INFORME DE ACCIDENTE, JORGE JESUS CCASANI CONDORI

19 DE SETIEMBRE 2013
 Informe de Accidente
Jorge Jesús Ccasani Condori

I. Datos de Accidentado
• Nombre : Jorge Jesús Ccasani Condori
• Edad : 35 años
• Ocupación : Peón – Ayudante de campo
• Tiempo de servicio : 31/05/12 – 22/06/13 (1 año y 1 mes)
• Fecha de reingreso : 15/09/13
• Fecha del accidente : 19/09/13
• Hora del accidente : 15:20 Hrs.
• Lugar del accidente : Truck Shop – Km 4 + 270 – Paquete 4

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II. Descripción de Evento

Aproximadamente a las 15:20 horas del día jueves 19 de setiembre
del 2013,una motoniveladora CAT–160K (T050/085) de Mota-Engil
(MEP) se encontraba retrocediendo al punto inicial para completar la
limpieza de excedentes en la plataforma, cuando intempestivamente
un peón ayudante de campo ingresó a la zona de trabajo por detrás
de la motoniveladora, siendo atropellado con los neumáticos
posteriores del lado izquierdo.

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III. Agenda de Investigación
Conformar en forma inmediata un equipo de investigación inter
disciplinario con el personal de BECHTEL , MOTA-ENGIL ,
GLENCORE , para arribar las conclusiones especificas de la causa
incidental .

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IV. Información Relevante

• El trabajador venia prestando servicios para Mota Engil, en el
proyecto 13 meses.
• Experiencia acumulada 12 meses, en la especialidad de ayudante
de campo.
• La actividad contemplaba el Análisis de Seguridad en el Trabajo
(AST) del día 19 de setiembre del 2013, para trabajos de corte y
conformación de sub-rasante. No se contemplaba el paso del retiro
de algunas piedras residuales por parte del personal de piso.

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• Al momento del ingreso del personal de piso, después de haber

culminado las actividades de resane de vías, no solicitó el permiso
respectivo, ni se avisó o comunicó al operador de la motoniveladora.
• El operador realiza la operación de alineamiento con la articulación
del equipo, y procede luego a realizar la maniobra de retroceso para
posicionarse y realizar la última limpieza.
• Las características de la motoniveladora son: Peso bruto 22.66 TN;
Longitud: 10 metros; Ancho 2.5 metros; Peso bruto del vehículo
típicamente equipado: 15.78 TN.

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V. Propósito de la Investigación
• Identificar y evaluar las causas básicas y factores que contribuyeron
a la ocurrencia del evento, para que en función a ellas se tomen la
medidas correctivas, para evitar, un evento repetitivo.
• Compartir lecciones aprendidas con el personal interno y externo
del proyecto minero “Las Bambas”.

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VI. Equipo de investigación

• MOTA ENGIL PERU: • INVOLUCRADOS

Ing. Carlos Gálvez Rufino Quispe Enrique

Ing. David Sanchez Wilbert Huillca Merma

Ing. Abraham Puma Pedro Lopez Rimac

Ing. Luis Rafael Daniel Romero Paucar

Ing. Guillermo Chamorro Tomas Bravo Alvarado

• BECHTEL: Zozimo Mozombite Garcés

Ing. Alfredo Gadea Esteban Bravo Nieto

Ing. Henrique Cabo Paul Vizcarra Vizcarra

Ing. Victor Delgado

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VII. Procedimiento de Conformación

• Escarificar la superficie existente la cual está a un nivel altimétrico
grosero.
• Entra el personal de piso a remover el material de sobretamaño.
• El personal de piso sale del frente de trabajo ingresa el rodillo y la
motoniveladora para dejar al superficie compactada y nivelada.
• Preparación grosera de la sub rasante.

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VIII. Cronología de la Investigación

• El día se inició con la charla de seguridad a las 6:05 a.m., en la progresiva 4 + 520, zona llamada
Chancadora Móvil Graña, el título de la charla fue “La Seguridad Paga”. Durante la charla se recordó de
un accidente de derrumbes en otro proyecto. En este lugar se integraron cuatro colaboradores de piso
de la zona de Pumamarca, y dos de otras comunidades.
• Previo a la elaboración de los documentos operacionales (AST y Starrt), se realizó la distribución de
frentes y se asignaron los recursos previstos el día anterior. Distribuyéndose de la siguiente manera
Hora: 6:45 a 11:30 a.m.
Del Km 4+990 al 4+500
Actividad: Corte a nivel de plantillas.
Equipos y personal: Motoniveladora, dos rodillos, cuatro ayudantes de campo, y dos vigías.
Hora: 6:45 a 11:30 a.m.
Del Km 4+460 al 4+200
Actividad: Ampliación de plataforma y eliminación de material excedente
Equipos y personal: Tractor D65E, Excavadora, 03 volquetes, y tres ayudantes de campo.

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Hora: 11:45 a 12:30 p.m.
Almuerzo
Hora: 12:30 a 3:20 p.m.
Del 4+460 al 4+200
Actividad: Limpieza y conformación de superficie para colocación de plantillas.
Equipos: Motoniveladora, dos rodillos, cuatro ayudantes de campo y dos vigías.
Hora: 12:30 a 2:30 p.m.
Del Km 4+990 al 4+500
Actividad: Refine de sub rasante
Equipos y personal: Motoniveladora, dos rodillos, cuatro ayudantes de campo y dos vigías.
Hora: 2:30 a 3:10 p.m.
Del Km 4+500 al 4+200
Actividad: Desplazamiento y limpieza de plataforma para emplantillar.
Equipos y personal: Motoniveladora, dos rodillos, tres ayudantes de campo, y dos vigías.
Accidente
Hora: 3:10

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Descripción:
• Siendo las 3:10 se mantienen las ubicaciones de los vigías y se ubican los equipos mecánicos
(motoniveladora y dos rodillos) entre las progresivas 4+200 y el 4+500. Ingresando en primera intención la
motoniveladora por el lado izquierdo en referencia a la dirección de sur a norte (lado del talud), para
efectuar la limpieza de la plataforma entre las progresivas 4 +300 a la 4 + 200.
• El rodillo 1, que se encontraba en el mismo lado que la motoniveladora, por detrás de ella, se encontraba
compactado entre las progresivas 4 + 500 a 4+ 300. , con asistencia del personal de piso (03 ayudantes).
• El rodillo 2, inicia su trabajo en la progresiva 4 + 500 hacia la 4+200.
• El personal de piso (03 ayudantes) terminan su labor de resane e ingresan a la zona de acción de la
motoniveladora para realizar el recojo de algunas piedras residuales, , la cual se encontraba a la altura de
la progresiva 4 + 300; dos ayudantes por el lado izquierdo (pegado al talud) y uno por el lado derecho.

Dicho ingreso se realizó sin comunicar al operador de la motoniveladora.

• Cuando la motoniveladora llega a la altura de la progresiva 4+200, el proceso constructivo se encontraba

con el supervisor y el capataz ubicados en el lado izquierdo, en la progresiva 4 + 180, que estaban
revisando los taludes de corte.

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• La ubicación de los dos ayudantes de campo que se encontraban en lado izquierdo (cuyo desplazamiento
es por detrás de la motoniveladora) es la siguiente:
Esteban, se ubicaba en la progresiva 4+210; Zósimo, que venía por el lado derecho, se ubicaba en la
progresiva 4+230. Mientras que Jorge Ccasani, que se encontraba al lado derecho se ubicaba a la altura
de la progresiva 4+260
• En estas circunstancias el ayudante Zósimo observa la posición de Jorge Ccasani, a un tercio del ancho
de la vía, a la altura de la progresiva 4+260.
• Cuando la motoniveladora llega a la progresiva 4+200, el operador acciona la articulación de la
motoniveladora para realizar la operación de retroceso hacia el sur, con el propósito de acomodarse y
realizar l última limpieza de un montículo de tierra que se encontraba a la altura de la progresiva 4+240.
• El operador de la motoniveladora, cuando ejecuta la maniobra de retroceso, según su declaración no
visualiza a ningún ayudante por lo que realiza su maniobra de forma diagonal, del lado izquierdo al eje de
la vía, en cuarta marcha a una velocidad aproximada de entre 10 a 12 km/h, con la alarma de retroceso en
pleno funcionamiento.
• El ayudante Zósimo al escuchar la alarma de retroceso y observar la operación de retroceso de la
motoniveladora se retira hacia la berma del lado derecho, para permitir el paso de la motoniveladora.

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• Cuando termina de pasar la motoniveladora, el señor Zósimo ingresa a la vía por delante de la
motoniveladora que se encontraba retrocediendo, en ese momento voltea hacia el sur, y observa al señor
Ccasani de espaldas a la dirección por donde se desplazaba la motoniveladora, en una actitud dubitativa
de terminar de cruzar o retroceder, luego observa el atropello de la motoniveladora al señor Ccasani.
• Siendo aproximadamente las 3:20 pm el operador de la motoniveladora, según su manifestación, siente
un movimiento irregular en sus llantas posteriores izquierda, como si pasara por encima de una piedra.
Seguidamente este se percata que había un trabajador caído debajo de la motoniveladora, por lo que
hace una maniobra de esquive para no pisarlo con la llanta delantera izquierda, deteniendo
inmediatamente al unidad.
• El ayudante Zósimo corre a socorrer a su compañero y lo encuentra en posición fetal, sobre su lado
derecho, con la cara en suelo, por lo que procede a levantarle la cabeza, para evitar que se ahogue con
sus fluidos sanguíneos.
• Es en ese momento que el ayudante Zósimo le comunica a su compañero Esteban lo ocurrido, y este
llama a los capataces Bravo y Rufino que conjuntamente con el operador de la motoniveladora proceden a
socorrer al accidentado. Seguidamente se comunican el tópico médico, los cuales llegan en la ambulancia
(paramédico y conductor) a los 5minutos de la comunicación..

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• El paramédico al llegar observa que el accidentado presenta signos de vida, y con ayuda de los
trabajadores procede con las maniobras de evacuación, retiro y traslado del accidentado al centro médico
del campamento XP de Bechtel.
• Aproximadamente después de 5 minutos la ambulancia llega al centro Médico de Bechtel, entregando al
accidentado.

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IX. Análisis del Evento

• Metodología de Análisis
El método de análisis ergonómico se basa en arribar la causa básica o
raíz del evento analizando particularmente los cuatro factores
principales: Humano, Equipos/Herramientas, Medio Ambiente/Lugar de
trabajo, Organizacional.
• Factores Causales Inmediatos
Acciones
- No seguir los procedimientos de manera grupal. (1.2)
- Evaluación de riesgos deficientes por parte del individuo o equipo
de trabajo (3.4.1)
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- Toma de decisiones inapropiadas (4.4.1 - Ayudantes de campo no

comunican al operador de motoniveladora al momento de ingresar
a la nueva zona de operación de equipos).
- Colocarse en la línea de fuego. (4.6.1 - Ayudante de campo cruza
de espaldas la vía en la trayectoria de la motoniveladora).
Condiciones
- Funcionabilidad de los sistemas de advertencia ( 5.6 - Persona de
piso no advirtió de su ingreso al operador de la motoniveladora.
- Peligros mecánicos (7.8 - Proximidad a equipos en operación).

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- Funcionabilidad de los sistemas de advertencia (5.6 - Persona de

piso no advirtió de su ingreso al operador de la motoniveladora.
- Peligros mecánicos (7.8 - Proximidad a equipos en operación).
- Movimiento repetitivo (8.1.1 - Trabajo rutinario de la motoniveladora,
trabajo de conformación de plataforma para la eliminación de
residuos, y posterior plantillado)
- Visibilidad restringida (8.2.1 - Producto de la operación del
retroceso, el operador tiene visibilidad restringida)

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X. Croquis de Reconstrucción de los hechos

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XI. VISTA PANORAMICA

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XII. PLAN DE ACCIÓN

1. Reforzar el liderazgo visible con la Gerencia de Paquete,
supervisores y capataces. Sensibilizando a la línea de Mando
Operacional sobre el compromiso con la seguridad y la correcta
aplicación de los controles operacionales.
2. Reforzamiento a la línea de Mando medio sobre su liderazgo visible
con la seguridad, mediante capacitación en temas de Gestión de
seguridad (Supervisores, capataces y encargados).
3. Participación de la línea de mando en el reporte de Actos y
Condiciones inseguras como una herramienta de gestión.
4. Implementar un Programa de Inspecciones Gerenciales (Gerentes
de Obra, Gerentes de Paquete, Jefes SSOMA).

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6. Considerar Tópicos de seguridad en todas las reuniones de

coordinación del proyecto mediante los Gerentes y responsables.
7. Reuniones de Gerente de Obra y Gerentes de paquetes y Jefe
SSOMA, quincenalmente para evaluar y detectar los riesgos en la
ejecución de las actividades constructivas para la toma de decisiones
correctivas.

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Av. Nicolás Ayllón 2634

Ate
Lima – Perú

Central: (51 1) 414-3665

Fax: anexo 1010