LISTA DE CHEQUEO PARA LAS RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 1. VERIFIQUE CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE \VERIFICAR CRITERIO: | NC] OBSERVACION | SOPORTES | ACCION L TOMADA Identificacion al ingreso del paciente y verificacién de sus datos en el GAVD Existe un Proceso de captura de datos para actualizacién del estado del usuario en Central de citas, consulta externa, hospitalizacién, urgencias, Sala de cirugla, Laboratorio Clnico, Imagenes Diagnosticas y Autorizaciones Identificacién correcta y completa del paciente mediante nombre completo, numero de habitacién, nimero de cama, niimero de identificacién, edad y patologia En hospitalizacién y observacion de urgencias cuentan con manillas, brazaletes, stickers u otro medio que se le entregue al paciente para su correcta identificacién, confirmacién del mismo al momento de aplicar un tratamiento o realizar un | procedimiento invasivo, o para el traslado | del paciente a otro servicio Verificacién de datos del paciente en la historia clinica al momento de aplicar medicamentos 0 realizar procedimientos de enfermeria Todos los servicios del Establecimiento de Sanidad cuentan con los equipos necesarios | pata la recoleccién de los datos del paciente En el drea de toma de muestras del Laboratorio Cinico realizan el etiquetado | | de los recipientes utilizados para la sangre y | dems muestras en presencia del paciente. En los servicios del Establecimiento de Sanidad informan adecuadamente sobre la importancia de es identificacién en todos los procesos asistencialesEn hospitalizacién cuentan con la tarjeta de cabecera, de pie de cama o de habitacién del paciente, la cual es elaborada de manera inmediata a la asignacion de cama para el paciente 2, VEKIFIQUE LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS: — VERIFICAR CRITERIO: cl OBSERVACION | SOPORTES | ACCION 7 TOMADA El Comité de Farmacia cuenta con actividades ejecutadas de acuerdo con la programacién del cronograma vigente Existe la doble verificacién de paciente correcto, hora correcta, medicamento correcto, dosis correcta, via de administracién correcta para la administracién de los medicamentos en hospitalizacién y urgencias Elalmacenamiento del medicamento es el | adecuado? Los profesionales implicados en el uso de medicamentos siguen protocolos establecidos Los medicamentos se encuentran semaforizados correctamente? En los servicios de hospitalizacion y Urgencias, el carro de paro cuenta con listado de medicamentos y lista de verificacién diaria de las existencias Existen bases de datos de medicamentos integradas en los programas de prescripcin ydispensacién que alerten situaciones potencialmente peligrosas 0 erréneas (limites de dosificacién, interacciones) Los medicamentos de alto riesgo utilizados en el centro estén perfectamente definidos, identificados y han sido comunicados a todos los profesionales sanitarios que los prescriben, dispensan y administranLos protocolos vigentes, directrices, escalas de dosificacién y lstas de control para la medicacion de alto riesgo (citostaticos, anticoagulantes, opioides, insulina, soluciones de electrolitos con potasio, magnesio, sodio 0 fosfato), son de facil acceso para los médicos, farmacéuticos y enfermeras, y se utilizan cuando se prescriben, dispensan y administran estos medicamentos de alto riesgo. ElsSistema informatico de farmacia efectua un control de los limites de dosis y avisa a los profesionales sanitarios acerca de las sobredosificaciones e infra dosificaciones de todos los medicamentos | la persona de farmacia revisa periédicamente el sistema informatico para | asegurar la existencia de alertas de dosis. maximas para los medicamentos de alto riesgo, e incluyen alertas para aquellos medicamentos que no las tengan. |” Se informa a los pacientes de los posibles etrores que ocurren con los medicamentos de alto riesgo (Ej. Metrotexato prescrito semanalmente para la artritis, cambio frecuente de dosis de anticoagulantes), y se les proporcionan los medios que les ayuden a garantizar su utilizacion segura después de alta 3. VERIFIQUE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS ASISTENCIALES, HISTORIAS CLINICAS Y DE LA INFORMACION DADA AL PACIENTE NHERENTE A SU PATOLOGIA, TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS A REALIZAR \VERIFICAR CRITERIO: | NC| OBSERVACION | SOPORTES | ACCION TOMADA _ Se realiza constantemente (minimo mensual) la evaluacién de los consentimientos informados que reposan en las historias clinicas? - ‘Se capacita al personal profesional y a los pacientes en la importancia de la participacién de los pacientes y su aprobacién 0 no de los procedimientos | asistenciales que se puedan presentar | durante la atencién. Verifique existencia de | acta| Se capacita al personal asistencial en la importancia legal del consentimiento informado y de sus implicaciones? Verifique | existencia de acta. Se ha realizado concientizacién al personal asistencial de la importancia de que la informacién brindada al paciente sea | oportuna, confiable, entendible y la necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones? | La historia clinica contiene registros completos en la hoja de apertura, hojas de | evolucién, fecha y hora de la atencién, | Anamnesis, enfermedad actual y motivo | principal de la atencién, examen fisico, | registro de exémenes diagnésticos, | terapéutica y procedimientos, fecha y hora | de salida del paciente? Cruce la informacién | de losinformes del comité de historias | | clinicas con la verificacién realizada durante | Ia ronda, con los RIPS y las planillas de atencién. | | Dentro de la historia clinica reposa registro de la Referencia y Contrarreferencia del paciente? La historia clinica se encuentra foliada y archivada correctamente? 4. VERIFIQUE LA SEGURIDAD DEL BINOMIO MADRE-HIJO ~~ VERIFICAR CRITERIO: C|NC] OBSERVACION | SOPORTES | ACCION TOMADA EI ESM cuenta con el programa de Control prenatal? Se han definido y ejecutado acciones para ‘mejorar la captura oportuna de las mujeres. gestantes, con fines de disminuir riesgos durante el embarazo y la atencidn en los | servicios de salud del Establecimiento de | Sanidad Militar Se han coordinado reuniones con la red externa para definir estrategias que garanticen la atencidn oportuna durante la remisin y mejoren los registros en la ContrarreferenciaCuentan con disponibilidad de ambulancia de Traslado asistencial bdsico para garantizar el traslado oportuno y en éptimas condiciones de la paciente a otra unidad o | IPS de la red externa Se han elaborado y difundido plegables dentro de la Unidad Militar para educar a las mujeres en general con fines de mejorar la captura de las pacientes embarazadas y las que quieren programarse para ello? En el ESM conocen las Guias para la deteccién temprana de las alteraciones en el. ‘embarazo del Ministerio de Proteccién Social, Guia Técnica para garantizar la atencién segura del binomio madre-hijo det Ministerio de Proteccién Social, Protocolo para Implementacidn y Desarrollo del programa de Control Prenatal en los Establecimientos de Sanidad Militar de la Direccién de Sanidad Ejército. Verifique existencia de actas de socializacion de la informacion, En el ESM conocen el Plan de Choque para la reduccién de mortalidad materno- perinatal y la mortalidad infanti-usuarios del subsistema de salud de las Fuerzas Militares de la Direccién de Sanidad_ Ejército? En las Historias Clinicas de las pacientes que pertenecen al programa de Control Prenatal, existen datos completosy —_| adherencia alas Gutas y protocolos. | mencionados anteriormente? L | 5. VERIFIQUE ASPECTOS BASICOS PARA PROCEDIMIENTOS EN S) SALAS DE CIRUGIA \VERIFICAR CRITERIO: | NC] OBSERVACION SOPORTES ~ACCION TOMADA Verificar la existencia de una lista de chequeo para los insumos y dispositivos necesarios para la cirugla, la cual se aplica el dia anterior ala realizacion de la misma.Verificar la Transmisidn efectiva de la informacién dentro del equipo de cirugia, mediante la existencia de registros clinicos, registros de la identtificacién del paciente, planillas de cirugias programadas y canceladas, exmenes de apoyo diagnésticos solicitados, cuadros de turnos y procedimiento para la entrega de turno. Verificar la existencia y aplicacin de la Lista de chequeo por parte del Anestesidlogo con el fin de verificar el funcionamiento de todos los equipos de anestesia y la presencia de los insumos necesarios, asi como corroborar el paciente correcto y la técnica de anestesia correcta. Verificar la existencia y aplicacién de la lista de chequeo quirdrgica antes, durante y | después de los procedimientos quirirgicos (lista quirdrgica de la OMS y lista de verificacién de la Guia de Garantia de Calidad DISAN EJC 2011) Verifique que la Maquina de Anestesia | ‘cuente con: ~ Adecuada presién de oxigeno y de otros gases a utilizar - Presencia de bala de oxigeno de emergencia - Buen funcionamiento del dispositive para administracién de oxigeno de flujo rapido. (flush) - Buen estado de flujémetros, vaporizados, Circuitos (sin fugas), valvulas unidireccionales, valvula de sobrepresién y absorbedor de CO2 Realice un Monitoreo Basico de: fonendoscopio, monitoreo electrocardiografico, tensiémetro, oximetro, capnégrafo y termometro cuténeo/esofagico o timpanico, electrodos con adhesividad y que garantice el trazado durante el monitoreo del paciente en el procedimiento quirurgico. | | | ; |___-Buen funcionamiento del ventilador I | |Verifique Materiales, medicamentos y equipo: = equipo basico para el manejo de la via aérea = medicamentos a utilizar | + succién ~en el érea quirdirgica debe haber disponible un desfibritador y un equipo para manejo de la via aérea dificil Verifique Alarmas y Monitores: Durante |_| todo el tiempo que dure el procedimiento anestésico, los monitores deben permanecer prendidos, con las alarmas activadas y con el volumen adecuado para que puedan ser escuchadas. Se considera practica muy peligrosa desconectar 0 silenciar las alarmas sin una justificaci6n expresa, tanto en el quiréfano como en la UPCA, mientras el paciente esté bajo el cuidado de un anestesislogo. \Verifique la Disponibilidad para RCCP: En el rea en el cual se administre anestesia, debe disponerse siempre de todos los elementos necesarios para practicar reanimacién cerebro-cardio-pulmonar (RCCP), incluyendo las drogas pertinentes y el desfibrilador cuyo funcionamiento debe verificarse periddicamente. El anestesidlogo es por definicién experto en CCP. Verifique existencia de Equipo minimo para el Manejo de la via aérea: Toda institucién hospitalaria que cuente con servicios de anestesiologia, debe tener disponible las 24 horas un carro de via aérea, mévil con los siguientes elementos: - Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamafos includes pediatricas. | 5 0 gulas. | Mascaras laringeas de diferentes tamafios, | ricas | = Equipo para practicar cricotiroidectomia por puncién percutanea | ~ Es altamente recomendable disponer de tuna mascara laringea tipo FastrachPara la Entrega de pacientes verifique conocimiento del personal ante la siguiente situacién: Cuando un anestesilogo tiene | que entregar su paciente a otro | | anestesislogo, debe informarle la condicién previa del paciente, el manejo realizado, eventos relevantes y plan inmediato. Enel registro anestésico, el anestesidlogo que entrega debe dejar constancia de la entrega de las condiciones del paciente en ese momento. En todo ESM con Sala de Cirugla debe existir un sitio en donde se haga el cuidado pos anestésico de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamado Unidad de Cuidado pos anestésico (UCPA\, bajo la responsabilidad de un anestesiélogo cuyo nombre debe estar inscrito en la UCPA, mientras exista un paciente ahi. Debe establecerse por escrito cen la UCPA, un mecanismo agil de contacto con este anestesidlogo responsable | _ (celular) En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la Unidad. Debe incluir condiciones preoperatorios, manejo anestésico y el puntaje de Aldrete modificado en ese momento, el cual debe ser minimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo lo anterior debe quedar consignado en la Historia Clinica o en el registro anestésico. El cuidado en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado por el Departamento de Anestesia, con entrenamiento en Feanimacién basica (p2rsonal auxiliar) y reanimacién avanzada (profesionales)En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condicién, similar al de la sala de cirugia, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervision del anestesidlogo encargado. Se prestaré especial atencién a la oxigenaci6n (oximetria de pulso), a la ventilacién y a la | circulacién. El dolor debe ser medido, y deben establecerse medidas para controlarlo de manera adecuada. En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugia del hospital. Cada paciente que se encuentre en recuperacién debe contar permanentemente minimo con los elementos para monitorizar de Tensién arterial, trazado electrocardiogratico y oximetria de pulso. | | "Los egresos deben ser autorizados por | escrito en la Historia o en el registro anestésico por el anestesidlogo responsable. El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10 salvo que el paciente tenga una limitacién previa por la cual no puede alcanzar dicho puntaje. Es altamente deseable registrar las condiciones de regresién de los bloqueos neuroaxiales especialmente en casos ambulatorios usando una escala como | Bromage. | | 6. VERIFIQUE GESTION PARA EVITAR EL RIESGO DE CAIDAS DE LOS PACIENTES DENTRO DEL ESM VERIFICAR CRITERIO: | NC] OBSERVACION | SOPORTES | ACCION | - TOMADA | Enel Establecimiento de Sanidad han ‘adaptado los procesos para la prevencién de caidas de los pacientes basados en laGuias | | de practicas seguras del Ministerio de Proteccién Social? | En el servicio de Hospitalizacién cuentan con | formatos para la valoracién del riesgo de caidas utilizando escalas basadas en evidencia (E}. Escala riesgo de caidas Iniitiple de Tromp y Colaboradores, Escala de riesgo de caidas JH Downton, Evaluacién de la marcha y del equilibrio de Tinetti)Se han realizado capacitaciones internas con el personal asistencial sobre las medidas de seguridad del paciente para evitar las acciones inseguras mas frecuentes que pueden generar eventos adversos en los. pacientes En hospitalizacion Proporcionan ayuda fisica para pacientes de alto riesgo cuando deambulen o intenten maniobras dificiles (ir al bafio , trasladarse). Las camas de urgencias y hospitalizacién que | ‘se encuentran ocupadas con pacientes se encuentran con las barandas levantadas? | Los timbres de las camas de hospitalizacién se encuentran asegurados en la cabecera del paciente? | |" Las superficies del suelo de la ducha de los bafios de las habitaciones de hospitalizacién cuentan con antideslizantes? | 7. VERIFIQUE LOS CUIDADOS PARA PREVENIR ULCERAS POR PRESION | \VERIFICAR CRITERIO: [NC] OBSERVACION | SOPORTES | ACCION TOMADA Verifique que existe en el servicio de hospitalizacién una evaluacién al ingreso de cada paciente para identificar riesgos de escaras, esta debe tener en cuenta la integralidad de la piel, de la cabeza @ los pies y debe combinar el juicio clinico y los instrumentos estandarizados. (Ej. Escala de BRADEN, Escala de NORTON) Verifique que de acuerdo a la valoracion del riesgo de presentar ulceras por presién, existen controles adecuados @ los pacientes Verifique que los pacientes con riesgo de presentar ulceras por presién son identificados mediante brazaletes 0 manillas, aviso visible en la historia clinica, habitacién o en la cama del paciente, con fines de mejorar el cuidado en el paciente y evitar el evento adverso.Verifique que en Hospitalizacién existen medidas preventivas para los pacientes con riesgo de la siguiente ranera: 1. Higiene diaria con agua y jabén neutro realizando un secado minucioso de la piel sin fricci6n, teniendo especialmente en cuenta los pliegues cuténeos, 2. Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre todo las prominencias dseas, puntos | de apoyo, zonas expuestasa humedady | resencia de sequedad,excoriaciones, | eritemas, maceracién,fragilidad, | induracion, temperatura. 3. Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su complete absorcién. 4. No utilizar ningin tipo de alcoholes ni realizar masajes directamente sobre prominencias 6seas 0 zonas enrojecidas. ‘Aprobé: TC. CARLOS HERNANDO VARGA: fognonier Subdirector Cientifico DISAN EJC Revisd: TC. CLARA PATRICIA LEON MEDRANO\; py Jefe de Garantia de Calidad y Atencién al Usuario DISAN EJC Realizé: SMSM, JULIANA CONTRERAS PENARANDAY } : Auditora Garantia de la Calidad DISAN EJC