Radiología.

2016;58(2):145---147

www.elsevier.es/rx

RADIOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

¿Están indicadas las pruebas de imagen urgentes

en el manejo de la pancreatitis aguda?
R. Fornell Pérez ∗ y A. Lozano Rodríguez

Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria,
Islas Canarias, España

Recibido el 13 de julio de 2015; aceptado el 28 de octubre de 2015

Disponible en Internet el 4 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La pancreatitis aguda es una urgencia frecuente dentro de la patología abdominal.
Pancreatitis aguda; Se acepta que para su diagnóstico se requieren dos de tres condiciones: presentación clínica
Tomografía típica, datos característicos analíticos y/o en pruebas de imagen. Probablemente, por razo-
computarizada; nes de eficiencia y frecuencia, los dos primeros puntos son los más habitualmente usados. Sin
Ecografía; embargo, la necesidad de estudios radiológicos es en ocasiones una fuente de conflicto. Por ello,
Resonancia decidimos realizar una revisión de la evidencia actual en cuanto a la indicación de realización
magnética de pruebas de imagen de forma urgente para el manejo de la pancreatitis aguda.
© 2015 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Are urgent imaging tests indicated in the management of acute pancreatitis?
Acute pancreatitis;
Computed Abstract Acute pancreatitis is a common emergency within abdominal disease. It is accepted
tomography; that two of three conditions must be fulfilled for its diagnosis: characteristic clinical presenta-
Ultrasonography; tion, characteristic laboratory findings, and/or characteristic diagnostic imaging findings. The
Magnetic resonance first two conditions are the most often used, probably for reasons of efficiency and frequency.
imaging Nevertheless, the need for imaging studies is sometimes a source of conflict. For this reason,
we decided to review the current evidence regarding the indication of urgent imaging tests in
the management of acute pancreatitis.
© 2015 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Problema clínico
La pancreatitis aguda (PA) es una de las urgencias abdomina-
∗ Autor para correspondencia. les más frecuentes1 . Su manejo ha experimentado grandes
Correo electrónico: feanim2000@yahoo.es (R. Fornell Pérez). cambios en la última década debido a la evolución de las

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.10.007
0033-8338/© 2015 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Tabla 1 Estrategia de búsqueda utilizada utilizando el esquema de pregunta PIO (Patient-Intervention-Outcome)
Patient Intervention
Acute pancreatitis AND Tomography, x-ray computed OR
Ultrasonography OR
Magnetic resonance imaging
pruebas diagnósticas. Es habitual recibir peticiones de valo-
ración diagnóstica urgente de un paciente con sospecha de
PA, ya sea mediante tomografía computarizada (TC), ecogra-
fía o---menos frecuentemente---resonancia magnética (RM).
Hoy en día se acepta que el diagnóstico de PA requiere dos
de los siguientes tres puntos: clínica característica, amilasa
y/o lipasa sérica mayor o igual a tres veces el nivel normal
y hallazgos característicos en una prueba de imagen1---4 . Por
ello, nos planteamos cuál sería la indicación urgente de los
estudios diagnósticos en caso de sospecha clínica.
Pregunta clínica
Nuestra pregunta se estructuró según la estrategia Pacient-
Intervention-Outcome5 : en pacientes con sospecha de PA,
¿está indicada la valoración urgente con pruebas de imagen
para el diagnóstico?
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda eficiente en la literatura siguiendo
la pirámide de Haynes6 . No se encontró ningún sistema de
apoyo, y se procedió a buscar resúmenes.
• En UpToDate se encontró un artículo titulado «Clinical
manifestations and diagnosis of acute pancreatitis», cuya
última actualización era de abril de 20152 .
• Se consultó en PubMED (PUBlic MEDline) Central, depen-
diente de MEDLINE (MEDlars on LINE), entre los años 2005 y
2014. Se usaron preferentemente términos MeSH (Medical
Subject Headings). En las palabras que no tenían términos
MeSH se utilizaron términos libres (tabla 1). En un segundo
tiempo se añadió el término «summaries» o «guidelines»
a cada búsqueda. Se encontraron seis guías de práctica
clínica (GPC).
Los criterios de inclusión que establecimos fueron:
• Utilización del sistema GRADE u otro de similar exhaustivi-
dad para establecer sus recomendaciones. Ello garantiza
el uso de aquellos documentos que aportan un mejor nivel
de evidencia7 .
• Explicación del método de consenso empleado.
Posteriormente, se aplicó la herramienta AGREE8 selec-
cionando aquellas GPC que tuvieran mayor puntuación. De
las GPC halladas se incluyeron finalmente tres1,3,4 (tabla 2).
Al encontrar varias GPC que cumplían con los requisitos
metodológicos establecidos, no se procedió a la búsqueda
de más documentos.
R. Fornell Pérez, A. Lozano Rodríguez
Outcome
AND Diagnosis
Lectura de los artículos seleccionados
• UpToDate2 . Si existen criterios clínicos y analíticos suges-
tivos de PA, no se requieren pruebas de imagen de forma
urgente para establecer el diagnóstico. Se recomiendan
únicamente si hay dudas diagnósticas o se quiere esta-
blecer el diagnóstico diferencial con otras patologías
(isquemia mesentérica, perforación, obstrucción intesti-
nal). La ecografía abdominal puede mostrar alteraciones
asociadas, pero resulta limitada para la valoración de
PA. La TC realizada tres o más días tras la aparición de
los síntomas permite valorar el grado de necrosis pan-
creática. La baja disponibilidad y duración del estudio
con RM limita su uso en pacientes graves. Es la alterna-
tiva en pacientes con alergia al contraste o insuficiencia
renal.
• Guía de la International Association of Pancreatology y la
American Pancreatic Association1 . La etiología de la PA
debería ser determinada mediante historia clínica y eco-
grafía durante el ingreso (GRADE 1, acuerdo fuerte). No
se recomienda la realización de TC urgente, ya que no hay
indicios de que mejore el pronóstico, detecte la necrosis
de forma precoz o tenga superioridad respecto a clasifi-
caciones clínicas. Según esta guía, se indica la realización
de TC cuando el diagnóstico es incierto, para confirmar
la sospecha clínica de PA grave o cuando hay deterioro
a pesar del tratamiento (GRADE 1, acuerdo fuerte). El
momento óptimo para la TC es 72-96 horas después de la
aparición de síntomas para detectar la necrosis pancreá-
tica. No contempla criterios para la realización de una RM
urgente.
• Guía del American College of Gastroenterology3 . La eco-
grafía abdominal debe realizarse para valorar la presencia
de colelitiasis (GRADE 1), si bien no especifica una indica-
ción urgente. Recomienda reservar la TC y/o la RM para
pacientes con diagnóstico poco claro o ausencia de mejo-
ría tras 48-72 horas desde el ingreso (GRADE 1).
• Criterios de adecuación del American College of
Radiology4 . La ecografía abdominal está indicada en la
valoración del primer episodio de PA (puntuación 9/9),
y se recomienda su realización en las primeras etapas
de la enfermedad para identificar litiasis/colelitiasis y
dilatación de la vía biliar. No se dispone de información
suficiente que apoye la realización de TC con contraste
(4/9) o sin contraste (3/9) en las primeras 48-72 horas
con una presentación típica, ya que podrían llevar a con-
clusiones erróneas. La TC con contraste está indicada en
una presentación atípica o sospecha de otros diagnósticos
(8/9). La RM permite una buena detección de litiasis en la
vía y lesiones del conducto pancreático. Sin embargo, su
menor disponibilidad y su duración limitan la indicación
en pacientes graves, además de ser menos eficaz para
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Tabla 2 Literatura incluida en la revisión y criterios de clasificación

Motor de búsqueda Artículo Clasificación de la
recomendación
UpToDate Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. GRADE
PubMed IAP/APA evidence-based guidelines for the management of GRADE
acute pancreatitis.
American College of Gastroenterology guideline: management GRADE
of acute pancreatitis.
ACR Appropriateness Criteria - acute pancreatitis RAND/UCLA
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; RAND/UCLA: RAND/UCLA Appropriateness Method

diagnósticos alternativos (4/9 en presentación típica, 6/9
atípica). Se recomienda en alergias al contraste e insufi-
ciencia renal.
Aplicabilidad y conclusiones
Según la literatura secundaria, si hay presentación clínica y
analítica típica de PA no hay indicación de realizar ninguna
prueba de imagen urgente. Se recomienda su uso en casos de
duda diagnóstica o deterioro clínico a pesar del tratamiento
(GRADE 1, acuerdo fuerte).
• Ecografía: no se aconseja para el diagnóstico de PA, si
bien sí se encuentra indicada para valorar la posible etio-
logía, colelitiasis y dilatación de vía biliar (GRADE 1, muy
recomendable). El momento adecuado para su realiza-
ción no consta en las guías, lo que indica únicamente que
debería hacerse durante el ingreso o precozmente. Esta
indefinición probablemente obedece a la variabilidad en
el manejo del ingreso de estos pacientes.
• TC con contraste intravenoso: se recomienda de modo
urgente si el diagnóstico es incierto o se produce dete-
rioro clínico a pesar del tratamiento correcto. El momento
óptimo para su realización sería 48-96 horas tras la apari-
ción de los síntomas, ya que es cuando se establecería la
necrosis (GRADE 1, muy recomendable).
• RM: no hay evidencia o recomendación establecida
que apoye su uso de forma sistemática. Se contempla
su uso como alternativa a la TC, en caso de alergia a
contrastes yodados o insuficiencia renal (GRADE 1, muy
recomendable).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana res-
ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
mento obra en poder del autor de correspondencia.
Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio: RFP.
2. Concepción del estudio: RFP, ALR.
3. Diseño del estudio: RFP.
4. Obtención de los datos: RFP.
5. Análisis e interpretación de los datos: RFP.
6. Tratamiento estadístico: RFP.
7. Búsqueda bibliográfica: RFP, ALR.
8. Redacción del trabajo: RFP.
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: RFP, ALR.
10. Aprobación de la versión final: RFP, ALR.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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