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► DEFINICIÓN DE ESQUIZOFRENIA: Síndrome clínico, que afecta la cognición, las emociones, la percepción y comportamiento.
Normalmente inicia antes de los 25 años y persiste durante toda la vida.
► EPIDEMIOLOGÍA: Predomina en el sexo masculino, de inicio en el HOMBRE entre los 15-25 años y en MUJERES de 25 a 35 años.
► ETIOLOGÍA: De PREDISPOSICIÓN GENÉTICA, con un 40% de probabilidad de padecer esquizofrenia si se es hijo de padres
esquizofrénicos, población general 1%.
► HIPOTESIS: La liberación demasiado elevada de dopamina está relacionada con la gravedad de los síntomas psicóticos positivos.
► SUBTIPOS:
DSM-IV CIE-10
Paranoide: Una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. Ideas delirantes de persecución y Paranoide
grandeza. No hay lenguaje desorganizado ni comportamiento catatónico o desorganizado. No hay afectividad Hebefrénica
aplanada o inapropiada. Inicia pasados los 20-30 años. Depresión
Regresión de facultades mentales, respuestas afectivas y comportamiento es inferior en los paranoides postesquizofrénica
que en otros Simple
Nerviosos Otras
Desconfiados No especificadas
Reservados Catatónica
Hostiles o agresivos Indiferenciada
En situaciones sociales saben comportarse Residual
La inteligencia de las zonas que no están afectadas por la psicosis permanece intacta.
Desorganizada: Regresión importante hacia comportamiento primitivo, desinhibido y desorganizado. Ausencia de
criterios de esquizofrenia catatónica. Personas activas pero de modo desorientado y nada constructivo. Es de inicio
temprano, presentándose antes de los 25 años. ► DIAGNÓSTICO (DSM-V):
Trastorno de pensamiento pronunciado y su contacto con la realidad es mínimo A. 2 o más síntomas (delirios, alucinaciones, síntomas negativos y/o positivos, discurso desorganizado, comportamiento muy
Aspecto desaliñado desorganizado o catatónico), durante un periodo de un mes o menos si se trató con éxito
Comportamiento social inadecuado B. Durante una parte significativa de tiempo el nivel del funcionamiento en uno o más ámbitos personales, trabajo, relaciones
Respuestas afectivas inadecuados interpersonales o cuidado personal está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio.
C. Los signos persisten un mínimo de 6 meses
Se ríen sin ningún motivo aparente
D. No se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia o afectación médica
Sonreír de forma burlona y hacer muecas incongruentes
Comportamiento como ridículo o necio
► DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Demencia, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, psicosis por enfermedad física no
Catatónica: Alteración importante en la actividad motora. Alteraciones rápidas pasando de un estado de excitación a
psiquiátrica o sustancias
estupor.
Movimientos estereotipados ► TRATAMIENTO:
Mutismo particularmente habitual
TIPICOS ATIPICOS
Ecolalia o Ecopraxia
FENOTIACINAS ANTAGONISTAS DE LA RECAPTURA DE
Movimientos voluntarios manifestados por posturas extrañas y manierismos. TIOXANTENOS SEROTONINA: Clozapina, Olanzapina, Risperidona,
Excitación: tienden a la autolesión o daño a los demás BUTIROFENONAS: haloperidol Sertindol, Ziprasidona, Sertralina
Requieren atención médica por desnutrición, agotamiento, hiperpirexia o autolesión DIFENILBUTILPIPERIDINAS ANTAGONISTAS PARCIALES: Aripiprazol
Negativismo extremo (resistencia inmotivada a órdenes o mantenimiento de una postura rígida) DIBENZOXACEPINAS: Loxapina ANTAGONISTAS D2/D3: Amilsulprida
Indiferenciada: Tipo de esquizofrenia que están presentes los síntomas del criterio A, pero que no cumple criterios DIBENZOTIEPINA: Clotiapina
para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico. BENZAMIDAS: Sulpirida, tiaprida
Episódico con síntomas residuales interepisódicos, o con patrón no especificado.
Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.
Residual: Debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clínico actual no
es patente la existencia se síntomas psicóticos positivos (ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lenguaje
desorganizado). Hay manifestaciones continuas de la alteración como lo indica la presencia de síntomas negativos
(afectividad aplanada, pobreza de lenguaje, abulia) o dos o más síntomas positivos atenuados (comportamiento
excéntrico, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras). El curso del tipo residual puede ser limitado en el
periodo de tiempo y representar una transición entre un episodio florido y la remisión completa, también puede
persistir durante muchos años, con o sin exacerbaciones agudas.
► CUADRO CLÍNICO: Ideas delirantes, alucinaciones auditivas principalmente, síntomas catatónicos, anhedonia, agitación, disforia
(irritabilidad, preocupación, tensión), humor depresivo, Ideas e intentos suicidas, hostilidad, impulsividad, conducta antisocial,
retraimiento social, aplanamiento afectivo, retraimiento emocional, apatía, discurso desorganizado.
o Factores genéticos: si uno de los padres tiene un trastorno del ánimo, su hijo tiene un riesgo de 10-25% de tener un trastorno
del estado de ánimo, si ambos padres están afectados, el riesgo aumenta el doble. El riesgo es mayor si los familiares afectados
son de primer grado
o Factores psicosociales: pérdida de los padres antes de los 11 años de edad para depresión, pérdida del conyugue, desempleo,
personalidades de tipo histriónica, límite, TOC
DIAGNOSTICO: Las crisis de pánico que se presentan en una situación física consolidada. Para un diagnóstico definitivo deben
DEFINICIÓN DE ANSIEDAD: Respuesta a una amenaza desconocida, interna, vaga o conflictiva; manifestada por una sensación de aprensión difusa, presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante un periodo de un mes:
que con frecuencia se acompaña de síntomas vegetativos. 1. Circunstancias en donde no hay un peligro objetivo
DEFINICIÓN DE ANSIEDAD GENERALIZADA: Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva) que se produce durante más días de los que 2. No deben presentarse solo en situaciones conocidas o previsibles
ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos actividades (como en la actividad laboral o escolar), la cual le 3. En el periodo entre las crisis el individuo debe estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria
es difícil de controlar leve.
EPIDEMIOLOGÍA: Trastorno más prevalente en la población general Su frecuencia en las mujeres duplica a la de los varones. Se
presenta entre los 25 a 44 años, por la tendencia a la elevación de crisis de angustia. TRATAMIENTO: INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA: Mejoran los síntomas en la ansiedad anticipatoria, evitación
CARACTERÍSTICAS: Se presentan como mínimo 6 meses; la ansiedad y la preocupación se asocian a tres o más de los siguientes agorafóbica y síntomas relacionados con discapacidad funcional.
síntomas y al menos alguno de los síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes. En niños solo se
requiere de un ítem: Los síntomas encajan en 2 categorías amplias: EXPECTACIÓN APRENSIVA Y SÍNTOMAS FÍSICOS. Los pacientes con Principio activo Dosis recomendada Presentación Periodo de uso
TAG se preocupan constantemente por asuntos triviales, sienten temor y anticipan lo peor. Paroxetina 40-80 mg al día 20 mg con 10 tabletas De 18 a 24 meses Las
(iniciar con 20 mg e incrementar 20 mg cada 5 días) BENZODIACEPINAS se
EXPECTACIÓN APRENSIVA SINTOMAS FISICOS han demostrado ser
Fluoxetina 20-80 mg al día 20 mg con 14 o 28 tabletas De 18 a 24 meses
eficaces en el
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Diarrea, epigastralgia, (iniciar con 20 mg e incrementar 20 mg cada 5 días)
tratamiento de crisis
2. Fácilmente fatigado hiperhidrosis, hiperreflexia, hipertensión arterial, Citalopram 20-60 mg al día 20 mg con 14 o 28 tabletas De 18 a 24 meses de pánico
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco inquietud, midriasis, palpitaciones, parestesias en (iniciar con 20 mg e incrementar 20 mg cada 5 días)
(Alprazolam,
4. Irritabilidad extremidades, polaquiuria, retraso en el inicio de la Sertralina 100-200 mg al día 50 mg con 14 capsulas o tabletas De 18 a 24 meses clonacepam,
5. Problemas de sueño, dificultad para dormirse o para continuar durmiendo o sueño micción, urgencia miccional, síncope, taquicardia, (iniciar con 50- 100 mg e incrementar 20 mg cada 5 días)
Loracepam)
inquieto e insatisfactorio. temblores, vértigo/mareos.
6. Tensión muscular
Principio Dosis recomendada Presentación Periodo de uso (3 MESES)
activo
- La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas Alprazolam 2-4 mg al día 0.5, 1 y 2 mg con 30 tabs De 4-8 semanas con horario, posteriormente a necesidad clínica.
importantes del funcionamiento
Clonacepam 2-6 mg al día 2 mg con 30 tabs De 4-8 semanas con horario, posteriormente a necesidad clínica.
- La alteración no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia ni otra afección médica ni por otro trastorno mental
Loracepam 2-5 mg al día 1 mg con 40 tabs De 4-8 semanas con horario, posteriormente a necesidad clínica.
ETIOLOGÍA: Posible componente genético (20%), disminución de los receptores GABA-Benzodiacepínicos, compromiso de los
receptores de serotonina.
CURSO: Aproximadamente el 50% de los pacientes refieren inicio de la enfermedad en la niñez o adolescencia. Tiende a ser crónico y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad de Parkinson, IAM, Angina de pecho, Taquicardia supraventricular, embolia pulmonar, crisis
fluctuante, se acentúa en periodos de estrés. parciales simples, hipoglucemia, Sx Carcinoide
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Uso y abuso de drogas y sustancias ilícitas, Hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo,
trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, TOC, Trastorno de pánico)
TRATAMIENTO: Reducir síntomas a un nivel tolerable
DEFINICIÓN DE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: Alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor en el que predominan los
síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida)
NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO además, en mayor o menor grado, están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo, somático, por lo que es una afectación global de la vida
-Evitar consumo de bebidas alcohólicas, café INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA. (Citalopram, psíquica.
-Tener un patrón adecuado de sueño fluoxetina)Tratamiento farmacológico de PRIMER LÍNEA. No tienen potencial EPIDEMIOLOGÍA: La depresión se encuentra dentro de los padecimientos más incapacitantes, seguidos de enfermedades como
-Ejercicio moderado adictivo y pueden ser más efectivos en aquellos con depresión comórbida esquizofrenia, TOC y alcoholismo. La depresión es la primera causa de atención en México, La prevalencia de depresión se
DUALES: Tratamiento de SEGUNDA LÍNEA. (Venlafaxina, duloxetina) incrementa con la edad.
FACTORES DE RIESGO:
Historia familiar de depresión Cambios significativos en el estilo de vida
Pérdida significativa reciente Embarazo en mujeres con antecedentes de depresión
DEFINICIÓN DE TRASTORNO DE PÁNICO: Aparición súbita de miedo intenso o de un malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos. Enfermedad crónica con pobre respuesta al tratamiento Eventos altamente estresantes
EPIDEMIOLOGÍA: relativamente frecuente. El primer ataque suele producirse a finales de la adolescencia o al principio de la 3ª década
de la vida. CRITERIOS DSM-V
ETIOLOGÍA: Se ha demostrado un factor genético con mayor prevalencia entre familiares de primera línea. Ingesta de sustancias Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas, y representan un cambio en el
pánico-génicas (lactato sódico, dióxido de carbono inhalado al 5-35%, colescistocinina, cafeína, yohombina. Correlaciones funcionamiento previo
neuroanatómicas: 1. Locus coeruleus: crisis de angustia; 2. Núcleo accumbens: ansiedad anticipatoria; 3. Lóbulo frontal: conductas de 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días (se siente triste, sin esperanza) En niños y adolescentes puede
evitación. ser irritable
CAUSAS ORGÁNICAS DE ANSIEDAD ABUSO DE SUSTANCIAS 2. Disminución importante del interés o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
Hiper/hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, Anfetaminas, Cocaína, Café 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (modificación de más de 5% del peso corporal en un mes) o
hipoglucemia, hipercortisolismo, causas neurológicas: Sx abstinencia de depresores del SNC (morfina, heroína, alcohol, benzodiacepinas), disminución o aumento del apetito casi todos los días (En niños considerar el fracaso para el aumento de peso esperado)
epilepsia, demencia, enfermedades neurodegenerativas Fármacos antidepresivos, Hipoglucemiantes, Hormonas tiroideas, Corticoides 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
CUADRO CLINICO: Alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas. La 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
a) Palpitaciones, taquicardia h) Escalofríos o sensación de calor 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o
b) Hiperhidrosis i) Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo) inapropiada
c) Temblor o sacudidas j) Desrealización (sensación de irrealidad) o 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
d) Dificultad respiratoria o sensación de asfixia despersonalización (separarse de uno mismo) para tomar decisiones
e) Dolor o molestias en el tórax k) Miedo a perder el control o de “volverse loco) 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a
f) Náuseas o malestar abdominal l) Miedo a morir morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de
g) Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
desmayo Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. El episodio no
Al menos uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:
TRATAMIENTO: La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la tercera semana de recibir el fármaco a dosis terapéutica. Está
indicado en los casos de depresión de leve a grave. Los INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA tienen mayor tolerabilidad
por menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos antidepresivos no generan adicción. La duración del
tratamiento debe ser de 8-12 meses posterior a obtener remisión en un primer episodio y continuarlo por 2 años después de 2
episodios en el transcurso de 5 años y considerar mantenerlo de manera indefinida en los siguientes casos: Estado depresivo con una
duración superior a 1 año y 2 o más episodios durante los últimos 5 años
USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: Cuando las sustancias son utilizadas como un caso aislado, episódico y/u ocasional sin generar clínico y/o cuando se manifiesten tres o más de los aspectos abajo expuestos en cualquier momento, dentro de un periodo de doce
dependencia o problemas de salud asociados. Ello sin descartar el posible daño que pudiera ocasionar una sobredosis. Se distinguen meses.
3 tipos de consumo:
o EXPERIMENTAL: Todo consumo de sustancias psicoactivas comienza en este punto. Es cuando una persona prueba o Uso nocivo o abuso es caracterizado por un consumo repetitivo que induce daños en las esferas somáticas, afectivas,
una o más sustancias, una o dos veces, y decide no volver a hacerlo. psicológicas y sociales
o RECREATIVO: El consumo empieza a presentarse de manera más regular, enmarcada en contextos de ocio con más o El producto es consumido en situaciones tales que pueden terminar en peligrosas (conducción automovilística)
personas, generalmente amistades, con quienes hay confianza. El objetivo es la búsqueda de experiencias agradables, o La violencia podrá ser cometida bajo el efecto de sustancias
placenteras. El consumo no es la única actividad en el tiempo libre, no es un “escape” o una “solución”. Rara vez o Impacta sobre las relaciones sociales, familiares, dificultad a nivel de la vida socio-profesional
pierde el control, no se consume en solitario, ni se tiende a experimentar con sustancias o vías de administración de o Pone en peligro la salud y el equilibrio de otro
alto riesgo. o Incapacidad para no sobrepasarse en el uso del producto durante varios días
o HABITUAL: Para llegar aquí se tuvo que pasar por una fase previa. Se tiene una droga de preferencia y un gusto por la o Se valoran los efectos nocivos y perjudiciales, pero se descartan la tolerancia, la abstinencia y el patrón de uso
sensación que produce. La frecuencia y la cantidad aumentan. La droga juega un papel importante en la vida y cumple compulsivo
funciones cada vez que la consume, por lo que es muy probable que lo haga repetidamente. Dependiendo de la droga,
la persona puede desarrollar una dependencia física o psicológica. DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: Puede darse de manera abrupta o progresivamente, según la(s) sustancia(s) que se
esté(n) usando. Hay dependencia cuando no se puede dejar de consumir pues al hacerlo se presentan síntomas físicos y/o
ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: Cuando el uso de sustancias psicoactivas se vuelve compulsivo, se depende de la droga y del psicológicos desagradables. La vida cotidiana empieza a girar en torno al consumo de la sustancia y se entra en el círculo vicioso de
contexto y estilo de vida en torno a ella. Es probable que ese “estilo de vida” no se refiera únicamente al consumo, sino al círculo conseguir–consumir–conseguir. El deseo de consumir se vuelve irresistible, hay en la persona dependiente una sensación de pérdida
social de la persona, el reconocimiento y la aceptación dentro de un grupo. Ello puede también desarrollar un consumo solitario y de control, siente una fuerte ansiedad al bajar el efecto, que sólo se alivia al consumir de nuevo. Hay dos tipos de dependencia: física
asilado. En este tipo de uso, la razón del consumo es la necesidad y muchas veces, para evitar sentirse mal física o psicológicamente. y psicológica. La física implica un cambio permanente en el funcionamiento del cuerpo y del cerebro, se da cuando ya se ha generado
Es decir, la vida se organiza en torno a esa necesidad particular. De igual forma, existe un uso o consumo problemático que está una tolerancia hacia la sustancia, por lo tanto el cuerpo cada vez necesita una dosis mayor para sentir los efectos deseados. Al dejar
determinado por el impacto que el consumo tiene sobre la salud (consecuencias visibles, enfermedades crónicas) y la aparición de de consumir el cuerpo reacciona con síndromes de abstinencia o retirada. Sin embargo, no todas las sustancias producen
consecuencias de tipo social con una connotación negativa (deterioro, aislamiento, conductas problemáticas). Se caracteriza por el dependencia física. En cambio, la dependencia psicológica ocurre cuando la privación de la sustancia produce malestar, angustia,
uso de una o varias drogas en situaciones que pueden significar peligro: pérdida de velocidad de respuesta y reflejos, dificultades o irritabilidad y depresión. La dependencia psíquica está ligada al recuerdo del placer. Para evitar estos malestares se busca la manera
incapacidad para cumplir con las responsabilidades laborales, académicas o familiares. En este sentido, se considera que existe abuso de consumir permanentemente. Es decir, se piensa que “no se puede vivir” sin consumir y todo lo que ello implica. Este tipo de
de una sustancia cuando se observa un patrón que produce trastornos o dificultades físicas importantes desde un punto de vista dependencia es producida por todas las sustancias a excepción de los hongos psilocibios6 y sustancias alucinógenas similares como la
o TOLERANCIA: Necesidad de consumir una cantidad notablemente superior de la sustancia a fin de conseguir la
intoxicación o el efecto deseado; efecto marcadamente menor con el uso continuado de la misma cantidad de una
sustancia
o ABSTINENCIA: Síntomas de supresión o malestar generado por la falta de la sustancia a la cual se es dependiente o
cuando las concentraciones séricas o tisulares disminuyen luego de un consumo prolongado importante, en
consecuencia, se da una vuelta al consumo para aliviar y evitar los síntomas de la abstinencia. En esta fase el usuario
puede o no recurrir a una sustancia alternativa para paliar los malestares presentes durante el desapego de la droga
de impacto.
o USO COMPULSIVO: Aumento en la cantidad de sustancia consumida, las dificultades de controlar el uso de la sustancia
(tentativas de interrupción), el tiempo pasado alrededor de la recuperación de sus efectos, del abandono o la
disminución de las actividades socio-profesionales (la vida cotidiana gira alrededor del consumo del producto), la
imposibilidad de detener el consumo del producto a pesar del conocimiento de problemas somáticos o psicológicos
que causa.
o DEPENDENCIA FISICA: Estado de adaptación biológica a los tóxicos que se manifiesta por la aparición de trastornos
somáticos intensos, dolorosos, cuando el consumidor se encuentra en estado de carencia o falta: temblores,
taquicardia, hipertensión, insomnio, sudores, crisis convulsivas, calambres. Está presente en la toxicomanía por
CANNABIS Se obtiene de la planta del cáñamo Por VO: efectos máximos a los 90-120 -Efectos subjetivos (distorsión perceptiva y cognitiva): euforia, bienestar, No se ha reportado casos de sobredosis aguda, sin Aparición de signos y síntomas en el plazo de una - Tranquilizar al paciente. Dado que el
Hierba, Orégano, Marijuana, Cannabis sativa, cuyo principio activo min. Semivida: 7-10 h. desinhibición (evasión de la realidad y entonación), locuacidad y risa embargo son raras las reacciones adversas entre ellos semana, tras el cese brusco del cannabis, que ha sido efecto dura como máximo 2-4h, no
Maria, Mota, Hachís, Churro, principal es el ▲9-tetrahidrocannabinol Fumada: efectos máximos a los 30 min espontánea, se exacerba la vista y el oído (disfrute de la música y la delirium de persecución, ansiedad, pánico, intenso y prolongado: Irritabilidad, rabia o agresividad, requiere tratamiento médico.
Pasto, Cáñamo, Tabaco, (▲9-THC). De todas las partes de la (se absorbe el 2-50% dependiendo de la pintura). Se pierde el sentido del espacio, la imagen corporal, el tiempo y el hipervigilancia, letargo postintoxicación o depresión. nerviosismo o ansiedad, dificultades para dormir - Cuadros psiquiátricos agudos: BZD.
BENZODIACEPINAS Son agonistas del receptor GABA A, Absorción total VO. Elevada unión a -Leve-moderada: disartria, apatía, sequedad de boca, hipotonía, nistagmus, Uno o más de los siguientes signos, que aparecen Puede ser de baja intensidad o presentar un síndrome Rescate material tóxico con aspirado y
Grupo de sustancias inhibidores del metabolismo y proteínas. Atraviesan BHE. incoordinación, ataxia, obnubilación y somnolencia. durante o poco tiempo después del consumo de más o menos grave y que cursa con: ansiedad, cefalea, lavado gástrico
hipnótico-sedantes y recaptación de la adenosina, e Metabolización hepática y -Grave: disminución del nivel de conciencia (sedación con mínimo sedantes, hipnóticos o ansiolíticos: Lenguaje dolor generalizado, disforia, anorexia, insomnio, náuseas, y carbón activo en dosis única
depresoras SNC. Se emplean interacción con receptores de extrahepática. Eliminación renal. compromiso respiratorio y cardiovascular) con hiporreflexia, bradicardia, farfullante, incoordinación, marcha inestable, vómitos, alteraciones de la memoria, alucinaciones, Flumazenilo: imidazobenzodiacepina con
como ansiolíticos, serotonina → miorrelajantes, hipotensión, hipoperfusión, hipotonía, hipotermia y bradipnea. nistagmo, deterioro de la atención o de la memoria, ataxia, temblor fino, calambres musculares, rigidez, una estructura química similar al
hipnóticos, anticonvulsivos y hipnóticos, anticonvulsivantes y Semivida larga (> 40 h): Diazepam, -“Sumisión química”: utilizada con intencionalidad delictiva dadas sus estupor o coma, alteraciones de la percepción acústica y visual, psicosis midazolam. Se comporta como un
anestésicos, así como para ansiolíticos Flunitrazepam propiedades hipnóticas → amnesia anterógrada. aguda, despersonalización, ideación paranoide, depresión antagonista competitivo a nivel del
abstinencia de alcohol • Semivida intermedia (20-40 h): La intoxicación puede asociarse a desinhibición psíquica y convulsiones receptor benzodiacepínico. Semivida de
clonazepam, lormetazepam, loprazolam conductual, que produce potencialmente conductas eliminación: 53 min.
Pipas de calabaza y roches. • Semivida corta (5-20 h): Alprazolam, hostiles o agresivas en algunos individuos. El efecto • Contraindicación del uso de flumazenilo:
Flunitrazepam: roofies, Loracepam probablemente sea más frecuente cuando se - En presencia de cocaína, ATD tricíclicos,
rophies • Semivida ultracorta (< 5 h): consumen con alcohol. carbamazepina, teofilina o Epilepsia →
y forget me midazolam, zolpidem disminuye el umbral convulsivo → riesgo
convulsiones.
DEPRESOR, ANSIOLÍTICO - Consumo de heroína más
benzodiacepinas → agitación,
convulsiones e incrementa la actividad
simpaticomimético → complicaciones
cardiacas.
BARBITÚRICOS Activa el receptor GABA potenciando su -Acción larga: fenobarbital (semivida: Disminución de las inhibiciones, coordinación motriz desacelerada, letargo, La intoxicación grave está comprendida entre 5 y 10 g. El síndrome de abstinencia puede aparecer tras la El tratamiento consistirá en administrar un
respuesta. 50-150 h): barbital y primidona. músculos relajados, caminado tambaleante, falta de juicio, lerdo, reflejos Cursa en tres períodos: supresión del fármaco después de uno o dos meses de barbitúrico (fenobarbital p.ej.) o Diazepam,
-Acción intermedia: amobarbital, inciertos, desorientado, y lengua pesada. 1.- Período prodrómico: a los 30 min, aparece un administración continuada. Los síntomas aparecen entre con reducción gradual e ingreso
aprobarbital y butabarbital. cuadro de "embriaguez barbitúrica": excitación, 2 y 7 días después de suspender el fármaco. Los más hospitalario
-Acción corta: pentobarbital, Cuando se toman dosis relativamente bajas, el Sx clínico de la intoxicación incoherencia, desinhibición, Sx vertiginoso, ataxia, frecuentes son: náuseas, vómitos, malestar, astenia
secobarbital y hexobarbital. es indistinguible del asociado a la intoxicación por alcohol. Los síntomas letargia, nistagmus, cefalea, vómitos, parestesias, etc. intensa, temblor, depresión, ansiedad, irritabilidad,
-Acción ultracorta: tiopental y consisten en aletargamiento, falta de coordinación, deterioro del 2.- Período comatoso (clasificación del coma de Reed y taquicardia, sudoración, hipotensión arterial, insomnio,
metohexital. pensamiento y la memoria, bradilalia y lentitud de la compresión, deterioro colaboradores): debilidad, anorexia, convulsiones tónico-clónicas, delirio.
del juicio, desinhibición de los impulsos sexuales agresivos, estrechamiento • Estadio 0: estuporoso. Responde a órdenes. En los síndromes de abstinencia de inicio precoz, una
DEPRESOR, ANSIOLÍTICO del ámbito de atención, labilidad emocional y exageración de los rasgos • Estadio 1: responde al dolor. No responde a considerable proporción de los pacientes presenta
básicos de personalidad. El aletargamiento se resuelve habitualmente en órdenes verbales. convulsiones que son graves y responden mal al
unas horas. • Estadio 2: no responde estímulos. Reflejos y tratamiento con fenitoína.
signos vitales intactos.
• Estadio 3: no responde estímulos. Arrefléxico y
signos vitales intactos.
• Estadio 4: no responde estímulos. Arrefléxico.
Inestabilidad hemodinámica.
- El coma se caracteriza por ser profundo y flácido,
reflejos abolidos simétricamente, Babinski, facies roja
e intensa y diaforesis.
- Pupilas mióticas en la intoxicación moderada y
midriasis paralítica hipóxica en la grave.
- Respiración Cheynes-Stokes
- Taquicardia y arritmias, hipotensión, hipoglicemia y
oligoanuria.
3.- Período terminal: éxitus por depresión respiratoria,
SDRA y bronconeumonía por aspiración. La ingestión
con alcohol aumenta la depresión del SNC.
FISIOPATOLOGÍA
Las alteraciones inducidas por el etanol en los receptores GABA parecen participar en el aumento de tolerancia inducido por el etanol; el aumento de actividad de los
receptores NMDA contribuiría a los signos de abstinencia que caracterizan la dependencia física al alcohol.
En cambio, el sistema dopaminérgico mesolímbico se asociaría con el reforzamiento positivo o placer que induce el etanol. Por otra parte, la regulación del apetito por alcohol
es un proceso complejo que involucra la interacción de diversos neurotransmisores, los cuales participarían en el craving compulsivo por esta droga.
Las áreas cerebrales implicadas en las conductas adictivas, y en especial en la dependencia al alcohol son:
1. el área tegmental ventral.
2. el núcleo accumbens,
3. el locus coeruleus,
4. los núcleos del rafe dorsal, y
5. la sustancia gris periacueductal,
Se cree que participan en: la iniciación, el mantenimiento y cese del consumo de etanol, así como en el proceso neuroadaptativo asociado a la tolerancia y a la dependencia.
Los principales sistemas neurotransmisores de dichas áreas son:
• el dopaminérgico,
• noradrenérgico,
• serotoninérgico, gabaérgico,
• glutamaérgico
• opioide endógeno
ETIOLOGIA: Multifactorial (factores sociales, religiosos, psicológicos), aunque se ve fuertemente influenciada por factores genéticos,
CRITERIOS DSM-V
TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ABSTINENCIA DE ALCOHOL
Deterioro o malestar clínicamente significativo que se Estado de embriaguez derivado de los efectos del etanol sobre el Cese o reducción de un consumo de
manifiesta por 2 hechos en un plazo de 12 meses organismo que pueden revestir distintos grados de gravedad (inclusive alcohol que ha sido muy intenso y
la muerte) prolongado
Áreas topográficas Se consideran para el enfoque del paciente traumatizado cuatro áreas topográficas: toracoabdominal, abdomen anterior,
abdomen posterior y flancos, pelvis y glúteos
• Área toracoabdominal: Va desde el quinto espacio intercostal por delante y la punta de las escápulas por detrás, hasta el reborde costal. Abarca
los órganos abdominales, que se proyectan al tórax, y el diafragma. También se le llama abdomen intratorácico.
• Abdomen anterior: Sus límites son los rebordes costales hacia arriba, los ligamentos inguinales y las crestas ilíacas hacia abajo y las líneas axilares
anteriores lateralmente. La pared está constituida por láminas musculares que permiten la exploración de las heridas traumáticas. En esta área los
órganos son completamente intrabdominales, lo cual permite el escape fácil del líquido intestinal, en caso de ocurrir una perforación intestinal.
• Abdomen posterior y flancos: área limitada hacia arriba por las puntas escapulares (7ºespacio intercostal), hacia abajo por las crestas ilíacas y el
borde superior del sacro y anteriormente por las líneas axilares anteriores. Las estructuras ubicadas en esta área se encuentran parcial o totalmente
extraperitoneales (duodeno, colon ascendente, descendente y recto, riñones, uréteres, páncreas, aorta y cava), por lo que la lesión de alguna de
estas estructuras puede ocurrir sin penetración de la cavidad, la contaminación puede operarse lentamente y las manifestaciones aparecer
tardíamente. Los músculos que la limitan son fuertes y voluminosos, condiciones que hacen la exploración difícil e innecesaria.
• Pelvis y región glútea: Limitadas hacia arriba por las crestas ilíacas, los ligamentos inguinales y el pubis, limitan inferiormente con la tuberosidad
isquiática, la pelvis y los repliegues glúteos y la región glútea. Esta última limita lateralmente con los trocánteres mayores. La pelvis contiene órganos
extra e intraperitoneales (asas de intestino grueso y delgado, vejiga, uréteres, recto, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, útero y anexos en la
mujer, próstata y vesículas seminales en el hombre). En esta región, al igual que en la posterior, pueden ocurrir lesiones, sin que haya penetración a
la cavidad. La región glútea está constituida principalmente por estructuras musculares (glúteos máximo, medio y mínimo y piriformes) y se divide
por una línea horizontal que une los trocánteres mayores. Las heridas de la mitad superior tienen riesgo de producir lesión de las estructuras
contenidas en la pelvis, con la que guarda estrecha relación; las de la mitad inferior pueden lesionar el nervio ciático o los vasos glúteos.
DEFINICIÓN: Acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad
abdominal, sean estos de pared (continente) o de vísceras (contenido) o de ambos.
ESTUDIO Y MANEJO:
-TRAUMA CERRADO: Indicación de laparotomía inmediata: pacientes inestables hemodinámicamente a pesar de reanimación inicial adecuada,
ultrasonido (+), lavado peritoneal diagnóstico (+). Laboratorios de poco valor, sin embargo puede haber hematocrito bajo asociado a
inestabilidad hemodinámica sugiere sangrado; amilasa/lipasa pueden significar o excluir daño pancreático; gases arteriales y déficit de base
sugieren acidosis producto de shock.
► Radiografía simple: ruptura de hemidiafragma o neumoperitoneo, fracturas de columna lumbar o costillas inferiores.
MECANISMOS DE LESION: ► Ulltrasonido FAST: Focused Abdominal Sonogram for Trauma. Determinar hemoperitoneo, sensibilidad 95%, no es confiable en
perforaciones intestinales. Se considera contraindicación la necesidad de realizar laparotomía. Su principio se basa en la detección
► Trauma contuso o cerrado: Como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación, estiramiento y corte. Se de líquido en cuatro regiones: PERIHEPÁTICA, PERICÁRDICA, PERIESPLÉNICA Y PELVICA.
producen contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos. El impacto directo y las fuerzas opresivas son ► Lavado peritoneal diagnóstico: Útil cuando el paciente no responde adecuadamente a resucitación y ultrasonido es negativo. Do
probablemente las causas más comunes de trauma significativo. Los órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas, como detecta lesiones en diafragma y retroperitoneales. Se introduce un catéter en la cavidad peritoneal para aspirar sangre o líquidos.
los pulmones y el intestino. En el trauma contuso en general, los órganos más lesionados son hígado, bazo, mesenterio y riñón. Si el Puede realizarse con técnica abierta, semiabierta o cerrada. Si no se extrae nada, se infunde un litro de solución salina tibia (o
paciente tiene “huella del cinturón de seguridad”, debe sospecharse lesión de víscera hueca. 10ml/kg en niños). Después de asegurar que los líquidos fueron mezclados, comprimiendo el abdomen y rotando al paciente, se
o Aceleración y desaceleración deja escurrir por gravedad y se envía una muestra al laboratorio. Se considera positivo: Extracción de 10ml de sangre roja al
o Hiperpresión / Golpe directo aspirar o >100 000 glóbulos rojos/cc, >500 glóbulos blancos /cc, Fosfatasa alcalina >10U / 100 ml, presencia de bacterias,
o Aplastamiento presencia de bilis, presencia de partículas de comida. CONTRAINDICACIONES: Clínica evidente, heridas del diafragma, lesiones del
o Onda expansiva tubo digestivo por HPAF, operaciones abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía preexistente,
embarazo a partir del 3er trimestre.
► Trauma penetrante o abierto: Las heridas por arma blanca (punzocortantes, como cuchillos, machetes, picahielos, punzones, golletes ► TAC: reservada para pacientes hemodinámicamente estables. Se debe utilizar medio de contraste oral e IV. Determinación de
de botella; trayectoria más directa) y por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. Las heridas lesiones en órganos sólidos, líquido abdominal, sangre, aire, lesiones en órganos retroperitoneales (USG detectables), a traves de
por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de la extravasación del contraste que implica sangrado activo. Sensibilidad de 92-98% y especificidad casi del 99%. No detecta
cavitación temporal y causan lesiones abdominales en su desviación y fragmentación (trayectoria impredecible, daño depende de la lesiones en diafragma, intestino, y algunas de páncreas.
energía cinética y estabilidad del cañón). La posibilidad de complicación y muerte es mayor en heridas por arma de fuego y aún más ► Laparoscopía diagnostica: en trauma cerrado es limitada, debido al alto costo. Útil cuando el estudio inicia del paciente revela
si son múltiples. Los órganos con mayor posibilidad de lesión son intestino delgado, hígado, estómago, colon y estructuras vasculares. lesiones
o Por arma de fuego ► Laparotomía: Indicado en trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo. Trauma cerrado de abdomen
o Por arma blanca con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación, datos tempranos de peritonitis, sangrado de estómago, recto,
o Empalamientos tracto genitourinario por trauma penetrante, El propósito incluye el control de daño y reparación y reconstrucción de los órganos
o Perforaciones iatrogénicas afectados.
o Estallidos y desgarros ► Estudios radiológicos especiales: pielografia IV útil en hematuria, uretrocistografía en sospecha de fractura de uretra frente a un
trauma abdominopélvica.
EVALUACIÓN INICIAL:
-TRAUMA PENETRANTE: Excluir pacientes con clara indicación quirúrgica, efectuar estudios posteriores. Examinar cuidadosamente al paciente para
no pasar por alto ninguna herida. Las balas que no atraviesan huesos generalmente se desplazan en línea recta, sin embargo el trayecto es
1. Detectar y tratar en forma rápida las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida: Revisión primaria, resucitación y
impredecible. Las heridas a bala deben contarse y evaluarse. Un número impar significa que hay una bala alojada dentro del cuerpo del paciente.
restauración de funciones vitales, revisión secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones (ATLS).
Evaluar examen neurológico para descartar que la médula haya sido dañada. En heridas por arma blanca, se puede explorar la herida cuando existe
2. Hipotensos: ¿Existe lesión abdominal? ¿Es la causa de la hipotensión?
duda de penetración, siempre y cuando esté localizada bajo el reborde costal anterior a la línea axilar anterior, No se debe explorar en pacientes con
3. Hemodinámicamente estables, sin peritonitis: ¿Hay lesión específica? ¿Se desarrollan datos de peritonitis o hemorragia durante la
inminencia de muerte, heridas por arma de fuego de carga múltiple, evisceración, heridas “soplantes”. No tiene valor en heridas abdominales
observación?
posteriores debido al grosor muscular en dicha zona. Se realiza con anestesia local, introduciendo un dedo enguantado. Si se confirma penetración
4. Registro de pulsos periféricos, tacto rectal y examen genital
de la fascia posterior de los rectos abdominales, debe ser hospitalizado y estudiado con:
5. Colocación de sonda nasogástrica y urinaria. NASOGÁSTRICA: evita distensión gástrica y disminuye riesgo de broncoaspiración.
URINARIA: Ayuda en la reanimación, pero la colocación transuretral está contraindicada en quienes se sospecha de lesión uretral
(fractura de pelvis, con sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en escroto o próstata elevada o no palpable al tacto ► Radiografía simple: Ayuda a determinar la trayectoria de las balas y ubicación de las mismas si no hay trayectoria de salida.
rectal) ► Lavado peritoneal diagnóstico: sensibilidad, especificidad y certeza del 95% y 98%.
► Ultrasonido. Su uso como método de diagnóstico en trauma abierto es motivo de controversia. Si su resultado es positivo se puede
inferir que hay daño de vísceras. Se considera confiable en pacientes en estado de ebriedad con examen físico no confiable. Uso
EXAMEN FISICO:
imprescindible en heridas cercanas al corazón o toracoabdominales para dx inmediato de hemopericardio o taponamiento cardíaco.
► TAC: requiere estabilidad hemodinámica del paciente. Utilidad en lesiones en flancos y posteriores, excluyendo violación peritoneal,
1. Historia clínica: Tipo de fuerza aplicada, posible área de impacto, altura de una caída, deformidad del vehículo, uso de cinturón de injuria vesical, también en heridas por arma de fuego.
seguridad sospecha de posibles lesiones abdominales; información sobre signos vitales y respuesta al tx prehospítalario, alteración ► Laparoscopía diagnóstica: visualización directa del órgano lesionado, factibilidad de realizar acciones terapéuticas, Método de
del nivel de conciencia, lesiones en médula espinal. Tiempo transcurrido desde la lesión, tipo de arma, distancia del asaltante, elección para detectar lesiones ocultas del diafragma, heridas toracoabdominales.
número de heridas o impactos, cantidad de hemorragia externa
2. Examen físico: Por lo general no es confiable el examen físico si el paciente ha sufrido un trauma contuso, puesto que la mayoría no
TRATAMIENTO:
presenta signos en el examen físico pero en laparotomías son positivos, lo ideal es abordar con ultrasonido.
1-¿Cuál es el límite superior del abdomen? La respuesta correcta es la D: Una pregunta que puede ser confusa. Es importante pensar que la lesión toracoabdominal puede estar acompañada de
A) Línea imaginaria que cruza los 2 pezones. una lesión severa en pulmones y corazón. En este tipo de paciente además de las proyecciones habituales, es necesario tomar una proyección de pie.
B) 6to espacio intercostal. “En aquel paciente que no tiene ninguna anormalidad hemodinámica y que ha sufrido un traumatismo penetrante encima del ombligo o en el que se
C) Apófisis Xifoides. sospecha una lesión toracoabdominal, es útil tomar una placa de tórax de pie, para excluir un hemotórax o un neumotórax o para documentar la
D) 2 centímetros por arriba de la apófisis Xifoides. presencia de aire libre en cavidad peritoneal”
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 126 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.
La respuesta correcta es la A: Línea imaginaria que cruza los 2 pezones.
Pregunta fácil pero que es importante para el tema de traumatismo abdominal. 8- ¿Cuál es una de las desventajas del FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma)?
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 122 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma. A) Costo y tiempo
B) Poco sensible.
2- ¿Cuál de las siguientes estructuras NO forma parte de la cavidad peritoneal superior? C) Distorsión por gases intestinales.
A) Diafragma. D) Requiere traslado.
B) Hígado.
C) Colon Transverso La respuesta correcta es la C: Una de las desventajas del FAST es la distorsión por gases intestinales y aire subcutáneo.
D) Colon Ascendente. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 129 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.
La respuesta correcta es la D: El colon ascendente y descendente forman parte del espacio retroperitoneal. 9- Mencione una de las desventajas del Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD):
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 122- 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma. A) Toma mucho tiempo el realizarlo.
B) No detecta lesiones en intestino.
3- Paciente de 27 años que llega al servicio de urgencia con antecedente de accidente automovilístico. No presenta lesiones aparentes en tórax y C) Poco sensible.
abdomen. D) Poco específico.
El paciente al llegar a urgencias presenta dolor abdominal intenso con síntomas de Shock Hemorrágico. ¿Cuál es el órgano que sufre daño con
mayor frecuencia en estos casos? La respuesta correcta es la D: Una de las desventajas del LPD es que tiene una baja especificidad. La sensibilidad es del 98%.
A) Hígado Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 129 tabla 5-2 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de
B) Bazo Trauma.
C) Intestino delgado
D) Colon transverso. 10-Mencione una de las ventajas de la tomografía Axial Computarizada en el trauma abdominal:
A) Es el más sensible en el trauma abdominal.
La respuesta correcta es la B: Importante mencionar que es un trauma cerrado de abdomen. El despliegue de la bolsa en estos casos, no es B) Es el más específico en el trauma abdominal.
inocuo para el paciente. La bolsa de aire, cinturón de seguridad y el volante son 3 importantes factores para lesión abdominal. El órgano más C) Diagnóstico temprano.
frecuentemente lesionado en estos casos es el Bazo (40-50%). D) Rápido.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.
La respuesta correcta es la B: La ventaja del TAC sobre las otras pruebas es que es más específico para lesiones abdominales, aunque tiene
4- ¿Cuál es la estructura que se daña en el 5-10% (3er lugar) de los casos de trauma cerrado? de desventajas el costo, tiempo, traslado, y no detecta lesiones al diafragma, intestino y en algunas lesiones pancreáticas.
A) Bazo Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 129 tabla 5-2 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de
B) Hígado Trauma.
C) Diafragma
D) Intestino delgado
La respuesta correcta es la D: Intestino Delgado. El órgano más frecuentemente lesionado en estos casos es el Bazo (40-50%), seguido por el Hígado
(35-45%) y el intestino delgado (5-10%).
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.
La respuesta correcta es la C: Intestino Delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares abdominales en el 25% de los casos.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pág. 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.
6.- Paciente de sexo femenino de 64 años de edad que es traída al servicio de urgencias por haber tenido un accidente en la carretera. A la
exploración física Glasgow de 11, disnea leve, laceraciones y crepitaciones en línea medía de cara, narinas permeables, tórax con movimientos
respiratorios normales, dolor abdominal difuso, intensidad 8/10 y distendido. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
A) Colocaría una sonda nasogástrica.
B) Colocaría una sonda orogástrica.
C) No hay necesidad de colocación de sonda en este momento.
D) Por el estado general del paciente es necesario realizar una laparotomía urgente.
CLASIFICACIÓN POR MECANISMOS: Los paciente que tienen una mayor posibilidad de supervivencia son aquellos con heridas penetrantes sobre el área precordial (especialmente por
arma blanca), sin signos vitales pero con viabilidad cerebral, en quienes se realiza la toracotomía de urgencia;