién esquelética de clase Ill de leves a moderadas, con maxilar retrusive y un patrén de crecimiento hipodivergente 2. Reduce la posibilidad de un tratamiento quirirgico a futuro 3. Las pistas de acrilico del expansor palatino de adhe- sién ayudan 2 controlar la erupcién vertical de los molares. La funcién principal de estas pistas es la de producir un salto de mordida para el descruce de la misma y facilitar la protraccién maxilar®! 4. Eluso de la mAscara facial produce un aumento del tetcio inferior dela cara, debido al movimiento hacia abajo del maxilar y la rotacién hacia abajo y atris de la mandibula 5. Por lo general, los pacientes clase III esquelético presentan un perfil céncavo, depresién de la regién nasomaxila, protrusién del labio inferior y mandibu- lar prominente. Con la protraccion del maxilar con la ‘mascara facial se rectifican tanto el perfil facial como también la posicién del labio inferior 6 Clinicamente las mordidas cruzadas anteriores pue- den corregirseen un lapso de 3a 4:meses, dependien- do de la maloctusion y su severidad” 7, Elmaxilar puede ser adelantado entre 2mm a 4mm enel transcurso de 8a 12 meses de protraccién, pero la mayoria de los cambios ortopédicos se observan dentro de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento continuo ® Desventajas: 1. El disefio inadecuado en la colocacién del apoyo del mentén de la mascara facial, puede ocasionar laceraciones o irritacién en la piel a nivel del surco mentoni 10, as{ como reabsorcién radicular de los incisivos inferiores 2. Para su efectividad se necesita del 100% de la colabo- raciGn del paciente Es un aparato extrabucal antiestético que no siempre es aceptado por los pacientes Las ligas pueden causarirritacién a nivel de las comi- suas labiales El paciente puede presentar dolor marcado en lazona retromolar, debido a que se abre la sutura pterigo- maxilar™ 6. _Eltiempo prolongado del tratamiento puede dificultar Ia higiene bucal del paciente y de su cooperacién® Eltiempo muy prolongado del tratamiento puede dificuitar la higiene del paciente y favorecer el acumulo de alimentos e intacién de la210 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Recomendaciones: a. 5. 7 u. 12. 13. Para la terapia con mascara facial, primero se debe ‘empezar con la expansién répida del maxilar para romper el sistema sutural ya la semana 0 10 dias después de iniciada la expansidn, se coloca la mascara facial. Esto con el fin de facilitar la protraccién del maxilar La mascara facial se utiliza generalmente hasta ob- tener un overjet de 3mm a 5mm interincisalmente (sobretratar al paciente) Las pistas del expansor deben cubrir el 1° y 2° molar temporal y 1° molar permanente De estar presente el 2° molar permanente, es reco- mendable extender las pistas hasta este diente para evitar su extrusion Si hay presencia de una mordida abierta anterior, l gancho de traccién de las ligas debe colocarse en posicién alta, para producir una direccién de la fuerza mas oblicua y favorecer el cierre de dicha mordida Cuando se necesite producir un adelantamiento alveolodentario, Ios ganchos de traccién de las ligas deben estar colocados a nivel de los caninos En casos de mordidas profundas, el gancho de trac- cién debe estar colocado a nivel del molar superior permanente, para que éste se extruya y se abra la mordida Suspender su uso en caso que se presenten problemas nivel de la ATM Las ligas uilizadas para la protraccién del maxilar su: perior pueden ser de 5/16' las cuales generan fuerzas pesadas, siguiendo una secuencia de uso: Ocho onzasal inicio del tratamiento (230gr) Catorce onzas al final del tratamiento (400gr) Se recomienda la revision periédicamente del paciente para inspeccionar el estado del expansor y evaluat los cambios en los tejidos blandos (cada 4a 6 semanas) Se le indica al paciente que debe utilizar la méscara facial durante todo el dfa a excepcién de las comidas durante la prictica de algiin deporte Siel paciente tolera el méscara facial durante las horas de suefio, también esta indicado su uso, ya que en estos momentos se liber la hormona del crecimiento y los cambios esqueléticos serén mucho mas favora- bles No consideramos apropiado dirigir nuestra terapia 4 la inhibicién del crecimiento mandibular, debido a que ésta crece mediante un mecanismo genético hormonal no influenciable por estimulos funcionales ‘0 con aparatologfa Mordida cruzada anterior antes de la colocacin del expansor rapido del maxilar de adhesion ra Vista aclusal superior una vez cementado el expansor rapido del ‘manila de adhesion Las pistas ayudan a levantar la mordida para faciitar la protraccion del maxilar con la mascara facial Tandem modificado E| Tandem es un dispositive de traccién anterior del maxi- lat, indicado para aquellos casos en los cuales el pacienteCapitulo 6 » Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriquez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudl y José L. Mozqueda 211 se encuentra en crecimiento y existe una hipoplasia del maxilar superior con mordida cruzada anterior (pacien: tes clase Ill por deficiencia esquelética del maxilar), Este Aispositivo consta de cuatro componentes: 1. ios: a, Expansor superior de adhesin con pistas y gan- cchos de protraccién en las bandas de los molares superiores b. Pistasdeadhesin inferior de molara molar con tubos dobles embebidos en el actilico a nivel de Jos molares para insertar el arco de protraccién anterior 2 Removibles: a. Arco de protraccién anterior (arco extraoral modificado) b. _Ligas de protraccién on perce og oe reece) ens Partes del Tandem modificado ce Partes del Tandem moficado la protraccin del maxila se realiza através de la fuerza ejercida por los elésticos pesados de 1/4” que ejercen una fuerza de 230gr por lado, los cuales van colocadas desde los ganchos de protraccién superior (hooks de los tubos tmolares) a los ganchos del arco de protraccién anterior {arco extraoral modificado)." Las pistas de adhesién inferior van a servir de anclaje dental y para facilitar el adelantamiento maxilar superior (funcién de “pista de pa- tinar”). La direccidn de las ligas debe levar un vector hacia abajo y adelante (de los hooks de las bandas superiores a Jos ganchos del arco de protraccién) siguiendo la forma normal del crecimiento del maxilar, Vista lateral del Tandem212 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Ladireccin de la fuerza ejercia por las elstcos debe ser hacia abajo yadeant, siguiendo ¢ patrén nermal del crecimiento del manilar Pistas de adhesion inferiores y arcade protraccion anterior Ventajas: 1. No requiere de altos costos para su elaboracién 2. Es fécil de fabricar 9. 10. wL ‘Aspecto extraoral del Tandem en boca Es mis estético ya que elimina el uso de la mascara facial, por tal motivo facilita la colaboracién del pa~ ciente No sélo corrige la maloclusion, sino que también, tiene un efecto benefictoso sobre los tejidos blandos Produce resultados consistentes en un corto periodo de tiempo Produce entre 2 mm y 3mm de protraccién EI Tandem es una herramienta efectiva para el trata- miento de la maloclusién esquelética de clase Ill de leves a moderadas, con maxilarretrusivo y un patrén de crecimiento hipodivergente EL uso del Tandem produce un aumento del tercio inferior de a cara, esto es debido al movimiento hacia abajo del maxilar y la rotacién hacia abajo y atras de la mandibula Reduce la posibilidad de un tratamiento quirtirgico a futuro Por lo general, los pacientes clase IIL esqueletica presentan un perfil céncavo, depresién de la regién nasomaxilat, protrusién del labio inferior y mandi bula prominente, Con la protraccién del maxilar con el Tandem, se rectifican tanto el perfil facial como también la posicién del labio inferior ®! Clinicamente las mordidas cruzadas anteriores pue- den corregirse en un lapsode3a4 meses dependiendo de la severidad de la maloclusiénCapitulo 6 Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila inaudiy José . Mozqueda 243 12. El maxilar puede ser adelantado entre 2mm a4mm en eltranscurso de 8 a 12 meses de protraccién, pero la mayoria de los cambios ortopédicos se observan dentro de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento continuo 13, Esun aparato muy versitil ya que se puede combina Ja aparatologia fija durante la protraccién del maxi lar Permite la uilizacién de aparatologia fia durante la protraccién del rnaxilar Desventaje Se requiere invertir tiempo en el laboratorio para su elaboracién La mala higiene puede provocar el acimulo de ali- mentos y a irritacién gingival 3. La fuerza producida porlos elisticos puede provocar el despegado de las pistas inferiores y/o superiores 4, Para su efectividad se necesita del 100% de la colabo- racién del paciente 5. Lasligas pueden causar itritacién a nivel delas comi- suras labiales 6, Elpaciente puede presentar dolor marcado en la:zona retromolar debido a que se abre a sutura pterigomaxi- far Recomendaciones: 1. Siguiendo el protocolo para la protraccién del maxilat, se comienza primero con la expansién superior, para ir desarticulando las suturas y facilitar asi el avance del maxilar; para lo cual, se le indica al paciente que debe realizar dos activaciones diarias del expansor, tuna en Ja maftana y otra en la noche 2. Se indica el uso del Tandem entre 10 y 12 horas al dia 3 3. Siel paciente tolera el Tandem durante las horas de suefto, también esté indicado su uso, ya que es en estos ‘momentos se libera la hormona del crecimiento y los ‘cambios esqueléticos serin mucho més favorables 4. Las ligas que se utilizan para la protraccién del maxi- lar superior son de 1/4” las cuales generan fuerzas pesadas, siguiendo una secuencia de uso: Ocho onzas al inicio del tratamiento (230gr) b. Catorce onzas.al final del tratamiento (400gr) 5. Serecomienda la revisién periédica del paciente para inspeccionar el estado del expansor, de las pistas y evaluar los cambios en los tejidos blandos (cada 4.a6 semanas) Mini-Protractor maxilar EI Mini-Protractor maxilar, al igual que el Tandem y la mascara facial, es un dispositivo de traccién anterior del maxilar, que va a estar indicado para aquellos casos de pacientes que se encuentren en crecimiento con mordi- a cruzada anterior (pacientes clase III por deficiencia esquelética del maxilar). Este dispositive consta de tres componenies: 1. Fijo: a. Expansor superior de adhesién tipo Hass con pistas y ganchos de protraccién. 2, Removibles: a. Arco de protraccién anterior con mentonera b. Almohadilla cervical Elavance del maxilary su proceso dentoalveolar se obtiene como efecto della fuerza ejercida por los elisticos de 5/16" sobrea aparatologia intraoral. Estos son eldsticos pesados ‘que van ejercer una fuerza entre 230gr y 400gr por lado, ¥ van insertados desde los ganchos de protraccién supe- riores del expansor tipo Hass. la barra horizontal del arco anterior!" La mentonera sitve como anclaje geniomolar para facilitar el adelantamiento maxilar. La direccién de las ligas debe ser hacia abajo y adelante, de los ganchos de protraccién superiores a la barra horizontal del arco de protraccién, siguiendo la forma normal del crecimiento del maxilar. Ventajas: 1. Esecondmico ya que no requiere de altos costos para su elaboracién 2. Es fécil de fabricar214 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Vista lateral del Mini-Protractor maxlar La dieccion dela fuerza ejercida por ls elasticosdebe ser haciaabajo Vista frontal del expansor con los ganchos de protracciin y adelante, siguiendo el patron normal del crecimiento del mavlarCapitulo 6 # Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 215 os ganchos de protracci deben estar a nivel de los caninos: Es mas estético ya que elimina el uso de la mascara facial por tal motivo facilita la colaboracién del pa- ciente Cortige la maloclusién proporeionando a su vez «efectos benéficos en el perfil facial del paciente No sélo corrige la maloclusién sino que también tiene un efecto beneficioso sobre los tejidos blandos Produce resultados consistentes en un corto perfodo de tiempo Produce entre 2mm y 3mm de protraccién El Mini-Protractor maxilar esuna herramienta efecti- vyaen el tratamiento de la maloclusién esquelética de clase Ill de leves a moderadas, con maxilar retrusivo yun patrén de crecimiento hipodivergente © 9. El uso del Mini-Protractor maxilar produce un aumento del tercio inferior de la cara, debido al mo- vimiento hacia abajo del maxilar y la rotacién hacia abajo y atrés de la mandibula 10. Reduce la posibilidad de un tratamiento quirirgico a futuro LL. Por lo general, los pacientes clase II esquelético presentan un perfil cSncavo, depresién de la regién nasomaxilar, protrusién del labio inferior y mandibula prominente. Con la protraccién del maxilar con el ‘Mini-Protractor maxilar, se rectifican tanto el perfil facial como también la posicién del labio inferior 12, Clinicamente las mordidas cruzadas anteriores pue- den cortegirse en un lapso de 3a 4meses dependiendo de la maloclusion y severidad ® 13. El maxilar puede ser adelantado entre 2mm a 4mm, enel transcurso de 8. 12 meses de protraccién, pero la mayoria de los cambios ortopédicos se observan dentro de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento continuo® Desventajas: 1. Un disefio inapropiado de la copa mentonera pue- de acarrear irritacién de la piel a nivel del surco mentoniano y reabsorcién radicular de los incisivos inferiores 2, _Intitacién gingival por el actimulo de alimentos en el expansor Iritacién gingival por acimulo de alimentos216 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos 3. Se requiere invertir tiempo en el laboratorio para su elaboracién 4. Lafuerza producida porlos elisticos puede provocar el despegado de las pistas superiores 5. Para su efectividad se necesita del 100% de la colabo- racién del paciente 6. Lasligas pueden causaritritaciéna nivel de las comi- suras labiales y la mentonera en la piel de la barbilla Initacion de la pel causada por la fuerza eercda por la copa mento: niana del Mini-Protractor malar 7. El paciente puede presentar dolor marcado en la zona retromolar debido a que se abre la sutura pte- rigomaxilar Recomendaciones: 1, _Siguiendo el protocolo para laprotraccién del maxilar, se comienza primero con la expansién superior para ir desarticulando las suturas, y facilitar asf el avance del maxilar, para lo cual se le indica al paciente que debe realizar dos activaciones diarias del expansor, tuna en la mafana y otra en Ja noche 2 Seindica el uso del Mini-Protractor maxilar entre 10, y 12 horas al dia °™ 3. Stel paciente tolera el Mini-Protractor maxilar duran- te las horas de suefio, también esta indicado su uso, ya que en estos momentos se libera la hormona del crecimiento y los cambios esqueléticos serin mucho mis favorables 4. Serecomienda la revisién periédica del paciente para inspeecionar el estado del expansor y evaluar los cambios en los tejidos blandos (cada 4 a 6 semanas) 5. Lasligas que se utlizan para la protraccién del maxi- lar superior son de 5/16 las cuales generan fuerzas esadas, siguiendo una secuencia de uso: Ocho onzas al inicio del tratamiento (230gr) b. Catorce onzas al final del tratamiento (400gr) Regulador Camacho Badillo (RCB) Este aparato para descruzar mordidas anteriores y poste- riores fue disefiado en el afto 2005 por el Dr. Mauricio Ca- macho Badillo, residente de la especialidad de ortodoncia en el Centro de Estudios de Ortodoncia del Bajfo (CEOB), en la ciudad de Irapuato, Guanajuato, México. r. Mauricio Camacho Basilo Este aparato es una alternativa para descruzar mordidas an- teriores y posteriores de aquellos pacientes con tendencia a tun crecimiento hipodivergente (Clase IID) ya que estimula, tanto el crecimiento transversal como el anteroposterior del maxilar y produce una retropulsidn de la mandibula; esto se logra a través de los elésticos intermaxilares que roducen fuerzas pesadas de 400 grpor lado, Fabricacién: 1. ELRCB, esta constituido por dos barras palatinas de alambre de TMA de 0.036" de didmetro, que son las ‘encargadas de transmitir a los dientes del sectorlateralCapitulo 6 © Mordida cruzada - Adriana Natera, Ese Regulador Camacho Badilo (RCE) (premolares y molares) las fuerzas transversales para la correccién de la mordida cruzada posterior Se co: Jocan también dos ganchos de protraccién de alambre de acero inoxidable de 0.036, entre el primer molar y segundo premolar a 4mm del borde marginal, con 4 fin de ubicar el punto de traecién lo més cercano posible al centro de resistencia del maxilar Barras palatnas de alambre de TMA Ganchos de protraccin a nivel de molares 2 3 uie! Rodriquez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 217 En lazona anterior se coloca un arco vestibular, el cual va.a estar separado 3mm de la encia insertada en el fondo del saco y en inferior, se realizan dos ganchos de protraccién anterior que van a estar ubicados a nivel de caninos y premolares La mayor parte del esqueleto metélico se cubre con acrilico, inclusive las caras oclusales de los dientes posteriores, tnicamente los ganchos de protraccién superiores ¢ inferiores quedan excentos. En el arco vestibular superior se colocan dos almohadillas 0 pantallas de acrilico, las cuales van a servir como escudos pata separar la mucosa del labio superior y asi estimular el crecimiento anterior del maxilar Todo el armazdn dealambre va a quedar embebitio dentro del acrlico a excepcion de ios ganchos de protraccién|218 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Vista elusal dol RCB CB acrilado 4, Finalmente el RCB es colocado en boca RCB colocado en boca CR colocado en boca. Vista lateralCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila inaudi y José L. Mozqueda 219 Separacién de las pantallas vestibulares de la encia inser: tada Ventajas: 1, Eseconémico 2. Facil de fabricar 3. Esintraoral 4, Estimula el crecimiento transversal del maxilar gracias a las barras palatinas de TMA 5. _Estimula el crecimiento anterior del maxilar gracias a las pantallas vestibulares y los elésticos en clase IIL 6. Las ligas en clase III estimulan la retropulsién de la mandibula, lo que permite corregir la mordida cru- vada anterior 7. Existe un buen control vertical, el cual se logra por medio de las pistas planas de acrilico que propor- cionan y limitan los movimientos extrusivos de la zona posterior, evitando una rotacién no deseada del seginento maxilar superior La expansién, realizada por medio de las barras pala- tinas de TMA, separa la sutura media palatina y activa sistema neuromuscular 9. Laexpansi6n del maxilar durante la denticién mixta temprana puede producir una correccidn esponténea de las maloclusiones clase III 10, Las pistas planas favorecen al deslizamiento libre mandibular y al traslape de la sobremordida Desventajas: Requiere de tiempo para su elaboracién en el labora- torio 2. Dependemos de la colaboracién del paciente para la utilizacién de los elasticos clase II] 3. Conel uso continuo, el acrilico tiende a cambiar de color ya absorber malos olores, por tal motivo no lo hace muy estético para el paciente 4. Retiene alimento 5. Dificulta el habla 6. En ocasiones, el paciente no lo acepta con facilidad Recomendaciones: 1. Elgrosor delas pistas oclusales no deberd exceder los, 0.5mm 0 Imm 2. Lasbartas de TMA deberin estar activasal momento de colocarlas 3. Tener una excelente higiene bucal 4, Se le indica el uso del aparato las 24 horas del dia a excepcién durante la comida, esto con el fin de estimular la remodelacién dsea a nivel de la cavidad glenoidea y de los procesos alveolares 5. Puede ser utilizado como retenedor en aquellos pa- cientes con tendencia a clase III esquelética 6. Se indica cambiar las ligas cada 24 horas 7, Lasligas que se utilizan para la protraccién del maxi- Jar superior son de 5/16', las cuales generan fuerzas pesadas, siguiendo una secuencia de uso: a, 8onzasal inicio del tratamiento (230gr) b. 14onzasal final del tratamiento (400ge) TRATAMIENTO PARA MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES Expansor térmico Tandem Loop El expansor palatino ARNDT Tandem Loop, es un apa- rato prefabricado destinado ala correccién de mordidas cruzadas posteriores dentoalveolares. Esté construido por dosbarras palatinas de alambre de NiTi termoactivable de 0.036" de didmetro, que se unen en sus extremosaa través de un conector de acero inoxidable, de donde a su ver, salen dosbrazos laterales de acero que son los que transmiten a los dientes del sector lateral (caninos y premolares) las fuer- as producidas por las barras palatinas de NiTi. Al ser de acero su estructura, permite una serie de manipulaciones on la finalidad de adaptarlo a diferentes necesidades. El expansor va insertado en las caja palatinas de las bandas de los molares maxilares, a través de dos ‘Ilaves de acople”220 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos las cuales son paralelas entre si en sentido mesiodistal Este dispositivo aplica una fuerza de expansién al maxilar Uuniforme, suave y continua de aproximadamente 350 a 450gr'""20 El componente de niquel titanio tiene una temperatura de transicién de 34.5°C. Antes de su insercién en boca, es recomendable colocar el expansor en aguia frfa 0 rociarlo Se are ales de acero Tenet) Sa Componentes del Tandem LoopCapitulo 6 + Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequie! Rodriquez, Rogelio Casasa, Zola nauel 'y José L. Mozqueda con tetrafluoretano para hacerlo més flexible (estado mar- tensitico). Una vez. colocado el expansor en boca, con la temperatura corporal, éste tenderd a activarse y retornar su estado original (estado austenitico), El grado de expansién dependerd de la edad del paciente. Aquellos pacientes que presenten denticién mixta tem- Prana, la expansién podré lograrse en aproximadamente dos meses dependiendo de la severidad del caso. La ex- Pansién en adolescentes puede tomar més de 3 meses, y en pacientes adultos tomaré mucho més tiempo atin para realizar la expansi6n.(" El expansor se fabrica en ocho tamafios que van desde 26mm hasta 47mm, con una diferencia de 3mm entre cada uno de ellos. Generalmente, las necesidades de expansidn sondedmm a 5mm (2a 2.5mm por lado) y parala seleccién delaparato adecuado se mide con un compas de punta seca ta distancia entre ambas cajas palatinas, a esta medida se esuma 4mm y se selecciona el aparato, Ventajas: 1. Elaparato es ligero y suficientemente cémodo para el paciente 2. Eshigiénico Por ser un aparato prefabricado, se eliminan citas extras para impresiones y su fabricacién en el labora- totio, ya que se puede adaptar directamente en boca debido a las caracteristicas del NiTi utilizado para su construccién =” 4. Reduce los eostos y ahorra tiempo de trabajo en el sillon 5. El expansor puede ser utilizado simulténeamente con aparatologia fija convencional, requiriendo s6lo laadicién de cajas en las bandas de los molares 6. _Elexpansor de ARNDT Tandem Loop, genera fuerzas de expansién éptimas, constantes y uniformes® 7. Esmuy efectivo para realizar la expansidn della atcada anivel dentoalveolar 8. Norequiere ajustes por parte del paciente y es de fécil control por parte del operador 9. Puede ser programado para realizar exactamente la expansién necesaria y su activacién es muy controla- a, eliminando asi, el riesgo de la sobreexpansi6n" 10. Produce fuerzas ligeras, suaves y continuas 11, Sirve para desrrotar molares 12, Sirve para mantener el control vertical de los mola- rest! Desventajas: 1, Elpaciente puede referir un ligero dolor inicial al mo- ‘mento de colocar el expansor y que éste sea activado por el calor corporal 2. Los brazos de acero pueden causar irritaciin de la encia palatina, si al momento de colocar el expansor étos producen cierto grado de isquemia\™ 3. Pacientes en los cuales la posicién de reposo de la lengua se encuentra en contacto con el paladar po- drian presentar indentaciones. En estos pacientes se tecomienda el uso de cera para ortodoncia durante el periodo de adaptacién'™ Recomendaciones: 1. El perfodo de retencién debe oscilar entre el 50% y 100% del tiempo que se tom6 realizar la expansion 2. Se recomienda siempre realizar una sobreexpansién de Imm a 2mm para compensar Ia tendencia que Presenta el sector posterior de volver a su estado original 3. En pacientes con el tercio inferior aumentado es necesario el control vertical 4. Se recomienda el uso de un Head Gear para el con- trol vertical de la erupcidn de los molares maxilares, mientras se corrige la clase I molar 5. Una vex que la discrepancia transversal haya sido corregida, el expansor debera permanecer en boca el tiempo necesario para corregir cualquier inclina- id bucal que se produce en las etapas iniciales del proceso de expansién ”? 6. Cuando un molar se encuentra muy rotado, se hace necesaria la manipulacién de las aves de acople con la finalidad de provocar activaciones graduales. Esto obedece a dos fines: a. No ejercer fuerzas excesivas en los molares b. _Evitar desplazamientos exagerados de los brazos late- rales hacia la linea media, que dificultan la tolerancia del paciente hacia este aparato en las fases iniciales 7. Lasbarras de NiT del Tandem Loop ocupan parte del espacio de la lengua y quedan expuestasa la ptesion de 4ésta, por tal motivo es un aparato apto para el control vertical de los molares' 8 Si Gnicamente necesitamos realizar la expansién de los molares en pacientes en denticién permanente, ‘se podré utilizar el expansor sin los brazos laterales, siempre y cuando, estén colocados los arcos princi- Pales, ya que éstos controlan la expansién222 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos 9. Medicamentos contra el dolor son raramente pres- critos en pacientes jvenes, pero si fuese necesario, se puede recetar Tylenol para nifos durante los primeros 263dias™ Quad Hélix EI Quad Hélix fue introducido en la década de los 60's por el Dr, Ricketts y es un expansor palatino construido en alambre de Elgiloy azul de 0.038", que incorpora en su disenio cuatro loops helicoidales a los que debe su nombre. Es un aparato eficiente para obtener ligeras expansiones cuando el apiiamiento anterior no es el mayor problema y lo que se busca es producir modificaciones dentoalveolares ‘en el sector posterior, aunque hay estudios que indican que el Quad Hélix ejerce un efecto de ensanchamiento de Ja sutura palatina en pacientes jovenes. El cambio es mis. lento y no tan espectacular como con la disyuncién, pero separa la sutura al mismo ritmo que se forma el nuevo hhueso. La expansién lenta promueve una mayor estabili- dad postexpansién, al proporcionar un adecuado periodo de retenci6n, El aparato de expansién lenta requiere de minimos ajustes durante su uso, pero permiten ajustes faciles cuando sea necesario. El Quad Helix transmite fuerzas fisiologicas y constantes mientras la expansidn es obtenida, 72729 E] Quad Hélix puede ser fijo (soldado a las bandas de los ‘molares) oremoyible (insertado en las cajas palatinas de los molates). Estos dos modelos pueden adquirirse preforma- dos en diferentes tamafios o construirse en el laboratorio sobre los modelos del paciente. El Quad Hélix consta de 4 dobleces helicoidales espira- lados, dos ubicados en zona anterior, los cuales deben descender desde el puente hacia el paladar, y los otros dos, ubicados ligeramente por detris de la banda molar, para Permitir la rotacién y expansién molar" Partes del Quad Heli Indicaciones: 1. Enaquelloscasos que presentan problemas transver- sales de origen dentoalveolar, cuyo abordaje terapéu- tico deba hacerse en la arcada superior 2. En los casos que requieran una leve expansi6n en la denticién mixta para crear espacio para los laterales superiores ® Es ideal para pacientes con labio y paladar hendido, yaque produce una mayor fuerzaen el sector anterior que en el posterior Pacientes clase I, en donde losarcos superiores deben ensancharse y los molares superiores rotarse hacia distal (Quad Hélx luego de 6 semanas de colocadoCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriquez, Rogelio Casasa, Zoila inaudl y José L. Mozqueda Activaci Laactivacién del Quad Helix se realiza en tres pasos: 1, Una L*activacién que se realiza fuera de boca antes de cementarlo, Se expande aproximadamente 8mm manteniendo paralelos los brazos laterales, ™ para que la expansién, tanto en el érea molar como en el sector lateral, sea de igual magnitud, Esta I*activacién vva‘a generar una fuerza aproximada de 400gt, Se ce- menta y se vuelve a citar al paciente a las 6 semanas 2 Una 2*activacién que se realiza dentro de boca en el puente anterior con una pinza 3 picos, en donde el pico tinico de la pinza debers estar hacia delante a la Tercera actvacion a nivel de os puentes posteriores horade pinzar elalambre, De esta manera, se expande el sector posterior y se produce una rotacién mesial de los molares. Se vuelve a citar al paciente a las 6 semanas Se realiza la 3 y tiltima activacién a nivel de los puentes posteriores, con la finalidad de producit la rotacién distal de los molares y la expansién de los brazos laterales'™ Ventajas: 1. Por ser un aparato fio no requiere de la colaboracién del paciente, ya que no requiere de activaciones pe riédicas por parte del mismo 2. Eshigiénico 3. Produce fuerzas fsiol6gicas, continuas y ligeras 4, Se produce aumento del ancho intermolar e interca- nino de hasta mm 5. No produce dolor al paciente 6. Puede ser utilizado simultineamente con la aparato- logfa fija 7. Es un aparato sencillo de fabricar y facil de usar 8. Puede ser utilizado como dispositivo de anclaje y de retencién 9. En pacientes jévenes produce la separacién de la sutura media palatina entre 3mm y 4mm 10. Generalmente las expansiones y las rotaciones se ‘obtienen en un plazo de 60 a 90 dias (13) Desventajas: 1, Para su correcta efectividad existe un menor rango de edad en los pacientes 2. Elpaciente puede tener dificultad para el habla 3. En ocasiones dficulta la correcta higiene del paciente 4, Dificultad para realizar las activaciones subsecuentes una vez que est cementado en boca™ 5. Sielaparato esta demasiado hacia abajo y hacia atrés en la cavidad bucal, se restringe la correcta funcién de la lengua” Recomendaciones: 1. _Laexpansidn deberd iniciarse al comienzo del trata- miento y debers finalizarse cuando atin estan insta- lados los arcos redondos 2. Hasta tanto no se haya resuelto el problema trans- versal, no se recomienda empezar con la secuencia de arcos rectangulares, ya que el movimiento de expansidn va a producir modificacion en el torque delos molares 223224 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos 3, Serecomienda sobreexpander el maxilar 2mma3mm, para prevenir recidivas 4, Luego de realizada la expansién, éste tiene que per- manecer pasivo por un lapso de 6 semanas, para luego dejarlo como contencién durante 3 meses y luego se retira Arco transpalatino con brazo de extension Los arcos transpalatinos son dispositivos muy vesitiles, ya que siendo su principal funcién la de servir como anclaje ‘moderado durante el cierre de espacios en el tratamiento, ortodéntico, este se puede utilizar para riiltiples propé- sitos. Elarco transpalatino es fabricado en acero 0.036" y consisten en un arco palatino, con un omega central, que se conecta con las bandas de ambos primeros molares superiores. Una situacion que generalmente se nos puede presentar durante el andlisis de la oclusién de un paciente, es encontrarnos con molates muy vestibularizados o en mordida cruzada, lo cual en ocasiones es debido a una ‘compensacién dentoalveolar causada por la estrechez, transversal del maxilar, haciendo mas pronunciada la curva de Wilson, En estos casos la accidn a seguir, es el aplana- miento de dicha curva, la cual se puede lograr aplicando torque en el punto de soldadura de las bandas con arco, transpalatino para corregir, bien sea la vestibularizacién o la mordida cruzada, dependiendo hacia donde se encuentre eldiente, Por otra parte, estos arcos pueden activarse paraestablecer y mantener el ancho de los mismos, prevenir rotaciones de los molares, realizar rotaciones simétricas de los molares, cotregir asimetrias mesiodistales, corregir mordidas cru- zadas simétricas y asimétricas, y cortegir las inclinaciones axiales de tercer orden. © (Otra situacién que se puede presentar, es la constriccién, unilateral del arco superior; por lo general se trata de ‘una mordida cruzada posterior o borde a borde de tipo, dentroalveolar, en la cual nos pademos valer para su co- rreceién del uso de un arco transpalatino con un brazo de extensién que esté en contacto con todas las caras palati- nas de los dientes que se encuentren en mordida cruzada (cs el mismo principio del Quad Hélix). Este brazo va a «jercer presién sobre estas piezas dentarias, yjunto con la accién dela aparatologia fija, va a favorecer ala correccién, de la matoctusién produciendo una expansién unilateral dentoalveolar del maxilar, aumentando asi, Ia longitud de la arcada dentaria, ‘Arco transpalatino con brazo de extension Ventajas: 1, Es un aparto fijo en donde no necesitamos de la co- laboracidn del paciente 2. Es bien aceptado por el paciente 3. Es econdmico y facil de elaborar 4. Aunque se cementa ya activado, se pueden realizar activaciones subsecuentes, simplemente pinzando el brazo lateral cerca del punto de la soldadura 5. Es higiénico, ya que no dificulta el aseo del paciente 6. Puede ser utilizado como dispositivo de anclaje y de retencién 7. No produce dolor al paciente Desventajas: 1, Puede producir isquemia en la encia marginal ‘Consume tiempo para su elaboracién en el labora- torio Por la accién de la deglucién, el trarispalatino puede Iesionar el dorso de la lengua o invaginarse en la en- cia palatina. (Ver Capitulo de Lesiones y Urgencias durante el tratamiento de Ortodoncia) 4. Su expansién es lenta Recomendaciones: 1. Se recomienda hacer stripping en las piezas involu- cradas en la mordida eruzada posterior. Esto con el fin de liberat los puntos de contacto y asf facilitar su movimiento 2, Se recomienda sobreexpandir de Imm a2mm por el electo de recidivaCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozquede 225 5 Una ver descruzada la mordlida, sedeja cementado en boca 3 meses para prevenir que se vuelva a colapsar el maxilar Pasado el tiempo de retencién, el brazo se puede cortar y mantener el transpalatino como anclaje mo- derado EI omega del transpalatino deberé estar separada de Imm a 2mm de la encia palatina Arco de NiTi invertido La utilizacién de un arco de NiTi invertido, esta indicado en aquellos pacientes que presenten una mordida cruzada posterior bilateral en la denticién permanente no mayor de 2mm de cruzamiento, en donde necesitemos realizar una expansin dentoalveolar para poder corregir la maloclu- si6n. Esta forma de descruzar se basa mas que nada, en la Secuencia de la colocacion de un arco Bioforce invert pera descruzar la mordida posterior226 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos elasticidad que presentan los arcos de NiTi y la tendencia de los mismos a volver a su posicién original.” Para la realizacion de esta técnica es necesario la utilizacién de arcos de NiTi rectangulares de 0.018" x0.025" ode 0.019" x 0,025" para que al momento de colocarlos dentro del slots de los brackets, estos se retengan y no se giten. Hay arcos, como los Bioforce de la casa comercial GAC, que son mucho mis féciles de manipular, silos rociamos con tetrafluoretano antes de colocarlos de forma invertida, ya que cuando éstos se encuentran en estado martensttico son mucho mas maleables. Hay que tomar en cuenta que el primer movimiento que presentaran los dientes al mo- mento de utilizar esta técnica, esa inclinacién dela corona, ‘es decir, los dientes primero se van a tippear debido a la compresién de las fibras periodontales y luego vendra el remodelado alveolar. En este momento es cuando empieza en siel movimiento en cuerpo. Ventajas: 's una técnica sencilla y facil de aplicar 2. Nodependemos de la colaboracién del paciente para descruzar la mordida posterior 3. Eldescruzamiento dela mordida puede llevarse a cabo cenaproximadamente 2 a3 semanas; esto es tomando cen cuenta que la fuerza éptima para mover el primer molar superior es de 120gr (con esta fuerza el molar se mover Imm por mes), yla fuerza generada por un arco de Bioforce es de 280gr en el sector posterior, lo ‘que significa que el movimiento se daré en la mitad del tiempo normal requerido 4, Porserun alambre rectangular se puede tener el con- trol del torque de los molares durante la expansién dentoalveolar Desventajas: 1. Es necesario tener un estricto control de citas con Jos pacientes, que requieran descruzar una mordida cruzada posterior con estos arcos de NiTi invertidos, yaque los mismos se colocan actives y el movimiento {que se genera es constante y muy répido, dle lo contra- rio, podrian producirse movimientos no deseados 2. Elpaciente puede referir dolor, por ser este un movi- miento tan répido y violento 3. Por la fuerza generada por el arco, puede provocar el despegado de los tubos y brackets posteriores 4, Como el arco se coloca en forma invertida se produce tuna excesiva proclinacién del sector anterosuperior Por la memoria que poscen estos alambres , se dif culta un poco su colocacién. Recomendaciones: 1. Se recomienda no dejar mas de 60 dias estos arcos en boca para evitar movimientos no deseados 2, Para contrarrestar la proclinacién del sector antero- superior, se recomienda el uso de elisticos en clase I y ferulizar con alambre de ligadura del 0.012" 3, _Enccaso que el paciente refiera dolor, el medicamento de eleccién es el Tylenol durante los 2 primeros dias Overlay El overlay es un dispositivo ditil para realizar una expan- in dentoalveolar. Este consiste en un alambre abierto de acero de 0,028" 6 0.036" de didmetro, que ser insertado en los tubos accesorios de las bandas de los primeros mo- lares superiores y sujetado al arco principal por medio de ligaduras de acero. El overlay esta indicado para aquellos casos de mordida cruzada posterior, unilateral o bilate- ral, ya que realiza una expansién dentoalveolar superior (principalmente de los molares). El término overlay se aplice para todo aquel tipo de arco o alambre accesorio colocado sobre el arco principal, bien sea para expander, intruir 0 extruir, en éste caso el overlay es colocado para producir una expansién dentoalveolar en la correcciéa de las mordidas cruzadas posteriores. Ventajas: Vista frontal del OverlayCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequie! Rodriquez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 227 1 Overlay debe i igada al arco principale insertado en los tubos _accesoros del arco extraoral Vista octusal del Overlay 1. _Estearco esté indicado para aquellos casos de mordida cruzada posterior en donde la disctepancia interar- cada no sea mayor de 1mm 0 2mm 2. Es econémico y facil de fabricar y colocar 3, Para su correcta funcién no dependemos de la cola- boracién del paciente 4, No requiere de sucesivas activaciones Desventajas: 1. El paciente puede presentar dolor al momento de colocarlo, ya que se instala activado en los tubos accesorios de los molares (alambre abierto) 2, Noesti indicado en pacientes con mala higiene bucal, ya tiende a retener los alimentos Recomendaciones: 1. Se recomienda no tensar demasiado la ligadura, ya que puede provocar el despegado de los brackets 2. Sobreexpandir la arcada para prevenir la recidiva 3, La expansién que se va a producit es de tipo den- toalveolar, por tal motivo a provocard la extrusién de las citspides palatinas, abriendo asi la mordida y aumentando el tercio inferior de la cara Una vez descruzada la mordida se recomienda man- tenerlo en boca por un periodo de 3 meses, para que se asiente bien la mordida y darle mayor estabilidad alicaso 5. Nose recomienda en casos donde la diserepancia sea mayor de 2mm 6. Puede ser activado unio bilateralmente dependiendo de la necesidad de cada caso 7. Se puede combinar con un arco principal abierto un arco de NiTi recto Elasticos en “Z” o elasticos cruzados Cualquier aplicacién de fuerzas a través de un eldstico, induce y utiliza cierta combinacién de fuerzas y despla- zamiento, en donde el eldstico se deforma por la presién éjercida y al mismo tiempo la fuerza es liberada. Este principio se aplica con todos los elisticos intraorales que se utilizan como coadyuvantes durante el tratamiento or- todéntico. Los elisticos en *Z” son un auxiliar importante que utilizamos dentro de la mecanoterapia ortodontica, para descruzar un diente o un grupo de ellos. Los mismos van desde la superficie palatina de las piezas superiores que se quieren descruzar a los hooks vestibulares de las piezas inferiores, paralo cual se uilizan ligas de 1/8" de didmetro. El efecto y la activacidn de estos elisticos se incrementan, por los mismos movimientos mandibulares. ©" Es necesario bondear pot las caras palatinas de los dientes a descruzar unos botones de adhesion directa, para que de estos, se sujeten los elisticos en "2" Ventajas: 1. Es unauxiliar ortodéntico muy efectivo para descru- zar un diente individual o un grupo de ellos 2. Es econémico 3. Fécil de colocar y retirar por parte del paciente 4, No requieren activacién por parte del ortodoncista 5. El descruce de la mordida es relativamente rapido Desventajas:228 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Elastics en “2 Botones de adhesin directa colocadios por palatinoCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudl y José L. Mozqueda 229 1. Dependemos del 100% de la colaboracién del paciente para su efectividad 2. Loselisticos adquieren mal olor por la absorcién de humedad 3. Loselasticos se pueden romper con facilidad. Esto es debidoa que el paciente“muerde" los elésticos durante el descruzamiento dental 4, Seproducen puntos de contacto en as piezas dentales, lo que puede desencadenar alteraciones en la ATM 5. Nosiempre es aceptado por parte del paciente 6. Por la fuerza producida por los elisticos, es factible que se despeguen los brackets inferiores o los botones de adhesién 7. Siseindican elisticos con fuerzas excesivas el paciente puede referir dolor en la pieza dentaria o en la ATM Recomendaciones: 1. Es recomendable que luego de haber descruzado algiin diente, 3 meses antes de retirar los brackets, realizat una fibrotomia supractestal del diente cru- zado, ya que existe un alto porcentaje de recidiva en estos casos 2. Sobretratar el diente cruzado 8. 10. uu. Hay que tener un control periddico del uso de los elisticos, ya que el diente cruzado se puede mover ‘de més y provocar una mordida en tijera Se le indica al paciente cambiar cada 24 horas los elisticos Los elisticos recomendados seran de 6 Oz. con un didmetro de 1/8" Se le puede indicar al paciente el masticar chicle © ‘goma de mascar, esto con el fin de incrementar el mo- vimiento mandibular y que los elisticos se distiendan, acelerando de esta forma el descruce dental Se recomienda hacer stripping tanto en el diente a descruzar, como en los adyacentes, para extender tun poco mas la superficie del punto de contacto del diente y asi faclitar el tratamiento de la mordida cruzada Siel colapso es tinicamente en el maxilar, se feruliza rn los dientes inferiores con ligadura para evitar su lingualizacién Paraacelerar el descruzamiento dental, nos podemos auxiliar de un bite plane para producir una desoclu- siGn posterior Podemos colocar arcos principales abiertos en la arcada superior y arcos principales cerrados en la inferior Es necesario ganar el espacio adecuado para la co: rrecta posicidn del diente en el arco Para la correcta ubicacién de un diente cruzado es necesatio ganar e! espacio adecuado230 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos El disyuntor tipo Hass fue el primer tipo de aparato de ‘expansién rapida de! maxilar y fue popularizado por Hass en la década de los 60's, El mismo esti constituido por 1. Bandas cementadas en los primeros molares y pre- molates superiores 2. Barras de conexidn palatina que van soldadas a las bandas, las cuales también pueden extenderse por las caras vestibulares de los premolares y molares, para asi, proporcionarle una mayor rigidez al aparato 3. Dosalmohadillas de acrilico asentadas sobre la biveda palatina en contacto con la mucosa del paladar 4, Un tornillo de expansién embebido en las almoha dillas de acritico a nivel del rafé medio El Dr, Hass en sus estudios, sostiene que este disyuntor produce un movimiento en cuerpo de los dientes gracias al soporte acrilico del aparato, ya que estas fuerzas no se aplican tnicamente sobre las piezas dentarias, sino tam bién sobre los tejidos blandos y duros del paladar. Este disyuntor,en su fase activa libera fuerzaslaterales yen sutfase pasiva, contiene la expansién lograda. La fase activa tiene inicio a las 24 horas de haber instalado el aparato y consiste en activar 2 cuartos de vueltas en la maftana y 2 ccuartos de vueltas en la noche. Esta fase va a tener una duracién de 2.2 3 semanas dependiendo del colapso del maxilar. La fase pasiva del tratamiento consiste en mante- ner el aparato en boca durante 3.a 6 meses, periodo en el cual se lleva cabo la reorganizacién sutural y las fuerzas residuales acumuladas son disipadas.™ Ventajas: 1. _Eldisyuntor Hass puede liberar fuerzas entre los 4Kg y5 Kg ideales para producir a separacién de lasutura media palatina ce Barras conect Cee Componentes del Hass 2. Se puede lograr una expansién de hasta 12mm 3. Es un aparato rigido por la presencia de las almoha. dillas palatinas de acrilico Es electivo y bien aceptado por los pacientes En caso de utilizar este disyuntor junto con una mascara facial, el acrilico se extiende hasta las caras oclusales de molares y premolares Hass modificado para mascara facial Desventajas: 1, Dificultad para la correcta higiene oral del paciente 2. Inflamacién gingival de la mucosa palatina, causada por las almohadillas de acriicoCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudi y José L. Mozqueda 231 ‘Consume tiempo para su elaboracién en el laborato- rio Dependemos de la colaboracién tanto del paciente ‘como de sus padres para la correcta activacién del disyuntor 5. Elpaciente puede presentarun ligero dolor al momen- to de la activacién, el cual desaparece bruscamente minutos después Recomendaciones: 1. Pasado el periodo de contencién, retirar el aparato disyuntor y sustituirlo por una placa acrilica de con- tencidn removible por un periodo de 6 meses 2. Se recomienda sobreexpander el maxilar de Imm a 2mm por la recidiva que puede presentarse 3. Es imprescindible realizar un estricto control para evitar las expansiones excesivas 4. Una ver. terminado el reproceso de expansién, se feruliza el tornillo en la posicién aleanzada mediante Ia colocacién de una ligadura ubicada en las perfo- raciones del tornillo o se bloquea con acrilico para evitar movimientos Tomillo ferulizad con alambre 5. En caso de irritacién gingival, se recomienda retirar el aparato ¢ indicarle al paciente el uso de enjuagues bucales a base de gluconato de clorhexidina (Ver Ca- pitulo de Lesiones y Urgencias durante el tratamiento de Ortodoncia) 6. Eluso de un disyuntor con superficles oclusales cubier- tas de acrilico, puede ser de gran utilidad para impedir Ja sobreinclinacién de molares y premolares 7. No realizar extracciones de premolares hasta haber completado la expansién . Se pueden utilizar los primeros y segundos molares temporales como anclaje de las bandas, siempre y ‘cuando, tengan una buena longitud radicular 9. Norealizar movimientos de los molares y premolares previo a la expansién, ya que estos tendran el riesgo de aumentar su movilidad e inclinacién ® Hyrax Es el tormillo de expansién répida del maxilar que ge- neralmente se utiliza en pacientes en denticién mixta 0 permanente temprana, Este fue disefiado por Briederman y esté fabricado en su totalidad de acero inoxidable y no incluye las almohadillas palatinas de acrilico , que lo hace mucho mas higiénico. El aparato consta de: 1, Cuatro bandas, 2 en los primetos premolares y 2.en, los primeros molares permanentes 2. Un tornillo de expansién localizado a nivel del rafé medio con 3mm de separacién de la mucosa palati- na, Esta separacién es importante, ya que cuando se realiza la disyuncién del maxilar, la béveda palatina desciende 3. Consta también de dos arcos de soporte palatales soldados a las bandas, los cualesle dan mayor rigidez. al isyuntor. Cuando no han hecho erupcién los pre- molares, se contornean los brazos de extensién hasta el nivel del primer molar temporal Torillo de expansion répida del maxilar tio Hyrax232 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Expansor tipo Hyrax con brazos de extension hasta el 1° molar ter. poral Ventajas: 1. Es mucho més higiénico por no poser botones de acrilico sobre la mucosa palatina 2. Este tornillo viene en presentaciones de8mm, 1mm y 13mm dependiendo de lasnecesidades transversales que se requieran 3. Esun aparato muy efeetivo 4, Laadicién de pistas oclusales puede prevenir la sobre- inclinacién de los dientes que sirven como anclaje Expansor tipo Hyrax con pistasoclusales 5. Es factible realizar expansiones de 10mm a 12mm 6. Extrema fortaleza 7. Tiempo preciso de terapia, resultados ortopédicosatin en pacientes que estén finalizando su crecimiento 8. Modifica la postura mandibular, colocéndola en una posicién més hacia abajo y atrés, debidoa la extrusion de las cuispides palatinas de los molares y premolares superiores™! 9. Mejora la capacidad respiratoria en los pacientes debido al descenso del piso de las fosas nasales Desventajas: 1. Un inadecuado diseno del aparato puede ocasionar a a 4. su invaginacién en la mucosa palatina Invaginacion del disyuntor en la mucosa palatina Consume tiempo para su fabricacién en el laborato- Dependemos el 100% de la colaboracién tanto del paciente como de los padres para su correcta activa- cién Es un disyuntor muy rigido y dificil de doblar Recomendaciones: | 3. 4 5 Se recomienda siempre en un tratarhiento por cons- triccién del maxilat, resolver primero los problema transversales y huego los sagitales Aconsejamos una apertura diaria de 0.5mm (2/4 de vuelta al dia, uno por la mafiana y otro por la noche) la cual es una medida tolerada por el paciente (1/4de vvuelta-0.25mm) ‘Comenzar la activacién del tornillo después de 30 minutos de haber cementado el aparato,es decir hasta que el fraguado del cemento se haya completado Proveer al paciente el horatio de activacién y posibles sintomas Monitoreat al paciente clinica y radiogréficamente durante la disyunciénCapitulo 6 + Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriguez, Rogelio Casasa, Zoila Inaudl y José . Mozqueda 233 Ragiogratia ocusal de control dela expansién, en donde se observa laseparacion de la suture media paatina 6. Una vez terminada la expansién, usar el disyuntor como retenedor fijo por un lapso de 3 a 6 meses. Segiin los estudios de Hass en 1961, indicé que la sutura media palatina se reosificaba al cabo de tres meses, por tal motivo, se sugiere una retencién por ‘ese mismo tiempo” 7. Una ver retirado el disyuntor, colocar una barra pa- latina en los primeros molares superiores y un arco principal de acero pesado 8, Cementado de brackets para minimizar la recidiva™ 9. Sobteexpandir los segmentos posteriores durante la ERM 10. Se recomienda dejar de expandir cuando las caspides palatinas contacten con las cispides vestibulares de Jos molates inferiores*® LL, Es necesario hacer una evaluacién de qué tipo de pacientes son candidatos para la ERM y tener en ‘cuenta la dliscrepancia transversal, el biotipo facial, la inclinacién molat, edad y colaboracién del paciente entre otros factores 12. Resulta oportuno comunicara los padres que después de cierto nimero de activaciones, apareceri el dias- tema interincisivo, para que puedan interpretar este signo en forma positiva 13. Durante el periodo de contencién es recomendable bloquear el aparato con ligaduras pasindola a través de los orificios de activacién del tornillo. Se puede realizar también el bloqueo del tornillo con acrilico Disyuncién quirargica La disyuncién quirdrgica esté indicada para pacientes adultos con mordida cruzada posterior unilateral bilateral de tipo esquelética, en donde la sutura media palatina esta completamente osificada yl discrepancia entre las arcadas Incisién quiriraica en forma semilunarylevantamiento del periostio a nivel del rafé medio234 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos es mayor a 12mm. Esta disyuncidn consiste en desarticular quirdrgicamente al maxilar superior a través de una serie de osteotomias y posteriormente se coloca un tornillo de expansidn tipo Hyrax. Los cortes se realizan a nivel de las paredes laterales del maxilar y en la sutura media palatina; posteriormente se coloca un tornillo Hyrax ya activado con 4 vueltas. ® Una ver. realizada la osteotomia, se indica al paciente activar el tornillo dos veces al dia hasta que se descruce completamente la mordida cruzada posterior Separacién dela sutura media palatina Osteotomia a nivel de ls paredes lateraes del maxilar Tomillo expansor tipo HyraxCapitulo 6 * Mordida cruzada - Adriana Natera, Esequiel Rodriquez, Rogelio Casasa, Zoila inaudi y José L Mozqueda 235 Sutura y cementado del expansor activado Ventajas: 1. _Laexpansién asistida quirdirgicamente produce resul- tados muy estables en pacientes en donde ha cesado la etapa de crecimiento activo ™ 2. Laexpansién quirirgica sigue el mismo principio de la distraccién ésea 3. Aumento de la longitud de la arcada Desventajas: 1. Es costosa por ser una intervencién quirdrgica 2, Luego della disyuncién quirirgica, dependemos de la correcta activacién del tornillo por parte del pacien- te 3. El paciente puede referir dolor postquirirgico Recomendaciones: 1. Serecomienda que a activacién del tornillo, por parte del paciente, sea iniciada al dia siguiente dela cirugia, para dar tiempo al fraguado correcto del cemento colocado en tas bandas del Hyrax Luego de descruzada la mordida posterior, el expansor deberi ser dejado por un periodo de 3 meses para que se produzca la reosificacién de las suturas 3, Serecomienda que al momento de retirar el expansor, se coloque un arco transpalatino durante la terapia ortodontica, para mantener el ancho inter molar 4, Es recomendable la sobreexpancién 5. Las activaciones deben realizarse dos veces al dia, % de vuelta en la mafana y & de vuelta en la noche Bibliografia: 1. Abreu O,, Pousa M., Gonzalez E. Relacién entre la pos: tura de la cabeza y las mordidas cruzadas posteriores unilaterales. htp://www.odontologia-online.com/egi-bin/ search HomepageSearchEngine.cyi?url=http!/wwwodon- tologia-online.com/estudiantes/trabajos/oa/oa04/0204, /html.geturl=d +highlightmatches gotofirstmatchjterms= mordida + cruzadajenc=mordida%20eruzadajutf8=on;ma tcheasedfirstmateh 2. Alarcén). Tesis doctoral: estudio neuromuscular dela mor- dda cruzada posterior unilateral, Universidad Complutense cde Mactid, 1997, www:ticem es/BUCM itesis/19972000/D/3/ 13004601 pd 3. Baladrén J., Moriyén J. Distraccién maxilar transversal bilateral, Sociedad Espanola de Cirugia Oral y Maxilofacal, www:secom.org/casosclinicas/casosclinicos/caso0031 hemi 4. Barquerizo-Godoy, L-Disyuncién maxilar. www.ecuaodon- tologos.com/espanol/articulos_odont/7.html 5, Bishara S, Ortodoneia, Ediciones McGraw Hill —Interame- ricana, 1° edicién 2003. Pégs- 118, 169-174, 271, 274-276, 316-329, 410, 466-475. 6, Bishara S,, Staley R. Maxillary expansion:Clinical implica tions. American Journal of Orthodontic and Dentofacial Orthopedies. Enero 1987, Vol. 91. Pigs. 3-14. 7. Cerin C. Tratamiento temprano en mordidas cruzadas. Aprendizaje basado en problemas. Tribuna Odontologica,