Especialista Universitario en Terapia Cognitivo Conductual en la Infancia y Adolescencia

Protocolo de Evaluación. Síntomas y Competencias

ANEXO 1:

Protocolo de Evaluación. Síntomas y Competencias

Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________

Edad: ______ años y ______ meses. Fecha: ______________

INSTRUCCIONES.
A continuación hay una lista de conductas que se usan para describir el comportamiento de los niños y adolescentes.
Piense detenidamente en cada una de ellas y rodee con un círculo la frecuencia con la que le ocurre a su hijo, ahora o
durante los últimos 6 meses. Las contestaciones posibles serán: No, A veces, Bastante, Mucho; o bien: Si, A medias,
No. Además, verá preguntas abiertas que deberá contestar en relación a los problemas que observa.

 Conductas agresivas.
1. Discute mucho. No A veces Bastante Mucho
2. Es fanfarrón, alardea de lo que no es. No A veces Bastante Mucho
3. Desobediente en casa. No A veces Bastante Mucho
4. Fácilmente celoso. No A veces Bastante Mucho
5. Se mete en muchas peleas. No A veces Bastante Mucho
6. Nervioso, inquieto o tenso. No A veces Bastante Mucho
7. Ataca a otras personas físicamente. No A veces Bastante Mucho
8. Testarudo, malhumorado o irritable. No A veces Bastante Mucho
9. Se enfurruña o incomoda fácilmente. No A veces Bastante Mucho
10. Rabietas o mal genio. No A veces Bastante Mucho
11. Se burla mucho de otros niños. No A veces Bastante Mucho
12. Demasiado ruidoso. No A veces Bastante Mucho
13. Grita mucho. No A veces Bastante Mucho

 Conductas depresivas.
1. Cambios bruscos de humor. No A veces Bastante Mucho
2. Demasiado dependiente y apegado a los adultos. No A veces Bastante Mucho
3. Cree que tiene que ser perfecto/a. No A veces Bastante Mucho
4. Se queja o piensa que nadie lo quiere. No A veces Bastante Mucho
5. Le gusta estar solo. No A veces Bastante Mucho
6. Asustadizo o ansioso. No A veces Bastante Mucho
7. Reservado, callado. No A veces Bastante Mucho
8. Vergonzoso. No A veces Bastante Mucho
9. Tímido. No A veces Bastante Mucho
10. Se burlan de él o ella a menudo. No A veces Bastante Mucho
11. Desconfiado. No A veces Bastante Mucho
12. No está contento, está triste o deprimido. No A veces Bastante Mucho
13. Retraído, insociable. No A veces Bastante Mucho
14. Se preocupa demasiado de las cosas. No A veces Bastante Mucho
15. Poco activo, lento o carece de energía. No A veces Bastante Mucho
16. Dice que se quiere matar. No A veces Bastante Mucho
17. Se queja continuamente. No A veces Bastante Mucho
18. Se hace daño deliberadamente o intenta suicidarse. No A veces Bastante Mucho
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Protocolo de Evaluación. Síntomas y Competencias

 Conductas obsesivas.
1. Tiene pensamientos raros u obsesiones: No A veces Bastante Mucho
(describa): ________________________________________________________________________
2. Tiene miedo de pensar o hacer algo malo. No A veces Bastante Mucho
(describa): ________________________________________________________________________
3. Gestos nerviosos o tics. No A veces Bastante Mucho
(describa): ________________________________________________________________________
4. Repite ciertos actos una y otra vez. Compulsiones: No A veces Bastante Mucho
(describa)_________________________________________________________________________
5. Hace cosas extrañas: No A veces Bastante Mucho
(describa): ________________________________________________________________________
6. Tiene ideas extrañas: No A veces Bastante Mucho
(describa) _________________________________________________________________________
7. Se preocupa demasiado por el orden y la limpieza. No A veces Bastante Mucho
(describa): ________________________________________________________________________
8. Se chupa el dedo. No A veces Bastante Mucho

 Conductas disruptivas.
1. Cruel con los animales. No A veces Bastante Mucho
2. Tiene malas compañías. No A veces Bastante Mucho
3. Ataca a otras personas físicamente. No A veces Bastante Mucho
4. Roba en casa. No A veces Bastante Mucho
5. Roba fuera de casa. No A veces Bastante Mucho
6. Amenaza a otros. No A veces Bastante Mucho
7. Destruye sus cosas. No A veces Bastante Mucho
8. Destruye cosas que pertenecen a su familia o a otros niños. No A veces Bastante Mucho
9. Desobediente en la escuela. No A veces Bastante Mucho
10. Juega con los órganos sexuales en público. No A veces Bastante Mucho
11. Juega demasiado con los órganos sexuales. No A veces Bastante Mucho
12. Prende fuegos. No A veces Bastante Mucho
13. Piensa demasiado sobre temas sexuales. No A veces Bastante Mucho

 Conductas autónomas.

 Comida:
1. Come muy poco No A veces Bastante Mucho
(describa): ________________________________________________________________________
2. Demasiado gordo. No A veces Bastante Mucho
3. Su actitud en la mesa es aceptable hacia otras personas
(utiliza cubiertos al comer, su postura es correcta, utiliza servilletas, ): Si A medias No
(describa): _______________________________________________________________________
4. Mantiene una dieta adecuada. Si A medias No
(describa tipo de alimentación:): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

a. Preferencias en las comidas: ___________________________________________________

5. Se ha observado vómitos posteriores. No A veces Bastante Mucho

6. Come solo o no respeta horarios de comida familiares. No A veces Bastante Mucho
7. ¿Ha tenido cambios recientes en su dieta o en su peso? No A veces Bastante Mucho
(describa): _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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8. Come muy despacio. No A veces Bastante Mucho

9. Come muy rápido. No A veces Bastante Mucho
10. Colabora en la preparación de la comida. Si A medias No
11. Pone la mesa/ Recoge la mesa. Si A medias No

 Higiene Personal:
1. Se baña o se ducha con regularidad. Si A medias No
¿Con qué frecuencia se ducha?______________________________
2. Prepara el baño (jabón, toallas, ropa posterior, etc.). Si A medias No
3. Recoge al terminar. Si A medias No
4. Hay que recordarle que se lave. No A veces Bastante Mucho
5. Se asea a diario (partes genitales, cara, pies, etc.). Si A medias No
6. Se cepilla los dientes. Si A medias No
¿Con qué frecuencia se los cepilla?_____________________________
7. Muestra interés en acicalarse (pintarse, afeitarse, peinarse,
utilizar colonias). Si A medias No
8. Utiliza la toalla para secarse las manos y la cara. Si A medias No
9. Se afeita. Si A medias No
10. Durante la menstruación ¿Mantiene una higiene íntima? Si A medias No
11. ¿Hace de cuerpo (defecar) adecuadamente? Si A medias No
12. ¿Orina adecuadamente? Si A medias No

 Vestido:
1. Elige su propia ropa. Si A medias No
2. Se viste solo. Si A medias No
3. Combina bien la ropa (estación del año, colores, etc.). Si A medias No
4. Problemas con las cremalleras, botones, lazos, etc... No A veces Bastante Mucho
5. Tiene problemas con el calzado. No A veces Bastante Mucho

 Problemas somáticos.
1. Tiene Alergias: No A veces Bastante Mucho
(describa): _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Síntomas físicos para los que no se ha encontrado una causa médica.

a. Dolores o molestias. No A veces Bastante Mucho
b. Dolores de cabeza. No A veces Bastante Mucho
c. Nauseas. ganas de vomitar. No A veces Bastante Mucho
d. Problemas con los ojos. No A veces Bastante Mucho
(describa):___________________________________________________________________
e. Ronchas u otros problemas de la piel. No A veces Bastante Mucho
f. Dolores de barriga. Retortijones. No A veces Bastante Mucho
g. Vómitos. No A veces Bastante Mucho
h. Otros. No A veces Bastante Mucho
(describa): __________________________________________________________________
3. Le dan mareos. No A veces Bastante Mucho

 Conductas hiperactivas.
1. Impulsivo, hace las cosas sin pensar. No A veces Bastante Mucho
2. Muy activo, es intranquilo o no está quieto. No A veces Bastante Mucho
3. Actúa demasiado inmaduro para su edad. No A veces Bastante Mucho
4. No se puede concentrar o prestar atención por mucho rato. No A veces Bastante Mucho
5. Confuso, parece estar en las nubes. No A veces Bastante Mucho
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6. No parece sentirse culpable después de portarse mal. No A veces Bastante Mucho

7. Cree que es inútil o inferior a los demás. No A veces Bastante Mucho
8. Se da golpes a menudo o es propenso a tener accidentes. No A veces Bastante Mucho
9. Trabajo escolar deficiente. No A veces Bastante Mucho
10. Incoordinado o torpe. No A veces Bastante Mucho
11. Prefiere jugar con niños más jóvenes. No A veces Bastante Mucho

 Sueño.

1. ¿Cuántas horas duerme seguidas durante la noche?___________ ¿Interrumpe el sueño?___________

____________________________________________________________________________________
2. ¿Duerme siesta frecuentemente?__________ ¿Cuánto tiempo?_______________________________
3. ¿Cómo se siente con lo que duerme?____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. ¿Cada cuánto tiempo se despierta a lo largo de la noche? ___________________________________
5. Si se perturba el sueño. ¿Puede volver a dormirse?________________________________________
6. ¿Duerme con luz?__________________________________________________________________
7. ¿Necesita un objeto simbólico para dormir (toalla, muñeco...)? ______________________________
_________________________________________________________________________________
8. ¿Necesita tomar algún fármaco para dormir? Si No ¿De qué tipo?__________________
_________________________________________________________________________________
9. ¿Habla o camina dormido?___________________________________________________________
10. ¿Tiene pesadillas?__________ Describa_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 Consumo de tóxicos.

¿Consumo de tabaco? Si No ¿Cuánto fuma?_______________________________

¿Consumo de alcohol? Si No ¿Cada cuánto tiempo?_________________________
¿Consumo de drogas? Si No Tiempo transcurrido desde la última dosis_________
¿Abuso de fármacos? Si No
Especificar__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Toma fármacos y alcohol al mismo tiempo?____________________________________________________
¿Toma tranquilizantes?_____________________________________________________________________
Análisis de tóxicos en orina: Si No Fecha_____________ Hora._____________

 Medicación.

¿Toma medicación? Si No
¿Qué tipo de medicación?___________________________________________________________________
¿Tiene autonomía, se la toma é/ella sólo/a?_____________________________________________________

 Relaciones sociales.

1. Piensa que los demás le quieren hacer daño. No A veces Bastante Mucho
2. Se burlan de él o ella a menudo. No A veces Bastante Mucho
3. Habla demasiado. No A veces Bastante Mucho
4. Se niega a hablar. No A veces Bastante Mucho
5. Problemas con la pronunciación o el habla. No A veces Bastante Mucho
6. No se lleva bien con los otros niños. No A veces Bastante Mucho
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7. Se queja de que se siente solo. No A veces Bastante Mucho

8. Se queja o piensa que nadie lo quiere. No A veces Bastante Mucho
9. Exige mucha atención. No A veces Bastante Mucho
10. Desobediente en la escuela. No A veces Bastante Mucho
11. Tiene miedo de ir a la escuela. No A veces Bastante Mucho

 Relaciones familiares.

1. Desobediente en casa. No A veces Bastante Mucho

 Habitualmente, ¿cuánto tiempo pasan uds. con su hijo/a, cada día?:

el padre _______________ la madre _______________

 ¿Cuánto tiempo dedican uds. a jugar o a hablar con sus hijos/as "de sus cosas"?:
Cada día: el padre _______________ la madre _______________
El fin de semana: el padre _______________ la madre _______________

 Indíquenme cómo son, en su opinión, las relaciones entre los diferentes miembros de la familia.
Utilice la siguiente escala, rodeando con un círculo la que considere más adecuada.

MALAS = 0 REGULARES = 1 BUENAS = 2 MUY BUENAS = 3

Relaciones entre el padre y la madre: 3 2 1 0

Relaciones entre el padre y este/a hijo/a: 3 2 1 0
Relaciones entre la madre y este/a hijo/a: 3 2 1 0
Relaciones entre este/a hijo/a y cada uno/a de los/as
hermanos/as: (indique el nombre del hermano/a)
___________________________________ 3 2 1 0
___________________________________ 3 2 1 0
___________________________________ 3 2 1 0

Relaciones entre él/ella y cada una de las otras personas con las que convive
___________________________________ 3 2 1 0
___________________________________ 3 2 1 0

Relaciones entre este/a hijo/a y otra/s persona/s que sea/n importante/s para él/ella
___________________________________ 3 2 1 0

 Hasta ahora, ¿quién se ha responsabilizado principalmente de la crianza y educación de este/a hijo/a?:

el padre y la madre por igual casi siempre el padre
los abuelos casi siempre la madre
otras personas. ¿Quiénes?: ___________________________________________

 ¿Están los padres de acuerdo entre ellos en la manera de educar a este/a hijo/a?:
casi nunca pocas veces
a menudo casi siempre
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 Por lo general, ¿qué estilo educativo parecen haber mantenido cada uno de los padres con este/a hijo/a?
Sobreprotección
Permisivos
Muy exigentes
Comprensión y Firmeza

 A continuación, les indicamos algunos acontecimientos que han podido darse en su familia, influyendo en
la vida de este/a hijo/a. Indíquenme la edad que tenía él o ella cuando sucedieron alguna de estas cosas:
Nacimiento de un hermano/a _______
Cambio de centro educativo _______
Muerte de algún familiar muy querido por él/ella _______
Enfermedad grave de alguno de los padres _______
Enfermedad grave suya _______
Separación o divorcio de los padres _______
Abandono por alguno de los padres _______
Cambio de domicilio familiar _______

 ¿Qué han hecho Uds. hasta ahora para resolver los problemas que presenta su hijo?.
- Especialistas que han consultado y "tratamientos" recibidos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

- Estrategias familiares:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 ¿Qué resultados han obtenido?

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

 Actualmente, ¿en qué situaciones se presentan las conductas problema de su hijo?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 ¿Con qué frecuencia aproximada?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 ¿Perciben ambos padres este problema de la misma manera: su gravedad, intensidad, frecuencia, etc.?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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 Ante cada uno de estos problemas, ¿qué suelen HACER o DECIR Uds., los hermanos, los profesores u
otras personas afectadas?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 ¿Cómo castigan Uds. estos comportamientos inadecuados: tipo, frecuencia e intensidad de los castigos?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 ¿Cómo reacciona su hijo/a cuando lo/a castigan?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 ¿Qué piensan Uds. acerca de estos problemas: causas, soluciones,...?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 ¿Qué piensa o dice su hijo/a?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 En su opinión, ¿cuáles son sus mejores cualidades y habilidades de su hijo?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 Y, ¿los principales defectos?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 ¿Premian de algún modo, elogian a su hijo/a, cuando hace cosas bien o se comporta del modo que Uds.
desean? En caso afirmativo, ¿de qué modo lo hacen, qué le dicen: tipo, frecuencia, intensidad, etc... ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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 ¿Qué cambios concretos desean de él/ella?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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 Indíquenme, cosas que le gustan o le interesan a su hijo/a:

Comidas, Postres,...:
Artículos en general (juguetes, ...):
Ropas, zapatos,...:
Actividades:
Deportes que practica:
Programas de TV favoritos:
Afectivos ("mimos", "comentarios positivos", "elogios",...):
Indíquenme qué personas son importantes para su hijo/a: familiares, amigos,
vecinos,...: _________________________________________________________________

 Conductas en la escuela.

1. Estudia o hace los deberes todos los días. No A veces Bastante Mucho
¿Cuánto tiempo?_____________
2. Estudia siempre en el mismo sitio. No A veces Bastante Mucho
3. Ha descendido su nivel académico. No A veces Bastante Mucho
¿A qué cree que puede ser debido? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. Le cuesta más estudiar y aprobar que a los demás niños. No A veces Bastante Mucho
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