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MANEJO CLINICO DE

ARBOVIROSIS

DENGUE, CHIKUNGUNYA Y ZIKA


2017
Dr. William Chirinos Saldaña.
Médico Resp. Centro de P y C de Enf. Transmisibles GERESALL

Instrumento para el diagnóstico clínico y atención al paciente con sospecha de arbovirosis [Dengue, Chikungunya y Zika]
Instrumento para el diagnóstico clínico y atención al paciente con sospecha de arbovirosis
[Dengue, Chikungunya y Zika]

2 Title of the Presentation


Enfermedades virales transmitidos por
artrópodos hematófagos siendo los mas
importantes los mosquitos.)
Flaviviridae Bunyaviridae Reoviridae
Togaviridae

Alphavirus Fiebre de
Dengue Oroupuche
Chikungunya Zika
Fiebre de mayaro Fiebre amarilla.
Encefalitis equina Encefalitis Nilo occidental .

Aparición de enfermos depende de la presencia, del vector.

3
Enfissi A, Codrington J, Roosblad J, Kazanji M, Rousset D. Zika virus genome from the Americas.
Lancet .Vol 387 January 16, 2016.
Virus Zika pertenece al
Genero
Flavivirus de la familia
Flaviviridae
 Genero: Flavivirus.
 Envoltura: capside icosaedrica
 Genoma: ARN no segmentado,
monocatenario positivo.
 1947: Aislado en un macaco Rhesus (
bosque de zika-Uganda).
 1968: aislado en seres humanos
(Nigeria).
 1950 a 1980: reportes en seres
humanos de paises africanos y
Micrografía electrónica del virus del Zika.
asiaticos. Las partículas virales tienen 40 nm de
diametro con envoltura externa y un
Zika en las Américas

Hallazgo de un nuevo
flavivirus no FA en
monos Rhesus de
exerimentación

Nigeria Indonesia Brotes de Zika en


10a con malaria Malasia Micronesia, Islas
Yap y la Polinesia
francesa
Ae. africanus Ae. aegypti

2007
… … … …
1969
1948

2014
1954
1947

1977

Musso D, Gubler DJ. 2016. Zika virus. Clin Microbiol Rev 29:487–524
1. Vectorial.
2. Sexual.(*)
3. Transplacentaria.
4. Vertical
5. Postransfusional.
6. Transplante órganos
MECANISMOS de transmisión del virus Zika

Alfonso J. Rodriguez-Morales, Antonio Carlos Bandeira and Carlos Franco-Paredes. The expanding spectrum of modes
of transmission of Zika virus: a global concern. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials201615:13
 Transmitida por A. aegypti y albopictus.

 Principal forma de transmisión en las Américas

 Su control representa un desafío.


La carga viral del virus Zika en
semen fue 100 000 veces
mayor que en sangre y orina
Se obtienen muestras de
suero, orina y semen

Síntomas

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 …
 qRT-PCR ZIKV positivo Carga viral de ZIKV

 qRT-PCR Dengue (-)


 qRT-PCR CHIKV(-)
Semen > Orina > Suero

8.6 Log 3.1 Log 2.8 Log

Mansuy, Jean Michel et al. Zika virus: high infectious viral load in semen, a new sexually transmitted
pathogen? The Lancet Infectious Diseases , Volume 16 , Issue 4 , 405
Infección Inicio de Fin de la Cura
(Picadura de mosquito) síntomas viremia
Rash
Fiebre
Artralgia
Mialgia Complicaciones severas
Cefalea (~ 1/1000casos)
Conjuntivitis no purulenta

(~ 1 de cada 5 de personas infectadas)

Día 0 3-12 días + 5 días después + 3-7 días después


después de la del inicio de del inicio de
picadura síntomas síntomas
 Periodo de incubación de 2 a 12 días

 La enfermedad inicia con un rash cutánea con


prurito importante, siendo el motivo de
consulta.

 Los estudios han demostrado que


aproximadamente el 80% de los infectados son
asintomáticos.
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Es por las células de la piel .Este hecho justifica la temprana
aparición de l exantema maculo papular y hay una gran
replicación viral en la piel.

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Dato Característica

Tiempo en que aparece Al inicio de la enfermedad

Localización Céfalo-caudal

Inspección Observar el exantema (rash)

Palpación Se palpan las pápulas

Síntoma mas frecuente asociado Prurito

Otra causa que explique el exantema No existe

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19 Title of the Presentation
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21 Title of the Presentation
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Colección personal Costa Rica dic 2016
Consulta via wats App. 23
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Exantema maculo papular 23 semanas de gestación
Además de mialgias y artragias.
PCR RT positivo zika

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38 Title of the Presentation
39 Title of the Presentation
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41 Title of the Presentation
• Dengue
• Chikungunya
• Leptospitosis
• malaria,
• rickettsia,
• group A streptococcus,
• rubella,
• measles,
• parvovirus,
• enterovirus,
• adenovirus,
• alphavirus infections (w.g. Chikungunya, Mayaro, Ross River,
Barmash forest, O’nyong-nyong and Sindbis viruses)
ZIKV: Diagnóstico
Diagnóstico diferencial: DENV, CHIKV, YFV, WNV

ZIKV, dinámica de la replicación: viremia


relativamente baja (aún no establecida
Carga viral

completamente)

Días de síntomas

Detección molecular (RT-PCR)


Zika: Diagnóstico

Limitante de la serología
00
 Debe evitarse el contacto del paciente
infectado con mosquitos, al menos
durante los 7 dias.
 Se recomienda la utilización de
mosquiteros que pueden o no ser
impregnados.
RECOMENDACIONES
 Informar al paciente cuando consulta de
nuevo *
 Evitar la trasmisión sexual en el Hombre
 Detectar las embarazadas que enferman
de zika .
RECOMENDACIONES: USO DE
REPELENTES
Clínica: Deshidratación, somnolencia, hepatomegalia,  qRT-PCR Dengue en
hemorragia de mucosa, trombocitopenia suero y tejidos (-)
Complicación: SDR, CID, Shock  ELISA IgM Dengue (-)
Necropsia: Leucemia linfolástica aguda  ELISA NS1 (-)
E: 2a  Leptopira spp (-)

Clínica: Exantema, trombocitopenia severa, leucopenia


Complicación: Hemorragia intracerebral y subaracnoidea a los
10 días, sepsis, falla respiratoria aguda, convulsiones y Shock
E: 30a Necropsia: Leucemia mieloblástica aguda

Clínica: Mialgias, artaralgias, deshidratación, hemorragia de


mucosas
Complicación: SDR, síndrome coronario agudo, Shock
E: 61a
Comorbilidades: HTA controlada con medicación regular
Necropsia: Lesiones isquémicas en cerebro e hígado

 Todos tuvieron fiebre entre


2 a 6 días. Clínica: Dolor abdominal, vómitos, deshidratación,
E: 72a somnolencia, trombocitopenia
 En todos se detectó virus
Zika por qRT-PCR Complicación: Falla respiratoria aguda y Shock
Complicación: DM2 en tratamiento con insulina
Necropsia: Edema y lesiones isquémicas en cerebro
ESPERANZA EN UNA VACUNA..???
contra el virus de Zika a pesar de los desafíos

 Una vacuna contra el virus de Zika siendo desarrollado por el


Centro de Investigación de Vacunas del National Institutes of
Health (EEUU) ha demostrado ser protectora en primates no
humanos. Un estudio de fase 2b .

 Un estudio de otra vacuna se encuentra en un ensayo de fase 1


en Canadá y Estados Unidos y en un ensayo de fase 2 en Puerto
Rico.

 Es estresante, especialmente para las mujeres y sus parejas del


género masculino, que pueden estar eliminando el virus durante
meses.
 Compromiso neurológica.

 Síndrome de zika congénito .


• 2/3 de los casos se asocian con un cuadro infeccioso
previo:
o Campilobacter jejuni: 20% de los casos; 66% en
China.
o Virus de Epstein-Barr: severidad moderada.
o Citomegalovirus: recuperación tardía, afectación de
pares craneales, compromiso respiratorio severo.
o Mycoplasma pneumoniae
o ¿Haemophilus influenzae?

Pritchard J. Practical Neurology 2006; 6:208-217


• Es una polirradiculoneuropatía aguda , su forma clásica es
facil de reconocer.

• Tiene gran variabilidad en su presentación.

• Los criterios de de Brighton deben aplicarse para facilitar


la sospecha clínica y el diagnóstico definitivo
Paciente reside o ha viajado a area con zika o mantiene relaciones
sexuales sin protección con una persona con riesgo de contraer el zika.

Presenta los siguientes síntomas o signos (nível 3 de Brighton):

1. Paresia flácida bilateral en las piernas


2. Disminución o ausencia de los reflejos en las piernas.
3. Curso de enfermedad que ha progresado de
12 horas a 28 dias hasta alcanzar una meseta.
No se identifica otra causa .

( PCR-TR) caso confirmado. (sangre,orina o LCR)


• 10% de los casos pueden evolucionar a la muerte

• En los casos con insuficiencia respiratoria el tratamento


debe ser en una unidad de cuidados intensivos .

• Fenómenos relacionados con la alteración autonómica


pueden llevar a complicaciones graves como paro
cardiorespiratorio

Experiencia Brasil
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 El virus de Zika puede producir otros síndromes
neurológicos descritos también en el brote de
Polinesia francesa (2013-2014).
 Meningitis
 Meningoencefalitis
 Mielitis
59 Title of the Presentation
Descripción general del
Síndrome Congénito por Zika
Variedad de características descritas.
La mayoría de reportes son comunes en las serie de casos:
 Microcefalia
 Desproporción craneofacial
 Irritabilidad
 Hipertonía/hiperreflexia
 Epilepsia/convulsiones
 Artrogrifosis
 Displasia de cadera
 Disfagia
 Neuroimagen anormal
 Anormalidades de la visión
Microcefalia
Según la OMS, se considera microcefalia cuando la circunferencia
fronto-occipital de la cabeza del recién nacido o del feto es igual o
mayor que dos desviaciones estándar por debajo de la media para
la misma edad gestacional y sexo
Microcefalia autosómica recesiva Causas Microcefalia
Síndrome de Aicardi-Goutières

Causas Trisomías cromosómicas


genéticas Síndrome de Rett
Microcefalia ligada al cromosoma X
Craneosinostosis
Alcohol, cocaína, drogas
Fármacos antiepilépticos
Exposición materna
a drogas y sustancias Intoxicación por mercurio o plomo
tóxicas
Radiación
Exposición a otros productos químicos y tóxicos
Rubeola
Causas
ambientales Citomegalovirus
Infecciones
víricas
Herpes simple/VVZ ZIKA ?
Infecciosas VIH
Arbovirus: CHIKV
Toxoplasmosis
Otras: malnutrición fetal, insuficiencia placentaria
Distribución espacial de los municipios con casos de microcefalia
notificados en Brasil, hasta la SE 1 - 2016

Fuente: Ministerio de salud y secretaria estadual de salud de Brasil


Infección por ZIKV y microcefalia

Noviembre 2015
- Reporte de incremento en ciertos estados de Brasil
- ZIKV encontrado en líquido amniótico

Febrero 2016
- La OMS declara emergencia de salud pública internacional
- Dudas: Sobre-reporte de los casos?
- Descripción clínica y virológica de Zika en fetos con microcefalia
- >3000 casos posibles casos de microcefalia no explicadas por causas no infecciosas

Photograph: Felipe Dana/AP65


http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=33296&lang=en
EVIDENCIA ZIKA

Población susceptible

Detección de ARN viral en fluido


amniótico

Detección de RNA viral en tejidos de RN


muerto con malformaciones

Detección de antígenos virales por IHQ


en tejidos cerebral
Fluido del saco de Yolk
Corión

Vello coriónico
El síntoma más frecuente en las
placentas infectadas con CMV fue,
villitis crónica o inflamación de todas
las capas celulares de las
Fluido de
la cavidad
vellosidades coriónicas.
exocelómica

El grado de inflamación de la placenta se


ha correlacionado con la gravedad de los
Cordón

Amnios
umbilical efectos fetales que incluyen microcefalia.

Fluido de
la cavidad
Escenarios de infección:
amniótica
 Transferencia directa de virus libre a
Arterias maternas
través de las capas del trofoblasto,
 Transferencia placentaria mediada por
Decidua exosomas.
Moléculas placentarias y exosomas
Trofoblasto (tipo celular placentario)
materna (Útero)
Líquido del espacio intervelloso
Virus Zika
Exosoma placentario conteniendo el virus Zika

Adibi, Jennifer J et al. Teratogenic effects of the Zika virus and the role of the placenta.
The Lancet , Volume 387 , Issue 10027 , 1587 - 1590
Esquema de la infección del SNC por ZIKV
Fibroblastos

Células madre
pluripotenciales

Células progenitoras
neuronales

Muerte celular
Detención del ciclo
celular
Disregulación génica

Neuronas

Adaptado de Tang et al., 2016, Cell Stem Cell.


Incremento en manifestaciones neurológicas
en neonatos, detectado en áreas con
circulación de virus Zika

Potencial asociación con epidemia de Zika

1 – 10%

RN con perímetro RN con microcefalia RN con microcefalia


cefálico normal moderada severa

Lyle R. Petersen et al. Zika Virus. N Engl J Med 374;16 pp1552-63


Primeros casos reportados en Brasil en el 2015:
Aumento inusual de recién nacidos con microcefalia

Foto: Imagen proveída por la madre de un recién (Rio de Janeiro,


Brasil), con autorización de ser distribuida exclusivamente entre
trabajadores de salud.
Se presentan 20% de los bebés con
síndrome de zika congénito
Son contracturas graves de
articulaciones proximales grandes.

Afectación grave del tronco


encefálico o de la médula espinal.

Se asocia a mal pronóstico


Síndrome Congénito por virus Zika

Tomado de la presentación: Zika fever virus: The Brazilian Experience.


Pedro F. C. Vasconcelos (Instituto Evandro Chagas/SVS/MoH)
 La evidencia actual sugiere que los beneficios de la
lactancia materna superan los riesgos teóricos de
transmisión del virus del Zika a través de la leche
materna.
 Los CDC y la Organización Mundial de la Salud
recomiendan que los bebés nacidos de mujeres con
una infección el virus del Zika, recibir lactania
materna.
 Lo que esta demostrado en humanos Virus del zika persiste en el semen meses después de la fase
virémica aguda en humanos.

Demostrado experimento en ratones.


 Virus de Zika atacaba principalmente a las células que producen la hormona testosterona y apoyan la
producción de semen. Alrededor de tres semanas después de la infección, los testículos del ratón eran
mucho más pequeños que los de roedores no infectados y también se observó que tenían mucho
menos testosterona en la sangre.

 Actualidad se realiza un estudio en Puerto Rico en hombres con zika


Los estudios plantean la posibilidad de que la infección por virus de Zika pueda tener efectos similares
en los hombre.
ACLARACIÓN
Hasta el presente no existe ningún informe de casos en Brasil u otros países con brotes epidémicos
generalizados de zika, que indique que el virus tiene efectos en la reproducción o la retracción de los
testículos hay escéptismo al hecho de que el efecto del virus en ratones sea el mismo en los seres
humanos

Science Advances. 22 Feb 2017


Criterio de ingreso al estudio embarazo y la presencia de prurito
Limitante Dificultad de realizar el PCR –TR

Hallazgos encontrados

 Anormalidades durante la infección por zika primer trimestre


55%,segundo trimestre 52 % y 29% tercer trimestre.
 A pesar síntomas clínicos leves en la madre, la infección por zika durante
el embarazo es dañina al feto se asocia: muerte fetal, disminución del
crecimiento fetal y un espectro de anormalidades del sistema nervioso
central.
N EJM.375;24 nejm.org December 15, 2016
La infección por el virus del Zika produce
solo Microcefalia..???

Hallazgos niños nacieron sin microcefalia


 Calcificaciones,
 Déficit visual o auditivos
 Anomalías del cuerpo calloso,
 Convulsiones
 Alteraciones anormales formación
 Hipertonía cortical, Atrofia cerebral,
 Espasticidad  Ventriculomegalia,
 Hipereflexia  Hidrocefalia
 Contracturas  Anomalías cerebelosas.
 Disfagia
 Dificulta para deglutir

N engl j med 375;24 nejm.org December 15, 2016 JAMA. 2017;317(1):59-68.


Cuadro clínico
 Estudio retrospectivo de 13 lactantes
positivos en las pruebas para infección  Disfagia , epilepsia, hipertonía, distonía y
congénita por el virus de Zika. discinesia. Algunos lactantes no tenían
movimientos voluntarios de la mano y mostraban
Perímetro cefálico normal al nacer.
un reflejo de prensión primitivo persistente
Hallazgos radiológicos TAC
Valoración clínica incluyó evaluación neurológica y
Malformaciones corticales, ortopédica.
Calcificaciones subcorticales,  Imágenes diagnósticas del cerebro; radiografías
Disminución del volumen cerebral, de la cadera, para identificar luxación congénita.
 Evaluación Sensorial: Lenguaje: disfasia;
evaluación oftalmológica y auditiva.
 A los 5 meses de edad, habían presentado
una desaceleración del crecimiento ,  Electroencefalograma (EEG) en lactantes con
sospecha de actividad epiléptica.
11 presentaron microcefalia

CDC.Weekly / December 2, 2016 / 65(47);1343–1348


CDC.Weekly / December 2, 2016 / 65(47);

CDC.Weekly / December 2, 2016 / 65(47);1343–1348


I.J. Recién nacido con regiones
frontales apenas deprimidas y
frente inclinada observadas
en I., pero menos evidentes
en J., vista lateral.

K.L. A los 12 meses, las


fotografías muestran
claramente signos de
microcefalia,

86 Title of the Presentation


CDC.Weekly / December 2, 2016 / 65(47);1343–1348
Clínica
Comunidad con altos indices de infectación Aedes aegyti

Dra Anabelle Alfaro – OPS Región de las Américas


Proteger a las MEF y las Gestantes..!!!
Riesgo para la comunidad

Dra Anabelle Alfaro – OPS Región de las Américas


Vigilancia Intensificada De Los
Pacientes Pediátricos

 Seguimiento a los lactantes en el curso del tiempo es


crucial para comprender cómo el virus afecta al desarrollo
del cerebro y cuán amplias son sus consecuencias.

 Consultas de chequeo en sus primeros 15 meses de


vida se recomiendan nueve.

 Se necesita más investigación para determinar qué clase


de consecuencias sutiles podría tener el virus sobre el
desarrollo a largo plazo del cerebro de un niño,
 Mayoría de los casos de microcefalia carecían de
confirmación de laboratorio de la infección por el virus
Zika. problemas con la toma de la muestra.

 Estudios de neuroimagen no estaban disponibles para la


mayoría de los pacientes (68%).

 En segundo lugar, la comprobación de los defectos de


nacimiento, incluida la microcefalia, tiende a ser más
completa entre los niños nacidos vivos que entre las
pérdidas durante el embarazo,

Preliminary Report of Microcephaly Potentially Associated With Zika Virus Infection During Pregnancy —
Colombia, January–November 2016.
Primer caso importado de Zika en el Perú
Procedencia: Venezuela, Colombia

Datos Generales Síntomas principales:


Nombre: VDGA (Masculino). Sensación alza térmica (T: 37.8°C)
Edad: 27 años Erupción dérmica maculo-papular en
Ocupación: Comerciante tronco y extremidades
Viajes recientes: Enantema paladar
 Partió vía terrestre de la ciudad de Valencia, Cefalea leve
Carabobo, Venezuela el 17/01/2016
 Permaneció del 18 al 19 de enero en la ciudad de
Artralgias en manos, codos y rodillas
Cucuta, Santander, Colombia Ardor ocular
 Arribo a Lima, Perú: 24 de enero del 2016. Conjuntivitis no purulenta
Exposición a vectores dípteros: Si, Dolor faríngeo
durante estadía del viaje en Colombia.
Historia de vacunación: Desconoce. Tres familiares de la ciudad de Cucuta
Inicio de síntomas: 26.ENE.2016 cursaron con enfermedad febril
exantemática, que fueron catalogadas
Fecha de evaluación: 28.ENE.2016
como Infección por Zika en Colombia.

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS


Primer caso importado de Zikaa en el Perú
Procedencia: Venezuela y Colombia

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS


Primer caso con sospecha clínica de Zika en La Libertad