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Programa formativo

EPOC
Módulo 4.
Sonidos del pulmón.
Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos
de auscultación pulmonar

Autores
Miquel Ferrer Monreal
Antoni Torres Martí

S
Consell Català
de Formació Continuada
Professions Sanitàries
Índice

Programa formativo
EPOC
Módulo 4. Sonidos del pulmón.
Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos
de auscultación pulmonar

Autores
Miquel Ferrer Monreal
Neumólogo
Médico Consultor Senior
Servei de Pneumologia
Institut Clínic del Tòrax
Hospital Clínic, Idibaps. Barcelona

Antoni Torres Martí


Neumólogo
Jefe de Sección . Servei de Pneumologia
Institut Clínic del Tòrax.
Hospital Clínic, Idibaps. Barcelona
Catedrático de Medicina. Universitat de Barcelona
© 2013 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L.


Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

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Índice III

Índice

Parte TEÓRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introducción a los ruidos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Características del sonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Origen de los ruidos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Descripción de los sonidos y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


Sonidos respiratorios normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Transmisión de la voz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Alteraciones de los ruidos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Ruidos respiratorios agregados o adventicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Técnica de la auscultación pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8


Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Parte PRÁCTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Ruidos respiratorios normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9


Auscultación traqueal y bronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Murmullo vesicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Ruido respiratorio broncovesicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Enfermedades predominantemente del parénquima pulmonar . . . . . . . 12


Crepitantes finos con sonido bronquial. Atelectasia o neumonía . . . . . . . . . . . . . . 12
Ruido bronquial o soplo tubárico. Neumonía lobar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Estertores crepitantes finos localizados. Neumonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Estertores crepitantes finos difusos. Síndrome de distrés respiratorio agudo . . . . . . . 15
Estertores crepitantes gruesos o húmedos. Edema agudo de pulmón . . . . . . . . . . . 16
Chillidos y crepitantes inspiratorios. Fibrosis pulmonar intersticial . . . . . . . . . . . . . 18
Estertores crepitantes finos difusos. Fibrosis pulmonar idiopática . . . . . . . . . . . . . 19
Estertores crepitantes que restallan. Fibrosis pulmonar avanzada . . . . . . . . . . . . . 20
Estertores crepitantes finos teleinspiratorios.
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . 21
Estertores crepitantes teleinspiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Módulo 4
IV Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Enfermedades predominantemente bronquiales . . . . . . . . . . . . . . . . 23


Roncus. Bronquitis crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Estertores crepitantes al inicio de la inspiración. EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Roncus y estertores gruesos que se modifican con la tos. Bronquiectasias . . . . . . . . . 26
Roncus y sibilantes. Asma bronquial estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Sibilantes diseminados. Agudización del asma bronquial y de la EPOC . . . . . . . . . . . 29

Enfermedades pleurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Roce pleural. Pleuritis seca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Hipofonesis. Derrame pleural o neumotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Trastornos de la vía aérea principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34


Ronquidos en paciente con síndrome de apneas obstructivas del sueño . . . . . . . . . . 34
Estridor. Obstrucción de la vía aérea principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Test de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Parte TEÓRICA 1

Parte teórica.
Introducción
a los ruidos respiratorios

A Características del sonido


ntiguamente, la auscultación respi-
ratoria se practicaba aplicando direc-
tamente el oído al tórax del paciente. En primer lugar, es conveniente recordar que
René Téophile Laennec (1881-1826), un mé- el sonido consiste en ondas de compresión y
dico enfermo de tuberculosis, tuvo la idea de descompresión transmitidas por la vibración
realizar la auscultación a distancia, primero de un cuerpo, causadas por la aplicación de
mediante un cuaderno de papel enrollado y, una energía. Esta vibración se transmite por
posteriormente, mediante trozo recto de ma- compresión y descompresión de la materia
dera hueca, al que llamó estetoscopio, y que que transporta el sonido, variando en dife-
es el precursor de los fonendoscopios actua- rentes medios: con mayor facilidad en los só-
les. lidos, disminuye en el líquido y más aún en
el gaseoso, no existiendo transmisión en el
vacío. Esta mayor o menor facilidad se ma-
Generalmente, el fonendoscopio tiene una
nifiesta tanto en la velocidad de transmisión
campana y una membrana, para permitir
como en la distancia que una onda puede re-
auscultar mejor los ruidos de baja y alta fre-
correr. Los sonidos presentan las siguientes
cuencia: la campana trasmite mejor los tonos
cualidades, que analizaremos en relación con
más graves y el diafragma lo hace con los so-
los ruidos respiratorios:
nidos algo más agudos. De todas formas, en
la auscultación pulmonar esto no parece ser
Frecuencia
muy determinante, por lo que generalmente
se ausculta con el lado de la membrana. Corresponde al número de ondas en la uni-
dad de tiempo. El oído humano es capaz de
Es importante aprender a distinguir los ruidos percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los
respiratorios normales de los patológicos y ruidos respiratorios son de baja frecuencia,
saber relacionar estos últimos con posibles entre los 16 y los 500 Hz, región en la cual el
patologías. Para ello, hay que prestar aten- oído humano es poco sensible.
ción a dos aspectos básicos:
Intensidad
• Presencia del ruido bronquial y del murmu- Corresponde a la amplitud de la onda sonora
llo vesicular en sus campos pulmonares y representa la energía que tiene el sonido.
habituales. El oído humado no capta todas las longitu-
• Tipificación de los ruidos anormales, bus- des de onda con igual facilidad; la máxima
cando su predominio inspiratorio o espira- sensibilidad ocurre entre 1.000 y 2.000 Hz.
torio, así como su tono, timbre, etc., lo que Por debajo y por encima de esta frecuencia
nos informará del probable mecanismo fi- se necesitan sonidos de mayor intensidad
siopatológico productor del ruido. para ser percibidos; por lo tanto, los ruidos
Módulo 4
2 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

respiratorios caen en el rango de menor sen- modificado por diferentes condiciones pato-
sibilidad. lógicas.

Duración Origen de los ruidos


Tiene relación con el punto anterior. A menos respiratorios
que el sonido se produzca en forma continua,
los sonidos tienden a disminuir gradualmen- El flujo de aire a través de las vías aéreas
te. Por ejemplo, al tañer una campana, ésta causa turbulencias, que originan las vibracio-
causa una nota que refleja sus vibraciones, nes que percibimos como ruidos. Las turbu-
que se van apagando hasta dejar de ser per- lencias se producen en las zonas donde la
velocidad del aire es mayor y en las que las
cibidas cuando su energía (intensidad) cae
condiciones geométricas dificultan un flujo la-
por debajo del umbral de audición.
minar. Esto ocurre principalmente en la larin-
Timbre ge y en las bifurcaciones de los bronquios ma-
yores, lobulares y segmentarios. En las vías
Los sonidos en la realidad son una mezcla de aéreas más periféricas, el área de sección va
diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tañer aumentando, por lo que la velocidad disminu-
una cuerda ésta vibra como un todo, produ- ye rápidamente, siendo muy lenta cerca de
ciendo una nota (frecuencia) en función de los alveolos, en los que el flujo es laminar. Por
su longitud; pero, a su vez, cada mitad de la lo tanto, en el nivel distal no hay turbulencias
cuerda vibra independientemente, al igual y tampoco se originan ruidos respiratorios.
que también lo hace cada cuarto de cuerda. Diferentes estudios han demostrado que los
Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es ruidos respiratorios se originan en los bron-
una frecuencia pura, sino una combinación quios mayores, principalmente lobulares y
del sonido de frecuencia más baja, que da la segmentarios. Este ruido es transmitido a
nota fundamental, con todos los otros de fre- través de las vías aéreas tanto hacia la boca
cuencia más alta (octavas). La caja de reso- como hacia la periferia. El análisis de los rui-
nancia de un instrumento musical amplifica dos registrados en la boca muestra una am-
algunas de estas frecuencias. Este complejo plia variedad de frecuencias, mientras que
proceso es el que da a cada instrumento un los obtenidos en la pared torácica son princi-
timbre especial, que permite diferenciar, p. palmente de baja frecuencia, con menos de
ej., la nota do producida por un piano de la 500 Hz. Esto se debe a que las vías aéreas
obtenida con una guitarra o un contrabajo. normales, rodeadas de tejido pulmonar nor-
Los ruidos respiratorios y los de la voz huma- mal, actúan como un filtro que sólo permite
na son también mezclas muy complejas de transmitir las frecuencias bajas, lo que, como
sonidos de diferentes frecuencias, lo que les veremos, tiene importantes implicancias se-
da un timbre característico, que puede ser miológicas.
El sistema respiratorio 3

Descripción de los sonidos


y clasificación

Sonidos respiratorios normales les el ruido tiene características intermedias


entre el ruido traqueal y el murmullo vesi-
La entrada del aire en las vías aéreas produ- cular: de mayor intensidad y frecuencia que
ce lo que se conoce como «sonidos respirato- este último y, tiene una duración más similar
rios normales». Las turbulencias aéreas que al ruido traqueal. Este ruido se denomina tra-
se producen en las bifurcaciones bronquiales queobronquial.
variarán la tonalidad de los ruidos respirato-
rios según el calibre bronquial. En la tráquea,
el sonido normal, denominado ruido traqueal,
Transmisión de la voz
es de alta frecuencia y alta intensidad. El rui- El sonido de cada vocal se debe a su timbre,
do corrientemente se ausculta durante toda compuesto de combinaciones de frecuencias,
la inspiración y la espiración, con una separa- diferentes para cada una de ellas, lo que per-
ción neta entre ambas fases, que se produce mite reconocerlas. En condiciones normales,
cuando el flujo disminuye y cae a cero. la auscultación de la voz en la superficie to-
rácica no permite distinguir las diferentes
La zona respiratoria de ventilación alveolar, p. vocales, debido a la filtración de las altas
ej., en la cara lateral de la base del tórax, el frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto,
ruido percibido es suave y sin turbulencias, al solicitar a un individuo normal que modu-
de baja frecuencia e intensidad, debido a la le algunas palabras —generalmente, treinta y
filtración. En condiciones normales se cono- tres—, la auscultación de la superficie torácica
ce como «murmullo vesicular». Los sonidos sólo permite distinguir ruido y no las palabras.
normales que escuchamos en la mayor parte
del pulmón se producen principalmente por
el paso del aire al entrar y salir de los alveolos Alteraciones
y conductos respiratorios más finos. Normal- de los ruidos respiratorios
mente se ausculta durante toda la inspiración Los ruidos descritos más arriba cambian
y pasa casi sin pausa a la espiración, que se cuando existen alteraciones del tejido pulmo-
percibe usualmente sólo en su primera mitad, nar que afectan la transmisión del sonido.
ya que al caer el flujo también cae la intensi-
dad del ruido. Para explicar lo anterior se ha Disminución de la generación
sugerido, además, que el ruido es transmitido
en peores condiciones en espiración, ya que En los pacientes con limitación del flujo aéreo
viaja corriente arriba. por cualquier mecanismo, como disminución
En las zonas paravertebrales y paraesterna- del comando ventilatorio u obstrucción de las
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4 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

vías aéreas, existe una reducción de la gene- quia áfona). En los límites superiores de los
ración de ruidos respiratorios normales, por derrames, es posible la auscultación de una
lo que se observa una disminución del mur- voz de tono caprino (egofonía), probablemen-
mullo pulmonar. te resultado de la combinación de condensa-
ción por atelectasia pasiva con el derrame.
Disminución de la transmisión
Si el espacio pleural se encuentra ocupado Ruidos respiratorios agregados
por líquido (derrame pleural) o aire (neumo- o adventicios
tórax), hay una disminución de la transmisión
de los ruidos y de la voz, que puede llegar a Aparte de los ruidos normales, pueden escu-
su completa abolición si el trastorno tiene la charse ruidos adventicios o sobreañadidos
suficiente intensidad. Esto mismo puede ocu- que corresponden a alteraciones de la respi-
rrir en pacientes con enfisema pulmonar, en ración normal por alteraciones del tejido pul-
el cual también existe una menor transmisión monar o pleural. Pueden ser de varias clases,
por el aumento en el contenido de aire en los dependiendo de la zona implicada.
espacios aéreos distales. También ocurre
una disminución de la transmisión en casos Clasificación por tipo de sonido
de grandes tumores pulmonares o pleurales. • Sonidos discontinuos, intermitentes o de
Un fenómeno similar se produce en presen- corta duración, como los estertores o cre-
cia de atelectasia pulmonar con vías aéreas pitantes, que corresponden a las enferme-
colapsadas o rellenas de secreciones; en es- dades del parénquima pulmonar.
tos casos, el pulmón condensado sin vía aé- • Sonidos continuos, que corresponden a
rea permeable no transmite bien los ruidos, las enfermedades que afectan las vías aé-
actuando de manera similar a un tumor. En reas, como es el caso de los roncus y sibi-
los pacientes muy obesos, la transmisión de lantes.
los ruidos se dificulta por el grosor de las pa- • Los roces pleurales y el estridor no entran
redes; lo mismo ocurre en la zona mamaria en ninguna de estas dos categorías.
cuando las glándulas son muy voluminosas.
Clasificación
Aumento de la transmisión por origen de la patología
Si el tejido pulmonar se encuentra condensa-
do por relleno de los alveolos, manteniendo Parénquima pulmonar
los bronquios permeables, el aumento de • Los ruidos más característicos son las cre-
la densidad facilita la transmisión del soni- pitaciones.
do hacia la superficie del tórax, lo que hace • Son ruidos discontinuos, cortos, numero-
posible auscultar en ella un ruido similar al sos, de escasa intensidad.
traquebronquial o incluso al traqueal (respira- • Predominan en la fase inspiratoria, que es
ción soplante, soplo tubario) en sitios donde cuando pueden escucharse mejor. No sue-
normalmente sólo debería haber murmullo len desaparecer con la tos.
pulmonar. En estos casos hay, además, una • Se producen cuando existen condiciones
facilitación de la trasmisión de la voz, por que favorecen el colapso de las pequeñas
lo que es posible distinguir con claridad las vías aéreas, al entrar el aire en las vías
palabras emitidas ya sea con la voz normal aéreas abriendo los alveolos colapsados
(broncofonía) o la voz cuchicheada (pectorilo- o cuando el aire se hace camino entre las
Parte TEÓRICA 5

secreciones acumuladas: edema, exuda- la duración.


do, pus o sangre. • El tono de los sonidos respiratorios depen-
• Al producirse la inspiración en zonas con derá del grado de obstrucción de las vías
obstrucción completa de las vías aéreas, aéreas y de la velocidad del flujo más allá
aumenta exageradamente la presión ne- de la obstrucción.
gativa del territorio alveolar distal a la • Cuando el tono es de alta frecuencia y mu-
obstrucción. Al continuar la inspiración, se sical se denominan sibilancias, y si el tono
produce finalmente una apertura de las es de baja frecuencia o grave, roncus.
vías aéreas, lo que determina una brusca • La producción de sibilancias requiere que
entrada de aire, que hace vibrar el tejido exista limitación al flujo aéreo, con un co-
pulmonar de una manera que ha sido com- lapso parcial de la vía aérea y aumento de
parada al sonido que producen las velas la velocidad del flujo por encima de un um-
de un velero al ser azotadas por un golpe bral crítico.
de viento. • Se producen debido a que, por la obstruc-
• Se dan en enfermedades que producen ción de las vías aéreas, la pared de éstas
inflamación del espacio alveolar y tejido in- vibra al abrirse y cerrarse rápidamente a
tersticial circundante: neumopatías inters- consecuencia del flujo de aire, de manera
ticiales, fibrosis pulmonar. similar a los pitos o instrumentos de vien-
• También se observan en enfermedades en to, que tienen una membrana flexible que
las que se forma un exudado o trasudado se mueve al soplar.
en alveolos y vías aéreas, así como en las • Los pacientes que tienen una obstrucción
afecciones con obstrucción bronquial por bronquial difusa (p. ej., crisis asmática o
diferentes mecanismos. limitación crónica del flujo aéreo) presen-
• Las crepitaciones también se observan en tan una espiración prolongada, que se
las bases pulmonares de individuos nor- efectúa con un esfuerzo muscular para
males de edad avanzada, en los cuales expulsar el aire. A pesar de este esfuerzo
la pérdida de elasticidad pulmonar dismi- activo, los pacientes retienen aire en sus
nuye la tracción elástica radial de las vías
pulmones y el tórax se observa hiperinsu-
aéreas, por lo que éstas se colapsan en
flado.
las zonas más bajas (dependientes), espe-
• En obstrucciones ligeras se puede pro-
cialmente si el individuo permanece en re-
vocar la aparición de sibilantes con una
poso, sin inspiraciones profundas que las
espiración forzada, cuyo tono aumenta a
distiendan.
medida que empeora la obstrucción. No
• El carácter de la crepitación en los cuadros
obstante, en asmáticos se puede producir
consolidativos (crepitantes consonantes
el denominado «silencio a la auscultación»,
o crepitantes húmedos) es diferente al de
que es un signo de extrema gravedad indi-
las neumopatías intersticiales.
cativo de que el paciente se fatiga y reduce
• Se escuchan sobre todo al final de la inspi-
los flujos respiratorios.
ración y no desaparecen con la tos.
• El hecho de que el sibilante sea localizado
• En función de la patología serán difusos o
indicará que existe una zona de esteno-
localizados.
sis concreta, mientras que las sibilancias
Árbol bronquial dispersas en ambos campos pulmonares
• Se trata de ruidos continuos, inspiratorios orientan hacia alteraciones difusas, como
y espiratorios, generalmente múltiples, asma o bronquitis.
que pueden variar dependiendo del tono y • Los roncus y las sibilancias son general-
Módulo 4
6 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

mente más intensos cuanto mayor es la produce ante la existencia de una obstruc-
obstrucción, por lo que su producción se ción de la vía aérea superior, tanto larín-
favorece en decúbito, posición en la que gea (epiglotitis, laringitis, edema laríngeo,
disminuye la tracción radial sobre las vías tumores, cuerpos extraños) como traqueal
aéreas, lo que reduce aún más el calibre (tumores, estenosis traqueales posintuba-
de éstas. ción, cuerpos extraños). El ruido producido
Pleura generalmente es de alta frecuencia y más
musical, similar a la voz humana.
• En los individuos normales, la pleura vis-
ceral y parietal permanecen en contacto
Diagnóstico diferencial de los
silencioso durante la respiración.
• Si se produce una inflamación, puede
principales ruidos respiratorios
auscultarse el roce de ambas superficies Existe una gran variabilidad en la interpreta-
pleurales cubiertas de exudado. Son rui- ción entre observadores y su utilidad clínica.
dos discontinuos, similares al frotar de dos Ningún ruido respiratorio es patognomónico
cueros. de una entidad clínica concreta. Un mismo
• Los roces pleurales se deben al rozamien- ruido patológico puede encontrarse en dife-
to entre las dos superficies pleurales próxi- rentes enfermedades, y en una misma enfer-
mas, cubiertas de fibrina y exudado. medad pueden encontrarse diferentes ruidos
• El roce pleural tiende a desaparecer cuan- patológicos. Asimismo, una auscultación pul-
do hay derrame pleural, ya que éste separa monar normal no garantiza la ausencia de
ambas pleuras, impidiéndolo. En estas si- enfermedad pulmonar. De hecho, muchas
tuaciones, el murmullo vesicular está dis- enfermedades pulmonares, como la EPOC en
minuido o desaparece (hipofonesis). estadios iniciales, pueden cursar con auscul-
• La acumulación de líquido pleural puede tación pulmonar normal.
producir colapso del pulmón subyacente.
Este colapso justifica el soplo pleural espi- La auscultación pulmonar no permite confir-
ratorio. mar ni rechazar de manera absoluta ninguna
• Completa la semiología de derrame pleural enfermedad. En su interpretación, ha de te-
la matidez a la percusión del tórax y la dis- nerse muy en cuenta el contexto clínico del
minución de las vibraciones vocales.
paciente, la sintomatología y el resto de la ex-
• Si la cavidad pleural está ocupada por aire
ploración. La auscultación pulmonar aporta
(neumotórax), la percusión del hemitórax
información muy valiosa para la orientación
afectado será de carácter timpánico.
diagnóstica del paciente y la actitud a seguir.
Vía aérea principal Los hallazgos en la auscultación pueden au-
• Básicamente, son las apneas obstructivas mentar la información sobre posibles diag-
del sueño y los estridores. nósticos y orientar la indicación de pruebas
• El síndrome de la apnea obstructiva del complementarias. Los hallazgos pueden te-
sueño (SAOS) se produce por la oclusión ner mucho valor cuando son congruentes con
intermitente y repetitiva de la vía aérea su- la sospecha diagnóstica.
perior durante el sueño, lo que origina una
interrupción completa (apnea) o parcial (hi- Ante la sospecha de agravamiento en un pa-
popnea) del flujo aéreo. ciente con enfermedad crónica (EPOC, asma
• El estridor es el ruido respiratorio que se bronquial, insuficiencia cardiaca), la compara-
Parte TEÓRICA 7

ción de la auscultación pulmonar actual con Ruidos respiratorios originados


la que presenta en situación estable aporta en el árbol bronquial
información de mucho interés. Auscultacio- • Roncus. Son debidos a la existencia de
nes posteriores a un agravamiento de una en- secreción abundante en bronquios de
fermedad crónica pueden ser muy útiles para gran calibre. Diagnóstico diferencial en-
valorar la respuesta al tratamiento y la evolu- tre bronquitis aguda y crónica, neumonía,
ción del paciente. El contexto clínico de cada enfisema pulmonar, asma bronquial, bron-
paciente, junto con la valoración conjunta de quiectasias, fibrosis quística y neoplasia
síntomas, signos y otros hallazgos explorato- broncopulmonar.
rios, es fundamental para la adecuada inter- • Sibilantes. Son debidos a estenosis del
pretación de la auscultación pulmonar y para árbol bronquial de pequeño calibre. Diag-
establecer el plan de actuación más correcto. nóstico diferencial entre asma bronquial,
enfisema pulmonar y neumonía.
Ruidos respiratorios originados
en el parénquima pulmonar Ruidos respiratorios originados
en la pleura
• Crepitantes secos. Suelen ser debidos al
depósito de colágeno intersticial. El diag- • Roce pleural. Sonido producido por el con-
nóstico diferencial debe establecerse en- tacto de las dos hojas pleurales. Diagnós-
tre las enfermedades intersticiales y la tico diferencias entre distintas causas de
EPOC. pleuritis.
• Soplo pleural. Se debe a la existencia de
• Crepitantes húmedos. Suelen ser debidos
líquido entre las dos superficies pleurales.
a la existencia de líquido alveolar. El diag-
Diagnóstico diferencial entre las distintas
nóstico diferencial debe establecerse en-
causas de derrame pleural.
tre neumonía, hemorragia pulmonar, ede-
ma pulmonar cardiogénico y síndrome de Ruidos respiratorios originados
distrés respiratorio agudo (SDRA). en la vía aérea principal
• Soplo tubárico. Es debido al sonido del aire • Estridor. Debido a la compresión y/o este-
que circula por bronquios rodeados de pa- nosis de la vía aérea superior. Diagnósti-
rénquima pulmonar consolidado. Diagnós- co diferencial entre enfermedades de las
tico diferencial entre neumonía bacteriana cuerdas vocales, estenosis traqueales po-
y atelectasia. sintubación y bocio endotorácico.
8

Técnica
de la auscultación pulmonar

Aspectos generales • Advertir al enfermo que haga las manio-


bras de manera pausada, para evitar que
Diferenciar los diversos tipos de sonidos la hiperventilación le cause alcalosis res-
requiere emplear el tiempo necesario en piratoria aguda, y que si presenta mareos
la auscultación, así como cuidar al máximo o parestesias, nos lo comente, para inte-
una serie de detalles ambientales y persona- rrumpir el examen unos momentos.
les:
Durante la maniobra de auscultación, los
• Realizar la auscultación en un lugar lo más principales aspectos a tener en cuenta son:
tranquilo posible, que permita concentrar-
se en la maniobra exploratoria. • El tórax debe auscultarse metódicamente
• Eliminar diversas causas que pueden por su cara posterior, anterior y lateral, in-
provocar confusión al producir ruidos que cluyendo el hueco axilar.
se interpreten como patológicos, como la • Es recomendable realizar la maniobra de
ropa, la piel húmeda, el cabello, etc. El roce auscultación de manera simétrica a am-
con el vello torácico en varones puede pro- bos lados. Esto permitirá comparar y de-
ducir ruidos agregados, que disminuyen si tectar lesiones unilaterales.
éste se humedece un poco o si se ausculta • La auscultación de la zona cubierta por la
por encima de una camisa o camiseta del- escápula y sus músculos es más difícil. El
gada. Nunca debe auscultarse a través de área para auscultar aumenta solicitando
ropa más gruesa. al paciente que cruce los brazos por delan-
• Solicitar al paciente que realice respiracio- te del cuerpo, juntando los codos, lo que
nes profundas, como suspirando, lo que la desplaza las escápulas al exterior.
mayoría de ellos comprende más fácilmen-
te cuando el médico hace una demostra- En la auscultación pulmonar, el examinador
ción. Suele ser más fácil si la respiración debe escuchar la calidad y la intensidad del
se efectúa por la boca. sonido respiratorio, así como la presencia de
ruidos adicionales o accesorios.
Parte PRÁCTICA 9

Parte práctica.
Ruidos respiratorios normales

Auscultación traqueal • Cuando el flujo de aire disminuye y cae a


y bronquial cero, se produce una separación neta en-
tre las fases inspiratoria y espiratoria.
Los ruidos respiratorios traqueales y bron- • El componente espiratorio es más largo
quiales se escuchan sobre el lado del cuello, que el inspiratorio.
en la región del cartílago tiroides. También • El sonido normal de la tráquea, o ruido
pueden ser auscultados sobre la tráquea, traqueal, es de alta frecuencia y alta inten-
donde se consideran normales. sidad. Normalmente se ausculta durante
toda la inspiración y toda la espiración.
• Son sonidos ásperos y de tono agudo, es- • Tanto los ruidos respiratorios traqueales
pecialmente cuando se auscultan sobre el como los bronquiales son anormales si se
lado del cuello. En la región traqueal son escuchan fuera de su área torácica.
más tubulares y huecos, de tono más bajo
que los anteriores.

Imágenes y pistas de audio

Clique para escuchar una auscultación traquial.

Auscultación del ruido traqueal normal. El fonen-


doscopio se aplica en la fosa supraesternal, donde
la auscultación del ruido traqueal es mejor debido
a la proximidad de la tráquea. Se pueden aplicar
sobre la piel las dos caras del fonendoscopio in-
distintamente. Cuando el fonendoscopio se aplica
más abajo, en las regiones paraesternales, se aus-
culta el ruido bronquial. Clique para escuchar una auscultación bronquial.
Módulo 4
10 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Murmullo vesicular ta para acentuar los ruidos que se escu-


chan.
El murmullo vesicular debe auscultarse de • El murmullo vesicular es similar al ruido
forma uniforme y simétrica en ambos hemi- bronquial, que es filtrado por el parénqui-
tórax, especialmente en la cara posterior. Se ma pulmonar, con respecto a los tonos al-
ausculta con el fonendoscopio en la periferia tos bronquiales.
del pulmón y su audición es de mayor inten- • La fase inspiratoria es la que domina, la
sidad en las bases pulmonares que en los más prolongada, mientras que la espirato-
vértices. ria es mínima.
• Normalmente se ausculta toda la inspira-
• Es un sonido suave, de tono, frecuencia ción y se pasa casi sin pausa a la espira-
e intensidad bajos debido a la filtración ción, que habitualmente se percibe sólo
del ruido. Podemos pedir al paciente que en su primera mitad, ya que al caer el flujo
respire profundamente con la boca abier- también cae la intensidad del ruido.

Imágenes y pistas de audio

Auscultación del ruido vesicular normal. El fonen-


doscopio se aplica preferentemente en la cara
posterior del tórax, donde la transmisión del ruido
bronquial es óptima, aunque, para una explora-
ción más completa, también es aconsejable apli-
carlo en la cara anterior. Clique para escuchar murmullo vesicular normal.
Parte PRÁCTICA 11

Radiografía normal de tórax. La visión frontal y de perfil permite apreciar que se trata de una persona sin
patología pulmonar.

Ruido respiratorio zona torácica media o en la cara posterior del


broncovesicular tórax, entre las escápulas. Constituyen una
mezcla entre la circulación de aire correspon-
Los períodos inspiratorio y espiratorio son diente al ruido bronquial que se oye cerca de
iguales. Estos sonidos son normales en la la tráquea y el ruido vesicular.

Imágenes y pistas de audio

Clique para escuchar ruido respiratorio broncovesi-


cular.

Auscultación del ruido respiratorio broncovesicular. El


fonendoscopio se aplica preferentemente en la zona in-
terescapular de cara posterior del tórax y en las zonas
paraesternales de la cara anterior del tórax.
Módulo 4
12 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Enfermedades predominantemente
del parénquima pulmonar

Crepitantes finos • Habitualmente tienen lugar en la fase ins-


con sonido bronquial. pirativa.
Atelectasia o neumonía • Se generan cuando existen condiciones
que favorecen la ocupación de las vías aé-
• Estos crepitantes finos o secos se pueden reas pequeñas y medianas.
auscultar en atelectasias de cualquier cau- • Al continuar la inspiración, finalmente se
sa o en neumonías. produce una apertura de las vías aéreas,
• Son sonidos discontinuos, cortos, numero- lo que determina una brusca entrada de
sos y de escasa intensidad, que recuerdan aire que hace vibrar el tejido pulmonar.
al ruido que se produce al frotar el pelo en-
tre los dedos cerca del oído.

Imágenes y pistas de audio

Diagrama esquemático de formación de una ate-


lectasia pulmonar por reabsorción (derecha) en
comparación con un área pulmonar normal (iz-
quierda). La vía aérea principal de un área pulmo-
nar está obstruida y los espacios aéreos están sin Atelectasia pulmonar total izquierda. Se trata de
aire y colapsados. una paciente intubada y ventilada mecánicamen-
te, ingresada en una unidad de vigilancia intensiva
por un politraumatismo. La atelectasia pulmonar
por impactación de secreciones es una de las
complicaciones pulmonares más frecuentes en
pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Clique para escuchar crepitantes finos con sonido


bronquial.
Parte PRÁCTICA 13

Ruido bronquial o soplo na la típica transmisión del sonido del aire


tubárico. Neumonía lobar desde las vías aéreas a la periferia del pa-
rénquima pulmonar.
• Este soplo tubárico es un sonido caracte- • El sonido parece un ruido laringe-traqueal
rístico en una neumonía lobar, caracteriza- alterado, con disminución tanto en intensi-
da por una consolidación pulmonar más o dad como en tono. Se puede oír tanto en
menos localizada. inspiración como en espiración.
• Al contrario del caso anterior, se trata de
una vía aérea muy permeable, lo que origi-

Imágenes y pistas de audio

Neumonía neumocócica en el lóbulo superior de-


recho pulmonar. El soplo tubárico se ausculta de
forma característica, por la transmisión del ruido
traqueo-bronquial, en pacientes con un patrón de
consolidación pulmonar de distribución típicamen-
te lobar y de predominio en la periferia del pulmón.

Diagramas esquemáticos de consolidación del es-


pacio aéreo periférico (primera figura a la derecha)
en comparación con un área pulmonar normal (pri-
mera figura a la izquierda). El exudado llena dos de
los espacios aéreos y fluye hacia el tercero a través
de los canales interacinares. El volumen no está
afectado y las vías aéreas están permeables. El te-
jido intersticial del parénquima está aumentado en
cantidad alrededor de los espacios aéreos consoli-
dados. En la segunda figura se muestra el mismo
proceso en la periferia de ambos lóbulos inferiores Clique para escuchar ruido bronquial o soplo tu-
pulmonares. bárico.
Módulo 4
14 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Estertores crepitantes tación del espacio intersticial por dife-


finos localizados. Neumonía rentes mecanismos.
• Esta grabación corresponde a: a) un
• Este tipo de crepitaciones se observan paciente con una neumonía con esca-
en enfermedades con ocupación de los sa consolidación pulmonar, y b) un pa-
alveolos y las vías aéreas, así como en ciente con una neumonía con consoli-
enfermedades con inflamación y afec- dación pulmonar más extensa.

Imágenes y pistas de audio

Bronconeumonía (neumonía lobulillar). En la ima-


gen macroscópica se aprecia la presencia de fo-
cos inflamatorios supurados de coloración blanca
y aspecto seco, situados en la porción proximal del
lóbulo secundario, rodeados por áreas de conges-
tión y edema. La posición periférica del lóbulo se- Clique para escuchar estertores crepitantes finos
cundario no muestra lesiones. localizados.

Imagen radiológica de una neumonía aspirativa en Imagen radiológica de una neumonía por Legione-
un paciente con disminución del nivel de concien- lla pneumophila. El sonido característico en este
cia. Se observan opacidades pulmonares extensas tipo de neumonía corresponde a crepitantes finos
bilaterales de predominio en los campos pulmona- de localización en las áreas de mayor consolida-
res derechos. ción.
Parte PRÁCTICA 15

Estertores crepitantes
finos difusos.
Síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA)
• De forma parecida a la neumonía, en
el SDRA, especialmente durante las
primeras fases evolutivas, se pueden
auscultar estertores crepitantes finos,
con características parecidas.
• Esta grabación corresponde a un pa-
ciente intubado y ventilado con un
SDRA secundario a una neumonía co-
Imágenes y pistas de audio
munitaria grave bilateral.

Clique para escuchar estertores crepitantes finos


difusos.

Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en fase
fase exudativa que muestra daño alveolar difuso fibroproliferativa, observándose engrosamiento in-
con membranas hialinas que cubren la mayor par- tersticial con células inflamatorias e hiperplasia
te de las paredes alveolares. No se aprecia revesti- regenerativa del revestimiento alveolar junto con
miento epitelial residual. zonas de fibrosis intersticial y escasos alveolos re-
siduales revestidos por neumocitos tipo II.
Módulo 4
16 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Imagen radiológica de un paciente intubado y ven- Imagen de tomografía computarizada (TC) del mis-
tilado con un SDRA, portador de una cánula de mo paciente. Se puede constatar que las opacida-
traqueostomía. Se observan parches alveolares des alveolares bilaterales se forman predominan-
difusos bilaterales característicos de esta entidad. temente en los campos pulmonares posteriores,
debido al efecto de la gravedad. Asimismo, se
advierte un claro broncograma aéreo en las áreas
con consolidación pulmonar.

Estertores crepitantes gruesos entre los dedos cerca del oído.


o húmedos. • Se originan en los sacos alveolares, pero
Edema agudo de pulmón se caracterizan por un tono más grave en
comparación con los estertores secos.
• Los estertores crepitantes gruesos o hú-
• Son debidos a depósito de líquido en los
medos se oyen como crujidos. Son ruidos
alveolos. Dependiendo de la patología,
breves, discontinuos, algo explosivos. En
este líquido será un acúmulo de trasudado
comparación con los crepitantes finos son
más fuertes, de tono más bajo y más dura- (edema pulmonar cardiogénico) o de líqui-
deros. También se han descrito como un do alveolar, que puede ser purulento (neu-
sonido burbujeante. Se puede simular este monías) o sanguinolento (hemorragias pul-
sonido haciendo rodar mechones de pelo monares).
Parte PRÁCTICA 17

Imágenes y pistas de audio

Patrón intersticial septal. A). Vista en detalle del


pulmón derecho, en una radiografía posteroante-
rior de tórax de un paciente con edema intersti-
cial por insuficiencia cardiaca izquierda. Muestra Patrón del edema pulmonar cardiogénico en «alas
engrosamiento y pérdida de definición del mano- de mariposa». La radiografía muestra consolida-
jo broncovascular. Son visibles líneas de Kerley A ción parahiliar y medular de ambos pulmones, que
(flechas negras) y B (flechas blancas). B). Muestra crea un aspecto en «alas de mariposa» o «murcié-
en corte, distendida, posmortem, de otro paciente lago», mientras que la porción cortical de ambos
con edema intersticial. Revela el agrandamiento pulmones está relativamente respetada. La conso-
del manojo broncovascular (flechas grises) y las lidación es bastante homogénea y se asocia con
líneas de Kerley A (flechas negras) y B (flechas broncogramas aéreos bien definidos en ambos
blancas). lados.

Clique para escuchar estertores crepitantes grue- Clique para escuchar estertores crepitantes grue-
sos. sos.

Clique para escuchar estertores crepitantes grue-


sos.
Módulo 4
18 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Chillidos y crepitantes
inspiratorios.
Fibrosis pulmonar intersticial
• Auscultación de un paciente de 60 años
de edad con fibrosis pulmonar intersti-
cial.
• Estos sonidos fueron recogidos en la cara
posterior de la base pulmonar derecha.
• Se pueden oír muchos crepitantes, como
breves estallidos de sonido, durante las
partes finales de la inspiración.
• También se pueden oír algunos crepitan-
tes durante la espiración. Imágenes y pistas de audio

Clique para escuchar chillidos y crepitantes inspi-


ratorios.

Biopsia quirúrgica de un paciente afectado de una


neumonía intersticial usual en fase activa. Se ob-
servan campos con lesiones de fibrosis estableci-
da, con predominio del depósito de colágeno y mo- Radiografía de tórax de frente de un paciente con
derada infiltración celular. Junto a ellos, hay septos una fibrosis pulmonar intersticial tipo neumonía
de estructura relativamente conservada aunque intersticial usual. Se evidencia un extenso patrón
focalmente engrosados, con focos fibroblásticos intersticial con predominio de imágenes nodulilla-
visibles y abundante sustancia fundamental teñi- res de predominio en los campos pulmonares infe-
da, todo ello indicativo de la actividad actual del riores. Asimismo, se observa una disminución del
proceso. tamaño de los campos pulmonares.
Parte PRÁCTICA 19

Estertores crepitantes • Al principio de la grabación, mientras el pa-


finos difusos. ciente respira a ritmo e intensidad norma-
Fibrosis pulmonar idiopática les, no parecen auscultarse ruidos sobrea-
ñadidos, pero cuando se le insta a realizar
• Los estertores se originan en los sacos al- una maniobra respiratoria, aparecen ester-
veolares del parénquima pulmonar como tores finos hacia la mitad y al final de cada
consecuencia de un depósito de colágeno inspiración.
y de la presencia de inflamación en los al- • Al realizar la exploración es importante for-
veolos (alveolitis). zar siempre la maniobra respiratoria para
• Son característicos de las enfermedades no pasar por alto ruidos sobreañadidos no
intersticiales difusas del pulmón (fibrosis audibles en la respiración normal.
pulmonar, sarcoidosis). En este caso co-
rresponden a un paciente con fibrosis pul-
monar idiopática.

Imágenes y pistas de audio

Lavado broncoalveolar en una paciente con fi-


brosis pulmonar idiopática. En la extensión de la Fibrosis pulmonar idiopática. Representación
muestra se puede observar una celularidad mixta, diagramática de un alveolo normal (izquierda) y de
con incremento de linfocitos y, sobre todo, de neu- otro que ha experimentado una lesión epitelial y
trófilos y eosinófilos. endotelial (centro), en el que puede verse un miofi-
broblasto que está entrando en un exudado del es-
pacio aéreo. Poco después (derecha), el exudado
es reemplazado por tejido conectivo producido por
los fibroblastos y se encuentra cubierto por una
capa de células del epitelio alveolar que migran
sobre su superficie.

Lavado broncoalveolar en una paciente con fi-


brosis pulmonar idiopática. En la extensión de la
muestra se puede observar una celularidad mixta,
con incremento de linfocitos y, sobre todo, de neu- Clique para escuchar estertores crepitantes finos
trófilos y eosinófilos. difusos.
Módulo 4
20 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Estertores crepitantes
que restallan.
Fibrosis pulmonar avanzada
• En la fibrosis pulmonar avanzada el carác-
ter de la crepitación es distinto al del caso
anterior. Por ello, se ha acuñado la des-
criptiva denominación de estertores tipo
celofán, velcro, etc., porque el ruido que
producen nos recuerda este sonido.
• Se escuchan sobre todo al final de la inspi-
ración y no desaparecen con la tos.

Imágenes y pistas de audio

Neumonía intersticial de la forma usual avanzada.


En la imagen puede verse una fase más avanza-
da del proceso con panalización. En el seno del
Fibrosis pulmonar idiopática y neumonía intersti-
campo fibroso, con escasa actividad inflamatoria,
cial usual. Los hallazgos habituales son cambios
se observan dilataciones de los espacios aéreos
reticulares con zonas en panal de abeja, de distri-
distales de tipo indeterminado cubiertas por epite-
bución predominantemente periférica, subpleural
lio cilíndrico de tipo bronquiolar.
y basal. Hay bronquiectasias de tracción y distor-
sión de la arquitectura bronquial. Cambios en vi-
drio esmerilado focales pero mínimos.

Fibrosis pulmonar avanzada. Aspecto macroscó-


pico de una pieza necrópsica del pulmón de una
paciente fallecida. La imagen muestra un parén-
Clique para escuchar estertores crepitantes resta- quima pulmonar poco elástico, trabeculado, en la
llantes. fase que se denomina «en panal».
Parte PRÁCTICA 21

Estertores crepitantes finos


teleinspiratorios. Enfermedad
pulmonar intersticial asociada
a artritis reumatoide
• Auscultación de una paciente de 55 años
con enfermedad pulmonar intersticial aso-
ciada a artritis reumatoide.
• Se pueden escuchar crepitantes finos tele-
inspiratorios en la cara posterior de la base
del hemitórax derecho.
• Durante la espiración prácticamente no se
ausculta ningún sonido anómalo.

Imágenes y pistas de audio

Clique para escuchar estertores crepitantes finos


teleinspiratorios.

Histiocitosis de células de Langerhans en fase


Pleuritis asociada a artritis reumatoide. Imagen avanzada. TC de tórax en la que se pueden apre-
histológica que muestra fibroblastos en empaliza- ciar extensos espacios aéreos quísticos de pare-
da y sarcófagos en la superficie. des finas y lesiones fibróticas.
Módulo 4
22 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Estertores crepitantes
teleinspiratorios
• Estos ruidos empiezan al final de la inspira-
ción y aumentan de intensidad.
• En general son más altos de tono y pueden
variar en intensidad.
• Estos sonidos adventicios se asemejan al
ruido que hace una cremallera al abrirse.
• Se auscultan principalmente en la cara
posterior de las bases pulmonares.
• Suelen desaparecer con los cambios pos-
turales o tras varias respiraciones profun-
das. No desaparecen con la tos.

Imágenes y pistas de audio

TC de un paciente varón de 91 años que muestra Clique para escuchar estertores crepitantes tele-
un parénquima pulmonar sin imágenes patológi- inspiratorios.
cas, dentro de lo habitual para su edad.
Parte PRÁCTICA 23

Enfermedades
predominantemente bronquiales

Roncus. Bronquitis crónica flamación de la pared, secreción mucosa


o mucopurulenta en la vía aérea de gran
• Los roncus son ruidos sonoros, continuos y calibre, moco y/o broncospasmo.
de baja frecuencia, que suenan como ron- • Típicamente se modifican con la tos.
quidos. • Aparecen en la bronquitis crónica y la neu-
• Suelen provenir de los bronquios y se pro- monía.
ducen al vibrar la mucosidad en su interior. • El tiempo espiratorio se alarga. Pueden
• Indican obstrucción parcial de vías aéreas generar vibraciones palpables en la pared
por depósito de líquidos en alguna parte torácica (frémitos).
del árbol respiratorio. • A medida que la obstrucción es más seve-
• En la generación de estos sonidos influye ra, queda aire atrapado en los pulmones,
el calibre de las vías obstruidas, el grado lo que se traduce por hipofonesis (dismi-
de obstrucción, que es mayor en espira- nución del murmullo vesicular) y discreto
ción, y el componente de vibración de las timpanismo a la percusión.
paredes bronquiales muy próximas, que el • En pacientes con enfisema puro, con atra-
gas separa y hace vibrar a su paso. pamiento aéreo y tórax hiperinsuflado, no
• Los roncus son ruidos respiratorios gro- se producen roncus ni sibilantes, pero sí
seros, indicativos de la existencia de in- hipofonesis severa.

Imágenes y pistas de audio

Clique para escuchar roncus. Clique para escuchar roncus.


Módulo 4
24 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Mujer con déficit de a1 antitripsina y enfisema panacinar. Radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral
(B), que muestran aumento de volúmenes pulmonares, diafragmas aplanados, aumento difuso de la radio-
lucencia y atenuación vascular en ambos campos pulmonares. TC de alta resolución del lóbulo inferior iz-
quierdo de la misma paciente (C) que muestra una marcada disminución difusa de la atenuación pulmonar
con atenuación vascular asociada.

Árbol bronquial izquierdo de un paciente fumador con


bronquitis crítica. Durante una agudización secundaria
a infección respiratoria aparece inflamación, con edema
importante de la mucosa bronquial y acúmulo de secre-
ciones respiratorias mucopurulentas. Estas alteraciones
suelen traducirse en roncus a la auscultación.

Protege Ataca
Inhibidor de la proteasa Elastasa derivada de los neutrófilos
• El humo de cigarrillo contiene • El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de
oxidantes que dañan al a1-PI neutrófilos en sangre, tejido pulmonar y lavado
• Los neutrófilos secretan radicales broncoalveolar
oxígeno que dañan al a1–PI • El humo de cigarrillo retarda el tránsito de los
• Los antioxidantes (p. ej., neutrófilos a través de la reserva marginada de
ceruloplasmina) protegen al neutrófilos en el pulmón
a1-PI contra el daño oxidativo • El humo de cigarrillo genera y provoca la
secreción de quimioatrayentes de neutrófilos
a2-macroglobulina
Elastina • El humo de cigarrillo aumenta la liberación de
Inhibidor de la
proteasa bronquial
pulmonar elastasa de los neutrófilos
• El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de
elastasa en los neutrófilos
Lisil oxidasa
• El humo de cigarrillo daña esta enzima y Elastasa derivada
altera la reparación de la elastina de los macrófagos
• El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de
macrófagos alveolares

Patogenia del enfisema pulmonar. El humo del cigarrillo interactúa con el balance proteólisis-antiproteólisis
en varios sitios. El efecto global es la promoción de una mayor degradación de la elastina y la interferencia
en la reparación.
Parte PRÁCTICA 25

Estertores crepitantes al inicio • El tono es más bajo que el de los crepitan-


de la inspiración. EPOC tes al final de la inspiración
• La tos del paciente puede disminuirlos o
• Tal como sugiere el título, son estertores eliminarlos.
crepitantes que empiezan y terminan en la • Estos ruidos son característicos de la EPOC
primera parte de la inspiración. e indican una importante disminución de
los valores de FEV1.

Imágenes y pistas de audio


A B C

Secciones histológicas de las vías aéreas periféricas. A) Sección de un fumador con función pulmonar nor-
mal, que muestra una vía aérea casi normal. B) Sección de un paciente con enfermedad de la vía aérea pe-
queña, con exudados inflamatorios en la pared y la luz de la vía aérea. C) Caso más avanzado de enfermedad
de la vía aérea pequeña, que evidencia disminución de la luz, reorganización estructural de la pared de la vía
aérea, hipertrofia del músculo liso y depósito de tejido conectivo peribronquiolar.

Representación esquemática de la distribución de los


espacios aéreos anormales en la unidad acinar de los
tres tipos principales de enfisema pulmonar. A) La uni-
dad acinar en un pulmón normal (a pesar de la ilustra-
ción muestra una zona claramente definida por motivos
de mayor claridad, las unidades acinares adyacentes
están comunicados entre sí y no están necesariamente
demarcadas por septos). B) Enfisema centroacinar: au-
mento central de los espacios aéreos alrededor de los
bronquiolos respiratorios. C) Enfisema panacinar (pan-
lobular), confluente, incluso afectando toda la unidad
acinar. D) Enfisema periacinar (acinar paraseptal o dis-
tal): espacios aéreos agrandados distribuidos periférica-
mente, donde las unidades acinares limitan contra una
estructura fija, como la pleura.

Clique para escuchar estertores crepitantes


al inicio de la inspiración.
Módulo 4
26 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Roncus y estertores gruesos


modificables con la tos.
Bronquiectasias
Imágenes y pistas de audio
• Al principio de la grabación se pueden
auscultar estertores gruesos inspiratorios
y espiratorios —y algún roncus— que co-
rresponden a la presencia de abundantes
secreciones en las vías aéreas.
• Tras toser varias veces, los anteriores rui-
dos sobreañadidos prácticamente han
desaparecido, lo que es característico
de pacientes con hipersecreción mucosa
bronquial, principalmente bronquiectasias
o bronquitis crónica agudizada. Clique para escuchar roncus estertores gruesos
modificables con la tos.

Bronquiectasias. La imagen izquierda (A) corresponde a


una sección sagital de una pieza necrópsica. Muestra
una visión macroscópica de unas bronquiectasias quís-
ticas de predominio en lóbulos superiores, característico
de los pacientes afectados de fibrosis quística. La ima-
gen derecha (B) es un corte macroscópico que muestra
una gran colección de bronquiectasias repletas de secre-
ción purulenta. Habitualmente, y sobre todo con ayuda
de la fisioterapia, estas secreciones se suelen expulsar
al exterior, por lo que los pacientes presentan una bron-
correa diaria característica.

Bronquiectasias quísticas. TC de alta resolución Bronquiectasias quísticas. Esta TC en un paciente


en un paciente con fibrosis quística con gran can- con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quís-
tidad de mucosidad impactada en los lóbulos su- tica muestra asimismo extensas bronquiectasias
periores. Aparecen espacios quísticos de paredes quísticas en el pulmón derecho, con una práctica
delgadas aunque, dependiendo de los fenómenos destrucción de su estructura y de su función. El
inflamatorios locales, estas paredes pueden estar parénquima pulmonar izquierdo se encuentra rela-
algo engrosadas. tivamente preservado.
Parte PRÁCTICA 27

Roncus y sibilantes. que se producen en la inspiración, expi-


Asma bronquial crónica estable ración o durante todo el ciclo respiratorio.
El paso constante de estos sonidos crea
• Las grabaciones corresponden a pacientes un tono musical; este tono es más bajo
con asma bronquial crónica. comparado con otros sonidos respiratorios
• En la primera grabación, respirando pau- adventicios. El tono simple indica el estre-
sadamente, se aprecian ruidos sobre- chamiento de una vía respiratoria grande.
añadidos diseminados en ambos campos Estos sonidos pulmonares se auscultan
pulmonares a través de todo el ciclo res- sobre la pared torácica anterior, posterior
piratorio, que corresponden con roncus y y lateral, y pueden ser más intensos en
sibilantes, y que son debidos a la circula- áreas pulmonares afectadas por obstruc-
ción de aire cuando las vías aéreas tienen ciones parciales.
disminuido su calibre. • En la tercera grabación se muestran sibi-
• En la segunda grabación se aprecian sibi- lancias espiratorias en una paciente asmá-
lancias monofónicas, fuertes, continuas, tica con síntomas persistentes.

Imágenes y pistas de audio

Imagen esquemática de un bronquio normal, don-


de el flujo de aire es predominantemente laminar,
lo que da lugar a la auscultación de un ruido bron-
Biopsia de la mucosa bronquial de una paciente quial normal en comparación con un bronquio obs-
con asma bronquial. Se observa una pérdida de truido, donde el flujo de aire se hace turbulento, lo
epitelio en algunas zonas, con un engrosamiento que motiva la auscultación de sibilantes, depen-
aparente de la membrana basal debido al depósi- diendo del calibre de dichos bronquios.
to sublaminar de colágeno.
Módulo 4
28 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

TC de alta resolución del lóbulo superior izquierdo en un paciente asmático. En la imagen izquierda se mues-
tra un corte en el que se aprecia engrosamiento de la pared bronquial. La imagen derecha corresponde a la
fase espiratoria del mismo paciente, que muestra áreas de disminución de densidad secundarias a atrapa-
miento aéreo e hipoperfusión, que no se aprecian en las imágenes en inspiración.

Clique para escuchar roncus y sibilantes en asma Clique para escuchar sibilantes espiratorios.
bronquial.

Clique para escuchar sibilantes monofónicos.


Parte PRÁCTICA 29

Sibilantes diseminados cuencia respiratoria, así como una mayor


Agudización del asma bronquial intensidad de los sibilantes, que son de
y de la EPOC predominio espiratorio.
• En la segunda grabación se aprecian sibi-
• Estas grabaciones corresponden a la aus- lancias polifónicas, que son fuertes, mu-
cultación de pacientes con agudización del sicales y continuas. Se producen en espi-
asma bronquial. ración e inspiración, y se escuchan en las
• En la primera grabación, si se compara con caras anterior, posterior y lateral del tórax.
la paciente anterior con asma bronquial Estos sonidos se asocian tanto con EPOC
crónica estable, se aprecia una mayor fre- como con asma más grave.

Imágenes y pistas de audio

Paciente asmático con aspergilosis broncopulmo-


nar alérgica. En la imagen se observan hifas de
Aspergillus en un tapón de moco.

Representación de bronquios normales en dife-


rentes niveles de división bronquial, bronquios
terciarios y bronquiolos. Los dibujos del lado de-
recho muestran disminución de la luz bronquial
por inflamación de la mucosa bronquial en ambos
niveles de división bronquial. Estas lesiones dan
lugar a la auscultación de ruidos de tonalidad agu-
Curvas de flujo volumen en sujetos normales y en da y silbante. Los fenómenos de espasmo de la
algunas enfermedades frecuentes y su utilidad (li- musculatura bronquial suelen asociarse a estos
mitada) para diferenciar asma de otras enferme- procesos y contribuyen a disminuir el calibre de
dades. las vías aéreas.
Módulo 4
30 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Clique para escuchar sibilantes diseminados en Clique para escuchar sibilantes polifónicos.
asma bronquial agudizada.
Parte PRÁCTICA 31

Enfermedades
pleurales

Roce pleural. Pleuritis seca tos. Aumentan con la presión del estetos-
copio. Pueden originar frémito palpable.
• Son ruidos discontinuos, Se escuchan du- • Su tono es bajo, grueso, frotante o áspero.
rante ambas fases del ciclo respiratorio, • No cambian con la tos.
aunque predominan en inspiración. • Indican inflamación de la pleura y desapa-
• Se asemejan al sonido que se produce al recen si el paciente contiene la respira-
frotar de dos cueros o al crujir de los zapa- ción, así como si aparece derrame pleural.

Imágenes y pistas de audio

TC de tórax de un paciente con mesotelioma pleural


maligno. En este corte se puede observar un engrosa-
miento de toda la circunferencia pleural e invasión de
la fisura. Cabe destacar la pérdida de volumen asocia-
da del hemotórax afectado.

A B
Placas pleurales parietales. Aspecto macroscópico correspondiente a un paciente con antecedente de ex-
posición al asbesto. En la muestra de un hemidiafragma (A) se observa un área de fibrosis bien delimitada,
lisa, de color blanco perlado, localizada en la porción tendinosa. Un segmento de dos costillas (B) muestra
focos de fibrosis similares, uno de los cuales es alargado y se dispone en forma más o menos paralela al eje
mayor de la costilla.
Módulo 4
32 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

A B
Radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) de un paciente con mesotelioma pleural maligno. El
engrosamiento de la pleura de la fisura mayor es más claramente visible en la visión lateral.

Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis
seca. seca.
Parte PRÁCTICA 33

Hipofonesis.
Derrame pleural o neumotórax
• En esta grabación se muestra un murmu- • Estos sonidos también pueden ocurrir en
llo vesicular disminuido, con menor inten- personas que desplazan un volumen re-
sidad y menos completo y robusto que el ducido de aire, como pacientes ancianos
murmullo vesicular normal. frágiles o con respiración superficial.
• Es característico del derrame pleural y del • También se escuchan en los pacientes
neumotórax cuando se interpone líquido o obesos o muy musculosos, donde la masa
aire entre el fonendoscopio y los pulmones de tejido obstaculiza el sonido.

Imágenes y pistas de audio

Clique para escuchar un murmullo vesicular dismi-


nuido.
Derrame pleural derecho de distribución libre. La
radiografía de tórax muestra la aparición de líqui-
do abundante en la cavidad pleural, lo que elimina
la auscultación de roce pleural.

Radiografías de tórax que muestran un


neumotórax a tensión, con marcada
desviación de la tráquea, corazón y me-
diastino y herniación de aire a través
de la línea media (izquierda, flechas).
Después de insertar un tubo pleural los
síntomas se resolvieron, aunque una
radiografía posterior mostró expansión
parcial del pulmón colapsado (derecha,
flechas blancas); también se puede ver
el tubo pleural (flechas negras).
Módulo 4
34 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Trastornos
de la vía aérea principal

Ronquidos en paciente • El episodio apneico finaliza con un ronqui-


con apneas obstructivas do intenso, reanudándose la corriente de
del sueño (SAOS) aire, disminuyendo el esfuerzo respiratorio
y taquicardia brusca.
• Los episodios de apnea-hipopnea se ca- • En esta grabación de un paciente afectado
racterizan por un aumento importante del de SAOS se observan varios ronquidos ins-
esfuerzo respiratorio, con disminución o piratorios durante la primera parte. Poste-
desaparición del ronquido, hipoxemia y riormente, se inicia una fase de apnea, se-
bradicardia progresiva. guida de nuevo de ronquidos inspiratorios.

Imágenes y pistas de audio

Tratamiento del SAOS. Fundamentalmente, consis- Paciente con un equipo de poligrafía respiratoria
te en la aplicación nocturna de CPAP (Continuous domiciliaria para diagnosticar o descartar un sín-
Positive Airways Pressure) a través de máscara na- drome de apneas-hipoapneas del sueño.
sal, lo que permite evitar el colapso de la vía aérea
alta.
Parte PRÁCTICA 35

Polisomnograma de un paciente con SAOS. En este Registro polisomnográfico de un paciente con


registro se muestra una apnea de larga duración síndrome de apnea del sueño realizado de forma
(más de 100 segundos) durante la fase de sueño domiciliaria. En la parte superior se sitúan hipno-
REM. Se puede observar la ausencia de flujo en grama, gráfico de oximetría y, posteriormente, las
sus canales correspondientes (flow), mientras las señales neurológicas, oximetría, flujo oronasal y
bandas torácica y abdominal muestran esfuerzos movimientos toracoabdominales (en un punto del
inspiratorios, lo que es característico de una ap- hipnograma). Se detecta la presencia de episodios
nea obstructiva. de apnea, seguida de una desaturación y arousal
(despertar transitorio).

Clique para escuchar ronquidos por SAOS.


Módulo 4
36 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

Estridor. Obstrucción • El estridor producido por obstrucción de la


de la vía aérea principal vía aérea extratorácica modifica su intensi-
dad con los cambios de flexión-extensión
• Si existe una obstrucción de la vía aérea del cuello.
alta, la inspiración se efectúa con dificul- • El estridor debe considerarse siempre con
tad, con una retracción de los huecos su- especial atención, ya que en ocasiones
praclaviculares y espacios intercostales puede tratarse de una urgencia médica.
durante la inspiración (tiraje) y un ruido, • En adultos, la causa tumoral (sobre todo
audible a distancia, debido a la dificultad en fumadores) es de las más importantes
del paso del aire, sonido al que llamamos a descartar.
estridor. • En los niños, con frecuencia está produci-
do por laringitis, alergias o aspiración de
cuerpos extraños.

Imágenes y pistas de audio

Curvas flujo-volumen. Se comparan diferentes


cuadros obstructivos en relación con la situación
normal. El volumen se expresa en porcentaje de la
capacidad vital exhalada desde la capacidad pul-
monar total.
A

B
Visión laringoscópica de diversas causas de estri-
dor de origen laríngeo. La figura A muestra edema
de cuerdas vocales posintubación traqueal en
un paciente que presentó estridor después de
Tumoración localizada en la región subglótica. La ser destetado tras necesitar intubación traqueal
imagen endoscópica permite observar que el tu- y ventilación mecánica. La figura B muestra una
mor ocluye la mayor parte de la luz traqueal. Esta paciente con parálisis bilateral de cuerdas vocales
lesión provoca tos, estridor y disnea en el paciente. en aducción.
37

Test de evaluación C. Hipertensión pulmonar


D. Tratamiento con broncodilatadores
1. Paciente de 60 años, fumador. E. Tratamiento con glucocorticoides inhalados
Sin antecedentes de interés.
Presenta disnea progresiva y tos seca 5. En el tratamiento del neumotórax
de un año de evolución. La exploración espontáneo:
funcional respiratoria muestra una
disminución de la DLco. La TC torácica A. Se opera siempre en el primer episodio
muestra hallazgos sugestivos de B. La cirugía no es, a veces, la solución y fa-
neumonía intersticial usual. lla a largo plazo
¿Cuál es el diagnóstico más probable? C. La cirugía sólo se realiza en el 4.º episodio
A. Fibrosis pulmonar idiopática D. La fuga aérea persistente nunca indica
cirugía
B. Sarcoidosis
E. Siempre se realiza pleurodesis con talco
C. Neumonitis por hipersensibilidad
D. Neumonía organizativa 6. Una neoplasia de pulmón:
E. Ninguna de las anteriores
A. Se puede manifestar como un derrame
pleural
2. ¿Cuál de las siguientes entidades B. No es raro que se presente como tos seca
clínicas afecta preferentemente persistente
los lóbulos inferiores?
C. La auscultación puede ser normal
A. Fibrosis pulmonar idiopática D. Todas las anteriores son ciertas
B. Silicosis E. Sólo la respuesta C es cierta
C. Sarcoidosis estadio I
7. Sólo una de las siguientes pruebas es
D. Granulomatosis de células de Langerhans
obligada para el diagnóstico de la EPOC:
E. Ninguna de las anteriores
A. TC torácica de alta resolución

3. El epitelio bronquial de los asmáticos: B. Capacidad de difusión pulmonar


C. Volúmenes pulmonares
A. Está hipertrofiado
D. Espirometría forzada
B. Es frágil y se descama
E. Pulsioximetría
C. Está bien conservado y sin alteraciones
D. Muestra alteraciones metaplásicas 8. La presencia de neumopatía intersticial
E. Está lleno de ulceraciones heterogénea con inflamación
y fibrosis simultáneas es propia de:

4. ¿Cuál de las siguientes A. Neumonía intersticial de tipo usual


se puede encontrar asociada a EPOC B. Asbestosis
pero no a asma?
C. Neumonía intersticial descamativa
A. Disnea con sibilancias D. Neumoconiosis de los mineros de carbón
B. Obstrucción bronquial E. Sarcoidosis
Módulo 4
38 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

9. ¿Cuáles son los síntomas que orientan C. Se observa un infiltrado de células infla-
hacia el diagnóstico de la enfermedad matorias, predominantemente eosinófi-
pulmonar intersticial difusa? los
D. Se observa abundante moco en las vías
A. Disnea progresiva y tos seca
aéreas (tapones de moco)
B. Disnea progresiva y tos con expectora-
E. La membrana subepitelial está engrosada
ción abundante
C. Disnea progresiva y hemoptisis
D. Tos y hemoptisis 13. Una neoplasia de pulmón:
D. Tos con episodios de broncospasmo
A. Puede manifestarse como una atelectasia
B. Sólo ocasionalmente da lugar a hemoptisis
10. Una de las siguientes C. En la auscultación habitualmente se en-
no es una complicación contrarán crepitantes restellantes
de la fibrosis pulmonar idiopática:
D. Todas las anteriores es cierta
A. Derrame pleural E. Ninguna de las anteriores son ciertas
B. Cáncer de pulmón
C. Tromboembolia pulmonar 14. El nivel de presión de CPAP
D. Exacerbación grave de la enfermedad que se requiere para el tratamiento
E. Hipertensión pulmonar de un síndrome de apnea
durante el sueño se puede medir
en la mayoría de casos mediante:
11. Uno de los siguientes conceptos
no forma parte de la definición del asma: A. Una oximetría
B. Un electroencefalograma
A. El asma es una enfermedad de la mus-
C. El perímetro del cuello
culatura lisa bronquial
D. Con una fórmula matemática
B. Es un proceso inflamatorio de las vías
aéreas E. Con una CPAP automática
C. Cursa con obstrucción bronquial reversible
D. Cursa con obstrucción bronquial oscilante 15. Con respecto a la definición de la EPOC,
E. Presenta una marcada hiperreactividad una de las siguientes es falsa:
(hiperrespuesta) bronquial
A. Es una enfermedad que se puede tratar
y prevenir
12. Con relación a la anatomía patológica B. Suele presentarse junto a comorbilidades
del pulmón, una de las siguientes
C. Suele asociarse a exacerbaciones
respuestas es falsa:
D. Es el resultado de la exposición a la inha-
A. Se observa una descamación del epitelio lación de gases y partículas nocivas
B. Hay hipotrofia de la musculatura lisa E. Se caracteriza por una respuesta autoin-
bronquial mune
Parte TEÓRICA 39

16. El diagnostico clínico de la EPOC C. Radiografía de tórax con infiltrados in-


se basa en la presencia de: tersticiales en los lóbulos superiores
D. TC torácica con infiltrados intersticiales
A. Síntomas (disnea y tos y/o expectoración reticulares en los lóbulos superiores
crónicas) y/o la exposición a factores de
E. Ninguno de los anteriores
riesgo (humo de tabaco o leña, material
orgánico degradado, otros)
B. Expectoración durante 90 días no segui- 20. ¿Cuál de las siguientes entidades
dos, a lo largo de 2 años consecutivos clínicas no está ocasionada
C. Una TC torácica con signos de enfisema por la exposición al asbesto?
pulmonar A. Fibrosis pleural
D. Marcadores inflamatorios sistémicos en B. Enfermedad pulmonar intersticial difusa
suero, como la proteína C reactiva
C. Neumonía organizativa
E. Abundantes neutrófilos en el esputo
D. Derrame pleural
E. Placas pleurales hialinas
17. El mesotelioma maligno es:

A. Una neoplasia relacionada con inhala- 21. La exacerbación de la EPOC conlleva:


ción de fibras de asbesto
A. Empeoramiento clínico más allá de su
B. Una respuesta granulomatosa pleural
variabilidad usual diaria
C. Una neoplasia relacionada con inhala-
B. Posible cambio en el tratamiento regular
ción de silicatos
de la EPOC
D. Una lesión benigna
C. Empeoramiento espirométrico
E. Una variante de tumor neuroendocrino
D. Pronóstico más grave
E. Coexistencia de comorbilidades
18. La causa más frecuente
de derrame pleural maligno es:
22. Un derrame pleural transudativo:
A. Mesotelioma pleural maligno
B. Tumor fibroso pleural A. No debe evacuarse nunca

C. Metástasis pleurales de tumores epite- B. Se resuelve siempre con medicación


liales C. No produce insuficiencia respiratoria
D. Metástasis pleurales de sarcomas D. Es siempre bilateral
E. Ninguna de las anteriores E. Debe evacuarse si no se resuelve con
medicación y dificulta la respiración del
paciente
19. ¿Cuál de los siguientes
es criterio diagnóstico
de la fibrosis pulmonar idiopática? 23. Treinta minutos después de insertarle
un catéter endovascular en la vena
A. TC torácica con hallazgos de vidrio des- subclavia derecha, un paciente presenta
lustrado difuso disnea y opresión torácica. La causa
B. Acropaquia probable del problema es:
Módulo 4
40 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar

A. Neumotórax D. Una respiración superficial con difícil au-


B. Embolia pulmonar dición de los ruidos respiratorios – enfer-
medad neuromuscular
C. Neumonía
D. Oclusión coronaria aguda D. Crepitantes que recuerdan al frote de dos
trozos de cuero – inflamación pleural
E. Ansiedad

26. El derrame pleural tipo exudativo


24. Paciente de 71 años, camarero jubilado,
se encuentra en:
no fumador, que consulta por ronquidos
nocturnos. El paciente tiene un índice A. Síndrome nefrótico
de masa corporal de 31,5 kg/m2 y B. Hipoproteinemia
refiere ligera somnolencia diurna
posprandial (escala de somnolencia C. Insuficiencia cardiaca congestiva
de Epworth de 3) sin otros síntomas, D. Tuberculosis pleural
signos o antecedentes clínicos E. Mixedema
relevantes. El índice de apnea-hipopnea
obtenido en la polisomnografía
es de 18. Con estos datos, 27. .¿Cuál es el índice más empleado
¿cuál es la medida a adoptar para establecer la gravedad de la EPOC?
más adecuada en este paciente? A. Grado de disnea
A. Medidas higiénico-dietéticas y control B. Índice de masa corporal
evolutivo C. Volumen espiratorio forzado en el primer
B. Uvulopalatofaringoplastia segundo (FEV1)
C. CPAP nasal D. Distancia recorrida en la prueba de la
D. Ventilación mecánica no invasiva marcha de 6 minutos
E. Oxigenoterapia nocturna E. Puntuación obtenida en los cuestiona-
rios de calidad de vida

25. En la auscultación respiratoria


se producen una serie de sonidos 28. ¿Cuál de las siguientes respuestas
básicos que debemos reconocer es cierta?
y, por ello, se proponen una serie de
A. Las sibilancias son audibles, especial-
parejas (sonidos/posibles patologías)
mente en la fase inspiratoria
que se relacionan, salvo en un caso
que no existe ninguna congruencia. B. El indicador clínico más fiable del signo
«cianosis central» es su presencia en las
A. Crepitantes finos – fibrosis intersticial partes acras de las extremidades
B. Estridor – obstrucción bronquiolar C. La percusión de una zona de neumotó-
C. Crepitantes gruesos – bronquitis aguda rax tiene un tono mate
Parte TEÓRICA 41

D. La auscultación de respiración bronquial


precisa que exista permeabilidad bron-
quial
E. Los estertores tipo roncus son debidos al
burbujeo intraalveolar

29. Paciente varón de 25 años que, hace


un mes, sufrió un traumatismo craneal
y precisó ventilación mecánica durante
5 días. Fue dado de alta sin secuelas
neurológicas pero, dos semanas
después, presenta dificultad respiratoria
progresiva con episodios de estridor
inspiratorio. No ha mejorado con
salbutamol inhalado. El diagnóstico más
probable es:

A. Tromboembolismo pulmonar
B. Asma alérgico extrínseca
C. Insuficiencia cardiaca izquierda
D. Estenosis traqueal inflamatoria
E. Hematoma subdural
Programa formativo
EPOC
Módulo 4.
Sonidos del pulmón.
Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos
de auscultación pulmonar

Autores
Miquel Ferrer Monreal
Antoni Torres Martí

S
Consell Català
de Formació Continuada
Professions Sanitàries