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14 8b Artropatia PDF
14 8b Artropatia PDF
Se define com o art r opat ía por crist ales a un gr upo de enferm edades que se
caract erizan por el deposit o int ra art icular y en t ej idos blandos de cr ist ales, com o
result ado de lesión o inflam ación art icular y per i art icular .
Los crist ales que pr ecipit an pueden ser de dist int a com posición quím ica com o
ej em plo: Crist ales de urat o m onosódico ( MSU) , dihidr at o de pir ofosfat o de calcio
( CPPD) , hidrox i apat it a, oxalat o de calcio ent re ot r os, Ent r e los cr ist ales
ident ificados con m ay or fr ecuencia en el est udio de líquido sinov ial de pacient es
con cuadr o clínico de sinov it is se report a, Crist ales de MSU asociado a la Got a y
crist ales de CPPD asociado a la pseudo got a.
&ODVLILFDFLyQGHORVPLFURFULVWDOHV\UHODFLyQFRQODDUWULWLV
&ULVWDOHVUHODFLRQDGRVFRQ &ULVWDOHVGHVLJQLILFDGRLQFLHUWR
DUWULWLV
• Urat o m onosódico • Fosfat o cálcico deshidr at ado
• Pir ofosfat o de calcio • Colest erol
• Fosfat os cálcicos bases • Oxalat o de calcio
• Lípidos líquidos
&ULVWDOHVLQIUHFXHQWHVGH ,DWURJpQLFRVDUWHIDFWRV\
VLJQLILFDGRLQGHILQLGR FXHUSRVH[WUDxRV
• Crist ales de Charcot - Leyden • Est er es de cort icoides
• Fosfat o de alum inio • Talco, alm idón
• Hem oglobina • Fibr illas de papel, vidr io, et c.
• Crió globulina
&ULVWDOHVGHPRVWUDGRVHQODVDUWLFXODFLRQHV
&DXVDV,QWUtQVHFDV &DXVDVH[WUtQVHFDV
1) Cr ist ales com unes: Urat o Depósit o de crist ales de cort icoides,
m onosódico, pirofosfat o de espinas de plant as, fragm ent o de
calcio, hidr ox iapat it a, ot ros prót esis. Ot ros.
2) Cr ist ales poco com unes: oxalat o
de calcio, cr ist ales lipídicos,
Prot eínas: inm unoglobulinas,
para pr ot eínas, ot r os.
2
*RWD
Definición
Hist or ia
Epidem iología
Fisiopat ología
Clasificación
Et iopat ogénia
Clasificación hiperuricem ia
Clínica
Laborat orio
Radiografía
Diagnóst ico
Diagnóst ico difer encial
Trat am ient o
'HILQLFLyQ
La got a es una enferm edad m et abólica het er ogénea a m enudo fam iliar que se
caract eriza por depósit o de cr ist ales debido a la sobr esat uración y precipit ación de
crist ales de MSU en las art iculaciones y ot r os t ej idos ocasionando inflam ación y
post er ior daño t isular. La Got a se caract er iza por present ar durant e su curso clínico
ev ent os agudos o subagudos de inflam ación art icular y de t ej idos blandos con
deposit o de cr ist ales de MSU. Durant e su ev olución los pacient es pueden pr esent ar
div ersos est adios desde got a aguda aut olim it ada y r ecurr ent e hast a got a t ofacea.
Es im port ant e dist inguir ent re hiper ur icem ia y got a. La pr im era es un concept o de
caráct er “ bioquím ico“ , la segunda un concept o clínico. La hiper ur icem ia se define
com o la concent ración sérica de ácido úr ico por encim a de dos desviaciones
est ándar de la m edia est ablecida de acuerdo con el sexo y la edad: m ayor de 7
m g/ dl para el hom br e adult o y de 6 m g/ dl para la m uj er posm enopáusica. En la
prem enopausia, los niv eles norm ales de ur icem ia son de 4,0 m g/ dl, y en los niños
de 3,5 a 4 m g/ dl, aum ent ando progresivam ent e con la edad hast a llegar a los
valores del adult o. La hiperur icem ia definida en est os t érm inos es asint om át ica
+LVWRULD
La art r it is got osa es de las prim eras pat ologías descrit as y reconocidas en la
hist or ia de la m edicina, ya hay r egist ros de ident ificación de la m ism a por los
egipcios en el 2640 A. c., y se reconoce a Hipócrat es en el siglo V AC com o el
prim ero en describir est e cuadro en sus afor ism os publicados ent re 465- 377 aC.
” Los eunucos no t ienen podagra. Las m uj eres solo t ienen podagra después de la
m enopausia. Los j óv enes solo t ienen podagra después de la pubert ad. En la
afección por podagra la inflam ación desaparece en 40 días. La podagra se v uelv e
act iva en prim av era y ot oño. La hinchazón y el dolor en las art iculaciones no
prov oca her idas” . Tant o la percepción clínica descript iva, el est ilo de v ida y la
enferm edad no ha var iado sust ancialm ent e desde los afor ism os de Hipócrat es hast a
la act ualidad, si bien en esa época el denom ino a la “ podagra” com o la art r it is de
los r icos. Desde Hipócr at es se asociaba la got a a la glot oner ía y al alcoholism o.
Galeno ( 130- 200dC) reconoce que la got a es heredit ar ia, pero al par ecer el fam oso
senador Rom ano Séneca, la había infor m ado previam ent e. La pr im era persona que
ut ilizó la palabra got a para describir la podagra ( gut t a quam podagram vel art it icam
vocant ) fue el m onj e dom inico Randol Phusof Bock ing, capellán del obispo de
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Chichest er, que v iv ió ent r e los años de 1197 y 1258. El t érm ino, deriva del lat ín
JXWWD ( o got a) , y se r efier e a la cr eencia que exist ía en el m edioevo, de un exceso
de uno de los cuat ro hum or es que baj o ciert as circunst ancias fluy e com o una got a a
t ravés de una art iculación, y causa dolor e inflam ación.
Los t rat am ient os de est a pat ología se conocen desde ant año. El t érm ino
“colchicum ” pr obablem ent e se origina de un ant iguo dist r it o en el Asia m enor,
denom inado Colchis dist rit o de la cost a del m ar Negro. Se m enciona en el papiro
de Ebers ( 1500 a. C.) donde se hace referencia a un m edicam ent o idént ico al
FROFKLFXP DXWXPQDOH DXWXPQDOH, y adem ás est á descrit a en el libro de
Dioscór ides122, 'H PDWHULD PHGLFD, en el siglo I ; conocida com o Herm odact y l
( dedo de Herm es) y descrit a en su uso por Paulus Aeginet a ( 25- 69 d. C.) el últ im o
de los grandes m édicos de Bizancio. El uso de la colchicina al par ecer fue fort uit o,
ya que se ut ilizó com o un purgant e El m érit o de Alej andro de Tralles en el siglo VI I ,
fue la descripción de la ex ist encia de la Her m odact yl para el t rat am ient o de la
got a, en las recopilaciones de los libros de Medicina de la época.
(3,'(0,2/2*Ë$
La prev alencia de la got a ha aum ent ado en las últ im as décadas. La got a es m ás
fr ecuent e en adult os, con su m ay or incidencia en la quint a década de la v ida. Los
at aques got osos agudos son significat ivam ent e m ás frecuent es durant e la
prim avera.
La asociación de got a con sobr epeso e ingest a de alcohol est á bien docum ent ada a
t ravés de la hist or ia, por lo cual le valió la denom inación de la enfer m edad de los
reyes. Cerca del 50% de los pacient es got osos present an un sobr epeso de 15 y 75
% asociado a hipert r iglicer idem ia.
Est a descrit a la aceler ación de la sínt esis de ácido úr ico en pacient es con diet as
ricas en pr ot eínas y la corrección de la hiper uricem ia en pacient es con reducción
del sobrepeso lo que lleva a suger ir el rol de la alim ent ación en la persist encia de
los niv eles elevados de ácido úr ico en sangr e; llam a la at ención sin em bargo que
una est r ict a diet a pobr e en pur inas solam ent e consigue una m oderada reducción
de los niv eles de acido úr ico ( no m ay or de 2 m g/ dl)
),6,23$72/2*Ë$
En los pacient es con acido úr ico > 7.0 m g/ dl, se t iene sat uración plasm át ica, al
t ener el urat o una solubilidad 4 m g/ dl a t em perat ura de 30º los crist ales de urat o
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m onosódico se deposit an en los t ej idos avasculares ( cart ílago) o hipo vascular
izados ( t endones y ligam ent os) peri art icular es, adem ás de t ener pr edilección por
t ej idos con m enor t em perat ura ( pabellones aur iculares) . En pacient es con hist or ia
clínica de larga ev olución, los cr ist ales de urat o m onosódico pueden deposit arse en
art iculaciones de m ay or diám et r o adem ás de parénquim a de órganos m acizos com o
el riñón se puede deposit ar en art iculaciones cent rales de gran t am año y en el
parénquim a de órganos com o el r iñón.
El acum ulo crónico de crist ales de UMS form a nódulos subcut áneos denom inados
TOFOS que pueden ser palpables al exam en físico o ser ev idenciados en
radiogr afías de pacient es a nivel art icular com o lesiones en sacabocado Durant e su
excr eción a niv el r enal por el pH ácido de la orina, se produce la pr ecipit ación del
ácido úr ico form ando crist ales com o placas capaces de agregarse llegando a form ar
arenilla o cálculos, pudiendo cursar con la pr oducción de uropat ía obst ruct iva.
&ODVLILFDFLyQ
*27$
1.- I diopát ica o pr im ar ia
2.- Secundaria
Sat ur nina
I nducida por drogas ( diur ét icos)
Por alt er ación de la función r enal
Ot ras got as secundarias ( Enferm edad m íelo pr oliferat iva)
Got a no especificada
(7,23$72*(1,$
Diet a
Sint esis
Adenina
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+LSR[DQWLQD
R[LGDVD
Xant ina
+LSR[DQWLQDR[LGDVD
Acido Urico
&ODVLILFDFLyQGHODKLSHUXULFHPLD
$XPHQWRGHODSURGXFFLyQ 'LVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQGH$FÒULFR
GH$FÒULFR
Hiperur icem ia Pr im aria Hiperuricem ia pr im ar ia
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&OtQLFD
- *RWD $JXGD de inicio súbit o habit ualm ent e m onoart icular m uy ocasionalm ent e
poliart icular se caract er iza por pr esent ar. Er it em a Calor, Tum efacción, rubor y una
gran sensibilidad ( t ét r ada de Celso) . La localización m ás frecuent e es la 1º MTTF
denom inándose a est a present ación “podagra” per o puede t ener ot ras ubicaciones
( pie, t obillo, rodilla, m uñeca, codo) . En su evolución se describe fiebr e, t aquicardia,
escalofríos, m alest ar general y leucocit osis con m enor fr ecuencia. La present ación
en el sex o fem enino es por lo general poliart icular y fr ecuent em ent e com prom et e
los nódulos de Heberden si t ienen ost eoart r it is asociada.
- *RWD,QWHU FUtWLFD se denom ina al per iodo int ercr isis que es asint om át ico. La 1º
recur rencia ocurre por lo general durant e el pr im er año hast a en 70% de los
pacient es, con int ervalos int ercrisis var iable. Con t rat am ient o profiláct ico se ev it a
crisis de got a, apar ición de alt er aciones art iculares y deform ación art icular de t ipo
er osiva ir reversible.
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pat ología linfopr oliferat iva ( leucem ia, linfom a) que por la rápida dest r ucción t isular
por la enferm edad o por la quim iot erapia pueden present ar pr ecipit ación de urat o
a niv el t ubular r enal con obst rucción ur inar ia llegando a insuficiencia renal aguda
oligurica. Est a sit uación se pr ev iene con el uso pr ofiláct ico de alopur inol. La
presencia de hiper uricem ia en pacient es con HTA se r elaciona con alt eración del
t ransport e de ácido úr ico a niv el t ubular . Ot ras pat ologías asociadas a la got a son la
Diabet es Mellit us, hipert riglicer idem ia, at eroescler osis, cerebral y cardiaca.
/DERUDWRULR
5DGLRJUDItD
La radiografía en pacient es con enferm edad aguda no m uest ra alt eraciones a niv el
art icular salv o aum ent o de part es blandas en periodo de cr isis. La ar t rit is got osa
t ofacea produce alt er ación con deform idad irr egular de t ej idos blandos con
ocasionales calcificaciones localizadas presencia de er osiones óseas en pacient es
con pat ología cr ónica es caract er íst ica con form a r edondeada u ov al con borde
esclerót ico, perm it iendo diagnóst ico radiológico difer encial con art r it is reum at oide.
El papel de los est udios de im ágenes en got a es m arginal en el diagnóst ico sir ve
sobre t odo para cont r ol y seguim ient o com o el uso de TAC para ev idenciar t ofos
int rart icular es en pacient es port ador es de got a.
'LDJQyVWLFR
- Hist or ia clínica det allada: Ant ecedent es fam iliares y personales. El at aque de crisis
aguda de got a se caract er iza por ser de pr edom inio noct urno m uy dolor oso por lo
general afect a la 1º MTTF. La got a crónica se present a en cr isis con per iodos
asint om át icos responde a colchicina.
- Exploración física com plet a: ( t ofos, lit iasis, nefr opat ía)
- Laborat or io:
A.- Niv eles de ácido úr ico > 7 m g/ dl en var ones ó 6 m g/ dl en m uj er es. Hast a 30%
de los pacient es con crisis de got a pueden t ener niveles norm ales de ácido úr ico.
B.- I dent ificación de crist ales de urat o m onosódico en form a de aguj a int ra celular
fagocít icas en líquido sinov ial
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C.- Respuest a t erapéut ica en pacient es con im posibilidad de aislar cr ist ales de MSU
usando colchicina o AI NEs en pacient e con hiper uricem ia y m ono art r it is, la
respuest a en 24 horas es espect acular. Sin em bargo sim ilar respuest a present ar a
crisis de pseudo got a, t endinit is calcica ent r e ot ras, por lo que de ser posible
est udiar liquido sinov ial.
D.- Se debe buscar la et iología para logr ar t erapéut ica adecuada. Solicit ar
Uricosur ia 24 hrs. ent r e 700- 1000 m g/ dl indica sobreproducción. Se debe
com plet ar el diagnóst ico con el est udio de glicem ia, cardiopat ía isquém ica,
hiper lipopr ot einem ia t ipo I V ent r e ot ras.
'LDJQRVWLFR'LIHUHQFLDO:
75$7$0,(172
Obj et ivos:
0HGLGDV1RIDUPDFROyJLFDV
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0HGLGDVIDUPDFROyJLFDV
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at aque agudo
Not a.- La decisión de iniciar un t rat am ient o en el período int ercr ít ico depende de
la evaluación de cost os y beneficios, ent endiendo que est a indicación es de por
vida.
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$UWURSDWtD SRU GHSyVLWR GH FULVWDOHV GH SLURIRVIDWR GH FDOFLR \ RWURV
FULVWDOHV
Concept o
I ncidencia y pr evalencia
Fisiopat ología
Fact ores et iológicos
Manifest aciones clínicas
Diagnóst ico
Trat am ient o
&21&(372
La condrocalcinosis se caract eriza por la calcificación del cart ílago art icular cuya
caract eríst ica radiográfica es la presencia de una línea t enue calcificada, paralela al
hueso. Adem ás de com pr om et er al cart ílago los crist ales de PFCD pueden
deposit arse en t endones, ligam ent os, cápsula art icular y sinovial. El deposit o de
crist ales PFCD se pr oduce a niv el de t odo cart ílago art icular y en la m ayoría de los
pacient es es asint om át ico, siendo un hallazgo radiológico. En un grupo m enor de
personas puede present arse com o at aque súbit o de art r it is de present ación sim ilar
a la got a por lo que recibe la denom inación de SVHXGRJRWD
,1&,'(1&,$<35(9$/(1&,$
Es rara en pacient es m enores de 50 años. La prev alencia se incr em ent a a 10- 15%
en pacient es de 65- 76 años y al 30- 60% en pacient es m ay or es de 90 año. Los
est udios radiográficos y pat ológicos ev idencian una m ayor incidencia en el sex o
fem enino y una fuert e asociación con la edad.
),6,23$72/2*Ë$
En sit uaciones norm ales el cart ílago, cont iene m uy poco calcio y no se calcifica. En
la condrocalcinosis aum ent a el cont enido de sales de calcio dent ro del cart ílago, en
for m a de pir ofosfat o cálcico, que se hace insoluble y precipit a en form a de
m icrocr ist ales. Est os m icrocrist ales de pirofosfat o se agrupan, aum ent an de
t am año y llegan a for m an una delgada línea, o banda, calcificada dent ro del
cart ílago. Est a línea es visible en las radiografías. La calcificación ocupa una m ínim a
part e del espesor del cart ílago y por sí m ism a no pr oduce sínt om as.
Ocasionalm ent e los m icrocr ist ales quedan libres a niv el de líquido art icular,
produciendo una r eacción inflam at or ia de la m em brana sinovial con aum ent o de
líquido sinov ial produciendo art r it is m uy dolor osa asociada a im pot encia funcional y
aum ent o de la t em perat ura que se denom ina “at aque de pseudo got a”.
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El depósit o de crist ales de pir ofosfat o cálcico favorece el det erioro del cart ílago
art icular, que pierde sus cualidades fisiológicas, com o la capacidad de am ort iguar,
conv irt iéndose en un t ej ido m ás frágil, que por un pr oceso progresivo de
degeneración prov oca una art r osis.
)250$6(7,2/Ï*,&$6
&ODVLILFDFLyQGHHQIHUPHGDGSRUGHSRVLWRGH3)&'
+HUHGLWDULDIRUPDIDPLOLDUpr edom ina en hom br es y apar ece ant es de los 40
años. Eslovaca, chilena, j aponesa, holandesa, suiza, francesa, suizo- alem ana,
m ex icano- am er icana, fr ancés- canadiense, española, y ot r as.
(VSRUiGLFDLGLRSiWLFDes la m ás com ún y ocur r e en m uj er es ( 2- 3 m uj eres por
cada hom bre)
$VRFLDGD D HQIHUPHGDGHV HQGRFULQRPHWDEyOLFDV: En algún caso t ienen
caráct er fam iliar. Hiperparat ir oidism o, hipercalcem ia hipocalciúr ica fam iliar,
hem ocr om at osis, hem osider osis, hipot iroidism o, got a, hipom agnesem ia,
hipofosfat asia, am iloidosis.
)RUPDDVRFLDGDDFRQGURGLVSODVLD
)RUPDDVRFLDGDDKLSHURVWRVLVGLIXVDYHUWHEUDO
)RUPDDVRFLDGDDFRQGURPDWRVLVVLQRYLDO
)RUPDDVRFLDGDDHVSRQGLOLWLVDQTXLORVDQWH
$VRFLDGDDWUDXPDWLVPRRFLUXJtDDUWLFXODU(QYHMHFLPLHQWR
0$1,)(67$&,21(6&/Ë1,&$6
Cerca del 5 % de los pacient es pueden present ase com o poliart r it is sim ét r ica con
poca inflam ación, requir iendo el diagnóst ico difer encial con la art r it is reum at oidea;
est o se present a con m ayor frecuencia en las form as her edit ar ias.
El 50% de los pacient es present an una enferm edad degenerat iv a progr esiva, siendo
las r odillas las art iculaciones m ás frecuent em ent e afect adas, seguidas por las
m uñecas, las art iculaciones m et acarpofalángicas, las caderas, los hom br os, los
codos y los t obillos. El com prom iso generalm ent e es sim ét r ico y debe diferenciarse
de la ost eoart r it is pr im aria.
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Hay casos de art ropat ía dest r uct iva sev era asociada a PFCD que sim ula una
art r opat ía de Charcot con exam en neur ológico norm al; en ot r os casos puede
sim ular una espondilit is anquilosant e con gr an com pr om iso ax ial. Por la gran
var iabilidad en las for m as clínicas de present ación se denom inó a est a enferm edad
el gran " m im o“de las enferm edades r eum át icas, ya que puede rem edar ot ras
pat ologías.
)RUPDVGHSUHVHQWDFLyQ
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',$*1Ï67,&2
Por la alt a incidencia de asociaciones con ot ras pat ologías, el est udio de un pacient e
con cr ist ales de PFCD incluy e: calcem ia, m agnesem ia, fosfat em ia, fosfat asa
alcalina, fer rit ina, fer rem ia y capacidad de t ransport e del hierr o, glucem ia, TSH y
ácido úr ico.
5DGLRJUDItD Los cr ist ales se deposit an a niv el del cart ílago hialino y del
fibrocart ílago, y confieren caract er íst icas radiográficas t ípicas. Est as im ágenes
deben ser buscadas a niv el de las r odillas, la sínfisis pubiana, el ligam ent o
t riangular de la m uñeca, las caderas, los discos int erv ert ebrales y ot ras
art iculaciones. Asim ism o puede encont rarse degeneración art icular asociada. Sin
em bargo, un enferm o puede sufr ir un at aque de art r it is por pirofosfat o cálcico y
t ener una radiografía norm al, sin calcificaciones, quizá porque t odav ía no se hayan
for m ado o sean difíciles de apreciar. Tam bién puede ocurr ir que el enferm o t enga
una condrocalcinosis v isible en la radiografía pero padezca una art rit is de ot ra
causa. Por t odo ello es m uy im port ant e realizar un análisis de líquido sinov ial.
(VWXGLR GH OtTXLGR VLQRYLDO: se obt iene por punción art icular. Mediant e el
m icroscopio se pueden observar los cr ist ales de pirofosfat o cálcico en el líquido
sinov ial. Los cr ist ales t ienen form a de bast ones, r om boidales o am or fos, con
birr efringencia débil posit iva o carent e de ést a, generalm ent e son int racelulares y
se t iñen con roj o de alizar ina. Est e m ét odo ofrece una m ay or segur idad que la
radiogr afía para realizar el diagnóst ico.
&ULWHULRVGLDJQyVWLFRVGHODDUWURSDWtDSRUGHSyVLWRGH3)&'
&ULWHULRV
, Dem ost ración de los cr ist ales de PFCD en los t ej idos art icular es o
per iart icular es obt enidos por biopsia, necr oscopia o del liquido sinov ial,
m ediant e el exam en con difracción de ray os X o por análisis quím ico.
,,
$ I dent ificación de cr ist ales m onoclínicos ( m or fología de var illas alargadas) o
t riclínicos ( rom boides o cuboides) que m uest ren bir refr ingencia débilm ent e
posit iva o nula por m icr oscopia con luz polar izada com pensada.
,,,
15
Aspect o radiológico de la lesión, p. e. est recham ient o del espacio art icular
radiocarpiano, o pat elofem oral, sobre t odo si es aislado en uno solo de los
com part im ent os art iculares.
Form ación de quist es subcondrales.
Sev er idad de la degeneración: progr esiva, con colapso óseo subcondr al ( m icr o
fract uras) , y fragm ent ación con form ación de cuerpos radio densos
int raart icular es.
Form ación de ost eofit os var iable e inconst ant e
Calcificaciones de t endones ( Aquiles, t ríceps, obt uradores) .
&DWHJRUtDVGLDJQyVWLFDV
75$7$0,(172
(QIHUPRVDVLQWRPiWLFRV
7UDWDPLHQWRDWDTXHDJXGR:
Ant iinflam at orios no est er oideos ( AI NEs) : su acción com ienza en 12- 24 horas.
I nicialm ent e deben adm inist rarse dosis alt as, que se r educen luego rápidam ent e en
2 - 8 días. Conv iene adm inist rar gast r opr ot ect ores.
Glucocort icoides: Se ut ilizan cuando el t rat am ient o con Colchicina y con AI NE est á
cont raindicado, habiendo descart ado pr ev iam ent e infección art icular. Es una opción
t erapéut ica en pacient es ancianos con insuficiencia r enal, úlcera pépt ica u ot r as
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enferm edades int ercur r ent es. Se ut iliza Pr ednisona a dosis de 30- 50 m g/ día v ía
oral.
(QODIDVHFUyQLFD
El dolor art icular persist ent e, r esult ado de la art r osis, se t rat a con analgésicos o
ant iinflam at or ios no est er oideos. A v eces se com binan am bos t ipos de fárm acos.
Los enferm os con art r osis se pueden beneficiar de m edidas t an sim ples com o
reducir peso o hacer un program a de ej ercicios especialm ent e adapt ado a su
problem a. En los casos m ás avanzados, con im port ant e incapacidad, puede est ar
indicada la sust it ución prot ésica de la art iculación.
'(3Ï6,72'(&5,67$/(6'(+,'52;,$3$7,7$
El depósit o de hidr ox iapat it a o t am bién llam ados crist ales de fosfat o cálcico básico,
puede r elacionarse con los cam bios inflam at orios per iart iculares obser vados en
pacient es con enferm edades neur ológicas y calcificaciones art iculares. Hay un
núm ero de cuadr os clínicos que se asocian a depósit os de hidrox iapat it a, est os se
hallan en pacient es con ost eoart r it is, calcinosis, insuficiencia r enal crónica y diálisis.
En rar os casos se encuent ran esos crist ales en las art r it is agudas de et iología
desconocida.
La ident ificación de los crist ales se realiza por m edio de m icr oscopia elect rónica o
indir ect am ent e con t inciones para calcio, com o el roj o de alizar ina.
.
El WUDWDPLHQWR en los casos de inflam ación aguda se r ealiza con ant iinflam at orios
no est eroideos o cort icoides locales. Tam bién puede ut ilizarse la colchicina pero, al
igual que en la pseudogot a, la r espuest a es v ariable. En un int ent o de disolv er los
crist ales deposit ados se han ut ilizado diet as pobr es en fósforo, difosfonat os,
hepar ina y bloqueant es de los canales de calcio, con r esult ados poco claros.
'(3Ï6,72'(2;$/$72&È/&,&2
17
La form a secundar ia m ás frecuent e de depósit o de cr ist ales de oxalat o es la
insuficiencia renal crónica.
Los cr ist ales de oxalat o t ienen form a bipiram idal, de 10- 30, con bir r efr ingencia
posit iva int ensa. Se deposit an a niv el del hueso subcondral, pero t am bién pueden
hacer lo a niv el del cart ílago, la m em brana sinov ial y los ligam ent os. Producen un
net o predom inio de fenóm enos degenerat ivos sobr e los inflam at or ios.
Radiográficam ent e es difícil de dist inguir de los depósit os de PFCD, por que t am bién
producen calcificaciones int raart icular es y periart icular es, im ágenes quíst icas y
er osiones subcondrales. La presencia de m asas de densidad cálcica sin t rabeculado
óseo en el int er ior del hueso epifisario es un signo radiológico sugest ivo de oxalosis.
2WUDVHQIHUPHGDGHVSRUFULVWDOHV
Ot r os crist ales que pueden encont rarse en las art iculaciones, com o los de lípidos,
colest er ol, hem at oidina e inm unoglobulinas, ent r e ot r os, no t ienen aún un papel
pat ogénico definido.
&ULVWDOHVKDOODGRVHQODVHVWUXFWXUDVDUWLFXODUHVKXPDQDV
)UHFXHQWHV ,QIUHFXHQWHV
Urat o m onosódico m onohidrat ado Oxalat o cálcico m onohidrat ado
Pirofosfat o cálcico dihidr at ado Fosfat o dicálcico dihidrat ado
Hidr ox i apat it a Lípidos ( Colest erol, Cr ist ales líquidos
Fosfat o t r i cálcico lipídicos
Fosfat o oct ocálcico Prot eínas ( Charcot - Leyden, Cr ió
Deposit o m ixt o de cr ist ales globulinas, am inoácidos
I at rogénicos/ art efact os ( oxalat o de
calcio, cort icoides, heparina de lit io)
0DQXDOGHHQIHUPHGDGHVUHXPiWLFDVGHOD6(5
%LEOLRJUDItD
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5. Wort m an R, Kelley W, Reginat o A, Cryst al associat ed synov it is. En Kelley
WN,Ed Text book of Rheum at ology Marban 2004
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7. Sociedad chilena de reum at ología ZZZVRFKLUHFO
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*27$$*8'$ 7RIR
Condr ocalcinosis
19
Caso clínico
3.- Pseudogot a
B.- ¿Cuál sería el exam en m ás im port ant e par a confirm ar su diagnóst ico?
1.- Radiografía
La art rit is reum at oidea ( AR) es m uy poco probable en est e pacient e de 80 años,
var ón y sin ant ecedent es pr ev ios, dado que la AR es m ás bien una art r it is
poliart icular m ás fr ecuent es en m uj eres de edad m edia. Adem ás cuando la AR
aparece en el adult o m ayor es con com pr om iso de art iculaciones de la cint ura
escapular y caderas. Tam poco es el cuadr o de Art r it is react iva, que es m ás
fr ecuent e en hom br es j óv enes, oligoart icular y con com prom iso ocular, uret ral y / o
diarr ea. Es un caso t ípico de m onoart r it is de com ienzo agudo, en que el diagnóst ico
difer encial inicial es ent re una art r opat ía por cr ist ales y una art rit is sépt ica. Por la
for m a de pr esent ación inm ediat am ent e después de una cirugía y el buen est ado del
pacient e es m ás probable que se t rat e de una pseudogot a y m ucho m enos probable
que sea una art r it is sépt ica que cursar ía con fiebr e y gran com pr om iso del est ado
general. La got a, es poco probable dado la ubicación de la art r it is en la rodilla y no
en la art iculación MTF que es lo m ás caract er íst ico, pero no se puede descart ar t an
fácilm ent e, por lo que la hipót esis de pseudogot a debe ser com pr obada con el
est udio corr espondient e.
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B.- Respuest a cor rect a: 4. Art rocent esis y est udio de líquido art icular.
Siem pr e el est udio de una m onoart r it is o de un derram e m onoart icular debe ser
una art r osent esis para el est udio del líquido ar t icular . En est e caso el est udio nos
m ost rará las caract er íst icas del líquido y podr em os difer enciar si es inflam at or io o
no inflam at or io o t iene caract eríst icas de un líquido sépt ico o si aparecen cr ist ales y
de qué t ipo son al m icroscopio de luz polar izada. Adem ás podr em os realizar un
est udio dir ect o con t inción de Gram y los cult ivos correspondient es para descart ar
una infección. La Rx t am bién nos puede ay udar y en una pseudogot a puede
m ost rar depósit o de calcio en la int erlínea art icular, lo que es út il, per o no nos
perm it e descart ar una infección. El hem ogram a t am bién puede ser de ayuda, pero
es inespecífico en est e caso no aport ar ía inform ación definit iva. Una pr ueba
t erapéut ica con AI NEs se podr ía hacer, per o puede hacer nos per der t iem po si
esperam os m ucho t iem po y finalm ent e se t rat a de una infección art icular. Los
niv eles de urat os o ácido úr ico en plasm a u or ina no nos serv irán de nada, ya que si
est án alt os no nos aseguran que sea una got a y si est án norm ales no lo descart an.
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