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La Enfermería de Salud Pública y las Funciones

Esenciales de Salud Pública: Bases para el Ejercicio


Profesional en el siglo XXI

noviembre de 2001

Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (HSO)


División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP)

Organización Panamericana de la Salud


Organización Mundial de la Salud
© Organización Panamericana de la Salud, 2001

Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Si bien la
organización se reserva todos los derechos, este documento podrá reseñarse, resumirse, reproducirse y traducirse,
total o parcialmente, siempre y cuando se mencione la fuente y el material resultante no se utilice con fines
comerciales.
ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS ...............................................................................................................................................................

1. INTRODUCCIÓN ..............................................................................................................................................................1

2. CONTEXTO HISTÓRICO...................................................................................................................................................3

3. FUNCIONES BÁSICAS Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA.....................................................................7

4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS ...............................................................................................................11

5. ENFERMERÍA Y SERVICIOS ESENCIALES ........................................................................................................................14

6. CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO ...............................................................................................18

7. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................................................23

ANEXO I: AGENDA................................................................................................................................................................1

ANEXO II: LISTA DE PARTICIPANTATES..............................................................................................................................3

ANEXO III: SALUD PÚBLICA EN AMÉRICA .........................................................................................................................4


AGRADECIMIENTOS

La Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia colaboró con sumo agrado a la


Organización Panamericana de la Salud (OPS) para analizar las funciones que desempeña la
enfermería en la prestación de servicios de salud pública, desde la perspectiva de las
enfermeras salubristas del continente americano. El profesorado del Centro de Política de Salud
y el Centro Colaborador para el Ejercicio Profesional Avanzado de la Enfermería, situado en la
Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia (CUSON), preparó el documento de
posición sobre la base de los debates realizados durante una conferencia en CUSON los días
13 y 14 de julio de 2000 y de la continuación de los debates en Washington, D.C., el 29 de
junio de 2001. Entre los invitados a estas reuniones se encontraban líderes de la enfermería de
salud pública de los ocho países participantes; cada invitado presentó un estudio de caso de
los servicios esenciales y de la enfermería de salud pública. Los estudios de caso pueden
consultarse en la página de CUSON, en la web.

La realización de la conferencia y la preparación del documento de posición fueron


posibles gracias al apoyo de la Organización Panamericana de la Salud.

Kristine M. Gebbie, Dra. en Salud Pública, Enfermera Titulada


Centro de Política de la Salud

Richard Garfield, Dr. en Salud Pública, Enfermero Titulado


Centro Colaborador Internacional Para el Ejercicio Profesional Avanzado de la Enfermería
1. INTRODUCCIÓN

“Mejorar la salud de la población” es la meta del ministerio o secretaría de salud en la


mayoría de las naciones. En los últimos años, los debates de política acerca de cómo alcanzar
esta meta se han ampliado para incluir el tema de las funciones esenciales de salud pública o
los servicios esenciales de salud pública como los cimientos que permitirán alcanzar metas
concretas. Los responsables de las políticas sanitarias han entendido que, sin una
infraestructura adecuada como la que se requiere para la prestación de estos servicios, ninguna
administración podrá avanzar eficientemente hacia el mejoramiento de la salud para todos. Si
bien los tratamientos para enfermedades concretas y las actividades para reducir al mínimo los
riesgos individuales pueden proporcionarse con éxito uno por uno, no es posible que sean
sostenibles sin una estructura de salud pública organizada. Más aun, las necesidades de una
ciudad, una región o una nación cambiarán con el transcurso del tiempo. La presencia de una
red bien desarrollada de funciones y servicios esenciales de salud pública permite la
flexibilidad y el crecimiento de la programación con el correr de los años.

El tema de las funciones esenciales ha recibido atención en muchos países, pero de


manera individual. A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS)i y la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) han encabezado actividades conjuntas para
facilitar la cooperación y el aprendizaje mutuo. Aunque gran parte del trabajo realizado ha
sido genérico para todo el ámbito de la salud pública, también se han emprendido iniciativas
para determinar los aportes de profesiones individuales relacionadas con la salud a la actividad
general. Por ejemplo, las enfermeras salubristas en los Estados Unidos han logrado especificar
en qué forma un mejor ejercicio de la salud pública dentro de la disciplina puede fortalecer la
infraestructura de salud pública de una comunidad o naciónii.

Muchas enfermeras que están contribuyendo a definir las funciones esenciales no piensan
en realidad que lo hacen, ya que están poco familiarizadas con el nuevo lenguaje de la salud
pública. Un mayor número de enfermeras podrían convertirse en colaboradores activos de la
empresa de salud pública si vieran más claramente cómo la práctica de la enfermería forma
parte integral del proceso. El grupo de enfermeras que trabajan tanto en enfermería de salud
pública como en funciones esenciales cree que, si en gran parte de la formación de la fuerza
de trabajo relacionada con las funciones esenciales de salud pública debería hacerse con
grupos interdisciplinarios, se justifica prestar especial atención a la enfermería ya que esta
profesión cumple funciones claves en materia de salud pública en las Américas. También
consideran que las enfermeras necesitan cierta formación profesional concreta y las
herramientas que las preparen para el ejercicio profesional interdisciplinario, especialmente
porque muchas de ellas no han estudiado a nivel de bachillerato o superior. Para fines de este
análisis, se considerará principalmente como enfermeras salubristas a las que han realizado
estudios de enfermería superiores al nivel de secundaria y trabajan en un programa o actividad
destinado a la población, como parte de un organismo de salud pública oficial o de una
entidad contratada por el gobierno. Hay algunas enfermeras que ejercen en otras
organizaciones (organizaciones voluntarias de salud, programas no gubernamentales o
sistemas de servicios de salud) y que tal vez estén trabajando en el ámbito de la salud pública,
pero en esta oportunidad no se incluyen en este análisis.

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LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

En el presente documento se examina la teoría actual sobre las funciones esenciales de


salud pública y las contribuciones particulares de las enfermeras salubristas a estos servicios en
los países miembros de la OPS, sobre la base de la bibliografía disponible, los modelos
publicados y los estudios de casos referentes al trabajo de enfermería de salud pública en
dichos países. Además de describir lo que sucede actualmente, se presentan esferas para la
investigación y desarrollo futuros. Estas esferas incluyen cambios potenciales en el ejercicio de
la profesión, así como formas en que las enfermeras de los países miembros de la OPS pueden
mejorar la educación de enfermería en materia del ejercicio de la salud pública y sus funciones
esenciales, además de prestar apoyo continuo al mejoramiento profesional.

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2. CONTEXTO HISTÓRICO

Aunque por separado, las diversas actividades de salud pública tienen una larga historia.
La organización de los departamentos de salud por jurisdicciones gubernamentales (ciudades,
condados, distritos, naciones) empezó realmente en el siglo XIX, y se centraba inicialmente en
el saneamiento. Inicialmente, se prestó atención sobre todo al abastecimiento de agua potable
limpia y a la eliminación inocua de desechos humanos y de otro tipo, en particular en los
medios urbanos. Seguidamente, se emprendieron iniciativas para el control de las
enfermedades transmisibles por otros medios, como la tuberculosis. A medida que se ha
avanzado en el conocimiento de los factores determinantes de la salud y de las causas de
enfermedad, se han ampliado los esfuerzos en materia de salud públicaiii. El interés en el
desarrollo de niños sanos se ha traducido en programas de nutrición maternoinfantil, así como
en programas de vacunación y de seguridad del niño. Los programas de seguridad y salud
ocupacional se han introducido en una amplia gama de lugares de trabajo. Entre las esferas
que han suscitado el interés más recientemente se encuentran: prevención del cáncer asociado
con consumo del tabaco, promoción de la salud mental y la reducción de la violencia y el
suicidio. La prestación de servicios clínicos a quienes padecen enfermedades concretas tiene
mayores probabilidades de asociarse con la salud pública cuando hay pocos servicios de
atención médica personal en la comunidad. La salud pública es también un colaborador activo
en caso de desastres naturales o causados por el hombre, para velar por que la exposición al
riesgo sea limitada y por que los servicios básicos de salud pública se restauren lo más rápido
posible.

Hay diversos tipos de organismos oficiales, grupos voluntarios y organizaciones privadas


que participan en cierto grado en la salud pública. La mayoría de las comunidades se
benefician del interés y la participación de los ciudadanos en la promoción de su propia salud
mediante la educación y el cambio de comportamientos. Hasta los programas normativos
tradicionales se benefician de la colaboración voluntaria de asociaciones que representan a los
que deberán acatar las normas. Este documento se centra principalmente en los organismos
gubernamentales que son responsables de la salud de las personas de una comunidad, y
principalmente en las enfermeras empleadas directamente o contratadas por esos organismos.

La actividad de salud pública, al igual que cualquier otra actividad, está influenciada por la
forma en que se percibe el mundo. La forma de pensar de un trabajador de salud pública hace
que su trabajo esté destinado principalmente a grupos o a poblaciones, y no a individuos. Por
ejemplo, un médico o una enfermera dedicados a la salud pública enfocan la planificación de
la vacunación haciéndose la pregunta “¿qué proporción de la gente de este pueblo (o país o
vecindario) está vacunada”?, e identifica los vecindarios o los subgrupos con tasas bajas de
vacunación, antes de comenzar a preguntar a los niños, uno por uno “¿ya te vacunaron?”. Esto
contrasta con el clínico, cuya reflexión empieza cuando las personas se presentan a solicitar
atención médica. Los profesionales de salud pública se preocupan infinitamente de que las
personas reciban la atención básica de salud y la atención de urgencia que necesiten. Pero la
atención se centra en el establecimiento de sistemas donde las personas puedan estar sanas:
agua potable inocua, eliminación sin riesgos de los desechos de todo tipo, suministro de
alimentos inocuos y nutritivos, lugares de trabajo seguros, educación sanitaria como parte de la

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LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

educación básica, etc. Independientemente de la organización de los servicios relacionados


con la salud en un país, y de la formación recibida por los médicos, las enfermeras y otros
profesionales afines, a menudo las líneas divisorias entre la salud pública y la atención
individual se tornan borrosas a nivel local.

Para ilustrar las diferencias entre la salud pública y los otros aspectos de todo el sistema de
servicios de salud suele usarse una pirámide (figura 1). La pirámide central incluye:

• prevención primaria, o medidas tomadas para prevenir la aparición de enfermedades;

• prevención secundaria, o medidas tomadas para detectar la enfermedad tempranamente y


ofrecer la cura definitiva; y

• prevención terciaria, son las medidas tomadas para tratar la enfermedad en curso y limitar
sus efectos en el individuo.

Si bien todos estos servicios son importantes para quienes los reciben, los servicios más
cercanos a la base de la pirámide tienen una mayor repercusión sobre un mayor número de
personas y durante un período más largo que los servicios a nivel secundario o terciario. El
estrato denominado “servicios clínicos de prevención” se sitúa entre el nivel primario y el
secundario de prevención, o se superpone a la línea que separa estos dos niveles. Este nivel de
servicios abarca las medidas destinadas a prevenir las enfermedades (por ejemplo, vacunación)
y las que procuran lograr la detección temprana (por ejemplo, tamizado de la presión arterial o
exámenes de la vista). Podrían organizarse como servicios dirigidos a la población, tales como
jornadas de vacunación a nivel nacional, o incorporarlos a la atención médica primaria
personal.

La pirámide de la izquierda es una pirámide de servicios opcionales de salud que abarca


lo siguiente:

• atención primaria, equivalente a la parte básica de la prevención secundaria;

• atención secundaria, que incluye las partes más complejas de la prevención secundaria; y

• atención terciaria, la atención compleja de quienes padecen afecciones crónicas o


necesitan intervenciones complejas, que exigen el uso de alta tecnología.

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CONTEXTO HISTÓRICO

Figura 1. Triángulos de prevención

Triángulos de Prevención

Atención Médica Terciaria Inversión


Prevención
Terciaria relativa
Atención Médica Secundaria

Prevención Atención Médica Primaria


Secundaria

Servicios Clínicos Preventivos


Prevención
Primaria 2% de $$
Prevención Destinada a la Población

La pirámide de la derecha ilustra cómo, a nivel mundial, la inversión se hace al revés, ya


que la mayoría de los recursos se destinan a las intervenciones después de que las
enfermedades han ocurrido y no a los programas que podrían prevenirlas. Aunque la
información al alcance dificulta la especificación exacta del nivel del gasto, el cálculo
aproximado que se obtuvo (basado en estudios realizados en los Estados Unidos) es revelador.
Se ha utilizado un modelo piramidal equivalente para describir el sistema de salud en
Guyanaiv. Muestra en la base los puestos de salud, y asciende por los centros de salud, los
hospitales de distrito y los hospitales regionales hasta llegar al hospital de referencia nacional.

Otro modelo que se utiliza comúnmente en la reflexión actual sobre salud pública es el de
los factores determinantes de la saludv (figura 2). Este modelo bastante complejo determina la
función que desempeñan el entorno físico y social, así como los comportamientos
individuales, tanto en la aparición de la enfermedad como en el logro de una sensación de
bienestar. Este modelo es muy común entre quienes trabajan en salud pública porque pone de
relieve las limitaciones de un modelo basado estrictamente en el agente causal y la
enfermedad; además, identifica el sinnúmero de puntos potenciales de intervención para las
medidas de salud pública. Este modelo es compatible con el marco conceptual usado en
documentos como el elaborado en un taller de la OPS sobre los pueblos indígenas y la saludvi
que aún hoy en día se emplea. Por ejemplo, es compatible con la identificación de cuatro
prácticas sociales que expresan los esfuerzos de la sociedad en pro de la salud de la población:

• promoción y fortalecimiento de una cultura de vida, y de la salud pública;

• construcción de entornos sanos y “control” de los riesgos y los trastornos de la salud


colectiva;

• forja de la ciudadanía y la capacidad de participación; y

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LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

• atención a las necesidades y las exigencias de la población en cuanto a servicios de salud.

FIGURA 2. MODELO BASADO EN LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD

Factores Determinantes de la Salud

Entorno Social Entorno físico Dotación genética

Respuesta individual
Comportamiento
Biología Salud y función Enfermedad Atención sanitaria

Bienestar Prosperidad

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3. FUNCIONES BÁSICAS Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

Si se quiere que los programas estén bien sustentados y se adapten a las necesidades
reales, es esencial ir más allá de un enunciado general acerca de la importancia de la salud de
la población y elaborar listas más concretas relativas a las funciones o los servicios. El término
“funciones esenciales de salud pública” fue introducido en el vocabulario especializado
gracias al proyecto que resultó en un informe sobre el futuro de la salud pública elaborado por
el Instituto de Medicina de los Estados Unidos. Las funciones básicas de la salud pública se
definieron como evaluación, formulación de políticas y aseguramiento. Los términos han
pasado a ser de uso común en las escuelas y muchos otros organismos de salud pública, pero
han resultado ser conceptos a tan alto nivel de abstracción que requieren mayor definición.

La Organización Mundial de la Salud utilizó la técnica de investigación Delfosvii para


identificar las funciones esenciales: es decir, las que previenen las epidemias y la propagación
de las enfermedades, protegen a la población contra los riesgos ambientales, previenen las
lesiones, promueven el comportamiento favorable a la salud y dan respuesta a los desastres.
Las categorías clave de las funciones esenciales que se consideraron necesarias para cumplir
con esta norma son:

• monitoreo de la situación sanitaria (morbilidad y mortalidad, factores determinantes de la


salud, y eficiencia de las funciones de salud pública);

• protección del medio ambiente (agua potable, calidad e inocuidad de los alimentos,
dotación de drenajes, alcantarillado y eliminación de desechos, control de sustancias
peligrosas);

• promoción de la salud (participación de la comunidad en la salud, información y


educación para la salud y mejoramiento de la calidad de vida);

• prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles (vacunación, control de


epidemias, vigilancia de enfermedades);

• legislación y regulación en salud pública;

• salud ocupacional;

• servicios de salud pública (salud escolar, servicios de emergencia en casos de desastres,


servicios de laboratorio);

• gestión en salud pública (política sanitaria, planificación y gestión, utilización de pruebas


científicas, investigación, colaboración internacional);

• atención sanitaria a las poblaciones vulnerables y de alto riesgo (atención de salud


materna, planificación familiar, atención al niño y al recién nacido).

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LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

En referencia a estas funciones, no se ha logrado consenso acerca de si debe incluirse la


atención individual de pacientes. La conclusión de la segunda ronda del estudio Delfos fue
que la asistencia al enfermo individual debe considerarse una función de salud pública solo
cuando la atención aporta beneficios a una población más grande, aunque no se especificó la
manera de medir tales “efectos indirectos”. Este tema sigue siendo parte del debate en
numerosas reuniones sobre salud pública.

La OPS también ha apoyado una iniciativa en curso para determinar las funciones
esenciales como un marco de trabajo para la comunicación entre los países. Se trata de la
iniciativa ''La salud pública en las Américas''viii, cuyo objetivo es definir y después medir el
desempeño de las funciones esenciales de salud pública, como base para fortalecer el
liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. La OPS describe las funciones
esenciales como las condiciones que permiten mejorar los métodos de la salud pública. El
alcance concreto del proyecto abarca:

• divulgar el significado de la salud pública y las funciones esenciales en las Américas;

• elaborar un marco de trabajo que permita evaluar el desempeño de las funciones


esenciales de salud pública y que, además, pueda aplicarse a todos los países del
continente;

• evaluar la práctica de la salud pública en cada uno de los países, mediante la medición del
grado en que se desempeñan allí las funciones esenciales;

• elaborar un plan continental de acción para fortalecer la infraestructura de salud pública y


mejorar su práctica; y

• publicar “La Situación de la Salud Pública en las Américas” en la primera mitad de 2002.

La versión más reciente de las funciones esenciales se presenta en la figura 3. Esta varía
solo levemente con respecto a la que se utiliza comúnmente en los Estados Unidos (Public
Health in America, apéndice 2).

FIGURA 3. FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA, SEGÚN LA OPS

Funciones esenciales de salud pública


FESP 1 Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud
FESP 2 Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y amenazas para
la salud pública
FESP 3 Promoción de la salud
FESP 4 Participación social en la salud
FESP 5 Formulación de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en
salud pública

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FUNCIONES BÁSICAS Y F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentación y fiscalización


en salud pública
FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios básicos de salud
FESP 8 Formación de recursos humanos y capacitación en salud pública
FESP 9 Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos

FESP 10 Investigación en salud pública


FESP 11 Reducción de emergencias y desastres en salud, lo que abarca prevención,
mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación

Cualquiera de estas funciones puede ampliarse agregando otras especificaciones. Por


ejemplo, una descripción más completa de la Función Esencial 1, Monitoreo, evaluación y
análisis de la situación de salud, en realidad abarca:

• evaluación actualizada de la situación sanitaria, las tendencias y sus factores determinantes


en un país dado;

• identificación de las necesidades de salud de la población, en especial, evaluación de los


riesgos y demanda por servicios de salud;

• gestión de las estadísticas vitales y de la situación concreta de grupos de interés especial;

• producción de información útil para evaluar el desempeño de los servicios de salud;

• identificación de recursos provenientes de otros sectores que apoyen la promoción de la


salud;

• creación de tecnología, experiencia y metodología para gestión, interpretación y


comunicación de la información a los responsables de la salud pública; y

• creación y consolidación de organismos para que evalúen la calidad de los datos


recogidos, además de analizarlos correctamente.

Aunque las funciones esenciales no son en sí mismas programas de salud pública,


constituyen la base para crear o mejorar los programas. En la resolución aprobada por el 42o
Consejo Directivo de la OPS, relativa a las funciones esenciales de salud pública, se expone la
forma en que los países miembros de la OPS entienden estas funciones esenciales. Dicha
resolución puede consultarse en el sitio de la OPS en la web.

La iniciativa ha avanzado hasta el punto de que se ha creado un instrumento para la


evaluación de estas funciones en cada país. En Bolivia, Colombia y Jamaica, se efectuaron
estudios piloto con la participación de personal de diferentes niveles de la autoridad sanitaria,
académicos y representantes de las asociaciones de profesionales de salud pública. La

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LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

información sobre los instrumentos actuales se consigue en el sitio de la OPS en la web, lo que
comprende la norma para cada uno de los componentes de las funciones esenciales. La
planificación para el mejoramiento de la salud pública puede empezar una vez que cada país
haya finalizado su autoevaluación por medio del instrumento común.

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4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

La reflexión actual sobre salud pública en los Estados Unidos ha recibido una marcada
influencia del informe de 1988, ya mencionado; dicho documento fue emitido por el Instituto
de Medicina (IOM)ix. Al describir la responsabilidad de la salud pública para crear las
condiciones para que las personas sean sanas, el IOM concluyó que es necesario contar con
una presencia gubernamental a todos los niveles, con un entorno de política nacional, una
organización estatal, y servicios orientados y administrados a nivel local. Las tres funciones
básicas se han utilizado ampliamente en los círculos de salud pública como una descripción
resumida de la salud pública:

• La evaluación abarca todas las actividades en las cuales se recopila y se interpreta la


información para comprender la salud de la comunidad en cuestión. Esto debe incluir no
solo el estado de salud de los individuos, sino también las amenazas potenciales para la
salud provenientes del medio ambiente y los posibles recursos para hacer frente a los
asuntos relativos a la salud.

• La formulación de políticas es el proceso por el cual los encargados de adoptar las


decisiones, formal o informalmente, determinan la inversión de los recursos (lo que abarca
personal y tiempo) en respuesta a la información generada mediante la función de
evaluación. Esto incluye sancionar (o decidir no sancionar) leyes de salud pública, crear y
financiar (o no hacerlo) programas de salud pública, además de sensibilizar a la opinión
pública en asuntos de salud pública.

• La seguridad abarca todas las actividades emprendidas para garantizar que las políticas
elegidas se traduzcan en acciones. En algunos casos, puede significar que los organismos
de salud pública velen por que los programas los lleven a cabo el sector privado y el
voluntario; en otras comunidades o áreas programáticas, esto se traducirá en la prestación
directa de algún servicio o actividad por el personal del organismo sanitario.

Si bien esta trilogía de términos ha sido muy útil en el seno de la comunidad de salud
pública, ha resultado lo suficientemente abstracta como para requerir más explicación y ser útil
en el entorno de la práctica de salud pública. Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC)x y las organizaciones locales de trabajadores de saludxi produjeron listas
más detalladas que las elaboradas por las entidades de salud pública a principios de los años
noventa, pero la falta de un vocabulario común creó confusión. Por ese motivo, un grupo que
representaba a los líderes de los organismos federales de salud pública y a las principales
asociaciones nacionales preparó la declaración mencionada anteriormente, titulada Public
Health in America (PHA)xii. Esta declaración comporta la visión general de “personas sanas en
comunidades saludables”, un enunciado de misión (promover la salud física y mental y
prevenir las enfermedades, las lesiones y la discapacidad) y seis planteamientos sobre las
responsabilidades de la salud pública relacionados con el trabajo de la OMS descrito
anteriormente, a saber:

• prevenir las epidemias y la propagación de enfermedades;

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LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

• proteger la salud contra los riesgos ambientales;

• prevenir las lesiones;

• promover el comportamiento saludable;

• responder en caso de desastre y ayudar a las comunidades en su recuperación;

• velar por la accesibilidad a servicios de salud de calidad.

La declaración estipula además que estas responsabilidades se llevan a cabo al prestar los
servicios esenciales de salud pública, o sea, las actividades genéricas de la salud pública. Al
igual que las funciones esenciales se describen como condiciones que permiten a los
programas de salud pública funcionar mejor, los servicios esenciales se han concebido para
combinarse de diversas maneras en la gestión y la ejecución de cualquier programa, bien sea
la protección del agua potable o el control de la tuberculosis. Para ilustrar cómo los servicios
esenciales identificados amplían la explicación sobre las funciones básicas y se administran en
conjunto como parte del sistema de salud pública, a menudo se utiliza el gráfico de la rueda
(véase figura 4).

FIGURA 4. R UEDA DE SALUD PÚBLICA

La salud pública en las Américas

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LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

[de izquierda a derecha –primera sección de la rueda]

Aseguramiento Evaluación Formulación de políticas

[segunda sección de la rueda]

Fiscalización Vínculo con/Prestación de servicios

Velar por fuerza laboral competente EvaluarMonitorear salud

Diagnosticar e investigar Informar, educar, empoderar

Mobilizar alianzas en la comunidad Formular políticas

[centro de la rueda]

Gestión del sistema Investigación

Este marco teórico de la salud pública ha influido en varias actividades posteriores en este
campo realizadas en los Estados Unidos, entre otras, la formulación de las normas vigentes de
desempeño para los sistemas de salud públicaxiii y los objetivos de la infraestructura de salud
pública estipulados en Healthy People 2010 (HP2010)xiv. Healthy People es la declaración de
los Estados Unidos relativa a las metas de salud a nivel nacional, ahora en su tercera versión
decenal. En el caso de los objetivos HP2010, la infraestructura de salud pública se define
como la información, la fuerza laboral y los sistemas necesarios para prestar los servicios
esenciales de salud pública descritos en PHA. Esto, además, se utilizó como marco conceptual
para la realización de estudios sobre la fuerza laboral y los gastos en los servicios de salud
pública.

La Oficina de Práctica de Salud Pública de los Centros para el Control y la Prevención de


Enfermedades de los EE.UU. ha emprendido una iniciativa conjunta con las principales
asociaciones de salud pública de este país para crear instrumentos que midan el desempeño de
los organismos de salud pública, sobre la base de los servicios esenciales estipulados en PHA.
Este programa nacional de normas de desempeño de la salud pública tiene como misión
mejorar la práctica de la salud pública al proporcionar liderazgo en materia de investigación y
desarrollo, así como en la adopción de normas de desempeño fundamentadas en las ciencias.
Sus objetivos son el mejoramiento de la calidad y el desempeño, aumentar la responsabilidad
administrativa y la base de conocimientos científicos para la práctica de la salud pública. Los
esquemas de estos instrumentos pueden utilizarlos los organismos de salud pública de todos
los Estados Unidos por conducto de la World Wide Web xv; se insta a las comunidades a
someter a prueba su aplicación. La Asociación Nacional de Funcionarios Sanitarios de
Condados y Ciudades también ha preparado una herramienta, el MAPP [ref.], para facilitar la
aplicación de las normas a nivel local. La versión inicial de la herramienta fue genérica para
todo el campo de la salud pública; entre las actividades actuales se encuentran especificación
de las normas de desempeño en preparativos para situaciones de emergencia y respuesta al
bioterrorismo, como ejemplos de normas de desempeño de programas concretos.

13
5. ENFERMERÍA Y SERVICIOS ESENCIALES

Las enfermeras salubristas ya formaban parte del equipo de salud pública a comienzos del
siglo XX. Se atribuye a Lillian Wald haber acuñado el término “enfermera sanitarista”, como
una descripción de las enfermeras que trabajaban para promover la salud y prevenir las
enfermedades en grandes concentraciones de inmigrantes pobres en la ciudad de Nueva York.
Muy poco tiempo después, las publicaciones que mencionaban a las enfermeras como parte
del personal imprescindible para un organismo sanitario las consideraban esenciales. Por
ejemplo, en 1922, el comité relativo al ejercicio profesional del departamento de salud
municipal determinó cuál era la fuerza laboral necesaria en un departamento de este tipo que
atendía a una población de 100.000 habitantesxvi. Como jefe de cada departamento estaría un
oficial de salud, apoyado por un auxiliar administrativo y dos taquígrafos. Las enfermeras se
destacaron y se recomendó que 30 de ellas llevaran a cabo las funciones preventivas en salud
pública. También se sugirió dotar de más enfermeras a los centros clínicos, a razón de una
enfermera por cada 2000 a 2500 personas de población atendida. Aunque muy pocos
departamentos llegaron a tener el personal necesario, esta proporción muestra la dirección que
tomaba la salud pública.

En las Américas, no se conoce la supuesta proporción de enfermeras salubristas con


respecto a la población. Sin embargo, esa proporción varía considerablemente, desde el
mínimo de 1,7 enfermeras por 10.000 habitantes en Honduras, hasta 98 por 10.000 en
Canadáxvii ; por ende, es razonable suponer que la proporción de enfermeras salubristas
también varía ampliamente. Durante muchos años, las enfermeras de los países miembros de
la OPS han colaborado para divulgar la función que desempeñan en la salud pública. Aunque
estas actividades son anteriores al trabajo actual sobre las funciones esenciales, son
perfectamente compatibles con las actuales. Por ejemplo, la labor de las enfermeras salubristas
rural en Chile hace hincapié en el trabajo en equipo, en el diagnóstico de la situación sanitaria
general de una comunidad, en la atención especial a la promoción de la salud, la vigilancia
epidemiológica de las enfermedades transmisibles, la educación de la comunidad y la
coordinación con las instituciones localesxviii. En una reunión celebrada en 1998, el funcionario
principal de enfermería de Dominica informó acerca de los debates relacionados con la
enfermería de salud pública en las comunidades sanasxix. Las metas de esta iniciativa para
fortalecer las comunidades exigen un modelo de alianza para la promoción de la salud basada
en las funciones de salud pública de evaluación, formulación de políticas y aseguramiento. Las
enfermeras brasileñas han venido elaborando una clasificación internacional del ejercicio de la
enfermería en salud pública, que vincula las prácticas de enfermería de salud pública con una
gama de teorías actuales acerca de la práctica de la enfermería y la salud comunitariaxx.

Un trabajo realizado por la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia consistió


en calcular el número de miembros de la fuerza laboral de salud pública en los Estados
Unidos; las aproximadamente 65.000 enfermeras identificadas hasta la fecha surgen como el
mayor grupo profesional que trabaja en los organismos de salud pública. Todas las
jurisdicciones que figuran en el informe emplean a enfermeras, sin embargo, este estudio no
abarcó la descripción exacta de sus responsabilidades. Muchas de ellas son generalistas, es
decir, al menos conocen algo acerca de la amplia gama de la salud y la enfermedad de los

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LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

seres humanos, y acerca de los servicios de salud pública, desde la epidemiología pasando por
la evaluación. En particular, en las comunidades o los vecindarios pequeños, una enfermera
sanitarista quizás sea el único componente visible del sistema de salud pública. Esta enfermera
puede manejar muchos de los servicios cotidianos de salud pública y dar una respuesta de
salud pública de primera línea en caso de un desastre natural o una epidemia. Estas
profesionales no pueden profundizar en ciertos problemas, ya que sus múltiples funciones
diarias lo impiden. Por ejemplo, una enfermera puede, en el curso de unos pocos días, pasar
de las vacunas para ancianos a la educación prenatal, de la supervisión del tratamiento
antituberculoso (DOTS) a labores de consejo y pruebas relacionadas con el VIH, además de
interpretar el resumen mensual de las estadísticas vitales /enfermedades de notificación
obligatoria para el estado.

La organización tradicional de las enfermeras en una unidad de enfermería de salud


pública separada está cayendo en desuso, debido a que los organismos interesados en
resultados programáticos asignan particular importancia a las áreas temáticas, como la salud
maternoinfantil o las vacunas. Los cargos de enfermería de salud pública se están eliminando
de los presupuestos y, aunque la investigación ha revelado que las enfermeras son eficaces en
el trabajo con madres adolescentes, ancianos y otros, la contribución de la enfermería
generalista dentro de las áreas programáticas no se ha descrito adecuadamente a los gerentes
de programas o estos no la han comprendido. Esto quizás se deba a que los indicadores
establecidos actualmente para la medición del desempeño en la salud pública no captan a la
contribución de la enfermería. Las enfermeras salubristas también se encuentran confundidas
ante la conclusión de que la atención a las personas tal vez no sea una función esencial de
salud pública, como lo es la mayor parte del trabajo de enfermería, aun cuando los programas
dirigidos a la población suponen el contacto con el individuo.

Varias organizaciones de enfermería en los Estados Unidos han emitido declaraciones para
describir la enfermería de salud públicaxxi. Estas, en general, resultan de la colaboración entre
las principales asociaciones nacionales que representan a la enfermería de salud pública, entre
otras, la Asociación de Enfermeras Estadounidenses, la Asociación Estadounidense de Salud
Pública, la Asociación de Educadores de Enfermería de Salud Comunitaria y la Asociación de
Directores Estatales y Territoriales de Enfermería (ASTDN). La declaración más reciente es la de
Scope and Standards of Public Health Nursing Practice [Alcance y normas para el ejercicio de
la enfermería de salud pública]xxii, que describe la enfermería de salud pública como la práctica
de la promoción y la protección de la salud de las poblaciones utilizando conocimientos de las
ciencias de enfermería, las sociales y las de salud pública. En el apéndice 5 figura el gráfico de
ASTDN, preparado para ilustrar la interrelación del trabajo de enfermería básica con el nuevo
modelo de las actividades de salud pública. El gráfico ha resultado eficaz para ayudar a las
enfermeras salubristas a comprender cómo se inserta su labor dentro del campo de la salud
pública.

En los Estados Unidos, como en cualquier parte, el personal de enfermería no cuenta con
todas las competencias necesarias para organizar, administrar y prestar los servicios esenciales
de salud pública. Ha habido poco acceso a la educación continua, al bachillerato o a los
programas de maestría que pudieran seguirse sin descuidar el empleo o los compromisos
familiares. Un proyecto xxiii de los EE.UU. está definiendo las necesidades en cuanto a
educación de las enfermeras salubristas empleadas actualmente, para así poder instaurar los

15
ENFERMERÍA Y SERVICIOS ESENCIALES

mecanismos que permitan impartir eficazmente los contenidos educativos necesarios a la tan
dispersa fuerza laboral de enfermería.

El trabajo sobre un programa de estudios para las enfermeras salubristas empleadas


actualmentexxiv estipuló como metas que las enfermeras deberían:

• poder establecer con claridad las diferencias y las similitudes entre la atención individual al
paciente y la enfermería dirigida a la población;

• describir la historia y las perspectivas actuales del ejercicio de la enfermería de salud


pública;

• demostrar aptitudes al aplicar conocimientos claves de enfermería a la práctica de salud


pública (funciones básicas y servicios esenciales de salud pública) en una comunidad;

• aplicar los principios y ventajas de la salud dirigida a las poblaciones a su trabajo en un


organismo de salud pública;

• utilizar la informática y la tecnología actual de las comunicaciones en toda la práctica de


salud pública; y

• divulgar los beneficios de la salud pública y de la enfermería de salud pública.

El programa de estudios propuesto incluye epidemiología; aptitudes para adaptarse al


cambio en las organizaciones; evaluación de la situación de salud y del cambio institucional;
relación de las personas con las organizaciones; salud ambiental; políticas; negociación,
colaboración, comunicación, promoción de la causa; análisis de datos y estadística; economía
de la salud; equipos interdisciplinarios; evaluación de programas; formación de coaliciones;
principios e intervenciones para la población; política sanitaria; cómo sacarle partido a las
diferencias y a la diversidad; y un enfoque para el mejoramiento de la calidad.

Muchos de estos son conceptos comunes a todas las disciplinas de salud pública y pueden
divulgarse en entornos interdisciplinarios, si los estudiantes están preparados para trabajar en
colaboración y respetando tanto las diferencias como las semejanzas. Sin embargo, los
modelos interdisciplinarios para la prestación de servicios esenciales de salud pública están
mal concebidos y carecen de una comprensión clara de la división del trabajo potencial. Aun
más, cuando se aplican, a menudo no funcionan eficazmente debido a la tensión que generan
entre las diferentes disciplinas participantes. Los líderes de cinco disciplinas de salud pública
de los EE.UU. han preparado un programa básico de estudios que debería entregarse a todos
los administradores de salud pública, a los profesionales de salud ambiental, educadores
sanitarios, enfermeras y médicos. Este programa incluye muchos de los temas estipulados en el
programa de estudios de enfermería descrito anteriormente, a saber:

• Valores de salud pública y aculturación: conocimientos básicos de salud pública, su


historia, sus héroes, sus valores y sus métodos.

• Epidemiología, garantía de la calidad, economía: epidemiología, ciencia evaluativa y


conceptos analíticos y su aplicación a la salud pública.

16
LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

• Informática: el uso de la tecnología para comunicar la información eficazmente.

• Comunicación: principios de comunicación eficaz y la importancia de la comunicación,


educación, comercialización y colaboración multidisciplinaria necesarias en la práctica de
salud pública.

• Competencia cultural: la importancia fundamental de la competencia cultural en la práctica


de salud pública en comunidades heterogéneas.

• Integración de equipos: eficiencia en la formación de equipos de trabajo; principios


asociados con organizaciones eficaces y la importancia que estas tienen en la práctica de
salud pública.

• Reflexión estratégica y planificación/visión de las herramientas; valores de la reflexión y la


visión estratégicas en la práctica de salud pública.

• Defensa de la causa, políticas, formulación de políticas: cómo se formula y cambia una


política de salud pública; entender quién formula la política, cómo se hace, en que se
basan, cómo se ejecutan.

• Formación y movilización de coaliciones externas: aptitudes necesarias para forjar y


mantener las relaciones necesarias con la comunidad xxv.

Si estos temas se enseñaran realmente a todo el personal clave de salud pública,


especialmente a las enfermeras, la prestación de servicios esenciales de salud pública y la
calidad de las funciones esenciales de salud pública aumentarían considerablemente.

17
6. CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO

La gama de ejemplos de la participación de la enfermería en la salud pública en los países


de las Américas es, en verdad, muy amplia. Tal como demostraron los participantes en la
conferencia, las enfermeras participan en todas las funciones esenciales descritas por la OPS;
sin embargo, estas tareas se conocen bajo otros nombres y se cumplen de manera distinta de
un país a otro. En el Brasil, por ejemplo, la enfermería de salud pública se ha concentrado en
grupos necesitados de niños, en especial, los de edad escolar, los discapacitados y los
aquejados por la hipertensión. En Puerto Rico, Belice y Dominica, las consideraciones son de
carácter geográfico, ya que las enfermeras son las principales proveedoras de atención primaria
en centros de salud administrados por el gobierno. En Cuba, dada la presencia de médicos
gracias a una importante red de consultorios, la participación de las enfermeras puede ir más
allá de los centros de salud y se logra promover la salud de la comunidad en los lugares de
trabajo y los vecindarios.

El posible centro de interés d e las actividades para aumentar la participación de la


enfermería seguramente variará de un país a otro, ya que la cultura, la historia o la política de
la organización de los servicios de salud surgen de bases distintas en cada país. En Canadá, por
ejemplo, se incluye un proceso formal de evaluación de las comunidades de la llamada
''primera nación'' que va más allá de la necesidad de prestación directa de asistencia sanitaria.
Se determinaron pocos ejemplos con este nivel de participación en la formulación de políticas,
aparte de la supervisión y la evaluación de los servicios prestados.

Las enfermeras que han examinado este tema con más detalle han determinado que sus
metas son que todas las enfermeras que trabajan en el ámbito de la salud pública en las
Américas deben ser competentes en las funciones esenciales de salud pública estipuladas por
la autoridad sanitaria nacional, regional o local y contribuir eficazmente a lograr las metas
sanitarias. Estas enfermeras salubristas deben recibir el apoyo de todos sus colegas de
enfermería, quienes deberían tener al menos una orientación básica en salud pública. Para que
esto pueda ocurrir, las enfermeras salubristas que cumplen funciones de liderazgo (las que
trabajan en ministerios de salud a nivel nacional, regional/provincial o municipal/distrital como
administradoras, gerentes o consultoras técnicas superiores) en los países miembros de la OPS
estarán capacitadas para insertar las contribuciones de la enfermería en las funciones
esenciales de salud pública y contribuir activamente con los equipos multidisciplinarios de
salud pública. Por lo tanto, será necesario que todos los educadores de enfermería de salud
pública (profesorado en cualquier programa de educación superior en enfermería) sean
competentes en la enseñanza de las funciones de salud pública y las funciones esenciales de
enfermería para alcanzar las metas de salud pública.

En Dominica, las enfermeras dirigieron el proceso de reuniones de consulta con la


comunidad para elaborar un plan de salud quinquenal. En este proceso, se consolidaron la
función de la educación sanitaria y la coordinación con grupos de la comunidad para poner en
práctica esos planes y, como parte de las tareas de las enfermeras de atención primaria, se
llevó a cabo la promoción de un plan para aumentar los niveles de vacunación. Las enfermeras
de Belice ya daban asesoramiento constante a las comunidades como parte de sus funciones

18
LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

de directoras de los programas de salud rural. Recientemente, han emprendido actividades


para la promoción de la educación sanitaria mediante la selección (entre los residentes de la
comunidad) y supervisión de auxiliares de salud comunitaria. Una mayor responsabilidad en
sus tareas de supervisión ha creado la necesidad de mejorar las aptitudes de las enfermeras;
esto motivó a la elaboración de un programa educativo de enfermería a nivel universitario en
el país. En Colombia, donde la educación universitaria ha sido la norma por muchos años, las
enfermeras han encabezado las iniciativas para reducir la violencia y atender las necesidades
humanitarias entre las poblaciones afectadas por el conflicto militar del país. Las enfermeras
están en cargos de liderazgo de políticas en las universidades y en el ministerio de salud. En
México, aunque solo 7% de las enfermeras poseen formación especializada en salud pública,
recientemente han entrado al campo de la investigación sobre salud de la comunidad. De esta
forma, están ayudando a reorganizar los programas de salud pública del gobierno,
especialmente el programa de salud rural, mediante una herramienta de evaluación de salud
de la comunidad, basada en la investigación. En Puerto Rico, las enfermeras están dirigiendo
con éxito programas en materia de salud de la mujer y vacunación, que abarcan toda la isla. En
Cuba, las enfermeras están presentes en cada equipo de salud comunitaria y dan cobertura a
casi toda la población. La formación en salud pública y la integración de las actividades
curativas con las de salud pública son avanzadas, y predominan los estudios universitarios y de
postgrado entre las enfermeras. En Canadá y los Estados Unidos, es común que las enfermeras
con estudios de postgrado dirijan centros de salud situados en remotas zonas rurales, donde se
encuentran poblaciones indígenas y migratorias, o centros que atienden a las comunidades
pobres de las zonas urbanas.

En general, las enfermeras de las Américas han participado más y con mayor eficacia en
los aspectos de la salud pública que se realizan durante el contacto directo, cara a cara, con el
cliente y los miembros de la comunidad. Por lo tanto, independientemente de que presten
servicios curativos en los hospitales o como funcionarias distritales, las enfermeras están
acostumbradas, y se les acepta, a desempeñar las funciones de educación de los pacientes,
fomento de conductas saludables, trabajo con grupos comunitarios, promoción de acuerdos
entre esos grupos y organización de las principales actividades de salud preventiva. En otras
palabras, las funciones de las enfermeras salubristas están concentradas tanto en el
aseguramiento (mediante la prestación directa de atención y preparación de una fuerza laboral
competente) como en la evaluación (mediante la participación en el monitoreo y el
diagnóstico). Sin embargo, el papel de las enfermeras en las funciones de formulación de
políticas está menos desarrollado. En efecto, lo que caracteriza a la función de enfermería en
todas las sociedades es la identificación cercana, la comprensión y la confianza de las
enfermeras con sus clientes. Las enfermeras tal vez tengan menos distancia social con respecto
a sus clientes que los médicos u otras autoridades; su capacidad para comunicarse y sus
aptitudes para entender los aspectos culturales están generalmente muy desarrolladas.

Estas aptitudes facilitan tanto la prestación de servicios de salud individuales como las
funciones de salud pública dirigidas a la población. Una enfermera puede participar en ambas
actividades, con individuos o grupos. Estas funciones de las enfermeras han resultado
particularmente difíciles de separar y especificar, lo que hace que la contribución de la
enfermería a la salud y a la asistencia sanitaria sea difícil de determinar. La naturaleza integrada
de las contribuciones de las enfermeras es aun más difícil de especificar en el ámbito de los
servicios esenciales de salud pública y nos lleva directamente al debate sobre los puntos de

19
CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO

contacto entre las actividades individuales y las dirigidas a la población en la esfera de la salud
pública.

¿Cumple con una función de salud pública una enfermera de un centro de salud que
diagnostica y trata a un niño intoxicado por plomo proveniente de una fábrica local de
baterías? ¿Está ejerciendo funciones de salud pública una enfermera que llama la atención de
los médicos para que detecten y documenten la violencia en el hogar entre las mujeres que
acuden a las salas de urgencias? Según el consenso actual, estas labores solo serán
consideradas funciones de salud pública si conducen a actividades destinadas a grupos de
pacientes, o a la modificación de políticas públicas, a la educación preventiva y al diseño de
campañas de prevención. No obstante, las medidas que tome la enfermera al determinar la
fuente de contaminación ambiental o los sucesos fundamentales que conducen a la violencia
en el hogar respecto a un paciente determinado, son esenciales para que las otras medidas,
destinadas a un grupo, puedan adoptarse con éxito. En realidad, la respuesta es sí a ambas
preguntas, porque cualquier actividad puede tener repercusión directa en el individuo y,
además, estar inscrita en un marco concebido para mejorar la salud general de la comunidad.

Es evidente que la función de la enfermera supone un proceso continuo, donde los


servicios de salud individuales proporcionan el contacto necesario para la evaluación y el
establecimiento de la confianza, a objeto de que ocurra luego una actividad más amplia de
salud pública. El reembolso de los servicios de salud individuales y la formación de las
enfermeras para trabajar en atención de salud curativa ha opacado las funciones de salud
pública de estas en todo el sistema de salud. Las funciones de las escuelas de enfermería, hasta
ahora basadas en la formación en salud curativa y dirigidas a la atención individual, tendrán
como tarea fundamental aclarar, especificar y promover las funciones esenciales de salud
pública, que siempre han estado presentes en el trabajo de las enfermeras.

Compete a las escuelas de enfermería tienen un papel especial en la promoción de la


educación en aspectos más cuantitativos de las funciones esenciales de salud pública. A lo
largo de su historia, la formación de enfermería ha puesto de relieve la atención curativa en la
educación de las enfermeras para el trabajo en los hospitales; pero las enfermeras en toda
América son cada vez más importantes para la atención primaria, la salud comunitaria y otras
funciones no hospitalarias. Al pasar de la esfera del paciente individual a las tareas
relacionadas con la población y la acción comunitaria, sus aptitudes para recopilar, analizar y
presentar datos serán de suma importancia. Se necesitan cursos en las escuelas de enfermería
para desarrollar estas aptitudes cuantitativas que abarquen temas como la epidemiología, la
economía, la evaluación de las comunidades y la informática. Sin embargo, hoy en día hasta el
profesorado de enfermería tiene que ser capacitado en estos temas; por consiguiente, deberá
prestarse particular atención a esta situación en los años venideros.

Los otros temas de estudio relacionados con las funciones esenciales de salud pública
también son vitales, pero ya se encuentran presentes en mayor o menor grado en los
programas de estudios en toda América. La presentación de la comunicación, la competencia
cultural y las funciones interdisciplinarias al trabajar con grupos vulnerables generalmente son
fuertes; en muchos países, las enfermeras se consideran como los miembros más competentes
de los equipos de salud en estas esferas. Muchas de estas aptitudes se aprenden en el enfoque
a los pacientes individuales; no obstante, muchas enfermeras participan en la atención a

20
LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

grupos de personas, bien sea como apoyo a grupos con enfermedades crónicas o en los
programas dirigidos a las comunidades, como en el caso de las vacunas. Las aptitudes
tradicionales en las esferas de promoción de la salud para los pacientes individuales deben
revisarse para que también traten explícitamente la promoción de la salud a nivel de la
comunidad.

Las aptitudes de las enfermeras en materia de planificación estratégica, formulación de


políticas, promoción de la causa de la salud pública y formación de coaliciones ya están
presentes en algunos de países, pero tienen que reforzarse para modificar su papel allí. Estas
aptitudes y las cuantitativas mencionadas anteriormente están, con pocas excepciones,
ausentes de los programas de estudios en las escuelas de enfermería. Se ha dicho desde hace
algún tiempo que, para mejorar las especificaciones de las funciones esenciales de salud
pública, se requieren herramientas de medición. Una versión de estas herramientas se ha
elaborado recientemente bajo el nombre de “Instrumentos para la Medición del Desempeño
de las Funciones Esenciales de Salud Pública”. Dada la función clave de las instituciones
educativas para determinar y promover la participación de la enfermería en la salud pública,
proponemos que se realice una actividad similar para la creación de herramientas destinadas a
la evaluación de la capacidad y las iniciativas de las escuelas de enfermería en materia de
preparación de estudiantes que participarán en la salud pública. Tales herramientas de
diagnóstico podrían ser un extraordinario catalizador que ayudaría a las escuelas a identificar
sus puntos fuertes, corregir sus puntos débiles y hacer que las funciones de enfermería para las
cuales están capacitando y las funciones esenciales de salud pública que están enseñando sean
aun más explícitas. Debe organizarse como una herramienta de autoevaluación, así las
escuelas podrán dirigir sus propias actividades de reforma. Las organizaciones interescolares
tendrán que participar de un modo u otro; por ejemplo, el fortalecimiento del contenido sobre
salud pública en los exámenes regionales para el otorgamiento de licencias, en el Caribe, ha
sido un gran estímulo para la reforma de los programas de estudio en años recientes. Esta
herramienta también podría ayudar a los gobiernos que apoyan la educación de enfermería a
invertir más directamente en las funciones de salud pública, que serán necesarias como
resultado de las reformas en la atención de salud.

Las ponencias de los países en la conferencia indicaron que, en algunos de ellos, las
enfermeras están preparadas para las funciones de gestión y coordinación de los servicios de
salud, mientras que en otros el modelo a seguir es el ejercicio de las funciones curativas en los
centros de servicios de salud clínicos. Algunas de estas diferencias provienen de las situaciones
dispares de los países americanos. En lugares donde el adiestramiento y los empleos para los
médicos son escasos debido al pequeño número de habitantes (por ejemplo, Trinidad) o donde
la población está muy dispersa (por ejemplo, al norte de Canadá) o carece de recursos
económicos (por ejemplo, zonas urbanas pobres de los Estados Unidos) las enfermeras son, a
menudo, tanto administradoras como proveedoras de servicios de salud. La rapidez relativa
para formar y emplear a las enfermeras en comparación con el tiempo que se necesita para
formar a los médicos, a menudo hace que aquellas sean la punta de lanza de las iniciativas
para mejorar la equidad en los servicios de salud.

Independientemente de las importantes variaciones en la proporción enfermeras/médicos


o de las funciones que unas y otros cumplen en cada país, la integración de ambos grupos
profesionales a los sistemas de salud continúa siendo un problema en América. En todo el

21
CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO

continente, la formación y el ejercicio profesional de los médicos y las enfermeras ha ocurrido


más a menudo en tándem y no en una combinación eficaz; esto ha dado lugar a una
colaboración muy limitada y a la superposición y confusión de las funciones. Se necesitan
proyectos capaces de examinar las funciones de los médicos y las enfermeras con respecto a
las funciones esenciales de salud pública, especialmente donde se considera necesaria la
colaboración interdisciplinaria. De igual manera, es necesario realizar estudios de caso mejor
estructurados y comparativos de los programas donde las enfermeras encabezan las actividades
de salud pública en las Américas. Tales programas existen en toda la Región bajo el patrocinio
de las instituciones educativas, los servicios de salud financiados por la seguridad social, las
instituciones regionales de investigación y los organismos regionales de salud. Sus funciones
de salud pública suelen ser menos evidentes que sus funciones curativas. La participación de la
OPS en los estudios de caso utilizando las herramientas necesarias para el monitoreo de las
actividades de salud pública serán claves para extraer de las experiencias locales, beneficios
para todo el continente.

La OPS puede hacer mucho para fortalecer la función de las enfermeras en la esfera de la
salud pública. La Organización puede promover y divulgar la elaboración de programas de
estudio en el ámbito de la salud pública, además de propiciar la integración de aspectos
curriculares y programas de adiestramiento entre los distintos países. Puede también promover
la investigación de las actividades de las enfermeras en diversos ámbitos como un estímulo
para la reforma de los programas de estudio. Como punto de partida, la OPS debe considerar
la conveniencia de obtener mayor información acerca de la composición y distribución
concretas de la fuerza laboral de enfermería de salud pública. El liderazgo de la OPS también
puede aplicarse eficazmente para crear, modificar y aplicar las herramientas de medición a los
estudios de monitoreo descritos anteriormente. La investigación no siempre incide
directamente sobre la práctica; el liderazgo de la Organización puede ayudar a dirigir la
investigación hacia las preguntas pertinentes y hacia una mayor divulgación de los resultados,
para así promover el monitoreo y el avance educativo necesarios para que la investigación se
convierta en práctica.

22
7. BIBLIOGRAFÍA

i. Bettcher, D.W., S. Sapirie, E.H. T. Goon. 1998. Essential public health functions: results of the
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23
LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

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xxiv. Gebbie, K.M. and I. Hwang. 2000. Preparing currently employed public health nurses for changes
in the health system. American Journal of Public Health 90:5 (716-21).

xxv. Gebbie, Kristine. 1999. The public health workforce: key to public health infrastructure.
American Journal of Public Health 89:5 (660-1)

24
ANEXOS
ANEXO I

AGENDA
LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD
PÚBLICA
reunión co-patrocinada por

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS)


UNIVERSIDAD DE COLUMBIA, ESCUELA DE ENFERMERÍA
13-14 de julio de 2000 – Ciudad de Nueva York
jueves, julio 13, 2000

9:00 a.m. Ceremonia inicial Richard Garfield, DrPH, RN

Sumario de la Conferencia Sandra Land, Ph.D.

9:15 a.m. Presentación de los participantes Todos

10:00 a.m. Iniciativa Funciones Esenciales de Dr. José Luis Zeballos


Salud Pública de OPS.

10:30 a.m. Funciones Esenciales y Enfermería Kristine Gebbie, DrPH, RN

11:15 a.m. Discusión de grupo: Claridad de Todos


conceptos

12:45 PM Resumen de las discusiones Dr. Richard Garfield y Dra.


Kristine Gebbie

1:00 p.m. Almuerzo y visita al Campus Médico

3:00 p.m. Bienvenida de la Escuela de Mary Mundinger, DrPH, RN,


Enfermería Dean

3:15 p.m. Discusiones de grupo: ♦Cuáles son Todos


los temas claves para enfermería en
las funciones esenciales?

5:00 p.m. Informe de las discusiones Todos

6:00 p.m. Cierre

1
LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS F UNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

Viernes, 14 de julio de 2000

9:00 a.m. Análisis del propósito de la reunión y Dr. Sandra Land


su progreso

9:15 a.m. Sumario de los Estudios de Caso Todos

11:15 a.m. Discusión: Aplicación de las Todos


funciones esenciales a los estudios de
caso.

1:00 p.m. Almuerzo

2:30 p.m. Discusión: ♦qué debe incluirse en el Todos


informe?

4:00 p.m. Estudios de Caso: modificaciones y Todos


desarrollo

5:00 p.m. Instrucciones de seguimiento Dr. Richard Garfield

5:30 p.m. Cierre

Sábado 15 de julio de 2000

9:00 a.m. Continuación del trabajo de estudios Todos


de caso

12:00 mediodía Cierre

2
ANEXO II

LISTA DE PARTICIPANTES

Bood Allen, Malva PO Box 273 501-2-77176/77170 mboodallen@yahoo.com


(Belice) Belize City, Belize 501-2-72234/77255 Fax
Capistran-Ocampo, Berta Fresno 77 Teopanzolco 01-73-151517 Home bcapistr@insp3.insp.mx
(México) Cuernavaca Morelos 01-73-293090 Work
México
Carpio, Barbara (Canadá) Faculty of Health Sciences McMaster 905525-9140 x-22607 carpio@fhs.csu.McMaster.CA
University 905-521-8834 Fax
1200 Main St W RM 3N25B
Hamilton Ontario Canadá L7L4B2
Feliu, Belkis (Cuba) Dirección Nacional de Enfermería 537-553401 direnf@infomed.sld.cu
Ministerio de Salud Pública
Calle 23 \ L y M, Vedado 10400
Ciudad Habana, Cuba
Frioux, Toni Oklahoma Department of Health 405-271-5183 tonif@health.state.ok.us
1000 NE 10th Street 405-271-1897 Fax
Oklahoma City, OK 73117-1299
Garfield, Dr. Richard Columbia University 212-305-3248 rmg3@columbia.edu
School of Nursing 212-305-6937 Fax
630 West 168 Street GB 6
New York, NY 10032
Gebbie, Dr. Kristine Columbia University 212-302-1794 kmg24@columbia.edu
School of Nursing 212-305-0722 Fax
630 West 168 Street GB 6
New York, NY 10032
Jacob, Jean (Dominica) Ministry of Health 767-448-7559 minhealth@cwdom.dm
Government Headquarters 767-448-6086 Fax
Roseau, Dominica
Kelley, Gail 310 Clascock ST 919-733-2040 gail.kelley@ncmail.net
Raleigh, NC 27604 919-733-1800 Fax
Land, Dr. Sandra OPS 202-974-3214 landsand@paho.org
OPS 525 23 ST NW 202-974-3641 Fax
Washington D.C. 20037
Otero-Medina, Nitza Departamento de Salud 787-274-5682 nimedina@salud.gov.pr
(Puerto Rico) División Madres, Niños, y Adolescentes
PO Box 70184
San Juan, Puerto Rico 00936
Pimentel, Gisela OPS 51-421-3030 gpimente@per.ops.oms.org
(Perú) Los Cedros 269 San Isidro
Lima Perú
Velez Arango, Alba Lucia Carrera 24 A No. 56-68 57-68-811615 albalu@col2.telecom.com.co
(Colombia) OF Carrera 25 + 48-57 57-68-813494 Telefax
Manizales Colombia
Zeballos, José Luis OPS 202-974-3215 zeballoj@paho.org
OPS 525 23 ST NW 202-974-3641 Fax
Washington D.C. 20037

3
ANEXO III

SALUD PÚBLICA EN AMÉRICA

Visión

Personas sanas en Comunidades Sanas

Misión

Promover la Salud Física y Mental y Prevenir las Enfermedades, Daños y Discapacidades

Salud Pública
Prevención de epidemias y de la propagación de enfermedades
Protección contra los daños ambientales
Prevención de daños
Promoción y fomento de conductas saludables
Respuesta a los desastres y asistencia a las comunidades damnificadas
Asegura la calidad y accesibilidad a servicios de salud

Funciones Esenciales de Salud


Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad
Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad
Información, educación, educación, y empoderamiento de las personas en temas de salud
Movilización de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud
Desarrollo de políticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva
Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad
Vinculación de las personas con servicios de atención de salud y garantía de provisión de
servicios de salud donde no están disponibles
Garantía de recursos humanos competentes para la salud pública y la atención de salud
Evaluación de eficacia, accesibilidad, y calidad de los servicios de salud individual y colectivos
Investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de salud

Adoptada: Otoño 1994, Fuente: Comité Directivo de Funciones de Salud Pública, Miembros (julio 1995): Asociación de Salud Pública •
Asociación de Escuelas de Salud Pública • Asociación de Oficiales de Salud Estatales y Territoriales • Consejo Ambiental de los Estados •
Asociación Nacional de Oficiales de Salud del Condado y de la Ciudad • Asociación Nacional de Directores de Abuso del Alcohol y
Drogas • Asociación Nacional de Directores de Programas de Salud Mental • Fundación de Salud Pública • Servicio de Salud Pública de
los Estados Unidos de América • Agencia de Investigación y de Políticas de Atención de Salud • Centros para el Control y Prevención de
Enfermedad • Administración de Drogas y Alimentos • Administración de Servicios y Recursos de Salud • Servicios de Salud Indígena •
Instituto Nacional de Salud • Oficina del Vice-Secretario de Salud • Administración de Servicios de Abuso de Sustancia y Salud Mental.