FLEXIBLE ENDOSCOPY EVALUATION OF SWALLOWING

1. PENDAHULUAN

Disfagia orofaringeal biasanya merupakan keluhan utama yang terkait

dengan penyimpangan struktural dari orofaring atau suatu manifestasi
sekunder dari penyakit neuromuskuler. Kedua diagnosis dan terapi disfagia
orofaringeal didasarkan pada penilaian fungsional.. Setelah kinerja
pemeriksaan klinis, berperan pekerjaan meliputi evaluasi aspek-aspek tertentu
dari fungsi menelan, menilai konsekuensi dari disfungsi menelan, dan menilai
faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap disfungsi menelan.
Videofluoroscopy telah lama dipandang sebagai "standar emas" untuk
evaluasi gangguan menelan untuk memberikan informasi yang komprehensif.
Namun, sangat tidak efisien dan dapat diakses dalam situasi klinis dan praktis
tertentu. 1

Evaluasi endoskopi serat optik menelan (FEES) telah terbukti aman

dan efektif untuk membantu dalam menilai evaluasi proses menelan, dan
dalam terapi sebagai tampilan visual untuk membantu pasien belajar berbagai
manuver menelan. Dalam prosedur FEES, endoskopi serat optik fleksibel
diperkenalkan transnasal untuk hipofaring pasien di mana dokter dapat dengan
jelas melihat struktur-struktur laring dan faring. Pasien ini kemudian dipimpin
melalui berbagai tugas untuk mengevaluasi status sensorik dan motorik dari
mekanisme faring dan laring. Makanan dan cairan bolus kemudian diberikan
kepada pasien sehingga integritas menelan faring dapat ditentukan. Informasi
yang diperoleh dari pemeriksaan ini mencakup kemampuan untuk melindungi
jalan napas, kemampuan untuk mempertahankan perlindungan jalan napas
selama beberapa detik, kemampuan untuk memulai menelan cepat tanpa

1
tumpahan bahan ke waktu, hipofaring dan arah gerakan bolus melalui
hipofaring, kemampuan untuk menghapus bolus selama menelan, adanya
penyatuan dan residu bahan di hipofaring, waktu aliran bolus dan
perlindungan jalan nafas, sensitivitas struktur faring / laring dan efek anatomi
pada menelan.1

Perubahan postural yang tepat dan manuver menelan berusaha untuk

mendeteksi masalah dan memungkinkan pemeriksa untuk membuat
rekomendasi mengenai intervensi yang optimal untuk meningkatkan
keselamatan dan efisiensi menelan, tidaknya makan lisan, dan penggunaan
strategi perilaku yang tepat yang memfasilitasi menelan aman dan efisien.
Temuan yang paling penting adalah aspirasi, dan literatur menunjukkan
bahwa FEES mampu mendeteksi temuan ini dengan sensitivitas yang baik. 1

Evaluasi endoskopi serat optik menelan dengan pengujian sensori

(FEESST) adalah sebuah alternatif untuk evaluasi barium menelan modifikasi
dari pasien pada risiko aspirasi. Prosedur ini memerlukan bagian dari
endoskopi yang fleksibel khusus dilengkapi ke dalam orofaring. Peralatan
khusus termasuk stimulator sensori yang memungkinkan kuantifikasi
rangsangan, monitor televisi, printer video, dan perekam kaset videoEvaluasi
sensorik dilakukan dengan pemberian pulsa dari udara pada tekanan yang
meningkat secara berurutan untuk mendapatkan refleks laring adduktor Motor
evaluasi dilakukan dengan memberikan barang-barang berbagai makanan
dengan konsistensi yang berbeda sementara faktor-faktor seperti waktu transit
lisan, penghambatan menelan, elevasi laring, tumpahan, residu, kondisi
menelan, penutupan laring, refluks, aspirasi, dan kemampuan untuk residu
yang jelas, dipantau. 1

2
2. ANATOMI
Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut
terletak didepan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar
lidah. Nasofaring melua dari dasar tengkorak sampai batas palatum mole,
orofaring meluas dari batas tadi sampaibatas epiglottis, sedangkan dibawah
garis batas ini adalah laringofaring atau hipofaring.2

Gambar 1. anatomi faring 3

Rongga Mulut
Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris
yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Vermilion berwarna merah karena ditutupi
oleh lapisan tipis epitel skuamosa. Ruangan di antar mukosa pipi bagian
dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Muara duktus kelenjar parotis
menghadap gigi molar kedua atas. 2
Gigi ditunjang oleh Krista alveolar mandibula bagian bawah dan Krista
alveolar maksilla dibagian atas. Gigi pada bayi terdiri atas dua gigi seri, satu

3
gigi taring dan dua gigi geraham. Gigi dewasa terdiri dari dua gigi seri, satu
gigi taring,dua gigi premolar, dan tiga gigi molar.permukaan oklusal dari gigi
seri berbentuk menyerupai pahat dan gigi taring tajam, sedangkan gigi
premolar dan molar mempunyai permukaan oklusal yang datar. Daerah di
antara gigi molar paling belakang atas dan bawah dikenal dengan trigonum
retromolar. 2
Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan
sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dpat
diangkat untuk faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring.
Ketidakmampuan palatum mole menutup akan mengakibatkan bicara yang
abnormal (Rinolalia aperta) dan kesulitan menelan. Dasar mulut diantara lidah
dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula.
Muara duktus mandibularis terletak ditepi frenulum lidah. Kegagalan kelenjar
liur untuk mengeluarkan liur akan menyebabkan mulut menjadi kering, atau
xerostomia. Hal ini menyebabkan keluhan yang menyulitkan pada beberapa
pasien. 2
Lidah merupakan organ muscular yang aktif. Dua pertiga bagian depan
dapat digerakkan, sedangkan pangkalnya terfiksasi. Otot dari lidah dipersarafi
oleh saraf hipoglossus. Sensasi dua pertiga bagian depan dipeersarafi oleh
saraf lingualis dan sraf glosofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang. 2
Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah dua pertiga bagian depan,
sedangkan saraf glosofaringeus mempersarafi citarasa lidah sepertiga bagian
belakang. Cita rasa dibagi dalam daerah-daerah tertentu. Misalnya , rasa pahit
dapat dirasakan pada lidah bagian belakang. Permukaan lidah bagian atas
dapati dibagi menjadi dua pertiga depan dan sepertiga belakang oleh garis
papilla sirkumvalata yang berbentuk huruf V. Foramen sekum yang terdapat di
puncak dari huruf V merupakan tempat asal dari duktus tiroglosus. Fungsi
lidah untuk bicara dan menggerakkan bolus makanan pada waktu
pengunyahan dan penelanan. 2

4
Faring
Dibelakang mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang
sphenoid dan dasar tulang oksiput di sebelah atas, kemudian bagian depan
tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. Nasofaring
membuka kearah depan ke hidung melalui koana posterior. Superior, adenoid
terdepat pada mukosa bagian atas dari nasofaring. Disamping, muara tuba
eustachius kartilaginosa terdapat didepan lekukan fossa rosenmuller. Kedua
struktur ini berada diatas batas bebas otot konstriktor faringis superior. Otot
tensor veli palatine, merupakan otot yang menegangkan palatum dan
melebarkan tuba eustachius, masuk ke laring melalui ruangan ini. Otot ini
membentuk tendon yang melekat sekitar hamulus tulang untuk memasuki
palatum mole. Otot tensor veli palatine dpersarafi oleh saraf mandibularis
melalui ganglion otic. 2
Orofaring kearah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila
faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa dinding lateral rongga mulut.
Di depan tonsilla, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglossus, dan
dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh palatofaringeus. Otot-otot
ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semuanya dipersarafi
oleh pleksus faringeus. 2
Tonsilla disusun oleh jaringan limfoid yang diliputi oleh epitel skuamosa
yang berisi beberapa kripta. Tampaknya tidak dapat dibuktikan adanya
penurunan kekebalan yang disebabkan oleh pengangkatan tonsila. Celah di
atas tonsila merupakan sisa dari endodermal muara arkus brankial kedua;
dimana fistula brankial atau sinus internal bermuara. Infeksi dapat terjadi
diantara kapsul tonsil dan ruangan sekitar jaringan dan dapat meluas ke atas
pada dasar palatum mole sebagai abses peritonsiler. 2
Hipofaring terbuka kearah depan masuk ke introitus laring. Epiglotis
dilekatkan pada dasar lidah oleh dua frenulum lateral dan satu frenulum di
garis tengah. Hal ini menyebabkan terbentuknya dua valekula setiap sisinya.
Dibawah valekula adalah permukaan laryngeal dari epiglottis. Dibawah muara

5
glottis bagian medial dan lateral terdapat ruangan yang disebut sinus
piriformis yaitu diantara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Lebih
kebawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid, dan dibawahnya terdapat
muara esophagus. 2
Esophagus bagian cervical terletak kurang lebih pada garis tengah leher
belakang trakea dan didepan korpus vertebra. Saraf laringeus rekurens
terdapat pada alur esophagus dan trakea. Arteri karotis komunis dan isi dari
selubung karotis terletak dilateral esophagus. Pada lapisan otot faring terdapat
trigonum yang lemah diatas otot krikofaringeus yang berkembang dari krikoid
dan mengelilingi esophagus bagian atas. Divertikulum yang disebut
divertikulum zenker dapat keluar melalui derah yang lemah ini dan
berlawanan dengan penelanan. 2
Faring merupakan daerah dimana udara melaluinya dari hidung ke laring
juga dilalui oleh makanan dari rongga mulut ke esophagus. Oleh karena itu,
kegagalan dari otot faringeal, terutama yang menyusun ketiga otot konstriktor
faringis, akan menyebabkan kesulitan dalam menelan dan biasanya juga
terdapat aspirasi air liur dan makanan ke dalam cabang trakeobronkial. 2

6
 Gambar 2.Kepala & Leher Potongan Paramedian 3

3. FISIOLOGI MENELAN

Dalam fase menelan akan terjadi hal seperti berikut, (1) pembentukan
bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, (2) upaya sfingter
mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase menelan, (3) mempercepat
masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, (4) mencegah
masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, (5)
kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus

7
makanan ke arah lambung, (6) usaha untuk membersihkan kembali
esophagus. Proses menelan di mulut, faring, laring, dan esophagus secara
keseluruhan akan terlihat berkesinambungan.2

Menelan adalah proses yang kompleks, terutama karena faring pada

hampir setiap saat melakukan beberapa fungsi lain disamping menelan dan
diubah hanya dalam beberapa detik ke dalam traktus untuk mendorong
makanan. Yang terutama terpenting adalah bahwa traktus respirasi tidak
terganggu akibat menelan. 4

Pada umumnya menelan dapat dibagi menjadi : 4,5

1. Tahap Volunter (fase Oral) dari menelan, yang mencetuskan proses

menelan

2. Tahap Faringeal, yang bersifat involunter dan bersifat membantu

jalannya makanan melalalui faring ke dalam esophagus, dan

3. Tahap Esofageal, fase Involunter lain yang mempermudah jalannya

makanan dari faring ke lambung.

8
 Gambar 3. Proses menelan 5

Proses menelan akan dibagi dalam 3 fase, yaitu:5

a. Fase oral
Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan
bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini
bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah
akibat kontraksi otot intrisik lidah.
Kontraksi m. levator veli palatine mengakibatkan rongga pada lekukan
dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding
posterior faring (Passavant’s ridge) akan terangkat pula. Bolus terdorong

9
 ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi
penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m. levator veli palatine.
Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosuss yang menyebabkan ismus
fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus
makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.

b. Fase faringal

Sewaktu bolus makanan melalui bagian posterior mulut dan faring,

bolus merangsang daerah reseptor menelan di seluruh pintu faring,
khususnya pada tiang-tiang tonsil, dan impuls dari sini berjalan ke batang
otak untuk mencetuskan serangkaian kontraksi otot faringeal secara
otomatis sebagai berikut:4,5

1. Palatum mole tertarik ke atas untuk menutupi nares posterior, dengan

cara ini mencegah refluks makanan ke rongga hidung. 4

2. Lipatan palatofaringeal pada kedua sisi faring tertarik kearah medial

untuk saling mendekatkan satu sama lain. Dengan cara ini, lipatan-
lipatan tersebut membentuk celah sagital yang harus dilewati oleh
makanan untuk masuk ke dalam faring posterior. Celah ini melakukan
kerja selektif, sehingga makanan yang telah cukup dikunyah dapat
melewati dengan mudah sementara menghalangi lewatnya benda
besar. Karena tahap penelanan ini kurang dari 1 detik, setiap benda
besar apapun biasanya sangat dihalangi untuk berjalan melewati faring
masuk ke dalam esophagus. 4,5

3. Pita suara laring bertautan secara erat, dan laring ditarik ke atas dan
anterior oleh otot-otot leher. Kerja ini, digabung engan adanya
ligament yang mencegah pergerakan epiglottis ke atas, menyebabkan
epiglottis bergerak ke arah belakang di atas pembukaan laring.kedua

10
 efek ini mencegah masuknya makanan ke dalam trakea. Yang paling
penting adalah eratnya tautan pita suara, namun epiglottis membantu
mencegah makanan agar sejauh mungkin dari pita suara. Kerusakan
pita suara atau otot-otot yang membuatnya bertautan dapat
menyebabkan strangulasi. Sebaliknya, pembuangan epiglottis biasanya
tidak menyebabkan ganguan serius pada proses menelan. 5

4. Gerakan laring ke atas juga menarik dan melebarkan esophagus. Pada

saat bersamaan. 3-4cm diatas dinding otot esophagus, suatu area yang
dinamakan sfingter faringoeosofageal, berelaksasi, sehingga makanan
dapat bergerak dengan mudah dan bebas dari faring posterior ke dalam
esophagus bagian atas. Diantara penelanan, sfingter ini, tetap
berkontraksi dengan kuat tujuannya agar udara tidak dapat masuk ke
dalan esophagus selama respirasi. Gerakan laring ke atas juga
mengangkat glottis keluar dari jalan utama makanan, sehingga
makanan biasanya melewati sisi epiglottis dan bukan melintas di atas
permukaannya; hal ini menambah pencegahan masuknya makanan ke
dalam trakea. 4,5

5. Pada saat yang bersamaan dengan terangkatnya laring dan relaksasi

sfingter faringoesofageal, seluruh otot dinding faring berkontraksi,
mulai dari bagian superior laring dan menyebar ke bawah sebagai
aliran peristaltic yang cepat melintasi daerah faring media dan inferior
dan kemudian ke dalam esophagus, yang mendorong makanan ke
dalam esophagus. 4

c. Fase esofagal

11
 Merupakan fase perpindahan makanan dari esophagus ke lambung.
Dalam keadaan istrahat introitus esophagus selalu tertutup. Dengan
adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi
relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esophagus terbuka dan bolus
makanan masuk ke dalam esophagus.5
Setelah bolus makanan lewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih
kuat, melebih tonus introitus esophagus sewaktu istrahat, sehinga
makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat
dihindari.Gerak bolus makanan di esophagus bagian atas masih
dipengaruhi oleh kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase
faringal. Selanjutnya bolus makanan akan di dorong ke distal oleh gerakan
peristaltic esophagus. 5
Dalam keadaan istrahat esophagus bagian bawah selalu tetutup dengan
tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam lambung, sehingga
tidak akan terjadi reguirgitasi lambung. 5
Pada akhir fase esofagal sfingter ini akan terbuka secara reflex ketika
dimulainya peristaltic esophagus servikal untuk mendorong bolus
makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka
sfingter ini akan menutup kembali.5

4. DISFAGIA
Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan
atau penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila teradapat
gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari
rongga mulut ke lambung. Dilihat dari fisiologi proses menelan, disfagia
dapat terjadi pada fase oral, fase faringal, dan fase esofagal.2,5
Dampak yang timbul akibat ketidaknormalan fase oral ;2,5
a. Keluhan air liur (drooling = sialorrhea) yang disebabkan gangguan
sensorik dan motorik pada lidah, bibir, dan wajah.
b. Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut dapat
disebabkan oleh defisiensi sensori pada rongga mulut dan atau
gangguan motorik lidah

12
c. Karies gigi yang mengakibatkan ganguan distribusi saliva dan
meningkatkan sensitivitas gigi terhadap rasa panas, dingin, dan rasa
manis.
d. Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat keterlibatan lagsung
dari saraf cranial.
e. Gangguan proses mengunyah dan ketidaksanggupan memanipulasi
bolus
f. Gangguan mendorong bolus ke faring
g. Aspirasi cairan sebelum proses menelan dimulai yang terjadi karena
gangguan motorik dari fungsi lidah sehingga cairan akan masuk ke
faring sebelum reflex menelan muncul.
h. Rasa tersedak (choking) oleh batuk pada saat fase faring.

Dampak ketidaknormalan pada fase faringal adalah choking,

coughing, dan apirasi. Hal ini dapat terjadi bila :2,5
a. Reflex menelan gagal teraktivasi sehingga fase faring tidak
berlangsung. Terjadi akibat gangguan neurologi pada saaat proses
menelan di medulla atau saraf cranial sehingga terjadi ketidakstabilan
saat menelan ludah dan timbul pengeluaran air liur serta penumpukan
sekresi.
b. Reflex menelan terlambat, sehingga dapat terjadi aspirasi sebelum
proses menelan dimulai.
c. Proteksi laring tidak adekuat akibat recurrent laryngeal palsy, efek
operasi ada struktur orofaring, adanya pipa trakeostomi yang
membatasi elevasi laring, reflex batuk dan batuk volunter lemah atau
tidak ada.
d. Silent aspiration yaitu aspirasi yang tidak disadari tanpa gejala batuk
yang terjadi karena hilangnya/penurunan sensasi di laring. Penyebab
dari hilangnya sensasi secara umum pada daerah tersebut timbul
karena kelainan neurologi seperti penyakit vaskuler dan CVA
(cerebrovascular accident), multiple sklerosis, penyakit Parkinson
atau terjadinya jaringan parut pasca operasi.

13
 e. Peristaltic yang lemah atau tidak timbul mengakibatkan aspirasi setela
proses menelan berlangsung karena residu yang menetap dapat masuk
ke saluran napas yang terbuka. Hal ini berhubungan dengan penyakit
neurologi baik sentral maupun perifer. Peristaltic yang lemah dapat
terjadi pada usia tua.
f. Sfingter krikofaring gagal berelaksasi. Aspirasi dapat terjadi karena
penumpukan bahan/makanan pada sfingter yang tertutup.

5. INDIKASI FEES
-
Indikasi FEES, dengan alasan logistic 6
 Tidak tersedia fluoroskopi
 Transportasi ke radiologi beresiko
 Kepedulian dengan bahaya radiasi
-
Indikasi FEES, dengan alasan klinis: 6
 Menilai pasien dengan risiko tinggi aspirasi
 Melihat struktur laringofaringeal
 Menilai apabila terjadi kelelahan menelan disetiap waktu
 Menilai proses menelan pada makanan tertentu
 Menilai pasien yang tidak dapat menjalani videofluoroskopi (karena
imobilitas, peralatan atau ketidakstabilan medis)
 Penilaian berulang.
-
Hasil dari penilaian endoskopik dapat mencakup evaluasi terhadap 6,7
 Anatomi dan fisiologi menelan
 Manajemen sekresi dan sensasi
 Perlindungan jalan napas
 Menelan makanan atau cairan
 Postur, strategi dan maneuver
 Konsistensi bolus dan ukuran optimal yang masuk pada saat menelan
 Tehnik terapi

6. KONTRAINDIKASI
FEES mungkin tidak cocok dilakukan pada pasien-pasien berikut : 6.8
 Acquired neurological disoreder
 Cedera otak
 Gangguan pada leher dan kepala baik jinak atau ganas
 Pasien yang terpasang trakeostomi dan ventilator

14
  Gangguan pernapasan
 Trauma spinal
 Neuro-degenerative
 Luka bakar
 Anak-anak
 Lanjut usia

7. EFEK SAMPING PEMERIKSAAN FEES

FEES merupakan prosedur yang aman tapi kemungkinan ada
komplikasi, berikut ini telah dilaporkan 6,7,8
 Rasa tidak nyaman, meskipun cukup umum, ketidaknyamanan biasanya
ringan
 Epistaksis. Perdarahan hidung yang tidak biasa, meskipun FEES sudah
banyak dilakukan pada pasien stroke yang menggunakan obat
antikoagulan.
 Vagal reflex. Tidak biasa dijumpai mungkin berkaitan dengan tingkat
kecemasan yang tinggi, hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat
pingsan.
 Reflex sinkop. Pingsan dapat terjadi sebagai hasil dari stimulasi langsung
yang cukup kuat dari mukosa hidung/ faring/ laring selama intubasi
endotrakeal. Rangsangan yang terjadi selama pemeriksaan jauh kurang
kuat, maka komplikasi ini jarang terjadi. Namun harus lebih hati-hati pada
pasien dengan penyakit jantung.
 Alergi terhadap anetesi topical
 Laringospasme, ini tidak mungkin terjadi jika nasendoskop yang memadai
dijauhkan dari laring.

Survei yang dilakukan pada tahun 1995 oleh Langmore tentang

keamanan FEES menemukan bahwa dari 6000 pemeriksaan FEES hanya ada
27 kasus efek samping yang disebutkan diaatas.

8. PERSIAPAN PEMERIKSAAN

15
 Setelah mewawancarai pasien, pemeriksa dapat memilih untuk
dilakukan pemeriksaan FEES. Persiapan untuk pemeriksaan termasuk
mengumpulkan beberapa perlengkapan dan peralatan. Perlengkapan meliputi
makanan dan cairan, pewarna makanan (warna biru atau hijau), pelumas
untuk selubung dari endoscope, bantalan persiapan alkohol, sendok dan
jerami, sarung tangan, dan, jika diindikasikan, dekongestan hidung. 6,7,8

Gambar 4: a. perlengkapan yang dibutuhkan pada pemeriksaan FEES

b. jenis makanan untuk pemeriksaan FEES

Persiapan Makanan

Persiapan makanan dan minuman harus disertai dengan penambahan

warna hijau atau biru agar warna cerah tadi dapat terlihat dengan jelas di
monitor dan pada mukosa hipofaring.

Konsistensi makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terakhir

diberikan dan temuan evaluasi disfagia sebelumnya. Makanan diberikan
dengan ukuran bolus yang makin besar mulai dari 1/4 sensok teh (sdt), ½ sdt,
dan 1 sdt. Cairan diberikan lewat sendok teh, cangkir dan sedotan. Proses
menelan dievaluasi untuk masingmasing presentasi. Urutan pemberian
makanan mulai dari cairan, makanan lunak dan makanan padat.9

16
 Jika pasien rawat jalan atau rehabilitasi, pemeriksaan kemungkinan
akan dilakukan di klinik. Pasien rawat inap, ICU dan pasien khususnya, sering
dilakukan di samping tempat tidur. Gambar 5 dan 6 menunjukkan kedua
pemeriksaan FEES berlangsung. Perhatikan posisi monitor dan metode
memegang endoskopi untuk FEES pemeriksaan.. "Fishing pole" merupakan
teknik paling sukses karena kemampuan pemeriksa untuk bergerak dan posisi
lingkup jauh dari wajah mereka. Ini memberikan kenyamanan dan daya tahan
terbesar pada pemeriksaan yang mungkin membutuhkan 15 menit atau lebih
untuk menyelesaikan pemeriksaan.6,8

Gambar 5 : pemeriksaan pada pasien rawat inap 6

Gambar 6: pemeriksaan pada pasien rawat jalan6

9. PROSEDUR PEMERIKSAAN FEES

17
a. Pemeriksaan sebelum menelan “ Preswallowing” 6,7,8
Pada tahap pertama pemeriksa menilai anatomi pasien yang berkaitan
dengan proses menelan, fungsi muscular dari oromotor, mengetahui
kelainan fase oral, catatan status dari setiap sekresi berdiri, langsung
menilai gerakan struktur utama, dan menilai fungsi sensorimotor di
kawasan ini. Semua pengamatan ini membantu dokter menentukan
kemampuan pasien untuk menelan secara normal, dan menjelaskan pola-
pola disphagi yang mungkin ada.
-
Catatan tentang anatomi. Anatomi permukaan dalam nasofaring,
orofaring, dan hipofaring dapat dilihat langsung di prosedur FEES.
Anatomi dapat berubah oleh karena trauma, operasi, atau kondisi
kongenital sehingga memiliki dampak pada jalur bolus, kemampuan untuk
menelan bolus, dan kemampuan untuk tetap keluar dari hidung dan
saluran napas. Benda asing dan massa yang dilihat dicatat dan dirujuk ke
THT.6,7,8
-
Status sekresi. Adanya sekresi berlebih dalam hipofaring adalah penting
untuk dicatat. Konsistensi dari sekresi dapat menyatakan asal dan berapa
lama sekeresi tersebut telah ada. Lokasi sekresi membantu untuk
memprediksi kemampuan pasien untuk menelan makanan dan cair.
Murray et al. menyatakan bahwa adanya sekresi berdiri yang berlebihan
dalam vestibulum laring yang tidak dibersihkan secara spontan oleh pasien
sangat memungkinkan terjadinya aspirasi makanan atau cairan. Hal
tersebut menunjukkan kesadaran sensorik yang kurang baik untuk
mengurangi sekresi (dan bolus) atau mengurangi kemampuan untuk
membersihkan sekresi (dan bolus) ketika proses menelan dicoba.6,8
-
Penilaian gerakan. Gerakan struktural utama yang diperlukan untuk
menelan dinilai dalam Bagian I dari prosedur FEES seperti yang
dijalankan dalam nonswallow, tugas phonatory: dasar pencabutan lidah,
penutupan pelabuhan velopharyngeal, penutupan laring, elevasi laring,
dan medialization dinding faring. Kemudian, ketika pasien diberikan

18
 makanan dan cairan untuk makan / minum, gerakan-gerakan yang sama
dinilai lagi. Suatu penilaian preswallow diperlukan, Namun, karena
pandangan selama menelan aktual cepat berlalu. Retroflexion Epiglottal
terlihat hanya selama menelan, bagaimanapun, dan gerakan ini perlu
diidentifikasi selama bagian menelan pemeriksaan oleh pemeriksa saat
meninjau penelitian untuk menentukan apakah itu terjadi.6,7,8
-
Pengujian sensorik. Selain menilai gerakan struktural, pemeriksa menilai
fisiologi sensorik yang berhubungan dengan menelan. Ada beberapa
indikasi FEES untuk menilai fungsi ini. Apakah arti pasien endoskopi di
tenggorokan? Apakah terdapat rasa kebocoran bolus pasien, residu,
penetrasi, atau aspirasi ? Akhirnya, jika diinginkan, pemeriksa bisa
langsung menilai respon pasien terhadap rangsangan langsung. Salah satu
cara cepat untuk menilai ini adalah pemeriksa menyentuh ringan lipatan
aryepiglottic atau ujung epiglottis dan menanyakan apakah pasien
merasakan. Seorang individu normal akan memiliki persepsi yang
mendadak dan berbeda saat disentuh dan memberikan respon positif atau
batuk Sebuah alternatif untuk menyentuh langsung bagi pemeriksa untuk
mengelola tes sensorik formal, dimana udara diberikan pada daerah
aryepiglottic, yang pada ambang batas, akan membangkitkan refleks
laring adduktor ( LAR).6,8

b. Kemampuan untuk menelan makanan dan cairan6,7

Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi
makanan, dinilai kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang
paling aman untuk pasien. Di sini, prosedur tidak ditentukan, sebagai
pilihan adalah sampai dengan pemeriksa. Tes ini memiliki tujuan yang
berbeda dan pasien memerlukan prosedur yang berbeda. Untuk
memasukkan contoh makanandengan beberapa standar yang hampir sama
setiap pasien, misalnya 5 cc bolus saus apel, minuman 5-mL cairan tipis,
dan menggigit kerupuk (sekitar setengah cracker) pada sebagian besar uji

19
 proses menelan. Hal ini membuat perbandingan antara pasien lebih mudah
ketika menilai keberadaan dan tingkat keparahan tumpahan, dan clearance
bolus. Kemudian, pemeriksa akan melanjutkan konsistensi apapun dan
ukuran bolus makanan dan cairan yang tepat untuk menilai atau
dilaporkan oleh pasien yang bermasalah. Disarankan bahwa pasien rawat
jalan membawa makanan mereka sendiri untuk menguji, dan bahwa
makanan tersebut akan digunakan untuk menilai proses menelan pada
pasien rawat inap. Pada akhir pemeriksaan, jika telah ada pertanyaan
kehadiran aspirasi dengan cairan, pasien harus diberi satu bolus cairan
akhir dari susu atau cairan dengan bubuk barium dicampur di dalamnya.
Hal ini dilakukan karena mantel barium mukosa baik dan meninggalkan
jejak dari jalan. Jika pasien telah disedot, bukti itu terlihat jelas di rak
subglottic dan di ruang depan laring.
c. Terapi intervensi6,7,8
Pemeriksa mengaplikasikan berbagai maneuver dan posisi kepala
untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan menelan. Satu
keuntungan besar dari pemeriksaan FEES adalah waktu yang tersedia
untuk menguji setiap dari sejumlah postur yang berbeda, konsistensi bolus
dan ukuran, metode pengiriman, atau perubahan perilaku. Pemeriksa dapat
meminta pasien untuk menelan kering atau mengambil mencuci cair untuk
melihat efeknya pada pengurangan residu.. Pasien dapat diajarkan cara
baru menelan, menggunakan gambar pada monitor sebagai biofeedback.
Dia dapat diajarkan manuver tahan napas di mana pita suara yang tertutup
rapat sebelum menelan. Pasien dapat diajarkan menelan terkendali di
mana cairan terkandung dalam mulut selama 1 atau 2 detik sebelum
melepaskan untuk memulai menelan. Daftar berikut menggambarkan
beberapa teknik kompensasi dan rehabilitatif yang mungkin yang dapat
diajarkan kepada pasien selamaevaluasi:

1. Contoh teknik kompensasi 6,7,8

20
  Modifikasi volume bolus, konsistensi, viskositas
 Perubahan metode makanan / cairan pengiriman

 Memodifikasi urutan pengiriman

 Perubahan laju pengiriman makanan / cairan

 Mengubah perilaku (misalnya, kering / menelan kliring, perubahan

postural)

2. Contoh teknik rehabilitatif 6,7,8

 Maneuver menelan (menelan supraglottic; menelan effortful)
 Latihan (untuk meningkatkan kekuatan kelompok otot)

 Tehnik Stimulasi sensorik (termal-sentuhan stimulasi; stimulasi

listrik tingkat rendah)

10. INTERPRETASI

1. Temuan Abnormal Bag. I6,8

Kelainan anatomi atau fisiologi dapat terlihat pada pemeriksaan FEES.

Dokter yang berpengalaman biasanya lebih mencari kelainan yang hampir
tidak terlihat dan umumnya terlewatkan oleh pemeriksa yang belum
berpengalaman.

Informasi yang didapat sangat penting karena tidak hanya menjelaskan

mengenai disfagi, tetapi juga dapat memberikan rencana pengobatan yang
rasional. Beberapa informasi yang didapta pada saat proses menelan,
sangatlah bermanfaat. Sebagai contoh keterlambatan dari proses penutupan
laring menggambarkan adanya keterlambatan dari proses permulaan menelan.

21
 Banyaknya sekresi cairan pada laring bagian depan yang tidak
dirasakan oleh pasien dapat dihubungkan dengan kemungkinan terjadinya
aspirasi cairan atau makanan. Juga ketika adanya tekanan yang kurang pada
faring menyebabkan resiko aspirasi makanan semakin tinggi.

Penelitian baru ini menyoroti potensi dari manfaat pengujian tes

sensorik, kurangnya sensasi atau tidak adanya sensasi di laringofaring
dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya aspirasi cairan dan sangat terkait
dengan adanya reflux laringofaring.

2. Temuan Abnormal Bag II.

Setelah pasien mulai makan dan minum. Profile disfagi mereka akan
muncul, Umunya terdapat 4 pola yang paling terlihat pada pasien dengan
disfagi sekunder, antara lain adalah : 6,8

1. Berkurangnya kemampuan untuk menyiapkan makanan pada fase oral.

Masalah yang didapatkan pada fase oral diidentifikasi dengan pemeriksaan
klinis pada saat pasien makan, yang diperiksa adalah kemampuan motorik
oral. Kecepatan mengunyah, ukuran bolus yang diambil, pola mengunyah, dan
lamanya waktu yang dibutuhkan untuk mengunyah. Pemeriksaan FEES juga
dapat mengidentifikasi akibat dari kelainan yang didapat pada fase oral di
faring. Sebagai contoh, makanan atau minuman dapat tertinggal di hipofaring,
makanan yang kurang dikunyah dapat tertinggal di Hipofaring sebagai residu
setelah menelan. Pemeriksa juga harus sadar bahwa adalah normal apabila
makanan diantarkan ke valecula selama fase mengunyah sebelum ditelan, dan
tidak normal apabila makanan ada di faring sebelum proses menelan.

2. Ketidakmampuan untuk memulai menelan secara tepat dan terkoordinasi.

Masalah yang didapat pada saat awal mulai menelan biasanya sangat sering
didapatkan pada pasien dengan kelainan neurologis. Pasien dengan gangguan

22
 jiwa kemungkinan makan dengan paksa tanpa memberikan waktu untuk
faring dan laring bersiap untuk menelan. Atau pasien mungkin mengalami
kesulitan memulai menelan dan menahan bolus dalam waktu tertentu akibat
paling beratnya adalah bolus tersebut tumpah kedalam laring sebelum jalan
napas menutup. Pada pemeriksaan FEES dapat melihatnya secara langsung
karena pada pemeriksaan terdapat gambaran badai salju yang masih dapat
terlihat. Keterlambatan pada fase faringeal telah digunakan untuk menilai
kelainan ini. Yang dinilai adalah berapa lama bolus tersebut ada dalam faring
sebelum menelan dimulai. Penilaian ini dapat dengan mudah dihitung dengan
menggunakan endoskopi maupun flouroskopi. Hasil penelitian telah
menetapkan bahwa sedikit tumpahan pada makanan padat di faring umumnya
normal, atau ketika instruksi untuk menelan tidak dijelaskan secara spesifik
kepada pasien, akibatnya keterlambatan yang normal dibandingkan
keterlambatan pada fase faringeal menjadi kabur. Lamanya bolus di faring,
dikombinasikan dengan seberapa rendah bolus tersebut jatuh ke dalam faring,
ukuran dari bolus, dan pengaruh dari struktur anantomi pasien, secara
kumulatif akan menentukan apakah seseorang akan mengalami kesulitan
inisiasi dari menelan. Meskipun jarang bolus tumpah ke faring sebelum
proses menelan dimulai, adalah normal apabila bolus tumpah ke piriformis
atau setiap bolus ada di faring sekitar 5 detik. Jika system sensorik masih
baik, termasuk koneksi ke pusat cortical yang lebih tinggi masih baik ,
menelan akan selalu dipicu ketika bolus menyentuh tepi laring dan dengan
demikian aspirasi akan dapat dicegah.

3. Perlindungan jalan napas yang tidak adekuat. Patofisiologi yang mendasari

kemungkinan adanya kelemahan pada penutupan laring (retroflexi epiglottis,
aritenoid yang menutupi glottis, addusksi dari plica vocalis). Terkadang,
masalahnya terletak dari ketidaktepatan waktu dari bolus dan penutupan
saluran napas. Masalah ini merupakan perpanjangan masalah dari kegagalan

23
 inisiasi menelan. Untuk menyelesaikan masalah ini, hasil dari pemeriksaan
bagian pertama tadi harus diikutsertakan. Pemeriksaan penutupan glottis yang
adekuat di area plica vocalis harus dinilai. Selain itu, kecepatan gerakan laring
juga harus dinilai karena dapat memberikan informasi tentang respon
tumpahnya bolus bagi pemeriksa. Aspirasi dari bolus selama proses menelan
tidak mungkin secara langsung dapat dilihat pada pemeriksaan FEES karena
adanya gambaran badai salju. Bukti adanya aspirasi hanya dilihat dari residu
bolus yang terdapat di laring, plica vocalis, atau didaerah subglotis. Karena
cairan yang paling mungkin untuk merembes ke laring, sangat penting cairan
yang meninggalkan residu dapat digunakan selama pemeriksaan. Cairan yang
biasa digunakan adalah barium karena melapisi mukosa dengan baik.

4. Incomplet bolus clearance. Masalah umum pada pasien dengan disfagia

orofaring adalah kurangnya dorongan pada bolus. Dapat dibuktikan dengan
adanya sisa bolus yang tertinggal setelah menelan.jika sisa makanan tidak
dibersihkan dengan memulai proses menelan lagi maka bolus akan langsung
ke laring. Hal ini juga cenderung terjadi pada makanan padat dibandingkan
dengan cairan, dan dengan makan lengket atau potongan kecil makanan yang
terjebak di celah faring. Penyebab ketidaksanggupan dari proses pembersihan
bolus lebih kearah ketidakmampuan kontraksi otot pangkal lidah dinding
faring untuk memindahkan bolus ke bagian bawah untuk membuka spinchter
esophagus bagian atas atau elevasi dari laring yang tidak cukup, yang
kemudian menurunkan diameter pembukaan spinchter esophagus bagian atas.
Atau penyebab lain misalnya kelainan natomik dimana adanya obstruksi
aliran bolus yang disebabkan oleh adanya benda asing atau struktur anatomi
yang direkonstruksi. Pemeriksaan FEES harus menilai kemungkinan kelainan
anantomi tersebut.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aetna. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) / Fiberoptic

Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEESST).

25
 (Online)2011. [ Cited December 15th 2011 ] : [ p 1-7 ] available from

http://Aetna-American-Medical-Association.home
2. Boeis. L.R,Dkk. Buku Ajar Penyakit THT.Edisi ke-6. Balai Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta

3. Putz. R, Pabst. R, Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Jilid 1. Balai Penerbit EGC.

Jakarta.2000
4. Arthur G, Hall J. Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9.Balai Penerbit Kedokteran

EGC. Jakarta .1997

5. Soepardi, Efiaty. Dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok,

Kepala dan Leher. Edisi Ke-6. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2010
6. Kelly A.M., Dkk. Fibroetic Endoscopic Evaluatian of Swallowing (FEES): The

Role of Speech and Language Therapy.2007. Available From

http://www.bu.edu/sargent/academics/faculty/slhs-programs/susan-e-langmore/
7. Susaan E.L, Jonathan E. Endoscopic Procedurs to Evaluate Orophryngeal

Swallowing. (Online) 1992. [ Cited December 15 th 2011] : [p 73-94] available

from http://books.google.co.id/books?

id=tWy7yYpzRZoC&pg=PA73&lpg=PA73&dq=functional+endoscopy,

+susan&source=bl&ots=8Fp2rwZY61&sig=8cdDlA_uyGsKew9MzF3IqzfxU

RQ&hl=id&sa=X&ei=R57tTvi8LcKIrAfM6NTwCA&ved=0CC8Q6AEwAg#

v=onepage&q=functional%20endoscopy%2C%20susan&f=false
8. Langmore, Susan. Endoscopic Evaluation of Oral and Pharyngeal Phase of

Swallowing. ( Online) 2006. [ Cited December 15 th 2011] : available from

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo28.html
9. Kartika,henny. Disfagi. Welcome & Joining Otolaryngology in Indonesian

language. ( Online) 2007. [ Cited December 15th 2011 : available from

http://www.hennykartika@gmail.com

26
10. ThickandeasyUK. Abnormal Swallow Animation 2- Thick and Easy

Dysphagia. ( Online) 2010. [ Cited December 24 th 2011 ] : available from

http://www.youtube.com

27