FORMATO HISTORIA CLINICA -

Código: GB-FO-004
PSICOLOGICA

GESTIÓN DE BIENESTAR INSTITUCIONAL Versión: 03

Nº de Historia Código

Remisión SI NO Quien Remite

DX.

E.P.S

Ciudad/Municipio Departamento

Fecha de Evaluación Sexo M F

Nombres

Apellidos

Documento de identificación

Edad actual Fecha de Nacimiento

Dirección Barrio

Teléfono Nivel Educativo

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Estado Civil Ocupación

S= soltero C= casado Email

V= viudo SP= separado

Facultad Semestre

Acompañante SI NO

MOTIVO DE CONSULTA

GENOGRAMA / RELACIONES PARENTOFILIALES

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Producción Tiempo
Lenguaje Conciencia Conciencia

Fluidez Lugar

Coherencia Persona

Antecedentes Médicos Familiares

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Antecedentes psicológicos familiares

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Antecedentes Médicos Personales

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Antecedentes Psicológico Personales

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SI NO SI NO
Consume Alcohol Frecuencia Consume SPA Frecuencia

D S Q M A D S Q M A

SI NO D S Q M A Sustancia
Consume Tabaco Frecuencia
M
M
C
SI NO D S Q M A B
Otras Adicciones Frecuencia

DIAGNOSTICO____________________________________________________________________
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PLAN DE TRATAMIENTO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

AREAS DE INTERVENCION

PRUEBAS APLICADAS

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS

MODELO TERAPEUTICO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

¿QUE SE PUEDE LOGRAR?

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NOTAS RELEVANTES

SESION FECHA INTERVENCION

FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO (A)