Fatiga en los Trastornos

Neurológicos
El mayor conocimiento sobre la fatiga en los
trastornos neurológicos permitirá la ampliación
de las estrategias terapéuticas.

Autor: Chaudhuri A y Behan PO Fatigue in Neurological Disorders. Lancet

363(9413):978-988, Mar 2004

INDICE:
Introducción

El 20% de los pacientes de atención primaria refieren fatiga crónica. El

trastorno puede formar parte de entidades médicas y neurológicas
(anemia, esclerosis múltiple), puede ser un rasgo integral de una
enfermedad (posictus, síndrome de fatiga crónica), ser el resultado de
un trastorno psiquiátrico (trastorno somatoforme) o corresponder a
efectos adversos farmacológicos.

La prevalencia de los trastornos neurológicos que cursan con fatiga es

desconocida, aunque probablemente represente una proporción
importante de todos los pacientes con fatiga crónica. En el mundo,
varios millones de sujetos padecen este trastorno. El conocimiento de
las bases neurobiológicas de la fatiga no es perfecto y las opciones
terapéuticas son limitadas. En consecuencia, la alteración puede ser
considerada por algunos como un síntoma inexplicable debido a la
somatización. Sin embargo, la mayor comprensión del tema permitirá
la creación de metodologías de investigación apropiadas y de terapias
eficaces. En la presente experiencia los autores repasan los aspectos
neurológicos de la fatiga y su tratamiento actual.

Definición de fatiga

La percepción de la fatiga es subjetiva y no existe una definición

exacta debido a la superposición entre la noción del paciente de
cansancio y la sintomatología clínica de fatiga. No es lo mismo que
debilidad muscular, depresión ni fatigabilidad muscular y tampoco es
el resultado inespecífico de enfermedades crónicas. En clínica médica,
la fatiga es definida como la dificultad en el inicio o mantenimiento de
actividades voluntarias. La actividad física es una variable dependiente
que está controlada por estímulos motivacionales y regulada por
sistemas sensitivos, motores y cognitivos que establecen el nivel de
esfuerzo percibido. Otros sistemas de control comprenden factores
ambientales como la temperatura y el medio interno.

La actividad voluntaria depende del flujo de los impulsos nerviosos en

los principales sistemas sensitivos y motores. Las señales sensitivas
de la piel, sistemas cardiorrespiratorio, músculos y articulaciones, así
como los sentidos, proporcionan impulsos aferentes. Después del
procesamiento cognitivo de esta información, la corteza motora
primaria activa los núcleos motores del tronco encefálico y células del
asta anterior de la médula (vía eferente). Las señales de las neuronas
motoras inferiores llegan al músculo mediante nervios periféricos y la
unión neuromuscular. En el músculo, una serie de eventos
metabólicos proporcionan energía química para la contracción. La
interrupción de esta compleja cadena de eventos puede afectar el
esfuerzo percibido.

La fatiga patológica puede entenderse como la sensación amplificada

de la fatiga fisiológica que puede ser inducida por cambios en una o
más de las variables que regulan el trabajo físico. La fatiga puede
producirse en el transcurso de una enfermedad debido a disociación
entre el nivel de estímulo interno y el esfuerzo percibido.

Abordaje clínico a la fatiga

Debido a que la fatiga no es especifica de trastornos clínicos, se

requiere un enfoque estructurado para su evaluación apropiada. La
fatigabilidad muscular temprana es típica de los trastornos miopáticos,
defectos en la transmisión de la unión neuromuscular, enfermedad de
los nervios periféricos y de las neuronas motoras inferiores. En estos
casos, la reducción de la fuerza muscular suele asociarse con
debilidad muscular, denominada fatiga muscular o miopática. El
término fatiga periférica puede ser apropiado en el caso de
fatigabilidad muscular debido a trastornos musculares y de la unión
neuromuscular. La reducción objetiva de la potencia muscular en la
fatigabilidad muscular puede medirse como la velocidad de reducción
de la fuerza máxima generada durante la contracción muscular
voluntaria máxima.

La sensación subjetiva de fatiga es percibida esencialmente a nivel del

sistema nervioso central y se denomina fatiga central. Este tipo de
fatiga se observa en lesiones que afectan las vías asociadas con el
despertar y la atención, sistemas reticular y límbico y los ganglios
basales. La fatiga central también tiene un importante componente
cognitivo o mental. Si bien es una percepción subjetiva, los efectos de
la fatiga central pueden valorarse mediante la evaluación del
procesamiento cognitivo en determinado tiempo.

Fatiga periférica

El patrón topográfico distintivo de la debilidad muscular es esencial

para determinar el origen periférico de la fatiga. En la miastenia gravis,
la actividad repetida o persistente de un grupo muscular produce
debilidad progresiva, aunque la fuerza se restablece parcialmente con
el descanso (seudoparálisis).

Las contracturas son indicativas de patologías musculares

metabólicas. La presencia de fatiga muscular, calambres y
contracturas son características de la deficiencia muscular de
fosforilasa (enfermedad de McArdle). En el hipotiroidismo puede
producirse rigidez visible y retraso de la contracción muscular con los
cambios de postura, generalmente junto con mioedema y relajación
retrasada de los reflejos tendinosos. El incremento de la potencia con
contracciones musculares voluntarias repetidas es característico de la
miotonía y del síndrome miasténico de Lambert-Eaton. La parálisis
periódica hipopotasémica cursa con paroxismos de fatiga, fatigabilidad
muscular y debilidad de las extremidades.

La estimulación eléctrica repetida de ciertos nervios motores a baja

frecuencia (prueba de Jolly) es el procedimiento electrofisiológico de
referencia para la detección de trastornos miasténicos. La
electromiografía es útil para distinguir entre causas miopáticas y
neuropáticas de debilidad muscular. La electromiografía de fibra única
es una técnica especial de registro de potenciales de acción de una
fibra muscular en los trastornos de la trasmisión de la unión
neuromuscular. Los pacientes con alteraciones en el metabolismo del
glucógeno no pueden resistir más de un minuto en la prueba
isquémica del antebrazo. La alteración en la producción de lactato
sugiere bloqueo metabólico en la vía glucogenolítica o glucolítica,
como en la enfermedad de McArdle.

La falta de aumento de amoníaco posterior al ejercicio indica

deficiencia de mioadenilato desaminasa. En la actividad física del
antebrazo aeróbica máxima, la medición de la saturación de oxígeno
en sangre venosa antes y después del ejercicio permite la detección
de miopatía mitocondrial, con escasa variación de la saturación de
oxígeno. Los trastornos miasténicos y las enfermedades musculares
primarias son ejemplos típicos de fatiga neuromuscular periférica.

Los estudios electrofisiológicos generalmente permiten el diagnóstico

de miastenia gravis y del síndrome miasténico de Lambert-Eaton. La
fatigabilidad muscular prematura, los calambres inducidos por el
ejercicio y la mialgia constituyen la tríada de las miopatías
metabólicas. La mayoría de las miopatías metabólicas son producidas
por trastornos en el metabolismo de los carbohidratos y lípidos y
cursan con episodios de debilidad muscular y fatigabilidad.

La fatiga por esfuerzo, la fatigabilidad muscular, con debilidad

muscular o sin ella, son síntomas de enfermedades metabólicas
atribuibles a mutaciones en el ADN mitocondrial. Los hallazgos de la
biopsia muscular son diagnósticos de miopatía mitocondrial. El
diagnóstico de la fatiga neuromuscular generalmente se establece
mediante una combinación de evaluación clínica y de exámenes de
laboratorio. En algunos casos también se requiere la biopsia muscular.
El tratamiento de la fatiga neuromuscular generalmente está dirigido a
la patología de base. Algunas drogas, como betabloqueantes, agentes
bloqueantes neuromusculares, antibióticos, antipsicóticos y
antidepresivos empeoran los síntomas de la miastenia gravis.

En las personas con fatiga deben revisarse cuidadosamente los

procedimientos anestésicos. La incapacidad de recuperación de la
anestesia es una complicación en sujetos con distrofia miotónica,
trastornos de la trasmisión de la unión neuromuscular y fatiga
pospoliomielitis.

Fatiga central

La sensación de agotamiento constante es una característica de la

fatiga central.

Los trastornos neurológicos asociados con fatiga incluyen vasculitis

cerebral, enfermedades cerebrovasculares, trastornos del desarrollo,
estados disautonómicos, encefalitis letárgica, enfermedades
hipotalámicas e hipofisarias, migraña, esclerosis múltiple y
enfermedad de la neurona motora, entre otros. La intensidad de la
fatiga no está asociada con la naturaleza ni la magnitud de la
patología de base. Ocasionalmente, la fatiga puede ser focal, como en
la esclerosis múltiple. Luego del ictus cortical, los pacientes con afasia
desarrollan rápidamente fatiga mental al hablar. La dificultad para
encontrar palabras y la anomia constituyen ejemplos de fatiga mental
en pacientes con poliomielitis y síndrome de fatiga crónica. Los
individuos con fatiga central experimentan deterioro o fluctuaciones
periódicas en la intensidad de la fatiga bajo estímulos fisiológicos y
psicológicos.
Los sujetos con síndrome de fatiga crónica también sufren varias
combinaciones de dolor, malestar posesfuerzo, alteración del sueño,
trastornos cognitivos y cefalea diaria. La escasa motivación, la pérdida
del placer, la reducción de la vida social, la culpa excesiva y las ideas
suicidas son claves importantes que permiten la identificación de la
fatiga depresiva. Los estudios por imágenes permiten la exclusión de
lesiones estructurales y desmielinizantes y la resonancia magnética
cerebral es el procedimiento de elección. La fatiga central es común
en sujetos con esclerosis múltiple, con una prevalencia del 65%. Estos
pacientes presentan fatiga mental en los dominios cognitivos de
memoria, aprendizaje, atención y procesamiento de información.

En contraste, los individuos con poliomielitis no sufren alteraciones en

la memoria verbal, aunque experimentan deficiencias en la atención y
en la velocidad de procesamiento de la información. Los
sobrevivientes de ictus presentan deterioro cognitivo y fatiga mental,
que parecen ser independientes de la localización anatómica de la
lesión isquémica.

La apatía es un síntoma característico de la enfermedad de Parkinson.

El deterioro cognitivo también se observa en pacientes con síndrone
de fatiga crónica sin patologías psiquiátricas. La fatiga también es
frecuente en la disautonomía, motivo por el cual debe controlarse la
presión arterial en posición supina y erecta. El trastorno autónomo
puede ser primario o secundario a otras patologías neurológicas y a
trastornos médicos. Algunas personas deben ser evaluadas mediante
pruebas del sueño para descartar trastornos primarios que cursan con
fatiga y somnolencia diurna. Los hallazgos de estas pruebas también
pueden indicar episodios frecuentes de apnea o de desaturación de
oxígeno en sujetos con fatiga central y debilidad neuromuscular. La
fatiga es un síntoma de enfermedades que afectan los ganglios
basales y que interrumpen las conexiones entre la corteza prefrontal y
el tálamo.

Los resultados producidos por la palidotomía bilateral posteroventral

para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson indican que la
palidotomía bilateral produce fatiga importante, somonolencia,
cambios en la conducta y escasa iniciativa en funciones ejecutivas a
pesar de la mejoría en el control motor. En la fatiga pospoliomielitis y
en los síndromes de fatiga posviral, los virus comprometen las vías
dopaminérgicas del sistema activador reticular ascendente en tronco
encefálico, mesencéfalo, núcleo lenticular, ganglios basales, tálamo,
hipotálamo y áreas motoras corticales. Pacientes con lesiones en la
fosa posterior o con malformaciones de Chiari pueden experimentar
fatiga. La fatiga central es una característica de los síndromes
hipotalámicos, hipofisarios y diencefálicos. En las enfermedades
hipotalámicas-hipofisarias está asociada con trastornos y variaciones
del peso y del sueño.

Fatiga, somnolencia y anorexia conforman una tríada atribuible a las

menores concentraciones de citoquinas, sustancia P, leptinas y
prostaglandinas. La narcolepsia se caracteriza por somnolencia diurna
excesiva, fatiga y debilidad motora repentina inducida por emociones
fuertes. La narcolepsia primaria podría ser ocasionada por la
degeneración selectiva de las neuronas que son activadas por la
hipocretina en el área perifornical del hipotálamo lateral. Las
hipocretinas regulan el ciclo de la vigilia y el sueño y actúan en la
regulación neuroendocrina, conducta alimentaria, equilibrio energético
y actividad simpática. Estas sustancias constituyen un vinculo
biológico importante entre los síntomas de fatiga y la somnolencia
excesiva. La fatiga también se observa en sujetos con trastornos
asociados con un eje hipotálamo-hipofisario subactivo. En estos
casos, la fatiga podría atribuirse a las citoquinas proinflamatorias que
se activan por la reducción en la liberación de factor de liberación de
corticotropina y las bajas concentraciones de cortisol. El eje está
subactivado en sujetos con síndrome de fatiga crónica, estrés
postraumático, fibromialgia y fatiga pospoliomielitis. La fatiga crónica
afecta al 90% de los pacientes con esclerosis múltiple y es el síntoma
más serio y discapacitante en el 40% de los casos.

Los resultados de los estudios electroencefalográficos durante el

movimiento en estos pacientes evidencian disfunción cortical con
hiperactividad durante el movimiento y alteraciones en los
mecanismos inhibitorios en el período posmovimiento. Algunos
pacientes con síndrome de fatiga crónica pueden presentar retraso del
ritmo en la electroencefalografía, mientras que se observan anomalías
en el hemisferio derecho relacionadas con los puntajes de intensidad
de la fatiga diaria y las concentraciones de prolactina en la
pospoliomielitis.

Ningún cambio específico en la resonancia magnética se correlaciona

con la fatiga central. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la
fatiga excesiva se asoció con el metabolismo anormal de la glucosa o
con cambios en el flujo sanguíneo en el putamen y áreas motoras
suplementarias. Los sujetos con esclerosis múltiple presentan
mayores volúmenes de lesiones T2 en la resonancia magnética que
se correlacionan con el puntaje de intensidad de la fatiga. La fatiga
puede ser más frecuente en los sujetos con esclerosis múltiple que
presenten lesiones en la materia gris. La tomografía por emisión de
positrones con fluorodesoxiglucosa en los sujetos con esclerosis
múltiple y fatiga muestra reducción de áreas de metabolismo en la
corteza prefrontal bilateral, corteza premotora y motora suplementaria,
putamen y en la materia blanca que se extiende desde el putamen
rostral hasta la cabeza del núcleo caudado. Estos pacientes también
presentan alteración en la interacción entre las áreas corticales y
subcorticales funcionalmente relacionadas, con una asociación inversa
entre el puntaje de intensidad de la fatiga y la activación relativa del
tálamo ipsilateral durante tareas motoras fáciles.

El aumento regional de las concentraciones de colina detectadas

mediante espectroscopia por resonancia magnética se correlaciona
con el tamaño del defecto genético en la distrofia miotónica. El papel
del estímulo sensitivo aferente en la sensación de fatiga central se
observa mejor en pacientes con neuropatías periféricas
desmielinizantes inflamatorias. La desmielinización segmentaria en
nervios periféricos de gran diámetro retarda y dispersa el flujo
sensitivo aferente propioceptivo.

El tratamiento de la fatiga central debe individualizarse para obtener

los mejores resultados. Los cambios en el estilo de vida son
fundamentales. Debe evitarse el consumo de alcohol porque empeora
la fatiga central. Es importante el tratamiento del dolor, de los
trastornos del sueño, de la espasticidad muscular y de la actividad
muscular involuntaria ya que estas variables afectan la intensidad de
la fatiga. Con frecuencia se utilizan bajas dosis de antidepresivos
tricíclicos, antiepilépticos, benzodiazepinas y baclofeno. Las opciones
terapéuticas dirigidas a los componentes fisiológicos de las patologías
de base son limitadas. Las aminopiridinas son eficaces en la fatiga
asociada con esclerosis múltiple. La amantidina es probablemente el
agente más eficaz en el tratamiento de la fatiga de la esclerosis
múltiple. La modafilina, una droga estimulante central y agente de
primera línea para la somnolencia diurna y la narcolepsia, es eficaz
para la fatiga y la somnolencia de los pacientes con esclerosis
múltiple, enfermedad de Parkinson y distrofia miotónica.

Los componentes activos de la fatiga podrían responder a los

antidepresivos, a la terapia conductual cognitiva o la combinación de
ambos. Por otra parte, el apoyo social y la rehabilitación ocupacional
son fundamentales en el tratamiento de las enfermedades
neurológicas que cursan con fatiga. La inactividad física impuesta por
la fatiga conduce a trastornos cardiovasculares y musculares que
aumentan los riesgos para la salud. En general es aconsejable un
patrón regular de actividad física en todos los casos, de carácter
moderado y distribuido a lo largo del día.

Conclusiones

Algunos médicos prefieren la explicación psiquiátrica de la fatiga

cuando los síntomas de los pacientes no coinciden con alguna
categoría diagnóstica médica o neurológica. Considerar que la fatiga
es un síntoma inexplicable no orgánico en sujetos sin diagnóstico
psiquiátrico primario es incorrecto e inapropiado.

Como con otros trastornos médicos complejos, los profesionales

dispuestos a considerar observaciones y explicaciones en diferentes
niveles, tenderán a ofrecer las soluciones adecuadas.