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COGNITIVOS Y FUNCIONALES
Hay casos en los que se da cierto grado de incongruencia entre estos tres
aspectos (aislamiento sensorial o social, cuadros psiquiátricos), o en los que no
se puede establecer con certeza la vinculación entre defectos cognitivos y
funcionales (patologías asociadas, enfermedad cerebrovascular, etc.), o bien
en los que es difícil comprobar el trastorno multidimensional (bajo nivel
cultural). El diagnóstico de demencia es problemático en todos estos casos,
pero esa dificultad subraya la trascendencia clínica de este síndrome, en el que
la multidimensionalidad es un indicador del carácter generalmente orgánico del
proceso causante.
Hay factores de error internos, procedentes del propio paciente, como el nivel
cultural y la edad, que pueden controlarse parcialmente mediante
estandarizaciones adecuadas de los instrumentos diagnósticos.
La mala colaboración, los defectos sensoriales y las patologías concomitantes
sólo pueden ser superados mediante las habilidades clínicas del examinador,
pero en ocasiones plantean dilemas diagnósticos prácticamente insolubles.
Uno de los más comunes es el diagnóstico de demencia en el paciente
cerebrovascular que, en algunos casos con defectos motores o verbales
severos, es prácticamente imposible [16].
Entrevista a un informador
Controles evolutivos
Las escalas conductuales más utilizadas son la Escala de Blessed y cols. [37],
a pesar de su baja fiabilidad, la BEHAVE AD y la escala de psicopatología de la
Universidad de Columbia. En los últimos años el Neuropsychiatric Inventory
[38] se ha convertido en la escala conductual más utilizada, especialmente en
el estudio de pacientes con demencia degenerativa y vascular, y es ya
prácticamente una herramienta estándar en el desarrollo de ensayos clínicos.
Escalas funcionales
Estas escalas sirven para estimar el impacto del deterioro cognitivo sobre la
actividad cotidiana del sujeto. Evalúan su autonomía funcional en su medio
habitual mediante la observación directa o la información de los cuidadores.
Hay escalas mixtas como la Rapid Disability Rating Scale-2 que contiene 8
ítems sobre actividades básicas de la vida diaria (comer, andar, movilidad,
baño, vestido, lavabo, aseo personal, uso de dinero, etc.), 6 ítems sobre
discapacidad (comunicación, audición, visión, dieta, encamamiento e
incontinencia) y 3 sobre problemas especiales (confusión mental, falta de
cooperación y depresión) [27].
Escalas de graduación
Las dos escalas más utilizadas para graduar la gravedad del deterioro cognitivo
son la Clinical Dementia Rating [40] y la Global Deterioration Scale [41]. Ambas
establecen un número reducido de estadios evolutivos definidos por varios
criterios clínicos que no siempre se ajustan bien a la heterogeneidad de estos
procesos. Ofrecen una clasificación operativa de los pacientes, que permite
agruparlos a efectos de estudios posteriores inter e intragrupos de otras
variables de interés, asignación de recursos, etc.
Escalas multidimensionales
Entrevistas estructuradas
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Demencia leve
Por último, hay un criterio fuerte: seguimiento evolutivo es la forma más segura
de confirmar o rechazar el diagnóstico de demencia.
Los instrumentos más sensibles para detectar el deterioro mental leve son; a)
pruebas de memoria (recuerdo libre y facilitado con claves, tanto inmediato
como diferido, y memoria lógica), b) pruebas de lenguaje (denominación y
fluidez verbal), c) praxias (test del reloj). La opinión de los familiares sobre los
cambios observados en el paciente recogida mediante cuestionarios al efecto,
como el Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, y la
valoración de sus actividades instrumentales cotidianas mediante escalas como
la de Pfeffer, son también de utilidad.
Demencia moderada
Demencia severa
Con el fin de monitorizar los tratamientos aplicados a los pacientes más graves,
generalmente institucionalizados, y llevar a cabo estudios longitudinales o
clínicopatológicos, se han desarrollado recientemente escalas para cuando los
instrumentos habituales dejan de ser discriminativos. Estas escalas incluyen
ítems simples de orientación, atención, lenguaje, manejo de objetos cotidianos,
memoria concreta y conductas sociales básicas. Cabe recomendar el Test for
Severe Impairment [18] o la Severe Impairment Battery [19].
2 Por otro lado, los esfuerzos dedicados a la valoración deben adecuarse a los
recursos. Como la valoración de la demencia requiere un abordaje múltiple,
ninguna herramienta simple es suficiente para responder a todas las cuestiones
importantes. En general, se precisa una herramienta compleja cuya extensión y
características debe establecer el examinador haciendo un ejercicio de
equilibrio que contrabalancee el rendimiento, la perspectiva y el coste de los
instrumentos.
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Tabla I
Rendimiento sobreestimado
Rendimiento subestimado
Tabla II
• Nivel de conciencia
Percepción de estímulos y respuesta a cusestiones simples
• Atención
repetición de secuencias de dígitos
detección de estímulos
• Lenguaje
observación del lenguaje espontáneo
repetición de palabras y frases
comprensión del lenguaje hablado y escrito
denominación de objetos
lectura y escritura
• Orientación
conocimiento sobre tiempo, lugar y persona
• Memoria
memoria inmediata: repetición de dígitos o palabras
memoria de fijación: recuerdo de sucesos recientes, palabras, objetos, ...
memoria remota: recuerdo de sucesos antiguos
• Gnosias
visuales: reconocimiento de colores, objetos, caras
• Razonamiento y cálculo
conocimiento adquirido: preguntas de información general
pensamiento abstracto: interpretación de proverbios y semejanzas
funciones aritméticas: cálculo
• Funciones ejecutivas
secuencias alternantes motoras o gráficas
identificación de categorías
Tabla III
1
¿Qué día es hoy? (día, mes y año)
6 ¿Cuándo nació?
Tabla IV
•
Batería de Storandt et al.
Tabla V
Trate de recordar cómo era su familiar hace 10 años y compárelo con su situación actual. Señale los cambios que haya observ
en él para cada una de las siguientes cosas:
Puntuación
- Ha mejorado mucho 1
- Ha mejorado poco 2
- Apenas ha cambiado 3
- Ha empeorado un poco 4
- Ha empeorado mucho 5
3 Recordar las cosas de esas personas (dónde o de qué viven, su cumpleaños, etc.)
*6 Mantener una conversación sin olvidar lo que dijo pocos minutos antes, o sin pararse en medio de una frase, o sin
olvidar lo que quería decir
11 Adaptarse a la situación cuando la rutina diaria se ve alterada (visitas, celebraciones, vacaciones, etc.)
*23 Manejar los asuntos financieros (pensión, bancos, impuestos, rentas, etc.)
*26 ¿Cree que su inteligencia ha cambiado algo durante los últimos 5 años?
Puntuación total
Tabla VI