Patología Abdominal

¿Qué es el ENARM?
Encuadre
01. Abdomen Agudo
Patología abdominal
Abdomen agudo
Se define como todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas
de evolución o hasta seis días) con repercusión del estado general, que requiere un diagnóstico rápido
y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.
Se puede acompañar de uno o más signos de irritación peritoneal, como son:
• Rigidez muscular
• Incremento de la sensibilidad abdominal con o sin rebote
• Defensa involuntaria
Tipos de dolor:
Dolor somático
Es transmitido por fibras C, amielínicas, que producen un efecto de mal localización del origen del
dolor, se relaciona con el origen del tubo digestivo primitivo siendo las estructuras que se originan en
el tubo digestivo primitivo anterior de la boca, a la segunda porción del duodeno las que reflejan su
irritación a la línea media en epigastrio.
Los órganos que se originan en el intestino medio, de la segunda porción del duodeno al colon
transverso en su primera mitad, se expresan en la línea media pero en mesogastrio.
Las vísceras que se originan en intestino posterior, de la segunda parte de colon transverso al ano, se
reflejan en línea media en hipogastrio.
Dolor parietal
Es transmitido por fibras tipo A que son mielínicas, lo que transforma, la mejor ubicación del dolor, al
sitio exacto donde la víscera se encuentra. Es intenso y específico.
Dolor irradiado o referido
Es el dolor que se percibe en un sitio distante a la fuente del estímulo.
La ubicación del dolor parietal en el área abdominal puede orientar a la patología de origen del
abdomen agudo:
Cuadrante superior derecho: Pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia congestiva aguda,
neumonía con irritación pleural, pielonefritis aguda, angor y absceso hepático.
Cuadrante superior izquierdo: Pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, colitis aguda, pielonefritis,
neumonía e infarto agudo al miocardio.
Periumbilical: Obstrucción intestinal, pancreatitis aguda y diverticulitis.
Cuadrante inferior derecho: Enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda, quiste ovárico
complicado, embarazo ectópico y apendicitis aguda.
Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda, quiste
de ovario complicado, embarazo ectópico roto, tumor o cuerpo extraño en colon descendente y litiasis
reno-ureteral.
Diagnóstico
Historia clínica completa, BHC, química sanguínea completa, ES, TP, TPT, EGO, en la mujer fértil PIE
(prueba inmunológica de embarazo), Tele de Tórax, placa simple de abdomen de pie y decúbito.
• Para los cuadros de abdomen superior solicitar: Amilasa, lipasa y pruebas de función hepática.
• Estudios no invasivos correspondientes a la sospecha: USG, TC, RMI
• Estudios invasivos: Laparoscopía diagnóstica o laparotomía exploradora
Contraindicaciones absolutas para laparoscopía diagnóstica:
• Choque
• Sepsis
• Peritonitis
• Obstrucción
• Trastornos graves de coagulación
• Tumores gigantes
• Enfermedades cardiorrespiratorias severas
• Hernia externa irreductible
Contraindicaciones relativas de laparoscopía diagnóstica:
• Cirugías previas
• Infección de la pared abdominal
• Hipertensión portal
• Obesidad extrema
• Hernia hiatal
• Cardiopatía isquémica
• Trastornos de coagulación corregida
• Paciente no cooperador
Las complicaciones de laparoscopía son:
• Hiperextensión de plexo braquial
• Paresia o parestesia de miembros inferiores por compresión de región poplítea
• Insuflación extraperitoneal inadecuada
• Trauma a contenido abdominal, intestinos o vasos
• Enfisema
• Embolia grasa
• Neumotórax o enfisema mediastínico
• Fascitis necrosante
El 30% de todas las etiologías corresponden a situaciones que se resolverán quirúrgicamente. La

causa más frecuente de abdomen agudo es apendicitis aguda.
Caso clínico 1
Escolar de 8 años que es valorado en urgencias con dolor de 6 horas de evolución, iniciado en ombligo
y posterior aparición en cuadrante inferior derecho, los padres le refieren que no ha presentado fiebre,
con ataque leve al estado general, astenia y anorexia.
1. ¿Con qué estudio apoya su diagnóstico?

A) Tele de Tórax
B) Placa de abdomen
C) Ultrasonido abdominal
D) TC abdominal
2. Es en este estudio que se puede encontrar un dato que se relaciona de manera más sensible y
específica con su diagnóstico. ¿Cuál es?
A) Signo de Mc Burney
B) Imagen de Tiro al blanco (diana)
C) Imagen Radio-opaca en FID
D) Signo de doble burbuja
3. Es el síntoma más constante hallado en esta patología después del dolor:
A) Astenia
B) Fiebre
C) Anorexia
D) Náusea
Pregunta 1
Comentario: La causa de abdomen agudo más frecuente en los pacientes escolares es la apendicitis aguda, por
la hiperplasia de tejido linfático, abundante en el apéndice cecal, en la pregunta se refiere el estudio de apoyo
para la sospecha y siempre está indicado en los pacientes con abdomen agudo la realización de placa de
abdomen de pie y decúbito. La Tele de Tórax es un componente de los estudios iniciales en el paciente con
abdomen agudo, pero la pregunta está encaminada a que enuncies, el estudio que te apoyará a realizar el
diagnóstico, por lo que pensando en apendicitis la placa de abdomen es mucho más útil, en comparación con
la Tele de Tórax. El Ultrasonido solo se indica, ya sea en pacientes con abdomen agudo de localización
superior, o en dudas por cuadros atípicos de apendicitis aguda. La TC solo está indicada en dudas absolutas de
origen de abdomen agudo y para diagnosticar complicaciones secundarias como absceso residual.
Pregunta 2
Comentario: El signo de Mc Burney es un dato que se halla en la exploración física por lo que se debe
descartar al no ser parte de estudios de laboratorio o gabinete. El signo de doble burbuja es un dato que se
encuentra relacionado a hipertrofia pilórica congénita por lo que se descarta, la Imagen de tiro al blanco es un
dato ultrasonográfico, que si bien es de apendicitis aguda, no es el estudio de apoyo menos invasivo. La
imagen radio-opaca es la respuesta correcta, ya que esta es patognomónica de apendicitis aguda,
desgraciadamente solo se encuentra en el 8% de los estudios.
Pregunta 3
Comentario: La pregunta se refiere a los síntomas interrogados ya hallados en los casos de apendicitis agudo
que del total de síntomas de este cuadro 85% son generales propios de la irritación peritoneal y 15% de
apendicitis aguda, siendo astenia, fiebre y náusea generales de abdomen agudo y la anorexia-hiporexia
pertenecientes a apendicitis aguda y son los más constantes en la totalidad de los pacientes.
ACTIVIDAD 1: Video
En el siguiente vídeo observa la resolución del caso clínico. Recuerda que estamos en contacto a
través de los foros, mensajería o webinar en caso de que surja alguna duda.
ACTIVIDAD 2: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Abdomen Agudo, por favor participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Abdomen Agudo".
ACTIVIDAD 3: Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clínico, elabora una ficha técnica del subtema.
Las fichas técnicas, deberás conservarlas para crear un historial y evidencias de los temas estudiados
en este curso, no es necesario que las envíes al Asesor.
Apendicitis
Figura: Dibujo que muestra las zonas en las que
es más frecuente el dolor por una apendicitis.
Se trata de la patología más frecuente de

resolución quirúrgica urgente, en el grupo
escolar y en adultos, en el primero la
etiología más frecuente es por hiperplasia
linfática y en el segundo es por fecalito.
El 20% de las laparotomías son blancas

siendo la cirugía realizada: Apendicectomía
incidental. En el 30% de la totalidad se sigue
presentando perforación del apéndice lo cual
ensombrece el pronóstico del paciente.
Se han propuesto estos tres criterios para

hacer el diagnóstico pronto en los pacientes,
para descartar el origen apendicular:
• Sin antecedentes de migración del dolor
• Presencia de hipersensibilidad abdominal

bilateral
• Ausencia de náusea y vómito
El cuadro inicia con dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con
incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a Cuadrante Inferior Derecho (C.I.D),
después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos no muy numerosos (generalmente en 2
ocasiones). Puede haber fiebre de 38° C o más. El dolor se incrementa al caminar y al toser.
A la exploración fiś ica se encuentran datos de irritación peritoneal, hipersensibilidad en Cuadrante

Inferior Derecho (C.I.D), defensa y rigidez muscular involuntaria, punto de McBurney, signo de
Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador, Von Blumberg y signo de talopercusión.
Signo Mc Burney: Se traza una línea de la cicatriz umbilical a espina iliaca anterosuperior y se divide
en tercios siendo la unión del tercio externo con el medio el sitio donde se efectúa presión y
descompresión con dolor será positivo.
Signo de Rovsing: Se palpa y comprime en el flanco y fosa iliaca izquierda con desplazamiento de la
columna de aire provocando dolor en el lado contrario por el desplazo del aire dentro del colón, hacia
ciego y apéndice.
Signo de Psoas: Se solicita que eleve la extremidad inferior derecha con lo que se moviliza músculo
psoas, con esto se logra mover el ciego, apéndice edematizado y provocando dolor.
Signo del Obturador: Se moviliza la extremidad con la rodilla flexionada hacia afuera y hacia adentro
con resistencia del paciente provocando la movilización del músculo obturador, abductor y con ello
dolor.
Signo VonBlumberg: Dolor a la realización de la descompresión en sitios diferentes a la de la zona de
McBurney, esto provoca dolor.
Signo de Talo-percusión: Presencia de dolor al realizar golpes en el talón con la extremidad extendida
y elevada, sostenida por el explorador, provocando dolor en la fosa iliaca derecha.
En estudios de laboratorio la fórmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones

bandemia.
́ icas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico

De las manifestaciones clin
de apendicitis (manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor caracteriś tico, migración de la región periumbilical al C.I.D o localización inicial en C.I.D.
2. Manifestaciones de irritación peritoneal, hipersensibilidad en C.I.D, rebote positivo en C.I.D, defensa

y rigidez de músculos abdominales.
3. Datos de respuesta inflamatoria, Leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos.
La perforación del apéndice es más frecuente entre las 24 y 72 horas de iniciado el dolor en adultos
jóvenes y mujeres no embarazadas en edad reproductiva. En éstas últimas es necesario la realización
de prueba inmunológica del embarazo.
Ancianos
La frecuencia de apendicitis aguda en el anciano fluctúa entre el 3 y 10% del total de apendicitis.
Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo poco frecuente la presencia de
defensa muscular. Suelen presentar dolor abdominal difuso, debiendo prestar atención a la defensa
involuntaria y al dolor de rebote como signos de posible peritonitis.
No suelen presentar fiebre ni taquicardia, siendo más frecuente encontrar hipotermia.
Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometria ́ hemática. Se suelen encontrar alteraciones

hidroelectrolit́ icas y aumento de la creatinina, lo que puede llevarnos a diagnosticar casos de iĺ eo
paralit́ ico secundario a alteraciones hidroelectrolit́ icas, en lugar de pensar que son la consecuencia de
la apendicitis.
En todo adulto con dolor abdominal de evolución aguda o subaguda interrogar el tiempo de evolución,
evaluar signos vitales incluyendo tensión arterial, frecuencia cardíaca, respiratoria y temperatura.
En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y profunda

tumoraciones, signos de irritación abdominal y puntos dolorosos especif́ icos como Mc Burney y
Rovsing, explorar ambas regiones inguinales y genitales.
́ simple de abdomen es anormal en menos de 10% de los casos. Es más útil cuando se
La radiografia
sospecha obstrucción intestinal; aunque en las fases iniciales de la obstrucción puede ser normal y no
observar los niveles hidroaéreos.
No se debe pensar únicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el dolor abdominal

referido procedente de padecimientos torácicos.
Padecimientos vasculares; esto sucede principalmente en pacientes con factores de riesgo
cardiovascular, con dolor abdominal severo, no localizado y con escasos hallazgos fiś icos.
En los lactantes
El epiplón es corto y no alcanza a “envolver” el apéndice inflamado o perforado, por lo cual, se

producen peritonitis más severas. La incidencia de perforación suele ser alta mientras menor sea la
edad; del 70 al 100%, esta última cifra vista en nino
̃ s menores de 1 año y la primera en pacientes de
5 años.
En la edad pediátrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a 10 años de vida,
con frecuencia de 4 por 1000 niños, más frecuente en el género masculino 2:1.
La mortalidad es de 0.1 a 1%, siendo más frecuente en neonatos y lactantes por su dificultad
diagnóstica.
La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor abdominal, náusea o vómito y fiebre en ese orden
de presentación. En el paciente lactante el sin
́ toma inicial suele ser diarrea.
El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas después se localizará en el cuadrante
inferior derecho, el dolor es continuo, en aumento progresivo llegando a ser claudicante e
incapacitante.
El vómito aparece habitualmente después de la presentación del dolor y suele ser de contenido gastro-
alimentario. Se refiere que la náusea y el vómito puede preceder al dolor abdominal en caso de que el
cuadro apendicular sea retrocecal ascendente (15%).
En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los sin ́ tomas. La fiebre habitualmente no
es alta (menos de 38.5 grados), en múltiples ocasiones el paciente puede cursar afebril.
́ ico
Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis ante un cuadro clin
sugestivo, una PCR (proteína C reactiva) por arriba de 8 mcg/ml, leucocitosis superior a 11,000 y
neutrofilia por arriba de 75%.
La triada de laboratorio Leucocitosis, Neutrofilia e Incremento de Proteína C reactiva apoyan

fuertemente el diagnóstico de apendicitis en el niño.
Indicar ultrasonido en caso de diagnóstico de sospecha de apendicitis; reportando sensibilidad

promedio de 91% y especificidad de 97%.
Embarazo
La apendicitis aguda es la primer causa de urgencia quirúrgica en el embarazo. La pérdida fetal

independientemente del trimestre en el que se encuentre se presenta en 35% en las pacientes con
apendicitis no perforada y puede elevarse hasta 20% más cuando se ha roto el órgano.
Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos se debe
descartar gestación (prueba inmunológica de embarazo).
Paciente con prueba inmunológica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar diagnóstico
diferencial con embarazo ectópico, salpingitis, amenaza de parto pretérmino, entre otros.
La náusea, vómito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda, son también,
manifestaciones habituales del embarazo sobre todo durante el primero y segundo-trimestre.
La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros apendiculares complicados con perforación o

absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar ausentes.
La apendicitis es el evento quirúrgico no obstétrico, más común durante el embarazo. Se estima en 1

por cada 1500 embarazos, aunque hay reportes que refieren hasta 1 por cada 6,600 lo que representa
0.05% a 0.07%.Es más frecuente en el segundo trimestre.
En el primer trimestre, la apendicetomiá puede ir seguida de aborto en 30 %, mientras que en el

segundo trimestre condiciona parto pretérmino hasta en 11%.
́ tiene una sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda, por

La ultrasonografia
seguridad es el método ideal a utilizar en la paciente embarazada principalmente durante el primero y
segundo trimestre aunque se limita durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino.
Con respecto a la tomografiá axial computarizada, la exposición a la radiación es de 300 rads lo cual
es mucho menor que lo considerado como seguro al utilizar radiación en embarazadas que es de 5
rads; por lo cual en casos extremos se puede utilizar después de las 20 SDG.
En la paciente embarazada se debe realizar laparotomía exploradora.
La Tomografía
Se ha considerado el estudio de oro en el caso de sospecha diagnóstica en cualquier grupo de edad,

por lo que su utilización está por encima de la del ultrasonido.
En los pacientes adultos, la sospecha de estadios clínicos sin complicación se deberá realizar
apendicectomía por laparoscopía y en estadios complicados con perforación y peritonitis se deberá
realizar laparotomía exploradora.
Los estadios en los hallazgos transoperatorios son:
1. Apéndice con hiperemia y edema: Usar dosis de cefalexina una dosis pre y dos postoperatorias.
2. Hiperemia y edema además de natas de fibrina que pueden encontrarse purulentas: Uso de
cefalexina por tres días.
3. Necrosis en la pared del apéndice con presencia o no de absceso periapendicular: Usar cefalexina
por siete días.
4. Perforación de apéndice con hallazgo de peritonitis fecal: Asociar a cefalexina o cefalosporina de

tercera generación, metronidazol, por espacio de 10 días.
Caso clínico 2
En el servicio de urgencias, usted recibe a un paciente femenino de 30 años de edad, la cual inicia
padecimiento actual de 12 horas de evolución con presencia de dolor en región de mesogastrio y que
migró a fosa iliaca derecha, el dolor ha ido en aumento, a tal grado que ha provocado imposibilidad
para ambulación, sumándose náusea que progresó al vómito en dos ocasiones, fiebre no cuantificada,
a la exploración física encuentra hiperestesia e hiperbaralgesia, con datos de dolor a la descompresión
en fosa iliaca derecha.
1. En la placa simple de abdomen se encuentra imagen radio-opaca en fosa iliaca derecha ¿Cuál es el
porcentaje de presentación de tal hallazgo?
A) 5%
B) 8%
C) 12%
D) 16%
2. En el caso particular de la paciente ¿Qué estudio deberá practicarse de manera obligada?
A) TC abdominal
B) Ultrasonografía
C) Laparoscopía Diagnóstica
D) Prueba inmunológica de embarazo
Pregunta 1
Comentario: El hallazgo de la imagen radio-opaca en la placa simple de abdomen es la imagen patognomónica
del lito en el apéndice siendo su frecuencia de hallazgo del 8%.
Pregunta 2
Comentario: Ultrasonografía es un estudio de gran sensibilidad que debe realizarse en pacientes en quienes se
tiene duda diagnóstica, pero esta no rebasa la sensibilidad y especificidad de la TC, por lo cual, de existir
duda, se deberá solicitar TC, dejando este estudio sin opciones, la TC efectivamente es estudio de oro, para la
sospecha pero en la paciente no existe ninguna duda de apendicitis, pero si existe la gran posibilidad de que
pueda estar embarazada, en toda mujer fértil, deberá solicitarse prueba inmunológica de embarazo.
ACTIVIDAD 4: Video
través de los foros, mensajeria o webinar en caso de que surja alguna duda.
ACTIVIDAD 5: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Apendicitis, por favor participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Apendicitis".

ACTIVIDAD 6: Ficha
Enfermedad Diverticular
Figura: Endoscopic image of diverticulosis.
Es la presencia de divertículos o sáculos en el colon, mientras que la enfermedad diverticular es la que

cuenta con signos y síntomas secundarios a ellos, desde el dolor leve a nivel de fosa iliaca izquierda
hasta las complicaciones de diverticulitis y hemorragia. La Diverticulitis complicada se define cuando
existe absceso, obstrucción por estenosis o perforación.
La etiología de la enfermedad es multifactorial, desde el aumento de la presión intraluminal en el colon

y debilidad de la pared muscular, la hipertensión desarrollada trae como consecuencia una contracción
muscular excesiva aislando segmentos de colon “tabicados”, formándose fuerzas de pulsión elevadas,
favoreciendo hernias de mucosa y submucosa en los puntos débiles de la pared, que son las zonas
donde entran los vasos rectos del colon.
En Occidente afecta un tercio de la población mayor de 45 años y a dos tercios de los mayores de 85
años, 10 a 25% van a desarrollar Diverticulitis. La complicación más frecuente es la inflamación de los
divertículos que puede manifestarse como obstrucción. Perforación o fistulización a una víscera
vecina. Otra manifestación mucho más leve es la llamada colitis por divertículos.
La prevención se lleva a cabo con la recomendación de consumos altos de fibra, alrededor de 32
gramos por día, que puede conseguirse a través de una dieta que contenga nueces, maíz, semillas,
no se asocia a mayor riesgo de Diverticulitis, o sangrado diverticular.
En la exploración física se encuentra taquicardia y fiebre presentes en la Diverticulitis, en el abdomen

se encontrará dolor en el cuadrante inferior izquierdo, además de presencia de datos de irritación
peritoneal, deberá ponerse especial atención a la pérdida de matidez hepática, se puede palpar una
masa abdominal que corresponde al desarrollo de plastrón.
La hemorragia asociada a enfermedad diverticular puede ser de color vinoso o rojo fresco cuando se
presenta de manera masiva.
La exploración instrumentada y endoscópica, deberá realizarse en pacientes sintomáticos para

descartar la presencia de neoplasia maligna, la anoscopia y rectosigmoidoscopia, se usan en
pacientes con hemorragia para descartar el origen hemorroidal, la colonoscopia es el estudio de
elección para confirmar hemorragia y determinar el origen que puede ser diverticular, al hallar
sangrado activo, vaso visible, coágulo adherido, y erosiones diverticulares.
Estudios de imagen
La Diverticulitis aguda puede ser estudiada mediante:
• Ultrasonografía abdominal: Es útil para corroborar el diagnóstico cuando no existe Tomografía o no

está disponible.
• Tomografía Computada: Es el estudio más útil ya que además de corroborar el diagnóstico permite
estratificar el padecimiento y normar el tratamiento, permitiendo detectar otras patologías abdominales.
Tratamiento
Conservado, esta modalidad aplica en los siguientes casos:
• Hinchey 0, Ia: Manejo ambulatorio (sin antibiótico) u hospitalario con manejo antibiótico en casos
especiales.
• Hinchey Ib, II: Los abscesos menores de 4 a 5 centímetros pueden ser tratados con antibióticos
intravenosos, cuando son mayores se recomienda el drenaje percutáneo
• Pacientes con enfermedad por TC Hinchey III, IV o clínicamente complicados, con abscesos y/o
perforación no se recomienda el tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico de urgencia
• Pacientes con peritonitis generalizada.
• Pacientes con Hinchey Ib sin mejoría después de 48 horas.
• Pacientes con Hinchey II que no mejoran ya sea con uso de antibióticos o drenaje percutáneo.
Después del manejo por 48 horas.
Procedimiento de elección: Es la resección de sigmoides con anastomosis primaria e ileostomía
protectora.
• El procedimiento de Hartmann es la segunda opción
• La cirugía laparoscópica es la elección
Tratamiento quirúrgico electivo
•Se debe individualizar ya que el número de episodios previos no es determinante para realizar la
cirugía, no está justificada la cirugía después del primer episodio en pacientes menores de 50 años.
• Pacientes con fístula, estenosis o sospecha de cáncer
• La elección es la laparoscopia
Tratamiento quirúrgico en situaciones especiales
• Realizar sigmoidectomía en todo paciente inmunodeprimido
Consideraciones especiales en caso de cirugía
• No está justificada la preparación mecánica del colon
• La pieza quirúrgica debe tener como margen distal el recto proximal y el margen proximal debe incluir
la resección del segmento afectado, no es necesario resecar todo el colon que tenga divertículos
• No es necesario colocar drenajes
Clasificación de Hinchey
0: Diverticulitis leve
Ia: Inflamación pericólica
Ib: Absceso de menos de 5 centímetros peridiverticular
II: Absceso intra-abdominal, pélvico, retroperitoneal o absceso distal al sitio inflamatorio primario
III: Peritonitis purulenta generalizada o pélvica
IV: Peritonitis fecal
El antibiótico recomendado para el manejo de las fases inflamatorias es Fluoroquinolona asociada a

Metronidazol. El sitio más afectado para el desarrollo de fístulas es la Vejiga.
Caso clínico 3
Recibe en su consultorio a paciente femenino de 65 años de edad, con antecedentes de padecer dolor
de tipo cólico en región de fosa iliaca izquierda, de dos años de evolución que inicialmente se presentó
como dolor cólico leve, desapareciendo de manera espontánea, sin embargo desde hace 3 meses,
presenta dos eventos de dolor intenso, el último la obligó a adoptar posición antiálgica, agregándose
en este evento fiebre no cuantificada.
Al momento de la exploración encuentra dolor de predominio en flanco y fosa iliaca izquierda, el cual
se presenta a la presión media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, sin plastrones, ni
borramiento de área hepática.
1. ¿Cuál es el estudio de elección?

A) Placa de abdomen
B) Anoscopia
C) Rectosigmoidoscopia
D) TC doble contraste
2. En el estudio que solicita, se describe la presencia de zonas de inflamación severa a nivel de colon
sigmoides con presencia de un absceso de 4 centímetros a nivel de la zona inflamatoria más intensa y
otro de más de 5 centímetros en la zona de unión de sigmoides con recto ¿Cuál es la conducta a
seguir?
A) Antibioticoterapia con doble esquema
B) Antibioticoterapia con triple esquema
C) Antibioticoterapia más drenaje percutáneo
D) Cirugía urgente
3. La forma de uso de antibiótico en los pacientes con tal patología es:
A) Quinolonas y Nitroimidazol
B) Fluoroquinolonas y Metronidazol
C) Aminoglucósidos y Metronidazol
D) Monoterapia con imipenem o meropenem
ACTIVIDAD 7: Video
ACTIVIDAD 8: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema:Enfermedad Diverticular, por favor participa en el
foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Enfermedad Diverticular".
ACTIVIDAD 9: Ficha
Oclusión intestinal en adultos

Es una obstrucción parcial o total del intestino, la oclusión intestinal envuelve tres patologías que
engloban el 90% de las etiologías, adherencias, hernias y tumores.
La forma más común de presentación es el Íleo intestinal, la etiología de adherencias es más frecuente
en las cirugías de pelvis, y es más frecuente a su vez en el intestino delgado.
La oclusión intestinal debe clasificarse si es alta o baja, dividiendo esta la válvula ileocecal, además
de clasificarse si es mecánica o no mecánica, parcial o total, complicada o no complicada.
Una vez que se determine lo anterior se debe decidir:
• En caso de obstrucción alta o baja pero completa y mecánica, deberá someterse a cirugía, en caso
de estar complicada automáticamente deberá considerarse cirugía
• Con oclusión intestinal, alta o baja, parcial, mecánica o no mecánica, (íleo intestinal) deberá
manejarse con sonda nasogástrica ya que 90% de los pacientes mejoran, en un rango de horas de 48
a 72, con colocación de sonda y manejo médico conservador
Factores predictivos
Si la resolución lleva más de 72 horas, si el drenaje por la SNG es mayor a 500 ml. Edad mayor a 40
años, adherencias complejas, nula presencia de aire en recto, CPK mayor a 130 UI/l, el volumen es
más importante que el tipo de gasto en la sonda nasogástrica.
Cuadro clínico
El paciente dependiendo de los sitios de obstrucción se presentarán los datos de obstrucción siendo
para la obstrucción alta: Náusea y vómito el síntoma cardinal, después de distensión abdominal,
obstinación, constipación, dolor por la distensión abdominal que nunca deberá de ser acompañado de
datos de irritación peritoneal ya que el serlo, automáticamente puede tratarse de perforación o
complicación, por la oclusión. Fiebre de presentarse es otro síntoma indicador de complicación por
desarrollo de peritonitis, respuesta sistémica inflamatoria o absceso.
En el caso de obstrucción intestinal baja, la distensión abdominal será el síntoma predominante,
además de obstinación, constipación, náusea , vómito, que puede ser fecaloide sin representar
complicación ya que la obstrucción puede deberse a un sitio muy distal.
Laboratorio y Rx
Los estudios a realizar de manera inmediata serán Biometría Hemática, Química Sanguínea incluida
CPK, Proteína C Reactiva, Electrólitos Séricos, TP, TPT, Gasometría de manera obligada para
descartar o corroborar la presencia o ausencia de acidosis metabólica.
Placa simple de abdomen de pie y decúbito, Tele de Tórax, para determinar la presencia de imágenes
de niveles, pila de monedas que es la expresión de obstrucción intestinal alta, aire libre
subdiafragmático en el caso de perforación, Tele de Tórax, en el caso de presencia de aire libre, y en
conjunto con la clínica determinar, la clasificación de la obstrucción. Checar la no existencia de
dilatación de más de 4 centímetros en intestino delgado o de 8 centímetros en colon.
Según la norma, es en el caso de manejo conservador monitoreo cada 8 horas de perímetro

abdominal, presencia de fiebre, taquicardia, dolor con irritación peritoneal y gasto aumentado de
sondeo nasogástrico.
Se iniciará después de la colocación de sondeo nasogástrico el paso de 50 a 150 ml. De medio

hidrosoluble, para mejorar y procurar el paso de contenido intestinal a través del sitio de obstrucción.
Posteriormente se deberá realizar TC abdominal con doble contraste, que es el estudio más sensible
para los pacientes con obstrucción sin complicación usando doble contraste.
Indicaciones de cirugía:
• TC con líquido intraperitoneal edema de mesenterio, signo de las heces en intestino, isquemia en
pared intestinal o fuga del medio
• Cirugía abdominal seis semanas previas
• Dolor intenso mayor a 4 en la escala analógica, leucos más de 10 mil, proteína C reactiva mayor a
7.5 mg/l
• Peritonitis o hernia complicada
• No solución a las 72 horas, aún después de uso de medio de contraste (50 a 150 ml)
Laparotomía exploradora, es la técnica más recomendada.

Caso clínico 4
En tu consultorio revisas a un paciente masculino de 68 años de edad, el cual inicia padecimiento

actual de 24 horas de evolución con la presencia de distensión abdominal con la imposibilidad para
canalizar gases y de evacuar, además de sumarse estado nauseoso que progresa al vómito en varias
ocasiones, al inicio fue esporádico pero paulatinamente ha ido en aumento, con escala de 5 de 10.
Apareciendo dolor de tipo cólico, el cual es intenso, que se modificaba con el vómito al inicio, pero que
después se volvió continuo e intenso, en los antecedentes interrogados, refiere haber sido operado de
colecistectomía, apendicectomía por apendicitis complicada, laparotomía exploradora por lesión por
arma de fuego hace 5 años, con resección de intestino delgado.
1. Tu principal sospecha es:
A) Apendicitis aguda
B) Isquemia mesentérica
C) Pancreatitis aguda
D) Oclusión Intestinal
2. El Gold estándar para esta patología es:
A) Placa simple de abdomen
B) Tránsito intestinal
C) Tele de Tórax
D) TC abdominal
Pregunta 1
Comentario: La placa de abdomen en el estudio de abdomen en el estudio de pacientes con enfermedad
diverticular está indicada como estudio inicial junto con Tele de Tórax, sin embargo nos están solicitando en la
pregunta el estudio de elección o gold estándar, siendo este la TC porque con ella podemos determinar el
Hinchey que corresponde a la paciente y determinar su manejo. Los estudios endoscópicos sea cual fuere están
indicados en la presencia de hemorragia.
Pregunta 2
Comentario: El desarrollo de absceso peridiverticular es una indicación de inicio de antibiótico con doble
esquema siendo el tamaño, lo que determina además la conducta a seguir, si el absceso se presenta de más de 5
centímetros o bien es combinado, se deberá practicar el drenaje percutáneo del absceso mayor. La cirugía se
reserva si el paciente no ha presentado mejoría a las 48 horas del manejo y el drenaje o con datos de irritación
peritoneal.
ACTIVIDAD 10: Video

Las fichas técnicas deberás conservarlas para ir creando un historial de los temas vistos en este curso,
no es necesario que las envíes al asesor.
ACTIVIDAD 11: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Obstrucción Intestinal, por favor participa en el
foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Obstrucción Intestinal".
ACTIVIDAD 12: Ficha
Las fichas técnicas, deberás conservarlas para crear un historial y evidencias de los temas
estudiados en este curso, no es necesario que las envíes al asesor.
Hemorragia de tubo digestivo alto y bajo

La Hemorragia Digestiva se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato
digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica. Cuando el sangrado ocurre en
cantidad suficiente para ser detectada macroscópicamente se configura el cuadro de hemorragia
digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.
La hemorragia alta corresponde a la zona anatómica que va de boca a ligamento de Treitz y la baja a
lo que se encuentre por debajo del mismo.
La hemorragia digestiva, por su parte, presenta el siguiente comportamiento en relación con la

etiología:
• En adolescentes y adultos jóvenes, las causas más frecuentes son: Enfermedad ácido péptica
(Úlcera duodenal), Divertículo de Meckel, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y Pólipos.
• En adultos menores de 60 años: Hemorroides, fisuras, divertić ulos, EII, neoplasias y malformaciones
arteria venosas.
• En adultos mayores de 60 años: Divertić ulos, angiodisplasias, colitis isquémica, neoplasias de colon
y pólipos.
Criterios clínicos diagnósticos con al menos una de las siguientes manifestaciones:
• Hematemesis
• Melanemesis
• Hematoquezia
• Melena
Abordaje Inicial
Evaluar el estado hemodinámico del paciente con sensación de mareo, confusión, somnolencia, o
pérdida de la conciencia, palidez, hipotermia o hipotensión.
Si el paciente está asintomático y sus signos vitales en decúbito y de pie son normales, la hemorragia
es leve (ha perdido menos del 10% del volumen).
Si la piel es fría, pero la presión es mayor a 100 mmHg la frecuencia cardíaca es menor de 100 y no
hay ortostatismo, la hemorragia es moderada, pérdida entre 10 a 20% del volumen intravascular.
Si hay una disminución de la presión de 15 mmHg en la sistólica y aumento de 15 pulsaciones por

minuto la hemorragia es grave (pérdida de 20 a 35% del volumen intravascular) y se debe considerar
shock hipovolémico.
Si el paciente está hemodinámicamente estable, la hemoglobina es de 10 gramos por decilitro o mayor

o el hematocrito es al menos de 33%, la edad es menor de 60 años y no padece comorbilidades y la
endoscopia no muestra signos de sangrado reciente, várices esofágicas, alto riesgo de resangrado o
cáncer, el pronóstico es muy bueno y puede ser dado de alta postendoscopia.
Si el paciente está inestable, debe ser reanimado y simultáneamente se le deben tomar muestras
para: Hemograma completo, úrea y creatinina, electrolitos, amino- transferasas, tiempo de protrombina
y hemoclasificación.
Reanimación
Todo paciente inestable debe ser sometido a maniobras de reanimación antes de investigar la etiologia
́
del sangrado, con colocación de catéter venoso central.
Si el paciente llega en estado de shock, debe ser manejado en UCI.
Si el paciente está inestable, pero no llega en shock, es joven y/o no presenta enfermedades
adicionales como las mencionadas, puede reanimarse en salas de urgencias, sin utilizar la PVC como
parámetro de seguimiento, ni oxig
́ eno como terapia adyuvante. En general, 1-2 litros de solución salina
normal corrigen la volemia. El objetivo es llevar la TA sistólica por encima de 100 mmHg, corregir el
ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora.
́ útil para la administración de liq

Una guia ́ uidos, en todos los casos, se basa en la siguiente regla:
• Necesidades basales (NB) en 24 horas = 1.500 cc + 20 (Peso en kilos - 20)
• Volumen intravascular (VI)= 0.1 x Agua Corporal= 0.1(0.7 x Peso en kilos)
́ uidos requeridos = NB + Pérdida de VI, que se calcula según estado clin

Por lo tanto, los liq ́ ico del
paciente, asi:́
• Paciente estable: Pérdida de menos del 20% de la volemia
• Paciente con ortostatismo: Pérdida de 20-35% de la volemia
• Paciente en shock: Pérdida de 40-50% de la volemia

Se practicará transfusión de sangre si el paciente persiste inestable a pesar de la administración
adecuada de liq́ uidos y si se cumple al menos uno de los siguientes criterios:
• Persistencia del sangrado activo
• Sin
́ tomas o signos de hipoxia tisular: Alteraciones del sensorio, cianosis, ondas T negativas
diagnósticas de isquemia en el EKG
• Hematocrito menor de 25%
Tipo de transfusión
• Si el sangrado activo persiste: Sangre total (ST)
• Si el sangrado ya se detuvo: Glóbulos rojos empacados (GRE)
• Si el paciente sufre cirrosis: Se adiciona plasma fresco congelado
•Después de cada 10 unidades de ST o de GRE se debe aplicar concentrado de plaquetas si se

encuentran por debajo de 50.000
La transfusión se continúa hasta cuando se logra lo siguiente:
• Estabilidad hemodinámica
• Detención de la hemorragia
• Hematocrito de 30%
Las pruebas diagnósticas a realizar serán:
Biometría hemática, Tp, TPT, Química Sanguínea con pruebas de función hepática completa, Tele de
Tórax, Placa Simple de Abdomen Pie y Decúbito, Electrocardiograma.
95% de la melena es causada por hemorragia alta, mientras que el 90% de la hematoquezia es
causada por hemorragia baja.
Si el paciente se encuentra estable se deberá practicar colocación de sonda nasogástrica si se

considera el origen alto y no variceal. Seguido en caso de corroborarse el sangrado de Panendoscopia
dentro de las primeras 24 horas a partir de su ingreso.
El 80% de los eventos cesan espontáneamente en el caso de origen no variceal, con mortalidad menor
al 10%.
Clasificación de Forrest
I a: Hemorragia en chorro 90%
I b: Hemorragia por escurrimiento 70%
II: Estigmas de sangrado reciente:

II a: Vaso visible 50%
II b: Coágulo adherente 33%
II c: Base necrótica 7%
III: Úlcera limpia 3%
Terapia farmacológica
• Una vez se realiza la endoscopia terapéutica se inicia omeprazol 80 mg en un bolo IV, seguido de
una infusión de 8 mg/hora durante 72 horas para disminuir el riesgo de resangrado. Si la hemorragia
no reaparece, se continúa con omeprazol oral 20 mg/dia ́ . Se puede usar otro inhibidor de bomba de
protones en dosis equivalentes.
• Si ocurre resangrado, se realizará una nueva inyección endoscópica terapéutica de adrenalina de la

misma forma que en la primera.
• En pacientes que están a la espera de la endoscopía se les puede iniciar terapia similar con
inhibidores de bomba de protones.
• A los pacientes con diagnóstico de úlcera péptica se les investigará infección por Helicobacter pylori
y recibirán terapia de erradicación si resultan positivos.
Si el sangrado persiste deberá someterse a cirugía.
Varices esofágicas.
La mortalidad en el sangrado por várices esofágicas es del 30-40% y la posibilidad de resangrado en

los meses siguientes es del 75% si no se hace tratamiento especif́ ico. En este caso también se han
determinado criterios pronósticos clin
́ icos y endoscópicos.
Clasificación endoscópica de las varices esofágicas.
Las várices grado 1 rara vez sangran, mientras los grados 3 son muy susceptibles de hacerlo. Si
existen, además, manchas rojas en la superficie de las várices, el riesgo de sangrado es alto, estas
manchas aparecen especialmente en las grado 2 y 3.
Terapia farmacológica
Mientras el paciente es estabilizado y puede ser llevado a endoscopía, se aplica un bolo IV de 100 µg
de octreótido, seguido de una infusión IV de esta sustancia a 25 µg/hora hasta cuando se realice
satisfactoriamente el tratamiento endoscópico y hasta un máximo de 5 dia
́ s.
Medidas adicionales
Si el sangrado no se logra controlar, se colocará un balón de Sengstaken-Blakemore mientras se

realiza terapia definitiva.
Si no se logra el control de la hemorragia, el paciente se llevará a cirugia

́ o a la colocación de TIPS.
Hemorragia distal
́ icamente la hemorragia parece ser distal, se realizará una colonoscopía cuando el paciente se
Si clin
encuentre estable o cuando, a pesar de las maniobras de reanimación, el sangrado persista. Este
procedimiento será terapéutico con maniobras de coagulación si hay sangrado activo al momento de
realizarse.
Si hay hemorragia masiva y la colonoscopia no se ha podido realizar por inestabilidad del paciente, o
si la colonoscopia no ha sido diagnóstica, se hará arteriografia
́ selectiva, la cual puede ser terapéutica,
mediante la infusión intraarterial de vasopresina, o por medio de la embolización selectiva del punto
sangrante, en los pacientes con alto riesgo quirúrgico.
La escintografia ́ con eritrocitos marcados es un estudio complementario, que aunque es solo

diagnóstico, ofrece una gran ayuda en los casos de sangrado intermitente que no haya sido detectado.
Cirugía
Los pacientes con hemorragia masiva, en los cuales no se consigue la detención del sangrado con las
medidas previas, serán llevados a cirugia
́ , en lo posible con localización prequirúrgica del sitio de la
hemorragia, con lo cual se logra disminuir la morbimortalidad.
Si el sangrado digestivo se detiene espontáneamente y no se ha logrado determinar el sitio de

sangrado, se debe estudiar el intestino delgado con enteroscopía o cápsula endoscópica, según
disponibilidad.
Caso clínico 5
Evalúa a paciente en el servicio de urgencias de 65 años, en el que se encuentran los datos de

ortostatismo, así como, FC de 90, TA sistólica variando 15 mmHg en la determinación de decúbito y
de pie, con antecedente de ingesta intensa de aines, por cirugía reciente de rodilla, además de ser
hipertenso de larga evolución, controlado con Metoprolol, con presentación de tres evacuaciones de
color negro disminuidas en la consistencia, fétidas, sin náusea , sin vómito y con leve dolor a nivel de
epigastrio.
1. Manejo inicial:
A) Panendoscopia
B) Lavado gástrico
C) Eritrocitos marcados
D) Canalizar y colocar PVC
2. Una vez estabilizado, el siguiente paso a seguir es:
A) Sonda Nasogástrica y lavado
B) Colonoscopia
C) Eritrocitos marcados
D) Arteriografía
3. Porcentaje de falsos negativos de lo realizado previamente:
A) 15%
B) 10%
C) 5%
D) 20%
Pregunta 1
Comentario: El paciente se encuentra con estado de shock por definición con sangrado o pérdida de más de
35% del volumen intravascular, por lo cual lo primordial es estabilizar al paciente, antes de cualquier otra cosa,
mientras se canaliza se deberá solicitar laboratorios, EKG, pruebas de cruce, TP, TPT, PFH y al colocar catéter
solicitar tele de tórax y placa de abdomen.
Pregunta 2
Comentario: El 90% de los pacientes que presentan melena, son de origen alto, y en el caso del paciente
siempre que se cuente con el antecedente de aines, deberá descartarse el origen de Enfermedad acidopeptica,
haciendo factible la colocación de sondeo nasogástrico
Pregunta 3
Comentario: El porcentaje de falsos negativos es de 15% no siendo determinante para egresar al paciente,
quien deberá ser evaluado mediante diagnóstico y manejo endoscópico.
ACTIVIDAD 13: Video
ACTIVIDAD 14: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Hemorragía de Tubo Digestivo, por favor participa
en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: " Hemorragía de Tubo
Digestivo".
ACTIVIDAD 15: Ficha
Hernia umbilical y hernias de pared
Toda hernia debe estudiarse, desde el anillo herniario, saco herniario, contenido, protrusión, reducción,
imposibilidad para reducción, dolor intenso y cambios de coloración.
Hernia umbilical
Es un abultamiento del ombligo, que puede contener epiplón, intestino delgado o grueso.
Factores de riesgo
 Obesidad (IMC 35 o más)

 EPOC
 Tos crónica
 Enfermedad obstructiva urinaria
 Ascitis
 Constipación
 Multiparidad
Detección oportuna
Revisión de los pacientes con alto riesgo. Así como abultamientos en el interrogatorio que se
encuentren en el reposo, en el esfuerzo y al estar de pie.
Laboratorio
No es necesario la realización para el diagnóstico solo como preoperatorios: Biometría hemática, TP,
TPT, Química Sanguínea, Grupo Rh, Tele Tórax y Electrocardiograma. Así como valoración
anestésica en los mayores de 40 años.
Tratamiento quirúrgico eminentemente y tradicional
Técnica de Mayo, con ácido poliglicólico, poliglactina 910 o prolene.
En pediátricos se realiza en aquellos que después de dos años, persiste y en quienes tienen defecto
de más de 1.5 cm. De cualquier edad.
Hernia inguinal y femoral
Figura: Hernia inguinal, es una protrusión del contenido de

la cavidad abdominal por un punto débil del conducto inguinal.
Sólo una operación quirúrgica puede resolver
una hernia inguinal.
Las hernias inguinales se originan en el orificio músculo-

pectíneo, limitadas por el arco transverso, recto de
abdomen, rama iliopubiana, músculo iliopsoas tapizadas
por la fascia transversales y el ligamento inguinal.
La Hernia femoral o crural, se produce por un defecto en

la fascia transversalis por debajo de la cintilla iliopubiana,
de Thompson, es uno de los puntos débiles del orificio
músculo-pectíneo, no cubierto por estructuras
musculares, tendinosas, o aponeuróticas el saco herniario
se exterioriza en la región femoral.
Factores de riesgo
• Antecedentes genéticos hereditarios para el desarrollo de hernias
• Alimentación pobre en proteínas
• Tabaquismo
• Problemas pulmonares crónicos
Se presenta protrusión o abultamiento en el área inguinal o femoral, la cual puede ser dolorosa o no,
reductible o no.
Historia clínica
• Tiempo de evolución
• Diferenciar entre inguinal y femoral
• Bilateralidad
• Reducción espontánea
• Dolor y severidad
• Antecedentes personales médicos, quirúrgicos y medicación actual
• Factores de exacerbación
• Factores asociados como edad avanzada, tiempo de evolución, tipo de hernia y enfermedades
concomitantes
Exploración física
Protrusión o abultamiento, en área inguinal, reductible o no, que genera molestia, que aumenta al
deambular o al esfuerzo y disminuye en el decúbito, excepto en la estrangulada o encarcelada, en la
complicación aguda puede haber cambios de coloración dolor intenso y crepitación local, solamente
en caso de origen oscuro, dudoso, se requiere de mayor investigación diagnóstica.
Diagnóstico diferencial:
• Tumor de cordón espermático y testículo
• Quiste epidídimo e hidrocele
• Adenomegalias
• Neuritis
• Compresión radicular
• Pubitis postraumática
• Inguinodinia posquirúrgica
En caso de requerir estudios la secuencia será:
1. Ultrasonido
2. Resonancia magnética
3. Herniografía
Manejo preoperatorio será similar a las hernias umbilicales.
La Técnica a seguir es la abierta siendo la más considerada la técnica de Lichtenstein.
Dentro de las principales complicaciones son:
• Serosa
• Rechazo de malla
• Inguinodinia
• Infertilidad
Recordar que las hernias inguinales directas son aquellas que protruyen directamente a través del piso
de la región medial a los vasos epigástricos profundos y las inguinales indirectas protruyen laterales a
los vasos.
Es recomendable la utilización de antibiótico preoperatorio de tipo cefalosporina de tercera generación
para reducir el porcentaje de contaminación de la malla por cocos residentes de la piel.
Hernias de pared:
Epigástricas
Se debe hacer la diferencia entre Diástasis de rectos, estas se presentan como secundarias a
esfuerzos, o posterior a heridas por cirugías o trauma.
Semicircular, semilunar o de Spiegel
Se presenta en la región de debilidad formada por el paso de las hojas aponeuróticas que envuelven
el recto del abdomen de la zona posterior a la zona anterior, generando el sitio de debilidad en la
intersección del borde externo del recto con la línea semicircular formada por este paso aponeurótico.
Petit
Posterior lateral en donde se intersectan el músculo dorsal ancho, oblicuo mayor y la cresta iliaca.
Richter
Principal hernia con potencial de desarrollo de perforación por estar atrapada en su borde
antimesentérico que condiciona su rápida isquemia y perforación del intestino atrapado.
Caso Clínico 6
En su consultorio revisa paciente masculino de 39 años de edad, el cual después de un esfuerzo

presenta dolor en región, umbilical, con aumento de volumen y dolor referido de 4 de 10, este aumento
de volumen ha ido en aumento desde hace 6 meses, el cual se desaparece al estar en decúbito y
aumenta al esfuerzo. A la exploración física encuentra signos vitales estables con hallazgo de hernia
umbilical de 4 cm. De diámetro, no reductible a la palpación, contenido probable epiplón, ya que no
detecta peristalsis ni fluctuación a la misma.
1. Los estudios a realizar en el paciente serán:

A) Preoperatorios
B) Ultrasonido
C) TC
D) Resonancia magnética
2. La técnica que más se recomienda para remediar el diagnóstico es:
A) Mayo
B) Lichtenstein
C) Sin tensión
D) McVay
Pregunta 1
Comentario: Los estudios de gabinete no están indicados cuando se realiza el diagnóstico clínico, excepto en
aquellos y que exista duda, se debe realizar inicialmente usg y en caso de no detectarse será necesario
resonancia magnética.
Pregunta 2
Comentario: La Técnica de lichtenstein es la técnica más recomendada para remediar las hernias inguinales,
incluida esta como las técnicas sin tensión, la técnica de Mcvay es una técnica con tensión, que se ha dejado de
usar, por su recurrencia mayor, siendo la Mayo la técnica preferida a realizar como reparación de hernia
umbilical.
ACTIVIDAD 16: Video
ACTIVIDAD 17: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Hernia umbilical y Hernias de pared, por favor
participa en el foro.
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pared"
ACTIVIDAD 18: Ficha
en este curso, no es necesario que las envíes al asesor.
Hernia hiatal
La hernia paraesofágica es poco frecuente entre las hernias diafragmáticas, representa de 5% a 10%
de estas de acuerdo con las publicaciones internacionales.
La importancia de tratar las hernias paraesofágicas radica en la mortalidad resultante de las

potenciales complicaciones (torsión e isquemia del segmento herniado) de este padecimiento, mismas
que se presentan hasta en 30% de los casos.
Dado que la hernia paraesofágica se presenta con mayor frecuencia entre la séptima y octava décadas
de la vida, su diagnóstico y tratamiento es complejo, debido a las comorbilidades existentes en estos
grupos.
La hernia paraesofágica es más común en el género femenino (68%), a una edad mayor al resto de
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (60.5 años promedio). La gran mayoria ́ de los
pacientes permanece asintomática o con siń tomas inespecif́ icos durante añ o s antes de su diagno ́ stico,
pero puede presentar pirosis, regurgitación, plenitud posprandial, dolor torácico, disfagia y Sin ́ drome
Anémico.
Diagnóstico
Se recomienda incluir en el abordaje diagnóstico de la hernia paraesofágica la realización de estudio

radiológico contrastado con bario para confirmar el diagnóstico, endoscopia de tubo digestivo alto para
detectar lesiones asociadas a la hernia paraesofágica y manometria ́ esofágica preoperatoria para
determinar el tipo de procedimiento quirúrgico a realizar.
Tratamiento
La reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica mejora significativamente los sin

́ tomas
asociados a ella.
El tratamiento quirúrgico de la hernia paraesofágica debe individualizarse; si está al alcance y se

cuenta con la experiencia y el abordaje laparoscópico es recomendable.
Se ha visto que la recurrencia de la hernia paraesofágica es mayor en pacientes con defectos >5 cm
y en tales casos se ha propuesto el uso de mallas de diferentes materiales (polipropileno,
politetrafluoroetileno, submucosa de intestino porcino, matríz dérmica humana acelular), con el fin de
lograr plastias libres de tensión.
Debe asociarse a la plastia hiatal algún procedimiento antirreflujo, ya que hasta 65% de los pacientes
́ tomas de reflujo gastroesofágico posterior a la plastia crural sin funduplicatura. Por ello se
presenta sin
sugiere incorporar a la técnica una funduplicatura de forma rutinaria, pese a lo cual se ha reportado
hasta 20% de reflujo residual en estos pacientes.
La detección de recurrencia posoperatoria se realiza mediante estudio radiológico contrastado con

trago de bario, en virtud de que se ha documentado que muchos pacientes permanecen asintomáticos
aún después de demostrada la recurrencia de la hernia.
El manejo expectante de la hernia paraesofágica puede darse en el escenario de pacientes

asintomáticos o con min ́ imos sin
́ tomas, sin embargo, en todos aquellos con sin
́ tomas moderados a
severos la opción quirúrgica es indiscutible.
Las hernias hiatales se dividen en cuatro tipos principales, que a continuación se mencionan:
Tipo I o deslizantes: Son las más comunes de las hernias hiatales, representan hasta 95% de las
mismas, se caracterizan por la debilidad y elongación de las estructuras frenoesofágicas que
mantienen en localización abdominal la unión gastroesofágica, con su consecuente migración hacia
tórax.
Tipo II o paraesofágicas: Éstas representan a las hernias paraesofágicas propiamente dichas, se

caracterizan por la presencia de un saco herniario que contiene el fundus gástrico y que suele
localizarse entre las 4 y 12 horas del hiato esofágico en su visión abdominal. Ocurren debido a la
debilidad de la membrana pleuroperitoneal, lo que permite que la pared anterior del estómago se hernie
hacia el espacio virtual que existe entre el esófago y el ligamento frenoesofágico, asociado a la
preservación de la unión gastroesofágica en territorio abdominal, a diferencia de la tipo I.
Tipo III o mixtas: En la que se encuentran caracteriś ticas de la tipo I y II y son las más comunes entre
aquellas que se catalogan como paraesofágicas.
Tipo IV o complejas: Se definen como la migración intratorácica de cualquier otro órgano

intraabdominal. Se considera la expresión máxima de los defectos II y III asociados a un aumento de
la presión intraabdominal.
• La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí́, sino un hallazgo anatómico
• La HH tipo I o deslizante es la más frecuente y se produce un desplazamiento cefálico de la unión

gastroesofágica
• En la mayoria ́ de los casos es asintomática, (40%) y en ocasiones da sin

́ tomas de reflujo
gastroesofágico
• Las restantes hernias de hiato, paraesofágicas, tipos II-IV, son paraesofágicas puras (tipo II),
combinación de tipo I y II (tipo III) o con herniación intratorácica de viś ceras abdominales (tipo IV). En
ellas, el denominador común es el defecto de membrana frenoesofágica, con desplazamiento caudal
del fundus gástrico. Son mayoritariamente asintomáticas, pueden dar sin ́ tomas de reflujo
gastroesofágico y sobre todo, pueden dar lugar a complicaciones mecánicas graves.
• La mayoriá de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografia

́ de tórax de rutina o
realizada por otro motivo
• La prueba de confirmación más cómoda para el paciente y de utilidad es el tránsito baritado

esofagogastroduodenal.
• Posterior se corroborará la existencia de Esofagitis por endoscopía
• Demostrar la existencia de reflujo patológico a través de pHmetría de alta resolución
• Demostrar datos de incompetencia del esfínter, que acompaña al 40% de los portadores de estas
hernias, mediante manometría esofágica
• El diagnóstico endoscópico de HH tipo I es el hallazgo de una distancia mayor a 2 cm entre la lin

́ ea
Z y la impronta diafragmática.
• El diagnóstico endoscópico de HH tipo II se hace con el endoscopio en retroversión que encuentra

la unión gastroesofágica no desplazada y el fundus gástrico herniado a través del hiato
• Se propugnan cambios en el estilo de vida, medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico

́ tomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico
con inhibidores de la bomba de protones si hay sin
• La indicación más frecuente de cirugiá en HH tipo I es la presencia de enfermedad por reflujo

gastroesofágico grave sin respuesta al tratamiento médico óptimo
• La mayoriá de los autores abogan, ante el hallazgo de hernia paraesofágica o tipo II, por la cirugia
́
“preventiva”, antes de que dé problemas
• Funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica aceptada en pacientes con HH y enfermedad

por reflujo gastroesofágico sin complicaciones
• La realización de esta, tiene como objetivo recuperar el funcionamiento del ángulo de His, y en
segundo lugar la presión del esfínter
Caso clínico 7
En su consulta revisa paciente femenino de la 7ª década de la vida, la cual se encuentra con datos de
pirosis, regurgitación dolor retroesternal y compresivo en tórax izquierdo, el cual aumenta con el
decúbito dorsal y lateral izquierdo, sin presencia de síntomas neurovegetativos, a la exploración física
se encuentra con signos vitales estables, con hallazgos de exploración física con puntos leves
gástricos.
1. Sin otro hallazgo de importancia, usted decide realizar de primer instancia:

A) Trago de bario
B) SEGD
C) Endoscopia
D) Manometría
2. La úlcera que se presenta, en los pacientes con hernia tipo paraesofágica, se denomina:
A) Cameron
B) Mallory-Weiss
C) Sakita
D) Dieulafoy
Pregunta 1
Comentario: El estudio baritado es el primer estudio a realizar en los pacientes con hernia hiatal sintomática,
ya que el bario, en el interior puede detectar, hernias hiatales en sus distintos tipos, trago de bario, solo
demostrará patología en el esófago, se descarta, la endoscopía es el ideal para demostrar esofagitis y la
manometría es útil en la evaluación del sistema propulsivo y esfinteriano.
Pregunta 2
Comentario: La lesión de Dieulafoy es la presencia de una alteración vascular en el epitelio gástrico, que se
expresa con sangrado, la lesión mallory-Weiss, es un desgarro de la mucosa y submucosa del esófago,
sangrante, Sakita es la clasificación endoscópica que clasifica las úlceras gástricas según su grado de
cicatrización, A, aguas, H, en vías de recuperación, S, cicatrizadas. Por lo que la úlcera de Cameron será la
respuesta, esta se genera al presentar isquemia de epitelio, del fundus, en la compresión de la hernia
paraesofágica
ACTIVIDAD 19: Video
ACTIVIDAD 20: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Hernia Hiatal, por favor participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Hernia Hiatal".
ACTIVIDAD 21: Ficha
Las fichas técnicas, deberás conservarlas para crear un historial y evidencias de los temas
estudiados en este curso, no es necesario que las envíes al asesor.

Patología Abdominal

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Patología Abdominal

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¿Qué es el ENARM?

Se puede acompañar de uno o más signos de irritación peritoneal, como son:

• Incremento de la sensibilidad abdominal con o sin rebote

Dolor irradiado o referido

Es el dolor que se percibe en un sitio distante a la fuente del estímulo.

Periumbilical: Obstrucción intestinal, pancreatitis aguda y diverticulitis.

• Estudios no invasivos correspondientes a la sospecha: USG, TC, RMI

• Estudios invasivos: Laparoscopía diagnóstica o laparotomía exploradora

Contraindicaciones absolutas para laparoscopía diagnóstica:

• Trastornos graves de coagulación

• Enfermedades cardiorrespiratorias severas

• Hernia externa irreductible

Contraindicaciones relativas de laparoscopía diagnóstica:

• Infección de la pared abdominal

• Trastornos de coagulación corregida

Las complicaciones de laparoscopía son:

• Hiperextensión de plexo braquial

• Paresia o parestesia de miembros inferiores por compresión de región poplítea

• Insuflación extraperitoneal inadecuada

• Trauma a contenido abdominal, intestinos o vasos

• Neumotórax o enfisema mediastínico

El 30% de todas las etiologías corresponden a situaciones que se resolverán quirúrgicamente. La

1. ¿Con qué estudio apoya su diagnóstico?

Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Abdomen Agudo".

Se trata de la patología más frecuente de

El 20% de las laparotomías son blancas

Se han propuesto estos tres criterios para

• Sin antecedentes de migración del dolor

• Presencia de hipersensibilidad abdominal

• Ausencia de náusea y vómito

A la exploración fiś ica se encuentran datos de irritación peritoneal, hipersensibilidad en Cuadrante

En estudios de laboratorio la fórmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones

́ icas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico

2. Manifestaciones de irritación peritoneal, hipersensibilidad en C.I.D, rebote positivo en C.I.D, defensa

3. Datos de respuesta inflamatoria, Leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos.

No suelen presentar fiebre ni taquicardia, siendo más frecuente encontrar hipotermia.

Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometria ́ hemática. Se suelen encontrar alteraciones

En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y profunda

No se debe pensar únicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el dolor abdominal

El epiplón es corto y no alcanza a “envolver” el apéndice inflamado o perforado, por lo cual, se

La triada de laboratorio Leucocitosis, Neutrofilia e Incremento de Proteína C reactiva apoyan

Indicar ultrasonido en caso de diagnóstico de sospecha de apendicitis; reportando sensibilidad

La apendicitis aguda es la primer causa de urgencia quirúrgica en el embarazo. La pérdida fetal

La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros apendiculares complicados con perforación o

La apendicitis es el evento quirúrgico no obstétrico, más común durante el embarazo. Se estima en 1

En el primer trimestre, la apendicetomiá puede ir seguida de aborto en 30 %, mientras que en el

́ tiene una sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda, por

En la paciente embarazada se debe realizar laparotomía exploradora.

Se ha considerado el estudio de oro en el caso de sospecha diagnóstica en cualquier grupo de edad,

Los estadios en los hallazgos transoperatorios son:

4. Perforación de apéndice con hallazgo de peritonitis fecal: Asociar a cefalexina o cefalosporina de

Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Apendicitis".

Figura: Endoscopic image of diverticulosis.

Es la presencia de divertículos o sáculos en el colon, mientras que la enfermedad diverticular es la que

La etiología de la enfermedad es multifactorial, desde el aumento de la presión intraluminal en el colon

En la exploración física se encuentra taquicardia y fiebre presentes en la Diverticulitis, en el abdomen

La exploración instrumentada y endoscópica, deberá realizarse en pacientes sintomáticos para

La Diverticulitis aguda puede ser estudiada mediante:

• Ultrasonografía abdominal: Es útil para corroborar el diagnóstico cuando no existe Tomografía o no

Conservado, esta modalidad aplica en los siguientes casos:

Tratamiento quirúrgico de urgencia

• Pacientes con peritonitis generalizada.

• Pacientes con Hinchey Ib sin mejoría después de 48 horas.