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ACROMEGALIA:

Concepto: enfermedad producida por la hipersecreción crónica e inapropiada de GH que se inicia después del cierre
de los cartílagos de conjunción.

Gigantismo: enf. Producida por la hipersecreción de GH que se origina cuando los cartílagos de conjunción
permanecen abiertos.

Epidemiologia:

- Incidencia de 3-4 nuevos casos por millón de hab. y año.


- Prevalencia: 40- 125 casos por millón de habitantes.
- 2-5% constituyen al gigantismo

Etiología y anatomía patológica:

- 98% de casos se debe a un tumor hipofisario secretor de GH


- 75% de los adenomas productores de GH son macroadenomas.
- El tamaño suele ser más voluminoso y el comportamiento más agresivo en los pacientes más jóvenes.
- Los carcinomas productores de GH son raros y se diagnostican solo por la presencia de metástasis.
- Los tumores que producen invasión local se denominan adenomas invasores.

PATOGENIA:

MANIFESTCIONES CLINICAS:

- Enfermedad crónica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas.
- Cuadro: crecimiento de las manos, pies y perímetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la lengua y
rasgos faciales toscos. Hipertrofia laríngea (voz cavernosa), metabolismo basal aumentado (sudoración),
apnea del sueño en el 50% de los casos. Sintomas neurológicos y osteomusculares, como cefalea, sd túnel
carpiano, debilidad muscular y artralgias. Existe HTA, en el 1/3 de los casos; aumento del grosor de la pared
ventricular (miocardiopatía e insuficiencia cardiaca), bocio, hepatomegalia y esplenomegalia.
- La amenorrea puede cursar con o sin hiperprolactinemia
- El hirsutismo es frecuente
- Aparecen mas frecuente pólipos nasales y aneurismas intracraneales. La acromegalia se ha asociado con un
riesgo aumentado de la aparición de pólipos nasales y aneurismas intracraneales.
- Se ha asociado con un riesgo aumentado de la aparición de pólipos de colon, aunque la relación con el cáncer
de colon no es tan evidente. Se recomienda vigilar la aparición de estos en todos los pacientes con edad
superior a 50 años, historia familiar de cáncer de colon y en los que tienen 3 o más pólipos cutáneos
(acrocordomas o acrocordones).
- Se observa resistencia insulinica en el 80%, intolerancia a la glucosa (50%) y DM clínica (10-15%).
- Puede existir hipercalciuria y cálculos renales, y es frecuente la existencia de niveles de fosfato elevados.
- Cuando existe hipercalcemia, suele deberse a la asociación con hiperparatiroidismo primario dentro de MEN
tipo I.
- Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 30% de los casos por cosecrecion de PRL o por desconexión
hipotalámico hipofisiario en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hipofisario.

DIAGNOSTICO:

- Determinaciones aleatorias de GH no deben usarse para el diagnóstico de la acromegalia


- Se dispone de dos pruebas de detección selectiva: la determinación de niveles de IGF-I (FACTOR DE
Crecimiento insulinico) y la supresión de secreción de GH tras sobrecarga de glucosa.
- Los criterios dxs de acromegalia son la presencia de niveles de GH a las 2 horas de una sobrecarga oral de
75g glucosa mayor que 1ug/ l (mayor que 0,3 o 0,4 ug/ l) y la existencia de niveles elevados de IGF I para el
sexo y edad del paciente.
- Puede existir repuestas paradójicas de GH a otros estímulos hipotalámicos que, en condiciones normales, no
la estimulan: TRH (50%) y GnRH (10-15%).
- Una vez diagnosticada la acromegalia, hay que efectuar estudios de imagen (RM hipofisaria) y estudios del
campo visual en aquellos casos en los que la lesión afecte a la vía óptica.
- Es necesario realizar una evaluación completa de la fx hipofisaria para descartar la existencia de
panhipopituitarismo.
- En todos los pacientes acromegalicos hacer colonoscopia en el momento del dx y proceder a un despistaje de
complicaciones de acromegalia.

TRATAMIENTO:

- TRATAMIENTO QUIRURGICO: CX TRANSESFENOIDAL es un método potencialmente curativo y se consider


como tratamiento de elección en los microadenomas y macroadenomas potencialmente resecables.
- RADIOTERAPIA: se usa en aquellos pacientes no curados tras la cx o cuando está contraindicada o el
paciente la rechaza.
- TRATAMIENTO MEDICO:
PROLACTINOMAS:

Concepto
La hiperprolactinemia es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente en endocrinología clínica y los
prolactinomas son los tumores hipofisarios más comunes (más del 50% del total), que pueden formar parte de una
neoplasia endocrina múltiple (MEN-1). Si bien con rigor conceptual deberían separarse las distintas entidades
causantes de hiperprolactinemia, en la práctica clínica es mejor estudiarlas dentro del contexto del prolactinoma. En
efecto, una vez descartada una causa fisiológica o farmacológica de la hiperprolactinemia, el proceso clínico ulterior
implica el diagnóstico diferencial del prolactinoma.
Fisiopatología
La hiperprolactinemia produce hipogonadismo en ambos géneros, por su acción en el hipotálamo y en la propia gónada.
En el hipotálamo inhibe la secreción de Gn-RH y la frecuencia de los pulsos de LH y FSH, así como la descarga
ovulatoria de gonadotropinas. En el ovario induce una inhibición directa de la síntesis de estradiol y progesterona y
bloquea la maduración del folículo ovárico. En la mama provoca galactorrea, si bien se requiere la sensibilización previa
del tejido mamario con estrógenos para que se manifieste este efecto. La hiperprolactinemia per se o a través del
hipoestrogenismo que induce provoca una importante pérdida de tejido óseo. Las concentraciones elevadas de PRL
inhiben la espermatogénesis, quizá por acción hipotalámica, pues los efectos sobre el testículo son más discutibles;
además, la hiperprolactinemia interfiere en la conversión periférica de testosterona a dihidrotestosterona.
Diagnostico y diagnostico diferencial:
Una vez excluidas las causas fisiológicas de hiperprolactinemia, el diagnóstico de su origen patológico se establece
basándose en una clínica compatible y en el hallazgo de cifras elevadas de PRL en plasma. Debido a su carácter
pulsátil y a su aumento con el estrés, las condiciones de extracción de la muestra de sangre son muy importantes. Una
concentración repetida de PRL superior a 20-25 ng/mL es patológica, por encima de 100 ng/mL sugiere la presencia
de un prolactinoma y para más de 250 ng/mL es excepcional que no se deba a un prolactinoma. De cualquier forma,
estas cifras son orientativas y dependen del sistema analítico empleado. En el diagnóstico diferencial en una mujer
debe descartarse, en primer lugar, la gestación (que cursa con PRL elevada), lo que hace obligatorio realizar una
prueba de embarazo el mismo día en que se efectúan las extracciones hormonales basales. La siguiente causa en
frecuencia de elevación de PRL es la toma de neurolépticos, antidopaminérgicos u otros fármacos (con valores de PRL
habitualmente de 25-100 ng/mL).

Si la anamnesis revela la toma de fármacos psicótropos, esa es la causa de la hiperprolactinemia, mientras no se


demuestre lo contrario. Tras la interrupción del fármaco en cuestión (si el estado clínico del paciente lo permite) se
observará la normalización de la PRL en pocos días. De igual modo, deben excluirse, mediante anamnesis cuidadosa,
enfermedades hepáticas y renales, estimulación torácica o estrés y lesión o radiación hipotalámica. Mención especial
merece el hipotiroidismo primario, que puede manifestarse exclusivamente como hiperprolactinemia, por lo que es
aconsejable realizar una determinación inicial de TSH. La hiperprolactinemia del hipotiroidismo se normaliza tras el
tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas.

Una vez descartados todos los procesos mencionados, el diagnóstico diferencial debe plantearse entre una afección
tumoral hipotálamohipofisaria o una hiperprolactinemia idiopática. Se procede entonces a realizar el estudio de imagen
del área por RM. En ausencia de tumor, el diagnóstico por exclusión será el de hiperprolactinemia idiopática y la
presencia de masa en hipotálamo o tallo hipofisario justificará una hiperprolactinemia sin afección hipofisaria directa
dado que suele existir una correlación entre la masa del prolactinoma y las concentraciones circulantes de PRL, cuando
las técnicas de imagen muestren un adenoma hipofisario se deben considerar dos hipótesis alternativas: la de
prolactinoma, en cuyo caso las concentraciones de PRL deberían ser superiores a 100 ng/mL, o la de
macroprolactinoma, que se acompañaría de cifras claramente por encima de 200 ng/mL. Alternativamente, puede
tratarse de un tumor hipofisario de otro tipo que secrete conjuntamente PRL o que comprima el tallo hipofisario (sección
funcional del tallo), en cuyo caso las cifras de PRL suelen ser inferiores a 100 ng/mL. Estas cifras deben considerarse
orientativas. La presencia de un tumor hipofisario distinto del prolactinoma debe evaluarse mediante una anamnesis
dirigida y la determinación de otras hormonas hipofisarias (GH, TSH, LH, FSH o cortisol). Si estas son normales, el
adenoma asociado a hiperprolactinemia sólo puede ser un prolactinoma o un tumor no secretor que comprime el tallo
hipofisario. En ocasiones se debe descartar la presencia de «macroprolactina», que origina cifras altas de PRL sin
actividad biológica, así como el «efecto gancho» observable cuando cifras de PRL muy elevadas dan valores
falsamente bajos en la determinación, por saturar los anticuerpos del método de determinación. Si se considera que el
diagnóstico de prolactinoma sólo puede establecerse tras la exéresis quirúrgica y el estudio anatomopatológico del
tumor y que estos en la actualidad prácticamente nunca se operan, el procedimiento diagnóstico expuesto debe
completarse con un tratamiento de prueba mediante fármacos agonistas dopaminérgicos. En los prolactinomas, estos
fármacos frenan las concentraciones de PRL y reducen en un tiempo moderado el volumen tumoral, mientras que en
los tumores no funcionantes asociados a hiperprolactinemia reducen la PRL sin producir cambios en el volumen del
tumor. De especial interés son los prolactinomas resistentes a fármacos dopaminérgicos, en los que no se reducen ni
el tamaño del tumor ni la PRL. Por tanto, el diagnóstico final de un prolactinoma deberá realizarse tras un período de
tratamiento con agonistas dopaminérgicos (tabla 227-3). La diferenciación entre un prolactinoma «habitual» y uno
resistente a los agonistas dopaminérgicos no es una cuestión académica, ya que implica un tratamiento diferente y el
riesgo de comportamiento maligno del prolactinoma resistente es alto. La conclusión más importante de lo
anteriormente expuesto es que la hiperprolactinemia en presencia de un tumor hipofisario no significa necesariamente
el diagnóstico de prolactinoma. Al igual que ocurre con los otros tumores hipofisarios, siempre es necesaria la
evaluación neurológica y oftalmológica del paciente.

TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento de la hiperprolactinemia son:
a) suprimir la producción excesiva de PRL; cuando se trate de un prolactinoma.
b) reducir la masa tumoral y sus efectos sobre estructuras.
c) preservar la función de otras hormonas hipofisarias
d) evitar la recurrencia. Para lograr estos objetivos, la terapéutica incluye tratamiento médico, cirugía, radioterapia y
combinaciones de ellos.
En mujeres con microprolactinomas o con hiperprolactinemias idiopáticas se puede mantener una actitud expectante,
siempre que los trastornos gonadales no sean particularmente molestos y que el riesgo de osteoporosis sea bajo,
alternativamente pueden ser tratadas con anticonceptivos orales. Por lo general, el tratamiento médico se inicia con
agonistas dopaminérgicos. En las hiperprolactinemias debidas a tumores hipofisarios que no sean prolactinomas y en
los prolactinomas resistentes a dosis elevadas de fármacos dopaminérgicos, la cirugía es el tratamiento de elección.

Tratamiento médico
La introducción en los años setenta del agonista dopaminérgico bromocriptina constituyó un cambio radical en el
tratamiento de la hiperprolactinemia. En la actualidad sólo se intervienen los prolactinomas resistentes o algunos casos
especiales. El agonista dopaminérgico, cabergolina, puede administrarse en dosis de 0,25-3 mg una vez a la semana,
está desprovisto de efectos secundarios y es más potente que otros fármacos, siendo en la actualidad el tratamiento
de elección.Se han descartado efectos negativos sobre las válvulas cardíacas de la cabergolina en las dosis
habitualmente empleadas.
Los agonistas dopaminérgicos normalizan la PRL y suprimen la lactancia en el posparto, reducen las concentraciones
de PRL en las hiperprolactinemias no tumorales y, dependiendo del tumor, inducen su desaparición o una reducción
muy importante de su tamaño.
En muy raras ocasiones, los pacientes no experimentan reducción alguna (prolactinomas resistentes) y necesitan
tratamientos con altas dosis durante períodos prolongados, de 3-12 meses, antes de que se manifieste un efecto
positivo. También existen casos con ausencia de reducción de las cifras de PRL, e incluso empeoramiento.semana,
está desprovisto de efectos secundarios y es más potente que otros fármacos, siendo en la actualidad el tratamiento
de elección.
Se han descartado efectos negativos sobre las válvulas cardíacas de la cabergolina en las dosis habitualmente
empleadas.
En las hiperprolactinemias no tumorales el único tratamiento son los agonistas dopaminérgicos.

Tratamiento quirúrgico
La adenomectomía selectiva por vía transesfenoidal debe reservarse
para adenomas con resistencia al tratamiento farmacológico o
malignos. En los casos de macroprolactinomas son frecuentes las
recidivas. Por todo ello, la cirugía se practica rara vez en este tipo
de adenoma.

Radioterapia
El tratamiento con radioterapia (LINAC o Gamma Knife®) sigue las
normas generales que se aplican para otros adenomas hipofisarios.
Se reserva para prolactinomas resistentes, invasivos o malignos, y sus
inconvenientes son la inducción de hipopituitarismo y la necesidad de
que transcurran años para que sus efectos sean evidentes.