4 CAP+TULO I Marzo PDF

CAPÍTULO UNO
INTRODUCCIÓN
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO
MAGNITUD DEL PROBLEMA
El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las
mujeres de todo el mundo. El cáncer cervicouterino, es el segundo cáncer
más frecuente en la población femenina, es responsable de
aproximadamente 72,000 casos nuevos y 38,000 muertes por año en
América Latina. En el Perú, al igual que en la mayoría de países de
Latinoamérica, que no tienen o tienen programas deficientes de detección
temprana de cáncer de cérvix basados en citología, el cáncer de cuello
uterino es un problema de salud pública.
Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en el Perú es de

4,446 casos por año (34.5/100,000 habitantes) y la mortalidad de 2,098
casos por año (16.3 /100,000 habitantes) (Globocan 2008).
Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema
particularmente importante en los países en desarrollo, donde ocurren
aproximadamente 86% de los casos nuevos todos los años.
Figura 1-1 Incidencia estimada del Cáncer de Cuello Uterino
Fuente: Globocan 2008,IARC
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 1
FIG.1-2 Muertes maternas y muertes por cáncer de cérvix en
Latinoamérica.
América del Sur
Mortalidad por cáncer

de cervix
América Central Mortalidad Materna
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000
Número de muertes
*Fuente:WHO,UNICEF, UNFPA,The World Bank. Trends in maternal mortality:1990 to

2008.Geneva:WHO;2010
La figura. 1-2 muestra cómo la mortalidad por la neoplasia maligna del cuello
uterino sobrepasa a la mortalidad materna relacionada con gestación,
evidenciando un problema de salud pública para los países de Latinoamérica
ANTECEDENTES
Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están
directamente relacionados con infección persistente con uno o más tipos del
virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas
sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992; Walboomers
et al 1999).
De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15

tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de esos tipos
—16, 18, 31 y 45— son detectados más a menudo y el tipo 16 es el
causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al
1995).
Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los

signos más comunes de la infección con tipos no oncológicos son pequeñas
verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el
área. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH, la mayoría lo
elimina espontáneamente en 1 a 2 años, pero en un pequeño porcentaje de
ellas la infección puede persistir y progresar a lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado (LIEBG). Éstas también se conocen como
neoplasia intraepitelial cervical de grado I (NIC I) o displasia leve. La
mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad
de tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres jóvenes
(Figura 1-3).
1- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Figura1.3. Historia natural del cáncer de cuello uterino
CÉRVIX NORMAL
Tiempo de 62 %
Enfermedad
INFECCIÓN VPH
LIE BAJO GRADO
NIC I – Displasia Leve
43-54 % 16 %
10-20 años
LIE ALTO GRADO

NIC II – Displasia Moderada
NIC III - Displasia Severa y Carcinoma in Situ
30-38 %
CÁNCER
Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios de

bajo grado, desarrollarán lesión precancerosa, circunscrita a las capas
externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del
1,6% desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa sea
detectada y tratada. Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y
20 años para que una infección por el VPH pueda transformarse en cáncer
invasor (Figura 1-4). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones
tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto de un año
o dos (Hildesheim et al 1999).
Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas)
pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus.
Existen 2 tipos de infección por VPH: la transitoria que dura entre 6 meses y
2 años y es una infección asintomática que es eliminada adecuadamente
por el sistema inmunológico; y la persistente que produce lesiones de alto
grado que puede evolucionar a cáncer.
Figura 1.4 Incidencia del cáncer de cuello uterino por edad
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER DEL

CUELLO UTERINO
El 80% de mujeres que han tenido actividad sexual, en algún momento se

han infectado por VPH pero como sabemos, la mayoría de ellas eliminará
el virus. Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de
cofactores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de las
lesiones de alto grado y cáncer de cuello uterino (Palank 1998):
 Edad (entre 30 a 50 años)

 Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años.
 Múltiples parejas sexuales (de la mujer o su pareja).
 Multíparidad.
 Resultado anormal previo en una prueba de tamizaje.
 Tabaquismo.
 Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años.
 Dieta deficiente en vitaminas.
 Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.
 Inmunosupresión (infección por VIH, uso crónico de
corticoesteroides, etc)
La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del

VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace que
las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el
cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que
provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las
mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones
precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas
donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación
estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1).
Globalmente la epidemia de VIH continúa afectando a hombres y mujeres.
El programa de las naciones unidas para VIH/SIDA (UNAIDS) estima que
33.3 millones de personas estaban infectadas para finales del 2009 y cerca
de la mitad de los adultos (52%) afectados por la enfermedad son mujeres
(UNAIDS 2010). Comparadas con las mujeres VIH negativas, aquellas
positivas tienen tasas más altas de infección persistente por VPH con
múltiples genotipos, lesiones precancerosas y neoplasias malignas del
cuello uterino (Krishnan; Kuhn; Moscicki y Jay 2000). De acuerdo a
recientes publicaciones de la OMS, en áreas endémicas por VIH, los
resultados de tamizaje para cáncer cervical pueden ser positivos para
lesiones precancerosas en un 15 a 20% de la población (OMS 2006).
La neoplasia intraepitelial cervical es considerada desde 1993 como una

condición relacionada con la infección por VIH, y el cáncer de cérvix una
enfermedad que puede definir SIDA. El tratamiento antirretroviral mejora la
calidad de vida de los infectados por VIH permitiéndoles vivir mucho más,
pero el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino se mantiene elevado
aún en ausencia de immunosupresion. Aunque es conocido que el VIH
acelera la progresión de lesiones precancerosas, el efecto de las terapias
antirretrovirales sobre esta progresión no está clara (revisión en
Pantanowitx y Michelow 2010,Diagnostic Cytopathologist).
El tamizaje para las mujeres VIH positivas presentan especiales desafíos y

actualmente no existen guías para su realización. La posibilidad de
encontrar anormalidades en el Papanicolaou de mujeres VIH positivas es
diez veces mayor comparado con la población general..La OMS recomienda
que todas las mujeres deberían tener las mismas opciones de tamizaje sin
considerar la infección por VIH.
Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en

comparación con mujeres VIH-negativas
AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE

PROBABILIDAD
Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8)
Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49)
*Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad en el grupo
VIH-negativo.
Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión

incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides,
como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las mujeres
también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos
comportamientos como el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos.
Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan
el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino
concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la capacidad
inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical de
factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al
1999).
CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
PREVENCIÓN PRIMARIA.
Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención

primaria en cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de
prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras
ITS. Aunque los condones disminuyen considerablemente el riesgo de
infección por el VIH, no existe evidencia concluyente de que reduzcan el
riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado
que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las
enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical
(Niaid 2001).
La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino es una vacuna
contra el VPH. Ésta es de gran beneficio particularmente en los países en
desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos o muy
limitados.
Existen en la actualidad dos vacunas disponibles que podrían proteger a las

mujeres contra los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano asociados
con el cáncer: la vacuna bivalente (Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®).
Ambas se consideran vacunas profilácticas que, de preferencia, deben
aplicarse antes de que la persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16
y 18 del VPH (Wright et al 2006). También se ha intentado producir una
vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya
infectada, ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca.
Hay reportes que muestran que las vacunas contra el VPH podrían dar
protección cruzada contra algunos genotipos que no están incluidos en la
vacuna. Algunos países de Latinoamérica ya empezaron a implementar la
vacuna contra el VPH (Perú, Panamá, Brasil, Argentina y México).
Adicionalmente, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los

comportamientos que incrementan la posibilidad de que una persona se
infecte, es decir, trabajar sobre los factores de riesgo. La orientación sobre
los factores de riesgo antes mencionados, debe incorporarse en todos los
niveles del sistema de salud, especialmente en los servicios que atienden a
adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a
minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (uso de condones
masculinos o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir la
infección por VPH.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
La prevención secundaria del cáncer de cuello uterino consiste en evaluar

mujeres asintomáticas si tienen lesiones precancerosas tempranas y
fácilmente tratables (tamizaje). Si se detectan lesiones, debe
proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen a cáncer. A pesar de
que la prueba de Papanicolaou es un método de tamizaje adecuado para
detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros
enfoques de tamizaje para mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del
cuello uterino. Entre ellos, el examen visual con ácido acético, la prueba del
VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el apéndice A se enumeran
varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con sus
componentes técnicos, beneficios y limitaciones.
TAMIZAJE
Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del

cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de
mujeres. En forma ideal, los programas deberían evaluar al 80% de la
población en riesgo.
Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían

tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. No es necesario
realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de la
enfermedad. Por ejemplo, si todas las mujeres de 35-64 años con una
prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años
(y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de
cuello uterino se reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar
a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%.
Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino

con diferentes frecuencias de tamizaje
FRECUENCIA DE TAMIZAJE REDUCCIÓN (%)
EN AÑOS DE LA TASA ACUMULATIVA
1 93,5
2 92,5
3 90,8
5 83,6
10 64,1
Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou
negativa previamente.
Fuente: IARC 1986.
Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en
desarrollo, en parte, porque en ellos faltan buenos programas de tamizaje.
En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de países
en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces para detectar
los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con recursos
limitados. En muchos de estos países, ha sido difícil establecer y mantener
los programas que utilizan la prueba de Papanicolaou como método de
detección porque involucran muchos pasos que son complejos y costosos.
La prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden parecer
relativamente simples, pero requieren tomar un frotis adecuado, contar con
el equipo y suministros necesarios, procesar y analizar la muestra y
comunicar la información a la mujer para poder acordar cuáles son los
próximos pasos apropiados. Si alguno de ellos no es confiable o resulta
problemático logísticamente, todo el programa de prevención puede
fracasar y, junto con él, el potencial de cualquier beneficio en la salud
pública (Gaffikin et al 1997). Muchos, si no todos, de estos pasos pueden
crear problemas en lugares de bajos recursos. Por ejemplo, en varios
países, las pruebas de Papanicolaou sólo se ofrecen en las áreas urbanas
en establecimientos privados no muy grandes o en los establecimientos de
referencia. Y, aún en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos
capacitados, y puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras.
Como las mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan al
centro de salud y es imposible hacerles seguimiento.
Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con ácido
acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de Papanicolaou
para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas y técnicas. En
1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica, en el cual la IVAA y los frotis
de Papanicolaou se realizaron en una unidad móvil equipada para procesar
los frotis en el mismo lugar (Megevand et al 1996). Ya sea inmediatamente
después o luego de unos días, un ginecólogo realiza la colposcopia para
confirmar la enfermedad. El valor predictivo positivo para la IVAA fue similar
al del Papanicolaou, y los autores llegaron a la conclusión de que la
"inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con ácido
acético diluido… merece considerarse como alternativa al método
citológico."
Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa

suministraron evidencia adicional de que IVAA es una alternativa viable para
la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En una
investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se sometieron a
IVAA, prueba de Papanicolaou y colposcopia en un establecimiento de
ginecología para pacientes externas. La IVAA identificó lesiones de alto
grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres diagnosticadas con lesiones de alto
grado mediante la colposcopia —3,5 veces más mujeres que las que se
identificaron mediante la prueba de Papanicolaou--. Los autores llegaron a la
conclusión de que "la ventaja de la prueba con ácido acético radica en que la
técnica es fácil, el costo es bajo y que es altamente sensible, factores
importantes para determinar la eficacia de cualquier programa de tamizaje en
los países en desarrollo."
En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, IVAA y el Papanicolaou
realizados por citotécnicos demostraron resultados muy similares (relación
de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada o grave
(Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de la IVAA en
este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% del Papanicolaou. En otra
investigación (Sankaranarayanan et al 1999), en la cual se capacitó a las
enfermeras para realizar IVAA y pruebas de Papanicolaou, IVAA obtuvo
tasas notablemente más altas que la otra prueba para detectar lesiones
moderadas o severas. No obstante, IVAA fue bastante menos específica que
los frotis de Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que "la
naturaleza no invasora y la fácil implementación de la prueba, emparejada
con la disponibilidad inmediata de los resultados… hace, de la IVAA una
prueba de tamizaje atractiva."
En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la

interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos
uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio, donde se
hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la
sensibilidad de IVAA (77%) que informaron fue más alta que la de
Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja (University
of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cáncer Project 1999) (Cuadro 1-3).
Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la

atención primaria de salud (Fase 2)
PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR VALOR

(%)* (%)* PREDICTIVO PREDICTIVO
POSITIVO NEGATIVO
(%)* (%)*
IVAA 77 64 19 96
(n = 2.130) (70–82) (62–66)
Papanicolaou 44 91 33 94
(n = 2.092) (35–51) (37–51)
* Intervalo de confianza del 95%
Fuente: University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cancer Project 1999.
Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las

enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar IVAA en el
contexto de atención primaria de salud y que podían identificar
correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las
condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser
referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño fue la
capacitación. En un curso de capacitación basado en la competencia que
duró una semana, los participantes utilizaron un atlas del cuello uterino para
IVAA especialmente diseñado y practicaron IVAA en modelos pélvicos
antes de trabajar con las pacientes. Durante los primeros meses del
proyecto, las enfermeras-matronas también recibieron capacitación
complementaria en el lugar de trabajo.
Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados fueron
publicados, se ha realizado un gran número de estudios, muchos de ellos
basados en la información e innovaciones de diseño presentes en los
estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la fecha citó
múltiples estudios con informes sobre las características de la prueba IVAA
(Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que IVAA es comparable a la prueba de
Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del cuello uterino.
Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002) "confirmó la utilidad de
la IVD (inspección visual directa del cuello uterino después de aplicar ácido
acético diluido al 5%) como prueba de tamizaje primario." En forma similar,
los resultados del estudio de Rodríguez-Reyes et al (2002) revelaron una
alta sensibilidad y valor predictivo negativo para NIC I y NIC II usando la
prueba con ácido acético. Gaffikin et al (2003) recalca, por otra parte, las
investigaciones que respaldan la utilidad potencial de la IVAA en los lugares
de escasos recursos.
El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que "el
tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la inspección
visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa apropiada,
factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello uterino en
lugares de pocos recursos." Además, como resultado de todos estos
estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos el Colegio
Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de Ginecólogos y
Obstetras, la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras y la
Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO)— han
respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en lugares de escasos
recursos (ACOG 2004).
El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios acerca de las
características de la prueba de IVAA realizados a la fecha, que confirman su
utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. En base
a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa simple y
probada para identificar a las mujeres con lesiones precancerosas del cuello
uterino.
Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como
el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos
Estudio País Número de Detección de LIE AG y cáncer

casos
Sensibilidad Especificidad
Megevand et al(1996) Africa del sur 2,426 65% 98%
Sankaranarayanan et al
India 2,935 90% 92%
(1998)
University of
Zimbabwe 2,148 77% 64%
Zimbabwe/Jhpiego(1999)
Belinson(2001) China 1,997 71% 74%
Denny et al(2000) Africa del sur 2,944 67% 84%
Sankaranarayanan et al
India 56,939 76.8% 85.5%
(2004)
Sauvaget et al.(2010)
26 estudios 132,186 80% 92%
IARC/Trivandum MC
Sauvaget C, Faytte JM, Muwonge R, Wesley R, Sankaranarayanan R.
Accuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cáncer screening. Int J Gynaecol Obstet. 20 11 Apr;
113 (1): Epub 2011 Jan 22
Con el fin de evaluar las alternativas de prevención secundaria para cáncer

de cuello uterino, se diseñó el Proyecto TATI (Tamizaje y tratamiento
inmediato) en el departamento de San Martín, ubicado en la selva peruana,
cuyo objetivo fue tamizar la población femenina entre 25 y 49 años con
diversos métodos y cuyos resultados se muestran en el cuadro 1-5
Cuadro 1-5. Eficacia de diversas pruebas de tamizaje evaluadas en el

Proyecto TATI (San Martín-Perú, 2000 - 2003)
Sensibilidad (%) Especificad (%)

Método NIC 3 + NIC 2 +
(n = 121) (n = 5260)
IVAA 48.1 76.7
IVAAM 36.2 90.9
PAP 33.6 98.6
CBL 76.6 83.7
VPH 89.4 89.3
IVAA: Inspección visual com ácido acético; IVAAM: IVAA com magnificación; PAP: Papanicolaou; CBL:
Citología de base líquida VPH: Test ADN – VPH por captura hibrida II
Almonte M, Ferreccio C, Winkler JL, Cuzick J, Tsu V, Robles S, Takahashi R, Sasieni P.
Cervical screening by visual inspection, HPV testing, liquid-based and conventional cytology in Amazonian
Peru. Int J Cancer: 121, 796-802 (2007)
En conclusión, se puede considerar el uso de IVAA porque:
 Puede identificar eficazmente las lesiones precancerosas.

 No es un procedimiento invasivo, es fácil de realizar y es de
bajo costo.
 Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en
casi cualquier lugar.
 Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como
información para tomar decisiones y acciones sobre el
tratamiento.
 Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel
local.
TRATAMIENTO
Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean
verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas
deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión
precancerosa que sea detectada.
¿Qué lesiones necesitan tratamiento?
El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III)
deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en
cáncer que las lesiones de bajo grado (NIC I). Los estudios publicados
indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan
espontáneamente y, por lo tanto, no requieren tratamiento. Cuando el
seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o
posible, puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que
podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un falso positivo), sólo
basados en el hallazgo visual, especialmente si el tratamiento no es
invasor ni tendrá efectos secundarios serios, complicaciones o secuelas
a largo plazo.
FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO
Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en

mujeres que aún están en edad reproductiva (de los 30 a 40 años) es
importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en
la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. Otros factores a
considerar son los siguientes:
 Eficacia del método.

 Seguridad y posibles efectos secundarios.
 Quién está autorizado (o capacitado legalmente) para
brindar tratamiento, y qué capacitación se necesita para
ser un proveedor calificado.
 El tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión.
 Aceptable (para las mujeres) como tratamiento ofrecido.
 Equipo y suministros necesarios.
 Disponibilidad del método.
 Costo o accesibilidad al método.
TRATAMIENTO QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN Y

TRATAMIENTO AMBULATORIO
El tratamiento de las afecciones precancerosas del cuello uterino ha
dejado de ser un procedimiento quirúrgico que requiere hospitalización
(la conización fría y la histerectomía) para dar lugar a procedimientos
ambulatorios simples y seguros, como la crioterapia, vaporación con
láser y Escisión Electroquirúrgica con Asa (EEA) también conocidos
como LEEP (Procedimiento de escisión electroquirúrjica con asa) o
LLETZ (Escisión de la zona de transformación con asa grande). Las
intervenciones que requieren hospitalización se asocian al riesgo de
complicaciones graves, como hemorragia e infección. Además estos
procedimientos son costosos y requieren de anestesia general o
regional, salas de operaciones y camas de hospitalización.
En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método
ambulatorio es mejor en términos de seguridad, eficacia y costo. Los
métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido
(crioterapia, vaporación con láser o electrocauterización) o para extraerlo
(EEA). La crioterapia, consiste en la congelación de las células usando un
refrigerante (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es
muy eficaz para tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III), tiene muy
pocas complicaciones, no requiere de electricidad ni anestesia, es fácil de
usar y tiene bajo costo. Estos factores hacen que el método sea el más
adecuado para lugares de bajos recursos, en comparación con otros
métodos ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no proporciona
muestras de tejido para el análisis histológico. La EEA, en cambio, permite
cortar una parte o toda la unión escamo-columnar (UEC), con lo cual se
obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad de
no detectar el cáncer invasor. No obstante, en muchos lugares de escasos
recursos a menudo no se tienen disponibles las instalaciones, el equipo o el
personal necesario para realizar la evaluación histológica. Dado que la EEA
requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias
que la crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones donde se
cuenta con respaldo de personal médico.
Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EEA en cuanto a las

tasas de eficacia, especialmente si se trata de lesiones grandes. Un
estudio clínico aleatorio, sin embargo, reveló que en general, esas
diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al 1998).
También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones

(8%) comparado con crioterapia (2%). Aunque no hayan sido
significativas, la principal diferencia respecto a complicaciones entre los
procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de
la EEA (3%) en comparación con la crioterapia (0%). En el estudio,
menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis cervical o
infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento. El
Cuadro 1-6 resume las ventajas y desventajas de crioterapia y EEA,
cuando se usan en lugares de escasos recursos.
Cuadro 1-6. Ventajas y desventajas del uso de crioterapia y EEA en lugares de bajos
recursos
TRATAMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS
Crioterapia  Eficaz para lesiones de  La eficacia puede variar

tamaño pequeño y en el caso de lesiones
moderado (tasa de grandes y severas
curación del 85–95%) (tasa de curación del
 Bajo costo 70–90%)
 No se necesita  Efecto destructivo (no
anestesia local permite tomar muestras
 No se necesita para confirmar el
electricidad diagnóstico)
 Tiene pocas  Es difícil determinar
complicaciones/ efectos exactamente la cantidad
secundarios de tejido que se
 Puede realizarse destruye
durante el embarazo  Da lugar a un secreción
acuosa profusa que
puede durar hasta 6
semanas después del
tratamiento
 Hay que tener acceso a
suministros continuos
del agente refrigerante
(CO2 o bien N2O)
EEA  Eficaz (tasa de curación  Es más costosa que la
del 90–96%) crioterapia
 Permite tomar muestras  El principal efecto
del tejido para el secundario es sangrado
diagnóstico en el período
 Tiene pocas perioperatorio (3–8%)
complicaciones/ efectos  Requiere anestesia local
secundarios  Requiere electricidad
(pero podría hacerse
con batería)
 Necesita
reabastecimiento de las
asas de alambre
 No debe realizarse
durante el embarazo
Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil

capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud para usar la
crioterapia (Blumenthal et al, 2005). Esta ventaja, combinada con su
bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares de
escasos recursos, donde muchas veces enfermeras u obstetrices son
quienes están a cargo.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO

UTERINO
Para reducir el número de veces que una mujer necesita visitar el centro
de servicios, muchos programas de tamizaje han adoptado el enfoque
de "detección y tratamiento" para el manejo de las lesiones
precancerosas del cuello uterino. Esto significa que, después de tener
una prueba de Papanicolaou positiva, se somete a la mujer al examen
por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le ofrece tratamiento
inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen histológico
confirme los resultados. El abordaje de manejo descrito en este manual
emplea una versión de detección y tratamiento basado en IVAA y
crioterapia que podría hacerse idealmente en una sola visita. La mayor
ventaja de este enfoque es que reduce el número de mujeres perdidas
de vista antes de completar el tratamiento.
Por otra parte, realizar IVAA y crioterapia durante la misma visita es

posible en los niveles básicos del sistema de salud, donde la mayoría de
las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como
los médicos ginecólogos, las enfermeras o las obstetrices son los
proveedores que comunmente ocupan los puestos en establecimientos
de ese nivel, este enfoque asume que tanto las pruebas como el
tratamiento serán brindados en forma competente por estos grupos de
profesionales de la salud, u otros similares. La desventaja del enfoque
de detección y tratamiento es que, como la IVAA tiene una tasa
significativa de falsos positivos, una parte de las mujeres con pruebas de
IVAA positivas en realidad no tendrán lesiones precancerosas. Cuanto
más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la población que se
está evaluando, más alto será el número de mujeres con resultados
falsos positivos que pueden aceptar recibir el tratamiento
inmediatamente después de la IVAA.
CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA

CONFIRMADO
En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente

alta, el valor predictivo positivo de IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%.
Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y
tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones
similares con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto
grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato
(Sankaranarayanan 2001).
Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre

crioterapia, es posible, sin embargo, que tratar con crioterapia a todas
las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por
la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del
cuello uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001).
En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles

seguimiento después de la prueba, puede ser necesario cierto grado de
sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya
enfermedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky
et al 1997).
Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como

resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias
innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con
resultados positivos falsos, es bastante improbable que la mayoría de
las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica
para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales
condiciones, ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas
sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad,
lesiones de bajo grado (NIC I) o de grado alto (NIC II-III) — también
podría considerarse una medida preventiva contra el desarrollo del
cáncer del cuello uterino. Esto se debe a que la crioterapia tiene el
potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar
cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al 1997). En muchos lugares
de bajos recursos, es una práctica estándar utilizar crioterapia o la
electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. Cualquiera de estos
dos procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la
ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener un efecto protector a largo
plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la recurrencia de la enfermedad
después de la crioterapia probablemente involucre uno o más tipos de
VPH diferentes del que estaba presente cuando se brindó el tratamiento.
En contraste, los casos de recurrencia después del tratamiento por
excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus
(Nuovo, Banbury y Calayag 1991). Por lo tanto, si una mujer que tiene
una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los tipos de VPH
de alto riesgo y es tratada con la crioterapia, este tratamiento podría
eliminar el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente
prevenir que alguna vez desarrolle una lesión precancerosa.
VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD Y ESTRATEGIAS

PARA CAPTACION
Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello

uterino con otros servicios de salud es esencial y es lógico pero
considerando que nuestra población objetivo son las mujeres de 30-50
años. No obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están
completamente separados. La integración de la prevención del cáncer
del cuello uterino con los servicios de salud ya existentes responde
claramente al llamado de hacer la prevención de este cáncer "accesible
a través del sistema de atención primaria de salud, a todos los individuos
de la edad apropiada a la brevedad posible" (ICPD 1994). Las pruebas,
el tratamiento y el cuidado de seguimiento necesario para los cánceres
de tipo ginecológico son considerados una parte integral de la salud
reproductiva por una variedad de organizaciones internacionales y
estaban incluidos en el Programa de Acción de El Cairo (Jones 1999).
Para asegurar que se llegue a una cobertura adecuada de tamizaje (70-

80%) es importante crear estrategias que permitan captar a las mujeres
en edad de riesgo (30-50 años); esto puede incluir sesiones educativas
en la comunidad, campañas de difusión y tamizaje, etc.
El Cuadro 1-7 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y

tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los
establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la
necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización
sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. Actualmente existe
consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para
salvar las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte
de una gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. Dicha
estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse
holísticamente dentro de un contexto de salud general que promueva la
equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. Por último, a fin
de utilizar más eficazmente los recursos existentes, estos servicios
esenciales deberían ser integrados y funcionar dentro de los sistemas de
atención primaria de salud vigentes.
Tal como muestra el Cuadro 1-7, el sistema de salud a nivel de distrito

es la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones
descritas en este manual en los países en desarrollo. El distrito
proporciona el mecanismo para vincular a las familias y comunidades
con los centros de salud y hospitales, en forma funcional y costo eficaz.
A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es
posible asegurar que hayan servicios de salud disponibles lo más cerca
posible de donde vive la población. Los procedimientos para tratar la
enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de
salud más cercano a la comunidad, y que pueda realizarlos en forma
competente, segura y eficaz.
La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la

comunidad, tecnológicamente apropiados, seguros y costo eficaces a las
mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o
la obstetriz que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que
atiende. Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres
en forma justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles
respondan a las necesidades de la población.
Cuadro 1-7. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino
(por nivel del establecimiento de salud y el personal)
PERSONAL QUE
NIVEL SERVICIOS REQUISITOS
PUEDE INCLUIR
Comunidad  Líderes de la  Reconocimiento de la Movilización
comunidad
a
importancia que tiene comunitaria
 Grupos de el cáncer del cuello
uterino Información,
defensa de la
Educación y
mujer  Referencia a
Comunicación:
 Trabajadores establecimientos
mensajes por radio,
de salud de la donde se pueda
panfletos y otra
comunidad realizar el tamizaje
información para el
 Cuidado paliativo (de público
apoyo)
Capacitación y
acceso a los
suministros
necesarios
b
Nivel primario Enfermeras, Las actividades Examen pélvico
matronas u mencionadas arriba, más:
(Atención obstetrices,  Orientación (riesgo Prevención de
primaria, médicos sexual y de cáncer) infecciones
planificación generales
 IVAA
familiar o Equipo básico, gas
policlínicos)  Tratamiento con refrigerante y
crioterapia o suministros
referencia
Primer nivel de El personal Las actividades Hospital con
referencia mencionado mencionadas arriba especialidades
arriba, más: (IVAA, crioterapia), más: limitadas
(Hospital de  Médicos  Inspección visual del
distrito) generales cuello uterino con Laboratorio con
ácido acético y capacidad de
 Enfermeras,
amplificación de poca evaluar el VPH
matronas u
obstetrices potencia (IVAAM) o
pruebas de detección Equipo para la EEA
 Especialistas y asas de alambre
del VPH
en gineco- fino
obstetricia  EEA o biopsia por
conización
Anestesia general
 Histerectomía simple
Nivel secundario El personal Las actividades Hospital con todas
y terciario mencionado mencionadas arriba, más: las especialidades
arriba, más:  Todas las pruebas de
(Hospital regional  Especialistas diagnóstico Servicios de
o de referencia) en gineco- (colposcopia, biopsia, radioterapia
obstetricia VPH)
Quimioterapia
 Oncólogos  Cirugía radical
gineco-  Radioterapia
obstetras
 Quimioterapia
 Tecnólogos
de
radioterapia
a
Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados
b
Nivel donde es apropiado realizar IVAA y crioterapia
REFERENCIAS
Almonte M, Ferreccio C, Winkler JL, Cuzick J, Tsu V, Robles S,

Takahashi R, Sasieni P. Cervical screening by visual inspection, HPV
testing, liquid-based and conventional cytology in Amazonian Peru.
International Journal of Cancer 121: 796-802.
American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004. ACOG

Statement of Policy: Cervical cancer prevention in low-resource settings.
Obstetrics & Gynecology 103: 607–609.
Belinson JL et al. 2001. Cervical cancer screening by simple visual

inspection after acetic acid. Obstetrics & Gynecology 98(3): 441–444.
Blumenthal et al. 2005.Training for cervical cancer prevention programs in

low- resource setting:Focus on visual inspection with acetic acid and
cryotherapy (Review).Internacional Journal of Gynecology and
Obstetrics.89 (Suppl 2):S30-S37- Bosch FX et al. 1995. Prevalence of
human papillomavirus in cervical cancer: A worldwide perspective. Journal
of the National Cancer Institute 87(11): 796–802.
Denny L et al. 2000. Evaluation of alternative methods of cervical cancer

screening for resource-poor settings. Cancer 89: 826–833.
Denny L et al. 2002. Direct visual inspection for cervical cancer screening:
an analysis of factors influencing test performance. Cancer 94(6): 1699–
1707.
Ferlay J et al. 2001. Globocan 2000: Cancer Incidence, Mortality and

Prevalence Worldwide. IARC Press: Lyon, France.
Gaffikin L et al (eds.). 1997. Alternatives for Cervical Cancer Screening

and Treatment in Low-Resource Settings. Workshop Proceedings (21–22
May). JhpiegoCorporation: Baltimore, Maryland.
Gaffikin L et al. 2003. Performance of visual inspection with acetic acid for
cervical cancer screening: a qualitative summary of evidence to date.
Obstetrical and Gynecological Survey 58(8): 543–550.
Goldie SJ et al. 2001. Policy analysis of cervical cancer screening

strategies in low-resource settings: Clinical benefits and cost-
effectiveness. Journal of the American Medical Association 285: 3107–
3115.
Groopman J. 1999. Contagion. The New Yorker 75(26): 44–49.
Hildesheim A et al. 1999. Risk factors for rapid-onset cervical cancer.

American Journal of Obstetrics and Gynecology 180 (3): 571-577.
International Agency for Research on Cancer (IARC) Working Group on

Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. 1986. Screening
for squamous cervical cancer: Duration of low risk after negative results of
cervical cytology and its implication for screening policies. British Medical
Journal 293: 659–664.
International Conference for Population and Development (ICPD). 1994.
The Cairo Conference: A Programme of Action for Reproductive Rights?
Center for Reproductive Law & Policy: Cairo, Egypt.
Jones SB. 1999. Cancer in developing countries: A call to action. British

Medical Journal 39: 505–508.
Kitchener HC y P Symonds. 1999. Detection of cervical intraepithelial

neoplasia in developing countries. Lancet 353: 856–857.
Londhe M, SS George y L Seshadri. 1997. Detection of CIN by naked eye

visualization after application of acetic acid. Indian Journal of Cancer
34(2): 88–91.
Lonky NM et al. 1997. Selecting treatments for cervical disease. OBG

Management (January): 60–70.
Maggwa BN et al. 1993. The relationship between HIV infection and

cervical intraepithelial neoplasia among women attending two family
planning clinics in Nairobi, Kenya. AIDS 7(5): 733–738.
Mandelblatt JS et al. 2002.Costs and benefits of different strategies to

screen for cervical cancer in less-developed countries. Journal of the
National Cancer Institute 94(19): 1469–83.
Massimi P y L Banks. 1997. Repression of p53 transcriptional activity by

the HPV E7 proteins. Virology 227(1): 255–259.
Magnusson P, P Sparen y U Gyllensten. 1999. Genetic link to cervical

tumors. Nature 400: 29–30.
McDonald C. 1999. Cancer statistics, 1999: Challenges in minority

populations. CA—A Cancer Journal for Clinicians 49(1): 6–7.
Megevand E et al. 1996. Acetic acid visualization of the cervix: An

alternative to cytologic screening. Obstetrics & Gynecology 88: 383–386.
Miotti PG et al. 1996. Cervical abnormalities, human papillomavirus, and

human immunodeficiency virus infections in women in Malawi. Journal of
Infectious Diseases 173(3): 714–717.
Mitchell MF et al. 1998. A randomized clinical trial of cryotherapy, loop

electrosurgical excision and laser vaporization for treatment of squamous
intraepithelial lesions of the cervix. Obstetrics & Gynecology 92: 737–744.
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). 2001.

Workshop Summary: Scientific Evidence on Condom Effectiveness for
Sexually Transmitted Disease (STD) Prevention. Workshop Report (12–
13 June 2000). NIAID: Bethesda, Maryland.
Nuovo GJ, R Banbury y PT Calayag. 1991. Human papillomavirus types

and recurrent cervical warts in immunocompromised women. Modern
Pathology 4: 632–635.
Palank C. 1998. An introduction to colposcopy concepts, controversies
and guidelines. ADVANCE for Nurse Practitioners 6(10): 45–50, 91.
Parkin M. 2000. Personal communication. Cited in Preventing cervical

cancer in low-resource settings. Outlook 18(1): 1–8.
Parkin DM y Sankaranarayanan R. 1999. Prevention of cervical cancer in

developing countries. Thai Journal of Obstetrics Gynaecology 11(Suppl
1): 3–20.
Rodriguez-Reyes ER et al. 2002. Acetic acid test: a promising screening

test for early detection of cervical cancer. Analytical and Quantitative
Cytology and Histology 24(3): 134-6.
Sankaranarayanan R. 2001. Visual inspection with acetic acid (VIA):

Introduction, training issues, definition of test outcomes. Discussion
document (27–30 March). WHO: Geneva.
Sankaranarayanan R y R Wesley. 2000. Documento aún no publicado.
Sankaranarayanan R, AM Budukh y R Rajkumar. 2001. Effective

screening programmes for cervical cancer in low- and middle-income
developing countries. Bulletin of the World Health Organization 79(10):
954–962.
Sankaranarayanan R et al. 2004. Accuracy of visual screening for cervical

neoplasia: Results from an IARC multicentre study in India and Africa.
International Journal of Cancer 110(6): 907–913.
Sankaranarayanan R et al. 1999. Visual inspection with acetic acid in the

early detection of cervical cancer and precursors. International Journal of
Cancer 80: 161–163.
Sankaranarayanan R et al. 1998. Visual inspection of the uterine cervix

after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma
and its precursors. Cancer 83(10): 2150–2156.
Sherris J y C Herdman. 2000. Preventing cervical cancer in low-resource

settings. Outlook 18(1): 1–8.
Singh et al. 2001. Early detection of cervical cancer through acetic acid
application—an aided visual inspection. Singapore Medical Journal 42(8):
351-354.
Stentella P et al. 1998. HPV and intraepithelial neoplasia recurrent lesions

of the lower tract: assessment of the immune system. European Journal of
Gynaecological Oncology 19(5): 466–469.
Stewart AC et al. 1996. Intratype variation in 12 human papillomavirus

types: a worldwide perspective. Journal of Virology 70(5): 3127–3136.
University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cancer Project. 1999.Visual

inspection with acetic acid for cervical cancer screening: Test qualities in a
primary care setting. Lancet 353(9156): 869–873.
Walboomers JMM et al. 1999. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189(1):
12–19.
World Health Organization (WHO). 1986. Control of cancer of the cervix

uteri. A WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 64(4):
607–618.
Wright T. 1999. Comunicación personal.
Wright TC, Bosch FX, Franco EL, Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP,
Meheus A. 2006. HPV Vaccines and Screening in the Prevention of
Cervical Cancer; conclusions from a 2006 workshop of international
experts. Vaccine 24 (Supplement 3): S1-S264.
Ylitalo N et al. 1999. Smoking and oral contraceptives as a risk factors for
cervical intraepithelial neoplasia. International Journal of Cancer 81(3):
357–365.

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CAPÍTULO UNO

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en el Perú es de

Figura 1-1 Incidencia estimada del Cáncer de Cuello Uterino

Fuente: Globocan 2008,IARC

América del Sur

Mortalidad por cáncer

América Central Mortalidad Materna

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000

*Fuente:WHO,UNICEF, UNFPA,The World Bank. Trends in maternal mortality:1990 to

De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15

Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los

LIE ALTO GRADO

Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios de

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER DEL

El 80% de mujeres que han tenido actividad sexual, en algún momento se

 Edad (entre 30 a 50 años)

La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del

La neoplasia intraepitelial cervical es considerada desde 1993 como una

El tamizaje para las mujeres VIH positivas presentan especiales desafíos y

Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en

AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE

Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8)

Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49)

Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión

CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención

Existen en la actualidad dos vacunas disponibles que podrían proteger a las

Adicionalmente, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los

La prevención secundaria del cáncer de cuello uterino consiste en evaluar

Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del

Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían

Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino

Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa

En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la

Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la

PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR VALOR

Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las

Estudio País Número de Detección de LIE AG y cáncer

Megevand et al(1996) Africa del sur 2,426 65% 98%

Belinson(2001) China 1,997 71% 74%

Denny et al(2000) Africa del sur 2,944 67% 84%

Con el fin de evaluar las alternativas de prevención secundaria para cáncer

Cuadro 1-5. Eficacia de diversas pruebas de tamizaje evaluadas en el

Sensibilidad (%) Especificad (%)

 Puede identificar eficazmente las lesiones precancerosas.

¿Qué lesiones necesitan tratamiento?

FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO

Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en

 Eficacia del método.

TRATAMIENTO QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN Y

Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EEA en cuanto a las

También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones

Crioterapia  Eficaz para lesiones de  La eficacia puede variar

Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil

MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO

Por otra parte, realizar IVAA y crioterapia durante la misma visita es

CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA

En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente

Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre

En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles

Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como