Vacunas Cuba 1959-2008

PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN
PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN
ÓN
CI
UC
OD
Francisco Rojas Ochoa
PR
Organizador
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
La Habana, 2011
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Vacunas. Cuba 1959-2008 / Colectivo de autores; editor científico Francisco

Rojas Ochoa. -La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2011.
326 p.: gráf., il.
1. Vacunas,
2. Inmunización / métodos
3. Programas de Inmunización
4. Vacunación
5. Vacunación Masiva
6. Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis
7. Cuba
QW 805
ÓN
CI
UC
OD
Traducción: Lic. Mayda Jiménez Lafranki, Lic. Elsa Zuferri Abello
Edición: MsC. Tania Sánchez Ferrán
PR
Diseño e ilustraciones: Tec. Yisleidy Real Llufrío
RE
Composición: Amarelis González La O

Ilustración de cubierta: Collage Prevención para todos de Franklin Sotolongo Padrón
SU
DA
BI
I
OH
© Francisco Rojas Ochoa y otros, 2011

© Sobre la presente edición:
PR
Editorial Ciencias Médicas, 2011
ISBN: 978-959-212-666-4
La presente edición se realiza en virtud de la licencia No. 130 de 8 de noviembre de

1978, otorgada por el Centro de Derecho de Autor de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 37 de la Ley No. 14 de Derecho de Autor de 28 de noviembre de 1977.
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 # 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do piso, El Vedado, Plaza,
La Habana, CP: 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 838 5575 / 832 5338
http: www.sld.cu/sitios/ecimed/
ÓN
CI
UC
OD
PR
A Gabriel Montalvo Álvarez, el Gallego,
RE
porque este es también su libro

SU
DA
BI
I
OH
PR
Autores
D r. José López Sánchez (†)

Historiador Médico. Doctor en Ciencias. Miembro de Mérito de la Academia de Ciencias de Cuba.
Dr. Gregorio Delgado García

Historiador Médico. Oficina del Historiador del Ministerio de Salud Pública. Profesor. Escuela Nacional de
Salud Pública.
Dr. Francisco Rojas Ochoa
ÓN
Médico Salubristra. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor. Escuela Nacional de Salud Pública. Miembro
Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
CI
UC
Dra. Rosa María Torres Vidal
Médica Bioestadística de II grado. Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud.
Ministerio de Salud Pública. OD
PR
Dr. Miguel A. Galindo Sardiña
RE
Médico Epidemiólogo de II grado. Dirección Nacional de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública.

SU
Dra. Marlén Valcárcel Sánchez

DA
Médica Epidemióloga de II grado. Dirección Nacional de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública.

BI
I
Dr. Helenio Ferrer Gracia

OH
Médico Epidemiólogo de II grado. Profesor. Doctor en Ciencias. Universidad Médica de La Habana.

PR
Dr. Pedro Más Lago

Médico Microbiólogo de II grado. Doctor en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Miembro Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
Dr. Julio Teja Pérez

Médico Salubrista de II grado. Ministro de Salud Pública (1985-1995).
Dra. Mirta Roses Periago

Médica Salubrista. Directora de la Organización Panamericana de la Salud (2004-2012).
Dr. Rodrigo González Pérez

Odontólogo. Rotary International. The Rotary Foundation.
Lic. Luis Zúñiga Zárate (†)

Sociólogo. Máster en Ciencias. Fondo de Naciones Unidas para la Infancia.
Dra. Verena Muzio González
Médica Inmunóloga de I grado. Investigadora. Doctora en Ciencias Biológicas. Centro de Ingeniería
Genética y Biotecnología.
Ing. Yair Quiñones Maya

Biotecnólogo de Primer Nivel. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Lic. Marisel Guadalupe Quintana Esquivel

Bioquímica Farmacéutica. Tecnóloga de Primer Nivel. Doctora en Ciencias Biológicas. Centro de Ingenie-
ría Genética y Biotecnología.
Lic. Vicente Vérez Bencomo

Químico. Doctor en Ciencias. Centro de Química Biomolecular. Miembro Titular de la Academia de Cien-
cias de Cuba.
Dr. Franklin Sotolongo Padrón

Médico Microbiólogo de II grado. Profesor. Instituto Finlay.
ÓN
CI
Lic. Concepción Campa Huergo
Farmacéutica y Bioquímica. Doctora en Ciencias. Instituto Finlay. Miembro Titular de la Academia de
UC
Ciencias de Cuba.
Dra. Victoria Casanueva Gil

OD
PR
Médica Epidemióloga de II grado. Instituto Finlay.
RE
Dra. Meybi de la C. Rodríguez González

SU
Médica General Integral de I grado. Máster en Epidemiología. Instituto Finlay.

DA
Dr. Jorge de Jesús Menéndez Hernández

BI
Médico Epidemiólogo de II grado. Instituto Finlay.

I
OH
Lic. Hilda María Gracia Sánchez

Bioquímica. Máster en Bacteriología-Micología. Investigadora. Doctora en Ciencias de la Salud. Instituto
PR
Finlay.
Dr. Rodrigo F. Valera Fernández

Médico Microbiólogo de II grado. Instituto Finlay.
Lic. Eduardo Martínez Díaz

Biólogo. Investigador. Doctor en Ciencias Biológicas. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Ing. Jorge Luis Vega Elías

Químico. Tecnólogo Titular. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Lic. Lisset Hermida Cruz

Bioquímica. Doctora en Ciencias Biológicas. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Dr. Luis Herrera Martínez

Médico Microbiólogo. Doctor en Ciencias. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. Miembro Titu-
lar de la Academia de Ciencias de Cuba.
Dra. María Guadalupe Guzmán Tirado
Médica Microbióloga de II grado. Doctora en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Miembro Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
Lic. Gisela González Marinello

Química. Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora. Centro de Inmunología Molecular.
Dr. Agustín Lage Dávila

Médico Bioquímico de II grado e Inmunólogo. Doctor en Ciencias Médicas. Centro de Inmunología
Molecular. Miembro Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
Lic. Gerardo Guillén Nieto

Químico. Doctor en Ciencias Biológicas. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Dr. Ángel Aguilera Rodríguez

Médico Microbiólogo de II grado. Doctor en Ciencias Médicas. Centro de Ingeniería Genética y
ÓN
Biotecnología.
CI
Lic. María Pérez Leyva
UC
Tecnóloga de la Salud en el perfil de Gestión de la Información en Salud. Dirección Nacional de Registros
Médicos y Estadísticas de Salud. Ministerio de Salud Pública.
OD
PR
Dra. Belkis Galindo Santana
Médica Epidemióloga de II grado. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
RE
Dr. Iván Edelberto Cuevas Valdespino

SU
Médico Epidemiólogo de II grado. Máster en Salud Pública. Profesor. Instituto Finlay.

DA
BI
Lic. Olga Lidia Jacobo Casanueva

I
Microbióloga. Máster en Microbiología. Investigadora. Centro para el Control Estatal de la Calidad de los
OH
Medicamentos.
PR
Dr. Rafael Pérez Cristiá

Médico Toxicólogo de II grado. Doctor en Ciencias. Centro para el Control Estatal de la Calidad de los
Medicamentos. Miembro Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
Dr. Miguel A. Márquez

Médico Salubrista. Profesor. Universidad de La Habana.
Lic. Lídice Bernardo Reyes

Microbióloga. Máster en Virología. Doctor en Ciencias de la Salud. Instituto de Medicina Tropical “Pedro
Kourí”.
Lic. Néstor Expósito Raya

Lic. en Alimentos. Máster en Ciencias. Doctor en Ciencias Biológicas. Centro de Genética y Biotecnología.
Colaboradores
L ic. Mayra Muñé Jiménez

Microbióloga. Máster en Virología. Doctora en Ciencias de la Salud. Instituto de Medicina Tropical “Pedro
Kourí”.
Lic. Susana Vázquez Ramudo

Bioquímica. Doctora en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Lic. Mayling Álvarez Vera
ÓN
Máster en Virología. Doctora en Ciencias de la Salud. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
CI
Lic. Maritza Pupo Antúnez
UC
Bioquímica. Máster en Virología. Doctora en Ciencias de la Salud. Instituto de Medicina Tropical “Pedro
Kourí”.
OD
PR
Lic. Sheila Cabezas Falcón
Bióloga. Máster en Virología. Doctora en Ciencias Biológicas. Instituto de Medicina Tropical “Pedro
RE
Kourí”.
SU
Dra. Beatriz de la C. Sierra Vázquez

DA
Médica. Inmunóloga de I grado. Máster en Virología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
BI
I
Lic. Alienys Izquierdo Oliva

OH
Microbióloga. Máster en Virología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.

PR
Lic. Luis Morier Díaz

Bioquímico. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Dra. Delfina Rosario Domínguez

Médica. Inmunóloga de II grado. Doctor en Ciencias de la Salud. Instituto de Medicina Tropical “Pedro
Kourí”.
Dra. Ana B. Pérez Díaz

Médica. Inmunóloga de I grado. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Lic. Rosa Ramírez Bartutis

Bioquímica. Máster en Biología Molecular y Biotecnología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Lic. Rosmari Rodríguez Roche

Radioquímica. Máster en Virología. Doctora en Ciencias de la Salud. Instituto de Medicina Tropical “Pedro
Kourí”.
Lic. Alequis Pavón Oro
Lic. Gissel García Menéndez

Bioquímica. Máster en Virología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Lic. Yudira Soto Brito

Lic. Irina Prado López

Bióloga. Máster en Virología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Lic. Didye Ruiz Amores

ÓN
Lic. Yinet Castellanos Orta
CI
UC
Lic. José L. Pelegrino Martínez de la Cotera
OD
Biólogo. Máster en Virología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
PR
Téc. Joel Díaz Castro
RE
Tecnólogo. Farmacia Industrial. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.

SU
Téc. Emydalys Santana Acosta

DA
Tecnólogo. Farmacia Industrial. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.

BI
I
Téc. Naifi Calzada Gutiérrez

OH
Tecnólogo. Química Industrial. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.

PR
Téc. Eglys Aguirre Pérez

Tecnólogo. Química Industrial. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Téc. Ramón Linares Domínguez

Tecnólogo. Animales de Laboratorio. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Dra. Omayda Pérez Insuelda

Médica. Veterinaria. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Dr. Jorge Cantillo Padrón

Médico. Veterinario. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Lic. Omar Fuentes

Biólogo. Máster en Entomología Médica y Control de Vectores. Instituto de Medicina Tropical “Pedro
Kourí”.
Dr. Roberto Fernández
Médico. Microbiólogo de II grado. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Lic. Iris Valdés Prado

Bioquímica. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Lic. Carlos López Abarrategui

Bioquímico. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Lic. Laura Lazo Vázquez

Bióloga. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
Lic. Aida Zulueta Morales

Bioquímica. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
ÓN
Lic. Jorge Martín Machado
CI
Bioquímico. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
UC
Lic. Lázaro Gil González
OD
Microbiólogo. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
PR
Lic. Ricardo Silva Rodríguez
RE
Biólogo. Doctor en Ciencias Biológicas. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.

SU
Téc. Yaremis Romero Fernández

DA
Químico técnico. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.

BI
Lic. Ela María Pérez

I
OH
Microbióloga. Doctor en Ciencias Veterinarias. Instituto Finlay.

PR
Lic. Alicia Aguilar

Microbióloga. Máster en Virología. Instituto Finlay.
Instituciones patrocinadoras
A cademia de Ciencias de Cuba (ACC)

Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos (CECMED)
Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB)
Centro de Inmunología Molecular (CIM)
Centro de Química Farmacéutica (CQF)
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
Instituto Finlay
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK)
Medicc Review
ÓN
Ministerio de Salud Pública
CI
Dirección Nacional de Atención Materno Infantil
Dirección Nacional de Epidemiología
UC
Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud
Oficina del Historiador del Ministerio de Salud Pública
OD
Unidad de Análisis y Tendencias en Salud
PR
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
RE
Rotary International. The Rotary Foundation

SU
DA
BI
I
OH
PR
Prólogo
A sumir el papel de prologuista deviene tarea delicada cuando, como en este caso, la importancia
del tema concita la conjunción de talentosos autores y trascendentes asuntos, todo ello bajo
la sabia compilación y revisión de un calificado experto, amigo y colega académico.
Podrá entonces preguntarse el lector, como hube yo de hacerlo, qué elementos de utilidad
o interés merecerán exponerse a quienes se acerquen a su lectura y puedan servir de digno
exordio a una obra de estas características, toda vez que su contenido y circunstancias se
abordan con nitidez en el prefacio del profesor Rojas Ochoa.
Afrontaré el riesgo de ser acusado quien sabe si con razón de arrimar interesadamente
ÓN
la brasa a mi sardina al declarar que, desde que me planteara la cuestión el doctor Rojas
Ochoa, lo que pretendo es trasladar a los lectores la vinculación peculiar que en el caso de
CI
Cuba ha existido y perdura hoy entre la producción y uso de las vacunas y la historia del
UC
desarrollo de la ciencia misma en el país.
OD
En sustento de la afirmación anterior comenzaré por apuntar que uno de los precursores
indiscutibles de la actividad científica en Cuba fue precisamente el Dr. Tomás Romay, de
PR
quien el lector encontrará en esta obra una valiosa y pertinente información, en tanto fundador
RE
que fue también de las acciones de vacunación en Cuba. Como se apreciará, Romay
introdujo en nuestro medio la inoculación antivariólica desde mucho antes del arribo al país
SU
de la famosa expedición filantrópica de Balmis.

DA
A lo dicho habría que agregar que durante las primeras décadas del siglo XIX, en las que
BI
actuó con singular eficacia como secretario facultativo de la Junta Central de Vacunación,
I
Romay continuó y profundizó su actividad como promotor de la ciencia en Cuba.

OH
De particular relieve es el hecho de que haya sido él la persona seleccionada para actuar
PR
como su vocero por la junta de médicos, químicos y naturalistas que, en singular asamblea,
acordaron en fecha tan temprana como 1826 dirigirse a la corona de España para solicitar
el permiso necesario para constituir en La Habana una Academia Médica. Se conserva
copia del documento petitorio en el cual aparece él como primer firmante.
Las circunstancias históricas, entre ellas quizá el hecho de que en Madrid se fundara la
Academia de Ciencias Médicas y Naturales solo en 1847, determinaron el triste hecho de
que Romay no viese culminada en vida la gestión institucional que a su prestigiosa pluma
había sido confiada por sus colegas y coterráneos: Romay falleció antes que la institución
que él había fundamentado fuese finalmente autorizada por la Reina Isabel II a fines de
1860. La inauguración tuvo lugar el 19 de mayo de 1861, con el nombre de Real Academia
de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana. Habían transcurrido 35 años
desde la solicitud redactada por Romay y suscrita por él y los demás entusiastas precursores.
Con la creación de esta institución, si seguimos la autorizada opinión de José López Sánchez,
se abrió un nuevo periodo que él llamó “académico”  de la historia de la ciencia en Cuba.
De manera coincidente, habrían de surgir también, y con singular brillo, acciones relacionadas
con la producción y utilización de preparados inmunoterápicos e inmunoprofilácticos.
Bajo el impulso personal del eminente oftalmólogo Juan Santos Fernández quien actuara
por más de 20 años como presidente de aquella Academia, se estableció en 1887 el
Laboratorio Histobacteriológico e Instituto Antirrábico de la Crónica Médico Quirúrgica de
La Habana. Esta institución sería la única dedicada a la investigación científica aplicada a
la medicina durante todo el periodo colonial.
La vacunación antirrábica se inició en este laboratorio días antes de su inauguración oficial.

Un hecho notable es que sus principales investigadores, los doctores Tamayo Figueredo,
Vildósola González y Albarrán Domínguez se habían entrenado en París en el Instituto
Pasteur. El mismo laboratorio serviría poco después como seguro pivote para la introducción
y utilización en Cuba del suero y la vacuna antidiftéricos. También en esta oportunidad su
producción y utilización en Cuba tenía lugar apenas meses después de su lanzamiento en
Francia. La excelencia de los resultados logrados en la mencionada institución cubana
quedaría de manifiesto al resultar premiados varios de sus productos biológicos en la
exposición panamericana de Buffalo, Estados Unidos, en 1901.
ÓN
Pese a tan brillante desempeño, el laboratorio nunca logró el reconocimiento y respaldo
oficial del gobierno colonial y habría de desaparecer poco después, coincidiendo con el
CI
inicio de un nuevo periodo de nuestra historia científica, el llamado periodo republicano, el
UC
cual sobrevendría como resultado de la derrota de las tropas españolas y la indeseada
intervención y ocupación del país por fuerzas militares norteamericanas.
OD
PR
Todo lo acaecido trajo aparejado el fin de la dominación colonial y hubo de dar paso, en
1902, a un estado de corte republicano pero con la soberanía gravemente restringida en
RE
virtud de imposiciones del naciente imperio estadounidense, las cuales delineaban un estatus
muy cercano al de un protectorado. Durante el periodo que se abrió a partir de entonces
SU
y que terminaría con el triunfo de la Revolución en 1959  apenas despuntaron, de manera

DA
casi heroica, contados esfuerzos de actividad científica institucionalizada.

BI
En el campo que nos ocupa habría que tomar nota del establecimiento, en 1943, del
I
Laboratorio del BCG y el comienzo de la producción de esa vacuna en Cuba. Sin desdoro
OH
de su contribución a la sanidad pública, que en principio hizo posible a partir de su creación

PR
la administración gratuita de esa vacuna, esta institución no puede ser considerada en

propiedad como una institución científica.
Como bien han expuesto otros autores, excepciones como esa distaban mucho de asegurar
una adecuada protección inmunitaria a la población cubana. Al decir de Beldarraín y López
Espinosa, que han estudiado en profundidad la historia de la vacunación en Cuba en vísperas
de la Revolución, quienes se vacunaban eran apenas los integrantes de una minoría que
podían costearlo, aunque, agregaré por mi parte, con una cobertura aún así bastante exigua
en términos cualitativos.
Dicho panorama habría de cambiar radicalmente desde los mismos albores del proceso
revolucionario. Ya en 1962 se lanzó el Programa Nacional de Vacunación, y se inició con
ello un proceso sistemático de realización, ampliación y perfeccionamiento que ha hecho
posible alcanzar logros relevantes y que mantiene hoy plena vitalidad.
Desde hace varios años todos los niños cubanos, sin excepción alguna, cuentan con
protección asegurada contra 13 enfermedades antes potencialmente letales o invalidantes
y, en el presente, ocho de esos preparados vacunales se producen en el país. Tan solo esa
proporción numérica merecería aplauso para un país en desarrollo.
No obstante, la peculiar vinculación entre la aptitud creativa de base científica y la atención

a demandas del desarrollo social, de la cual hemos esbozado algunos antecedentes, ha
determinado que a la protección sanitaria alcanzada se vinculen por igual motivos de legítimo
orgullo en el plano científico.
Bastaría decir, para fundamentar lo expuesto en el párrafo anterior, que Cuba ha creado la
capacidad material y, lo que es más importante, humana para obtener y producir a escala
industrial vacunas sobresalientes por su nivel científico y tecnológico: valga mencionar, a
modo de ejemplo, el disponer de vacunas que son únicas al nivel mundial en virtud de su
aplicabilidad específica y su originalidad cientificotécnica.
Tal es el caso de la vacuna contra la meningitis meningocócica tipo B obtenida en Cuba

desde el siglo pasado y que aún hoy, perfeccionada, sigue siendo la única disponible al nivel
ÓN
mundial; lo es también la más reciente y también original vacuna contra el Haemophilus
CI
influenzae otra causa importante de meningitis y graves afecciones respiratorias  la
cual ha sido la primera vacuna efectiva que utiliza en su producción un antígeno preparado
UC
por vía de síntesis química.
OD
Habría que sumar a lo anterior la utilización, en niveles de reconocida excelencia internacional,
PR
de las tecnologías basadas en la recombinación del ADN y los más avanzados medios de
RE
purificación, redundantes todos en la obtención de preparados de una altísima efectividad e

inocuidad, los cuales han probado su eficacia en la modificación drástica del cuadro nacional
SU
de morbilidad para varias enfermedades.

DA
A los ejemplos anteriores sería preciso también añadir –y el lector podrá constatarlo con la
BI
lectura de la obra– el notable desempeño alcanzado en lo referente a la integración entre la

I
investigación básica y la de carácter clínico –epidemiológica, de una parte, y el desarrollo

OH
conceptual y tecnológico de nuevas vacunas, por el otro.

PR
El eslabón más reciente de esa impresionante concatenación de esfuerzos integrados

constituye por sí mismo la expresión de toda una nueva época en el diseño, desarrollo y
aplicación de vacunas. Su ámbito de pertinencia desborda ya el de las enfermedades
infecciosas y se introduce de manera promisoria en el de enfermedades crónico-
degenerativas, como los distintos tipos de cáncer. El objetivo ahora no será la profilaxis,
sino el control terapéutico, a mediano y largo plazos, del curso de la enfermedad. En tanto
que parte de un enfoque eminentemente preventivo de la medicina, asentado en una capacidad
científica nacional que alcanza niveles de excelencia en áreas de avanzada, la práctica
masiva y sistemática de la vacunación ha conducido a logros de reconocimiento internacional.
Casi al concluir estas líneas, ha llegado a mis manos el texto de un enjundioso artículo
firmado por dos profesores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford,
California, el cual aparece publicado en la edición del 30 de abril (de 2010) de la prestigiosa
revista Science. Versa acerca de los efectos del bloqueo del gobierno estadounidense
sobre el campo de la salud en Cuba, el cual está dirigido a impedir la adquisición por nuestro
país de productos y equipos procedentes de firmas estadounidenses o sus subsidiarias.
Con inocultada admiración, los autores ponen de relieve los logros alcanzados por el sistema
de salud cubano en los últimos cincuenta años, pese a la existencia de tan formidable
obstáculo, Entre los factores de éxito subrayan, en particular, el que los índices de vacunación
de Cuba se encuentran entre los más altos del mundo.
En tanto que valioso testimonio y reflejo acucioso de una cadena de realizaciones que
alcanzan relieve histórico y que, de manera paradójica, son a menudo poco conocidas o
divulgadas, la presente obra resultará del mayor interés para un amplio abanico de lectores
y ha de convertirse en una obligada referencia para estudiosos futuros de esta temática.
Los invitamos a su lectura.
Ismael Clark Axer

Presidente, Academia de Ciencias de Cuba
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Presentación
L a III Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas, celebrada en Santiago, Chile,
en octubre de 1972, evaluó el Plan Decenal de Salud de las Américas y dictó
recomendaciones orientadas a reducir la morbilidad y la mortalidad prevenibles mediante
vacunación, a través de programas sistemáticos e integrados.
En la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de1974, se estableció el Programa Ampliado
ÓN
Global de Inmunización y se recomendó su adopción por parte de los países con el estrecho
CI
acompañamiento de la Organización Mundial de la Salud.
UC
Por resolución del Consejo Directivo de la OPS se establece, en 1977, el Programa Ampliado
OD
de Inmunizaciones en la Región sustentado en una base técnica, financiera y eminentemente
social. Ante el reto que impuso este Programa para la Región y las restricciones económicas
PR
y financieras de los países, se creó, en el año 1979, el Fondo Rotatorio para la compra de
vacunas, jeringas e insumos como elemento de cooperación técnica para alcanzar el acceso
RE
equitativo a las vacunas de calidad a precios asequibles y en cantidades suficientes.

SU
Un hito de este programa fue la declaración en 1985 de la meta de erradicación de la

DA
poliomielitis. El último caso autóctono de polio se diagnosticó en 1991 y la Región recibió la

Certificación de estar Libre de Polio en 1994. Inmediatamente, en ese mismo año, aparece
BI
una nueva meta: la eliminación del sarampión y, en 2003, se extiende a la rubéola y al

I
síndrome de rubéola congénita. Otros momentos relevantes han sido la introducción de

OH
nuevas vacunas como: sarampión, rubéola y parotiditis, hepatitis B, Haemophilus influenzae

PR
tipo b, rotavirus, neumococo, el virus del papiloma humano, la influenza estacional y más
recientemente contra el A-H1N1.
Lo acertado de esta decisión queda evidenciado en el hecho que, entre los años 1990 y
2002, la inmunización en las Américas ha contribuido con la tercera parte de las muertes
evitadas en niños y con casi un cuarto de la reducción de la mortalidad en los menores de
cinco años. Por las acciones del Programa Ampliado de Inmunizaciones, en el cual
Latinoamérica invierte aproximadamente 1 700 millones de dólares al año, en la Región se
evitan anualmente 174 000 defunciones en niños, además de las discapacidades, ausentismo
escolar y laboral, etc.
Sin embargo, nuestra Región constituye el área de mayor inequidad del mundo: 30 % de sus
municipios tienen menos del 80 % de cobertura de DPT3 y, de hecho, aún se enfrenta a
importantes desafíos epidemiológicos, demográficos y sociales.
En el caso de las enfermedades prevenibles por vacunas nos exponemos a la reintroducción

de enfermedades ya eliminadas como polio, sarampión y rubéola congénita y otras bajo
control epidemiológico como difteria, tétanos neonatal, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus
influenzae b. También pudiera ocurrir un incremento en la morbilidad y mortalidad de
algunas de las enfermedades prevenibles por vacunas.
En estos momentos históricos, la Región se compromete en mantenerse libre de

poliomielitis, sarampión y síndrome de rubéola congénita, en avanzar en el control de la
difteria, la tos ferina y del Haemophilus influenzae b, y en incrementar la disponibilidad de
nuevas vacunas y desarrollar nuevas formas de organización y prestación de servicios que
permitan alcanzar altas coberturas e impacto con la vacunación.
Es en este escenario que saludamos la aparición de esta obra. En ella se sistematiza y

documenta la experiencia aportada por Cuba en el control de las enfermedades prevenibles
por vacunas en los últimos 50 años. Los éxitos logrados se relacionan con la existencia de
un Sistema Nacional de Salud universal, de total cobertura y acceso, totalmente gratuito,
organizado sobre el principio de la prevención de las enfermedades y la atención primaria
de salud, con amplia participación social y homogeneidad territorial, en una sociedad que
privilegia a la salud como derecho ciudadano y deber estatal.
ÓN
CI
Este libro es capaz de mostrar en detalle, y en todos sus componentes, una de las
intervenciones más efectivas en salud: el Programa Ampliado de Inmunizaciones, y lo logra
UC
desde una perspectiva integral, participativa, comunitaria e intersectorial, en la que se
involucra a toda la comunidad organizada, los servicios de salud, los medios masivos de
OD
comunicación, el sector educacional, los centros de investigación y la industria productora
PR
de vacunas, entre otras organizaciones e instituciones.
RE
Ponemos a disposición de todos los profesionales de la salud, una publicación capaz de

contribuir a incrementar y actualizar los conocimientos en el campo de las inmunizaciones
SU
y las vacunas, a partir de una experiencia de avanzada con resultados destacados en términos
de cobertura, acceso, seguridad, integración de la red de servicios, disminución de la
DA
morbilidad, la mortalidad, y una alta valoración y satisfacción de la población con este

BI
programa.
I
OH
Dra. Mirtha Roses Periago

Directora de la Organización Panamericana de la Salud
PR
Prefacio
L a idea de preparar este libro la propuso la Dra. Lea Guido López, representante de la
Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud en Cuba, al Dr.
Miguel A. Galindo Sardiña, a la sazón director del Programa Nacional de Inmunizaciones
del Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba.
Esto fue en días del año 2007. La excelente idea fue acogida con entusiasmo por el Dr.
Galindo, y el Consultor Nacional en la Representación OPS-OMS, Dr. Gabriel Montalvo
ÓN
Álvarez. Examinando las posibilidades de preparación del libro, el Dr. Galindo consideró
CI
que el desempeño personal cotidiano en tareas del Programa bajo su dirección no le permitían
dedicar el tiempo necesario a la labor de redacción y edición científica de la obra, así como
UC
las coordinaciones con otros posibles autores de partes del texto. Del análisis de esta
OD
situación de Montalvo y Galindo surgió la proposición de invitarme a asumir la tarea de
preparar el libro.
PR
Siempre ha sido de mi agrado la preparación de publicaciones, así acepté el encargo,

RE
añadiendo a la idea de tratar lo referente al Programa de Inmunizaciones, lo relativo a la

SU
investigación científica y producción de vacunas, campo relevante de la salud pública

revolucionaria cubana. Esto implicaba convocar a muy numerosos protagonistas de esta
DA
tarea en el país. No soy experto en estos campos, por lo que supuse, y así ocurrió, que
encontraría una gran disposición para escribir los capítulos, con rigor científico y entusiasmo
BI
revolucionario.
I
OH
Los muy numerosos autores que se consignan en el texto dan fe de lo anterior, que toma
PR
especial significado cuando vemos entre ellos compañeros de altas responsabilidades políticas,
administrativas y científicas. Ellos contribuyeron personalmente al propósito de dar a conocer
o reiterar y divulgar lo que se ha llamado la epopeya de la lucha contra las enfermedades
prevenibles por vacunas en Cub a, donde se destaca la eliminación de varias enfermedades
(poliomielitis, primer país en lograrlo en las Américas); la creación por primera vez de una
vacuna obtenida por síntesis ( Haemophilus influenzae), y la novedosa y más eficaz vacuna
contra meningitis meningocócica.
Un autor indispensable ha podido finalmente hacer contribuciones importantes, redactando

varios capítulos, aportando documentos valiosos, precisando momentos cruciales de la historia
de los 50 años en que se enmarca el texto: el Dr. Galindo, quien ha dedicado tiempo a esta
obra, sin apartarse de las tareas que de modo permanente le reclaman las autoridades del
Ministerio en relación con la vacunación. Durante este periodo él ha pasado a ser asesor
del programa después de 26 años como director.
El libro es extenso, son muchos los aspectos que se relacionan con las vacunas. Hemos
incluido los antecedentes relevantes de épocas anteriores a la que se dedica el estudio.
Siempre aparecerá alguna laguna, pero el recorrido ha sido amplio, en algunos casos prolijo.
Se reproducen originales de documentos oficiales, discursos, artículos de revistas, testimonios,
que se unen a textos escritos para esta obra. Esto hace que el conjunto se aparte de lo
acostumbrado en ediciones de este tipo, pero considero que así se presenta mejor las
evidencias demostrativas de lo ocurrido. El primer capítulo, que cuenta sobre la primera
vez que se empleó una vacuna en Cuba, permite rendir tributo a uno de los fundadores de
la medicina preventiva en Cuba, Tomás Romay Chacón (1764-1849), lo que se tomó de la
antológica biografía que de él nos dejara el primero de nuestros médicos historiadores, José
López Sánchez (1911-2004). El resto de esta parte refiere antecedentes del periodo final
de la Colonia y del que abarca la República burguesa, y una representación de las series
cronológicas de casos y defunciones por enfermedades prevenibles por vacuna de los
últimos 50 años o desde que se dispone de datos registrados.
En la segunda parte se introducen conceptos generales sobre los programas de inmunización

y se describe cómo se trabajó frente a cada enfermedad en programas, campañas,
investigaciones y producción.
Una tercera parte se dedica a aspectos complementarios de todas estas tareas: regulaciones
legales, registro estadístico, control de reacciones adversas, cadena de frío, trabajo en la
ÓN
esfera internacional y opinión de organizaciones internacionales, capacitación del personal,
CI
participación popular y otros.
UC
En su cuarta parte se trata de la cooperación internacional y la solidaridad.
OD
Como es presumible son muchas las contribuciones valiosas al texto. Aun a riesgo de omitir
PR
alguna debo destacar el apoyo de cuadros de dirección como Concepción Campa Huergo
(Instituto Finlay), Luis Herrera Martínez (CIGB), Agustín Lage Dávila (CIM) y Vicente
RE
Verez Bencomo (CQF), así como el apoyo en la coordinación de tareas de Franklin Sotolongo
Padrón (Instituto Finlay) y Ángel Aguilera (CIGB).
SU
Comentarios valiosos y estímulo permanente nos dio Miguel Márquez.

DA
BI
En los libros, como en el cine y la televisión son numerosos los actores invisibles, sin los
I
cuales no se hacen las obras: Amparo Zequeira Bulnes de la Representación de OPS-

OH
OMS, y mis compañeras de cada día Diana Rojo León y Andrea Sánchez Valdés;
bibliotecarias, digitalizadores, referencistas, comunicadoras (correo), en un trabajo de cientos
PR
de horas, a veces tedioso y siempre complejo.
Institucionalmente mi reconocimiento a la Representación de la OPS-OMS en Cuba, a la

Escuela Nacional de Salud Pública, y a Medical Education Cooperation with Cuba
(MEDICC), sus jefes y trabajadores todos.
Un deber moral nos lleva a una dedicatoria de este libro: a Gabriel Montalvo Álvarez, quien
puso en marcha el proceso y nos comprometió con él. Enfermó cuando hacía un importante
trabajo de inmunización en Angola, dirigiendo un proyecto internacional. No pudo ver
terminado el libro. Con recuerdo emocionado, decimos este es también un libro del “Gallego
Montalvo”.

Primavera de 2010
Siglas o acrónimos
AAP Academia Americana de Pediatría

ACF Factor asesorio de colonización (ing.)
AChR Receptor de aceltilcolina (ing.)
AesHA Anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación
ADA Amplificación dependiente de anticuerpos
ADN Ácido desoxirribonucleico
AENOR Agencia Española de Normalización
ÓN
AEP Antígenos específicos prostáticos
CI
AFRO Oficina Regional de la OMS para África
AGHbs Antígeno de superficie de la hepatitis B
UC
AM-BC Antimeningócica BC (vacuna)
AMS
ANAP OD
Asamblea Mundial de la Salud
Asociación Nacional de Agricultores Pequeños
PR
ANC Autoridades Nacionales de Control
ANR Autoridad Nacional Reguladora
RE
ANVISA Autoridad Regulatoria de Brasil

ARM Autoridad Reguladora de Medicamentos
SU
ARN Ácido ribonucleico

DA
BCG Bacilo de Calmette Guerin (vacuna)

BID Banco Interamericano de Desarrollo
BI
BioCen Centro Nacional de Biopreparados

I
BPC Buenas prácticas clínicas (normas)

OH
BPF Buenas prácticas de fabricación (normas)

PR
BPL Buenas prácticas de laboratorio (normas

BPM Buenas prácticas de manufactura (normas)
BRA Buena respuesta de anticuerpos
BS/WCV Subunidad B de la toxina del cólera (ing.)
CALM Cara anterolateral del muslo
CAME Consejo de Ayuda Mutua Económica
CDC Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
CECMED Centro Estatal para el Control de la Calidad de los Medicamentos
CEMPALAB Centro Nacional para la Producción de Animales de Laboratorio
CENDES Centro Nacional de Desarrollo de Salud
CEPAL Comisión Económica para América Latina
CETSS Comité Estatal de Trabajo y Seguridad Social
CICEP Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la
Poliomielitis
CIEM Centro de Información Especializado en Medicamentos
CIGB Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología
CIM Centro de Inmunología Molecular
CMHE Centro Municipal de Higiene y Epidemiología
CMP Células mononucleares periféricas
CNIC Centro Nacional de Investigaciones Científicas
CNICM Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
CPCNP Cáncer del pulmón de células no pequeñas
CPE Efecto citopático (ing.)
CPHE Centro Provincial de Higiene y Epidemiología
CQB Centro de Química Biomolecular
CT Toxina colérica (ing.)
CTC Central de Trabajadores de Cuba
CTXø Genoma del fago (ing.)
DH Dengue hemorrágico
DI Densidad de la incidencia
DICT50 Dosis infectiva media por cultivo de tejido
DIN Días de Inmunización Nacional
DPT Difteria-pentussis-tétanos (vacuna)
DRA Deficiente respuesta de anticuerpos
DSMZ Colección Alemana de Microorganismos y Cultivo de Células (alemán)
DT Difteria-tétanos (vacuna)
ÓN
EBS Ensayo bactericida del suero
CI
EBSP Ensayo bactericida en sangre total
UC
ECP Efecto citopatogénico
EDO Enfermedad de declaración obligatoria
EGI
EM
OD
Estrategia de gestión integrada
Enfermedad meningocócica
PR
EMI Enfermedad meningocócica invasora
RE
ESAVI Evento supuestamente atribuido a la vacunación e inmunización

EE.UU./USA Estados Unidos de América (esp., ing.)
SU
FAO Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la

Alimentación
DA
FAR Fuerzas Armadas Revolucionarias (Cuba)

BI
FCE Factor de crecimiento epidérmico

FCT Factor de crecimiento tumoral
I
OH
FD Fiebre del dengue

FEU Federación Estudiantil Universitaria
PR
FHD-SCD Fiebre hemorrágica del dengue-síndrome de shock del dengue

FIOCRUZ Fundación Oswaldo Cruz
FMC Federación de Mujeres Cubanas
FRLP Polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (ing.)
FSH Hormona foliculoestimulante
GAVI Alianza Global para Vacunas e Inmunizaciones
GCH Gonadotropina coriónica humana
GMT Títulos medios geométricos (ing.)
GnRH Hormona liberadora de gonadotropina
GOBI Fondo Global de Vacunas
GSK Glaxo Smith Kline
HB Hepatitis B
HBV Virus de la hepatitis B (ing.)
HBsAG Tipo de suspensión celular
hCG Gonadotropina coriónica humana (ing.)
hCG Subunidad de gonadotropina coriónica humana (ing.)
Hep-2 Cincinnati tipo de suspensión celular
Hib Haemophilus influenzae tipo b
HLGn Hormona liberadora de gonadotropina
HLHL Hormona liberadora de gonadotropina luteinizante
IDRC Canadian International Research Centre
IESS Instituto Ecuatoriano del Seguro Social
IFA Ingrediente farmacéutico activo
INHEM Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología
INRA Instituto Nacional de Reforma Agraria
IPK Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”
IR Incidencia relativa
IVI Instituto de Investigaciones de Vacunas (ing.) República de Corea
IVR Iniciativa para la investigación de vacunas
JNV Jornadas Nacionales de Vacunación
JLV Jornadas Locales de Vacunación
LAGS Laboratorio de Antígenos Sintéticos
LCC Laboratorio de Control de Calidad
LCR Líquido cefalorraquídeo
LISIDA Laboratorio de Investigación del Sida
ÓN
LNC Laboratorio Nacional de Control
CI
LPS Lipopolisacárido
UC
MICOM Ministerio de Comercio
MMR Measles, mumps, rubella (vacuna)
MINSA
MINSAP
OD
Ministerio de Salud (Angola)
Ministerio de Salud Pública
PR
NIBSC Instituto de Evaluación y Control de Estándares y Biológicos (ing.)
RE
Reino Unido
OEA Organización de Estados Americanos
SU
OMPI Organización Mundial de la Propiedad Intelectual

OMS Organización Mundial de la Salud
DA
ONG Organización No Gubernamental

BI
ONU Organización de las Naciones Unidas

ONU-Sida Programa de las Naciones Unidas para combatir el sida
I
OH
OPJM Organización de pioneros “José Martí”

OPS Organización Panamericana de la Salud
PR
OTAN Organización del Tratado del Atlántico del Norte

PAF Parálisis aguda flácida
PAHO Pan American Health Organization
PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones
PAV Programa Alargado de Vacunaciones
PBS Phosphate buffered saline
PC Personal computer
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
PDVI Iniciativa de una vacuna pediátrica para dengue (ing.)
PME-LPS Caracterización preliminar de extractos de proteínas de membrana
externa de lipopolisacáridos
PNI Programa Nacional de Inmunización
PNO Procedimientos Normalizados de Operación
PRR Razón de riesgo proporcional (ing.)
PRS Parotiditis, rubéola, sarampión (vacuna)
RAc Receptor de acetilcolina
RAM Reacciones adversas a medicamentos
RD Rhabdomyosarcoma
RFCE Receptor del factor de crecimiento epidérmico
RFLP Prueba de polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción
RMN Resonancia magnética nuclear
ROR Razón diferencial de riesgo (ing.)
RR Riesgo relativo
RS Recurrencia repetitiva
SAGE Grupo Experto Asesor Estratégico (ing.)
SBL Laboratorio Sueco de Bacteriología (ing.)
SID Sistema de Información Directa
Sida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SIE Sistema de Información Estadística
SIE-C Sistema de Información Estadística-Complementario
SIT Sistema de Informes Técnicos
SNS Sistema Nacional de Salud
SRC Síndrome de rubéola congénita
TAR Terapia antirretroviral
TCP Toxina corregulada pilus (ing.)
ÓN
TDR Special Programme for Research and Training in Tropical Medicine
CI
TIAR Tratado Interamericano de Asistencia Recíproca
UC
Td Toxoide diftérico y tetánico (vacuna)
TSH Hormona estimuladora de la tiroides (ing.)
TT
UATS
OD
Toxoide tetánico (vacuna)
Unidad de Análisis y Tendencias en Salud
PR
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
RE
UCNFv Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia

UFC Unidad formadora de colonias
SU
UK United Kingdon
UMHE Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología
DA
UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas

BI
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

URSS Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas
I
OH
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

VHB Virus de la hepatitis B
PR
VHC Virus de la hepatitis C

VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VOC Vacunas orales contra el cólera
VOP Vacuna oral contra la poliomielitis
VPI Islas de patogenicidad (ing.)
VPOT Vacuna antipoliomielítica oral trivalente
WHO World Health Organization
WPRO Western Pacific Regional Office
WRAIR Walter Reed Army Institute of Research
Contenido
Primera parte. Antecedentes

CAPÍTULO 1. VIRUELA/ 3
Nota introductoria/ 3
Referencias bibliográficas/ 3
Introducción, propagación y conservación de la vacuna antivariólica/ 4
Nota final/ 18
CAPÍTULO 2. LA VACUNACIÓN EN CUBA (1884-1958)/ 19

Antecedentes/ 19
ÓN
Estudios del doctor Carlos J. Finlay sobre inmunización contra la fiebre amarilla / 19
CI
Introducción de la vacunación antirrábica/ 19
Introducción de otras vacunas/ 21
UC
Consideración final/ 22
CAPÍTULO 3. EL CONTEXTO / 24
OD
PR
Contexto político internacional/ 24
RE
Contexto económico internacional/ 25

Contexto social internacional/ 26
SU
Contexto sanitario internacional/ 26

Contexto nacional/ 28
DA
BI
CAPÍTULO 4. ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS. MORBILIDAD Y MORTALIDAD/ 36

I
Introducción/36
OH
Métodos/36
Poliomielitis/36
PR
Difteria, tétanos y tos ferina/ 37

Rubéola / 40
Sarampión/ 40
Parotiditis/ 42
Fiebre tifoidea/ 42
Enfermedad meningocócica/ 43
Hepatitis B/ 43
Meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b/ 45
Tuberculosis/ 45
Bibliografía/ 48
CAPÍTULO 5. CONTROL DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS/ 49

Introducción/ 49
Programa Nacional de Inmunización/ 49
Estrategias para el control de la difteria, tétanos y tos ferina / 49
CAPÍTULO 6. PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIÓN / 52
I. Introducción/ 52
II. Antecedentes/ 52
III. Estrategia/ 52
IV. Objetivos/ 52
V. Tácticas de vacunación/ 53
VI. Premisas básicas/ 53
VII. Límites de espacio y tiempo/ 53
VIII. Organización y funciones/ 53
IX. Planificación/ 57
X. Sistemas de Vigilancia de las Enfermedades Prevenibles por Vacunas/ 57
XI. Sero y coprovigilancia/ 58
XII. Docencia/ 58
XIII. Investigación/ 58
XIV. Cadena de frío/ 59
XV. Evaluación y supervisión/ 59
XVI. Sistema de Información Estadística del Programa/ 59
ÓN
CAPÍTULO 7. ERRADICACIÓN Y ELIMINACIÓN / 60
CI
UC
Segunda parte. Combates y victorias OD
PR
CAPÍTULO 8. POLIOMIELITIS / 65
RE
SU
Estado actual de la campaña de erradicación de la poliomielitis en Cuba/ 66

Introducción/ 66
DA
Antecedentes/ 66
Campañas de vacunación y encuestas serológicas/ 67
BI
Resumen y conclusiones/ 72
I
Lecciones desde Cuba: administración de vacuna antipoliomielítica oral trivalente en campañas masivas y
OH
seroprevalencia de anticuerpos neutralizadores de los poliovirus/ 73

PR
Introducción/ 73
Métodos/ 73
Resultados/ 74
Discusión/ 75
Reconocimientos/ 76
Informe preliminar del Ministerio de Salud Pública de Cuba para optar por el “Certificado de Erradicación
de la Poliomielitis” en el continente americano/ 77
Reseña histórica de la poliomielitis en Cuba/ 77
Control de la poliomielitis en Cuba/ 77
Sistema de Vigilancia de los casos sospechosos de Poliomielitis desde 1962 hasta 1989/ 79
Casos de poliomielitis asociados a la vacuna/ 80
Medidas de control de foco/ 80
Investigaciones serológicas y virológicas realizadas en Cuba desde 1962 hasta 1993/ 81
Vigilancia de la parálisis aguda flácida y de los poliovirus/ 83
Metodología para la búsqueda de casos/ 83
Resultados de la vigilancia de las PAF, casos probables por año/ 85
Casos descartados/ 85
Casos confirmados por año/ 85
Vigilancia de los poliovirus: resultados de laboratorio. Casos de PAF/ 85
Muestras ambientales y comunitarias/ 85
Control de la calidad de la cadena de frío/ 85
Porcentajes de unidades notificantes que informan semanalmente/ 85
Intervalo entre el inicio del caso y la notificación/ 88
Tasa anual de notificación de PAF en los menores de 15 años/ 88
Porcentajes de casos de PAF/ 88
Criterio del Ministerio de Salud Pública en relación con la eliminación de la poliomielitis en Cuba/ 89
Declaración de la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis (CICEP)/ 90
Antecedentes/ 90
Conclusiones/ 91
Recomendaciones/ 91
Discurso del ministro de Salud Pública de Cuba/ 92
Discurso de la directora asistente de la Organización Panamericana de la Salud/ 94
ÓN
Discurso del representante del Rotary International The Rotary Foundation/ 96
CI
Discurso del representante de UNICEF en Cuba/ 97
Impacto social de la vacunación antipoliomielítica en Cuba/ 99
UC
Antecedentes históricos/ 99
Desarrollo de las vacunas antipoliomielíticas/ 100
OD
Impacto social de la vacunación antipoliomielítica en el mundo/ 101
En Cuba/ 102
PR
El futuro/ 104
RE
Bibliografía consultada/ 104

Falta de asociación entre la intususcepción y la vacuna oral antipoliomielítica en niños cubanos/ 105
SU
Introducción/ 105
Materiales y métodos/ 105
DA
Recopilación de datos/ 105

Análisis estadístico/ 106
BI
Resultados/ 106
I
Discusión/ 108
OH
Reconocimientos/ 109
Persistencia del poliovirus vacuna-derivado después de una campaña de vacunación masiva en Cuba:
PR
implicaciones para detener la vacunación tras su erradicación a nivel mundial/ 110

Introducción/110
Métodos/110
Tamaño de la muestra diana/ 110
Selección de los niños/ 111
Colección de la muestra/ 111
Aislamiento e identificación del poliovirus en las heces/ 111
Determinación de anticuerpos neutralizantes/ 111
Resultados/ 112
Participación en el estudio/ 112
Encuesta sobre las heces/ 112
Encuesta serológica/ 112
Discusión/ 112
Mensajes clave/ 115
Agradecimientos/ 115
CAPÍTULO 9. TÉTANOS, DIFTERIA Y TOS FERINA/ 117
CAPÍTULO 10. SARAMPIÓN , RUBÉOLA Y PAROTIDITIS / 119

La eliminación del sarampión en Cuba/ 120
Sarampión en Cuba/ 121
Materiales y métodos/ 122
Vacunación contra el sarampión/ 122
Vigilancia del sarampión/ 122
Resultados/ 123
Vacunación contra el sarampión/ 123
Vigilancia de casos de sarampión/ 123
Discusión/ 124
Prevención de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita en Cuba/ 127
ÓN
Introducción/ 127
CI
Principales características epidemiológicas de la rubéola en Cuba/ 127
UC
Estudios realizados en Cuba para conocer la magnitud del síndrome de rubéola congénita/ 127
Primer estudio/ 127
Principales resultados de estos estudios/128
Segundo estudio/ 129
OD
PR
Tercer estudio/ 129
Estrategias aplicadas en Cuba para el control y la eliminación de la rubéola y del SRC/ 129
RE
Programa de Eliminación del Sarampión, Rubéola y Parotiditis/ 129

Control de la parotiditis en Cuba/ 131
SU
Estudio sobre las meningoencefalitis virales por parotiditis en Cuba/ 131

DA
BI
CAPÍTULO 11. VACUNA CUBANA CONTRA LA HEPATITIS B, IMPACTO DE UN PRODUCTO

I
BIOTECNOLÓGICO EN LA SALUD PÚBLICA / 133

OH
Antecedentes generales/ 133

Vacuna cubana contra la hepatitis B: el reto/ 133
PR
Heberbiovac HB: la realidad/ 134

Obtención de la aceptabilidad de la vacuna Heberbiovac HB por la OMS/ 134
Experiencia internacional con Heberbiovac HB/ 134
Uso de Heberbiovac HB en el Programa de Control de la Hepatitis B en Cuba/ 134
Principales resultados/ 135
Impacto de la aplicación en la salud pública en Cuba/ 135
Conclusiones/ 137
CAPÍTULO 12. VACUNA CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b

A PARTIR DE UN ANTÍGENO SINTÉTICO / 138
¿Sería posible por medios totalmente químicos obtener el polisacárido?/ 139
Proyecto de vacuna cubana/ 139
Fase final. La vacuna de la integración/ 140
CAPÍTULO13. BREVE RESEÑA HISTÓRICA DEL INSTITUTO FINLAY/ 143

CAPÍTULO 14. VACUNA ANTIMENINGOCÓCICA CUBANA CONTRA LOS SEROGRUPOS B Y C:
VA-MENGOC-BC®/ 146
Enfermedad meningocócica/ 146
Enfermedad meningocócica en Cuba/ 147
Vacuna antimeningocócica BC cubana/ 147
Características de la vacuna/ 148
Inmunogenicidad de la vacuna/ 149
Ensayo clínico de eficacia de la vacuna/ 149
Estrategia para combatir la epidemia de enfermedad meningocócica en Cuba con VA-MENGOC-BC®/ 150
Experiencias en otros países/ 150
Evaluación de la efectividad y del impacto vacunal en otros países/ 152
Seguridad de la vacuna/ 155
Productos derivados de la vacuna/ 155
CAPÍTULO 15. VACUNA CUBANA CONTRA LA MENINGITIS MENINGOCÓCICA AC/ 158

Vacunas de polisacáridos capsulares de meningococo/ 159
ÓN
CI
CAPÍTULO 16. VACUNA CUBANA CONTRA LA LEPTOSPIROSIS / 162
Breve descripción de la enfermedad/ 162
UC
Control y prevención de la enfermedad/ 162
Principales aspectos de la investigación y desarrollo farmacéutico de vax-SPIRAL®/ 163
OD
Principales resultados del desarrollo clínico/ 163
Descripción e indicaciones de la vacuna/ 164
PR
Experiencias de su utilización en Cuba/ 164
RE
Utilización de vax-SPIRAL® en el exterior/ 165

SU
CAPÍTULO 17. VACUNA CUBANA CONTRA EL CÓLERA/ 167

DA
Epidemiología del cólera/ 167

BI
Agente etiológico del cólera/ 167

Posición de la OMS con respecto al cólera y las vacunas disponibles/ 169
I
Aplicación de vacunas contra el cólera en caso de desastre/ 172

OH
Candidato vacunal cubano contra el cólera/ 173

PR
Otros candidatos vacunales cubanos contra el cólera/ 178

CAPÍTULO 18. VACUNA CUBANA CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA/ 181

CAPÍTULO 19. DESARROLLO DE VACUNAS COMBINADAS / 185

Introducción/ 185
Vacunas combinadas en desarrollo o proyección/ 186
Principales características de los antígenos que se utilizan en las vacunas combinadas/ 186
Antígenos D, P y T/ 186
Antígeno HB/ 186
Antígeno Hib/ 187
Principales resultados/ 187
Vacuna tetravalente DPT-HB (Trivac HB)/ 187
Vacuna pentavalente DPT-HB+Hib, variante 4+1 (Heberpenta)/ 188
Vacuna pentavalente DPT-HB-Hib, variante líquida en un solo vial/ 189
Vacuna tetravalente DPT+Hib, variante 3+1/ 189
Proyectos de vacunas combinadas con otros países/ 189
Reconocimientos/ 189
Instituciones participantes en el proyecto de desarrollo de vacunas combinadas/ 190
CAPÍTULO 20. VACUNA DENGUE. INVESTIGACIONES EN CUBA DIRIGIDAS A LA BÚSQUEDA DE

UN CANDIDATO VACUNAL EFECTIVO / 191
Introducción/ 191
Dengue/ 191
Respuesta inmunológica necesaria para el desarrollo de una vacuna dengue/ 192
Retos de una vacuna para dengue/ 193
Iniciativas actuales para el control del dengue/ 194
Principales técnicas analíticas utilizadas en la evaluación de candidatos vacunales/ 194
Modelos animales en el desarrollo de vacunas contra el dengue/ 197
Influencia de los genotipos virales en el desarrollo y la evaluación de las vacunas contra los virus del dengue/ 198
Proyecto cubano para el desarrollo de una vacuna contra el dengue/ 199
Vacunas vivas atenuadas/ 200
Desarrollo de candidatos vacunales basados en formulaciones peptídicas/ 201
ÓN
Desarrollo de candidatos vacunales basados en proteínas recombinantes/ 202
Conclusiones/ 205
CI
UC
CAPÍTULO 21. VACUNAS ANTICANCEROSAS PARA LA PRIVACIÓN INMUNOLÓGICA DE LA HORMONA DEL
OD
FACTOR DE CRECIMIENTO: UN ENFOQUE FACTIBLE PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER / 211
Introducción/ 211
PR
Tumores dependientes de hormonas/ 212
RE
Extensión del concepto de dependencia hormonal a los factores de crecimiento/ 212

Factores de crecimiento y terapias anticancerosas dirigidas/ 212
SU
¿Pueden provocarse respuestas inmunológicas ante la presencia de hormonas? Lecciones derivadas

de las enfermedades autoinmunes/ 213
DA
¿Pueden hacerse vacunas anticancerosas totalmente con autoantígenos?/ 214

¿Puede la vacunación provocar mecanismos efectores lo suficientemente fuertes como para destruir tumores
BI
establecidos? Otros mecanismos que deben tenerse en cuenta/ 215

I
Tentativas actuales para inducir la privación de hormonas mediada por anticuerpos/ 216
OH
Vacunas contra el cáncer cuyo objetivo es la hormona de la gonadotropina coriónica humana (GCh)/ 216
Vacuna anticancerosa queactúa sobre la hormona gastrina/ 218
PR
Vacunas contra el cáncer dirigidas a la hormona HLHL-HLGn/ 219

Vacunas contra el cáncer dirigidas a los factores de crecimiento: el abordaje con el factor de crecimiento epidérmico/ 221
Vacuna anticancerosa cuyo objetivo es el FCE/ 221
Vacuna anticancerosa dirigida al factor de crecimiento transformador alfa/ 223
Conclusiones/ 225
CAPÍTULO 22. LOS NUEVOS SUEÑOS.../ 229

Estrategias terapéuticas en hepatitis B/ 229
Investigación para la obtenciónde una vacuna recombinante terapéutica o preventiva contra el virus de la hepatitis C/ 230
Desarrollo de una vacuna y de compuestos antivirales contra el dengue/ 231
Desarrollo de vacuna contra el sida/ 232
Obtención de vacunas de nueva generación contra la meningitis meningocócica/ 233
Tercera parte. Contribuciones relevantes
CAPÍTULO 23. MODELOS QUE INTEGRAN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICO PARA
EL PROGRAMA DE VACUNACIÓN . CUBA, 1959-2008/ 237
Algunos antecedentes/ 237
Modificaciones al manual/ 238
Campañas de vacunación/ 238
Actualidad/ 238
Modelos/ 239
Modelo 18-30 Reporte de Vacunación/ 239
Modelo 84-19-01 Registro de vacunación escolar/ 239
Modelo 84-20 Tarjeta de Vacunación/ 239
Modelo 84-21 Carné de Vacunación/ 239
Modelo 84-30-02 Encuesta Epidemiológica de Eventos Adversos a la Vacunación/ 239
Modelo 84-31 Encuesta de Casos Probables de Sarampión, Rubéola y Parotiditis/ 239
Modelo 84-32 Encuesta Epidemiológica del Síndrome Coqueluchoide/ 239
Modelo 46-26 Control de pruebas de tuberculina realizadas/ 240
Modelo 241-415-03 Vacunación y otros servicios de policlínicos y hospitales/ 240
ÓN
CI
CAPÍTULO 24. CAPACITACIÓN EN INMUNIZACIÓN / 254
UC
CAPÍTULO 25. CADENA DE FRÍO/ 256 OD

PR
Frigorífico central/ 256
Frigoríficos provinciales/ 256
RE
Áreas de salud/ 256

Hospitales materno-infantiles/ 257
SU

DA
CAPÍTULO 26. VIGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS POR VACUNACIÓN / 258

BI
Sistema de Vigilancia de Efectos Adversos por Vacunación/ 258

I
Procedimientos/ 259
OH
Motivos fundamentales para la implantación de este sistema de vigilancia/ 260

PR
Farmacovigilancia desde la industria de vacunas/ 261

¿Por qué la farmacovigilancia de vacunas desde la industria?/ 261
¿Cuáles son las dificultades que pueden presentarse al intentar la farmacovigilancia de vacunas desde la industria?/ 262
¿Cómo se articula la vigilancia poscomercialización y la farmacovigilancia de vacunas desde la industria?/ 263
¿Por qué la farmacovigilancia es parte del desarrollo clínico de los productos farmacéuticos?/ 264
¿Cuál ha sido la estrategia para mostrar evidencias de la farmacovigilancia de vacunas desde la industria?/ 264
Procedimientos empleados/ 265
Resultados de la farmacovigilancia de las vacunas del Instituto Finlay/ 265
Conclusiones/ 268
CAPÍTULO 27. PAPEL DE LAS AUTORIDADES REGULADORAS DE MEDICAMENTOS EN EL ASEGURAMIENTO

DE LA CALIDAD DE LAS VACUNAS / 271
Particularidades de las vacunas/ 271
Clasificación de las vacunas/ 272
Adyuvantes, antibióticos, preservos y estabilizadores/ 272
Adyuvantes/ 272
Antibióticos/ 272
Preservos/ 272
Estabilizadores/ 272
Prácticas adecuadas de inmunización/ 273
Administración de vacunas/ 273
Aspectos esenciales a considerar/ 273
Vías de administración/ 273
Administración simultánea de vacunas/ 273
Administración de dosis de refuerzo/ 274
Funciones básicas que debe cumplir la ARM en el sistema de regulación de vacunas/ 274
Bases legales para el establecimiento del sistema de reglamentación de vacunas y su cumplimiento/ 275
Estructura jerárquica que refleje que la autorid ad reguladora es independiente del fabricante/ 276
Papel del CECMED en El Sistema de Regulación de Vacunas en Cuba/ 277
Autorización de comercialización o Registro sanitario/ 277
Inspecciones reguladoras/ 278
Liberación de lotes/ 278
Autorización de ensayos clínicos/ 278
ÓN
Realización de ensayos de laboratorio/ 279
CI
Vigilancia poscomercialización/ 279
Bibliografía consultada/ 280
UC
CAPÍTULO 28. VINCULAR LAS INVESTIGACIONES EN INMUNOLOGÍA A LA SALUD PÚBLICA:
LA BIOTECNOLOGÍA CUBANA / 281 OD
PR
Efectos sobre la salud pública/ 281
La biotecnología es el “dispositivo conectante”/ 282
RE
Índices demográficos y enfermedades crónicas/ 283

La barrera de la complejidad/ 283
SU
Hacerlo mejor que la naturaleza/ 284

Requerimiento de investigaciones básicas/ 284
DA
El poder de la cooperación/ 285

BI
Comentarios finales/ 286

I
OH
CAPÍTULO 29. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA VACUNACIÓN / 287

PR
Cuarta parte. Cooperación y solidaridad

CAPÍTULO 30. COOPERACIÓN INTERNACIONAL / 291
Cooperación de la OPS-OMS con el Programa Nacional de Inmunización y Vacunas/ 291
Cooperación entre UNICEF y el Gobierno de Cuba en el Programa Nacional de Inmunizaciones/ 293
Cooperación con el MINSAP de la Fundación Rotaria Internacional en el Programa Nacional de inmunización y
Vacunas (1993-1996)/ 294
CAPÍTULO 31. EVALUACIÓN INTERNACIONAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES DE CUBA/ 298
Miembros del equipo evaluador/ 298
Evaluadores internacionales de OPS-OMS/ 298
Evaluadores nacionales/ 298
Resumen ejecutivo/ 298
Introducción/ 299
Objetivos/ 300
Objetivo general/ 300
Objetivos específicos/ 300
Metodología/ 300
Situación del Programa de Inmunizaciones y Vigilancia Epidemiológica en Cuba/ 301
Coberturas de vacunación/ 301
Situación del sarampión/ 301
Situación de la eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita/ 301
Situación de eliminación de poliomielitis/ 303
Situación de eliminación del tétanos neonatal/ 304
Situación de otras enfermedades/ 304
Vigilancia de eventos adversos/ 306
Otras actividades/ 306
Matriz de informe por componentes/ 306
Componente: Prioridad política y bases legales/ 306
Componente: Organización y coordinación/ 306
Componente: Programación/ 307
Componente: Recursos humanos/ 307
Componente: Ejecución/ 307
Componente: Recursos físicos/ 307
ÓN
Componente: Presupuesto y recursos financieros/ 307
CI
Componente: Capacitación/ 308
Componente: Red de frío, insumos y logística/ 308
UC
Componente: Supervisión y evaluación/ 308
Componente: Comunicación social/ 308
OD
Componente: Participación de la comunidad/ 308
Componente: Vacunación segura/ 309
PR
Componente: Investigación/ 309
RE
Componente: Vigilancia epidemiológica/ 309

Anexo/ 310
SU
CECMED/ 310
Agradecimientos/ 311
DA
CAPÍTULO 32. CUBANOS VACUNANDO EN ULTRAMAR/ 312

BI
Vacunación antipoliomielítica en Brazzaville/ 312

I
Investigación y control de un brote de poliomielitis en el desierto de Sahara/ 313

OH
Informe del Dr. Vicente García Gómez sobre el Plan de Extracción de Madera Preciosa en la URSS/ 314
Contribución a la erradicación de la poliomielitis/ 315
PR
Misión de apoyo al programa de erradicación de la poliomielitis realizada por el grupo de médicos cubanos/ 315
Informe del Trabajo de los Consultores Cubanos en Angola/ 322
EPÍLOGO/ 327
PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN
C A P Í T U L O 1
V IRUELA
NOTA INTRODUCTORIA

“El último caso de viruela adquirida naturalmente subdesarrolladas intelectualmente: porque eran muje-
en el mundo se produjo en Somalia en octubre de 1977. res, porque eran curadoras empíricas y porque eran
Dos años después, en 1979, la Organización Mundial turcas. La vacunación se difundió en Europa y de aquí
de la Salud certificó la erradicación mundial de la en- al resto del mundo cuando Jenner (aprovechando tam-
ÓN
fermedad, lo cual fue confirmado por la Asamblea bién él la larga experiencia popular femenina) la
CI
Mundial de la Salud en mayo de 1980. Desde 1978, reinventó, la perfeccionó y demostró en gran escala su
cuando se produjo una muerte por viruela contraída en eficacia” (Berlinguer, 1999).
UC
el laboratorio de la Universidad de Birmingham, In- En esta larga historia solo nos referiremos al mo-
glaterra, no se ha reconocido ningún caso más ”
(Heymann, 2005).
OD mento en que se introduce, conserva y propaga la va-
cuna en Cuba, donde fue figura central el médico cubano
PR
Esta es la situación que se describe por altas auto- Tomás Romay Chacón (1764-1849).
RE
ridades en la materia en el 2005. Pero llegar a esta Para conocer este importante momento de la salud
óptima posición, la erradicación mundial de la enfer- pública cubana nada mejor que recurrir al primer maes-
SU
medad, con ausencia de casos en los últimos 30 años, tro entre los médicos historiadores de Cuba, José López
fue consecuencia de un largo proceso que se inicia en Sánchez. De su biografía de Romay, titulada Vida y
DA
1798 con Edward Jenner (1749-1823) en Inglaterra. obra del sabio médico habanero Tomás Romay
BI
Antes, “desde largo tiempo atrás en Asia, con el uso Chacón, reproducimos en su totalidad el Capítulo VII
I
de la serosidad extraída de la pústula varicosa curada; (López Sánchez, 2004).

OH
llegó al conocimiento de los europeos a través de Tur-

quía donde los curadores empíricos lograban provocar Referencias bibliográficas
PR
en los niños la enfermedad en forma atenuada y logra- Berlinguer, G. (1999): Globalización y salud global. Salud, pro-
ban crear en ellos una inmunidad permanente. Tal sis- blemas y debate. Invierno de 1999, pp. 36-44.
tema no estaba difundido en Europa, probablemente Heymann, David L., ed. (2005): El control de las enfermedades
por la «ceguera epistemológica» y por la arrogancia transmisibles. Washington, D.C., OPS (Publicación Científica
y Técnica No. 613). 18 ed., pp. 715-6.
profesional de los médicos europeos, que pensaban que López Sánchez, J. (2004): Vida y obra del sabio médico habanero
no tenían nada que aprender de aquellas personas a Tomás Romay Chacón. La Habana, Editorial Científico-Téc-
las que el prejuicio empujaba a considerar tres veces nica, Colección Biografía, cap. VII, pp. 79-101.
4 PRIMERA PARTE. ANTECEDENTES
INTRODUCCIÓN, PROPAGACIÓN Y CONSERVACIÓN

DE LA VACUNA ANTIVARIÓLICA *
José López Sánchez

La historia de la vacunación en Cuba durante la enfermedad que durante tanto siglos arrasó en Europa
primera mitad del siglo XIX, es la historia de un médico: y en América, y en todos los continentes, millares de
Tomás Romay. Le hubiera bastado este hecho para seres humanos; y que, insaciable en marcar la huella
consagrar su memoria a la posteridad y para que su de su paso, cuando no mataba, deformaba con cicatri-
nombre se esculpiera en el monumento que la Patria ces permanentes el rostro del hombre. El hijo del pas-
debe a la ciencia. Hubiera sido suficiente para que su tor de Gloucestershire dio a los médicos del mundo su
recuerdo se renovara al calor de la gratitud que las experiencia de 20 años, en una obra cuyo título mere-
familias, por los años de los años, hasta alcanzar los ce siempre recordarse: An inquiry into the causes
siglos, legándola de padres a hijos como leyenda de and effects of the variolae vaccinae 1 , en el que es-
tablece su importante tesis de que una vacunación
ÓN
abnegación, debíanle a quien irguiéndose como un gi-
gante en medio de la pequeñez brumosa que era la con sustancia de cow-pox protege de la viruela.
CI
prevención de las enfermedades, arrancó de la feal- Los médicos cubanos no tuvieron conocimiento de
este proceder hasta el año 1802. No tuvieron acceso a
UC
dad y de la muerte a centenares de millares de presun-
esta obra de Jenner ni a la de sus continuadores, sino
tas víctimas.
un lustro después de su descubrimiento. Mientras tan-
Cuando uno contempla en la distancia anchurosa
del tiempo un acontecimiento histórico, dos pensamien-
OD to, la inoculación con el virus varioloso, o variolización,
PR
era el método que seguían los adeptos a los postulados
tos contradictorios surgen de inmediato, similares a esas
científicos. Romay era uno de e llos.
RE
dos impresiones que recibimos al mirar un astro a tra-

No existen datos fidedignos acerca de cuándo y
vés de un telescopio: primero nos parece como si siem-
por quién se introdujo en nuestro país la inoculación. Sí
SU
pre la hubiésemos visto así. Pero, ¡cuánto nos deslumbra podemos afirmar que ya en 1795 resultaba conocido,
y asombra después, cuando la razón se apodera de la pues una duda acerca de la eficacia e inocuidad del
DA
imagen y la coloca en la distancia convenciéndonos de método se planteó en el Papel periódico de la

BI
su inconmensurable tamaño! Havana, duda que trató de despejar Tomás Romay.

I
Así el hecho histórico toca nuestra sensibilidad como Este hecho lo revela como partidario de la inoculación,
OH
si su aparición no tuviera importancia, pero al instante antecedente este de gran significación científica para
el entendimiento nos hace ver que no ha sido sencillo, comprender mejor su posterior actitud en relación con
PR
que estalla como culminación de un largo y laborioso la vacunación y para aquilatar el valor de su conducta
proceso, en que un hombre, o la sociedad, han tenido generosa al propagar gratuitamente el fluido vaccino.
que poner en tensión todas sus fuerzas espirituales, Toda la campaña en contra de la vacunación estuvo
todas sus apetencias creadoras, toda su energía hu- básicamente dirigida por los inoculadores, como se
mana con su abnegación, su inteligencia y su sacrifi- puede comprobar al revisar los primeros opúsculos de
cio, dándole su debido relieve. los antivacunadores. La oposición tenía un marcado
Cuando en 1798 Jenner anunció al mundo el des- carácter de lucha económica, pues sus intereses fi-
cubrimiento de la eficaz inoculación preventiva contra nancieros veíanse amenazados al propugnarse un mé-
la viruela, la historia de la medicina registró uno de sus todo cuya sencillez hacía que pudiera ser aplicado por
triunfos más grandiosos y la humanidad c onquistó una cualquiera, yéndose en bancarrota la especialidad de
de las más poderosas armas para vencer esa horrible los inoculadores que ellos habían creado.
*
Tomado de López Sánchez, J. (2004): Vida y obra del sabio médico habanero Tomás Romay Chacón . La Habana, Editorial Científico-
Técnica, Colección Biografía, cap. VII, pp. 79-101. (Nota del Compilador.)
1
El título completo de esta obra es: An inquiry into the causes and effects of the Variole Vaccine a Disease discovered in some of the Western
countries of England particulary Glousestershire and Known by the name of The Cow Pox , por Edward Jenner, M.D.F.R.S. & London,
Printed for the author by Sampson Low. No.7, Berwick Street, Soho. (Edición fascímil de la original publicada en 1923 en el Centenario
del fallecimiento de Jenner por R. Lier & Milán). Biblioteca del Autor.
CAPÍTULO 1. VIRUELA 5
El artículo de Romay en defensa de la inoculación convertirlo en un ente retardatario, indigno de la cien cia y
apareció publicado en el Papel periódico los días 29 de del progreso patrio. Si su decisión hubiera resultado
octubre y 19 de noviembre de 1795 y el mismo trata de adversa, su estrella se hubiera eclipsado y su historia
demostrar que muchos de los inconvenientes y peli- no tendría trazos tan brillantes y vigorosos. Parece fá-
gros de la inoculación débense a que cuando empezó a cil hoy aceptar que debía decidirse por la vacunación.
ejecutarse se hiciera por individuos poco instruidos, y Pero si tenemos en cuenta la época, preñada de vio-
que a pesar de la oposición tenaz de que la hacían lentas y agudas controversias entre inoculadores y
objeto algunos médicos, estos tenían que reconocer en vacunadores; si consideramos que muchos médicos de
definitiva que “las viruelas inoculadas deben preferir- prestigio indiscutible se alzaban airados contra este
se a las naturales”. Penetra con prudencia e instruc- proceder; si pensamos que en este tiempo no había el
ción en el fondo de la polémica entre los defensores de suficiente conocimiento científico acerca de las cau-
la inoculación y sus acérrimos enemigos, citando a sas de las enfermedades epidémicas y de la inmuni-
Boerhaave y a Van Swieten en su ayuda. Revisando dad, podemos admitir que hacía falta, por lo menos,
los distintos procedimientos que se utilizan en su prác- una propensión a aceptar un hecho nuevo, para aquila-
tica, recomienda el que consiste en mojar la punta de tar el valor de su decisión. Es que en Romay hay un
la lanceta en el pus de las viruelas y hacer con ella una fuerte espíritu de progreso científico. No se le pedía el
picadura, levantando horizontalmente la epidermis algo simple formalismo de que dijera si debía o no hacerse
ÓN
más de una línea; pero agrega esta observación: “siem- la reimpresión de la Memoria. Se le pedía, y así lo com-
CI
pre que no se penetre la membrana adiposa pues en-
prendió y lo llevó hasta sus últimas consecuencias que
tonces sí sobrevendrán accidentes tales como abscesos
estudiara el complejo problema de la vacunación en
UC
y úlceras”. Y lo finaliza con estas palabras exponentes
toda su profundidad y que, de convenir en la utilidad de
de humanismo y solidez científica:
Tratándose de conservar la vida del hombre, ob- OD sus práctica, se erigiera en su defensor; que se apres-
tara a luchar contra los inoculadores, con quienes ha-
PR
jeto el más sagrado y digno de mi atención, nada
bía hecho causa común unos años antes; que sacrificara
he omitido, ningún trabajo me he dispensado para
RE
aspiraciones económicas; en una palabra, que se diera

formar este papel, examinando las obras polémi-
por entero a luchar por la humanidad afligida con el
cas más selectas que se han publicado sobre la
SU
materia, cuyas citas he omitido por no ser más único aliciente de servirle leal y desinteresadamente.
difuso; si fuere impugnado con inteligencia, bue- La vacunación no fue solo un arma de lucha contra
DA
na lógica y mejor crianza, las manifestaré con la la viruela, sino que fue el primer gran propósito social
BI
mayor exactitud. 2 de la Medicina. La base de la prevención de las enfer-

I
medades y un antídoto contra el espíritu mercantilista

OH
En su sesión del 4 de febrero de 1802 la Sociedad que animaba a los médicos. Se vacunaba gratuitamen-
te, es decir, que sin costo alguno para el hombre se le
PR
Económica, por boca del Censor D. Andrés de Jáuregui,

da a conocer a sus miembros haberse recibido una libraba de una enfermedad, y esta dejaba de ser fuen-
Memoria impresa en Madrid sobre el uso y propaga- te de ingreso para los médicos.
ción de la vacuna, con el fin de que la Sociedad haga Si Romay hubiera decidido en contra, no habría
de este papel el uso que considere conveniente. La impedido la introducción de la vacuna porque, de todos
Junta acuerda que pase a Romay para que inspeccio- modos, la expedición de Balmis lo realizaría. Pero, sin
nándola “con el juicio que acostumbra informe a la duda alguna, su oposición hubiera constituido un serio
Sociedad si considera útil se propague por medio de la obstáculo para su progreso, ya que su gran prestigio
impresión del papel las ideas que comprende” 3. como médico, el más grande de su época, gravitaba
La Sociedad, sin pretenderlo, ha colocado a Romay con autoridad sobre la opinión médica y pública. Mas,
en un momento crucial de su vida. Tendrá que elegir, no obstante este pronunciamiento, favorable ¡cuántas
al ofrecer su juicio, cuál de los caminos habrá de esco- vicisitudes que sufrir para lograr que se conservase y
ger: el que lo llevará a la gloria inmortal, o el que podrá propagase la vacuna!
2
Romay, T. Homine vital… Obras escogidas. Tomo II, p. 26. (Todas las notas que siguen son del Autor.)
3
Libro de Acuerdos de la Sociedad Económica . Libro II, Folio 458, p. 55.
Siete días después de recibir el encargo de la Junta, Como en ella expresa, no solo aconseja que se rei m-
Romay envía a la Sociedad Económica la siguie nte prima la obra, sino lo que es más importante, que se
comunicación: 4 busque en las vacas este benéfico virus para proce der
Sr. D. Alonso Benigno Muñoz: inmediatamente a introducir y propagar la vacunación.
La Memoria sobre el origen y utilidades de la Va- Por su parte, el Real Tribunal del Protomedicato ha
cuna que deseaba con impaciencia y leí con la dado también un dictamen favorable y que redactó en
mayor atención, contiene en pocas páginas cuan- los siguientes términos: 5
to puede necesitar un médico para ejercer con Señor Marqués de Cárdenas de Monte Hermoso:
inteligencia una de las operaciones más proficuas Impuesto este Tribunal del oficio que V.S.S. se
a la humanidad. Nuestros papeles públicos sólo han servido dirigirle con fecha de 20 de Febrero
nos habían anunciado los felices efectos que ha del corriente, ha procurado instruirse del mejor
producido en diferentes países; pero ignoro que modo, y con la mayor escrupulosidad de los par-
alguno de los facultativos de esta ciudad sepa el ticulares que trata en sus capítulos el papel im-
método y las circunstancias con que debe ejecu- preso en Madrid acerca del descubrimiento, origen
tarse la inoculación por no haber llegado a nues-
y uso de la vaccina; y habiéndose conferenciado
tras manos algún escrito sobre la materia. La
largamente sobre ellos, e igualmente oído lo que
Sociedad pues, reimprimiendo la expresada Me-
en inteligencia de todo expuso nuestro Fiscal, he-
moria nos ilustrará en un punto tan interesante a
mos resuelto aprobar la reimpresión del papel y
ÓN
la conservación del hombre.
Convendría inquirir al mismo tiempo por medio el establecimiento de esta inoculación como utilí-
CI
de los socios hacendados si las vacas de esta Isla sima también en este clima por las saludables
ventajas que en estos países pueden más bien
UC
padecen la enfermedad que suministra el virus
vaccinoso. Para conocerla referiré los caracte- sacar sus habitantes, a el paso que ejecutada la
vaccinación con las circunstancias que prescribe
res de ella copiando el artículo primero de dicha
Memoria: OD el impreso, no se expone el vaccinado a sufrir
PR
La vaccina o viruelas de las vacas es una enfer- dolencia alguna de consideración sin embargo de
medad que padecen estos animales en algunos que hemos estimado conveniente advertir, que
RE
parajes o distritos. Consiste principalmente en la aunque el Cap. IV, párrafo r del referido impreso
salida o erupción de algunos granos que se le for- asegure que no pide preparación alguna la inocu-
SU
man en sus pechos y señaladamente en los pezo- lación de la vaccina, acá será muy conveniente
nes. Estos granos que generalmente son de un prepararlos con baños, alimentos dulcificantes y
DA
aspecto azulado, están rodeados en su base de tisanas temperantes según prudentemente juzgue
BI
rubicundez inflamatoria, más o menos extendida, el facultativo, como así mismo que si (como juz-
I
y contienen un flúido particular que se seca des- gamos posible) se encuentra en algún paraje de
OH
pués de algún tiempo y forma una corteza que se la Isla el referido vaccino, no se haga la colec-
cae espontáneamente, sin embargo de que tam- ción de él en el rigor del estío; quedando siempre
PR
bién suele suceder muchas veces dichos granos este Tribunal pendiente en observar con la mayor
se abren, supuran y forman una úlcera más o
vigilancia los efectos que resulten cuando se em-
menos pertinaz u obstinada según que haya sido
piece a practicar por nuestras profesiones (sien-
más o menos la irritación que la ocasionó, por
do nosotros los primeros) para advertirles y
algún manejo áspero o mal tratamiento. Mas si
acaso no se encontrase en nuestra Isla este virus preceptuarles lo que tenga por conveniente en
podrá traerse de países muy distantes sin justo resguardo de la salud pública.
enervarse su actividad y energía, según advierte
el mismo Autor. Dios guarde a V.S.S.M.A. Habana y Marzo
20 de 1802.
Dios guarde a Vs. Ms., Havana y Febrero 11 de 1802. Dr. Nicolás del Valle.
Dr. Tomás Romay Dr. Roque José de Oyarvide.
4
Esta carta rigurosamente inédita de puño y letra de Romay es a juicio nuestro el documento histórico de más valor en relación con la
vacunación antivariolosa en la isla. Es así mismo una prueba irrefutable de que solo a Romay corresponde la gloria imperecedera de haber
decidido a favor de la vacunación. El Protomedicato emitió su dictamen un mes después y cabría preguntar ¿no pudo este ser influenciado
favorablemente por el juicio de Romay? Este documento se transcribe íntegro en el texto de la obra. Archivo de la Sociedad Económica.
Legajo No. 5.
5
Archivo de la Sociedad Económica, Legajo No. 5.
La Sociedad, en vista de estos informes favorables búsqueda de la vaccina, que aunque estimamos exa-
acuerda se reimprima la traducción del Dr. Pedro gerados, no dejan de mostrar cuán difícil es la empre-
Hernández, pero no contando con medios económicos sa que va a acometer. Su descripción es, además, lo
suficientes, solicita de la Junta Económica del Real suficientemente bella para que nos tiente a reproducir-
Consulado, que de sus fondos sufrague su impresión. la. Dice él:
La Junta se manifiesta favorablemente, expresándose Así el benéfico y sensible Romay se abandona
así en la comunicación que transcribimos 6 : por los fragosos caminos a la ventura y sin rumbo
Sr. Director de la Real Sociedad Patriótica: cierto, en busca del flúido vacuno… Ora tiene
Considerando la Junta Económica los estragos que que atravesar nuestros caudalosos ríos en mo-
causa la Epidemia de viruela a toda clase de per- mentos de furiosa creciente, ora sufre los marti-
sonas y particularmente a los negros del campo, rios del viaje en malas cabalgaduras, sin noticias
vive persuadida como la Real Sociedad Patrióti- siquiera de equitación, que jamás tuvo; ya se ve
ca que es hacer un importante servicio al país, el privado del más grosero alimento a las veces; ya
publicar cuanto pueda conducir a atajar los fu- sufre resignado la ardiente sed que provoca en
nestos efectos de esta enfermedad y por tanto nuestros campos el ardiente sol de los trópicos; a
acordó no tan sólo dar las gracias a ese Cuerpo veces sumido en los pantanos, bajo el diluvio de
Patriótico por el celo con que ha promovido el las tempestades meridionales; a veces también
asunto, sino rogarle proceda cuanto antes a veri- parece desafiar las nubes en la cumbre de nues-
ÓN
ficar la reimpresión del tratado sobre la Vaccina, tras altas montañas… nada le detiene; su sed de
CI
en la inteligencia que se pasa la orden al Impre- ciencia, su amor a la humanidad le arrebatan…
sor para que los costos de la obra se entiendan de todo por la gloria… ¡la vida de tantos es su premio!… 7
UC
cuenta del Consulado.
Dios guarde a V.S. M. A. Havana y 25 de Febre- Romay no tuvo éxito en su búsqueda, pero no des-
ro de 1802. OD espera. En otros países se está experimentando y es-
Tomás de la Cruz Muñoz.
PR
Joaquín Pérez de Urría”
RE
La Sociedad encomienda a Romay que resuelva

SU
todo lo concerniente a este asunto y posteriormente le

confiere la ardua misión de buscar virus vaccinoso.
DA
Una epidemia de viruelas está haciendo estragos

BI
en la Isla y ya él sabe cuánto beneficio podría provenir

I
de la vacunación. Comienza a estudiar en los autores

OH
extranjeros los métodos de vacunación, pero, ¿cómo

descubrir el verdadero cow pox? ¿Cómo distinguir el
PR
grano verdadero del falso? En fin, ¿cómo obtener todo

lo que es necesario practicar y defender la vacunación?
Desafiando todos los obstáculos, venciendo todos
los inconvenientes Romay se lanza a la empresa au-
daz de recorrer toda la Isla –primero en dirección a
Oriente– no importándole las privaciones que va a su-
frir, ni los peligros que va a arrostrar, ni el tiempo que
va a demorar. Lleva en su corazón una esperanza: la
de encontrar la vaccina en nuestra vacas y así comen-
zar la vacunación en el país, arrancándole al monstruo
presuntas víctimas. Sus viajes son ejemplos de fe en la
ciencia.
En un párrafo de emocionante arrebato, su biógra-
fo oficial, Ramón F. Valdés, describirá con estas pala-
bras las peripecias a que se vería obligado en la Fig. 1.1. Tomás Romay y Chacón (1764-1849)
6
Ibid.
7
Valdés Ramón F. Noticia histórico-biográfica. Obras escogidas. Tomo I, pp. 27-28.
pera obtenerlo. Francisco Arango y Parreño manifies- Comercio, sin perjudicar al celoso ciudadano que pro-
ta que por el Real Consulado se ha encargado por todo curó introducir en este país el muy importante bien de
el continente americano y al Comando de Cádiz, el la vacunación” 9 consulta con sus colegas y acepta su
fluido vaccino, siendo de su cuenta el gasto que esto criterio de ser la verdadera, cuya propagación no pudo
ocasionare. El Capitán General D. Salvador Muro conseguirse debido a que el niño, incómodo con el es-
Salazar, Marqués de Someruelos, pone en manos del cozor que sentía lo rasgó y derramó su pus. Y deja en
médico los más amplios recursos. Todos los órganos manos de la Junta si debe corresponderle o no el pre-
de Gobierno de la Isla, todas las corporaciones, todos mio propuesto.
los medios de difusión están puestos al servicio de esta La Junta Consular da las gracias a Romay por la
causa. Tomás Romay es el inspirador; tiene fe en su diligencia y celo empleado en este asunto y también al
ilustración, en su ciencia, en su amor al progreso hu- Sr. Facio alentándolo a que cumpla su promesa de vol-
mano. Pero transcurre todo el año 1802 y la vacuna- vernos a traer el pus vaccinoso en los términos preve-
ción no comienza porque el fluido ni existe en la Isla, ni nidos, en cuyo casos celebraría poder discernir al
nos llega del extranjero. mencionado individuo el premio destinado al efecto.
El 3 de febrero de 1803 la Junta Económica del A los dos años de haber llegado a la Isla la pe-
Real Consulado da a conocer por medio del Papel queña obra de D. Pedro Hernández, que decidió
Periódico la creación de dos premios: uno de cuatro- a Romay y por él a la mayoría de los médicos de
cientos pesos para quien descubra y manifieste el flui- su tiempo a favor de la vacunación y al año de
ÓN
do vaccino tomado de las vacas de esta Isla, previa haberse hecho los primeros experimentos, y cuan-
CI
comprobación por el Dr. Tomás Romay, a quien habrá do una epidemia de viruelas había empezado a
de remitírsele el mismo a su residencia en la calle Obis- arrancar del regazo de los padres a sus tiernos
UC
po No. 25, el cual “en presencia del interesado inocu- hijos, cuando más aterrado preveímos que en la
lará uno o dos niños y resultando la erupción de las
viruelas lo participará a la referida Junta para que se
OD próxima estación serían generales y funestos sus
estragos; y cuando en este conflicto mirábamos
PR
le adjudique el premio. Otro de doscientos pesos para muy distante de nuestras costas la expedición que
quien la traiga del extranjero”. 8 por orden de S.M. debe traernos la vacuna se
RE
Y esto se ha hecho por iniciativa de Romay. Fue él presenta en fin en nuestro suelo ese preservativo
quien lo propuso al Real Consulado, como lo atestigua
SU
tan anhelado y tantas veces ensayado ineficaz-

el acuerdo de este organismo de 19 de enero de 1803, mente por nosotros. 10
DA
aceptando el programa por él expuesto.

El 22 de marzo le entrega el Marqués de Someruelos En el mes de febrero un hecho accidental, la llega-
BI
a Romay tres cristales que contenían el pus vaccinoso da a La Habana de Dña. María Bustamante, proce-
I
tomado en Filadelfia el 22 de enero y el 7 de febrero y dente de Aguadilla, Puerto Rico, donde ha hecho
OH
conducido a esta ciudad por D. Felipe Facio. vacunar antes de partir a su hija y unas criadas, permi-
PR
Inmediatamente se da a la tarea de hacer los ensa- tirá a Tomás Romay realizar el sueño de sus últimos
yos para lo cual elige a sus propios hijos como los pri- dos años: propagar la vacuna en la Isla antes de la
meros en quienes lo practicará. El resultado fue llegada de la expedición real.
desalentador. Por otra parte, los facultativos D. Ber- Pero dejemos que sea el propio Romay el que nos
nardo Cozar y D. Francisco Martínez habiendo vacu- cuente la historia del feliz hallazgo y nos permita cono-
nado a un niño con el mismo pus traído por Facio logran cer la emoción que experimentó en esas horas lumino-
la vacuna. Romay duda si se trata de una verdadera o sas: la de la espera ansiosa y la del instante en que
falsa vacuna, pero, como él mismo dice: “deseando ejecutaría la operación:
satisfacer escrupulosamente el encargo que me ha El día 10 del presente mes llegó a esta ciudad la
confiado la Real Junta Económica de Agricu ltura y Sra. Dña. María Bustamante, procedente de la
8
El manuscrito de este artículo que fue publicado en el Papel periódico de la Havana el jueves 3 de febrero de 1803, se encuentra en el
Archivo Nacional. Fondos del Real Consulado y Junta de Fomento Sobre la introducción de la vacuna en esta Isla. Legajo No. 77.
Expediente No. 3024. Como se observará, el premio que se acordó para quien trajera el pus del extranjero fue de doscientos pesos, sin
embargo, a la Sra. María Bustamante se le entregó trescientos pesos como premio. No hay indicio alguno que permita explicar este cambio.
La aclaración se hace en interés de dejar constancia de la veracidad de la cifra publicada.
9
Este documento obra en el Archivo Nacional en una copia original de propia letra de Romay en el Expediente de Vacuna ya mencionado.
Se publicó en las Obras escogidas entre las Piezas Justificativas, pp. 93-95.
10
Romay, T., Vacuna. Artículo en que se da cuenta de la introducción de la vacuna. Obras Escogidas. Tomo I, pág. 64 y Tomo II, p. 156.
Aguadilla de Puerto Rico, de donde salió el 2 del pero correspondía exactísimamente con la des-
corriente. A las doce del día anterior a su partida cripción que hacen los vacunadores, y con el di-
hizo vacunar a su único hijo de edad de diez años, seño que presentan. No me quedó la menor duda
y a dos mulatitas sus criadas, la una de ocho y la de ser la verdadera vacuna: y estado en tiempo
otra de seis años. Entre el cuarto y quinto día de oportuno de tomar su pus, vacuné inmediatamen-
la vacunación empezó a formarse a cada uno de te en ambos brazos al niño de dicha Sra., y a mis
ellos un solo grano vaccino sin haber experimen- tres mayores. Poco después vino el niño que ha-
tado la menor incomodidad; y cuando entraron bía sido vacunado en la Aguadilla; y advirtiendo
en este puerto estaban todos en su perfecta su- que su grano tenía los caracteres aún más sensi-
puración. bles, y que el pus era más líquido y transparente,
Ignoraba esta Sra., el bien que nos había condu- vacuné a mis dos hijos pequeños, y dos negritos
cido; ignoraba nuestros votos por conseguirle, y del Dr. D. Rafael González. A las once de aquel
le era también desconocida nuestra actual cons- día ejecuté lo mismo con una niña y tres criados
ternación. de la Sra. García, y con las dos niñas más peque-
Una madre, ¿y qué título puedo darle más precio- ñas del Sr. Pedro Montalvo. Por la tarde se vacu-
so? Una madre que ama tiernamente a sus dos naron con el pus de la mulatita menor, cuyo grano
únicos pequeños hijos fue a visitarla como paisa- no estaba bien figurado por habérselo rascado, una
na al anochecer del siguiente día, muy distante de niña del Sr. D. Juan Zayas, un criado del Sr. Pro-
ÓN
encontrar lo que tanto había deseado. Apenas lo visor, y tres del Sr. D. Juan Tomás de Jáuregui.
CI
descubre toma el niño vacunado y corre alboroza- El día 14 los granos del niño y de la mulatica me-
da hacia mi casa; no me encuentra en aquella
UC
nor estaban enteramente secos, el de la otra mula-
noche, me deja anunciado el objeto de su solici- tica conservaba algún pus, pero tan espeso, que
cuente.
OD
tud, lo manifiesta y ofrece volver el día subse- juzgué podría producir la falsa vacuna y algunos
síntomas inflamatorios. Por esta razón me abstu-
PR
Yo no puedo expresar los efectos que sentí cuan- ve de vacunar con él, y sí lo hice con dos de mis
do supe que había tenido dentro de mi propia casa
RE
criados con unos hilos que mojé en el pus del niño

y en la ocasión más oportuna lo que inútilmente el domingo por la mañana; los demás hilos los di
había hecho venir de Europa y de las colonias
SU
al Dr. Resulta pues, de esta fiel y exacta relación,

anglo-americanas. Imprecaba el inocente motivo que han sido 42 las personas vacunadas por mí
DA
que me había privado de tan inestimable adquisi- con el pus de tres granos. Entre ellas la hay de
ción; y mi espíritu agitado entre el temor y el júbi-
BI
todas las edades, sexo y condiciones; desde el

lo no descansó un instante en aquella larguísima más pequeño de mis hijos, que sólo tenía veinte y
I
noche. Me lisonjeaba de conseguir la vacuna den-

OH
cuatro días de nacido, hasta varios hombres y

tro de pocas horas, pero temía que estas mismas mujeres que pasaban de cuarenta.
PR
horas fueran bastantes para enervar su virtud y De las personas vacunadas el día 12 por la maña-
frustrar mis esperanzas; temía también que mis na con el pus del niño y de la mulatita mayor, han
hijos podían ser contagiados en aquella misma tenido la verdadera vacuna, el niño de la Sra. Dña.
noche por la viruela natural teniendo en casa dos Antonia García, la niña mayor del Sr. D. Pedro
criados con ellas. Estas tristes ideas privándome Montalvo, mis cuatro hijos varones, y una negrita
del sueño me obligaron a dejar la cama, y para del Dr. D. Rafael González. No concibo la causa
disiparlas me puse a repasar lo mejor que había que impidió la erupción en mi niña y en los otros,
leído sobre los caracteres de la vacuna, y el modo habiendo sido uno mismo el pus, y las incisiones
de introducirla en el cuerpo humano. Previne des- en igual número.
pués las agujas preferidas para esta operación No me tiene tan perplejo el motivo por que no se
por la Junta Médica de París; desperté a mis más verificó la vacuna en ninguno de los cinco a quie-
pequeños hijos, y con la mayor impaciencia espe- nes se le aplicó la tarde de aquel día el pus de la
raba a quien podía redimirlos de las viruelas. mulatita más pequeña, en el periódico anterior dije:
Llegó en fin a las siete de la mañana la Sra. Dña. “que su grano no estaba bien figurado por habér-
Antonia García, natural de Santo Domingo, lle- selo rascado”. Sin duda el contacto del aire alte-
vando el más pequeño de sus hijos, y a la mayor ró el pus, y enervó su virtud. Entre los vacunados
de las mulatitas vacunadas, cuyo grano tenía una el día 13 lograron la pústula vaccina el niño más
figura que jamás había observado en otro alguno, pequeño de D. Bernardo Cozar, primer profesor
de la Armada, para que los aplicase por su mano. Cirugía y Medicina de la escuadra y hospitales
En este presente día he visto en ocho de los va- de marina de este puerto, Juan Pérez Carrillo, y
cunados iniciado el grano, y algunas otras seña- D. Francisco Gutiérrez, segundos profesores
les que me hacen concebir las más lisonjeras médico cirujanos de la Armada, los cuales ha-
esperanzas. Cualquiera que sea el efecto de es- biendo visto la vacuna en España y en Puerto
tos ensayos, lo publicaré en el siguiente periódico. Rico, atestaron unánimemente que todos mis hi-
La Sra. Dña. María Luisa Echavarría, la niña del jos y por consiguiente todos los demás vacuna-
Sr. D. Juan Manuel O´Farrill, una mulatica de la dos tenían la verdadera vaccina. 11
señora Dña. María Bustamante, otra mulatica y
un negrito del Sr. D. Martín de Aróstegui, y una Un grupo numeroso y distinguido de facultativos se
negra del Sr. D. Juan Tomás de Jáuregui. dedican junto a él a propagarla, entre ellos los Dres.
No debe extrañarse que en las Sras. Dña. Luisa Bernardo Cozar, D. Juan Pérez Delgado, D. José
Echevarría y Dña. Micaela Sánchez no se verifi- Bohórquez, D. Andrés Terriles y D. Francisco Martínez,
case lo mismo, cuando habiendo manejado am- y los licenciados D. Marcos Sánchez Rubio y D. Ma-
bas sus niños virolentos y aún habiéndose nuel Hernández.
inoculado la primera según el antiguo método, no Al mismo tiempo que estos profesores difundían
han sido infectadas del contagio. En cuanto a los la verdadera vacuna, otros menos inteligentes pro-
otros dos niños de la Sra. Echavarría tengo pre- pagaban la falsa, vacunando con los granos de
ÓN
sente que cuando los vacunaba le insinué que el los tres niños que vinieron de Puerto Rico un día
CI
pus estaba ya menos líquido y transparente. después de haber extraído yo su legítimo pus. Y
UC
Esta sola razón bastaba para que no produjese Romay declara: preví desde entonces el resulta-
algún efecto en ninguno de los criados de los Sres. do de una maniobra tan contraria a los principios
Jáuregui y Aróstegui que se vacunaron posterior-
mente. Añádase otra, y es, que a excepción de la
OD
PR
mulatita de este Sr. a quien se hicieron dos inci-
RE
siones, y tiene otros tantos granos, a los demás

no pudo hacerse más que una, por haberse ago-
SU
tado el pus. Lo ejecuté con bastante desconfian-

za; pero sus amos así lo exigieron, pudiendo
DA
advertir que cuando a mis pequeños hijos les hice

BI
dos, tres, y hasta cuatro incisiones no sería por

mortificarlos, sino porque lo juzgaba necesario.
I
OH
El mayor de mis hijos, que tiene seis años, a quien

le hice tres incisiones en el brazo siniestro, ha
PR
sentido desde el sábado en la tarde y todo el do-

mingo dolor en la parte interior de dicho brazo
hacia el hombro, experimentando también cierto
movimiento febril y displicencia que le obligaban
a ponerse en cama muchos ratos, abandonando
sus juegos y entretenimientos. En los demás han
sido menos perceptibles estas novedades como
que solo tienen un grano en cada brazo. Añadien-
do a esto, el día en que aparecieron las pústulas,
su figura, y el orden con que han progresado, uni-
forme en todos ellos y en los demás vacunados,
no debía dudarse que todos tenían la verdadera
vacuna. Sin embargo, para más cerciorarme, hice
que la tarde del día de ayer los reconociesen el
Dr. D. Bernardo Cozar, Ayudante Director de Fig. 1.2. Tomás Romay vacuna a sus hijos (1804).
11
Romay, T. loc. cit. Tomo II, pp. 156-59.
de la vacunación y, para que no se le imputasen inocuidad del procedimiento y de la confianza y efica-

sus funestas consecuencias, las anuncié por el cia que le merecía. Todos estos factores contribuye-
periódico abominando un abuso que podía inferir ron a facilitar la introducción y propagación de la vacuna
tantos perjuicios. 12 y hacer que los antivacunadores se mostrasen, si no
discretos en su campaña, por lo menos atemperados a
Y así, comienza la lucha contra los enemigos de la límites razonables.
vacunación. Estos, solapadamente, haciéndose pasar El argumento principal de los antivacunadores va a
por partidarios de la misma, pretenden desacreditarla. ser el de que la vacuna es ineficaz para proteger de las
No sobre la base de una crítica posiblemente válida de viruelas naturales. Y los hemos visto utilizar el pus inerte
las afirmaciones originales y superentusiastas sobre su para propagar la falsa vacuna, con la esperanza de
efectividad, sino explotando la ignorancia médica del que, víctimas de la viruela se comience a desacreditar
pueblo y creando temor, repulsión y aversión hacia di- el método. Girando siempre alrededor de este propósi-
cha innovación. to explotarán a su favor el que algunos vacunados con-
La campaña antivaccinista en la Isla no tiene, no traigan la enfermedad, bien por técnica defectuosa,
puede tener, características similares a la de otros paí- bien porque ya estaban en el período de incubación de
ses. Aquí no existen esos poderosos intereses de los la enfermedad.
inoculadores; ni se plantea un conflicto ideológico con En un artículo escrito el 12 de marzo, al mes justo
los principios de la libertad individual; ni el choque con de su introducción, Romay refuta intransigentemente
ÓN
ciertos conceptos religiosos; ni aun siquiera se puede sus impugnaciones a la vacunación y afirma, siguiendo
CI
la opinión de Aikin, que la vacuna no preserva de las
hacer surgir la idea de que no es la vacunación, sino el
viruelas naturales en los cinco primeros días. Y agre-
UC
mejoramiento de las condiciones sanitarias del país el
ga: “no estoy obligado a sostener una opinión particu-
que hace declinar las epidemias de viruelas. Y menos
lar, pero tampoco tengo motivos para abjurarla. Cuantos
aún, que juegue un papel negativo la personalidad del
médico que introdujo, y que se convirtió en el adalid de
OD casos se alegan por los antivacunistas de esta ciudad,
ninguno de ellos prueba que el contagio se ha contraí-
PR
la vacunación: D. Tomás Romay. Por el contrario, des-
do pasado ese término”. 13
RE
de el primer momento la vacunación en Cuba encon-

Sin embargo, esta refutación, valedera en lo cientí-
tró a su lado al Gobierno, a la Iglesia, y el factor fico, no será concluyente para el pueblo. Hace falta
SU
psicológico que para el pueblo constituía el anuncio del demostrar no con razones, sino con el hecho objetivo,
envío por el Rey de una expedición para que la intro- que el que se vacuna no contrae las viruelas. Hace
DA
dujera. Y lo que es más importante aún, la burguesía falta algo más: impresionar la sensibilidad de los hom-
BI
cubana, que ya jugaba un papel importante en la direc- bres; crear un estado emocional que venza el temor. Y
ción ideológica de la Sociedad, la acogió con entusias-
I
para esto, Romay va a dar la prueba más incontesta-

OH
mo. Fueron sus hijos los primeros vacunados, y fue el ble. Inoculará con pus de las pústulas de la viruela a
médico más representativo de esta clase, el más ilus- algunas personas vacunadas, y elegirá los primeros,
PR
trado de su época, el más influyente, el más notorio de ¡oídlo bien!, a sus propios hijos. Y Tomás, de 6 años, y
los inoculadores, quien se puso al frente de la campa- Pedro, como de cuatro, ambos vacunados el 12 de fe-
ña. Además de estos factores, hay que agregarle los brero, serán inoculados por D. Bernardo Cozar con el
personales de Romay: su carácter firme, su absoluta pus de un niño que tenía las viruelas naturales en su
fe en la ciencia, su condición de polemista implacable, perfecta supuración. La operación se ejecutó en pre-
intachable en su conducta pública y en su moral indivi- sencia del Real Tribunal del Protomedicato y de distin-
dual, que durante dos años, con fervor de fanático, guidas personalidades médicas. Y días después, el
habíase dado por entero a luchar por conseguir el flui- Protomédico Regente de esta ciudad, Dr. D. Nicolás
do vacuno; que lo propaga generosamente, en forma del Valle, dará cuenta al Marqués de Someruelos del
gratuita, y que además comienza por vacunar a sus resultado del experimento: ninguno de los niños inocu-
propios hijos como ejemplo para todo el pueblo de la lados contrajo la enfermedad. 14
12
Romay, T. Memoria sobre la introducción y progresos de la vacuna en la Isla de Cuba, pág. 4. Este folleto se encuentra, entre otros, en las
bibliotecas siguientes: BSE y BRA de M, reproducido en las Obras escogidas y en Cuadernos de cultura del Ministerio de Educación: Tomás
Romay, Octava Serie, número 6, 1950.
13
Romay, T. Vacuna. Obras escogidas. Tomo II, p. 164.
14
Extracto del oficio dirigido por el Dr. Nicolás del Valle, protomédico regente en esta ciudad, al Sr. Marqués de Someruelos, Presidente
Gobernador y Capitán General de la misma Ciudad e Isla. Obras escogidas. Tomo II, pp. 180-81.
Los antivacunadores, sin embargo, no se arredraron. res extranjeros y tiene una enorme experiencia. Ha
Echaron mano de un argumento abominable: acusaron estudiado uno por uno todos los casos vacunados, ha
a Romay de ser un padre desnaturalizado y de haber seguido con escrupulosidad de clínico perspicaz la evo-
engañado la credulidad pública, pues le imputaban ha- lución de los enfermos atacados de viruelas; se ha con-
ber realizado una pantomima, pues “una vez que fue- vertido en el apóstol de la vacunación y su nombre
ron inoculados sus hijos él extrajo el pus de las incisiones refulgirá en la constelación de astros que se formó al-
y lavó las mismas para hacerlas inocuas”. rededor del grande e inmortal Edward Jenner.
Romay les responde con una energía y una entere- No obstante todo lo hecho, lo que va a darle carác-
za dignas de un hombre de ciencia. En un artículo que ter de singular excepción a su obra es que la ha conce-
titula Cujuvis hominis est errare: Nullins nisi insi- bido como un todo. La introducción ha sido un hecho
pientis in errore preservare los ataca despiada- casual, así lo admite, cuando él mismo refiere que la
damente. Analiza todos los casos que ellos exponen ciudad de Santiago de Cuba disfrutaba de este benefi-
como fracasos y destruye sus falacias, y ofrece en cio un mes antes que La Habana, debido al hecho de
cambio pruebas evidentes, más evidentes que la ino- que M. Vignard, cirujano francés procedente de
culación de sus hijos, de los efectos preservativos de Santomas vacunó una niña con el virus que trajo entre
la vacunación. Demuestra con cuánta sórdida inten- cristales, logrando la erupción de unos granos verda-
ción se aprovechan de la angustiosa tensión psicológi- deros, encargando de su propagación al Dr. D. Miguel
ca creada por la devastadora epidemia que está Rolland, quien estuvo realizando estas operaciones en
ÓN
azotando a La Habana para fomentar recelos y supo- dicha ciudad. Válganos decir que esto en nada amino-
CI
ner peligros, no sin advertir cómo se aprovechan de ra su gloria; muy al contrario, la exalta, porque lo im-
UC
ello, no sólo para desacreditar la vacuna, sino para portante en una medida social como la vacunación es
engrosar su peculio particular repitiendo inútilmente sus su propagación, y él fue el primero y el único que se
visitas. Los denuncia como criminales y reclama para
ellos el castigo con la vara de la justicia. Y finaliza con
OD trazó y llevó a cabo un plan de esta naturaleza y en-
vergadura, a despecho de todas las opiniones en con-
PR
estas palabras elocuentes y afiladas: tra y de la mal intencionada campaña de sus detractores.
RE
Ellos –los antivacunadores– han privado a la pa- Algunos historiadores se han detenido en este he-
tria de muchos útiles ciudadanos; ellos han cu- cho cronológico, con la intención de rectificar lo que
SU
bierto de luto y desolación muchas familias. Día consideran un error, incurriendo ellos, por su parte, en
vendrá en que disipadas las tinieblas que obce- el intentar convertir a la historia en una sucesión fría
DA
can sus ojos, huirán de la presencia de aquellos de fechas. En la vacuna no se puede hablar aislada-
BI
padres a quienes hicieron verter amargas lágri- mente de introducción, porque esto no tiene ningún
mas. Atormentados por los remordimientos de su sentido social si no va aparejado con su conservación
I
OH
propia conciencia; hechos el objeto de la pública y propagación. Si aceptamos este criterio, habría que
execración y del ludibrío popular, abjurarán en concluir que la Real Expedición, una de las más bellas
PR
vano su obstinación y pertinencia. Los anatemas proezas científicas que se han realizado en el mundo,
de la humanidad los seguirán hasta el sepulcro; la una de las verdaderas epopeyas de la Medicina, resul-
Patria detestará su memoria (…). 15 tó un esfuerzo baldío, pues cuando llegó a algunas ciu-
dades como Puerto Rico, La Habana, Veracruz, México
La batalla toca a su fin. Los antivacunadores co- y Guatemala, entre otras, en estas ya se habían practi-
mienzan a retirarse en desbandada. Romay ha sido el cado numerosas vacunaciones.
estratega de la victoria. Solo le queda reducir algunos En una carta que Romay dirige al Capitán General,
focos insurgentes. Los más taimados se refugian de- le manifiesta que de nada vale haber adquirido la va-
trás de opiniones extranjeras, ¡ellos que tanto alardea- cuna si no se toman las medidas que garanticen su
ban de repudiarlas y que acusaban a Romay de valerse conservación, a cuyo objeto propone un programa de
de opiniones ajenas! Ahora las presentan con ingenui- diez puntos a desarrollar para conseguir esta finalidad.
dad, para sorprender al público. Pero Romay les sale Es un anticipo al que después habrá de proponer Balmis
al encuentro y en un terreno estrictamente científico creando la Junta Central de Vacun a.
refuta esas afirmaciones. Él ha adquirido una sólida La expedición real que salió del puerto de la Coru-
instrucción, conoce a todos los más destacados auto- ña el 30 de noviembre de 1803, a bordo de la corbeta
15
Romay, T. Cujuvis hominis est errare . Obras escogidas. Tomo II, p. 179.
“María Pita” y que llevaba como jefe a D. Francisco placencia que había tenido a la llegada con su expedi-
Xavier y Balmis, Cirujano Honorario de Cámara de ción de conocer las diligencias practicadas por el se-
Carlos IV, llegó el 26 de mayo de 1804 al puerto de La ñor Gobernador y el amigo D. Tomás Romay en favor
Habana quedando Balmis gratamente sorprendido de de la propagación de la vacuna en esta ciudad e Isla, la
encontrar propagada por toda la Isla la vacuna. Desde resistencia heroica con que se había sabido impugnar
Santa Clara la había solicitado el Obispo Espada, de y rebatir los enemigos de aquel feliz hallazgo, y la dis-
quien refiere Romay que hubo de escribirle una carta tinción que por ello debía merecer aquel Profesor se-
en uno de cuyos párrafos decía: gún a todos se había enterado por la colección de
Como en mis mansiones se verifica la concurren- papeles que su secretaria le había pasado, y devolvía;
cia general y reunión de todos los niños de la cir- acompañando al mismo tiempo un reglamento que el
cunferencia, se podrá extender prodigiosamente Sr. Balmis había formado sobre el modo de establecer
este saludable remedio; siendo muy agradable la y perpetuar entre estos habitantes aquel precioso flúi-
combinación de que viniendo a recibir el Espíritu do vacuno, proponiendo la formación de una Junta
Santo por la confirmación, vuelvan con aquél pre- Central de Vacuna en esta ciudad, y las reflexiones
servados de una enfermedad destructora en lo que le habían servido de norte para la formación de
temporal, y con éste fortalecidos para la carrera dicho reglamento”. 18
espiritual.16 El 15 de junio se le hace entrega a Tomás Romay
de todos los documentos en relación con la instalación
ÓN
Balmis permanece en la ciudad 20 días, residiendo de la Junta de Vacuna “para que arregle bajo aquel
CI
en la calle de Obrapía No. 162, durante cuyo tiempo principio la expresada Junta Central de cuyo cumpli-
UC
lleva a cabo cientos de inoculaciones y, según Romay, miento se tratará con vista de su exposición”. 19
con su actividad “decidió la opinión vacilante de algu- El 13 de julio quedó establecida y organizada la Junta
nos profesores, ilustró y rectificó las ideas de otros,
confundió las imposturas y maquinaciones de los
OD Central de Vacuna de la cual fue designado secretario
facultativo el Dr. D. Tomás Romay. En Junta General
PR
antivacunistas, disipó la desconfianza y triunfó por úl- de 12 de diciembre, queriendo la Sociedad dar una prue-
RE
timo de la obstinación con que varias personas habían ba más de su gratitud por los excelentes servicios que
rehusado tenazmente vacunarse”. 17 este Amigo había prestado a la humanidad y a la pa-
SU
Para perpetuar la vacuna, el director de la expedi- tria, “tuvo la bondad de parangonarlo con el Director
ción determinó inocular algunas vacas con aquel virus, de la citada expedición el Sr. Dr. D. Francisco Xavier
DA
presumiendo que comunicándose a otras se haría esta Balmis, Físico de Cámara de S.M., nombrándolo por
BI
enfermedad epidémica entre ellas. Para esta opera- aclamación general de la misma Junta, en la clase de
ción solicita el concurso de Romay, pues tenía conoci- Socio, como Profesor Sobresaliente”. 20
I
OH
mientos de que éste ya la había ejecutado ante- Durante más de treinta años, con una constancia
riormente. sorprendente, un celo inusitado y una fe inquebranta-
PR
No confiando únicamente en ese recurso, Balmis ble, Tomás Romay dirigió la Junta Central de Vacuna.
presentó un plan científico y económico para estable- Año tras año, en el informe que rendía de las activida-
cer una Junta que conservase inalterable el fluido des de este organismo, fue brindando no solo las ope-
vaccino, y hasta tanto no se resolviese sobre el mismo, raciones que ejecutaban los vacunadores en sus
recomendó al Gobierno, y este aceptó, a Romay, como respectivos términos, sino los adelantos que en este
el más indicado para que se le confiara “como un de- ramo se experimentaban tanto en el extranjero como
pósito, el más precioso e importante: la conservación en la Isla. Analizar los artículos, informes y memorias
del virus vacuno en esta ciudad”. escritos durante este periodo, es obra que traspasa los
En su sesión del 8 de junio de 1804, el señor Presi- límites que a este estudio se le impone. Sin embargo,
dente dio lectura en la Sociedad Económica a la carta no seríamos justos con el individuo cuya vida y cuya
que con fecha 7, es decir, el día anterior, le había en- obra más bien enjuiciamos que describimos, si no ofre-
viado el Dr. Balmis, en la cual le manifestaba “la com- ciéramos una visión panorámica de su ingente labor; si
16
Romay, T. Memoria sobre la introducción. Obras escogidas, p. 8.
17
Ibid., p. 10.
18
Libro de Acuerdos de la Sociedad Económica. Libro 3, Folios 133 y 134, pág. 60.
19
Ibid. Libro 3, Folio 136, pág. 60.
20
Ibid. Libro 3, Folio 195, pág. 65.
no destacáramos sus más sobresalientes aportes; si no teando hipótesis dignas de ser comprobadas. Romay,
descubriéramos los obstáculos que tuvo que vencer, la en su Memoria del año de 1810, al referirse a este
ilustración que hubo de demostrar, la generosidad de profesor dice:
su conducta, el altruismo de su consagración. Desde la erección de esa Junta –en la ciudad de
A pesar del acendrado individualismo que preside Santiago de Cuba– no ha cesado de contribuir a
los actos de esta etapa social, la Junta Central de Va- sus progresos, empleando los recursos que inspi-
cuna funcionó con un sentido colectivo. Hubo una es- ra un genio activo y benéfico. En este año han
trecha colaboración, fraternal a veces, entre todos sus recibido de su mano el virus vacuno 1,247 perso-
integrantes. La Junta Central y las subalternas espar- nas residentes en dicha ciudad, el Cobre y Ca-
cidas por toda la Isla constituían un todo orgánico que ney. Si estas operaciones acreditan su constancia
semejaba más bien una verdadera federación de jun- y humanidad, otras comprueban su inteligencia y
tas, Romay era el espíritu-guía y representaba el cen- meditación. 23
tro de la unidad en la acción. Es fácil observar en todos
Navarro fue el que planteó la interesante tesis de la
sus informes cómo hace resaltar el trabajo que llevan
necesidad de inocular las vacas tomando el pus de los
a cabo todos y cada uno de los médicos vacunadores,
granos vacunos del hombre, para conservar inaltera-
cómo los estimula y alienta en su labor, que interés
ble el virus. Romay fue designado ponente para dicta-
despliega en tramitar sus peticiones, cómo cuida de
ÓN
minar sobre esta Memoria y aunque rechaza la
sus intereses económicos y científicos. necesidad de tal proceder apoyándose en opiniones de
CI
Al instalarse una Junta subalterna en Trinidad, en autores de reconocida competencia y en observacio-
carta que dirige al Gobernador y Capitán General, pide
UC
nes propias, considerando que por el contrario los pa-
que se tome en consideración el asunto de la remune- ses sucesivos por la especie humana lejos de alterarlo
ración de los vacunadores “pues muchos no reciben
gratificación alguna y hace que se desalienten en su
OD y hacerle perder su eficacia contribuye a aumentárse-
la, tiene para el Lcdo. Navarro las más lisonjeras y
PR
trabajo, lo cual perjudica considerablemente la salud halagadoras frases de reconocimiento, calificándolo
pública”. 21 Con insistencia que abruma requiere a los
RE
como un genio laborioso y observador.

organismos del Gobierno y a todos cuantos están obli- En la medida de sus posibilidades, Romay trató de
SU
gados a cumplir con erogaciones económicas, a que ayudar a todos los facultativos que ejercían en el ramo
satisfagan sus compromisos. Así, cuando el Ayunta- de la vacuna. Compartía con ellos sus éxitos; interpo-
DA
miento de La Habana intenta con subterfugios eludir nía sus buenos oficios para ayudarlos en sus dificulta-
BI
esta obligación, Romay dirige una carta a los Sres. de des de toda índole; fue justo y enérgico; alabó sus
I
la Real Sociedad Patriótica haciendo la historia del méritos, pero también criticó sus errores. Para él lo
OH
establecimiento de esta Junta y las obligaciones que más importante era que fueran constantes, que no des-
voluntariamente los ayuntamientos contrajeron, ofre- mayaran, que extendieran cada vez más entre los ha-
PR
ciendo gratificar a los vacunadores. 22 bitantes de la Isla el preservativo para erradicar la

Quizás algunos subestimen el valor de estas gestio- viruela. No hubo brote epidémico durante este periodo
nes; pero nosotros afirmamos que son sustanciales, ya que él no señalara, que no le sirviera para llamar
que si no se ofrecía una adecuada retribución a los ardientemente a la vacunación. Hasta llegó a confesar
que se alegraba que los hubiera para que se compro-
encargados de propagarla, posiblemente la vacuna
base la virtud de la vacunación, para que los tímidos,
hubiérase extinguido. El régimen social en que se vive
ignorantes y descreídos, contrastaran por la fuerza de
obliga ineludiblemente a esta reclamación.
lo objetivo, cómo eran víctimas de la viruela los no va-
De entre todos los vacunadores, quizás uno de los cunados, mientras los que habían sido inmunizados no
más entusiastas y capaces lo fue el Lcdo. Joaquín enfermaban y podían sin temor alguno hacer su vida
José Navarro, quien además de propagar con fervor habitual.
entre las personas residentes en Santiago de Cuba la El único incidente que se registra en la historia de
vacuna, hizo importantes observaciones clínicas, plan- la vacunación entre Romay y sus colaboradores, fue
21
Archivo Nacional. Fondo Gobierno Superior Civil. Legajo No. 1522, Expediente No. 70527.
22
Archivo de la Sociedad Económica. Legajo No. 5, véase Apéndice E.
23
Romay, T. Informe leído en Juntas Generales celebradas por la Sociedad Económica de esta Ciudad el 2 de diciembre de 1810. Obras
escogidas. Tomo III, p. 149.
el que se produjo con el Dr. Marcos Sánchez Rubio. dicha Comisión, suponiendo que eran comunes a
Este profesor trató de abrogarse funciones que a jui- todos sus individuos, y queriendo tomar cierto aire
cio de la Junta no le correspondían. Romay, celoso de de ascendencia sobre nosotros, que no sólo con
sus responsabilidades, pero también de su jerarquía, palabras muy duras, sino hasta con hechos había
consideró imprudente su proceder, y el día 15 de junio apurado nuestra moderación y sufrimiento; por lo
de 1810, en Junta Ordinaria de la Sociedad, refirió cómo cual, concluímos que para conservar nuestra tran-
el Dr. Sánchez Rubio faltaba a las obligaciones que quilidad y evitar un compromiso tal vez funesto,
voluntariamente contrajo cuando aceptó el cargo en la nos era indispensable separarnos de la diputación
instalación de la Junta de Vacuna. Oídas las manifes- de vacuna si permanecía el Dr. Sánchez Rubio.
taciones del propio Sánchez Rubio, la Junta acordó “que En consideración a esas razones, comprobadas
si este profesor quería continuar en una comisión tan con hechos y con los anteriores acuerdos de la
importante a la salud pública, debía observar a la letra misma Junta, fue admitida unánimemente la re-
la contenida en el precitado acuerdo sin alterar el or- nuncia del Dr. Sánchez el 16 de Agosto del año
den y las funciones peculiares a cada uno de los indivi- anterior, y el 7 de Septiembre se eligió para suce-
duos de la Junta de Vacuna y reconociendo en su derle al Dr. D. Juan Pérez Carrillo. Ni en los
secretario facultativo las que se le han confiado para acuerdos de la Sociedad ni de la Junta de Vacu-
determinar en las concurrencias que pidan una pronta na, ni en el oficio que se dirigió al Dr. Carrillo
resolución, portándose con la moderación y decoro que participándole su elección, se encuentra una sola
ÓN
exigen la urbanidad y buena educación”. 24 palabra que indique que la remoción del Dr.
CI
En respuesta a este acuerdo el Dr. Marcos Sánchez Sánchez era temporal, ni tampoco el nombramien-
UC
Rubio se separó voluntariamente de la Junta y en su to de Carrillo. Él y todos hemos estado persuadi-
lugar fue designado el Dr. Juan Ángel Pérez Carrillo. dos que es ilimitado y que su duración no pende
Meses después solicita su reincorporación a la que no
le asistía ningún derecho, pues su renuncia había sido
OD de la voluntad del Dr. Rubio. En esta inteligencia
admitió dicho encargo aquel profesor, y lo ha des-
PR
con carácter definitivo, pero la Sociedad “condolién- empeñado con la mayor inteligencia y eficacia
RE
dose de la miserable situación a que se ve reducido” conservándonos en la más perdurable amistad y

pidió al Secretario que se le permitiese verificar armonía. Pruébalo de un modo nada equívoco, el
SU
vacunaciones. Romay accede, pero no sin dejar de que siéndole preciso ausentarse el 1º de Septiem-
referir la justicia de su conducta, que es la de toda la bre hasta fines de Noviembre a una comisión del
DA
Junta, como prueba en la siguiente carta leída en se- Real Servicio, nos comprometimos a desempe-
sión de 18 de octubre de 1811: 25
BI
ñar sus funciones, y lo hemos excusado de tal

Señor Dr. D. Fernando Seydel modo que no se había conocido su ausencia a no
I
OH
Secretario de la Real Sociedad Patriótica: advertirla el Dr. Sánchez; sin embargo de haber
Habiendo comunicado al Dr. D. Bernardo Cozar ocurrido en estos días dos casos muy extraordinarios.
PR
el oficio que me remitió Vd. el 12 del corriente El primero fue no haber concurrido el mes ante-
incluyéndome una instancia dirigida a la Socie- rior a las casas capitulares ni una sola persona en
dad por el Dr. D. Marcos Sánchez Rubio, hemos los días señalados para vacunar; con todo, solici-
convenido en contestarlo del modo que suscribo: tamos inmediatamente varios niños en quienes se
La dimisión que hizo el Dr. Sánchez de vocal de conservó el pus. El segundo, haberse desembar-
la Junta de Vacuna y el encargo que tenía en su cado el martes de esta semana 111 negros boza-
diputación, no fue la única causa que movió a la les y todos ellos fueron vacunados, como él suplirá
Sociedad y a la Junta de Vacuna a condescender las nuestras cuando estuviéremos imposibilitados
a su solicitud. En la misma sesión en que se pre- por enfermedad u otras atenciones. En virtud de
sentó esa instancia, el Dr. Cozar y yo expusimos lo expuesto nos parece que la Sociedad debe con-
que distraído ese facultativo con otras atenciones servar al Dr. Carrillo en su encargo que le conce-
que juzgaba preferente; había faltado repetidas dió sin tiempo limitado, y en cuyo desempeño no
veces a las obligaciones peculiares que tenía en se ha notado la menor falta.
24
Libro de Acuerdos de la Sociedad Económica . Libro 4, Folio sn. Esta es la primera vez que se menciona este incidente. En el Archivo de
la Sociedad Económica, Legajo No. 5, existe una copiosa información a este respecto; solo hemos reproducido los documentos más
importantes al propósito de fijar los motivos de los incidentes y la solución que la Sociedad Económica dio a estos.
25
Archivo de la Sociedad Económica. Legajo No. 5.
Más si el Dr. Sánchez ha creído que asociándose La memoria sobre la “Introducción y progreso de
nuevamente a la diputación de vacuna recupera- la vacuna en la Isla de Cuba”, leída en juntas genera-
rá su crédito y opinión facultativa, deseando no- les celebradas por la Sociedad Económica de La Ha-
sotros contribuir a reparar los daños que él mismo bana el 12 de Diciembre de 1804, es un luminoso
se ha inferido, le admitiremos en las casas capi- informe en el que Romay hace un alarde de cultura
tulares los días señalados para inocular y ejecu- médica. Las notas explicativas de este trabajo desa-
tará esa operación en dos personas de las que rrollan interesantes observaciones. La más importante
concurran, si pasaren cuatro, llamándole también de todas, por lo que significó para la introducción de la
a los barrancones cuando sea necesario. Pare- vacuna, es la que afirma que “contraviniendo los pre-
cerá mezquina esta coartación; pero estando conceptos de Jenner, toma el pus de la areola, guiado por
vencidos de la prevención que tiene contra su blancura y transparencia y viscosidad, cualidades
nosotros ese facultativo zahiriéndonos todavía en más específicas que el tiempo, para garantizar la pro-
la misma instancia en que pretende excitar com- ducción de la verdadera vacuna”. 27
pasión, parece indispensable señalarle desde ahora En esta Memoria Romay da cuenta de los prime-
sus funciones, para evitar ulteriores desavenen- ros trabajos experimentales clínicos en la medicina
cias. La Sociedad no obstante, dispondrá lo más cubana. Trataba de probar que la vacuna no sólo con-
conveniente. fería inmunidad para la viruela, sino también para la
fiebre amarilla. Apoyado en la tesis de los profesores
ÓN
Dios guarde a V. Ms. As. Habana y Octubre Auban, Lafont y E. Valli, quienes decían haber tenido
CI
17 de 1811. éxito de preservar de la peste con la inoculación de la
UC
Dr. Tomás Romay. vacuna, Romay pensó que como la fiebre amarilla guar-
daba una similitud sintomática con la viruela, en su etapa
La disputa se prolongó durante varios años, plan-
teándose inclusive enojosas desavenencias con respecto
OD final, podía ser favorecida con tal procedimiento. Esta
concepción de prevenir otras enfermedades por me-
PR
a la distribución de los fondos económicos de la vacu- dio de la vacunación era un producto consecuente de
RE
na, lo cual obligó a la Sociedad a designar una comi- la doctrina médica de la época. No se tenía una com-
sión de su seno, integrada por los Sres. Figueras y prensión de los fenómenos de la inmunidad y, por ende,
SU
Jáuregui para elaborar un acuerdo sobre la forma en de la teoría de la especificidad. No fue hasta Pasteur
que el mismo debía distribuirse; y a D. Rafael O´Farrill que pudo concebirse que cada enfermedad transmisi-
DA
Arredondo, para que concurriera a la liquidación, es ble tenía un agente etiológico propio. En ese tiempo lo
BI
decir, una especie de interventor. En la Junta del 15 de que predominaba era la clasificación de enfermeda-
Marzo de 1818 se produce un violento incidente entre des; se las agrupaba por analogía en determinados ór-
I
OH
ambos profesores, quejándose Romay de las invectivas denes e imperaba el concepto brounniano de que las
con que el Dr. Sánchez Rubio ofendía, no ya su repu- enfermedades eran el producto de la reacción excita-
PR
tación literaria, sino su pundonor y escrupulosidad en ble de los tejidos por la influencia de estímulos exter-
materia de intereses. 26 nos. De ahí que fuera fácil admitir que el cuerpo
Tres años después el Dr. Marcos Sánchez Rubio, humano, como sostenía Hunter, no podía ser afectado
abandonaba sus actividades víctima de una enferme- a un mismo tiempo por dos virus, ni sufrir, en una mis-
dad mental. ma parte dos afectaciones mórbidas.
26
He aquí una copia de la última página (p. 5) del Acta de la Junta Preparatoria del 30 de Marzo de 1819, en la que la Sociedad Económica
resuelve sobre este desagradable y violento incidente:
El Secretario instruyó a la Junta del contenido del acuerdo de la última Junta Ordinaria en lo pertinente a las gestiones del doctor D.
Marcos Sánchez Rubio sobre la distribución del fondo de vacuna, y a la Moción del Dr. Romay para que se cumpla el Artículo Séptimo del
Título Tercero de nuestros Estatutos. La Junta Preparatoria, a cuya decisión están sometidos ambos particulares, a reserva de oír sobre
el primero la aclaración que se ha pedido de su dictamen a los AA de la comisión, y teniendo a la vista relativamente al segundo el
certificado producido por el Doctor Don Tomás Romay, a la última representación del Doctor Sánchez y sus reincidencias en molestar a
la Sociedad (no guardando el decoro debido a las autoridades presentes) con el estilo destemplado en que ha producido sus reclamos, y
dejando notar demasiado un despique de personalidades, de que no puede ser testigo la Sociedad sin sumo desabrimiento, y sin dejar ofender
su propio decoro; acordó proponer a la Junta Ordinaria que conformándose con la letra y artículo citado y para evitar que se repitan
escenas tan impropias de este sitio se decida que al Doctor Sánchez no se le vuelva a oír de palabra en negocio propio y que en el caso de
tener que representar alguna cosa ajena de la utilidad pública, tenga a bien, dirigir sus instancias por el conducto del secretario, retirándose
de la Junta mientras que se trate de asuntos que individualmente le interesen, a cuya severa resolución que indica la Junta con harto
disgusto, ha dado lugar el doctor Sánchez Rubio.
Archivo de la Sociedad Económica. Legajo No. 64, Expediente No. 2.
27
Romay, T. Memoria sobre la introducción , etc. Nota No. 3
Romay se vio arrastrado por este espejismo y co- Sociedad número 28, lejos de obstruir los progre-
menzó a verificar sus ensayos en el Hospital Militar de sos de la nueva inoculación, según opinaron dos
San Ambrosio con la colaboración de Francisco Xavier individuos que concurrieron a dicho acto, debía
de Córdova, José de Ayala y otros facultativos. contribuir, como opinaron V.S. y otros socios, a
Sus primeros intentos tuvieron éxito. Los que va- evitar algunos abusos introducidos en su prácti-
cunó no contrajeron el vómito prieto. Sin embargo, no ca, de los cuales procede las funestas consecuen-
se hizo ilusiones, y dando una muestra de penetración cias que hicieron desconfiar de la eficacia del virus
científica, digna del mayor encomio, declaró: “Este vacuno.
número de observaciones y el tiempo que ha ocurrido Ruego a V.S. se sirva devolverme ese papel lue-
es demasiado precario para decidir una cuestión tan go que se entere de su contenido, para los fines
importante; es preciso repetir los experimentos y esque puedan convenirme.
perar el resultado después de algunos años, pues suele Dios guarde a V. S. M. a. Habana y Enero 22 de
suceder que no invade el vómito a los extranjeros en el 1820.
primero ni en el segundo verano que pasan en este Dr. Tomás Romay. 29
clima”. 28
Efectivamente, el tiempo y la experiencia conven- Por otra parte, hay que anotarle el propósito de lle-
cieron a Romay, así como a los profesores que creye- var a cabo la vacunación como obligatoria. En aque-
ron que la vacuna preservaba de la peste, de su error. llos países en que esta obligatoriedad se estableció,
ÓN
Solo servía para prevenir de la viruela. Y aún éstas se Alemania e Inglaterra, disminuyeron las epidemias de
CI
presentaban al cabo de algunos años, en sujetos que viruelas. Un año después de introducida, ya Romay
UC
habían sido vacunados. señalaba “quizás llegará un día en que las leyes los
En su memoria del año 1818, Romay estudia en hagan responsables de unas vidas que pueden salvar
toda su extensión este importante problema, con un
acopio grande de datos y comprueba que efectivamente
OD tan fácilmente”; para en el año de 1817 proclamar que
“la salud pública, esa ley suprema de la policía y la
PR
esto ocurre, pero ofrece como solución la vacunación higiene, exige imperiosamente acudir a la coacción para
RE
múltiple. No sospechó que la vacunación podía confe- conservar la perfección y aún la vida de muchos ciu-
rir inmunidad por un período limitado de tiempo y que dadanos… sobre los cuales tiene el Gobierno un dere-
SU
se hacía necesario la vacunación periódica; pero obje- cho incontestable” 30 –precepto este por el cual en
tado por algunos facultativos, no quiere dejar pasar la nuestros días se aboga aún–. No obstante, considera
DA
oportunidad de demostrar que su criterio está ampara- que siempre es necesario lograr la convicción por me-
BI
do en hechos incontrovertibles que aceptan distingui- dios educativos. He aquí expuestos en forma sencilla
das corporaciones, de lo cual tiene fehaciente cons- las dos grandes premisas en que basa su acción toda
I
OH
tancia y envía, a modo de aclaración, la siguiente cola higiene pública actual: la educación y la obligación.
municación: Romay, entre sus medidas higiénicas propone que no
PR
Sr. Intendente de Exto. Director de la Real So- se admita en ningún colegio a un alumno si no acom-
ciedad Patriótica: paña un certificado de vacunación antivariolosa.
La Comisión Central de Vacuna de París en se- Durante 31 años dirigió las tareas de la Junta Cen-
sión de 25 de Septiembre último, habiendo exa- tral de Vacuna. Anciano, víctima de graves achaques,
minado varios impresos que le presentaron a mi tiene que confesar que va a rendir su último informe.
nombre se sirvió acordar, que su Secretario el Dr. La Sociedad Patriótica lo oye esta vez, como siempre,
Husson me dirigiera el documento que acompa- con profundo interés, pero el ámbito está densamente
ño V. S., no tanto para manifestar la honrosa dis- cargado de consternación. Quienes lo han oído infor-
tinción que me ha dispensado una de las primeras mar con exactitud cronométrica un año y otro, hasta
corporaciones de Europa en este ramo, sino prin- dar la sensación de eternidad, se sorprendieron al pen-
cipalmente para acreditar, que la impresión de la sar que llegaría un día en que Romay dejaría de hacer-
Memoria que leí en sesión de la Junta Central de lo. Sin embargo, nadie adivinará que tres lustros más
Vacuna celebrada en 4 de Agosto de 1818, y cuyo alumbrarán aún ya el largo camino de su vida; y que
extracto se insertó en las Memorias de nuestra todavía su mano, quizás temblorosa, seguirá inoculan do
28
Ibid. Nota No. 5.
29
Archivo de la Sociedad Económica. Legajo No. 5.
30
Romay, T., Vacuna. Sobre conservación y propagación . Obras Escogidas. Tomo IV, p. 227.
la vacuna. Trescientos once mil, trescientos cuarenta llama su destino”. La propagación de la vacuna ha
y dos habitantes se han preservado en la Isla de la contribuido a proporcionar ventajas tan importantes.
enfermedad más general y funesta, por el descubri- Y podemos decirle a Romay con sus propias pala-
miento más útil de la humanidad. Como resultado de bras, aquellas que utilizara para ensalzar la memoria de
ello su población ha aumentado, se ha fomentado la Edward Jenner, a quien no olvidó en ninguno de sus
agricultura, progresa el comercio, las industrias y las discursos, colmándolo de recuerdos honrosos y con en-
artes, “y este suelo, privilegiado por la Naturaleza, se tusiasmo de discípulo permanente: “Grata y perpetua
elevará al grado de prosperidad y opulencia a que le sea la memoria del genio más ilustrado y filantrópico.”
NOTA FINAL
Hasta aquí la historia magistralmente contada por También en el campo de la novelística es un relato
ÓN
López Sánchez, que retrata la personalidad de Ro - excelente el de Julia Álvarez, titulado Para salvar el
may y nos refiere la introducción, propagación y con - mundo, editado por Alfaguara (Santillana), Miami, 2006,
CI
servación de la vacuna en Cuba y el ambiente de la que hace centro del relato a Isabel Sendales y Gómez
UC
época. y los 22 huérfanos que acompañaron a Francisco Xavier
Pasaría todavía poco más de un siglo para que la Balmis en la Real expedición de la viruela.
OD
viruela desapareciera del país. En 1921 se informó el De esta forma se obtuvo en Cuba una notable vic-
toria, la primera, sobre una enfermedad prevenible por
último caso autóctono de viruela ocurrido en Cuba (del
PR
Puerto, 2002). En 1949 se notificaron dos casos intro- vacuna, y fue obra de un médico cubano, uno entre los
RE
ducidos, desde México (Del Puerto, 2002). En 1977 el más notables de la historia de la medicina y la salud
último caso de viruela natural se registró en Somalia, pública cubana de todos los tiempos, Tomás Romay.
SU
aldea de Merca (Fenner, 1998).

Puede consultarse extensa literatura sobre esta eta- Referencias bibliográficas
DA
pa en la historia de la lucha contra las enfermedades Del Puerto Quintana, C., H. Ferrer Gracia y G. Toledo Curbelo
BI
transmisibles y, en especial contra la viruela. Una obra (2002): Higiene y epidemiología. Apuntes para la historia .
I
Ed. Palacio de las Convenciones, La Habana. pp. 17-20.

científica trascendental es Smallpox and its erradi-
OH
Fenner, F., D.A. Henderson, I. Arita, Z. Ježek, y I.D. Ladnyi

cation, publicada por la Organización Mundial de la (1998): Smallpox and its erradication . World Health
Salud (OMS) en 1988. Organization, Geneva, p. 1066 (foto 22.10).
PR
C A P Í T U L O 2
La VACUNACIÓN EN CUBA (1884-1958)
Gregorio Delgado García
Antecedentes Machado (1833-1917), todos figuras de gran prestigio

científico, se le unirán otras vacunaciones durante el
periodo Republicano Burgués (1902-1958), de las que
Iniciada la vacunación en Cuba con la aplicación
se dará cuenta en próximos acápites (Delgado, 1996).
de la vacuna antivariólica en febrero de 1804 por el
doctor Tomás Romay Chacón (1764-1849), como se
expuso ampliamente en el capítulo anterior, se estable-
ció en La Habana el 13 de julio de ese propio año la Estudios del doctor Carlos J. Finlay
Junta Central de Vacunación a propuesta del cirujano
de Cámara Real Francisco Xavier de Balmis y
sobre inmunización contra la fiebre
ÓN
Berenguer (1743-1819), encargado por el rey Carlos amarilla
CI
IV (1788-1808) de traer dicha vacuna a sus colonias
de América, así como llevarla a Islas Canarias, África
UC
El doctor Carlos J. Finlay Barrés (1833-1915), que
y Filipinas, en Asia, al frente de la Real Expedición en 1881 había dado explicación a la historia natural de
Filantrópica de la Vacuna (1803-1806).
OD
En la Junta Central de Vacunación fue nombrado
la fiebre amarilla, segundo problema en importancia
del cuadro epidemiológico de la Isla, con su teoría
PR
el doctor Tomás Romay como secretario facultativo y metaxénica o del vector biológico en la transmisión de
figura principal durante toda la existencia de esta.
RE
las enfermedades, a partir de ese año no solo va a

Desde su fundación contó para conservar y distribuir continuar con la demostración de su doctrina con nue-
el virus vacuno con Juntas Subalternas en algunas de
SU
vas inoculaciones experimentales, sino que trató con

las principales ciudades del país y con vacunadores en estas de prevenir el contagio de la enfermedad con la
DA
casi todos los pueblos menores, con lo que logró, si no inmunización activa de sus inoculados. Él comprendió
erradicar, controlar el más importante problema
BI
que no disponía de medio alguno para comprobar su

epidemiológico del país, a pesar de no poder disponer teoría, con pruebas irrefutables, como no fuera mos-
I
ni con la más mínima colaboración económica del go- trar la inmunidad lograda en aquellos.
OH
bierno colonial español (López Sánchez, 1950). El 31 de enero y el 29 de febrero de 1884 leyó ante
PR
A la muerte del doctor Romay en 1849 quedó di- la Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana su tra-
suelta toda esta verdadera organización nacional de bajo Fiebre amarilla experimental comparada con
vacunación y sus funciones pasaron a las Juntas Su- la natural en sus formas benignas , el cual encierra
perior, Provinciales y Municipales de Sanidad, las que el resultado de sus experiencias. Con estos aportes se
nombraban y supervisaban a los vacunadores hasta el anticipa el doctor Finlay, evidentemente, a las investi-
final de la dominación colonial española en Cuba. gaciones que Emil von Behring (1854-1917), Pierre E.
Durante la primera intervención militar norteame- Roux (1853-1933) y otros inmortales investigadores
ricana en Cuba (1899-1902) se estableció en 1900 el hicieron más tarde en el campo de la inmunología
Servicio de Vacunas y el 24 de junio de 1901 por la (Finlay, 1904 y Delgado, 1982) (Fig. 2.1).
Orden Militar No. 165 se dispuso y reglamentó la va-
cunación antivariólica obligatoria y fijó los deberes de
las autoridades para que cooperaran, cada una en la Introducción de la vacunación
medida de sus fuerzas, a la práctica de la vacunación.
Al Servicio de Vacunas, integrado en sus inicios antirrábica
por el médico norteamericano doctor Havard y por los
cubanos doctores Juan Guiteras Gener (1852-1925), En 1881 lleva a cabo Louis Pasteur (1822-1895) su
Dámaso Lainé Garesché (1866-19?), Vicente de la audaz y brillante experimento público de la comproba-
Guardia Madan (1850-1919) y Luis M. Cowley Val dés- ción de la efectividad de la vacuna antiantráxica idea da
Muchos médicos cubanos por esa época ya poseían

una sólida cultura científica y desde 1882 en la revista
Anales de la Real Academia de Ciencias Médicas, Fí-
sicas y Naturales de La Habana (1864-1958) se publi-
caban trabajos donde se seguía muy de cerca la
actividad del sabio francés (Quintana, 1949a).
Pero indiscutiblemente que el más motivado lo fue
el eminente oftalmólogo doctor Juan Santos Fernández
Hernández (1847-1922), el médico cubano de más
numerosa bibliografía, quien no solo publicaba los éxi-
tos logrados por Pasteur en su revista Crónica Médi-
co-Quirúrgica de La Habana (1875-1940), sino que
llevó a cabo una recaudación entre los médicos cuba-
nos como ayuda al Instituto en sus inicios (Fig. 2.2).
ÓN
CI
Fig. 2.1. Carlos J. Finlay Barrés (1833-1915).
UC
por él, en la granja, hoy histórica, de Pouilly-le-Fort. Al
comunicar estos resultados, fue que introdujo el sabio OD
PR
francés los términos de vacuna y vacunación en la
terminología médica como homenaje a Edward Jenner
RE
(1749-1823), su ilustre predecesor.

La noticia de estos acontecimientos conmovió al
SU
mundo civilizado y ha sido uno de los descubrimientos

más notables del investigador galo, quien por su obra
DA
total puede ser considerado como uno de los más im-

BI
portantes benefactores científicos de la humanidad.

I
El propio Pasteur en 1884 en el Congreso Interna-

OH
cional de Medicina de Copenhague, Dinamarca, dio

cuenta de su descubrimiento de la vacunación
PR
antirrábica en el perro, lo que fue confirmado por una

comisión nombrada al efecto y constituida por los pro- Fig. 2.2. Juan Santos Fernández Hernández (1847-1922).
fesores Paul Bert (1833-1886), Jean A. Villemin (1827-
1892) y Alfred Vulpian (1826-1887). El doctor Santos Fernández también logró que el
El 5 de julio del siguiente año (1885) tiene Pasteur Gobernador General de la Isla nombrara el 17 de junio
la brillante oportunidad de probar su método profilácti- de 1886 una Comisión Oficial de médicos cubanos con
co de la rabia en el hombre en el caso del niño José el objetivo de “(…) estudiar los nuevos métodos de
Meister, de Alsacia, gravemente mordido por un perro inoculaciones preventivas de Pasteur y los modernos
rabioso. Puede, poco después, repetir el ensayo en el descubrimientos bacteriológicos, sobre todo los que
heroico joven Juan Bautista Jupille. En ambos casos tuvieran aplicación al conocimiento de las enfermeda-
obtuvo un éxito favorable que consagró el método y des infecciosas que reinaran en esta Isla” (Fernández,
así, desde esa época, es aplicado (Valery Radot, 1943). 1886).
El 8 de marzo de 1886 la Academia de Ciencias de La Comisión quedó integrada por los doctores
Francia tomó el acuerdo de crear, en París, el Instituto Diego Tamayo Figueredo (1852-1926), Francisco I.
Pasteur. Para su instalación y sostenimiento la Acade- Vildósola González (1856-1933) y Pedro Albarrán
mia abrió una suscripción pública en Francia y en el Domínguez (1854-1911), a la que se unió el doctor
extranjero. Andrés C. Valdespino y Suárez Macías (1850-19?).
CAPÍTULO 2. LA VACUNACIÓN EN CUBA 21
Con una carta del doctor Santos Fernández al sa- En una extensa memoria, redactada por los docto-
bio, el dinero recaudado y sirviendo de introductor el res Tamayo y Vildósola, con fecha 28 de abril de 1887,
ya destacado urólogo cubano, doctor Joaquín Albarrán se daba cuenta al Gobernador General de la Isla de los
Domínguez (1860-1912), que más tarde deslumbraría resultados tan favorables obtenidos en la importante
a todos en París con sus cualidades extraordinarias misión científica realizada (Tamayo, 1988).
como cirujano, investigador y docente, la Comisión no
solo cumplió cabalmente su objetivo de entrenarse en
la aplicación de la nueva vacuna con su propio descu-
bridor, sino que dos de ellos, los doctores Diego Tamayo
Introducción de otras vacunas
y Francisco I. Vildósola, tomaron con gran provecho Pierre E. Roux y Alexandre Yersin (1863-1943), dis-
un curso sobre bacteriología con el profesor André cípulos de Pasteur, descubren en 1889 la toxina diftérica,
Chantemesse (1851-1929) y fueron los iniciadores en
señalando el mecanismo patogénico de esta enferme-
Cuba de tan importante rama de la medicina.
dad y Karl H. Faber (1862-1956), el propio año, señala
De regreso a la Isla de la Comisión, el doctor
el mismo mecanismo patogénico para el tétanos.
Tamayo que se había graduado de licenciado en Medi-
En 1890 se descubre por los investigadores Emil
cina en la Universidad de Barcelona, le dejó en esta a
von Behring y Shibasaburo Kitasato (1852-1931) el
su maestro, el doctor Palli, conejos inoculados con el
principio general que rige la preparación de las anti-
virus rábico, así como amplia información de lo apren-
ÓN
toxinas. Este principio fue desarrollado a punto de par-
dido en París, lo que sirvió de base a la introducción de
tida de sus estudios del tétanos y la difteria. A ello
CI
la nueva vacuna en España y a la creación del Institu-
to Antirrábico de Barcelona (Fig. 2.3). contribuyó poderosamente Pierre E. Roux. Este tra-
UC
La vacuna antirrábica se aplicó por primera vez en bajo, por su utilidad práctica y sus conmovedores re-
humanos en Cuba en el Laboratorio Histobacteriológico sultados, tuvo una repercusión mundial.
OD
e Instituto Antirrábico de la Crónica Médico-Quirúrgi- En 1893 culmina en un clamoroso éxito la
seroterapia antitóxica, ya en una extensa experiencia,
PR
ca de La Habana del doctor Juan Santos Fernández, el
25 de abril de 1887, 3 días antes de la inauguración para dejar definitivamente incluidos entre los inmorta-
RE
oficial del laboratorio. De esa manera, Cuba se con- les de la ciencia los nombres de von Behring, Kitasato,
virtió en el primer país de América Latina en estable- Friedrich A.J. Loeffler (1853-1915), Roux, Yersin,
SU
cer este servicio, con unos meses de diferencia del Parker y otros (Guerra, 1989).
primero de América, Estados Unidos de Norteamérica El doctor Vicente de la Guardia Madan en su capí-
DA
y un poco antes que México y Brasil (Quintana, 1949 b) tulo “La vacuna”, escrito como director del nuevo
BI
Centro General de Vacunas de la Isla de Cuba, ante-

I
riormente Servicio de Vacunas, y publicado en el libro

OH
Manual de práctica sanitaria (1905), obra cumbre

de la Escuela Cubana de Higienistas de principios del
PR
siglo XX, cita la vacunación antivariólica como la única

que se aplicaba por el estado y advierte de la necesi-
dad de llevar a la práctica en el país las vacunaciones
antitetánica y antidiftérica ( De la Guardia, 1905).
Los doctores Almroth E. Wright (1861-1947),
Richard FJ Pfeiffer (1858-1945), Wilhelm Kolle (1868-
1935), Beredska, Russell y otros eminentes investiga-
dores en distintas partes del mundo, perfeccionaron la
vacuna antitífica e informaron sus resultados positivos
en la primera década del siglo XX.
El doctor Horacio Ferrer Díaz (1876-1960), enton-
ces miembro destacado de la Sanidad Militar cubana,
divulgó en nuestro medio esos estudios, lo que estimu-
ló al doctor Mario García-Lebredo Arango (1866-1931),
director del Laboratorio de la Isla de Cuba, quien de-
signó al doctor Alberto Recio Forns (1885-1956), nues tro
Fig. 2.3. Diego Tamayo Figueredo (1852-1926). más eminente médico laboratorista clínico, para que
iniciara en el citado centro de investigaciones el estu- ambos franceses, anunciaron que una clase de bacilo
dio y preparación de la vacuna (Fig. 2.4). tuberculoso bovino virulento que se había desarrollado
En 1911 el doctor Juan Guiteras Gener, director en un medio de bilis y de papas, se iba haciendo cada
nacional de sanidad, envió al doctor Recio Forns a vez menos virulento a medida que pasaba de un tubo
Estados Unidos de Norteamérica para que estudiara de ensayo a otro. En 1920 después de 240 pases fue
con el coronel doctor Russell, en el Washington Army declarado por estos autores como un virus fijo, para
Medical School, la preparación de la vacuna antitífica. constituir la vacuna antituberculosa BCG, la que fue
A su regreso a La Habana, el doctor Recio inició su aplicada por primera vez en julio de 1921, en París, por
preparación en el Laboratorio de la Isla de Cuba y el el profesor B.W. Halley. En Cuba el doctor Recio Forns
9 de febrero de 1912 comenzaba la vacunación en el comenzó su preparación 7 años más tarde en el Labo-
Ejército Nacional, dirigida por el doctor Ferrer Díaz ratorio de la Isla de Cuba, para iniciar su aplicación
(Delgado, 2004). poco después (Delgado, 2004).
Ese año en el Congreso de Higiene celebrado en Numerosos trabajos publicó el doctor Recio sobre
Washington se hacía constar que Cuba era el único estos estudios y otras vacunas como: El diagnóstico
país de América Latina que había emprendido estos rápido y la vacunación en la profilaxis de la fiebre
trabajos y en 1913 presentaba el doctor Ferrer ante la tifoidea. Preparación de la vacuna antitífica (1912),
Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana su im- Inmunización antitífica (1915), Vacunación antia-
ÓN
portante estudio Vacunación antitífica, observacio- marilla (1936), Seroterapia antipoliomielítica. El
suero del profesor Pettit (1936), Sobre inmuniza-
CI
nes sobre 2000 casos vacunados (Ferrer, 1913). En
1917 el doctor Recio organizaba la preparación a gran ción antitífica (1938) y otros (Trelles, 1938).
UC
escala de la vacuna antitífica en Cuba. El doctor Ortelio Martínez-Fortún Foyo (1901-19?),
Casi inmediatamente después del descubrimiento jefe de Estadísticas Sanitarias del Ministerio de Salubri-
por Robert Koch (1843-1910) del bacilo productor de OD
dad y Asistencia Social, en su estudio Revisión esta-
dística sobre las causas frecuentes de la mortalidad
PR
la tuberculosis (1882), gran número de prestigiosos in-
vestigadores se impusieron la tarea de producir una y morbilidad en Cuba, presentado ante el IX Congre-
RE
vacuna capaz de evitar esa enfermedad. so Médico Nacional, La Habana, 1955, cita como vacu-
En 1908 los doctores Charles Albert Calmette nas aplicadas en Cuba por el Estado las siguientes:
SU
(1863-1933), médico, y Camille Guerin, veterinario, antivariólica, antirrábica, antidiftérica, antitetánica,

antitífica y antituberculosa (Martínez Fortún, 1955).
DA
BI
Consideración final
I
OH
La introducción y propagación de vacunas en Cuba,

PR
tanto en el período Colonial como en el Republicano

Burgués de nuestra historia, se debieron a la iniciativa
de grandes figuras de la medicina cubana y si bien los
gobernadores en la colonia no apoyaron económica-
mente estas importantes actividades medicosociales,
los gobiernos republicanos no aplicaron en ellas el
máximo de su voluntad política.
Referencias bibliográficas
Delgado García, G. (1982): La doctrina finlaísta: valoración cientí-
fica e histórica a un siglo de su presentación. Cuad. Hist. Sal.
Púb. No. 65. Ed. CNICM, La Habana.
Delgado García, G. (1996): Conferencias de Historia de la Admi-
nistración de Salud Pública en Cuba. Cuad. Hist. Sal. Púb. No.
81. Ed. Ciencias Médicas, La Habana.
Delgado García, G. (2004): Algunas notas sobre vacunas y otros
Fig. 2.4. Alberto Recio Forns (1885-1956). productos preventivos y curativos. En: Delgado García G.
CAPÍTULO 2. LA VACUNACIÓN EN CUBA 23
Evocaciones del pasado médico cubano. Cuad. Hist. Sal. Púb. Martínez-Fortún Foyo, O. (1955): Revisión estadística sobre las
No. 95. Rditorial Ciencias Médicas: La Habana. causas frecuentes de la mortalidad y morbilidad en Cuba. En:
Fernández Hernández, J.S. (1886): Comisión científica. Cron. Med. Memoria. IX Congreso Médico Nacional . Imp. P. Fernández
Quir. Habana. 1886;12:293-5. y Cía. La Habana. p. 123-34.
Ferrer Díaz, H. (1913): Vacunación antitífica, observaciones so- Quintana Rodríguez, J. (1949a): Luis Pasteur y los médicos cuba-
bre 2000 casos vacunados. Arch. Soc. Est. Clin. Habana . nos. (Notas sobre la introducción de la Vacuna Antirrábica en
1913;20(1):11-8. Cuba). Artículo primero. Bohemia. La Habana. 1949;41(21):
Finlay Barrés, C.J. (1904): Fiebre amarilla experimental compa- 116-9 y 123.
rada con la natural en sus formas benignas . Folleto reprodu- Quintana Rodríguez, J. (1949b): Luis Pasteur y los médicos cuba-
cido de Archivos de la Sociedad de Estudios Clínicos de La nos. (Notas sobre la introducción de la Vacuna Antirrábica en
Habana. 2da. ed. revisada y anotada por el autor. La Habana. Cuba). Artículo segundo. Bohemia. La Habana. 1949;41
Guardia Madan, V. (1905): La vacuna. En: Barnet Roque de (22):26-9 y 131.
Escobar, E.B. y otros. Manual de práctica sanitaria . Ed. Dpto. Tamayo Figueredo, D. (1888): La rabia y el tratamiento de
Sanidad Habana, La Habana. p. 818-38. Pasteur. Cron. Med. Quir. Habana . La Habana. 1888;14:48-
Guerra, F. (1989): Historia de la medicina. 2 tomos. Ediciones 9 y 313-4.
Norma S.A., Madrid. 1989. http://bvs.sld.cu/revistas/his/ Trelles Govín, C.M. (1938): Bibliografía de la Universidad de La
his%2095/hist1995.htm Habana. Imp. Rambla, Bouza y Cía. La Habana.
López Sánchez, J. (1950): Vida y obra del sabio médico habanero Valery Radot, R. (1943): La vida de Pasteur. Ed. Juventud S.A.,
Dr. Tomás Romay Chacón. Ed. Librería Selecta, La Habana. Barcelona.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
C A P Í T U L O 3
El CONTEXTO
Los hechos alcanzan su dimensión histórica cuan- En 1945 llega al final la II Guerra Mundial, en la
do se analizan en su contexto. En este estudio sobre la que perdieron su vida 45 millones de personas (World
prevención de enfermedades mediante vacunas el con- Almanac, 2007). Ese mismo año se firmó la carta de
texto adquiere relevancia, ya que se analiza un proce- San Francisco, fundándose así las Naciones Unidas.
so que se origina y es parte de una revolución, a la que Comienza poco después la lucha por la descoloniza-
todo se somete y que está vinculada a un contexto ción. La Organización Mundial de la Salud se funda en
mundial y donde las vacunas (su concepción, produc- 1948. Un año después se establece la República Po-
ción y utilización) se insertan a su vez en el contexto pular China.
nacional revolucionario. Simultáneamente se va llegando a la Guerra fría.
ÓN
Afirmamos que la práctica médica está ligada a la En Corea se han formado dos estados, se desarrolla
transformación histórica del proceso de producción eco- para Europa el Plan Marshall, ocurre el bloqueo de
CI
nómica. En otras palabras, la estructura económica Berlín, se crea la Organización del Tratado del Atlánti-
UC
determina el lugar y la forma de articulación de la co del Norte (OTAN). En América, se firma el Trata-
medicina en la estructura social. La concepción de la do Interamericano de Asistencia Recíproca (TIAR),
OD
medicina estará dada, por consiguiente, por las rela-
ciones que esta establece con las diferentes “instan-
se funda la Organización de Estados Americanos
(OEA). También se forma el bloque socialista, su Pacto
PR
cias” que integran la estructura (García, 1977). de Varsovia y el Consejo de Ayuda Mutua Económica
RE
El periodo que abarca el trabajo (1959-2008) se in- (CAME).

serta en otro más extenso que en perspectiva mundial En la década de 1950 el Macartismo se impone en
SU
está comprendido entre las explosiones atómicas que EE.UU., son asesinados los esposos Rosemberg. Cae
precipitaron el fin de la II Guerra Mundial (1945) y el Dien Bien Phu marcando la derrota de Francia en Viet
DA
atentado terrorista de las Torres Gemelas (2001) y su Nam. Ocurre el lanzamiento del Sputnik. También se
secuela de terrorismo de estado, guerras, inestabilidad
BI
crea la Comunidad Económica Europea.

política, económica y social. En el plano internacional en los 60 se inicia la esca-
I
Este periodo incluye el que se llamó de la Guerra lada del terrorismo, la revolución cubana es objeto de
OH
fría, no es homogéneo, estuvo presidido por el enfren- importante: sabotajes, como la voladura del barco La
tamiento de las dos potencias militares mucho más
PR
Coubre en el puerto de La Habana, bombardeo a obje-

poderosas que el resto de las naciones (mundo bipolar), tivos económicos, desembarco de contrarrevo-
cuando varias generaciones crecieron bajo la amena- lucionarios armados, apoyo a bandas armadas en áreas
za de un conflicto a dirimir con armas atómicas. No rurales, invasión del país (Playa Girón). En otras par-
llegó a suceder, pero durante 40 años fue una posibili- tes del mundo se recurre al asesinato político: Patricio
dad cotidiana (Hobsbawn, 1998). Lumumba en el Congo, John F. Kennedy, Martin Luther
En apretada síntesis mencionaremos primero los King en EE.UU. En la Conferencia de Punta del Este
hechos políticos, económicos, sociales y sanitarios más se expulsa a Cuba de la Organización de Estados
importantes en el plano internacional del periodo que Americanos. Se produce la crisis de los misiles o de
abarca este estudio. octubre que pone al mundo al borde de la guerra nu-
clear. Intervienen los EE.UU. en la guerra de Viet
Nam. Cae Ernesto “Che” Guevara en Bolivia. Matan-
Contexto político internacional za de Tlalteloco en México. Revuelta de los estudian-
tes en París. El balance marca ventaja para los
En los años anteriores cercanos al momento que regímenes represivos y el terrorismo. No obstante van
marca la toma del poder por la revolución cubana tomando fuerza los movimientos que defienden los de-
ocurrieron hechos de trascendencia mundial, que rechos de la mujer y los que luchan contra la repre sión de
encontraron reflejo en Cuba. la homosexualidad.
CAPÍTULO 3. E L CONTEXTO 25
En las décadas de los 70 y 80 se asiste al golpe reducidas a la condición de complicaciones de las

fascista contra Salvador Allende en Chile, con el baño actividades transnacionales (…). La tercera trans-
de sangre posterior, en Suecia se asesina a Olof Palme, formación, que es también la más perturbadora
Granada es invadida en el Caribe, donde va comple- en algunos aspectos, es la desintegración de las
tándose la independencia de sus islas anglófonas. En antiguas pautas por las que se regían las relacio-
Irán cae la dinastía Palevi, los cubanos combaten en nes sociales entre los seres humanos y, con ella
Angola y Etiopía. Sobre esto dice Gleijeses: “Los hori- la ruptura de los vínculos entre las generaciones,
zontes de la Revolución Cubana abarcaron mucho más es decir, entre pasado y presente. Esto es sobre
que el hemisferio occidental. La llegada de 36,000 sol- todo evidente en los países más desarrollados del
dados cubanos a Angola entre noviembre de 1975 y capitalismo occidental, en los que ha alcanzado
principios de abril de 1976 asombró al mundo y fue el una posición preponderante los valores de un in-
comienzo de un período de operaciones de mayor al- dividualismo asocial absoluto, tanto en la ideolo-
cance: 12,000 soldados cubanos en Etiopía a inicios de gía oficial como privada, aunque quienes la
1978 (…) la presencia continúa en Angola que llegó a sustentan deploran con frecuencia sus consecuen-
52 mil soldados en 1988” (Gleijeses, 2007). cias sociales (Hobsbawn, 1995).
Este autor cita a Nelson Mandela cuando dijo:
“Cuito Cuanavale * marca el viraje en la lucha para Este excelente retrato del capitalismo contemporá-
librar al continente y a nuestro país del azote del neo, de la globalización neoliberal en sus múltiples per-
ÓN
apartheid” (Gleijeses, 2007). files, es lo que en Cuba ha impedido la Revolución, que
CI
Y más adelante cuando estuvo en La Habana en nos ha hecho un ejemplo de equidad solidaria dentro y
1991: “Venimos aquí con el sentimiento de la gran deu-
UC
fuera del país.
da contraída con el pueblo de Cuba. Que otro país tie- Este recuento de la política mundial avanza a la
ne una historia de mayor altruismo que la que Cuba
puso de manifiesto en sus relaciones con África” OD disolución de la Unión Soviética, las guerras en Irak, la
desintegración de Yugoslavia, el crecimiento del terro-
PR
(Gleijeses, 2006). rismo de estado, las migraciones masivas internacio-
Junto a esta presencia militar cubana en África
RE
nales, florecen los separatismos nacionalistas. Se

estuvo también la de la medicina cubana y del uso por practica el genocidio, denominándolo limpieza étnica.
esta de las vacunas para la prevención de enfermeda-
SU
Pero en América Latina se sostiene y avanza la

des. Más adelante se tratará de esto.
Revolución en Cuba, que supera el Periodo especial,
Los años finales de los 80 y primeros de los 90
DA
la gran crisis a la desaparición de la Europa del Este

marcan el fin de una época de la historia y el comienzo
BI
amiga y al recrudecimiento del bloqueo y todo tipo de

de otra nueva. No el fin de la historia.
agresiones desde los EE.UU. Triunfa la Revolución
I
Al respecto dice Hobsbawn:

OH
Bolivariana en Venezuela, en Bolivia un hombre de su

(…) no puede compararse el mundo de finales
pueblo originario gana la presidencia, en Ecuador un
del siglo XX con el que existía a comienzos del
PR
contestatario del imperio gobierna el país, el Tratado

período (…) en primer lugar no es eurocéntrico.
de Libre Comercio no puede aplicarse a todos los paí-
A lo largo del siglo se ha producido la decadencia
ses. La crisis total amenaza al imperio, y estalla en
y la caída de Europa, que al comenzar el siglo era
2008, con enorme fuerza y expresión múltiple: crisis
todavía el centro incuestionado del poder, la ri-
queza, la inteligencia y la “civilización” occiden- financiera, alimentaria y energética.
tal (…). La segunda transformación es más
significativa. Entre 1914 y el decenio de 1990, el
mundo ha avanzado notablemente en el camino Contexto económico internacional
que ha de convertirlo en una única unidad
operativa, lo que era imposible en 1914. De he- Se ha dicho que a la segunda guerra mundial “si-
cho, en muchos aspectos, particularmente en las guió un período de 25 ó 30 años de extraordinario cre-
cuestiones económicas, el mundo es ahora la prin- cimiento económico y transformación social, que
cipal unidad operativa y las antiguas unidades, probablemente transformó la sociedad humana más
como las “economías nacionales”, definidas por profundamente que cualquier otro período de duración
la política de los estados territoriales, han quedado similar” (Hobsbawn, 1995).
*
Victoria final de las armas cubano-angolanas contra Sudáfrica.
Pero la última parte del siglo y el comienzo del nue- el correo electrónico, también los antibióticos (y la re-
vo (XXI), vuelve a sumirse en una crisis, globalizada. sistencia bacteriana a estos), se publica La primavera
La globalización económica neoliberal estrangula la silenciosa.
economía de los pobres, los grandes consorcios Por otra parte se logran avances notables en favor
transnacionales anulan la soberanía de los estados-na- de la “liberación” de la mujer respecto a la fuerte dis-
ción, el auge de las organizaciones no gubernamenta- criminación secular que afrontaban, se recrudece la
les (ONG), la influencia omnipotente de organismos lucha contra la discriminación racial, aparecen los
internacionales como el Banco Mundial, el Fondo Mo- hippies y las minis. Los homosexuales luchan contra
netario Internacional y la Organización Mundial de la homofobia y por sus derechos.
Comercio, cuya política traza el gobierno de EE.UU., Las catástrofes antropocéntricas y naturales au-
el agravamiento de las iniquidades. Una superpotencia mentan en frecuencia e intensidad: cambios climáticos,
se impone al mundo. Esta se desentiende de los pro- efecto invernadero, oscilación sur-sur, tormentas y te-
blemas del medio ambiente, se acentúan los cambios rremotos, con grandes saldos de vidas perdidas.
climáticos y su efecto negativo. La crisis energética La globalización económica neoliberal desestabiliza
genera la producción de biocombustibles, creando más y reduce el “estado de bienestar”, la seguridad social
que una amenaza, ya el inicio del hambre mundial. se privatiza, como otros servicios públicos, el estado
El endeudamiento aumentó de manera vertigino- se reduce. La desregulación laboral se impone. El
sa en el ámbito internacional. Entre 1970 y 2001 mercado “decide”. Ya algunos pueblos sufren
ÓN
la deuda externa de los países en vías de desa- hambrunas.
CI
rrollo se multiplicó por 35, en tanto que la deuda De todo esto se libera Cuba, que fortalece su Esta-
UC
pública de Estados Unidos y las economías más do, expande su seguridad social, no privatiza servicios
avanzadas aumentó en 10 veces su valor. En 2002, públicos. Predica y practica la solidaridad, desde lo in-
el monto sumado de las deudas de todas las na- OD
ciones (unos 60 billones de dólares) equivalía a
dividual, hasta llegar a los pueblos.
PR
casi el doble del producto interno bruto anual
Contexto sanitario internacional
RE
mundial y era 10 veces superior al total de las

exportaciones de mercancías (El Atlas, 2003).
SU
La segunda mitad del siglo XX y primeros años del

Las crisis bursátiles de gran magnitud se repiten: XXI son pródigos en hechos en el campo de la medicina
DA
México 1987, Asia Oriental 1997, Rusia 1998. Ade- y la salud pública. Aunque deslumbrantes episodios en
BI
más del antológico caso de Argentina bajo la adminis- el campo científico hacen el orgullo de la especie por
tración del presidente Ménem. La “burbuja” financiera
I
sus conquistas, esta especie parece tener vocación

OH
estalla en 2008. Un hecho notable, el auge de la eco- suicida, porque genera en estos tiempos también la
nomía China. posibilidad de su desaparición.
PR
El control de los medios de comunicación por el Este libro lo dedicamos al estudio del desarrollo,
gran capital, pocas empresas, crean el mundo de la producción y aplicación de vacunas en Cuba, con fi-
“opinión pública” que justifica guerras, terrorismo, nes preventivos en humanos, pero el contexto interna-
desregulación. cional en que esto ocurre debe ser contemplado, de
modo muy general. Algo se ha dicho ya al recorrer
brevemente el campo político, económico y social.
Contexto social internacional El impetuoso desarrollo había comenzado en la se-
gunda guerra mundial, cuando se generaron las condi-
Aquí se reproduce o reflejan las consecuencias de ciones políticas para las transformaciones aceleradas.
lo expuesto en los apartados dedicados a lo político y Cabe destacar la aparición de los antibióticos: la peni-
lo económico. Unido al periodo de auge económico se cilina, que todavía hoy es de gran valor.
produjo una revolución en el campo de la ciencia y la En 1946 se crea en Gran Bretaña el National
técnica: el hombre viajó en órbita alrededor de la tierra Health Service, una de las grandes reformas históri-
y aterrizó en la luna, se descifró la estructura del ADN, cas de servicios de salud. En 1948 se funda la Organi-
se transplantaron corazones y otros órganos, se con- zación Mundial de la Salud, que se apoya como Oficina
firmó el daño del tabaco a la salud, comenzó la era de Regional para las Américas en la antigua Organiza-
la cibernética, llegaron las computadoras personales y ción Panamericana de la Salud (OPS). La actividad
internacional en este campo crece rápidamente. El brado, la Conferencia Internacional sobre Atención
número de funcionarios de la OPS aumentó de 88 a Primaria de Salud. Es la muy citada reunión de Alma-
750 entre 1947 y 1959 (Cueto, 2004). Atá, Kazajstán. En numerosos países se adoptaron
En la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana políticas y programas de atención primaria como un
(1954) se decidió emprender el programa de erradica- principio de los servicios y sistemas de salud naciona-
ción de la malaria que años después se abandonó por les. Pero un examen detenido nos mostrará que fue-
no alcanzar a resolverse problemas políticos, logísticos, ron más los discursos, que las acciones. La esencia de
presupuestarios y de resistencia del agente transmisor lo propuesto en Alma-Atá era política, esto se tergi-
al insecticida (Cueto, 2004). versó y se actuaba mecánicamente en busca de metas
En años siguientes surgen nuevas preocupaciones cuantitativas, que no era lo esencial. Lo que se propo-
ambientales, sin que estuvieran resueltos los viejos pro- nía, bajo el lema Salud para Todos, era trabajar, e in-
blemas para la mayoría de la población del mundo: tentar alcanzar, la cobertura con servicios básicos de
aguas sucias, deficiente disposición de residuales sóli- salud para todos, en todo el mundo. Hoy se está lejos
dos y líquidos, proliferación de vectores, ambiente glo- de ello, aunque se aprecian progresos.
bal riesgoso, la disipación de la capa de ozono, la lluvia Esto llevó al inicio del nuevo milenio a proclamar
ácida y los cambios climáticos. En esto se llega hoy a que la agenda estaba inconclusa, y así es en efecto
confirmar los pronósticos sombríos y sufrir los efectos para la mayor parte de los países. Esto significa que
en todo el planeta. persisten problemas como: pobreza extrema y ham-
ÓN
En 1971 se registró el último caso de viruela en las bre, mortalidad elevada en niños menores de 5 años,
CI
Américas (Brasil) y en 1977 concluyó, con el último falta de mejoramiento en la salud materna, prevención
caso reportado en el mundo (Somalia) la Campaña y control inadecuado de la infección por el VIH- SIDA,
UC
mundial de erradicación de la viruela, liderada por la la tuberculosis y la malaria, acceso limitado a los me-
OMS. Un logro de gran trascendencia científica, eco- dicamentos esenciales, acceso insuficiente en abaste-
nómica y social. OD cimiento de agua y saneamiento, barreras que impiden
PR
En esta década en que desaparece la viruela, apa- mejorar la salud de los pueblos indígenas, enfermeda-
rece con fuerza en el Caribe y parte norte de Sur des descuidada en poblaciones descuidadas. Así lo
RE
América el Dengue, que hoy hace notable estrago en expone la Organización Panamericana de la Salud
la región. También aparece la enfermedad de la que (OPS, 2007).
SU
más se viene tratando en las últimas décadas, el sín- Cuba no presenta hoy los problemas enumerados,
drome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y la in- pero nuestra agenda está cargada de nuevos proble-
DA
fección por el virus causal (VIH). mas, que reclaman atención, por su complejidad y ne-
BI
En 1977 la OMS crea el Programa Ampliado de cesidad de recursos. Logramos alta equidad en salud.
I
Inmunizaciones, que comienza su ejecución 2 años Pero en las Américas esto no es así, son extensas y
OH
después, con gran éxito internacional. Las sales de profundas las iniquidades en el continente. Se ilustra
rehidratación oral se introducen, son un arma eficaz, con dos ejemplos:
PR
sobre todo en el Tercer Mundo.  La mayor proporción de mortalidad materna se pro-

Las organizaciones internacionales que trabajan el duce en los países más pobres de América Latina y
campo de salud avanzaron en sus propósitos. La OPS el Caribe.
desarrolló el método de planificación CENDES/OPS.  Unos 218 millones de personas no cuentan con pro-
Fueron importantes los programas de erradicación de tección contra el riesgo de enfermedad porque
la malaria y la viruela. Se impulsó la lucha contra el carecen de la cobertura de salud del seguro social y
Aedes aegypti. Junto a la OMS y OPS las inmuni- 100 millones no tienen acceso a servicios de salud
zaciones fueron impulsadas por el Fondo de las Nacio- debido a su ubicación geográfica, barreras econó-
nes Unidas para Infancia (UNICEF). Sobre problemas micas o la ausencia de centros de salud cerca de
de población y más adelante en materia de salud sexual sus hogares o lugar de trabajo (OPS, 2007).
y reproductiva ha trabajado el Fondo de Población de
las Naciones Unidas (UNFPA). Ya había aparecido la En esta situación corresponde volver a tomar las
píldora anticonceptiva, pero el crecimiento de la pobla- ideas de Alma-Atá y luchar con renovadas fuerzas por
ción era rápido. hacer posible la salud para todos, que sí es posible. En
En septiembre de 1978, hace ya 30 años, se llevó a torno a las propuestas de Alma-Atá se fortaleció la
cabo lo que probablemente ha sido la más importante política de promover la participación social en salud
reunión sobre problemas de salud que se halla cele- (Torre, 2005).
Por estos años se vio crecer el número de becas eléctrica, teléfonos, combustibles, la parte más im-
internacionales y reuniones dedicadas a salud: OMS, portante de los bancos, el transporte marítimo y la
OPS, UNICEF, UNFPA, ONG y países desarrollados minería, entre las actividades económicas relevantes.
financiaron esta práctica.  Estructura económica predominantemente agrícola,
Una victoria importante se alcanzó en las Améri- monoproductora (caña de azúcar); de tipo extensiva,
cas cuando en 1991 se registró en Perú el último caso de latifundio.
de poliomielitis, cumplido así el programa de erradica ción  Desempleo y subempleo permanentes y masivos,
continental. de hasta 25 % de la fuerza de trabajo.
Pero para comenzar el milenio encontramos gra-  Economía abierta, donde de 25 a 28 centavos de
ves problemas y cambios que proponen retos comple- peso de producción correspondían a importaciones
jos y difíciles de vencer: obligadas, una concentración geográfica de expor-
 El crecimiento de la población se ha desacelerado, taciones (60 %) e importaciones (75 %) en el
1,2 % en 2006. mercado de EE.UU.
 La población urbana alcanza 78,9 % en 2006, cuan-
do era 42,0 % en 1950. Esto puede condensarse afirmando que Cuba era
 El 20 % de los latinoamericanos tendrán más de un país neocolonial, agrícola monoexportador y por tan-
60 años de edad en 2015. to dependiente (Rodríguez, 1987).
 La malaria y el dengue siguen azotando la región. En este contexto se adoptó la concepción ideológi-
ÓN
 Se pronostica que la obesidad puede alcanzar del 50 ca marxista en todo lo referente a las transformacio-
CI
al 60 % de la población de las Américas en pocos nes políticas, económicas y sociales del país, que incluyó
años (epidemia). lo concerniente a la salud pública. Por esto existió corres-
UC
 Los diabéticos son ya 35 millones. pondencia entre el modelo económico implantado
 El tabaco ocasiona 900 mil defunciones por año.
 Entre el 2003 y 2006 de 1,1 millones de trabajos OD y el sistema de salud que se creaba . En consecuen-
cia se adoptaron los principios de la salud pública so-
PR
científicos publicados, solo el 3 % eran de América cialista, tal como eran enunciados en los países de
Latina y el Caribe. Europa del Este. A estos principios Cuba añadió el del
RE
internacionalismo, como forma solidaria de dar y reci-

Esta es parte de la situación de la salud en las bir ayuda para el mejoramiento de la situación de salud
SU
Américas entrando al siglo XXI. de los pueblos (Serenko, 1986).

DA
Otras características importantes fueron la adop-

ción de lo que llamamos “estilo revolucionario de tra-
BI
Contexto nacional bajo”, carente de burocratismo, que dio gran rapidez al

I
proceso de cambios, que condujo a logros tempranos

OH
Se ha hecho referencia breve a algunas circunstan- aun pecando de inmadurez y en ocasiones con bases
PR
cias de la situación en Cuba. Ahora se presentará el con- técnicas débiles. También la incorporación inmediata
texto en que se desarrollo la lucha mediante vacunas contra de la participación popular como elemento dinamizador
las enfermedades transmisibles con mayor detalle. de los cambios. Se concibió un sistema de salud inte-
En Cuba lo político era marcado por la instauración gral, incluyendo lo concerniente a la industria médico
de una dictadura militar en 1952, que puso fin a un farmacéutica (importación, producción y distribución
periodo breve de democracia representativa donde lo de fármacos, equipos y otros insumos para el sector),
más característico fue la corrupción y cierto auge de así como del sistema de formación de recursos huma-
lucha entre organizaciones armadas civiles. La dicta- nos: los técnicos medios y años después de los uni-
dura, apoyada por las administraciones de los Estados versitarios.
Unidos de América, era de naturaleza en extremo re- Todo lo anterior estuvo presidido por la principal
presiva, defensora de los intereses de la oligarquía na cio- característica de la salud pública cubana a partir de
nal y del capital extranjero, casi todo norteamericano. 1959: la voluntad política de transformar la crítica
Contra este régimen se hizo el movimiento revolucio- situación encontrada y todo lo que atente contra la sa-
nario que tomó el poder en enero de 1959, cuando se podía lud de la población, que toma su expresión más con-
resumir la situación del país en los siguientes términos: creta y visible en la atención personal que el Jefe de
 Dependencia política y económica de los EE.UU., Estado y Gobierno dedicó al sector salud su interven-
que controlaban la industria exportadora principal ción personal para la solución de los problemas más
(con 25 % de las mejores tierras agrícolas), energía transcendentes en este campo.
Principios de la salud pública socialista (MINSAP, 1959a; Cuba, 1959a; MINSAP, 1963a y
MINSAP, 1963b).
 La salud es un derecho de la población Antes, en 1961 se había elaborado e implantado el
 La salud de la población es responsabilidad del Estado Manual de Normas y Procedimientos Administrativos,
 Los servicios de salud alcanzan a toda la población por igual que incluyó el Sistema de Contabilidad Interna. Este
 Las prácticas de salud tendrán una sólida base científica
 Las acciones en salud tendrán una orientación preventiva
proceso tendrá más alcance, profundidad y estabilidad
 La participación social es inherente al manejo y desarrollo de en 1968, con la adopción de las Normas de Organiza-
los servicios de salud ción y Administración y la aprobación del Plan “Metas
 La solidaridad internacional será práctica de los servicios de y Directrices 68/70” (MINSAP, 1963b; MINSAP, 1971
salud
y MINSAP, 1968).
A lo largo del periodo se dedicó particular atención
Cronológicamente la primera acción en torno a la al desarrollo de la estadística para el sector: se dio
gestión en los servicios de salud fue la erradicación inicio a la formación de técnicos medios de esta disci-
de la corrupción, que en la historia de la administra- plina en escuelas propias del Ministerio (1961); se for-
ción pública es asunto de larga evolución, desde la co- maron profesionales especializados en el extranjero;
lonia, acentuada durante el Gobierno Interventor de se dio rango de dirección subordinada al Ministro a la
EE.UU., mantenida en los años de república burgue- unidad rectora de esta actividad; se implantaron nor-
ÓN
sa, exacerbada durante la tiranía batistiana, 1952- mas de organización, funciones, métodos y procedi-
CI
1958 (Portuondo, 1965; FAR, 1976; Hoza, 1948 y mientos para los departamentos de estadística (1964);
CEPAL, 1980). se incluyó una asignatura en el plan de estudios de la
UC
También fue realizada en los primeros meses del carrera de medicina y se realizó una auditoria interna-
nuevo gobierno la depuración política de los funciona- cional que encontró en 1974, que el sistema de infor-
rios comprometidos con la tiranía, que por demás eran OD mación estadística del sector salud de Cuba era
PR
los más corruptos (MINSAP, 1959a y Cuba, 1959a). completo en cobertura y confiable en calidad (López
Otro proceso de temprana ejecución fue el desa- Serrano, 1976 y Puffer, 1974).
RE
rrollo de los recursos humanos para el sector, tarea La mayor realización en lo relativo al perfecciona-
miento de la gestión fue la creación del Sistema Na-
SU
que asumió el Ministerio de Salud Pública (MINSAP)

respecto a la formación de técnicos medios cional de Salud (SNS), que toma forma inicial con la
DA
(paramédicos) y la educación de posgrado de médicos ley de Salud Pública de 1961 y termina al final del pe-
riodo con la extinción del mutualismo en 1970. Este es
BI
y estomatólogos, para lo que se adoptó como estrate-

gia principal el régimen de residencia para especializa- a nuestro juicio el resultado más trascendente hasta
I
esa fecha de la política de la revolución: la creación de

OH
ción. Estimulado por el éxodo de profesionales

auspiciados por los opositores del nuevo gobierno se un sistema de salud, unificado, centralmente planifica-
PR
dio fuerte apoyo a las universidades para el desarrollo do y dirigido, descentralizado en su gestión, de cober-
de la educación de pregrado. Esto fue particularmente tura global amplia, altamente eficaz, con participación
destacado en cuanto a formación de médicos, alcan- social satisfactoria, económicamente sustentable y
zando a elevar la matrícula de modo notable en la úni- abierto a su perfeccionamiento constante (Cuba, 1961;
ca escuela que existía a inicios de la década y creando Delgado, 1996; Cuba, 1960a y Navarro, 1972).
dos nuevas en el este y centro del país (1962 y 1966 En una fase inicial la nueva administración mantu-
respectivamente) (Baly, 1961 y López Serrano, 1985). vo la fuerte centralización que caracterizaba la gestión
La administración revolucionaria adoptó desde su de los servicios de salud pública antes de 1959. Des-
inicio la planificación como instrumento básico de tra- pués de un periodo en que se concentran en el MINSAP
bajo. Primero creando una comisión encargada de pro- las entidades estatales autónomas que eran muy nu-
poner planes de acción frente a problemas específicos merosas, se percibe la necesidad de hacer más fluido
y poco tiempo después creando una unidad de planifi- el proceso de gestión, de una organización que había
cación, con el rango de dirección, subordinada al crecido mucho y muy rápidamente. Se dio así paso a
viceministro a cargo del área económica del Ministe- la descentralización de la administración, con la crea-
rio de Salud Pública. Ya en 1963 se propusieron como ción de las Direcciones Regionales de Salud Pública
parte del plan elaborado las Metas Generales para la (después provinciales) en 1960-1961 y los distritos sa-
realización del Plan de Salud Pública de 1962 a 1965 nitarios (después Direcciones Regionales) en 1962 que
asumieron la totalidad de la gestión en su ámbito terri- Los hechos que evidencian el desarrollo de la par-
torial (MINSAP, 1961a y Delgado, 1996). ticipación social en relación con el sector se encuen-
El carácter intersectorial del trabajo se evidencia tran en:
por las decisiones que se tomaron alrededor de la cons-  Formación de personal para el desarrollo de deter-
trucción del SNS. Entre otras: minadas acciones de salud en el seno de su comunidad,
 Estrecha coordinación y participación del Institu- como las Brigadas Sanitarias de la Federación de
to Nacional de Reforma Agraria (INRA) en el Mujeres Cubanas, y los auxiliares voluntarios en la
establecimiento y desarrollo del Servicio Médico vigilancia epidemiológica para la erradicación del
Social Rural (1960), con apoyo material para la ins- paludismo (Machado, 1963).
talación de los consultorios médicos y construcción  Definición de funciones específicas, como respon-
de hospitales rurales (Cuba, 1960b). sable de salud en los sindicatos, Comités de Defensa
 Creación de un organismo autónomo para regir lo de la Revolución (CDR) y Federación de Mujeres
relativo al suministro de agua potable y alcantarilla- Cubanas (FMC).
do que en parte regía el Ministerio de Salubridad y  Realización de tareas colectivas de saneamiento,
Asistencia Social (Cuba, 1960c). vacunación, promoción de diagnóstico precoz, con-
 Traslado a los municipios de la actividad de recogi- vocadas por los citados responsables de salud.
da y disposición de residuales sólidos desde 1962,  Educación y concientización de la población con
ÓN
quedando la supervisión de este servicio a cargo del relación a las causas y soluciones de los principales
CI
Ministerio de Salud Pública (MINSAP, 1961b). problemas (diarreas agudas, parasitismo, cuidados
 Coordinación, hasta la integración en el MINSAP, a embarazadas y recién nacidos).
UC
de las acciones desarrolladas por el Ministerio de  Promover y participar en las campañas y progra-
Bienestar Social (Agentes Comunales rurales, ho- mas para donación voluntaria de sangre.
gares de ancianos, etc.). OD
PR
 Incorporación al MINSAP y posterior desarrollo de Es también participación social el papel de los mé-
los servicios médicos de la industria azucarera dicos progresistas, en su organización gremial o en otras
RE
(1962). en las que actuaron respaldando las decisiones que

 Apoyo multisectorial a las campañas de vacunación conformaban la política revolucionaria, oponiéndose a
SU
desde 1962 (vacuna antipoliomielítica oral, vacuna las posiciones conservadoras y economicistas de gru-
DA
triple, DPT). pos minoritarios. Fue de gran importancia que estos

 Política de empleo que permitió reducir el número médicos revolucionarios y progresistas, no necesaria-
BI
de desocupados permanentes de 700 mil a 376 mil mente marxistas, ganaran la dirección del gremio mé-
I
entre 1958 y 1960 y 215 mil en 1962 (Rodríguez, 1987). dico en sus elecciones de 1959, y alinearan el gremio
OH
 El acceso a otros servicios sociales básicos como la (Colegio Médico Nacional) al lado de movimiento po-
PR
seguridad y asistencia social, que influyen muy di- lítico que impulsaba la revolución (Marset, 1998 y
rectamente sobre la salud, se vio asegurado e López Sánchez, 1960).
impulsado. Las Leyes 351 y 677 de 1959 ampliaron Un objetivo central de toda revolución en los servi-
notablemente la cobertura de la seguridad social. cios de salud es la equidad, entendida como igualdad
Esto se consolida con la Ley 1100 de Seguridad de oportunidades en el acceso y uso pleno de los ser-
Social de 1963, que define esta como de aplicación vicios. Son hechos que evidencian el rápido alcance
a todos los trabajadores, en régimen no contributivo, de equidad en nuestro sistema:
o sea a cargo del Estado y la integración en un solo  La extensión de cobertura, en especial con la crea-
cuerpo legal e institucional de la seguridad social ción del Servicio Médico Social Rural (1960), que
(CETSS, 1983). llevó asistencia a zonas que no la habían tenido nun-
 Se organizan y entran en función las comisiones de ca y que al final del periodo comprendía decenas de
salud del pueblo que reúne los esfuerzos de los mi- consultorios y hospitales rurales, dotados de perso-
nisterios y las organizaciones de masa (sindicatos, nal médico, estomatólogos, enfermeras y técnicos
asociación de mujeres, de campesinos, etc.); es el paramédicos según necesidades (Cuba, 1960d).
punto más alto de convergencia para acciones  Las camas de hospitales modificaron su índice por
intersectoriales en salud, y a la vez motor impulsor 1000 habitantes de 4,3 en 1958 a 4,6 en 1973. La
de la participación social (MINSAP, 1975a). casi totalidad de las nuevas camas se instalaron fuera
de la capital del país. De 1958 a 1968 el aumento fu e Tabla 3.1. Porcentaje de población económicamente activa
de 28 536 a 41 019 camas. La Habana contaba con el desempleada. Cuba, años seleccionados
61,7 % de las camas instaladas en el país en 1958,
lo que se redujo en 1973 a 44,4 % (MINSAP, 1975b). Año Porciento (%)
 Establecimiento de gratuidad de los servicios médi-
1958 12,5
cos (Resolución ministerial 1.VI.60) (MINSAP, 1960).
1960 11,8
 Rebaja del precio de las medicinas y nacionaliza-
1962 9,0
ción de los laboratorios farmacéuticos privados 1970 1,3
(MICOM, 1959 y López Serrano, 1985).
 Eliminación de todo obstáculo legal para acceder a Fuente: Rodríguez, J.C., 1987.
cualquier tipo de servicio.
 Incremento acelerado de la formación de personal soluciones y disposiciones ya citadas, rebajando el
calificado, para cubrir la demanda del momento y precio de las medicinas. Todo lo anterior produjo
necesidades perspectivas (Martínez, J., 1964; una importante reducción del costo de la vida (Cuba,
Martínez, J., 1966 y Pereda, 1968). 1963a; Cuba, 1959b y Cuba, 1959d).
 El salario de los trabajadores se elevó entre 30 y 40 %
 Inicio de un cambio en el enfoque curativo de la
de 1958 a 1960.
atención médica, reforzando actividades preventi-
 Entre 1962 y el final de la década se aplicó un siste-
vas. Se crearon siete centros provinciales de higiene
ÓN
ma de racionamiento que hizo absolutamente
y epidemiología en 1961 (Machado, 1663).
equitativo la distribución de alimentos, ropa, calzado
CI
 Desarrollo exitoso de la campaña de alfabetización
y bienes de consumo duradero, cuya demanda ha-
y del seguimiento de la alfabetización con la campa-
UC
bía aumentado como consecuencia de la elevación
ña por el 6to. grado (CEPAL, 1980; Rodríguez, 1987).
del poder adquisitivo de la población, lo que ocasio-
 El desempleo que afectaba a la población se fue
OD
transformando paulatinamente en una situación de
nó aguda escasez, acentuada por la ruptura de los
lazos comerciales tradicionales y la imposibilidad de
PR
virtual pleno empleo (12,5 % en 1958 al 1,3 % en elevar la producción nacional de los renglones men-
1970 de desempleo) (Rodríguez, 1987) (Tabla 3.1).
RE
cionados (FAR, 1976; Cuba, 1963).

 Respecto al trabajo femenino, mientras en 1958 es-  La creación del Banco de Seguros Sociales (Ley
taban ocupadas 194 000 mujeres (el 70 % en labores
SU
351/59), que agrupó 54 cajas de retiros de trabaja-

domésticas) en 1975 la cifra era de 674 000. La tasa dores del sector privado; la Ley 677/59 que creó el
promedio anual de crecimiento ocupacional fue para
DA
seguro para trabajadores por cuenta ajena y final-

el lapso 1960-1965 del 11,2 % para mujeres y del mente la Ley 1100/63 de Seguridad Social que define
BI
1,2 % para hombres; en 1965-1970 del 7,1 % para su aplicación a todos los trabajadores, en un régi-
I
mujeres y el 2,3 % para hombres (Rodríguez, 1987). men de carácter no contributivo, asumiendo el Estado
OH
 Progresivamente las mujeres han llegado a ocupar para sí esta responsabilidad. Así se consagraba la
la proporción mayor de puestos profesionales y téc-
PR
equidad en materia de seguridad social, incluido lo

nicos, en especial en los sectores educación y salud. pertinente a salud (Cuba, 1959d; Cuba, 1959e y
 Durante los dos primeros años del periodo se desa- Cuba, 1963).
rrolló una política tendente a elevar los ingresos,
mediante la disminución de los gastos de las capas Las decisiones tomadas en busca de mejorar la efi-
económicamente más débiles de la población. Se ciencia de los servicios incluyeron:
destacó en primer termino la Reforma Agraria, que  Priorizar desde el inicio de la nueva política el desa-
liberó del pago de rentas al 85 % de los campesinos; rrollo de la atención primaria como estrategia del
elevó su poder de compras y aumentó la ocupación sistema (Mehrotra, 1988).
en la agricultura en 208 mil puestos, lo que produjo  Adoptar la planificación como elemento conductor
una redistribución de ingresos (clave de la equidad) del desarrollo de los servicios de salud. Por ley de
entre 250 y 300 millones de pesos anuales (pesos de marzo de 1960 se creó la Junta Central de Planifi-
1960, país de menos de 7 millones de habitantes) cación (MINSAP, 1963 y Cuba, 1960e).
(Rodríguez, 1987).  Dotar de presupuesto a todas las unidades del siste-
 Otras medidas de similares resultados fueron la Ley ma y hacerlos cumplir.
122/59 rebajando las tarifas telefónicas; la 125/59  Establecer normas de organización y procedimien-
rebajando alquileres de vivienda entre 30 y 50 %; la tos, incluidas las normas técnicas de especialidades
502/59 rebajando las tarifas eléctricas y varias re- médicas (CEPAL, 1980 y MINSAP, 1966).
 Elección de prioridades, como parte del proceso de Un pilar en la sostenibilidad del sistema es la acep-
planificación y punto de partida para elaborar pro- tación plena y defensa consecuente que de ello hace
gramas específicos por daño o grupo vulnerable. la población. El respaldo popular ha sido total y soste-
 Adopción de políticas de ahorro, lucha contra el des- nido, continúa cinco décadas después, y mantiene los
pilfarro y mal uso de recursos. principios, las características y la proyección que le
 Selección de tecnologías adecuadas, como elemen- dieron origen.
to de la planificación. Los hechos más relevantes de la salud pública re-
 Desarrollo de recursos humanos para la gestión y volucionaria en la década de los 70 y 80 del pasado
dirección de servicios, impulsado por el fortalecimiento siglo se basan principalmente en el desarrollo de la atención
de la Escuela de Salud Pública y formación en el primaria de salud, que tiene su inicio una década antes
extranjero. con la fundación del Servicio Médico Social Rural
 Fomento de un estilo de trabajo ajeno al burocratismo, (1960) y la creación del policlínico integral (1964). La
ágil en la gestión, participativo y eficaz. organización de los centros de salud, que denomina-
 Desarrollo de métodos de supervisión, control y eva- mos policlínicos, iniciada con un modelo que llamamos
luación permanente aplicadas al área administrativa policlínico integral, expresión que sintetizó la unión en
y a las técnicas. una sola institución, la más cercana a la población, de
las funciones de promoción de salud, prevención de
Calidad es aquí sinónimo de eficacia. Son elemen- enfermedades, asistencia a enfermos y lesionados y
ÓN
tos probatorios de lo alcanzado en esta primera parte rehabilitación. Así se borraba la separación de las fun-
CI
del periodo que se estudia: ciones asistenciales de las anteriores casas de soco-
 La modificación favorable de la situación de salud, rro, dependientes de la administración municipal, de
UC
en especial en lo referente a morbilidad por enfer- las jefaturas municipales de salubridad, que dependían
del nivel central del Ministerio de Salubridad y Asis-
medades transmisibles donde se redujeron algunas
OD
a niveles de eliminación, fueron estas poliomielitis, tencia Social, que debía ocuparse de la promoción y
prevención. Esta temprana y muy acertada decisión
PR
la malaria o paludismo y la difteria (MINSAP, 1998).
 La modificación favorable en mortalidad.
no siguió la forma de organización que también sepa-
RE
raba los elementos mencionados en los países de Eu-

 En los primeros años 1959-1969, se graduaron e in-
ropa del Este. Así en la Unión Soviética la asistencia
corporaron al servicio 4 907 médicos, 657 estoma-
SU
médica se prestaba en hospitales, policlínicos y dis-

tólogos y 24 523 técnicos medios (en su mayoría en-
pensarios, la promoción y prevención dependía de las
DA
fermeras), mejorando notablemente la calidad del

estaciones sanitario epidemiológicas o preventorios
servicio.
BI
(Serenko, 1986).
 El inicio de la organización del sistema científico y
I
Esta concepción de la atención primaria evolucio-

tecnológico, con la inauguración de los institutos de
OH
na, y en 1974 se introdujeron modificaciones y se defi-

investigación en 1966, creación de dos nuevas es-
nió un nuevo modelo que se llamó Policlínico
PR
cuelas de medicina en 1962 y 1966 y del Consejo

comunitario. La diferencia más importante era que
Científico en 1961 (López Serrano, 1985 y Cuba, 1961). ya se podía disponer de especialistas en pediatría, obs-
 La creación de laboratorios de higiene y epide-
tetricia-ginecología y medicina interna para atender a
miología en cada provincia y el fortalecimiento del la población, al menos la urbana. Los servicios conti-
nacional. nuaron desarrollándose, se llegó a una disponibilidad
elevada de médicos y enfermeras en 1984 se implantó
También es un resultado relevante la sostenibilidad una nueva concepción, la del médico y enfermera de
del sistema. Su primer sostén ha sido la voluntad polí- la familia (Torre, 2005).
tica, expresada en la concertación del Gobierno, enti- En esta escalada de cobertura y especialización se
dades sociales y comunidad, que han aplicado la nueva basaron los programas principales que se aplicaron en
política y asegurado su desarrollo estable, con las ne- el país: materno infantil, inmunizaciones, lucha anti-
cesarias innovaciones durante los años posteriores tuberculosa, dispensarización de la hipertensión arterial,
(Suárez, 1996). de la diabetes y del asma bronquial. En estos policlínicos
El financiamiento del sistema, vale decir de los ser- y sus consultorios dependientes (médico y enfermera
vicios, se ha asegurado mediante la dotación de los de la familia) se desarrollaron fuertes acciones que
presupuestos del Estado asignados a este sector, que hicieron avanzar la educación sanitaria, la participa-
obtuvieron los fondos de impuestos y utilidades de em- ción social y fueron espacios adecuados para la for-
presas nacionalizadas. mación de personal.
En el desarrollo de la atención primaria de salud optimizar la cooperación entre los centros antes men-
prevaleció como principio la integralidad de las accio- cionados y otras numerosas instituciones de investiga-
nes, esto condujo incluso a la formación de un nuevo ción, enseñanza, servicios y producción.
especialista (médico) para esta atención como médico En la década que se inicia en 1970 se amplia y con-
de familia: el especialista en Medicina General Inte- solida la colaboración internacional en salud, destacán-
gral, definido por su principal patrocinador, Fidel, como dose dos misiones por catástrofe (terremotos en Perú
“guardián de la salud”. De modo que destacaba en el 1970 y Nicaragua 1972). Los programas se han ex-
desarrollo la promoción de salud y la prevención de tendido hasta 68 países en 2006, en lo que participan va-
enfermedades. rios miles de trabajadores de la salud (MINSAP, 2007).
En las dos décadas mencionadas y en relación con En 1980 con la formación del Grupo Operativo para
el desarrollo de la atención primaria se produjeron cam- el Enfrentamiento al síndrome de inmunodeficiencia
bios notables en la situación de salud de la población y adquirida, comienza la lucha contra esta epidemia, que
los servicios de salud. Un cambio de gran importancia se ha podido limitar en su extensión. En 2006 la tasa
fue la desaceleración del crecimiento de la población, por millón de habitantes fue de 28,9 (326 casos nue-
por un descenso importante de la fecundidad, con el vos) (MINSAP, 2007).
consiguiente envejecimiento de la población. Se abrió En 1982 se llegó al número de 390 policlínicos, que
espacio a gerontología y geriatría, se crearon los ser- en 2006 fueron 473. En este último año las clínicas
vicios especializados correspondientes (Alfonso, 2006). estomatológicas eran 164 y los bancos de sangre 26.
ÓN
La población alcanzó una escolaridad media de 9no. Estas cifras explican la amplia cobertura de servicios
CI
grado y comenzó un acelerado crecimiento de la masa que ofrece el Sistema Nacional de Salud, base de nues-
de profesionales universitarios. La enseñanza de la tra utilización de las vacunas.
UC
medicina llegó a todas las provincias en 1979. Desde En 1992 como perfeccionamiento del sistema de
1976 comenzó la enseñanza de la enfermería a nivel
OD
de licenciatura, en 1990 la licenciatura en tecnología
vigilancia sanitaria se crean las Unidades de Análisis y
Tendencias en Salud (UATS) y se propone como par-
PR
de la salud. El desarrollo del capital humano alcanzó te de las políticas de salud los “Objetivos, propósitos y
un fuerte impulso (MINSAP, 2007). directrices para incrementar la salud de la población
RE
Fue necesario enfrentar varias epidemias, algunas cubana, 1992-2000” (OPD-2000). Sin olvidar el con-
introducidas por mano enemiga. En lo agropecuario la trol de las enfermedades transmisibles, este programa
SU
fiebre porcina africana, la roya de la caña y el café, el puso énfasis en el control de las enfermedades no trans-
DA
moho azul del tabaco. La población sufrió la conjunti- misibles y los accidentes (Puerto, 2002).
vitis hemorrágica, el dengue y la meningitis menin- Un factor determinante en la salud de la población
BI
gocócica. Todas fueron vencidas, pero dejaron pérdidas es la seguridad pública (interior), que ha sido una con-
I
de vidas y alto costo económico. quista de la Revolución cubana, y la preservación de la

OH
Fueron años de impulso a la investigación científi- seguridad nacional, a pesar de las agresiones impe-
PR
ca, entre 1972 y 1982 se realizaron las investigaciones rialistas: el bloqueo, el sabotaje, el terrorismo.
sobre crecimiento y desarrollo humano con cobertura En el periodo dos sucesos de gran trascendencia
nacional, la investigación sobre mortalidad perinatal y histórica influyeron en la salud pública: la celebración
el seguimiento de la cohorte del estudio básico a los en diciembre de 1975 del Primer Congreso del Partido
7 meses, y 7, 11 y 19 años de edad. Comunista de Cuba, donde se aprobó la Tesis “El de-
En esta etapa surgieron el Centro de Ingeniería sarrollo de la Salud Pública” (Partido Comunista de
Genética y Biotecnología (CIGB), el Centro de Cuba, 1976), y la proclamación de la Constitución de
Inmunoensayo, el Centro Nacional para la Producción la República de Cuba, el 24 de febrero de 1976.
de Animales de Laboratorio (CEMPALAB), el Cen- Todo este periodo ha sido de combate revoluciona-
tro Nacional de Biopreparados, el Centro de Neuro- rio, resistiendo estoicamente nuestro pueblo, como
ciencias, el Instituto Finlay, el Centro de Química ejemplo luminoso de dignidad, la guerra que le impone
Farmacéutica (CQF) y el Centro de Inmunología Mole- el imperialismo, la desaparición del “campo socialis-
cular (CIM). Fueron reequipados y dotados de nuevas ta”, el periodo especial y la complicidad de los aliados
sedes el Instituto Central de Investigaciones Digitales, del imperio. Así se han sostenido las banderas de la
el Centro de Investigación y Desarrollo de Medica- independencia y la soberanía, de la patria y el socialis-
mentos y el Instituto de Medicina Tropical “Pedro mo, conducidos por el estratega militar, pensador polí-
Kourí” (IPK). Se creó el Polo Científico del Oeste de tico, líder y conductor de masas más notables de nuestra
La Habana, forma de integrar funcionalmente y historia, el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz.
Referencias bibliográficas Hobsbawn, E. (1998): Sobre la historia. Ed. Grijalbo-Mondadori,

Barcelona. p. 205-19.
Alfonso Fraga, J.C. (2006): El descenso de la fecundidad en Cuba: Hoza, T. de la. (1948): Los cuatro años del régimen de Grau San
de la primera a la segunda transición demográfica. Rev. Cub. Martín. Bohemia. octubre 10 de 1948. 40(41):10-13.
Sal. Púb. 32(1):5-16. López Sánchez J. (1960): La Revolución en el campo de la salud
Baly Baly, M. (1961): Intervención en la XIII Reunión del Conse- pública. Fundamentos. 1960:XX(165):52-73.
jo Directivo de la OPS. En: Actas, Resoluciones y Documen- López Serrano, E. (1976): Desarrollo histórico de las estadísticas
tos. Washington, D.C. 3 al 13 de octubre de 1961: 237-239. sanitarias en Cuba. Rev. Cub. Adm. Sal. 1976(2):103-12.
CEPAL (1980): Cuba: estilo de desarrollo y políticas sociales . López Serrano, E. (1985): Efemérides médicas cubanas. Cuad.
Siglo XXI. México. p. 16 y 83. .Hist. Sal. Púb. No.69. La Habana, pp. 29; 195; 197-198.
Comité Estatal de Trabajo y Seguridad Social; Cuba (1983): 24 Machado Ventura, J.R. (1963): Intervención en la XVI Conferencia
años de Revolución en la seguridad social cubana . CETSS, Sanitaria Panamericana. Actas de las Sesiones Plenarias y de
La Habana. p. 23-25. las Comisiones. OPS/OMS, Washington, D.C. p. 128 y 131.
Cueto, M. (2004): El valor de la salud: historia de la Organización Marset Campos, P. y M. Sáenz Gómez (1998): La evolución histó-
Panamericana de la Salud. Washington, D.C., OPS. p. 96. rica de la salud Pública. En: F. Martínez Navarro y otros. Salud
Delgado García, G. (1996): Conferencias de historia de la adminis- pública. Ed. McGraw Hill-Interamericana, Madrid, p. 19.
tración de salud pública en Cuba. Cuad. Hist. Sal. Púb. No. Martínez Junco, H. (1966): Intervención en sexta Sesión Plenaria
81. La Habana. p. 133. de la XVII Conferencia Sanitaria Panamericana. Acta taquigrá-
El Atlas de Le Monde diplomatique. Edición española. Ediciones fica provisional. Washington, D.C., 28 de septiembre de 1966,
Cybermonde S.L. Valencia. 2da. ed., 2003:28. p. 18-9.
FAR; Cuba (1976): Historia de Cuba. Ed. FAR, La Habana, pp. Martínez Junco, H. (1964): Intervención en la XIV Reunión del
ÓN
129;551;559 y 570. Consejo Directivo de la OPS. Documento Oficial No. 55. OPS/
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1959a): Ley 203 de 31 de marzo OMS. Washington, D.C., p. 78-79.
CI
de 1959. La Habana, 6 de abril de 1959. Mehrotra, S. (1959): Human development with a human face . Ed.
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1959b): Ley 122 de 3 de marzo de
UC
by Santosh Mehrotra y Richard Jolly. Clarendon Press,
1959. La Habana, 4 de marzo de 1959. Oxford, pp. 387.
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1959c): Ley 135 de 10 de marzo MINCOM; Cuba (1959): Ministerio de Comercio . Decreto mi-
de 1959. La Habana, 11 de marzo de 1959. OD
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1959d): Ley 351 de 29 de mayo de
nisterial 709 de 20 de marzo de 1959. Gaceta Oficial Ordina-
rio de 23 de marzo de 1959.
PR
1959. La Habana, 4 de julio de 1959. Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria; Cuba (1959):
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1959e): Ley 502 de 19 de agosto
RE
Análisis y proyecciones del Ministerio de Salubridad y Asis-

de 1959. La Habana, 25 de agosto de 1959. tencia Hospitalaria. MSAH, La Habana, pp. 3-19 y 34-7.
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1959f): Ley 677 de 23 de diciem- Ministerio de Salud Pública; Cuba (1959a): Resolución No. 24 de
SU
bre de 1959. La Habana, 24 de diciembre de 1959.

30 de enero de 1959. La Habana, 1959. (En Archivos de la
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1960a): Ley 717 de 22 de enero de
Dirección Jurídica del MINSAP).
DA
1960. La Habana, 26 de enero 1960.

Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria; Cuba (1959b):
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1960b): Ley 771 de 21 de abril de
BI
Programa Integrado de Salud. Plan Piloto de Pinar del Río .

1960. La Habana, 25 de de abril de 1960.
MSAH, La Habana, p. 4-7.
I
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1960c): Ley 168 de 2 de marzo de

Ministerio de Salud Pública; Cuba (1960): Decreto Ministerial
OH
1960. La Habana, 24 de marzo de 1960.

No. 4 de 13 de mayo de 1960 . Gaceta Oficial Ordinaria de 30
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1960d): Ley 723 de 22 de enero
de mayo de 1960.
PR
de 1960. La Habana, 1 de febrero de 1960.

Ministerio de Salud Pública; Cuba (1961a): Resolución No. 11 de
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1960): Ley 757 de 13 de marzo de
1960. La Habana, 14 de marzo de 1960. 5 de enero de 1961. (En Archivos de la Dirección Jurídica del
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1961): Ley 959 de 1ro. de agosto MINSAP).
de 1961. La Habana, 3 de agosto de 1961. Ministerio de Salud Pública; Cuba (1961b): Resolución 27 de 13
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1963a): Ley 1097 de 25 de marzo de enero de 1961. (En Archivos de la Dirección Jurídica del
de 1963. La Habana, 29 de marzo de 1963. (Modifica la Ley MINSAP).
1015 de 12 de marzo de 1962, aparecida en esta misma fecha Ministerio de Salud Pública; Cuba (1963a): Memoria Anual del
en Gaceta Oficial Ordinaria). Ministerio de Salud Pública del Año 1962 . MINSAP (repro-
Cuba; Gaceta Oficial Ordinaria (1963b): Ley 1100 de 27 de marzo ducción hectográfica). La Habana, p. iv-v-1.
de 1963. La Habana, 4 de abril de 1963. Ministerio de Salud Pública; Cuba (1963b): Tareas y Plan del
García, J.C. (1977): La medicina y la estructura social. En: J.C. Ministerio de Salud Pública . MINSAP. La Habana, p. 5-7.
García, L. Conti, N. Foucault, y V. Navarro . Medicina y socie- Ministerio de Salud Pública; Cuba (1966): Normas de ginecología
dad. Ed. Alfa y Omega, Santo Domingo. p. 11-21. y obstetricia. MINSAP, La Habana, p. 1-186.
Gleijeses, P. (2007): “La causa más bonita”: Cuba y África 1975- Ministerio de Salud Pública; Cuba (1968): Metas y directrices 68/
1988. En: P. Gleijeses, J. Risquet y F. Remírez. Cuba y África. 70. MINSAP, La Habana, p. 37-72.
Historia común de lucha y sangre . Ed. Ciencias Sociales, La Ministerio de Salud Pública; Cuba (1971): Normas de organiza-
Habana. p. 2. ción y administración. Instituto Cubano del Libro, La Haba-
Hobsbawn, E. (1995): Historia del siglo XX. 1914-1991 . Ed. Crí- na, 1971: 1-408+XVI (recoge lo aprobado en la Reunión Na-
tica Grijalbo-Mondadori, Barcelona. p. 23-5. cional de Administración de junio de 1968 en Santa Clara).
Ministerio de Salud Pública; Cuba (1975a): La salud en la Revo- Puerto Quintana, C. del, H. Ferrer Gracia, y G. Toledo Curbelo
lución. Ed. Orbe, La Habana, pp. 3-175. (2002): Higiene y epidemiología. Apuntes para la historia .
Ministerio de Salud Pública; Cuba (1975b): Anuario Estadístico Ed. Palacio de las Convenciones, La Habana, p. 154-6.
de Salud 1974. Ed. Orbe, La Habana, p. 140-142 y Tablas V- Puffer, R. (1974): Informe acerca de la calidad y cobertura de las
34, V-44, V-45 y XI-3. estadísticas vitales y sobre estudios de mortalidad infantil en
Ministerio de Salud Pública; Cuba (1998): Anuario Estadístico de Cuba. (Informe de consultor) OPS/OMS. Washington, 1-8 de
Salud 1997. MINSAP, La Habana, p. 67. marzo, p. II + 13.
Ministerio de Salud Pública; Cuba (2007): Anuario Estadístico de Rodríguez, J.L. y G. Carriazo Moreno (1987): Erradicación de la
Salud 2006. La Habana, p. 77; 107-27;133-64;167-77. pobreza en Cuba. Ed. Ciencias Sociales. La Habana, p. 33-
Navarro V. (1972): Health, Health Services and Health Plannig in 34;61-63;98-99 y 71.
Cuba. International Journal of Health Services . 1972(2)3:407- Serenko, A.F., y V.V. Ermakov (1986): Higiene social y organiza-
13 and 419-30. ción de la salud pública. Ed. Mir. Moscú, p. 31-50; 269-334 y
OPS (2007): Salud en las Américas 2007 . Volumen I. Regional. 497-534.
OPS. Washington, D.C., p. 12 (Publicación Científica y Téc- Suárez, J. (1996): Elementos para el debate de la reforma sanitaria
nica No. 622). y su sentido para Cuba. Rev. Cub. Sal. Pub. 22(2):85-101,
Partido Comunista de Cuba. Primer Congreso. (1976): Tesis y julio-diciembre.
Resoluciones. Ed. Departamento de Orientación Revolucio- Torre, E. de la, C. López Pardo, M. Márquez, J.A. Gutiérrez
naria, La Habana, 1976: 138-141. Muñiz, y F. Rojas Ochoa (2005): Salud para todos sí es
Pereda, R. (1968): Intervención en la XVIII Reunión del Consejo posible. Sociedad Cubana de Salud Pública, La Habana,
Directivo. Acta resumida provisional de la segunda sesión p. 1-386.
plenaria. Buenos Aires, octubre de 1968, p. 14-5. World Almanac Books (2007): The world almanac and book of
ÓN
Portuondo, F. (1965): Historia de Cuba hasta 1898 . Ed. Univer- facts, 2007. World History War. Hot and Cold: 1940-49. New
sitaria, La Habana, 6ta. ed., p. 112, 171 y 184. York, p. 679.
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
C A P Í T U L O 4
E NFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Rosa María Torres Vidal, Miguel A. Galindo Sardiña,

Marlen Valcárcel Sánchez
Introducción Se calcularon tasas de incidencia, tasas de mortali-

dad y coberturas de vacunación para las enfermeda-
La inmunización sigue siendo la intervención de la des siguientes: poliomielitis, difteria, tos ferina, tétanos,
salud pública más práctica y eficaz para la disminu- sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre tifoidea, enfer-
ción de la morbilidad y la mortalidad de las enfermeda- medad meningocócica, hepatitis B, meningoencefalitis
des transmisibles prevenibles por esta vía. por Haemophilus influenzae tipo b y tuberculosis.
En Cuba en 1962 se implantó el Programa Nacio-
nal de Inmunización dirigido a la prevención de cuatro
Poliomielitis
enfermedades: poliomielitis, difteria, tétanos, tos ferina El desarrollo de vacunas efectivas para prevenir la
ÓN
y una forma clínica de la tuberculosis (meningitis poliomielitis fue uno de los mayores descubrimientos
CI
tuberculosa). del siglo XX.
UC
Hasta esa fecha se estimaba que morían cada año Antes del Triunfo de la Revolución ocurrían unos
unos 500 niños como consecuencia de enfermedades 300 casos de parálisis poliomielítica, como promedio
transmisibles como la tos ferina, el sarampión y el té-
tanos neonatal, entre otras.
OD anual.
Las campañas masivas contra la polio comenzaron
PR
Cada año se producía la discapacidad de alrededor en Cuba en 1962. En solo 4 meses quedó eliminada la
RE
de 300 menores por parálisis pospolio y el síndrome de poliomielitis en nuestro país (Fig. 4.1, Tabla 4.1). El
rubéola congénita dejaba con secuelas (enfermedades éxito del control de esta enfermedad radicó en la va-
SU
del corazón, ceguera o sordera) a unos 200 niños. cunación en forma ininterrumpida en dos campañas
El Programa Nacional de Inmunización en la ac- anuales de 1 semana de duración cada una (febrero y
DA
tualidad protege a la población contra 12 enfermeda- abril), lográndose coberturas superiores al 95 %.

BI
des y se puede catalogar de extraordinario el impacto En América Latina, el último caso de esta enfer-
I
que ha tenido sobre la morbilidad y la mortalidad de las

medad (por el virus salvaje) se reportó en Perú, en
OH
enfermedades inmunoprevenibles, al lograr en todos

1991, por lo cual se considera eliminada de la región,
estos años la eliminación de cinco enfermedades, dos
aunque ha habido algunos casos importados de otros
PR
formas clínicas severas y dos complicaciones graves.

continentes, y se trabaja fuertemente en la vigilancia
En este capítulo se presenta el comportamiento his-
epidemiológica.
tórico de los indicadores de morbilidad y mortalidad
para las enfermedades prevenibles por vacunas.
Enfermedades eliminadas por vacunas, según años
Método Enfermedades eliminadas

Poliomielitis 1962
Difteria 1979
El estudio se realizó a partir del total de casos noti- Sarampión 1993
ficados por enfermedades prevenibles por vacunas y Tos ferina 1994
el total de defunciones ocurridas por estas causas du- Rubéola 1995
rante el periodo 1959-2008. Formas clínicas severas eliminadas
Fuentes de información. Formularios A de mortali- Tétanos neonatal 1972
dad de la OMS, Sistema de Información Estadístico Meningitis tuberculosa en < 1 año 1997
Complicaciones graves eliminadas
(SIE) de mortalidad, SIE de Enfermedades de Decla-
Síndrome de rubéola congénita 1989
ración Obligatoria (EDO), Proyecciones de Población
Meningoencefalitis posparotiditis 1989
de la Oficina Nacional de Estadística.
CAPÍTULO 4. ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS 37
Tabla 4.1. Poliomielitis. Incidencia, mortalidad y cobertura Difteria, tétanos y tos ferina
de vacunación. Cuba, 1959-2008
En 1962 se realizó una campaña masiva de vacu-
Años Casos Tasa Defunciones Tasa Cobertura nación contra la difteria, el tétanos y la tos ferina a
toda la población menor de 15 años (tos ferina a los
1959 288 4,3 32 0,5 … menores de 6 años, la difteria a los menores de 10 años y
1960 330 4,8 32 0,5 …
tétanos a los menores de 15 años). Desde ese mismo
1961 342 4,9 26 0,4 …
1962 46 0,7 7 0,1 81,9
año quedó incluida esta vacuna en el esquema de in-
1963** 1 0,0 - - 76,8 munización del menor de 1año.
1964** 1 0,0 - - 83,9 En 1968 se realizó otra campaña de vacunación en
1965 - - - - 86,4 población menor de 15 años contra estas enfermeda-
1966 - - - - 84,1 des (campaña de vacunación rural UNICEF-MINSAP).
1967 - - - - 84,4
1968 - - - - 79,5 Difteria
1969 - - - - 81,2
1970** 1 0,0 - - 84,5 Después de iniciada la vacunación contra esta en-
1971** 1 0,0 - - 89,5 fermedad se observa una rápida y marcada reducción
1972** 1 0,0 - - 91,3 del riesgo de enfermar por esta causa de manera tal
1973** 1 0,0 - - 92,3
que desde el año 1979 se eliminó la difteria en Cuba
ÓN
1974 - - - - 91,8
utilizando como estrategia, además de las vacunacio-
CI
1975 - - - - 95,1
1976 - - - - 96,6 nes, el pesquisaje masivo del Corynebacterium
UC
1977 - - - - 95,9 diphtheriae a los maestros y a los trabajadores de las
1978 - - - - 95,8 instituciones infantiles mediante dos exudados faríngeos
1979**
1980
1
-
0,0
-
-
-
-
-
OD 97,4
99,0
anuales. Los casos positivos se aislaban y se trataban
hasta negativizarlos.
PR
1981 - - - - 97,0 Desde 1990 el promedio de cobertura es superior
1982 - - - - 83,0 al 95 %, excepto en los años 2003 y 2004 por dificulta-
RE
1983 - - - - 94,0
des con el suministro de vacunas importadas (Fig. 4.2,
1984 - - - - 95,0
Tabla 4.2).
SU
1985 - - - - 88,0
1986 - - - - 99,0
Tos ferina
DA
1987 - - - - 86,0
BI
1988 - - - - 98,0
1989 - - - - 96,0
Se trata de una enfermedad de ciclo cuatrienal. A
I
1990** 2 0,0 - - 94,0 partir del año 1973, aunque se mantiene el componente
OH
1991 - - - - 97,0 cíclico, los ascensos se van haciendo menos marcados,

1992 - - - - 99,0 provocados por la intervención de la campaña masiva
PR
1993 - - - - 97,0 de vacunación de la DPT y su inclusión desde 1962 en

1994 - - - - 96,0 el esquema de vacunación de los menores de 1 año.
1995 - - - - 95,0 Desde 1990 el promedio de cobertura es superior al
1996 - - - - 98,0
95 %, excepto en los años 2003 y 2004 por dificulta-
1997 - - - - 97,0
des con el suministro de vacunas importadas (Fig. 4.3,
1998 - - - - 97,0
1999 - - - - 96,0 Tabla 4.3).
2000 - - - - 99,0 Estas acciones permitieron que la tos ferina fuera
2001 - - - - 99,0 eliminada en nuestro país desde el año 1994.
2002 - - - - 98,0
2003 - - - - 98,0 Tétanos
2004 - - - - 97,8
2005 - - - - 98,7 En Cuba desde el año 1962 se comienza la vacuna-
2006 - - - - 99,7 ción masiva con el toxoide tetánico con énfasis espe-
2007 - - - - 100,0 cial en las embarazadas. En el país se han aplicado
2008* - - - - 100,0 más de 106 millones de dosis de la vacuna contra el
tétanos, lo cual ha aumentado notablemente los nive-
*Provisional.
** Los casos reportados corresponden a reacciones posvacunales . les inmunitarios en la población con una tendencia des-
Tasa por 100 000 habitantes . cendente en la aparición de esta enfermedad.
Fig. 4.1. Poliomielitis. Incidencia
y cobertura. Cuba, 1959-2008.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
Fig. 4.2. Difteria. Incidencia y

cobertura. Cuba, 1959-2008.
BI
I
OH
PR
Fig. 4.3. Tos ferina. Incidencia

y cobertura. Cuba, 1959-2008.
Tabla 4.2. Difteria. Incidencia, mortalidad y cobertura de Tabla 4.3. Tos ferina. Incidencia, mortalidad y cobertura de
vacunación. Cuba, 1959-2008 vacunación. Cuba, 1959-2008
Años Casos Tasa Defunciones Tasa Cobertura Años Casos Tasa Defunciones Tasa Cobertura
1959 316 4,7 62 0,9 … 1959 699 10,5 83 1,2 …

1960 551 8,1 47 0,7 … 1960 229 3,4 72 1,0 …
1961 1 335 19,3 82 1,2 … 1961 152 2,2 21 0,3 …
1962 1 469 20,8 75 1,1 … 1962 161 2,8 6 0,1 …
1963 923 12,9 26 0,4 … 1963 93 1,3 3 0,0 …
1964 640 8,6 18 0,2 … 1964 328 4,4 7 0,1 …
1965 625 8,2 25 0,3 … 1965 2 081 27,3 26 0,3 …
1966 359 4,6 16 0,2 … 1966 1 230 15,8 17 0,2 …
1967 435 5,5 17 0,2 … 1967 246 3,1 3 0,0 …
1968 130 1,6 8 0,1 28,4 1968 801 9,9 11 0,1 28,4
1969 52 0,6 6 0,1 40,5 1969 2 729 33,2 89 1,1 40,5
1970 7 0,1 1 0,0 46,6 1970 1 192 13,9 28 0,3 46,6
1971 - - - - 47,6 1971 361 4,2 14 0,1 47,6
1972 3 0,0 60,0 1972 1 268 14,4 24 0,3 60,0
1973 - - - - 64,3 1973 2 147 23,8 44 0,5 64,3
ÓN
1974 - - - - 72,4 1974 1 653 18,1 30 0,3 72,4
1975 1 0,0 71,5 1975 326 3,5 2 0,0 71,5
CI
1976 1 0,0 1 0,0 67,4 1976 139 1,5 1 0,0 67,4
UC
1977 1 0,0 70,7 1977 978 10,2 22 0,2 70,7
1978 1 0,0 1 0,0 76,8 1978 1 466 15,1 15 0,2 76,8
1979
1980
1
-
0,0
-
-
-
-
- OD
72,9
67,0
1979
1980
147
131
1,5
1,3
3
2
0,0
0,0
72,9
67,0
PR
1981 - - - - 68,0 1981 379 3,9 3 0,0 68,0
1982 - - - - 99,0 1982 915 9,3 11 0,1 99,0
RE
1983 - - - - 99,0 1983 275 2,8 6 0,1 99,0

1984 - - - - 86,0 1984 86 0,9 1 0,0 86,0
SU
1985 - - - - 91,0 1985 195 1,9 2 0,0 91,0

1986 - - - - 99,0 1986 342 3,4 1 0,0 99,0
1987 - - - - 87,0 1987 103 1,0 - - 87,0
DA
1988 - - - - 98,0 1988 32 0,3 0 0,0 98,0

BI
1989 - - - - 96,0 1989 70 0,7 1 0,0 96,0

I
1990 - - - - 92,0 1990 23 0,2 1 0,0 92,0

OH
1991 - - - - 99,0 1991 - - 1 0,0 99,0

1992 - - - - 94,0 1992 1 0,0 - - 94,0
PR
1993 - - - - 99,0 1993 11 0,1 1 0,0 99,0

1994 - - - - 99,0 1994 2 0,0 5 0,1 99,0
1995 - - - - 99,0 1995 - - - - 99,0
1996 - - - - 90,0 1996 - - - - 90,0
1997 - - - - 98,0 1997 - - - - 98,0
1998 - - - - 99,0 1998 - - - - 99,0
1999 - - - - 94,0 1999 - - - - 94,0
2000 - - - - 95,0 2000 - - - - 95,0
2001 - - - - 100,0 2001 - - - - 100,0
2002 - - - - 100,0 2002 - - - - 100,0
2003 - - - - 71,0 2003 - - - - 71,0
2004 - - - - 88,7 2004 - - - - 88,7
2005 - - - - 98,0 2005 - - - - 98,0
2006 - - - - 90,5 2006 - - - - 90,5
2007 - - - - 85,9 2007 - - - - 85,9
2008* - - - - 100,0 2008* - - - - 100,0
* Provisional Tasa por100 000 habitantes * Provisional Tasa por100 000 habitantes
Desde 1987 Cuba logró alcanzar tasas inferiores a Desde 1982 a 1985 se vacunaron contra esta en-
0,1 por 100 000 habitantes, lo cual demuestra que el fermedad a todas las mujeres menores de 18 años, y
tétanos ha dejado de constituir un problema de salud en 1986 a todas aquellas en edad fértil. Desde 1986 se
para el país desde esa fecha. comienza a aplicar la vacuna (PRS) a los menores de
En los años 2004 y 2005 no se notificaron casos 15 años, logrando una disminución importante de la in-
por primera vez en 102 años de registro de tétanos en cidencia de esta enfermedad hasta quedar eliminada
el país. en nuestro país desde el año 1995 (Fig. 4.5, Tabla 4.5).
Desde 1990 el promedio de cobertura es superior El síndrome de rubéola congénita, que en cada pico
al 95 %, excepto en los años 2003 y 2004 por dificulta- epidémico provocaba entre 800 y 900 casos de ano-
des con el suministro de vacunas importadas (Fig. 4.4, malías congénitas, quedó eliminado desde 1989. Des-
Tabla 4.4). de 1989 las coberturas de vacunación para esta
enfermedad superan el 95 %.
Rubéola
La rubéola presentaba un ciclo cada 7 años y una
Sarampión
elevación estacional para los meses de febrero, mar- El sarampión es una enfermedad con ciclo bienal y
zo, abril y mayo. La población más afectada es la de estacionalidad comprendida entre febrero, marzo y abril.
los grupos de edad pediátrica. Es más frecuente en los grupos de edad pediátrica.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
Fig. 4.4. Tétanos. Incidencia y

PR
Fig. 4.5. Rubéola. Incidencia y

Tabla 4.4. Tétanos. Incidencia, mortalidad y cobertura de Tabla 4.5. Rubéola. Incidencia y cobertura de vacunación.
vacunación. Cuba, 1959-2008 Cuba, 1959-2008
Años Casos Tasa Defunciones Tasa Cobertura Años Casos Tasa Cobertura
1959 95 0,5 274 4,0 … 1959 190 2,9 …

1960 339 5,0 310 4,4 … 1960 36 0,5 …
1961 447 6,5 397 5,6 … 1961 … … …
1962 645 9,1 410 5,7 … 1962 122 1,7 …
1963 434 5,5 358 4,8 … 1963 51 0,7 …
1964 412 5,5 376 4,9 … 1964 111 1,5 …
1965 509 6,7 310 4,0 … 1965 171 2,2 …
1966 474 6,1 300 4,0 … 1966 1 572 20,2 …
1967 432 5,4 269 3,8 … 1967 16 841 212,1 …
1968 318 3,9 135 3,3 28,4 1968 1 757 217,6 …
1969 291 3,5 120 1,6 40,5 1969 950 11,8 …
1970 223 2,6 81 0,9 46,6 1970 1 069 12,5 …
1971 174 2,0 60 0,7 47,6 1971 436 5,0 …
1972 151 1,7 63 0,7 60,0 1972 385 4,4 …
1973 104 1,2 33 0,4 64,3 1973 24 648 273,8 …
ÓN
1974 91 1,0 37 0,4 72,4 1974 70 172 766,5 …
1975 2 951 31,6 …
CI
1975 67 0,7 21 0,2 71,5
1976 58 0,6 24 0,3 67,4 1976 2 511 26,5 …
UC
1977 56 0,6 24 0,2 70,7 1977 2 460 25,6 …
1978 38 0,4 17 0,2 76,8 1978 1 054 10,8 …
1979
1980
30
26
0,3
0,3
17
13
0,2
0,1 OD
72,9
67,0
1979
1980
1 127
3 036
11,5
31
…
48,0
PR
1981 22 0,2 9 0,1 68,0 1981 32 716 335,3 49,0
1982 21 0,2 11 0,1 99,0 1982 5 025 51,2 55,0
RE
1983 23 0,2 13 0,1 99,0 1983 4 218 42,7 94,0

1984 14 0,1 5 0,1 86,0 1984 5 174 52 82,0
SU
1985 7 0,1 5 0,0 91,0 1985 10 268 102,3 85,0

1986 14 0,1 9 0,1 99,0 1986 18 725 183,7 80,0
1987 1 237 12 99,0
DA
1987 6 0,1 2 0,0 87,0

1988 5 0,1 4 0,0 98,0 1988 152 1,5 89,0
BI
1989 7 0,1 3 0,0 96,0 1989 188 1,8 98,0

I
1990 4 0,0 1 0,0 92,0 1990 26 0,2 94,0

OH
1991 1 0,0 1 0,0 99,0 1991 17 0,2 99,0

1992 5 0,1 1 0,0 94,0 1992 10 0,1 99,0
PR
1993 2 0,0 2 0,0 99,0 1993 2 0,0 96,0

1994 6 0,0 4 0,0 99,0 1994 4 0,0 99,0
1995 5 0,1 3 0,0 99,0 1995 3 0,0 99,0
1996 4 0,0 3 0,0 90,0 1996 - - 99,0
1997 1 0,0 1 0,0 98,0 1997 - - 96,0
1998 4 0,0 3 0,0 99,0 1998 - - 99,0
1999 2 0,0 0 0,0 94,0 1999 - - 96,0
2000 1 0,0 1 0,0 95,0 2000 - - 94,0
2001 2 0,0 - - 100,0 2001 - - 100,0
2002 2 0,0 1 0,0 100,0 2002 - - 98,0
2003 3 0,0 1 0,0 71,0 2003 - - 100,0
2004 - - - - 88,7 2004** 18 0,2 100,0
2005 - - - - 98,0 2005 - - 99,0
2006 3 0,0 1 0,0 90,5 2006 - - 96,0
2007 6 0,1 2 0,0 85,9 2007 - - 100,0
2008* 3 0,0 - - 100,0 2008* - - 100,0
* Provisional Tasa por 100 000 habitantes * Provisional ** Casos importados Tasa por 100 000 habitantes
En el año 1971 se inició la vacunación antisaram- Tabla 4.6. Sarampión. Incidencia, mortalidad y cobertura de
pionosa en la población de 6 meses a 5 años de edad. vacunación. Cuba, 1959-2008
En 1979 se comenzó la vacunación a partir de los 9 meses
Años Casos Tasa Defunciones Tasa Cobertura
hasta los 14 años de edad y a partir de 1986 se vacunó
en forma masiva a toda la población menor de 15 años 1959 684 10,3 38 0,6 …
con la triple viral (PRS: parotiditis, rubéola y saram- 1960 728 10,7 74 1,1 …
pión). Estas medidas permitieron un descenso impor- 1961 … … … … …
tante del riesgo de enfermar por esta causa hasta su 1962 2345 33,2 32 0,5 …
eliminación en nuestro país desde 1993 (Fig. 4.6, Tabla 4.6). 1963 6799 95,3 90 1,2 …
1964 2151 28,9 14 0,2 …
Desde 1989 las coberturas de vacunación para esta
1965 9281 121,6 59 0,8 …
enfermedad superan el 95 % .
1966 10636 136,4 60 0,8 …
1967 13360 168,3 92 1,2 …
Parotiditis 1968 11749 145,5 56 0,7 …
1969 11 019 131,0 72 0,9 …
Se trata de una enfermedad con un ciclo trienal y 1970 8 911 104,2 43 0,5 …
una estacionalidad comprendida entre los meses de 1971 11 276 130,1 44 0,5 …
marzo, abril, mayo y junio. La población joven resulta 1972 5 313 60,2 22 0,2 …
la más afectada, en especial la de edad pediátrica.
ÓN
1973 7 071 78,5 25 0,3 …
A partir de 1986 por la aplicación de la vacuna (PRS), 1974 13 874 151,6 41 0,4 …
CI
se observa una marcada reducción de la incidencia. 1975 10 585 113,4 19 0,2 …
Como consecuencia de estas acciones desapareció 1976 14 882 157 29 0,3 …
UC
desde 1989 una de las complicaciones más graves de 1977 25 358 263,9 45 0,5 …
1978 18 751 193 27 0,3 …
esta enfermedad que es la meningoencefalitis
posparotiditis, de la cual se reportaban como promedio
OD 1979 7 511 76,7 8 0,1 …
PR
1980 3 806 38,9 3 0,0 48,0
anual unos 1 500 casos. 1981 18 489 189,5 9 0,1 49,0
RE
Desde 1996 no se reportaba ningún caso de parotiditis 1982 23 408 239 16 0,1 55,0
en el país y es a partir del mes de noviembre del 2004 1983 3 287 33,5 1 0,0 94,0
SU
cuando reaparece la enfermedad (Fig. 4.7, Tabla 4.7). 1984 3 401 34,2 1 0,0 82,0
En el curso escolar 2004-2005 se implantó la estra- 1985 2 874 28,6 - - 85,0
DA
tegia de la segunda dosis de PRS en el primer grado 1986 3 312 32,5 - - 80,0
1987 857 8,3 - - 99,0
BI
escolar. Desde 1989 las coberturas de vacunación para

1988 122 1,2 - - 89,0
esta enfermedad superan el 95 %.
I
1989 12 0,1 - - 98,0

OH
1990 17 0,2 - - 94,0

Campaña de vacunación con PRS 1991 17 0,2 - - 99,0
PR
a la población de 12 a 24 años 1992 15 0,1 - - 99,0

1993 2 0,0 - - 96,0
La parotiditis eliminada en 1995, resurgió en no- 1994 - - - - 99,0
viembre del 2004, y se propagó a todo el país. Con el 1995 - - - - 99,0
objetivo de garantizar de nuevo la eliminación de la 1996 - - - - 99,0
parotiditis y el reforzamiento de la inmunidad contra la 1997 - - - - 96,0
rubéola y el sarampión, se realizó una campaña de 1998 - - - - 99,0
vacunación en la población de 12 a 24 años durante los 1999 - - - - 96,0
2000 - - - - 94,0
meses de abril hasta noviembre, con la cual se prote-
2001 - - - - 100,0
gieron alrededor de 2 000 000 de adolescentes para 2002 - - - - 98,0
una cobertura del 98 %. Como consecuencia de esta 2003 - - - - 100,0
estrategia se han interrumpido los brotes de parotiditis 2004 - - - - 100,0
en Cuba. 2005 - - - - 99,0
2006 - - - - 96,0
Fiebre tifoidea 2007 - - - - 100,0
2008* - - - - 100,0
Se presenta esporádicamente o en brotes limita-
dos, en determinados momentos por causas específi- *Provisional Tasa por 100 000 habitantes
cas, fundamentalmente por factores ambientales (in- La tasa de incidencia muestra una tendencia as-
fraestructura sanitaria) y contacto con portadores. cendente a partir del año 1979, con valores máximos
Son las edades pediátricas las más afectadas y den- superiores a 10 casos por cada 100 000 habitantes entre
tro de ellas los grupos de mayor riesgo son los mayo- 1982 y 1985. A partir de 1987 se observa un descenso
res de 1 año. mantenido hasta alcanzar cifras inferiores a la unidad
El riesgo de enfermar por esta causa muestra una desde 1993 (Fig. 4.9, Tabla 4.9).
marcada tendencia descendente alcanzándose tasas in- Estos descensos de los últimos años están en rela-
feriores a 0,5 por 100 000 habitantes desde el año 2000. ción directa con la vacunación realizada a toda la po-
Similar comportamiento muestran las tasas de mortali- blación menor de 20 años entre los años 1988-1990 y
dad, cuyas cifras son inferiores a 0,1 por 100 000 habi- su inclusión desde 1991 en el esquema nacional de
tantes desde 1977. No se han reportado defunciones vacunación para los menores de 1 año. Todas estas
desde el año 2001 (Fig. 4.8, Tabla 4.8). acciones han permitido la reducción de la morbilidad y
de la mortalidad en el 98 %. Las coberturas promedio
Enfermedad meningocócica de vacunación para esta enfermedad superan el 95 %.
Enfermedad bacteriana aguda que se caracteriza
por una elevada letalidad. Son las edades más jóve-
Hepatitis B
nes las más afectadas, fundamentalmente los menores Es una enfermedad causada por el virus de la he-
ÓN
de 1 año. patitis B (VHB). Aproximadamente, el 10 % de todas las
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 4.6. Sarampión. Incidencia y cobertura.

Cuba, 1962-2008.
Fig. 4.7. Parotiditis. Incidencia y cobertura.

Cuba, 1962-2008.
Tabla 4.7. Parotiditis. Incidencia y cobertura de vacunación. Tabla 4.8. Fiebre tifoidea. Incidencia y mortalidad.
Cuba,1959-2008 Cuba,1959-2008
Años Casos Tasa Cobertura Años Casos Tasa Defunciones Tasa
1959 81 1,2 … 1959 865 13,0 58 0,9

1960 559 8,2 … 1960 1 191 17,5 41 0,6
1961 1 307 18,2 … 1961 948 13,7 57 0,8
1962 346 4,9 … 1962 1 057 15,0 49 0,7
1963 439 6,2 … 1963 420 5,9 21 0,3
1964 10 123 136,2 … 1964 1 158 15,6 8 0,1
1965 13 259 173,8 … 1965 236 3,1 8 0,1
1966 2 813 36,1 … 1966 169 2,2 4 0,0
1967 6 343 79,9 … 1967 191 2,4 2 0,0
1968 14 901 184,6 … 1968 968 12,0 15 0,2
1969 6 721 81,9 … 1969 449 5,5 4 0,0
1970 2 820 32,9 … 1970 415 4,9 2 0,0
1971 8 768 101,1 … 1971 414 4,8 4 0,0
1972 14 107 159,7 … 1972 449 5,1 3 0,0
1973 11 621 129,1 …
ÓN
1973 315 3,5 1 0,0
1974 17 340 189,4 … 1974 345 3,8 2 0,0
CI
1975 20 594 220,7 … 1975 377 4,0 1 0,0
1976 18 734 197,6 … 1976 409 4,3 4 0,0
UC
1977 24 921 259,3 … 1977 455 4,7 6 0,1
1978 30 471 313,7 … 1978 371 3,8 4 0,0
1979
1980
25 239
31 119
257,7
318,2
…
48,0
OD 1979
1980
180
102
1,8
1,0
3
1
0,0
0,0
PR
1981 32 451 332,6 49,0 1981 178 1,8 3 0,0
RE
1982 30 028 306 55,0 1982 131 1,3 1 0,0

1983 46 027 465,9 94,0 1983 56 0,6 1 0,0
SU
1984 43 130 433,3 82,0 1984 59 0,6 2 0,0

1985 34 281 341,5 85,0 1985 59 0,6 0 0,0
1986 41 362 405,8 80,0
DA
1986 72 0,7 1 0,0

1987 5 276 51,3 99,0 1987 72 0,7 2 0,0
BI
1988 558 5,4 89,0 1988 88 0,8 - -

I
1989 68 0,6 98,0 1989 48 0,5 1 0,0

OH
1990 45 0,4 94,0 1990 59 0,6 2 0,0

1991 20 0,2 99,0 1991 100 0,9 - -
PR
1992 8 0,1 99,0 1992 53 0,5 2 0,0

1993 5 0,05 96,0 1993 255 2,3 - -
1994 27 0,2 99,0 1994 78 0,7 - -
1995 9 0,1 99,0 1995 111 1,0 2 0,0
1996 - - 99,0 1996 76 0,7 - -
1997 - - 96,0 1997 42 0,4 - -
1998 - - 99,0 1998 149 1,3 - -
1999 - - 96,0 1999 131 1,2 - -
2000 - - 94,0 2000 37 0,3 2 0,0
2001 - - 100 2001 24 0,2 - -
2002 - - 98,0 2002 10 0,1 - -
2003 - - 100 2003 19 0,2 - -
2004 279 2,5 100 2004 17 0,2 - -
2005 350 3,1 99,0 2005 4 0,0 - -
2006 158 1,4 96,0 2006 8 0,1 - -
2007 117 1,0 100,0 2007 3 0,0 - -
2008* 11 0,1 100,0 2008* - - - -
*Provisional Tasa por 100 000 habitantes *Provisional Tasa por 100 000 habitantes
Fig. 4.8. Fiebre tifoidea. Incidencia y mortali-

dad. Cuba, 1959-2008.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
Fig. 4.9. Enfermedad meningocócica. Inciden-

SU
cia y cobertura. Cuba, 1959-2008.

DA
infecciones agudas causadas por este virus evolucio- fección fue una de las primeras causas de meningitis
BI
nan a la cronicidad. El riesgo de desarrollar una infec- bacteriana y otras enfermedades invasoras tales como
I
ción crónica es inversamente proporcional a la edad. la sepsis, neumonías, epiglotitis, artritis séptica y
OH
En 1992 se inició una estrategia para la eliminación osteomielitis en niños menores de 5 años.
En 1999 se introdujo en nuestro país la vacunación
PR
de la hepatitis B, basada en la vacunación universal

del recién nacido, vacunación de una cohorte de me- contra el Haemophilus influenzae tipo b para todos
nores de 20 años que se completó en el año 2000 y los menores de 2 años y a partir del 2000 a los meno-
vacunación de grupos de riesgo. También existe un res de 1 año. El impacto logrado con esta vacuna se
programa de prevención perinatal, que incluye la pes- refleja en una reducción importante de la incidencia de
quisa con el AgHbs de las embarazadas, y la vacuna- esta enfermedad, registrándose 5 casos en el 2008, lo
ción con un esquema diferenciado a sus hijos. En 2006 que significa 163 casos menos que los reportados en
1998 (Fig. 4.11, Tabla 4.11).
se logró reducir la incidencia esta enfermedad en el 99 %,
La mortalidad también se redujo de 19 defunciones
en relación con las cifras de 1992 (Fig. 4.10, Ta-
ocurridas en 1998 a 1 defunción en 2008. Desde el
bla 4.10).
año 2003 las coberturas de vacunación para esta en-
Las coberturas de vacunación para esta enferme-
fermedad superan el 95 %.
dad superan el 97 %.
Meningoencefalitis por Haemophilus Tuberculosis

influenzae tipo b La vacuna contra la tuberculosis se le debe aplicar
a todos los recién nacidos. Esta vacuna previene con-
Antes de la introducción de vacunas efectivas contra las formas graves de la tuberculosis: meningitis
tra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib), esta in- tuberculosa y meningitis tuberculosa miliar.
Tabla 4.9. Enfermedad meningocócica. Incidencia, mortalidad y Tabla 4.10. Hepatitis B. Incidencia, mortalidad y cobertura de
cobertura de vacunación. Cuba, 1959-2008 vacunación. Cuba. 1989-2008
1959 12 0,2 3 0,0 … 1989 1 568 14,9 12 0,1 …

1960 30 0,4 7 0,1 … 1990 1 769 16,7 20 0,2 …
1961 2 0,0 9 0,1 … 1991 2 044 19,1 20 0,2 …
1962 10 0,1 7 0,1 … 1992 2 194 20,3 27 0,2 …
1963 17 0,2 4 0,1 … 1993 1 908 17,5 24 0,2 84,0
1964 18 0,2 6 0,1 … 1994 1 747 15,8 24 0,2 98,0
1965 20 0,3 2 0,0 … 1995 1 456 13,3 25 0,2 99,0
1966 15 0,2 4 0,0 … 1996 1 695 15,4 31 0,3 99,0
1967 15 0,2 7 0,1 … 1997 1 345 12,2 26 0,2 98,0
1968 15 0,2 3 0,0 … 1998 1 026 9,2 16 0,1 98,0
1969 37 0,5 2 0,0 … 1999 720 6,5 12 0,1 99,0
1970 40 0,5 4 0,0 … 2000 451 4,0 5 0,0 98,0
1971 38 0,4 4 0,0 … 2001 243 2,2 4 0,0 100,0
1972 41 0,5 12 0,1 … 2002 132 1,2 5 0,0 98,0
1973 27 0,3 7 0,1 …
ÓN
2003 99 0,9 7 0,1 100,0
1974 41 0,4 7 0,1 … 2004 62 0,6 5 0,0 100,0
CI
1975 31 0,3 10 0,1 … 2005 47 0,4 2 0,0 99,0
1976 72 0,8 14 0,1 …
UC
2006 34 0,3 1 0,0 100,0
1977 78 0,8 25 0,3 … 2007 19 0,2 2 0,0 85,9
1978 185 1,9 40 0,4 …
1979 562 5 87 0,9 … OD 2008* 15 0,1 4 0,0 100,0
1980 556 5,7 118 1,2 …

PR
* Provisional Tasa por 100 000 habitantes
1981 886 9,1 184 1,9 …
RE
1982 1 260 12,8 192 2,0 …

1983 1 411 14,3 206 2,1 … La tuberculosis constituía la primera causa de muer-
te en el país a principios del siglo XX. En 1961 se en-
SU
1984 1 392 14,0 216 2,2 …

1985 1 280 12,7 211 2,1 … contraba dentro de las 10 primeras causas de muerte.
DA
1986 1 099 10,8 198 1,9 … El Programa Nacional de Control de la Tuberculo-

1987 875 8,5 157 1,5 … sis se inicia en 1962 y se caracteriza por cuatro etapas
BI
1988 795 7,6 169 1,6 … que transitan desde el tratamiento dispensarial con in-
I
1989 604 5,7 130 1,2 75,0

greso sanatorial, la implantación del tratamiento am-
OH
1990 449 4,2 118 1,1 75,3

1991 252 2,4 70 0,7 86,4
bulatorio en 1971, la adopción en 1982 del esquema
PR
1992 142 1,3 40 0,4 94,1 acortado (7 meses) y la introducción en 1997 de ac-
1993 103 0,9 32 0,3 93,0 ciones específicas para reducir la fuente de infección
1994 73 0,7 27 0,2 94,4 en los contactos de casos de tuberculosis pulmonar
1995 64 0,6 20 0,2 98,9 con baciloscopia positiva.
1996 75 0,7 18 0,2 99,8 Desde 1962 se observa un descenso de la tasa de
1997 64 0,6 11 0,1 94,2
incidencia de tuberculosis como resultado de las ac-
1998 51 0,5 7 0,1 100,0
1999 71 0,6 21 0,2 100,0
ciones desarrolladas por el Programa Nacional para el
2000 56 0,5 8 0,1 100,0 control de esta enfermedad y por el Programa Nacio-
2001 44 0,4 6 0,1 100,0 nal de Vacunación.
2002 37 0,3 5 0,0 95,8 Durante la primera mitad de la década de los no-
2003 34 0,3 7 0,1 100,0 venta se produjo un incremento de la enfermedad en
2004 34 0,3 8 0,1 92,0 el país que respondió a un fenómeno multicausal,
2005 28 0,2 11 0,1 99,0 donde los problemas económicos fueron los de mayor
2006 27 0,2 4 0,0 100,0
peso (Fig. 4.12, Tabla 4.12). A partir de 1996 se obser-
2007 18 0,2 5 0,0 97,9
2008* 12 0,1 3 0,0 98,9
va un descenso gradual de este indicador con tasas
por debajo de 10 por 100 000 habitantes, por lo que se
*Provisional Tasa po r 100 000 habitantes considera un país de baja prevalencia, y proyecta su
Fig. 4.10. Hepatitis B. Incidencia y cobertura.

Cuba, 1989-2008.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
Fig. 4.11. Haemophilus influenzae tipo b. Inci-

dencia y cobertura. Cuba, 1994-2008.
BI
I
OH
PR
Fig. 4.12. Tuberculosis. Incidencia y cober-

tura. Cuba, 1959-2008.
Tabla 4.11. Meningoencefalitis por H. influenzae tipo b. Inci- Tabla 4.12. Tuberculosis, Incidencia, mortalidad y cobertura de
dencia, mortalidad y cobertura de vacunación. Cuba. 1994-2008 vacunación. Cuba. 1959-2008
1994 147 1,3 20 0,2 … 1959 1 849 24,0 1 146 16,8 …

1995 128 1,2 21 0,2 … 1960 1 856 27,3 1 050 15,1 …
1996 135 1,2 16 0,1 … 1961 2 625 37,9 1 204 17,1 …
1997 145 1,3 11 0,1 … 1962 2 818 39,9 1 402 19,6 …
1998 168 1,5 19 0,2 … 1963 2 768 38,8 1 406 19,2 …
1999 69 0,6 9 0,1 100,0 1964 3 909 52,6 1 159 15,4 …
2000 35 0,3 6 0,1 74,0 1965 4 958 65,0 1048 13,6 …
2001 10 0,1 2 0,0 100,0
1966 2 846 36,5 1 031 13,1 …
2002 13 0,1 1 0,0 80,2
1967 2 950 37,2 1 026 12,7 …
2003 8 0,1 1 0,0 100,0
2004 6 0,1 1 0,0 100,0 1968 3 310 41,0 934 11,4 …
2005 2 0,0 1 0,0 97,0 1969 3 607 43,9 889 10,7 …
2006 8 0,1 2 0,0 97,0 1970 2 606 30,5 622 7,3 …
2007 3 0,0 - - 85,9 1971 1 543 17,8 459 5,3 …
2008* 5 0,0 1 0,0 100,0 1972 1 272 14,4 407 4,6 …
ÓN
1973 1 396 15,5 385 4,3 …
* Provisional Tas a por 100 000 habitantes 1974 1418 15,5 322 3,5 …
CI
1975 1 326 14,2 247 2,6 …
1976 1 270 13,4 280 3,0 …
UC
trabajo futuro en alcanzar la meta de eliminación como 1977 1 257 13,1 231 2,4 …
problema de salud, establecida por la OMS (tasa me- 1978 1 261 13,0 229 2,4 …
nor que 5 por 100 000 habitantes). OD 1979 1 133 11,6 139 1,4 …
Se concluye que la disminución del riesgo de enfer- 1980 1130 11,6 135 1,4 99,0
PR
mar y morir por enfermedades transmisibles prevenibles 1981 833 8,5 96 1,0 97,0
RE
por vacunas es expresión del impacto logrado por el 1982 815 8,3 86 0,9 83,0
Programa Nacional de Inmunización en todos estos 1983 762 7,7 73 0,7 94,0
SU
1984 705 7,1 74 0,7 95,0

años, que se evidencia además en la eliminación de
1985 680 6,8 66 0,7 88,0
cinco enfermedades, dos formas clínicas severas y dos
DA
1986 656 6,4 64 0,6 99,0

complicaciones graves. Estos logros ubican a Cuba 1987 630 6,1 66 0,6 86,0
BI
entre los primeros países del mundo con mejores 1988 628 6,0 53 0,5 98,0
I
indicadores de morbilidad y mortalidad y cobertura de 1989 581 5,5 38 0,4 96,0

OH
enfermedades inmunoprevenibles. 1990 546 5,1 56 0,5 94,0

1991 503 4,7 50 0,5 97,0
PR
1992 633 5,8 65 0,6 99,0

Bibliografía 1993 790 7,2 86 0,8 97,0
1994 1 616 14,7 109 1,0 96,0
Dirección Nacional de Estadística; Ministerio de Salud Pública; 1995 1 553 14,2 94 0,9 95,0
Cuba (1974): Anuario estadístico de salud . La Habana. 1996 1 485 13,5 94 0,8 98,0
Dirección Nacional de Estadística; Ministerio de Salud Pública;
1997 1 346 12,2 82 0,7 97,0
Cuba (1999): La salud pública en Cuba. Hechos y cifras .
Ciudad de La Habana. pp. 36-8. 1998 1 237 11,1 47 0,4 97,0
Dirección Nacional de Estadística; Ministerio de Salud Pública; 1999 1 119 10,0 58 0,5 96,0
Cuba (2005): Series de tiempo de morbilidad, 1970-2005 . Ciu- 2000 1 133 10,1 44 0,4 99,0
dad de La Habana. 2001 897 8,0 32 0,3 99,0
Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de 2002 861 7,6 34 0,3 98,0
la Salud (2007): Salud en las Américas. Vol II, Washington. p. 266.
2003 809 7,2 39 0,3 98,0
Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de
la Salud (2006): Enfermedades del Programa Ampliado de 2004 738 6,6 37 0,3 99,6
Inmunización (PAI). Módulo I. Curso de Gerencia para el 2005 732 6,5 35 0,3 98,9
manejo efectivo del PAI. Washington. 2006 724 6,4 33 0,3 99,4
2007 753 6,7 24 0,2 99,4
2008* 778 6,9 35 0,3 98,9
*Provisional Tasa por 100 000 habitantes

C A P Í T U L O 5
C ONTROL DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES

POR VACUNAS
Miguel A. Galindo Sardiña
Introducción Cuando se crea el Programa solo existían en el país

ocho crêches1 o guarderías infantiles y no se ofertaban
servicios de vacunación a la población.
Con anterioridad a 1959 la única vacuna que se
El primer modelo de atención primaria de salud se
aplicaba en Cuba con cierta regularidad era la BCG y crea en 1964, de ahí que en años anteriores las activi-
la cobertura a nivel nacional era inferior al 5 %. dades de vacunación se realizaban en forma de cam-
En el mes de septiembre de 1962 se celebró en la pañas nacionales (Hernández, 1971).
Ciudad de La Habana el Primer Fórum Nacional de
Higiene y Epidemiología, cuyo objetivo fundamental era Estrategias para el control de la difteria,
ÓN
la discusión de diferentes programas dirigidos al con-
trol de varias enfermedades infecciosas (MINSAP, 1963) . tétanos y tos ferina
CI
Finalizado el Fórum se propusieron al ministro de En sus inicios la estrategia trazada fue común para
UC
Salud Pública los programas siguientes que fueron apro- las tres enfermedades y después se fueron tomando
bados de inmediato: estrategias diferentes para cada una de ellas.
 Programa de inmunización.
 Programa de control de la tuberculosis.
OD En el mes de septiembre de 1962, se inició una cam-
paña nacional para proteger a la población menor de
PR
 Programa de control de la lepra. 15 años contra estas afecciones utilizando tres sustan-
RE
 Programa de control del paludismo. cias inmunobiológicas:

 Sistema de Notificación de Enfermedades de De-  Vacuna DPT para los niños desde 1 mes de nacido
SU
claración Obligatoria (EDO). hasta los 5 años. Se aplicaron tres dosis con un in-
tervalo de 1 mes entre dosis.
DA
Programa Nacional
BI
I
de Inmunización
OH
PR
Se crea en 1962 y en su inicio estaba dirigido al con-

trol de cuatro enfermedades y una forma clínica grave:
 Poliomielitis.
 Difteria.
 Tétanos, con especial énfasis en el tétanos neonatal.
 Tos ferina.
 Formas graves y diseminadas de la tuberculosis
(meningitis tuberculosa) en el niño menor de 1 año.
El programa se sustentó en cuatro principios básicos:

 Dirigido a toda la población: infantil y adulta.
 Con activa participación comunitaria.
 Incorporado a la atención primaria de salud.
 Totalmente gratuito. Fig. 5.1. Dr. Miguel A. Galindo Sardiña.
1
Establecimiento destinado a recibir durante la jornada (el día) a niños menores de 3 años. Era un término de uso común en Cuba antes de la
creación de los círculos infantiles después de 1959. En Latinoamérica se usa el término guardería. Micro R. (1974): Diccionaire de francés
primordial. snl. Le Robert, París.
 Vacuna DT a los niños de 6-9 años. Se aplicaron Para el control del tétanos en el recién nacido tam-
dos dosis con un intervalo de 1 mes entre dosis. bién se realizaron las actividades especiales siguientes:
 Vacuna TT a los adolescentes de 10-14 años. Se  Sustitución de las comadronas empíricas por médi-
aplicaron dos dosis con un intervalo de 1 mes entre cos para realizar el parto.
dosis.  Incremento del parto institucional.
 Realización del parto en áreas con total esterilidad.
Esta campaña tuvo una duración de 5 meses, ya
que se contaba con escaso personal de enfermería. Al En el año 1968 se realizó una segunda campaña
cierre de la campaña se alcanzaron los resultados si- nacional para el control de difteria, tétanos y tos ferina
guientes: en total fueron protegidos 1 185 428 suscep- en la población menor de 15 años, con énfasis especial
tibles contra el tétanos, 788 844 contra la difteria y en la vacunación de niños de áreas rurales intrincadas.
432 937 contra la tos ferina. En menos de 5 meses la En esta campaña se recibió un valioso aporte de la
cobertura se elevó del 0 al 51,1 % (Tabla 5.1). UNICEF (Tabla 5.3).
En el año 1964 se crea en Cuba el primer modelo Estudios epidemiológicos realizados en los inicios
de atención primaria de salud, para lo que se adaptaron de la década de los 70, demostraron que la difteria era
o modificaron aproximadamente 200 locales para la ubi- más frecuente en los escolares y que la transmisión se
cación de los policlínicos integrales, los cuales daban producía desde los maestros, que eran portadores sa-
ÓN
atención a una población entre 30 000 y 40 000 habi- nos del agente infestante. A partir de estos hallazgos
CI
tantes. En estas instituciones se asignó un local espe- se implantó en el país la realización de exudados
faríngeos con periodicidad semestral a todos los maes-
UC
cífico para la vacunación, el cual ofertaba servicios
diarios de 8 horas durante 5 días a la semana. tros. Los que resultaron ser portadores sanos se ingre-
Para el control de las actividades de vacunación se
elaboraron diferentes modelos de registro:
OD saban en salas de enfermedades infecciosas, se le
PR
 Registro diario de vacunación. Tabla 5.2. Primer esquema oficial de vacunación de la
RE
República de Cuba
 Carné de vacunación para el receptor de vacuna.
 Tarjeta de vacunación, que se rellenaba para cono-
SU
Vacuna Grupo Número Intervalo entre

cer el estado de personas vacunadas. de edad de dosis dosis
 Informe mensual de vacunación para reportar el total
DA
de personas vacunadas por tipo de vacunas desde DPT < 1año-5 años 3 1 mes
BI
el policlínico hasta el ministerio. DT 6-9 años 2 1 mes

I
TT 10-14 años 2 1 mes

OH
En ese mismo año, 1962, se creó el primer esque- BCG < 1 año 1 5 años
TT Embarazadas 2 4 semanas
PR
ma oficial de vacunación de la República de Cuba, lo

(20-24)
cual permitió realizar las actividades de vacunación de de embarazo
forma programada (Tabla 5.2) (MINSAP, 19 63). Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología. MINSAP, 1963.
Tabla 5.1. Resultados de la Primera Campaña Nacional para Tabla 5.3. Resultados de la Segunda Campaña Nacional
proteger a la población menor de 15 años contra difteria, para proteger a la población menor de 15 años contra difteria,
tétanos y tos ferina tétanos y tos ferina
Grupo de edad Universo Vacunados Cobertura Grupo de Universo Vacunados Cobertura

y vacuna (%) edad y vacuna (%)
1 mes-5 años (DPT) 907 986 432 937 47,7 1 mes-5 años (DPT) 657 925 417 401 63,4
6-9 años (DT) 650 170 355 907 54,7 6-9 años (DT) 388 026 330 292 85,1
10-14 años (TT) 760 552 396 584 52,1 10-14 años (TT) 388 344 296 677 76,4
Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología. MINSAP, 1963. Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología. MINSAP, 1968.
CAPÍTULO 5. CONTROL DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES 51
aplicaba el tratamiento normado y recibían el alta cuan- de constituir un problema de salud. Sin embargo, du-
do tuviesen dos exudados negativos. Con esta estrate- rante 2 años consecutivos, 2004 y 2005, no se reportó
gia se disminuyó notablemente el número de casos de ningún caso en Cuba.
difteria. En el caso de la tos ferina se alcanzaron altas ta-
En relación con el tétanos del recién nacido, la in- sas de cobertura superiores al 90 % desde finales de
tensificación de las medidas señaladas permitieron la la década de los 80 y se logró su eliminación en el
eliminación de esta forma clínica grave en 1972. Asi- año 1994.
mismo, se intensificó la cobertura en grupos de riesgo Las marcadas coberturas con BCG, iguales al 98 % o
(mujeres y ancianos) y se realizaron tres campañas de superiores, en todas las maternidades del país garanti -
vacunación en amas de casas en los años 1974; 1975 zaron la eliminación de tuberculosis (meningitis y
y 1984, así como dos campañas en ancianos en los granulia) en 1997.
años 1984 y 1985. De otras campañas y avances en el programa se
Estas actividades con grupos de riesgo condujeron informa específicamente en el capítulo dedicado a cada
a una marcada reducción del número de casos, y se enfermedad.
logró que la enfermedad dejara de constituir un pro-
blema de salud (tasa menor que 0,1 x 10 5) en la déca- Referencias bibliográficas
da de los 90. La letalidad por tétanos era de alrededor Hernández Elías, R. (1971): Administración de salud pública .
ÓN
de 65 % en la década de los 90. A partir del año 2000 Editorial Ciencia y Técnica, La Habana. p. 640.
CI
Ministerio de Salud Pública; Cuba (1963): Normas de
se introdujo la gammaglobulina antitetánica humana de
epidemiología . Primer Forum Nacional de Higiene y
producción nacional y la letalidad ha disminuido al
UC
Epidemiología, septiembre de 1962. MINSAP, La Habana.
25 %. El tétanos no ha sido eliminado, solo ha dejado pp. 17-178.
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
C A P Í T U L O 6
PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIÓN *
Dirección Nacional de Epidemiología
I. Introducción  Eliminación de las complicaciones más graves (sín-

drome de rubéola congénita y meningoencefalitis
posparotiditis desde 1989).
Teniendo en cuenta los avances cientificotécnicos
 Reducción de las tasas de morbilidad a cifras que
que se han producido en los últimos años en el campo
dejen de constituir un problema de salud (tasa infe-
de las vacunas, es necesario una revisión del Progra- riores a 0,1 por 100 000 habitantes). Tétanos 0,03.
ma Nacional de Inmunización (implantado en 1980)  La enfermedad meningocócica ha reducido su
con el objetivo de actualizarlo. morbilidad en el 93 % desde 1988 (periodo pos-
Posteriormente se elaborarán las normas y proce- vacunal), y la tasa actual es de 0,4 por 100 000 ha-
ÓN
dimientos en un documento sencillo y práctico que esté bitantes.
al alcance del personal dirigente y técnico de salud  La fiebre tifoidea es la enfermedad que menos im-
CI
pública. pacto ha tenido aunque su morbilidad ha oscilado
UC
entre 70 y 100 casos anuales en el último decenio
(excepto en años de epidemia).
II. Antecedentes OD
PR
Al triunfo de la Revolución (1959) se reportaban III. Estrategia
RE
anualmente alrededor de 500 fallecidos y varias dece-

nas de miles de casos por enfermedades prevenibles La estrategia del Programa Nacional de Inmuniza-
SU
por vacunas. ción desde su origen en 1962 hasta los momentos ac-
Desde la creación del Programa Nacional de In- tuales se sustenta en cuatro principios fundamentales:
DA
munización en 1962 hasta los momentos actuales se 3.1 Las actividades de vacunación están dirigidas a
BI
han aplicado más de 230 millones de dosis de nueve toda la población cubana.
I
vacunas simples o combinadas dirigidas a la preven- 3.2 Totalmente integrado a la atención primaria de
OH
ción de 10 enfermedades (poliomielitis, difteria, téta- salud.

3.3 Activa participación comunitaria en las tareas de
PR
nos, tos ferina, sarampión, rubéola, parotiditis, hepatitis

B, meningitis meningocócica tipo b y fiebre tifoidea) y vacunación.
3.4 Los servicios de vacunación se ofertan en for-
una forma clínica severa (meningitis tuberculosa en
ma gratuita.
menores de 1 año).
El impacto de la vacunación sobre las enfermeda-
des prevenibles por vacunas se ha manifestado en di-
ferentes formas: IV. Objetivos
 Eliminación de enfermedades (poliomielitis en 1962,
difteria en 1979 y sarampión en 1993). 4.1 Objetivo general:
4.1.1 Garantizar la eliminación total o virtual de las
 Interrupción de la transmisión del agente salvaje
enfermedades prevenibles por vacunas antes del
durante más de 1 año (tos ferina en 1994, rubéola y
año 2000.
parotiditis en 1995). 4.2 Objetivos específicos:
 Eliminación de formas clínicas severas (tétanos 4.2.1 Primoinmunizar con BCG al 98 % de los recién
neonatal y meningitis tuberculosa) en menores de nacidos antes del alta de la maternidad (parto
1 año desde 1972. institucional 99 %).
*
Ministerio de Salud Pública de Cuba, La Habana, enero de 1997.
CAPÍTULO 6. PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIÓN 53
4.2.2 Completar la serie primaria con HBV al 95 % Tabla 6.1. Estrategia de reducción de morbilidad y mortalidad
de los niños al cumplir los 2 meses de edad por enfermedades prevenibles por vacunas. Tasas por
(hijos de madres portadoras al HBsAG). 100 000 habitantes
4.2.3 Completar la serie primaria con DPT al 95 %
Enfermedades Tasa de morbilidad Tasa de mortalidad
de los niños al cumplir los 5 meses de edad.
4.2.4 Completar la serie primaria con AM-BC al 95 % de Poliomielitis 0,00 0,00
los niños al cumplir los 5 ½ meses de edad. Difteria 0,00 0,00
4.2.5 Completar la serie primaria con HB al 95 % de Tétanos neonatal 0,00 0,00
los niños al cumplir los 6 meses de edad (hi- Tétanos 0,02 0,01
jos de madres negativas al HBsAG). Sarampión 0,00 0,00
4.2.6 Completar la serie primaria con VOP al 95 % de Rubéola 0,00 0,00
los niños antes de cumplir 1 año de edad (campaña). Parotiditis 0,00 0,00
4.2.7 Aplicar la dosis única con Triple viral (PRS) al Meningitis tuberculosa 0,00 0,00
95 % de los niños al cumplir 1 año de edad. Tos ferina 0,00 0,00
4.2.8 Reactivar con HB al 95 % de los niños al cum-
plir 1 año de edad (hijos de madres positivas al
se aplicarán las cuatro tácticas clásicas de vacunación
HBsAG).
universal:
4.2.9 Reactivar con DPT al 95 % de los niños al cum-
ÓN
plir los 17 meses de edad. 5.1 Vacunación casa a casa.
CI
4.2.10 Reactivar con VOP al 95 % de los niños de 5.2 Vacunación en centros de salud.
1 año, 2 años y 9 años (campaña). 5.3 Vacunación con desplazamiento a centro fijo.
UC
4.2.11 Reactivar con Duple bacteriana (DT) al 95 % 5.4 Vacunación con desplazamiento a centros móviles.
de los escolares en el primer grado.
4.2.12 Completar la serie primaria con HB al 95% de OD
VI. Premisas básicas
PR
los escolares de tercer grado (1994-2000).
4.2.13 Completar la serie primaria con AT en el 95 %
RE
de los escolares de quinto grado. Para lograr la eliminación total o virtual de las en-
4.2.14 Reactivar con AT al 95 % de los escolares en fermedades prevenibles por vacunas (objetivo gene-
SU
el octavo grado. ral) es imprescindible la implantación de tres premisas

4.2.15 Completar la serie primaria con HB al 95 % de
DA
básicas:
los escolares de noveno grado (1994-2000).
BI
6.1 Coberturas iguales o superiores al 95 %, en to-

4.2.16 Reactivar con TT al 95 % de los escolares de
das las vacunas contempladas en el programa.
I
noveno grado.
OH
4.2.17 Reactivar con TT al 95 % de los escolares de 6.2 Sólido sistema de vigilancia.

onceno grado. 6.3 Medidas agresivas de control de foco.
PR
4.2.18. Reactivar con TT al 95 % de la población cada 10

años después de salir de la escuela (25, 35, 45, etc.).
4.2.19. Completar la serie primaria o la reactivación VII. Límites de espacio y tiempo
con TT al 100 % de las embarazadas.
4.2.20 Garantizar que el 95 % de los niños menores 7.1 El programa se ejecutará en todo el país en for-
de 2 años tengan completo su esquema de va- ma permanente.
cunación.
4.2.21 Reducir la morbilidad y mortalidad por enfer-
medades prevenibles por vacunas para el año VIII. Organización y funciones
2000 a las tasas por 100 000 habitantes que se
observan en la tabla 6.1 (OPD, 2000) 8.1 A nivel central:
8.1.1 El viceministro a cargo de la Higiene y
Epidemiología, asesorado por el director na-
V. Tácticas de vacunación cional de Epidemiología y el jefe del Progra-
ma Nacional de Inmunización, será respon-
Para alcanzar altas coberturas de vacunación que sable de normar, supervisar y evaluar el Pro-
permitan el cumplimiento de los objetivos específicos, grama, así como de garantizar los recursos
necesarios para su funcionamiento, estable- Epidemiología y el jefe del Programa Provin-

ciendo coordinaciones internas con todos los cial de Inmunización, será responsable de la
viceministros del área y externas con orga- ejecución, supervisión y evaluación del pro-
nismos internacionales (UNICEF-OPS) y or- grama en la provincia. Para ello contará con
ganizaciones no gubernamentales (Rotary la cooperación de todos los vicedirectores.
Internacional de México), para la adquisición 8.2.2 El director provincial de Salud Pública esta-
de diferentes vacunas no fabricadas en el país. blecerá las coordinaciones necesarias con los
8.1.2 El director nacional de Estadísticas será res- dirigentes políticos, administrativos y de las or-
ponsable de la información de todas las activi- ganizaciones de masas para que brinden su
dades de vacunación (modelo18-30) al director apoyo al programa.
nacional de Epidemiología de acuerdo con la 8.2.3 El jefe de Neurología del Hospital Pediátrico
periodicidad normada en el Sistema de Infor- Provincial será el responsable de reportar en
mación Estadística. forma inmediata a la jefa de Estadística de
8.1.3 El Instituto de Medicina Tropical “Pedro esa unidad, la ocurrencia de cualquier caso de
Kourí”, será el centro de referencia nacional parálisis aguda flácida. Esta, a su vez, lo in-
para el diagnóstico de los casos de sarampión, formará a los jefes de estadística del munici-
rubéola, parotiditis y poliomielitis. pio y la provincia antes de las 24 horas de
8.1.4 El CECMED será el organismo responsable
ÓN
reportado por el neurólogo.
del control de la calidad de las vacunas produ- 8.2.4 El jefe del Departamento de Estadística de la
CI
cidas a nivel nacional o internacional. Solo se
provincia será responsable de la información
podrán utilizar las vacunas después de su au-
UC
de todas las actividades de vacunación (mo-
torización por escrito.
delo 18-30) al vicedirector de Higiene y
8.1.5 El Grupo Técnico Asesor en Práctica de In-
munización tendrá como función asesorar al
OD Epidemiología de acuerdo con la periodicidad
normada en el Sistema de Información Esta-
PR
director nacional de Epidemiología y al jefe
dística.
del Programa de Vacunación en los diferen-
RE
8.2.5 El jefe de Laboratorio de Microbiología del

tes aspectos del programa.
8.1.6 El jefe del Programa Nacional de Inmuniza- Centro Provincial de Higiene y Epidemiología
SU
ción tendrá las siguientes funciones: (CPHE) será responsable del envío al IPK de
los sueros pareados de sarampión, rubéola y
DA
8.1.6.1 Planificará anualmente las vacunas para to-

das las provincias enviando copias a esa ins- parotiditis y de las muestras de heces fecales
BI
tancia. de los casos de parálisis aguda flácida. Cada

I
8.1.6.2 Evaluará mensualmente en forma cuantitati- una de estas muestras (sueros pareados y
OH
va todos los objetivos específicos del progra- heces fecales) vendrán acompañadas de las
encuestas normadas para el laboratorio. An-
PR
ma por provincias con la retroalimentación

correspondiente a cada una de ellas. tes de su envío al IPK el jefe del Laboratorio
8.1.6.3 Supervisará y evaluará semestralmente el de- coordinará con el jefe del Programa de In-
sarrollo del programa en todas las provincias. munización Provincial para evitar que envíen
8.1.6.4 Evaluará mensualmente los sistemas de vigi- muestras de casos probables de estas enfer-
lancia del sarampión, rubéola, parotiditis y medades que no fueron reportadas previamen-
poliomielitis, enviando copia de este análisis a te por el Sistema de Vigilancia.
las provincias. 8.2.6 El jefe del Programa de Inmunización de la
8.1.6.5 Realizará la evaluación anual del impacto del provincia tendrá las siguientes funciones:
programa sobre las enfermedades prevenibles 8.2.6.1 Se encargará de la asignación de las vacunas
por vacunas, enviando copia de esta evalua- a los diferentes municipios, envinado copia a
ción al viceministro de Higiene y Epidemiología esa instancia.
a través del director nacional de Epidemiología. 8.2.6.2 Evaluará mensualmente en forma cuantitati-
8.1.6.6 Evaluará cada 6 meses la cadena de frío a va todos los objetivos específicos del progra-
nivel nacional. ma por municipios con la retroalimentación
8.2 A nivel provincial: correspondiente a cada uno de ellos.
8.2.1 El director provincial de Salud Pública 8.2.6.3 Supervisará y evaluará cada 4 meses el
asesorado por el vicedirector de Higiene y desarrollo del programa en todos los municipios,
enviando copia de estos resultados al Direc- Antes de su envío al CPHE, el jefe del Labo-
tor del CPHE. ratorio coordinará con el jefe del Programa
8.2.6.4 Evaluará mensualmente el Sistema de Vigi- de Vacunación a esa instancia para evitar que
lancia de casos probables de sarampión, se envíen muestras de casos probables que
rubéola, parotiditis y poliomielitis enviando cono fueron reportados previamente por el Sis-
pia de esta evaluación a los municipios. tema de Vigilancia.
8.2.6.5 Realizará la evaluación anual del impacto del 8.3.5 El jefe del Programa de Inmunización a nivel
programa sobre las enfermedades prevenibles municipal tendrá las funciones siguientes:
por vacunas, enviando copia de esta evalua- 8.3.5.1 Se encargará de la asignación de las vacunas
ción al director provincial de Salud Pública a a las diferentes áreas de salud enviando copia
través del subdirector de Higiene y Epi- a esa unidad.
demiología. 8.3.5.2 Evaluará mensualmente en forma cuantitati-
8.2.6.6 Notificará al Nivel Central a través de la Uni- va todos los objetivos específicos del progra-
dad de Análisis y Tendencias en Salud (UATS), ma por áreas de salud con la retroalimentación
Sistema de Información Directa (SID), o por correspondiente a cada una de ellas.
correo electrónico las encuestas de los casos 8.3.5.3 Supervisará y evaluará cada 3 meses el de-
probables de sarampión, rubéola, parotiditis y sarrollo del programa en todas las áreas de
poliomielitis antes de las 24 horas de reporta- salud.
ÓN
das por el nivel municipal. 8.3.5.4 Evaluará mensualmente el Sistema de Vigi-
CI
8.2.6.7 Enviará al nivel central las historias epide- lancia de los casos probables de sarampión,
UC
miológicas de los casos positivos de tétanos, rubéola y parotiditis, enviando copia de esta
tos ferina, sarampión, rubéola, parotiditis y evaluación a las áreas de salud.
8.2.6.8
poliomielitis. OD
Realizará cada 4 meses una evaluación de la
8.3.5.5 Realizará la evaluación anual del impacto del
programa sobre las enfermedades prevenibles
PR
cadena de frío a nivel de los almacenes propor vacunas enviando copia de esta evalua-
RE
vinciales. ción al director municipal de Salud a través

8.3 A nivel municipal: del subdirector municipal de Higiene y
SU
8.3.1 El director municipal de Salud Pública, aseso- Epidemiología.

rado por el subdirector de Higiene y Epi- 8.3.5.6 Enviará al nivel provincial las encuestas de
DA
demiología y el jefe del Programa Municipal casos probables de sarampión, rubéola y

BI
de Inmunización, será responsable de la eje- parotiditis antes de las 24 horas reportadas por
cución, supervisión y evaluación del progra- el área de salud.
I
OH
ma en su territorio. 8.3.5.7 Enviará al nivel provincial las historias

8.3.2 El director municipal de Salud Pública esta- epidemiológicas de los casos positivos de té-
PR
blecerá las coordinaciones necesarias con los tanos, tos ferina, sarampión, rubéola y
dirigentes políticos, administrativos y de las or- parotiditis.
ganizaciones de masa para que apoyen el pro- 8.3.5.8 Evaluará cada 3 meses el funcionamiento de
grama. la cadena de frío en todas las áreas de salud.
8.3.3 El jefe de Estadística Municipal será respon- 8.4 A nivel del área de salud:
sable de la información de todas las activida- 8.4.1 El director del Área de Salud asesorado por el
des de vacunación (modelo 18-30) al subdirector de Higiene y Epidemiología y la
subdirector de Higiene y Epidemiología de jefa de enfermera, será responsable de la eje-
acuerdo con la periodicidad normada en el Sis- cución, supervisión y evaluación del progra-
tema de Información Estadística. ma a ese nivel.
8.3.4 El jefe del Laboratorio del Centro Municipal 8.4.2 El director del Área de Salud establecerá las
de Higiene y Epidemiología (CMHE) o Uni- coordinaciones necesarias con los dirigentes
dad Municipal de Higiene y Epidemiología políticos, administrativos y de las organizacio-
(UMHE) será responsable del envío al CPHE nes de masa para que brinden su apoyo al pro-
de los sueros pareados de los casos probables grama.
de sarampión, rubéola y parotiditis. Cada una 8.4.3 El jefe de Estadística del Área de Salud será
de estas muestras vendrá acompañada de responsable de la información de todas las ac-
las encuestas normadas para el laboratorio. tividades de vacunación (modelo 18-30) al
subdirector de Higiene y Epidemiología de Higiene y Epidemiología a nivel del área de

acuerdo con la periodicidad normada por el salud integrarán un Grupo de Acción Rápida
Sistema de Información Estadísticas. el cual tendrá las funciones siguientes:
8.4.4 El jefe del Laboratorio del Área de Salud será 8.4.6.1 Se encargará de la asignación de vacunas para
responsable del envío al CMHE de los sueros el vacunatorio del área, de los consultorios cen-
pareados de los casos probables de saram- tralizados a nivel del médico de familia y para
pión, rubéola y parotiditis. Cada una de estas la vacunación escolar.
muestras vendrán acompañadas de las encues- 8.4.6.2 Evaluarán mensualmente en forma cuantitati-
tas normadas para el laboratorio. Antes de su va los objetivos específicos del programa por
envío al CMHE o UMHE, el jefe de Labora- consultorios, analizando con ellos los incum-
torio coordinará con el subdirector de Higiene plimientos de cobertura.
y Epidemiología para evitar que se envíen 8.4.6.3 Harán un análisis mensual de las pérdidas de
muestras de casos probables de estas enfer- dosis de vacuna por consultorios.
medades que no fueron reportadas previamen- 8.4.6.4 Supervisarán y evaluarán todos los meses el
te por los sistemas de vigilancia. desarrollo del programa en cada consultorio
8.4.5 La jefe de Enfermera del Área de Salud y las del médico de familia.
enfermeras supervisoras tendrán las funcio- 8.4.6.5 Evaluarán mensualmente el Sistema de Vigi-
nes siguientes: lancia de los casos probables de sarampión,
ÓN
8.4.5.1 Evaluarán semanalmente el cumplimiento de rubéola o parotiditis, discutiendo los incumpli-
CI
las normas técnicas de aplicación de las va- mientos de este.
cunas en el vacunatorio centralizado en con-
UC
8.4.6.6 Realizarán la evaluación anual del impacto del
sultorios del médico de familia. programa sobre las enfermedades prevenibles
8.4.5.2 Evaluarán semanalmente la cadena de frío a
nivel del vacunatorio, almacén de vacunas y
OD por vacunas, enviando copia de este análisis
al director del área de salud.
PR
escuelas, exigiendo que se cumplan las nor- 8.4.6.7 Enviarán al nivel municipal las encuestas de
mas técnicas.
RE
los casos probables de sarampión, rubéola y

8.4.5.3 Elaborarán el cronograma de vacunación es- parotiditis antes de las 24 horas de reportado
colar exigiendo estricto cumplimiento.
SU
por el médico de familia.

8.4.5.4 Revisarán periódicamente la organización de 8.4.6.8 Enviarán al nivel municipal las historias
DA
los tarjeteros de vacunación en los consulto- epidemiológicas de los casos positivos de sa-
rios del médico de la familia.
BI
rampión, rubéola y parotiditis.

8.4.5.5 Asesorarán al médico y la enfermera de la 8.4.6.9 Evaluarán mensualmente el cumplimiento de
I
familia en el llenado correcto de los siguientes

OH
las normas de cadena de frío a nivel de los

modelos: consultorios con refrigeradores.
PR
Tarjeta de vacunación 84-20 8.4.7 Funciones del médico de familia:

Carné de vacunación 84-21 8.4.7.1 Controlará la situación inmunitaria de todos los
Reporte diario de vacunación 18-30 habitantes bajo su control, tanto en consultas
8.4.5.6 Asesorar a las enfermeras de vacunación es- como en las visitas a las viviendas para lo cual
colar para que llenen correctamente el mode- solicitará que le presente el carné de vacunación.
lo de “Registro de vacunación escolar”. 8.4.7.2 Explicará en detalles al familiar del niño que
8.4.5.7 Capacitarán a la enfermera de vacunación va a recibir la vacuna o al adulto receptor de
escolar en el cumplimiento de las normas téc- la inmunización cuáles son sus beneficios y
nicas de vacunación, prohibiendo la utilización los posibles efectos adversos a la vacuna.
de la aguja guía y la vacunación de varios ni- 8.4.7.3 Supervisará semanalmente la técnica de apli-
ños con la misma jeringuilla. cación de las vacunas.
8.4.5.8 Elaborarán conjuntamente con la jefa de Es- 8.4.7.4 Después de vacunada la persona por la en-
tadística el informe mensual de vacunación. fermera anotará en la historia clínica la fecha
8.4.5.9 Controlarán semanalmente la técnica de esde aplicación de la vacuna, el tipo de vacuna
terilización de agujas y jeringuillas para vacu- utilizada, la dosis correspondiente, el lote de la
nación. vacuna y el fabricante.
8.4.6 El subdirector de Higiene y Epidemiología, los 8.4.7.5 Revisará el “Reporte diario de vacunación”
jefes de los Grupos Básicos y los técnicos de antes de su envío al área de salud para evitar
errores en el dato primario (sub o hiperre- 8.4.8.2 Controlará que las jeringuillas, agujas y otros
gistro). materiales necesarios para la vacunación es-
8.4.7.6 Supervisará semanalmente el almacenaje, con- tén correctamente esterilizados.
servación y transportación de las vacunas, así 8.4.8.3 Actualizará el carné y las tarjetas de vacuna-
como la revisión de las fechas de vencimiento ción de todas las personas que concurran a
de estas. vacunarse, anotando los datos de identidad,
8.4.7.7 Exigirá a la enfermera que controle dos veces dirección, dosis aplicada, fecha de aplicación,
al día la temperatura en el refrigerador donde tipo de vacuna, lote y fabricante.
almacena vacunas y que la anote en una li- 8.4.8.4 Será responsable de la conservación y alma-
breta habilitada al efecto. cenaje de la vacuna en el refrigerador, toman-
8.4.7.8 Informará de inmediato al área de salud la do dos veces al día la temperatura, la cual
ocurrencia de cualquier caso sospechoso o anotará en una libreta habilitada al efecto.
probable de sarampión, rubéola, parotiditis y 8.4.8.5 Llenará correctamente el modelo “Reporte
tos ferina. diario de vacunación” y se lo entregará al
8.4.7.9 Llenará la tarjeta de notificación obligatoria médico para que lo revise antes de su envío al
de cualquier enfermedad prevenible por va- área de salud de acuerdo con la periodicidad
cunas que ocurra en su territorio. normada por el Sistema de Información Esta-
8.4.7.10 Participará conjuntamente con el Grupo de dística.
ÓN
Acción Rápida del área de salud en la con- 8.4.8.6 Será responsable de la organización y actualiza-
CI
fección de las encuestas, historias epide- ción permanente del tarjetero de vacunación.
UC
miológicas, toma de sueros pareados y 8.4.8.7 Tendrá la responsabilidad de controlar a los
aislamiento de todo caso probable de saram- inasistentes a la vacunación para que concu-
pión, rubéola y parotiditis. OD
8.4.7.11 Será responsable de que se cumpla lo normado
rran a vacunarse.
PR
en cuanto a la profilaxis posexposición al téta-
IX. Planificación
RE
nos en personas lesionadas teniendo en cuen-

ta su nivel inmunitario.
SU
8.4.7.12 Revisará periódicamente a todo niño menor 9.1 Recursos humanos: Cuba dispone de suficiente
de 1 año con el objeto de detectar la huella recursos humanos para garantizar el correcto
DA
por la vacuna BCG. desarrollo del programa. Baste señalar que

BI
8.4.7.13 Realizará una vez al año conjuntamente con más de 35 000 médicos y enfermeras a nivel
la enfermera, el conteo físico del tarjetero de
I
de consultorios del médico de familia ofertan

OH
vacunación con ajuste de edad y cierre el 15 diariamente servicios de inmunización.

de diciembre de cada año para obtener el ni- 9.2 Recursos materiales: a pesar de las difíciles
PR
vel inmunitario de la población de 1-5, de 15- condiciones que nos impone el Período Espe-
64 y de 65 y más años. cial, el Estado Cubano ha garantizado todos
8.4.7.14 Impartirá en forma periódica charlas de edu- los recursos materiales necesarios para esta
cación sanitaria referente a inmunización en actividad: vacunas, jeringuillas, agujas, refri-
las personas bajo su control. geradores, termos, equipos de esterilización, etc.
8.4.7.15 Establecerá las coordinaciones necesarias con
los dirigentes políticos, administrativos y de las
organizaciones de masa en su territorio para
pedirles apoyo al programa.
X. Sistemas de Vigilancia
8.4.7.16 Exigirá que las vacunas que reciba sean co-
rrectamente transportadas y conservadas en
de las Enfermedades Prevenibles
termos con sus correspondientes paquetes de por Vacunas
hielo (4 o 6) de acuerdo con el fabricante del
equipo. 10.1 Enfermedades objeto de vigilancia: las enfer-
8.4.8 Funciones de la enfermera de la familia: medades prevenibles por vacunas sometidas
8.4.8.1 Cumplirá las normas previstas en cuanto a las a vigilancia son las siguientes: poliomielitis,
técnicas de aplicación de vacunas de acuerdo difteria, tétanos, tos ferina, sarampión, rubéola,
con la vía y el sitio de administración. parotiditis, fiebre tifoidea, enfermedad menin-
gocócica, hepatitis B, meningitis tuberculosa

en menores de 1 año.
XI. Sero y coprovigilancia
10.2 Definición de caso clínico: todas las enferme-
11.1 Para la confirmación de los casos de saram-
dades contempladas en el Programa Nacio-
pión, rubéola y parotiditis se implantó un siste-
nal de Inmunización tiene bien precisada la
ma de serovigilancia para todos los casos
definición de caso clínico para evitar errores probables de las enfermedades señaladas an-
en la vigilancia. teriormente (sueros pareados para la parotiditis
10.3 Clasificaciones operacionales: teniendo en y monosuero para sarampión y rubéola). Este
cuenta que la totalidad de las enfermedades Sistema de Vigilancia radica en el IPK.
inmunoprevenibles han sido eliminadas o han 11.2 Para la confirmación de los casos de polio-
dejado de constituir un problema de salud y mielitis se implantó un Sistema de Copro-
que además Cuba ha adquirido compromisos vigilancia (una muestra de heces fecales) a
con la Organización Panamericana de la Sa- todo caso probable de esta enfermedad. Este
lud en relación con la eliminación conjunta con sistema radica en el IPK.
todos los países del Hemisferio Occidental de
diferentes enfermedades inmunoprevenibles,
es imprescindible la implantación de las si- XII. Docencia
guientes clasificaciones operacionales.
ÓN
10.3.1 Clasificación clínica: la clasificación clínica 12.1 Docencia de pregrado: los aspectos relativos
CI
contempla las variables siguientes: al Programa Nacional de Inmunización en los
 Caso sospechoso.
UC
libros de textos de formación de los estudian-
 Caso probable. tes de medicina y licenciatura de enfermería
 Caso confirmado.
 Caso compatible.
OD están desactualizados en algunos temas de acuer-
do con los avances que se han producido en el
PR
 Caso descartado. último decenio en el campo de las vacunas.
Para resolver esta situación, la Dirección Na-
RE
Cada una de estas variables lleva implícito una

definición. cional de Epidemiología coordinará con el
Viceministro de Docencia para programar
SU
10.3.2 Clasificación epidemiológica: la clasificación

epidemiológica cataloga los casos confirma- cursos de “Actualización en Inmunización” a
los docentes de epidemiología con una dura-
DA
dos en:
ción de 40 horas.
 Autóctonos.
BI
12.2 Docencia de posgrado: cada año se incorpo-

 Importados.
I
ran a la atención primaria varios miles de mé-

OH
Esta clasificación es necesaria para conocer

dicos y licenciadas en enfermería con
dónde ocurrió el contagio. desconocimiento de muchos aspectos del Pro-
PR
10.3.3 Clasificación programática: esta clasifica a los grama Nacional de Inmunización. Para resol-
casos confirmados en: ver esta situación la Dirección Nacional de
 Evitables. Epidemiología coordinará con los Directores
 No evitables. Provinciales de Salud para impartir cursos
Esto es necesario para conocer si la organiza- sobre “Actualización en Inmunización” de
ción de salud pudo evitar o no la enfermedad. 40 horas de duración (5 cursos anuales).
10.4 Sistemas de vigilancia vigentes: para la vigi-
lancia de las enfermedades prevenibles por va-
cunas se ha establecido los sistemas siguientes: XIII. Investigación
 Sistema de notificación obligatoria por tar-
jetas (periodicidad semanal). Las investigaciones relacionadas con el Programa
 Sistema de notificación obligatoria a través Nacional de Inmunización previstas para el quinquenio
de un parte telefónico (periodicidad semanal). 1996-2000 son las siguientes:
 Sistema de información directa (SID) (pe- 13.1 Conocer la magnitud y trascendencia de las
riodicidad diaria). reacciones adversas a las vacunas.
 Sistema de información a través de las uni - 13.2 Precisar la magnitud y trascendencia del
dades de análisis y tendencias de salud Haemophilus influenzae y su impacto sobre
(UATS) (periodicidad diaria). la mortalidad infantil.
13.3 Conocer el impacto sobre la potencia de dife- 14.3.1 Transportación de las vacunas: desde el Área
rentes vacunas como consecuencia de fallos de Salud hasta las escuelas o consultorios cen-
en la cadena de frío. tralizados la vacuna se transportará en termos
13.4 Implantación de técnicas modernas para co- con sus 4 o 6 paquetes de hielo de acuerdo
nocer el porcentaje de población vacunada con el tipo de termo.
mediante muestreo poblacional. No se puede introducir la vacuna dentro del
13.5 Estudios nacionales para conocer los títulos termo hasta que los paquetes de hielo dejen
de anticuerpos protectores en la población muestras de humedad en una superficie lisa.
contra diferentes enfermedades. En estas condiciones la vacuna puede con-
servarse hasta 24 horas.
14.3.2 Conservación de las vacunas: la temperatura
XIV. Cadena de frío de conservación de la vacuna dentro del refri-
gerador debe oscilar entre +4 y +8 grados
Se define como el proceso dinámico de la transpor- Celsius. Se debe tomar la temperatura del re-
tación, conservación y almacenaje de las vacunas desde frigerador dos veces al día (mañana y tarde),
el lugar de origen hasta el receptor de esta, garanti- anotando la temperatura en una libreta habili-
zando un producto de óptima calidad. tada al efecto.
14.1 Nivel central: 14.3.3 Almacenaje de las vacunas:
ÓN
14.1.1 Recepción de las vacunas: en un plazo infe-  La vacuna, cada una por separada, debe ser
CI
rior a 2 horas es el tiempo que debe transcu- guardada en bandejas en la parte central de
rrir entre la llegada del avión con la vacuna y refrigerador separada 2,5 cm cada caja.
UC
el almacenaje de esta en un carro refrigerado.  No se puede almacenar vacunas en las puertas.
14.1.2 Transportación de las vacunas: desde el aero-  Las vacunas deben estar separadas por lo-
OD
puerto o de la fábrica, la vacuna tiene que ser tes y fechas de vencimiento.
PR
transportada en carros refrigerados hasta el 14.4 A nivel de médico de familia:
frigorífico central. Desde este a las provin- 14.4.1 Conservación y almacenaje de las vacunas:
RE
cias en carros refrigerados. igual a lo descrito a nivel del Área de Salud.

14.1.3 Conservación de las vacunas: las vacunas
SU
virales (antipolio, triple viral (PRS) y antia-

marilica) se conservarán entre 10 y 20 gra- XV. Evaluación y supervisión
DA
dos Celsius.
BI
Las vacunas bacterianas o de fracciones (DPT, 15.1 El Programa Nacional de Inmunización será
I
DT, TT,HBV y AM se conservarán entre +4 y supervisado y evaluado integralmente a todos

OH
+ 8 grados Celsius.
los niveles con la siguiente periodicidad.
14.1.4 Almacenaje de las vacunas:
 Nivel Central a provincia cada 6 meses.
PR
14.2 Nivel provincial:

 Nivel Central a municipio cada 4 meses.
14.2.1 Transportación de las vacunas: desde el al-
 Nivel municipal a las áreas cada 3 meses.
macén territorial hasta los municipios o áreas
 Áreas de Salud a consultorios mensualmente.
de salud se hará en las condiciones siguientes:
 La vacuna debe estar embaladas en cajas
frías Igloo con sus 24 paquetes de hielo
(6 fondo, 4 lateral derecho, 4 lateral izquier- XVI. Sistema de Información
do, 2 en el frente, 2 en el fondo y 6 en la
parte superior). Estadística del Programa
 No se puede introducir las vacunas en las
cajas frías hasta que los paquetes de hielo Hasta tanto no se haga una revisión del sistema en
dejen muestras de humedad en una superfi- su conjunto se seguirá aplicando lo normado en el pro-
cie lisa. La transportación se hará en carros grama anterior.
cerrados. En estas condiciones la vacuna
puede conservarse hasta 3 días. Referencias bibliográficas
14.2.2 Conservación y almacenaje de las vacunas: Ministerio de Salud Pública; Cuba (1992): Objetivos, propósitos y
igual que lo descrito para el Nivel Central. directrices para incrementar la salud de la población cubana
14.3 Nivel de área de salud: 1992-2000. Ecimed, La Habana. p. 1-19.
C A P Í T U L O 7
E RRADICACIÓN Y ELIMINACIÓN
Ya se acumula historia en cuanto a programas que En la Conferencia de Atlanta, siempre según

proponen, y muchos han logrado, erradicar o eliminar Dowdle, algunos expertos discreparon argumentando
alguna enfermedad. En estos predominan los progra- que la distinción entre los dos términos era artificial,
mas que utilizan la inmunización como medio de alcan- causaba confusión y resulta difícil de explicar a quie-
zar la meta. nes no pertenecían al círculo interno de la salud públi-
Pero estos términos, que frecuentemente se em- ca internacional.
plean como sinónimos, no lo son según la mayoría de Después de la conferencia se convocó un grupo
los expertos, que han sostenido conferencias tratando ad hoc, el cual intentó combinar elementos de ambos
de llegar a acuerdos sobre el significado de cada tér- términos (WHO, 2004b). “La ausencia de un agente
ÓN
mino, o buscando su unificación. Ejemplo de ello son el etiológico en la naturaleza en un área geográfica defi-
CI
Taller de Dahlem, 1997 (Ottesen, 2004) y la Confe- nida, como resultado de esfuerzos deliberados de con-
rencia sobre Eliminación y Erradicación Mundial de trol cuando ya no existe el riesgo de importación de la
UC
Enfermedades como Estrategias de Salud Pública de enfermedad”. Esta definición tampoco satisfizo a to-
Atlanta, 1998 (WHO, 2004a). dos. Cito ahora in extenso el trabajo de Dowdle
Una revisión en torno a la polémica sobre los tér- OD (Dowdle, 2004):
minos la hace Dowdle quien sintetiza los resultados de “La definición de Dahlem separa la eliminación en
PR
estos eventos como sigue (Dowdle, 2004): dos categorías, dependiendo de si el agente autóctono
RE
“El Taller de Dahlem intentó definir la eliminación persiste (como sucede con Clostridium tetani) o no
y erradicación con más precisión, separando la enfer- (como el poliovirus salvaje) en la región geográfica es-
SU
medad y la infección: pecífica donde se ha eliminado la enfermedad. El pri-

 La definición de eliminación en relación con la en- mer caso fue considerado el logro más grande en
DA
fermedad se basó en el tétanos neonatal como relación con el tétanos neonatal; el segundo, como un
BI
modelo: «Reducción a cero de la incidencia de una avance geográfico hacia la erradicación mundial de la
I
determinada enfermedad en un área geográfica de- poliomielitis. Las referencias a la necesidad de medi-
OH
finida, como resultado de esfuerzos deliberados; se das de intervención distinguen aún más los dos térmi-
requieren medidas continuas de intervención». nos y explican las ventajas programáticas y económicas
PR
 La definición de eliminación para la infección utilizó de la erradicación. La definición de erradicación de

la declaración, formulada en 1984, de que las Amé- Dahlem es congruente con interpretaciones anteriores
ricas estaban libres de poliomielitis: «Reducción a e implica un estado de permanencia. No previó la ac-
cero de la incidencia de la infección causada por un tual preocupación porque el agente infeccioso erradi-
agente específico en un área geográfica definida, cado pudiera convertirse en un instrumento para el
como resultado de esfuerzos deliberados; se requie- terrorismo con armas biológicas en las poblaciones
ren medidas continuas para prevenir el restable- crecientemente no inmunes. Por primera vez en más
cimiento de la transmisión». de 30 años, algunos países han comenzado a vacunar
 La erradicación se definió usando la viruela como contra la viruela a grupos selectos. Con el fin de apla-
modelo: «Reducción permanente a cero de la inci- car las preocupaciones acerca de la seguridad nacio-
dencia mundial de la infección causada por un agente nal que genera la frase «ya no se requieren medidas
específico, como resultado de esfuerzos delibera- de intervención», sería preciso comprobar la extinción
dos; ya no se requieren medidas de intervención». del agente tanto en la naturaleza como en el laborato-
 La diferenciación más categórica que se observa rio. Es imposible documentar la extinción en el labora-
en estas definiciones es el carácter mundial y la au- torio, excepto en el caso de las enfermedades
sencia de medidas de mantenimiento que se enuncian parasitarias donde la erradicación y la extinción del
para declarar erradicación.” agente son sinónimos. La definición de erradicación
CAPÍTULO 7. ERRADICACIÓN Y ELIMINACIÓN 61
se ha convertido en un tema importante para lograr la en el plano mundial; da crédito a Cuba como el primer
meta última de la salud pública. país en erradicar la poliomielitis y el sarampión; da cré-
”La modificación de la definición formulada en 1998 dito a las Américas como la primera región en hacerlo,
en la conferencia de Atlanta podría dar cabida a diver- y declara erradicada la drancunculosis en la India y
sas políticas nacionales, por ejemplo, «Las medidas de Pakistán. Las naciones y las regiones ya no tienen que
control pueden ser interrumpidas cuando se juzgue que esperar a que el resto del mundo las alcance para que
ya no existe el riesgo de contraer la enfermedad». Este se les reconozca el crédito. También es coherente con
cambio permitiría mayor flexibilidad en las políticas y la definición de erradicación en el ámbito de la agricul-
también la inclusión de la situación de la dracunculosis, tura y enfermedades como la pleuroneumonía bovina,
pero es cuestionable el valor agregado de una frase de la fiebre aftosa, la peste bovina y la enfermedad de
ese tipo. Eliminación y erradicación podrían ser susti- Newcastle de las gallinas son erradicadas dentro de
tuidas por términos nuevos, como la interrupción de la naciones o regiones, sin referencia a métodos conti-
transmisión autóctona o la interrupción de la transmi- nuos de intervención”.
sión mundial, que se usan con frecuencia para referir- Una contribución importante para sanear la discu-
se al sarampión y la poliomielitis, respectivamente. De sión la tenemos en la publicación de la OPS “Módulos
Serres y colaboradores ya han señalado que la defini- de Principios de Epidemiología para el Control de En-
ción de Dahlem como «reducción a cero» es poco rea- fermedades” (OPS, 2002:12).
lista e innecesaria desde el punto de vista funcional. En este contexto aparecen las definiciones siguientes:
ÓN
Esos autores propusieron que se definiera la elimina-  “Control de la enfermedad: se refiere a la aplica-
CI
ción de manera más apropiada, como una situación en ción de medidas poblacionales dirigidas a conseguir
UC
la cual no se puede producir la transmisión sostenida y una situación de control de la enfermedad, es decir,
en la cual terminaría en forma natural la propagación la reducción de la incidencia de la enfermedad a
OD
secundaria a partir de la importación. Estos términos
son precisos desde el punto de vista epidemiológico y
niveles en que deje de constituir un problema de salud
pública. Las medidas de control se dirigen a reducir
PR
también pueden aplicarse a una definición revisada de primariamente la mortalidad y la morbilidad de la
RE
erradicación, pero no es probable que su uso se vuelva enfermedad objeto de control. El nivel de control
común. Por último, los elementos condicionantes rela- dependerá de la enfermedad de que se trate, de los
SU
cionados con la intervención podrían ser suprimidos recursos a emplear y de las actitudes de la pobla-
por completo de las definiciones de erradicación de ción. Un ejemplo es el seguimiento de personas
DA
Dahlem y Atlanta, y los condicionantes geográficos sintomáticas respiratorias en la comunidad, que es

BI
podrían ser suprimidos de las definiciones de erradica- una medida efectiva para la detección de enfermos
ción y eliminación de Dahlem. Al hacer esto, se obtie- tuberculosos, particularmente bacilíferos positivos,
I
OH
ne una definición básica revisada de erradicación como y cuyo objetivo es la reducción de la prevalencia de
«La ausencia de enfermedad en un área geográfica tuberculosis pulmonar (y, en menor medida, la re-
PR
definida, como resultado de esfuerzos deliberados de ducción de su incidencia).

control».  ”Eliminación de la enfermedad: se refiere a la apli-
”Con esta definición, la eliminación se vuelve re- cación de medidas poblacionales dirigidas a conseguir
dundante. Las preocupaciones por la seguridad nacio- una situación de eliminación de la enfermedad, es
nal dejan de ser un problema, ya que las intervenciones decir, aquella en la cual no existen casos de enfer-
posteriores a la erradicación pueden variar según la medad aunque persisten las causas que pueden
enfermedad y la política nacional. La erradicación pue- potencialmente producirla. Por ejemplo, en zonas
de ser nacional, regional o mundial. Si bien esta defini- urbanas infectadas por Aedes aegypti aun en au-
ción básica revisada de erradicación pierde precisión sencia de la circulación del virus de la fiebre amarilla,
epidemiológica, conserva un importante reconocimiento o del dengue, la simple presencia del vector consti-
de las palabras y simboliza las aspiraciones más altas tuye un riesgo potencial para la eventual ocurrencia
de la salud pública. Es coherente con el uso ordinario de casos. El sarampión representa un modelo de
del término en los medios de información pública y con enfermedad en fase de eliminación en la Región de
el uso tradicional en la Región de las Américas, en las Américas.
parte porque «eliminación» no se traduce con facilidad  ”Erradicación de la enfermedad: se refiere a la apli-
al español y al portugués. La definición básica permite cación de medidas poblacionales dirigidas a conseguir
a los programas nacionales y regionales considerar sus una situación de erradicación de la enfermedad, es
propias metas independientemente de las implicaciones decir, aquella en la cual no solamente se han eliminado
los casos sino las causas de la enfermedad, en Tabla 7.1. Efectos del programa de inmunizaciones en Cuba,
particular el agente. Es importante señalar que la 1962-2008
erradicación de una enfermedad adquiere su real
significado cuando se consigue a escala mundial. Enfermedades Año de la Año del Resultado
intervención efecto alcanzado
Por ejemplo, aunque la poliomielitis ha sido
«erradicada» de las Américas, la eventual importa-
Poliomielitis 1962 1962 Eliminación
ción desde zonas infectadas, puede comprometer la Tétanos del
erradicación. Por el momento, esta situación de erra- recién nacido 1962 1972 Eliminación
dicación mundial solo se ha logrado para la viruela y Difteria 1962 1979 Eliminación
en las Américas se intenta para la poliomielitis”. Sarampión 1971 1993 Eliminación
Rubéola 1982 1995 Eliminación
Parotiditis 1986 1995 Eliminación
Coincidiendo con estas últimas definiciones, pero
Tos ferina 1962 1997 Eliminación
simplificándolas para fines operacionales, el ministro Síndrome de la
de Salud Pública define así los términos examinados rubéola congénita 1986 1989 Eliminación
(Fariñas, comunicación personal): Meningoencefalitis
 “Control de la enfermedad: medidas dirigidas a la posparotiditis 1986 1989 Eliminación
comunidad con el objeto de reducir la morbilidad y Tétanos 1962 1992 Tasa < 0,1x10 5
Haemophilus
ÓN
la mortalidad. influenzae tipo B 1999 2001 Tasa < 0,1x10 5
 ”Eliminación de la enfermedad: corresponde a aque- Hepatitis B
CI
llas situaciones donde ya no existen casos de la (menores de 25 años) 1992 2001 Tasa < 0,1x10 5
UC
enfermedad, pero aun persisten las causas que po- Meningococos
Meningoencefalitis 1998 2001 Índice de
tencialmente pueden producirla. Por ejemplo, la
mortalidad <96 %
poliomielitis en América y paludismo en algunas zo-
nas del mundo.
OD morbilidad < 93 %
PR
 ”Erradicación de la enfermedad: ocurre cuando no Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología.
RE
solo se han eliminado los casos clínicos, sino las cau-

sas (en particular el agente) de la enfermedad.
WHO (2004a): Global disease elimination and eradication as
SU
Ejemplo, viruela”. public health strategies. Proceedings of a conference . Atlanta,

Georgia, USA, 23-25 February 1998, Bull World Health Organ
DA
Esta parece la mejor solución, el esfuerzo de 76 (Suppl 2): 5-162 (Citado por Dowdle W.R. en: de Cua-
dros, C.A. Vacunas: prevención de enfermedades y protec-
BI
Dowdle en su excelente revisión se frustran en su “de- ción de la salud. OPS. Washington, DC. p. 391).
I
finición básica”, que realmente no desvanece las du- WHO (2004b): Posconference small group report . Bull World
OH
das y no diferencia los términos en discusión. Health Organ 76 (Suppl 2): 113 (Citado por Dowdle W.R. en:
de Cuadros, C.A. Vacunas: prevención de enfermedades y
Los resultados de las campañas y programas de protección de la salud. OPS. Washington, DC. p. 391).
PR
inmunización de 1962 a la fecha (septiembre 2009) en Organización Panamericana de la Salud (2002): Módulo de princi-
Cuba, se muestran en la Tabla 7.1. pios de epidemiología para el control de enfermedades . Was-
hington, DC: OPS, 2da. ed. P. 36 (Serie PALTEX para Técni-
cos Medios y Auxiliares No. 24).
Referencias bibliográficas Ottesen, E.A. (2004): Group report: how is eradication to be
defined and what are the biological criteria? En: Dowdle, W.R.,
Dowdle, W.R. (2004): Perspectivas para la eliminación y erradi- Hopkins D., eds. The eradication of infectious diseases. West
cación de enfermedades usando vacunas. En: de Cuadros, C.A. Sussex: John Wiley and Sons. pp. .47-59 (Citado por Dowdle
Vacunas: prevención de enfermedades y protección de la sa- W.R. en: de Cuadros, C.A. Vacunas: prevención de enferme-
lud. OPS. Washington, DC. p. 390-7. dades y protección de la salud. OPS. Washington, DC. p. 391).
CAPÍTULO 8. POLIOMIELITIS 63
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
C A P Í T U L O 8
P OLIOMIELITIS
NOTA INTRODUCTORIA
La eliminación de la poliomielitis en Cuba, desde la La poliomielitis aguda (CIE-9 045; CIE-10 A80),
primera campaña de inmunización (primer semestre que aceptó como sinonimia la de fiebre polio vírica,
de 1962), es el resultado más relevante de la salud parálisis infantil y enfermedad de Heine-Medin, entre
pública revolucionaria cubana en el campo de la pre- otras, es una enfermedad vírica que se reconoce casi
ÓN
vención. Junto a la eliminación de la viruela y la fiebre siempre por la aparición aguda de una parálisis fláci-
CI
amarilla más de medio siglo antes, fue un resultado de da. Esta aparece en menos del 1 % de las infecciones
alto valor humanístico, sanitario, político, económico y por un poliovirus; más del 90 % de las infecciones son
UC
social. Desapareció el drama humano de muerte o in- asintomáticas, o causan solo una fiebre inespecífica.
validez de centenares de casos cada año, a un costo El agente infeccioso es el poliovirus (género
bajo, con notable repercusión social. OD Enterovirus), tipos 1; 2 y 3; todas causan parálisis.
Lo ocurrido desde las primeras campañas es rela- La circulación de los poliovirus se limita a un número
PR
tado en sucesivos trabajos publicados entre 1967 y cada vez menor de países. La India registró el 89 %
RE
2007, por autores que fueron actores en la lucha con- de los casos y África Occidental el 10 % en 2002
tra la poliomielitis. Estos textos que hoy reproducimos (Heymann, 2005).
SU
dan una idea más clara y acercan más al lector a estos

sucesos.
DA
Luego vendrían otros logros relevantes como las Referencias bibliográficas

BI
victorias contra la enfermedad meningocócica, el

I
Haemophilus influenzae, el sarampión y otra enfer- Heymann, DL. (ed.) (2005): El control de las enfermedades trans-
OH
medades prevenibles por vacunación. misibles. OPS/OMS, Washington, D.C., 18va. Ed., p. 530-3.
PR
66 SEGUNDA PARTE. COMBATES Y VICTORIAS
ESTADO ACTUAL DE LA CAMPAÑA DE ERRADICACIÓN

DE LA POLIOMIELITIS EN CUBA *
Helenio Ferrer y Pedro Más Lago
Introducción los años 1942, 1946, 1952 y 1955. La tasa promedio de

morbilidad durante el periodo de 1957 a 1961 fue de
El logro alcanzado en la erradicación de la 3,4 por 100 000 habitantes, y más del 90 % de los
poliomielitis en Cuba es uno los aspectos más impor- casos conocidos se concentraron en el grupo menores
tantes en el desarrollo de la medicina preventiva en de 14 años. En los meses de verano existió un alza
nuestro país, obtenido mediante campaña de vacuna- estacional a pesar de que esta se mantenía en forma
ción masiva con la vacuna a virus vivo atenuado tipo endémica en todo el país (Tablas 8.1-8.3 y Fig. 8.1).
Sabin-Chumakov, realizadas en los últimos 6 años por
Tabla 8.1. Incidencia anual de poliomielitis paralítica. Cuba,
el Ministerio de Salud Pública del Gobierno Revolucio-
ÓN
1934-1961
nario. Se debe señalar que el pueblo, dirigido por sus
CI
organizaciones de masas y orientado técnicamente por Año Casos Tasa por Año Casos Tasa por
el Ministerio, participó en todas las actividades. A con- 100 000 100 000
UC
habitantes habitantes
tinuación haremos una breve revisión del estado de
esta enfermedad antes del año 1962, las distintas cam-
pañas realizadas y el resultado de los estudios OD 1934
1935
434
179
10,5
4,3
1948
1949
4
28
0,1
0,5
PR
1936 81 1,9 1950 23 0,5
serológicos que se han efectuado. 1937 70 1,6 1951 11 0,2
RE
1938 29 0,7 1952 492 8,6

1939 67 1,5 1953 66 1,2
Antecedentes 1940 25 0,5 1954 56 0,9
SU
1941 16 0,4 1955 267 4,4

1942 494 10,6 1956 56 0,9
DA
La poliomielitis paralítica se mantuvo en Cuba con 1943 54 1,1 1957 98 1,5

1944 33 0,7 1958 104 1,6
BI
carácter endémico y baja incidencia hasta 1934 en que 1945 9 0,2 1959 288 4,3
se registró la primera alza epidémica con 434 casos,
I
1946 239 4,9 1960 330 4,8

1947 74 1,4 1961 342 4,9
OH
pero aparecieron otros brotes de magnitud variable en

PR
Tabla 8.2. Incidencia de poliomielitis paralítica por grupos de edad. Cuba, 1957-1961
Grupos de edad 1957 1958 1959 1960 1961

Casos Tasa* Casos Tasa* Casos Tasa* Casos Tasa* Casos Tasa*
0-4 años 72 9,0 69 8,4 201 22,3 236 28,0 243 28,1
5-9 años 14 1,9 14 1,9 49 5,9 48 5,7 42 4,8
10-14 años 7 1,0 15 2,0 20 2,7 21 2,7 18 2,3
15 y + años 5 0,1 6 0,1 18 0,4 25 0,6 39 0,9
Total 98 1,5 104 1,6 288 4,3 330 4,9 342 4,9
(*)Tasa por 100 000 habitantes.

Fuente: Departamento de Estadísticas del MINSAP.
*Tomado de: Boletín de Higiene y Epidemiología. Agosto 1967, p. 145-55.

Tabla 8.3. Casos de poliomielitis paralítica según mes y año. Cuba 1957-1961
Año Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic Total
1957 10 3 3 5 5 5 7 9 12 16 15 8 98
1958 11 5 8 6 12 15 6 11 4 10 8 8 104
1959 18 33 31 37 24 59 29 26 14 9 4 4 288
1960 3 9 16 10 27 44 54 49 50 26 23 19 330
1961 22 31 36 32 22 54 35 30 17 27 18 18 342
Total 64 81 94 90 90 177 131 125 97 88 68 57 1162
Fuente: Deparatamento de Estadísticas del MINSAP.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
Fig. 8.1. Incidencia de poliomielitis paralítica. Tasa por 100 000 habitantes.
Cuba, 1934-1961.
SU
DA
BI
Campañas de vacunación país, en el que se tomaron 476 muestras de sueros y

I
4 semanas después de concluida la primera etapa se

y encuestas serológicas
OH
hizo una segunda encuesta con 433 muestras. De los

resultados obtenidos en las pruebas de neutralización,
PR
En 1962 se efectuó la primera campaña de vacu- los tres tipos de poliovirus demostraron una baja pro-
nación masiva con vacuna oral de virus vivo atenuado, tección para el virus tipo 2 antes de la vacunación, lo
de tipo Sabin-Chumakov, para lo que se contó con la cual fue manifiestamente modificado por esta. La res-
colaboración de la Unión Soviética que brindó la vacu- puesta al virus tipo 3 no fue tan manifiesta, en tanto
na necesaria, y Checoslovaquia suministró ayuda téc- que para el tipo 1 hubo en general poca modificación.
nica a través del Dr. Karen Sacek y los Laboratorios Ocho meses después de concluida la segunda etapa
de Virología del Instituto de Epidemiología y Microbio- se llevó a cabo otro muestreo serológico en la provin-
logía de Praga, donde se realizaron los primeros estu- cia de Pinar del Río, y se tomaron 462 muestras de
dios serológicos. En esta campaña se administró a cada sueros, lo que representó uno por cada mil habitantes
niño vacuna trivalente con un millón TCD 50 de cada en los distintos grupos de edades. Los resultados de
tipo de virus a la población infantil de 1 mes a 14 años este estudio, que fue realizado en el Instituto Nacional
de edad. Esta se efectuó en dos etapas que cubrieron de Higiene, Epidemiología y Microbiología de La Ha-
el 91,8 % de los niños de ese grupo de edad en la bana, pusieron de manifiesto una inmunidad superior
primera etapa y el 87,5 % en la segunda, realizada al 80 % para los niños mayores de 1 año, tanto en área
6 meses después de terminada la primera. urbana como rural, con excepción de los grupos de
Antes de de iniciar esta primera campaña de vacu- 1-2 años urbanos que al virus tipo 3 mostraron el 76,7 %
nación se realizó un muestreo serológico en todo el de pacientes inmunes (Tablas 8.4-8.6 y Fig. 8.2).
Tabla 8.4. Nivel inmunológico antes y después de la administración de la primera dosis de

vacuna antipoliomielítica oral a los tres tipos de virus por grupos de edad. Cuba, febrero-junio
de 1962
Porcentaje de inmunidad al virus vivo

Grupos de edad Tipo I Tipo II Tipo III
Antes Después Antes Después Antes Después
(%) (%) (%) (%) (%) (%)
6-11 meses 40 30 30 62 34 54
1-2 años 64 70 35 79 50 69
3-5 años 90 92 48 90 83 94
6-10 años 98,2 97 67 94 90,2 94
Nota: Muestra serológica tomada en distintos hospitales pediátricos del país.

Antes: 476 muestras. Después: 433 muestras.
Fuente: Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
Tabla 8.5. Porcentaje de inmunes a los virus 1, 2, 3 de la poliomielitis, según grupos de edad.
ÓN
Encuesta efectuada en área urbana ocho meses después de terminada la Primera Campaña de
CI
Vacunación Oral (marzo-mayo, 1962). Pinar del Río, enero 1963
UC
Inmunes
Grupos Número de Tipo I Tipo II Tipo III
de edad sueros No. OD % No. % No. %
PR
5-11 meses 11 10 90,9 10 90,9 9 81,8
RE
1-2 años 30 25 83,3 29 96,7 23 76,7

3-5 años 28 26 92,9 28 100,0 26 92,9
SU
6-9 años 22 22 100,0 22 100,0 22 100,0

10-14 años 19 17 89,5 19 100,0 17 89,5
DA
15- + años 69 69 100,0 69 100,0 68 98,6

BI

I
OH
Tabla 8.6. Porcentaje de inmunidad a los virus 1, 2, 3 de la poliomielitis, según grupos de edad.
PR
Encuesta efectuada en área rural ocho meses después de terminada la Primera Campaña de
Vacunación Oral (marzo-mayo, 1962). Pinar del Río, enero 1963
Inmunes
Grupos Número
de edad de sueros Tipo I Tipo II Tipo III
No. % No. % No. %
5-11 meses 21 17 80,9 19 90,4 15 71,4

1-2 años 35 31 88,5 34 97,1 30 85,6
3-5 años 39 36 92,3 37 94,8 35 89,7
6-9 años 28 25 89,3 28 100,0 23 82,1
10-14 años 33 30 90,9 33 100,0 33 100,0
15 años y más 127 117 92,1 125 98,4 124 97,6

Fig. 8.2. Niveles inmunológicos existentes antes y después de la administración de la primera dosis de vacuna
antipoliomielítica oral. Cuba, febrero-abril de 1962.
ÓN
CI
Con el propósito de consolidar y elevar el nivel de 94,5 % de los niños menores de 6 años con igual vacu-
UC
inmunidad de la población infantil para asegurar el con- na. Ocho meses después se tomaron 1 708 muestras
trol de la poliomielitis y dar un paso nuevo hacia su de sueros en niños menores de 15 años en cuyo muestreo
erradicación, se decidió efectuar una segunda campa-OD
ña de vacunación que se inició en marzo de 1963, y en
estuvieron representadas las seis provincias, según su
densidad de población. Del análisis de estos resultados
PR
la cual se modificó la distribución de los virus en la puede verse que el nivel inmunológico para los tres
RE
vacuna. En la primera se dieron los tipos 2 y 3 y en la tipos de virus es superior al 80 %, tanto en el área
segunda el tipo 1, lo cual se hizo por los resultados urbana como en la rural, con excepción del grupo de
SU
obtenidos en la primera encuesta serológica del año 1-2 años que en el área urbana es del 61,1 % y los
anterior en que se interpretó una interferencia intervírica grupos de 1-2 y 3-4 años en el área rural con 70 % y
DA
entre los virus tipo 1 y 2. En esta campaña fueron 77,6 %, respectivamente, para el virus tipo 1 (Tablas
BI
vacunados el 89 % del total de los niños de 1 mes a 8.11 y 8.12).

I
14 años de edad. Entre 1 y 6 meses después de termi- En 1965 se efectuó la cuarta campaña de vacuna-
OH
nada esta vacunación, se realizaron estudios serológicos ción en la que se administró una dosis de vacuna
PR
en la provincia de Pinar del Río y se tomaron 608 y trivalente a 1 407 631 niños de 1 mes a 6 años de edad
575 muestras de sueros respectivamente. Los resulta- en una primera etapa y en la segunda fue dada otra
dos obtenidos en estas investigaciones demostraron que dosis a 1 044 710 niños de 1 mes a 4 años de edad de
1 mes después había una protección superior al 80 % la misma vacuna. Esta campaña fue la de mayor por-
a los tres tipos de virus, tanto en área urbana como centaje de vacunados. El estudio serológico realizado
rural, para los niños de más de 1 año, con excepción 8 meses después de terminada la vacunación, fue
de los del grupo de 1-2 años que en el área urbana fue efectuado en muestras obtenidas de niños menores
del 77,3 % para los tipos 1 y 3. Seis meses después el de 15 años residentes en toda la isla, con excepción de
panorama inmunológico se mantiene sin modificacio- la provincia de Camagüey, y el tamaño de la muestra
nes de consideración (Tablas 8.7-8.10). fue de 2 174 sueros. El resultado de este estudio de-
En marzo de 1964 se inició la tercera campaña de mostró una protección superior al 80 % en los niños
vacunación con objeto de garantizar el nivel inmu- mayores de 1 año tanto en el área urbana como en la
nológico de la población de edades potencialmente más rural, para los tipos 1 y 2. Al virus tipo 3 pudo verse
susceptibles y se logró inmunizar en una primera etapa una protección del 71,4 % y 78,5 % para los niños
al 94,6 % de los niños de 1 mes a 14 años de edad con de 1 año de las áreas urbana y rural, respectivamente,
una dosis de vacuna trivalente que contenía un millón y fue superior al 80 % en ambas áreas los niños mayo-
TCD50 de cada tipo de virus y 6 semanas después al res de 2 años (Tabla 8.13 y 8.14).
Tabla 8.7. Porcentaje de individuos inmunes a los virus 1, 2, 3 de la poliomielitis, según grupos de
edad. Encuesta efectuada en área urbana un mes después de terminada la Segunda Campaña de
Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Pinar del Río, julio 1963
Inmunes
Grupos de edad Número de
sueros Tipo I Tipo II Tipo III
No. % No. % No. %
5-11 meses 11 9 81,8 8 72,7 8 72,7

1-2 años 22 17 77,3 19 86,4 17 77,3
3-5 años 37 37 100,0 37 100,0 36 97,3
6-9 años 30 29 96,7 28 93,3 29 96,7
10-14 años 25 24 96,0 25 100,0 25 100,0
15 años y más 102 100 98,0 102 100,0 99 97,0
ÓN
edad. Encuesta efectuada en área rural, un mes después de terminada la Segunda Campaña de
CI
Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Pinar del Río, julio de 1963
UC
Inmunes
sueros OD
Tipo I Tipo II Tipo III
No. % No. % No. %
PR
RE
5-11 meses 24 23 95,8 22 91,7 21 87,5

1-2 años 49 45 91,8 48 98,0 43 87,8
SU
3-5 años 54 54 100,0 54 100,0 51 94,4

6-9 años 21 19 90,5 21 100,0 16 76,2
DA
10-14 años 45 43 95,6 44 97,8 42 93,3

15 años y más 188 180 95,8 186 98,9 177 94,1
BI
I

OH
PR
edad. Encuesta efectuada en área urbana, seis meses después de terminada la Segunda Campaña de
Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Pinar del Río, noviembre 1963
Inmunes
No. % No. % No. %
5-11 meses 13 8 61,5 10 76,9 8 61,5

1-2 años 27 21 77,8 22 81,5 20 74,1
3-5 años 29 27 93,1 29 100,0 24 82,8
6-9 años 31 28 90,3 31 100,0 30 96,8
10-14 años 25 24 98,0 23 94,0 24 98,0
15 años y más 110 104 94,5 107 97,2 103 93,6
Fuente: Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología

Tabla 8.10. Porcentaje de individuos inmunes a los virus 1, 2, 3 de la poliomielitis, según
grupos de edad. Encuesta efectuada en área rural, seis meses después de terminada la Segunda
Campaña de Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Pinar del Río, noviembre 1963
Inmunes
No. % No. % No. %
5-11 meses 24 16 66,7 18 75,0 14 58,3

1-2 años 41 35 85,4 35 85,4 35 85,4
3-5 años 43 40 93,0 43 100,0 41 95,3
6-9 años 40 38 95,0 40 100,0 38 95,0
10-14 años 47 47 100,0 47 100,0 46 97,9
15 años y más 145 141 97,2 143 97,9 140 96,6
ÓN
CI
grupos de edad. Encuesta efectuada en área urbana, ocho meses después de terminada la
Tercera Campaña de Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Cuba, noviembre 1964
UC
Inmunes
Grupos de edad Número de OD
PR
No. % No. % No. %
RE
5-11 meses 84 27 32,1 46 54,8 37 44,0

SU
1-2 años 180 110 61,1 164 91,1 145 80,6

3-5 años 178 148 83,1 170 95,5 157 88,2
DA
6-9 años 357 337 94,4 345 96,6 345 96,6

BI
10-14 años 257 246 95,6 255 99,6 251 97,7

I

OH
PR

grupos de edad. Encuesta efectuada en área rural, ocho meses después de terminada la Tercera
Campaña de Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Cuba, noviembre 1964
Inmunes
No. % No. % No. %
5-11 meses 49 20 40,8 29 59,2 18 36,7

1-2 años 81 57 70,4 78 96,3 65 80,2
3-5 años 85 66 77,6 79 92,9 68 80,0
6-9 años 230 218 99,1 227 98,7 223 97,0
10-14 años 207 200 96,6 204 98,6 202 97,6


grupos de edad. Encuesta efectuada en área urbana, ocho meses después de terminada la
Cuarta Campaña de Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Cuba, noviembre 1965
Inmunes
No. % No. % No. %
< 1 año 119 52 43,7 51 42,9 41 34,45

1 año 105 89 84,8 87 82,9 75 71,4
2 años 124 120 96,8 119 96,0 102 82,3
3 años 124 120 96,8 1120 96,8 110 88,7
4 años 135 1123 99,3 133 98,5 132 97,8
5-9 años s 468 457 97,6 457 97,6 446 95,3
10-14 años 346 340 98,3 340 98,3 333 96,3
ÓN
CI
grupos de edad. Encuesta efectuada en área rural, ocho meses después de terminada la Cuarta
Campaña de Vacunación Oral (marzo-mayo, 1963). Cuba, noviembre 1965
UC
Grupos de Número de
Inmunes
OD
PR
edad (años) sueros Tipo I Tipo II Tipo III
No. % No. % No. %
RE
<1 63 33 52,4 35 55,6 28 44,4

SU
1 79 72 91,2 71 89,9 62 78,5

2 76 70 92,1 70 92,1 63 82,9
DA
3 84 84 100,0 84 100,0 79 94,1

BI
4 55 54 98,2 54 98,2 52 94,5

I
5-9 235 227 96,6 227 96,6 219 93,2

OH
10-14 151 148 97,4 147 97,4 141 93,4

PR
El 15 de marzo de 1966 se dio inicio a la quinta Así mismo fue planificado el estudio de 2 268 mues tras
campaña de vacunación, la cual a semejanza de las de heces fecales para aislamiento de poliovirus, lo cual
anteriores, constó de dos etapas con 4 semanas de representa una muestra por cada 500 habitantes de la
intervalo y una duración de 5 días cada una. Los obje- población menor de 5 años en toda la Isla. El objetivo
tivos fueron vacunar o reactivar con una dosis de va- de este trabajo es conocer si en nuestro medio circula
cuna trivalente a los niños de 1 mes a 4 años de edad el virus poliomielítico 6 meses después de efectuada la
en la primera etapa y administrar una segunda dosis vacunación. Estas investigaciones se encuentran rea-
de igual vacuna a los niños de 1 mes a 2 años de edad. lizándose en el momento presente, y los resultados de
El estudio serológico fue planificado para 6 meses serán dados a conocer cuando esté concluida esta.
después de terminada esta vacunación, en el cual se
incluyen los niños menores de 5 años, en el que se
obtuvo una muestra por cada 1000 habitantes en todo Resumen y conclusiones
la isla. Fue disminuida la edad del grupo motivo de es-
tudio, por haberse comprobado repetidamente una pro- 1. Desde 1962 hasta 1966 se han efectuado por el
tección satisfactoria en los niños mayores de 5 años. Ministerio de Salud Pública cinco campañas de
vacunaciones masivas antipoliomielítica, usando ción a los tres tipos de poliovirus en 6 436 muestras
vacuna de virus vivo atenuado tipo Sabin-Chumakov, de sueros.
en la que se incluyó en un principio a la población 3. Se ha podido comprobar por el resultado de dichos
infantil de 1 mes a 14 años de edad y se modifica- estudios un nivel inmunológico satisfactorio a los tres
ron con posterioridad las edades alcanzadas. tipos de poliovirus en los niños mayores de 1 año, lo
2. Para valorar los resultados de estas se han realiza- que garantiza la no aparición de epidemias, aun cuan-
do estudios serológicos por pruebas de neutraliza- do queda la posibilidad de ocurrir casos esporádicos.
LECCIONES DESDE CUBA: ADMINISTRACIÓN DE VACUNA

ANTIPOLIOMIELÍTICA ORAL TRIVALENTE EN CAMPAÑAS MASIVAS
Y SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS NEUTRALIZADORES
DE LOS POLIOVIRUS*
ÓN
P. Más Lago, J. Ramón Bravo, J.K. Andrus, M.M.
CI
Comellas, M.A. Galindo, C.A. Quadros y E. Bell
UC
Introducción distribuida provenía de la misma fuente en la Unión
Soviética. Esta vacuna tenía 500 mil, 200 mil y 300 mil
Si bien la seroprevalencia que sigue a la adminis-
OD dosis infectivas medias por cultivo de tejidos (DICT 50)
PR
para los tipos 1, 2 y 3 de poliovirus, respectivamente.
tración de la vacuna antipoliomielítica oral trivalente
Entre los años 1963 y 1973, solo se reportaron siete
RE
(VPOT) se aproxima al 100 % en la mayoría de los

países industrializados, solo el 73 % (rango 36-99 %) y casos de poliomielitis paralítica confirmada viroló-
gicamente. Desde 1973 y hasta el presente (agosto
SU
el 70 % (rango 40-99 %) de los niños en los países en

desarrollo tienen niveles de anticuerpos detectables 1993), no ha habido evidencias de transmisión de
DA
contra los poliovirus 1 y 3 respectivamente, tras cum- poliovirus salvaje en Cuba. Dada estas condiciones,
realizamos un estudio para evaluar la seroprevalencia
BI
plirse el esquema estándar de tres dosis (Patriarca,

de anticuerpos neutralizadores de poliovirus para los
I
1991). Se reconocen diversos factores que explican

tipos 1, 2 y 3 cuando se administraba la VPOT en cam-
OH
estas diferencias pero todavía no se han dilucidado del

todo. Criterios como el aumento del número de dosis pañas masivas y cuando se suministraron más de seis
PR
de la VPOT, alteración de los componentes relativos, dosis de VPOT.

el uso de campañas masivas complementarias y el uso
combinado de vacuna de poliovirus inactivados y va-
cuna oral se encuentran en revisión hoy día y/o en eva- Métodos
luación en pruebas de campo por parte del Programa
Ampliado de Inmunización (PAI) de la OMS. La parálisis flácida aguda es una condición repor-
En Cuba, la VPOT se distribuye solo durante dos table en Cuba. Todos los casos se reportan y son in-
periodos de una semana cada año (febrero y abril) con vestigados por el Ministerio de Salud Pública.
un intervalo de 2 meses. Durante estos periodos, la De la población total de 10 millones de personas,
VPOT se suministra dos veces a todos los niños de 0 a 2 millones viven en la capital, La Habana. Usando los
3 años y una vez a los que tienen 9 años, independien- datos del censo nacional, se seleccionó un subconjunto
temente del estado de inmunización de los infantes de todos los niños cubanos con edad de 0 a 3 años,
(Ochoa, 1987). Durante las restantes 50 semanas del aplicando un muestreo aleatorio estratificado, propor-
año, la VPOT no está disponible en ninguna unidad de cional al tamaño, por distribución geográfica. Se agru-
salud nacional. Entre 1970 y 1991, la VPOT que era paron los niños según hubieran recibido n inguna,
*
Tomado del inglés, Bulletin of the World Health Organization , 1994, 72(2):221-5.
2; 4; 6 u 8 dosis de la VPOT. El número límite que era La seroprevalencia de anticuerpos neutralizadores

incluido en cada grupo de dosis fue 400. Todo niño al tipo 3 tras dos dosis fue baja (45,9 %) en compara-
nacido entre febrero y abril de cualquier año del perio- ción con los valores obtenidos (91,5 y 90,8) para los
do de estudio fue excluido y solo las cohortes de niños tipos 1 y 2 respectivamente (ver Tabla 8.16). Luego
con números impares de dosis fueron evaluados para de cuatro dosis, el nivel absoluto de seroprevalencia
hallar la seroprevalencia. También fueron excluidos de los anticuerpos neutralizadores para el tipo 2 siguie-
aquellos niños cuya fecha de nacimiento no fuese co- ron siendo bajos (71,2 %); sin embargo, el aumento a
nocida. partir de las dos dosis de VPOT fue significativo. Una
Los métodos convencionales se emplearon para sexta dosis mostró un aumento ligero e insignificante
medir los títulos de anticuerpos neutralizadores en para el tipo 3, pero luego de ocho dosis, el aumento al
suero.1 En forma abreviada, esto implicó la compro- 83,5 % fue considerado estadísticamente significativo
bación de cada suero en el rango de dilución de 1/8 a (P = 0,01).
1/24 usando dos pozos por dilución: las mezclas de suero En el grupo que no había recibido ninguna dosis de
y virus se mantuvieron a 36 ºC durante 3 horas antes vacunación se encontraban 385 niños que habían naci-
de agregarle la suspensión celular HEp-2 (Cincinati); do luego del periodo de inmunización precedente, ce-
las pruebas se leyeron a los 5 días. La seroprevalencia lebrado en abril. Al no existir circulación detectable de
se expresó a modo de porcentaje de niños comproba- poliovirus salvaje en Cuba desde 1973 y solo siete ca-
dos que tuvieron cualquier anticuerpo detectable. sos de poliomielitis paralítica registrados entre 1963 y
ÓN
Los aumentos en la seroprevalencia de los anti- 1973, podía asumirse con margen de razón que la ma-
CI
cuerpos específicos de un tipo de poliovirus fueron yor parte de estos niños habían adquirido su inmunidad
UC
evaluados en consecuencia para ver la significación contra los poliovirus de sus madres en lugar de por una
estadística de un grupo de dosis a la siguiente, comen- exposición a los poliovirus salvajes.
zando por el grupo que no recibió ninguna. OD Se dispuso de la edad exacta en meses de 381 de
los 385 niños en grupo sin dosis de vacunación. De los
PR
20 con 1 mes, el porcentaje de anticuerpos antipo-
Resultados
RE
liovirus tipos 1 y 3 fue bajo (55 % y 30 %, respectiva-

mente) (Tabla 8.17). A los 7 meses de edad, ninguno
SU
De diciembre de 1991 a enero de 1992 (antes de la de los 53 niños analizados tenía anticuerpos detectables
siguiente campaña de inmunización programada para con un título de 1/8 para los tipos 1 y 3 y solo 1,9 %
DA
febrero de 1992), se obtuvo el suero de dos mil ochen- tenía títulos mayores que 1/8 o iguales, con respecto al
BI
ta y siete (2087) niños de 0 a 3 años de edad en toda la tipo 2.

A los 9 meses, el porcentaje de niños con anti-
I
nación. Tras excluir a los niños que habían nacido en-

OH
tre febrero y abril, o cuya fecha de nacimiento no se cuerpos contra los tres serotipos de poliovirus aumen-
conocía, las muestras de suero de 2 000 niños fueron tó al 46 % para los tipos 1 y 2 y al 17,9 % para el tipo 3
PR
analizadas para saber los anticuerpos neutralizantes (ver Tabla 8.17). Aunque todos estos niños habían na-
contra los tipos 1; 2 y 3 de poliovirus. Las característi- cido después de la última campaña de vacunación
cas demográficas y el estado de inmunización de esos (abril), la razón de la presencia de anticuerpos detec-
niños se muestran en la tabla 8.15. La cantidad total tables podía ser que ellos habían crecido lo suficiente
de niños incluidos por grupo etáreo fue similar. como para haber estado expuestos a otros niños vacu-
La seroprevalencia de los anticuerpos neutraliza- nados quienes hubieran estado expulsando los poliovirus
dores contra el tipo 1 de poliovirus fue del 91,5 % lue- relacionados con la vacuna administrada.
go de dos dosis y del 96,5 % luego de cuatro dosis, el La seroprevalencia de anticuerpos neutralizadores
incremento porcentual entre los dos valores fue por el número de dosis de VPOT no se vio influenciada
estadísticamente significativo (P = 0,05) pero no luego por el sexo, la raza y el ambiente rural o urbano del
de 6 u 8 dosis cuando el incremento fue pequeño. La lugar de residencia. La única excepción fue que tras
respuesta al tipo 2 de poliovirus fue también importan- dos dosis de VPOT, los niños de las áreas rurales mos-
te tras 2 y 4 dosis, en lo adelante se observó un incre- traban una respuesta mayor a los poliovirus tipos 1 y 3
mento pequeño no significativo (Tabla 8.16). (P = 0,05).
1
Procedimiento estándar para la determinación de la inmunidad a los poliovirus para lo que se utilizó la prueba de microneutralización
(documento no publicado de OMS: WHO/EPI/GEN/93.9, 1993).
Tabla 8.15. Estado de inmunización con VPOT y características demográficas de los niños
estudiados con edades entre 0 y 3 años. Cuba, 1992 a
No. de Sexo a Raza b Domicilio c Total

dosis F M Blanco Mestizo Negro Urbano Rural analizado
0 196 189 242 79 63 283 100 385

2 206 195 239 107 54 298 103 401
4 213 211 252 105 65 329 94 424
6 191 192 220 91 70 302 81 383
8 227 180 261 74 71 313 93 407
Subtotal 1033 967 1214 456 323 1525 471 2000

Total 2000 1993 1996 2000
a
En Cuba hay un leve exceso de varones con respecto a las hembras y la raza predominante es blanca,
seguido por razas mestiza y negra. Esta distribución demográfica está representada en el grupo de niños
analizados en esta seroencuesta.
b
No se ofreció la raza de 7 de los niños (1 en el grupo 0 y en el grupo 2, 2 en el grupo 8; 2 en el grupo 4 y
1 en el grupo 6.
ÓN
c
No se ofrecieron detalles del domicilio de 4 niños (2 en el grupo 0, 1 en el grupo 4 y 1 en el grupo 8.
CI
UC
Tabla 8.16. Porcentaje de niños con anticuerpos para los tipos 1, 2, y 3 de poliovirus, según el
número de dosis de VPOT Cuba, 1992
No. de dosis No. niños

OD Porciento con anticuerpos a
PR
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
RE
0 385 23,9 (19,6; 28,2) b 25,2 (20,8; 29,6) 11,9 (8,6; 15,2)
2 401 91,5 c (88,7; 94,3) c 90,8 c (87,9; 93,7) 45,9 c (40,9; 50,9
SU
4 424 96,5 c (94,6; 98,3) c 97,2 c (95,6; 98,8) 71,2 c (66,8; 75,6
6 383 97,9 (96,4; 99,4) 98,4 (97,1; 99,7) 73,4 (66,9;77,9)
DA
8 407 98,3 (97,0; 99,6) 98,8 (97,7; 99,9) 83,5 c (79,8; 87,2
BI
I
Total 2000 82,1 (80,4; 83,8) 82,7 (81,0; 84,4) 57,6 (55,4; 59,8)
OH
a
Un título igual a 8 o mayor.
PR
b
Cifras en paréntesis indican intervalos de confianza del 95 %.
c
Cifras entre paréntesis señalan un incremento estadísticamente significativo a partir del grupo de dosis
anterior .
Discusión neutralizadores del tipo 3 de poliovirus en varios estu-

dios efectuados en países en vías de desarrollo donde
La baja seroprevalencia de anticuerpos neutra- se utilizan los servicios de prestación habituales, inde-
lizadores del tipo 3 de poliovirus puede haberse debido pendientemente de la dosis o la formulación empleada
en parte al bajo título de componentes de polio-3 con- (Patriarca, 1991). Hasta donde conocemos, el incre-
tenido en la VPOT producida en la URSS y que era la mento estadísticamente significativo en la seropre-
mitad de la recomendada por la OPS (300 000 DICT 50, valencia de los anticuerpos neutralizadores de los
en lugar del título recomendado por el PAI/OPS as- poliovirus tipo 3 de la sexta a la octava dosis adminis-
cendente a 600 000 DICT 50). 2 No obstante, se ha tradas en las campañas no había sido observada con
observado la baja seroprevalencia de anticuerpos anterioridad.
2
Organización Panamericana de la Salud. Informe Final a la 5ta. Reunión del Grupo de Asesoramiento Técnico sobre Erradicación de la Polio
en Las Américas. Lima, OPS,1988.
Tabla 8.17. Resultados de la comprobación de anticuerpos para los tipos 1, 2 y 3 de poliovirus

en 381 niños no vacunados entre 1 y 9 meses. Cuba, 1992
a
Edad No. Porciento con anticuerpos
(meses) Niños b Tipo 1 Tipo 2 Tipo3
1 20 55,0 (32,8; 77,2) c 65,0 (42,6; 87,4) 30,0 (9,5; 50,5)

2 48 50,0 (35,6; 64,4) 47,9 (33,5; 62,3) 22,9 (10,8; 35,0)
3 46 28,3 (15,0; 41,6) 39,1 (24,7; 53,5) 15,2 (4,6; 25,8)
4 46 26,1 (13,1; 39,1) 21,7 (9,5; 33,9) 8,7 (0,4; 17,0)
5 53 20,7 (9,6; 31,8) 24,5 (12,7; 36,3) 13,2 (3,9; 22,5)
6 50 12,0 (2,8; 21,2) 6,0 (0,0; 12,7) 2,0 (0,0; 6,0)
7 53 0,0 (0,0; 0,0) 1,9 (0,0; 5,7) 0,0 (0,0; 0,0)
8 37 5,4 (0,0; 12,8) 13,5 (2,3; 24,7) 8,1 (0,0; 17,1)
9 28 46,4 (27,6; 65,2) 46,4 (27,6; 65,2) 17,9 (3,4; 32,4)
a
Título igual a 8 o mayor.
b
No se incluyen 4 niños cuya edad en meses no se sabía.
c
Las cifras entre paréntesis significan los intervalos de confianza del 95 %.
ÓN
CI
Cuba, a diferencia de otros países en el hemisferio niños cubanos de 6 a 7 meses de edad no debe ser tan
occidental, se basa solamente en las campañas de va- evidente en otros países debido a la constante admi-
UC
cunación masivas con la VPOT realizadas dos veces nistración de VPOT mediante los servicios de salud
al año para erradicar la transmisión del poliovirus sal-
vaje autóctono. A pesar de dificultades inherentes con
OD habituales.
En general, se ha reportado en países en vías de
PR
la respuesta al componente del tipo 3 por los sujetos desarrollo que la seroprevalencia de anticuerpos
incluidos en este y otros estudios, el empleo de campa- neutralizadores del poliovirus tipo 1 tras tres dosis es
RE
ñas de vacunación masivas en lugar del servicio regu- de solo el 73 % (rango 36-99 %) (Cruz, 1984). En el
estudio actual, la seroprevalencia de los anticuerpos
SU
lar de vacunas fue suficiente para erradicar la

poliomielitis en Cuba (Ochoa, 1987 y Cruz, 1984). neutralizadores del tipo 1 de poliovirus tras dos dosis
DA
Países en el continente latinoamericano parecen administradas en campaña era del 91,5 %. Tal vez la
haber erradicado la poliomielitis complementando los administración de la VPOT en campañas mejora la
BI
servicios habituales de vacunación con campañas anua- inmunogenicidad de tipos específicos de poliovirus. De
I
les de inmunización masivas y nacionales (De Quadros, ser así, a fin de minimizar el “margen de error” atribui-
OH
1992). La erradicación de la poliomielitis se logró en ble a la baja antigenicidad del componente del tipo 3 de
PR
zonas tropicales de Las Américas usando la VPOT la vacuna, sería muy útil para los esfuerzos de erradi-
con el componente antigénicamente pobre del tipo 3. cación de la enfermedad a escala global, determinar
El uso de las campañas de inmunización masiva saca con el uso de otras formulaciones vacunales, si es po-
ventaja de la respuesta comunitaria y no de la res- sible, o no mejorar la inmunogenicidad del componente
puesta individual a la rápida exposición de grandes del tipo 3 de la VPOT simultáneamente con la res-
cantidades de niños a los efectos de la VPOT (De puesta de anticuerpos para el tipo 1 favorable a dos
Quadros, 1991 y Sabin, 1960). Inundar a las comuni- dosis administradas en campaña masiva.
dades abruptamente con poliovirus asociados a la va-
cuna mediante inmunizaciones masiva s de niños puede
inducir rápidamente a que una proporción suficiente de Reconocimientos
ellos desarrolle la necesaria inmunidad para evitar la
expansión de los poliovirus salvajes. Damos las gracias al personal de todas las institu-
Los niños entre 1 y 9 meses que no habían recibido ciones de salud cubanas, que fueron visitadas, por su
la vacuna mostraron un descenso rápido en los ayuda en el muestreo de niños incluidos en este estu-
anticuerpos adquiridos por vía materna hasta niveles dio. Reconocemos el apoyo financiero dado por el Pro-
no detectables al llegar a los 6 o 7 meses. La brecha grama Ampliado de Inmunización de la Organización
en la inmunidad contra la poliomielitis observada en los Panamericana de la Salud, que es la Oficina Regional
de la OMS para las Américas, radicada en Washing- Ochoa, E.G., and Lago P.M. (1987): Epidemiological surveillance
and control of poliomyelitis in the Republic of Cuba. J. Hyg.
ton D.C. y por el Programa Ampliado de Inmunización Epidemiol. Microbial. Immunol . 31(4):381-9.
de la OMS en Ginebra. Además, estamos muy agra- Patriarca, P.A., P.F. Wright, and T.J. John (1991): Factors affecting
decidos a Rosa Palmera por su excelente asistencia the immunogenicity of oral poliovirus vaccine in developing
técnica. countries: review. Rev. Infect. Dis. 13:926-39.
Quadros de, C.A., et al. (1991): Eradication of poliomyelitis:
progress in the Americas. Pediatr. Infect. Dis. J. 10:222-229.
Quadros de, C.A., et al. (1992): Polio eradication from the Western
Referencias bibliográficas Hemisphere. Ann. Rev. Publ. Health. 13:239-52.
Sabin, A.B., et al. (1960): Live, orally given poliovirus vaccine:
effects of rapid mass immunization on population under
Cruz, R.R. (1984): Cuba: mass polio vaccination program 1962- conditions of massive enteric infection with other viruses. J.
1982. Rev. Infect. Dis. 6(Suppl.2):S408-S412. Am. Med. Assoc. 173:1521-6.
INFORME PRELIMINAR DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DE CUBA PARA OPTAR POR EL “CERTIFICADO DE ERRADICACIÓN
DE LA POLIOMIELITIS” EN EL CONTINENTE AMERICANO *
ÓN
CI
UC
Julio Teja Pérez, Abelardo Ramírez Márquez, Luis Córdoba Vargas,
Manuel Santín Peña, Miguel A. Galindo Sardiña y Pedro Más Lago
OD
Reseña histórica de la poliomielitis
PR
La incidencia de la poliomielitis en Cuba era más
frecuente durante los meses de verano (junio, julio y
RE
en Cuba agosto). El grupo de edad más afectado fue el de ni-

ños menores de 15 años, con un riesgo mayor en los
SU
El médico español Francisco Cabrera Zaavedra menores de 6 años. No había una predilección espe-
DA
describió en varios individuos lesiones anatómicas com- cial por el sexo y la distribución por provincias era bas-
patibles con la poliomielitis en la localidad de Caibarién tante uniforme.
BI
en la provincia de Las Villas en el año 1895 (Martínez En la figura 8.4 se aprecia el comportamiento de la
I
Fortún, 1960). Tres años más tarde médicos norteame- mortalidad. Desde 1932 hasta 1962 la poliomielitis fue
OH
ricanos diagnosticaron varios caso clínicos en Isla de responsable de la ocurrencia de 4 134 casos de paráli-
PR
Pinos (Fortún, 1960). La primera epidemia detectada sis, 413 400 infectados y 430 fallecidos.
en nuestro país se registró en la Provincia de Las Vi- La letalidad general en este periodo fue del 19,4 %.
llas en 1909 donde se reportaron 149 casos de
poliomielitis (Recio, 1910). Control de la poliomielitis en Cuba
Aunque la notificación obligatoria de esa enferme-
dad data desde 1902, no es hasta 1932 que se dispone Teniendo en cuenta la magnitud y la trascendencia
de registros continuos de la morbilidad y mortalidad. de esta enfermedad, el Ministerio de Salud Pública tomó
En el periodo transcurrido entre 1932 y 1958 se la decisión de controlarla mediante la inmunización en
informaron cinco grandes epidemias con una periodi- 1962.
cidad variable: 1934 (343), 1942 (494), 1946 (343), 1952 La estrategia cubana contempló tres elementos
(494) y 1955 (267) (Fig. 8.3). En el trienio 1959-1961 esenciales:
se comunicaron unos 300 casos como promedio anual 1. Alta cobertura de vacunación mediante semanas
debido a un mejor registro de la morbilidad y no real- nacionales de inmunización.
mente a brotes epidémicos (Ministerio de Salubridad, 2. Vigilancia de los casos sospechosos.
1956 y MINSAP, 1993). 3. Acciones de control de foco.
* Reeditado de: República de Cuba. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana, mayo de 1994:22+26 tablas.
Fig. 8.3. Casos de poliomielitis. Cuba, 1932-1993.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
Fig. 8.4. Defunciones por poliomielitis. Cuba,

SU
1932-1993.
DA
BI
Campañas de vacunación jetivo específico inmunizar con dos dosis de vacuna

I
antipoliomielítica (AP) a 2 567 803 niños menores de

antipoliomielítica
OH
15 años que representaban el 35 % de la población

La primera se realizó en 1962. La fase previa tuvo total de país.
PR
una duración de 3 meses y durante ese lapso se adies- Su ejecución se realizó en dos etapas de una sema-
traron alrededor de 100 000 responsables de salud de na de duración cada una durante los meses de febrero
los Comités de Defensa de la Revolución (CDR), en y abril (meses de menor circulación de enterovirus)
la tarea de confeccionar un censo a nivel nacional de (Sabin, 1960). La vacuna utilizada fue la vacuna
toda la población menor de15 años. antipoliomielítica oral trivalente (VPOT) de fabrica-
A esta organización comunitaria se le responsabilizó ción soviética en forma de gragea con la siguiente titu-
además con la movilización de los niños a los centros
lación: 500 000 DICT 50 (dosis media infecciosa por
de vacunación, los que estaban ubicados en los locales
cultivo de tejido) del poliovirus 1, 200 000 DICT 50 del
de los CDR.
poliovirus 2 y 300 000 DICT 50 del 3. Al cierre de la
En el año 1965, el Ministerio de Salud Pública auto-
rizó a los responsables de salud de los CDR a incorpo- campaña se habían protegido 2 216 022 niños menores
rarse como vacunadores utilizando la táctica “casa a de 15 años para una cobertura del 85,3 %.
casa” y registrar los datos de inmunización de cada El impacto alcanzado fue inesperado y excepcio-
niño para reportarlos posteriormente al nivel corres- nal, ya que se logró la eliminación de la enfermedad
pondiente. 4 meses después de iniciada la vacunación.
La primera campaña tenía como objeto general Desde 1962 hasta 1994 se han efectuado 33 cam-
controlar la incidencia de la enfermedad y como ob- pañas nacionales de vacunación antipoliomielítica.
Algunos aspectos de estas campañas se han man-

tenido inalterables (semanas nacionales de vacunación
Sistema de Vigilancia de los casos
en febrero y abril y participación de los CDR), otros sospechosos de Poliomielitis desde
han variados (esquemas diferentes de vacunación, in-
corporación del médico de la familia como vacunador, 1962 hasta 1989
vacunas con diferentes presentación y potencia).
El total de dosis aplicadas en estas 33 campañas En el año 1962 se creó en Cuba la Comisión Nacio-
nal de Síndromes Neurológicos Infecciosos, integrada
fue de 62 544 458, lo cual permite aseverar que toda la
por neurólogos, virólogos, pediatras y epidemiólogos,
población cubana menor de 48 años tiene cobertura
que fue encargada de estudiar todo caso sospechosos
superior al 90 % con vacuna AP (Tabla 8.18).
de poliomielitis.
Desde 1963 hasta 1989 dicha comisión analizó
Tabla 8.18. Dosis aplicadas de vacuna antipoliomielítica. 93 casos sospechosos de poliomielitis (Tabla 8.19).
Cuba, 1962-1994 Las conclusiones de este análisis fueron:
 Se detectaron 10 casos de poliomielitis asociados a
Años Dosis de vacuna la vacuna.
1962 4 593 430
ÓN
1963 4 542 006 Tabla 8.19. Casos sospechosos de poliomielitis. Cuba,
CI
1964 3 853 624 1963-1989
1965 2 452 341
UC
1966 1 860 856 Años Casos
1967 932 494
1968
1969
1 857 557
1 685 826
OD 1963
1964
11
12
PR
1970 2 002 504 1965 14
RE
1971 1 966 570 1966 9

1072 2 072 641 1967 2
1968 1
SU
1973 2 204 028

1974 2 059 172 1969 0
1970 3
DA
1975 2 185 034

1976 2 100 199 1971 1
BI
1977 1 764 362 1072 3

I
1978 1 662 159 1973 3

OH
1979 1 572 947 1974 0

1980 1 479 480 1975 2
PR
1981 1 376 349 1976 1

1982 1 317 622 1977 0
1978 2
1983 1 340 443
1979 1
1984 1 364 221
1980 2
1985 1 422 722
1981 1
1986 1 514 099
1982 3
1987 1 495 969
1983 2
1988 1 517 237
1984 4
1989 1 547 234
1985 2
1990 1 546 280
1986 1
1991 1 518 636
1987 4
1992 1 536 459
1988 0
1993 1 115 882
1989 9
1994 1 084 084
Total 93
Total 62 544 458
Fuente: Informes de la Comisión Nacional de Síndromes Neurológicos
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP. Infecciosos.
 En 15 casos se aislaron Enterovirus no poliomielíticos.  En el 94 % (15) se presentaron después de recibir

 Los 68 casos restantes se catalogaron como síndro- el niño la primera dosis.
me de Guillain-Barré, mielitis transversa y otras  En el 100 % de los casos la fecha de inicio de la
polineuropatías. parálisis se produjo entre febrero y mayo (periodo
de eliminación de poliovirus vacunal al medio am-
Casos de poliomielitis asociados biente en los casos vacunados en campaña).
 En todos los casos se aislaron en las heces fecales
a la vacuna el poliovirus 2, el 3, o ambos a la vez.
Desde 1963 hasta 1993 se han notificado 16 casos  En 9 casos donde se dispone de los antecedentes de
de poliomielitis asociados a la vacuna para un indica- vacunación, el inicio de la parálisis ocurrió entre 11 y
dor de 1 caso por 3 841 273 dosis de vacuna aplicada. 28 días después de aplicada la primera dosis.
Este indicador osciló de 1 por 1 574 152 dosis de vacu-
na aplicada en el periodo 1963-1989 a 1 por cada Las 14 cepas aisladas en estos niños desde 1970
hasta 1992 se enviaron al laboratorio de referencia de
953 142 dosis aplicada de 1990 a 1993 (Más, 1984).
la OPS en la Fundación Oswaldo Cruz de Brasil
Esta marcada diferencia puede obedecer a dife-
(FIOCRUZ) donde se comprobó mediante la técnica
rentes factores:
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que
 Subregistro de reacciones adversas durante la eta-
todas estas cepas eran de tipo vacunal.
pa de menor intensidad de la vigilancia de las parálisis
ÓN
Lo expuesto anteriormente es un elemento a favor
agudas flácidas (PAF) (1963-1989).
CI
de la no circulación del poliovirus salvaje en el medio
 Aplicación de vacunas de diferentes fabricantes con ambiente por más de tres décadas.
UC
diferentes titulaciones en el periodo 1990-1993.
Medidas de control de foco
Estas reacciones adversas presentan característi-
cas comunes basadas en los análisis epidemiológicos
OD Las principales medidas de control en el periodo
PR
(Tabla 8.20): 1963-1989 fueron las siguientes:
 Todas ocurrieron en niños menores de 1 año.  Confección de historia epidemiológica.
RE
SU
Tabla 8.20. Caso de poliomielitis asociados a la vacuna antipoliomielítica. Cuba, 1963-1992

DA
BI
No. Nombre Edad* Sexo Provincia Año Antecedentes Fecha Muestras Poliovirus
y apellidos vacunal inicio tomada aislado
I
parálisis
OH
PR
1 Ramón Lemus 1 A* M S. Cuba 1963 - 5/63 H.F. II

2 Olga Olivares 1A F P. Río 1964 - 3/64 H.F. II
3 Antonio León 1A M C. Habana 1970 - 5/71 H.F. II
4 José L. Báez 1A M V. Clara 1971 - 5/71 H.F. II
5 Alan Valdés 1A M C. Habana 1972 - 5/72 H.F. II-III
6 Otoniel Artiles Pérez 1A M C. Habana 1973 - 2/73 H.F. III
7 Lisette González Torres 1A F S. Cuba 1979 - 5/79 H.F. III
8 Sandra Martínez Pinet 10 M F C. Habana 1987 20/2/87 20/3/87 H.F. VI
9 Natali Sobrino Cid 6M M C. Ávila 1989 25/3/89 5/4/89 H.F. II
10 Damian Hernández Hernández 6M M C. Ávila 1989 20/4/89 15/5/89 H.F. II
11 Yoandry Novo Márquez 6M F Granma 1990 1/3/90 25/3/90 H.F. II
12 Yislania Sisque Pegadillo 11 M F C. Habana 1990 18/3/90 7/4/90 H.F. II
13 Yosmani Otaño González 3M M C. Habana 1991 28/2/91 22/3/91 H.F. II
14 Lidice Vicente aniceto 5M F V. Clara 1992 17/2/92 10/3/92 H.F. II
15 Victor Orestes Almanza 9M M S. Spiritus 1992 3/3/92 28/3/92 H.F. II
16 Nedisleidi Castillo Martínez 6M F S. Spiritus 1992 21/3/92 9/4/92 H.F. II
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP. Encuestas Epidemiológicas. Laboratorio de Virología.
*A: años, M: meses
 Toma de muestra de heces fecales para estudio vacunación hasta que se logró uno aceptable el cual se
virológico. mantuvo uniforme desde 1970 hasta 1992 (Tabla 8.21).
 Estudios serológico (sueros pares). Durante este periodo se lograron niveles de
 Estudios virológicos de material obtenido en las seroconversión de alrededor del 85 % para el poliovirus
necropsias. tipo 3 y del 90 % o más para el 1 y 2.
En 1992 se cambió el esquema de vacunación ba-
Investigaciones serológicas y virológicas sado en la utilización de una vacuna más potente con
realizadas en Cuba desde 1962 hasta 1993 la titulación (10:1:6).
Estos estudios se efectuaron en el Instituto Nacio- Estudios virológicos y serológicos en el medio

nal de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM)
desde 1962 al 1988 y de 1989 a 1995 en el IPK.
ambiente
Los objetivos de estas investigaciones fueron los Estos estudios se efectúan para tratar de detectar
siguientes: la posible circulación del poliovirus salvaje en el medio
 Determinar el grado de inmunidad de los niños fren- ambiente.
te a los tres tipos de poliovirus después de las
campañas de vacunación. Estudios virológicos
 Demostrar la no circulación del poliovirus salvaje
ÓN
Entre 1975 y 1989, se realizó la investigación “Es-
en el medio ambiente. tudio de muestras de heces fecales obtenidas en niños
CI
 Conocer la duración de la inmunidad conferida por menores de 2 años en círculos infantiles”.
UC
la vacuna antipoliomielítica. La hipótesis de trabajo fue que de existir circula-
 Precisar si los anticuerpos de las madres inducidos ción de poliovirus salvaje, esta debía afectar funda-
sus hijos en forma similar.
OD
por vacunas o por virus salvajes se transmitían a mentalmente a la población urbana menor de 2 años
donde se acumulaba el mayor porcentaje sin anticuerpos
PR
según las encuestas serológicas (Más, 1979).
RE
Solo haremos una breve descripción de las dos pri- Se seleccionaron al azar 19 círculos infantiles, cuya
meras. distribución por provincias fue la siguiente: Pinar del
SU
Río 1, La Habana 12, Matanzas 1, Las Villas 2,

Encuestas serológicas poscampaña Camagüey 1 y Oriente 2.
DA
de vacunación Se planificó que en cada círculo infantil debían to-

BI
marse 10 muestras de heces fecales cada mes duran-

El propósito es conocer el grado de inmunidad de
I
te todo el año (2 280). El total de muestras obtenidas

los niños menores de 15 años frente a los tres tipos de
OH
fue de 1 178, que representó el 56,7 % de lo planificado.

poliovirus Se aislaron 520 cepas de Enterovirus, para una
PR
Desde 1962 hasta 1992 se realizaron 21 encuestas positividad del 44,1 %. De ellos, 38 se identificaron
serológicas estratificadas al azar por edades en todo el como poliovirus (6 del tipo 1, 22 del tipo 2 y 10 del tipo 3) .
territorio nacional. En los primeros años la periodici- La frecuencia de aislamiento de poliovirus según
dad de este estudio fue anual (1962-1976), después los meses fue la siguiente: febrero 5, marzo 14, abril 8,
bienal (1978-1980) y finalmente quinquenal (Más, 1984 mayo 10 y junio 1 (total 38).
y Ochoa, 1987). Las cepas de poliovirus aisladas se consideraron
El objetivo fundamental de estas encuestas fue la como vacunales por los motivos siguientes:
búsqueda de un esquema ideal de vacunación basado  No se reportaron casos de parálisis aguda flácida
en los niveles de protección alcanzados en las diferen- en los niños estudiados.
tes edades frente a los tres tipos de poliovirus.  La distribución de los aislamientos por meses coin-
El número de muestras obtenidas en estas investi- cidió con el periodo de eliminación de los poliovirus
gaciones fue de 35 466, para un promedio anual de 1 688. en los niños vacunados en campaña (febrero-junio).
Se observaron grandes oscilaciones del tenor de
anticuerpos del virus tipo 1, menos marcada al tipo 3, La “Búsqueda de poliovirus en aguas de albañal
mientras el tipo 2 se mantenía más estable con niveles (1976 y 1989)” fueron otras investigaciones, como la
satisfactorios. Estas variaciones observadas desde 1962 realizada en 1976 que se circunscribió a la Ciudad de
hasta 1969 motivaron varios cambios de esquemas de La Habana (Veiga, 19 77).
Tabla 8.21. Diferentes esquemas de vacunación antipoliomielítica. Cuba, 1962-1994
Campañas Años Grupo de edad No. dosis Tipo de vacuna oral
1 1962 1 M-14 A 2 Trivalente I-II-III

2 1963 1 M-14 A 2 1ra. dosis bivalente II-III
2da. dosis monovalente I
6-14 A 1 Trivalente I-II-III
7 1968 1 M-4 A 2 1ra. dosis monovalente I
2da. dosis bivalente II-III
9-30 1970-1991 1 M-3 A 2 Trivalente I-II-III
9A 1 Trivalente I-II-III
ÓN
31-33 1992-1994 1 M-2 A 2 Trivalente I-II-III
CI
9A 1 Trivalente I-II-III
UC
Leyenda: A: año, M: meses.
Fuentes: Dirección Nacional de Epidemiología del MINSAP.
OD
en 71 de ellas, para el 50,6 % de positividad. En ningu-
PR
Para este estudio se seleccionaron cinco (5) zanjas
con flujos de albañales y un registro cercano a un cír- na de ellas se aisló poliovirus.
RE
culo infantil. Estudios serológicos

En cada uno de los puntos de muestreo (previa-
SU
mente seleccionados) se tomaron muestras de aguas Encuestas serológicas en niños triple-negativos

albañales con periodicidad semanal o quincenal duran-
DA
te los meses de agosto a diciembre, por ser estos los En las encuestas serológicas realizadas cada año
BI
meses donde la circulación del poliovirus vacunal no para comprobar el grado de protección de los niños a
I
debía ser detectado. los tres tipos de poliovirus se detectaba alrededor

OH
En total se investigaron 78 muestras, de las cuales del 1 % de niños que no presentaban títulos de
61 (78,2 %) fueron positivas a Enterovirus. En este anticuerpos de 1:4 a ningún tipo de poliovirus (triple-
PR
estudio no se aisló ningún poliovirus. negativo) (Más, 1984).

En el año 1989 se realizó un estudio en aguas de Estas encuestas se realizaban en el mes de julio
albañales obtenidas de los efluentes de círculos infan- cuando ya no existía la circulación del poliovirus
tiles del país para la búsqueda del poliovirus salvajes. vacunal, debido a que la última dosis de vacuna oral en
Para esta investigación se escogieron por selección campañas se administraba en abril.
aleatoria 41 círculos infantiles de todo el país que re- Basado en lo expuesto anteriormente se planteó la
presentaban el 7,1 % del universo de estas institucio- hipótesis de que estos niños debían mantenerse sin
nes (Resik, 1990). anticuerpos a los poliovirus hasta la campaña siguien-
Se previó que la toma de las muestras de agua de te. Si por el contrario, hacían seroconversión durante
albañales debía realizarse en los efluentes de las fosas este periodo (julio-enero), este hecho era un indicador
antes de llegar al alcantarillado (evitar acción de de la circulación del poliovirus salvaje.
residuales industriales). Este trabajo se ejecutó con los triple-negativos en-
En cada círculo infantil seleccionado se planifica- contrados en la encuestas serológicas de 1971 y 1972.
ron cuatro muestras, una por mes en el periodo sep- En enero de 1972 se localizaron 24 de los 47 triple-
tiembre-diciembre. En total se obtuvieron 140 muestras negativos detectados en 1971 y en enero de 1973, 27 de
de las 164 previstas, para el 85 % de cumplimiento. los 45 detectados en 1972. A todos estos niños se les
De las 140 muestras obtenidas, se aislaron Enterovirus tomó una segunda muestra de suero para detectar
anticuerpos neutralizantes a los tres tipos de poliovirus. Solo 7 niños presentaron anticuerpos: uno a
En ninguno de los niños se pudo comprobar la poliovirus 1 con título 1:10 y 6 al poliovirus 2, de ellos
seroconvención en la segunda muestra frente a los tres tres con títulos de 1:20.
tipos de poliovirus. La dispersión geográfica de estos niños y el bajo
Como estos niños eran residentes en distintas pro- porcentaje y títulos en que se presentan los anticuerpos
vincias del país, el resultado obtenido es un indicador permiten inferir que se trata de anticuerpos maternos.
de la no existencia del poliovirus salvaje en el medio El alto porcentaje de niños sin anticuerpos es un
ambiente entre julio y enero. fuerte argumento de que no existió circulación del
Los resultados de este trabajo se pueden ver limi- poliovirus salvaje en el país desde su nacimiento hasta
tados por el escaso número de muestras (51). la toma de la muestra (julio 1989-febrero 1990).
Encuestas serológicas en niños menores Reseña de la fase de intensificación
de 1 año que no han recibido vacuna oral de la campaña (1990-1993)
En el año 1989 se realizó una encuesta de preva- Es conveniente aclarar que nuestro país ha realiza-
lencia de anticuerpos neutralizantes a poliovirus en nido ininterrumpidamente desde 1962 hasta 1994 cam-
ños menores de 1 año para detectar la circulación del pañas nacionales de vacunación antipolio garantizando
virus salvaje basado en la siguiente hipótesis (Resik, coberturas superiores al 90 % en la población infantil
1990 y Mas, 1993): menor de 4 años.
ÓN
La vacunación oral en Cuba se realiza en forma de La estrategia cubana desde sus inicios solo con-
CI
campañas anuales, las cuales constan de dos etapas templó la aplicación de la vacuna oral en semanas na-
de una semana de duración en los meses de febrero y cionales utilizando la táctica “casa a casa” (barrido
UC
abril. sanitario).
En nuestro país no se realizan actividades especia-
puede llegar como máximo hasta la primera quincena
OD
La circulación del virus vacunal en nuestro país
les de vacunación teniendo en cuenta las altas cober turas
PR
de junio (2 meses después de la segunda etapa). uniformes en todos los municipios del país (mayor
Como no se administra más vacuna oral después que el 88 %).
RE
de la segunda etapa, es de esperar que los niños naci- Coberturas con vacuna oral en niños menores
dos en el mes de julio de ese año tengan solamente de 4 años
SU
anticuerpos maternos, los cuales deben desaparecer

Desde la creación del PAI en América Latina en
DA
en algunas semanas,
1977, Cuba presenta coberturas anuales con vacunas
Por todo lo anteriormente mencionado estos niños
BI
orales iguales o superiores al 90 % en la población

nacidos en julio de1989, tendrían entre 6 y 6 y medios
I
menor de 1 año y superiores al 92 % en los menores

meses de edad en el periodo comprendido entre el 1 y
OH
de 4 años (Tabla 8.22).

el 15 de febrero del año siguiente (1990). Al llegar a
El 100 % de los municipios del país desde 1977 hasta
PR
esta edad no deben presentar anticuerpos o de pre-

la fecha han mantenido coberturas superiores al 80 %
sentarse deben ser detectados en bajos títulos en un
con vacuna oral en la población infantil menor de 4 años.
porcentaje muy reducido. Si por el contrario, estos ni-
ños presentan anticuerpos en un porcentaje significati-
vo, esto se puede considerar como un indicador de
circulación del poliovirus salvaje. Vigilancia de la parálisis aguda
El universo de este estudio estuvo constituido por
14 843 niños nacidos durante el mes de julio de 1989
flácida y de los poliovirus
en todo el país. En nuestro país se ha utilizado siempre el formula-
En el periodo del 1 al 15 de febrero de 1990 se rio de investigación de casos de poliomielitis propuesto
obtuvo una muestra aleatoria, escogida en forma sis- por el PAI de la OPS en la primera Guía práctica
temática, de 727 lactantes que representaban el 5 % para la erradicación de la poliomielitis.
del universo. Se procesaron 724 muestras (99 %) titu-
lando en estas los niveles de anticuerpo neutralizantes
a los tres tipos de poliovirus.
Metodología para la búsqueda de casos
No se encontraron anticuerpos con títulos igual o Se realizaron seminarios en todas las provincias del
mayor a 1:10 en el 99,9 % de los niños al poliovirus 1, en país para discutir el programa de erradicación de la
el 99,2 % para el poliovirus 2 y en el 100 % para el tipo 3. poliomielitis propuesto por la OPS.
Tabla 8.22. Cobertura con vacuna antipoliomielítica en menores de 1 año y menores de 4 años. Cuba, 1962 -1993
Años Menor de 1 año Menor de 4 años

Población Inmunizados % Población Inmunizados %
1962 235 180 192 765 81,9 - - -

1963 249 113 191 438 76,8 - - -
1964 260 241 218 340 83,9 - - -
1965 266 884 230 716 86,4 - - -
1966 267 611 224 985 84,1 - - -
1967 264 022 222 872 84,4 - - -
1968 257 942 204 986 79,5 - - -
1969 251 857 204 578 81,2 - - -
1970 246 005 207 997 84,5 - - -
1971 237 019 212 191 89,5 - - -
1972 256 014 233 700 91,3 - - -
1973 247 997 228 815 92,3 - - -
1974 226 005 207 446 91,8 - - -
1975 203 066 193 191 95,1 - - -
ÓN
1976 192 941 186 357 96,6 - - -
CI
1977 187 553 179 971 95,9 809 567 773 813 95,6
1978 168 960 161 878 95,8 752 522 722 219 95,9
UC
1979 148 249 144 354 97,4 697 705 677 689 97,1
1980 143 551 139 490 97,2 648 315 624 656 96,4
1981
1982
136 900
136 211
130 006
131 092
95,0
96,2
OD 597 660
564 911
571 859
546 612
95,7
96,8
PR
1983 159 759 150 076 93,9 576 431 561 309 97,4
RE
1984 165 284 155 096 93,8 598 154 584 396 97,7
1985 166 281 157 867 94,9 627 535 615 793 98,1
1986 182 067 173 433 95,3 673 391 663 109 98,5
SU
1987 166 049 158 003 95,2 679 681 664 260 97,7
DA
1988 179 477 173 449 96,6 693 874 681 947 98,3
1989 187 911 178 721 95,1 735 524 721 701 98,1
BI
1990 184 891 174 560 94,4 718 268 707 444 98,5
I
1991 186 658 168 223 90,1 738 877 687 072 92,9
OH
1992 173 896 156 500 90,0 733 296 681 598 92,9
*1993 157 349 147 712 93,8 521 114 481 051 92,3
PR
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP

*Población menor de 3 años
El programa analizado en estos seminarios contem- c) Funciones de los subdirectores provinciales de

pló los aspectos siguientes: atención médica y de higiene y epidemiología a
1. Estrategia del programa. los diferentes niveles.
2. Clasificación operacional: d) Medidas de control de foco.
a) Clasificación clínica.
b) Clasificación epidemiológica. En relación con la metodología para la búsqueda
3. Sistemas de vigilancia para la eliminación de la del caso se indicó lo siguiente:
poliomielitis:  Búsqueda activa de todo caso sospechoso de
a) Funciones del pediatra, internista, médico de fa- poliomielitis en las unidades de atención primaria y
milia u otros médicos de atención primaria, se- hospitales pediátricos.
cundaria y terciaria.  Notificación rápida de todo caso sospechoso de polio-
b) Funciones de los estadísticos de la atención pri- mielitis a las instancias municipales y provinciales a
maria, del municipio y la provincia. través del sistema de información directa (24 hora s).
 Análisis de todo caso sospechoso por la Comisión más frecuente son el síndrome de Guillain-Barré (44)
Provincial (neurólogos, pediatras y epidemiólogos), con el 68,7 % y la poliomielitis asociada a la vacuna
la cual disponía de 48 horas para descartar el caso o (6) para el 13,6 % (Tabla 8.24).
clasificarlo como probable.
 Todo caso probable debía ser reportado al nivel na- Casos confirmados por año
cional 24 horas después de su clasificación.
El último caso de poliomielitis por virus salvaje se
 A partir de la clasificación de un caso probable se
reportó en Cuba en el mes de mayo de 1962.
iniciaban de inmediato las acciones de control de
foco.
Vigilancia de los poliovirus: resultados
Número de unidades notificantes por año de laboratorio. Casos de PAF
Para los efectos de la notificación semanal de todo A los 64 casos de PAF notificados entre 1990 y
caso PAF se incluyeron los 169 municipios del país. 1994 se le debían tomar 128 muestras de heces fecales
para estudios virológicos de acuerdo con lo propuesto
Vigilancia de los poliovirus por la OPS. En total se obtuvieron 114 muestras que
representan el 89 % del universo (Tabla 8.25).
Dentro de las acciones del control de foco de todo Los resultados de este estudio son los siguientes:
ÓN
caso de PAF se previó la toma de dos muestras de se aislaron 6 poliovirus vacunal y 3 Enterovirus no
heces fecales del caso en un periodo no mayor de
CI
poliomielíticos (Coxsackie B 2, Coxsackie B4,Echo 18).
2 semanas después del inicio de la parálisis. En total se aislaron 9 Enterovirus para el 7,9 % de
UC
También se contempló la toma de dos sueros positividad.
pares uno en la fase aguda y otro en la de convale-
cencia. OD Contactos de casos de PAF
Se estableció un máximo de 3 días para el envió de
PR
las muestras de heces fecales al IPK. Teniendo en cuenta los casos de PAF reportados
RE
en el periodo 1990-1993 (64), se debían tomar

320 muestras de heces fecales de contactos meno-
Resultados de la vigilancia
SU
res de 5 años.
Las muestras de heces fecales tomadas a los con-
de las PAF, casos probables por año
DA
tactos fueron 147, para el 45,8 % (Tabla 8.26). En to-

BI
tal se aislaron 30 Enterovirus, para una positividad del

I
En la tabla 8.23 se presentan los casos de PAF 20,4 %.

OH
detectados por años y provincias. Solo se alcanzaron

los casos esperados en el año 1990. Muestras ambientales y comunitarias
PR
En cuanto a la notificación por provincia se aprecia En la etapa analizada no se realizaron muestras am-
lo siguiente respecto al número de años en que notifi- bientales ni comunitarias.
caron casos: cinco provincias 2 años, tres provincias
3 años y una provincia 4 años. Control de la calidad de la cadena de frío
No se incluyó el municipio especial de la Isla de la
Juventud por la escasa población de menores de 1 año. La transportación de las muestras de heces fecales
De lo expuesto anteriormente se deduce que pudo de las provincias al IPK, se realizó en cajas frías, cum-
ocurrir subregistro en la notificación de casos de PAF pliendo las normas técnicas vigentes.
en algunas provincias del país.
Porcentajes de unidades notificantes
Casos descartados que informan semanalmente
De los 64 casos de PAF notificados en el periodo Durante el periodo 1990-1993 todas las provincias
1990-1993, el 100 % de ellos se descartaron como casos del país cumplen por encima del 80 % la notificación
de poliomielitis por virus salvaje. negativa semanal de PAF, con excepción de la provin-
Los diagnósticos definitivos de estos 64 casos des- cia de Matanzas que no cumplió en 1993 (78,4 %)
cartados se agrupan en 15 etiologías diferentes; las (Tabla 8.27).
Tabla 8.23. Cumplimiento del indicador de un caso de parálisis aguda flácida por 100 000 menores de 15 años según
provincias Cuba, 1990-1993
Provincia 1990 1991 1992 1993

Casos PAF Ind. Casos PAF Ind. Casos PAF Ind. Casos PAF Ind.
P. del Río - - - - 2 1,2 4 2,4

Habana 3 2,2 2 1,5 - - - -
C. Habana 4 1,0 4 1,0 2 0,5 3 0,7
Matanzas - - - - 2 1,6 - -
V. Clara 5 3,1 - - 4 2,4 - -
Cienfuegos 3 3,9 4 5,1 3 3,7 - -
S. Spiritus - - 1 1,1 3 3,3 - -
C. Ávila - - - - - - - -
Camagüey 3 1,7 - - - - - -
Las Tunas - - - - 1 0,8 - -
Holguín 1 0,4 1 0,4 - - - -
Granma 1 0,5 - - 1 0,5 1 0,5
S. de Cuba 3 1,2 - - 1 0,4 2 0,7
ÓN
Guantánamo - - - - - - - -
CI
Isla de la Juventud - - - - - - - -
UC
Total 23 1,0 12 0,5 19 0,8 10 0,4
Fuente: Informes epidemiológicos de provincias. OD

PR
RE
Tabla 8.24. Diagnóstico definitivo de los casos descartados de parálisis agudas fláccidas según años. Cuba, 1990-1993
SU
Diagnóstico definitivo 1990 1991 1992 1993 Total

DA
Síndrome de Guillain-Barré 16 8 12 8 44
BI
Polineuropatía psicógena 1 - - - 1
I
Síndrome de Millar-Fisher 1 - - - 1
OH
Parestesia miembro inferior 1 - - - 1

Coxsackie A7 1 - - - 1
PR
Poliovirus vacunal 2 1 3 - 6
Monoparesia del peroneo profundo 1 - - - 1
Mialgia posinfecciosa - 1 - - 1
Coxsackie B 2 - 1 - - 1
Parálisis espinal persistente - 1 - - 1
Mielitis transversa - - 2 - 2
Echo 18 - - 1 - 1
Coxsackie B 4 - - 1 - 1
Monoparesia crural derecha - - - 1 1
Otras - - - 1 1
Total 23 12 19 10 64
Fuente: Informes epidemiológicos provinciales.

Tabla 8.25. Muestras de heces fecales tomadas en casos de parálisis agudas flácidas. Cuba, 1990-1993
Años Casos PAF Muestra h.f. planificadas Muestra h.f. tomadas Cumplimiento (%)
1990 23 46 39 84,7
1991 12 24 22 91,6
1992 19 38 35 92,0
1993 10 20 18 90,0
Total 64 128 114 89,0
PAF: Parálisis flácida aguda, h.f.: heces fecales.

Fuente: Laboratorio de Virología, IPK.
Tabla 8.26. Muestras de heces fecales de contactos de casos de parálisis aguda flácida. Cuba, 1990-1993
Años Casos PAF Muestras h.f. contactos planificados Muestras h.f. Contactos tomadas Cumplimiento (%)
ÓN
1990 23 115 41 35,6
CI
1991 12 60 14 23,3
1992 19 95 61 64,2
UC
1993 19 50 31 62,0
Total 64 320
OD 147 45,9
PR
PAF: Parálisis flácida aguda, h.f.: heces fecales.
Fuentes: Laboratorio de Virología, IPK.
RE
Tabla 8.27. Notificación negativa semanal de casos de parálisis aguda flácidas según provincias. Cuba, 1990-1993
SU
Provincia 1990 1991 1992 1993

DA
Total Munic % Total Munic % Total Munic % Total Munic %

BI
Munic. notif. munic. notif. munic. notif. munic. notif.

I
OH
P. del Río 728 704 96,7 728 684 93,9 728 694 95,3 728 615 84,5
Habana 988 959 97,1 988 940 95,1 988 931 94,2 988 953 96,5
PR
C. Habana 780 758 97,2 780 744 95,4 780 740 94,8 780 727 93,2
Matanzas 728 692 95,1 728 686 94,2 728 690 94,8 728 571 78,4
V. Clara 676 636 94,1 676 626 92,6 676 637 94,2 676 623 92,2
Cienfuegos 416 389 93,5 416 379 91,1 416 390 93,8 416 413 99,3
S. Spiritus 416 391 93,9 416 380 91,3 416 386 92,8 416 403 96,9
C. Ávila 520 497 95,6 520 480 92,3 520 475 91,3 520 448 86,2
Camagüey 676 644 95,3 676 635 93,9 676 636 94,1 676 576 85,2
Las Tunas 416 398 95,7 416 387 93,0 416 388 93,3 416 389 93,5
Holguín 728 696 95,6 728 682 93,7 728 683 93,8 728 728 100,0
Granma 676 644 95,2 676 631 93,3 676 636 94,1 676 624 92,3
S. de Cuba 520 483 92,8 520 476 91,5 520 485 93,2 520 484 93,1
Guantánamo 468 446 95,3 468 432 92,3 468 438 93,5 468 409 87,4
I. de la Juventud 52 50 96,1 52 46 88,5 52 46 88,5 52 52 100,0
Total 8788 8387 95,4 8788 8208 93,4 8788 8257 93,9 8015 8015 91,2
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP.

Tabla 8.28. Intervalos entre el inicio del caso de parálisis fecales dentro de las dos semanas siguientes al ini-
aguda fláccida y la notificación. Cuba, 1990-1993 cio de la parálisis. Este parámetro solo se cumplió
durante los años 1992 (83,3 %) y 1993 (80 %).
Años Total de días Total de casos Intervalos (días)
En el año 1992 el porcentaje alcanzado (78,9 %)
está muy cerca de lo exigido por la OPS (80 %).
1990 79 23 34
1991 33 12 2,7
En el año 1992 el porcentaje alcanzado por provin-
1992 86 19 4,5 cias se observa lo siguiente: en el año 1990 lo cumplen
1993 47 10 4,7 al 50 %, en 1991 al 60 %, en 1992 al 55,5 % y en 1993
al 50 %.
Total 245 64 3,8 Porcentaje de casos de PAF de los cuales se rea-
lizaron análisis de muestras de heces fecales de
Fuente: Informes epidemiológicos provinciales. cinco contactos como mínimo. Este parámetro ha teni-
do un bajo cumplimiento durante los años analizados, que
Intervalo entre el inicio del caso osciló entre el 16,6 % en 1991 y el 52,6 % en 1992.
En los años 1990 y 1991 ninguna provincia cumplió
y la notificación este parámetro, en 1992 solo el 22,2 % y en 1993 el 50 %.
Este intervalo osciló entre 2,7 días en 1991 y 4,7 en Intervalo entre el diagnóstico y el inicio de las
ÓN
1993 (Tabla 8.28). El intervalo global (3,8 días) está medidas de control. Después de diagnosticado un caso
CI
muy por debajo de lo exigido por la OPS. de PAF en Cuba, las medidas de control se aplican
con bastante celeridad.
UC
Tasa anual de notificación de PAF El intervalo global durante todo el periodo analiza-
do (1990-1993) fue de 1,3 días, que osciló entre
en los menores de 15 años OD 1,6 días en 1991 hasta 1,1 en 1992.
PR
Este indicador solo se cumplió en el año 1990. Intervalos entre la fecha de inicio de la paráli-
Cuando analizamos el cumplimiento del indicador sis y la fecha de obtención de la primera muestra
RE
por provincia se aprecia lo siguiente: en el año 1990 de heces fecales. Aunque este intervalo tiene una ten-
solo la cumplieron el 40 % de las provincias, en 1991 el dencia ascendente entre 1990 y 1993 (4,6 a 6,8 días)
SU
26,6 %, en 1992 el 33,3 % y en 1993 solo el 6,7 %. está por debajo de los límites aceptados por la OPS. El
intervalo global durante toda la etapa fue de 5,6 días.
DA
Por lo tanto, se aprecia un bajo cumplimiento en la

notificación de las PAF en las diferentes provincias Intervalos entre la fecha de obtención de la
BI
del país en los años analizados. muestra de heces fecales y la fecha de recepción
I
de la muestra en el laboratorio . El intervalo en cada

OH
Porcentajes de casos de PAF año está muy por encima de lo aceptado por la OPS
PR
(3 días). En nuestro país este intervalo osciló entre

Porcentajes de casos notificados objeto de una 13,8 días en 1991 a 33,3 en 1990.
investigación completa. El porcentaje de casos con No hay justificación para la demora de las provin-
investigación completa fue muy bajo durante los 4 años cias, aunque los últimos años se han acrecentado las
analizados; osciló entre el 8,7 % en 1990 y el 52,6 % dificultades en las comunicaciones entre las provin-
en el 1993. cias y Ciudad de La Habana.
Porcentajes de casos investigados dentro de las Porcentajes de casos que fueron objeto de un
48 horas siguientes a su notificación . El porcentaje seguimiento 60 días después del inicio de la pará-
de casos investigados antes de las 48 horas está por lisis. De los 64 casos de PAF registrados en el periodo
encima del 80 % en los 4 años analizados. 1990-1993, el 97,7 % (63) fueron objeto de seguimien-
El examen de este indicador por provincias mues- to 60 días después del inicio de la parálisis. El caso
tra que la provincia Habana (66,7 %) y Ciudad de La restante falleció antes de los 60 días, pero no se consi-
Habana (75 %) no cumplieron este indicador en 1990 deró compatible porque se tomaron las muestras pre-
y la provincia La Habana (50 %) y Cienfuegos vistas y todas fueron negativas (encéfalo, médula, heces
(75 %) en 1992. fecales).
Porcentaje de casos de PAF de los cuales se Intervalo entre la fecha de recepción de la mues-
obtuvieron dos muestras adecuada s de heces tra de heces fecales y la fecha de entrega de los
resultados por el laboratorio . Durante los años 1990- riodo colonial se eliminó el cólera en 1871. En el perio-
1992, este intervalo se comportó dentro de los límites do republicano prerrevolucionario se eliminaron la fie-
previstos (30 días). El intervalo en 1993 fue de 38,2 días, bre amarilla en 1908, los focos de peste bubónica en
un poco por encima de lo aceptado. Este retraso se 1910 y la viruela en 1923. Durante el periodo revolu-
debió al intenso trabajo que tuvieron que desplegar los cionario se erradicaron la poliomielitis en 1962, el pa-
virólogos del IPK frente a la neuropatía epidémica. ludismo en 1967, la difteria en 1979 y el dengue
Tasas anuales de aislamiento de Enterovirus . endémico en 1981.
Esta tasa osciló entre el 5 % en 1990 y el 26 % en En cuanto a otras enfermedades que ya no consti-
1992. La tasa general durante todo el periodo fue de tuyen problemas de salud, se han eliminado algunas de
14,9 %. sus formas clínicas o complicaciones más severas;
Cumplimiento de los parámetros exigidos por la ejemplo de ello son la eliminación del tétanos del re-
Comisión Internacional para la Certificación de cién nacido y la meningitis tuberculosa en 1972, el sín-
la Erradicación de la Poliomielitis (CICEP) para drome de rubéola congénita y las meningoencefalitis
otorgar el “Certificado de erradicación de la posparotiditis en 1989.
poliomielitis” (1990-1993). Nuestro país cumplió tres En los momentos actuales el tétanos, la tos ferina,
de los cinco parámetros previstos durante los años 1990, el sarampión, la rubéola y la parotiditis están virtual-
mente eliminadas. La enfermedad meningocócica pre-
ÓN
1991 y 1993. En el año 1992 solo se cumplieron dos
parámetros. senta tasas similares a las del periodo preepidémico
CI
Exceptuando la provincia de Pinar del Río que cum- como consecuencia de la inmunización de todo la po-
UC
blación menor de 20 años con la vacuna cubana
ple los cinco parámetros en los dos últimos años anali-
antimeningocócica BC.
zados (1992-1993) el resto de las provincias tiene bajo
cumplimiento. OD La experiencia adquirida en la eliminación de en-
fermedades infecciosas en los últimos 23 años es lo
PR
que permite aseverar con certeza absoluta al Ministe-
RE
Criterio del Ministerio de Salud rio de Salud Pública que la poliomielitis fue eliminada
en nuestro país desde mayo de 1962.
Pública en relación
SU
A los miembros de las comisiones nacionales e in-

ternacionales aquí presentes le reafirmamos que si difícil
con la eliminación
DA
es eliminar una enfermedad, mucho, pero mucho más

BI
de la poliomielitis en Cuba difícil aún es mantenerla eliminada.

I
A pesar de las difíciles condiciones económicas

OH
actuales, nuestro gobierno tomó la decisión de hacer

Las altas coberturas alcanzadas con vacuna AP en
PR
los esfuerzos que sean necesarios para mantener el

la población cubana menor de 48 años, la vigilancia de
Programa Nacional de Inmunización y en especial el
las PAF y las medidas de control de foco ejecutadas
Programa de Eliminación de la Poliomielitis, hasta que
en los últimos 33 años se han convertido en una barre-
esta enfermedad sea erradica de la faz de la tierra.
ra infranqueable para la poliomielitis.
Los resultados de las numerosas investigaciones
epidemiológicas y virológicas encaminadas a la bús-
queda del poliovirus salvaje en el medio ambiente, has-
ta el momento han sido negativas. Martínez Fortún, J.A. (1960): Epidemiología en Cuba republica-
Se observan incumplimientos de la vigilancia de la na y con especial referencia a la poliomielitis aguda. Rev. Soc.
PAF y de los controles de foco durante el periodo 1990- Cub. Hist. Med. 3,10.
1993, los cuales se han analizados críticamente en este Mas Lago, P. (1993): Marcador serológico como indicador de no
informe. Estos incumplimientos se han superado en los circulación de poliovirus. Rev. Cub. Med. Trop. 44(3).
Mas Lago, P., et al. (1979): Circulación de poliovirus en la pobla-
primeros 5 meses de 1994 con el propósito de elimi-
ción infantil de Cuba. Bol. Of. Sani. Pan. 87(5):443-9.
narlos con las medidas administrativas tomadas. Mas Lago, P., et al. (1984): Aspectos de laboratorio en el control
Cuba tiene una rica tradición histórica en la lucha de la poliomielitis en Cuba. Premio Anual al Mejor Trabajo
contra las enfermedades infecciosas. Durante e l pe- Científico. MINSAP.
Ministerio de Salubridad y Asistencia Social (1956): Boletín In- Resik, A.S. (1990): Indicadores de no circulación de polivirus
formativo. ene-dic. salvaje en Cuba. Trabajo para optar por el título de Especia-
MINSAP; Cuba (1993): Informe anual de enfermedades de declara- lista de Primer Grado en Microbiología. IPK, La Habana.
Sabin, A.B., et al. (1960): Live orally given poliovirus vaccine:
ción obligatoria, 1959-1993. Dirección Nacional de Estadísticas.
effects of rapid mass inmunization on population under
Ochoa, EG, y P. Más Lago (1987): Epidemiological surveillance conditions of massive enteric infection witn other viruses.
and control of poliomielitis in the Republic of Cuba. J. Hyg. JAMA. (173):1521-6.
Epidemiol. Microbiol. Inmunol . 31(4):381-9. Veiga, M.R. (1977): Investigación de poliovirus en aguas negras .
Recio, A. (1910): Informe al Dr. Guiteras sobre el brote de Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer
poliomielitis en Las Villas . Marzo 21 de 1910. Grado en Microbiología. INHEM, La Haba na.
DECLARACIÓN DE LA COMISIÓN INTERNACIONAL

PARA LA CERTIFICACIÓN DE LA ERRADICACIÓN
DE LA POLIOMIELITIS (CICEP) *
ÓN
CI
UC
Antecedentes (CICEP), comisión independiente que se ha encar-
OD gado de supervisar la labor de erradicación de la
poliomielitis en las Américas y de determinar cuán-
1. En mayo de 1985, la Organización Panamericana
PR
de la Salud propuso la meta de interrumpir la trans- do se ha alcanzado la meta. Antes de esta tercera
RE
misión del poliovirus salvaje en las Américas. To- reunión de la CICEP de agosto de 1994, se celebra-
dos los gobiernos miembros hicieron suya esta pro- ron reuniones en julio de 1990 en Washington DC,
SU
puesta, que recibió el firme apoyo de varios Estados Unidos de América, y en marzo de 1992 en
organismos gubernamentales e internacionales, en- Río de Janeiro, Brasil.
DA
tre ellos UNICEF, la Agencia de los Estados Uni- 4. A principios de 1994, cada país miembro formó una
BI
dos para el Desarrollo Internacional (en inglés, comisión nacional independiente para la certifica-
I
USAID), el Rotary Internacional, el Banco Intera- ción, cuya comisión consistía en evaluar a los datos
OH
mericano de Desarrollo (BID) y la Asociación Ca- nacionales e informar a la CICEP si se había inte-
nadiense para la Salud Pública. rrumpido la transmisión del poliovirus en el país.
PR
2. Han transcurrido 3 años desde que se notificó el 5. La información examinada por las comisiones na-
último caso confirmado de poliomielitis paralítica cionales de certificación abarca las tendencias de
causada por el poliovirus salvaje en las Américas. la cobertura de vacunación, datos obtenidos de un
Varios factores permitieron que la Región de las
extenso sistema de vigilancia regional que compren-
Américas avanzara hacia la meta de la erradica-
de más de 20 000 centros de salud que informan
ción de la poliomielitis. Entre ellos cabe señalar el
semanalmente sobre la presencia o ausencia de
grado muy alto de compromiso político de los go-
biernos miembros, el alto grado de participación de casos de parálisis flácida aguda (casos presuntos
la comunidad, la intensa colaboración de diversos de poliomielitis) y los resultados de los análisis de
organismos gubernamentales e internacionales por laboratorio de muestras de heces obtenidas de ca-
medio de comités de coordinación interinstitucional sos presuntos de poliomielitis y de sus contactos para
y la disponibilidad de recursos bien administrados determinar si contienen poliovirus salvajes. Las
bajo la dirección firme de la OPS. muestras se analizaron en una red continental de
3. En 1990, la OPS creó la Comisión Internacional laboratorios que se caracteriza por su alto grado de
para la Certificación de la Erradicación Poliomielitis desarrollo y buen funcionamiento.
*
Agosto de 1994
Conclusiones
1. Durante los últimos 6 años, la mayoría de los países
de la región han alcanzado y mantenido una cober-
tura de vacunación con tres dosis de vacuna
antipoliomielítica oral superior al 80 %. Desde que
se notificó el último caso confirmado, que se produ-
jo en Perú en agosto de 1991, se han investigado
exhaustivamente más de 6 000 casos de parálisis
flácida aguda, confirmándose que ninguno era de
poliomielitis paralítica causada por el poliovirus sal-
vaje. Asimismo, no se encontraron poliovirus salva-
jes en más de 25 000 muestras de heces obtenidas
de estos casos y de sus contactos. Por último, se
han observado constantemente los indicadores cla-
ve de la vigilancia, que con pocas excepciones se
mantuvieron en niveles aceptables en todos los paí-
ÓN
ses durante los últimos 3 años.
CI
2. Tras un examen minucioso de esos datos, todas
UC
las comisiones nacionales de certificación de la
región han recomendado que se certifique que
sus países están libres de poliomielitis .
3. La CICEP ha examinado cuidadosamente los da-
OD
PR
Fig. 8.5. Placa que confirma la erradicación de la poliomielitis en
tos presentados por los presidentes de las comisio- Cuba entregada por la OPS/OMS al Gobierno de Cuba (7-11-94).
RE
nes nacionales de certificación. La CICEP recono- La erradicación se obtuvo en 1962.

ce y aplaude los logros extraordinarios de los países
SU
de la región. En general, los informes de las comi- cer los sistemas de vigilancia en esos países. Si es-
siones nacionales de certificación han sido exce- tas deficiencias no se corrigen, aumentará el riesgo
DA
lentes, lo cual indica que las comisiones han enca- de que se reanude la transmisión del poliovirus sal-
BI
rado sus funciones con seriedad y han respondido vaje en esos países, así como en otros países de la
I
en forma ejemplar. región, en caso de que se introduzca el virus.

OH
4. Teniendo en cuenta las pruebas contundentes pre- Como el poliovirus salvaje todavía se transmite en
sentadas, la CICEP concluye que se ha interrum-
PR
otros países del mundo, la CICEP reconoce que en

pido la transmisión del poliovirus salvaje en las las Américas seguirá existiendo el riesgo de impor-
Américas (Fig. 8.5). tación del poliovirus salvaje. Si se importan virus, es
posible que se produzcan brotes de poliomielitis, es-
pecialmente en zonas con una cobertura de vacu-
Recomendaciones nación baja y saneamiento deficiente. Los poliovirus
han demostrado gran habilidad para encontrar fo-
1. Aunque la CICEP está convencida de que se ha cos de personas susceptibles, incluso en países con
interrumpido la transmisión del poliovirus en las una cobertura de vacunación elevada, como los
Américas, todavía quedan varios aspectos Países Bajos, Canadá y Taiwán.
preocupantes. A pesar de que todas las comisiones 2. Es necesario que la Región de las Américas man-
nacionales de certificación han concluido que la tenga una cobertura de vacunación alta hasta que
transmisión del poliovirus ha cesado y se han pre- se certifique que el mundo está libre de poliomielitis.
sentado pruebas que respaldan esta conclusión, exis- En realidad, tal vez sea más fácil eliminar el
ten claras deficiencias en algunos programas, que poliovirus de las Américas que mantener el conti-
deberían corregirse prontamente. En particular, hay nente libre de la enfermedad. Por ser la primera
que extender la cobertura de vacunación y fortale- región del mundo donde se ha interrumpido la
transmisión del poliovirus salvaje, deberá continuar que la infección por poliovirus no cause enferme-
esta labor mientras el poliovirus salvaje siga circu- dades paralíticas en las Américas ni en el resto del
lando en otros lugares. mundo. Los países del mundo que están libres de
3. Será imprescindible vigilar permanentemente los poliomielitis deben darse cuenta de que les convie-
casos de parálisis flácida aguda y la presencia de ne hacer todo lo posible para facilitar la erradica-
poliovirus salvaje para garantizar que la Región de ción del poliovirus en los países donde la poliomielitis
las Américas permanezca libre de poliomielitis. Se- es endémica.
ría trágico que, después del esfuerzo extraordinario
que se ha realizado para liberar a las Américas de Dr. Isao Arita
la poliomielitis, bajáramos la guardia y permitiéra- Dr. V. Ramalingaswami
mos que el poliovirus se estableciera otra vez. Dr. Dorothy Horstmann
4. Se necesita comunicación y colaboración a nivel Dr. Olikoye Ransome-Kuti
internacional para garantizar la detección rápida de Dr. Jan Kostrzewski
importaciones de poliovirus salvaje y la adopción Dr. Frederick C. Robbins (Presidente)
oportuna de medidas de control. Dr. Maureen Law
5. La CICEP recomienda encarecidamente a otras Dr. Guillermo Soberón
regiones del mundo que aceleren sus actividades Dr. Elsa Moreno
de erradicación de la poliomielitis, ya que solo la Sir Kenneth L. Standard
ÓN
erradicación mundial de la poliomielitis garantizará Dr. Fernando C. Ollinto
CI
UC
OD
DISCURSO DEL MINISTRO DE SALUD PÚBLICA DE CUBA *
PR
RE
Julio Teja Pérez

SU
Celebramos en el día de hoy la entrega a nuestro de las organizaciones de masas. Esta estrategia fue
DA
país de la Certificación de Erradicación de la catalogada por el profesor Ciro de Cuadros, Jefe del
BI
Poliomielitis por la Organización Panamericana de la Programa de Inmunizaciones de la OPS, como mode-

I
Salud. lo para el resto del mundo durante el análisis del infor-

OH
La poliomielitis, enfermedad que lleva más de me de nuestro país para obtener esta certificación, el
3 500 años de existencia apareció en Cuba a finales 8 de junio de 1994. Entre los participantes de este acto
PR
del siglo pasado y desde 1932 a 1962 se registraron se encuentran presentes algunos de los pioneros de
4 134 casos de la forma paralítica, 413 400 infectados esta vacunación a los cuales felicitamos.
y 430 fallecidos; estos datos son un pálido reflejo del En esta primera Campaña Nacional de Vacunación
dolor que esta terrible enfermedad siembra en la fami- Antipoliomielítica se inmunizaron 2 216 022 niños me-
lia y en la sociedad, la enorme repercusión económica nores de 15 años, para una cobertura del 86,2 %. Dos
y social que produce y la angustia que genera su posi- meses después de finalizada se reportó el último caso
ble aparición en el seno familiar. de poliomielitis en nuestro país, convirtiéndose Cuba
La Organización Mundial de la Salud reportó en en el primer en país en las Américas que eliminó la
1994 más de 10 000 casos de la forma paralítica de poliomielitis. La introducción de esta vacuna marcó
esta enfermedad y unos 100 000 en total, en los países además el comienzo de los estudios virológicos en nues-
en desarrollo. tro país, cuyo pionero, el Dr. Pedro Más Lago, se en-
En nuestro país, se comenzó el programa de vacu- cuentra como invitado especial entre nosotros.
nación en el año 1962 utilizando la estrategia de “Va- Actualmente el desarrollo alcanzado en esta especiali-
cunación por Campaña”, con la decisiva participación dad goza de reconocido prestigio internacional.
*
Tomado de: Ateneo “Juan César García”. Vol. 3, No. 1-2; 1995:4-6.
Desde 1962 hasta 1995 se han realizado 34 cam- En 1994 se implantó en el país una estrategia de
pañas nacionales y se han aplicado más de 62 millones vacunación contra la hepatitis B, también de produc-
de dosis de vacuna a toda la población cubana menor ción nacional, la cual a largo plazo debe disminuir no-
de 49 años. tablemente la incidencia de cáncer hepático, la cirrosis
Es necesario resaltar el papel en estas campañas y otras hepatopatías.
de los Comités de Defensa de la Revolución (CDR), En el año 1994, la cobertura alcanzada en todas las
la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), la Asocia- vacunas sobrepasó el 95 %.
ción Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP) y Como parte de la proyección del trabajo futuro en
otras organizaciones; así como de nuestros medios de este campo, nos dirigimos a garantizar la autosuficien-
difusión (prensa, radio, televisión) con su divulgación cia en vacunas a partir de los avances en la ingeniería
constante, que tan decisivo papel han desempeñado genética, la biotecnología y la producción de inmu-
en este importante logro. nobiológicos, a partir del desarrollo alcanzado y de las
A mediados de los 80, con el desarrollo del progra- potencialidades acumuladas. Nos proponemos en bre-
ma del médico y de la enfermera de la familia y su ve eliminar el sarampión y el resto de las enfermeda-
estrecha relación con la comunidad y organizaciones des inmunoprevenibles, así como incluir en el esquema
de masa, se potencializó la actividad preventiva y el nacional de vacunación nuevos inmunológicos, como
éxito de las campañas de inmunización. es el caso del Hemophilus influenzae tipo B y la
En este apretado recuento, con sincera gratitud re- leptospirosis, entre otros. Esto nos permitirá no solo
ÓN
cordamos la decisiva participación de la OPS/OMS y disminuir la incidencia de estas enfermedades, sino
CI
UNICEF, que nos han acompañado en este programa también evitar un número importante de muertes en
UC
con su aporte técnico y material desde hace más de las distintas etapas de la vida.
25 años y a partir de 1994 de la Comisión Nacional de
Polio Plus de los Rotarios Mexicanos.
Cuba desde 1960 cuenta con un Programa Nacio-
OD Estimados participantes:
Embargados de profunda emoción hemos tenido el
PR
nal de Inmunización que ha tenido un sostenido desa- privilegio de haber participado en este histórico acto,
RE
rrollo y se han utilizado ya nueve diferentes vacunas en que la OPS ha hecho entrega oficial del reconoci-
que garantizan la protección contra 12 enfermedades. miento internacional de erradicación de la polio a nues-
SU
Como consecuencia de este programa hemos ob- tra patria. Ha sido un momento lleno de profundo
tenido diferentes niveles de impacto sobre las enfer- simbolismo, cuando veíamos a nuestro Comandante en
DA
medades prevenibles por vacunas: Jefe, viva y genuina expresión de todas las luchas de
 Se han eliminado la poliomielitis (1962) y la difteria
BI
nuestro heroico pueblo, recibir esta honrosa distinción,

(1972). rodeado de una pequeña pero digna representación de
I
 Está interrumpida por más de 21 meses la transmi-

OH
las distintas fuerzas sociales y de algunos protagonis-

sión del virus salvaje del sarampión (julio de 1993). tas que lo acompañaron desde el inicio en esta hermo-
PR
 Dos formas clínicas, el tétanos neonatal y la menin- sa batalla junto a las nuevas y poderosas fuerzas
gitis tuberculosa fueron eliminadas en 1972. surgidas como fruto del desarrollo de este proceso que
 También se han eliminado dos complicaciones se- es hoy nuestra comunidad científica y sus centros de
veras, el síndrome de rubéola congénita y la menin- excelencia; representados por algunos destacados cien-
goencefalitis posparotiditis en 1989. tíficos, directores de centros dedicados al programa
de investigación y producción de vacunas. Esto reafir-
Han dejado de constituir problemas de salud la tos ma nuestra convicción de que no estamos solos ante el
ferina, la rubéola, el tétanos y la parotiditis, y en el recuento necesario de éxitos pasados, sino ante un fu-
pasado año, solo se reportaron 2 casos de tos ferina, turo promisorio lleno de nuevos éxitos y logros en be-
4 casos de rubéola, 6 de tétanos y 22 de parotiditis. neficio de nuestro país y de toda la humanidad. Qué
Las cifras de meningitis meningocócica en el año hermoso contar también con tan distinguidos represen-
que acaba de transcurrir son similares a las del perio- tantes de organismos internacionales y no gubernamen-
do preepidémico, como consecuencia del impacto de tales que nos acompañaron ayer, nos acompañan hoy
la vacuna antimeningocócica tipo B-C, logro indiscuti- y seguirán acompañándonos en el futuro.
ble de nuestra ciencia y única en el mundo, la cual se A estos queridos amigos les expresamos nuestro
aplicó a toda la población menor de 25 años en un lap- profundo agradecimiento por tan honrosa distinción
so de 24 meses. otorgada, su presencia solidaria en momentos tan dif í-
ciles e importantes para nuestro pueblo. No nos sor- un sólido sistema de salud, con la voluntad política de
prende, sabemos que son fruto de la vocación humani- nuestro gobierno, la solidaridad internacional, el apoyo
taria que preside vuestros actos. Llévense la convicción y la participación decisiva de nuestro pueblo revolu-
que Cuba no retrocederá y que mantendremos nues- cionario que lucha y se sacrifica día a día por mante-
tros esfuerzos en defensa de nuestro proyecto social ner las conquistas alcanzadas y continuar avanzando.
por preservar la salud del pueblo, porque contamos con
Muchas gracias
DISCURSO DE LA DIRECTORA ASISTENTE DE LA ORGANIZACIÓN

PANAMERICANA DE LA SALUD *
Mirta Roses Periago
ÓN
Excelentísimo señor presidente del Consejo de Es- marginalidad y subalternación, de pariente pobre, de
CI
tado, Dr. Fidel Castro Ruz: beneficencia marginal y postergada de las inversiones,
UC
Honorables miembros del Consejo de Estado: a fin de convertirse en el indicador más preciso de la
Señores ministros y viceministros: ética del desarrollo en el señalador por excelencia de
Invitados especiales: OD la rectitud y corrección de las políticas públicas hacia
el desarrollo.
PR
Estamos aquí reunidos en un momento histórico, La salud debe revelarse ante todos, como el terre-
RE
trascendental, de particular significado para la salud no más humano, más viable, más factible y más fructí-
en los albores del siglo XXI. Y este acto tiene un alto fero donde clavar la garrocha para dar el salto
SU
contenido simbólico y de reflexión, especialmente, para gigantesco hacia el nuevo siglo que transforme al Nuevo
los cuatro actores que hoy se han reunido para la cele- Mundo en el Mundo de la Justicia Social con el que
DA
bración. soñaron nuestros ancestros.

BI
Habitamos un continente mágico y vital, bautiza- Y ¿quiénes se anotan para esta batalla? Aquí están
representados, porque hoy estamos celebrando una
I
do por científicos y artistas como el Nuevo Mundo, y

OH
en el escudo de nuestra organización se lee “Pro victoria, y la mejor manera de hacerlo es regocijarse,
llamar a fiesta, y luego, tomando el ejemplo del triunfo,
salute novi mundi”. Solo de recorrer sus inmen sida-
PR
salir en busca de otra justa causa para seguir adelante

des, ver sus colores, sentir sus olores y sonidos, cual-
en el infinito y contradictorio proceso de superación
quiera puede percibir la enorme fuerza de un gigante
continua de la humanidad.
contenido, la poderosa energía que se levanta de su
La conjunción de los recursos del avance científico
indómita naturaleza.
tecnológico, la voluntad política y la concepción del
Pero ¿qué está sucediendo en este Nuevo Mundo estado, la participación popular, el modelo ético social
al final del milenio? Los niveles de pobreza se acre- del desarrollo, la solidaridad internacional y la coope-
cientan cada día, hemos experimentado todos los es- ración técnica, se presentó en 1962 en Cuba, y así na-
quemas y perversos ensayos de expoliación continua ció la Primera Jornada Nacional de Vacunación. Su
de nuestras riquezas, y nos hemos hecho acreedores concepción, su ideología, sus instrumentos, su metodo-
del vergonzoso récord de ser el continente con mayo- logía, sacudieron al mundo.
res niveles de inequidad y con la distribución más des- En 1977, al proclamarse la erradicación de la vi-
igual del ingreso per cápita. ruela, nuevamente el mundo se emocionó, como un
Es aquí y ahora donde la salud debe librar su gran mago bisoño al que le sale perfecta una nueva prueba
batalla. Para ello, debe abandonar su situación de frente al público.
*
Tomado de: Ateneo “Juan César García” Vol. 3, No. 1-2; 1995:7-8.
La asombrosa y sensual sensación de la conquista 1987 las acciones de eliminación del sarampión, que
humana sobre la naturaleza; la excitante revelación de impulsaron a la Organización Panamericana ha esta-
que se puede dominar el miedo, el dolor, el sufrimiento, blecer la meta de eliminación para el 2000.
cuando se enciende la estrella en la mirada, se unen Para todos nosotros, los pueblos, los gobiernos, los
las manos y se ponen en marcha las voluntades hacia científicos, los trabajadores de salud, los voluntarios,
un objetivo común y compartido. los financiadores, los organismos internacionales, los
En la erradicación de la polio, Cuba sentó las bases que aquí reunidos representamos a esos verdaderos
imprescindibles para que se encendiera la gran chispa, responsables de estos éxitos y conquistas, resulta muy
claro y evidente que el pueblo cubano, gestor de una
Cuba transformó lo probable en posible. Y reuniendo
nueva ética del desarrollo, que puso al hombre y su
pueblos, gobiernos, trabajadores de salud, organismos
bienestar en el centro de la mira, ha sido la matriz y el
voluntarios, apoyo financiero, y agencias internaciona- caldero de donde surgieron los principios fundamenta-
les, la Organización Panamericana de la Salud lanzó la les para la estrategia de la erradicación de enfermeda-
meta de erradicación del poliovirus salvaje del conti- des en el continente.
nente para 1995. Señor Comandante, me enorgullece llegar a Cuba,
El éxito del cumplimiento ha llevado a la Organiza- esta vez como directora asistente de la Organización
ción Mundial de la Salud a lanzar una meta similar para Panamericana de la Salud, para entregar en sus ma-
el 2000, y los avances son ya espectaculares. nos el reconocimiento de nuestra organización al pue-
ÓN
Nuevamente Cuba, y el resto del Caribe, que cons- blo cubano como el pionero de la erradicación de la
CI
tituyeron la primera Subregión libre de polio, inician en polio en las Américas.
UC
OD
PR
RE
SU
DA
Fig. 8.6. El representante de la OPS/OMS en

BI
Cuba, Miguel Márquez, hace uso de la palabra

I
en el acto de entrega de la confirmación de la

OH
erradicación de la poliomielitis en Cuba. En la

fila a la derecha el presidente Comandante Fidel
PR
Castro Ruz y el ministro de Salud Pública Ju-

lio Teja Pérez. En la fila a la izquierda en pri-
mer término la directora asistente de la OPS/
OMS, Mirta Roses Periago.
DISCURSO DEL REPRESENTANTE DEL ROTARY

INTERNATIONAL THE ROTARY FOUNDATION *
Rodrigo González Pérez
:Señoras y Señores de la OPS, en este año invitó a Rotary a participar

como organismo no gubernamental en dicha organi-
Rotary Internacional representa a una organización zación y la meta fijada por el Dr. Canseco de reco-
de hombres y mujeres profesionales, líderes en sus lectar 120 millones de dólares sobrepasó el doble
respectivas comunidades, quienes formamos una alian- gracias a la generosidad de los rotarios del mundo con
za mundial con el fin de prestar servicios humanitarios, sus aportaciones. Este monto es lo que nos ha permiti-
fomentar la aplicación de elevadas normas de ética en do seguir apoyando a más países como este hermoso
ÓN
el trabajo y contribuir al desarrollo de la buena volun- país de Cuba, que había sido el único país de América
CI
tad y la paz en el mundo, cuyo primer club se formó en Latina y el Caribe que no había solicitado nuestra co-
1905 en Chicago y en 1916 se fundó el primero en un laboración hasta 1993 que recibimos dicha solicitud, y
UC
país de habla hispana en La Habana, Cuba, y hasta ocupa hoy el 98vo lugar. Por supuesto, después de una
1921 en México, mi país, que en la actualidad conta- labor nada fácil pudimos convencer a nuestros
mos con más de 1 millón 200 mil socios distribuidos en OD fideicomisarios de la importancia y trascendencia que
PR
27 mil clubes en más de 198 países del mundo. Nos sería el autorizar este apoyo.
sentimos sumamente orgullosos de asistir a este acto. En una reunión en Río de Janeiro de la Comisión
RE
Contar con la presencia del presidente y Coman- Internacional de Certificación donde el representante
dante en Jefe Fidel Castro en esta celebración, nos de Cuba expuso sus programas y éxitos alcanzados
SU
estimula y alienta al percibir su gran sensibilidad y res- para esas fechas, logró despertar el interés por cono-
DA
ponsabilidad para con su pueblo en la problemática de cer las estrategias y los programas aplicados para al-
la salud, al recibir personalmente la Certificación de la canzar los indicadores de cobertura vacunal que eran
BI
Comisión Internacional el día de hoy, en que el virus solo para los países desarrollados y conocimos que la
I
salvaje de la poliomielitis ha sido erradicado en Cuba, poliomielitis era ya un problema del pasado para Cuba,
OH
en este marco histórico en que vivimos la segunda en- pero que deberíamos solidarizarnos con la aplicación
PR
fermedad que ha sido erradicada por lo pronto de Cuba, de biológicos y algún apoyo para movilización social,
y el resto de América y que esperamos para el 2005 lo repito, siendo el único país que no nos había solicitado
sea de la faz de la tierra. nuestra participación.
La poliomielitis para nuestro movimiento rotario no En 1993 recibimos la invitación oficial para asistir a
es nueva, ya en 1919 Paul Harris, fundador de nuestro la Segunda Reunión de Coordinación Interagencial en
movimiento diseñó una campaña de recolección de salud materno-infantil y fue en esa fecha de marzo
dólares “The March of Dimes” para contribuir en la donde formalizamos y recibimos la solicitud que impactó
rehabilitación de los lisiados de este mal; por los 70 se a nuestra organización por ser la primera que se reci-
volvió a tener una participación y en los 80 hizo sus bía con la firma del director general de la Organiza-
primeros intentos de vacunación en tres países sin éxito. ción Panamericana de la Salud, el Dr. Guerra de
Fue hasta 1984 que llegó el primer mexicano a la Macedo en su calidad de testigo de honor apoyando la
Presidencia Internacional de Rotary, el Dr. Carlos misma. Y no fue hasta octubre del mismo año que con-
Canseco González, quien propuso lograr el control de seguimos la autorización y asistimos en diciembre a la
la poliomielitis, o sea, un caso por millón de habitantes. rúbrica del Convenio de Colaboración entre el ministro
Fue así que el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, director de Salud, Dr. Julio Teja Pérez y el presidente de la
*
Fig. 8.7. Carlos Canseco González, de In-

ternacional Rotary, dirige la palabra en el
acto inicial de una campaña de vacunación
antipoliomielítica en Cuba.
ÓN
Comisión Nacional Polio Plus México, el Dr. Carlos ocasionado por motivos familiares impostergables que
CI
Canseco González que el 18 del mismo mes se firmó le exigían su atención, pero que me encarga exprese a
ustedes que nuestras metas a corto plazo serán seguir
UC
con la presencia de la OPS, la UNICEF y la delega-
ción rotaria que nos acompañó. colaborando con el Ministerio de Salud Pública en la
aportación de pintura para los hospitales y policlínicos,
Sr. Presidente, Dra. Mirta Roses, Lic. Núñez,
Dr. Teja y amigos asistentes: Rotary patentiza una vez
OD cuyo primer envío será recibido por ustedes a corto
PR
plazo de más de 10 mil litros como inicio; que pondre-
más ante ustedes su decidido y desinteresado apoyo mos todo nuestro esfuerzo para colaborar en el es-
RE
para completar nuestro programa por los 3 años que le fuerzo de lo por ustedes ya logrado como en el control
restan y que trabajaremos unidos con Cuba los rotarios del sarampión y que estaremos comprometidos en este
SU
mexicanos, encabezados por nuestro presidente el apoyo para que continúe manteniendo las coberturas
Dr. Canseco, de quien expreso en su nombre la más de vacunación y el control logrado por ustedes hasta la
DA
sentida disculpa por no acompañarnos en este momento fecha.

BI
I
OH
DISCURSO DEL REPRESENTANTE DE UNICEF EN CUBA

PR
Luis Zúñiga Zarate
Colegas del Sistema de las Naciones Unidas: Muchos esfuerzos, muchos trabajos cotidianos y un
permanente despliegue de talento están presentes en
Estimados trabajadores de la salud y colegas de la este logro. El gobierno y el pueblo de Cuba han sido
cooperación internacional: nos encontramos reunidos capaces de eliminar del país la poliomielitis, enferme-
aquí para ser testigos y celebrar este día, en el que el dad que representa uno de los más crueles padeci-
país recibe la Certificación de la Erradicación de la mientos para la vida de los niños y de los jóvenes;
Poliomielitis, y que UNICEF ve como día histórico para enfermedad que en otros tiempos, que ya parecen re-
la infancia y para el pueblo de Cuba. motos, azotó a la niñez cubana y golpeó a las familias
*
del país. El Fondo de las Naciones Unidas para la In- cional, en su papel de guardianes de la salud, han tra-
fancia expresa a Usted Señor Presidente y a su go- bajado en los campos y ciudades de Cuba, ejecutando
bierno, su más sincera admiración y respeto, por haber las acciones de vacunación durante los últimos años,
conseguido eliminar la poliomielitis de este suelo. como el eslabón clave de toda tarea.
Sabemos perfectamente que este logro comenzó a También esta voluntad política a favor de los niños,
gestarse hace ya más de tres décadas, con las decisio- marcó un rumbo seguro para orientar nuestros modes-
nes que situaron la salud de las familias, y de la infan- tos pero sinceros esfuerzos, junto a las tareas que des-
cia, en el corazón del diseño de la política social. empeñan las autoridades y el pueblo de Cuba en el
Entendemos que este es el marco más amplio en el terreno de la salud pública. La erradicación de la
que se inscribe el logro que celebramos hoy. poliomielitis quedó integrada como una de las veinti-
Se trata entonces de un esfuerzo muy sostenido, cinco metas de salud del Programa Nacional de la
jamás abandonado y que, de una manera que hasta es Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Podemos ver
difícil de comprender para algunos, se ha consolidado como se cumple con una de las metas más fundamen-
precisamente en los momentos de mayores dificulta- tales de este Programa Nacional, lo que representa
des y de severas restricciones económicas. también –permítanme señalarlo– una clara expresión
Cabe decir que para UNICEF, como para todos los de la adhesión de Cuba a la Convención sobre Dere-
que trabajamos acompañando los esfuerzos de la sa- chos de la Niñez.
ÓN
lud pública en el país, resulta claro que la voluntad po- UNICEF también desea expresar su especial afecto
CI
lítica del gobierno de Cuba, que ha colocado la salud y admiración por el Club Rotario de México, y en par-
del niño y de la madre en un lugar de privilegio, ha sido ticular, por la Gobernación del Rotary Club de la Ciu-
UC
un factor fundamental de ese logro. Es esta voluntad dad de Monterrey. Estos líderes de la solidaridad, de la
política la que hoy nos permite ser testigos de este acto
de certificación.
ODcooperación y de la paz, vienen escribiendo una pági-
na brillante en la lucha contra la poliomielitis en Amé-
PR
La decisión política del gobierno de Cuba abrió paso rica Latina y el Caribe, fieles a los valores que orientan
RE
a un enorme volumen de esfuerzos nacionales, que cada todo su quehacer. El Club Rotario ha acompañado los
día se materializan en el trabajo por la infancia, que esfuerzos de los cubanos a favor de la salud de los
SU
realizan las autoridades nacionales, provinciales y mu- niños y de las familias. El Rotary ha impulsado el Co-
nicipales. Al saludar aquí la Certificación de la Erradi- mité Polio Plus, que ha resultado ser una herramienta
DA
cación de la Poliomielitis, también UNICEF quiere clave para la eliminación de la polio. Saludamos a los
BI
expresar su admiración por los esforzados médicos y miembros del Rotary de México y al Rotary de
I
enfermeras de la familia, que en todo el territorio na- Monterrey, y a los amigos regiomontanos que hoy nos
OH
acompañan, quienes han entregado tanto afecto y

empeño en la causa de los niños de Cuba.
PR
Finalmente permítanme en este momento recordar

la memoria del Sr. James Grant, quien como director
ejecutivo de UNICEF, tuvo permanente preocupación
por la infancia de Cuba y siempre señaló el valor de
los esfuerzos de este pueblo, como país de avanzada
en los campos de la supervivencia, el desarrollo y el bien-
estar de la infancia. Pienso que para el señor Grant este
hubiese sido un momento de gran emoción y alegría.
Con afecto, Señor Presidente, saludamos este lo-
gro del pueblo y del gobierno de Cuba, que tal como lo
han expresado con entusiasmo los niños y las niñas,
Fig. 8.8. Avidez por la vacuna. por estos días, es un territorio libre de poliomielitis.
IMPACTO SOCIAL DE LA VACUNACIÓN ANTIPOLIOMIELÍTICA

EN C U B A *
Pedro Más Lago
Antecedentes históricos do mediante su transmisión experimental a monos rea-

lizado por Landsteiner, Popper y Levaditi en 1908, que
Existen numerosos datos que atestiguan que la confirmó lesiones histopatológicas en la médula espinal
poliomielitis anterior aguda, parálisis infantil o enfer- de los animales y abrió la vía para demostrar los con-
medad de Heine-Medin, fue conocida con seguridad ceptos de Medin de que la enfermedad era una enti-
dad con varias manifestaciones clínicas. El paso del
ÓN
desde la más remota antigüedad.
Se han encontrado esqueletos al sur de El Cairo agente infeccioso a través de filtros capaces de rete-
CI
que datan de por lo menos 3 700 años a.n.e. que pre- ner las bacterias demostró el carácter viral del agente
etiológico, lo cual fue rápidamente confirmado con pos-
UC
sentan un fémur menos desarrollado que otro hacien-
do pensar en la poliomielitis como una posible causa. terioridad.
OD
En bajorrelieves egipcios del año 1 600 a.n.e. se pue-
den observar personajes con atrofia de una extremi-
Más de 30 años de intensas investigaciones fueron
necesarios para esclarecer los mecanismos patogénicos
PR
dad muy similar a las producidas por esta enfermedad. del cuadro clínico. En ello influyó el criterio de Flexner
RE
Posteriormente Hipócrates describió una epidemia en que atribuía al virus un carácter estrictamente neuro-
la isla de Thasos que afectó numerosos niños, muchos trópico con transmisión por vía respiratoria a través de
SU
de los cuales murieron y otros quedaron con secuelas. los nervios olfatorios. No fue hasta 1938 que John Paul
Ya en pleno renacimiento existen obras pictóricas como reportó en la Sociedad Americana de Epidemiología el
DA
“La Procesión de los Inválidos” del pintor holandés aislamiento del virus en muestras de heces fecales de
BI
Jerónimo Bosch donde aparecen figuras con parálisis pacientes y personas sanas, confirmando los trabajos
I
como las observadas en las secuelas de la poliomielitis. realizados en Suecia por Kling et al., en 1912, Paul se
OH
A pesar de su antigüedad, la primera descripción había inspirado en las nuevas líneas de investigación
de la enfermedad fue realizada por el médico inglés
surgidas en 1930 con el objetivo de buscar la posibili-
PR
Underwood en 1784. Más tarde Bodhan en 1835 y

dad de transmisión oral de la infección, basadas en los
Barhein en 1836 hicieron descripciones de la
éxitos obtenidos en el Instituto Pasteur de infectar
poliomielitis, pero fue von Heine, ortopédico alemán,
monos Cynomolgus por esta vía.
quien estableció la enfermedad como una entidad clí-
nica en 1840, hecho corroborado posteriormente por El mejor conocimiento de la patogénesis y epi-
numerosos autores. La poliomielitis adquiere carácter demiología de la enfermedad, la identificación de tres
epidémico a finales del siglo XIX en distintos países de tipos de poliovirus realizada por Bodian et al., en 1949,
Europa y América y fue el médico sueco Medin quien el estudio de la respuesta inmune en las infecciones
señaló este carácter por primera vez en una epidemia clínicas y subclínicas y el descubrimiento en 1949 por
ocurrida en Estocolmo en 1887. De estos dos últimos Enders, Weller y Robbins de que los poliovirus podían
autores proviene el nombre de la enfermedad de Heine- replicarse in vitro en células no nerviosas obtenidas en
Medin con que es conocida esta entidad en Europa. primates, sentaban las bases para nuevos estudios ten-
Los últimos hechos citados hacían pensar en la natu- dientes a desarrollar métodos efectivos de inmuniza-
raleza infecciosa de la enfermedad, lo que fue proba- ción activa.
*
En Cuba los indicios más antiguos de la poliomielitis vioso de monos infectados e inactivados con formol
son referidos a un trabajo que publicó el profesor José con el fin de inducir inmunidad activa en estos anima-
Andrés Martínez-Fortún en 1960, donde menciona que les. En 1936, Brodie y Pak comunicaron el resultado
el Dr. Francisco Cabrera Saavedra radicado en San Juan de la inmunización activa contra la poliomielitis utili-
de los Remedios encontró personas con secuelas cau- zando suspensiones de médulas de monos infectados
sadas por esta enfermedad en Caibarién por los años e inactivadas tratadas con formalina o resinolato de sodio.
1878. También cita a médicos norteamericanos que ob- El desconocimiento de la existencia de tres tipos
servaron casos por los años 1898 en la Isla de Pinos. antigénicos del virus, la ocurrencia aproximadamente
La primera publicación científica relacionada con de 100 infecciones subclínicas por cada caso de la
el tema corresponde al Dr. Alberto Recio, quien en enfermedad y la falta de métodos cuantitativos prácti-
1909 reporta tres casos de parálisis de los cuales dos cos para controlar y estandarizar la vacuna, hizo que
eran de poliomielitis. Ese mismo año tiene lugar en la los ensayos no fueran exitosos.
provincia de Las Villas el primer brote epidémico en La gran experiencia adquirida durante la segunda
que se reportaron 140 casos distribuidos en 10 munici- guerra mundial con la vacuna de influenza inactivada
pios, según el informe presentado por el Dr. Recio al por formol y los adelantos adquiridos en el estudio de
Dr. Juan Guiteras, director de sanidad en aquella épo- los poliovirus renovó los esfuerzos para obtener vacu-
ca. Fue este el primer brote epidémico de la enferme- nas siguiendo estos principios. John Salk utilizó este
dad en un país tropical, y en el mismo fue afectada medio para preparar una vacuna trivalente inactivada
ÓN
fundamentalmente la población infantil menor de 4 años. por formol con virus multiplicado en células de riñón
CI
Después de un largo periodo de una endemia baja de mono, la cual fue comprobada con éxito en primates
se produjo en 1934 el segundo brote con 434 casos, el
UC
antes de ser ensayada en humanos. Se utilizaron las
que se extendió hasta 1935 con 179 parálisis. En 1942 cepas Mahoney (polio tipo 1), MEF 1 (polio tipo 2) y
ocurrió la tercera epidemia que alcanzó el mayor nú-
mero de enfermos con 494, y se extendió por todo el OD
Saukett (polio tipo 3).
Después de pequeños ensayos para demostrar su
PR
país, afectando 102 de los 126 municipios en que se inocuidad y efectividad para inducir anticuerpos en
encontraba divida la Isla. En 1946 se produjo un nuevo
RE
personas susceptibles, la vacuna fue probada en gran

brote caracterizado por iniciarse en meses anteriores
escala en los Estados Unidos, en prueba de campo
a los ocurridos previamente. Esta epidemia coincidió
SU
efectuada por Francis et al. en 1954. A pesar del acci-

con otra producida en el estado de la Florida, EE.UU.,
dente vacunal ocurrido en 1955, cuyas causas fueron
diferenciándose de ella en que afectó fundamentalmen-
DA
detectadas y corregidas, la vacunación con este tipo

te a la población menor de 5 años, mientras en la Flo-
BI
de vacuna mostró ser inocua y eficaz en reducir la

rida lo hacía en la de 5 a 14 años. Desde entonces la
I
enfermedad mantuvo un carácter endemo-epidémico poliomielitis paralítica en el 80 al 90 % de los casos.

OH
con brotes de intensidad variable que ocurrían en in- Por otro lado, el ejemplo de la vacuna antivariólica,
tervalos de 4 a 7 años. Los porcentajes reportados de antiamarílica y contra la rabia indicaban que para la
PR
casos mayores de 10 años se fueron incrementando poliomielitis también podría obtenerse una vacuna de
en las epidemias subsiguientes, y así de 3 % en 1934 virus atenuados. Blone y Martín fueron los primeros
se incrementaron a 14 % en la epidemia de 1946. El que realizaron experimentos con virus adaptados al
último brote se produjo en 1961 cunado se reportaron conejo, llegando a vacunar 5 690 niños en Casablanca
342 casos, de los cuales alrededor del 30 % corres- por vía oral sin incidentes, pero a pesar de ello, estos
pondió a niños mayores de 4 años. intentos no fueron continuados.
Los primeros resultados prácticos con estos fines
se obtuvieron por Koprowski et al., quienes en 1951 y
Desarrollo de las vacunas 1952 adaptaron de tal modo una cepa de poliovirus
tipo 2 a la rata de algodón que resultó totalmente no
antipoliomielíticas patógena para los monos.
En forma similar se consiguió atenuar la cepa
Antes de 1952 la preparación de una vacuna MEF-1 (también del tipo 2) por inoculación de Hámster
antipoliomielítica solo era posible a partir de tejidos y una cepa tipo 1 mediante su adaptación a roedores y
nerviosos de monos infectados. Los primeros intentos embriones de pollo. Con estas cepas atenuadas
de obtener vacunas utilizando estos sustratos fueron Koprowski inmunizó numerosos individuos por vía oral
realizados por Romer en 1913 quien usó material ner- sin que se produjeran complicaciones vacunales.
Por un método algo diferente Albert B. Sabin llegó

a intentos prácticos de vacunación utilizando variantes
Impacto social de la vacunación
no patógenas de virus poliomielítico, obtenidas por pa- antipoliomielítica en el mundo
ses seriados en cultivo de tejido. Sabin observó que las
cepas avirulentas no son solo producto de laboratorio, El uso de la vacuna inactivada en forma masiva
sino que se presentan también en condiciones natura- desde 1955 en EE.UU. y posteriormente en otros paí-
les. Él aisló numerosas cepas con estas característi- ses desarrollados de Europa y Norteamérica, produjo
cas a partir de heces de niños y adultos sanos. una disminución significativa del número de enfermos
El problema decisivo para el posterior desarrollo de y muertes. En los años subsiguientes la vacuna oral
la vacuna viva era la estabilidad de las cepas avirulentas
fue sustituyendo a la inactivada en los programas de
empleadas y el procedimiento para comprobar y ase-
control en muchos países.
gurar esta propiedad. Se seleccionaron cepas que ino-
Es muy difícil cuantificar lo que para muchas fa-
culadas a monos Cynanomolgus en las partes más
milias significó la seguridad de tener a sus hijos libres
sensibles de la médula espinal, no provocaban parálisis
o lo hacían de forma excepcional. del ataque de este flagelo, que a más de buscar la
El virus eliminado en las heces de los monos a los mayoría de sus víctimas en la población infantil, no
que se administraban estas cepas por vía oral se estu- respetaba posición social y dejaba secuelas perma-
nentes que extendían el sufrimiento de los que sobre-
ÓN
dió con el mayor cuidado, y en todos los casos se com-
probó que existía una reversión a la neurovirulencia vivían y sus familiares.
CI
para el mono, con excepción de la cepa LSC (tipo 1) No contaron con igual suerte los niños de los países
UC
atenuada por Li y Schaffer, otra cepa del tipo 2 aislada subdesarrollados, donde las epidemias de la enferme-
en Lousiana y una variante del tipo 3 atenuada en el dad continuaron llenando de angustias durante varios
laboratorio de Sabin. OD
Con estas cepas se preparó una vacuna trivalente
años los hogares de las familias más humildes. La fal-
ta de preocupación de los gobiernos de estos países
PR
la cual mostró su efectividad e inocuidad en el ensayo por la salud de sus pueblos hizo que continuaran acu-
RE
de campo efectuado en Toluca, México. Otro de los mulándose muertes y parálisis varios años después de
resultados de este ensayo fue la recomendación he- que existieran medidas preventivas seguras y eficaces .
SU
cha por Sabin de usar la vacuna en forma de campa- Un giro positivo para poner fin a estas tragedias
ñas masivas para obtener los mejores resultados en se produjo el 14 de mayo de 1985, cuando el Dr. Carlyle
DA
aquellos países con una gran prevalencia de enterovirus. Guerra de Macedo, director de la OPS, expresara
BI
La vacunación con virus inactivo entró en uso ge- “es inaceptable que cualquier niño en las Américas
I
neral en 1955 y ya en el segundo informe del Comité sufra poliomielitis”, afirmación con la cual anunció el
OH
de Expertos de la Poliomielitis de la OMS en 1957 se comienzo de una campaña destinada a erradicar la

reportó la administración de 70 millones de dosis sola-
PR
transmisión de poliovirus salvaje en esta región para

mente en EE.UU., con una considerable disminución
fines de 1990.
de los casos paralíticos. Tres años después se inició el
El esfuerzo mancomunado de la OPS/OMS me-
uso de la vacuna viva atenuada en EE.UU. En 1959
diante el Programa Ampliado de Inmunización, nume-
Chumakov et al. la produjeron en forma de caramelo y
en la Segunda Conferencia Internacional de Vacuna rosos organismos internacionales y los servicios de
de Poliovirus vivo efectuada en Washington en junio salud de los países lograron superar los grandes obstá-
de 1960 estos autores informaron haber administrado culos técnicos, logísticos y financieros para llevar a
con resultados altamente satisfactorios más de 190 mi- término la campaña. La fecha prevista para alcanzar
llones de dosis a la población menor de 20 años. la erradicación no pudo lograrse, pero ya en ese mo-
Si bien ambas vacunas son efectivas para prevenir mento se vislumbraba el éxito de la campaña. Lleva-
las epidemias, el empleo con éxito de la vacuna oral de mos ya más de 3 años de que se confirmara el último
virus vivo atenuado en países desarrollados de Nor- caso de poliomielitis en Junin, Perú, el 23 de agosto de
teamérica y Europa, su bajo costo, su facilidad de ad- 1991. Quiso el destino que fuera en Junin la tumba de
ministración y varias consideraciones inmunológicas, la poliomielitis autóctona en las Américas, quizás como
la han hecho la vacuna antipoliomielítica preferida para desagravio por haber sido utilizando este nombre para
ser incluida en el Programa Ampliado de Inmunización designar otro agente patógeno viral productor de fie-
de la OPS/OMS. bres hemorrágicas.
En Cuba blación infantil hasta los 14 años de edad. Aprovechan-

do la experiencia de la Unión Soviética se decidió uti-
lizar la vacuna oral de virus vivo atenuado de Sabin
Al triunfar la Revolución Cubana en 1959 se en-
presentada en forma de caramelo. Se solicitó a Che-
contró, entre otras calamidades, una situación deplo-
coslovaquia la asesoría técnica para la campaña, la
rable en los aspectos de salud, tal como había expuesto cual fue brindada por el profesor Karel Sacek, quien
el Comandante en Jefe en su histórico alegato La his- además realizó las primeras determinaciones sero-
toria me absolverá. Unido a la desnutrición, la falta lógicas y dio orientaciones con vistas a establecer un
de asistencia médica, la desigual distribución de los sistema de vigilancia.
servicios de salud, etc., se encontraba una alta inci- Otro aspecto definido fue la adopción del método
dencia de enfermedades infectocontagiosas prevenibles de campañas masivas en corto tiempo para la admi-
por vacunas, las cuales cobraban un alto precio en vi- nistración de la vacuna, tal como recomendara Sabin.
das, fundamentalmente entre la población infantil. Fue Fue así que a partir del 25 de febrero de 1962 se
por ello que desde muy temprano el estado cubano inició la primera campaña nacional de vacunación a la
priorizó las actividades de salud y el Ministerio de Sa- población menor de 15 años, la cual recibiría dos dosis
lud Pública comenzó a ejecutar planes con el objetivo de vacuna trivalente con un intervalo de 4 semanas y
de alcanzar mejoras significativas para la población en una duración de una semana para administrar cada
este sentido. Entre otras medidas encaminadas a lo- dosis en el país, lográndose el 87,5 % de cobertura de
ÓN
grarlo se confeccionaron e iniciaron programas de va- la población estimada. En los años subsiguientes se
CI
cunación contra dichas enfermedades. continuó administrando la vacuna aunque se fue dis-
Una de ellas, y posiblemente la que más intranquili- minuyendo las edades a vacunar y en dos oportunida-
UC
dad y tragedia podía llevar a un hogar por su carácter des se modificó el tipo de vacuna, pero siempre se ha
acumulativo, era la poliomielitis paralítica, motivo por el mantenido el sistema de campañas masivas las que
cual no escaparía a esta lucha por el bienestar del pue- ODprácticamente se efectúan en 72 horas, con una co-
blo. A fin de ejemplificar lo que ella representaba, basta
PR
bertura superior al 90 % de la población estimada a
recordar que entre 1957 y 1961 se reportaron 1162 ca- vacunar. Desde 1970 a 1992 el esquema de vacuna-
RE
sos entre muertes y parálisis, de los cuales el 76,6 % ción consistió en dos dosis de vacuna trivalente con
hizo presa en los niños de hasta 5 años de edad, y todo intervalo de 6 semanas a la población infantil hasta los
SU
ello a pesar del subregistro existente por esa época. 3 años y una dosis de reactivación a los niños de 9 años.
Como primer paso para desarrollar el programa de Desde 1962 hasta 1994 se han efectuado 33 cam-
DA
lucha antipoliomielítica se efectuó un estudio epide- pañas nacionales de vacunación en las cuales se han
BI
miológico de su comportamiento hasta el año 1961. administrado 62 544 458 dosis, lo cual permite aseve-
I
Teniendo como base este estudio se programó la pri- rar que toda la población cubana menor de 48 años
OH
mera campaña de vacunación que comprendió la po - tiene una cobertura superior al 90 %.

PR
Fig. 8.9. Vacunación en una escuela urba-

na de la ciudad de Camagüey, 1962. Pri-
mera Campaña.
Varios han sido los beneficios que para la sociedad

cubana se han derivado directa o indirectamente del
programa de lucha antipoliomielítica.
En primer lugar, y como resultado directo del mis-
mo, lo constituyó la desaparición abrupta de la enfer-
medad desde el año 1962 una vez concluida la primera
campaña. De 342 reportados en 1961, solamente se
informaron 46 en 1962, todos en los primeros 5 meses
de ese año. Desde la semana estadística 21 (20-26 de
mayo de dicho año) no se reportó ningún otro caso de
poliomielitis en el territorio nacional. Los 16 casos de
parálisis fláccida con aislamiento de poliovirus ocurri-
dos después del 26 de mayo de 1962 hasta la fecha Fig. 8.10. Dr. Pedro Más Lago.
están todos asociados con el virus vacunal.
Teniendo en consideración la tendencia que pre- estos fines efectuó más de veinte encuestas serológicas
sentaba la enfermedad en los años anteriores a 1962 para investigar la inmunidad a los tres tipos de poliovirus,
puede estimarse que hasta el año 1970 debían haberse dos de ellas con la ayuda financiera de la OPS/OMS.
Desde 1967 se sospechó la interrupción de la cir-
ÓN
producido en Cuba alrededor de 1 200 casos de pará-
lisis y unas 200 defunciones. Este ahorro de sufrimien- culación del virus salvaje y se planteó la necesidad de
CI
tos y muertes es el resultado directo de las campañas realizar investigaciones para verificar esto. Se diseña-
UC
de vacunación realizadas por el Ministerio de Salud ron y ejecutaron desde 1970 más de seis investigacio-
Pública del gobierno Revolucionario. nes con estos fines. Todas con resultados negativos.
OD
Otro aspecto importante promovido por la vacuna- Se investigó la regresión de la atenuación del virus
vacunal al multiplicarse en el intestino, el paso
ción antipoliomielítica fue la incorporación del pueblo
PR
organizado a luchar por su salud. Es indiscutible que trasplacentario de los anticuerpos inducidos por la va-
RE
cuna, la duración de la inmunidad y la seroconversión

sin la participación directa de los Comités de Defensa
conferida con distintas dosis. También este laboratorio
de la Revolución, la Federación de Mujeres Cubanas y
SU
dio respuesta al esclarecimiento etiológico de distintas

la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños diri-
epidemias, así como epizootias en ovinos, porcinos,
gidas técnicamente por el Ministerio de Salud Pública,
DA
equinos y aviar.
no se hubiera logrado la realización en tiempo tan bre-
En este laboratorio recibieron docencia la mayoría
BI
ve de las campañas de vacunación, en un momento de los especialistas de microbiología del país y entre-
I
que todavía era débil el sistema de salud, agravado por namiento técnico personal de otras especialidades
OH
el éxodo de médicos en los años de estas primeras médicas.

campañas.
PR
En 1984 se hizo una recopilación de las investiga-

Los éxitos alcanzados desde un inicio con las cam- ciones efectuadas hasta esta fecha vinculadas al pro-
pañas de vacunación fueron corroborados por Sabin grama de control de la poliomielitis. Entre las conclu-
en una visita que con estos fines realizara al país en siones generales de ese trabajo merecen recordarse
1967. Cuba, con una estrategia única en el mundo, hoy las dos siguientes:
erradicó la poliomielitis con la vacuna oral de virus vivo  “El uso de la vacuna oral de poliovirus en forma de
atenuado, a pesar de la poca efectividad que para los campañas masivas ha interferido la circulación del
países tropicales se reportaban en numerosas publica- poliovirus salvaje.
ciones científicas de la época.  ”Consideramos, de acuerdo con los resultados ob-
Como tercer aspecto a señalar vinculado al pro- tenidos en Cuba, que existen los medios de control
grama de lucha antipoliomielítica fue la creación de un efectivo para desarrollar un programa mundial de
laboratorio que tendría la responsabilidad de las inves- erradicación de la poliomielitis.”
tigaciones virológicas del sistema de vigilancia y el de
asesorar científicamente el programa de vacunación. La primera de estas conclusiones ya es también
Este laboratorio mantuvo una vigilancia anual de la in- una realidad para todos los países americanos. La se-
munidad de la población infantil mediante encuestas gunda, no tenemos duda, se hará realidad para el año
serológicas, recomendando a las autoridades de salud 2000 con la ejecución de los planes de la OMS me-
los grupos de edad y tipo de vacuna a utilizar. Con diante el Programa Ampliado de Inmunizació n.
El futuro En relación con esto se puede recordar lo expresa-

do por los científicos norteamericanos Noran y Baker
en 1945 con respecto a infecciones por el virus de la
La poliomielitis puede ser la segunda enfermedad encefalitis equina del oeste cuyo genoma, al igual que
erradicada en el mundo. No obstante los éxitos alcan- el de los poliovirus, está constituido por ácido
zados con este propósito no debe disminuir el estado ribonucleico de cadena simple y sentido positivo: “Pa-
de alerta en los países de América que han logrado rece que en algunas infecciones virales, la recupera-
interrumpir la circulación del virus salvaje. El gran in- ción de la enfermedad aguda indica solamente la
tercambio internacional de viajeros y la rapidez con habilidad del huésped para prevenir diseminación adi-
que este se producen en la actualidad, hace factible la cional del virus, pero que el agente nocivo no es des-
reintroducción del agente etiológico de aquellos países truido y es capaz de diseminarse de nuevo tan pronto
donde todavía se mantiene la enfermedad. Por ello los como la resistencia del huésped se reduzca”.
programas de vacunación deben mantenerse mientras
este peligro esté vigente. La historia enseña que en
países con buenos sistemas de salud la detección de la Bibliografía consultada
circulación del virus se produce después de una am-
plia difusión a partir de su reintroducción. La concu- Chumakov, M.P., M.K. Vososhilova, S.C. Drozdov, S.C.
Dzagurov, V.A. Lashkvich, L.L. Mirdnova (1960): On the
rrencia de estos factores adversos pudiera dar lugar a
ÓN
course of mass inmunization of the population in the Soviet
la ocurrencia de nuevos brotes. Union with the live poliovirus vaccine from Albert B. Sabin’s
CI
Por otro lado, los adelantos tecnológicos de los últi- vaccine. Second Internac. Confer. Scient Pub no. 50 PAHO/
WHO.;413-28.
UC
mos tiempos han permitido conocer comportamientos
Fermoselle, B.J. (1946): Consideraciones epidemiológicas sobre
de estos virus que resultaban desconocidos hace ape- un brote de poliomielitis en curso . La Habana, Ministerio de
nas 10 años, y a pesar de que no existen actualmente
fundamentos científicos para pensar que constituyan
OD Salubridad y Asistencia Social, Linotipos Sierra.
Martínez-Fortún, J.A. (1960): Epidemiología en Cuba republica-
PR
na y con especial referencia a la poliomielitis aguda. Rev. Soc.
un peligro a la feliz culminación del programa de erra- Cub. Hist. Med. 3:3-10.
RE
dicación mundial de la enfermedad, tampoco debemos Más, L.P., J.L. Farran, M.R. Veiga, I. Cartaya, W. Chacón, et al.
ignorarlos. (1984): Aspectos de laboratorio en el control de la poliomielitis
SU
en Cuba. La Habana: MINSAP, Consejo Científico.

Por técnicas de hibridización de ácidos nucleicos Más, L.P., J.R. Bravo, J.K. Andrés, M.M. Comellas, M.A. Galindo,
se han encontrado partes del genoma de poliovirus en C.A. de Cuadros, E. Bell (1960): Lesson from Cuba: mass
DA
el sistema nervioso central de pacientes que sufrieron campaign administration of trivalent oral polivaccine and
BI
seroprevalence of poliovirus neutralizing antibodies. Bull

el síndrome pospoliomielítico u otras afecciones. La
I
WHO. 1995;72:221-5.
factibilidad de que los mismos puedan expresarse no Melnick, J.L. (1994): History of virology: Polio, Coxsackie, Echo
OH
ha sido demostrada, pero tampoco existen razones cien- and other Enteroviruses. Encyclopedia of virology. Academic.
tíficas para negar esta eventualidad. Press. Ltd.
PR
Paul, J.R., F. Ramírez-Corría, D.M. Horstmana (1949): Analyses

A diferencia del virus de la viruela, que actualmen- from a tropical epidemia of poliomyelitis with ocurred in Flo-
te existe en muy pocos laboratorios, el ácido nucleico rida and Cuba in 1946. Amer. J. Trop. Med. 1949;29:543-54.
de los poliovirus o parte de estos permanecerán laten- Recio, A. (1942): La poliomielitis en Cuba. Bol. Of. Sanit. Pan.
21:1222.
tes en los sistemas nerviosos de millones de personas Recio, A. (1909): Tres casos de poliomielitis en Cuba. Bol. Of.
una vez interrumpida su circulación en el mundo. Sanit. Pan. 1909;15:66.
FALTA DE ASOCIACIÓN ENTRE LA INTUSUSCEPCIÓN

Y LA VACUNA ORAL ANTIPOLIOMIELÍTICA EN NIÑOS CUBANOS *
Miguel Ángel Galindo Sardiña, Andrés Zambrano Cárdenas,

Gisele Coutin Marie, Manuel Santín Peña, Mirian Aliño Santiago,
Marlen Valcárcel Sánchez y CP Farrington
Introducción epidemiología de la intususcepción en niños menores

de 2 años e investigar la posible asociación con la VOP
en niños pequeños.
En 1998, se autorizó el uso de una vacuna de
rotavirus en niños saludables en los Estados Unidos.
ÓN
Tras haberse reportado la intususcepción posiblemen-
Materiales y métodos
CI
te asociada a esta vacuna, se emprendieron otros es-
tudios que sugirieron un mayor riesgo de intususcepción
UC
durante las dos semanas posteriores a la aplicación de Recopilación de datos
la primera dosis (Murphy, 2001 y Kramar, 2001). El
fabricante de manera voluntaria retiró el producto OD Se confirmaron los casos a partir de los registros
de los 19 hospitales pediátricos que cuentan con insta-
PR
(CDC, 1999).
laciones quirúrgicas para emprender procedimientos
Tras ocurrir el citado evento, se expresaron pre-
RE
ocupaciones de que las vacunas orales antipolio- de tal naturaleza en niños de menos de 15 años. En
mielíticas (VOP) podían también causar intususcepción. cada una de las 14 provincias de Cuba, miembros del
SU
En junio de 2000, se celebró un taller en el Centro para equipo de investigaciones (MGS y AZC) en el nivel
el Control y Prevención de Enfermedades a fin de re- central reclutaron, prepararon y supervisaron los equi-
DA
visar las evidencias existentes a favor y en contra de pos especializados. Cada uno de los 14 equipos locales
BI
un vínculo causal entre la VOP y la intususcepción comprendía un epidemiólogo responsable del progra-
I
(Anon., 2000). Dos estudios exploratorios indicaban ma de vacunación en la provincia correspondiente, un

OH
una posible asociación. Un estudio estadounidense re- epidemiólogo del programa de atención a la madre y al
portó un mayor riesgo al transcurrir entre 22 y 28 días niño; el jefe del departamento de cirugía, el jefe del
PR
de la administración de la segunda dosis de VOP, la departamento de estadística de los hospitales y la per-

que se administra a los 4 meses. Otro estudio británico sona encargada de la codificación de enfermedades
apuntaba un riesgo mayor en la tercera y cuarta se- dentro del hospital. La recopilación de datos se exten-
manas después de aplicarse la tercera dosis de la va- dió por varios meses del año 2000.
cuna, también a los 4 meses; si bien ninguna de estas Todas las historias de niños menores de 2 años na-
asociaciones se confirmó posteriormente (Andrews, cidos en Cuba desde enero de 1995 a mayo de 2000
2002). Los expertos llegaron a la conclusión de que las que mencionaban el código 560 CIE-9 (obstrucción
evidencias presentadas favorecían el rechazo de la hi- intestinal sin hernia) en el certificado de alta, la tarjeta
pótesis de una asociación causal (Anon., 2000). de codificación de enfermedad, el informe quirúrgico
Presentamos un amplio estudio poblacional sobre o las notas de registro de la Unidad de Cuidados Inten-
la intususcepción y la vacunación antipoliomielítica en sivos (UCI) pediátrica fueron extraídas por un miem-
niños cubanos llevado a cabo por el Ministerio de Sa- bro del equipo provincial. Luego, el equipo de trabajo
lud Pública de Cuba con el patrocinio de la OPS y de revisó estos registros y estableció el diagnóstico de
la OMS. La finalidad del estudio fue describir la intususcepción basado en los cas os clínicos confirma-
*
Tomado de: European Journal of Epidemiology 17,787: 2001.
dos por cirugía o por enema de bario. Los detalles del administrada. Con el objetivo de obtener estimados es-
paciente, sexo, edad y síntomas se registraron para pecíficos por dosis, se emprendieron otros análisis li-
cada uno de los casos confirmados. mitados a niños con una o dos dosis separadas por un
Los registros de vacunación antipoliomielítica se intervalo de 43 días o más. Debido a que los dos efec-
obtuvieron a través de los consultorios del médico de tos significativos anteriormente identificados se deri-
familia. La mayoría de las vacunas se suministran en varon mayormente por riesgos mayores encontrados
Cuba mediante campañas realizadas dos veces al año en niños de 4 meses de edad, decidimos comprobar la
y dirigidas hacia niños menores de 3 años. Las dosis interacción entre los efectos de la vacuna y un factor
de reforzamiento también se administran durante la de grupo etáreo codificado para una edad de 91-150 días
segunda campaña anual a los niños de 9 años. Las frente al resto.
campañas de vacunación tienen lugar por lo general El nivel de significación es del 5 %, a menos que se
en febrero y abril. afirme otra cosa.
Análisis estadístico
Todos los análisis se basaron en los primeros episo- Resultados
dios de intususcepción y las frecuencias se calcularon
por año, grupo etáreo, estación, sexo y síntomas clíni- Se establecieron un total de 335 casos de intusus-
cepción confirmados en niños menores de 2 años du-
ÓN
cos. Las estadísticas oficiales brindaron la informa-
rante el periodo de estudio que se extendió de enero
CI
ción sobre los nacimientos en Cuba (Annual Health
Statistics, 2000). La posible asociación entre la vacu- de 1995 a mayo de 2000. Ocurrieron 740 000 naci-
UC
nación con VOP y la intususcepción se investigó en mientos en ese periodo; el riesgo para la edad de
los casos de niños menores de 1 año utilizando para 2 años es aproximadamente 45,3 por 100 000. La can-
ello el método de serie de casos autocontrolados
(Farrington, 1995) ajustado por edad y estación del año.
ODtidad de casos aumentó en el transcurso del tiempo:
45 en 1995; 50 en 1996; 62 en 1997; 58 en 1998; 76 en
PR
El método de serie de casos busca evidencias de una 1999 y 44 en los primeros 5 meses del 2000.
De los 335 casos, 207 eran del sexo masculino (62 %).
RE
acumulación de eventos en intervalos de tiempo defi-

nidos después de la vacunación, utilizando los casos Los síntomas típicos fueron vómito, 307 (92 %); dolor
SU
como controles propios. En estos análisis solo se inclu- abdominal intermitente, 261 (78 %); heces gelatino-
yeron casos con al menos una vacunación antipolio sas, 249 (74 %); fiebre, 86 (26 %) y distensión abdo-
DA
registrada y 365 días de edad. El ajuste por edad se minal, 84 (25 %). Doscientos noventa y dos casos de
intususcepción (87 %) se resolvieron con cirugía y el
BI
basó en 12 grupos etáreos (11 grupos de 30 días y un

resto con enemas de bario. Hubo dos muertes, un niño
I
grupo final de 35 días); el ajuste por estación se efec-

de 7 meses y una niña de 10 meses, ambos tras ser
OH
túo por los 12 meses del calendario. El periodo de ob-

servación comprendió todos los días en lo que respecta operados (tasa de mortalidad de 0,7 %).
PR
a niños de 0 a 365 días encontrados entre el 1ro. de La mayoría de los casos, es decir 297 (89 %) acon-
enero de 1995 y 31 de mayo de 2000. Los periodos de tecieron en menores de 1 año, 217 casos (87 %) co-
riesgo estudiados fueron 0-14, 15-28, 29-42 días tras cada rrespondieron a niños entre 3 y 6 meses (Fig. 8.11).
dosis. Periodos de riesgo más cortos de 0-7; 8-14; 15-21; Los casos mostraron una marcada estacionalidad, al-
22-28; 29-35 y 36-42 días también fueron objeto de canzado un máximo entre diciembre y mayo (Fig. 8.12).
estudio. El día de la vacunación representó el día 0. Parte de esta estacionalidad observada es atribuida a
En vista de los significativos hallazgos revelados la estacionalidad de los nacimientos en Cuba que al-
por estudios previos en Estados Unidos y Gran Breta- canzan cifras elevadas entre septiembre y diciembre
ña, se prestó especial atención a los periodos de 15-28 y (Fig. 8.13).
22-28 días tras la VOP. El periodo de control com- De los 297 pacientes cuya edad no llegaba al año,
prendió todos los días dentro del periodo de observa- 273 (92 %) habían recibido al menos una dosis de la
ción pero fuera de los periodos de riesgo de 0-42 días; vacuna y se incluyeron entonces en el análisis de series
asimismo habilitamos modelos que excluyeron del pe- de casos clínicos. Las 540 dosis recibidas por estos ni-
riodo de control las dos semanas anteriores a la prime- ños se administraron entre los meses de enero a junio.
ra dosis a fin de tomar en cuenta una posible Las edades promedio de la vacunación fueron 5,5 me-
postergación de la vacunación tras un episodio de ses para la dosis 1 y 7,5 meses para la dosis 2. Cuatro-
intususcepción. Si se superponían los periodos de ries- cientas ochenta y dos dosis (257 de la primera y 225 de
go, asignábamos el evento a la dosis más reciente la segunda) se suministraron en el primer año de vida.
Fig. 8.11. Distribución según edad

(meses) del primer episodio de
intususcepción en niños cubanos.
Enero de 1995-mayo de 2000.
ÓN
CI
UC
OD
PR
Fig. 8.12. Distribución estacional de
RE
intususcepción en niños cubanos.

Enero de 1995-mayo de 2000.
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 8.13. Promedio mensual de

nacimientos en Cuba. 1995-1999.
La incidencia relativa (IR) en las dos semanas pre- cen en la tabla 8.29. El efecto total de la vacuna no
vias a la vacunación con la primera dosis fue 0,76, IC fue significativo (X 2 1,46; 3df; p = 0,69). El efecto de
95 % (0,35-1,67). Si bien esto concuerda con el apla- la edad fue significativo (X 2 186,8; 11df; p < 0,0001) al
zamiento de la vacunación, el efecto no es significati- igual que el efecto de la estación del año (X 2 25,3;
vo y por ende todos los resultados se reportaron sin 11df; p = 0,008). Ninguna de las IR para los seis
excluir este periodo del periodo de control. Las IR y el periodos de riesgo de una semana 0-7; 8-14; 15-21;
IC 95 % para los tres periodos de 2 semanas 0-14; 22-28; 29-35 y 36-42 días tras cada dosis fueron
15-28; 29-42 días tras cada dosis administrada apare- significativamente distintas a la unidad. En especial se
Tabla 8.29. Casos de intususcepción, IR e IC 95 % por Tabla 8.30. Casos de intususcepción, IR e IC 95 % por
periodo de riesgo periodo de riesgo y dosis
Periodo de riesgo (días) Casos IR IC 95 % Periodo de Casos IR IC 95 %

riesgo (días)
Control 193 - -
0-14 30 1,29 0,78-2,13 Control 169 - -
15-28 23 0,95 0,56-1,62 Dosis 1
29-42 27 1,08 0,65-1,82 0-14 12 0,94 0,47-1,88
0-42 80 1,11 0,74-1,67 15-28 8 0,58 0,25-1,31
29-42 14 1,03 0,51-2,06
0-42 34 0,83 0,49-1,41
apunta la IR para el periodo 22-28 días fue 1,18 con IC
Dosis 2
95 % (0,64-2,17). El efecto general de la vacuna tam- 0-14 16 1,71 0,86-3,40
poco fue significativo (X 2 8,21; 6df; p = 0,22). 15-28 11 1,33 0,63-2,82
Se llevaron a cabo otros análisis de series de casos 29-42 9 1,13 0,50-2,54
clínicos para los 239 niños que recibieron una o dos 0-42 36 1,39 0,81-2,41
dosis de la VOP con intervalos de separación de
43 días o más. Las IR no fueron significativas para
co de familia. El completamiento de los registros de
ÓN
ninguno de los intervalos de dos semanas tras las dosis
vacunación fue alto; solo el 8 % de los casos menores
CI
(Tabla 8.30). Tampoco se obtuvieron resultados signi-
de 1 año no presentaban registros de vacunación y
ficativos para todos los intervalos de una semana tras
por ende fueron excluidos de los análisis de series
UC
cada dosis. En lo que respecta al periodo del día 22 al
de casos. Una parte de estos niños pueden haber
28, los resultados fueron: primera dosis, IR 0,77; IC 95 %
(0,29-2,04) y la segunda dosis, IR 1,20; IC 95 %
(0,44-3,28).
OD
estado vacunados; la cobertura promedio anual de
la inmunización para los niños menores de 1 año du-
PR
rante el periodo analizado fue del 97 %.
Finalmente, ninguno de las interacciones entre el
El no completamiento de los registros en el hospital
RE
efecto de la vacuna y la edad, con las edades agrupa-

o de los registros de vacunación solamente podían
das en el periodo de 91 a 150 días frente al resto, fue-
parcializar los resultados del análisis de la serie de ca-
SU
ron significativas. Los resultados fueron como sigue:

sos si se asociaba con la edad de vacunación. Nada
en el periodo de riesgo del día 0 al 42 en su conjunto,
sugiere que ese fuese el caso. Llegamos a la conclu-
DA
X2 1,030; 1df; p = 0,31; en los tres periodos de ries-

sión de que los resultados de este estudio probable-
go de 2 semanas, X 2 1,989; 3df; p = 0,58; en los seis
BI
mente no han sido afectados por ningún sesgo

periodos de riesgo de 1 semana, X 2 4,692; 6df; p = 0,58.
I
sustancial.
Ninguno de los términos de interacción individuales fue
OH
La tasa de 45 por 100 000 nacidos vivos observada

significativo.
en este estudio es similar a la encontrada en los Esta-
PR
dos Unidos durante un periodo similar (Parashar, 2000)

pero inferior a la registrada en algunos otros países
Discusión (Stringer, 1992). La edad, el sexo y las características
clínicas de los casos fueron iguales a los encontrados
Los datos para que se efectuase este extenso estu- en otros estudios (Parashar, 2000 y Stringer, 1992). La
dio poblacional se recopilaron a partir de una activa alta proporción de la intususcepción solucionada con
búsqueda de casos en los registros de todos los hospi tales la cirugía contrasta con el uso preferencial de métodos
pediátricos equipados con salas de cirugía en Cuba. menos invasivos, si bien altos índices de cirugía han
Se confirmaron todos estos casos mediante cuidado- sido reportados en variados escenarios (Chang, 2000
sos procedimientos estandarizados. La cantidad de y Ugwu, 2000). La mortalidad perioperativa es baja en
casos fue mayor en años más recientes. Esto podría concordancia con los índices 0-2 % reportado en otros
deberse a un incremento secular en la intususcepción. análisis (Parashar, 2000).
Asimismo podría ser el resultado de una variación en La incidencia de la intususcepción en Cuba tiene
el llenado de los registros hospitalarios, ya sea por una marcada estacionalidad; alta en el periodo de di-
mejoras introducidas en el registro de casos en el cur- ciembre a mayo, baja entre junio y noviembre. Parte
so del tiempo o por desecho de registros muy viejos. de esta aparente estacionalidad es atribuible a la va-
Los registros de vacunación se obtuvieron de una fuente riación en la tasa de natalidad que alcanza su pico en-
independiente, en este caso, de los registros del médi- tre septiembre y diciembre. En combinación con la edad
típica de la intususcepción de 3-6 meses, esto traería Llegamos a la conclusión de que este estudio no
como resultado un exceso de casos desde diciembre ofrece evidencias que apoyen la hipótesis de un vín-
hasta junio. Sin embargo, la variación en las tasas de culo causal entre la VOP y la intususcepción. Este
nacimiento no es suficiente para explicar totalmente la hallazgo negativo tiene importantes implicaciones para
variación en la incidencia de la intususcepción, que la salud pública, ya que la VOP es muy empleada y
encontramos estadísticamente significativa. La constituye la clave para la erradicación de la polio. El
estacionalidad en la intususcepción se ha reportado en Ministerio de Salud Pública de Cuba continuará la vi-
Nigeria donde la mayoría de los casos aparecen entre gilancia de la intususcepción con regularidad, conside-
octubre y abril (Ugwu, 2000). Los efectos de las esta- rando que esta información pudiera ser de utilidad para
ciones se han observado también en algunas zonas tem- futuros estudios en este camp o.
pladas, con más alta incidencia en el verano (Parashar,
2000). Se ha señalado que los rotavirus y otras epide-
mias virales pueden desempeñar un papel en la etiolo-
gía de la intususcepción pero las evidencias no son
Reconocimientos
conclusivas (Chang, 2000; Gay, 1999 y Hellems, 2000).
Este estudio fue financiado por la OPS y la OMS.
Dos estudios exploratorios anteriores habían infor-
Damos las gracias en particular al Dr. Otavio Oliva de
mado un riesgo significativo mayor de intususcepción
la OPS y al Dr. Philippe Duclos de la OMS por su orien-
en la tercera o cuarta semana tras las dosis de VOP tación y apoyo. Agradecemos y reconocemos la dedi-
ÓN
administradas a los 4 meses de edad. Otros estudios cación de los 14 equipos de trabajo de Cuba sin los cuales
no han confirmado estos hallazgos (Anon., 2000 y
CI
este estudio no hubiera sido posible. Asimismo damos
Andrews, 2002).
las gracias al árbitro por sus constructivos comentarios.
UC
Buscábamos evidencia de una relación causal en-
tre la vacunación con VOP y la intususcepción uti-
OD
lizando para ello un método de serie de casos auto-
controlados (Farrington, 1995). Este método utiliza Referencias bibliográficas
PR
casos en calidad de controles propios, controlando por
completo los factores de confusión por atributos indi- Andrews, N., E. Miller, P. Waight, et al. (2002): Does oral polio
RE
vaccine cause intussusception in infants? Evidence from a

viduales incluyendo el mes de nacimiento. El método sequence of three self-controlled case series studies in the
se extendió para tomar en cuenta la estacionalidad junto
SU
United Kingdom. Eur. J. Epidemiol. (in press).

con la edad, requisito esencial en este estudio en vista Annual Health Statistics (2000): Report 1999. Ministry of Public
de la estacionalidad presente en la intususcepción y la Health. Havana.
DA
vacunación. Anon. (2000): Oral poliovirus vaccine (OPV) and intussusception.

BI
Weekly Epidemiological Record . 75:345-7.

No se identificó ningún efecto significativo de la Centers for Disease control and Prevention (1999): Withdrawal
I
vacunación con VOP en ninguna de los periodos de of rotavirus vaccine recommendation. MMWR. 48:1007.
OH
riesgo de 2 semanas o de 1 semana investigados, ni Chang, E.J., K. Zangwill, H. Lee, et al. (2000): Intussusception
tampoco en el periodo desde el día 0 al 42 en su con- and rotavirus disease in children (Abstract 845). Pediatr. Res.
PR
junto. Específicamente, no existió evidencia alguna de 47(Suppl S):144A.

Farrington, C.P. (1995): Relative incidence estimation from case
un mayor riesgo entre el día 22 y 28, o el día 15 y el 28 series for vaccine safety evaluation. Biometrics. 51:228-35.
tras la VOP. Se hicieron análisis secundarios para ob- Gay, N., M. Ramsay, P. Waight (1999): Rotavirus vaccination and
tener estimados específicos por dosis, demostrándose intussusception. Lancet. 354:956.
de nuevo que no había efecto de la vacuna. Finalmen- Hellems, M.A., L. Waggoner-Foundation, S.M. Borowitz (2000):
Association between intussusception and rotavirus gastro-
te comprobamos la interacción entre efecto de vacuna enteritis (Abstract 1562). Pediatr. Res. 47(Suppl S): 265A.
y edad. No encontramos indicios de efecto de vacuna Kramarz, P., E.K. France, F. Destefano, et al. (2001): Population-
limitado a niños de unos cuatro meses de edad (91-150 based study of rotavirus vaccination and intussusception.
días). El poder estadístico de la prueba fue bueno, como Pediatr. Infect. Dis. J. 20;410-6.
dan fe los estrechos intervalos de confianza. El IR del Murphy, T.V., P.M. Garguillo, M.S. Massoudi, et al. (2001):
Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine.
periodo 0-42 días tras cualquiera de las dosis se estimó New Engl. J. Med. 344:564-72.
en 1,11, IC 95 % 0,74-1,67. Todos los estimados de IR Parashar, U.D., R.C. Holman, K.C. Cummings, et al. (2000):
se lograron sin excluir el periodo prevacunación inme- Trends in intussusception-associated hospitalizations and
diato del periodo de control. En este periodo, el riesgo deaths among US infants. Pediatrics. 106:1413-21.
base es artificialmente bajo porque la vacunación po- Stringer, M.D., S.M. Pablot, R.J. Bereton (1992): Pediatric
intussusception. Br. J. Surg. 79;867-76.
dría ser postergada tras un episodio de intususcepció n. Ugwu, B.T., J.N. Legbo, N.K. Dakum, S.J. Yiltok, N. Mbah, F.A.
Excluir este periodo resultaría en estimados levemen- Uba (2000): Childhood intussusception: A 9-year review. Ann.
te por debajo de la IR. Trp. Paediatr. 20:131-35.
PERSISTENCIA DEL POLIOVIRUS VACUNA-DERIVADO DESPUÉS

DE UNA CAMPAÑA DE VACUNACIÓN MASIVA EN CUBA:
IMPLICACIONES PARA DETENER LA VACUNACIÓN TRAS
SU ERRADICACIÓN A NIVEL MUNDIAL
Pedro Más Lago, Víctor M. Cáceres, Miguel A Galindo,

Howard E Gary Jr, Marlen Valcárcel, Julio Barrios,
Luis Sarmiento, Ivonnee Avalos, Josá A Bravo; Rosa Palomera;
Marite Bello; Roland W Sutter, Mark A Pallansch y Ciro de Quadros
Introducción 60 (Más, 1999; González, 1987 y Más, 1994). Desde

entonces, la VOP ha sido administrada a los niños a
ÓN
través de campañas nacionales masivas bianuales, o,
CI
Desde la resolución de la Asamblea Mundial de la
Salud de 1988 para erradicar la poliomielitis del mundo como se les llama comúnmente a nivel mundial, Días
UC
para el año 2000 (World Health Assembly, 1988), el de Inmunización Nacional (DIN). Cada ronda DIN
número estimado de casos de polio a nivel mundial ha dura aproximadamente una semana en febrero y abril,
descendido de más de 350 000 casos en 1988 a menos OD teniendo como diana a todos los niños por encima de
1 mes y menores de 3 años de edad (Más, 1999). Dado
PR
de 3 500 en 2000, con los últimos reservorios de polio-
virus en el mundo confinados a partes del Sudeste que la VOP no está disponible en el sistema de salud
RE
Asiático y el África Sub-Sahariana (CDC, 1999a). La en cualquier otro momento, es posible rastrear la cir-
Región de las Américas de la Organización Mundial culación de virus vacuna-derivados a partir de un pun-
SU
de la Salud (OPS/OMS), fue certificada como libre de to bien definido (es decir, los DIN).
polio en 1994 y lo mismo sucedió con la Región del Si el poliovirus vacuna-derivado fuera a circular en
DA
Pacífico Occidental en el 2000. Cuba, sería más probable encontrarlo en los lactantes
BI
Resulta esencial determinar si la vacunación puede no vacunados nacidos después de la segunda ronda de
I
detenerse de modo seguro tras la erradicación de la los DIN cada año en abril. En el actual estudio, noso-
OH
polio y, de ser así, cómo debe ser descontinuada. Exis- tros utilizamos pruebas de aislamiento del virus y prue-
te el riesgo teórico de una circulación continuada de bas serológicas para estimar los lactantes no vacunados
PR
cepas derivadas de la vacuna oral contra el poliovirus para evidencia de exposición al poliovirus vacuna-
(VOP) potencialmente virulentas. La prolongada cir- derivado entre los 7-8 meses siguientes a los DIN
culación del poliovirus vacuna-derivado incrementa la de 1997.
probabilidad de su reversión a una cepa neurovirulenta
que pudiera eventualmente asumir las características
de transmisión del poliovirus salvaje. La OMS ha iden- Métodos
tificado como de la más alta prioridad, la evaluación
mediante investigaciones de la circulación del poliovirus
vacuna-derivado en los países tropica les (WHO, 1998
Tamaño de la muestra diana
y CDC, 1999b). Se cree que los climas tropicales son Determinamos un tamaño de muestra diana de al
más propensos que los de clima templado para una menos 900 niños para este estudio. Esto daría una
prolongada circulación del virus de la vacuna. probabilidad de más del 95 % para detectar al menos
Cuba provee un escenario ideal para el estudio de un niño portador si el verdadero índice de disemina-
la persistencia del virus de la vacuna debido a la au- ción era = 0,5 % y el índice de participación era del
sencia de poliovirosis salvajes y a su estrategia única 80 %, asumiendo que la probabilidad de detectar el
para la administración de la VOP. La poliomielitis fue virus en las heces (sensibilidad del espécimen) fuera
eliminada en Cuba a principios de la década del del 85 %.
Selección de los niños Aislamiento e identificación

Los participantes en el estudio fueron enrolados en del poliovirus en las heces
noviembre-diciembre de 1997 a través del sistema de El aislamiento del virus se realizó de acuerdo con
médicos de la familia de La Habana utilizando un es- los métodos recomendados por la OMS con las modi-
quema de muestreo de clústeres. El sistema de aten- ficaciones siguientes (WHO, 1997): se hizo una sus-
ción de salud de La Habana abarca 81 áreas de salud, pensión del 20 % de cada muestra de heces usando
cada una atendida por un policlínico y teniendo como PBS (phosphate buffered saline ) con antibióticos.
personal un número de médicos de la familia. Cada Las muestras fueron clarificadas mediante centri-
familia que vive en La Habana es asignada a un médi- fugación a 10 000 revoluciones por minuto en una cen-
co de la familia y cada médico atiende un promedio de trífuga Eppendorf. El supernatante fue almacenado en
3,4 niños dentro del grupo de edad diana. Para selec- un congelador a  20 °C hasta su inoculación en
cionar a los niños para este estudio, nosotros agrupa- rhabdomyosarcoma (RD) y líneas celulares L20b usan-
mos aleatoriamente a los médicos de la familia dentro do 0,2 mL del supernatante. Los tubos fueron incuba-
de cada área de salud dentro de clústeres de 15 médi- dos a 37 °C y examinados 24 horas después. Aquellos
cos cada uno. Se seleccionaron entonces 25 clústeres que mostraron efecto citopático (CPE) fueron conge-
al azar. Para resultar elegible para el estudio, los parti- lados y descongelados para pasaje a nuevos tubos de
cipantes tenían que haber estado bajo la atención de
ÓN
células. El tiempo de observación total fue de 12 días
un médico de la familia seleccionado por el procedi- antes de que se determinara que una muestra era ne-
CI
miento de muestreo o bien haber nacido después de gativa. En aquellos tubos en los que aparecía CPE en
los DIN de abril de 1997 o ser menor de 30 días (la
UC
las células L20b, se realizó la identificación mediante
edad límite más baja para la vacunación) en el mo- neutralización usando reservas de suero Lim-Benyesh-
mento de los DIN. Los lactantes cuyas edades no pu-
OD
dieron ser determinadas fueron excluidos. Los médicos
Melnick para la identificación del poliovirus. Debido a
la más baja sensibilidad de las células L20b, las mues-
PR
de la familia intentaron el enrolamiento de todos los tras con CPE solo en células RD fueron pasadas a las
lactantes elegibles bajo su atención.
RE
células L20b. Si el CPE persistía, se procedía a la iden-

tificación de la manera descrita previamente. Los ais-
Colección de la muestra
SU
lamientos que parecían ser un enterovirus no-polio no

Nuestro estudio especificaba que un espécimen de fueron adicionalmente tipificados.
DA
heces o de suero fuera colectado a partir de cada par-

Determinación de anticuerpos
BI
ticipante del estudio. Para identificar títulos de

I
anticuerpos estables o en descenso, se colectó una neutralizantes

OH
segunda muestra de suero 6 u 8 semanas después de

la primera y anterior a la iniciación de los DIN de 1998 Los anticuerpos neutralizantes fueron determina-
PR
(programados para la última semana de enero de 1998) dos por el método recomendado por la OMS: la
a partir de los niños con anticuerpos neutralizantes microneutralización (WHO, 1997). Se realizó en lámi-
detectables en la primera muestra. Después del 10 de nas microtítulo usando diluciones seriales dobles
diciembre de 1997 nosotros colectamos solo (twofold) de suero comenzando con 1:8. En cada dilu-
especímenes de heces y no de suero porque no hubie- ción, 25 µL de suero diluido se mezcló con 25 µL de
ra sido posible colectar una segunda muestra de suero medio (Tagle MEM) que contenía 100 TCID 50 (32-
en el intervalo apropiado previo a los DIN de 1998. Se 320) de poliovirus Sabin tipo 1, 2 o 3. La mixtura virus-
obtuvo consentimiento informado por escrito de los suero se incubó por 4 horas a 37 ºC en una atmósfera
padres o tutores de los participantes del estudio antes de CO2 al 5 %. Entonces 100 µL de suspensión de
de administrar el cuestionario y colectar las muestras. células Hep-2 Cincinati (200 000 células/mL) fueron
En general, se colectaron de 8 a 10 g de heces en un añadidos y la mixtura fue incubada como se explicó
recipiente apropiado y se utilizó una lanceta para obte- antes por 5 días. Cada suero fue sometido a prueba en
ner 0,5 mL de sangre a través de un procedimiento de triplicado. Cada grupo de pruebas ( batch test) fue
extracción del talón con una varilla. Todas las mues- acompañado por los siguientes controles: control celu-
tras de heces y de suero fueron sometidas a prueba en lar, control de toxicidad de suero, controles de dosis y
el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri” de La titulación de virus usando un suero de referencia inter no
Habana. validado contra el estándar internacional. Para carac te-
rizar aún más los anticuerpos, los participantes en el por debajo de 1 mes de edad hasta 0 % entre 14 lactantes
estudio que tenían anticuerpos neutralizantes a un títu- entre 7 y 8 meses. Debido a que nosotros esperába-
lo de como mínimo 1:8 para cualquiera de los tres mos hallar seropositividad sostenida en los lactantes
serotipos de poliovirus fueron sometidos nuevamente nacidos inmediatamente después de los DIN, analiza-
a prueba con un segundo suero extraído aproximada- mos nuevamente este grupo (n = 14) (Más, 1992).
mente de 6 a 8 semanas después de la muestra inicial. Comparado con los lactantes menores, estos niños eran
menos probables que tuvieran otros herma nos en el
hogar (3/14 [21,4 %] versus 345/714 [48,3 %]; P = 0,05
Resultados mediante dos pruebas exactas de Fisher bilaterales).
De los 252 lactantes, cuyas primeras muestras eran
positivas para anticuerpos neutralizantes para el
Participación en el estudio poliovirus, colectamos una segunda muestra de 218
De los 864 lactantes enrolados, 3 fueron excluidos (86,5 %). El intervalo entre la primera y la segunda
porque no satisfacían los criterios de edad para inclu- muestra tuvo un rango que iba de los 38 a los 63 días
sión (Fig. 8.14). Se obtuvo suero y heces de 739 niños (promedio: 51 días). Durante este intervalo, los títulos
y suero solo de 23 lactantes entre el 30 de noviembre y de anticuerpos neutralizantes de los 218 lactantes des-
el 10 de diciembre de 1997 (n = 762). Las razones cendían (Fig. 8.15). Entre aquellos cuyo título inicial
para no obtener una muestra de heces en estos era 1:32 o más alto, todos excepto uno descendieron
ÓN
23 incluyeron que el padre o tutor no trajera una mues- como mínimo el 50 %. La única excepción fue un
CI
tra de heces y pérdida del seguimiento. Entre el 11 y lactante de 1 mes cuyos títulos de neutralización ini-
el 31 de diciembre de 1997, se obtuvieron muestras de ciales tanto contra el tipo 1 como contra el tipo 2 eran
UC
heces a partir de otros 99 lactantes (n = 838). 1:54 y posteriormente descendieron solo modestamente
a 1:45. El intervalo entre la primera y segunda muestra
Encuesta sobre las heces ODde suero en este lactante fue de 38 días, el más corto
PR
en el rango de intervalos y esta es probablemente la
El análisis de la encuesta de las heces se basa en razón para el modesto descenso.
RE
los 838 lactantes de quienes se obtuvieron heces. Los Un lactante de 4 meses tenía inusualmente un alto
participantes en el estudio estaban en un rango de edad título inicial de anticuerpos para el poliovirus tipo 3;
SU
que iba de recién nacidos a 8 meses (promedio: 3 me- 1:1211; este espécimen fue nuevamente sometido a
ses). No se aisló el poliovirus a partir de ningún parti- prueba con un resultado comparable. Para el segundo
DA
cipante en el estudio, y se dio un límite de confianza suero colectado 53 días después, el título había des-
BI
superior al 95 % para el porcentaje de diseminación cendido a un nivel indetectable (también indetectable

I
del 0,42 %; se asumió una sensibilidad del espécimen en repetidas pruebas de la segunda muestra de suero).
OH
del 85 % (Gary, 1997). Fueron aislados enterovirus no- A este lactante se le visitó nuevamente y se le halló
polio de 170 (20,3 %) de las muestras de heces. saludable y no tenía una historia de haber recibido
PR
inmunoglobulina.
Encuesta serológica El componente serológico de nuestro estudio refle-
Los resultados serológicos estaban disponibles de jaba 2 419 personas-meses de potencial exposición entre
762 participantes del estudio. Estos lactantes tenían un los lactantes nacidos más allá del límite inmediato de
rango de edad que iba desde recién nacidos hasta 3 meses (posteriores a los DIN) sugerido por estudios
8 meses, con una edad promedio de 3 meses. La dis- anteriores. La ausencia de evidencia serológica para
tribución de la edad era similar a través de las distintas infección por poliovirus corresponde a una confianza
áreas de salud incluidas en el estudio. De la detección superior del 90 % combinado ( bound) de 4,4 infeccio-
de la muestra inicial de suero a una dilución de 1:8, 252 nes/100 000/meses dentro de este grupo de edad ba-
(33,1 %) de 762 niños resultaron positivos para sado en la distribución de Poisson.
anticuerpos neutralizantes al menos uno de los serotipos
de poliovirus (Tabla 8.31). Los más altos índices eran
para el tipo 2 (25,3 %), seguido por el tipo 1 (14,8 %) y Discusión
el tipo 3 (12,3 %). En general, los títulos se
correlacionaban inversamente con la edad. Además, Nuestra investigación provee una evidencia con-
el porcentaje de positivos para al menos un serotipo vincente de que el poliovirus vacuna-derivado no per-
descendía con la edad desde 73,9 % entre 46 lactante s siste por un periodo extenso tras las campañas masivas
Fig. 8.14. Representación esquemática del

enrolamiento en el estudio y de la colección de
especímenes.
ÓN
CI
Tabla 8.31. Seropositividad para la primera muestra de suero por edad en meses a
UC
Edad
Tipo 1
No. sometidos No. de positivos OD Tipo 2
No. de positivos
Tipo 3
No. de positivos
Cualquier tipo de polio
No. de positivos
PR
(meses) b a prueba (%) (%) (%) (%) (%)
RE
0 46 19 (41,3) 30 (65,2) 15 (32,6) 34 (73,9)

1 149 61 (40,9) 78 (52,3) 44 (29,5) 103 (69,1)
SU
2 153 18 (11,8) 46 (30,1) 15 (9,8) 57 (37,3)

3 112 13 (11,6) 24 (21,4) 10 (8,9) 34 (30,4)
DA
4 104 2 (1,9) 10 (9,6) 5 (4,8) 16 (15,4)

BI
5 108 0 (0,0) 2 (1,9) 4 (3,7) 5 (4,6)

6 76 0 (0,0) 3 (3,9) 1 (1,3) 3 (3,9)
I
OH
7 9 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

8 5 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
PR
Total 762 113 (14,8) 193 (25,3) 94 (12,3) 252 (33,1)
a
Las diluciones seriales dobles de suero comenzaron a un título 1:8.
b
La edad se refiere a meses cumplidos.
de vacunación con VOP en La Habana. Se han usado maternos, no exposición al virus de la vacuna. Además,
colecciones de suero solo y aislamiento viral separa- nosotros no hallamos evidencia serológica de exposi-
damente por otros investigadores anteriormente y pro- ción al virus durante 2 419 personas-meses de riesgo
veyeron la misma evidencia de limitada circulación del más allá del periodo de 3 meses inmediatamente pos-
poliovirus vacuna-derivado (es decir, durante los terior a los DIN.
3 meses siguientes a los DIN) (Más, 1992; Más, 1979; El hallazgo de que todos los anticuerpos neutrali-
Domog 1961; Rumke 1995 y Da Silva, 1998). Sin em- zantes positivos en la primera muestra de suero descen-
bargo, nuestro estudio es único en cuanto a especí- dían en la segunda, conjuntamente con la prevalencia
menes concurrentes de heces y sueros y de sueros de la edad y las magnitudes de estos descensos de
pareados de una población de lactantes grande y sus- títulos son consistentes con tener un origen materno
ceptible. El suero pareado permitió la determinación más que provenir de una exposición al virus. Como se
de que la serología positiva representaba anticuerpos esperaba, los lactantes menores tenían más altos títulos,
quiera de las 838 muestras de heces, proveyeron una

poderosa evidencia de excesivamente baja, si no au-
sente, circulación del virus de la vacuna.
Los resultados de otros estudios indican que la cir-
culación de las poliovirosis vacuna-derivadas en paí-
ses de clima templado puede ser limitada en el tiempo.
En 1960, en Hungría, se obtuvieron muestras de heces
de 2 017 niños en las edades de 3 a 23 meses, aproxi-
madamente 4 meses después de las campañas VOP
masivas y no se aislaron poliovirosis (Domog, 1961).
Datos procedentes de Holanda, un país que dejó de
usar la VOP para usar exclusivamente vacuna polio
inactivada en sus programas de rutina, demostró que
casi todas las cepas vacuna-derivadas aisladas en la-
boratorios de diagnóstico podían vincularse a la impor-
tación, no a una circulación autóctona (Domog, 1961).
Además, recientes estudios moleculares de virus de
vacunas aisladas de casos de parálisis flácida aguda
ÓN
en Brasil mostraron poca deriva genética, lo que su-
CI
giere una limitada transmisión (Da Silva, 1998).
UC
En un estudio de 1992 realizado por nosotros, halla-
mos evidencia serológica sugestiva de cepas de vacu-
OD na que desaparecen rápidamente en el periodo de 1 a
2 meses posterior a los DIN (Más, 1994). En el pre-
PR
sente estudio, fallamos para detectar esta circulación
RE
del virus de la vacuna pos-DIN. Una potencial expli-

cación para este hallazgo es que las campañas masi-
SU
vas de 1992 tenían por diana una cohorte de edad

adicional (36-48 meses), que no era diana en las cam-
DA
pañas de 1997, lo que por consiguiente introdujo más

BI
virus de la vacuna dentro de la población. Alternativa-

mente, este hallazgo pudiera reflejar lo pequeño de la
I
OH
muestra (n = 14) de participantes en el estudio poten-

cialmente expuestos al virus de vacuna circulante in-
PR
mediatamente después de los DIN. Nosotros no

estamos seguros de por qué tan pocos lactantes de 7 a
8 meses participaron en nuestro estudio. Es posible
que este grupo de edad fuera un grupo menos suscep-
tible de ser captado por ser menos frecuentemente vis-
tos por sus médicos de la familia en comparación con
sus contrapartes más jóvenes de 0 a 6 meses.
Nuestro estudio fue realizado en un asentamiento
Fig. 8.15. Resultados de los títulos de anticuerpos a partir del urbano. Es probable, sin embargo, que el mismo resul-
suero pareado para el poliovirus tipo 1, 2 y 3. tado se hubiera hallado en la Cuba rural donde la más
baja densidad de población, la alta cobertura de vacu-
mientras los mayores, nacidos más cerca de los DIN, nación y las condiciones de salubridad comparables
tenían títulos más bajos. Si los anticuerpos hubie ran son como mínimo iguales a las inhospitalarias para la
sido resultado de exposición al virus de la vacuna, sus circulación del virus de la vacuna. Debido a que La
títulos hubieran sido más altos inicialmente y hubieran Habana tiene relativamente una mejor higiene y con-
permanecido altos a través del breve intervalo entre diciones de salubridad que la que puede hallarse en
las muestras de suero. Estos hallazgos serológicos, ciudades de otros países en desarrollo, la generaliza-
combinados con la ausencia del poliovirus en cuales- ción de nuestros hallazgos a otros países puede estar
limitada. Además, la excelente cobertura de vacuna- El logro de la erradicación de la polio a nivel mun-
ción de Cuba ha traído por resultado altos niveles de dial se espera para finales de 2002, con certificación
inmunización a través de toda la población. En países de que la polio ha sido erradicada en 2005. Una estra-
con una cobertura de vacunación menos extensa a trategia concebida científicamente para descontinuar toda
vés de los años, las personas susceptibles en los gru- la vacunación antipolio oral no solo eliminará los raros
pos de mayor edad pueden contribuir sustancialmente casos de polio vacuna-asociada causados directamen-
a sostener la transmisión. te por la vacuna, sino también disminuye la posibilidad
Además de proveer datos acerca de la pregunta de de que las cepas de la vacuna persistan en la era de
“si” la vacunación antipolio puede detenerse, Cuba poserradicación. Nuestra investigación en Cuba forta-
puede estar ofreciendo una pista en lo que respecta a lece el basamento científico para el desarrollo de tal
“cómo” debiera descontinuarse. Una estrategia de estrategia.
maximizar la inmunización de la población seguida por
una cesación simultánea de la VOP (como ocurre cada Mensajes clave
año tras los DIN en Cuba) puede crear las condicio-
 Como el logro de la erradicación mundial de la polio
nes, durante un discreto periodo, que favorezca la rá-
se acerca, resulta esencial determinar “si” y “cómo”
pida terminación de la circulación del virus de la vacuna.
la vacunación puede descontinuarse de forma
Es posible que un escenario similar pudiera ser recrea-
segura.
ÓN
do a nivel mundial, a través de la implementación de
 No hay evidencia de circulación prolongada del
CI
un Día Mundial de Inmunización (DMI), inmediata-
poliovirus vacuna-derivado en lactantes nacidos tras
mente seguido por simultánea cesación de la rutina
UC
las campañas masivas de vacunación en Cuba.
VOP. Aunque la logística y los desafíos políticos de un
 Una estrategia de maximizar la inmunidad de la po-
DMI coordinado son formidables, hay razones para
OD
ser optimistas. Los días exitosos de inmunización re-
blación seguida por una simultánea cesación (como
ocurre anualmente en Cuba tras los DIN) puede
PR
gionales, que involucran decenas de millones de niños
crear las condiciones durante un discreto periodo
en docenas de países de las regiones europeas y del
RE
que favorezca la rápida terminación de la circula-

sudeste asiático de la OMS, ya han sido implementados
ción del virus de la vacuna.
(CDC, 1998 y CDC, 1999a). Además, el entusiasmo
SU
 Se necesitan otros estudios de circulación del

originado por el exitoso completamiento de la iniciativa
poliovirus vacuna-derivado en entornos con más
DA
de erradicación de la polio puede tener favorables

bajos niveles de inmunidad y condiciones de salu-
implicaciones políticas para una estrategia coordinada
BI
bridad.
para la cesación de la VOP.
I
Varios estudios adicionales deben iniciarse para

OH
responder importantes preguntas y esclarecer aún más

Agradecimientos
PR
posibles “detenciones de estrategias de vacunación” a

nivel mundial. Los estudios que se necesitan incluyen:
Esta investigación fue realizada por el Instituto de
1. Replicación del estudio cubano en poblaciones que
Medicina Tropical “Pedro Kouri” en La Habana, Cuba
viven en áreas tropicales con condiciones de salu-
y financiada por una donación de la Organización Pa-
bridad más pobres y una cobertura de vacunación
namericana de la Salud. Los autores quisieran agrade-
más baja.
cer al Dr. Stephen Cochi, Dr. Olen Kew, Dr. Walter
2. Valoración del papel jugado por los niños que casi
Dowdle, señora Ivonne Stifel, señora Silvia Penaranda,
nunca constituyen dianas en los DIN (5-15 años)
señora Nina Toro, la señora Silvia Gyler y el señor
en la transmisión del virus vacuna-derivado.
Jean-Pierre Scioville por su invaluable ayuda en esta
3. Evaluación de la circulación del virus vacuna-deri- investigación.
vado en países que han cambiado recientemente de
un esquema VOP a un VPI.
4. Evaluación continuada de los individuos con
inmunodeficiencias, lo que los pone en riesgo de pro-
longada excreción del poliovirus, tanto en los países Centers for Disease Control and Prevention (2000): Progress
industrializados como en aquellos en desarrollo towards poliomyelitis eradication-European Region, 1998-
(Kimman, 1999 y Kew, 1998). June 2000. MMWR. 49:656-60. [Medline]
Centers for Disease Control and Prevention (2000b): Progress WHO (s.f.): Manual for the virological investigation of polio.
towards poliomyelitis erradication-South East Region, 1998- WHO/EPI/GEN/97.01.
1999. MMWR. 49:568-72. [Medline] Más, L.P., S.R. Aguirre, M.M.C. Fernandez, M.A. Galindo, A.
Centers for Disease Control (1999a): Progress toward global Balmaseda (1992): Marcador serológico como indicador de no
poliomyelitis erradication. MMWR. 49:349-54. circulación de poliovirus in Cuba. Rev. Cub. Med. Trop. 44:177-
Centers for Disease Control and Prevention (1999b): Stopping 80. [Medline]
polio vaccination issues workshop. Convened in Atlanta, GA Más, L.P., J.R. Bravo, J.K. Andrus, et al. (1994): Lessons from
on 5 March. Cuba: mass campaign administration of trivalent oral polio
Da Silva, E.E. (1998): Molecular characterization of vaccine- vaccine and seroprevalence of poliovirus neutralizing anti-
derived poliovirus isolates found in brazil after eradication of bodies. Bull. World Health Organ. 72:221-5. [ISI]
the indigenous wild polioviruses . Abstract presented at Mee- [Medline]
ting on the scientific basis for stopping polio inmunization, Más, L.P., C. Louzara, J. Beltran, M. Jacobo, R. Palomera (1979):
Geneva, 23-25 March 1998. Circulación de poliovirus en la población infantil de Cuba.
Domok, I. (1961): Virus excretion after mass vaccination with Bol. Sanit. Panam. 87:443-9.
attenuated polioviruses in Hungary. Br. Med. J. i:1410-7. Más Lago, P. (1999): Eradication of poliomyelitis in Cuba: a
Gary, H.E. Jr., R. Sanders, M.A. Pallansch (1997): A theoretical historical perspective. Bull. World Health Organ. 77:681-7.
framework for evaluating the sensitivity of surveillance for [ISI][Medline]
detecting wild poliovirus: I. Factors affecting detection Rumke, H.C., P.M. Oostvogel, G. van Steenis, A.M. van Loon
sensitivity in a person with acute flaccid paralysis. J. Infect. (1995): Poliomyelitis in the Netherlands: a review of
Dis. 175(Suppl.1):S135-40. population immunity and exposure between the epidemics in
González, O.E., Más L.P. (1987): Epidemiological surveillance 1978 and 1992. Epidemiol. Inf. 115:289-98. [Medline]
ÓN
and control of poliomyelitis in the Republic of Cuba. J. Hyg. World Health Assembly (1988): Global erradication of
Epidemiol. Microbiol. Immunol. 31:381-9.[Medline] poliomyelitis by the year 2000 . Geneva, Switzerland: World
CI
Kew, O.M., R.W. Sutter, B.K. Nottay, et al. (1998): Prolonged Health Organization, resolution n. 41.28.
replication of a type 1 vaccine-derived poliovirus in an World Health Organization (1997): Manual for the virological
UC
immunodeficient patient. J. Clin. Microbiol. 36:2893-99. investigation of polio . World Health Organization, EPI,
[Abstract/Free Full Text] Geneva/97. 01.
Kimman, T.G., Koopmans M.P.G., Van de Avoort H.G.A.M.
(1999): Ending polio immunization: when and how are we
OD World Health Organization (1998): Global Programme for
Vaccines and Inmunization . Report of the meeting on the
PR
sure that the needle is out of the haystack? Vaccine 17:624-7. scientific basis for stopping polio immunization, Geneva, 23-
[Medline] 25 March 1998.
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
C A P Í T U L O 9
T ÉTANOS, DIFTERIA Y TOS FERINA
Tres enfermedades, la difteria, la tos ferina y el té- fección por Bordetella parapertusis produce una
tanos, se ven asociadas en la muy conocida vacuna afección similar, pero ocasionalmente más leve. Los
triple bacteriana (DPT) contra estas entidades. dos gérmenes mencionados son especies similares, pero
La vacuna DPT (difteria, pertusis, tétanos) es una en la última no se expresa el gen que codifica a la
preparación combinada de toxoides diftérico y tetánico toxina de la tos ferina (Heymann, 2005).
y una suspensión salina de una cepa o más de células La vacuna antipertusis (células muertas en suspen-
ÓN
muertas de Bordetella pertusis, agente causal de la sión salina) ha estado en uso a gran escala desde hace
CI
tos ferina. más de 50 años, con resultados favorables: seguridad
La difteria es causada por el bacilo Corynebac- y eficiencia satisfactoria, en menor grado que la
UC
terium diphtheriae, que tiene como único reservorio diftérica y antitetánica.
conocido a los humanos, entre los que se encuentran Existen otros tipos de vacuna antipertusis y se bus-
OD
portadores sanos. Su vacuna específica es una prepa- ca una vacuna “mejorada” más segura y eficaz (Es-
PR
ración de toxoide diftérico (toxina diftérica biológica- cobar, 1992).
mente inactiva). Fue uno de los primeros preparados El tétanos tiene como agente causal el Clostridium
RE
efectivos contra una enfermedad bacteriana. Su intro- tetani. El contacto con una “puerta de entrada” o lesión,
SU
ducción tuvo resultados inmediatos favorables. Es una con esporas de la bacteria, lo que explica su resistencia al
vacuna segura y muy eficaz (Escobar, 1992). calor y desinfectantes, es el desencadenante de la e nfer-
DA
“En 1990, en la Federación de Rusia surgió un bro- medad. Para esta enfermedad la vacuna es segura y
BI
te masivo de difteria que se extendió a todos los países de alta eficacia (Escobar, 1992).
I
de la antigua Unión Soviética y a Mongolia. Entre los En 1962 en Cuba se dio inicio al uso intensivo de
OH
factores que contribuyeron a ello destacaron una ma- vacunas para el control de enfermedades inmuno-
yor susceptibilidad en los adultos, al declinar la inmuni- prevenibles.
PR
dad provocada por la vacuna; la falta de inmunización En febrero de 1962 comenzó la primera campaña
completa en los niños por contraindicaciones no justifi- contra la poliomielitis, ya referida en el capítulo 8. En
cadas; campañas contra la vacuna entre la población, septiembre de ese año comenzó la campaña con la
y deterioro de la situación socioeconómica. Dicha epi- vacuna triple DPT, complementada con la duple DT y
demia comenzó a disminuir después de alcanzar su clí- el toxoide tetánico (TT) (Del Puerto, 2002).
max en 1995; entre 1990 y 1997 se notificaron más de Tuvo esta campaña, como las otras, soporte cientí-
150 000 casos y 500 defunciones. En Ecuador, entre fico, además del político. Poco después de su inicio
1993 y 1994 se produjo un brote de difteria de unos ocurrió la Crisis de Octubre o de los Misiles, la más
200 casos, de los cuales la mitad tenían 15 años de edad fuerte amenaza de guerra nuclear conocida. El autor
o más. En ambas epidemias se logró un control por dirigía el Sistema de Salud de una provincia y al recibir
medio de una inmunización masiva” (Heymann, 2005). las indicaciones del ministro de Salud Pública para la
La tos ferina es una infección bacteriana, aguda, contingencia bélica, añadió: “La campaña de vacuna-
de las vías respiratorias causada por Bordetella ción no se detiene, continúa contra todo obstáculo”
pertusis. La tos es el síntoma cardinal, paroxística se- (Machado, 1962).
gún su descripción clásica, que añade el peculiar Esta campaña tenía como población blanco a los
estridor o “gallo” de tono alto a la inspiración. La in- menores de 15 años. Los resultados de la aplicación
de las vacunas DTP, DT y TT se presentaron en el ¿Que ocurría con estas enfermedades en Cuba
capítulo 5. También se mostraron en ese capítulo los entre 1954 y 1959? En la tabla 9.1 se ejemplifica el
resultados de una segunda campaña realizada en 1968 caso del tétanos. Esto marca la diferencia entre antes
(DPT + DT + TT) cuya cobertura alcanzó cifras más y después, de la Revolución, y no es ejemplo único.
altas. En este texto, capítulo 4, tablas 4.2, 4.3 y 4.4 y figu-
En 1975 se llevó a cabo una campaña dirigida a ras 4.2, 4.3 y 4.4 se presentan las series cronológicas
amas de casa, utilizando toxoide tetánico. Se alcanzó (1959-2008) y su representación gráfica de las tres
una cobertura del 96,9 % (población 501 979, vacuna- enfermedades comentadas.
dos 486 819 individuos). Al año siguiente se repitió esta
experiencia, que llegó a cobertura del 73,9 % (pobla-
ción 486 919, vacunados 360 158). Una tercera cam- Tabla 9.1. Defunciones por tétanos, tasa por 100 000
paña con TT aplicada a amas de casa se hizo en 1985, habitantes y defunciones por tétanos neonatal. Cuba, 1954-
cobertura alcanzada 93,5 %, con 337 244 vacunadas 1959
de una población blanco de 360 595. También prote-
giendo grupos vulnerables con baja cobertura, como Año Defunciones Tasa Defunciones neonatales
las amas de casa, se hizo campaña de inmunización a
1954 203 - 39
personas de 65 años y más de edad en 1984, que al-
1955 206 3,3 41
ÓN
canzó cobertura de 90,2 % y en 1985 de 88,2 %.
1956 221 3,4 33
Estas campañas complementaban el programa re-
CI
1957 226 3,5 61
gular, que alcanzó estabilidad y alta cobertura con la 1958 201 3,0 45
UC
instauración del médico y enfermera de familia. Los 1959 274 4,0 61
resultados, ciertamente notables se evidencian en los
datos ofrecidos en el capítulo 4, donde se ve elimina da
la difteria en 1979, con cobertura de inmunizados so-
ODFuente: Galbán, E. Tétanos en Cuba. Estudio Epidemiológico 1962-
1978. (Tesis). Instituto de Desarrollo de la Salud. La Habana, 1981:
PR
39-40.
bre 90 % desde hace más de dos décadas: la tos ferina
RE
eliminada en 1994 y similar cobertura; el tétanos con

tasas inferiores a 0,2 por 100 000 habitantes desde 1983,
SU
cobertura sobre 90 % desde 1981 y eliminación del

tétanos neonatal desde 1972.
DA
Del Puerto, C., H. Ferrer y G. Toledo (2002): Higiene y

El Anuario estadístico 2008 del Ministerio de epidemiología. Apuntes para la historia . Editorial Palacio de
BI
Salud Pública confirma que ese año no se conoció nin- las Convenciones, La Habana. p. 22-23.
I
Escobar, A., J.L. Valdespino y J. Sepúlveda (eds.) (1992): Va-

gún caso de difteria, tos ferina y tétanos neonatal. La
OH
cunas ciencia y salud . Secretaría de Salud. México, DF. p.

tasa de tétanos (morbilidad) fue de 0,0 por 100 000 habi- 163-85.
PR
tantes (3 casos en el año). Heymann, D. (ed.) (2005): El control de las enfermedades trans-
misibles. Washington, DC, OPS, 18va. ed. p. 138 y 639.
El tétanos ha dejado de ser un problema de salud
Machado Ventura, J.R. (1962): Comunicación telefónica del autor
pública (tasa de morbilidad inferior a 0,1 por 100 000 ha- con José R. Machado Ventura, a la sazón ministro de Salud
bitantes). Están eliminadas la difteria y la tos ferina. Pública.
C A P Í T U L O 1 0
S ARAMPIÓN, RUBÉOLAY PAROTIDITIS
NOTA INTRODUCTORIA
El sarampión es una enfermedad viral aguda, muy reservorio del virus son los seres humanos (Heymann,
contagiosa, en la que se describe como signo patog- 2005). Narrando las experiencias en las Américas se
patognómico las manchas de Koplick (centro blanco o destaca que: “Cuba fue el primer país en eliminar la
blanco azulado sobre una base eritematosa), que según rubéola y el SRC con una estrategia conjunta concen-
numerosos clínicos se observa en pocos casos. Es más trada en las mujeres adultas y los niños que recibieron
grave en lactantes y adultos, sobre todo, en desnutridos. una vacuna del virus de la rubéola; el último caso del
ÓN
El agente infeccioso es el virus del sarampión, gé- SRC se notificó en 1989 y el último caso de rubéola en
CI
nero Morbillivirus, familia Paramyxoviridae. 1995. Esta meta se logró sobre todo por medio de dos
El reservorio son los seres humanos. El último caso campañas de vacunación masivas en 1985 y 1986, la
UC
de sarampión en Cuba se registró en julio de 1993, lo primera concentrada en mujeres de 18 a 30 años y la
que confirma la eliminación de esta enfermedad en el país.
OD
La serie cronológica de morbilidad y mortalidad na-
segunda en niños de 1 a 4 años” (Tambini, 2004).
La serie cronológica 1959-2008 de incidencia de
PR
cional se encuentra en la tabla 4.6 y figura 4.6 del ca- rubéola aparece en el capítulo 4, tabla 4.5 y figura 4.5
pítulo 4 de este texto. En la sección siguiente de este de este texto.
RE
capítulo, se presenta cómo se eliminó el sarampión de La parotiditis infecciosa es una enfermedad viral
Cuba, trabajo que se basó en una campaña de vacuna-
SU
aguda, localizada en una o varias glándulas salivales,

ción inicial para llegar a la cobertura total en pobla- más común en las parótidas. Otros órganos pueden
ción de 1 a 14 años de edad, la aplicación del programa
DA
ser afectados. El agente causal es un virus de la fami-

de inmunizaciones o vacunación de mantenimiento y
BI
lia Paramixoviridae, género Rubulavirus. El reservorio

campañas periódicas sobre grupos seleccionados de
I
son los seres humanos (Heymann, 2005). El uso de la

población.
OH
vacuna PRS (parotiditis, rubéola, sarampión) llevó a la

La rubéola es una enfermedad viral aguda, causa-
desaparición de la meningoencefalitis posparotiditis
da por un agente del género Rubivirus. La rubéola era
PR
desde 1989. Esta es una de las complicaciones más

considerada una enfermedad muy benigna, dentro del
graves de esta enfermedad. La serie cronológica de
grupo de las llamadas “fiebres eruptivas propias de la
parotiditis infecciosa aparece en el capítulo 4, tabla 4.7
infancia”.
y figura 4.7 de este texto.
En 1945, Norman Mc Allister Gregg descubrió el
efecto teratogénico del virus de la rubéola, hoy síndro-
me de la rubéola congénita (SRC).
La infección durante el embarazo conduce a algu- Referencias bibliográficas
nos de los siguientes desenlaces: abort o, producto con
Gutiérrez, G. (1992): Vacunación antirrubéolica: la vacuna y las
malformaciones, mortinato o producto normal
estrategias. En A. Escobar, J.L. Valdespino y J. Sepúlveda
(Gutiérrez, 1992). Hasta el 50 % de las infecciones (eds.): Vacunas, ciencia y salud. Secretaría de Salud. México,
por rubéola son subclínicas. Es necesario diagnosticar D.F. p. 217-23.
la rubéola por métodos de laboratorio, ya que el diag- Heymann, D.L. (ed.) (2005): El control de las enfermedades trans-
nóstico clínico suele ser impreciso. La confirmación misibles. OPS, Washington, DC, 18va. ed., p. 562-7.
Tambini, G., C. Castillo-Solórzano, M. Brana y C.A. de Quadros
por estudios de laboratorio suele basarse en una prue- (2004): Control acelerado de la rubéola y prevención del sín-
ba de ELISA positiva a IgM específica d e rubéola, drome de la rubéola congénita: experiencias en las Américas.
realizada en una muestra de sangre, obtenida en los En C.A. de Quadros (ed.): V acunas. Prevención de enferme-
28 días siguientes a la aparición del exantema. El dades y protección de la salud . OPS, Washington. p. 66.
LA ELIMINACIÓN DEL SARAMPIÓN EN CUBA *
Miguel A. Galindo, Manuel Santín, Sonia Resik,

María de los Ángeles Ribas, María Guzmán,
Pedro Más Lago, Marc Strassburg,
Bradley S Hersh y Ciro A. de Quadros
El virus del sarampión llegó a Cuba, importado por erupción cutánea. La transmisión se reduce notable-
exploradores europeos, hace casi 500 años (Bianchine, mente después de la erupción (Krugman, 1985) .
1992). Los registros que se han llevado en la isla des- La vacuna a base de virus vivos atenuados, que
de principios del presente siglo revelan la presencia de fue autorizada por primera vez en los Estados Unidos
brotes y epidemias de sarampión, acompañados invade América en 1963, se usaba ampliamente en mu-
ÓN
riablemente de altas tasas de morbilidad y mortalidad. chos países a fines de los años 70 (Krugman, 1963).
En 1980 se estableció que la eliminación del virus del Se han documentado casos en que la protección con-
CI
sarampión era una de las prioridades de salud de Cuba. ferida por la vacuna ha durado 20 años o más, pero se
UC
El presente trabajo tiene por objeto hacer un repaso de cree que la inmunidad después de la vacunación pue-
la epidemiología de la enfermedad en territorio cubano de perdurar toda la vida (Markowitz, 1990). La vacu-
y describir la estrategia especial para la eliminación
del sarampión que se creó y puso en marcha en el país .
OD na antisarampionosa tiene poca eficacia antes del
noveno mes de vida debido a su neutralización por
PR
anticuerpos maternos tipo IgG adquiridos pasivamente
RE
por el recién nacido. La eficacia de la vacuna aumen-

Antecedentes históricos ta progresivamente después de esta edad y llega a un
SU
máximo entre los 9 y los 12 años. En general, la efica-

El sarampión sigue siendo una de las principales cia de la vacuna parece ser del 90 al 95 % (Bellini, 1994).
DA
causas de morbilidad y mortalidad infantiles, especial- La amplia cobertura con la vacuna antisarampionosa
BI
mente en países en desarrollo. La OMS estima que, en los programas rutinarios de vacunación ha redunda-
I
pese a la disponibilidad de una vacuna eficaz y barata, do en marcadas reducciones de la incidencia del saram-
OH
más de 1 millón de niños mueren de sarampión en el pión en muchos países, en los que se ha observado, en
mundo cada año (WHO, 1994). Además, las secuelas ocasiones, una disminución del 99 % del número de ca-
PR
que deja la enfermedad siguen afectando al individuo sos notificados anualmente. Esta extraordinaria reduc-
durante varios meses después de la infección (Smith, 1970). ción de la circulación del virus, combinada con el éxito
El sarampión es una de las enfermedades víricas de las iniciativas de erradicación mundial de la viruela,
más contagiosas que afectan al ser humano (Hope- estimuló el diálogo a principios de la década de los 80
Simpson, 1952). Antes de la creación de la vacuna, sobre la factibilidad de erradicar el sarampión del mun-
solía haber epidemias cada 2 o 3 años en las zonas de do entero (Hopkins, 1982 y Foege, 1982).
más densidad poblacional y la infección se producía en A pesar de los grandes avances en el mejoramien-
todas partes y afectaba principalmente a lactantes y to del control del sarampión después de la creación de
niños pequeños. El virus se transmite cuando el aero- la vacuna, se siguieron produciendo brotes en países
sol de las vías respiratorias de personas infectadas se que habían logrado una alta cobertura en sus campa-
deposita en las membranas mucosas o en el árbol res- ñas de vacunación (Markowitz, 1989; Hersch, 1992;
piratorio o conjuntivas de individuos susceptibles. El Clements, 1992 y Chen, 1994). Estas experiencias su-
paciente se encuentra en su estado más contagioso gieren que la estrategia de administrar una sola dosis
durante la fase prodrómica de la enfermedad y antes de vacuna en los servicios de salud ofrecidos
de los primeros síntomas, que suelen ser la fiebre y la rutinariamente puede resultar eficaz para reducir de
*
Tomado de: Rev. Panam. Salud Pública/Pan. Am. J. Public. Health. 4(3)1998:171-7.
CAPÍTULO 10. SARAMPIÓN , RUBÉOLA Y PAROTIDITIS 121
forma notable la circulación del virus del sarampión, dencia en los últimos meses de invierno o los primeros
pero no para eliminar la enfermedad. Resultaba obvio de la primavera. En los años 60, los niños menores de
que hacía falta poner en marcha estrategias adiciona- 5 años habían tenido las mayores tasas de incidencia
les a fin de mejorar el control del sarampión y lograr de cualquier grupo de edad. En los años 80, los niños
eliminarlo. A la luz de estos datos, un repaso de las de 5 a 9 años estaban en mayor riesgo. Las tasas de
actividades adoptadas en Cuba para eliminar el saram- letalidad se han mantenido bajas y han sido menores
pión puede servir como fuente de lecciones importan- que el 1 % desde 1964.
tes para otros países que enfrentan problemas similares La vacuna antisarampionosa se empezó a aplicar
y están deseosos de adoptar una estrategia novedosa en Cuba en 1971 y la primera estrategia para el con-
para controlar la enfermedad. trol del sarampión se puso en marcha entre 1971 y
1979. La población a la que se aplicó la vacuna por
medio de los servicios de atención primaria fue la de
Sarampión en Cuba los niños de 6 meses a 5 años de edad. A pesar de los
adelantos alcanzados cada año en lo que respecta a la
Antes de proponerse la meta de eliminar el saram- cobertura con la vacuna (en 1979 la cobertura de ni-
pión, Cuba ya había tenido experiencia en el control y ños de 1 año de edad fue del 53 %), a fines de los años
la eliminación de otras enfermedades prevenibles me- 70 seguía habiendo brotes de sarampión periódicamente,
entre ellos uno que se produjo en 1977, en que se noti-
ÓN
diante vacunación (Molinert, 1992). La viruela se eli-
minó de la isla en 1923 gracias a campañas de ficaron más de 25 000 casos (Fig. 10.1).
CI
vacunación en masa. La eliminación de la poliomielitis En vista de que el virus del sarampión seguía circu-
UC
del territorio cubano en 1962 se logró mediante cam- lando, se implantó una segunda estrategia para el con-
pañas de vacunación en masa con la vacuna oral, jun- trol de la enfermedad durante el periodo de 1980 a
OD
to con una intensa vigilancia de casos con parálisis
flácida aguda (Cruz, 1984 y Lago, 1994). A fin de
1985. Esta estrategia consistía en vacunar a los niños
que tuvieran de 9 meses a 14 años de edad. Se espe-
PR
monitorear los resultados de estos programas para la raba conseguir una cobertura del 90 % mediante la
RE
eliminación de enfermedades, se establecieron siste- provisión de la vacuna en los servicios de atención pri-
mas de vigilancia para investigar casos en que se sos- maria. Aunque en promedio la cobertura con la vacu-
SU
pecha una enfermedad prevenible por vacunación. na antisarampionosa fue del 77,5 % durante este
De 1933 hasta 1960 se notificó una baja incidencia periodo, la transmisión no se detuvo. En 1982 se noti-
DA
de sarampión en Cuba, pese a la dudosa calidad de los ficaron más de 23 000 casos de sarampión y en el
BI
datos de vigilancia y a que la incidencia de la enferme- periodo de 1983 a 1985 se notificaron 3 000 casos
I
dad puede haberse subnotificado enormemente. Du- anualmente.

OH
rante los años 60, el número de casos notificados de A pesar de estas estrategias de control, la cobertu-
sarampión aumentó mucho en comparación con años ra con la vacuna siguió siendo escasa y el virus del
PR
anteriores, aunque puede que se haya debido a una sarampión continuó circulando entre los niños que no
mejor vigilancia. Durante estos años el sarampión estaban comprendidos en los grupos de edad que
mostró fluctuaciones estacionales, con su mayor inci- debían vacunarse. Por añadidura, había pruebas de que
Fig. 10.1. Casos de sarampión no-

tificados por mes y cobertura con
vacuna triple contra el sarampión,
la parotiditis y la rubéola (SPR).
Cuba, 1971-1997.
los anticuerpos maternos interferían con las tasas de cunados en los servicios de salud de uso habitual. En
seroconversión sarampionosa en lactantes vacunados general, se llevarían a cabo estas campañas cuando el
antes de cumplir 1 año. En el transcurso de esos años, número de niños preescolares susceptibles que hubie-
la vigilancia de casos de sarampión era pobre y rutina- ran nacido después de la última campaña de segui-
ria y se investigaban muy pocos de los casos notificados. miento llegara a aproximarse al número promedio de
En 1985, un grupo de asesores de la OPS estudió la niños nacidos en una cohorte anual.
situación del sarampión en Cuba y propuso un enfoque
novedoso para eliminar la enfermedad. La estrategia Vigilancia del sarampión
consistía en efectuar periódicamente grandes campa-
ñas de vacunación antisarampionosa destinadas a la Antes de 1959, la vigilancia del sarampión se hacía
cobertura de niños de diferentes cohortes de edad, más pasivamente, sin mayor esfuerzo por mejorar la notifi-
la intensificación de las actividades de vigilancia. La cación de casos. Después de ese año se aceleraron
estrategia serviría para complementar las prácticas de las medidas de vigilancia de todas las enfermedades
vacunación infantil ya en marcha en los servicios bási- de notificación obligatoria, incluidas las que pueden
cos de salud. El Ministerio de Salud Pública de Cuba, prevenirse por vacunación. Se enseñó a los médicos a
apoyándose en las recomendaciones de la OPS, sus reconocer diversas enfermedades y se elaboraron for-
experiencias anteriores con las actividades de control mularios de notificación. No obstante, faltaban linea-
del sarampión y la experiencia adquirida a partir de los mientos concretos sobre la manera de investigar casos
ÓN
programas para la eliminación de otras enfermedades con sospecha de sarampión y se disponía de pocos
CI
que ya habían dado buenos resultados en Cuba, creó y recursos de laboratorio para confirmar el agente
etiológico.
UC
puso en práctica esta nueva estrategia para eliminar el
sarampión. En 1988 se establecieron y diseminaron en todos
los niveles del sistema de salud lineamientos detalla-
OD dos para la vigilancia e investigación de casos. En lo
PR
Materiales y métodos fundamental, estos lineamientos hacían responsable a
cada médico de cabecera por la notificación de todo
RE
paciente con fiebre y erupción cutánea a la clínica de

Vacunación contra el sarampión salud pública local. El personal de salud, con participa-
SU
ción de un epidemiólogo en ese nivel del sistema, debía

La estrategia cubana para la eliminación del sa-
ayudar al médico general a investigar los casos con
DA
rampión tiene tres componentes esenciales. Primero

sospecha de sarampión y la notificación debía hacerse
BI
se llevó a cabo una sola campaña de vacunación de

alcance nacional destinada a “poner al día” la cobertu- a las autoridades del nivel provincial en un plazo máxi-
I
mo de 24 horas. Estas autoridades debían, a su vez,

OH
ra de todos los niños de 1 a 14 años, independientemente

de sus antecedentes de vacunación o enfermedad, con hacer la notificación a las autoridades nacionales en
un máximo de 24 horas.
PR
el fin de aumentar rápidamente la inmunidad poblacional

en varias cohortes de edad y reducir la cadena de trans- Se adoptaron definiciones estandarizadas para la
misión. En segundo lugar, se reforzaron los servicios vigilancia de casos de sarampión. Se determinó lla-
básicos de vacunación y se procuró vacunar a un mí- marle caso sospechado al de un paciente febril con
nimo del 95 % de los niños de 1 año de edad. El logro erupción cutánea generalizada de tipo maculopapuloso,
y mantenimiento de una alta cobertura en niños meno- más tos, coriza o conjuntivitis. Se denominó caso con-
res de 1 año por medio de los servicios básicos de firmado a un caso sospechado cuya infección saram-
salud han recibido el nombre de vacunación de man- pionosa se hubiera verificado mediante pruebas de
tenimiento. Por último, se efectuarán campañas pe- laboratorio o que tuviera vinculación epidemiológica con
riódicas a gran escala, dirigidas a niños de 2 a 6 años otro caso confirmado de sarampión.
de edad con antecedentes de vacunación o enferme- Para cada caso sospechado de sarampión se de-
dad o sin estos, a fin de evitar que el número de prees- bían anotar los antecedentes epidemiológicos y clíni-
colares susceptibles llegue a niveles peligrosos capaces cos y obtenerse muestras de suero durante las fases
de aumentar el riesgo de un brote de sarampión. aguda y de convalecencia. Los pacientes debían per-
No se fijó el intervalo entre las campañas de se- manecer en aislamiento domiciliario durante 5 días. Por
guimiento, pues se determinó que variaría según la añadidura, todos los contactos dentro del domicilio
cobertura con la vacuna de los menores de 1 año va - que tuvieran menos de 15 años de edad debían ser
vacunados de inmediato, si no se disponía de docu- la vacuna antisarampionosa. Durante la campaña,

mentación en que constara que ya habían recibido la 2 461 329 niños fueron vacunados y se estima que la
vacuna antisarampionosa. cobertura total fue del 97,6 %.
En términos generales, los casos sospechados de En noviembre de 1993 se puso en marcha una
sarampión y rubéola se manejaban como si se tratara campaña de seguimiento dirigida a todos los niños
de una misma afección clínica. Los sueros pareados de 2 a 6 años de edad, independientemente de sus
obtenidos de casos con sospecha de sarampión o antecedentes de vacunación o de enfermedad saram-
rubéola se sometían a pruebas de inhibición de la pionosa. Cerca de 900 000 niños fueron la población
hemaglutinación (IH) para detectar la conversión objeto de una vacuna antisarampionosa con base de
serológica (títulos de IgG). En 1990 se empezaron a un solo antígeno. Durante la campaña, 883 168 niños
efectuar electroinmunoensayos enzimáticos (ELISA) recibieron esta vacuna, lo cual equivalió a una cober-
para detectar IgG contra los virus del sarampión y la tura del 98 %. Cada una de las provincias del territorio
rubéola. Todas las muestras positivas a rubéola o sa- cubano alcanzó una cobertura mayor que el 95 %.
rampión al someterse al ELISA se volvieron a some- Desde 1986 se ha procurado mejorar la cobertura
ter a pruebas de verificación, que fueron la IH y un con la vacuna administrada rutinariamente pidiendo
ensayo de neutralización. En 1995, se introdujo el uso a cada médico general que lleve un registro de la
de un ELISA de captura para detectar IgM contra el inmunización de todos los niños menores de 15 años
virus del sarampión. Con el fin de aprovechar mejor que vivan en la zona de su jurisdicción. La cobertura
ÓN
los recursos limitados, desde 1994 la notificación de con la vacuna SPR administrada habitualmente en los
CI
casos y su investigación en el laboratorio se han efec- servicios de salud alcanzó niveles muy altos en niños
tuado solamente en pacientes con fuerte sospecha clí-
UC
de 1 año de edad, y entre 1988 y 1996 se logró en
nica de sarampión o rubéola. Cuba una cobertura promedio del 98 %.
OD
El país tenía 480 centros de vigilancia dispersos por
todo el territorio nacional y por lo menos una unidad Vigilancia de casos de sarampión
PR
notificadora en cada uno de los 169 municipios nacio-
nales. Cada centro de notificación informaba sema- A partir de 1988 se empezó a investigar cuidadosa-
RE
nalmente al Ministerio de Salud Pública si había casos mente a la mayoría de los casos con sospecha de sa-
con sospecha de tener sarampión o no. Se elaboraron rampión o rubéola, y ello incluía la extracción de las
SU
formularios de notificación con secciones para los an- debidas muestras de sangre para realizar las pruebas
de laboratorio. La notificación de pacientes con sos-
DA
tecedentes demográficos, clínicos y de vacunación. Es-

tos formularios fueron llenados para cada paciente con pecha de infección sarampionosa o rubéola aumentó
BI
sospecha de infección sarampionosa. de 122 en 1988 a una cifra máxima de 1 319 en 1991
I
(Tabla 10.1).
OH
Una vez terminada la campaña de “puesta al día”,

Resultados
PR
los casos confirmados de sarampión se redujeron en

1988 a 122, la cifra más baja en 20 años. Desde 1989,
y a pesar de las mejoras logradas en la vigilancia, me-
Vacunación contra el sarampión nos de 20 casos confirmados por pruebas serológicas
De octubre de 1986 a marzo de 1987, Cuba llevó a se han notificado cada año. En 1992 hubo un total de
cabo una campaña de “puesta al día” en la vacunación 12 casos de sarampión confirmados por pruebas de
antisarampionosa y para ello utilizó la vacuna combi- laboratorio. En 1993 hubo dos casos confirmados por
nada contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola laboratorio, en ninguno de los cuales se pudo determi-
(SPR). La campaña se dirigió a todos los niños de 1 a nar la fuente de infección, pero no transmitieron la in-
14 años de edad, independientemente de sus antece- fección a casos nuevos. Cuba notificó el último caso
dentes de vacunación o de infección sarampionosa. El de sarampión confirmado mediante pruebas de labo-
personal de salud de los centros de atención y los mé- ratorio en julio de 1993. También ha habido una mar-
dicos generales asignados a áreas de circunscripción cada reducción de los casos de rubéola confirmados
(pequeñas zonas de captación de pacientes con aproxi- en el laboratorio (ver tabla 10.1).
madamente 600 personas) fueron los responsables de De 1989 a 1992, un total de 63 casos confirmados
llevar a cabo la campaña, que duró 6 meses. Un total tenían información sobre sus vacunaciones previas. De
de 2,5 millones de niños fueron la población objeto de ellos, 29 (47 %) habían recibi do la vacuna antisa-
Tabla 10.1. Investigación de pacientes con sospechas de tener sarampión y rubéola, utilizando pruebas de laboratorio. Cuba, 1988-1997ª
Pacientes con sospecha Pacientes de quienes

de sarampión, rubéola, se obtuvieron muestras Seropositividad Seropositividad
Año o ambas enfermedades de suero adecuadas al sarampión a la rubéola
No. % n No. % n No. %
1988 122 163 76,5 50 8 16,0 163 27 16,6

1989 211 176 83,4 176 12 6,8 175 165 94,3
1990 668 630 94,3 630 17 2,7 630 25 4,0
1991 1319 1215 92,1 1215 22 1,8 1215 25 2,1
1992 1104 1007 91,2 1007 12 1,2 1007 4 1,2
1993 633 595 94,0 595 2 0,3 595 8 1,3
1994 359 324 90,3 324 0 0 324 4 1,2
1995 162 146 90,1 146 0 0 146 3 2,1
1996 146 132 90,4 132 0 0 132 0 0
1997 348 327 94,0 327 0 0 327 0 0
ª Los datos son a partir del 25 de febrero de 1988.
ÓN
Nota. De 1988 a 1993, todos los pacientes con sospecha de rubéola o sarampión se sometieron a estas pruebas.
CI
A partir de 1994, solamente el suero de pacientes con sospecha de rubéola o sarampión se sometieron a estas pruebas.
De 1988 a 1990, las muestras se sometieron a la prueba de inhibición de la hemaglutinación para detección de rubéola y sarampión. De 1991
UC
a 1995, las muestras se estudian mediante ELISA, detectores de anticuerpos contra los virus del sarampión y la rubéola.
Los sueros que dieron resultados positivos en esta prueba se sometieron, con fines de verificación, a la prueba de inhibición de la hemaglutinación,
a la prueba de neutralización y a ELISA de captura.
rampionosa. No se han presentado defunciones por

OD interrupción de la transmisión se ha mantenido por va-
PR
sarampión en Cuba desde 1985. Para los años de 1988 rios años.
RE
a 1990, no se pudo identificar la fuente de ninguno de Anteriormente se han descrito resultados similares
los 36 casos de sarampión confirmados mediante prue- a los de Cuba, a raíz de campañas de vacunación a
SU
bas de laboratorio. En 1991, cinco de los 22 casos con- gran escala para eliminar el sarampión, como el de
firmados estaban vinculados en sentido temporal. De Gambia en las postrimerías de los años 60 y más re-
DA
los 17 casos restantes, seis se produjeron en la provin- cientemente en otros países de América Latina y el
BI
cia de Santiago de Cuba, pero no se pudo determinar Caribe (Foege, 1971 y De Quadros, 1996). Gambia se
I
la fuente de la infección. En 1992, dos de los 12 casos mantuvo libre de casos de sarampión durante un total
OH
confirmados en el laboratorio estaban vinculados. Los de 3 años. No obstante, a principios de los años 70 la
restantes, incluidos cinco casos notificados en la pro- iniciativa para la eliminación del sarampión se suspen-
PR
vincia de Santiago de Cuba, carecieron de una fuente dió por falta de fondos, y debido a la entrada del virus
identificable. de un país vecino, el sarampión se convirtió nueva-
mente en una enfermedad endémica en ese país
(Williams, 1983).
Discusión Algunos modelos matemáticos han ilustrado las
ventajas de adoptar campañas de vacunación a gran
Pese a la esmerada vigilancia de casos de saram- escala para aumentar rápidamente la inmunidad
pión, ya hace más de 4 años que en Cuba no se notifi- poblacional contra el sarampión e interrumpir la trans-
ca ningún caso de sarampión confirmado en el misión del virus que lo causa (Agur, 1993). Se estima
laboratorio. La estrategia para la eliminación del sa- que se necesita una inmunidad poblacional mínima del
rampión que Cuba puso en marcha, la cual ha consis- 93 % para interrumpir o prevenir la circulación del vi-
tido en alcanzar con rapidez y mantener elevada la rus del sarampión (Nokes, 1994). Si la inmunidad
inmunidad poblacional contra el sarampión mediante poblacional asciende a un porcentaje superior, es muy
una combinación de servicios rutinarios de vacunación baja la probabilidad de que un individuo con sarampión
y extensas campañas de vacunación efectuadas pe- entre en contacto con una persona susceptible a la
riódicamente, parece haber interrumpido la circulación enfermedad y, por lo tanto, debería cesar la circula-
del virus del sarampión en la isla. Por añadidura, esta ción del virus causal (Fine, 1993). La campaña de “pues-
ta al día” permite lograr un rápido aumento de la inmu- muy poca inmigración de personas procedentes de lu-
nidad poblacional en varias cohortes de edad. Si por gares donde el sarampión es endémico. Muchos de los
ese medio se logra una cobertura lo suficientemente casos confirmados por pruebas de laboratorio que se
alta, puede esperarse que la circulación del virus del han presentado después de las extensas campañas de
sarampión que ya circula quede interrumpida. vacunación fueron casos aislados en un sentido tem-
La vacunación rutinaria de los niños cuando cum- poral y territorial. Se desconoce la fuente de infección
plen 1 año de edad y las “campañas de seguimiento” en estos casos y ninguno ha sido responsable de la
efectuadas periódicamente son medidas que garanti- transmisión del virus. Es posible que se hayan produci-
zan el mantenimiento de un alto nivel de inmunidad do importaciones no detectadas de otros países, que
poblacional a lo largo del tiempo en la población prees- no se hayan identificado debidamente casos nuevos
colar. Si el virus del sarampión llegara a reintroducirse de sarampión, o que se hayan obtenido resultados de
en la población por importación desde una zona endé- laboratorio negativos falsos.
mica, la probabilidad de que se restablezca la circula- El virus del sarampión sigue circulando en muchas
ción del virus seguirá siendo remota. partes del mundo y es muy probable que algunos de
En Cuba ha habido cambios importantes en la me- los casos confirmados de la enfermedad se deban a
todología aplicada para la vigilancia del sarampión, y virus importados de otros países. Dado el estado avan-
es necesario tenerlos en cuenta a la hora de interpre- zado del sistema de atención primaria en Cuba, no es
ÓN
tar los datos obtenidos. Antes de 1987 la vigilancia de muy probable que estos casos confirmados aislados
los casos de sarampión solía ser pasiva y no se confir-
CI
sean casos que no fueron detectados durante un brote
maban los casos mediante pruebas de laboratorio. Es
de sarampión más extenso. Merece atención la posibi-
UC
muy probable que se haya producido una subnotificación
lidad de que estos casos hayan tenido resultados
de casos y que algunos de los casos notificados no
serológicos negativos falsos. De hecho, el valor
hayan sido verdaderamente de sarampión. Por consi-OD
guiente, los casos notificados pueden haber llevado a
predictivo positivo de una prueba para el diagnóstico
PR
del sarampión es bajo, por definición, cuando no circu-
un cálculo demasiado bajo o demasiado alto de la ver-
la el virus causal.
RE
dadera incidencia de la enfermedad.

Sumada a los resultados teóricos obtenidos con
Desde 1987, sin embargo, se ha procurado mejorar
modelos matemáticos y a la experiencia de campo de
SU
la sensibilidad y especificidad del sistema de notifica-

ción de casos de sarampión mediante una vigilancia otros países del Caribe y de América Latina, la expe-
DA
activa y la investigación de todos los casos notificados. riencia de Cuba ofrece pruebas epidemiológicas con-
vincentes de la factibilidad de interrumpir la circulación
BI
Pese a no haberse examinado detenidamente en el

del virus del sarampión en el corto plazo y de mante-
I
presente trabajo, el uso de la vacuna triple SPR duran-

ner la interrupción a lo largo del tiempo si se pone en
OH
te la campaña inicial, cuyo objeto fue la “puesta al día”

y en los servicios habituales de vacunación, ha dado marcha una estrategia adecuada de vacunación con la
PR
por resultado grandes reducciones del número de ca- vacuna antisarampionosa estándar disponible. Actual-
sos de rubéola y parotiditis confirmados por los labora- mente otras partes del mundo enfrentan el reto de
torios. A fin de prevenir el síndrome congénito por aprender de la experiencia que han tenido Cuba y otros
rubéola, el Ministerio de Salud Pública de Cuba tam- países latinoamericanos con la eliminación del saram-
bién ha lanzado iniciativas destinadas a lograr niveles pión, adaptando la estrategia de vacunación a sus pro-
altos de inmunidad contra la rubéola en mujeres en pias circunstancias con el fin de encaminarse hacia la
edad reproductiva. meta de eliminar esa enfermedad del mundo entero.
Además de su estrategia de vacunación tan eficaz,
otros factores han ayudado a Cuba a eliminar el sa-
rampión como problema de salud pública. El tamaño Referencias bibliográficas
reducido del país y la buena organización de su siste-
ma de atención primaria le han permitido alcanzar y Agur, Z., L. Was Cojocaru, G. Mazor, R.M. Anderson, Y.L. Danon
mantener una cobertura por vacunación más alta que (1993): Pulse mass measles vaccination across age cohorts.
Proc. Natl. Acad. Sci. 90(24):11698-11702.
la que se podría haber obtenido en otras áreas. Por Bellini, W.J., J.S. Rota, P.A. Rota (1994): Virology of measles
tratarse de una isla, también es de esperar que sea virus. J. Infect. Dis. 170(suppl 1):S15-S23.
menor la importación del virus del sarampión desde Bianchine, P.J., T.A. Russo (1992): The role of epidemic infectious
zonas endémicas. En años recientes Cuba ha tenido diseases in the discovery of America. Allergy. Proc. 13(5):225-32.
Chen, R.T., R. Weierbach, Z. Bisoffi, F. Cutts, P. Rhodes, S. Krugman, S., J.P. Giles, A.M. Jacobs, H. Friedman (1963): Studies
Ramaroson, et al. (1994): A post honeymoon period measles with a further attenuated live measles-virus vaccine. Pediatrics.
outbreak in Muyinga province, Burundi. Int. J. Epidemiol. 31:919-28.
23(1):185-93. Krugman, S., S.L. Katz, A.A. Gershon, C. Wilfert (1985): Infectious
Clements, C.J., M. Strassburg, F.T. Cutts, C. Torel (1992): The diseases of children. C.V. Mosby, St. Louis, 8ht. ed.
epidemiology of measles. World Health Stat. Q. 245(2-3):285-91. Lago, P.M., J.R. Bravo, J.K. Andrus, M.M. Comellas, M.A.
Cruz, R.R. (1984): Cuba: mass polio vaccination program 1962- Galindo, C.A. de Quadros, et al. (1994): Lessons from Cuba:
1982. Rev. Infect. Dis. 6(suppl2):S408-S412. mass campaign administration of trivalent oral poliovirus
De Quadros, C.A., J.M. Olivé, B.S. Hersh, M.A. Strassburg, D.A. vaccine and seroprevalence of poliovirus neutralizing
Henderson, D. Brandling-Bennett, et al. (1996): Measles antibodies. Bull. World Health Organ. 72(2):221-5.
elimination in the Americas: Evolving strategies. JAMA. Markowitz, L.E., S.R. Preblud, P.E. Fine, W.A. Orenstein (1990):
6275(3):224-9. Duration of measles vaccine-induced immunity. Pediatr. Infect.
Fine, P.E. (1993): Herd immunity: history, theory, practice. Dis. J. 9(2):101-10.
Epidemiol. Rev. 15(2):265-302. Markowitz, L.E., S.R. Preblud, W.A. Orenstein, E.Z. Rovira, N.C.
Foege, W.H. (1971): Measles vaccination in Africa. En: Proceedings Adams, C.E. Hawkins, et al. (1989): Patterns of transmission
of the International Conference on the application of vaccines in measles outbreaks in the United States, 1985-1986. N. Engl.
against viral, rickettsial, and bacterial diseases of man . Pan J. Med. 320(2):75-81.
American Health Organization, Washington, DC, p. 207-12. Molinert, H.T., R. Rodríguez, M. Galindo (1992): Principales
(Scientific Publication 226). aspectos del programa nacional de inmunización de la Repú-
Foege, W.H. (1982): The global elimination of measles. Public blica de Cuba. Ministerio de Salud, La Habana.
Health Rep. 97(5):402-5. Nokes, D.J., J.R. Williams, A.R. Butler (1994): Towards erradi-
ÓN
Hersh, B.S., L.E. Markowitz, E.F. Maes, A.W. Funkhouser, A.L. cation of measles virus: Global progress and strategy evaluation.
Baushman, B.I. Sirotkin, et al. (1992): The geographic Veterinary Microbiol. 44(2-4):333-50.
CI
distribution of measles in the United States, 1980-1989. JAMA. Smith, E.A., S.O. Foster (1970): Measles in areas of malnutrition.
2267:1936-41. J. Nigeria Med. Assoc. 7:16-8.
UC
Hope-Simpson, R.E. (1952): Infectiousness of communicable Williams, P.J., H.F. Hull (1983): Status of measles in Gambia,
diseases in the household. Lancet. 2:549-554. 1981. Rev. Infect. Dis. 5(3):391-4.
Hopkins, D.R., A.R. Hinman, J.P. Koplan, J.M. Lane (1982):
The case for global measles eradication. Lancet 1982;
OD World Health Organization (1994): Expanded programme on
immunization: accelerated measles strategies. Wkly. Epidemiol.
PR
1(8286):1396-8. Rec. 69(31):229-34.
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
PREVENCIÓN DE LA RUBÉOLA Y DEL SÍNDROME DE RUBÉOLA

CONGÉNITA EN CUBA *
Introducción En los periodos interepidémicos el 70,7 % de los

casos ocurren en la población menor de 15 años. Situa-
ción diferente se observa en los años epidémicos don-
Se estima que todos los años ocurren más de de el 49,1 % de los casos se informan en menores de
25 000 casos del síndrome de rubéola congénita en los 15 años.
ÓN
países en desarrollo. No existe diferencia significativa en relación con el
CI
A pesar de la magnitud mundial de este problema, sexo: masculino 50,2 % y femenino 49,8 %.
solo 78 de los 214 (36,4 %) países y territorios de la La enfermedad presenta una clásica estacionalidad
UC
OMS tienen incluida la vacunación antirrubeólica en de finales de invierno a principios de primavera. El
sus programas de inmunización. 62 % del total de los casos ocurre entre febrero y mayo
OD (Fig. 10.2).
PR
En Cuba se han reportado tres grandes epidemias
Antecedentes históricos con un ciclo septenal (Fig. 10.3).
RE
La primera epidemia ocurrió en 1967 cuando se

reportaron 16 841 casos para una tasa de 207,8 por
 En 1814 se describe por primera vez esta enferme-
SU
105 habitantes. La segunda epidemia se produjo du-

dad separada del sarampión.
rante los años 1973 y 1974 y se notificó un total de
 En 1914 Hess postula la teoría viral, la cual fue con-
DA
94 820 casos. En 1973 se reportaron 24 648 casos

firmada en 1938 por Tosaka.
BI
para una tasa de 273,7 por 10 5 habitantes. Y en 1974

 En 1914 Norman Mc Allister Gregg describe el
I
se notificaron 70 172 casos para una tasa de 766,5 por

efecto teratogénico del virus de la rubéola.
OH
105 habitantes.
 En 1969 Parkman elabora la primera vacuna contra La tercera y última epidemia ocurrió en 1981 y se
PR
la rubéola. informaron 32 716 casos para una tasa de 335,3 por

105 habitantes.
Principales características
epidemiológicas de la rubéola Estudios realizados en Cuba
en Cuba para conocer la magnitud
del síndrome de rubéola congénita
En el año 1962 hasta 1995 se reportaron en Cuba
209 187 casos clínicos de rubéola para un promedio
anual de 6 152 casos, con una cifra mínima de 51 ca-
Primer estudio
sos en 1963 para una tasa de 0,68 por 10 5 habitantes y Fue realizado por los Drs. Aguilera y Kourí durante
una cifra máxima de 70 172 casos en 1974, para una la segunda epidemia (1973-1974) en el Hospital de
tasa de 766,5 por 10 5 habitantes. Obstetricia y Ginecología “Ramón González Coro”. Los
*
Texto de una presentación fechada del 23 de agosto de 2001.
estudios de estos investigadores se clasifican en dos tra obtenida fue de 439 niños a los cuales se les
grupos: estudios durante la epidemia y estudios poste- realizaron estudios serológicos y virológicos.
riores a la epidemia.
1. Estudios durante la epidemia: Principales resultados de estos estudios
a) Estudio serológico en 182 embarazadas a las Estudios durante la epidemia:
cuales se les realizó aborto terapéutico por ha -  De las 182 embarazadas que se le realizó aborto
ber referido padecer la rubéola durante el emba- terapéutico por referir haber padecido la rubéola
razo o estar en contacto con enfermos de rubéola. durante el embarazo, se logró analizar los sueros a
b) Estudios virológicos en 37 fetos procedentes de 92 con los resultados siguientes: en 16 (17,4%) no
las embarazadas citadas anteriormente los cua- tenían presencia de anticuerpos y, por ende, no ha-
les se dividieron en dos grupos. bían padecido la enfermedad, en 53 (57,6 %) se les
 14 embriones entre 8 y 11 semanas de desa- detectó títulos de anticuerpos que demostraron in-
fección tardía y en 23 (25 %) se probó la existencia
rrollo obtenidos por curetaje.
de infección reciente por la técnica de IgM.
 23 fetos entre 13 y 23 semanas de desarrollo  De los 37 abortos obtenidos de las mujeres ante-
obtenidos por aborto provocado por Rivanol. riormente citadas, se logró el aislamiento viral en
2. Estudios después de la epidemia: muestreo aleato- 7 (50 %) de los embriones entre 8 y 11 semanas de
ÓN
rio simple de los niños nacidos en el Hospital “Ra- desarrollo.
 Asimismo se logró el aislamiento viral en 14 (60,8 %)
CI
món González Coro” en el periodo comprendido
entre noviembre de 1974 y abril de 1975. La mues- de los abortos entre 13 y 23 semanas de desarr ollo.
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 10.2. Casos de rubéola según semipromedios

mensuales. Cuba. 1962-1981.
Fig. 10.3. Tasa de mortalidad por rubéola. Cuba.

1962-2000. AR: vacuna antirrubéola, MEF: mujeres
en edad fértil, SPR: vacuna triple viral.
 En conjunto se logró el aislamiento viral en el 56,8 % garantizar esta estrategia se vacunó con AR a las
(21-37) de los fetos estudiados. mujeres de 18 a 30 años durante el periodo de ene-
ro a agosto de 1986. De un universo de 866 931 se
Estudios posteriores a la epidemia: vacunaron 631 126 para el 72 % de cobertura.
 De los 439 niños del estudio por muestreo aleatorio 3. Estrategia para la eliminación de la rubéola. La base
simple, se logró el aislamiento viral en 14 de ellos y de esta estrategia estaba dirigida a la eliminación a
en otros 4 se demostró la infección reciente por IgM. corto plazo de la rubéola. En el periodo comprendido
 Solo en 1 niño (0,2 %) de los 439 estudiados se com- entre septiembre de 1986 y diciembre de 1987 se
probó el síndrome de rubéola congénita. vacunó a toda la población cubana de 1 a 15 años
con vacuna SPR. De una población de 2 356 204, se
Segundo estudio vacunaron 2 254 887 para una cobertura del 95,7 %.
Fue realizado por el Dr. Allan Hincan después de la
tercera epidemia ocurrida en 1981. A través de un aná-
lisis del comportamiento de la rubéola en Cuba desde
Programa de Eliminación
1962 hasta 1981, su ocurrencia por sexo, el comporta- del Sarampión, Rubéola
miento de la fertilidad y el porcentaje de ocurrencia de
y Parotiditis
ÓN
casos clínicos-subclínicos llegó a la conclusión de que
CI
el total de casos de síndrome de rubéola congénita
ocurridos en esta epidemia era de alrededor de 1 200. En el año 1988 Cuba se trazó la meta de eliminar
UC
estas tres enfermedades en un quinquenio (1988-1993).
Tercer estudio Para lograr este objetivo se elaboró un programa el
OD cual fue implantado en abril de 1988. Las bases funda-
Fue realizado por la Dra. Celsa Sampson en hoga-
PR
mentales del programa estarían soportadas por tres
res de impedidos físicos (ciegos y sordos) en 1985. premisas básicas:
RE
Ella pudo demostrar el marcado incremento de cie-  Coberturas iguales o superiores al 95 % en niños de
gos y sordos de 11 y 12 años con antecedentes de 1 año con vacuna SPR.
SU
rubéola en el embarazo de sus madres durante la epi-  Sólido sistema de vigilancia.

 Medidas agresivas de control de foco.
DA
demia de 1973 y 1974.

BI
I
1. Coberturas con vacuna SPR en niños de 1 año de

Estrategias aplicadas en Cuba
OH
edad: desde 1988 hasta el 2000 se vacunaron con

para el control y la eliminación SPR a 2 044 809 niños de 1 año de edad de un univer-
PR
so de 2 246 106 para una cobertura global del 91,0 %.

de la rubéola y del SRC 2. Vigilancia de casos sospechosos, probables y con-
firmados de rubéola.
En el periodo comprendido entre 1982 y 1986 se a) Definición de caso clínico de rubéola: cualquier
aplicaron tres estrategias diferentes: caso de rash maculopapular con fiebre, ade-
1. Estrategia para la eliminación del síndrome de rubéola nopatías, conjuntivitis, además de artritis o artral-
congénita a largo plazo. La es trategia consistió en gias en la mujer.
la vacunación AR a las niñas de 12; 13 y 14 años b) Caso sospechoso: cualquier caso de rash con fiebre.
durante el curso escolar 1982-1983 y en los cursos c) Caso probable: es aquel que concuerda con la
subsiguientes a los 12 años, de tal manera que al definición de caso clínico pero no está confirma-
llegar al cierre del curso escolar 1985-1986, se ha- do por el laboratorio ni está encadenado epide-
bían vacunado todas las adolescentes de 12 a 17 años. miológicamente a un caso confirmado por el la-
De una matrícula de 640 800 niñas, se vacunaron boratorio.
608 760 para el 95 % de cobertura. d) Caso confirmado: es aquel caso confirmado por
2. Estrategia para la eliminación del síndrome de laboratorio o encadenado epidemiológicamente
rubéola congénita a corto plazo (Tabla 10.2): para a un caso confirmado por laboratorio.
Tabla 10.2. Grupos de riesgo vacunados con AR y SPR. Cuba, 1982-2000
Grupos de riesgos Tipo de vacuna Periodo Universo Inmunizados %
Adolescentes 12-17 años AR 1982-1986 640 800 608 760 95,0

MEF 18-30 años AR 1986 (enero-agosto) 866 931 631 126 72,8
Poblac. Inf. 1-15 años SPR Sep. 1986-Dic. 1987 2 356 204 2 254 887 95,7
Niños 1 año SPR 1988-2000 2 246 106 2 044 809 97,0
Total - 5 971 507 5 539 582 92,7
MEF: mujeres en edad fértil.
e) Casos positivos de rubéola detectados por vigi- Tabla 10.3. Muestras positivas a rubéola. Cuba, 1988-2000
lancia desde 1988 hasta el 2000: durante el pe-
Años No. muestras Muestras Positividad
riodo anteriormente mencionado se estudiaron
positivas (%)
8 454 (sueros pares o monosueros) de casos sos-
ÓN
pechosos o probables de rubéola a los cuales se 1988 163 27 16,7
CI
investigó también sarampión y dengue. Como se 1989 176 165 93,8
puede apreciar en la tabla 10.3 el porcentaje de 1990 630 25 3,9
UC
1991 1215 25 2
positividad tiene una tendencia decreciente has- 1992 1007 4 0,4
ta 1995 donde fue detectado el último caso de
rubéola en Cuba.
OD
1993
1994
595
324
8
4
1,3
1,2
PR
3. Control de brotes: el último brote en Cuba fue en 1995 146 3 2
1996 132 0 0
RE
1989 en un grupo de jóvenes reclutas del Ejército

1997 327 0 0
Juvenil del Trabajo. En el control y estudio del brote 1998 735 0 0
SU
participaron epidemiólogos del Ministerio de Salud 1999 1143 0 0

Pública y personal del laboratorio del Instituto de 2000 1861 0 0
DA
Medicina Tropical “Pedro Kourí”.

BI
Total 8454 - -
I
OH
PR
CONTROL DE LA PAROTIDITIS EN CUBA
Aunque existen datos de morbilidad por parotiditis parotiditis con manifestación neurológica, en la tarjeta
antes de 1959, estos son muy irregulares y tienen un de notificación de la parotiditis, se debía poner en la
marcado subregistro. parte superior de la tarjeta de declaración “meningitis
La vigilancia de la parotiditis en Cuba se llevó a viral”. Esto permitió realizar un estudio que abarcó un
efecto a través del informe semanal de enfermedades periodo de 3 años, 1982-1984. Se revisaron un total de
transmisibles que tenía como fuente las tarjetas de 119 184 tarjetas de notificación obligatoria de parotiditis
ÓN
declaración obligatoria desde 1962 hasta 1987. A par- seleccionando aquellas que en el extremo superior de
CI
tir de 1988 la notificación se hace por el IPK cuando la tarjeta tenían anotada la complicación neurológica
se comprueba positividad mediante sueros pareados. (Tabla 10.4).
UC
En el periodo 1959-1963 su tendencia fue estacio- Se encontró para el periodo un porcentaje de com-
naria y se caracteriza por un marcado subregistro. plicaciones neurológicas en parotiditis de 4,9 %. Este
Entre 1964 y 1973 se produjo un incremento de la OD estudio concluido a finales de 1985 y publicado en la
PR
morbilidad en relación con el periodo anterior. Su ca- Revista Cubana de Higiene y Epidemiología en 1987
racterística principal la constituyen las alzas y baja de
RE
fue un sólido argumento para incluir la parotiditis en la

la morbilidad con picos epidémicos cada 3 o 4 años. campaña nacional de vacunación contra el sarampión
SU
El periodo 1974-1986 marcó una tendencia ascen- y la rubéola en 1986 (Galindo, 1987). Otro estudio de
dente de la morbilidad en forma tal que de un 12mo. 1983 demostró en niños un porcentaje de complicacio-
DA
lugar dentro de las enfermedades de “declaración obli- nes neurológicas de 6,5 % (Pérez, 1984).
BI
gatoria” en 1962, pasó a ocupar el 3er. lugar en 1984, La campaña tuvo una duración de 6 meses (desde
I
solo superado por las enfermedades respiratorias agu- septiembre de 1986 a marzo de 1987). De un universo
OH
das y las enfermedades diarreicas agudas. de 2 356 204 niños menores de 15 años se protegieron
Es importante señalar que aunque esta enfermedad 2 254 887 para el 95,7 % de cobertura. El impacto
PR
es de muy baja mortalidad, sus complicaciones neuro - sobre la enfermedad fue excepcional, de 41 362 casos
lógicas (meningoencefalitis urleana y pérdida auditiva en 1986 la cifra se redujo a 5 276 en 1987 (capítulo 4,
sensorial) también poco frecuentes, requirieron atención. tabla 4.7). La enfermedad fue eliminada en 1995.
Alrededor del 10 % de los casos de parotiditis presen-
tan meningitis aséptica sintomática, de la que los pa-
cientes suelen recuperarse (Heymann, 2005) . Tabla 10.4. Casos de parotiditis o de meningitis viral y
porcentaje. Cuba, 1982-1984
Estudio sobre las Años Casos de

parotiditis
Casos de
meningitis viral
Complicación
(%)
meningoencefalitis virales 1982 30028 1508 5,0
por parotiditis en Cuba 1983
1984
46027
43129
2272
2054
4,9
4,8
Desde la década de los 70 la Dirección Nacional
Total 119 184 5834 4,9
de Estadística orientó que en cualquier caso de
En el año 2004 se introdujo la enfermedad produ- En el año 2008 solo se informaron 11 casos y se
ciendo varios centenares de casos en forma de brotes espera que antes de 2012 se logre de nuevo la elimina-
epidémicos en diferentes provincias del país. ción de la enfermedad.
Para controlar de nuevo la parotiditis, en el año 2007
se llevó a cabo una campaña nacional en la población Referencias bibliográficas
de 12-24 años de edad mediante la vacuna PRS. A Galindo, M.A., M. Valcárcel, T. Pérez, y B. Galindo (1987): Sis-
partir de los estudios, se demostró que en este grupo tema de vigilancia de las complicaciones neurológicas de la
era el que más casos registraban los brotes. parotiditis en Cuba. Rev. Cub. Hig. Epidmiol. 25(2):163-72.
Heymann, D.L. (2005): El control de las enfermedades transmisi-
Al cierre del año 1987 se habían protegido más de bles. 18va. ed. APHA/OPS: Washington, D.C.
1 900 000 pacientes susceptibles a la enfermedad, para Pérez, T. (1984): Estudio epidemiológico de las complicaciones
una cobertura del 98 %. de la parotiditis en Cuba. (Tesis). INHEM, La Habana.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
V ACUNA CUBANA CONTRA LA HEPATITIS B, IMPACTO

DE UN PRODUCTO BIOTECNOLÓGICO EN LA SALUD PÚBLICA
Verena Muzio, Yair Quiñonez, Marisel Quintana
Antecedentes generales rísticas que hicieran posible su inclusión como compo-

nente antigénico de esta vacuna, constituyó el reto a
ÓN
En el año 1981 se licenció en Estados Unidos la que se enfrentaron diversos grupos del Centro de In-
geniería Genética y Biotecnología (CIGB), recién inau-
CI
primera vacuna contra la hepatitis B. Esta vacuna te-
nía como componente activo al principal antígeno de la gurado en el año1986.
UC
envoltura del virus de la hepatitis B (VHB), el antígeno En aquel entonces se evaluaron diferentes estrate-
de superficie, purificado a partir del plasma de indivi- gias de expresión utilizando varios hospederos, sin em-
duos infectados por este virus. OD bargo, los resultados obtenidos y la factibilidad del uso
de las levaduras como sistemas de expresión de pro-
Posteriormente, en 1986 se licenciaron casi simul-
PR
táneamente dos vacunas recombinantes que se basa- teínas recombinantes a escala productiva, hicieron que
RE
ban en el mismo principio: la expresión del antígeno de se escogiera esta última vía para la producción de la
superficie a partir de cepas de la levadura Saccha- vacuna cubana.
SU
romyces cerevisiae manipuladas genéticamente. Para la expresión en levaduras se diseñaron nume-

La vacuna contra la hepatitis B constituyó así la rosas construcciones genéticas y se utilizaron cepas
DA
primera vacuna recombinante por subunidades de la de levadura Saccharomyces cerevisiae , Hansenula

BI
historia en la humanidad. polymorpha y Pichia pastoris.

I
De acuerdo con los resultados obtenidos se decidió

OH
escoger finalmente como cepa de producción a una

Vacuna cubana contra la hepatitis cepa de P. pastoris en cuyo genoma se había inserta-
PR
do el gen que codifica para el antígeno de superficie

B: el reto del virus de la hepatitis B.
La caracterización exhaustiva del antígeno recom-
A pesar de la disponibilidad de vacunas contra la binante, tanto desde el punto de vista físico-químico
hepatitis a principios de la década de los años 80, los como inmunológico, constituyó otra tarea a la que se le
altos precios en el mercado (alrededor de $ 60 USD dedicaron muchos esfuerzos.
por dosis, $ 180 USD por esquema completo de vacu- La última etapa en el proceso de evaluación de la
nación) hacían casi inaccesible este producto para su vacuna lo constituyó la evaluación clínica del producto
uso en Cuba. obtenido.
De este modo, en 1985 se tomó la decisión de obte- El primer estudio se realizó con voluntarios adultos
ner una vacuna propia contra la hepatitis B, dando así sanos de uno y otro sexos, trabajadores del propio CIGB
comienzo a los trabajos que años más tarde culmina- y demostró que la vacuna era segura, con una
rían con la realidad de disponer de la vacuna Heber- reactogenicidad similar a la vacuna comercial utilizada
biovac HB, utilizada ampliamente en Cuba y a escala como control, en tanto que inducía una elevada res-
internacional. puesta inmunológica en los individuos que la recibían.
La expresión del antígeno de superficie del virus de Como parte de la evaluación para la obtención del
la hepatitis B, en cantidades suficientes y con caracte- registro sanitario se realizaron numerosos estudios en
adultos, niños, adolescentes e incluso en recién nacidos, Experiencia internacional

hijos de madres infectadas por el virus de hepatitis B.
Los resultados de elevada seguridad, inmuno-
con Heberbiovac HB
genicidad y eficacia protectora, permitieron el otorga- Desde 1992, la vacuna cubana contra la hepatitis
miento del registro sanitario del producto y con esto B, Heberbiovac HB ha sido utilizada ampliamente en
Heberbiovac HB se convirtió en una realidad. Cuba y en el extranjero.
Hasta la fecha se han realizado 81 estudios clínicos
que han involucrado a más de 35 000 personas de Cuba
Heberbiovac HB: la realidad y otros países como Argentina, Belarus, Brasil, Co-
lombia, India, Irán, Méjico, Pakistán, Perú, Rusia,
La producción, comercialización y uso de la vacu- Sudáfrica, Venezuela y Vietnam.
Los participantes en estos estudios pertenecen a
na cubana contra la hepatitis B cuentan con más de
diferentes grupos étnicos, personas con distintas con-
15 años de experiencia.
diciones y estilos de vida, niveles de riesgo de infec-
A continuación vamos a hacer un breve recorrido
ción por el virus de la hepatitis B (VHB) entre otras
por tres aspectos fundamentales que permiten resumir
características. De igual modo la vacuna se ha em-
esta experiencia y demuestran que Heberbiovac HB pleado en recién nacidos, niños mayores, adolescen-
no solo es una realidad desde el punto de vista produc-
ÓN
tes, adultos y ancianos.
tivo y comercial, sino que es un producto biotecnológico En los más de 10 años de experiencia clínica con
CI
con impacto en la salud pública de C uba. Heberbiovac HB se ha demostrado que, luego de la
UC
administración de decenas de millones de dosis a es-
Obtención de la aceptabilidad cala mundial, la vacuna es muy poco reactogénica, y
de la vacuna Heberbiovac HB por la OMS OD
es muy bien tolerada por todos los grupos de edades.
Así mismo la vacuna induce elevados títulos de
PR
La vacuna contra la hepatitis B fue desde el inicio anticuerpos protectores y ha demostrado su eficacia
RE
un producto con grandes perspectivas comerciales. Sin para proteger a personas de la infección por el VHB.
embargo, a inicios de la década de los años 90 en que La protección conferida por la vacuna es de larga
SU
se iniciaba la producción de Heberbiovac HB, Cuba duración y se ha evidenciado que no es necesario apli-
no era reconocida aún por su desarrollo biotecnológico car una dosis de reactivación al menos hasta 10 años
DA
y de la industria médico-farmacéutica. después de la vacunación inicial.

BI
Por estas razones, nuestro centro se propuso des- En la actualidad la vacuna Heberbiovac HB se en-
I
de 1992, como tarea fundamental en el plano estraté- cuentra registrada en 40 países, además de Cuba.
OH
gico, obtener la aceptabilidad de la vacuna cubana Decenas de millones de dosis de vacuna se han distri-
antihepatitis B por la Organización Mundial de la Sa- buido a escala mundial y en los últimos años se ha
PR
lud (OMS), como una vía segura de poder ampliar las incrementado el número de países donde se distribuye
posibilidades de mercado de esta vacuna. Esta deci- este producto.
sión constituyó sin lugar a dudas un enorme reto a que De este modo, Heberbiovac HB es una vacuna que
se enfrentó el CIGB y un gran número de instituciones ha brindado importantes aportes económicos al país,
cubanas. como resultado de su comercialización internacional.
En 2001 se logró por primera vez en Cuba y en
América Latina que un Sistema de Producción-Con- Uso de Heberbiovac HB en el Programa
trol de un producto biotecnológico pasara satisfacto- de Control de la Hepatitis B en Cuba
riamente la inspección realizada por especialistas de la
La producción nacional de la vacuna recombinante
OMS para comprobar el nivel de cumplimiento de bue-
contra la hepatitis B, Heberbiovac HB, permitió al
nas prácticas de fabricación, según la guía de ese or- Ministerio de Salud Pública de Cuba el establecimien-
ganismo internacional, recibiendo la certificación to de una estrategia de prevención de la hepatitis B en
correspondiente. el país.
Al mismo tiempo, la autoridad reguladora de medi- En 1992 se estableció por el MINSAP el Programa
camentos nacional (CECMED) demostró capacidad y de Control de la Hepatitis B, que trazó objetivos a cor-
competencia para cumplir sus funciones. to, mediano y largo plazos.
CAPÍTULO 11. VACUNA CUBANA CONTRA LA HEPATITIS B 135
A corto plazo la eliminación de la enfermedad en Vacunación de los principales grupos de ries-

los grupos de edad vacunados, la reducción de la go. Desde los inicios del programa en 1992, se defi-
morbilidad causada por hepatitis B y la eliminación de nió la estrategia de vacunación de los principales
la transmisión perinatal y en los grupos de alto riesgo grupos de riesgo de infección por el VHB. Son obje-
de infección. to de programas de vacunación desde esa fecha los
A mediano plazo los objetivos del programa son la pacientes y trabajadores de los servicios de hemo -
reducción de la transmisión sexual de la hepatitis B, de diálisis del país y se han incorporado los programas
la prevalencia de portadores de VHB y de la morbilidad de vacunación de contactos en controles de foco y
por hepatitis B aguda. personas bajo régimen de internamiento. Asimismo
A largo plazo están la reducción de la morbilidad y se han realizado campañas de vacunación del perso-
mortalidad por cirrosis hepática y carcinoma hepato- nal de salud, médicos, enfermeras, estudiantes de
celular primario. Medicina, Estomatología y técnicos de salud. Se rea-
Para lograr estos objetivos el Ministerio de Salud liza la vacunación de las personas con infecciones de
Pública implementó tres estrategias fundamentales: transmisión sexual y sus contactos.
1. Vacunación universal de todos los recién nacidos Inmunización completa de toda la población
desde 1992. menor de 20 años para el año 2000. Para cumplir
2. Vacunación de los principales grupos de riesgo. este objetivo de la estrategia cubana de que toda la
3. Inmunización completa de toda la población menor población cubana menor de 20 años estuviese
ÓN
de 20 años para el año 2000. inmunizada contra la hepatitis B para el año 2000, se
CI
realizaron acciones adicionales que incluyeron las cam-
La vacuna se administra en el país de forma gratui- pañas de vacunación de escolares de 3er. y 9no. gra-
UC
ta a todos los individuos que la reciben. dos en los cursos escolares desde 1993 a 1998. En ese
La prevención de la hepatitis B en la atención pri- año se completó la vacunación de todos los escolares
maria en Cuba incluye, entre otras acciones: OD
 El pesquisaje de hepatitis B a todas las embarazadas .
hasta 14 años.
La combinación de ambas estrategias permitió
PR
 Vacunación de todos los recién nacidos. que se cumpliera el objetivo propuesto y en la actua li-
RE
 Vacunación de escolares de 3ro. y 9no. grados (ini- dad toda la población cubana nacida a partir de 1980
ciada en 1994 y hasta 1999). (todos los ciudadanos cubanos menores de 27 años de
SU
 Vacunación de grupos de riesgo y campañas espe- edad) está cubierta por la vacunación.
ciales (hemodializados, pacientes institucionalizados, Entre los años 1992 al 2007 más de 3 millones de
DA
trabajadores de la salud, hemofílicos, etc.). cubanos han recibido esta vacuna (33 % de toda la
 Acciones de control de foco, vacunación de con-
BI
población cubana).
tactos de enfermos agudos de hepatitis B y vacu-
I
Cuba fue uno de los primeros países en las Améri-

OH
nación de personas con enfermedades de transmi- cas en establecer la vacunación de todos los recién
sión sexual y sus contactos. nacidos, al incluir Heberbiovac HB en el Programa
PR
Nacional de Inmunizaciones en 1992.

En ese mismo año, la OMS había establecido como
Principales resultados meta que todos los países debían tener integrada la
vacunación contra la hepatitis B en sus programas de
Vacunación universal de todos los recién naci- vacunación universal de los recién nacidos para 1997.
dos desde 1992. Desde el año 1992, se introdujo en De este modo Cuba pudo cumplir con 5 años de ade-
el Programa Nacional de Inmunizaciones la vacuna lanto el objetivo trazado por la OMS.
Heberbiovac HB.
A partir de ese año se ha realizado de forma ininte-
rrumpida la vacunación universal de todos los recién Impacto de la aplicación
nacidos en el país.
Como el esquema de vacunación utilizado incluye la en la salud pública en Cuba
aplicación de la primera dosis en las primeras 24 horas
después del nacimiento y en el país todos los partos son Introducida la vacuna en el programa, se ha esta-
institucionales. Esto ha permitido que se mantengan co- blecido un sistema para mantener una información
berturas de inmunización con Heberbiovac HB en este actualizada de la seguridad y eficacia de la vacuna, así
grupo de edad que superan el 99 %. como la vigilancia de la enfermeda d.
La aplicación masiva de la vacuna en el país per- Se muestran el número de casos por año, a partir
mite mostrar las primeras evidencias del impacto de de 1992, en que se introdujo la vacuna en el país.
esta estrategia en el cuadro de salud de la población Como se observa, desde el año 1999 no se ha pro-
cubana. ducido ningún caso de hepatitis B aguda en niños me-
Este aspecto puede evaluarse utilizando como indi- nores de 5 años (100 % de reducción) y la reducción
cador la incidencia de hepatitis B aguda en la pobla- de la incidencia en menores de 15 años en el 2007
ción luego de varios años de uso de la vacuna. Se ha también fue del 100 %. Estos grupos de edades cons-
establecido una definición uniforme de caso y se ha tituyen la población diana objeto de la vacunación.
trabajado en el incremento de la clasificación etiológica Otro de los indicadores para la evaluación del im-
de todas las hepatitis virales que ocurren en el país pacto de la vacunación contra la hepatitis B lo consti-
desde 1989. tuye el efecto sobre la reducción de la transmisión
La fuente de información de los datos presentados perinatal del virus de la hepatitis B (transmisión del
en este acápite es la Dirección de Estadísticas del Mi- virus de una madre infectada a su hijo).
nisterio de Salud Pública de la República de Cuba. Es conocido que el riesgo de infección perinatal en
En la población general (incluyendo todos los grupos recién nacidos de madres infectadas por el VHB es
de edades) se ha logrado una reducción paulatina de la muy alto. Además, el riesgo de convertirse en un por-
incidencia de hepatitis B aguda. Ya en el año 1999, por tador crónico del virus es inversamente proporcional a
ÓN
primera vez se informaban menos de 1000 casos y la edad en que ocurre la infección, y es del 90 % cuan-
CI
en el año 2003 se registraron menos de 100 casos para do ocurre la infección perinatal.
el 95,6 % de reducción en ese año. Este número de Por estas razones la prevención de la transmisión
UC
casos resulta 22 veces menor que el total de casos re- vertical de la hepatitis B durante el período perinatal
portados en el año 1992, en que comenzó el programa
de vacunación. La reducción en la población general en
OD es de vital importancia en la estrategia de prevención
y control de la hepatitis B.
PR
el año 2007 alcanzó el 99,2 %. En Cuba se estableció desde el año 1987 la pesqui-
RE
Aunque se ha logrado reducción de la incidencia sa en la sangre de todas las embarazadas del país, para
en todos los grupos de edad, el impacto principal se detectar la infección por el VHB.
SU
logra en los grupos de niños y adolescentes menores Para lograr esto se realiza una extracción de san-
de 15 años de edad. gre en las semanas 19 a 20 del embarazo y se realiza
DA
En la figura 11.1 se muestran los resultados de la la determinación del antígeno de superficie del VHB.
BI
incidencia de hepatitis B aguda en la población general A las embarazadas que den resultados positivos se les
I
y en niños menores de 15 años y niños menores de 5. realiza un segundo análisis para realizar la confirma -
OH
PR
Fig. 11.1. Incidencia de hepatitis B aguda. Total y en niños menores de 5 y 15 años.

CAPÍTULO 11. VACUNA CUBANA CONTRA LA HEPATITIS B 137
ción del diagnóstico. Las muestras que nuevamente sean tra sola, sin la gammaglobulina hiperinmune, según
positivas se consideran entonces positivas al VHB. se mencionó anteriormente. De este modo es po sible
Estas embarazadas son remitidas a consultas es- prevenir en un alto grado la infección perinatal por el
pecializadas de gastroenterología para su tratamiento VHB, aún con el gran riesgo de exposición que pre-
y seguimiento después del parto. sentan estos niños.
En el caso de sus hijos, todos los recién nacidos
reciben la primera dosis de vacuna dentro de las pri-
meras 24 horas luego del nacimiento. A partir de este Conclusiones
momento reciben un esquema de inmunización que se
diferencia del utilizado para los niños hijos de madres Como se evidencia de los resultados presentados,
VHB-negativas. en la población cubana existe una reducción gradual y
mantenida del número de nuevos casos de hepatitis B
Esquema para hijos de madres VHB positivas (4 dosis): aguda (incidencia). Esta reducción es mucho más brus-
ca en los menores de 15 y 5 años que han sido ya
Primera dosis al nacer
cubiertos totalmente por la vacunación.
Segunda dosis al mes de nacido
Tercera dosis a los 2 meses de nacidos
Estos datos evidencian el impacto que ha tenido la
Cuarta dosis a los 12 meses de nacido estrategia de vacunación utilizada en la reducción de
ÓN
la incidencia de casos agudos de hepatitis B y mues-
CI
Hasta el presente se ha aplicado la vacuna sola- tran la posibilidad real del país de eliminar esta enfer-
mente y no se ha utilizado la aplicación concomitante medad.
UC
de gammaglobulina hiperinmune específica. En el campo específico de la vacunación se mues-
Los niños nacidos de madres infectadas por el VHB tra como es posible obtener resultados en el control y
reciben adicionalmente un seguimiento especializado, OD prevención de la hepatitis B mediante la combinación
PR
que incluye toma de muestra de sangre a los 7 meses. de una vacuna de elevada seguridad y eficacia con
En los niños que son negativos al antígeno de su- estrategias de vacunación satisfactorias.
RE
perficie, se realiza la cuantificación de anticuerpos y Estos resultados demuestran el impacto de un pro-

los datos obtenidos hasta el presente indican que un ducto biotecnológico en la salud pública en Cuba y cómo
SU
porcentaje mayor que el 95 % tienen anticuerpos pro- la concentración de recursos y esfuerzos invertidos en
tectores (más de 10 U/L). la industria biotecnológica cubana ha resultado una
DA
Estos resultados indican la alta eficacia de la vacu- estrategia exitosa en la solución de problemas de salud
BI
nación en este grupo de niños, aun cuando se adminis- en el país.

I
OH
PR
V ACUNA CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b

A PARTIR DE UN ANTÍGENO SINTÉTICO *
Vicente Vérez Bencomo
de origen bacteriano. Con esta transformación el

Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una bac- polisacárido capsular se convierte de antígeno T-in-
ÓN
teria que constituye la primera causa de enfermeda- dependiente en antígeno T-dependiente. La nueva
des invasivas en el niño a nivel global, particularmente vacuna conjugada se comportaba en el organismo
CI
en menores de los 5 años de edad. Las principales como si toda ella fuera una proteína, despertando aque-
UC
manifestaciones clínicas son neumonía, meningitis, llas ramas del sistema defensivo del niño activas des-
sepsis y artritis reumatoide. de su nacimiento. La respuesta del sistema inmu-
La vacunación contra H. influenzae tipo b comen-
zó en los 70 con una vacuna compuesta por el poli-
OD nológico a una vacuna conjugada va dirigida contra
todos sus componentes por igual, lo que resulta en una
PR
sacárido capsular también conocido como polirribosil respuesta antipolisacárido de Hib que protege contra
RE
ribitol fosfato. Esta vacuna demostró ser eficaz en los la enfermedad.

niños a partir de los 18 meses pero tenía tres grandes A finales de los 80, se concluyeron ensayos clínicos
SU
limitaciones: era muy poco efectiva en niños menores con varias vacunas conjugadas contra H. influenzae
de esa edad, no tenía efecto refuerzo y no disminuía la tipo b de diferente composición. La mayoría de ellas
DA
presencia del microorganismo en el tracto nasofaríngeo. demostraron ser muy eficientes, altamente seguras y
BI
La razón de la baja efectividad en el lactante me- con un índice muy bajo de efectos adversos.
I
nor de los 18 meses consiste en que el mecanismo del

OH
sistema inmunológico para responder a polisacáridos

capsulares no está maduro en esas edades.
PR
La mayor incidencia de la enfermedad se encuen-

tra en la población infantil menor de 5 años, especial-
mente en el intervalo de los 6-12 meses. A los 6 meses
los anticuerpos que el lactante recibió de la madre ya
desaparecieron y a los 12 meses ya su sistema defen-
sivo va adquiriendo la capacidad de responder a los
polisacáridos.
Con el objetivo de encontrar una vacuna que prote-
giera en ese periodo de mayor susceptibilidad, exper-
tos de varios países investigaron, diseñaron y
desarrollaron una nueva generación de vacunas lla-
madas conjugadas, en las que el mismo polisacárido
capsular de la bacteria se unía químicamente a través Fig. 12.1. Vicente Vérez Bencomo, director del Laboratorio de
de un proceso llamado conjugación, a una proteína Antígenos Sintéticos de la Universidad de La Habana.
* Tomado de la conferencia impartida en el evento Biotecnología Habana 2004.

CAPÍTULO 12. VACUNA CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE 139
Estas vacunas se han introducido en la mayor par- producir el antígeno de millones de dosis de vacuna de
te de los países desarrollados causando un fuerte im- forma competitiva con la tecnología antes establecida.
pacto en la salud de los niños, no solo por las muertes Durante los 90, varias universidades y laboratorios
evitadas, sino también por la baja incidencia de secue- de compañías productoras de vacunas lo intentaron y
las asociadas a esta enfermedad bacteriana, que van aunque se realizaron avances importantes, ninguno de
desde sordera hasta retraso mental severo. Las enfer- los posibles prototipos de vacunas ha rebasado la fase
medades provocadas por el Hib han disminuido hasta de estudios clínicos en humanos.
el 97 % en los países que actualmente utilizan la vacu-
na en su esquema de inmunización.
La tecnología para elaborar las vacunas conjuga- Proyecto de vacuna cubana
das es mucho más compleja que para la producción de
otras vacunas, pues además del procedimiento tradi- En 1989 se inició un proyecto cubano que perse-
cional de extraer y purificar el polisacárido capsular a guía la búsqueda de una alternativa a las vacunas con-
partir del cultivo de la bacteria, es necesario realizar jugadas que empezaban a aparecer en el mercado. En
sobre este diferentes modificaciones químicas que ter- este proyecto, que comenzó como una colaboración
minen uniéndolo químicamente a la proteína seleccio- entre el Laboratorio de Antígenos Sintéticos (LAGS)
nada como portadora. Eso hace que los precios se de la Facultad de Química de la Universidad de la
ÓN
mantengan altos en la inmensa mayoría de los países Habana y el Centro Nacional de Biopreparados, se
CI
del mundo. Por esta y otras razones la introducción de pretendía obtener el polisacárido por vía totalmente sin-
la vacuna Hib ha seguido un camino lento, si bien se tética (Fig. 12.2).
UC
han experimentado progresos importantes durante lo En los primeros años, el proyecto se dedicó a la
que va de siglo (Peltola, 2000). búsqueda de vías para resolver el problema N1, o sea
OD
El nivel de complejidad de estas vacunas incre- la síntesis de los intermediarios químicos para cons-
PR
mentado por la necesidad de unir químicamente el poli- truir la unidad repetitiva. Los químicos tienen una he-
sacárido capsular a una proteína propició la búsqueda rramienta excelente para cumplir esta tarea que se
RE
de soluciones más revoluciona rias. conoce como grupos protectores. Tejiendo una com-
SU
pleja madeja de reacciones químicas se pueden intro-

ducir los grupos protectores sobre la ribosa, el ribitol y
¿Sería posible por medios
DA
el fosfato de forma tal que queden listos para unirse

BI
entre sí, reproduciendo exactamente el mismo enlace

totalmente químicos obtener que tiene la unidad repetitiva del polisacárido natural.
I
el polisacárido?
OH
Una primera variante de estos derivados lograda en

1992 permitió, utilizando después el procedimiento co-
PR
La respuesta se obtuvo ya a finales de los 80 cuan- nocido en aquel entonces para alargar la cadena, obte-
do científicos holandeses (Hoogerboat, et al., 1987) ner nuestro primer polisacárido sintético que para
obtuvieron por primera vez fragmentos del polisacárido nuestra satisfacción fue reconocido por los anticuerpos
de Hib con las herramientas de la química, o sea, por de animales inmunizados con la bacteria. El procedi-
vía totalmente sintética y demostraron en animales que miento general de obtención constaba de 65 reaccio-
una vez conjugado a una proteína, su comportamiento nes químicas, por lo que resultaba imposible aplicarlo
era similar al de la molécula natural. como proceso productivo.
Las ventajas potenciales de este procedimiento eran En la etapa siguiente de desarrollo del proyecto entre
muchas: se evitaría el empleo de células patógenas en los años 92-94, se estableció una colaboración entre el
su producción y, por lo tanto, la vacuna estaría libre de LAGS y el Instituto “Carlos J. Finlay” que se manten-
material infeccioso o de residuos derivados de esas dría durante varios años y permitiría seguir avanzan-
células patogénicas. Además podrían ser producidas do. Con las pequeñas cantidades de antígeno sintético
de forma más económica a gran escala y el producto se empezó a estudiar el procedimiento de conjugación
final sería un fármaco mejor definido molecularmente. a la proteína portadora. Por otra parte, se estableció
El reto estaba, sin embargo, en transformar la posi- una colaboración con el Centro de Química Farma-
bilidad académica de obtener una pequeña cantidad céutica para escalar los procesos de síntesis de las
del antígeno sintético, en una tecnología capaz de primeras etapas.
Fig. 12.2. Estructura del polisa-

cárido capsular de Haemophilus
ÓN
influenzae tipo b y los grupos
CI
de problemas que se han de re-
solver para sintetizarlo.
UC
Los resultados obtenidos en esa fase del proyecto OD
desarrollado con la Universidad de Ottawa para alar-
PR
sentaron las bases para la búsqueda de una alternativa gar la cadena estuvo listo y pudo sustituir al que em-
superior para el alargamiento de la cadena, que cons- pleamos inicialmente. Unos ajustes más y todo el
RE
tara de menos reacciones químicas. Aquí estableci- proceso de síntesis se redujo de 65 reacciones quími-
mos una colaboración con la Universidad de Ottawa, cas en un inicio a solo 23. Se logró también conjugar el
SU
Canadá. Mientras nuestro laboratorio exploraba las antígeno fruto del proceso sintético a toxoide tetánico.
mejores vías conocidas para alargar la cadena, con la
DA
Se empezaba a vislumbrar un producto.

Universidad de Ottawa buscaríamos vías radicalmen-
BI
te distintas a las empleadas convencionalmente. Una

I
vez obtenidos algunos cientos de miligramos del Fase final. La vacuna

OH
antígeno sintético en 1996 por la vía diseñada en el

de la integración
PR
LAGS, fue posible establecer un proceso de conjuga-

ción en condiciones asépticas en la planta de produc-
ción del Instituto Finlay y preparar los primeros tres Enormes eran las tareas que debíamos concluir para
lotes del prototipo de vacuna experimental en que el terminar cuanto antes el producto. Organizar un pro-
antígeno sintético estaba enlazado a las proteínas de la ceso productivo sin precedentes en nuestra industria
membrana externa del meningococo. farmacéutica, producir los primeros lotes para los es-
Era nuestro primer proceso que llegaba hasta el tudios preclínicos y comenzar todo un programa de
final y que demostraba en animales la capacidad de demostración clínica de la vacuna.
inducir anticuerpos contra el Hib. Sin embargo, serían En esta fase se unió el Instituto de Medicina Tropi-
necesarios unos años más para lograr llegar a la ansia- cal “Pedro Kouri” que conduciría el desarrollo de los
da vacuna. ensayos clínicos junto con las entidades del Ministerio
En 1999, el procedimiento sintético aún seguía sien- de Salud Pública de la provincia Camagüey.
do muy largo, era necesario simplificarlo e incremen- El consenso de los organismos internacionales, es-
tar su rendimiento. Fue necesario además buscar otra pecialmente la OMS, es que para las vacunas contra
proteína portadora más barata. El Centro de Ingenie- H. influenzae tipo b existe una clara correlación en-
ría Genética y Biotecnología se incorporó para refor- tre el título de anticuerpos contra el polisacárido cap-
zar el proyecto. En esta fase, el procedimiento original sular y la protección a corto y largo p lazo. Además,
CAPÍTULO 12. VACUNA CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE 141
resulta imposible realizar estudios de eficacia para las Como resumen de los ensayos en lactantes se lo-
nuevas vacunas, ya que el proceso de vacunación ha gró que los 291 y 293 lactantes que recibieron la vacu-
afectado directa e indirectamente la circulación e inci- na cubana alcanzaran un título contra anticuerpos
dencia de la bacteria. Por ello se estableció un progra- anti-Hib > 0,15 µg/mL, lo que significa que están pro-
ma de ensayos clínicos que contemplaba todas esas tegidos de la enfermedad. Igualmente el 99,7 % de los
circunstancias. lactantes de cada grupo alcanzó títulos de anticuerpos
Como se puede apreciar, la figura 12.3 reúne los > 1 µg/mL, lo que se acepta como protección a largo
resultados de dos ensayos clínicos fase I desarrollados plazo. La media geométrica del título de anticuerpos
en adultos jóvenes. La media geométrica del título de en cada grupo fue de 27,4 µg/mL, lo que se correspon-
anticuerpos en los grupos de estudios es similar al de de con lo obtenido para otras vacunas (7-35 µg/mL).
los grupos inmunizados con las dos vacunas emplea- En la mayoría de los lactantes los anticuerpos demos-
das como control (Vaxem-Hib con hidróxido de alumi- traron ser funcionales en un ensayo bactericida con la
nio y fosfato de aluminio, respectivamente). cepa Eagan de Hib.
Los excelentes resultados de los ensayos realizados Como resultado de este esfuerzo de varias institu-
en adultos promovieron el inicio de los ensayos en niños. ciones finalizaban los estudios clínicos que demostra-
El primer ensayo que se realizó en niños, fue un ban que la vacuna anti-Hib desarrollada a partir de un
estudio fase I en las edades de 4-5 años, que previa- antígeno totalmente sintético es muy segura y eficaz y
ÓN
mente no habían sido vacunados con la vacuna anti- reúne todos los requisitos para ser empleada en
CI
Hib. Participaron 132 niños divididos en cuatro grupos lactantes. Por primera vez, se ha desarrollado una va-
que recibieron una sola dosis de la vacuna control o cuna humana con un antígeno sintético que cumpla
UC
lotes diferentes del preparado cubano con el antígeno satisfactoriamente todas sus fases de estudio demos-
sintético (A, B y C). La vacuna demostró ser muy
OD
segura e inducir títulos de anticuerpos anti-Hib de for-
trando ser tan efectiva como sus análogas producidas
a partir del polisacárido de la bacteria.
PR
ma comparable a la vacuna comercial empleada como Paralelamente, a partir del 2000 se abordó el dise-
RE
control. La vacunación indujo, además, un incremento ño y construcción de una nueva planta, para que la
significativo de la capacidad bactericida del suero. producción de la vacuna se pudiera realizar acorde con
SU
A ese estudio siguieron estudios fase II con niños los estándares internacionales de calidad.
de la misma edad y dos estudios separados fase I y Esperamos que esta contribución de un grupo de
DA
fase II con 113 y 750 lactantes, respectivamente, a los instituciones cubanas lideradas por el Laboratorio de
BI
que se le administraron tres dosis (2-4-6 meses) de la Antígenos Sintéticos, el Centro de Ingeniería Genética
I
vacuna control o la vacuna cubana con fosfato de alu- y Biotecnología, los Institutos “Finlay” y de Medicina
OH
minio o sin este. Tropical “Pedro Kourí”, el Centro Nacional de

PR
Fig. 12.3. Resultados de dos ensa-

yos clínicos en adultos jóvenes.
Biopreparados y que contaron con la colaboración in- Alberto Baly y Mabel Izquierdo (Verez-Bencomo, et
ternacional de la Universidad de Ottawa y agencias al., 2004).
como las Organizaciones Panamericana y Mundial de
la Salud contribuya a cumplir la aspiración de suminis-
trar la vacuna anti-Hib a cada niño del planeta. Referencias bibliográficas
Como parte del desarrollo lógico posterior esta va-
cuna fue introducida en una combinación pentavalente Hoogerhout, P.D., C.A.A. Evenberg, van Boeckel, J.T. Poolman,
E.C. Beuvery, C.A. van der Marel, J.H. van Boom (1987):
con componente que protegen contra la difteria, el té- Synthesis of fragments of the capsular polysaccharide of
tanos, la tos ferina, la hepatitis B y el Hib (ver capítulo Haemophilus influenzae type b, comprising two or three
4, Fig. 4.11 y Tabla 4.11). repeating units. Tetrahedron Lett. 28:1553-6.
Peltola, H. (2000): Worldwide Haemophilus influenzae type b
Muchos fueron los compañeros que dedicaron una disease at the beginning of the 21 st century: global analysis of
parte importante de sus vidas y resulta imposible men- the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide
cionarlos a todos ellos. Los aportes más decisivos fue- vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin.
Microbiol. Rev. 13:302-17.
ron realizados por Violeta Fernández Santana, Rene
Verez-Bencomo, V., et al. (2004): A synthetic conjugate
Roy, Eugenio Hardy, María E. Toledo, María del Car- polisaccharide vaccine against Haemophilus influenzae type
men Rodríguez, Arlene Rodríguez, Lázaro Heynngnezz, b. Science. 305(23):522-5.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
B REVE RESEÑA HISTÓRICA DEL INSTITUTO FINLAY
Franklin Sotolongo Padrón
Desde el punto de vista histórico el Instituto Finlay Antimeningocócica, perteneciente al Centro Nacional de
tiene sus orígenes en el proyecto de la vacuna contra Biopreparados.
el meningococo serogrupo B, que se desarrolló duran- A finales de 1989 existían las instalaciones produc-
te la década de los años 80. La ejecución de este pro- tivas y de control de calidad. El 15 de enero de 1991 se
yecto se inició a partir del año 1983, como parte independiza esta institución del Centro Nacional de
importante de las acciones que se ejecutaron en la lu- Biopreparados, asignándole el nombre de Instituto
cha para el control de la epidemia de enfermedad Finlay, con lo cual se crea una estructura organizativa
ÓN
meningocócica, la cual comenzó en el año 1976 y se más compleja que incluye actividades investigativas y
CI
extendió a la década siguiente y debido al elevado nú- de desarrollo de vacunas para uso humano, y se
mero de enfermos y fallecidos, sobre todo por la ocu- diversifican las líneas productivas. A partir de ese mo-
UC
rrencia en la población infantil, fue considerada como mento se han desarrollado otros productos que fueron
el principal problema de salud en aquel entonces.
OD
En esta etapa participaron un grupo de alrededor
incorporados a la producción y comercialización (va-
cuna antitetánica, vacuna duple: antitetánica-antidif-
PR
de 15 personas, profesionales y técnicos de distintos térica (DT), vacuna triple bacteriana: antitetánica-
perfiles, procedentes de diferentes instituciones rela- antidiftérica-antipertussis, vacuna antitifoídica, vacu-
RE
cionadas con la investigación y con la producción de na antileptospira y vacuna antimeningocócica contra

los serogrupos AC. El toxoide tetánico fue registrado
SU
vacunas, que conformaron el equipo de trabajo selec-

cionado para la ejecución del proyecto. La instalación en el año 1995 y desde entonces se suministra al Pro-
DA
donde se realizó esta actividad se nombraba Labora- grama Nacional de Inmunizaciones de Cuba. En el año
torio Nacional de Referencia de Meningococo, ubica- 2004 se incorporó el registro de la vacuna difteria-té-
BI
do en la Ave. 27 No. 19805, entre 198 y 202, en el tanos para niños y en el propio año se registró la vacu-
I
municipio de La Lisa, que en la actualidad forma parte na DTPw. Más tarde, en 2007, se incluyó el registro
OH
de las instalaciones del Instituto Finlay. de la vacuna difteria-tétanos de adultos. La anatoxina

PR
El desarrollo de la vacuna desde su inicio hasta la tetánica se emplea también como proteína portadora
culminación del Ensayo Clínico de Fase III para la para la conjugación de la vacuna sintética cubana de
evaluación de la eficacia, estuvo comprendido entre H. influenzae tipo b. Los ingredientes farmacológicos
los años 1983-1988. Durante esta etapa se realizaron activos: anatoxina tetánica, anatoxina diftérica y pertu-
los estudios de desarrollo farmacológico, la elabora- ssis de células enteras son suministrados para las va-
ción productiva de los lotes experimentales a escala cunas combinadas tetravalente DTPw + hepatitis B y
de Planta Piloto, los estudios de preclínica en animales la vacuna pentavalente DTPw + hepatitis B + H.
y los ensayos clínicos en humanos para la evaluación influenzae tipo b, que se elaboran en una producción
de la seguridad, inmunogenicidad y eficacia protecto- cooperada por tres instituciones: Instituto Finlay, el Cen-
ra. En enero de 1987 se inicia el periodo de puesta en tro de Ingeniería Genética y Biotecnología y el Centro
marcha de una unidad productiva de nivel superior al de Biopreparados.
de la Planta Piloto, con un escalado productivo mayor En la actualidad el Instituto Finlay dispone de tres
que 700 L de capacidad del cultivo en fermentación. plantas de producción que fueron inauguradas en 1993
Esta unidad podía trabajar a régimen semicontinuo y (Planta Principal), en el 2004 (Planta de DTP) y en el
logró niveles adecuados de dosis de vacuna para las 2008 (Planta de Ingredientes Farmacológicos Activos
necesidades de suministro nacional y de los compro- No.1), instalaciones de control de la calidad, instala-
misos con otros países. Con posterioridad, esta instalaciones de investigación y de desarrollo, áreas adminis-
ción fue denominada Centro Nacional de Vacuna trativas y de servicios, así como un grupo dedicado a
la comercialización de los productos. La presidenta y

directora general, Dra. Concepción Campa, fue la
conductora del proyecto del desarrollo de la vacuna
antimeningocócica BC, y ha ocupado la dirección de
la institución desde sus inicios (Fig. 13.1).
Los productos Finlay son rigurosamente procesa-
dos en instalaciones que cumplen las más exigentes
normas de calidad establecidas para la producción de
vacunas humanas y ha recibido inspecciones naciona-
les e internacionales que avalan esta condición, entre
ellas la de la OMS que le ha conferido la certificación
del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Produc-
ción para el Toxoide Tetánico y para los componentes
de la vacuna contra los serogrupos A y C de meningo-
coco. Este conjunto de tecnologías de avanzada se
aplican de igual manera en la investigación de nuevos
candidatos vacunales y en el desarrollo de los métodos
analíticos para el control de calidad de estos, potencia- Fig. 13.1. Concepción Campa Huergo, presidenta y directora ge-
ÓN
dos en buena medida, gracias a la poderosa integra- neral del Instituto Finlay.
CI
ción existente entre las distintas instituciones de la
biotecnología en Cuba (Figs. 13.2-13.4).
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 13.2. Imágenes de la Nueva Planta de Producción que se puso en marcha en 2009 para el incremento de la capacidad de fabricación
de vacunas de polisacáridos y de proteínas de membrana externa.
CAPÍTULO 13. BREVE RESEÑA DEL INSTITUTO FINLAY 145
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
Fig. 13.3. Imágenes de la Planta de Producción II del Instituto Finlay, inaugurada en 2004.
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 13.4. Imágenes del área de fermentación de cultivos y del exterior de la Planta de Producción Principal del Instituto Finlay,
inaugurada en 1993.
V ACUNA ANTIMENINGOCÓCICA CUBANA

CONTRA LOS SEROGRUPOS B Y C: VA-MENGOC-BC ®
Franklin Sotolongo Padrón, Concepción Campa Huergo

Victoria Casanueva Gil
En este capítulo se exponen, de forma abreviada, las pales responsables de las epidemias de enfermedad
investigaciones, el desarrollo farmacéutico y los estu- meningocócica y representan más del 90 % de los ca-
dios clínicos que permitieron la obtención de la vacuna sos reportados anualmente, de los cuales, entre 10 y
cubana antimeningocócica BC (VA-MENGOC-BC ®), 14 % son fatales. Los antígenos no capsulares locali-
así como los resultados de su aplicación masiva en Cuba zados en la membrana externa de la envoltura de los
y en el extranjero para el control de epidemias. Se in- meningococos han dado lugar a las clasificaciones en
cluyen informaciones de interés sobre la enfermedad serotipos y serosubtipos (proteínas) e inmunotipos
ÓN
meningocócica en Cuba, las características fundamen- (lipopolisacáridos). La serotipificación está basada en
tales de VA-MENGOC-BC ® y un resumen de los prin- las diferencias en las proteínas de membrana externa
CI
cipales resultados científicos obtenidos durante las fases de la clase 2 y clase 3 (porina B) y la serosubtipificación
UC
de investigación básica, desarrollo, evaluación clínica se ha establecido teniendo en cuenta las variaciones
y poslicenciamiento del producto vacunal (seguridad, en las proteínas de la membrana externa de la clase 1
eficacia-efectividad, eventos adversos posvacunales)
y la estrategia establecida para el control y la preven-
OD(porina A) (Sotolongo, et al., 1995; Poolman, et al., 1995).
Clínicamente, la enfermedad meningocócica pue-
PR
ción de la enfermedad meningocócica en Cuba. de manifestarse de dos formas fundamentales: el sín-
La vacuna VA-MENGOC-BC ® fue obtenida por el
RE
drome meníngeo y la meningococemia (septicemia),

Instituto Finlay de La Habana, Cuba, y es la primera que es la más grave. Los meningococos se localizan
de su tipo disponible comercialmente en el mundo, con
SU
casi siempre en el tracto respiratorio superior. En la

más de 60 millones de dosis aplicadas en 17 países. mayoría de los casos, colonizan la mucosa nasofaríngea
DA
Esta vacuna exhibe resultados satisfactorios de su efec- de forma asintomática y los afectados se convierten
tividad sin eventos adversos de consideración.
BI
en portadores nasofaríngeos sanos. Las bacterias se

diseminan de persona a persona, sobre todo por goti-
I
OH
tas de secreciones orofaríngeas y respiratorias, o di-

Enfermedad meningocócica rectamente por la saliva. La infección se establece si
PR
las bacterias logran impactar y adherirse a las células

Según la OMS, las meningitis bacterianas generan epiteliales de la mucosa faríngea del receptor. De ahí
anualmente alrededor de 500 000 casos y más de pasan a la sangre y se localizan en el sistema nervioso
50 000 fallecidos. Tres especies bacterianas son las central, accediendo a las membranas meníngeas que
responsables de la mayoría de los casos reportados: lo rodean y al líquido cefalorraquídeo; se desarrolla una
H. influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y infección severa, en ocasiones fulminante. El estado
Neisseria meningitidis (Girard, et al., 2006). de portador nasofaríngeo es mucho más frecuente que
La enfermedad meningocócica es causada por la enfermedad meningocócica, por lo que son la fuente
Neisseria meningitidis, bacteria gramnegativa cono- habitual de nuevas infecciones, más que los enfermos.
cida como meningococo, cuyo único reservorio natu- En los adolescentes el estado de portador puede estar
ral es la especie humana. Esta bacteria está cubierta entre el 15 y 25 %, mientras que en la población gene-
por una cápsula polisacarídica (muy importante desde ral se observa entre el 2 y 15 %. Los más afectados
el punto de vista antigénico), que puede variar en su por la enfermedad son los niños menores de 5 años y
constitución química. Esto ha permitido su clasifica- la máxima incidencia ocurre entre los 6 y 12 meses de
ción en 13 serogrupos diferentes, de los cuales los más edad. Otros grupos de riesgo son los adolescentes,
importantes son: A, B, C, Y y W 135, como responsables adultos jóvenes y personas que viven en comunidades
de la mayoría de las infecciones clínicas. Los cerradas, como internados, cuarteles y prisiones. La
meningococos de los serogrupos A, B y C son los prin ci- enfermedad meningocócica epidémica es un proble-
CAPÍTULO 14. VACUNA ANTIMENINGOCÓCICA CUBANA 147
ma mundial y puede afectar a cualquier país, inde- acciones como medidas para fortalecer aún más el
pendientemente del clima. Según la OMS genera Programa de Vigilancia Epidemiológica de la enfer-
entre 50 000 y 60 000 muertes por año (WHO, 2002). medad meningocócica, extendiéndolo a todos los
El tratamiento y la quimioprofilaxis se realizan con síndromes neurológicos infecciosos. Se inició un es-
antibióticos, pero la medida más eficaz ante un brote tudio de portadores de meningococos en la población
epidémico es la prevención mediante la vacunación de cubana para conocer los serotipos circulantes del
la población en riesgo (WHO, 2002). serogrupo B, y en 1983 el gobierno tomó la importan-
te decisión de crear un grupo de investigación encar-
Enfermedad meningocócica en Cuba gado de obtener una vacuna eficaz contra el
meningococo del serogrupo B, ya que hasta ese mo-
Entre 1916 y 1976 la enfermedad meningocócica
mento no existía ninguna vacuna capaz de proteger
en Cuba se presentó solo en casos esporádicos, que
contra la infección por ese serogrupo. Solo se encon-
fluctuaban entre 10 y 40 cada año. Sin embargo, en
traban disponibles en el mercado vacunas polisa -
mayo de 1976 ocurrió una epidemia con brotes
carídicas contra los serogrupos A, C, Y y W 135. No
intradomiciliarios de magnitudes sin precedentes en el
había sido posible aplicar esa tecnología para obtener
país, con un aumento del 50 % de la tasa general de
incidencia (de 0,4 a 0,8 por 100 000 habitantes). En una vacuna de polisacárido purificado contra el sero -
respuesta, el Ministerio de Salud Pública reforzó la vi- grupo B debido a la inmunotolerancia, por la similitud
ÓN
gilancia epidemiológica. En 1978, la tasa de incidencia estructural química con moléculas propias del orga-
nismo humano (Wyle, 1972).
CI
aumentó hasta 1,8 por 100 000 habitantes, y en 1979
se elevó hasta 5,6 por 100 000 habitantes. Los Diferentes grupos de investigadores en el mundo
UC
serogrupos predominantes fueron C, con 50 % de los trabajaron en la búsqueda de alternativas mediante el
casos registrados y B, con 35 %. El grupo de edad empleo de otros componentes no capsulares del
más afectado fue de 10-14 años, seguido por el deOD meningococo del serogrupo B, pero ninguno había lo-
grado licenciar una vacuna y colocarla en el mercado
PR
menores de 1 año. En ese año se realizó la inmuniza-
ción de la población comprendida entre 3 meses y (Frasch, 1995).
RE
19 años de edad con una vacuna polisacarídica AC En apenas 6 años y tras total consagración, entre-
disponible en el mercado (Mérieux, Francia). La co- ga personal y arduas investigaciones, que abarcaron
SU
bertura alcanzada en esa campaña fue del 80 % y se estudios básicos, desarrollo farmacológico, ensayos
redujeron sustancialmente los casos debidos al preclínicos y clínicos (fase I, II y III) y las etapas del
DA
serogrupo C (Valcárcel, et al., 1991). desarrollo del escalado productivo, ese colectivo de
BI
Sin embargo, la incidencia de la enfermedad conti- investigadores y técnicos, dirigidos por la Dra. Con-
I
nuó aumentando en los años siguientes a expensas del cepción Campa Huergo, logró obtener en tiempo ré-
OH
serogrupo B, que se tornó prevaleciente (78,4 % de cord para un producto totalmente novedoso, la vacuna
contra el serogrupo B, a la cual se le incorporó en su
PR
los casos), hasta el punto que en 1980 se consideró la

enfermedad meningocócica como el principal proble- composición el componente polisacarídico C.
ma de salud en Cuba registrando una tasa de inciden- Cumplidas satisfactoriamente las fases de ensayos
cia de 5,9 por 100 000 habitantes, con una elevada clínicos, demostrativas de la seguridad y eficacia del
letalidad. Durante los años 1983 y 1984 la enfermedad producto (Sierra, et al., 1991) la Autoridad Reguladora
meningocócica continuó incrementando el número de Nacional (Centro para el Control Estatal de los de
casos hasta alcanzar una tasa de incidencia general de Medicamentos-CECMED) otorgó el Registro Médico
14,4 x 100 000 h, pero para grupos de edades específi- Sanitario que autorizaba el uso de la vacuna en el país.
cos, como los menores de 1 año, sobrepasó la cifra de La vacuna quedó registrada con el nombre comercial
120 por 100 000 habitantes. de VA-MENGOC-BC ®.
En el año 1989 la Organización Mundial de la Pro-
piedad Intelectual (OMPI), otorgó la Medalla de Oro
Vacuna antimeningocócica BC a la vacuna antimeningocócica cubana, como recono-
cimiento a la novedad (Campa, et al., 1989, Patente
cubana cubana CU 21888 A1) de este producto en el mundo.
La patente fue extendida posteriormente a la Unión
Ante la magnitud de la epidemia, el Ministerio de Europea (European Patent EP 0301992) y a los Esta-
Salud Pública cubano determinó la ejecución de varias dos Unidos (US Patent No. 5,597,572) (Figs. 14.1 y 14.2).
Fig. 14.1. La Dra. Concepción Campa y el

Dr. Franklin Sotolongo durante la realiza-
ción de los trabajos de desarrollo de la va-
cuna antimeningocócica cubana contra el
serogrupo B en los años 80.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
Fig. 14.2. Colectivo de trabajo que par-

ticipó en la investigación y desarrollo de
la vacuna antimeningocócica cubana con-
DA
tra el serogrupo B en los años 80.

BI
I
Características de la vacuna
OH
los Procedimientos Normalizados de Operación

PR
(PNO), basados en las buenas prácticas de produc-

VA-MENGOC-BC ® es una suspensión inyectable ción y de laboratorio, y también fiscaliza la adecuada
para uso intramuscular. Cada dosis de 0,5 mL contiene validación del equipamiento tecnológico y de laborato-
50 µg de complejo de vesículas de membrana externa rio utilizado. Todo esto garantiza la calidad y consis-
de meningococo de serogrupo B (cepa B:4.P1.19,15.
tencia de la producción de los lotes de vacuna.
L3,7,9) y 50 µg de polisacárido capsular purificado de
El ingrediente farmacéutico activo de VA-
meningococo del serogrupo C (cepa C11), adsorbidos
MENGOC-BC ®, las vesículas de membrana externa
a gel de hidróxido de aluminio como adyuvante
de Neisseria meningitidis, son estructuras complejas
(2,0 mg); contiene además tiomersal como pre-
servativo (0,05 mg), fosfato hidrogenado disódico que contienen el antígeno de la proteína clase 1 o porina
(0,03 mg), fosfato dihidrogenado de sodio, deshidratado A (PorA), identificado como el principal inductor y dia-
(0,302 mg), cloruro de sodio (4,25 mg) y agua para na de los anticuerpos bactericidas (Girard, et al., 2006),
inyectables en cantidad para completar el volumen. así como una variedad de proteínas de membrana ta-
La vacuna se presenta en frascos de 1; 10 y 20 dosis. les como PorB, Opa, Opc, Tbp, NspA, proteínas de
Todo el proceso productivo está sometido a un riguro- alto peso molecular y otras (Uli, et al., 2004) que son
so sistema de aseguramiento y control de calidad, que también consideradas antígenos de interés por ser pro-
comprende desde las materias primas hasta el pro- teínas conservadas presentes en algunas cepas de va-
ducto final, el cual exige y comprueba el cumplimiento de rios serotipos y subtipos.
Inmunogenicidad de la vacuna vacunal, que le confiere al producto una actividad

inmunogénica de amplio espectro que ha posibilitado
La evidencia de actividad bactericida contra el el control de brotes de la enfermedad provocados por
meningococo, en muestras de suero en un individuo, cepas de diferentes serotipos y subtipos del serogrupo
se ha considerado un estado de protección contra esta B (Perkins, et al., 1998; Morley, et al., 2001). En ensa-
bacteria en los estudios de las vacunas de origen yos clínicos realizados (Perkins, et al., 1998, Echeverry,
polisacarídico, por lo cual el ensayo bactericida del et al., 1995a; Echeverry, et al., 1995b) para la evalua-
suero (EBS) se ha utilizado como la “prueba de oro” ción de esta vacuna se ha evidenciado la inducción de
para evaluar estos productos (Goldschneider, et al., niveles de anticuerpos específicos y la actividad
1969), pero tiende a subestimar los valores para vacu- bactericida del suero contra cepas del serogrupo B y
nas con otros constituyentes, como las de proteínas de del serogrupo C como respuesta inmune en los indivi-
membrana externa del serogrupo B (Boutriau, et al., duos vacunados, tanto en Cuba como en otros países
2007). Por esta razón, se han explorado otros ensayos (Tablas 14.1-14.4).
inmunobiológicos, como la opsonofagocitosis y el en- En el caso de VA-MENGOC-BC ®, el componente
sayo bactericida en sangre total (EBST) o lisis en de polisacárido C está acompañado de proteínas, que
sangre total, que reproduce en el laboratorio la aunque no es una unión covalente, parece favorecer
bacteriemia y los mecanismos celulares de defensa del su presentación al sistema inmunológico, lo cual con-
huésped, además de la lisis del sistema del comple- tribuye a una mejor respuesta inmunogénica, tal como
ÓN
mento mediada por anticuerpos (Ison, et al., 1999). se ha observado en estudios realizados (Morley, et al.,
CI
También se emplean técnicas inmunoenzimáticas 2001; Echeverry, et al., 1995a) cuyos resultados mues-
(ELISA) para detectar anticuerpos, por su simplicidad
UC
tran la presencia de anticuerpos contra el meningococo
para facilitar la evaluación de múltiples muestras C en niños pequeños.
(Gheesling, et al., 1994; Granoff, et al., 1998). Pérez
et al., sugieren que otros mecanismos, adicionales aOD Ensayo clínico de eficacia de la vacuna
PR
los anticuerpos bactericidas, pueden desempeñar un
papel importante en la contribución a la protección con- En 1987, se realizó un ensayo clínico Fase III con-
RE
tra cepas de N. meningitidis (Pérez, et al., 2001). trolado, a doble ciegas, aleatorizado, para evaluar la
Los estudios de inmunogenicidad realizados a VA- eficacia, con la participación de 106 251 estudiantes
SU
MENGOC-BC ® han demostrado la capacidad de la de escuelas con régimen de internado, en edades en-
tre 10 y 16 años, empleando un esquema de dos dosis,
DA
vacuna para estimular la formación de anticuerpos pro-

tectores específicos contra cepas del serogrupo B y con 6-8 semanas de intervalo (Sierra, et al., 1991). El
BI
del serogrupo C, mediante las técnicas referidas ante- ensayo fue sometido a la revisión de su diseño por es-
I
riormente. Los resultados obtenidos de la evaluación pecialistas norteamericanos del Centro Nacional para
OH
de la inmunogenicidad de VA-MENGOC-BC ® mues- Medicamentos y Biológicos de Bethesda, Maryland, y

PR
tran también la reactividad cruzada contra cepas de los Centros para el Control y Prevención de Enfer-
heterólogas del serogrupo B, lo cual es una evidencia medades (CDC) de Atlanta (Valcárcel, et al., 1991).
in vitro de la protección contra cepas diferentes a la Se desarrolló en siete provincias del país con altas ta -
Tabla 14.1. Resultados de estudios de la respuesta inmunológica inducida por el componente B de la vacuna
Cepa para SBAB:4:P1.19,15 ELISA de VME(B:4:P1.19,15)

Diseño Grupo n seroconversión % (95 % IC) n seroconversión % (95 % IC)
Controlado con la vacuna

BC experimental cubana Niños 27 42 (22-61) 26 58 (34-81)
Controlado aleatorizado Niños y
a doble ciegas (Cuba) adolescentes 109 57 (47-66) 838 75 (72-78)
Inmunogenicidad en
un grupo de riesgo(Cuba) Adultos 60 78 (73-82) 60 48 (43-53)
Controlado aleatorizado
a doble ciegas (Cuba) Adultos 188 50 (47-53) 194 58 (56-61)
Fuente: Registro Médico Sanitario VA-MENGOC-BC ®. Cuba.

Tabla 14.2. Porcentaje de respondedores en ensayo bacte- edad. Su objetivo fue la protección de todos los niños
ricida sérico, de la respuesta inmunológica inducida por el nacidos posteriormente a la campaña masiva de inmu-
componente B de la vacuna en estudio realizado en adultos nización señalada con anterioridad, para evitar el re-
jóvenes en Islandia surgimiento de nuevos brotes epidémicos. Esta
estrategia se ha mantenido hasta el presente.
Grupo de edad Cepa CU385B:15:P1.15%
Los aciertos de la estrategia empleada se mues-
respondedores
tran en las figuras 14.3 y 14.4, ya que la campaña de
15-20 años 62 inmunización masiva, de conjunto con la inmunización
posterior de los nuevos niños nacidos, ha provocado
Fuente: Perkins, et al. (1998): J. Infect. Dis. 177:683-91. una caída pronunciada y sostenida de la tasa de inci-
dencia general de la enfermedad desde esa fecha hasta
el presente (diciembre de 2008), de 0,08 por 100 000 ha-
Tabla 14.3. Porcentaje de respondedores en ensayo bitantes, inferior a la que existía antes del periodo epi-
bactericida sérico, de la respuesta inmune inducida por el démico (0,4 por 100 000 habitantes).
componente B de la vacuna en estudio realizado en adultos
En los estudios de evaluación del impacto de la va-
jóvenes en Chile
cunación en Cuba al inicio de la campaña masiva, en
Grupo Número Cepa CU385 B:4:P1.15
1989, se observó la notable disminución de las tasas de
incidencia en los menores de 6 años en las provincias
ÓN
de edad de sujetos
vacunadas, lo cual evidenció en la práctica la efectivi-
CI
Lactante(< 1 año) n =187 90 dad de la vacuna para el control de la enfermedad (Rico
Niños(2-4 años) n =183 78 y Almeyda, 1994; Almeyda y Rico, 1994).
UC
Adultos(17-30 años) n =173 67 En un artículo publicado por el Dr. Antonio Pérez,
del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, so-
B outer-membrane protein meningococcal vaccines. A randomized
OD
Fuente: Tappero, J.W. et al. (1999): Immunogenicity of 2 serogroup bre el impacto epidemiológico de la vacunación en
PR
controlled trial in Chile. JAMA. Cuba, se comparó la incidencia de la enfermedad
meningocócica invasora antes (1984-1988) y después
RE
(1989-1994) de la campaña de inmunización nacional

sas de incidencia de la enfermedad y se ejecutó du- con VA-MENGOC-BC ®, con lo que quedó demostra-
SU
rante un periodo de 16 meses, al final del cual se esti- do que la densidad de la incidencia durante el periodo
mó una eficacia del 83 % (Ta bla 14.5). de prevacunación (DI > 8,8/10 5 persona-año) fue más
DA
alta que durante el periodo posvacunal (DI < 6,5/10 5 per-

BI
sona-año). Fue confirmado el decremento en la densi-

Estrategia para combatir
I
dad de incidencia entre 1989 y 1990 en los siguientes

OH
grupos de edades: niños menores de 1 año de edad,

la epidemia de enfermedad niños entre 5 y 9 años, niños entre 10 y 14 años, ado-
PR
meningocócica en Cuba con lescentes entre 15 y 19 años y adultos entre 50 y

54 años. La comparación de las densidades de inci-
VA-MENGOC-BC ® dencias, mostraron un decremento en la enfermedad
meningocócica invasora (EMI) en todos los munici-
La estrategia empleada por el Ministerio de Salud pios, durante el periodo posvacunal. Estos hallazgos
Pública cubano tuvo dos etapas. La primera consistió demuestran el impacto epidemiológico de la vacuna-
en una campaña de inmunización masiva realizada en ción con VA-MENGOC-BC ® al observarse una reduc-
el periodo 1989-1990, destinada a la población de alto ción de la morbilidad de la enfermedad meningocócica
riesgo, comprendida entre los 3 meses y 24 años de en Cuba (Rodríguez, et al., 1999).
edad, que involucró a más de 3 millones de personas y
alcanzó una cobertura general del 95 %. Su objetivo
fue detener y disminuir el aumento de la tasa de inci- Experiencias en otros países
dencia de la enfermedad. La segunda etapa consistió
en la inclusión de la vacunación con VA-MENGOC- Como en Cuba, las dificultades para enfrentar la
BCâ en el Programa Nacional de Inmunización , a par- EM provocada por Neisseria meningitidis del
tir del año 1991, con un esquema de dos dosis: la serogrupo B existía en muchos países del mundo y se
primera a los 3 meses y la segunda a los 5 meses de han reportado, circulación, aumentos de incidencia y
Tabla 14.4. Respuesta inmunológica inducida por el componente C de la vacuna realizados en población cubana y de otros países
Diseño(país) Grupo SBAC11 (ATCC)

n % de seroconversión (IC de 95 %)
No controlado, experimental (Colombia) Niños 142 88 (82-93)

No controlado, experimental (Ucrania, Niños 46 74 (61-87)
Rusia, Bielorrusia) Adolescentes 18 67 (45-89)
No controlado, grupo de riesgo (Cuba) Adultos jóvenes 54 78 (67-89)
Controlado, aleatorio a doble ciego (Islandia) Adolescentes 26 96 (88-100)
Fuente: Registro Médico Sanitario VA-MENGOC-BC ®. Cuba.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
Fig. 14.3. VA-MENGOC-BC ®: Impacto epide-

miológico de su aplicación en menores de 6 años en
SU
Ciudad de La Habana, Cuba.

DA
BI
I
OH
Tabla 14.5. Resultados obtenidos en el ensayo clínico Fase

PR
III en siete provincias del país. Estimado de eficacia 83 %.
Grupo Casos Número total Tasa de ataque

de sujetos (por 100 000 hab.)
Vacunados 4 52 966 7,6

Placebo 21 53 285 39,4
Fuente: Registro Médico Sanitario de VA-MENGOC-BC ®, Instituto

Finlay, La Habana, Cuba.
Fig. 14.4. Enfermedad meningocócica. Cuba, 1989-2008.

epidemias causadas por este serogrupo desde la déca- estudio se pudo observar que la protección conferida
da del 70 en Noruega, Islandia, Islas Faroe, Francia, no mostró diferencia entre el grupo de estudio y el gru-
España, Reino Unido, Nueva Zelandia, Chile, Brasil, po control en relación con la variedad de cepas de di-
Argentina, Colombia, Uruguay y República Dominica- versos serotipos del serogrupo B aisladas en los
na. Casi simultáneamente con la etapa de introducción pacientes evaluados, y estos hallazgos sugieren que la
del uso de la vacuna en Cuba, como medida de pre- vacuna proporciona protección contra cepas heteró-
vención por parte del Ministerio de Salud Pública, al- logas, diferentes de la vacunal.
gunos países estaban confrontando dificultades en la El estimado del impacto vacunal en varios estados
lucha contra la enfermedad meningocócica producida de Brasil, efectuado por una Comisión Mixta cubano-
por el serogrupo B, y esto generó una gama de inter- brasileña en 1992, muestra con evidencias la disminu-
cambios en el orden científico e incluso comercial, en ción inmediata del número de casos en la población
relación con este producto, que ha trascendido hasta vacunada en los datos epidemiológicos recopilados
la actualidad. (Comissâo Mista Brasil-Cuba, 1994). Costa (Costa, et
Reseñaremos los países y acontecimientos más al., 1994), también en Brasil, informa sobre varios es-
importantes que han marcado la utilización de esta tudios realizados en Río de Janeiro y Santa Catarina
vacuna fuera de fronteras. La primera experiencia de donde la eficacia de la vacuna se movió del 78-82 %
este tipo ocurrió cuando Brasil solicitó la vacuna para en los niños mayores de 48 meses, del 62-69 % en el
utilizarla en un grupo de estados de ese país con eleva-
ÓN
grupo comprendido entre los 24 y los 47 meses, y del
da incidencia de la enfermedad meningocócica provo-
47-55 % para los menores de 24 meses. Hay otros
CI
cada por el serogrupo B, lo cual motivó un esfuerzo
artículos que reflejan los resultados del uso de la vacu-
productivo para el cumplimiento de esta demanda de
UC
na en Brasil, en los cuales se concluye que la expe-
la vacuna, cuando apenas se comenzaba a cubrir
riencia con la vacuna antimeningocócica cubana fue
escalonadamente la entrega del producto para la va-
cunación masiva de la población cubana estimada con ODampliamente favorable en su utilización ante situacio-
nes epidémicas (Noronha, et al., 1997).
PR
riesgo por las autoridades de salud.
Una evaluación de efectividad realizada en Itaguí,
En 1989, se envió para el Estado de Sao Paulo una
RE
partida de 300 000 dosis y posteriormente se solicita- Colombia, publicada por Galeano y Echeverry, dio como
ron con carácter de compra la cantidad suficiente para resultado valores de hasta el 98 % de efectividad en
SU
completar una campaña en el grande Sao Paulo, admi- un seguimiento de vacunados durante 4 años (Galeano,
et al., 1995).
DA
nistrándose la vacuna a 2,4 millones de niños, entre

3 meses y 6 años de edad, entre septiembre de 1989 y En 1994 se comienza a utilizar la vacuna en Argen-
BI
mayo de 1990. Luego se completaron 10 millones de tina, y se realizaron ocho campañas de vacunación
I
dosis para utilizarla en ocho estados brasileros: Sao masiva en la capital y otras en provincias en la red
OH
Paulo, Río de Janeiro, Espíritu Santo, Minas Gerais, pública, así como su empleo en el sector privado. La
experiencia es considerada positiva y se publicaron
PR
Paraná, Sergipe, Santa Catarina y Amapá. Este hecho

fue el inicio del empleo de esta vacuna a nivel interna- artículos relacionados con la seguridad del producto
cional, extendiéndose su uso hacia otros estados del (Debbag, et al., 1994).
propio Brasil y en otros países, fundamentalmente de A partir de noviembre de 1994 se inició una nueva
América Latina, lo que posibilitó la incorporación de campaña de vacunación en todos los municipios de Río
nuevas experiencias que han enriquecido la informa- de Janeiro, incluyendo a más de 3 millones de niños
ción sobre este producto. entre 6 meses y 14 años de edad. Durante la ejecución
de la campaña se realizó un estudio serológico que
Evaluación de la efectividad y del impacto demostró la respuesta anamnéstica de la vacuna al
comparar la inmunogenicidad entre niños con antece-
vacunal en otros países dentes de vacunación en la campaña del año 1989 y
Se han realizado otros estudios clínicos con el pro- niños vacunados por primera vez en esta nueva cam-
pósito de estimar la efectividad de la vacuna, entre los paña de 1994. La vacunación concluyó con resultados
que se pueden citar el estudio prospectivo de casos y satisfactorios y declaraciones públicas del Comité Re-
controles realizado en Sao Paulo, Brasil, entre junio gional de Medicina del Estado de Río de Janeiro muy
1990 y junio 1991, por Cassio de Moraes, et al. ( De favorables (Fig. 14.5).
Moraes, et al., 1992), en el cual se estimó una eficacia Se publicó un estudio de Claudio Noronha, et al.
del 74 % para los mayores de 4 años. En el propio (Noronha, et al.,1997) donde se demuestra el efecto
beneficioso de esta vacuna y su influencia sobre el pa- plazamiento de las edades de los pacientes afectados
trón epidemiológico de la enfermedad en ese estado. hacia el grupo de mayores de 5 años, así como el falle-
El 20 de junio de 1995 se ejecutó una campaña de cimiento de pacientes predominantemente mayores de
vacunación masiva en la ciudad de Fortaleza, capital 5 años, y se observó el predominio de las cepas
del Estado de Ceará en Brasil, que incluyó a más de B:4,7:P1.15,19, sobre una mezcla de cepas de N.
700 000 niños entre 6 meses y 14 años de edad meningitidis serogrupo B. Estos cambios señalaban
(Fig. 14.6). la posibilidad del pasaje de la forma endémica a la for-
Durante la etapa comprendida entre los años 1996- ma epidémica de la enfermedad. El brote epidémico
97 se realizaron campañas exitosas en algunos muni- que ocurrió entre los meses de mayo y julio del año
cipios de los estados brasileros de Río Grande del 2001 en la ciudad de Santa Lucía, de 16 500 habitan-
Norte, Pernambuco, Río Grande del Sur y Amazonas tes, que alcanzó una tasa de incidencia de 30 casos
(Fig. 14.7 y 14.8). por 100 000 habitantes, determinó alerta de la pobla-
En Brasil se cuantificaron para esta etapa unas ción y motivó una amplia discusión e ntre las autori-
20 campañas de vacunación y más de 25 000 dosis dades sanitarias del país que culminó con la entrega de
aplicadas (Fig. 14.9). una donación de 1 200 000 dosis de VA-MENGOC-
En noviembre del 2000 se produce un brote de en- BC®, por parte del gobierno cubano, para la realiza-
fermedad meningocócica en el centro carcelario para ción de una campaña de vacunación masiva a la
ÓN
varones de Guayaquil, por lo cual se realiza una coor- población de 4 a 19 años de esta ciudad y sus alrede-
dinación emergente con las autoridades de las peni- dores en el mes de diciembre, que luego fue extendién-
CI
tenciarias del país y se establece una colaboración que dose progresivamente al resto del país. La vacunación
UC
incluyó la aplicación de la vacuna a reclusos y trabaja- fue gratuita y no obligatoria y se administró en un régi-
dores, con la cual se logró el control del referido brote. men de dos dosis (0 y 8 semanas). Se estima que se
Más recientemente se publicó un artículo sobre el OD logró una cobertura de vacunación del 70 % de la po-
seguimiento de vacunados en una población de Uru- blación comprendida entre 4 a 19 años de todo el país
PR
guay, con posterioridad a una aplicación masiva de la (81 % en Canelones y 73 % en Montevideo). El análi-
RE
vacuna VA-MENGOC-BC ®, después de un brote de sis de los resultados de esta campaña permite
la enfermedad meningocócica causado por el catalogarla de exitosa, ya que logró el objetivo de re-
SU
serogrupo B (Pirez, et al., 2004). El brote tuvo lugar ducir el número de casos en el grupo de edad vacuna-
en julio del año 2001 cuando se detectaron algunos do, donde predominaban los enfermos reportados. La
DA
eventos que alertaron sobre la posibilidad de un cam- disponibilidad de una vacuna con eficacia y tolerancia
BI
bio en la evolución de la EM por N. meningitidis adecuadas hizo posible su utilización para controlar
I
serogrupo B en una pequeña ciudad del departamento este brote epidémico.

OH
de Canelones, Santa Lucía, en ese país. Los eventos Los resultados de todos estos estudios anteriormente
comprendían el aumento en el número de casos, el des- mencionados muestran la eficacia y efectividad de la
PR
Fig. 14.5. Investigadores de la Fundación

“Oswaldo Cruz” de Río de Janeiro, Brasil
procesando las muestras del estudio de la
evaluación de la respuesta anamnéstica a VA-
MENGOC-BC ®.
ÓN
Fig. 14.6. Página de un diario de Fortaleza, Brasil, informando el inicio de la campaña de vacunación contra la meningitis.
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
Fig. 14.7. Incidencia de enfermedad meningocócica

OH
por 100 000 habitantes. Municipio Acu. Río Gran-

de del Norte, 1986-1997.
PR
Fig. 14.8. Incidencia de la enfermedad meningocócica

(tasa por 100 000 habitantes). Municipio Cabo
de Agostino. Pernambuco, 1991- 2000.
En Cuba se realizó un estudio retrospectivo para la

exploración de eventos adversos a VA-MENGOC-
BC® en tres municipios de La Habana, que compren-
dió 12 822 niños del grupo de edad de 3 a 5½ meses y
se detectaron eventos adversos similares a los ya des-
critos, todos los cuales remitieron en las primeras
72 horas (Cuevas, et al., 1998).
En Brasil, país donde la vacuna ha sido más am-
pliamente aplicada en campañas masivas, se ha publi-
cado un análisis en el Manual de Vigilancia de Eventos
Adversos de la Fundación Nacional de Salud, basado
en estudios realizados teniendo en cuenta la vacuna-
ción de más de 9 millones de personas y se ha consi-
derado a esta vacuna poco reactogénica y bien tolerada
(Fundaçâo Nacional de Saúde, 1998).
Fig. 14.9. A la izquierda el Dr. Miguel Ángel Galindo (responsable En Argentina, se realizaron observaciones activas
del Programa Nacional de Inmunización de Cuba) y a su lado la en el curso de campañas de vacunación con VA-
Dra. Victoria Casanueva, epidemiología del Instituto Finlay, quie- MENGOC-BC ® en adultos vacunados. La mayoría de
ÓN
nes presentaron en 1996 resultados de V A-MENGOC-BC® en el
las reacciones fueron locales (Debbag, et al., 1994).
CI
Congreso de Pediatría en Fortaleza, Ceará, Brasil.
En Uruguay, cuando se administró la vacuna en la
población para el control de un brote de enfermedad
UC
vacuna en el control de brotes de la enfermedad pro- meningocócica del serogrupo B se realizó la vigilancia
vocados por el serogrupo B y el serogrupo C. Como
se puede apreciar, la vacuna ha sido utilizada con granOD activa de eventos adversos en 728 personas a partir
de 2 y hasta 19 años de la edad, la cual mostró la au-
PR
efectividad para el control de la enfermedad en Cuba, sencia de reacción adversa en el 47 % de los vacuna-
y también ha mostrado ser eficaz en otros países, aun dos. El 71 % de las reacciones registradas fueron
RE
donde circulan cepas heterólogas diferentes a la locales, y el resto, manifestaciones generales. Las más
vacunal, como es el caso de Brasil (Costa, et al., 1994; frecuentes fueron el dolor local (55 %) y el malestar
SU
Noronha, et al., 1997). general (30 %) (Goyectche, et al., 2004).

DA
El empleo masivo de la vacuna cubana VA-

MENGOC-BC ®, en la población en general, se inició
BI
Seguridad de la vacuna en Cuba en 1989 y desde esa fecha hasta el presente

I
han sido aplicadas más de 60 millones de dosis en va-

OH
Durante las diferentes etapas de investigación para rios países, fundamentalmente de América Latina. Los
PR
el desarrollo de la nueva vacuna, se cumplimentaron datos registrados de la observación de los eventos ad-
con rigor todas las fases requeridas para los ensayos versos demuestran que la vacuna es segura.
clínicos de evaluación de la seguridad, en concordan- Los resultados de todos estos estudios muestran
cia con los lineamientos internacionales y los postula- también la eficacia y efectividad de la vacuna en el
dos éticos establecidos. control de brotes de la enfermedad provocados por el
A principios del año 1985, se llevó a cabo un estudio serogrupo B y el serogrupo C en Cuba, y también ha
de fase I en voluntarios adultos, que fueron los propios mostrado ser eficaz en países como Brasil, donde cir-
investigadores participantes del proyecto de la vacuna, culan cepas heterólogas diferentes a la vacunal (De
para evaluar la seguridad del candidato vacunal. En el Moraes, et al., 1992; Comissâo Mista Brasil-Cuba,
mismo año 1985 se realizaron varios estudios de fase II 1994; Costa, et al., 1994; Noronha, et al., 1997).
en voluntarios para la evaluación de la seguridad y la Actualmente se encuentra registrada en 17 países
inmunogenicidad, y la definición del rango interdosis. En y está protegida por tres patentes en 20 países.
1987 también se evaluó la seguridad y reactogenicidad
en el ensayo clínico de la fase III para evaluar la efica-
cia (Sierra, et al., 1991). Luego del registro sanitario del Productos derivados de la vacuna
producto, se han llevado a cabo diversos estudios de
fase IV (poslicenciamiento) en Cuba y en otros países Diferentes estudios realizados sobre el complejo de
donde la vacuna ha sido aplicada. vesículas de la membrana externa de N. meningitidis
B (también llamado proteoliposoma), el ingrediente eventos adversos a VA-MENGOC-BC en tres municipios de

Ciudad de La Habana, 1998. VacciMonitor. 8(7):1-7.
farmacológico activo de VA-MENGOC-BC â, han de-
De Moraes, J.C., B.A. Perkins, M.C.C. Camargo, N.T. Hidalgo,
mostrado una actividad potenciadora de la respuesta H.A. Barbosa, C.T. Sacchi, I.M. Landgraf, V.I. Gattas y H.G.
inmunológica que le confiere la función de adyuvante. Vasconcelos (1992): Protective efficacy of a serogroup B
Los proteoliposomas pueden inducir la producción de meningococcal vaccine in Sao Paulo, Brazil. Lancet. 340:1074-8.
Debbag, R., y D. Stambulian (1994): Evaluación de las reacciones
citoquinas inflamatorias y pueden generar una respuesta adversas asociadas con la vacuna antimeningocócica BC. In-
inmune tipo Th1 (Rodríguez, et al., 2005) y esta poten- forme preliminar sobre 8,117 vacunados. Rev. Hosp. Niños
cialidad los convierte en un atractivo adyuvante al cual Buenos Aires. XXXVI(158-159).
se le puede incorporar estructuras antigénicas que son Echeverry, M.L., J.A. Malberty, L.A. Galeano, F. Sotolongo, M.A.
Galguera, C.M. Montoya, R. Blanco, O. Martínez, O.M.
favorecidas en su actividad inmunogénica, por lo que Martínez, C.A. Aguirre, L.M. Alzate, V.G. Sierra, C. Campa,
se han utilizado con estos fines en el desarrollo de di- I.B. Loaiza, N.A. Montealegre, M. Estrada, M. Arroyave, E.
ferentes preparados vacunales, entre los que se en- Restrepo, y B.E. Salazar (1995a): Respuesta inmune humoral
al polisacárido capsular de Neisseria meningitidis serogrupo
cuentran vacunas terapéuticas cubanas contra el C en un ensayo de vacunación antimeningocócica BC en
cáncer y otros productos en etapa de desarrollo (Pérez, Antioquia, Colombia. Bol. Ofic. Sanit. Panam. 118(4): 73-87.
et al., 2004; Pérez, et al., 2006; Pérez, et al., 200 7). Echeverry, M.L., J.A. Malberty, L.A. Galeano, F. Sotolongo, M.A.
Galguera, C.M. Montoya, O. Martínez, M.C. Nerey, M.A.
Camaraza, J. Bacallao, C.A. Aguirre, L.M. Alzate, V.G. Sierra,
ÓN
C. Campa, I.B. Loaiza, N.A. Montealegre, M. Estrada, M.
Arroyave, E. Restrepo, y B.E. Salazar (1995b): Respuesta
CI
inmune humoral a las proteínas de una vacuna
Almeyda González, L., O. Rico Cordeiro (1994): Información antimeningocócica BC en un ensayo realizado en Antioquia,
UC
general sobre la enfermedad meningocócica en Cuba: vacuna Colombia. Bol. Ofic. Sanit. Panam. 118(4): 56-58.
para su prevención y alcance. Rev. Hosp. Niños Buenos Aires . Frasch, C.E. (1995): Meningococcal vaccines: past, present and
36:234-41. OD
Boutriau, D., J. Poolman, R. Borrow, J. Findlow, J. Diez, J. Puig,
future In: K. Cartwright, ed. Meningococcal disease. New
York: Wiley & Sons. P. 245-83.
PR
Fundaçâo Nacional de Saúde. Ministerio da Saúde (1998): Manual
JM. Baldó, V. Planelles, A. Jubert, J. Colomet, A. Gil, K.
de vigilância epidemiológica dos eventos adversos pós-
Levie, A.D. Kervyn, V. Weynants, F. Dominguez, R. Barberá,
RE
vacinaçâo.
and F. Sotolongo (2007): Immunogenicity and safety of three
Galeano, A., y M.L. Echeverry (1995): Efectividad de una vacuna
doses of a bivalent meningococcal outer membrane vesicle
SU
antimeningocócica en una cohorte de Itagui, Colombia, 1995.

vaccine in healthy adolescents. Clinical and Vaccine
Bol. Epidem. Antioquia. 20(2).
Immunology. 14(1):65-73.
Gheesling, L.L., G.M. Carlone, L.B. Pais, P.F. Holder, S.E.
DA
Campa, C., V.G. Sierra, M.M. Gutierrez, G. Bisset, L. Garcia, G.

Maslanka, B.D. Plikaytis, M. Achtman, P. Densen, C.E.
Puentes, M.C. Sampedro, F. Sotolongo, E. Xochitl LeRiverend,
BI
Frasch, y H. Kayhty (1994): Multicenter comparison of

y M. Glaguera (1989): Método para la obtención de una vacu-
I
Neisseria meningitidis serogroup C anti-capsular

na de amplio espectro protector contra Neisseria meningitidis polysaccharide antibody levels measured by a standardized
OH
del serogrupo B y la vacuna resultante . Patente cubana CU enzyme-linked immunosorbent assay. L. Clin. Microbiol.
21888 A1. 32(6): 1475-82.
PR
Campa, C., V.G. Sierra, M.M. Gutiérrez, G. Bisset, L. García, G. Girard, M.P., M.P. Preziosi, M.T. Aguado, and M.P. Kieny (2006):
Puentes, M.C. Sampedro, F. Sotolongo, E. Xochitl LeRiverend, A review of vaccine research and development: meningococcal
and M. Galguera (1995a): Method for obtaining a vaccine with disease. Vaccine. 24:4692-4700.
wide protective range against group B Neisseria meningitidis, Goldschneider, I., E.C. Gotschlich, and M.S. Artenstein (1969):
the resulting vaccine, gammaglobuline and transfer factor. Human immunity to the meningococcus. I. The role of natural
European Patent EP 0301992. humoral antibodies. J. Exp. Med. 129:1078-1307.
Campa, C., V.G. Sierra, M.M. Gutiérrez, G. Bisset, L. García, G. Goyectche, R., A. Pérez, G. Morena, G. Giacheto, M.C. Pirez, I.
Puentes, M.C. Sampedro, F. Sotolongo, E. Xochitl LeRiverend, Rubio, A. Montano, and A. Ferrari (2004): Efectos adversos
and M. Galguera (1995b): Method for obtaining a vaccine asociados a la vacuna antimeningocócica VA-MENGOC-BC ®.
with wide protective range against group B Neisseria Rev. Med. Uruguay. 20:102-5.
meningitidis, the resulting vaccine, gammaglobuline and Granoff, D.M., S.E. Maslanka, G.M. Carlone, B.D. Plikaytis,
transfer factor. US Patent No. 5,597,572. G.F Santos, A. Mokatrin, and H.V. Raff (1998): A modified
Comissâo Mista Brasil-Cuba (1994): R elatório sobre a avaliaçâo enzyme-linked immunosorbent assay for measurement of
da eficácia da vacina antimeningocócica BC de origem cuba- antibody responses to meningococcal C polysaccharide that
na. Informe Epidemiológico do SUS. Abril/Mai/Jun. correlate with bactericidal responses. Clin. and Diagnostic
Costa, E.A., C. Amaral, y E. Juarez (1994): Eficacia da vacina Laborat. Immunol. 5(4):479-85.
antimeningocócica (VA-MENGOC-BC â) nas condiçoes de uso Ison, C.A., N. Anwar, M.J. Cole, R. Galassini, R.S. Heyderman,
no Brasil, no periodo 1989/90 . CENEPI, Informe N.J. Klein, J. West, A.J. Pollard, S. Morley, Levin and the R.
Epidemiológico do SUS, Abr/Mai/Jun. Meningococcal (1999): Assessment of immune response to
Cuevas V., I.V. Casanueva, M.A. Galindo, M. Armesto, F. meningococcal disease: comparison of a whole-blood assay and
Domínguez, I. Mesa, y D. Quintero (1998): Exploración de the serum bactericidal assay. Microb. Pathog. 27(4):207-14.
Morley, S.L., M.J. Cole, C.A. Ison, M.A. Camaraza, F. Sotolongo, Cartwright, ed. Meningococcal disease. New York: Wiley &
N. Anwar, I. Cuevas, M. Carbonero, C. Campa, G. Sierra, M. Sons. p. 21-34.
Levin (2001): Immunogenicity of a serogroup B Rico, O., and L. Almeyda (1994): Impacto de la vacunación con
meningocococcal vaccine against multiple Neisseria VA-MENGOC-BC en los niños menores de seis años en algu-
meningitidis strains in infants. Pediatr. Infect. Dis. J. 20:1054-61. nas provincias de Cuba. Rev. Soc. Argentina Pediatr. Filial
Noronha, C.P., M. Baran, C.C. de Araujo, A.T. Ocampo, G. To- Córdoba. 3(3):65-8.
rres, G.R. Sobral, R. de Souza, A.M. dos Santos, y M.C. Rodríguez, A.P., F. Dickinson, A. Baly, and R. Martínez (1999):
Ferreira (1997): Epidemiología a doença meningocócica na The epidemiologic impact of antimeningococcal B vaccination
cidades do Rio de Janeiro: modificaçes após vacinaçâo contra in Cuba. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 94:433-40.
os sorogrupos B e C. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro . Rodríguez, T., O. Pérez, N. Manager, S. Uginovic, G. Bracho, and
123(2):295-303. P. Mastroeni (2005): Interactions of proteoliposomes from
Pérez, O., Bracho G., Lastre M., Mora N., del Campo J., Gil D., serogroup B Neisseria meningitidis with bone marrow-derived
Zayas C., Acevedo R., González D., J.A. López, C. Tabeada, dendritic cells and macrophages: adjuvants effects and antigen
and R.L. Solis (2004): Novel adjuvant based on a delivery. Vaccine. 1312-21.
proteoliposome-derived chocleate structure containing native Sierra, G.V.G., H.C. Campa, N.M. Valcárcel, J.L. García, I.L. Iz-
lipopolysaccharide as a pathogen-associated molecular quierdo, F. Sotolongo, G.V. Casanueva, O. Rico, R. Rodríguez,
pattern. Immunol. Cell. Biology. 82:603-10. and H. Terry (1991): Vaccine against group B Neisseria
Pérez, O., G. Bracho, M. Lastre, C. Zayas, D. González, D. Gil, meningitidis: protection trial and mass vaccination results in
J. del Campo, R. Acevedo, C. Tabeada, T. Rodríguez, M.E. Cuba. NIPH Ann. 14:195-210.
Fajardo, G. Sierra, C. Campa, N. Mora, R. Barberá, and R.L. Sotolongo, F., A.S. Patton, I. Martínez, M.C. Sampedro, J.A.
Solís (2006): Proteoliposome-derived cochleate as an Malberty, A.M. García, and A. Arnet (1995): Neisseria
ÓN
immunomodulator for nasal vaccine. Vaccine. 24S2:S2/52-S2/53. meningitidis. Aspectos teórico-prácticos sobre el diagnóstico,
Pérez, O., M. Lastre, J. Lapinet, G. Bracho, M. Díaz, C. Zayas, clasificación y valoración de la respuesta inmune . Serie
CI
C. Taboada, and G. Sierra (2001): Immune response induction Monográfica, Ediciones Finlay. p. 50-77.
and new effector mechanism possibly invloved in protection Tappero, J.W., R. Lagos, A.M. Ballesteros, B.D. Plikaytis, D.
UC
conferred by the Cuban anti-meningococcal BC vaccine. Infect. Williams, J. Dykes, L.L. Gheesling, G.M. Carlone, E.A. Hoiby,
Immun. 69(7):4502-08. J. Holst, H. Nokleby, E. Rosenqvist, G. Sierra, C. Campa, F.
OD
Pérez, O., M. Lastre, O. Cabrera, J. del Campo, G. Bracho, M.
Cuello, J. Balboa, R. Acevedo, C. Zayas, D. Gil, N. Mora, D.
Sotolongo, J. Vega, P. García, J. Herrera, J.T. Poolman, and
B.A. Perkins (1999): Immunogenicity of 2 serogroup B outer-
PR
González, R. Pérez, E. González, R. Barberá, E.M. Fajardo, membrane protein meningococcal vaccines. A randomized
G. Sierra, R.L. Solís, and C. Campa (2007): New vaccines controlled trial in Chile. JAMA. 281:1520-7.
RE
require potent adjuvants like AFPL-1 and AFCo1. Scand J. Uli, L., L. Castellanos, L. Betancourt, F. Domínguez, R. Barberá,
Immunol. 66:271-7. F. Sotolongo, et al. (2004): Outer membrane vesicles of the
SU
Perkins, B.A., K. Jonsdottir, H. Briem, E. Griffiths, B.D. Plikaytis, VA-Mengoc-BC vaccine against serogroup B of Neisseria
E.A. Hoiby, E. Rosenqvist, J. Holst, H. Nokleby, F. Sotolongo, meningitidis analysis of protein components by two-dimen-
G. Sierra, C. Campa, G.M. Carlone, D. Williams, J. Dykes, D. sional gel electrophoresis and mass spectrometry. Proteomics.
DA
Kapeczynski, and E. Tikhomirov (1998): Immunogenicity of 6:3389-99.

BI
two efficacious outer membrane protein-based serogroup B Valcárcel, M., R. Rodríguez, and H. Terry (1991): La enfermedad
I
meningococcal vaccines among young adults in Iceland. J. Infect. meningocócica en Cuba. Cronología de una Epidemia. La
Dis. 177:683-91. Habana: Ecimed. p. 307.
OH
Pirez, MC, T. Picón, J. Galazka, I. Rubio, A. Montano, y A.M. WHO (2002): Weekly epidemiological record, 77th year.
Ferrari (2004): Control de un brote epidémico de enfermedad No.40:4692-4700.
PR
meningocócica por N. meningitidis serogrupo B. Ver. Méd. del Wyle, F.A., M.S. Artenstein, B.L. Brandt, E.C. Tramont, D.L.
Uruguay. 20:92-101. Kasper, P.L. Altieri, et al. (1972): Immunologic response of
Poolman, J.T., P.A. Van Der Ley, and J. Tomasen (1995): Surface human to serogroup B meningococcal polysaccharide vaccines.
structures and secreted products of meningococci. K. J. Infect. Dis. 126:514-22.
V ACUNA CUBANA CONTRA LA MENINGITIS

MENINGOCÓCICA AC
Meiby de la Caridad Rodríguez González
Los meningococos del serogrupo A se caracterizan cada de los 80 y principios de los 90, el promedio de la
por causar grandes epidemias, fundamentalmente en incidencia anual de la meningitis en Níger, fue de 30
los países en desarrollo, provocando altas tasas de mor- por 100 000 habitantes, una proporción 10 veces ma-
bilidad y mortalidad. Después de la Segunda Guerra yor que el del Reino Unido (Wang, 1992).
Mundial, la meningitis epidémica meningocócica cau- Diversos factores contribuyen al desencadenamien-
sada por este serogrupo ha sido escasa en países de- to de las epidemias, en particular, la pérdida de la in-
sarrollados. munidad de las poblaciones frente a la bacteria
Neisseria meningitidis serogrupo A ha sido el prin- patógena, debida a la renovación de las generaciones
cipal agente causal de las epidemias de meningitis que y al aumento del número de individuos que nunca han
ÓN
azotan cada año al África Subsahariana y ha afectado estado en contacto con ella. El hacinamiento familiar,
CI
entre 25 000 y 200 000 personas, fundamentalmente los grandes desplazamientos de población con motivo
infantes, en los países del llamado cinturón africano de peregrinaciones, mercados regionales tradicionales,
UC
de la meningitis; asimismo es responsable de la ma- así como las condiciones climáticas de la región, con-
yoría de los casos que ocurren en el Oriente Medio y tribuyen aún más a la difusión del microorganismo en
Sudeste Asiático. En el cinturón africano de la me- OD
esas zonas.
ningitis ocurren epidemias cíclicas cada 5-12 años, La diseminación de la enfermedad en esta región
PR
con picos entre marzo y abril, al final de la estación está muy relacionada con el hajj o peregrinajes a La
RE
seca, que alcanzan tasas de 250-1000 por 100 000 ha- Meca, donde cada año asisten alrededor de 2 millones
bitantes (Girard, 2006). de peregrinos musulmanes que son recibidos por el
SU
El cinturón de la meningitis se circunscribe a una reinado de Arabia Saudita, procedentes de más de

región del África Subsahariana ubicada entre los 10º y 140 países. Solo en 2001, Arabia Saudita admitió alre-
DA
15º de latitud Norte, que se extiende desde Senegal dedor de 1,8 millones de peregrinos y la mayoría de
BI
por el oeste, hasta Etiopía por el este, en un área que ellos (1,3 millones) eran viajeros internacionales. Es-
I
alberga a alrededor de 400 millones de personas. tas condiciones favorecen el incremento de las tasas
OH
Esta región africana está sometida a la alternancia de portadores de meningococo, que pueden ser tan al-
de una estación seca, en invierno, y una estación hú- tas como del 80 % en áreas alrededor de la ciudad de
PR
meda de monzón, en verano. Esta variación climática La Meca, punto focal del Islam (Al-Gahtani, 1992).
está vinculada con el desplazamiento en latitud del Fren- El serogrupo A de N. meningitidis ha causado dos
te Intertropical, que corresponde a la zona de conver- grandes pandemias. La primera afectó a China, el norte
gencia de los vientos del Norte, llamados Harmattan, y de Europa y Brasil entre los años 1960 y 1970. La
los vientos de monzón procedentes del Sur. Estos vien- segunda comenzó en China y Nepal a principios de
tos calientes y secos, cargados de polvo, debilitan las 1980 y en 1985 afectó a Nueva Delhi, extendiéndose a
mucosas del aparato respiratorio, lo que favorece el Arabia Saudita, durante la peregrinación a la Meca en
paso de la bacteria a la sangre y, consecuentemente, 1987, donde alrededor de 2 000 peregrinos desarrolla-
el desencadenamiento de las epidemias de meningitis ron la enfermedad meningocócica. A mediados de los
(http://www.ird.fr/). La dimensión de estas epidemias años 90 ocurrió un brote en Mongolia, pero la epide-
puede ser enorme. Las tasas de ataque en los años mia más explosiva ha ocurrido en el África Subsa-
epidémicos pueden ser tan elevadas como 1000 por hariana, con el mayor número de reportes en 1996,
100 000 habitantes, con una tasa de letalidad entre el más de 200 000 casos y 20 000 muertes; desde enton-
10 y 20 %. Tres cuartos de los casos ocurren en indi- ces constituye una zona de endemia de la meningitis
viduos menores de 15 años. La incidencia permanece meningocócica (Wilder-Smith y Memish, 2003).
relativamente alta en años no epidémicos. De esta En el año 2009, volvió África a atravesar una gran
manera, durante los 11 años interepidémicos en la dé- epidemia que afectó principalmente a Nigeria, Níger y
CAPÍTULO 15. VACUNA CUBANA CONTRA LA MENINGITIS 159
Chad, donde Médicos Sin Fronteras reportó en el mes menores de 18 meses, resulta eficaz a partir de los
de abril 56 000 casos. Los aislamientos/PCR realiza- 2 meses de edad y genera una memoria inmunológica
dos al LCR tomados a enfermos demostraron nueva- en los vacunados. La inmunización, aunque no elimina,
mente la presencia del serogrupo A de N. meningitidis puede reducir el estado de portador y, por tanto, la trans-
(JANO, 2009). misión de este microorganismo (Pineda, 2005).
A pesar de las ventajas de las vacunas de poli-
sacáridos conjugadas, las vacunas de polisacáridos no
Vacunas de polisacáridos conjugadas continúan siendo una excelente opción para
el control de epidemias, donde han contribuido a salvar
capsulares de meningococo muchas vidas en numerosos países. Estas muestran
tasas de seroconversión globales del 85-95 % y se ha
comprobado su efectividad durante las grandes cam-
Las estrategias fundamentales encaminadas a la
pañas de vacunación en las que se han usado.
prevención de la enfermedad meningocócica son la El método actual para el control de las epidemias
quimioprofilaxis y la inmunoprofilaxis, esta última cons- meningocócicas en el África Subsahariana se basa en
tituye el medio por excelencia para este fin. la detección temprana de la enfermedad y la vacuna-
Los polisacáridos capsulares presentes en los ción masiva con la vacuna polisacárida, cuando se ha
meningococos se consideran factores de virulencia por sobrepasado el umbral de la incidencia (Jódar, 2002).
sus propiedades antifagocíticas, antiopsónicas y Algunos países, principalmente en la región mediterrá-
ÓN
antibactericidas. En 1969, Gotschlich fue el primero nea oriental han adoptado el uso preventivo de la va-
CI
en obtener una molécula polisacárida purificada de ele- cuna de polisacárido en alguna forma. En el mundo
vado peso molecular, procedente de la cápsula de N. desarrollado, su uso se reserva, fundamentalmente, para
UC
meningitidis de los serogrupos A y C, que resultó el control de brotes causados por cepas con un grupo
OD
inmunógena para el hombre y ha sido punto de partida
para las vacunas polisacáridas.
capsular representado en la vacuna. Se recomienda
también en la prevención de la enfermedad en los gru-
PR
Las vacunas de polisacáridos capsulares de pos de riesgo, como aquellos con deficiencia de com-
plemento o hipoesplenia, los viajeros que se dirigen
RE
meningococo pueden ser conjugadas y no conjugadas.

Estas últimas fueron las primeras en desarrollarse. hacia áreas muy endémicas, personal militar y posible-
mente estudiantes.
SU
Existen vacunas específicas para los serogrupos A, C,

Uno de los productores de vacunas polisacáridas
W135 y Y, tanto monovalentes (A), bivalentes (AC),
meningocócicas es el Instituto de Tecnología e
DA
trivalentes (ACW 135) y tetravalentes (ACW 135Y).

Inmunobiológicos “Bio-Manguinhos ”, Fundación
La primera vacuna de polisacárido capsular exitosa
BI
Oswaldo Cruz en Brasil. La producción de la vacuna

fue desarrollada hace 30 años, como respuesta a las
I
antimeningocócica AC por Bio-Manguinhos fue esta-

epidemias de meningitis entre el personal militar de los
OH
blecida desde 1976 bajo un acuerdo de transferencia

EE.UU. (Liu, 1971). Ensayos clínicos de gran magni- tecnológica con el Instituto Merieux de Francia, desde
PR
tud han sido conducidos con estas vacunas, en EE.UU., entonces se ha usado en los programas de inmuniza-
Europa, África y en otras partes del mundo, donde se ción de Brasil, como una estrategia para el control de
han controlado las epidemias provocadas por el brotes de esta enfermedad.
serogrupo A (Makela, 1977; Sanborn, 1972). Las va- En varios ensayos clínicos antes de su licenciamien-
cunas de polisacáridos demostraron también ser efi- to y posteriores a su comercialización se ha demostra-
caces en la prevención de la enfermedad causada por do que la vacuna es segura. Los eventos adversos son
el grupo C. La mayoría de las vacunas polisacáridas leves y moderados, y son infrecuentes los graves. Las
son poco inmunógenas en recién nacidos y no inducen reacciones más observadas son las locales, en las que
memoria inmunológica en personas de cualquier grupo ha predominado el enrojecimiento y entre las genera-
etáreo (Granoff y MacDonald, 1998). les, la fiebre, reportada solo entre el 0,6 y 3,6 % (Ar-
Recientemente se ha potenciado el desarrollo de chive data. Bio-Manguinhos/FIOCRUZ/Ministry of
vacunas conjugadas. La experiencia con las vacunas Health Brazil).
conjugadas contra H. influenzae tipo b (Hib) y En el año 2006 se produjo una escasez de vacuna
neumococo han demostrado que la unión de un polisacárida bivalente AC para enfrentar la epidemia
polisacárido capsular con una proteína transportadora, de meningitis en África, de bido a la reducción de las
aumenta su capacidad inmunogénica, consiguiendo con capacidades de producción por parte de las grandes
ello cambiar una inmunidad timoindependiente a compañías farmacéuticas, por motivo de su sustitución
timodependiente. Esto mejora la inmunidad en niños por productos de mayor ingreso de ganancias. Ante
esta situación la OMS inició la búsqueda de otros pro- administración de esta vacuna AC en Níger para el
ductores alternativos que pudieran suplir el déficit de control de los brotes de meningitis meningocócica en
la disponibilidad de la vacuna contra los meningococos los territorios de este país (Rodríguez, 2009). Para este
AC y contactó al Instituto Finlay, entre otros producto- estudio se seleccionaron dos de los distritos sanitarios,
res, para solicitar el suministro de esta vacuna. Tam- en los que fueron vacunados 303 037 personas en eda-
bién visitó la empresa brasileña de “Bio-Manguinhos”, des comprendidas entre 2 y 30 años utilizando la vacu-
un tradicional productor de la vacuna AC, como posi- na polisacárida meningocócica AC producida por el
ble suministrador para cubrir el déficit y poder afron- Instituto Finlay y Bio-Manguinhos.
tar la epidemia en las naciones africanas afectadas. El Para la recolección de los eventos adversos, fue-
Instituto Finlay tenía la capacidad de producción de los ron empleados dos métodos: la notificación espontá-
ingredientes farmacéuticos activos (IFAs) para la va- nea y la vigilancia intensiva en hospitales. Se reportaron
cuna de los polisacáridos A y C, pero no contaba con un total de 81 eventos adversos, de los cuales al reali-
la capacidad de liofilización suficiente, por lo que se zarle el análisis de la causalidad a los pacientes, solo el
acordó un convenio de colaboración para la produc- 11 % fueron considerados, como “probablemente re-
ción cooperada entre el Instituto Finlay que aporta los lacionados con la vacuna”. En este estudio no se pre-
IFAs, que constituyen los componentes polisacáridos sentaron eventos adversos graves y se demostró que
y el centro productor de Bio-Manguinhos que comple- la vacuna es segura y poco reactogénica.
El Instituto Finlay produce, además, la vacuna
ÓN
menta el proceso final para la elaboración de esta va-
cuna. De este modo se estableció una colaboración antimeningocócica AC, vax MEN AC, con total auto-
CI
Sur-Sur, basada en las potencialidades de ambos institu- nomía, desde la producción de los polisacáridos
UC
tos, para solucionar el problema planteado por la OMS. capsulares purificados de N. meningitidis de los
A partir de ese momento, se consolidó un sistema serogrupos A y C, hasta el proceso final de liofilización
de calidad para garantizar la efectividad del proceso
tecnológico, que incluyó, entre otras acciones, la ar-
OD y envase, que se complementa en el Centro de
Biopreparados, ubicado en Bejucal, actual provincia
PR
monización del proceso productivo entre ambas insti- Mayabeque.
RE
tuciones, así como también la armonización de los La vacuna vax MEN AC es bien tolerada. Se han
métodos analíticos para el control de la calidad. Se rea- observado reacciones locales de corta duración como
SU
lizó la producción por el Instituto Finlay de lotes de eritema, ligero endurecimiento y sensibilidad o dolor
consistencia de las IFAs y la validación de la transpor- en el lugar de la inyección. Se han reportado reaccio-
DA
tación de estas desde Cuba hacia Brasil. Se llevó a nes generales febriles y escalofríos solo en los prime-
BI
cabo la actualización del Registro Médico Sanitario por ros 3 días posteriores a la vacunación.
I
la autoridad regulatoria de Brasil (ANVISA), la califi- Con esta vacuna se inmuniza actualmente a nues-
OH
cación y validación de las instalaciones productivas y tros cooperantes internacionalistas que cumplen mi-
las inspecciones de Buenas Prácticas de Producción siones en las regiones de alto riesgo endémico de
PR
del Instituto Finlay y de Bio-Manguinhos por parte de enfermedad meningocócica y está disponible para los
las autoridades regulatorias de ambos países. Todo ello países que la soliciten. Hoy el Instituto Finlay trabaja
garantizó la obtención de la Licencia Sanitaria para en el desarrollo para la obtención de la vacuna
Operaciones de Producción en el Instituto Finlay, por tetravalente ACW135Y.
parte del CECMED. Finalmente las instalaciones de
ambos centros (Finlay-Bio-M) fueron visitadas por parte
de la OMS, para evaluar el principio de aceptabilidad. Referencias bibliográficas
En octubre de 2007 se obtuvo la Precalificación de
la Vacuna Men AC otorgada por la OMS, aval impres- Al-Gahtani, Y.M., H.E. El Bushra, S.M. Al-Qarawi, A.A. Al-
cindible para poder suministrarla a los Organismos In- Zubaidi, and R.E. Fontaine (1992): Epidemiological
investigation of an outbreak of meningococcal meningitis in
ternacionales de las Naciones Unidas. Desde ese año Makkah (Mecca), Saudi Arabia. Epidemiol. Infect .
hasta 2009 fueron enviados a Brasil los IFAs equiva- 995(115):399-409.
lentes a 21 millones de dosis para su liofilización y el Archive data (s.f.): Bio-Manguinhos/FIOCRUZ/Ministry of
envase del producto final, los que fueron utilizados en Health (Brazil). Data from the national surveillance system
for post-vaccinal adverse events.
las campañas de vacunación en los países africanos. Girard, M.P., M.P. Preziosi, M.T. Aguado, and M.P. Kieny (2006):
En el año 2009 se realizó un estudio para la vigilan- A review of vaccine research and development: meningococcal
cia de los eventos adversos, durante la campaña de disease. Vaccine. 24:4692-4700.
CAPÍTULO 15. VACUNA CUBANA CONTRA LA MENINGITIS 161
Gotschlich, E.C., I. Goldschneider, and M.S. Artenstein (1969): Ministry of Health. Bureau of Health Surveillance. Department
Human immunity to the meningococcus. IV. Immunogenicity of Epidemiological Surveillance. COVER-SINAN (2007):
of group A and Group C meningococcal polysacharides in Number of cases of serogroup A and C Meningococcal Disease
human volunteers. J. Exp. Med. 129:1367-84. in Brazil, 1983-2006.
Granoff, D.M., R.K. Gupta, R.B. Belshe, and E.L. Anderson Pineda, V. (2005): Vacunas conjugadas. Rev. Pediatr. Aten. Prima-
(1998): Induction of immunologic refractoriness in adults by ria. 7(Supl), 4,S65-74.
meningococcal C polysacharide vaccination. J. Infect. Dis. Rodríguez, M.C., I.E. Cuevas, M. Mirabal, y L. Ruíz (2009):
178:870-4. Vigilancia de los eventos adversos a la vacuna polisacárida
JANO (2009): Enfermedades infecciosas. Cerca de 2 000 muer- meningocócica AC durante una campaña de vacunación en
tos por meningitis en África subsahariana solo en 2009 [ver- Níger [en prensa].
sión electrónica].es·30 abril 2009 17:38. S.a. (2005): África Occidental: las epidemias de meningitis bajo la
Jódar, L., I.M. Feavers, D. Salisbury, and D.M. Granoff (2002): influencia del viento. En http://www.ird.fr/
Development of vaccines against meningococcal disease. The Sanborn, W.R., Z. Bencic, B. Cvjetanovic, et al. (1972): Trial of e
Lancet. 359:1499-508. serogroup A meningococcus polysacharide vaccine in Nigeria.
Liu, T.Y., E.C. Gotschlich, E.K. Jonssen, and J.R. Wysocki (1971): Prog. Immunobiol. Stand. 5:497-505.
Studies on the meningococcal polyzacharides. I. Composition Wang, J.F., D.A. Caugant, X. Li, X. Hu, et al. (1992): Clonal and
and chemical properties of the group A polisacharide. J. Biol. antigenic analysis of serogroup A Neisseria meningitidis with
Chem. 246:2849-58. particular to epidemiological features of epidemic meningitis in
MacDonald, N.E., S.A. Halperin, B.J. Law, B. Forrest, L.E. the People’s Republic of China. Infect. Immun. 60(1):267-82.
Danzig, and D.M. Granoff (1998): Induction of immunologic Wilder-Smith, A., and Z. Memish (2003): Meningococcal disease
memory by conjugated vs plain meningococcal C polysacharide and travel. International Journal of Antimicrobial Agents .
ÓN
vaccine in toddlers: a randomized controlled trial. JAMA. 21:102-6.
280:1685-89. World Health Organization. Weekly Epidemiological Record
CI
Makela, P.H., H. Peltota, et al. (1977): Polysacharide vaccines of (2000): Prevention and control of meningococcal disease.
group A Neisseria meningitidis and Haemophilus influenzae type Recommendations of the Advisory Comittee of Immunization
UC
b: a field trial in Finland. J. Infect. Dis. 136(suppl), S43-S50. Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. 49:1-10.
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
162 SEGUNDA PARTE.COMBATES Y VICTORIAS
V ACUNA CUBANA CONTRA LA LEPTOSPIROSIS
Jorge de Jesús Menéndez Hernández
Breve descripción intensas que provocan inundaciones, la presencia de

roedores y malas condiciones higiénico-sanitarias, en-
de la enfermedad tre otros.
En la mayor parte de los países, la morbilidad por
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa cau- leptospirosis no se ha precisado debido a diferentes
sada por una bacteria patógena llamada Leptospira, causas, entre las que se pueden citar (WHO, 2003):
que se transmite directa o indirectamente de los ani-  Dificultades con el diagnóstico confirmatorio, im-
males a los humanos, a partir del contacto de la piel prescindible para el reporte adecuado de los casos.
o las mucosas con la orina o tejidos de animales infec-  Se confunde con mucha frecuencia con otras en-
ÓN
tados. fermedades.
 En los casos leves no se sospecha la enfermedad y
CI
Después de entrar al organismo del hombre, las
leptospiras pasan a la sangre e invaden prácticamente no se intenta su confirmación en el laboratorio.
UC
todos los tejidos y órganos; por este hecho, son capa-
ces de provocar una gran variedad de síntomas o sig-
nos, que pueden simular otras enfermedades y dificultar OD
Control y prevención
PR
el diagnóstico clínico. La enfermedad tiene, además,
una gran cantidad de presentaciones no específicas. de la enfermedad
RE
De forma general, la leptospirosis pudiera presen-

tarse en cuatro amplias categorías: Las medidas fundamentales son:
SU
1. Forma leve parecida a la influenza.  Acciones sobre los reservorios: desratización, ma-
2. Síndrome de Weil caracterizado por ictericia, fallo nejo sanitario de los rebaños, vacunación a animales
DA
renal, hemorragias y miocarditis con arritmia. de compañía (perros) y a animales de cría: bovinos,
BI
3. Meningitis y meningoencefalitis. porcinos, ovinos, etc.

I
4. Hemorragia pulmonar con fallo respiratorio.  Acciones sobre el medio ambiente: eliminación de
OH
aguas estancadas, saneamiento ambiental y de obras

públicas para evitar inundaciones.
PR
Las tasas de letalidad por leptospirosis que se han

reportado en diferentes partes del mundo varían en un  Medidas de prevención en el hombre: educación
rango desde menos del 5 % hasta el 30 %. Las causas sanitaria, medidas de seguridad laboral en profesio-
de muerte más importantes incluyen el fallo renal, el nes de riesgo, quimioprofilaxis y vacunación.
fallo cardiopulmonar y las hemorragias.
La mayoría de los pacientes que son diagnostica- La vacunación es una herramienta importante en
dos correctamente y tratados a tiempo se recuperan la estrategia de la prevención y control de la enferme-
completamente. Sin embargo, en algunos casos la re- dad que complementa las otras acciones. Ninguna pue-
cuperación puede tomar meses o años y se han desde, aisladamente, resolver todos los aspectos que
crito secuelas relacionadas con la enfermedad, por lo concurren a la prevención de una enfermedad que, por
que en estos momentos se discute el término de su carácter zoonótico, posee una dinámica epidemio-
leptospirosis persistente o crónica. lógica compleja (Ministerio de Salud, 2008).
Las leptospiras se han aislado en casi todos los En Cuba el Ministerio de Salud Pública decidió,
ambientes del planeta. No obstante, el mayor número desde 1983, emplear la vacunación a los humanos como
de casos se reporta en las zonas tropicales y subtro- una herramienta para la prevención de la enfermedad,
picales, con una endemia permanente no bien conoci- sin desestimar ninguna de las otras medidas reconoci-
da, y la aparición de brotes, generalmente relacionados das como efectivas para la prevención y control de la
con factores climáticos y ambientales, como las lluvias leptospirosis.
CAPÍTULO 16. VACUNA CUBANA CONTRA LA LEPTOSPIROSIS 163
Hasta finales de la década de los años 80 la inci- 2. Se demostró la inocuidad e inmunogenicidad de

dencia de la leptospirosis en Cuba tuvo una ligera los serovares incluidos en la vacuna y la potencia
tendencia al aumento, a partir de este momento la de las variantes formuladas. Se consideró la ab-
tendencia fue francamente ascendente hasta adqui- sorbida como la mejor.
rir una gran magnitud a finales del quinquenio 1990- 3. Se definió el esquema de vacunación.
1995, con un máximo en el año 1994, cuando se 4. Se logró el escalado productivo en fermentador.
reportaron 2 828 casos y una tasa de incidencia de 5. Se definieron y montaron las técnicas para el con-
25,6 por 100 000 habitantes (Fig. 16.1). trol de la calidad de la vacuna.
Las principales dificultades confrontadas en la pre-
vención y control de la leptospirosis estuvieron asocia- El grupo de investigadores que desarrolló la vacu-
das a una alta incidencia de roedores, presencia de na realizó estudios en animales que demuestran la ca-
perros y cerdos en las ciudades, deficiente tratamiento pacidad inmunogénica y protectora de vax-SPIRAL ®
de los residuales pecuarios y limitada disponibilidad de por existir una correlación entre la magnitud de la res-
los medios de protección. Esto, unido a la carencia de puesta humoral medida por ELISA y la protección en
la vacuna utilizada en esta época, determinó que la hámster (González, et al., 2001). Debido a la no exis-
enfermedad se tornara un serio problema de salud para tencia de un correlato de protección establecido, los
nuestra población (González, et al., 2004). resultados de estos estudios tienen importancia capital
Hasta inicios de la década de los años 90, estuvo para la comprensión del potencial de la vacuna y la
ÓN
disponible en Cuba y se aplicó a personas incluidas en obtención del registro sanitario.
CI
grupos de riesgo, una vacuna procedente de la Unión
Soviética. Después de la caída del campo socialista, la Principales resultados del desarrollo clínico
UC
carencia de la vacuna y la incidencia de la enferme-
dad hicieron que el Ministerio de Salud solicitara al Se diseñó un programa de desarrollo clínico que
OD
Instituto Finlay el desarrollo y producción de una va-
cuna nacional para la prevención de la leptospirosis.
incluyó ensayos en las diferentes fases y algunos de
los principales resultados se publicaron.
PR
En 1996 son aplicadas en ensayos clínicos las pri- Desde los primeros ensayos se demostró que la
RE
meras dosis de vax-SPIRAL ®, como fue nombrada la vacuna es segura, poco reactogénica y que induce una
vacuna cubana, que una vez registrada (1998) se ha respuesta potencialmente protectora en las personas
SU
utilizado ampliamente en el país. vacunadas. La mayoría de los síntomas y signos re-

portados aparecen en las primeras 24 horas de aplica-
DA
Principales aspectos de la investigación da y desaparecen durante las 48 horas que siguen a su

BI
administración (González, et al., 1997; Martínez, et al.

y desarrollo farmacéutico de vax-SPIRAL ®
I
1998, 2001, 2002; Rodríguez, et al., 2001).

OH
El desarrollo de la vacuna contó con los pasos prin- La eficacia calculada en un ensayo clínico realiza-
cipales siguientes (González, et al., 2004): do en la provincia de Villa Clara fue del 78 % (Martínez,
PR
1. Fueron seleccionadas y clasificadas, para su in- et al., 2004).

clusión en la vacuna, las tres cepas de leptospiras La vacuna demostró su efectividad (97,3 %) al ser
de mayor circulación en el país (canícola, aplicada a personas con riesgo en un estudio desarrollado
copenhageni, mozdok). en la provincia de Holguín (Martínez, et al., 2000).
Fig. 16.1. Incidencia de leptospirosis y aplicación de

vacunas en humanos. Cuba, 1978-2009
Descripción e indicaciones de la vacuna tiene constante, sin incrementos en la frecuencia de

los diagnósticos con mayor asociación estadística.
Vax-SPIRAL ® es una vacuna inactivada, para apli- Estos resultados se corresponden con los alcanza-
cación en inyección intramuscular profunda con es- dos en los estudios previos al registro del producto y
quema de dos dosis de 0,5 mL separadas por un periodo es similar a los mejores resultados alcanzados por otras
de 6 a 8 semanas. Contiene hidróxido de aluminio como vacunas antileptospirósicas.
adyuvante y tiomersal como preservante. Evidencias no experimentales de la efectividad
Se recomienda su uso a partir de los 15 años, en de la vacuna. El análisis de la morbilidad por
personas por cuyo perfil ocupacional tienen riesgo de leptospirosis registrada en el periodo comprendido en-
adquirir la enfermedad, como es el caso de trabajado- tre los años 1996-2000 muestra que la mayoría de los
res de arrozales, cañeros, granjeros, trabajadores de casos diagnosticados en el país se producen en perso-
alcantarillados, mineros, veterinarios, criadores de ani- nas que, por diferentes motivos, no fueron vacunadas
males, empleados de mataderos, trabajadores de esta- (Tabla 16.2).
blecimientos piscícolas y militares.
También al personal expuesto a aguas contamina-
Tabla 16.2. Casos diagnosticados entre personas vacunadas
das por orina de animales domésticos y salvajes, ba- con vax-SPIRAL®. Cuba, 1996-2000
ñistas y personas que acampan al aire libre en zonas
infectadas o que habitan en zonas consideradas de ries-
ÓN
Años Casos diagnosticados En vacunados %
go por la asociación de elementos como: infestación
CI
de roedores, suelo húmedo, historia de morbilidad y 1996 1449 18 1,2
presencia y convivencia con animales domésticos o 1997 1058 24 2,2
UC
afectivos. 1998 979 6 0,6
En la actualidad, la identificación del riesgo indivi- 1999 898 16 1,7
dual con fines de prevención se hace en ocasiones muy OD
2000 554 9 1,6
PR
difícil. Por esto, la definición de áreas o zonas de ries-
Total 4938 73 1,4
go adquiere gran importancia para trazar las pautas de
RE
aplicación de la vacuna.
Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología MINSAP.
SU
Experiencias de su utilización en Cuba

DA
Como resultado del estudio de un brote de leptos-

En los últimos años se ha incrementado considera- pirosis ocurrido en la provincia de Holguín, a finales
BI
blemente el número de dosis de vax-SPIRAL ® que el del año 2005, se pudo observar que, coincidentemente
I
Ministerio de Salud Pública de Cuba solicita al Institu- con la información obtenida en otras provincias, la
OH
to Finlay para su aplicación en el país (Tabla 16.1). mayor parte de la morbilidad por leptospirosis se diag-
Farmacovigilancia. Hasta septiembre de 2009 se nostica entre personas no vacunadas. En los vacuna-
PR
aplicaron en Cuba más de once millones de dosis de dos solo se observó en 2005 un bajo porcentaje (1,5 %).
vax-SPIRAL ®, y el seguimiento de los eventos adver- En el estudio de este brote epidémico se obtuvieron
sos relacionados temporalmente con aplicación de esta evidencias de que la vacuna es capaz de proteger con-
vacuna realizado por el MINSAP, muestra que tiene tra serogrupos no incluidos en la formulación, por el
una frecuencia esperada de eventos adversos muy hecho de que el 50 % de las cepas aisladas en este
raros, no graves, y un perfil de seguridad que se man- brote pertenecen al serogrupo Ballum (Tabla 16.3).
Tabla 16.1. Número de personas vacunadas en Cuba con Tabla 16.3. Porcentaje de cepas clasificadas en serogrupos
vax-SPIRAL ® hasta septiembre del 2009 aislados en casos de leptospirosis. Brote de Holguín, 2005
Años Vacunados Serogrupo % cepas clasificadas
1996-99 702 147 Ballum 50

2000-09 5 611 624 Canícola 30
Pomona 15
Ictero 5
Total 6 313 771
Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología del MINSAP. Fuente: CPHEM. Holguín.
CAPÍTULO 16. VACUNA CUBANA CONTRA LA LEPTOSPIROSIS 165
Un estudio anterior realizado en el Instituto Finlay En la provincia de Entre Ríos la enfermedad ha

había demostrado que vax-SPIRAL ® induce una fuer- mostrado a partir del año 2001 un comportamiento
te inmunidad heteróloga frente al serogrupo Ballum y epidémico con características epidemiológicas cam-
confiere una completa protección cruzada tras 14 días biantes. Se identificaron nuevas zonas de riesgo luego
de culminado el esquema de inmunización en el mode- de las inundaciones de grandes áreas, sumadas a las
lo hámster sirio (González, et al., 2003). ribereñas y las ya registradas históricamente.
El ejemplo siguiente recoge la información general Las autoridades de salud de esta provincia argenti-
de un brote ocurrido en otra provincia cubana y reafir- na analizaron que la experiencia mundial y la acumula-
ma lo expresado anteriormente: De los 180 casos de da en Cuba en las últimas décadas demuestran que las
leptospirosis notificados en la provincia de Las Tunas acciones sobre los reservorios son eficaces y, además,
durante el año 2007, el 69,4 % (125) fueron diagnosti- practicables, con un razonable costo-beneficio. Asimis-
cados a partir de la semana estadística 40, después de mo, se concluyó que las medidas sobre el medio am-
un periodo de intensas lluvias (Tabla 16.4). biente son limitadas y en algunos casos poco prácticas
o de alto costo.
Utilización de vax-SPIRAL ® en el exterior Las acciones sobre prevención en el humano han
mostrado pocos resultados cuando se han basado en
Vax-SPIRAL ® se comercializa en Colombia (sec- la educación sanitaria, incluidos los aspectos relacio-
tor privado) y Argentina (sectores privado y estatal). nados con la seguridad laboral. La quimioprofilaxis es
ÓN
Está registrada en República Dominicana, Guatemala, limitada temporalmente en su utilización.
CI
Nicaragua, Perú y Costa Rica. Poblaciones con riesgo permanente o frecuente
Experiencia en la República Argentina. Es en la
UC
pueden ser beneficiadas con una buena relación costo-
Argentina donde por primera vez, fuera de Cuba, el beneficio y en forma eficaz utilizando una vacuna contra
OD
gobierno de una provincia decide adoptar la vacuna-
ción de los humanos como una medida de salud públi-
la leptospirosis (Ministerio de Salud, 2008). Una página
aparecida en la web refleja algunos momentos de la apli-
PR
ca válida para la prevención de la leptospirosis. cación de la vacuna en la Argentina (Figs. 16.2 y 16.3).
RE
Tabla 16.4. Morbilidad por leptospirosis en la Provincia de Las Tunas: casos diagnosticados entre vacunados
SU
y no vacunados con vax-SPIRAL . 2007

DA
Sospechosos Confirmados Casos en vacunados % Casos en no vacunados %

BI
I
2 120 180 11 6,1 169 93,9

OH
Fuente: CPHEM Las Tunas.

PR
Fig. 16.2. Confirmación oficial de

vacunación.
ÓN
CI
UC
OD
Fig. 16.3. Información tomada del sitio Web el 18.02.09, sobre emergencia sanitaria.
PR
La vacunación con vax-SPIRAL ® que se inició con González, M., et al. (2004): vax-SPIRAL®. Vacuna antileptos-
RE
la aplicación de varias decenas de dosis en Entre Ríos pirósica trivalente para uso humano; investigación, desarro-
llo e impacto sobre la enfermedad en Cuba. Biotecnología
se extendió posteriormente a la provincia de Buenos
SU
Aplicada. 21(2):107-11.
Aires, donde con frecuencia se producen brotes de la Martínez, R., et al. (1998): Reactogenicidad e inmunogenicidad
enfermedad.
DA
de la primera vacuna cubana contra la leptospirosis humana.

Vax-SPIRAL ®, después de más de 10 años de apli- Rev. Cub. Med. Trop. 50(2):159-66.
BI
cación, ha contribuido a la prevención de la leptospirosis Martínez, R., et al. (2000): Evaluación de la efectividad de una
I
en Cuba y en otros países de Latinoamérica y ha de- nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos en
OH
riesgo Rev. Panam. Salud Publica/Pan. Am. J. Public. Health .

mostrado ser una vacuna segura y bien tolerada. Es
8(6):385-92.
valorada por el Ministerio de Salud Pública de Cuba
PR
Martínez, R., et al. (2001): Reactogenicidad de la vacuna cubana

como un arma imprescindible para la prevención de la trivalente contra la leptospirosis humana en un ensayo clíni-
enfermedad. co de fase II. VacciMonitor. 10(1):1-7.
Martínez, R., et al. (2002): Reactogenicidad e inmunogenicidad
de la vacuna cubana inactivada trivalente contra la
Referencias bibliográficas leptospirosis humana según diferentes esquemas. Rev. Cub.

Med. Trop . 54(1):37-43.
Martínez, R., et al. (2004): Eficacia y seguridad de una vacuna
González, A., et al. (2003): Efecto booster de una inmunización contra la leptospirosis humana en Cuba. Rev. Panam. Salud
activa con Leptospira interrogans serogrupo Ballum en Pública/Pan. Am. J. Public. Health . 15(4):249-55.
hámsters vacunados con vax-SPIRAL ®. Vaccimonitor. 12(2):1-6. Ministerio de Salud y Acción Social. Gobierno de Entre Ríos.
González, M., et al. (1997): Vacuna antileptospirósica trivalente Argentina (2008): Manual del Vacunador. Campaña Provin-
absorbida para uso humano. Primer ensayo evaluativo de cial de Vacunación para el control de Leptospirosis en Gru-
reactogenicidad e inmunogenicidad en un grupo de voluntarios pos de Riesgo (No publicado).
adultos. Vaccimonitor. 6(12):2-10. Rodríguez, Y., et al. (2001): Respuesta IgG inducida en pobla-
González, M., et al. (2001): Estudio de la protección pasiva indu- c i ó n d e r i e s g o v
®
a (vacuna
c u n a d a c o n v a x - S P I R A L
cida por el suero de vacunados con vax-SPIRAL ® (vacuna antileptospirósica trivalente: canícola, copenhageni y
antileptospirósica trivalente) en hámster frente al reto con mozdok). VacciMonitor. 10(3):7-12.
cepas virulentas de Leptospira canícola, copenhageni y WHO (2003): Human leptospirosis: guidance for diagnosis,
mozdok. Vaccimonitor . 1(3):1-6. surveillance and control.WHO. Geneve.
V ACUNA CUBANA CONTRA EL CÓLERA
Hilda María García Sánchez
Epidemiología del cólera inglés, case-fatality-rate) del 2,7 % en 2008. Esto re-
presenta un aumento del 7,6 % en el número de casos
y del 27 % en el número de muertes reportadas, com-
El cólera es una enfermedad diarreica aguda, que
parado con 2007. Del total del número de muertes, el
se manifiesta con diarreas profusas con apariencia de
98 % se reportó en el continente africano (WHO,
agua de arroz. La forma clínica más severa ( cólera
2009a).
gravis) se caracteriza por una rápida pérdida de líqui-
El continente africano reportó 179 323 casos, lo
do y electrólitos a través del tracto gastrointestinal que,
que representa un aumento del 7,6 %, comparado con
de no tratarse adecuadamente, conduce al shock
hipovolémico, acidosis metabólica e, incluso, a la muerte 2007 y un aumento del 23 %, comparado con la media
ÓN
en poco tiempo (CDC/NCID. OPS, 1994). del número de casos reportados en los 5 años anterio-
CI
El cólera forma parte de las enfermedades reemer- res. En 2008, África acopió el 94,3 % del total global,
gentes. Luego de siete pandemias de cólera, se ha comparado con el 93,6 % en 2007. En Zimbabwe y
UC
podido constatar que no es posible evitar la introduc- Guinea-Bissau ocurrieron brotes masivos, que impli-
caron el 41,5% de todos los casos de África y el 39 %
pagación dentro de este puede ser contrarrestada y OD
ción de la enfermedad en un país. Sin embargo, la pro-
del total global. Asia reportó 10 778 casos que repre-
senta el 5,6 % del total global. Norteamérica notificó
PR
evitada con medidas de control apropiadas y un siste-
ma de vigilancia efectivo. tanto casos importados como locales y Europa solo
RE
El cólera continúa siendo una importante preocu- reportó casos importados (WHO, 2009a).
pación para la salud pública en países en vías de de- En Cuba el cólera proliferó por primera vez en el
SU
sarrollo que carecen de la infraestructura básica en siglo XIX en 1833 y causó 30 000 muertes en menos de
cuanto al acceso a fuentes seguras de agua y sanea- 1 año. Se expandió por todo el país, a excepción de la
DA
miento apropiado, lo que es considerado por la OMS provincia de Pinar del Río. En el año 1850 el cólera
BI
como un indicador clave del desarrollo social. Aunque vuelve a invadir La Habana, y ocasionó alrededor de
I
no constituye una amenaza para países donde existen 95 000 muertes, unas 35 000 más que en 1833. Des-
OH
estándares mínimos de higiene, el cólera continúa de- pués de 5 años reaparece nuevamente en 1867 y des-
safiando a la creciente proporción de poblaciones vul- de ese momento hasta la fecha no se han hallado
PR
nerables que viven en la insalubridad, en barrios de nuevos datos que ofrezcan una secuencia cronológica
marginales y campos de refugiados o de poblaciones acerca de la incidencia del cólera (Reportes Técnicos
desplazadas. Además de la ocurrencia del cólera ende Vigilancias, 1997).
démico de larga duración, el impacto de este no debe- A partir de 1959, con el Triunfo de la Revolución
ría ser subestimado. Una serie de países y subregiones Cubana, se crea por el Ministerio de Salud Pública un
del planeta se encuentran con regularidad afectadas Programa de Vigilancia, Prevención y Control del Có-
por brotes de cólera (WHO, 2009b). lera, cuyo objetivo principal es la monitorización am-
El número de casos y de países que reportaron ca- biental de Vibrio cholerae mediante muestreos de las
sos de cólera a la OMS en 2008, aumentó comparado fuentes de agua potable, aguas recreacionales y
con los reportados en 2007. Un total de 56 países de costeras (Reportes Técnicos de Vigilancias, 2000).
todos los continentes reportaron casos de cólera a la
OMS, excepto América Latina. El número de países
que reportan casos locales ha aumentado de 41 a 48, Agente etiológico del cólera
comparado con años anteriores y 12 países reportaron
casos importados (WHO, 2009a). El agente causal del cólera es un bacilo en forma
La OMS registró un total de 190 130 casos, inclu- de bastoncillo denominado Vibrio cholerae de los
yendo 5 143 muertes, con una tasa de letalidad (en serogrupos O1 u O139. El serogrupo O1 se clasifica
en dos biotipos: clásico y El Tor, sobre la base de dife- antibacteriana que aparece en los humanos, conside-
rencias bioquímicas, que no son aplicables para el rado el mecanismo inmunológico fundamental, incluso
serogrupo O139. Debido fundamentalmente a diferen- más que la respuesta antitóxica (Chatlterjee y Chaud-
cias antigénicas en su polisacárido O, ambos biotipos huri, 2003).
de V. cholerae O1 pueden presentarse con uno de los El antígeno O del LPS de V. cholerae difiere en
serotipos siguientes: Ogawa, Inaba o Hikojima, este longitud y composición entre los serogrupos O1 y O139,
último en mucha menor proporción (Calia, 1994). y esta es la causa de que cepas del serogrupo O139 no
V. cholerae O1, biotipo El Tor, es el agente causal aglutinen con antisueros policlonales y monoclonales
de la séptima pandemia, iniciada en 1961 y ha conti- directos contra el antígeno O1. El LPS de cepas O139
nuado su diseminación hacia todas las regiones del contiene 3,6 dideoxihexosa, identificada como colitosa,
mundo (Raychoudhuri, 2007). un azúcar que fue hallada por primera vez en miem-
Se han producido cambios en los patrones epide- bros de la familia Vibrionaceae (Albert, 1993).
miológicos de la enfermedad; por ejemplo, las epide- Estudios in vitro y en modelos animales, demostra-
mias de cólera en el África Subsahariana tienden a ser ron que los anticuerpos contra el LPS Inaba y Ogawa
cada vez más frecuentes, extensas y duraderas. Se previenen la adherencia de V. cholerae a la mucosa
conoce además que las nuevas cepas de V. cholerae intestinal. El antígeno O ha estado implicado en varios
O1 El Tor que producen la toxina del cólera clásico procesos de la patogénesis del cólera. Numerosos estu-
están reemplazando a la original El Tor en muchas dios han permitido afirmar que el antígeno O constituye
ÓN
partes de África y Asia, y causan una enfermedad el principal antígeno protector (Brandtzaeng, 2003).
CI
clínicamente más grave (WHO, 2009b). El conjunto de genes responsables de la biosíntesis
De esta manera, se estima que V. cholerae O1 El del antígeno O en V. cholerae O1, se ha designado
UC
Tor provoca una diarrea profusa que puede causar la rfb y se ha demostrado que las cepas de V. cholerae
muerte en pocas horas en 5 de cada 100 infectados.
La tasa de letalidad es elevada, pero es menor que 1 % OD O139 carecen de dicho paquete de genes y su síntesis
está relacionada con una región genética de al menos
PR
en la mayoría de los casos con posibilidades de acceso 11 Kb que no se encuentra presente en el serogrupo
a un tratamiento con sales de rehidratación oral. En el O1 del V. cholerae (Chatlterjee y Chaudhuri, 2003).
RE
20 % del total de ellos, el cólera se manifiesta como Los genes cuyos productos actúan como factores
una enfermedad diarreica, clínicamente indistinguible de virulencia se encuentran formando parte de agru-
SU
de la causada por otros agentes. El 75 % restante de pamientos (clusters). Anteriormente se creía que es-
DA
los infectados no presentan la enfermedad; sin embar- tos genes formaban parte del cromosoma bacteriano
go, excretan el V. cholerae en la heces y posiblemen- de las cepas toxigénicas, pero hoy se sabe que estos
BI
te tienen un papel importante en la diseminación de la son parte del genoma de fagos de tipo filamentoso
I
bacteria durante las epidemias (Joshi, 2009). (Waldor y Mekalanos, 1996).

OH
V. cholerae ingresa al organismo por vía fecal-oral Una vez que la bacteria se adhiere al epitelio intes-
PR
y su periodo de incubación es entre 12 y 72 horas. El tinal empieza a producir la toxina colérica (siglas en
proceso infeccioso de este patógeno es bastante com- inglés, CT), la cual altera el transporte de iones y pro-
plejo e involucra a un gran número de factores de viru- voca la diarrea de tipo secretor que caracteriza el cua-
lencia, de los cuales se sirve para establecerse y dro clínico del cólera (CDC/NCID. OPS, 1994).
colonizar el epitelio intestinal, así como varias potentes Los genes que codifican para la CT forman parte
enterotoxinas (CDC/NCID. OPS, 1994). de un elemento genético denominado CTX (Fig. 17.1),
Entre los factores de virulencia de V. cholerae más que se encuentran ubicados en el genoma del fago 
importantes, se encuentra la molécula de lipopolisa- (siglas en inglés, CTX). El elemento genético CTX
cárido (LPS), que se considera un antígeno relevante consta por lo menos de seis genes (siglas en inglés,
en una infección por V. cholerae y es además alta- ctxA, ctxB, zot, ace, cep y orfU ) que integran una
mente inmunogénica, responsable de la respuesta región núcleo central, flanqueada por una copia o más
Fig. 17.1. Representación gráfica del fago CTX 

CAPÍTULO 17. VACUNA CUBANA CONTRA EL CÓLERA 169
de secuencias repetitivas (sigla en inglés, RS). Los pro-

ductos de estos genes codifican para los factores de
Posición de la OMS con respecto
virulencia de V. cholerae O1 y O139 siguientes: ctx A
y B para las subunidades A y B de CT, zot para la
al cólera y las vacunas disponibles
toxina de la zónula ocluida, cep para el core-encoded La OMS ha alertado desde hace mucho tiempo,
pilin, ace para la enterotoxina accesoria de cólera y que el cólera es ampliamente subregistrado y por ello
orf U para un producto de función desconocida (Waldor ha renovado su descripción de la enfermedad como
y Mekalanos, 1996). “una amenaza global a la salud pública y uno de los
La función de estos factores de virulencia en la indicadores claves del desarrollo social”, pero mien-
patogenia de V. cholerae son: ZOT que tiene activi- tras los determinantes sociales no mejoren drásti-
dad sobre las uniones estrechas, incrementando la per- camente para millones de personas, la comunidad
meabilidad de la mucosa intestinal, ACE es una potente científica tiene la responsabilidad de producir nuevos
toxina que ocasiona daño a nivel de membrana en la conocimientos, que ofrezcan alternativas que contri-
célula eucariota, lo que origina desequilibrio iónico. buyan a la lucha para reducir el impacto que esta en-
Aunque CT es el principal factor de virulencia, su ac- fermedad ocasiona en las regiones más vulnerables
ción se incrementa por el producto de diferentes genes, del planeta (WHO, 2009b).
entre los que se encuentran los agrupamientos o No obstante ello, la comunidad científica ha apor-
ÓN
clusters TCP (en inglés, toxin corregulated pilus) y tado el conocimiento de que las vacunas orales contra
ACF (en inglés, accesory colonization factors ), cu- el cólera (VOC) pueden constituir una oportunidad para
CI
yos productos actúan como factores de colonización. salvar vidas y disminuir brotes, cuando estas son
UC
Ambos clusters se encuentran formando parte de la usadas de conjunto con estrategias clínicas y de salud
isla de patogenicidad (siglas en inglés, VPI). efectivas, en escenarios epidémicos proclives, espe-
OD
En cuanto al diagnóstico de la enfermedad es bási-
camente clínico, a partir de los síntomas típicos: dia-
cialmente en áreas de alto riesgo donde la tasa de
letalidad supera el 30 % (WHO, 2009b).
PR
rrea, vómitos y la intensa deshidratación, lo cual puede La crisis del cólera en África es de tal magnitud
RE
además ser confirmado con el aislamiento e identifica- que se hace necesario levantar el bloqueo a la vacuna
ción de V. cholerae en diversos medios de cultivo contra esta enfermedad. Este es el llamamiento que
SU
(CDC/NCID. OPS, 1994). realiza un nutrido grupo de científicos de todo el mun-

El tratamiento de esta enfermedad se basa en la do desde las páginas de la revista Science, que apuesta
DA
rehidratación, reponiendo fluidos y electrólitos por vía por revisar las estrategias de lucha contra una infec-
BI
oral o intravenosa en el caso de deshidratación grave. ción que se está extendiendo rápidamente por África
I
También se administran antibióticos, que ayudarán a la (Bhattacharya, 2009).

OH
reducción de la duración de los síntomas y excreción La vacuna oral contra el cólera, que fue evaluada
de vibrios; dentro de estos se emplean habitualmente, hace 5 años en Mozambique y demostró alrededor del
PR
en adultos: doxiciclina 300 mg (monodosis), co mo al- 90 % de protección, ha sido desechada por la OMS.
ternativa la tetraciclina 500 mg cad a 6 horas, 3 días Las razones del veto son su alto costo, poca vida útil,
(CDC/NCID. OPS, 1994) y la norfloxacina 600 mg difícil distribución y una administración en dos dosis
(monodosis) (Bhattacharya, 1990). En niños menores que implica grandes complicaciones logísticas. Aun así,
de 9 años, el tratamiento de elección: trimetroprim-sulfa- los científicos argumentan que la magnitud del proble-
metoxazol 8 mg, detrimetroprima y 40 mg de sulfa- ma justifica con mucho el costo de la implementación
metoxazol/kg/día, en dos tomas por 3 días y como de la vacuna, y concluyen que “la falta de flexibilidad
alternativa: eritromicina 50 mg/kg/día, en cuatro tomas para adaptarse a las circunstancias actuales es lamen-
por 3 días y furazolidona 5 mg/kg/día, en cuatro tomas table; para las personas en riesgo, es un desastre”
por 3 días (CDC/NCID. OPS, 1994). (Bhattacharya, 2009).
La inmunidad natural frente a V. cholerae depende Las medidas recomendadas por la OMS para el
de factores inespecíficos y específicos. Entre los pri- control del cólera enfatizan que el saneamiento y la
meros tenemos el ácido estomacal, el peristaltismo in- higiene son eficientes cuando se aplican correctamen-
testinal y las secreciones intestinales y entre los te. Sin embargo, debido al desenfrenado aumento de-
específicos, la inmunidad celular con los linfocitos T: mográfico, implementar estas medidas es difícil con
IFN gamma; y la inmunidad humoral con los anticuerpos frecuencia, particularmente en barrios pobres y durante
anti-LPS, vibriocidas y anti-CT (Levine, 1992). situaciones de crisis. Por ello desde 2001, la OMS ha
recomendado el uso de las VOC como un comple- En 1997, se realizó la transferencia tecnológica de
mento más dentro de las medidas de control de la en- la vacuna Dukoral ® de células enteras muertas sin la
fermedad (WHO, 2001). subunidad B de la toxina del cólera a Viet Nam, va-
Las características más importantes de una vacu- riante denominada VaBiotech que se produce a un
na ideal contra el cólera son: que se provea de altos menor costo y se administra sin la solución amortigua-
niveles de protección por un largo tiempo, seguido de dora de pH. Esta vacuna ha sido licenciada solamente
la administración de una simple dosis; que esta protec- en Viet Nam, su uso internacional no ha sido autoriza-
ción se alcance en unos pocos días después de la vado debido a que la autoridad reguladora de Viet Nam
cunación; que la vía de administración sea oral para no cumple los requerimientos de la OMS, y tampoco
una óptima estimulación del sistema inmunológico cumple con las guías de la OMS para la producción de
mucosal del intestino; que se logre la protección en vacunas de células muertas, específicamente en el
niños y personas del grupo sanguíneo O; que el enva- modo en que se determina el contenido de antígenos y
sado sea una formulación práctica, factible para una por la presencia, aunque baja, pero detectable de nive-
vacunación masiva y que resulte relativamente de bajo les de toxina de cólera (DeRoeck, 2009).
costo (Levine, 1992). Siguiendo la concepción de obtener una vacuna
El interés en crear vacunas para el control del có- segura, efectiva y de bajo costo contra el cólera para
lera data desde el descubrimiento de la bacteria. Sin países endémicos, el Instituto de Investigación de Va-
ÓN
embargo, no fue si no hasta 1960 que se realizaron las cunas (siglas en inglés, IVI) de Corea del Sur modificó
CI
primeras evaluaciones experimentales de vacunas la tecnología de Vabiotech, y se obtuvo una vacuna
parenterales contra V. cholerae O1. Pronto se evi- bivalente que contiene los serogrupos O1 y O139 que
UC
denció que confieren una protección limitada y de cor- fue transferida a Shantha Biotechnics Ltd. en la India,
ta duración (3-6 meses) en poblaciones de zonas que la produce bajo la denominación de Shanchol
endémicas. Su eficacia protectora es aún más limitada OD
(DeRoeck, 2009).
PR
e incierta en zonas no endémicas, además de resultar Dentro de las vacunas contra el cólera que necesi-
muy reactogénicas. Actualmente se sabe que para lo- tan ser colocadas en la lista de prioridad para preca-
RE
grar una inmunidad adecuada, en el caso de patógenos lificación por la OMS y nuevas licencias, podría ser
intestinales como el cólera, es imprescindible estimu- aceptada para su revisión la vacuna Shanchol, de bajo
SU
lar una respuesta local, en cuyo caso la vacunación costo, desarrollada específicamente para su uso en los
DA
parenteral no es la más indicada y no es recomendada países afectados por el cólera y si tiene éxito, ser in-
por la OMS desde 1999. Por este motivo las investiga- cluida junto a Dukoral en la lista de vacunas de la OMS
BI
ciones más recientes se han dirigido hacia el desarro- precalificadas contra el cólera. La precalificación de
I
llo de vacunas orales (WHO, 2001). Shanchol y otras vacunas contra el cólera contribuirán
OH
Las vacunas licenciadas contra cólera hoy son las a eliminar al obstáculo existente al uso de las vacunas
PR
vacunas orales: Dukoral ® y Orochol ®, la primera pro- orales en países en desarrollo (WHO, 2009b).
ducida por el Laboratorio Sueco de Bacteriología (si- Teniendo en cuenta la disponibilidad de dos vacu-
glas en inglés, SBL) compuesta por células de V. nas orales contra el cólera (una precalificada y la otra
cholerae O1 inactivadas (siglas en inglés, WCV), o en pendiente a precalificar) y los nuevos datos sobre efi-
combinación con la Subunidad B de la Toxina de Cóle- cacia, efectividad en campo, factibilidad y la acepta-
ra (siglas en inglés, BS/WCV) y la segunda fue produ- ción en las poblaciones afectadas por el cólera, la
cida hasta el año 2004 por Berna Biotech de Suiza y inmunización con estas vacunas debe utilizarse en zo-
está compuesta por la cepa atenuada CVD 103-HgR. nas donde la enfermedad es endémica y se debe con-
Ambas vacunas resultan ser seguras, bien toleradas e siderar para uso en zonas con riesgo de epidemias en
inmunogénicas. No obstante, estas presentan las des- relación con la prevención y otras estrategias de con-
ventajas siguientes: la vacuna inactivada Dukoral ® re- trol (WHO, 2009b).
quiere más de una dosis, mientras que la vacuna viva La vacunación no debe alterar la prestación de otras
atenuada Orochol ® no contiene el biotipo correspon- intervenciones prioritarias de la salud para controlar o
diente de la actual epidemia y no está disponible ac- prevenir los brotes de cólera. Las vacunas ofrecen un
tualmente. Aún no se ha logrado superar la protección efecto a corto plazo y pueden ser implementadas para
conferida por la infección natural con la inmunización obtener una respuesta inmediata en espera de la intro-
con alguna de estas vacunas (WHO, 2006). ducción de intervenciones a más largo plazo como son
mejoras en el agua y el saneamiento que implican gran- Está bien documentado que la duración de la pro-
des inversiones (WHO, 2009b). tección por vacunas orales contra el cólera es de 2 años.
Las especificaciones de las estrategias de vacuna- Por ello se recomienda que después de una vacuna-
ción contra el cólera acerca de cuándo, dónde y cómo ción inicial de dos dosis, la revacunación se continúe
vacunar no debe ser predescrito a los países, ya que cada 2 años. Una vez que estén disponibles los resul-
las estrategias adecuadas varían según los países, de- tados de los estudios de eficacia de vacunas orales de
pendiendo del patrón epidemiológico del cólera, la ca- más largo plazo contra el cólera, el intervalo recomen-
pacidad del programa de inmunización, el sistema de dado entre la vacunación inicial y vacunas de refuerzo
salud y otros factores locales (WHO, 2009b). podría ser extendido (WHO, 2009b).
En países endémicos de cólera, la vacunación de la La vacunación preventiva debe ser considerada por
población total no está justificada. Más bien, la vacu- las autoridades locales de salud, para ayudar a preve-
nación debe ser dirigida a áreas y grupos poblacionales nir posibles brotes de la enfermedad o la propagación
de alto riesgo (WHO, 2009b). de los brotes actuales hacia nuevas áreas. La necesi-
La vacunación debe orientarse en las áreas donde dad de predecir los riesgos requiere el empleo de he-
se cumplan dos requisitos de los siguientes criterios: rramientas de evaluación, para ayudar a los países a
I. Donde sean detectados cultivo confirmados de determinar si la vacunación preventiva se debe utili-
cólera en al menos 3 de los últimos 5 años. zar. Es urgente que estas herramientas se desarrollen
ÓN
II. Una tasa de incidencia de cólera de al menos y sean ensayadas en campo tan pronto como sea posi-
1/1000 de la población en cualquiera de esos años ble (WHO, 2009b).
CI
en que se haya registrado. Dada la emergencia por la aparición de los grandes
UC
III. Si las tasas de incidencia no están disponibles, y prolongados brotes (por ejemplo, en Angola y
los grupos de riesgo serán identificados utilizan- Zimbabwe), reactivar con vacunas podría ser consi-
OD
do la información reunida por los funcionarios de
salud local (WHO, 2009b).
derado por las autoridades locales de salud, como una
medida de control adicional, lo que podría llevarse a
PR
cabo si la infraestructura local de apoyo, después de
RE
A pesar de que todos los grupos de edades son vul- una investigación a fondo de las actuales e históricas
nerables al cólera, debe darse prioridad a los grupos situaciones epidemiológicas, se hayan completado y las
SU
de alto riesgo si los recursos son limitados. En situa- zonas geográficas a las que se hayan dirigido hayan
ciones donde el financiamiento es limitado, el objetivo sido claramente identificadas. La viabilidad y el im-
DA
principal de la vacunación deben ser los niños prees- pacto de la vacunación para detener los brotes en cur-
BI
colares y en edad escolar. Otros grupos sociales, es- so debe ser documentada y los hallazgos ampliamente
I
pecialmente vulnerables a la enfermedad grave y para difundidos (WHO, 2009b).

OH
los cuales las vacunas no están contraindicadas son La vacunación preventiva o reactivación debe cu-
las mujeres embarazadas y las personas infectadas con brir a muchas personas elegibles a recibir, como posi-
PR
el VIH. Los países deben también considerar, si hay ble, la vacuna (por ejemplo, los niños de edad mayores
fondos disponibles, la vacunación de los grupos de a 1-2 años o igual, dependiendo de la vacuna) y debe
mayor edad. No hay razones para esperar efectos tóxi- realizarse lo más rápidamente posible (WHO, 2009b).
cos en mujeres embarazadas cuando se utilizan vacu- Mientras que los estudios de vigilancia específicos
nas de cólera inactivadas (WHO, 2009b). de cólera no se recomiendan para todos los países, sí
Las campañas de vacunación masivas periódicas se aconseja encarecidamente el establecimiento de la
suelen ser la oportunidad más práctica para la distribu- vigilancia microbiológica de confirmación de los casos
ción de la vacuna oral contra el cólera. Las escuelas, de cólera (por ejemplo, a través de redes regionales o
instituciones religiosas y otros entornos comunitarios subregionales) para determinar la carga de la enfer-
pueden ser lugares apropiados para desarrollar estas medad y el impacto de la vacunación y otras interven-
campañas de vacunación. La incorporación de la va- ciones (WHO, 2009b).
cunación contra el cólera dentro del calendario de ru- La Alianza Global para las Vacunas y las Inmuni-
tina de las vacunaciones puede ser una alternativa o zaciones (siglas en inglés, GAVI) ha declarado que no
un complemento a las campañas de vacunación masi- tiene planes para apoyar la introducción de vacunas
va, para, por ejemplo, llegar a los niños y jóvenes en contra el cólera hasta 2013, por lo que se debe explo-
los intervalos de tiempo entre una campaña y la otra rar las posibilidades de obtener el apoyo de organiza-
(WHO, 2009b). ciones no gubernamentales internacionales que se
ocupan de los brotes de cólera, para conseguir el importante en términos poblacionales. Se ha demos-
financiamiento de donantes para la introducción de trado que manteniendo medidas de higiene en la mani-
estas vacunas (WHO, 2009b). pulación de alimentos, disposición de desperdicios y
El Grupo Experto Asesor Estratégico (siglas en in- excretas, se tienen resultados superiores (OPS, 2009).
glés, SAGE) dictaminó que es crucial preparar un ar- Las campañas de vacunación masiva involucran
gumento económico, con el objetivo de proporcionar a mucho personal capacitado, el mismo que durante un
los donantes, información esencial acerca de la de- desastre podría ayudar en otras actividades más nece-
manda potencial, del costo y costo-eficacia de las va- sarias en el momento. Las medidas preventivas deben
cunas orales contra el cólera, así como de la falta ir hacia las zonas de desastre y en los albergues se
potencial de financiamiento y las fuentes disponibles deben utilizar antibióticos en forma racional, ya que la
de financiamiento. La estimación preliminar de las ne- mayoría de las diarreas son autolimitadas (OPS, 2009).
cesidades de dosis de vacunas por año, que asciende a Mantener las cadenas de frío y la esterilidad para
la cifra de 100 millones de dólares o más, se refiere al aplicar las vacunas resultaría costoso y difícil de cum-
uso potencial de las dosis de vacunas en los entornos plir, lo que dejaría expuesta a la población a un riesgo
endémicos y a la necesidad de mantener una reserva de complicación por la vacunación (OPS, 2009). Lo
de dosis de vacunas para prevenir o controlar brotes más importante es que la población podría percibir
(WHO, 2009b). “equivocadamente” una sensación de protección frente
a las enfermedades que haría que ignorasen o subesti-
ÓN
masen las medidas de protección y control necesarias
Aplicación de vacunas contra
CI
para mantenernos sanos después de un desastre
(OPS, 2009).
el cólera en caso de desastre
UC
Quizás no se pueda predecir los desastres natura-
les, pero en cambio sí se pueden minimizar los daños
Durante un desastre natural hay altos niveles de OD tomando conciencia de los detalles siguientes:
La vacunación masiva solo sería justificable cuan-
PR
morbilidad y aumento de la mortalidad, el ambiente
natural se modifica y propicia epidemias, desarrollo de do las medidas sanitarias recomendadas no estén sur-
RE
vectores y proliferación de gérmenes y toxinas. El des- tiendo efecto y exista evidencia de un incremento de
plazamiento de grupos humanos a refugios es un fac- casos con riesgo de epidemia. Además, se debe ga-
SU
tor que afecta en la mayoría de los casos de desastres rantizar un buen sistema de almacenamiento y trans-
graves (Noji, 2000). porte de las vacunas, conservando las normas
DA
En situaciones de desastre se favorece un aumen- establecidas de la cadena de frío como (OPS, 2009):
BI
to en la incidencia de las enfermedades diarreicas (aso-  Uso temporal de cajas frías (RCW42) para asegu-
I
ciadas a saneamiento y calidad de agua) y respiratorias rar la conservación de las vacunas en las áreas
OH
(relacionadas con hacinamiento), por lo que se consi- afectadas y posibilidad de movilización de inmu-
dera el cólera como marcador de epidemia en casos nobiológicos, siempre y cuando haya disponibilidad
PR
de desastres (Rísquez, 2008). de hielo.

Las situaciones de desastres naturales y de desas-  Uso de refrigeradores fotovoltaicos para almace-
tres producidos por el hombre que dan lugar al hacina- namiento de vacunas y producción de hielo, con la
miento, la escasez del agua potable, la eliminación garantía de baterías suficientes.
inapropiada de los desechos humanos y la contamina-  Iniciar la recuperación de la cadena de frío (compra
ción de los alimentos durante o después de la prepara- de refrigeradoras, termos, termómetros, etc.).
ción, son factores de riesgo de la propagación del cólera.
A continuación se expone una serie de razones por las Los requisitos para que una vacuna sea de utilidad
cuáles, según la OMS, la vacunación masiva después en situación de desastre son:
de un desastre no debe realizarse (Rísquez, 2008).  Poseer comprobada eficacia, alta seguridad y baja
Existen muchos mitos sobre la administración de reactogenicidad.
vacunas después de desastres naturales. Es importan-  Ser de fácil aplicación (por ejemplo, dosis única).
te mantener una buena cobertura de inmunizaciones  Dar protección rápida y duradera para todas las
antes del desastre. Las vacunas masivas se justifican edades.
en enfermedades con riesgo de epidemias (OPS, 2009).  Que la disponibilidad de vacuna sea suficiente para
Vacunar contra enfermedades como la fiebre tifoi- poder garantizar suministro a toda la población en
dea o el cólera no es una prioridad, pues estas necesi- riesgo.
tan más de una dosis y su protección no es realmente  Ser de bajo costo.
Ante la posibilidad de ocurrencia de un brote epi- que estos se mantuviesen en régimen de aislamiento
démico de cualquiera de las enfermedades prevenibles hospitalario y se les interrumpiera la colonización de la
por vacunas, se debe hacer un análisis de las condicio- cepa 638 con la administración de una dosis única de
nes epidemiológicas de estas enfermedades antes del doxiclicina (300 mg) al quinto día después de la admi-
desastre, tomando en cuenta las características pro- nistración de los tratamientos en estud io. Aunque el
pias del país afectado, los lineamientos de las organi- tiempo de ingreso hospitalario fue de 14 días aproxi-
zaciones internacionales y la cobertura de la aplicación madamente, el periodo de observación activa de even-
de dichas vacunas (OPS, 2009). tos adversos estuvo limitado a los primeros 5 días antes
de la prescripción del antibiótico (Benítez, 1999).
En los primeros ensayos clínicos pilotos, la cepa
Candidato vacunal cubano contra atenuada 638 V. cholerae O1 El Tor Ogawa, que pro-
cede de una segunda generación de la cepa virulenta
el cólera C7258 V. cholerae O1 El Tor Ogawa, aislada durante
la epidemia del Perú en 1991, fue la que mostró, entre
Cambios ecológicos, como el crecimiento del fito y las cepas atenuadas seleccionadas y evaluadas en los
el zooplancton permitieron que en Latinoamérica, el V. ensayos clínicos, los mejores resultados. Esta cepa se
cholerae encontrara un ambiente propicio para sobre- ha manipulado genéticamente, mediante el empleo de
vivir. Tal hecho contribuyó al regreso del cólera al con- vectores suicidas y técnicas de intercambio alélico, lo
ÓN
tinente americano en proporciones epidémicas en 1991, que ha conllevado la construcción de una cepa CTX 
CI
cuyo inicio fue en Perú, después de una ausencia de negativa, a la cual se le inactivó el gen hapA que codi-
90 años (Borroto, 1997, FAO/OMS, 2002). fica para la hemaglutinina proteasa de V. cholerae. Se
UC
Con la reemergencia del cólera en Latinoamérica obtuvo así una cepa hemaglutinina proteasa negativa
OD
y ante la amenaza de una epidemia de cólera en Cuba,
el Estado cubano aprobó un proyecto para desarrollar
(Benítez, 1996). En este sitio se realizó una integra-
ción estable del gen celA, el cual codifica para la enzi-
PR
candidatos vacunales orales vivos contra el cólera. Este ma endogluconasa A de Clostridium thermocellum,
proyecto se lleva a cabo con la colaboración conjunta que sirve como marcador genético de la cepa 638, pues
RE
entre el Centro Nacional de Investigaciones Científi- este gen no está presente en ninguna de las otras ce-
cas (CNIC), el Instituto Finlay y el IPK. pas del género Vibrio (Robert, 1996).
SU
El objetivo de este proyecto es la obtención de va- La cepa 638 se encuentra depositada en la Colec-
DA
cunas contra el cólera, basadas en cepas atenuadas ción Alemana de Microorganismos y Cultivos de Cé-
de V. cholerae de los serogrupos O1 y O139. En 1994 lulas (siglas en alemán, DSMZ), en Braunschweig,
BI
se obtuvieron las primeras cepas modificadas gené- Alemania, con el código DSM 12759 y es objeto de la
I
ticamente por técnicas de ingeniería genética (Benítez, patente “Nuevos candidatos vacunales de V. cholerae
OH
1996) y un año después se concluyó la caracterización y métodos de obtención”, presentada en fase nacional
PR
completa de una batería de cepas modificadas en 28 países del mundo y concedida con fecha 17 de
genéticamente que demostraron su atenuación en mo- agosto de 2000, por la Oficina Cubana de la Propiedad
delos animales y, por tanto, fueron seleccionadas para Industrial por resolución No. 2675/2000, certificado No.
ser evaluadas en ensayos clínicos pilotos como poten- 22661 y No. de solicitud 1997/142.
ciales ingredientes farmacéuticos activos, para el de- La seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad
sarrollo de candidatos vacunales orales contra el cólera de un cultivo fresco de la cepa 638 fueron evaluadas
(García, 2005a). en subsiguientes ensayos clínicos pilotos, en adultos
En junio de 1997, el Centro Estatal para el Control sanos de 18 a 40 años en Cuba y en Ecuador, país
de los Medicamentos y el Centro de Seguridad Bioló- endémico donde, aunque no había epidemia de cólera
gica de Cuba otorgaron las licencias correspondientes en el momento de la ejecución del estudio, también era
para la ejecución de los ensayos clínicos pilotos con necesario mantener aislados a los voluntarios de una
cultivos frescos de las cepas atenuadas selecciona- posible exposición ambiental con cepas de V. cholerae,
das. Tomando en consideración la necesidad de evitar otras enterobacterias y parásitos, por lo que se mantu-
la exposición ambiental de los voluntarios con otras vo para el ensayo clínico piloto en ese país, el mismo
enterobacterias o parásitos, y al mismo tiempo evitar diseño y los requerimientos establecidos para los en-
la fuga de la cepa atenuada 638 al ambiente, fue una sayos clínicos pilotos realizados en Cuba.
exigencia para estos estudios, además de obtener de En los estudios llevados a cabo en Cuba participa-
los voluntarios la firma del consentimiento informado, ron trabajadores y estudiantes masculinos, reclutados
como voluntarios, procedentes de centros científicos y momento del ingreso. Antes de ser incluidos, a los vo-
de las escuelas “Hermanos Tamayo” y “Capitán San luntarios se les solicitó muestras de heces, orina y san-
Luis”, e internados en la sala de aislamiento clínico del gre para realizarles examen de laboratorio y examen
IPK, en Ciudad de La Habana. Para el ensayo clínico clínico, además de ser sometidos a un test sicométrico.
conducido en Ecuador participaron estudiantes de uno Adicionalmente se les realizó un examen escrito de
y otro sexos reclutados como voluntarios y que proce- comprensión acerca del estudio y sus riesgos poten-
dían de las Facultades de Medicina de Guayaquil y ciales (Benítez, 1999).
fueron internados en una sala de aislamiento clínico En el ensayo realizado en Cuba se incluyeron un
del Instituto Ecuatoriano del Seguro Social en Guaya- total de 53 voluntarios distribuidos de la forma siguien-
quil (IESS). te: 29 que ingirieron como tratamientos administrados
Los protocolos de estos ensayos clínicos fueron una dosis de 30 mL de 10 9 UFC de la cepa atenuada
revisados y aprobados por los Comités de Ética del 638 mezclada con una solución de bicarbonato de sodio
Instituto Finlay, del IPK y del IESS. Los ensayos fue- al 1,33 % y 14 ingirieron bicarbonato de sodio al 1,33 %
ron autorizados por el CECMED, el CSB y el IESS. como placebo. En el ensayo en Ecuador se incluyeron
Se contó, además, con el apoyo y asesoramiento del un total de 45 voluntarios distribuidos de la forma si-
Comité de Expertos de Vacunas Humanas y Veterina- guiente: 26 que ingirieron una dosis de 10 9 UFC de la
rias de Cuba. cepa atenuada 638 y 19 ingirieron bicarbonato de sodio
Los voluntarios incluidos en los ensayos cínicos no al 1,33 % como placebo (Fig. 17.2).
ÓN
tenían historia reciente de episodios de diarrea ni ante- En los ensayos clínicos realizados en Cuba y Ecua-
CI
cedentes de vacunación contra el cólera, además de dor no se registraron eventos adversos graves. Los
no estar bajo ningún tratamiento medicamentoso en el
UC
eventos adversos esperados fueron ligeros y de corta
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 17.2. Notas de prensa destacan en diarios de Guayaquil, Ecuador, la actividad conjunta de investigadores cubanos y ecuatorianos
en la conducción de un ensayo clínico piloto para evaluar la cepa atenuada 638 Vibrio cholerae O1 El Tor Ogawa en condiciones
epidemiológicas de cólera endémico.
duración, fundamentalmente dolor abdominal, meteo- Existen criterios acerca de que la utilización de ce-
rismo, acidez, cefalea, vómitos y fiebre, sin diferen- pas vacunales vivas atenuadas modificadas por técni-
cias significativas (p > 0,05) entre los que ingirieron la cas de ingeniería genética como inmunógeno, mantiene
cepa atenuada y los placebos (Tabla 17.1). latente la posibilidad de la readquisición de los genes
Durante los 5 días después de la administración de de la CT provenientes de cepas salvajes presentes en
los tratamientos, se obtuvieron muestras de las heces el intestino o en el ambiente y de este modo reactivar
fecales de los voluntarios para el aislamiento e identi- su virulencia. Esto ha llevado a que en el diseño de los
ficación microbiológica de la cepa atenuada 638. El ensayos clínicos pilotos, que se realizan para la selec-
pico máximo de la excreción de la cepa atenuada 638, ción de cepas modificadas genéticamente para ser usa-
ocurrió en el periodo entre las 72 y 96 horas posterio- das como ingredientes farmacéuticos activos, se
res a la administración de los tratamientos. El valor considere este importante aspecto de la bioseguridad,
promedio de UFC/g de heces fue de 1,90 x 10 2 en las y se compruebe antes de iniciar el desarrollo y la
muestras de los que ingirieron la cepa atenuada. Nin- producción de un nuevo candidato vacunal, que no
gún voluntario que recibió placebo, excretó la cepa 638 es posible una reversión genética del ingrediente far-
(Benítez, 1999). macéutico activo (IFA).
Debido a que en los ensayos clínicos pilotos reali- La cepa 638 contiene el gen rstR cuyo producto
zados en Cuba y Ecuador con cultivos frescos de la confiere inmunidad frente a la reinfección por CTX 
cepa 638, fue necesario interrumpir con antibióticos la El Tor. Además, estudios recientes con anticuerpos
ÓN
colonización de esta cepa atenuada en el intestino del- monoclonales anti TcpA (proteína estructural del TCP)
CI
gado, esta pudo ser recuperada de las muestras de demostraron que la cepa 638 no expresa TcpA en con-
UC
heces, solamente en los primeros 5 días posteriores a diciones in vitro. De esta forma queda incapacitada
la administración de los tratamientos en estudio. Sin para adquirir nuevamente los genes de la CT, ya que
OD
embargo, ello indica que la cepa 638 colonizó apropia-
damente el intestino delgado de los voluntarios que la
esta proteína constituye precisamente, el receptor del
bacteriófago CTX, lo que hace que el primer paso de
PR
recibieron como tratamiento. transmisión horizontal no pueda ocurrir (Benítez, 1996).
RE
A todos los aislamientos de la cepa 638 se les rea- Los resultados de los títulos medios geométricos
lizó la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (siglas en inglés, GMT) de anticuerpos vibriocidas en
SU
(siglas en inglés, PCR) y la prueba de polimorfismo en voluntarios inmunizados con la cepa 638 en los ensa-
la longitud de los fragmentos de restricción (siglas en yos pilotos conducidos en Cuba y Ecuador, con dosis
DA
inglés, RFLP), con las que se pudo comprobar que du- única de 10 9 UFC, se muestran en la tabla 17.2. En
BI
rante el tránsito intestinal, ninguno de ellos adquiere ambos estudios se encontraron diferencias significati-
los genes de la subunidad A de la TC y sus cromosomas, vas entre los resultados de la GMT de los grupos va-
I
OH
así como el gen reportero celA, mantienen su estabili- cuna y placebo, aunque no fue significativa la diferencia
dad (García, 2005a). entre los grupos homólogos de uno u otro país.
PR
Tabla 17.1. Frecuencia de eventos adversos después que los voluntarios ingirieron la cepa atenuada 638 y
el placebo
Cuba Ecuador
País/cepa candidata vacunal 638 placebo 638 placebo
No. voluntarios 29 14 26 19
Diarrea n (%) 4*(9,5) 1 (1,5) 0 1 (5,3)
Dolor abdominal n (%) 13 (31) 3 (17) 8 (3,8) 4 (21)
Meteorismo n (%) 14 (33) 5 (28) 10 (38) 11 (58)
Acidez n (%) 6 (14) 2 (11) 3 (12) 1 (5,3)
Dolor de cabeza n (%) 7 (17) 1 (5,5) 6 (23) 1 (5,3)
Vómito n (%) 1 (2.4) 0 1 (3,8) 1 (5,3)
Fiebre n (%) 0 0 0 0
Malestar general n (%) 0 0 4 (15) 0
*Peso promedio 425 g (220-680 g). Promedio de diarrea/No. por voluntario 2 (1-5), grado 3.
Tabla 17.2. Título medio geométrico de anticuerpos compone de la cepa atenuada 638 como IFA, mezcla-
vibriocidas en dos grupos según razón entre los títulos da con los lioprotectores: leche descremada, peptona
iniciales y a los 14 días. y sorbitol, contenidos en un bulbo en forma de una
pastilla liofilizada. También forman parte de la formu-
Anticuerpos Cuba Ecuador lación de vax-Coler ® una solución amortiguadora de
vibriocidas (Ogawa) 638 Placebo 638 Placebo
pH compuesto por: bicarbonato de sodio, ácido
ascórbico, manitol, lactosa anhidra, sacarina sódica y
GMT (rango) 47 37 38 21
Tiempo 0 (0-160) (0-320) (0-320) (0-320)
polivinilpi-loridona, preformulada en la Empresa Far-
GMT (rango) 873 46 896 34 macéutica “Reinaldo Gutiérrez”, de Cuba, contenida
Tiempo 14 (0-20480) (0-320) (0-10240) (0-320) en forma de un granulado dentro de un sobre.
Cada dosis del candidato vacunal vax-Coler ® se
GMT: título medio geométrico. prepara justo en el momento de ser administrado por
vía oral a los voluntarios. Se restituye primero la pasti-
lla liofilizada que contiene el IFA con agua natural y se
Tampoco hubo diferencias significativas entre en disuelve seguidamente la solución amortiguadora, a la
los porcentajes de seroconversión de los ensayos realiz a- cual se le adiciona finalmente el IFA ya reconstituido
dos en Cuba y Ecuador, seroconvirtiendo 24 (82 %) (Valera, 2009).
de los 29 voluntarios cubanos y 22 (84 %) del total de Durante la fase de desarrollo del candidato vacunal
ÓN
26 voluntarios ecuatorianos que fueron inmunizados con vax-Coler ®, se establecieron los parámetros de opera-
CI
la cepa 638. ción y control para las distintas etapas del proceso que
Luego de los ensayos clínicos pilotos se realizó un facilitaron su caracterización. Se demostró consisten-
UC
ensayo clínico piloto de reto, en dos etapas para eva- cia en la producción de seis lotes consecutivos produ-
luar la capacidad de protección de una dosis (10 9 UFC)
de la cepa atenuada 638 contra la diarrea causada por OD cidos en la Planta de Desarrollo y todos cumplieron
con los parámetros de calidad para las diferentes eta-
PR
cepa virulenta 3008 (10 5 UFC) de biotipo y serotipo pas productivas.
homólogo. El estudio de caracterización de vax-Coler ® inclu-
RE
En la primera etapa del ensayo clínico piloto de reto, yó la evaluación desde el sistema de lotes de siembra
antes de administrar a los voluntarios una cepa viru- hasta los lotes del producto final a los que se les reali-
SU
lenta de cólera, se registró una seroconversión mayor zaron los ensayos siguientes: pureza, límite microbiano
que el 90 % de anticuerpos vibriocidas a los 14 días
DA
modificado para este tipo de vacuna, determinación de

posteriores a la administración de los tratamientos. En la concentración de la vacuna por unidades formadoras
BI
la segunda etapa de este ensayo, después de retar con de colonias (UFC), identidad de la vacuna con anti-
I
la cepa virulenta 3008, los voluntarios inmunizados con sueros de aglutinación específicos contra V. cholerae,
OH
la cepa 638, se observó una protección del 100 % en el detección de actividad de endogluconasa, reacción en
grupo de voluntarios inmunizados contra la diarrea cau-
PR
cadena de la polimerasa como prueba de seguridad,

sada por la cepa virulenta (García, 2005b). determinación de la humedad residual de la vacuna
El conjunto de resultados alcanzados con la cepa liofilizada por el método de Karl Fisher y especifica-
638 en los ensayos clínicos pilotos permitieron concluir ción de la calidad del material de envase que está en
que a pesar del limitado periodo de tránsito de esta contacto directo con el producto.
cepa por el intestino delgado, esta es segura, bien tole- Se realizaron, además, las pruebas biológicas si-
rada e inmunogénica, lo que evidencia su capacidad guientes: evaluación de la inmunogenicidad, mediante
protectora contra la diarrea causada por una cepa vila inoculación intraduodenal en conejos adultos y de-
rulenta. terminación de la capacidad colonizadora mediante el
Este hecho constituyó un hito que permitió iniciar el modelo de ratón neonato. Mediante estas técnicas se
desarrollo tecnológico, farmacéutico y analítico del can- comprobó la pureza, identidad, seguridad, inmuno-
didato vacunal vivo liofilizado oral contra el cólera, en genicidad y capacidad de colonizar el intestino delga-
las Plantas de Desarrollo y de Aseguramiento de la do en el modelo del ratón neonato, lo cual cumple con
Calidad del Instituto Finlay, cumpliendo los requerimien- las especificaciones establecidas para esta vacuna.
tos de las Buenas Prácticas de Producción (Talavera, Los lotes del candidato vacunal vax-Coler ® se con-
2206a). servan en el Almacén de Productos Terminados del
Al nuevo candidato vacunal cubano liofilizado se le Instituto Finlay a 20 ºC, hasta el momento de su trans-
concedió la marca vax-Coler ®, cuya formulación se portación, que se realiza de 2-8 °C.
El Departamento de Modelos Experimentales y previamente para los ensayos clínicos pilotos con cul-
Toxicología Preclínica del Instituto Finlay inició la fase tivos frescos de la cepa 638, un ensayo clínico de fase
de desarrollo preclínico del candidato vacunal vax- I-II en la misma sala de aislamiento del IPK, de la
Coler®, una vez alcanzada la producción de esta for- Habana, Cuba, donde participaron voluntarios adultos
mulación, de forma estable y bajo condiciones de buenas sanos, esta vez, de uno y otro sexos (Fig. 17.3).
prácticas de producción. En esta fase se incluyeron En este primer ensayo clínico con el candidato
los estudios farmacológicos y de seguridad en anima- vacunal vax-Coler ® no se reportaron eventos adver-
les, en aras de lograr una mejor exploración del poten- sos graves. Solamente se reportaron algunos eventos
cial tóxico de la vacuna para humanos. adversos esperados ligeros que desaparecieron, sin ne-
El estudio de toxicidad por dosis única de vax-Coler ® cesidad de tratamiento, en un corto periodo, con una
permitió concluir que este es inocuo por vía oral en seroconversión del 100 % (Valera, 2009).
ratas sprague dawley. En el ensayo de tolerancia lo- El siguiente paso fue evaluar la seguridad, reacto-
cal se estudió en detalle el tracto digestivo para de- genicidad e inmunogenicidad de vax-Coler ® en un área
mostrar la evolución de cualquier lesión que pudiera endémica de cólera, para lo cual se estableció un Con-
producirse localmente luego de la administración de
venio Marco de Colaboración entre el Instituto Finlay
vax-Coler ®.
y el Instituto Nacional de Salud de Mozambique para
El estudio permitió concluir que el candidato vacunal
continuar el desarrollo clínico de este candidato, con
vax-Coler ® no produce alteraciones locales una vez
ÓN
voluntarios adultos, mayores de 18 años, de uno y otro
administrado por vía oral a ratas sprague dawley. En
sexos de ese país, y con probable exposición ambien-
CI
el ensayo de toxicidad por dosis repetidas, se incre-
menta la exposición del candidato vacunal vax-Coler ® tal a V. cholerae epidémico, otras enterobacterias y
UC
al biomodelo, mediante la administración de una dosis parásitos, condición por la cual se consideraron a los
más que la propuesta para su uso clínico. El estudio voluntarios estudiados como voluntarios aparente-
permitió concluir que el candidato vacunal vivo ate- OD mente sanos (García, 2007).
Ello permitió prescindir del uso de antibióticos, po-
PR
nuado vax-Coler ® contra el cólera es inocuo, una vez
administrado por vía oral a ratas sprague dawley, por lo der realizar el estudio en Mozambique en régimen
RE
que estos resultados se consideran como satisfactorios. ambulatorio, establecer un periodo de observación ac-
Concluidos los estudios preclínicos de vax-Coler, tiva de los eventos adversos de hasta 15 días y de se-
SU
se inició su desarrollo clínico, cumpliendo con las es- guimiento clínico de hasta 1 mes.
pecificaciones de calidad establecidas por la OMS y el En la población estudiada en Mozambique no se
DA
CECMED, lo que implicó, en primer lugar, evaluar la registraron eventos adversos graves y el porcentaje
BI
seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de vax- de sujetos que reportaron eventos adversos esperados
I
Coler®, en una población sin exposición ambiental a V. y no esperados, no mostró diferencias significativas
OH
cholerae epidémico (Valera, 2009). Para este fin se entre vacunados y placebos. Los resultados del estu-
condujo, con similares criterios de inclusión y exclu- dio de inmunogenicidad mostraron una seroconversión
PR
sión y manteniendo las mismas condiciones exigida s del 97,47 % en el grupo vacunado (García, 2007).
Fig. 17.3. Voluntarios sanos e investigadores que par-

ticiparon en el primer ensayo clínico fase I-II para
evaluar el candidato vacunal vivo liofilizado de la cepa
atenuada 638 Vibrio cholerae O1 El Tor Ogawa en
una sala de aislamiento del Instituto de Medicina Tro-
pical “Pedro Kourí” en Cuba.
Aun cuando los resultados alcanzados hasta el pre- ción, almacenamiento y transporte, y que no requiere
sente, dentro del desarrollo clínico de la vacuna viva cadena de frío, factores que harían más factible su
contra el cólera, vax-Coler ®, de la cepa atenuada 638 utilización.
como candidato vacunal, permiten declarar que es se- En los estudios preclínicos fármaco-toxicológicos
guro, bien tolerado e inmunogénico. Su eficacia debe del candidato vacunal en tabletas, con revestimiento
confirmarse en condiciones epidémicas antes de que entérico o sin este, en ratas sprague dawley, demos-
alcance la categoría de vacuna, se logre su registro traron que el biomodelo responde inmunológicamente
médico sanitario como producto farmacéutico, y pue- al ingrediente farmacéutico activo de este candidato
da ser utilizado como una herramienta auxiliar, dentro vacunal, al ser administrado por vía oral.
del conjunto de medidas orientadas para el control del Las tabletas fueron dispensadas en 2 mL de agua
cólera, en regiones donde esta enfermedad persiste. potable y administradas a través de una cánula propia
para ratas. Se evaluó la respuesta de anticuerpos
Otros candidatos vacunales cubanos vibriocidas séricos tras la administración vía oral de
dos dosis, con intervalo de 7 o 14 días. Diez semanas
contra el cólera después de la primera dosis, se aplicó una tercera, para
Entre los candidatos vacunales contra el cólera que profundizar en aspectos toxicológicos. Los animales
se desarrollan en el Instituto Finlay se encuentra la se observaron diariamente y se les midió el consumo
vacuna oral en tabletas, administrada en esquema de de agua y alimentos en días alternos. También se hi-
ÓN
dos dosis, preparada con la cepa inactivada C7258 de cieron extracciones periódicas de sangre y se deter-
CI
V. cholerae O1 El Tor Ogawa, en una presentación minó el título de anticuerpos vibriocidas séricos. El
UC
en tabletas revestidas y no revestidas. Este candidato análisis anatomopatológico se realizó 3 y 14 días des-
consiste en una tableta de 700 mg, de los cuales 7 mg pués de la tercera dosis.
corresponden a células de V. cholerae inactivadas. El
resto de los componentes se emplean internacional-
OD Los resultados obtenidos junto con el consumo de
agua, alimento y peso corporal no arrojaron resultados
PR
mente en la elaboración de tabletas para uso humano que indicaran toxicidad del candidato vacunal proba-
RE
(Talavera 2006b). La Oficina Cubana de la Propiedad do. Se concluyó que las tabletas con el candidato
Industrial confirió en 2008 el Certificado de Autor de vacunal contra el cólera, con revestimiento entérico y
SU
Invención “Vacuna de Vibrio cholerae inactivada en sin este, inducen una respuesta inmunológica y no son
tabletas” (Certificado No. 23334, concedido por Re- tóxicas para el biomodelo utilizado. Se mantienen en
DA
solución No. 3261/2008). curso estudios hematológicos, hemoquímicos y anato-

BI
Las vacunas contra el cólera licenciadas, así como mopatológicos, que permitirán ampliar el perfil de se-
los candidatos vacunales disponibles en la actualidad guridad de este producto.
I
OH
requieren de un amortiguador de pH en la preparación Se encuentra en fase de investigación otro candi-

de las dosis que se van a administrar. Teniendo en cuen- dato vacunal contra el cólera de células enteras
PR
ta los buenos resultados obtenidos en Viet Nam con la inactivadas de la cepa C7258 de V. cholerae, con el
vacuna VaBiotech que se administra sin solución cual se aplica la tecnología de la microencapsulación
amortiguadora del pH estomacal, las tabletas formula- con diferentes polímeros biodegradables.
das por el Instituto Finlay con revestimiento entérico La microencapsulación de vacunas, péptidos, ADN,
podrían garantizar la integridad del principio activo en células vivas y otras proteínas terapéuticas, es una tec-
el estómago, y permitir que las células inactivadas de nología ampliamente extendida en la industria farma-
V. cholerae pasen las barreras gástricas y fisiológicas céutica, para la inmunización tanto oral como parenteral.
y se logre su presentación al sistema inmunológico de Esta tecnología según la literatura, permite la obten-
la mucosa intestinal, pero ello no ha sido documentado ción de sistemas de liberación controlados o sosteni-
por medio de ensayos clínicos. dos de fármacos y tiene como ventajas que aportan
La presentación en tabletas revestidas y no reves- una mejor potenciación de la respuesta inmunológica,
tidas del candidato vacunal oral contra el cólera es decir, un efecto inmunoadyuvante, la reducción del
inactivado facilitaría su aplicación en países de Asia, número de inoculaciones necesarias y la reducción de
África y América Latina con una pobre infraestructu- la dosis total de antígeno requerida para lograr una res-
ra de salud, que incrementan el riesgo de epidemias de puesta adecuada.
cólera. Además ofrece como ventajas potenciales: que En el caso de la administración de las vacunas ora-
simplificaría su administración, la logística de produc- les, la encapsulación protege al antígeno de la acidez
gástrica y enzimas proteolíticas. Entre otras ventajas Estos resultados se han considerado para el diseño de
permite también, la posibilidad de enmascarar sabores una estrategia alternativa, encaminada a la obtención
y olores desagradables de principios activos y protege de un preparado con potencialidades para constituir un
al producto contra la oxidación, la fotosensibilidad y la candidato a vacuna contra el cólera por subunidades
volatilidad. (Pérez, 2002).
Existen antecedentes de la factibilidad de microen-
capsular células inactivadas de V. cholerae, mediante Referencias bibliográficas
la técnica de spray drying, en la que se conservan la
Albert, M.J., A.K. Siddique, M.S. Islam, A.S.G. Faruque, M.
inmunogenicidad del producto microencapsulado. Ansaruzzaman, A.M. Faruque, and R.B. Sack (1993): Large
Estudios recientes realizados en ratas sprague outbreak of clinical cholera due to V. cholerae non-O1 in
dawley con el candidato vacunal microencapsulado, Bangladesh. Lancet. 341:704.
con alginato y sin este, que contiene como ingrediente Benítez, J.A., A. Silva, B.L. Rodríguez, R. Fando, J. Campos, A.
Robert, et al. (1996): Genetic manipulation of Vibrio cholerae
farmacéutico activo a la cepa C7258 de V. cholerae
for vaccine development: construction of live attenuated El
inactivada por calor, evidenciaron una respuesta de Tor candidate vaccine strains. Arch. of Med. Research .
anticuerpos vibriocidas comparable a la obtenida con 27(3):275-83.
las células no microencapsuladas. La potenciación de Benítez, J.A., L. García, A. Silva, H. García, R. Fando, B. Cedre,
la respuesta inmunológica luego de una segunda admi- et al. (1999): Preliminary Assessment of the safety and
Immunogenicity of a New CTXö-negative, hemagglutinin/
nistración, coincide además con estudios previos en
ÓN
protease-defective El Tor strain as a cholera vaccine candidate.
los que se comparó la inmunogenicidad de estas célu- Infection and Immunity. 67(2):539-45.
CI
las inactivadas con el candidato vacunal vivo de la cepa Bhattacharya, S., M. Bhattacharya, y P. Dutta (1990): Ensayo
doble ciego, randomizado controlado de norfloxacina para có-
UC
de la cepa atenuada 638.
lera. Antimicrobial Agents and Chemotherapy . 34:939-40.
La evaluación preclínica de este candidato vacunal
Bhattacharya, S. (2003): An evaluation of current cholera treatment.
OD
incluye estudios de inmunogenicidad y toxicología en
ratas sprague dawley. Los estudios toxicológicos com-
Expert. Opn. Pharmacother. 4(2):141-6.
Bhattacharya, S., R. Black, L. Bourgeois, J. Clemens, A. Cravioto,
PR
prenden la evaluación del potencial tóxico local y J. Deen, et al. (2009): The cholera crisis in Africa. Science.
324:885.
RE
sistémico mediante ensayos de toxicidad por dosis úni-

Borroto, R.J. (1997): La ecología de Vibrio cholerae serogrupo 01
ca, dosis repetida y tolerancia local. en ambientes acuáticos. Rev. Panam. Salud Pública. 1(1):3-8.
SU
En el Instituto Finlay, se encuentra en fase inves- Brandtzaeng, P. (2003): Role of secretory antibodies in the defence
tigativa otro candidato vacunal por subunidades, como against infections. J. Med. Microbiol. 293(1):3-15.
DA
una variante alternativa para proteger contra el cólera, Calia, E.K., M. Murtagh, M.J. Ferraro, and S.B. Calderwood
(1994): Comparison of Vibrio cholerae O139 with V. cholerae
BI
pero en una formulación combinada contra enferme-

O1 classical and El Tor Biotypes. Infect. Immun. 62:1504-6.
dades entéricas. La obtención de este candidato vacu-
I
CDC/NCID.OPS (1994): Métodos de laboratorio para el diag-

OH
nal se basa en la purificación parcial y caracterización nóstico de Vibrio cholerae. Programa especial de publicacio-
preliminar de extractos de proteínas de membrana ex- nes. Washington, D.C.
PR
terna-lipopolisacáridos (PME-LPS) obtenidos a partir Chatterjee, S.N. and K. Chaudhuri (2003): Lipopolysaccharides
of Vibrio cholerae O1. Physical and chemical characterzation.
de la superficie externa de V. cholerae O1, utilizando Biochim. Biophys. Acta. 1639(2):65-79.
diferentes detergentes. De este modo se selecciona DeRoeck, D., A.L. Lopez, R. Carbis, and J.D. Clemens (2009):
un proteoliposoma que luego será transformado en un The IVI innovative approach to closing the gap between
cocleado, el cual finalmente podría ser factible ser usa- vaccines for industrialized and developing countries. Global
Forum Update on Research for Health . 5:138-42.
do en humanos por vía oral. El cocleato sería la plata-
FAO/OMS (2002). Experiencia de la epidemia del cólera en el
forma de inclusión de otros antígenos no relacionados, Perú 1991. Foro Mundial de Autoridades sobre Inocuidad de
que pudieran ser obtenidos a partir de Shigella, los Alimentos Marrakech, Marruecos 28-30 de enero. http://
Salmonella, E. coli, Rotavirus o Helicobacter pilori, www.fao.org/docrep/meeting/004/ab416s.htm
entre otros agentes patógenos. García, H.M. (2007): Promising phase I/II trial for Cuban vaccine
candidate amidst growing cholera threat. 2007. Medicc Review.
Con el suero de los humanos inmunizados con la http://www.medicc.org/publications/cuba_health_reports/
cepa atenuada 638, se han realizado estudios de espe- 020.php
cificidad, cuyos resultados constituyen evidencias que García, H.M., G. Año, B. Cedré, T. Valmaseda, J.L. Maestre, et al.
confirmaron el carácter multifactorial de la inmunidad (2005a): Selección de cepas atenuadas de Vibrio cholerae para
la obtención de candidatos vacunales ate nuados orales contra
contra el cólera, en la que se destaca el papel del LPS
cólera. Rev. Cub. Med. Trop. 57(2):92-104.
como el antígeno más importante, así como el de las García, L., M. Díaz-Jidy, H. García, B.L. Rodríguez, R. Fernández,
PME que también desempeñan un importante papel. G. Año, et al. (2005b): The vaccine candidate V. cholerae 638
is protective against cholera in healthy volunteers. Infection Rísquez, A. (2008): Riesgo para la salud y su prevención en
and Immunity. 73(5):3018-24. situaciones de desastre. http://vacuven2.blogspot.com
Hill, D.R., L. Ford, and D.G. Lalloo (2006): Oral cholera vaccines: Robert, A., A. Silva, J.A. Benítez, B.L. Rodríguez, R. Fando, J.
use in clinical practice. Lancet Infect. Dis. 6:361-73. Campos, et al. (1996): Taggin a Vibrio cholerae El Tor
Joshi, R.M., and M.J. Albert (2009): Hybrid El Tor Vibrio cholerae candidate vaccine strain by disruption of its hemagglutinin/
O1, Kuwait [letter]. Emerg. Infect. Dis. [serial on the Internet]. protease gene using a novel reporter enzime, Clostridium
Available from http://www.cdc.gov/EID/content/15/11/ thermocellum endogluconase A. Vaccine. 14:1517-22.
1879.htm Talavera, A., G. Año, H.M. García, T. Moreira, H. Delgado, L.
Levine, M.M., and N.F. Pierce (1992): Immunity and vaccine Riverón, et al. (2006a): Process develoment for a Cuban cholera
development. In: D. Barua, W.B. Greenough, eds. Cholera. vaccine based on the attenuated strain Vibrio cholerae
New York: Plenum Medical Book Company. p. 285-327. 638.Vaccine. 37:46-9.
Noji, E.K. (2000). Impacto de los desastres en la salud pública Talavera, A., G. Año, Y. Pino, J. Castaño, E. Uribarri, L. Riverón,
Bogotá, Colombia. Ed. Organización Panamericana de la Sa- et al. (2006b): Formulation in tablets of a cholera whole cells
lud. p. 484. inactivated vaccine candidate. Vaccine. 24:3381-7.
OPS (2009): Normas OPS para desastre. Disponible en: Valera, R., H.M. García, M. Días Jidy, M. Mirabal, M. Armesto,
www.angelfire.com R. Fando, et al. (2009): Randomized, double-blind, placebo-
Pérez, J.L., Y. Pino, T. Valmaseda, G. Año, B. Cedré, H. García, et controlled trial to evaluate the safety and immunogenicity of
al. (2002): Inhibición del efecto anticolonizante del suero po- live oral cholera vaccine 638 in Cuban adults. Vaccine.
sitivo de humanos inoculados con la cepa atenuada 638, Vibrio 27(47):6564-6569.
cholerae O1. Biotecnología Aplicada. 19:19-24. Waldor, M.K., and J.J. Mekalanos (1996): Lysogenic conversion
Raychoudhuri, A., S. Chatterjee, G.P. Pazhani, R.K. Nandy, M.K. by a filamentous phage encoding cholera toxin. Science.
ÓN
Bhattacharya, S.K. Bhattacharya, et al. (2007): Molecular 272:1910-4.
characterization of recent Vibrio cholerae O1, El Tor, Inaba World Health Organization (2001): Cholera vaccines. Weekly
CI
strains isolated from hospitalized patients in Kolkata, India. Epidemiological Record. 76(16):117-24.
J. Infect. 55:431-8. World Health Organization (2006): Weekly Epidemiological Re-
UC
Reportes Técnicos de Vigilancias (1997): Las enfermedades nue- cord. 81(31):297-308.
vas, emergentes y reemergentes en Cuba: Riesgos y recomen- World Health Organization (2009a): Weekly Epidemiological Re-
daciones. 2(4):1028-4338.
OD
Reportes Técnicos de Vigilancias (2000): C ólera, a las puertas de
cord. 84(31):309-24.
World Health Organization (2009b): Weekly Epidemiological Re-
PR
una crisis mundial. 5(1):1028-4338. cord. 84(50):517-32.
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
V ACUNA CUBANA CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA
Rodrigo Felipe Valera Fernández
La fiebre tifoidea es una enfermedad grave que (polisacárido capsular Vi), el cual es de gran interés
afecta frecuentemente a muchos países en vías de de- por su empleo potencial en vacunas. Está constituido
sarrollo. Esta enfermedad se transmite por medio del por la unidad repetitiva del ácido (14) N-acetil alfa-D
agua, leche, frutas, vegetales y otros alimentos conta- galactosaminurónico, de manera que se presenta como
minados por heces de enfermos o portadores asinto- un homopolímero lineal O-acetilado en la posición del
máticos (Malo, 2009; Pérez, 1999; WHO, 2003). carbono 3.
Según estimaciones del la OMS la fiebre tifoidea Se conoce que los grupos O-acetilo de este poli-
causa anualmente 600 mil fallecidos en el mundo. El sacárido suelen ser dominantes en la respuesta
Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmuniza- inmunológica; su peso molecular es también importan-
ÓN
ciones (en inglés, SAGE) de la OMS estima que la te en la inmunogenicidad y la actividad protectora con-
CI
fiebre tifoidea causó un total de 21 650 974 enfermos tra la infección por S. typhi.
y 216 510 muertes durante el año 2000. El ritmo de Las vacunas de polisacárido Vi de S. typhi, ade-
UC
crecimiento de la población global que alcanza ya más de haber demostrado ser significativamente me-
aproximadamente el 20 %, ha contribuido a que la fie- nos reactogénica que las vacunas de células enteras,
bre tifoidea constituya hoy una mayor carga pesadaOD tanto a nivel sistémico como local, constituyen un po-
(Martínez, 1999a; WHO, 2003; Crump, 2004). tente inmunógeno que estimula considerablemente los
PR
Para su control se requiere de la descontaminación niveles protectores de anticuerpos en una importante
RE
de las aguas, de un efectivo tratamiento de los dese- proporción de los individuos ya inmunosensibilizados
chos originados por el hombre, así como del diagnósti- que viven en regiones de fiebre tifoidea endémica
SU
co y tratamiento rápido de pacientes y portadores (Panchanathan, 2001) y presenta adicionalmente la

asintomáticos. Se aplica la vacunación, a pesar de las ventaja de que una sola dosis logra tanta protección
DA
limitantes de estas. En países donde esta enfermedad como dos de la vacuna celular inactivada y tres o cua-
BI
es endémica el control no es posible (Malo, 2009; Pérez, tro de la vacuna oral de cepa atenuada Ty21a y la
I
1999; WHO, 2003). existencia de métodos fisicoquímicos verificados en

OH
El agente causal de esta enfermedad es la otras vacunas polisacáridas que permiten su obtención
Salmonella typhi, bacteria gramnegativa encapsulada. y control de forma segura y estandarizada. Todo esto
PR
La infección produce fiebre, hemorragia gastrointestinal, unido a su alta estabilidad a temperatura ambiente la
toxemia sistémica y otras implicaciones. convierte en una variable muy favorable para produc-
La historia de la vacunación contra esta enferme- tores y consumidores (Riverón, 2003).
dad con vacunas del microorganismo completo La vacuna de células enteras contra la fiebre tifoi-
inactivado con calor data de más de 100 años. Se han dea, incluida anteriormente en el Programa Nacional
realizado varias mejoras a las vacunas inactivadas, pero de Inmunizaciones de Cuba, tenía como inconvenien-
persisten serios problemas relacionados con reaccio- tes la producción de reacciones adversas locales y sis-
nes locales y sistémicas (WHO, 2003). témicas, asociadas con la presencia de endotoxinas,
Con el empleo de una vacuna oral obtenida a partir como fiebre, náuseas, vómitos, cefalea y mialgias, así
de una cepa atenuada de S. typhi (Ty21a) no se re- como una insuficiente inmunogenicidad que implicaba
portan estos problemas, pero se han informado cifras la necesidad de ser administrada en dos dosis y la de
variables de eficacia. Esto, unido a la necesidad de proporcionar inmunidad por pocos años, tal como lo
múltiples dosis para lograr adecuados niveles de efi- relatan otros autores al nivel internacional (Pancha-
cacia, pone en desventaja esta vacuna con respecto a nathan, 2001). Desde el año 1995, motivados por esta
otras. situación, especialistas del Instituto Finlay llevaron a
Uno de los factores de virulencia más conocidos cabo un proyecto para producir en Cuba la vacuna
de la S. typhi es el antígeno de superficie Vi antitifoídica de polisacárido Vi (Pérez, 1999).
En la escala investigativa y de desarrollo de este en ambos sexos en ratones de la línea OF-1. Se em-
proyecto se trabajó con una cepa de S. typhi Ty2, do- pleó como dosis única 0,05 mL por vía intramuscular y
nada por la Empresa de Producción de Biológicos “Car- 0,5 mL por vía subcutánea (Sosa, 2005; Mayo, 2009).
los J. Finlay”, de la cual se prepararon los sistemas de De este estudio se concluyó que el producto vacunal
lotes de trabajo (Riverón, 1999a; Riverón, 2003). (polisacárido Vi) no mostró toxicidad por dosis única
Durante la investigación se obtuvo un medio de para ambos sexos en el modelo ratón OF-1, en las vías
cultivo óptimo que maximiza la expresión de poli- y dosis utilizadas, por lo que se considera inocuo el
sacárido Vi y luego se utilizó un fermentador CHEMAP preparado vacunal en esta especie (Sosa, 2005;
de 35 L de capacidad nominal, donde se ajustaron los Mayo, 2009).
parámetros fundamentales (pH, aireación, agitación y Posteriormente se crearon las premisas para la
temperatura) que garantizaron los mejores rendimien- evaluación de la inmunogenicidad de las vacunas
tos de polisacárido Vi en cultivo sumergido. polisacáridas contra la fiebre tifoidea, acudiéndose,
Además se caracterizó el proceso fermentativo de debido a la carencia de patrones internacionales de
forma tal que permitiera adoptar el modelo de fermen- referencia para la cuantificación de los niveles de
tación deseado y así poder reproducirlo a mayor esca- anticuerpos antipolisacárido capsular de S. typhi, al
la. A escala productiva se utilizaron fermentadores análisis de los incrementos alcanzados como resultado
CHEMAP de 300 L de capacidad nominal y se intro- de la vacunación (Riverón, 2009; Cuello, 2001).
dujo la utilización de centrífugas continuas para la ob-
ÓN
El ELISA es una técnica muy ventajosa para la
tención del complejo policetavlón. evaluación de estos niveles de anticuerpos. En el Ins-
CI
El modelo de fermentación, así como los demás tituto Finlay se realizó la estandarización de un ELISA
parámetros que caracterizan el proceso fermentativo
UC
para la cuantificación de inmunoglobulinas séricas hu-
fueron calculados utilizando el programa de computa- manas antipolisacárido capsular de S. typhi. (Fajardo,
ción “Cinética de fermentaciones” desarrollado en la
Facultad de Biología de la Universidad de La Habana OD2006). La alta precisión y exactitud del ELISA estan-
darizado lo hacen adecuado para evaluar la respuesta
PR
(Riverón, 1999b).
de anticuerpos posterior a la inmunización con el can-
A partir del sobrenadante se realizó la purificación
RE
didato vacunal vax-TyVi ® y evaluar su efectividad

del polisacárido Vi por el método de fenol en frío y fue
(Fajardo, 2006).
ajustado este procedimiento para obtener un mayor
SU
A pesar de ser el candidato vacunal obtenido por el

rendimiento de este. Se tomaron los últimos cinco pro-
Instituto Finlay una vacuna de molécula definida, entre
DA
cesos, tanto de la etapa investigativa como de la etapa

diciembre de 2001 y abril de 2002 se desarrollaron los
de producción para realizar las comparaciones.
BI
Para este propósito se introdujeron, desarrollaron y ensayos clínicos de no inferioridad, para comparar su
I
validaron métodos en el control de la calidad mediante similitud con respecto a la vacuna de referencia
OH
el uso de técnicas como la cromatografía en gel, vis- TYPHIM ViTM (Pasteur-Mérieux).

El diseño de estos estudios consistió en dos ensa-
PR
cosidad, rotación óptica específica, resonancia mag-

nética nuclear (RMN) y electroforesis en geles de yos clínicos de Fase I/II controlados, aleatorizados, a
poliacrilamida, para caracterizar desde el punto de vis- doble ciegas, para evaluar la seguridad, reactogenicidad
ta físico-químico, el polisacárido Vi producido en el e inmunogenicidad de una dosis intramuscular de vax-
Instituto Finlay, para lo que se establecieron materia- TyVi ®, comparada con una dosis intramuscular de
les de referencia que permitieron estudiar la correla- TYPHIM-ViTM (Pasteur-Mérieux) y una de vax-
ción con métodos de evaluación de su actividad TET ® como controles, aplicadas respectivamente a
biológica, con el fin de enriquecer el conocimiento para 415 adultos jóvenes de uno y otro sexos de 18 a 20 años,
el posible empleo de esta biomolécula como antígeno reclutados en el Instituto Pedagógico de Ciudad de La
vacunal (Martínez, 1999b). Habana (Ochoa, 2003a) y a 347 niños y adolescentes
Los lotes obtenidos en las diferentes escalas pasa- de 9 a 13 años (Ochoa, 2003b).
ron satisfactoriamente los requerimientos de calidad Los resultados en el ensayo clínico con adultos jó-
planteados por la OMS para este producto y estos fue- venes han demostrado que el perfil de reactogenicidad
ron avalados por el Instituto de Evaluación y Control de vax-TyVi ® es similar al del comparador activo
de Estándares y Biológicos de Inglaterra (NIBSC). TYPHIM ViTM y como era de esperar, inferior con
Este candidato vacunal fue sometido a pruebas respecto a la vacuna control de toxoide tetánico, resul-
preclínicas en modelos animales, para evaluar durante tados que concuerdan con reportes previos sobre las
14 días el efecto potencial de toxicidad a dosis única pequeñas tasas de reacciones sistémicas y locales des -
CAPÍTULO 18. VACUNA CUBANA CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA 183
pués de la inmunización con polisacárido Vi de S. typhi. inferior en relación con la vacuna comercial TYPHIM
Se concluye que esta es segura y poco reactogénica. ViTM (Ochoa, 2003b).
En el ensayo clínico con niños y adolescentes, vax- La vacuna cubana contra la fiebre tifoidea, cuyo
TyVi® fue igualmente segura y bien tolerada y los even- nombre comercial es vax-TyVi ®, fue considerada
tos adversos reportados infrecuentes y ligeros, lo cual “resultado relevante” por la Academia de Ciencias de
es similar a la vacuna comercial TYPHIM ViTM. La Cuba en 2002, y se viene aplicando con carácter pre-
incidencia de los síntomas generales y locales en el ventivo desde esta fecha en el Programa Nacional de
sitio de inyección fue baja. Inmunizaciones de Cuba, en esquema de una sola do-
En el ensayo clínico con adultos jóvenes la respuesta sis intramuscular de 0,5 mL, que se aplica a los alum-
inmunológica inducida por el comparador activo fue nos de 9-10 años (5to. grado), una 2da. dosis a la edad
similar a la mostrada en estudios anteriores conduci- de 12-13 años (8vo. grado) y una 3ra. dosis a la edad
dos en áreas endémicas de fiebre tifoidea. El porcen- de 16-17 años (11no. grado). El personal de riesgo de
taje de respondedores fue similar al que recibió el salud pública, el que manipula alimentos y el que viaja
comparador activo o mayor que este. La serocon- a áreas endémicas es igualmente inmunizado.
versión de los que recibieron vax-TyVi ® fue del 81,97 % Con los estudios de fase IV realizados durante la
y del 65,05 % para TYPHIM ViTM. Los títulos me- aplicación de esta vacuna dentro del Programa Nacio-
dios geométricos posvacunales fueron 7,41 U/mL (5,92- nal de Inmunizaciones, se amplió el perfil de reactoge-
9,27 U/mL) y 5,41 U/mL (4,35-6,72 U/mL), nicidad de la vacuna cubana antitifoídica vax-TyVi ®
ÓN
respectivamente. La seroconversión con vax-TET ® fue en niños y adolescentes sanos de uno y otro sexos de
CI
0 %. Estos resultados demostraron que vax-TyVi ® no 9 a 17 años de edad. En estos estudios no se han regis-
UC
es inferior a TYPHIM ViTM utilizado como compara- trado eventos adversos graves y la incidencia de los
dor activo (Ochoa, 2003a). síntomas y signos locales se corresponden con los re-
En cuanto a los resultados de inmunogenicidad en
el ensayo con niños y adolescentes la seroconversión
OD portados en el ensayo clínico fase I/II.
Como se ha observado en estudios anteriores, los
PR
alcanzada fue del 85,61 y 78,36 %, respectivamente. síntomas y signos esperados registrados han sido lige-
RE
La media geométrica para los anticuerpos Vi induci- ros y moderados. Entre las manifestaciones generales
dos 21 días después de la vacunación fue similar entre se reportó fiebre en un porcentaje del 2,10 %, similar
SU
los lotes de vacuna vax-TyVi ® y TYPHIM ViTM, al del ensayo clínico de fase I/II y nunca se registró
6,27 g/mL (5,40-7,38 g/mL) y 5,97 g/mL (5,01-7,10 g/ fiebre severa. Los eventos adversos no esperados re-
DA
mL), respectivamente. En contraste, los sujetos que gistrados no tuvieron relación de causalidad con la apli-
BI
recibieron la vacuna de toxoide tetánico mostraron 0 % cación de la vacuna.

de seroconversión. Con los resultados de este estudio En la figura 18.1 se puede apreciar cómo la intro-
I
OH
también se demostró que la vacuna vax-TyVi ® no es ducción de la vacuna cubana antitifoídica vax-TyVi ®
PR
Fig. 18.1. Incidencia de fiebre tifoidea en el

grupo de niños de 5 a 9 años y en la población
general de Cuba, 1970-2007.
en el Programa Nacional de Inmunización para reem- la cuantificación de inmunoglobulinas séricas humanas anti
polisacárido capsular de Salmonella typhi Juan C.
plazar la vacuna de células muertas, ha contribuido
VacciMonitor. 8(8).
notablemente, junto a otras medidas sanitarias estableci- Mayo J., J.F. Infante, L. Riverón, M. Fariñas, J. Oramas, V. Pérez,
das previamente, a reducir la morbilidad de esta enfer- et al. (2009): Ensayo toxicológico a dosis única del producto
medad en Cuba (Dirección Nacional de Estadísticas vacunal polisacárido Vi contra Salmonella typhi en ratones
OF-1. VacciMonitor. 8(8).
del MINSAP, 2007) Ochoa, R.F, I.M. Baró, J.C. Martínez, M. Mirabal, M.I. Armesto,
De acuerdo con los estudios realizados, vax-TyVi ® F. Domínguez (2003a): Seguridad e inmunogenicidad de una
es considerada una vacuna segura y eficaz como la vacuna de polisacárido Vi de Salmonella typhi en jóvenes cu-
banos. Rev. Cub. Med. Trop. 55(2):83-7.
que producen los dos grandes laboratorios transna-
Ochoa, R.F., J.C. Martínez, M. Ginebra, X.R. Ferriol, V.M.
cionales farmacéuticos de Francia y Bélgica. Se con- Rodríguez, et al. (2003b): Immunogenicity of a new Salmonella
sidera que esta vacuna representa un ahorro en typhi Vi polysaccharide vaccine vax-TyVi® in Cuban school
importaciones al país y al mismo tiempo es un impor- children and teenagers. Vaccine. 21,2758-60.
Panchanathan, V., S. Kumar, W. Yeap, S. Devi, R. Ismail, S. Sarijan,
tante rubro de exportaciones. et al. (2001): Comparison of safety and immunogenicity of a
Vi polysaccharide typhoid vaccine with a whole-cell killed
Referencias bibliográficas vaccine in Malaysian Air Force recruits. Bull. of the World
Health Organ. 79(9).
Crump, J.A., P.L. Stephen, E.D. Mintz (2004): The global burden Pérez A., y P. Aguiar (1999): Fiebre tifoidea. Caracterización
ÓN
of typhoid fever. Bull. World Health Organ . 82(5). epidemiológica. Situación Mundial y en Cuba. Vacci-
Cuello, M., L. Riverón, O. Cabrera, J. Oramas, A. Miranda, M. Monitor. 8(6).
CI
Fariñas, et al. (2001): Inmunogenicidad y protección inducida Riverón, L., A. Alemán, L. Izquierdo, A. Miranda, J. Oramas, P.
en ratones por polisacárido Vi de Salmonlella typhi. Acta Farm. Gil, et al. (1999a): Estudio de anticuerpos inducidos en rato-
UC
Bonaerense. 20(3):221-4. nes por la vacuna antitifoídica cubana de polisacárido Vi
Dirección Nacional de Estadística del MINSAP, Cuba (2007): VacciMonitor. 8(9).
Serie de tiempo de morbilidad 1970-2007 . MINSAP, La Ha-
bana.
OD Riverón L., Cardoso D. (2003): Vax-TyVi: Vacuna cubana de
polisacárido Vi de Salmonella typhi. Biotecnología Aplica-
PR
Fajardo, E.M, I. Delgado, L. Riverón, L. Izquierdo, N. Iglesias, E. da. 20(4).
Álvarez, et al. (2006): Validación de un ELISA tipo inhibición Riverón L., A. Miranda, J. Oramas, A. Fernández, E. Muñoz, P.
RE
para cuantificar polisacárido Vi en la vacuna antitifoídica cu- Gil, et al. (1999b): Escalado de producción de la vacuna cuba-
bana vax-TyVi®. VacciMonitor. 15(2). na antitifoídica de polisacárido Vi de Salmonella typhi.
SU
Malo, A. (2009). La vacunación como herramienta para el control VacciMonitor. 8(5).

de la contaminación por Salmonella del producto final “hue- Sosa, E., S. Sifontes, J.F. Infante, D. Díaz, Y. López, V. Pérez, et
vo”. Rev. Cub. Aliment. Nutr. 19(1):S52-S57. al. (2005): Estudio de tolerancia local de la vacuna vax-TyVi®
DA
Martínez, I., Y. Muñoz, L. Riverón, M. Duarte, C. Jones, X. en ratas sprague dawley. VacciMonitor. 14(1).
BI
Lemercinier, et al. (1999b): Caracterización físico-química del World Health Organization (2003): Background document. The
I
polisacárido Vi de Salmonella typhi. VacciMonitor. 8(5). diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever.
Martínez, J.C., Ochoa R.F., Estrada E.A., Riverón L., González Communicable disease surveillance and response vaccines and
OH
M., Ferriol X.F., et al. (1999a): Validación de un ELISA para biologicals. 03.07. WHO, Geneve.
PR
D ESARROLLO DE VACUNAS COMBINADAS
Eduardo Martínez, Néstor Expósito, Verena Muzio,

Jorge Luis Vega y Luis Herrera Martínez
 Reduce los costos de almacenamiento y trans-

Introducción portación.
 Incrementa la cobertura en los programas de vacu-
ÓN
Las vacunas y la inmunización son una de las vías
nación.
CI
más efectivas y de mejor costo-beneficio para contro-
 Facilita la adición de nuevas vacunas en los progra-
lar y prevenir las enfermedades infecciosas transmisi-
UC
mas de vacunación.
bles. Como resultado de esto, un número creciente de
 Reduce los costos generales de los programas de
vacunas nuevas y mejoradas se están introduciendo
OD
en los programas nacionales de inmunización en todo
vacunación.
PR
el mundo. Sin embargo, su introducción presenta va-
Debido a estas ventajas, las vacunas combinadas
rias dificultades relacionadas con el incremento en los
RE
son preferidas por la mayoría de los países a nivel

costos de estos programas, entre otros aspectos.
mundial. Sin embargo, existen dos aspectos que han
Una solución para resolver este problema es la in-
SU
frenado el proceso de introducción de estas. Por una

troducción de vacunas combinadas, en las cuales los
parte, los elevados precios que aún tienen estos pro-
antígenos que protegen contra diferentes enfermeda-
DA
ductos en el mercado mundial, suministrados por muy

des se presentan como un solo producto.
BI
pocas transnacionales que tienen el monopolio. Por otra

La combinación de vacunas no es algo nuevo. Las
I
vacunas combinadas contra difteria, tos ferina y téta-

OH
nos (DPT) o paperas, rubéola y sarampión (PRS) han

sido usadas durante muchos años. Nuevas vacunas
PR
combinadas como las tetravalentes DPT-HB y DPT-

Hib, así como vacunas pentavalentes basadas en la
DPT, la hepatitis B (HB) y H. influenzae tipo b (Hib)
son comercializadas actualmente en varias partes del
mundo.
El uso de estas vacunas combinadas le confiere im-
portantes ventajas a los programas masivos de inmuni-
zación, como por ejemplo (AAP, 1999; Nolan, 2001):
 Reduce el número de inyecciones.
 Reduce el número de visitas a los vacunatorios.
 Reduce el riesgo de las inyecciones no seguras.
 Reduce la cantidad de desechos que se generan en
los programas.
 Reduce el nivel de exposición al tiomersal. Fig. 19.1. Luis Herrera Martínez, director del Centro de
 Reduce los requerimientos de cadena de frío. Ingeniería Genética y Biotecnología.
parte, existe escasez de algunas de estas vacunas com-

binadas como es el caso de la tetravalente DPT-HB y
Principales características
la pentavalente DPT-HB+Hib, la cual fue declarada de los antígenos que se utilizan
desde 2002 por la división de suministro de UNICEF,
situación que aún persiste: UNICEF Supply Division en las vacunas combinadas
Copenhagen, is informing us that there is an acute
En Cuba se producen ocho de los antígenos que se
global shortage of tetravalent DPT-HB and
utilizan en las vacunas que son aplicadas en el Progra-
pentavalent DPT-HB+Hib vaccines”, WHO/V&B/
ma Nacional de Inmunización para la protección con-
EPI, Jan 22, 2002.
tra 13 enfermedades. Estos antígenos se producen a
Teniendo en cuenta los elementos anteriores y la
partir de tecnologías de avanzada y en áreas que tie-
fortaleza que tiene Cuba al disponer de las vacunas
nen un elevado estándar de cumplimiento de las bue-
DPT, HB y Hib, desde hace varios años, se lleva a
nas prácticas de fabricación (Fig. 19.2) que permite
cabo un macroproyecto de desarrollo de vacunas com-
asegurar la máxima calidad de estos productos desti-
binadas entre varias instituciones científicas y el Mi-
nados fundamentalmente a la población infantil. Se-
nisterio de Salud Pública. En este capítulo se expondrá
guidamente se presentan algunas de las características
de forma resumida los tipos de vacunas combinadas
más importantes de los antígenos que se producen en
ÓN
en las que se ha estado trabajando y los principales
Cuba y se utilizan en el desarrollo de las vacunas com-
resultados obtenidos en estos años.
CI
binadas.
UC
Vacunas combinadas Antígenos D, P y T
en desarrollo o proyección
OD Se producen en el Instituto Finlay. Cada antígeno
PR
se obtiene de acuerdo con los requerimien tos
técnicos de la OMS, con una tecnología bien estable-
RE
A partir de un análisis técnico-comercial y teniendo

cida. En 2005 se concluyó la construcción de una planta
en cuenta las fortalezas que tiene Cuba en la produc-
SU
nueva con mayor capacidad de producción y un alto

ción de varios antígenos que pueden ser combinados
estándar de calidad.
en diferentes tipos de vacunas, se elaboró un progra-
DA
ma de desarrollo de vacunas combinas que incluye di-

Antígeno HB
BI
ferentes variantes para ser introducidas en el país y

I
para su comercialización en terceros países. Se produce en el Centro de Ingeniería Genética y

OH
A continuación aparecen los tipos de vacunas en Biotecnología (Figs. 19.3-19.4). Este antígeno se ob-
PR
las que se ha trabajado, las que se encuentran en fase tiene por la tecnología de ADN recombinante a partir
de desarrollo o en proyección: de la levadura metilotrófica Pichia pastoris.
 Registradas: El alto nivel de agregación del antígeno de HB ob-
 Tetravalente DPT-HB (Trivac HB). tenido en este sistema hospedero y las características
 Pentavalente DPT-HB+Hib (Heberpenta). del proceso tecnológico desarrollado, el cual tiene pa-
 En desarrollo: tente cubana, le confieren a este antígeno excelentes
 Bivalente HB-Hib. propiedades inmunológicas y un alto grado de estabili-
 Bivalente HA+HB. dad físico-química.
 Pentavalente DPT-HB-Hib líquida en un solo vial. Estas dos características son de extrema impor-
 Tetravalente DPT+Hib. tancia para la combinación con otros antígenos, ya que
 En proyección: resultados previos reportados en la literatura refieren
 Tetravalente DPT-Hib líquida en un solo vial. la pérdida de estabilidad y baja respuesta inmunológica
 Pentavalente DPT-Hib+HA. del antígeno de HB cuando se combina con otros como
 Hexavalente DPT-HB-Hib-IPV. DPT (Petre, 1998; Notan, et al., 2001).
CAPÍTULO 19. DESARROLLO DE VACUNAS COMBINADAS 187
Fig. 19.2. Área de producción del antígeno de HB (a) y antígeno Hib (b) en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología .
ÓN
profundo para resolver varios problemas que se pre-
sentan como son, la incompatibilidad química entre los
CI
antígenos y la interferencia inmunológica:
UC
“Contrary to initial optimistic expectations based
on the experience with the above mentioned diph-
OD theria, tetanus and pertussis vaccines or live
PR
measles and rubella viruses vaccines and multi-
valent products against pneumo and meningococci,
RE
the development of combined vaccines is not

entirely straight-forward but can raise many
SU
complications…”.
DA
CPM/ BWM/ 477/97 EMEA July, 1998 .

BI
Fig. 19.3. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología

Vacuna tetravalente DPT-HB (Trivac HB)
I
OH
La vacuna tetravalente DPT-HB cuyo nombre

Antígeno Hib comercial es Trivac HB ® consiste en una formulación
PR
Es una producción conjunta entre el Laboratorio de única de los antígenos: anatoxinas diftéricas y tetánicas,
Antígenos Sintéticos de la Universidad de la Habana y células enteras de Bordetella pertussis y el antígeno
el CIGB (Fig. 19.4). Se obtiene por una tecnología pro- de superficie del virus de la hepatitis B recombinante.
pia con patente cubano-canadiense, basada en la sín- Además se le incluye varios excipientes como el
tesis química. preservante tiomersal, sales para mantener la isotoni-
En 2004 se puso en marcha una planta moderna cidad y el adyuvante de hidróxido de aluminio.
para la producción de este antígeno con un elevado Los resultados obtenidos en los estudios preclínicos
estándar de calidad. con esta formulación de la vacuna tetravalente fue-
ron satisfactorios y permitieron obtener la autoriza-
ción por parte de la autoridad nacional de control
Principales resultados (CECMED) para realizar los estudios clínicos en ni-
ños lactantes.
Las vacunas combinadas no se obtienen por la sim- Con esta vacuna se realizaron varios ensayos clíni-
ple mezcla de los antígenos, se requiere de un estudio cos en diferentes provincias del país como fueron
Fig. 19.4. Laboratorio de Antígenos Sintéticos (LAGS) de la Universidad de La Habana.
Cienfuegos y Camagüey. Los resultados de estos es- con la vacuna pentavalente disponible actualmente en
tudios demostraron que la vacuna es segura, con efec- el mercado de la compañía Glaxo Smith Kline (GSK).
tos adversos leves, similares a los que provocan las La evaluación de la vacuna incluyó 580 niños y fue
ÓN
vacunas DPT o HB por separado. A partir de estos realizada en la provincia de Villa Clara. Los resultados
CI
resultados se logró el registro de la vacuna en Cuba y
UC
otros países.
La vacuna tetravalente, Trivac HB ®, se introdujo en Esquema de inmunización en Cuba a medida que se han
introducido las vacunas combinadas
el programa de inmunización cubano en marzo de 2005.
Esto permitió que los niños cubanos dejaran de recibir
OD
PR
Esquema de inmunización en Cuba antes de introducir las nuevas
dos inyecciones menos para ser inmunizados contra la vacunas combinadas (hasta febrero de 2005)
RE
difteria, tos ferina, el tétanos y la hepatitis B, entre otras  Vacuna HB: al nacer, 1 mes y 6 meses
ventajas para el programa de inmunización cuba no.  Vacuna DPT y Vacuna Hib: 2; 4 y 6 meses, vacunación primaria
SU
 Vacuna DPT y vacuna Hib: 18 meses, reactivación

Vacuna pentavalente DPT-HB+Hib, Total de inyecciones: 11
DA
variante 4+1 (Heberpenta) Esquema de inmunización después de introducir la vacuna

BI
tetravalente DPT-HB (marzo de 2005)

I
Con la obtención de la vacuna tetravalente, Trivac  Vacuna de HB: al nacer

OH
HB®, se crearon las bases para el desarrollo de una  Vacuna DPT-HB y vacuna Hib: 2; 4 y 6 meses, vacunación
primera variante de vacuna pentavalente que consiste primaria
PR
en la mezcla antes del uso con la vacuna Hib cubana  Vacunas DPT y vacuna Hib: 18 meses, reactivación
(Quimi-Hib ®). El nombre comercial de esta nueva va- Total de inyecciones: 9
cuna pentavalente es Heberpenta.
El desarrollo de esta vacuna pentavalente incluyó Esquema de inmunización después de introducir la vacuna
pentavalente DPT-HB+Hib (septiembre de 2006)
varias etapas. En primer lugar fue necesario demos-
 Vacuna HB: al nacer
trar en estudios preclínico la compatibilidad entre los
 Vacuna DPT-HB+Hib: 2; 4 y 6 meses, vacunación primaria
antígenos después de realizar la mezcla y ver que es-  Vacunas DPT y vacuna Hib: 18 meses, reactivación
tos eran capaces de inducir una respuesta inmunológica Total de inyecciones: 6
similar a la que se obtiene con los componentes sepa-
rados. También se demostró que no ocurren cambios Esquema de inmunización después de introducir la vacuna
en el perfil toxicológico de las vacunas mezcladas en tetravalente DPT+Hib (año 2009)
comparación con el que se obtiene por cada compo-  Vacuna HB: al nacer
nente independiente.  Vacunas DPT-HB+Hib: 2; 4 y 6 meses, vacunación primaria
A partir de los resultados preclínicos se diseñó un  Vacunas DPT+Hib: 18 meses, reactivación
estudio clínico en niños lactantes donde se comparó Total de inyecciones: 5
CAPÍTULO 19. DESARROLLO DE VACUNAS COMBINADAS 189
de este estudio fueron satisfactorios tanto en la fase Vacuna tetravalente DPT+Hib,

de seguridad, como en el nivel de seroprotección para
ambas vacunas.
variante 3+1
La vacuna pentavalente cubana, Heberpenta, se En el esquema de inmunización cubano y de otros
introdujo en el Programa Nacional de Inmunización en países se realiza una reactivación de las vacunas DPT
el año 2006. Con la introducción de Heberpenta en el y Hib a los 18 meses de edad. Como parte de la estra-
programa cubano de inmunización se logró eliminar tres tegia de desarrollo de vacunas combinadas se conci-
inyecciones más a nuestros niños para ser inmunizados bió la combinación DPT+Hib, variante 3+1, en la cual
contra esas cinco enfermedades. En total sumarían se obtiene una vacuna tetravalente después de mez-
cinco inyecciones menos desde que se introdujo la pri- clar DPT y Hib, además de un proyecto a largo plazo
mera vacuna combinada de nueva generación en nues-
de la variante DPT-Hib donde todos los componentes
tro país en 2005.
se encuentran formulados juntos en un mismo vial.
Además del objetivo de utilizar estas combinaciones
Vacuna pentavalente DPT-HB-Hib, en la reactivación que tiene lugar a los 18 meses en
variante líquida en un solo vial Cuba, también se podría comercializar en varios paí-
ses donde se utiliza en la vacunación primaria.
Aunque una vacuna pentavalente donde los com-
Hasta el presente se han realizado todos los estu-
ÓN
ponentes deben mezclarse antes del uso constituye
un paso de avance, la variante ideal sería una vacuna dios preclínicos, tanto farmacológicos como toxico-
CI
lógicos, con resultados satisfactorios que avalan la
donde los componentes D, P, T, HB y Hib se encuen-
realización del estudio clínico.
UC
tren formulados juntos en un mismo vial. Este tipo
de formulación todavía no existe en el mercado de- Con la introducción de esta nueva vacuna combi-
OD
bido a dificultades técnicas relacionadas con proble- nada en el programa de inmunización cubano se podrá
reducir una inyección todavía más a nuestros niños para
mas de interferencia inmunológica entre los antígenos,
PR
lo cual ha provocado la disminución de la respuesta que queden completamente inmunizados contra difte-
RE
inmunológica contra algunos de sus componentes ria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus
(Nolan, 2001). influenzae tipo b.
SU
En el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología

se ha diseñado una formulación de la vacuna penta-
Proyectos de vacunas
DA
valente DPT-HB-Hib líquida en un solo vial. Los re-

BI
sultados de los estudios de formulación han demostrado

combinadas con otros países
I
que la vacuna es estable al menos durante 24 meses.

OH
Además se ha demostrado en experimentos utilizando

Otras combinaciones de vacunas donde se inclu-
PR
diferentes modelos animales que cada componente in-

yen antígenos de diferentes países se encuentran en
duce una respuesta inmunológica similar a la que se
ejecución o negociación. Estas variantes de vacunas
obtiene con las vacunas por separado.
forman parte de una estrategia comercial integral en
El registro de esta vacuna está previsto para el año
diferentes regiones y países específicos. Algunas de
2009. Esta vacuna tendrá ventajas adicionales sobre
estas combinaciones utilizan antígenos de DPT de di-
las que ya tiene la variante de vacuna pentavalente
que se ha llamado 4+1. Estas nuevas ventajas radican ferentes instituciones extranjeras.
en la disminución de los costos de producción, dismi-
nución de las necesidades de almacenamiento, trans-
portación y cadena de frío, incremento en las capaci- Reconocimientos
dades de producción, además de menor manipulación
durante la aplicación de la vacuna. Estas nuevas ven- 1. Vacuna tetravalente cubana Trivac HB ® Premio
tajas le darían a nuestra vacuna pentavalente un gran Nacional de la Academia de Ciencias de Cuba 2005.
atractivo para su uso en Cuba y muy buenas posibili- 2. Vacuna tetravalente cubana Trivac HB ® Premio
dades comerciales. Nacional de Innovación Tecnológica 2005.
3. Vacuna tetravalente cubana Trivac HB ® Premio

Nacional al Trabajo de mayor Impacto Social 2005.
4. Vacuna tetravalente cubana Trivac HB ® Premio American Academy of Pediatrics (1999): Combination vaccines
Relevante con Distinción Especial a Nivel Provin- for childhood immunizations: recommendations of the
cial XVI Fórum de Ciencia y Técnica 2005, en eva- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the
luación a Nivel Nacional. American Academy of Pediatrics (AAP), and the American
Academy of Family Physicians. Pediatrics. 103:1064-77.
Nolan, T., G. Hogg, M. Darcy, M. Skeljo, J. Carlin, J. Boslego
Instituciones participantes (2001): Acombined liquid Hib (PRP-OMPC), hepatitis B,
en el proyecto de desarrollo
diphtheria, tetanus, and whole-cell pertussis vaccine:
controlled studies of immunogenicity and reactogenicity.
de vacunas combinadas Vaccine. 2127-37.

EMEA (1998): Note for guidance on pharmaceutical and biological
aspects of combined vaccines. CPMP 477/97.
 Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. Petre, J. (1998): Combined vaccines comprising hepatitis B surface
 Instituto Finlay. antigens and other vaccines. EP 835663.
 Centro Nacional de Biopreparados. Urbitzondo, L., A. Peña, M. Boldú, J. Taberner, J. Batalla (2001):
 Laboratorios de Antígenos Sintéticos. Implicaciones logísticas de la evolución de los calendarios de
ÓN
 Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. vacunación y de las presentaciones de las vacunas. Vacunas.

CI
Instituciones del MINSAP. Investigación y práctica.2:58-63.
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
V ACUNA DENGUE. INVESTIGACIONES EN CUBA DIRIGIDAS

A LA BÚSQUEDA DE UN CANDIDATO VACUNAL EFECTIVO
María Guadalupe Guzmán Tirado,

Gerardo Guillén, Ela María Pérez
Introducción torio (choque por dengue) presentando pulso débil y

acelerado, estrechamiento de la presión del pulso o
hipotensión, piel fría y sudorosa y estado mental alte-
El dengue es una enfermedad viral, aguda, causa-
rado (Díaz, et al., 1988). No se cuenta con un trata-
da por cualquiera de los cuatro serotipos del virus Den-
miento antiviral específico.
gue y transmitida al hombre a través de la picada de
Una vez que un individuo es infectado, se produce
mosquitos del género Aedes.
un periodo de incubación intrínseco de aproximadamen-
El peso global del dengue ha aumentado en al me-
te 7-10 días. El virus está presente en la sangre 2 días
ÓN
nos cuatro veces en las últimas tres décadas y consti-
antes del comienzo de la fiebre hasta 5-6 días después.
tuye en la actualidad la principal enfermedad viral
CI
A partir del 5to.-6to. días de la enfermedad se detec-
transmitida por artrópodos en términos de mortalidad
tan los anticuerpos IgM antidengue y posteriormente a
UC
y morbilidad.
partir del 7mo.-8vo. días los anticuerpos IgG (Guzmán
Aunque existen varios candidatos vacunales, no se
and Kourí, 2004; Vázquez, et al., 2005)
cuenta todavía con una vacuna. Dada la importanciaOD
de esta entidad y la necesidad de contar con una va-
La enfermedad es endémica en más de 100 países
PR
del Sudeste asiático, Pacífico occidental, América,
cuna, tres instituciones cubanas, el IPK, el Centro de
África y Medio Oriente. Según la OMS más de 2 500 mi-
RE
Ingeniería Genética y Biotecnología y el Instituto Finlay

llones de personas viven en áreas de riesgo de trans-
desarrollan desde 1992, un proyecto conjunto de in-
misión, 50 millones se infectan anualmente con más de
SU
vestigación cuyos principales resultados se resumen

500 000 hospitalizaciones por la forma grave de la en-
en este trabajo.
fermedad, el dengue hemorrágico (DH). La letalidad
DA
puede llegar hasta el 5-10 %. En 2002, se reportaron

BI
Dengue aproximadamente 19 000 fallecidos por dengue (Gubler,

I
2004; Guzmán and Kourí, 2002; TDR, 2006).

OH
El dengue se transmite al hombre a través de la La región de las Américas ejemplifica la emergen-

picada del mosquito Aedes aegypti su principal vector. cia del dengue (Guzmán and Kourí, 2003; Roses and
PR
Existen cuatro serotipos nombrados dengue 1, 2, 3 y 4 Guzmán, 2007). Solo entre 2001-2006 se notificaron
(DEN 1-4), clasificados dentro del género Flavivirus 3,4 millones de enfermos incluidos 79 664 casos de
de la familia Flaviviridae (Westaway, et al., 1985). Es DH y 982 fallecidos y la circulación de los cuatro
un virus ARN, envuelto, constituido en su estructura serotipos (Tabla 20.1).
por tres proteínas, la membrana (M), la envoltura El periodo 2001-2006 se caracterizó por el acorta-
(Linnen, et al., 2008) y la cápside (C). El genoma viral miento del intervalo entre las epidemias. De intervalos
codifica para siete proteínas no estructurales (NS1, entre 3-5 años, se acortaron a epidemias cada 2 años y
NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, y NS5). menos. En los últimos dos años se han producido epi-
La infección por el virus Dengue puede cursar de demias severas en Paraguay, Honduras, Brasil, Vene-
forma inaparente o como una enfermedad benigna co- zuela, Indonesia, Singapur y Viet Nam. La presencia
nocida como la fiebre del dengue (FD) o como una de coinfecciones (dengue-leptospirosis, dengue-mala-
enfermedad grave, la fiebre hemorrágica del dengue- ria, dengue-infecciones bacterianas) así como el re-
síndrome de choque del dengue (FHD-SCD) porte de casos de dengue con manifestaciones inusuales
(PAHO, 1994). (llamado dengue visceral) cada día son más frecuen-
Los pacientes usualmente se recuperan después tes (http://www.paho.org/default_spa.htm).
de una terapéutica temprana con fluidos y electrólitos, El incremento en la densidad y distribución geográ-
aunque algunos pacientes evolucionan al fallo circula- fica del vector y el incremento de la circulación del
Tabla 20.1. Reporte de casos de dengue, dengue hemorrágico y defunciones en la región de las Américas, 2001-2006
Subregión Total casos DH Defunciones
Centroamérica y México 413 446 23 076 159

Caribe 137 164 1 674 220
Andina y Cono Sur 2 869 309 54 914 603
Total 3 419 919 79 664 982
Fuente: http://www.paho.org/default_spa.htm
virus son los factores directamente responsables de la Durante la infección primaria por dengue, se desa-
emergencia y reemergencia de la enfermedad. El cre- rrollan anticuerpos neutralizantes contra el serotipo
cimiento sin precedentes de la población, la urbaniza- infectante, capaces de reconocer al resto de los sero-
ción no planificada, el inadecuado e insuficiente tipos. La presencia de estos anticuerpos capaces de
suministro de agua, el deterioro de los sistemas de sa- unirse al segundo virus pero incapaces de neutralizar-
lud y de los programas de control del mosquito y prin- lo, conlleva a un aumento de la infección de las células
ÓN
cipalmente la pobreza y las malas condiciones de vida diana como los monocitos y macrófagos que presen-
son los factores directamente involucrados en la emer- tan en su membrana receptores Fc a través del frag-
CI
gencia de esta entidad (Gibbons and Vaughn, 2002; mento Fc de los anticuerpos que a la vez están formando
UC
Gubler, 1997; Guzmán and Kourí, 2002; Mairuhu, et inmunocomplejos virus-anticuerpos, facilitando la in-
al., 2004; TDR, 2006). fección (fenómeno de amplificación dependiente de
OD anticuerpos o ADA) (Halstead, 2003; Halstead, 2007;
Kurane, 2007).
PR
Respuesta inmunológica necesaria Diferentes factores dependientes del individuo, el
RE
virus y las condiciones epidemiológicas influyen en el

para el desarrollo de una vacuna desarrollo de una epidemia de FHD-SCD y en el de-
SU
sarrollo del cuadro severo (Guzmán and Kourí, 2008;

dengue Halstead, 1989; Kourí, et al., 1998; Kourí, et al., 1987;
DA
Kourí, et al., 1989) (Fig. 20.1).

El dengue hemorrágico (DH) se observa principal-
BI
A través de la picada, el mosquito inocula el virus.

mente en individuos que sufren una segunda infección Las células dendríticas en la piel se infectan y migran
I
por un serotipo diferente del que causó la primera in-

OH
a los nodos linfáticos correspondientes. Después de

fección. Igualmente son susceptibles de padecer DH una fase inicial de replicación en el sitio de entrada, el
PR
los menores de 1 año hijos de madres previamente in- virus se detecta en sangre 2 días antes del desarrollo y
munes a dengue con anticuerpos circulantes contra el durante la fase febril (fase virémica) y puede ser de-
virus (Álvarez, et al., 2006; Guzmán and Kourí, 2008; tectado en el suero y en las células mononucleares
Guzmán, et al., 2000; Halstead, 2003). periféricas, CMP (Clyde, et al., 2006).
Fig. 20.1. Factores de riesgo de fiebre

hemorrágica del dengue-síndrome del cho-
que del dengue: hipótesis integral.
CAPÍTULO 20. V ACUNA DENGUE 193
En este escenario, los anticuerpos preexistentes de TNF alfa, y que una respuesta TH1 a un nivel razona-
una infección anterior por dengue, probablemente re- ble es mejor que una TH2, todo esto en presencia de
ducen la infección inicial de la piel, los nodos linfáticos una respuesta de células T reguladoras suficiente y
y las células circulantes, mientras que la respuesta in- adecuada (Mathew and Rothman, 2008).
mune celular preexistente (auxiliadora y citotóxica)
puede limitar la expansión de la infección al destruir Retos de una vacuna para dengue
las células infectadas y liberar citoquinas inflamatorias.
Tanto la respuesta inmunológica humoral como la ce- Se estima que el dengue puede ser prevenible me-
lular desempeñan un papel en la protección contra la diante vacunación. Existen varios candidatos en eva-
enfermedad, pero ambas han sido también relaciona- luación, pero todavía no hay una vacuna licenciada para
das con la inmunopatología. En este sentido es impor- uso en humanos por lo que el control de la enfermedad
tante investigar la respuesta de células T y de los se basa en el control del vector.
anticuerpos inducida por una vacuna, para establecer Una vacuna para dengue debe conferir inmunidad
qué patrón de respuesta se genera y si esa respuesta protectora de larga duración a los cuatro serotipos,
es protectora (Fink, et al., 2006; Green and Rothman, evitando el fenómeno de ADA. Debe ser además, ba-
2006; Kurane, 2007). rata y aplicable no solo a adultos, sino también a niños,
Actualmente se acepta que los principales marca- incluyendo menores de 1 año. El no contar con un
dores de protección son los anticuerpos neutralizantes modelo animal que reproduzca la enfermedad, y la
ÓN
aunque los títulos de anticuerpos que se necesitan para necesidad de un mayor conocimiento de la patogenia
CI
la protección no han sido bien definidos (Hombach, et de esta han influido negativamente en el desarrollo de
una vacuna (Guzmán, et al., 2004; Hombach, et al.,
UC
al., 2005). La protección cruzada entre los serotipos es
limitada y la ADA ha sido propuesta como el mecanis- 2005; Pang, 2003).
OD
mo principal que conduce a la gravedad de la enferme-
dad. Se considera que una vacuna que induce una
Las vacunas vivas atenuadas por vía convencional,
las quiméricas, las inactivadas, las vacunas de sub-
PR
respuesta neutralizante frente los cuatro serotipos del unidad y las vacunas de ADN constituyen las princi-
RE
virus no debe conllevar ningún riesgo en este sentido. pales estrategias actuales (Tabla 20.2) (Hatch, et al.,
La inmunidad celular contra el virus Dengue ha 2008; Pang, 2003).
SU
sido frecuentemente comparada con un cuchillo de Estudios en voluntarios han demostrado que las
doble filo. El balance entre la respuesta TH1 y TH2, la vacunas atenuadas presentan una baja reactogenicidad
DA
cinética de esta respuesta, su magnitud y la especifici- pero requieren entre 2 a 3 dosis del inmunógeno para
BI
dad y avidez de la respuesta citotóxica constituyen lograr seroconversión de anticuerpos neutralizantes a

parámetros de importancia en la protección o la inmuno- los cuatro virus. Uno de los principales problemas de
I
OH
patología. Se considera que la respuesta homóloga es las vacunas atenuadas ha sido el fenómeno de interfe-
mejor que la heteróloga, que la elevada avidez es me- rencia mostrado por alguno de los serotipos lo que in-
PR
jor que la baja, que el IFN gamma es mejor que el dica la necesidad de probar en voluntarios diferentes
Tabla 20.2. Principales estrategias y candidatos vacunales actuales de dengue
Candidato Institución-Compañía Estado de desarrollo
Vacuna quimérica DEN4/DEN

basada en deleción en el extremo 3’ NIH Fase I-II
Vacuna viva atenuada WRAIR y GSK Fase I-II
Vacuna quimérica FA/DEN Sanofi Pasteur Fase II
Vacuna AND WRAIR Fase I
Vacuna quimérica Den 2/Den CDC, EE.UU. Preclínica
Vacuna quimérica FA/DEN Instituto “Oswaldo Cruz”, Brasil Preclínica
Vacuna subunidad recombinante E/NS1 Hawai Biotechnology/GSK Preclínica
Vacuna subunidad dominio B IPK/CIGB, Cuba Preclínica
Virus quiméricos Maxigen/Sanofi Pasteur Preclínica
Fuente: Hombach, 2007.

formulaciones con dosis variables de cada virus que La Iniciativa para la Investigación en Vacunas (IVR)
permita evitar este fenómeno (Hatch, et al., 2008) de la OMS tiene como objetivo principal el desarrollo
Las vacunas de subunidad recombinante se basan de una vacuna para dengue. La Iniciativa para el De-
en la expresión de proteínas de interés inmunológico sarrollo de una Vacuna Pediátrica para Dengue (PDVI),
en sistemas de expresión como levadura, baculovirus financiada por la Fundación “Bill y Melinda Gates”, y
y E. coli. Todos los candidatos vacunales basados en varios proyectos de investigación multicentros, dirigi-
esta estrategia están en fase preclínica con resultados dos al manejo clínico del dengue, las investigaciones
variables en las evaluaciones en ratones y monos en ecosistemas apoyadas por el IDRC (del inglés,
(Whitehead, et al., 2007). Canadian International Development Research Center)
y el TDR y los estudios dirigidos a la búsqueda de dro-
Iniciativas actuales para el control gas apoyados por el Instituto de Enfermedades Tropi-
cales, Novartis, se encuentran entre las principales
del dengue iniciativas globales desarrolladas para el enfrentamiento
Varias iniciativas se desarrollan actualmente con el del dengue.
objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad por den- Particularmente en la región de las Américas, la
OPS y los países de la región están desarrollando de
gue. Según la OMS el dengue es una de las enferme-
conjunto la llamada Estrategia de Gestión Integrada
dades que puede constituir una emergencia para la salud
(EGI) que brinda una herramienta y una base progra-
pública de impacto internacional. Las principales acti-
ÓN
mática integrada para el enfrentamiento del dengue y
vidades de investigación promovidas por la OMS se
CI
su vector (Roses and Guzmán, 2007; San Martín and
dirigen a fortalecer y mejorar el control del vector, el
Brathwaite-Dick, 2007).
UC
manejo de los pacientes y la prevención mediante el
desarrollo de vacunas.
Principales técnicas analíticas utilizadas
El TDR (del inglés, Special Programme for
Research and Training in Tropical Diseases ) inclu-
OD en la evaluación de candidatos vacunales
PR
ye al dengue como una de las entidades de mayor im-
La evaluación de candidatos vacunales contra di-
RE
portancia para la salud pública. La tabla 20.3 presenta

ferentes entidades, incluye estudios que demuestren la
un resumen de las prioridades de investigación en den-
capacidad de inducir protección en el hombre, inde-
SU
gue según el TDR (Farrar, et al., 2007; Guzmán, et al.,

pendientemente del método por el cual se han obteni-
2006; TDR, 2006).
do dichos inmunógenos. Los modelos animales en
DA
muchos casos definen la posibilidad de continuar o no

BI
Tabla 20.3. Prioridades de investigación en dengue según

con la estrategia planteada para la obtención del
I
TDR/OMS (2006)
inmunógeno y que finalmente este sea evaluado en
OH
 Investigaciones básicas que permitan un mayor conocimiento humanos.

Específicamente para los virus del dengue no exis-
PR
del virus, el vector y el hospedero, la dinámica de transmisión

viral y los factores biológicos, sociales y económicos que pueden te un modelo animal idóneo que reproduzca la enfer-
contribuir a mejorar la promoción de las intervenciones medad. Como alternativa, la infección en murinos es
comunitarias
generalmente asintomática, aunque cepas virales
 Desarrollo de vacunas, medicamentos y sistemas de diagnóstico
neuroadaptadas pudieran provocar encefalitis. Los
 Perfeccionar y crear nuevos métodos de intervención e
indicadores para la vigilancia entomológica y el monitoreo y candidatos vacunales cubanos contra el dengue han
evaluación de las intervenciones sido evaluados en ratones adultos en los que se ha
 Crear nuevas estrategias terapéuticas. Validar, perfeccionar y medido la respuesta de anticuerpos totales empleando
aplicar guías para el tratamiento del dengue y DH sistemas inmunoenzimáticos y subsecuentemente se
ha comprobado si dichos anticuerpos son neutralizantes
Fuente: Farrar, et al., 2007; Guzmán, et al., 2006; TDR, 2006.
mediante ensayos de neutralización por reducción del
número de placas virales.
A su vez el TDR está desarrollando una nueva ini- Uno de los métodos más empleados para determi-
ciativa mediante la creación de grupos de referencia nar los anticuerpos neutralizantes fue descrito por
por enfermedades, uno de ellos el de dengue cuyo prin- Morens, et al. (1985), empleando la línea celular BHK-
cipal objetivo es actualizar constantemente los princi- 21 que proviene de riñón de hámster recién nacido.
pales resultados de investigación con impacto en el Además se mide la capacidad de los anticuerpos de
control de esta entidad. producir inhibición de la hemaglutinación en un ensayo
con glóbulos rojos de ganso (Clark and Casals, 1958). citoquinas, la citometría de flujo para la detección de
Luego de la inmunización, los ratones son retados con citoquinas intracelulares y por la reacción en cadena
una cepa de virus vivo que debe ser neurovirulenta. de la polimerasa en tiempo real que permite cuantifi-
De esta forma la protección conferida por el candida- car la expresión de citoquinas por detección de su ARN
to vacunal se constata de acuerdo con el porcentaje mensajero (Kong, et al., 2006; Rosario, et al., 1998).
de sobrevida en el grupo inmunizado en relación con el En la segunda parte de la evaluación se mide el
grupo control negativo, que igualmente fue retado con grado de protección frente al reto viral. Este estudio
el virus vivo. consiste en inocular a los animales inmunizados con
Para caracterizar la respuesta inmunológica celu- una cepa de virus Dengue midiéndose posteriormente
lar se realiza el ensayo de linfoproliferación celular. la capacidad de replicación del virus inoculado en los
Para este ensayo se aíslan células provenientes del animales inmunizados y se compara la viremia presen-
bazo o de linfonodos de los ratones inmunizados con te en el grupo control que no recibió el inmunógeno
las proteínas recombinantes y de ratones control sin (placebo), pero que también fue inoculado con el virus
inmunizar y se estimulan con antígenos virales de los vivo durante el reto. Aquellos individuos que desarro-
cuatro serotipos estimándose la proliferación celular
llaron una respuesta inmune adecuada mostrarán pro-
por la incorporación de timidina tritiada (Perez Díaz,
tección frente al reto viral. Dicha protección puede
et al., 2000).
ser total, demostrándose que no hubo replicación del
La utilización de primates no humanos constituye
ÓN
virus o puede consistir en un acortamiento de la viremia
el modelo más cercano al hombre, sin embargo el cos-
CI
con relación al grupo placebo.
to y requerimientos adicionales hace que sean emplea-
La viremia puede ser constatada por aislamiento
UC
dos de forma limitada. Los monos son generalmente
susceptibles a los virus Dengue, ya que al ser inocula- del virus a partir de muestras de suero que son colec-
tadas los días 2 al 14 luego del reto viral. Usualmente,
OD
dos con el virus se produce algún grado variable de
viremia útil para los estudios de reto y desarrollan la toma de muestra se realiza en días alternos para
PR
anticuerpos que son utilizados para medir la respuesta minimizar el daño a los animales. El aislamiento del
virus Dengue puede realizarse en diferentes sistemas:
RE
inmunológica humoral.
La evaluación del candidato vacunal en primates ratón lactante, mosquitos, cultivo de células de mos-
quito (línea celular C6/36), cultivo de células de riñón
SU
no humanos comienza los estudios serológicos utilizando

métodos inmunoenzimáticos (ELISA), permiten com- de mono verde africano (línea celular VERO) entre
DA
probar si el inmunógeno ha inducido la formación de otros. Específicamente para el aislamiento de virus

Dengue a partir de muestras de sangre de mono, las
BI
anticuerpos específicos contra los virus del dengue

(Vazquez, et al., 1997; Vazquez, et al., 1998). La células VERO han brindado mejores resultados que
I
las C6/36. Asimismo, se ha comprobado que la

OH
funcionalidad de estos se determina midiendo la capa-

cidad neutralizante de los anticuerpos así como la ca- centrifugación (1000 g) de las células tras la inocula-
PR
pacidad de inhibir la hemaglutinación. Generalmente ción de las muestras aumenta la eficiencia de aisla-
es necesaria la aplicación de varias dosis del inmu- miento, acortándose el tiempo de incubación y
nógeno para lograr una respuesta satisfactoria, por tal lográndose una mayor frecuencia de aislamiento con
motivo estos ensayos se realizan con muestras toma- mayor título viral (Rodriguez-Roche, et al., 2000).
das después de cada inmunización. La identificación del virus aislado se realiza por
Adicionalmente, un mes después de la última dosis, inmunofluorescencia indirecta utilizando monoclonales
se realizan investigaciones para comprobar la magni- específicos contra cada uno de los serotipos del den-
tud de la respuesta inmunológica celular mediante es- gue. La viremia también puede ser demostrada por la
tudios de linfoproliferación, utilizando en este caso detección del genoma viral mediante técnicas
células mononucleares de sangre periférica de los ani- moleculares como el PCR (Rosario et al., 1998; 2001).
males inmunizados, que permiten evaluar la respuesta
Otro de los métodos empleados para demostrar la
inmune celular, particularmente de linfocitos CD4+ los
que desempeñan un papel central en la respuesta inmu- presencia de replicación viral es la detección de
nológica. Para la evaluación de la vacuna en humanos anticuerpos contra proteínas no estructurales del virus
los ensayos de linfoproliferación son una técnica obli- que se producen solo durante la replicación de este, como
gada, a pesar de que en la actualidad existen otras es la proteína no estructural NS1. En este caso em-
técnicas que permiten estudiar el patrón de respuesta pleando la técnica conocida como western blot o me-
inmunológica como el ELISA que permite detectar diante ELISA (Dussart, et al., 2006; Valdés, et al., 2000).
Después del reto viral también se realizan estudios estos animales o de pacientes infectados. La selec-
serológicos periódicos que permiten comprobar si existe ción se realizó sobre partículas virales de los cuatro
una respuesta inmunológica humoral de memoria, ade- serotipos previamente capturadas con un anticuerpo
más de los estudios de linfoproliferación para evaluar monoclonal de ratón que reconoce los cuatro serotipos
la respuesta inmunológica celular anamnésica. del virus. Este método es muy sencillo, pues no requie-
La aplicación de las técnicas analíticas anteriormen- re de procedimientos laboriosos de purificación y con-
te referidas ha permitido evaluar adecuadamente los centración viral.
candidatos vacunales cubanos permitiendo llegar a Después de la selección y el análisis de más de mil
conclusiones certeras sobre la potencialidad de estos moléculas se obtuvo un panel final de nueve fragmen-
para su paso a los estudios de fase I en el hombre. tos recombinantes de anticuerpo sobre fagos filamen-
tosos, diferentes por sus secuencias de aminoácidos y
sus patrones de reconocimiento del virus Dengue. Sie-
Obtención de anticuerpos e identificación te de ellos resultaron ser serotipo-específicos: dos con-
de epitopos mediante técnicas de la biología tra DEN-1, cuatro contra DEN-3 y uno contra DEN-4.
Uno de los fragmentos (seleccionado contra DEN-3)
combinatoria mostró reactividad cruzada contra DEN-1, mientras
La tecnología de presentación de péptidos y proteí- que otro (seleccionado contra DEN-2) reaccionó con
los cuatro serotipos. Estos patrones de especificidad y
ÓN
nas sobre fagos filamentosos (Smith, 1985) se basa en
la capacidad de estos últimos de incorporar a su mate- reactividad cruzada fueron confirmados con un panel
CI
rial genético genes foráneos de interés, y exponer en más amplio de cepas de los cuatro serotipos. Se logró
UC
su superficie las secuencias proteicas codificadas por la selección de fragmentos de anticuerpo contra epi-
ellos (fusionadas a proteínas de la cápsida viral). Es- topos virales comunes dentro de cada serotipo reco-
tas partículas virales son útiles para la ingeniería
genética a gran escala y la caracterización inmediata
OD nocido, lo que apoya su aplicación en el diagnóstico y
la tipificación del virus Dengue.
PR
de las interacciones de las proteínas resultantes. Esta La caracterización de seis de los fragmentos de
RE
tecnología ha permitido la construcción de las llama- anticuerpo como moléculas solubles (fuera del con-
das bibliotecas combinatorias, formadas por cientos o texto de los fagos) confirmó sus propiedades de reco-
SU
miles de millones de moléculas diferentes, entre las nocimiento y demostró que reconocen al virus a
cuales se pueden seleccionar nuevas proteínas con ca- concentraciones muy bajas (en el orden de los nmol/L),
DA
pacidad de unión a cualquier diana de interés (Bradbury, lo que indica una alta afinidad de las interacciones. El
BI
1999; Hoogenboom, et al., 1998). análisis de las secuencias de las regiones variables de
estos primeros anticuerpos humanos seleccionados
I
Particularmente, las bibliotecas formadas por frag-

OH
mentos derivados de los anticuerpos (McCafferty, et al., contra el virus Dengue muestra una gran diversidad
1990) son herramientas poderosas para el aislamiento en su origen inmunogenético y aporta información va-
PR
y posterior modificación genética de fragmentos de liosa sobre el repertorio de inmunoglobulinas humanas

anticuerpo contra un sinnúmero de entidades virales. involucradas en el reconocimiento de este patógeno.
Muchos de ellos han sido ampliamente utilizados en la Los fragmentos de anticuerpo obtenidos constitu-
investigación, y se han convertido en candidatos para yen nuevas herramientas para futuras investigaciones
la terapéutica o el diagnóstico de diferentes enferme- sobre el virus Dengue, además de ser candidatos para
dades virales (de Carvalho Nicacio, et al., 2002; Flego, el diagnóstico viral y la identificación serotípica. Este
et al., 2005; Kim, et al., 2004; Throsby, et al., 2006). estudio ha ampliado las posibilidades de obtener frag-
Nuestro grupo ha desarrollado y aplicado un méto- mentos recombinantes de anticuerpo contra el virus
do de selección in vitro de fragmentos recombinantes Dengue a partir de las bibliotecas universales de
de anticuerpo que reconocen al virus Dengue (Cabe- anticuerpos disponibles en el mundo. Su aplicación
zas, et al., 2008), a partir de una biblioteca universal de puede extenderse a la búsqueda de múltiples fragmen-
anticuerpos humanos de individuos no inmunizados, tos funcionales de anticuerpo de origen humano con-
construida en el país y utilizada en este momento para tra el virus Dengue, para definir con ellos epitopos de
múltiples propósitos (Rojas, et al., 2005). Por primera interés vacunal.
vez en el mundo se obtuvieron anticuerpos antidengue El mapeo epitópico de los fragmentos de anticuer-
a partir de este tipo de biblioteca, con lo que se evita la po también puede abordarse a través de técnicas de la
necesidad de inmunizar o infectar animales de experi- biología combinatoria (Smith and Petrenko, 1997). En
mentación, así como de extraer y manipular células de este caso la presentación de grandes colecciones de
péptidos pequeños sobre fagos filamentosos (bibliote- tra el reto intracraneal con virus homólogo (Hermida,
cas de péptidos) permite la selección e identificación et al., 2004b; Lazo, et al., 2007).
de los segmentos de los antígenos virales reconocidos Este modelo tiene como desventajas en primer lu-
por cada uno de los nuevos fragmentos de anticuerpo. gar el hecho de que la encefalitis no es característica
Estos péptidos se convertirían en candidatos para el del dengue en humanos, por otro lado en los ratones no
desarrollo de métodos de diagnóstico y de nuevas se observa un aumento de la capilaridad vascular y
formulaciones vacunales. además se necesitan cepas virales neuroadaptadas, que
A partir de las bibliotecas de péptidos se han en- sean patogénicas en ratones pero no en los humanos
contrado epitopos, que sin reproducir exactamente la (Sabin, 1952). A pesar de lo anterior este modelo cons-
secuencia del antígeno original, son capaces de inducir tituye una herramienta útil para caracterizar la respues-
una respuesta inmunológica contra este (mimotopos). ta inmunológica generada no solo contra candidatos
El mapeo de epitopos se realiza también con anticuerpos vacunales, sino también contra el virus nativo.
que provienen de otras fuentes, como es el caso de los Varios autores sugieren que la inoculación viral en
obtenidos por la tecnología convencional de hibridomas ratones genera una respuesta inmunológica humoral
(Köhler and Milstein, 1975). similar a la reportada en humanos (Halstead, 1974;
En este sentido nuestro grupo también ha desarro- Okuno, et al., 1980) con anticuerpos antivirales capa-
llado estudios en la selección de fragmentos de ces de reconocer a los serotipos heterólogos, pero con
antígenos virales utilizando una biblioteca de secuen- actividad neutralizante solo contra el serotipo homólo-
ÓN
cias al azar de péptidos de nueve aminoácidos y un go (Gil, et al., 2009). Sin embargo, el papel protector
CI
anticuerpo monoclonal murino (H3-6) que reconoce de la respuesta humoral, en este modelo, no está es-
los cuatro serotipos del virus Dengue, como molécula clarecido. De hecho, existen varios reportes en mode-
UC
selectora (Hermida, et al., 1992). Después de varios los animales que señalan la no correlación entre la
ciclos de selección por afinidad e inmunoidentificación protección y la respuesta humoral generada (van Der
OD
se seleccionaron nueve clonos de fagos reconocidos Most, et al., 2000; Wu, et al., 2003). Nuestro grupo ha
PR
por el H3-6. El análisis de las secuencias peptídicas observado protección frente al reto intracraneal con el
presentadas sobre los fagos evidenció la existencia de virus nativo en ratones previamente inmunizados con
RE
similitudes que condujeron a la identificación de se- cepas virales de baja infectividad, en los cuales no se
cuencias consenso que podrían mediar la interacción detectan anticuerpos neutralizantes (Gil, et al., 2009).
SU
con el anticuerpo. La identificación de secuencias ami- Estas evidencias sugieren un papel protector de la
noácidas similares entre los cuatro serotipos y en respuesta inmunológica celular en este modelo. Hallaz-
DA
serotipos individuales del virus Dengue sería valiosa en gos recientes indican que las células T CD8+ de me-
BI
estudios epidemiológicos y en el diagnóstico del dengue. moria desempeñan un papel importante en la protección
I
conferida por la inmunización viral. Mediante el em-

OH
Modelos animales en el desarrollo pleo de anticuerpos monoclonales específicos que eli-

de vacunas contra el dengue minan poblaciones CD4+ o CD8+, nuestro grupo
PR
observó una disminución de los porcentajes de protec-

Modelo murino de encefalitis viral ción en animales deficientes de células CD8+, no así en
por dengue los animales deficientes de células CD4+. Además se
observó que la secreción de IFN-gamma fue depen-
La no existencia de un modelo animal que repro- diente también de la población de células CD8+ (Gil,
duzca los síntomas clínicos de la enfermedad es uno et al., 2009). Esta citoquina se ha correlacionado con la
de de los principales problemas relacionados con el protección en esta enfermedad (Shresta, et al., 2004).
desarrollo de una vacuna contra el dengue (Gubler and No se conoce si el comportamiento de la inmuni-
Kuno, 1997). Sin embargo, el modelo murino de ence- dad mediada por células en el modelo murino es simi-
falitis viral ha sido ampliamente utilizado para replicar lar a lo que ocurre tras una infección primaria en el
virus salvajes aislados de pacientes, así como para humano. Sin embargo, existen evidencias de que la
evaluar diferentes candidatos vacunales (Hermida, et respuesta celular desempeña un papel importante en
al., 2004b; Van der Most, et al., 2003). En este modelo la inmunopatogenia de la enfermedad (Mongkolsapaya,
la inoculación intraperitoneal de virus, produce una et al., 2006). Aun teniendo en cuenta las citadas des-
viremia de corta duración que es rápidamente contro- ventajas del modelo murino, este constituye una herra-
lada por el sistema inmunológico innato (Brinton and mienta útil para estudios de la respuesta inmunológica
Perelygin, 2003), sin embargo induce protección con - generada por posibles candidatos vacunales .
Primates como modelo de infección trando características patogénicas diferentes entre ellos
por dengue (Leitmeyer, et al., 1999; Rico-Hesse, 2003; Rico-Hesse,
et al., 1997). De igual forma, las cepas de un serotipo
Los primates no humanos son hospederos natura- pueden mostrar variaciones en su capacidad para pro-
les del virus del dengue y varias especies de monos ducir viremia en los modelos animales empleados para
han sido ampliamente utilizadas en el estudio de la in- la evaluación de los candidatos vacunales (Armstrong
fección por estos agentes y en la evaluación de candi- and Rico-Hesse, 2001; Armstrong and Rico-Hesse,
datos vacunales. Los monos pueden desarrollar viremia 2003; Rico-Hesse, 2007; Rico-Hesse, et al., 1997), lo
y una respuesta de anticuerpos consistente tras la in- que influye en los ensayos de reto viral realizados du-
fección con el virus, aunque no reproducen las mani- rante los esquemas de inmunización. Por otra parte,
festaciones clínicas de la infección observadas en el los genotipos de las cepas utilizadas en el desarrollo de
hombre (Halstead, et al., 1973; Scott, et al., 1980). Dada candidatos vacunales pudieran determinar la inmuni-
la proximidad filogenética de los primates con los hu- dad inducida por estos.
manos, para el trabajo con estos animales no es nece-
Los genotipos asiático y americano del virus DEN-2,
sario neuroadaptar las cepas virales, elemento
el primero asociado a epidemias de FHD-SCD en el
necesario para la infección en el modelo murino.
sudeste asiático y en las Américas y el segundo, que
Los monos rhesus (Macaca mulatta) y los cyno-
ha circulado en la región americana desde 1953, aso-
molgus (Macaca fascicularis) se encuentran entre
ÓN
ciado solamente con la enfermedad ligera (Guzmán, et
las especies de primates más utilizadas para el estudio
CI
del dengue en el mundo y en Cuba. al., 1999; Kochel, et al., 2002) se encuentran entre los
más estudiados. Estos dos genotipos difieren en el
UC
Debido a la no disponibilidad y al elevado costo de
las especies de macacos, nuestro grupo de trabajo eva- aminoácido 390 de la proteína de la envoltura, que es
reconocido como un determinante de virulencia, y en
luó inicialmente la utilidad de los monos Macacus irus
como modelo para la infección por dengue. El estudio
OD la secuencia de la región 3’ no codificante del genoma
PR
demostró la capacidad de los animales inoculados con viral y, por tanto, en la estructura secundaria del ARN,
que es crucial en el proceso de replicación viral y se
RE
DEN-4 de producir viremia entre los días 4 y 12 pos-

inoculación, así como respuesta inmunológica humoral correlaciona con la virulencia de las cepas de dengue
(Leitmeyer, et al., 1999; Proutski, et al., 1997). El
SU
y celular específica validando la utilidad de estos en la

evaluación de candidatos vacunales para estos agen- genotipo americano muestra una capacidad replicativa
DA
tes (Santana, 1999). Estudios posteriores demostraron menor en macrófagos (Pryor, et al., 2001) y en mos-
quitos Aedes aegypti comparado con el genotipo asiá-
BI
que los monos verdes ( Cercopithecus aethiops

sabaeus) también constituyen un modelo útil para el tico (Armstrong and Rico-Hesse, 2001).
I
Como parte del establecimiento del modelo de mo-

OH
estudio de la infección por dengue. Los animales in-

fectados con DEN-2 desarrollaron viremias de 4 y nos Macaca fascicularis para el estudio de los candi-
PR
8 días de duración con respuesta de anticuerpos simi- datos vacunales contra el virus Dengue, nuestro grupo
lar a la obtenida en los monos rhesus y cynomolgus. evaluó la viremia y la respuesta inmune desarrollada
Estos resultados demostraron la utilidad del mono ver- en esta especie animal después de la inoculación con
de como modelo para el estudio de la infección por tres cepas de DEN-2, dos de ellas pertenecientes al
dengue y su utilización en la evaluación de candidatos genotipo asiático y una al genotipo americano (Ber-
vacunales (Martín, et al., 2008). nardo et al., 2008b).
Los monos Macaca fascicularis inoculados con
Influencia de los genotipos virales cada una de las tres cepas de DEN-2 estudiadas de-
en el desarrollo y la evaluación sarrollaron viremia y la duración de la misma fue simi-
lar para los genotipos asiático y americano (Tabla 20.4).
de las vacunas contra los virus del dengue La viremia se observó entre 2, 3 y 6 días de acuerdo
El estudio de la divergencia nucleotídica entre las con la detección del virus mediante inoculación del
cepas de dengue ha permitido la identificación de va- suero animal en cultivos celulares, mientras que la de-
rios genotipos en cada serotipo del dengue (Holmes tección de su genoma por PCR en esta misma mues-
and Twiddy, 2003). tra clínica, se evidenció entre 3 y 5 días. De acuerdo
Se ha sugerido que algunos genotipos se asocian al con estos resultados, las cepas de ambos genotipos
desarrollo del cuadro severo de la enfermedad mos- podrían ser empleadas en los ensayos de reto pa ra
Tabla 20.4. Viremia y respuesta de anticuerpos inducidas por cepas de los genotipos asiático y americano del virus DEN- 2
en monos Macaca fascicularis
Monos a Cepa Viremia (días) b Títulos de Acs IHA anti c Títulos de Acs NT anti- d
infección Aislamiento RT-RCP D1 D2 D3 D4 D2 A15 D2 Jam D2 I34
viral
I D2 A15 3 5 40 20 <10 20 24 35 35
II D2 A15 2 5 20 160 10 80 25 <10 11
III D2 A15 3 6 40 160 20 80 50 <10 33
IV D2 Jam 3 3 <10 160 <10 20 100 17 12
V D2 I34 3 5 <10 40 <10 20 17 45 16
a
Los monos I, II y III se inocularon en el día cero con 10 4 UFP (unidades formadoras de placas) de la cepa DEN 2 A15 (genotipo asiático),
el mono IV con la misma dosis de la cepa DEN-2 Jamaica (genotipo asiático) y el mono V con la cepa DEN-2 I348600 (genotipo americano).
b
La viremia se evaluó en los sueros colectados en los diez días posteriores a la infección de acuerdo con la detección del ARN viral por RT-
PCR y al aislamiento del virus después de la inoculación del suero puro en células Vero (+).
c
Los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación (Acs IHA) se evaluaron en los sueros colectados a los 15 días de la infección frente a cepas
de los cuatro serotipos (DEN-1-DEN-4) de acuerdo con el procedimiento descrito por Clarke y Casals (1958). El título de Acs IHA se estimó
ÓN
como la máxima dilución de suero que mostró inhibición total de la hemaglutinación producida por ocho unidades hemaglutinantes del virus.
Los valores graficados representan el inverso de los títulos de Acs IHA.
CI
d
Los anticuerpos neutralizantes (Acs NT) se detectaron en los sueros colectados a los 60 días de la infección mediante neutralización por
reducción del número de placas en células BHK-21 frente a las cepas DEN-2 A15, Jamaica e I348600. Los títulos de Acs NT se estimaron
UC
como la dilución de suero que redujo en el 50 % el número de placas virales. Los valores representan el inverso de los títulos de Acs NT.
evaluar la eficacia de los candidatos vacunales en este OD Proyecto cubano para el

PR
modelo animal (Bernardo, et al., 2008b).
El análisis de la respuesta de anticuerpos después desarrollo de una vacuna
RE
de la inoculación demostró que ambos genotipos son

inmunogénicos en los monos Macaca fascicularis. contra el dengue
SU
Después de la infección se desarrolló una respuesta

de anticuerpos IgG e IgM que resultó similar para El proyecto cubano de investigación Vacuna Den-
DA
los animales inoculados con los dos genotipos (Ber- gue comenzó en el año 1992 teniendo en cuenta la
BI
nardo, et al., 2008b). necesidad de una vacuna contra los cuatro virus del
I
Sin embargo, la funcionalidad de los anticuerpos dengue como vía fundamental para el control de esta
OH
desarrollados mostró diferencias para las tres cepas enfermedad en los países endémicos. La experiencia
(ver Tabla 20.4). Una de las cepas del genotipo asiáti-
PR
de un grupo de investigadores en el estudio del dengue

co mostró la inducción incrementada de anticuerpos y por otra parte el desarrollo de nuestros científicos en
de reactividad cruzada, los que pudieran participar en el campo de la biotecnología hacía factible este pro-
los mecanismos patogénicos de la enfermedad, así como yecto conjunto en el que tres instituciones integraron
también los anticuerpos inducidos por ella no fueron
sus grupos en un objetivo común, lograr una vacuna
capaces de neutralizar a la otra cepa de este mismo
para esta entidad. El IPK aportando su elevada expe-
genotipo (Bernardo, et al., 2008b).
riencia en el tema dengue y el CIGB y el Instituto Finlay
La respuesta inmunológica inducida por un candi-
aportando sus experiencias en el campo de la
dato vacunal contra los virus del dengue debe ser es-
pecífica de serotipo y, además, debe ser capaz de biotecnología y sus conocimientos en el desarrollo de
proteger frente a la infección por todos los genotipos vacunas.
del serotipo homólogo. De esta forma este estudio evi- En estos 10 años, las estrategias de trabajo del pro-
denció la importancia de la selección de las cepas yecto han evolucionado y se puede dividir el desarrollo
virales para lograr la inducción de una respuesta del proyecto en dos etapas: 1992-1999 y a partir del
inmunológica adecuada en términos vacunales, aun año 2000.
cuando con todos los genotipos estudiados desarrolla-  Primera etapa: se desarrollaron tres estrategias:
ron viremias similares en el modelo de monos Macaca  Desarrollo de una vacuna viva atenuada por vía
fascicularis. convencional.
 Obtención de antígenos recombinantes. en niños tailandeses. La vacuna resultó bien tolerada.

 Estrategia basada en péptidos sintéticos. Después de la segunda dosis, seis de los siete volunta-
 Segunda etapa: incluye el desarrollo de un nuevo rios desarrollaron una respuesta de anticuerpos
candidato vacunal basado en la expresión del domi- neutralizantes tetravalente, la que se mantuvo en cin-
nio B de la envoltura de los virus del dengue utilizando co de ellos hasta 10 semanas después de la segunda
como vector un sistema de expresión económico dosis (Simasathien, et al., 2008).
como Escherichia coli. Además, incluye la evalua- Siguiendo las estrategias seguidas por otros gru-
ción de la proteína de la cápsida del virus como pos, se comenzó la atenuación de cepas de interés de
inmunógeno y adyuvante. los virus DENV-1, 2 y 4 en cultivos primarios de célu-
las de RPB.
Vacunas vivas atenuadas Para ello, se prepararon dos bancos maestros de
cultivo primario de RPB a partir de colonias de anima-
Los candidatos vacunales vivos atenuados pueden les mantenidos libres de patógenos (Fig. 20.2), que fue-
mimetizar la infección natural por el virus a través de ron caracterizados desde diferentes puntos de vista para
la inducción de una respuesta inmunológica humoral y asegurar que cumpliera las Buenas Prácticas de Pro-
celular de larga duración. La replicación de estos debe ducción de vacunas humanas (Pérez, et al., 1998).
ser lo suficientemente baja como para evitar el desa-
rrollo de la enfermedad. Por tanto debe existir un ba-
ÓN
lance entre inmunogenicidad y reactogenicidad. Así
CI
mismo, los cuatro componentes de la formulación de-
ben replicarse adecuadamente para inducir una res-
UC
puesta de anticuerpos neutralizantes balanceada contra
los cuatro serotipos. Es importante, además, que las
bases genéticas de la atenuación de los virus sean co- OD
PR
nocidas para evaluar la estabilidad genética de los vi-
rus atenuados durante las fases de evaluación y
RE
desarrollo (Whitehead, et al., 2007).

Hace más de 60 años se comenzaron los estudios
SU
mediante pases seriados en ratón y cultivos celulares

primarios (pulmón fetal de mono rhesus y riñón de pe-
DA
rro beagle, RPB) para lograr una vacuna viva atenua- Fig. 20.2. Cultivo primario de riñón de perro (RPB).
BI
da contra el dengue (Bhamarapravati, 1989; 1990;

I
Bhamarapravati and Sutee, 2000; Bhamarapravati and

OH
Las cepas escogidas de cada serotipo fueron pasa-

Yoksan, 1989; Bhamarapravati et al., 1987; Halstead das seriadamente en dichas células. Diferentes mar-
et al., 1984a; 1984b; Sabin, 1952). La investigación con
PR
cadores de atenuación como tamaño de placas,

los primeros candidatos vacunales desarrollados al ser
sensibilidad de crecimiento a varias temperaturas,
probados de forma eventual en humanos mostró que
neurovirulencia en ratón, desarrollo de efecto citopático
estaban sobreatenuados o pobremente inmunogénicos
en diferentes cultivos celulares entre otros fueron es-
(Scott, et al., 1980; 1983).
tudiados. Estos estudios dieron lugar al desarrollo de
Actualmente existen dos candidatos vivos atenua-
cepas de virus DEN-2 y DEN-4 atenuadas de acuer-
dos obtenidos por la vía convencional mediante pases
seriados en cultivo, que han sido formulados en vacu- do con los marcadores estudiados con posibilidad de
nas tetravalentes y evaluados en estudios de fase clí- ser utilizadas como futuros candidatos vacunales
nica. El primero de ellos fue desarrollado por científicos (Álvarez, et al., 2001). Con el objetivo de lograr la ate-
de la Universidad de Mahidol, Tailandia. Esta vacuna nuación de una cepa cubana de DEN-2 se empleó la
licenciada por Aventis Pasteur ha sido recientemente cepa de DEN-2 A15 aislada durante la epidemia cu-
descartada por producir elevada reactogenicidad bana de 1981, de un paciente con FD (Kourí et al.,
(Sanchez, et al., 2006). Una formulación similar a la 1983). Esta fue pasada durante 60 pases en las células
anterior ha sido desarrollada independientemente por RBP (Álvarez, et al., 2001).
el WRAIR (del inglés-Walter Reed Army Institute of La tabla 20.5 muestra un resumen de las propieda-
Research) de Estados Unidos. Esta formulación des biológicas de la cepa de DEN-2 estudiada en los
vacunal tetravalente ha sido ya evaluada en un estudio diferentes pases en células RPB (Álvarez, et al., 2001).
Tabla 20.5. Resumen de las propiedades biológicas de una cepa cubana de virus DEN-2 con diferente número de pases en
cultivos primarios de riñón de perro beagle
Propiedades biológicas Cepa parental Pases de la cepa parental en las células de RPB
20 40 52 53 54 55
Sensibilidad a la temperatura(39 ºC) _ _ _ + + + +

Tamaño de las placas en RPB (mm) 1,5 1,5 1,4 1,5 1,1 0,8 1
ECP en células LLCMK2 y C6/36 HT + + + _ _ _ _
ECP: Efecto citopatogénico. Adaptado de Álvarez M, et al., 2001).
Los resultados obtenidos son consistentes con ob- inducción de cambios en sus características biológicas
servaciones previas con otros candidatos vacunales y y moleculares y reportar por primera vez el estudio del
sugieren que la cepa cubana de DEN-2 cambió sus fragmento C/prM del virus Dengue 4 (cepa 451809)
propiedades biológicas entre los pases 53-55 RPB. A por el método de enzimas de restricción utilizando la
su vez sugieren que el grado de atenuación se enzima Hinc II.
incrementa con los pases en RPB (Álvarez, et al., 2001;
Desarrollo de candidatos vacunales
ÓN
Bray, et al., 1998).
El virus DEN-4 (cepa 451809), utilizado para obte-
basados en formulaciones peptídicas
CI
ner los pases de atenuación fue aislado del suero de un
UC
paciente con diagnóstico de FD. Este virus, fue inocu- La proteína M es sintetizada como un precursor
lado seriadamente cuatro veces en cerebro de ratón denominado prM el cual sufre un corte proteolítico tar-
lactante, a partir del cual fue pasado en células RPB
cada 7 días hasta completar el pase número 49 en di-
OD dío justo antes o durante la liberación del virus de la
célula infectada (Murray, et al., 1993). El fragmento
PR
cho sistema celular (Vázques-Camargo, 1999). Siguien- pr _ ha sido identificado in vitro solo en el medio
RE
do un protocolo similar al previamente utilizado para el extracelular, desconociéndose su destino in vivo

virus DEN-2 se estudiaron las propiedades biológicas (Murray, et al., 1993).
SU
y moleculares de los pases 46, 47, 48 y 49 del virus La función de prM durante la vía exocítica que re-
DEN-4 en células RPB (Álvarez, et al., 2001). Las corren los Flavivirus, se supone sea evitar que el domi-
DA
cepas fueron también estudiadas mediante análisis de

nio fusogénico de membranas que posee la proteína E
BI
restricción enzimática.
se active ante el pH ácido del entorno, evento que de
Los títulos virales de los pases en atenuación fue-
I
ocurrir, aboliría la liberación viral. De hecho, se ha

ron mucho menores a las temperaturas de 33 y 37 oC
OH
detectado que prM y E interactúan en los viriones

comparados con los de la cepa parental. Por otra par-
inmaduros intracelulares (Randolph, et al., 1990), así
PR
te, no mostraron placas líticas a 39 oC. Este fenómeno

podría ser consecuencia de una posible afectación de como que la conformación nativa de E solo se adquie-
la capacidad infectiva o replicativa de estos pases res- re en presencia de prM (Konishi and Mason, 1993).
pecto a la cepa parental. La ausencia de placas en los Además, los viriones ya liberados que solo posean prM
mismos sugiere un incremento de la sensibilidad a la en sus membranas presentan por lo general una
temperatura. En la replicación in vivo, en cerebro de infectividad menor que los viriones completamente
ratones lactantes, el comportamiento de los pases en maduros (Randolph, et al., 1990), en los cuales M pre-
atenuación estuvo dirigido a la disminución de la domina sobre prM, si bien ambas están presentes.
replicación viral en el tiempo. Los patrones de restric- Tanto prM como M confieren protección activa
ción con las enzimas Hae III, Alu I, Rsa I e Hinf I se cuando se han expresado en virus vaccinia recom-
muestran homogéneos para la cepa parental y los cua- binante, no así el fragmento pr (Bray and Lai, 1991),
tro pases en estudio. Sin embargo, se comportan dife- destacándose además que la combinación de prM o M
rentes para la enzima Hinc II, sugiriendo que al menos con la glicoproteína E en un mismo virus Vaccinia
una o más mutaciones pueden haber ocurrido durante recombinante confiere en general niveles de protec-
el pase de dicha cepa. ción muy superiores a los alcanzados por cada proteí-
Los resultados del estudio de los marcadores bio- na individualmente. Se ha reportado que determinados
lógicos de los pases en atenuación del virus DEN-4 anticuerpos contra la prM son capaces de proteger
(cepa 451809) en células RPB nos permitió mostrar la pasivamente en ratones (Kaufman, et al., 1989).
El empleo de péptidos sintéticos ha permitido la Desarrollo de candidatos vacunales

caracterización de epitopos, principalmente de la pro-
teína estructural E del virus Dengue (Amexis and
basados en proteínas recombinantes
Young, 2007; Falconar, 2008; Roehrig, et al., 1990). Expresión de genes del virus Dengue
También se han utilizado para evaluar la inmu- en Pichia pastoris
nogenicidad de algunos epitopos expuestos en las pro-
teínas no estructurales como la NS1 y la NS3 (García, Diversos sistemas de expresión han sido utilizados
et al., 1997). para producir proteínas recombinantes de Flavivirus
Los estudios de caracterización de epitopos de la (Feighny, et al., 1994; Fujita, et al., 1987; Mason, et al.,
proteína prM del virus Dengue a partir de la síntesis 1990; Sugrue et al., 1997). En la elección del sistema
de péptidos, se realizaron por primera vez en nuestro se tienen en consideración las posibilidades que ofrece
país como parte del presente proyecto, permitiendo el mismo en la expresión y procesamiento de la proteí-
na tales como: glicosilación, proteólisis, secreción al
determinar secuencias aminoácidas de la proteína prM
medio de cultivo, así como la capacidad de preservar
del virus Dengue involucradas en el reconocimiento
estructuras genómicas secundarias con el objetivo de
de células B y T mediante la evaluación de la res-
obtener un producto lo más similar al nativo (Sariol, et
puesta humoral y celular inducida en ratones Balb/c, al., 1998).
así como la presencia de secuencias de la proteína
ÓN
Las levaduras como sistema de expresión, y
capaces de generar anticuerpos con capacidad neu - específicamente Pichia pastoris, han sido utilizadas
CI
tralizante frente al virus. El reconocimiento de los di- para la obtención de un gran número de proteínas
ferentes péptidos sintéticos por los anticuerpos anti -
UC
recombinantes como la albúmina humana, la b
dengue presentes en los sueros de pacientes diag nos- galactosidasa, el factor de necrosis tumoral y la pro-
ticados como dengue apoyó la presencia de epitopos
de células B en dichos péptidos encontrado en rato-
ODteína gp 120 del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH-1). Esta levadura presenta muchas de las ven-
PR
nes (Vázquez, et al., 2002). tajas de un sistema de expresión eucariótico tales como
RE
La proteína E está asociada con la inducción de los el procesamiento postraduccional y la posibilidad de

principales anticuerpos neutralizantes en la respuesta lograr una correcta estructura secundaria de la proteí-
SU
protectora, pero también la prM y la M son capaces na, y es de fácil manipulación como Escherichia coli
de inducir una significativa inmunorrespuesta (Bray and y Saccharomyces cerevisiae, y de menos costo que
DA
Lai, 1991; Rice, 1996). Los mecanismos de la neutra- otros sistemas de expresión eucarióticos tales como
BI
lización del virus en presencia de anticuerpos prM no baculovirus o cultivos de células de mamíferos obte-
I
están bien definidos, pero la proximidad de ambas pro- niéndose generalmente altos niveles de expresión.
OH
teínas prM y E puede facilitar que anticuerpos contra Pichia pastoris comparte igualmente las ventajas de
la prM sean capaces de bloquear epitopos de la E, las manipulaciones genéticas y moleculares con
PR
involucrados en la unión al receptor de entrada del Saccharomyces cerevisiae además de producir de 10 a

100 veces niveles más elevados de expresión, de la
virión a la célula y esta acción de como resultado la
proteína heteróloga (Markland, et al., 1997). Estas ca-
prevención de la penetración del virus. Los anticuerpos
racterísticas hacen de Pichia pastoris un sistema ideal
anti-pr pueden estar involucrados en el impedimento
y de elevada utilidad para la expresión de proteínas
estérico, no solamente del virión inmaduro con cierta heterólogas.
infectividad, sino también en aquellos viriones en los Teniendo en cuenta que la proteína E (55-60 kDa)
cuales fragmentos de la proteína pr pueden estar prees la proteína principal del virus ya que en ella radican
sentes. No se puede excluir la posibilidad que otros sus propiedades biológicas principales, se decidió clonar
mecanismos puedan estar involucrados en la neutrali- y expresar esta en Pichia pastoris. La inmunoge-
zación viral (Vázquez, et al., 2002) . nicidad de la proteína de envoltura del virus DEN-4
Este estudio demostró la presencia de epitopos expresada en este sistema (E4 rec) fue investigada
secuenciales de células B y T a virus Dengue, así como mediante el estudio de la respuesta inmune inducida
la importancia y relevancia de esta proteína en la res- en ratones BALB/c y en monos Macaca fascicularis.
puesta inmune y su posible aplicación en el desarrollo La proteína E4 rec fue capaz de inducir una elevada
de nuevas estrategias para la obtención de candidatos respuesta de anticuerpos IgG en los sueros de aque-
vacunales a dengue. llos ratones inmunizados. Se demostró el desarrollo de
anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación y anti- que representó más del 20 % del total de las proteínas
cuerpos neutralizantes así como linfoproliferación esde la bacteria (Silva, et al., 1992). Debido a su alto
pecífica en los linfocitos de los ratones inmunizados. peso molecular, su demostrada inmunogenicidad en di-
Los animales inmunizados fueron significativamente ferentes especies de animales y su disponibilidad (Ex-
protegidos tras el reto con el virus salvaje (86,6 % pósito, et al., 1999; Guillén, et al., 1998), esta se ha
p < 0,001) (Mune, et al., 2003). empleado como portadora para péptidos pobremente
La proteína fue igualmente inmunogénica al ser inmunogénicos (González, et al., 2000), para el EGF
administrada en monos. Todos los animales inmuni- (González, et al., 1997) y para el polisacárido de N.
zados desarrollaron títulos de anticuerpos neutralizantes meningitidis serogrupo C (Álvarez, et al., 1997) con
previo al reto con el virus salvaje (Guzmán, et al., 2003). buenos resultados. Adicionalmente, se condujo un es-
Posterior al reto viral, un animal fue protegido total- tudio clínico fase I en voluntarios sanos y se pudo con-
mente de desarrollo de viremia y dos parcialmente pro- cluir que la proteína P64k es segura, lo cual avaló su
tegidos, mostrando títulos más elevados de anticuerpos empleo en humanos en combinaciones bivalentes como
neutralizantes con respecto a los controles (p < 0,05). proteína portadora de otros antígenos heterólogos
Este trabajo constituyó el primer estudio realizado en (Pérez, et al., 2001).
Cuba, cuyo objetivo fue la obtención y evaluación de Para comenzar a abordar la estrategia, primera-
una proteína recombinante del virus Dengue con fines mente se construyeron tres variantes diferentes de
vacunales. Se reportó por primera vez la inducción de
ÓN
proteínas quiméricas P64k-dom III del serotipo 2, va-
protección en ratones y monos Macaca fascicularis riando los sitios de fusión de ambas secuencias
CI
de una proteína recombinante del virus Dengue expre- aminoácidas y acortando la región de P64k. Los genes
UC
sada en Pichia pastoris (Tabla 20.6). recombinantes se expresaron en E. coli, las proteínas
resultantes se purificaron a escala de laboratorio y
Proteínas quiméricas p64k-DOM III OD posteriormente se evaluaron en ratones para determi-
nar su capacidad de inducir anticuerpos antivirales fun-
PR
A principios del año 2000 en el proyecto cubano de
Vacuna contra el Dengue se inició una nueva estrate- cionales y protección frente al reto con el virus
RE
gia de vacuna por subunidades basada en un fragmen- homólogo. Como resultado se obtuvo que las variantes
to de la proteína E: el dominio III. Esta región se conteniendo la proteína P64k completa indujeron la
SU
caracteriza por ser un dominio estructuralmente inde- mejor respuesta inmunológica y protectora (Hermida,
pendiente y dentro de sus propiedades funcionales se et al., 2004a). Con estas evidencias se procedió a rea-
DA
destaca la unión al posible receptor celular y su capa- lizar el primer estudio en primates no humanos con las
BI
cidad de contener epitopos de anticuerpos neutra- dos variantes de fusión del serotipo 2 (Tabla 20.7) y en
I
lizantes (Rey, et al., 1995). formulaciones que contenían adyuvantes potentes para
OH
Por otra parte, con el objetivo de emplear la bacte- uso únicamente en animales (adyuvante de Freund).
ria Escherichia coli como sistema de expresión debi- Después de la administración de cuatro dosis y poste-
PR
do a los altos niveles de expresión reportados para rior al reto viral con el virus homólogo infectivo se de-
proteínas heterólogas, fue necesario emplear una mo- mostró que los monos totalmente protegidos, fueron
lécula portadora que permitiera el correcto plegamien- aquellos que recibieron la proteína quimérica P64k-Dom
to del dominio viral. La proteína seleccionada fue la III, en la variante de fusión del dominio viral al C-ter-
P64k de Neisseria meningitidis serogrupo B. Esta mo- minal de la proteína portadora (Hermida, et al., 2006).
lécula es una lipoamida deshidrogenasa, cuyo gen fue Adicionalmente se demostró, de acuerdo con la mag-
expresado en E. coli produciendo un antígeno soluble nitud de la respuesta anamnésica desarrollada después
Tabla 20.6. Viremia y TPG de anticuerpos neutralizantes en monos irus inmunizados con E rec DEN-4 ( P. pastoris) y retados
con DEN-4
Media y rango de viremia TPG día retoviral TPG 30 días después retoviral
Animales inmunizados (3) 4 (4-8) 30 229

Controles (3) 9,3 (6-14) 10 44
TPG: título promedio geométrico de anticuerpos neutralizantes.

Fuente: Adaptado de Guzmán, et al., 2003.
Tabla 20.7. Ensayo de protección en monos frente al reto viral tras la inmunización con la proteína quimérica P64k-DEN-2*
Inmunógenos Días/monos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P64k-DEN-2 I
II
III
P64k I x x
II x x x
III x x x
* Los días positivos por aislamiento viral a partir del suero de los animales retados con el virus infectivo están marcados con una x.
del reto viral, que estas proteínas recombinantes sen- inmunológica en primates no humanos. En un primer
sibilizaban al sistema inmunológico para la siguiente estudio se determinó que el hidróxido de aluminio no
exposición frente al virus infectivo. Particularmente la favoreció la respuesta inmunológica protectora previa-
respuesta de anticuerpos funcionales se incrementó de mente probada con el adyuvante de Freund (Bernar-
ÓN
forma acelerada después del reto con el virus y resultó do, et al., 2008a). Posteriormente, en un estudio reciente
más temprana precisamente para el grupo de anima-
CI
empleando el polisacárido A de N. meningitidis se
les inmunizados con la variante de fusión al extremo obtuvieron resultados más alentadores en términos de
UC
C-terminal de la proteína P64k (Bernardo, et al., 2008a). inducción de respuesta neutralizante y protección
Tomando como base los resultados antes expues- (Valdés, et al., 2008). Por otra parte, también se de-
tos nuestro grupo se centró en la clonación y expre- OD mostró que esta formulación sensibilizó al sistema
sión de las moléculas quiméricas correspondientes a
PR
inmunológico frente a la dosis viral infectiva, reflejado
los tres serotipos restantes (Zulueta, et al., 2003). Las en una potente respuesta anamnésica posreto medida
RE
proteínas recombinantes resultantes se purificaron a

por diferentes parámetros de la repuesta humoral. Es-
escala de laboratorio y se evaluaron en ratones. Como
SU
tos últimos resultados permitieron abrir una nueva lí-

resultado, se obtuvo la inducción de anticuerpos
nea de trabajo dirigida a la combinación de la molécula
neutralizantes y antivirales elevados para los serotipos
DA
recombinante con las vacunas atenuadas de la com-

1 y 3 (Hermida, et al., 2004b; Zulueta, et al., 2006),
BI
petencia en un solo esquema de inmunización.

mientras que para el serotipo 4 los niveles fueron más
I
Además de las ventajas conocidas de una vacuna

discretos. De la misma manera, la protección obtenida
OH
fue estadísticamente significativa para el serotipo 1 y basada en proteínas recombinantes respecto a los can-
3 mientras que el serotipo 4 exhibió los menores nive- didatos clásicos de virus vivos atenuados, las proteínas
PR
les. Hoy el problema del serotipo 4 se solucionó cons- quiméricas P64k-Dom III presentan una ventaja adi-
truyendo una proteína quimérica que contiene dos cional: la serotipo-especificidad antigénica y de la
copias del dominio III del serotipo 4, la cual indujo una respuesta inmunológica inducida por estas. El estudio
respuesta inmunológica funcional protectora en rato- de la respuesta de anticuerpos mostró una elevada es-
nes (Lazo, et al., 2008). pecificidad antigénica de estas proteínas quiméricas
Como otro paso de la línea de trabajo se procedió a frente a sueros murinos y una marcada especificidad
la purificación de la proteína quimérica P64k-Dom III de la respuesta inmunológica inducida por las proteí-
del serotipo 2 por procesos escalables establecidos por nas en ratones y monos, con un bajo potencial para
la División de Desarrollo, CIGB, y bajo condiciones de inducir una respuesta de reactividad cruzada cuando
Buenas Prácticas de Producción. Se pudo establecer fueron evaluados anticuerpos totales y funcionales (Iz-
un proceso consistente (López, et al., 2004) que per- quierdo, et al., 2008). Estos resultados son alentadores
mite altos rendimientos y porcentajes de pureza mayo- en la búsqueda de un candidato vacunal debido a la
res que el 95 %. serotipo-especificidad que presentan las proteínas qui-
Con esta preparación y la homóloga del serotipo 1, méricas P64K-Dom III, lo que pudiera evitar el fenó-
así como adicionando adyuvantes de futuro uso en meno de ADA que tiene lugar durante las infecciones
humanos, se realizaron varios ensayos de evaluación secuenciales, una de las principales dificultades en la
obtención de una vacuna segura contra el virus del La falta de inducción de anticuerpos antivirales hace
dengue (Monath, 2007). a la proteína de la cápsida un candidato vacunal atrac-
tivo, ya que elimina el riesgo potencial de la inducción
Desarrollo de candidatos vacunales basados de ADA, fenómeno asociado a los candidatos vacu-
en la proteína de la cápsida de dengue nales actualmente en estudio.
La proteína de la cápsida del virus Dengue resulta

esencial en el ensamblaje del virión y tiene como fun- Conclusiones
ción principal, proteger el genoma viral. Su peso
molecular es de 9 a 12 kDa (112-127 aminoácidos) y Obtener una vacuna segura y efectiva para el den-
presenta un marcado carácter básico, ya que el 25 % gue representa un gran reto debido a que debe brindar
de sus aminoácidos son arginina y lisina. La proteína protección duradera frente a cuatro virus, evitando el
se encuentra totalmente interna en la estructura del fenómeno de la inmunoamplificación viral. Por otra
virión sin ninguna región expuesta (Kuhn, et al., 2002). parte, requiere de una estricta evaluación en animales
Otra característica distintiva lo constituye el hecho de de laboratorio y en estudios clínicos, para asegurar que
que es la menos conservada entre las proteínas de los no se desarrolle en los individuos vacunados el fenó-
Flavivirus. meno del DH o se induzcan anticuerpos que los sensi-
ÓN
En el año 2003, se obtiene por vía recombinante la bilicen para desarrollar el cuadro grave de la enfer-
proteína de la cápsida del virus DEN-2 en Escherichia medad posteriormente.
CI
coli. Tras un proceso de purificación, ellos demostra- Nuestro grupo trabaja intensamente por lograr un
UC
ron que esta proteína se comporta como un dímero en inmunógeno capaz de brindar la seguridad y la inmuni-
solución en ausencia de ácidos nucleicos (Jones, et al., dad necesarias y lograr a su vez un mayor conoci-
OD
2003). Su estructura secundaria es mayoritariamente miento de la relación hombre, virus y enfermedad.
en forma de alfa-hélix y está compuesta por cuatro de
PR
ellas, encontrándose la de mayor longitud en el extre- Agradecimientos:
RE
mo C-terminal. El extremo N-terminal no presenta Los estudios realizados forman parte del Proyecto
estructura definida y su deleción no afecta la integri- Cubano Vacuna Dengue apoyado por el Programa
SU
dad estructural de la proteína. Cubano de Desarrollo de Vacunas.

A pesar de existir varios estudios sobre sus carac-
DA
terísticas estructurales, no fue hasta el año 2007 que Referencias bibliográficas

BI
se evaluó por primera vez en ratones la inmunogenicidad Álvarez, A., M.M. Tanizaki, and L.O. Fukasawa (1997): Immune
I
de la proteína de la cápsida del virus Dengue. En este response against the capsular polysaccharide of Neisseria
OH
estudio realizado por nuestro grupo, se obtuvo por vía meningitidis serogroup C conjugated to the P64k protein.
Medical Applications of Biotechnology. Biotecnología Ha-
recombinante en E. coli, la proteína de la cápsida del
PR
bana. 4(v6).
virus DEN-2. Tras un proceso de semipurificación por Álvarez, M., M.G. Guzmán, M. Pupo, L. Morier, J. Bravo, and
intercambio iónico, se logró el 60 % de pureza de la R. Rodríguez (2001): Study of biologic attributes of Cuban
proteína y se demostró mediante una cromatografía dengue 2 virus after serial passage in primary dog kidney
cells. Int. J. Infect. Dis. 5(1):35-9.
de filtración en gel, que esta se encontraba formando Álvarez, M., R. Rodríguez-Roche, L. Bernardo, S. Vázquez, L.
agregados de alto peso molecular (Lazo, et al., 2007). Morier, D. González, O. Castro, G. Kourí, S.B. Halstead, and
Con esta preparación semipurificada y agregada, se M.G. Guzmán (2006): Dengue hemorrhagic fever caused by
sequential dengue 1-3 virus infections over a long time interval:
realizó un esquema de inmunización en ratones para
havana epidemic, 2001-2002. Am. J. Trop. Med. Hyg.
evaluar la capacidad inmunogénica y protectora de la 75(6):1113-7.
proteína recombinante. Como resultado de este esque- Amexis, G. and N.S. Young (2007): Multiple antigenic peptides
ma se obtuvo el 44 % de protección en los ratones tras as vaccine platform for the induction of humoral responses
against dengue-2 virus. Viral Immunol. 20(4):657-63.
el reto intracraneal con virus DEN-2 infectivo, sin la Armstrong, P.M. and R. Rico-Hesse (2001): Differential
detección de anticuerpos neutralizantes. susceptibility of Aedes aegypti to infection by the American
Estos resultados describen por primera vez, la ca- and Southeast Asian genotypes of dengue type 2 virus. Vector
Borne Zoonotic Dis. 1(2):159-68.
pacidad protectora de la proteína de la cápsida del vi-
Armstrong, P.M. and R. Rico-Hesse (2003): Efficiency of dengue
rus Dengue, indicando la existencia de un mecanismo serotype 2 virus strains to infect and disseminate in Aedes
protector totalmente independiente de los anticu erpos. aegypti. Am. J. Trop. Med. Hyg. 68(5):539-44.
Bernardo, L., L. Hermida, J. Martin, M. Alvarez, I. Prado, C. Falconar, A.K. (2008): Use of synthetic peptides to represent
Lopez, R. Martinez, R. Rodriguez-Roche, A. Zulueta, L. Lazo, surface-exposed epitopes defined by neutralizing dengue
D. Rosario, G. Guillen, and M.G. Guzman (2008a): complex- and flavivirus group-reactive monoclonal antibodies
Anamnestic antibody response after viral challenge in monkeys on the native dengue type-2 virus envelope glycoprotein. J.
immunized with dengue 2 recombinant fusion proteins. Arch. Gen. Virol. 89(Pt 7):1616-21.
Virol. 153:849-54. Farrar, J., D. Focks, D. Gubler, R. Barrera, M.G. Guzman, C.
Bernardo, L., A. Izquierdo, I. Prado, D. Rosario, M. Alvarez, E. Simmons, et al. (2007): Towards a global dengue research agen-
Santana, et al. (2008b): Primary and Secondary Infections by da. Trop. Med. Int. Health. 12(6):695-9.
Asian and American Genotypes of Dengue 2 Virus in Macaca Feighny, R., J. Burrous, and R. Putnak (1994): Dengue type 2
Fascicularis Monkeys. Clin. Vaccine Immunol. 15(3):439-46. virus envelope protein made using baculovirus protects mice
Bhamarapravati, N. (1989): Hemostatic defects in dengue against virus challenge. Am. J. Trop. Med. Hyg. 21: 322-8.
hemorrhagic fever. Rev. Infect. Dis. 11 Suppl. 4, S826-9. Fink, J., F. Gu, and S.G. Vasudevan (2006): Role of T cells,
Bhamarapravati, N., (1990): International symposium on dengue cytokines and antibody in dengue fever and dengue
and dengue hemorrhagic fever. Introduction. Southeast Asian haemorrhagic fever. Rev. Med. Virol. 16(4):263-75.
J. Trop. Med. Public. Health . 21(4):634-5. Flego, M., P. Di Bonito, A. Ascione, S. Zamboni, A. Carattoli, et
Bhamarapravati, N., and Y. Sutee (2000): Live attenuated al. (2005): Generation of human antibody fragments
tetravalent dengue vaccine. Vaccine. 18 Suppl 2, 44-7. recognizing distinct epitopes of the nucleocapsid (N) SARS-
Bhamarapravati, N., and S. Yoksan (1989): Study of bivalent den- CoV protein using a phage display approach. BMC Infect.
gue vaccine in volunteers. Lancet. 1(8646):1077. Dis. 5:73.
Bhamarapravati, N., S. Yoksan, T. Chayaniyayothin, S. Ang- Fujita, H., H. Sumiyoshi, C. Mori, S. Manabe, M. Takagi, et al.
subphakorn, and A. Bunyaratvej (1987): Immunization with (1987): Studies in the development of Japanese encephalitis
ÓN
a live attenuated dengue-2-virus candidate vaccine (16681- vaccine: expression of virus envelope glycoprotein V3 (E)
PDK 53): clinical, immunological and biological responses in gene in yeast. Bull. WHO. 65:303-8.
CI
adult volunteers. Bull World Health Organ . 65(2):189-95. Garcia, G., D.W. Vaughn, and R.M. del Angel (1997): Recognition
UC
Bradbury, A (1999): Display technologies expand their horizons. of synthetic oligopeptides from nonstructural proteins NS1
Trends Biotechnol. 17(4):137-8. and NS3 of dengue-4 virus by sera from dengue virus-infected
Bray, M., and C.J. Lai (1991): Dengue virus premembrane and children. Am. J. Trop. Med. Hyg. 56(4):466-70.
membrane proteins elicit a protective immune response.
Virology. 185(1):505-8.
OD Gibbons, R.V., and D.W. Vaughn (2002): Dengue: an escalating
problem. BMJ. 324(7353):1563-6.
PR
Bray, M., R. Men, I. Tokimatsu, and C.J. Lai (1998): Genetic Gil, L., C. López, A. Blanco, L. Lazo, J. Martín, I. Valdés, Y.
RE
determinants responsible for acquisition of dengue type 2 Romero, et al. (2009): The cellular immune response plays an
virus mouse neurovirulence. J. Virol. 72(2):1647-51. important role in protecting against dengue virus in the mouse
Brinton, M.A., and A.A. Perelygin (2003): Genetic resistance to encephalitis model. Viral Immunology. 22(1) [Epub ahead of
SU
flaviviruses. Adv. Virus Res. 60:43-85. print].

Cabezas, S., G. Rojas, A. Pavon, M. Alvarez, M. Pupo, G. Guillen, González, G., O.L. Pardo, and B. Sánchez (1997): Induction of
DA
and M.G. Guzman (2008): Selection of phage-displayed immune recognition of self Epidermical Growth Factor-II:
BI
human antibody fragments on Dengue virus particles captured Characterization of the antibody response and the use of a
by a monoclonal antibody: application to the four serotypes. fusion protein. Vaccine Res. 6:91-100.
I
J. Virol. Methods. 147(2):235-43. González, S., A. Álvarez, and E. Caballero (2000): P64k
OH
Clark, D.H. and J. Casals (1958): Techniques for hemagglutination meningococcal protein as immunological carrier for weak
inhibition with arthropodborne viruses. Am. J. Trop. Hyg. immunogens. Scand J. Immunol. 52:113-6.
PR
7:561-573. Green, S. and A. Rothman (2006): Immunopathological

Clyde, K., J.L. Kyle and E. Harris (2006): Recent advances in mechanisms in dengue and dengue hemorrhagic fever. Curr.
deciphering viral and host determinants of dengue virus Opin. Infect. Dis. 19(5):429-36.
replication and pathogenesis. J. Virol. Gubler, D.J. (1997): The emergence of dengue/dengue haemorrhagic
De Carvalho Nicacio, C., R.A. Williamson, P.W. Parren, A. fever as a global public health problem. In: J.F. Saluzzo and B.
Lundkvist, D.R. Burton, and E. Bjorling (2002): Neutralizing Dodet (eds.). Factors in the emergence of arbovirus diseases.
human Fab fragments against measles virus recovered by phage Elsevier, Paris, pp. 83-92.
display. J. Virol. 76(1):251-8. Gubler, D.J. (2004): Cities spawn epidemic dengue viruses. Nat.
Diaz, A., G. Kouri, M.G. Guzman, L. Lobaina, J. Bravo, A. Ruiz, Med. 10(2):129-30.
A. Ramos, and R. Martinez (1988): Description of the clinical Gubler, D.J., and G. Kuno (1997): Viral pathogenesis of dengue
picture of dengue hemorrhagic fever/dengue shock syn- infections. In: D.J. Gubler, Kuno, G (ed.): Dengue and den-
drome (DHF/DSS) in adults. Bull. Pan. Am. Health Organ. gue hemorrhagic fever. CAB International. pp. 273-5.
22(2):133-44. Guillen, G., A. Alvarez, R. Silva, V. Morera, S. González, , et al.
Dussart, P., B.., Labeau, .G. Lagathu, .P. Louis, .M.R. Nunes, S.G. (1998): Expression in Escherichia coli of the lpdA gene; protein
Rodrigues, et al. (2006): Evaluation of an enzyme sequence analysis and immunological characterization of the
immunoassay for detection of dengue virus NS1 antigen in P64k protein from Neisseria meningitidis. Biotechnol. Appl.
human serum. Clin. Vaccine Immunol. Biochem. 27:189-96.
Expósito, N., M. Mestre, and R. Silva (1999): Preformulation Guzman, M.G., M. Alvarez, R. Rodriguez, D. Rosario, S. Vazquez,
study of the vaccine candidate P64k against Neisseria et al. (1999): Fatal dengue hemorrhagic fever in Cuba, 1997.
meningitidis. Biotechnol. Appl. Biochem. 29:113-9. Int. J. Infect. Dis. 3(3):130-5.
Guzman, M.G., G. Garcia, and G. Kouri (2006): [Dengue and from Dengue-1 virus, fused in two different sites of the
dengue hemorrhagic fever: research priorities]. Rev. Panam. meningococcal P64k protein carrier, induces a functional
Salud Pública. 19(3):204-15. immune response in mice. Biotechnology and Applied
Guzman, M.G. and G. Kouri (2004): Dengue diagnosis, advances Biochemistry. 39:107-114.
and challenges. Int. J. Infect. Dis. 8(2):69-80. Hermida, L., R. Rodriguez, L. Lazo, R. Silva, A. Zulueta, et al.
Guzman, M.G., and G. Kouri, (2002): Dengue: an update. Lancet (2004b): A dengue-2 Envelope fragment inserted within the
Infect. Dis. 2(1):33-42. structure of the P64k meningococcal protein carrier enables a
Guzman, M.G., and G. Kouri (2003): Dengue and dengue functional immune response against the virus in mice. J. Virol.
hemorrhagic fever in the Americas: lessons and challenges. J. Methods. 115(1):41-9.
Clin. Virol. 27(1):1-13. Holmes, E.C. and S.S. Twiddy (2003): The origin, emergence and
Guzman, M.G. and G. Kouri (2008): Dengue haemorrhagic fever evolutionary genetics of dengue virus. Infect. Genet. Evol.
integral hypothesis: confirming observations, 1987-2007. 3(1):19-28.
Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg . 102(6):522-3. Hombach, J. (2007): Vaccines against dengue: a review of current
Guzman, M.G., G. Kouri, L. Valdes, J. Bravo, M. Alvarez, S. candidate vaccines at advanced development stages. Rev.
Vazques, et al. (2000): Epidemiologic studies on Dengue in Panam. Salud. Publica. 21(4):254-60.
Santiago de Cuba, 1997. Am. J. Epidemiol. 152(9):793-9; Hombach, J., A.D. Barrett, M.J. Cardosa, V. Deubel, M. Guzman,
discussion 804. et al. (2005): Review on flavivirus vaccine development.
Guzman, M.G., M. Mune, and G. Kouri (2004): Dengue vaccine: Proceedings of a meeting jointly organised by the World Health
priorities and progress. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2(6):895- Organization and the Thai Ministry of Public Health, 26-27
911. April 2004, Bangkok, Thailand. Vaccine. 23(21):2689-95.
Guzman, M.G., R. Rodriguez, L. Hermida, M. Alvarez, L. Lazo, Hoogenboom, H.R., A.P. de Bruine, S.E. Hufton, R.M. Hoet,
ÓN
M. Mune, et al. (2003): Induction of neutralizing antibodies J.W. Arends, and R.C. Roovers (1998): Antibody phage dis-
and partial protection from viral challenge in Macaca play technology and its applications. Immunotechnology.
CI
fascicularis immunized with recombinant dengue 4 virus 4(1):1-20.
UC
envelope glycoprotein expressed in Pichia pastoris. Am. J. Izquierdo, A., L. Bernardo, J. Martin, E. Santana, L. Hermida, G.
Trop. Med. Hyg. 69(2):129-34. Guillen, and M.G. Guzman (2008): Serotype-specificity of
Halstead, S.B. (1974): Etiologies of the experimental dengues of recombinant fusion proteins containing Domain III of dengue
Siler and Simmons. Am. J. Trop. Med. Hyg. 23(5):974-82.
Halstead, S.B. (1989): Antibody, macrophages, dengue virus
OD virus. Virus Research. 138(1-2):135-8.
Jones, C.T., L. Ma, J.W. Burgner, T.D. Groesch, C.B. Post, and
PR
infection, shock, and hemorrhage: a pathogenetic cascade. Rev. R.J. Kuhn (2003): Flavivirus capsid is a dimeric alpha-helical
RE
Infect. Dis. 11 Suppl 4, S830-9. protein. J. Virol. 77(12):7143-9.

Halstead, S.B. (2003): Neutralization and antibody-dependent Kaufman, B.M., P.L. Summers, D.R. Dubois, W.H. Cohen, et al.
enhancement of dengue viruses. Adv. Virus. Res. 60:421-67. (1989): Monoclonal antibodies for dengue virus prM
SU
Halstead, S.B. (2007): Dengue. Lancet. 370(9599):1644-52. glycoprotein protect mice against lethal dengue infection. Am.
Halstead, S.B., K.H. Eckels, R. Putvatana, L.K. Larsen, and N.J. J. Trop. Med. Hyg. 41(5):576-80.
DA
Marchette (1984a): Selection of attenuated dengue 4 viruses Kim, S.J., M.H. Jang, J.T. Stapleton, S.O. Yoon, K.S. Kim, E.S.
BI
by serial passage in primary kidney cells. IV. Characterization Jeon, and H.J. Hong (2004): Neutralizing human monoclonal
of a vaccine candidate in fetal rhesus lung cells. Am. J. Trop. antibodies to hepatitis A virus recovered by phage display.
I
Med. Hyg. 33(4):679-83. Virology. 318(2):598-607.

OH
Halstead, S.B., N.J. Marchette, A.R. Diwan, N.E. Palumbo, R. Kochel, T.J., D.M. Watts, S.B. Halstead, C.G. Hayes, A. Espinoza,
Putvatana, and L.K. Larsen (1984b): Selection of attenuated et al. (2002): Effect of dengue-1 antibodies on American den-
PR
dengue 4 viruses by serial passage in primary kidney cells. III. gue-2 viral infection and dengue haemorrhagic fever. Lancet.
Reversion to virulence by passage of cloned virus in fetal 360(9329):310-2.
rhesus lung cells. Am. J. Trop. Med. Hyg. 33(4):672-8. Köhler, G. and C. Milstein (1975): Continuous cultures of fused
Halstead, S.B., H. Shotwell, and J. Casals (1973): Studies on the cells secreting antibody of predefined specificity. Nature.
pathogenesis of dengue infection in monkeys. I. Clinical 256(495):52-53.
laboratory responses to primary infection. J. Infect. Dis. Kong, Y.Y., C.H. Thay T.C. Tin, and S. Devi (2006): Rapid
128(1): 7-14. detection, serotyping and quantitation of dengue viruses by
Hatch, S., A. Mathew, and A. Rothman (2008): Dengue vaccine: TaqMan real-time one-step RT-PCR. J. Virol. Methods.
opportunities and challenges. I Drugs. 11(1):42-5. Konishi, E. and P.W. Mason (1993): Proper maturation of the
Hermida, C., M. Pupo, M.G. Guzman, M. Gonzalez, and R. Japanese encephalitis virus envelope glycoprotein requires
Marcet (1992): [Use of a dengue anti-complex monoclonal cosynthesis with the premembrane protein. J. Virol.
antibody in viral purification]. Rev. Cubana. Med. Tro p. 67(3):1672-5.
44(3):171-6. Kouri, G., M.G. Guzman, L. Valdes, I. Carbonel, D. del Rosario,
Hermida, L., L. Bernardo, J. Martin, M. Alvarez, I. Prado, C. S. Vazquez, et al. (1998): Reemergence of dengue in Cuba: a
Lopez, L. Sierra Bde, et al. (2006): A recombinant fusion 1997 epidemic in Santiago de Cuba. Emerg. Infect. Dis.
protein containing the domain III of the dengue-2 envelope 4(1):89-92.
protein is immunogenic and protective in nonhuman primates. Kouri, G., P. Mas, M.G. Guzman, M. Soler, A. Goyenechea, and
Vaccine. 24(16):3165-71. L. Morier (1983): Dengue hemorrhagic fever in Cuba, 1981:
Hermida, L., R. Rodríguez, L. Lazo, L. Bernardo, R. Silva, A. rapid diagnosis of the etiologic agent. Bull. Pan. Am. Health.
Zulueta, et al. (2004a): A fragment of the envelope protein Organ. 17(2):126-32.
Kouri, G.P., M.G. Guzman, and J.R. Bravo (1987): Why dengue in dengue hemorrhagic Fever: are cross-reactive T cells
haemorrhagic fever in Cuba? 2. An integral analysis. Trans. R. suboptimal? J. Immunol. 176(6):3821-9.
Soc. Trop. Med. Hyg. 81(5):821-3. Morens, D.M., S.B. Halstead, and L.K. Larsen (1985): Comparison
Kouri, G.P., M.G. Guzman, J.R. Bravo, and C. Triana (1989): of dengue virus plaque reduction neutralization by macro and
Dengue haemorrhagic fever/dengue shock syndrome: lessons “semi-micro” methods in LLC-MK2 cells. Microbiol.
from the Cuban epidemic, 1981. Bull. World Health Organ . Immunol. 29(12):1197-205.
67(4):375-80. Mune, M., R. Rodriguez, R. Ramirez, Y. Soto, B. Sierra, R.
Kuhn, R.J., W. Zhang, M.G. Rossmann, S.V. Pletnev, et al. (2002): Rodriguez Roche, G. Marquez, J. Garcia, G. Guillen, and M.G.
Structure of dengue virus: implications for flavivirus Guzman (2003): Carboxy-terminally truncated Dengue 4 vi-
organization, maturation, and fusion. Cell. 108(5):717-25. rus envelope glycoprotein expressed in Pichia pastoris induced
Kurane, I. (2007): Dengue hemorrhagic fever with special emphasis neutralizing antibodies and resistance to Dengue 4 virus
on immunopathogenesis. Comp. Immunol. Microbiol. Infect. challenge in mice. Arch. Virol. 148(11):2267-73.
Dis. 30(5-6):329-40. Murray, J.M., J.G. Aaskov, and P.J. Wright (1993): Processing of
Lazo, L., L. Hermida, A. Zulueta, J. Sanchez, C. Lopez, R. Silva, the dengue virus type 2 proteins prM and C-prM. J. Gen.
G. Guillen, and M.G. Guzman (2007): A recombinant capsid Virol. 74(Pt 2):175-82.
protein from Dengue-2 induces protection in mice against Okuno, Y., T. Fukunaga, S. Srisupaluck, P. Kasemsarn, C. Dharakul,
homologous virus. Vaccine. 25(6):1064-70. and N. Sangkawibha (1980): Serological and virological studies
Lazo, L., A. Zulueta, L. Hermida, A. Blanco, J. Sánchez, et on patients with dengue hemorrhagic fever (DHF) in
al.(2008): The Dengue-4 envelope domain III fused twice Chanthaburi province, Thailand. I. Serological studies on paired
within the meningococcal P64k protein carrier induces partial sera from DHF patients by neutralization (N), hema-
protection in mice. Biotechnology and Applied Biochemistry .
ÓN
gglutination inhibition (HI) and staining tests. Biken. J.
Leitmeyer, K.C., D.W. Vaughn, D.M. Watts, R. Salas, I. Villalobos, 23(3):113-21.
CI
et al. (1999): Dengue virus structural differences that correlate PAHO (1994): Dengue and Dengue Hemorragic Fever in tha
with pathogenesis. J. Virol. 73(6):4738-47.
Americas: Guidelines for Prevention and Control. Scientific
UC
Linnen, J.M., E. Vinell, E.C. Sabino, L.H. Tobler, C. Hyland, et al.
Publication, Pan American Health Organization. 548.
(2008): Dengue viremia in blood donors from Honduras, Brazil,
Pang, T. (2003): Vaccines for the prevention of neglected diseases-
and Australia. Transfusion.
Lopez, C., J. Sanchez, L. Hermida, A. Zulueta, and G. Marquez
OD dengue fever. Curr. Opin. Biotechnol. 14(3), 332-6.
Perez, A., F. Dickinson, Z. Cinza, A. Ruiz, T. Serrano, J. Sosa, S.
PR
(2004): Cysteine mediated multimerization of a recombinant
Gonzalez, Y. Gutierrez, C. Nazabal, O. Gutierrez, D. Guzman,
dengue E fragment fused to the P64k protein following
RE
M. Diaz, M. Delgado, E. Caballero, G. Sardinas, A. Alvarez,

immobilized metal ion affinity chromatography. Protein. Expr.
A. Martin, G. Guillen, and R. Silva (2001): Safety and
Purif. 34(2):176-82.
preliminary immunogenicity of the recombinant outer
SU
Mairuhu, A.T., J. Wagenaar, D.P. Brandjes, and E.C. van Gorp

membrane protein P64k of Neisseria meningitidis in human
(2004): Dengue: an arthropod-borne disease of global
volunteers. Biotechnology and Appl. Biochem . 34:121-5.
DA
importance. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.

Markland, W., R.A. Petrillo, M. Fitzgibbon, T. Fox, et al. (1997): Perez Diaz, A.B., B. Sierra Vazquez, I. Delgado Hernandez, R.
BI
Purification and characterization of the NS3 serine protease Rodriguez Roche, and M.G. Guzman Tirado (2000): Ensayo
I
domain of hepatitis C virus expressed in Saccharomyces de linfoproliferacion antigeno especifico al virus dengue con
OH
cerevisiae. J. Gen. Virol. 78(Pt 1):39-43. celulas T humanas. [Dengue virus-specific antigen
Martín, J., L. Hermida, J. Castro, L. Lazo, R. Martinez, L. Gil, Y. lymphoproliferation assay with human T cells]. Rev. Cub.a
PR
Romero, P. Puente, S. Zaragoza, K. Cosme, M.G. Guzmán, J. Med. Trop. 52(3):197-202.

Cardosa, and G. Guillén (2008): Viremia and antibody response Proutski, V., E.A. Gould, and E.C. Holmes (1997): Secondary
in green monkeys (Chlorocebus aethiops sabaeus) infected structure of the 3' untranslated region of flaviviruses:
with dengue virus type 2: a potential model for vaccine testing. similarities and differences. Nucleic. Acids. Res. 25(6):
Microbiology and Immunology (enviada). 1194-202.
Mason, P.W., M.U. Zugel, A.R. Semproni, M.J. Fournier, and Pryor, M.J., J.M. Carr, H. Hocking, A.D. Davidson, P. Li, and
T.L. Mason (1990): The antigenic structure of dengue type 1 P.J. Wright (2001): Replication of dengue virus type 2 in
virus envelope and NS1 proteins expressed in Escherichia human monocyte-derived macrophages: comparisons of
coli. J. Gen. Virol. 71(Pt 9):2107-14. isolates and recombinant viruses with substitutions at amino
Mathew, A. and A. Rothman (2008): Understanding the acid 390 in the envelope glycoprotein. Am. J. Trop. Med. Hyg.
contribution of cellular immunity to dengue disease 65(5):427-34.
patogénesis. Immunological Rev. 225:300-313. Randolph, V.B., G. Winkler, and V. Stollar (1990): Acidotropic-
McCafferty, J., A.D. Griffiths, and G. Winter (1990): Phage amines inhibit proteolytic processing of flavivirus prM protein.
antibodies: filamentous phage displaying antibody variable Virology. 174(2):450-458.
domains. Nature. 348(6301):552-4. Rey, F.A., F.X. Heinz, C. Mandl, C. Kunz, and S.C. Harrison
Monath, T.P. (2007): Dengue and yellow fever-challenges for the (1995): The envelope glycoprotein from tick-borne ence-
development and use of vaccines. N. Engl. J. Med. 357 phalitis virus at 2 A resolution. Nature. 375(6529):291-8.
(22):2222-5. Rice, C.M. (1996): Flaviviridae: The Viruses and Their Replication.
Mongkolsapaya, J., T. Duangchinda, W. Dejnirattisai, S. In: B.M. Fields (ed.), Virology. Vol. 1, Lippincott-Raven,
Vasanawathana, P., Avirutnan, et al (2006): T cell responses Philadelphia-New York, pp. 931-960.
Rico-Hesse, R., 2003. (2001): Microevolution and virulence of Scott, R.M., A. Nisalak, K.H. Eckels, M. Tingpalapong, V.R.
dengue viruses. Adv. Virus Res. 59:315-41. Harrison, D.J. Gould, F.E. Chapple, and P.K. Russell (1980):
Rico-Hesse, R. (2007): Dengue virus evolution and virulence Dengue-2 vaccine: viremia and immune responses in rhesus
models. Clin. Infect. Dis. 44(11):1462-6. monkeys. Infect. Immun. 27(1):181-6.
Rico-Hesse, R., L.M. Harrison, R.A. Salas, D. Tovar, A. Nisalak, Shresta, S., J.L. Kyle, H.M. Snider, M. Basavapatna, P.R. Beatty,
C. Ramos, J. Boshell, M.T. de Mesa, R.M. Nogueira, and and E. Harris (2004): Interferon-dependent immunity is
A.T. da Rosa (1997): Origins of dengue type 2 viruses essential for resistance to primary dengue virus infection in
associated with increased pathogenicity in the Americas. mice, whereas T- and B-cell-dependent immunity are less
Virology. 230(2):244-51. critical. J. Virol. 78(6):2701-10.
Rodriguez-Roche, R., M. Alvarez, M.G. Guzman, L. Morier, and Silva, R., M. Selman, and G. Guillén (1992): Nucleotide sequence
G. Kouri (2000): Comparison of rapid centrifugation assay for an outer membrane protein from N. meningitidis and use
with conventional tissue culture method for isolation of of said protein in vaccine preparations. EPO. Publication
dengue 2 virus in C6/36-HT cells. J. Clin. Microbiol. 38(9): number: 0 474 313 A2.
3508-10. Simasathien, S., S.J. Thomas, V. Watanaveeradej, A. Nisalak, C.
Roehrig, J.T., A.J. Johnson, A.R. Hunt, R.A. Bolin, and M.C. Barberousse, B.L. Innis, W. Sun, J.R. Putnak, K.H. Eckels, Y.
Chu (1990): Antibodies to dengue 2 virus E-glycoprotein Hutagalung, R.V. Gibbons, C. Zhang, R. De La Barrera, R.G.
synthetic peptides identify antigenic conformation. Virology. Jarman, W. Chawachalasai, and M.P. Mammen, Jr. (2008):
177(2):668-75. Safety and Immunogenicity of a Tetravalent Live-attenuated
Rojas, G., H. Lamdan, S. Padron, Y. Muñoz, M. Ayala, and J. Dengue Vaccine in Flavivirus Naive Children. Am. J. Trop.
Gavilondo (2005): Efficient construction of a highly useful Med. Hyg. 78(3):426-33.
phage-displayed human antibody repertoire. BBRC. 336:
ÓN
Smith, G.P. (1985):Filamentous fusion phage: novel expression
1207-13. vectors that display cloned antigens on the virion surface.
CI
Rosario, D., M. Alvarez, J. Diaz, R. Contreras, R. Rodriguez, S. Science. 228(4705):1315-7.
Vazquez, and M.G. Guzman (1998): Reaccion en cadena de la
Smith, G.P., and V.A. Petrenko, (1997): Phage Display. Chem.
UC
polimerasa para la deteccion rapida y determinacion del serotipo
Rev. 97(2):391-410.
de virus del dengue en muestras clinicas. [Polymerase chain
Sugrue, J.S., J. Fu, J. Howe, and Y.C. Chan (1997): Expression of
OD
reaction for rapid detection and serotyping of dengue virus in
clinical samples]. Rev. Panam. Salud Pública . 4(1):1-5.
the dengue virus structural proteins in Pichia pastoris leads
to the generation of virus-like particles. J. Gen. Virol. 78:1861-
PR
Rosario, D., M. Alvarez, S. Vazquez, N. Amin, R. Rodriguez-
1866.
Roche, and M.G. Guzman (2001): Application of Molecular
RE
TDR, Scientific Working Group. (2006): Report on Dengue. TDR.

Method to the diagnosis and Characterization of a dengue
TDR/SWG/07. 1-5 October.
outbreak in Cuba. Biotecnología Aplicada. 18(4):203-6.
Throsby, M., C. Geuijen, J. Goudsmit, A. Bakker, J. Korimbocus,
SU
Roses, M., and M.G. Guzman (2007): Dengue y dengue

R. Kramer, M. Clijsters-van der Horst, M. Jong, M.
hemorragico en las Americas. Rev. Panam. Salud. Pública.
Jongeneelen, S. Thijsee, R. Smit, T. Visser, N. Bijl, W. Marissen,
DA
21:187-91.
Sabin, A.B. (1952): Research on dengue during World War II. Am. M. Loeb, D. Kelvin, W. Preiser, J. Meulen, and J. Kruif (2006):
BI
J. Trop. Med. Hyg. 1(1):30-50. Isolation and characterization of human monoclonal antibodies
I
San Martín, J.L., and O. Brathwaite-Dick (2007): Estrategia de from individuals infected with West Nile virus. J. of Virology.
OH
Gestión Integrada para la prevención y control del dengue 80(14):6982-6992.

(EGI-dengue), su implementación en la Región de las Améri- Valdés, I., L. Hermida, J. Martín, T. Menéndez, L. Gil, L. Lazo, J.
PR
cas. Rev. Panam. Salud Pública. 21:55-63. Castro, C. López, L. Bernardo, J. Sánchez, Y. Romero, R.
Sanchez, V., S. Gimenez, B. Tomlinson, P.K. Chan, G.N. Thomas, Martínez, M.G. Guzmán, and G. Guillén (2008):
R. Forrat, L. Chambonneau, F. Deauvieau, J. Lang, and B. Immunological evaluation in nonhuman primates of
Guy (2006): Innate and adaptive cellular immunity in formulations based on the chimeric protein P64k-domain III
flavivirus-naive human recipients of a live-attenuated dengue of Dengue 2 and two components of Neisseria meningitidis.
serotype 3 vaccine produced in Vero cells (VDV3). Vaccine. Vaccine (enviada).
24(23):4914-26. Valdes, K., M. Alvarez, M. Pupo, S. Vazquez, R. Rodriguez, and
Santana, E. (1999): Evaluación del desarrollo de viremia y res- M.G. Guzman (2000): Human Dengue antibodies against
puesta humoral y celular en monos irus inoculados con virus structural and nonstructural proteins. Clin. Diagn. Lab.
dengue. Maestría en Virología, Instituto “Pedro Kourí”, Ciu- Immunol. 7(5):856-7.
dad de la Habana, Cuba. Van der Most, R.G., K. Murali-Krishna, and R. Ahmed (2003):
Sariol, C.A., M. Mune, M.G. Guzmán, G. Guillen, V. Vazquez, R. Prolonged presence of effector-memory CD8 T cells in the
Rodríguez, S. Vazquez, R. Vazquez, G. Márquez, J. García, central nervous system after dengue virus encephalitis. Int.
D. Rosario, and A. Álvarez (1998): Process for the expression Immunol. 15(1):119-25.
of genes of the Dengue viruses, WO9823754 A 19980604, van Der Most, R.G., K. Murali-Krishna, R. Ahmed, and J.H.
Cuba. Strauss (2000): Chimeric yellow fever/dengue virus as a
Scott, R.M., K.H. Eckels, W.H. Bancroft, P.L. Summers, J.M. candidate dengue vaccine: quantitation of the dengue virus-
McCown, J.H. Anderson, and P.K. Russell (1983): Dengue 2 specific CD8 T-cell response. J. Virol. 74(17):8094-101.
vaccine: dose response in volunteers in relation to yellow F. Vázques-Camargo (1999): Estudio preliminar de las caracte-
fever immune status. J. Infect. Dis. 148(6):1055-60. rísticas biológicas del virus Dengue-4 (451809) multiplicado
en células de riñón de perros Beagles . Maestría, Instituto de Russell, and D.W. Trent (1985): Togaviridae. Intervirology.
Medicina Tropical “Pedro Kourí”. 24(3):125-39.
Vazquez, S., J.R. Bravo, A.B. Perez, and M.G. Guzman (1997): Whitehead, S.S., J.E. Blaney, A.P. Durbin, and B.R. Murphy
[Inhibition ELISA. Its utility for classifying a case of dengue]. (2007): Prospects for a dengue virus vaccine. Nature Reviews
Rev. Cub. Med. Trop. 49(2):108-12. Microbiology. doi:10.1038/nrmicro1690, published online.
Vazquez, S., M.G. Guzman, G. Guillen, G. Chinea, A.B. Perez, M. Wu, S.F., C.L. Liao, Y.L. Lin, C.T. Yeh, L.K. Chen, Y.F. Huang,
Pupo, R. Rodriguez, O. Reyes, H.E. Garay, I. Delgado, G. H.Y. Chou, J.L. Huang, M.F. Shaio, and H.K. Sytwu (2003):
Garcia, and M. Alvarez (2002): Immune response to synthetic Evaluation of protective efficacy and immune mechanisms of
peptides of dengue prM protein. Vaccine. 20(13-14):1823-30. using a non-structural protein NS1 in DNA vaccine against
Vazquez, S., A.B. Perez, D. Ruiz, R. Rodriguez, M. Pupo, N. dengue 2 virus in mice. Vaccine. 21(25-26):3919-29.
Calzada, L. González, D. González, O. Castro, T. Serrano, Zulueta, A., L. Hermida, L. Lazo, I. Valdes, R. Rodriguez, C.
and M.G. Guzmán (2005): Serological markers during Den- Lopez, R. Silva, D. Rosario, J. Martin, M.G. Guzman, and G.
gue 3 primary and secondary infections. J. Clin. Virol. 33(2): Guillen (2003): The fusion site of envelope fragments from
132-137. each serotype of Dengue virus in the P64k protein, influence
Vazquez, S., E. Saenz, G. Huelva, A. Gonzalez, G. Kouri, and M. some parameters of the resulting chimeric constructs. Biochem.
Guzman (1998): Deteccion de IgM contra el virus del dengue Biophys. Res. Commun. 308(3):619-26.
en sangre entera absorbida en papel de filtro. [Detection of Zulueta, A., J. Martin, L. Hermida, M. Alvarez, I. Valdes, I. Pra-
IgM against the dengue++ virus in whole blood absorbed on do, G. Chinea, D. Rosario, G. Guillen, and M.G. Guzman
filter paper]. Rev. Panam. Salud. Pública . 3(3):174-8. (2006): Amino acid changes in the recombinant Dengue 3
Westaway, E.G., M.A. Brinton, S. Gaidamovich, M.C. Horzinek, Envelope domain III determine its antigenicity and
A. Igarashi, L. Kaariainen, D.K. Lvov, J.S. Porterfield, P.K. immunogenicity in mice. Virus Res. 121(1):65-73.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
V ACUNAS ANTICANCEROSAS PARA LA PRIVACIÓN

INMUNOLÓGICA DE LA HORMONA DEL FACTOR
DE CRECIMIENTO: UN ENFOQUE FACTIBLE
PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER *
Gisela González y Agustín Lage
Introducción a sus receptores y la activación de las cascadas de

fosforilación que conducen a la proliferación de las
La terapia endocrina es un antiguo y bien validado células tumorales. En la actualidad, las investigaciones
método para el tratamiento del cáncer. Varios tumo- emprendidas en la búsqueda de nuevos medicamentos
res, por lo general de mama y de la próstata se consi- anticancerosos se centra cada vez más en los factores
deran dependientes de hormonas porque requieren de crecimiento, sus receptores y los mecanismos de
ÓN
estimulación por estas para el continuo crecimiento de transducción de señales.
CI
las células tumorales. En esos casos, los pacientes por- Al mismo tiempo, se ha logrado un mayor conoci-
tadores de cáncer podrían bene ficiarse de una tera- miento sobre la inmunoterapia activa para el tratamiento
UC
pia hormonal, principalmente basada en la privación del cáncer y se ha demostrado que es posible provocar
del estímulo hormonal por diversos procedimientos
(Tabla 21.1).
OD respuestas inmunológicas contra loa autoantígenos
usando procedimientos de vacunación. En este traba-
PR
Además de las hormonas, los factores de crecimien- jo, revisaremos las evidencias fundamentales que apo-
yan las tentativas de eliminar específicamente las
RE
to pueden regular el desarrollo tumoral mediante la u nión

SU
Tabla 21.1. Tumores dependientes de hormonas y principales métodos aplicados a manera de terapias hormonales
DA
BI
Tumores sensibles a las hormonas Cómo funciona la terapia hormonal Tipos de terapias hormonales
I
OH
Cáncer de mama Reduce las hormonas en el cuerpo Castración quirúrgica:

El tratamiento interrumpe el suministro Testículos
PR
de hormonas asociadas al cáncer Ovarios

Glándula adrenal
Glándula pituitaria
Cáncer de prótata Cambia la habilidad de las células Castración por radioterapia:

cancerosas para utilizar las hormonas. Testículos
Las hormonas sintéticas se unen a los Ovarios
receptores de las células cancerosas Glándula adrenal
bloqueando la vía a las hormonas que Glándula pituitaria
Cáncer de ovárico necesitan para desarrollarse Medicamentos
Antihormonales
Inhibidores de aromatasas
Cáncer del endometrio Agonistas y antagonistas de la
hormona liberadora de las hormonas
luteinizantes
*
Tomado de: Cancer vaccines for hormone/growth factor immune deprivation: a feasible approach for cancer treatment. Current Cancer
Drug Targets. Vol. 7, No. 3, 2007: 229-241.
hormonas y los factores de crecimiento mediante la Las células normales que contengan RFCE tienen
inducción de anticuerpos específicos con el uso de aproximadamente entre 20 mil y 200 mil copias por
métodos de inmunoterapia activa. célula (Carpenter, et al., 1979). En una gran diversidad
de tumores humanos de origen epitelial, como el cán-
cer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), y los
Tumores dependientes carcinomas de cabeza y cuello, de páncreas, ovárico,
de riñón, de mama y vejiga. En algunos casos, el RFCE
de hormonas se sobreexpresa (Salomón, et al., 1995) hasta llegar a
veinte veces el nivel normal. Asimismo se ha demos-
Las hormonas, principalmente producidas en las trado que la sobreexpresión del RFCE se correlaciona
glándulas endocrinas, se liberan directamente hacia el con una mala prognosis, alto índice de proliferación,
torrente sanguíneo y circulan hasta alcanzar sus célu- una mayor tasa de recurrencia y una menor supervi-
las diana donde la acción de ellas está determinada vencia (Pavelik, et al., 1993; Bartett, et al., 1996; Mayer,
por el patrón de receptores y de transducción de seña- et al., 1993; Grandis, et al., 1998; Ríos, et al., 1988;
les asociado a esas células endocrinas. Macías, et al., 1986; Macías, et al., 1987).
Ciertos tumores requieren de estimulación hormo- La sobreexpresión del RFCE no solo se relaciona
nal para el crecimiento, entre ellos se cuentan los cán- con la malignidad sino que sus ligandos también tienen
un efecto directo sobre los mecanismos implicados en
ÓN
ceres de mama, de próstata, del ovario y del endometrio
(ver Tabla 21.1). La privación endocrina de los tumo- el desarrollo de tumores. Primero, la unión de los fac-
CI
res dependientes de hormonas se ha convertido en un tores de crecimiento al RFCE inicia la cascada de even-
tos que llevan a la proliferación de células e influye en
UC
modo importante de tratamiento del cáncer de mama
y de la próstata (Cavalli, et al., 2004). El principio de la apoptosis (Mendelsohn, 2002). Adicionalmente, el
esta terapia es privar al tumor del estímulo de creci-
miento inducido por la hormona. La unión hormona-
OD factor de crecimiento transformador alfa y el FCE se
unen a las células endoteliales y promueven la angio-
PR
génesis (Scheiberg, et al., 1986) y el FCE alfa pro-
receptor regula la expresión de genes específicos que
mueve la expresión del factor de crecimiento endotelial
RE
codifican proteínas asociadas a la regulación del ciclo

vascular (Hanahan, et al., 1996).
celular y a la proliferación de células.
La dependencia de la proliferación de células tumo-
SU
La terapia hormonal es un tipo de tratamiento rales de los factores de crecimiento extiende el concepto
sistémico que actúa por todo el cuerpo en lugar de de dependencia hormonal y sus implicaciones tera-
DA
dirigirse a un solo órgano. La diana en la terapia hor- peúticas (Rodríguez, et al., 1986). Aunque la sobre-
BI
monal no es el tumor como tal, sino el sistema de hor- expresión del RFCE en carcinomas es el fenómeno
I
monas que estimula el crecimiento tumoral. La terapia más estudiado, es razonable asumir que en muchos
OH
hormonal tiene sustanciales ventajas sobre la quimio- tumores la proliferación celular podría vincularse a fac-
terapia del cáncer, pues es menos tóxica y permite tra- tores de crecimiento seleccionados y en ese sentido, la
PR
tamientos más prolongados. mayoría de los tumores dependientes de hormonas o

de factores de crecimiento, y sensibles al tratamiento
Extensión del concepto de dependencia de privación de ambas entidades si se identificasen los
hormonal a los factores de crecimiento factores de crecimiento correspondientes.
El desarrollo tumoral no es solo regulado por las

hormonas, sino por los factores de crecimiento como
el factor de crecimiento epidérmico (FCE), que se une
Factores de crecimiento y terapias
a los receptores de membrana específicos (en este caso anticancerosas dirigidas
el receptor del FCE [RFCE]) para activar los meca-
nismos de transducción de señales que llevan a la pro- Hace varias décadas, una primera generación de
liferación de células. medicamentos anticancerosos se dirigió hacia una de
En contraste con las hormonas, los factores de cre- las características más obvias de las células cancero-
cimiento se segregan sistemáticamente (incluyendo el sas, es decir, su proliferación continua y descontrolada.
propio microambiente tumoral) y no es posible la elimi- Se introdujeron nuevas armas en el arsenal terapéuti-
nación por una extirpación quirúrgica o la irradiación co, como los agentes alquilantes (ciclofosfamida), anti-
de las glándulas. metabolitos de purina y pirimidina (metotrexato y
CAPÍTULO 21. VACUNAS ANTICANCEROSAS 213
6-mercaptopurina) y medicamentos que se dirigen al un enfoque factible basado en lo que ahora conoce-
aparato mitótico (vinca alcaloides). Estos medicamen- mos sobre la tolerancia inmunológica y la inmunoterapia.
tos mejoraron la eficacia del tratamiento pero al costo
de una alta toxicidad.
Más recientemente se emplearon agentes citos- ¿Pueden provocarse respuestas
táticos nuevos y de más calidad como las antraciclinas
y los compuestos de platino y surgen constantemente inmunológicas ante la presencia
nuevos antimetabolitos y medicamentos antimitóticos.
Sin embargo, los blancos son los mismos que los de los de hormonas? Lecciones derivadas
viejos medicamentos y no se ha producido una mejora
sustancial de la eficacia, ni de la reducción de la toxi-
de las enfermedades autoinmunes
cidad. Si tenemos en cuenta que la maquinaria de pro-
La diferenciación entre lo que es “propio” y lo que
liferación celular es la misma en todas las células
“no es propio” se ha considerado el problema funda-
proliferantes, no sorprende entonces que los medica-
mental de la inmunología durante muchos años. El sis-
mentos antiproliferativos terapéuticos contra el cán-
cer estén vinculados a una gran toxicidad en las células tema inmunológico es capaz de reaccionar ante lo que
normales. se considere como “no propio” mientras sigue siendo
En la actualidad, se están dirigiendo los esfuerzos tolerantes a los componentes propios.
ÓN
hacia una segunda generación de medicamentos enfo- La inmunología nació hace un siglo como una rama
CI
cados una vez más a hacer frente a los mecanismos de la microbiología y las inmunizaciones contra los
de proliferación celular. El conocimiento acumulado en antígenos foráneos han traído como resultado el desa-
UC
las vías de transducción de señales brindaron una nue- rrollo de muchas vacunas y el control de diversas en-
fermedades infecciosas. Sin embargo, recientemente
va hornada de medicamentos que se dirigen principal-
OD
mente a los factores de crecimiento, sus receptores y parece que la diferenciación entre propio y no propio
PR
en general a las moléculas envueltas en las cascadas no está tan definida como se creía antes.
de transducción de señales (Lage, et al., 2003). Varias evidencias apoyan la posibilidad del recono-
RE
Con el decursar de los años, se ha construido un cimiento inmunológico de los autoantígenos como es la
mapa de las vías de transducción de señales donde los detección de los autoanticuerpos naturales (Avrameas,
SU
eventos de fosforilación-desfosforilación mediados por et al., 1981) y de las células T autorreactivas en indivi-
duos sanos (Cohen, 1986), el descubrimiento del papel
DA
la proteína quinasa y las enzimas fosfatasa desempe-

ñan el papel principal. Varias moléculas que interrum- de la selección positiva del repertorio de células T por
BI
pen esta cascada de eventos se están explorando. Una parte de los autopéptidos en el timo (Nikolic-Zugie, et
I
de las más avanzadas en cuanto a medicamentos en el al., 1990) y la existencia de un sistema inmunológico
OH
escenario clínico es IRESSA (ZD 1839), una funcional en animales sin antígenos (Pereira, et al.,
1986), señala que existe un entorno natural de
PR
anilinoquinazolina que inhibe la actividad de la quinasa

tirosina del RFCE. No obstante, su reciente fracaso reactividad inmunológica hacia las automoléculas.
en el ensayo fase III en cáncer pulmonar de células no Con el empleo de las técnicas de inmunotransferencia,
pequeñas avanzado (Golstein, 2005; Twombly, 2005) Contihuo et al. (Haury, et al., 1994) han encontrado pa-
indica que abordar la cascada de fosforilación no es lo trones estables de los autoanticuerpos naturales, alta-
suficientemente específico como para crear una ven- mente conservados de un individuo a otro. Hace poco
tana terapéutica confortable entre eficacia y toxicidad. tiempo, la tecnología denominada SEREX (identifica-
La inmunoterapia activa que se dirija a los factores ción serológica de los antígenos por clonación de expre-
de crecimiento y sus receptores es equivalente desde siones recombinantes) (Li, et al., 2004) con vistas al
el punto de vista conceptual a los medicamentos para inmunopesquizaje de las bibliotecas de expresiones del
transducción de señales pero pueden ofrecer una me- ADNc con los anticuerpos del suero, aunque princi-
jor especificidad (Disis, et al., 1996; Disis, et al., 2002; palmente usada para el estudio de los sueros de los
González, et al., 1996; González, et al., 1997; González, pacientes cancerosos, ha brindado informaciones acer-
et al., 1998; González, et al., 2003; Crombet, et al., ca de una amplia variedad de automoléculas que son
2006; Mulet, et al., 2006). normalmente reconocidas por autoanticuerpos IgG.
La puesta en práctica de este concepto requiere Asimismo, en el repertorio de células T, aquellas
que seamos capaces de provocar las respuestas inmu- células T que reconocen a las proteínas termolábiles
nológicas debidas contra las automoléculas. Este es (Abulafia-Lapid, et al., 1999), mielina (Burns, et al.,
1983), insulina (Petersen, et al., 1994), tiroglobulina (Ruf, lo que a su vez provoca la superproducción de hormo-
et al., 1985), receptor de acetilcolina (RAc) y la proteína nas tiroideas.
oligodendrocito de mielina (Quintana, et al., 2001), han No se ha reportado ninguna enfermedad inmune
sido descritas en condiciones fisiológicas. basada en anticuerpos que reaccionan ante factores
Los linfocitos intraepiteliales, que representan un de crecimiento. Sin embargo, nuestro grupo ha infor-
subconjunto exclusivo de linfocitos esparcidos en di- mado la existencia de autoanticuerpos naturales que
versos tejidos epiteliales, se cree que reconozcan auto- se manifiestan contra el factor de crecimiento epitelial
antígenos cuya expresión pueda reforzarse en condi- (González, et al., 2002). Descubrimos que el suero del
ciones inflamatorias (Havran, et al., 1991). 79 % de los individuos sanos tenían títulos de anti-
Adicionalmente, se torna evidente que la autoin- cuerpos contra FCE medibles por una enzima ligada a
munidad fisiológica no es “aleatoria” sino dirigida ha- un ensayo inmunosorbente, un porcentaje mucho ma-
cia un subconjunto de autoantígenos definidos como yor en comparación con los autoanticuerpos hallados
“homúnculos inmunológicos” (Cohen, et al., 1991; contra la albúmina (2 %) e insulina (17 %) que fueron
1992), que pueden verse como una representación in- empleados como controles. Los autoanticuerpos natu-
terna de ciertas automoléculas, análogos a los “homún- rales anti-FCE son de la subclase IgG y no tienen que
culos neurológicos” el cuadro funcional del sistema ver con el sexo o la edad. En posteriores estudios de la
nervioso del cuerpo del individuo impreso en las corte- vacunación con el FCE, demostramos que esta inter-
vención ocasiona un cambio en la dominancia de los
ÓN
zas sensorial y motora.
Luego entonces, no todas las automoléculas son epitopos. Si bien los autoanticuerpos naturales recono-
CI
tratadas igual por el sistema inmunológico; existe un cen los péptidos de terminal amino de las moléculas,
UC
subconjunto privilegiado de automoléculas para el cual los anticuerpos alcanzados tras la vacunación se incli-
el sistema inmunológico ha creado una compleja regu- naban por reconocer el bucle de terminal carboxilo que
lación a prueba de fallo. Las enfermedades autoinmunes OD está implicado en la unión entre el FCE y su receptor.
Asimismo estudiamos la respuesta inmunológica natu-
no existen frente a todos los autoantígenos, sino solo
PR
frente a subconjuntos seleccionados de estos contra ral contra el factor de crecimiento tumoral alfa (FCT
RE
los cuales está preparado el sistema inmunológico para alfa) o el RFCE y no se encontró ningún autoanticuerpo
natural.
reaccionar en ciertas circunstancias.
SU
La existencia del reconocimiento inmunológico y

Varias hormonas y varios receptores pertenecen a
fisiológico de algunas hormonas y ciertos factores de
este subconjunto de autoantígenos. De hecho, diver-
DA
crecimiento, los que en algunos casos se desregularizan

sas enfermedades autoinmunes están relacionadas con
BI
y provocan enfermedades autoinmunes, junto con el

la desregulación hormonal provocada por las reaccio-
hecho de que algunos tumores pueden depender de
I
nes inmunológicas contra los componentes de los sis-

OH
esos mismos factores de crecimiento y esas mismas

temas de hormonas (Shoenfeld, 1999).
hormonas, da lugar a una atrayente posibilidad de un
En la diabetes mellitus tipo I, los linfocitos T
PR
nuevo enfoque para el tratamiento del cáncer. Sin

autorreactivos reconocen los antígenos de las células
embargo, se necesitaría manipular terapéuticamente
de los islotes de Langerhans y hay frecuentemente
la reacción inmunológica a las hormonas y factores de
anticuerpos contra la insulina. A medida que progresa
crecimiento para que fuera el tratamiento realmente
la enfermedad, los islotes pancreáticos son destruidos sano y efectivo.
por los linfocitos infiltrantes, lo que trae como resulta-
do una disminución de la habilidad del páncreas para
producir insulina.
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune ¿Pueden hacerse vacunas
de las uniones intramusculares. La anomalía básica es
una disminución del receptor de acetilcolina en las unio-
anticancerosas totalmente
nes neuromusculares debido a una respuesta autoin- con autoantígenos?
mune mediada por anticuerpos. Los autoanticuerpos
específicos antirreceptor de acetilcolina reducen el Las evidencias experimentales y clínicas señalan
número de estos receptores, provocando así trastor- firmemente que el sistema inmunológico puede de for-
nos en la transmisión neuromuscular. La enfermedad ma natural prevenir el desarrollo de tumores y esto
de Grave es causada por anticuerpos agonistas contra brinda un nuevo apoyo a la vieja idea de tratar los tu-
el receptor de la hormona estimuladora de la tiroides, mores con vacunas terapéuticas.
La teoría de la inmunovigilancia, inicialmente for- Por lo tanto, es factible la idea de crear vacunas
mulada por Burnet en la década de los 60 (Burnet, anticancerosas compuestas por autoantígenos totales;
1970) postula que el sistema inmunológico está con- dichas vacunas deben ser creadas de modo que den
trolando permanentemente la aparición de células ma- lugar a un adecuado ambiente de presentación para el
lignas. El desarrollo de las enfermedades malignas autoantígeno a fin de que venzan la tolerancia periférica
pudiera verse entonces como un fracaso de la vigilan- y provoquen respuestas inmunológicas significativas
cia inmunológica (Thomas, 1982). desde el punto de vista clínico.
Durante varias décadas, esta teoría tuvo periodos
de altas y bajas, pero recientemente ha recibido el res- ¿Puede la vacunación provocar
paldo adicional dado por nuevos datos experimentales mecanismos efectores lo suficientemente
y clínicos:
 Existe una alta incidencia de tumores espontáneos
fuertes como para destruir tumores
e inducidos químicamente en ratones desechados establecidos? Otros mecanismos que
que carecen de moléculas críticas en el sistema deben tenerse en cuenta
inmunológico (para una revisión ver Dunn, et al.,
2004). Las investigaciones sobre las vacunas contra el
 La infiltración de linfocitos en los tumores se corre - cáncer han estado creciendo en los últimos años. Los
ÓN
laciona con una mejor supervivencia en los pacientes objetivos son principalmente los “antígenos asociados
con cáncer (Zhang, et al., 2003; Nakano, et al., 2001; a tumores”, es decir, las autoproteínas sobreexpresadas
CI
Naito, et al., 1998; Marrogi, et al., 1997; Schumacher, en los tumores.
UC
et al., 2001). Varios de esos productos ya están en ensayos clíni-
 Existe una mayor malignidad en los pacientes que cos de fase avanzada. Los fundamentales candidatos
OD
reciben tratamientos crónicos con inmunosupresores vacunales que se hallan en comprobación clínica ac-
tualmente han sido ideados para activar tanto los me-
después del transplante de un órgano (Sánchez, et
PR
al., 2002; Tenderich, et al., 2001). canismos efectores celulares como los humorales contra
RE
las moléculas diana de las células tumorales (Yu, et al.,

Eso significa que aunque el sistema inmunológico sí 2002; Mocellin, et al., 2004; Bersofsky, et al., 2004). Este
SU
reacciona contra las células tumorales, las células han ha sido el criterio principal durante los últimos 20 años.
desarrollado mecanismos que evaden la respuesta No obstante, algunos recientes fracasos en gran-
DA
inmunológica y siguen provocando una dolencia clíni - des ensayos con vacunas dirigidas a provocar efectores
BI
camente significativa y la muerte (Mapara, et al., 2004). inmunológicos contra células tumorales (para revisión,
I
Las vacunas contra el cáncer se inventaron origi- consultar Lage, et al., 2005) arrojan dudas sobre la
OH
nalmente para dirigirlas contra antígenos “específicos factibilidad de este enfoque. Las mejoras en los pro-
del tumor”, es decir, los no autoantígenos expresados ductos y el diseño de las pruebas podrían finalmente
PR
solo en las células tumorales debido a mutaciones re- cambiar esta situación.
lacionadas con el proceso de malignidad. Paralelamente con este enfoque, se han diseñado
El conocimiento actual demuestra que, incluso unas pocas vacunas con un propósito diferente: acti-
cuando las células cancerosas usualmente tienen mu- var una respuesta inmunológica de anticuerpos contra
taciones genéticas, solo una minoría de ellas expresa las autohormonas y los factores de crecimiento que
en realidad los no autoantígenos (Rosemberg, et al., participan en la estimulación del crecimiento del tu-
2001). Existen varios indicios sobre el reconocimiento mor. Estos anticuerpos específicos se unirán a la mo-
inmunológico de autoantígenos no mutados en las cé- lécula diana que inhiben la unión de esta a los receptores
lulas tumorales, indicando así que el sistema inmuno- y la cascada descendente que induce la proliferación.
lógico tiene un repertorio de células T lo suficien- Al requerir algunos tumores hormonas y factores
temente amplio como para generar respuestas de crecimiento para la proliferación celular, y como el
antitumorales si se dirige la acción hacia los autoan- sistema inmunológico puede espontánea y terapéu-
tígenos expresados por tales tumores. Las células T ticamente producir anticuerpos contra ambas entida-
autorreactivas escapan a la tolerancia centralizada en des, la idea de las vacunas contra el cáncer dirigidas a
el timo, circulan por la periferia y pueden ser activa- la privación específica de hormonas y factores de cre-
das cuando se presenta el antígeno reconocido con las cimiento parece posible y atractiva. Estas vacunas no
señales de activación correspondientes. se proponen destruir el tumor al inducir mecanismos
efectores inmunes, sino inhibir un mayor desarrollo de

las células tumorales. Este mecanismo de acción com-
Tentativas actuales para inducir
pletamente diferente no solo podría detener ese desa- la privación de hormonas
rrollo, sino modificar el equilibrio entre la proliferación
celular descontrolada y la muerte de las células, este mediada por anticuerpos
último un proceso continuado en los tumores que ocu-
rre a un ritmo dado para un tumor determinado. No Es sorprendente que el campo de las vacunas dedi-
hay necesidad de un procedimiento terapéutico (quí- cados a inducir la supresión de la hormona-factor de
mico o inmunológico) que destruya hasta las últimas crecimiento no haya sido bien explorado, debido qui-
células cancerosas, sino que tan solo reajuste el ritmo zás a que las vacunas están siendo principalmente crea-
de proliferación de las células por debajo del ritmo de das para provocar respuestas antitumorales de linfocitos
muerte celular en el tumor. T citotóxicos o de anticuerpos.
Como las enfermedades que implican a las hormo- No obstante, algunas pocas vacunas basadas en
nas no son motivadas por patógenos, no se han visto hormonas y factores de crecimiento se hallan actual-
tradicionalmente como susceptibles de ser tratadas con mente en la etapa de evaluación preclínica y clínica.
el propio sistema inmunológico del cuerpo. En su lugar, A continuación se hace una revisión de los princi-
el método de la industria farmacéutica tradicional ha pales resultados en esta área contenidos en la literatu-
sido emplear medicamentos sintéticos que por lo ge- ra científica.
ÓN
neral tienen que administrarse en cantidades relativa-
CI
mente grandes y diariamente, acumulándose los efectos Vacunas contra el cáncer cuyo objetivo
secundarios y los problemas frecuentes con las quejas
es la hormona de la gonadotropina
UC
de los pacientes acerca del tratamiento aplicado. La
coriónica humana (GCh)
ciencia clásica de las vacunas ha tenido gran éxito en
la inmunización de poblaciones contra los patógenos,
OD
La subunidad GCh  (hCG) es un antígeno
PR
como es el caso de Clostridium tetani, Bordetella
oncofetal que se produce por lo general durante el
pertussis y el virus de la parotiditis entre otros, la cual
RE
embarazo con un papel importante en facilitar el desa-

deja inmunizada a la mayoría de las personas para que
rrollo fetal, y es producido principalmente por las célu-
no sean afectadas nuevamente por ese patógeno. Pero
SU
no son tan buenos los resultados observados cuando las fetales y placentarias. Sin embargo, también es
expresado por varios carcinomas y es un factor
DA
se trata de vacunar a las personas contra patógenos

que no provocan una inmunidad natural tales como, el predictivo en los cánceres renal, colorrectal, de la ve-
BI
Plasmodium y la Leishmania. Algunos expertos han jiga y pancreático.

I
argumentado que las intervenciones terapéuticas no Hay algunos puntos comunes en el papel que des-
OH
pueden hacer nada “mejor que lo que hace la naturale- empeña la GCh en el embarazo y en el cáncer, ya que
alienta la rápida división celular, promueve la forma-
PR
za”. Para revertir ese argumento, cabe esperar que

los antígenos capaces de provocar ciertas respuestas ción de los vasos sanguíneos y permite que el tumor o
autoinmunes naturales fuesen mejores objetivos para el feto cancelen cualquier rechazo al suprimir el siste-
la inmunoterapia activa. Como se mencionó más arri- ma inmunológico. Entonces, la manipulación de la con-
ba, este es el caso de algunas hormonas y factores de centración de esta hormona por medios inmunológicos
crecimiento. podría ser efectiva en el manejo de la fertilidad y del
Por otra parte, las vacunas que han mostrado efi- cáncer.
cacia hasta la fecha son aquellas en las que el meca- El primer método de inmunización con hormonas
nismo de acción se basa en la producción de anticuerpos fue concebido por Talwar et al., en los años 70 a fin de
neutralizadores. Las vacunas que requieren protección controlar la fertilidad. Ellos reportaron estudios en los
por células T y memoria no han sido efectivas hasta el cuales humanos y animales eran inmunizados con la
presente si bien continúan siendo una posibilidad. GCh conjugada con el toxoide tetánico en calidad de
La terapia endocrina es un método consolidado para proteína portadora (Talwar, et al., 1976). La GCh se
el tratamiento del cáncer y su mecanismo de acción es produce en una etapa muy temprana del embarazo y
bien conocido. Por ello, si pudiéramos provocar la pri- brinda un apoyo vital para el cuerpo lúteo, el cual de-
vación de las hormonas por cualquier otro medio como cae en su ausencia, lo que trae como resultado la mens-
los anticuerpos, serán pronosticables los efectos tera- truación. Al tener que moverse esta hormona por el
péuticos. torrente sanguíneo para alcanzar el cuerpo lúteo ovárico
es susceptible de ser inactivada por los anticuerpos Más tarde, el mismo grupo de autores informaron
circulantes. los resultados de la prueba fase II con esta vacuna en
En el marco preclínico, se demostró que la vacuna- pacientes con cáncer colorrectal metastático (Moulton,
ción provocaba respuesta de anticuerpos anti-GCh  et al., 2002). La vacuna estaba compuesta por el
en ratones, conejos y monos. Debido a la inmunización péptido de terminal carboxilo de la GCh(CTP37) con-
aparecían anticuerpos específicos anti-GCh  tras un jugado con el toxoide diftérico (TD) y se administró de
periodo de efecto retardado y continuaba creciendo su forma intramuscular a pacientes escogidos aleatoria-
número por varios meses hasta alcanzar un nivel tope. mente para recibir dos niveles de dosis. Esta vacuna,
En los monos, los títulos de anticuerpos disminuyeron desarrollada entonces por Avi Bio-Pharma y nombra-
en el curso del tiempo, lo que indicó que la respuesta da AVICINE  provocó respuestas de anticuerpos en
era reversible, y la repetición de inyecciones brindó un el 95 % de los pacientes inmunizados. No hubo dife-
efecto reforzado y anticuerpos de alta afinidad que rencias en las respuestas de anticuerpos o la supervi-
mostraron una tendencia a aumentar a medida que vencia entre los dos grupos de dosis.
pasaba el tiempo. Los anticuerpos producidos por la En esta prueba se demostró la relación entre los
inmunización con la vacuna antes nombrada reaccio- títulos de anticuerpos anti-GCh y la supervivencia de
nó inmunológicamente no solo con la GCh  sino con la los individuos. Los pacientes que desarrollaron títulos
hormona nativa completa; sin embargo, estaban priva- de anticuerpos por encima al valor promedio o iguales
ÓN
dos de reactividad cruzada con otras hormonas huma- sobrevivieron mucho más que los que no tuvieron igual
nas. El antisuero fue efectivo en abrogar la unión de la suerte. En contraposición, no hubo correlación con la
CI
GCh con los receptores del cuerpo lúteo y en la supervivencia de los pacientes. La correlación entre la
UC
biorrespuesta de los órganos diana a la GCh. respuesta de anticuerpos y la supervivencia fue espe-
Un ensayo fase I con la vacuna conjugada GCh- cífica para la hormona en cuestión y no así para la
OD
toxoide tetánico se inició en 1974 con un número limi-
tado de pacientes y el objetivo de indagar en el efecto
proteína portadora. En el entorno clínico se demostró
que la vacunación con GCh provoca respuestas de
PR
de la vacunación sobre el embarazo. Todos los sujetos anticuerpos específicos y que existe una correlación
RE
vacunados desarrollaron anticuerpos anti-TT y GCh. entre los títulos de anticuerpos y la supervivencia en
La respuesta de anticuerpos específicos anti-GCh fue pacientes que sufren cáncer colorrectal metastático.
SU
más duradera y reforzable, y los anticuerpos bloquea- A menudo se critica la asociación entre la respues-
ron la unión de la GCh marcada con I 125 a los recepto- ta de anticuerpos y la supervivencia de los pacientes
DA
res del cuerpo lúteo. La respuesta de los anticuerpos basándose en el supuesto de que el paciente con ma-
BI
fue bastante específica y no se observó trastornos en yores respuestas inmunológicas es aquel con mejor es-
I
el ciclo menstrual en las inmunizadas y se obtuvieron tado inmunológico; sin embargo, el hecho de que la
OH
evidencias de una ovulación continuada. supervivencia se correlacione con la respuesta de

No obstante, el desarrollo de esta vacuna fue lento. anticuerpos contra la hormona pero no contra la pro-
PR
Tras 20 años, los autores reportaron el completamiento teína portadora, trae argumentos a favor del significa-
de la prueba fase I y el inicio de la prueba fase II do biológico de la respuesta antihormonal.
(Talwar, et al., 1992a). Una Prueba Fase II con AVICINE ® se efectuó en
En 1997, se anunció el completamiento de la prue- pacientes con cáncer pancreático (Iversen, 2002), dis-
ba fase II y se brindaron las evidencias para la pre- tribuidos al azar para recibir AVICINE ® solo o
vención del embarazo en humanos mediante la AVICINE ® más gemcitabina. Se descubrieron anti-
castración inmunológica de GCh (Talwar, et al., 1997) cuerpos contra la GCh en el 9 % de los pacientes pero
que proporcionaron la primera prueba clínica del con- estos niveles básicos no se relacionaron con posterio-
cepto de inmunoterapia activa para la privación de una res respuestas de anticuerpos a la vacunación o con la
hormona. supervivencia de los pacientes.
Otro método de accionar sobre la GCh pero en No hubo diferencias en las respuestas de anti-
calidad de vacuna anticancerosa, fue revisado por cuerpos entre los dos grupos en tratamiento, lo que
Triozzi PL et al. en 1999. Este autor reportó resultados indica que la gemcitabina no tuvo influencia alguna en
de las pruebas clínicas con otra vacuna que actuaba la respuesta inmunológica contra el autoantígeno. Sin
sobre el péptido de terminal carboxilo de la GCh que embargo, los pacientes que recibieron la gemcitabina
rompía la tolerancia y provocaba respuestas humorales más la vacuna desarrollaron muchos menos títulos de
y celulares inmunológicas contra la a utohormona. anticuerpos anti-TD que los pacientes recept ores de
la vacuna sola y ello señala que la gemcitabina inhibió como la carboxiamidada. El efecto de la neutraliza-
significativamente la respuesta al antígeno del portador. ción de la gastrina se evaluó e n el crecimiento in vivo
Los pacientes que recibieron la combinación de de una línea celular del colon de una rata que expresó
AVICINE® más gemcitabina sobrevivieron mucho más los receptores de la gastrina y la colecistoquinina B y
que los tratados con la vacuna sola o los tratados con secretaron la G17 extendida con glicina. Las ratas
el medicamento solo (control histórico). inmunizadas con gastrina mostraron una reducción sig-
Hace poco, se reportó otra vacuna contra el cán- nificativa de las áreas de un tumor transversal media-
cer dirigida a la GCh (He, et al., 2004). En este caso, no y realzó el grado de necrosis, en comparación con
los animales no inmunizados (Watson, et al., 1996). Por
la GCh estaba genéticamente acoplada al anticuerpo
primera vez se mostró un efecto antitumoral de la va-
humano anticélulas dendríticas y causó una respuesta
cunación con gastrina.
celular al antígeno. In vitro, la proteína de fusión pro-
En el año 2000 Smith et al., informaron los resulta-
movió la asimilación y el procesamiento del antígeno
dos de una prueba fase I-II en pacientes con cáncer
por las células dendríticas, lo que condujo a la genera-
colorrectal avanzado. Las principales metas del ensa-
ción de respuestas de células T restringidas clase I y
yo era valorar la seguridad y la inmunogenicidad de la
clase II específicas al tumor incluyendo los linfocitos
vacunación con G17TD (gastroinmune). La vacuna se
T citotóxicos capaces de aniquilar las líneas de células
componía del inmunógeno G17 disuelto en una fase
del cáncer humano que expresaban la GCh .
acuosa que se mezclaba luego con un surfactante y de
ÓN
una fase oleaginosa para formar una emulsión de agua
Vacuna anticancerosa que actúa
CI
en aceite. Se probaron tres diferentes formulaciones:
sobre la hormona gastrina vacuna más emulsificador, vacuna más emulsificador
UC
y un adyuvante (norMPD), o la vacuna sin adyuvante
La gastrina es una hormona polipéptido identifica- ni emulsificador. El objetivo era determinar si podían o
da hace casi cien años, con un papel bien conocido en
la secreción de ácidos. Actúa también como factor de
OD no afectar la tolerancia local y la producción de anti-
PR
cuerpos. El 80 % de los pacientes vacunados desarro-
crecimiento y nutre la mucosa oxíntica gástrica nor- llaron títulos de anticuerpos anti-G17 con una alta
RE
mal. Esta acción promotora de crecimiento es la base afinidad para competir con el receptor de pancreocimina
de una intensa investigación sobre el papel que des- B-gastrina por la unión a la G17. La respuesta inmu-
SU
empeña en el desarrollo del cáncer pancreático, esto- nológica varió entre los grupos, pues los pacientes que
macal y colorrectal. recibieron dosis pequeñas tuvieron un menor índice de
DA
Se ha comprobado que la gastrina es un factor de respuesta, pero las diferencias en las formulaciones
BI
crecimiento para las líneas celulares del tumor gástri- no alteraron el tiempo transcurrido para la formación
I
co, que tienen mayor sensibilidad al efecto proliferativo de anticuerpos. El tratamiento fue bien tolerado sin
OH
de la gastrina cuando se compara con el de las células efectos secundarios sistémicos. Sin embargo, algunos
epiteliales gástricas normales (Watson, et al., 1989; pacientes experimentaron mialgia en el sitio donde se
PR
Moyer, et al., 1986). aplicó la inyección (46 %) y un dolor severo c ausado

La relación de esta hormona con el desarrollo de por la formación de un absceso estéril (14 %). No se
células cancerígenas hace posible que se convierta en observaron diferencias de toxicidad entre los grupos
el objetivo de nuevos métodos terapéuticos como es la en tratamiento.
castración inmunológica de la hormona. La vacunación con G17TD en pacientes con cán-
Apthon Corporation ha desarrollado una vacuna cer avanzado del páncreas fue objeto también de una
contra el cáncer que aborda la hormona gastrina evaluación, pues en 2002 se ofrecieron los resultados
(InsegiaTM) en alianza con Aventis Pasteur. Está com- de un estudio fase II (Bret, et al., 2002). Para ello se
puesta de un péptido sintético similar a una porción de emplearon dos dosis; los pacientes vacunados con la
la hormona gastrina 17 (G17) vinculada a la TD como dosis más alta mostraron un índice de respuestas de
proteína portadora y dirigida a inducir anticuerpos es- anticuerpos mucho mayor (82 %) que los tratados con
pecíficos anti-G17 que neutraliza la hormona diana y una dosis menor (46 %). Ambos grupos toleraron bien
evita su interacción con las células cancerosas. la vacuna y los efectos secundarios más notables fue-
Watson et al., reportaron en 1996 los primeros es- ron absceso local y/o fiebre en el 10 % de los pacien-
tudios preclínicos de la vacunación con gastrina. La tes tratados. Los pacientes que desarrollaron respuestas
vacunación de ratas provocó anticuerpos específicos de anticuerpos antiG17 sobrevivieron mucho más tiem-
que neutralizaron tanto la G17 extendida con glicina po que los que no las tuvieron, por lo que el estudio
demostró que la G17TD era inmunogénica y que las la vacunación con G17TD con cisplatina y 5-fluorou-
respuestas inmunológicas se correlacionaban con la racilo en pacientes aquejados de cáncer gastro-
supervivencia humana. esofágico o gástrico avanzado sin tratamiento (Ajani,
En 2004 se presentaron los resultados de una prue- et al., 2006). Aun cuando la G17TD se administró de
ba fase II realizada con pacientes que padecían carci- conjunto con una quimioterapia intensa y medicación
noma gástrico (Gillian, et al., 2004a). Se emplearon previa a base de esteroides, más del 60 % de los vacu-
tres cohortes de dosis y los índices de respuesta de los nados se consideraron como vacunados exitosamente
anticuerpos se correlacionaron con las dosis mayores o que tuvieron respuestas inmunológicas. Ellos mos-
administradas a pacientes en estadios I al III, pero no traron un índice superior de respuestas con anticuerpos,
así en pacientes en estadio IV. Los sueros inmu- transcurrió mucho más tiempo hasta la progresión de
nológicos de los pacientes desplazaron a la gastrina la enfermedad y mayor supervivencia en comparación
yodada de su receptor y el nivel de desplazamiento se con los que no lograron tal respuesta. Asimismo, un
correlacionó con los títulos de anticuerpos. análisis multivariable demostró que la respuesta
Otra prueba fase III se realizó con pacientes aque- inmunológica a la G17TD es una variable predictiva
jados de cáncer pancreático avanzado, y no suscepti- independiente tras el ajuste de la Escala de Puntua-
bles de recibir quimioterapia, quienes recibieron una ción del Comportamiento de Karnofsky.
vacuna a base de G17TD a modo de monoterapia. Estos estudios han comprobado que la vacunación
Estos pacientes tuvieron una supervivencia mucho con G17TD provocó respuestas específicas de
ÓN
mayor que los controles tratados con placebo (Gillian, anticuerpos anti-G17 y los datos de supervivencia que
CI
et al., 2004b). Asimismo el tiempo transcurrido hasta corresponden a los que tuvieron respuestas de anti-
llegar al deterioro de la Escala de Puntuación del Com-
UC
cuerpos son consecuentes con la hipótesis de que la
portamiento de Karnofsky fue más prolongado en com- privación inmunológica de la gastrina beneficia la su-
paración con los controles.
OD
Por otra parte, se analizaron los datos provenientes
pervivencia de los pacientes.
PR
de tres pruebas clínicas en diferentes cánceres gas-
trointestinales a fin de determinar si la respuesta
Vacunas contra el cáncer dirigidas
RE
inmunológica que provocaba la vacuna G17TD podría a la hormona HLHL-HLGn

ser un pronosticador de la supervivencia (Broome, et al.,
SU
La hormona liberadora de la hormona luteinizante

2004). Los pacientes con cáncer avanzado colorrectal,
(HLHL), también conocida como hormona liberadora
gástrico o pancreático, vacunados con la G17TD, mos-
DA
de gonadotropina (HLGn) se sintetiza en el hipotálamo

traron índices de supervivencia mayores que los que
BI
y se transporta por el sistema portal hipotalámico-

no desarrollaron anticuerpos a la G17. Este efecto fue
I
independiente de otras covariables. hipofisiario hasta la pituitaria donde induce la secre-

OH
Más recientemente, en el año 2005, se presentaron ción de las gonadotropinas, la hormona luteinizante y
los resultados de una prueba fase III de Insergia TM en la hormona foliculoestimulante.
PR
combinación con Gemzar (gemcitabina) que se aplicó En los varones, la hormona HLHL induce la madu-
a pacientes con cáncer avanzado del páncreas (Shapiro, ración de las células secretoras de testosterona en los
et al., 2005). El objetivo primordial de la prueba era testículos. En tal contexto, la testosterona se convierte
valorar el impacto de la vacunación y la supervivencia en dihidrotestosterona que interactúa con los recepto-
general lograda, y los objetivos secundarios eran exa- res andrógenos en las células epiteliales prostáticas,
minar el impacto de la vacunación en la respuesta ge- controlando así su proliferación y apoptosis.
neral al tumor, así como el tiempo que transcurría La privación de andrógenos es un tratamiento efec-
hasta la progresión y evaluar la supervivencia con tivo para el cáncer de próstata y fue primeramente
respecto a la respuesta de anticuerpos provocada descrito por Huggins y Hudges (Huggins, et al., 1941).
por la vacuna. No hubo diferencias significativas en la Las terapias endocrinas actuales incluyen varios mé-
supervivencia entre vacunados y controles. todos para reducir los andrógenos, la castración qui-
No obstante, el 75 % de los pacientes mostraron rúrgica o química por orquiectomía son maneras
respuestas de anticuerpos y los pacientes que respon- efectivas de disminuir los niveles de andrógenos. Otra
dieron a la vacuna sobrevivieron más que los que no forma de bloquear los efectos de los andrógenos pue-
registraron dicha respuesta y que los controles. de lograrse mediante los antiandrógenos que pudieran
En el año 2006 se reportaron los resultados de un unirse competitivamente con el receptor del andrógeno
estudio fase I multinacional abierto donde se combinó (Emons, et al., 1997; Naghton, et al., 2002; Dreicer, 2002).
Más recientemente, se han estado estudiando en Se llevó a cabo un ensayo clínico piloto donde pa-
condiciones preclínicas y clínicas métodos de castra- cientes con cáncer avanzado de próstata, posibles de
ción inmunológica para bloqueo de la HLHL. La acti- tratar con terapia hormonal, fueron vacunados con
va inmunización contra la HLHL se comprobó en ratas D17TD (Simms, et al., 2000). Fue una prueba peque-
(Fuerst, et al., 1997). Se estudió su efecto en las ca- ña destinada a demostrar la inmunogenicidad y la se-
racterísticas de desarrollo y la histología de tumores guridad en dos cohortes de dosis diferentes (30 y
sensibles e independientes a los andrógenos implanta- 100 mg). La vacuna era inmunogénica. Se desarrolla-
dos bajo la piel. Se demostró así que la activa inmuni- ron títulos de anticuerpos anti-D17TD, acompañados
zación con un conjugado de HLHL-TD provoca la con una significativa reducción de testosterona en suero
reducción de la regulación de la gonadotropinas y de la y de antígeno específico prostático en 5 de los 12 pa-
testosterona, y por consiguiente la atrofia de órganos cientes vacunados, mientras los niveles de castración
dependientes de la testosterona como los testículos y de la testosterona se alcanzaron en 4 y se mantuvieron
la próstata, pero también de los tumores sensibles a los por 9 meses. Esa fue una correlación directa entre los
andrógenos. Además también se demostró que la inhi- títulos de anticuerpos y supresión de la testosterona.
bición del crecimiento del tumor fue causada por la Los resultados obtenidos en otro estudio fase I tam-
supresión de la división celular y no por el aumento de bién se reportaron (Parkinson, et al., 2004) se compro-
la muerte de células. baron dos dosis bajas de vacuna (3 y 15 mg). No se
ÓN
Las pruebas clínicas con vacunas contra el cáncer observaron respuestas en el grupo tratado con la dosis
más baja mientras 2 de los 6 sujetos en el grupo con
CI
dirigidas a la HLHL comenzaron en la década de los
una dosis más alta administrada si tuvieron títulos sig-
90 (Talwar, 1997; Simms, et al., 2000). Los primeros
UC
nificativos de anticuerpos anti-HLGn junto con la su-
reportes provinieron de Talwar et al. (1992b) donde se
presión de la testosterona hasta niveles de castración,
utilizó el método de castración inmunológica de las
hormonas, tanto en la anticoncepción como en las va- ODy con una reducción significativa y prolongada del
antígeno específico prostático. Estos resultados con-
PR
cunas anticancerosas. Ellos informaron en aquellos
juntamente con los obtenidos en la prueba anterior
momentos que las pruebas fase I-II con una vacuna
RE
apuntan hacia cierta dependencia de la respuesta inmu-

anticancerosa basada en la HLHL, se provocaron res-
nológica con respecto a la dosis vacunal.
puestas de anticuerpos anti-HLHL y se asociaron con
SU
Hace poco, se diseñó un ensayo clínico piloto para

una disminución de las concentraciones de HL, la HFE determinar cómo combinar mejor la vacunación HLGn-
DA
y la testosterona así como con la disminución de los TD con una quimioterapia potencialmente inmunosu-
antígenos específicos prostáticos (AEP). La vacuna-
BI
presora (Triozzi, et al., 2005). En este ensayo, pacientes

ción también se vinculó con el mejoramiento clínico de
I
con cáncer de próstata metastático y refractarios al

algunos pacientes.
OH
tratamiento hormonal, recibieron la vacuna HLGn-TD.

En sus primeras pruebas, Talwar et al., emplearon Se vio que la administración de docetaxel con una alta
PR
una vacuna semisintética compuesta de HLHL ligada dosis de dexametasona no inhibía el desarrollo de res-
a TD o TT, pero observaron la supresión de la respuestas de anticuerpos tras la vacunación.
puesta de anticuerpos tras repetidas inmunizaciones. YMBiosciences desarrolló un método vacunal adi-
Dos proteínas recombinantes en las cuales TD o TT cional dirigido a la HLGn y con el nombre de Norelin TM.
fueron sustituidas por epitopos sintéticos de células T En el año 2005, la compañía dio a conocer los resulta-
auxiliadoras se sometieron a prueba (Talwar, 2004) de- dos de un ensayo clínico efectuado en hombres con
mostrándose la inmunogenicidad, la eficacia y la segu- cáncer de próstata dependiente de tratamiento con
ridad de esta combinación en experimentos con ratas. hormonas. Los pacientes vacunados desarrollaron res-
Todos los animales desarrollaron anticuerpos específi- puestas de anticuerpos anti-HLGn y los niveles de cas-
cos contra la HLHL junto con un declive de la testos- tración de la testosterona fueron observados por largo
terona hasta niveles de eliminación y una significativa tiempo en los pacientes inmunizados, asociado con la
atrofia de la próstata. normalización del antígeno específico prostático
Paralelamente, otra vacuna basada en la HLGn se (www.ymbiosciences.com).
ha desarrollado por Aphton (en alianza con Glaxo Los resultados actualizados de pruebas clínicas han
SmithKline) nombrada Gonadimmune TM (D17TD) y mostrado que la vacunación con HLHL-HLGn brinda
consistente en un decapéptido derivado de la HLGn respuestas de anticuerpos específicos que se corre-
ligado al TD. lacionan con la privación de la hormona.
Vacunas contra el cáncer dirigidas nización (79 %) cuando comenzaban a disminuir los
anticuerpos (González, et al., 1997).
a los factores de crecimiento: La experiencia clínica con la vacuna del FCE co-
menzó en 1995 y hasta ahora han sido vacunados más
el abordaje con el factor de 250 pacientes.
de crecimiento epidérmico En el primer ensayo, 10 pacientes con carcinomas
epidermoides fueron incluidos, con el objetivo principal
de comprobar la inmunogenicidad y la seguridad de la
Vacuna anticancerosa cuyo objetivo vacunación, así como de comparar dos proteínas por-
es el FCE tadoras diferentes, en este caso el toxoide tetánico
(TT) y la proteína recombinante P64K de la Neisseria
El sistema compuesto por el receptor del FCE
meningitidis. La vacuna era inmunogénica y el 50 %
(RFCE) y sus ligandos emerge como una importante
de los vacunados desarrollaron títulos de anticuerpos
meta de la terapia anticancerosa (para una revisión,
específicos anti-FCE, siendo similar la respuesta con
consultar Lage, et al., 2003). Un método atrayente para
ambos portadores. La proteína portadora selecciona-
abordar este sistema es la inmunoterapia activa con
da fue la P64K para el desarrollo de posteriores pro-
preparaciones de FCE inmunogénicas.
ductos (González, et al., 1998).
La vacuna anticancerosa basada en el FCE se com-
ÓN
Se inició también un ensayo fase I-II en el cual
pone del FCE recombinante que se liga químicamente
CI
20 pacientes con cáncer de pulmón de células no pe-
con la proteína recombinante P64K de la Neisseria
queñas (CPCNP) en estadios IIIB y IV se distribuye-
UC
meningitidis (proteína portadora). El procedimiento de
conjugación lleva a una mezcla compleja de diferentes ron aleatoriamente para recibir la vacuna FCE-P64K
con alumbre o con Montanide ISA51 (Seppic) usados
OD
porciones iguales, de distintos pesos moleculares, pero,
tras varios pasos de purificación, más del 75 % del como adyuvantes. Los principales objetivos eran de-
PR
producto final consiste en la especie de alto peso mole- terminar la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna-
ción cuando se utilizaban dos adyuvantes distintos y
RE
cular que contiene el conjugado inmunológicamente

activo FCE-P64K. La vacuna conjugada se adminis- los esquemas de vacunación eran prolongados.
Paralelamente se desarrollaba otra prueba fase I-
SU
tra con un adyuvante.

Los estudios preclínicos demostraron que la vacu- II con un diseño similar al anterior pero donde todos
DA
nación con el FCE es inmunogénica y segura en distin- los pacientes recibían una baja dosis de ciclofosfamida
(200 mg/m2) 3 días antes de la primera vacunación.
BI
tos grupos de ratones, así como en ratas y monos. La

Dos parámetros caracterizan la inmunogenicidad
I
vacunación indujo anticuerpos IgG anti-FCE que tu-

de la vacunación con el FCE y son el porcentaje de
OH
vieron un efecto antitumoral (González, et al., 1996;

González, et al., 1997). pacientes que desarrollan las respuestas de anticuerpos
PR
Al vacunar a ratones de un grupo cruzado (NMR1), y los títulos de anticuerpos (la máxima dilución en sue-
no todos desarrollaron las mismas respuestas de ro que muestra una prueba ELISA positiva).
anticuerpos. Tras estimular con un tumor que sobre- Los resultados acumulados de ambas pruebas
expresaba el RFCE, la supervivencia aumentó signifi- (González, et al., 2003) demostraron que se obtenían los
cativamente en los ratones con mayores títulos de mejores resultados en cuanto a inmunogenicidad en el
anticuerpos anti-FCE (González, et al., 1997). La va- grupo que recibía la baja dosis de ciclofosamida previo
cuna no mostró un efecto antitumoral en los tumores al tratamiento y el Montanide ISA51 como adyuvante;
que carecían de RFCE. se alcanzaron más pacientes con respuestas inmu -
Los sueros de los monos inmunizados inhibieron la nológicas y títulos superiores de anticuerpos. Todos los
unión del FCE y su receptor, según se midió en un grupos en tratamiento toleraron bien la vacuna.
ensayo con radiorreceptores. Sorprendentemente, los A los pacientes se les clasificaba como paciente
títulos de anticuerpos y la cinética de la inhibición de con buena respuesta de anticuerpos (BRA) cuando
esa unión no se correlacionaron de manera perfecta. desarrollaban títulos de anticuerpos anti-FCE hasta
Los títulos máximos de anticuerpos se alcanzaron 1:4 000 de dilución en suero como mínimo y al menos
3 meses después de la vacunación y produjeron el 50 % 4 veces sus niveles originales de anticuerpos, mientras
de inhibición de la unión mientras que el nivel máximo que los demás se clasificaban como pacientes con de-
de inhibición se alcanzaba 12 meses después de la inm u- ficiente respuesta de anticuerpos (DRA).
Los pacientes BRA sobrevivieron mucho más que creciente concentración de FCE en suero en el grupo
los DRA. Esta fue la primera demostración en huma- sometido a vacunación pero no en el grupo control.
nos de la correlación directa entre títulos de anticuerpos Al igual que en pruebas anteriores, los pacientes
anti-FCE y la supervivencia de pacientes vacunados. BRA tuvieron un mucho mejor índice de superviven-
En una prueba posterior con escala de dosis, cia en comparación con los DRA, y los pacientes cuya
40 pacientes con cáncer de pulmón de células no pe- concentración del factor disminuyó a niveles por de-
queñas en estadio IIB y IV fueron asignados de forma bajo de la cifra antes señalada sobrevivieron mucho
aleatoria para recibir una sola dosis (71 mg FCE) o más tiempo.
una doble dosis (142 mg FCE) de la vacuna FCE-P64K Los sueros de los pacientes vacunados inhibieron
en alumbre, tras finalizar una quimioterapia de primera la unión del factor de crecimiento epidérmico con su
línea (Crombet, et al., 2006). receptor en mucha mayor medida que en los sueros de
Los pacientes vacunados con la dosis doble mos- los controles según se midió en un ensayo con
traron una tendencia a desarrollar mayores títulos de radiorreceptores. Al igual que sucedió en nuestros es-
anticuerpos y tener una supervivencia más prolongada tudios preclínicos, el porcentaje de inhibición aumentó
(promedio de 8,4 frente a 6,4 meses), si bien estas ci- con el tiempo tras la vacunación, pero ello no se asoció
fras no alcanzaron significación estadística. necesariamente al aumento de los títulos de anticuerpos.
En el análisis del efecto in vivo de los anticuerpos Solo podemos especular que hay un cambio hacia una
anti FCE provocados por la vacunación, se midieron las mejor calidad de la respuesta de anticuerpos en tiem-
ÓN
concentraciones de FCE en suero. Se observó una re- po, pero se precisan de más datos para comprender
CI
ducción del factor de crecimiento circulante causada este fenómeno.
por la vacunación; hubo una significativa correlación En el subgrupo de pacientes con 60 años o menos
UC
inversa entre los títulos de anticuerpos y las concentra- (n = 44), hubo un aumento sustancial de la supervivencia
ciones de FCE en suero. Este fue el primer testimonio
de que la vacunación con un factor de crecimiento pro-
OD en todos los vacunados si se compara con los controles
no vacunados (prueba del rango logarítmico, p = 0,022)
PR
pio puede traer como resultado la privación de los lo que indica una mejor respuesta a las intervenciones
factores de crecimiento (Crombet, et al., 2006). con vacunas en pacientes más jóvenes. Similar tenden-
RE
En esta prueba, los pacientes BRA vivieron por más cia ya se ha evidenciado en otras vacunas como es la
tiempo que los DRA. Asimismo, hubo una correlación de la influenza (Goronzy, et al., 2001) y es probable que
SU
inversa importante entre la concentración de FCE y la se deba a cambios en el sistema inmunológico que se
DA
supervivencia puesto que pacientes cuyas concentra- acumulan con la edad en un proceso conocido como
ciones de FCE en suero disminuyeron tras la vacuna- inmunosenescencia (Linton, et al., 2004).
BI
ción por debajo de 168 pcg/mL (la mitad del valor Las correlaciones del BRA y la supervivencia así
I
promedio normal) tuvieron una supervivencia mucho como de la menor concentración de FCE en suero y la
OH
más prolongada que aquellos donde los niveles de FCE propia supervivencia fueron consistentes en todas las
PR
permanecieron por encima de ese umbral. Este resul- pruebas. Además, si tomamos los datos de todos los
tado apunta hacia el efecto antitumoral causado por la pacientes con cáncer avanzado de pulmón de células
privación inmunológica del FCE. no pequeñas vacunados con el FCE en todas las prue-
Recientemente se concluyó una prueba aleatoria bas completadas, se observan los mismos efectos en
fase II y los resultados parciales se dieron a conocer los datos acumulados (Fig. 21.1 a y b).
en la reunión ASCO de 2005 (Neninger, et al., 2005), y Estos resultados confirman que la vacunación con
en la conferencia Targeted Anti-Cancer Therapies FCE provoca la privación del FCE e indica notable-
de 2006 celebrada en abril de ese año en Ámsterdam. mente un efecto antitumoral de la privación inmu-
En la prueba, 80 pacientes con cáncer del pulmón de nológica del FCE. El desafío está ahora en lograr una
células no pequeñas en estadios avanzados (IIb y IV) mejor inmunogenicidad mejorando los esquemas de
quienes habían finalizado una quimioterapia de prime- inmunización y las dosis. Ya estamos echando a andar
ra línea, se distribuyeron al azar para recibir la vacuna una prueba de optimización de esquemas de vacu-
FCE más cuidado de apoyo o tratamiento de apoyo solo. nación con la vacuna de FCE en la cual estas se ad-
El 53 % de pacientes vacunados clasificaron como ministran antes de la quimioterapia y después (Neninger,
BRA y el 59 % disminuyó su concentración de FCE et al., 2004).
en suero por debajo de 168 pcg/mL. Los resultados actualizados muestran que, cuando
Los títulos de anticuerpos contra el FCE (media se utiliza este esquema de vacunación, los títulos de
geométrica) se correlacionaron en tiempo con la de - anticuerpos anti-FCE aumentaron hasta 10 veces los
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
Fig. 21.1. Las curvas de supervivencia de todos los pacientes vacunados según su: a) respuesta anticuerpos; los pacientes con buena
SU
respuesta de anticuerpos (BRA) tuvieron una supervivencia mucho más prolongada que los pacientes DRA (deficiente respuesta de
anticuerpos) y b) la concentración de FCE en sus sueros; los pacientes que lograron concentraciones de FCE igual a 168 pcg/mL o menor
sobreviven mucho más tiempo que los que no alcanzaron estos niveles tan bajos.
DA
BI
niveles obtenidos anteriormente y el 80 % de los pa- te no se conoce bien todavía, y se necesita de mayor
I
OH
cientes se clasificaron como pacientes BRA. profundización en este punto cuando tengamos medi-
En todos los pacientes vacunados, las concentraciones a mayor plazo, tanto de los títulos de anticuerpos
PR
ciones del FCE en suero disminuyeron por debajo de como de la concentración de FCE durante el extenso
los niveles detectables. Se han alcanzado respuestas periodo de seguimiento de aquellos pacientes incluidos
inmunológicas duraderas así como privación completa en las constantes pruebas clínicas.
y por largo tiempo del FCE. Es notable que, una vez
que se alcanza la privación del FCE, la concentración Vacuna anticancerosa dirigida al factor
de este no fue sensible a las fluctuaciones de los títu-
los de anticuerpos, permaneciendo estos por debajo
de crecimiento transformador alfa
del límite de detección, a pesar de la variación en los El FCT alfa es otro importante ligando del receptor
títulos de anticuerpos en más de 100 veces (Fig. 21.2 a del FCE que frecuentemente se coexpresa con el
y b). Puede existir un umbral para los títulos de RFCE, lo que resulta potencialmente en la estimulación
anticuerpos capaz de producir la completa privación autocrina del desarrollo de las células tumorales.
del FCE, y que la eliminación sea irreversible o al me- Una vacuna dirigida al FCT alfa que intenta blo-
nos no fácil de vencer. Si esto es válido, podría lograrse quear la asa autocrina FCT alfa-RFCE se halla
un control total de la concentración del factor de cre- actualmente en comprobación preclínica en nuestros
cimiento mediante una inmunoterapia activa específi- laboratorios (Mulet, et al., 2006). Consiste en una pro-
ca cuando se alcancen títulos de anticuerpos antifactor teína de fusión recombinante que enlaza las secuen-
lo suficientemente altos. Sin embargo, la concentra- cias del FCT alfa humano (FCT alfa h) y la proteína
ción de FCE en suero que es fisiológicamente relevan- P64k, y se administra junto con un adyuvante.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 21.2. La cinética de las respuestas de anticuerpos anti-FCE y las concentraciones de FCE en suero en dos pacientes típicos (a) y
(b) inmunizados con la vacuna FCE en la prueba de optimización de esquemas de vacunación. Esta prueba incluye la vacunación antes
de la quimioterapia de primera línea y después. El eje Y a la izquierda corresponde a los títulos de anticuerpos anti-FCE en escala
logarítmica; el eje Y a la derecha es la concentración de FCE en suero; el eje X es el tiempo durante el tratamiento donde D presenta los
días, Ch representa los ciclos de quimioterapia de primera línea y M significa los meses tras concluir la quimioterapia. Como puede
verse, las concentraciones de FCE en suero decrecieron hasta niveles no detectables. Asimismo puede verse que, tras alcanzar los
referidos niveles, el FCE en suero no es sensible a las actuaciones de los títulos de anticuerpo anti-FCE.
Los primeros resultados mostraron que la inmuni- h en las células A431 y en los fibroblastos 3T3 trans-
zación con la proteína de fusión FCT alfa h-P64k que infectados con FCT alfa h, según reveló un análisis de
utiliza el alumbre o el Montanide ISA51 como citometría de flujos (Mulet, et al., 2006).
adyuvantes, provocó anticuerpos anti-FCT alfa h es- Adicionalmente, el suero de ratones inmunizados
pecíficos en ratones, lo que demuestra una inmunodo- inhibieron la unión del FCT alfa-I 125 al RFCE, y tam-
minancia del epitopo que comprende la región asa bién inhibió la autofosforilación del RFCE y la activa-
C-terminal C. Esta región incluye residuos claves para ción descendente de Erk2 así como la proliferación
la unión del FCT alfa al RFCE. Los sueros inmunes de celular de dos RFCE que expresaron líneas celulares
los ratones reconocieron el precursor natural FCTalfa de carcinomas humanos (Mulet, et al., 2006).
Tomados en su conjunto, estos resultados indican obtenerse en grandes pruebas aleatorizadas que mues-
la factibilidad de la vacunación con FCT alfa a fin de tren la mejor supervivencia para todos los pacientes
inhibir el desarrollo de tumores. vacunados en comparación con los controles.
Hasta el momento, tales evidencias solo se han lo-
grado con dos de las vacunas y en dos nichos terapéu-
Conclusiones ticos especiales:
1. InsegiaTM en pacientes con cáncer avanzado del
páncreas quienes no podían tolerar o no estaban
La evidencia del concepto de privación inmunológica
dispuestos a seguir la quimioterapia.
de una hormona o de un factor de crecimiento para
2. La vacuna de FCE en pacientes con cáncer de
utilizarlo en la terapia del cáncer demandaría la de- pulmón de células no pequeñas con edades por
mostración de que la vacunación con hormonas o con debajo de 60 años y en estadios IIIb y IV.
factores de crecimiento provocan una respuesta
inmunológica con anticuerpos capaces de bloquear la Se aguarda con ansiedad por los resultados de con-
unión entre una hormona dada o un factor de creci- tinuas pruebas aleatorizadas que analizan diversas va-
miento determinado y su receptor, con el consecuente cunas. Más allá de la “evidencia del concepto”, hay
impacto en la proliferación de células malignas. dos asuntos críticos:
A partir de nuestra revisión de los datos ya disponi- 1. Hasta qué nivel mínimo pueden reducirse los ni-
ÓN
bles, hay varias observaciones comunes en cuanto a veles de privación de hormonas.
CI
diversas vacunas que apuntan en esa dirección: 2. ¿Cuánto tiempo podrán mantenerse estos niveles
 La vacunación con autohormonas o con factores de bajos?
UC
crecimiento provoca respuestas de anticuerpos es-
Hasta el día de hoy, en las pruebas clínicas de la
pecíficos a un antígeno. OD
 Esos anticuerpos causan la privación del antígeno
vacuna de FCE, el principal beneficio terapéutico vie-
PR
ne en forma de estabilización a largo plazo de la enfer-
en cuestión, así como la inhibición de la unión de la medad, lo que se traduce en ventajas de supervivencia
RE
hormona o el factor de crecimiento y el receptor. con una buena calidad de vida. Hasta ahora, no se ha
 Una correlación inversa significativa se ha obser- observado con frecuencia respuestas objetivas tumo-
SU
vado entre los títulos de anticuerpos, alcanzados tras rales, lo que indica que queda lugar para la optimización
la vacunación, y los niveles de hormonas-factores si se exploran diferentes dosis, cronogramas de vacu-
DA
de crecimiento circulantes. nación y combinación con quimioterapia o con anti-

BI
 Se ha notado una correlación significativa entre los cuerpos monoclonales.

I
títulos de anticuerpos y la supervivencia de pacien- La vacunación crónica de los adultos no ha sido

OH
tes vacunados. una práctica en la vacunación profiláctica convencio-

 Se ha visto también una correlación inversa sustan- nal para enfermedades infecciosas y, por ende, los da-
PR
cial entre la concentración de la hormona y el factor tos en la literatura científica escasean en lo fundamental
de crecimiento (niveles disminuidos alcanzados tras sobre cómo abordar el riesgo teórico de un agotamien-
to clonal, y cómo mejorar la respuesta del sistema
la vacunación) y la supervivencia de los pacientes.
inmunológico senescente.
 No se ha reportado una toxicidad severa asociada a
Estos asuntos deberán abordarse pero no necesa-
la vacunación. riamente antes de que una privación de hormonas de
larga duración por parte de las vacunas se convierta
En las actuales terapias endocrinas anticancerosas, en la opción aprobada para el tratamiento del cáncer.
los niveles de hormonas son marcadores sustitutos de No obstante, el atractivo del método es tremendo.
la efectividad del tratamiento. De igual forma, la pri- La falta de una toxicidad significativa y la factibilidad
vación de hormonas o factores de crecimiento provo- de la vacunación con hormonas y factores de creci-
cada por la vacunación podría considerarse como un miento abren la posibilidad de manejar tumores avan-
marcador sustituto del efecto antitumoral de la vacu na, zados al igual que lo hacemos con otras enfermedades
aunque esta conclusión deberá confirmarse con pos- crónicas no transmisibles de la adultez (por ejemplo, la
teriores experimentos clínicos. diabetes) al recetar medicamentos no tóxicos perma-
A pesar del sugestivo valor de estas correlaciones, nentes que traen como resultado muchos años adicio-
la evidencia final del concepto terapéutico debe nales de supervivencia con c alidad de vida.
Referencias bibliográficas Dreicer, R. (2002): Controversies in the systhemic anagement of

patients with evidence of biochemical failure following radical
Abulafia-Lapid, R., D. Elias, I. Raz, Y. Keren-Zur, H. Atlan, and prostactectomy. Cancer Treat. Rev. 28:189-94.
I.R. Cohen, (1999): T cell proliferative response on type 1 Dunn, G.P., L.J. Old, and R.D. Schreiber (2004): The three Es of
diabetes patients and healthy individuals to human hsp60 and cancer immunoediting. Ann. Rev. Immunol. 22:329-60.
its peptides. J. Autoimun., 12:121-9. Emons, G., O. Ortmann, K.D. Schulz, and A.V. Schally (1997):
Ajani, J.A., J.R. Hecht, L. Ho, J. Baker, M. Oorgiesen, A. Eduljee, D. Growth inhibitory actions of analogues of luteinizing hormone
Michaeli (2006): An open-label multinational, multicenter study releasing hormone on tumor cells. Trends Endocrinol. Metab.
of G17DT vaccination combined with cisplatin and 5-fluorou - 8:355-61.
racil in patients with untreated, advanced gastric or gas - Fuerst, J., E. Fiebiger, A. Jungwrth, D. Mack, G.P. Talwar, et al.
troesophageal cancer: The GC4 study. Cancer. 106:1908-16. (1997): Effect of active immunization against luteinizing
Avrameas, S., B. Guilbert, G. Dighiero (1981): Natural antibodies hormone-releasing hormone on the androgen-sensitive Dunning
against tubulin, actin, myoglobin, thyroglobulin, fetuin, R3327-PAP and androgen-indepent Dunning R3327-AT2. I
albumin and transferrin are present in normal human sera, and prostate cell lines. Prostate. 32:77-84.
monoclonal inmunoglobulins from multiple myeloma and Gillian, A.D. (2004): Randomized, double blin, placebo controlled,
multicenter, group-sequential trial of G17DT in patients with
Waldenstrom’s macroglobulinemia may express similar
advanced pancreatic cancer. J. Clin. Oncol. 22(Suppl.):2511.
antibody specificities. Ann. Immunol. 132C:231-6.
Gillian, A.D., S.A. Watson, M. Henwood, A.J. Mckenzei, J.E.
Bartlett, J.M., S.P. Langdon, B.J. Simpson, M. Stewart, D.
Humphreys, et al. (2004): A phase II study of G17DT in
Katsaros, P. Sismondi (1996): The prognostic value of
gastric carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol. 30:536-43.
epidermal growth factor receptor mRNA expression in
Golsteyn, R.M. (2005): Gefitinib does not increase survival in
primary ovarian cancer. Br. J. Cancer. 73:301-6.
ÓN
lung cancer patients. Drug Discov. Today. 6:381.
Berzofsky, J.A., M. Terabe, S. Oh, I.M. Belyakov, J.D. Ahlers,
González, G., T. Crombet, M. Catalá, V. Mirabal, J.C. Hernández,
CI
J.E. Janik, J.C. Morris (2004): Progress on new cancer vaccines
Y. González, et al. (1998): A novel cancer vaccine composed
strategies for the immunotherapy and prevention of cancer. J.
of human-recombinant epidermal growth factor linked to a
UC
Clin. Invest. 113:1515-25. carrier protein: report of a pilot clinical trial. Ann. Oncol.
Bret, B.T., S.C. Smith, C.V. Bouvier, D. Michaeli, D. Hochhauserm, 9:431-5.
OD
B.R. Davidson, et al. (2002): Phase II study of anti.gastrin-17
antibodies, raised to G17DT, in advanced pancreatic cancer. J.
González, G., T. Crombet, F. Torres, M. Catalá, L. Alfonso, E.
Neninger, et al. (2003): Epidermal growth factor-based cancer
PR
Clin. Oncol. 20:4225-31. vaccine for non-small cell lung cancer therapy. Ann. Oncol.
Broome, P., R. Bruck, and D. Michaeli (2004): Immune response 14:461-6.
RE
to Gastrin-17 as an independent covariate for survival in González, G., E. Montero, K. Leon, L.R. Cohen, and A. Lage
colorectal, gastric and pancreatic cancers. J. Clin. Oncol. (2002): Autoimmunization to epidermal growth factor, a
SU
22(Suppl.):4073. component of the immunological homunculus. Autoimmun.

Burnet, F.M. (1970): The concept of immunological surveillance. Rev. 1:89-95.
Prog. Exp. Tumor Res. 13:1-27.
DA
González, G., O.L. Pardo, B. Sánchez, J.L. García, I. Beausoleil,

Burns, J., A. Rosenzweig, B. Xweiman, and R.P. Lisak (1983): et al. (1997): Induction of immune recognition of self epidermal
BI
Isolation of myelin basic protein reactive T-cell lines from growth factor II: Characterization of the antibody response
I
normal human blood. Cell Immunol. 81:435-40. and the use of a fusion protein. Vaccine Res. 6:91-100.
OH
Carpenter, G., and S. Cohen (1979): Epidermal growth factor. González, G., Sánchez, B., Suárez, E., Beausoleil, I., Pérez, O.,
Ann. Rev. Biochem. 48:193-216. Lastre, M., and Lage, A. (1996): Induction of immune
PR
Cavalli, F., H.H. Hansen, and S.B. Kaye, (2004): Texbook in recognition of self epidermal growth factor (EFG): Effect on
Medical Oncology; Third edition. Taylor & Francis Ed., EGF biodistribution and tumor and growth. Vaccine Res.
London and New York. 5:233-44.
Cohen, I.R. (1986): Regulation of autoimmune disease: Goronzy, J.J., J.W. Fulbright, C.S., Crowson, G.A. Poland, W.M.
physiological and therapeutic. Immunol. Rev. 94:5-21. O’Fallon, and C.M. Weyand (2001): Value of immunological
Cohen, I.R. (1992): The cognitive paradigm and the immunological markers in predicting responsiveness to influenza vaccination
homunculus. Immunol. Today. 13:490-4. in elderly individuals. Virology. 75:12182-7.
Cohen, I.R.; Toung, D.B. (1991): Autoimmunity, microbial Grandis, J.R., M.H. Melhem, W.E., Gooding, R. Day, V.A. Holst,
immunity and the immunological homunculus. Immunol. and M.M. Wagener (1998): Levels of TGF alpha and EGFR
Today. 12:105-10. protein in head and neck squamous cell lung carcinomas and
Crombet, T., E. Neninger, M. Catalá, B. García, I. Leonard, L. patient survival. J. Natl. Cancer Inst. 90:824-32.
Martínez, et al. (2006): Treatment of NSCLC Patients with Hanahan, D., and J. Folkman (1996): Patterns and emerging
and EGF- Based cancer Vaccine. Cancer Biol. Ther. 5:145-9. mechanisms of the angiogenic switch during tumorigenesis.
Disis, M.L., T.A. Gooley, K. Rinn, D. Davis, M. Piepkorn, Cheever, Cell. 86:353-64.
et al. (2002): Generation of T-cell immunity to the Her-2/neu Haury, M., A. Grandien, A. Sundblad, A. Coutinho, and A. Nobrega
protein after active immunization with Her-2/neu peptide- (1994): Global analysis of antibody repertoires. 1. An
based vaccines. J. Clin. Oncol. 20:2632-42. immunoblot method for the quantitative screening of a large
Disis, M.L., J.R. Gralow, H. Bernhard, S.L. Hand, W.D. Rubin, number of reactivities. Scand. J. Immunol. 39:79-87.
and M.A. Cheever (1996): Peptide-based, but nor whole Havran, W.L., Y.H. Chien, and J.P. Allison (1991): Recognition of
protein, vaccines elicit immunity to HER-2/neu, an oncogenic self antigens by skin-derived T cells with invariant gamma
self protein. J. Immunol. 156:3151-8. delta antigen receptors. Science. 252:1430-2.
He, L.Z., V. Ramakrishna, , J.E. Connolly, , X.T. Wang, P.A. Smith, Naito, Y, K. Saito, K. Shiiba, A. Ohuchi, K. Saigenji, H. Natura,
C.L. Jones, et al. (2004): A novel human cancer vaccine elicits and H. Ohtani, (1998): CD8+ T cells infiltrated within cancer
cellular response to the tumor-associated antigen, human cells nests as a prognostic factor in human colorectal cancer.
chorionic gonadotropin beta. Clin. Cancer Res. 10:1920-7. Cancer Res. 58:3491-4.
Huggins, C., and C.V. Hodges (1941): Studies in prostatic cancer Nakano, O., M. Sato, Y. Naito, K. Suzuki, S. Orikasa, M. Aizawa.,
II: The effect of castration on advanced cancer of the prostate Y. Suzuki, et al. (2001): Proliferative activity of intraumoral
gland. Arch. Surg. 43:209-23. CD8+ T-lymphocutes as a prognostic factor in human renal
Iversen, P.L. (2002): Active beta-hCG specific immunotherapy carcinoma: clinocopathologic demonstration of antitumor
in patients with pancreatic cancer. Proc. Am. Soc. Clin. immunity. Cancer Res. 61:5132-6.
Oncol. 21:96. Neninger, E., T. Crombet, M. Osorio, M. Catalá, A. Torres, et al.
Lage, A., T. Crombet, and G. González (2003): Targeting epidermal (2005): Vaccination with epidermal growth factor specific active
growth factor receptor signalling: early results and future trends immunotherapy improves survival in advanced not small cell
in oncology. Ann. Med. 35:327-36. lung cancer (Ngcla) patients interim analysis of a randomiced
Lage, A., R. Pérez, and L.E. Fernández (2005): Therapeutic cancer phase II trial. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol . 23:7210.
vaccines: at midway between immunology and pharmacology. Neninger, E., G. González, T. Crombet, G. Fleites, I. Leonard, et
Curr. Cancer Drugs Targets . 5:611-27. al. (2004): Optimizad phase I-II trial design for vacination
with epidermal growth factor (EGF): Effect on immunogenicity
Li, G., A. Miles, A. Line, and R.C. Rees (2004): Identification of
and safety. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol . 23:2610.
tumor antigens by serological analysis of cDNA expression
Nikolic-Zugic, J., and M.J. Bevan (1990): Role of self-peptides in
cloning. Cancer Immunol. Immunother . 53:139-43.
positively selecting the T cell repertoire. Nature. 344:65-7.
Linton, P.J., and K. Dorshkind (2004): Age-related changes in
Parkinson, R.J., M. Simms, P. Broome, J.E. Humphreys, M.C.
lymphocyte development and function. Nat. Immunol. 5:133-5.
and Bishop (2004): A vaccination strategy for a long term
ÓN
Macías, A., E. Azavedo, T. Hagerstrom, C. Klintenberg, R. Pérez, suppression of androgens in advanced prostate cancer. Eur.
and L. Skoog (1987): Prognostic significance of the receptor
CI
Urol. 45:171-4.
for epidermal growth factor in human mammary carcinoma. Pavelik, K., Z. Banjac, J. Pavelic, S. and Spaventi (1993): Evidence
UC
Anticancer Res. 7:459-64. for the role of EGF receptor in the progression on human lung
Macías, A., E. Azavedo, R. Pérez, L.E. Rutquist, and L. Skoog carcinoma. Anticancer Res. 13:1133-7.
(1986): Receptors for epidermal growth factor in human
OD
carcinomas and their metastases. Anticancer Res. 6:849-52.
Mapara, M. Y., and M. Sykes (2004): Tolerante and cancer:
Pereira, P., L. Forni, E.L. Larsson, M. Cooper, C. Heuser, and A.
Coutinho, (1986): Autonomous activation of B and T cells in
antigen-free mice. Eur. J. Immunol. 16:685-8.
PR
Mechanisms of tumor evasión and strategies for breaking Petersen, K.G., A.N. Khalaf, V. Naithani, M. Fabry, and H. Gattner
RE
tolerance. J. Clin. Oncol. 22:1136-51. (1994): Insulin as a target antigen in autoimmune diabetes: a
Marrogi, A.J., A. Munshi, A.J. Merogi, Y. Ohadike, A. El-Habashi, natural repertoire as the source of antibody response. Acta
O.L. Marrogi, and S.M. Freeman (1997): Study of tumor Diabetol. 31:66-72.
SU
infiltrating lymphocytes and transforming growth factor-beta Quintana, F.J., and I.R. Cohen (2001): Autoantibody patterns in
as pronostic factors in breast carcinoma. Int. J. Cancer. diabetes-prone NOD mice and in Standard C57BL/6 mice. J.
DA
74:492-501. Autoinmmun. 17:191-7.

BI
Mayer, A., M. Takimoto, E. Fritz, G. Schellander, K. Kofler, and Ríos, M.A., A. Macías, R. Pérez, A. Lage, and L. Skoog (1988):
H. Ludwing, (1993): The prognostic significance of Receptors for epidermal growth factor and estrogen as
I
proliferating cell nuclear antigen epidermal growth factor re- predictors of relapse in patients with mammary carcinoma.
OH
ceptor and mdr gene expression in colorectal cancer. Cancer. Anticancer Res. 8:173-6.
71:2454-60. Rodríguez, R.P., and A. Lage (1986): Los factores de Crecimiento
PR
Mendelsohn, J. (2002): Targeting the epidermal growth factor y sus relaciones con la transformación maligna. Inter. Biotecnol.
receptor for cancer therapy. J. Clin. Oncol. 20(18):1s-13s. 3:179-209.
Mocellin, S., S. Mandruzano, V. Bronte, M. Lise, D. Nitti, and I. Rosenberg, S.A. (2001): Progress in human tumor immunobiology
Part (2004): Vaccines for solid tumors. Lancet Oncol. 5:681-9. and Immunotherapy. Nature. 411:380-4.
Moulton, H.M., P.H. Yoshihara, D.H. Mason, P.L. Iversen, and P.L. Ruf, J., P. Carayon, and S. Lissitzky (1985): Various expressions of
Triozzi (2002): Active specific immunotherapy with a beta-hu - a unique antihuman hyroglobulin antibody repertoire in normal
man chorionic gonadotropin peptide vaccine in patients with state and autoimmune disease. Eur. J. Immunol. 15:268-72.
metastatic colorectal cancer: antibody response is associated with Salomon, D.S., R. Brandt, E. Ciardiello, and N. Normando (1995):
improved survival. Clin. Cancer Res. 8:2044-51. Epidermal growth factor derived peptides and their receptors
Moyer, M.P., A. Armstrong, and I.B. Aust (1986): Effects of in human malignancies. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 19: 183-232.
gastrin, glutamine and somatosin on the in vitro growth of Sanchez, E.Q., S. Marubashi, G. Jung, M.F. Levy, R.M. Goldstein,
normal and malignant human gastric mucosa cells. Arch Surg. et al. (2002): De novo tumors after liver transplantation: A
121:285-8. single institution experience. Liver Transpl. 8:285-91.
Mulet, A., G. Garrido, A. Alvarez, T. Menéndez, F.D. Bohmer, R. Scheiberg, A.B., M.E. Winkler, and G. Derynck (1986):
Pérez, and L.E. Fernández (2006): The enlargement of the Transforming growth factor-alpha: a more potent angiogenic
hormone deprivation concept to the blocking of TGF»- mediator than epidermal growth factor. Science. 232:1250-3.
autocrine loop: EGFR signalling inhibition. Cancer Immunol. Schumacher, K., W. Haensch, C. Roefzaad, and P.M. Schlag (2001):
Immunother. 55:628-38. Prognostic significance of activated CD8+ T cell infiltrations
Naghton, M., and J. Picus (2002): Advanced prostate cancer. A within esophageal carcinomas. Cancer Res. 61:3932-6.
state-of-the-art guide to pharmacological management. Am. J. Shapiro, J., H. Marshall, P. Karasek, A. Figer, H. Oettle, et al.
Cancer. 1:13-22. (2005): G17DT + gemcitabine [Gem] versus placebo + Gem
in untreated subjects with locally advanced, recurrent or Tenderich, G., W. Deyerling, U. Schulz, R. Heller, L. Hornik, B.
metastatic adenocarcinoma of the pancreas: results of a Schulze, J. Jahanyar, R. Koerfer, (2001): Malignant neoplastic
rendomized, double-blind, multinational, multicenter study. disorders following long-term immunosuppression after
J. Clin. Oncol. 23(Suppl.):1098. orthopic heart transplantation. Transplant. Proc. 33:3653-5.
Simms, M.S.; Scholfield, D.P.; Jacobs, E.; Michaeli, D.; Broome, Thomas, L. (1982): On immunosurveillance in human cancer. Yale
P.; Humphreys, J.E.; Bishop, M.C. (2000): Anti-GnRH J. Biol. Med. 55:329-33.
antibodies can induce castrate levels of testosterone in patients Triozzi, P.L., G.B. Bolger, J. Neidhart, J.J. Rinchart, M. Saleh, et
with advanced prostate cancer. Br. J. Cancer. 83:443-6. al. (2005): Effect of doxetacel chemotherapy on the activity
Smith, A.M.; Justin, T.; Michaeli, D.; Watson, A. (2000): Phase I/ of a gonadotropin releasing hormone vaccine in patients with
II study of G17-DT, an anti-gastrin immunogen, in advanced advanced prostate cancer. Prostate. 65:316-21.
colorectal cancer. Clin. Cancer Res. 6:4719-24. Triozzi, P.L., and V.C. Stevens (1999): Human chorionic gonado -
Talwar, G.P. (1997): Vaccines for control fertility and hormone- tropin as a target for cancer vaccines. Oncol. Rep. 6:7-17.
Twombly, R. (2005): FDA Oncology Committee debates Iressa’s
dependent cancers. Immunol. Cell. Biol. 75:184-9.
status following negative trial results. J. Nat. Cancer Inst.
Talwar, G.P., Raina, K., Grupta, J.C., Ray, R., Wadhwa, S., Ali,
97:473.
M.M. (2004): A recombinant luteinizing-hormone-releasing-
Watson, S.A., D. Michaeli, S. Grimes, T.M. Morris, et al. (1996):
hormone immunogen bioeffective in causing prostatic atrophy.
Gastrimune raises antibodies that neutralize amidated and
Vaccine. 22:3713-21.
glycine-extended gastrin-17 and inhibit the tumor growth of
Talwar, G.P., N.C. Sharma, S.K. Dubey, M. Salahuddin, C. Das, colon cancer. Cancer Res. 15:880-5.
S. Ramakrishnan, S. Kumar (1976): Isoimmunization against Watson, S., L. Durrant, D. and Morris, (1989): Gastrin: growth
human chorionic gonadotropin with conjugates of processed enhancing effects on human gastric and colonic tumor cells.
â-subunit of the hormone and tetanus toxoide. Proc. Nat. Acad.
ÓN
Br. J. Cancer. 59:554-8. www.ymbiosciences.com
Sci. USA. 73:218-22. Shoenfeld, Y. (1999): The Decade of Autoimmunity . First edition.
CI
Talwar, G.P., O. Singh, R. Pal, N. Chattergie (1992a): Vaccines for Elsevier Sciences & Technology Books.
control fertility and hormone dependent cancers. Inst. J. Yu, Z., and N.P. Restifo (2002): Cancer vaccines: progress reveals
UC
Immunopharmacol. 14:511-4. new complexities. J. Clin. Invest. 110:289-294.
Talwar, G.P., O. Singh, R. Pal, N. Chatterjee, A.K. Suri, C. Shaha, Zhang, L, J.R. Conejo-Garcia, D. Katsaros, P.A. Gimotty, , et al.
30:947-50.
OD
(1992b): Vaccines for control fertility. Indian J. Esp. Biol. (2003): Intraumoral T cells, recurrence, and survival in
ephitelial ovarian cancer. N. Engel. J. Med. 204:203-13.
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
L OS NUEVOS SUEÑOS...
Gerardo Guillén, Ángel Aguilera,

Verena Muzio, Julio Cesar Aguilar
A diferencia de la mayoría de los productos intro-

ducidos en el sistema de salud cubano y que confor-
Estrategias terapéuticas
man a la vez la cartera de productos exportados por el en hepatitis B
Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, cuyos
principios activos son proteínas recombinantes, los pro- A pesar de que existen en el mercado vacunas con-
yectos que hoy se incuban en los laboratorios se basan tra la hepatitis B seguras y eficaces desde hace más
en nuevas tecnologías que emergieron en los años más de 20 años, esta enfermedad constituye en la actuali-
recientes. Así, los nuevos sueños que serán las realidad un importante problema de salud a escala global, si
ÓN
dades del mañana no serán solo proteínas de largas se considera que:
CI
cadenas de aminoácidos: junto a estas aparecerán sus-  Dos mil millones de personas (30 % de la población
UC
tancias constituidas por pequeñas cadenas de ami- mundial) tienen evidencias serológicas de infección
noácidos obtenidos por síntesis química (péptidos por el virus de hepatitis B (VHB).
OD
sintéticos) o se usará el ADN para la terapia génica o  Un total de 350 millones de personas están infecta-
das crónicamente por el VHB, son portadoras y, por
como vacunas que ya no serán solo para la preven-
PR
ción de enfermedades, sino para curar a enfermos cró- tanto, reservorios de la infección.
RE
nicos de hepatitis C o de cáncer (vacunas terapéuticas)  Aproximadamente 600 000 personas mueren cada
o también podrán usarse virus vivos no patógenos al año como consecuencia de la infección por el VHB
SU
ser humano, manipulados genéticamente para curar o sus secuelas.

enfermedades (vacunas vivas).
DA
Las células madres emergen como herramientas Aun cuando existen varios medicamentos aproba-
BI
terapéuticas en un campo donde la ciencia aún tiene dos para el tratamiento de la hepatitis B (entre ellos el
I
mucho por hacer en la sustitución de tejidos y órganos interferón alfa, y más reciente su forma pegilada, así
OH
dañados por nuevos tejidos. Los nuevos productos tam- como varios antivirales como la lamivudiva, adefovir
PR
bién serán moléculas orgánicas diseñadas en dipivoxil y entecavir), se reconoce que todavía no exis-
computadoras a partir del empleo de la bioinformática, te un tratamiento completamente efectivo, por lo que
la genómica y la proteómica. Los ya conocidos anti- la prevención sigue constituyendo la estrategia princi-
cuerpos monoclonales inicialmente obtenidos en rato- pal en la lucha contra este virus.
nes reemergen con fuerza entre las nuevas terapias; Por estas razones, una de las líneas de investigación
pero con el avance de la ingeniería genética estos del CIGB ha sido el desarrollo de formulaciones tera-
anticuerpos hoy se obtienen humanizados o se produ- péuticas basadas en los antígenos del virus de hepatitis
cen como proteínas recombinantes en fermentadores B, que potencialmente puedan utilizarse en esquemas
o cultivos de células, aunque ya se manipulan genéti- de tratamiento en individuos con hepatitis B crónica.
camente las plantas para producir en sus células La inmunoterapia para el tratamiento de infeccio-
anticuerpos monoclonales. nes virales de curso crónico y en el cáncer, es hoy una
Algunos de estos proyectos ya realizan sus ensa- temática que también se aborda con fuerza en el ámbi-
yos en animales de laboratorio y otros han ido más allá to mundial. La hipótesis general sobre la que se basa
y se evalúan en estudios clínicos en humanos. A conti- esta estrategia es que sería posible generar una res-
nuación se detallarán algunos proyectos de vacuna s. puesta inmunológica ac tiva específica o modificar
convenientemente la respuesta preexistente, de modo dosis, esquemas y su posible uso combinado con trata-
que se pudiera alcanzar un efecto terapéutico en indi- miento antiviral.
viduos que ya estuviesen infectados por el VHB.
En el CIGB se encuentran en distintas etapas de
evaluación varias formulaciones candidatas, que po- Investigación para la obtención
tencialmente pueden usarse de modo independiente o
en tratamientos combinados. En todos los casos se ha de una vacuna recombinante
trabajado sobre aquellas en que es posible tener pro-
piedad intelectual y que han sido objeto de aplicacio- terapéutica o preventiva
nes de patentes y patentes concedidas.
Una de las estrategias más promisorias consiste en
contra el virus de la hepatitis C
el desarrollo de una formulación de administración
Actualmente, más de 170 millones de personas en
intranasal, basada en la mezcla del antígeno de super-
el mundo se encuentran infectadas por el virus de la
ficie del virus de hepatitis B y el antígeno de la cápsida
hepatitis C (VHC). En Cuba, aproximadamente el 0,8 %
del VHB. Ambos antígenos se producen como proteí-
de la población tiene anticuerpos contra este virus, lo
nas recombinantes en el CIGB, el primero de ellos en
la levadura Pichia pastoris y el segundo en E. coli. cual indica contacto con este y, en la mayoría de los
La administración de vacunas por vía nasal en la casos, su presencia en el organismo. La vía de trans-
ÓN
actualidad es un campo de creciente interés para la misión fundamental del VHC es a través de sangre
CI
comunidad científica a escala internacional, que pu- contaminada o sus derivados.
diera tener una serie de ventajas como: fácil adminis- El VHC es un virus de ARN altamente variable. El
UC
tración; no se necesita personal altamente especia- hígado es el principal órgano afectado por este pató-
lizado; se elimina el uso de jeringuillas; tiene baja geno, cuya infección es persistente en más del 85 %
reactogenicidad; la inducción de respuesta no solo es OD de los casos, y evoluciona frecuentemente a hepatitis
crónica, cirrosis y cáncer de hígado. El tratamiento
PR
a nivel sistémico, sino también en el compartimento
mucosal del sistema inmunológico, entre otras. actual para la hepatitis C consiste en la administración
RE
La caracterización de la formulación nasal basada combinada de interferón pegilado y ribavirina. Sin em-
en los antígenos de superficie y la cápsida del VHB, a bargo, este tratamiento es efectivo generalmente en la
SU
nivel preclínico y toxicológico ha sido satisfactoria. En mitad de los casos tratados. No existe una vacuna pre-
el año 2004 se realizó un estudio clínico fase I en vo- ventiva disponible en el mercado y los estudios se con-
DA
luntarios sanos, que permitió evaluar la seguridad y centran aún en la fase preclínica. Por lo tanto, la
BI
ofrecer evidencias de la inmunogenicidad de esta for- infección por el VHC es un problema de salud en el
I
mulación, por primera vez en humanos. El 100 % de ámbito mundial y la obtención de vacunas preventivas
OH
los voluntarios inoculados con la formulación en estu- y terapéuticas contra este patógeno es una necesidad
dio desarrollaron anticuerpos contra el antígeno de la imperiosa.
PR
cápsida y en el 75 % del total de ellos se obtuvieron Las subunidades proteicas recombinantes, los
títulos de anticuerpos protectores contra el antígeno vectores vivos recombinantes y las vacunas de ADN
de superficie, detectables en sangre, luego de la inmu- se estudian como estrategias para generar una vacuna
nización intranasal. contra el VHC. La principal estrategia de trabajo del
Estos resultados muy alentadores han permitido proyecto cubano se basa en una formulación vacunal
continuar trabajando en el mejoramiento de la formu- (CIGB-230) compuesta por una vacuna de ADN y
lación, para incrementar su inmunogenicidad. En los partículas proteicas mezcladas en una proporción par-
años 2008-2009 se ejecutó el primer estudio clínico en ticular (Fig. 22.1). Esta formulación vacunal ha de-
pacientes infectados crónicamente por el virus de he- mostrado su capacidad para inducir una respuesta
patitis B. Este estudio demostró la seguridad de la va- inmunológica, tanto de anticuerpos como de células T,
cunación con la formulación propuesta, tanto por vía específica contra los antígenos de la región estructural
nasal como parenteral y brindó las primeras eviden- del VHC (cápsida, E1 y E2), en diferentes modelos
cias de efecto terapéutico del candidato vacunal. animales. Particularmente, la inducción de una fuerte
Los resultados obtenidos hasta el presente son la respuesta inmunológica celular, capaz de controlar la
base para la ejecución de nuevos estudios clínicos con carga viral en un modelo animal, constituye un aval
el objetivo de demostrar la eficacia terapéutica de la positivo para la posible efectividad de esta formula-
formulación vacunal en estudio, luego del estudio de ción vacunal contra la infección por el VHC.
CAPÍTULO 22. LOS NUEVOS SUEÑOS ... 231
Fig. 22.1. Formulación vacunal contra la

hepatitis C. A la izquierda, el plasmidio
recombinante para la inmunización con
ADN combinado en una sola preparación
vacunal con la proteína recombinante de la
cápsida viral producida en E. coli. A la de-
recha, una amplificación obtenida por
microscopia electrónica.
El proyecto ha concluido de forma satisfactoria la nes de investigación, cada una ocupada de las áreas
etapa preclínica con esta formulación vacunal. Los re- donde cuentan con mayor fortaleza metodológica y
sultados positivos de los estudios de biodistribución, experiencia. El CIGB está incorporado a este proyec-
estabilidad y toxicología realizados permitieron propo- to junto al Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”,
ÓN
ner la evaluación de esta formulación vacunal en hu- coordinador del proyecto, y cuenta también con la co-
manos. La formulación vacunal está dirigida priori- laboración del Instituto Finlay.
CI
tariamente a un enfoque terapéutico, sin descartar la El proyecto está dirigido a la obtención de una va-
UC
posibilidad de una acción preventiva. cuna cuyos componentes se obtienen a través de la
La propuesta de evaluación inicial del candidato tecnología del ADN recombinante. Se desea contar
vacunal en humanos estuvo dirigida a individuos infec- OD con un candidato vacunal capaz de inducir una res-
puesta protectora contra los cuatro serotipos virales.
tados por el VHC que no hubiesen resuelto la infec-
PR
ción con el tratamiento antiviral disponible. Se realizó Para ello, se han obtenido diferentes variantes proteicas
RE
un estudio clínico fase I con el candidato vacunal en expresadas en la bacteria E. coli y su evaluación en
15 individuos con estas características. Se demostró ensayos en ratones y monos ha demostrado la capaci-
SU
que la administración del candidato vacunal en estos dad de las proteínas de inducir respuesta neutralizante
pacientes resultaba segura, bien tolerada e inducía una y protectora contra el virus Dengue. Además, se han
DA
respuesta inmunológica específica contra el VHC. definido zonas de interés inmunológico en proteínas
BI
Sobre todo, se pudo asociar, en los individuos inmu- diana del virus que se están utilizando en el desarrollo
I
nizados con el candidato vacunal, la inducción de una de la vacuna.

OH
respuesta inmunológica celular contra más de un Hoy se trabaja en el desarrollo de diferentes formu-
antígeno del VHC con una mejoría en la histología he- laciones de vacuna para uso en humanos, contando
PR
pática, en particular con la reducción de la fibrosis. La con tres patentes que respaldan los candidatos vacu-
optimización de la dosis y el esquema de inmunización, nales. De todo esto se trata extensamente en el capí-
así como la demostración de la efectividad de esta for- tulo 20 de esta obra.
mulación vacunal, administrada de forma individual o El proyecto de desarrollo de compuestos con acti-
con otros tratamientos, en la población general, reque- vidad antiviral, se lleva a cabo en el CIGB, donde se
han estudiado diferentes etapas del ciclo de replicación
rirá el desarrollo de otros estudios clín icos.
viral con el objetivo de identificar nuevas dianas
moleculares y principios de inhibición novedosos. Se
Desarrollo de una vacuna trabaja en la obtención de compuestos dirigidos a blo-
quear eventos tempranos de la infección del virus a las
y de compuestos antivirales células, como son la interacción del virus con los re-
ceptores celulares y la fusión de la membrana viral
contra el dengue con la membrana endosomal (Fig. 22.2).
También se trabaja en una estrategia dirigida a abor-
El Proyecto Vacuna Dengue forma parte de una tar etapas del procesamiento de la poliproteína viral,
estrategia coordinada que se inició en 1992 por la di- una vez que el virus ha logrado infectar la célula. Como
rección del país, en la que participan varias institucio- diana molecular novedosa se ha propuesto la identifi-
jóvenes compromete el futuro inmediato de las nacio-

nes más afectadas y a largo plazo podría comprome-
ter el desarrollo de la economía mundial. Según el último
reporte del Programa de las Naciones Unidas para
combatir el sida (ONU-SIDA), organización encarga-
da de coordinar los esfuerzos en la lucha contra esta
enfermedad, el sida ha cobrado la vida de más de 25 mi-
llones de personas desde que fue identificado por pri-
mera vez en 1981. Se estimó que hay entre 30 y 36 mi-
llones de personas infectadas con el VIH en el mundo.
Según estos datos, en el año 2007 murieron entre 1,8 y
2,3 millones de personas infectadas, y los nuevos pa-
cientes seropositivos se calculan entre 2,2 y 3,2 millo-
Fig. 22.2. Descripción atómica del fenómeno de neutralización nes. Es decepcionante que el esfuerzo desplegado en
del virus.
2007 para aumentar el acceso a las terapias antirre-
trovirales (TAR), solo alcanzó para un número de per-
sonas 2,5 veces inferior al total de seropositivos detec-
cación del receptor celular responsable de la inter-
tados ese mismo año.
ÓN
nalización del virus.
En este contexto las esperanzas de obtener una
CI
Para la realización de estos trabajos se emplean
vacuna efectiva o parcialmente efectiva reviste una
fundamentalmente herramientas de diseño compu-
UC
gran importancia. Para ello se ha desplegado un enor-
tacional de moléculas basado en estructura, selección
me esfuerzo investigativo a nivel mundial. Se han en-
de ligandos, con el empleo de métodos combinatorios
y metodologías de proteómica para la identificación del OD sayado en personas infectadas con el VIH y en per-
sonas sanas más de 10 candidatos vacunales obtenidos
PR
receptor viral. Como resultado se cuenta actualmente
con más de siete diferentes tecnologías. Sin embargo,
con varias moléculas con actividad inhibitoria demos-
RE
aunque mucho se ha avanzado, aún no se comprenden

trada en ensayos in vitro. Hoy estas moléculas se en-
bien los mecanismos inmunológicos que podrían brin-
cuentran en etapa de rediseño computacional para
SU
dar protección. En la actualidad se encuentran en cur-

obtener variantes más potentes, las que se evaluarían
so o se preparan más de 20 ensayos clínicos.
primeramente en modelos animales y luego en estu-
DA
Desde 1992 en el CIGB comenzó el desarrollo de

dios clínicos dirigidos a probar la factibilidad de su uso
BI
una vacuna contra el sida de conjunto con el IPK y el

como fármacos.
Laboratorio de Investigaciones de Sida (LISIDA). El
I
Otros resultados obtenidos y que sirven de base

OH
proyecto ha trabajado en varias estrategias de desa-

para el desarrollo de compuestos antivirales son la de-
rrollo de candidatos vacunales con el objetivo de obte-
terminación experimental de la estructura crista-
PR
ner inmunógenos capaces de inducir una respuesta de

lográfica del fragmento Fab del anticuerpo 4G2 y la
anticuerpos neutralizantes y de células T citotóxicas.
identificación de un receptor celular, capaz de mediar
El primer candidato vacunal se diseñó para produ-
la internalización viral. La estructura del fragmento de
cir anticuerpos neutralizantes contra el virus y se eva-
anticuerpo es el primer reporte de las coordenadas
cristalográficas de un anticuerpo neutralizante contra
Flavivirus en las bases de datos de estructura de pro-
teínas (Fig. 22.3).
Desarrollo de vacuna
contra el sida
La pandemia del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) tiene un creciente potencial negativo
para la humanidad. La rápida transmisión del virus de
la inmunodeficiencia humana por vía sexual entre los Fig. 22.3. Estructura del anticuerpo neutralizante.
CAPÍTULO 22. LOS NUEVOS SUEÑOS ... 233
luó en voluntarios sanos en un estudio clínico fase I en formulación induce niveles aceptables de respuesta de
el periodo de 1996-1997. El candidato vacunal fue ca- células T citotóxicas y será el próximo candidato
paz de inducir una elevada respuesta de anticuerpos. vacunal cubano que se evaluará en estudios clínicos
Los sueros del 50 % de los voluntarios vacunados fue- en humanos.
ron capaces de neutralizar al virus en pruebas de labo-
ratorio. No obstante, se produjeron reacciones adversas
a la vacunación en el área de la inyección, las cuales se Obtención de vacunas de nueva
incrementaron con el número de inmunizaciones y con
la mayor dosis del candidato vacunal y dieron lugar a generación contra la meningitis
granulomas y abscesos en cuatro de los voluntarios.
Aunque la formulación de este primer candidato meningocócica
vacunal cubano contra el sida podía ser mejorada, los
resultados que internacionalmente se estaban informan- La meningitis meningocócica es una enfermedad
do en ese momento indicaban que la respuesta de bien conocida desde hace siglos. Se conocen descrip-
anticuerpos que se obtenía con este candidato no sería ciones clínicas de meningitis desde el siglo XVI. Sin em-
suficiente para la prevención del sida y se decidió aban- bargo, según Hansman, la meningitis cerebroespinal,
donar esta estrategia. inflamación del encéfalo o médula espinal, no se carac-
Tomando como base el avance internacional en las terizó verdaderamente hasta 1805, cuando Vieusseaux
ÓN
investigaciones contra el sida, se comenzaron a desa- describe la “fiebre purpúrica maligna”, que alude por
CI
rrollar nuevos candidatos vacunales dirigidos a inducir primera vez a la enfermedad meningocócica. Años más
tarde, Weichselbaum aisló del líquido cefalorraquídeo
UC
respuesta de células T citotóxicas, además de respues-
ta de anticuerpos: vacunas vivas empleando virus de Neisseria meningitidis, el microorganismo causal de
viruela aviar manipulado genéticamente, vacunas de
ADN y nuevas proteínas recombinantes. El candidato
OD la meningitis meningocócica.
La infección por N. meningitidis, de la cual se co-
PR
vacunal con mejores resultados preclínicos hasta el nocen al menos cinco serogrupos patogénicos (A, B,
C, Y y W135), clasificados sobre la base de la composi-
RE
momento es la proteína CR3, proteína artificial obteni-

da por ingeniería genética, a partir de fragmentos de ción química del polisacárido capsular, puede causar
SU
diferentes proteínas codificadas en el genoma viral (Fig. una amplia gama de manifestaciones clínicas depen-
22.4). Algunos fragmentos incluidos en CR3 se locali- diendo de los órganos afectados.
DA
zan en el virion y otros productos virales como Vpr se La mucosa nasofaríngea humana es el único nicho
BI
expresan en las células infectadas. que el meningococo es capaz de colonizar. El proceso

La formulación vacunal contiene, además de la pro- de desarrollo de la enfermedad meningocócica comien-
I
OH
teína CR3, al antígeno de superficie y el antígeno de la za con la colonización del epitelio mucosal y del
cápsida del virus de la hepatitis B, los cuales también endotelio del sistema microvascular. La diseminación
PR
se obtienen por vía recombinante en la levadura Pichia sistémica y multiplicación del meningococo, paralela a
pastoris y en E. coli, respectivamente. Esta novedosa la biosíntesis de LOS y de otras moléculas expuestas
Fig. 22.4. Candidato vacunal CR3 contra el sida, que contiene regiones de las proteínas gp120 (V3 MN, T1 y T2), gp41, RT y p24 que
se encuentran en el virion y otras como Nef y Vpr que se expresan a altos niveles en las células infectadas en etapas tempranas del
ciclo viral.
en superficie, inducen un proceso inflamatorio en los bién se ha aplicado la minería de genomas, el aisla-
tejidos del huésped. El resultado es un estado de miento selectivo de péptidos y la proteómica conven-
bacteriemia grave que puede ir acompañado de la ex- cional. Entre las metodologías novedosas desarrolladas
tensión metastática a las meninges y al líquido cefa- y publicadas en revistas internacionales se encuentra
lorraquídeo, provocando meningitis cerebroespinal y la aplicación de la inmunización con ADN y las libre-
otras complicaciones sépticas. El daño neurológico rías de expresión para la identificación de nuevos can-
puede ocurrir hasta en el 10 % de los sobrevivientes y didatos vacunales. Se ha creado una sólida base de
es el principal responsable de las secuelas a largo pla- propiedad intelectual para amparar los productos deri-
zo y permanentes. vados de estas estrategias.
Desde hace más de 30 años, están disponibles va- Otra línea de trabajo en el CIGB ha sido el proceso
cunas basadas en el polisacárido capsular, contra los de vacunas conjugadas basadas en polisacáridos
serogrupos A, C, Y y W 135. Pese a su eficacia en el capsulares, donde se concluyó un estudio clínico fase I
control de epidemias, estas vacunas son poco inmu- en humanos en colaboración con el IPK, utilizando como
nogénicas en niños pequeños y fallan en la inducción proteína portadora a la P64k de N. meningitidis, aisla-
de respuestas protectoras a largo plazo en adultos. da e identificada por primera vez en el CIGB, a partir
Además, la obtención de una vacuna efectiva contra del genoma de la bacteria y de la cual se cuenta con
meningococo serogrupo B ha representado un reto para una patente concedida internacionalmente.
la comunidad científica internacional. Con el fin de evitar los problemas de baja inmu-
ÓN
Durante cuatro décadas se han estudiado como nogenicidad en humanos del polisacárido capsular tipo
CI
posibles candidatos vacunales las proteínas de la mem- B y la imposibilidad de su uso como vacuna debido a
UC
brana externa de la bacteria. En la actualidad, con la su homología con estructuras moleculares humanas que
disponibilidad de la secuencia de los genomas bacte- teóricamente pueden dar lugar a procesos autoinmunes,
rianos ha surgido una nueva manera de hacer vacu-
nas. La búsqueda de candidatos vacunales utilizando
ODen el CIGB se ha desarrollado una estrategia de iden-
tificación de péptidos en una biblioteca de bacteriófagos
PR
técnicas de genómica, proteómica y bioinformática, se filamentosos (Fig. 22.5) que mimetizan los polisacáridos
RE
conoce como vacunología inversa. capsulares del meningococo, de los cuales se cuenta
La principal ventaja de la vacunología inversa radi- con dos solicitudes de patentes.
SU
ca en que disminuye notablemente el tiempo requerido

para la identificación de antígenos proteicos que cons-
DA
tituyan candidatos vacunales potenciales. Si se dispo-

BI
ne de la secuencia del genoma del patógeno y de

sistemas de expresión de proteínas recombinantes de
I
OH
alta capacidad, el tiempo necesario para la identifica-

ción, clonaje y expresión de los candidatos potenciales
PR
y su evaluación en el laboratorio y en modelos anima-

les, es de 1-2 años.
De esta manera, en el CIGB, en colaboración con
el Instituto Finlay, se aborda el desarrollo de vacunas
contra N. meningitidis a través de la aplicación de es-
tas novedosas metodologías, con el objetivo de obte-
ner una vacuna de nueva generación y amplio espectro
de acción contra cepas circulantes de meningococo. Fig. 22.5. Bacteriófagos filamentosos que exponen péptidos
Por una parte, se han desarrollado metodologías pro- miméticos del polisacárido capsular del serogrupo B de Neisseria
pias para identificar nuevos candidatos vacunales. Tam- meningitidis.
PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN
236
VACUNACIÓN
PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN
237
M ODELOS QUE INTEGRAN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN

ESTADÍSTICO PARA EL PROGRAMA DE VACUNACIÓN.
CUBA, 1959-2008
María Elena Pérez Leyva
Antes de 1959 se registraba en Cuba información vacunación (MINSAP, 1962b). También se establecen
de la vacunación que se realizaba fundamentalmente o consolidan otros registros primarios, los modelos 18-30
por campaña. Esto ocurría en épocas tan temprana “Registro Diario de Vacunación”, 84-20 “Tarjeta de
como el año 1804, según consta en el “Reporte de Vacunación” (06-75-020-01 código anterior) y 84-21
vacunación contra la viruela” que refiere que desde “Carne de Vacunación” (06-75-007-04 código anterior).
1804 hasta 1835 se vacunaron contra la viruela en Cuba En la propia década de los años 60 del siglo pasado
311 342 personas. Después no aparecen registros des- se trabaja en el diseño de un grupo de modelos de flujo
de 1921 (Galindo, 2005), pero se inicia durante los pri- que son aprobados para su implantación el 1ro. de enero
meros años del triunfo revolucionario la organización de 1966.
ÓN
de la información para su consolidación y flujo, me- Con el surgimiento de la medicina rural se inicia
otra etapa en la organización de la información esta-
CI
diante la creación de registros primarios y formularios
para la transmisión de información de un nivel a otro, dística, así se estableció que el profesional que ejercía
UC
como complemento de los programas que el MINSAP como médico rural debía registrar la vacunación reali-
comenzaba a desarrollar. zada y enviarla al MINSAP, según aparece reflejado
OD
Este capítulo está basado en una revisión documen- en la publicación no editada Programa de Vacunación
Rural, para lo que utilizaría los mismos modelos que
tal y en el testimonio de una de las principales prota-
PR
gonistas del diseño de modelos para el Sistema de estaban en uso en aquel momento (MINSAP, 1968).
RE
Información Estadístico Complementario de Salud, par- Ya en el Sistema de Información Estadístico Com-

ticularmente de los que forman parte del Sistema de plementario (SIE-C) de 1978 se desglosa el modelo
SU
“Informe de Actividades de Higiene y Epidemiología”

Información Estadístico del Programa de Vacunación
en dos: uno para las actividades de higiene y otro para
en Cuba, la doctora E. Ríos Massabot.
DA
las de epidemiología, y queda el 18-36-1 para la última

BI
mencionada, en el que se recogía la información de
Algunos antecedentes
vacunación (MINSAP, 1978). Hasta este año los mo-
I
delos de flujo o transmisión de información tenían la

OH
variable edad en su formato, la cual a partir de enton-

PR
En 1962 se organiza la recolección de la informa- ces se combina con el grado de escolaridad.

ción de la Campaña de Vacunación Antipoliomielitis De 1980 existe un Manual del Sistema de Infor-
que se efectúa en todo el país y ese propio año, entre mación Estadístico de vacunación, práctica estable-
los meses de septiembre y octubre, se instaura igual- cida desde 1969, año en que se comienzan a hacer
mente el registro, la captación y transmisión de la in- estos manuales para cada uno de los programas que
formación de la vacunación contra difteria, tétanos y desarrolla el MINSAP y que se evalúan mediante un
tos ferina, para lo cual se creó el registro 18-31 “Re- sistema de indicadores, que además de estos registros
sumen mensual de Vacunaciones”, que además de es- primarios incluía otro modelo llamado “Recuperación
tas vacunas recogía información de la antivariólica y de Dosis” sin código, que ya no está vigente en la actua-
la antitífica (Ríos, 2009). lidad (MINSAP, 1980).
Así aparece también registrado en el libro Fórum Continuando la descripción cronológica de los mo-
de higiene y epidemiología de ese año, donde se delos utilizados para el registro y flujo de la información
regula la organización, acción y métodos para la vacu- de vacunación, en el SIE-C de 1993 aparecen dos mo-
nación de la triple (MINSAP, 1962a). delos de flujo: Modelos 241-460 “Vacunación comple-
En 1962 se crea el modelo 18-36 “Informe de Ac- ta” que tenía como objetivo identificar a la población
tividades de Higiene y Epidemiología” para la transmi- con vacunación completa y 241-462 “Vacunaciones”,
sión de información, que contenía, en el bloque dedicado dedicado a la información de la vacunación, según tipo
a las actividades de epidemiología, la infor mación de de vacuna, dosis, etc. (MINSAP, 1993).
238 TERCERA PARTE. CONTRIBUCIONES RELEVANTES
En los finales de los 90 se implementa la “Carpeta sistemática y otras eventualmente. Por ejemplo: Cam-
Metodológica de Atención Primaria de Salud y Medi- paña de Vacunación Antipoliomielitis y Antigripal.
cina Familiar”, en la que se establecen varias modifi-
caciones (MINSAP, 1996):
1. Se crea el modelo 53-67 “Planificación de Accio- Actualidad
nes de Salud”, cuyo objetivo era integrar en un
solo documento la planificación de las acciones El Sistema de Información Estadístico para el Pro-
de salud a llevar a cabo en cada persona. En el grama de Vacunación es uno de los más antiguos que
reverso de este modelo debía marcarse cuándo forman parte del SIE-C de salud y consta de los mo-
correspondía una vacunación señalándola con una delos siguientes (MINSAP, 2007):
“V ”. 1. Registros primarios:
2. Se modifica el modelo 54-02-1 “Historia Clínica a) 18-30 Reporte de Vacunación.
Individual Atención Primaria de Salud ” en el que b) 84-19 Registro de Vacunación Escolar.
se incluye el esquema de vacunación. Se describe c) 84-20 Tarjeta de Vacunación.
que en estas casillas se consignará la edad del d) 84-21 Carne de Vacunación.
paciente y la fecha en el momento de efectuar la e) 84-30 Encuesta Epidemiológica de Eventos Ad-
vacunación o reactivación de la vacuna. versos.
3. Se orienta la desactivación del modelo 84-20 “Tar-
ÓN
f) 81-31 Encuesta de Casos Probables de Saram-
jeta de vacunación”. pión, Rubéola y Parotiditis.
CI
g) 84-32 Encuesta Epidemiológica de Síndrom e
UC
Esta última modificación no se cumplió en la totali- Coqueluchoide.
dad de los Consultorios del médico de familia, que por h) 46-26 Control de pruebas de tuberculina reali-
diferentes razones mantenían el tarjetero de vacuna-
ción. Posteriormente se retoma el modelo Tarjeta de
OD zadas.
2. Modelo de consolidación y flujo: 241-415 Vacuna-
PR
Vacunación, aunque quedó en el formato del modelo ción y Otros Servicios de Policlínicos y Hospitales.
RE
54-02-1 “Historia Clínica Individual Atención Primaria Básicamente estos son los modelos que compo-
de Salud”. nen el SIE de vacunación, pero no son los únicos,
SU
En lo adelante, en la medida en que se incorpora- existen otros modelos dedicados a programas es-
ban nuevos tipos de vacunas al esquema de vacuna- pecíficos en los que también se registran y con-
DA
ción de la población cubana, se hicieron las modi- trola la vacunación realizada.

BI
ficaciones necesarias a los registros para poder incluir- 3. Otros modelos:

las, los que de manera general mantienen su diseño
I
a) Carné de embarazada: el modelo 66-08 “Carné

OH
básico hasta hoy.

de Embarazada” que se habilita a todas las
El modelo de consolidación y flujo para el Progra-
gestantes en el momento de la captación, tiene
PR
ma de Vacunación aparece en el Sistema de Informa-

incluido celdas para identificar la fecha en que
ción Estadístico Complementario de Salud de los años
se realiza la vacunación establecida a las em-
1998 y 2006 (MINSAP, 1998 y MINSAP, 2006).
barazadas.
b) Registro de partos: en el modelo 66-15 “Regis-
Modificaciones al manual tro de Partos”, aunque no aparece ninguna cel-
Aparecen registradas modificaciones hechas al da para identificar si el nacido es vacunado, por
Manual del Sistema de Información Estadístico para práctica general se hace una anotación en la
el Programa de Vacunación, mediante circulares emi- columna de observaciones.
tidas por la Dirección Nacional de Registros Médicos c) Carné del niño: este modelo 69-20 “Carné del
y Estadística, algunas vigentes y otras ya derogadas. niño”, que se habilita cuando el niño nace, tiene
incluido el esquema de vacunación, así como es-
Campañas de vacunación pacios para identificar la fecha en que se realiza
la vacunación y las reactivaciones en el menor.
Las campañas de vacunación han sido uno de los d) Zoonosis: el Sistema de Información Estadísti-
principales motivos de que se emitan circulares que co del Programa para el Control de las Zoonosis
modifican el registro y el flujo de la información también incluye información de la vacunación,
del programa. Algunas de ellas se realizan de forma fundamentalmente a poblaciones en riesgo, en-
CAPÍTULO 23. MODELOS QUE INTEGRAN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICO 239
tre ellas se encuentra la antileptospírica y la Modelo 84-19-01 Registro de vacunación

antirrábica.
e) Sistema de Vigilancia sobre los Eventos Ad-
escolar
versos a la Vacunación y los Programas de In- Objetivo. Registrar y reportar los pacientes que
munización: en la década de los 90 la Organi- han sido vacunados en escuelas y círculos infantiles.
zación Mundial de la Salud instó a los países Características del formato para impresión .
miembros que tuviesen Programas de Inmuni- Modelo impreso en hoja de 8½ x 11", apaisado en an-
zación, a implantar un Sistema de Vigilancia de verso y reverso (ver pág. 243-244).
Eventos Adversos a las vacunas, con el objeti-
vo de otorgar confiabilidad a los Programas de Modelo 84-20 Tarjeta de Vacunación
Vacunación, información oportuna para los
decisores de estos programas, así como segu- Objetivo. Constancia de la vacunación realizada y
ridad a los receptores de vacunas. Desde el conformar un tarjetero de vacunación.
1ro. de enero de 1999, se instaura el Sistema Características del formato para impresión .
de Información de Eventos Adversos en todo Modelo impreso en cartulina de 8 x 6", vertical en an-
el territorio, que consta de un registro primario verso y reverso (ver pág. 245).
que fluye hasta el nivel central (existe actual-
Modelo 84-21 Carné de Vacunación
ÓN
mente una propuesta de modificación para que
quede en la provincia) y tiene como objetivo
CI
Objetivo. Constancia de la vacunación realizada
captar información sobre el evento adverso a para la persona vacunada.
UC
la vacunación y sus características en cada Características del formato para impresión .
paciente (MINSAP, 1999). Modelo impreso en cartulina de 4 x 6", en formato de
OD
También se establecieron por esta fecha, como libro plegable (cuatro caras) (ver pág. 246).
parte del Sistema de Vigilancia sobre los Pro-
PR
gramas de Inmunización, las encuestas que se Modelo 84-30-02 Encuesta
RE
realizan a casos probables de sarampión, rubéola

y parotiditis, y la encuesta epidemiológica del Epidemiológica de Eventos Adversos
SU
síndrome coqueluchoide. a la Vacunación

f) El Proyecto de Fortalecimiento al Programa
DA
Objetivo. Captar información sobre el evento ad-

Nacional de Control de la Tuberculosis: para el
BI
verso a la vacunación y sus características.

Proyecto de Fortalecimiento al Programa Na-
Características del formato para impresión.
I
cional de Control de la Tuberculosis con el Fondo

OH
Modelo impreso en hoja de 8½ x 11", vertical, una sola

Mundial se trabaja en el diseño de un Sistema
cara (ver pág. 247).
de Información Estadística, que complemente
PR
la información de este programa, que incluye

un modelo con el objetivo de registrar a los pa- Modelo 84-31 Encuesta de Casos
cientes a quienes se les realiza la prueba de Probables de Sarampión, Rubéola
tuberculina durante la pesquisa activa. y Parotiditis
Objetivo. Captar información sobre los casos pro-
Modelos bables de sarampión, rubéola y parotiditis, sus carac-
terísticas.
Características del formato para impresión . Mo-
Modelo 18-30 Reporte de Vacunación delo impreso en hoja de 8½ x 11", vertical, una sola
Objetivo. Registrar y reportar los pacientes que cara (ver pág. 248).
han sido vacunados en los consultorios del médico de
familia, vacunatorios, hospitales, centros de trabajo y Modelo 84-32 Encuesta Epidemiológica
otras unidades del Sistema Nacional de Salud. del Síndrome Coqueluchoide
Características del formato para impresión . Mo-
delo impreso en hoja de 8½ x 11", apaisado en an - Objetivo. Captar información epidemiológica, sus
verso y reverso (ver pág. 241-242). características.
Características del formato para impresión. Mo- Ministerio de Salud Pública; Cuba (1962b): Dirección de Planifi-
delo impreso en hoja de 8½ x 11", vertical, una sola cación. Manual de modelos e instrucciones metodológicas para
el Sistema de Estadística Continua . La Habana.
cara (ver pág. 249).
Ministerio de Salud Pública; Cuba (1968): Viceministerio de Hi-
giene y Epidemiología. Programa de Vacunación Rural . La
Modelo 46-26 Control de pruebas Habana.
de tuberculina realizadas Ministerio de Salud Pública; Cuba (1978): Dirección Nacional de
Registros Médicos y Estadística de Salud. Sistema de Infor-
Objetivo. Controlar las pruebas de tuberculinas mación Estadística Complementario de Salud SIE-C. Mode-
los e Instrucciones. MINSAP.
realizadas, así como los resultados de las mismas.
Ministerio de Salud Pública; Cuba (1980): Dirección Nacional de
Características del formato para impresión. Estadística. Sistema de Información Estadística para el Pro-
Modelo impreso en hoja de 8½ x 11", anverso y rever- grama de Vacunación. MINSAP.
so (dos páginas) (ver pág. 250-251). Ministerio de Salud Pública; Cuba (1993): Dirección Nacional de
Registros Médicos y Estadística de Salud. Sistema de Infor-
Modelo 241-415-03 Vacunación y otros mación Estadística Complementario de Salud SIE-C. Mode-
servicios de policlínicos y hospitales Ministerio de Salud Pública; Cuba (1996): VII Reunión
Metodológica del MINSAP. Carpeta Metodológica de Aten-
Objetivo. Obtener información del cumplimiento ción Primaria de Salud y Medicina Familiar . MINSAP.
del esquema de vacunación, así como de algunas otras
ÓN
actividades que se realizan en unidades de atención Registros Médicos y Estadística de Salud. Sistema de Infor-
CI
primaria y hospitales. mación Estadística Complementario de Salud SIE-C . Mode-
UC
Características del formato para impresión. Ministerio de Salud Pública; Cuba (1999): Dirección Nacional de
Modelo impreso en hoja de 8½ x 11", anverso y rever- Estadística. Sistema de Información Estadística de Vigilancia
so (dos páginas) (ver pág. 252-253). OD de Eventos Adversos. MINSAP.
PR
Referencias bibliográficas Registros Médicos y Estadística de salud. Sistema de Infor-
mación Estadística Complementario de Salud SIE-C Modelos
RE
Galindo Santana, B.M., C.D. Berdasquera, B.L. Alfonso, Martínez e Instrucciones. MINSAP.
S.R. (2005): Balmis y su humanitaria contribución para la elimi- Ministerio de Salud Pública; Cuba (2007): Dirección Nacional de
SU
nación de la viruela. Rev. Cub. Salud Púb. [Internet]. [citado 2009 Registros Médicos y Estadísticas. Listado Oficial de Mode-
Mar 23]; 31(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php los. La Habana.
DA
Ministerio de Salud Pública; Cuba (1962a): Epidemiología. Forum Ríos Massabot, E. (2009): Comunicación personal . Exdirectora
de Higiene y Epidemiología. Normas de Epidemio logía.
BI
Nacional de Estadística del MINSAP, 2009.

I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
C APACITACIÓN EN INMUNIZACIÓN
Desde la creación del Programa Nacional de In- Mediante la coordinación con la Dirección Nacio-
munización en 1962 hasta 1980 no se realizaron en el nal de Docencia de Posgrado y la Dirección Nacional
país cursos de capacitación en inmunización. Durante de Epidemiología se aprobó incluir un módulo de inmu-
esta etapa en las supervisiones realizadas en las pro- nización de 40 horas de duración en la residencia de
vincias y municipios al Programa por parte del nivel Epidemiología a partir de 1983. Desde finales de la
central solo se ofrecían algunas orientaciones relati- década de los 80 hasta los momentos actuales también
vas a cómo mejorar las coberturas de vacunación, dis- se imparte un módulo de inmunización de 40 horas de
minuir las pérdidas de dosis, la correcta conservación duración en la Maestría de Epidemiología que se desa-
de las vacunas, esterilización de jeringuillas y correcta rrolla en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro
ÓN
Kourí”.
planificación de los recursos (jeringuillas, agujas, algo-
CI
Los temas que se imparten en estos módulos son
dón, alcohol, etc.).
los siguientes:
Durante el periodo del 25 de mayo al 6 de junio de
UC
1. Epidemiología de las enfermedades prevenibles por
1981 un grupo multidisciplinario del Ministerio de Sa- vacunas.
lud Pública de Cuba y de la Organización Panameri-
cana de la Salud evaluó en Cuba las actividades de
OD
2. Nociones de inmunología.
3. Descripción de cada una de las vacunas del pro-
PR
inmunización de alcance nacional, provincial y local. grama.
RE
Una de las sugerencias de esta evaluación fue realizar 4. Vigilancia de las enfermedades prevenibles por
cursos de capacitación en inmunización utilizando mó- vacunas.
SU
dulos diseñados por la OPS y con participación de pro- 5. Cadena de frío.

fesores de OPS y del Ministerio de Salud Pública de 6. Inyecciones seguras.
DA
Cuba. 7. Eventos adversos a las vacunas.

BI
El primer taller se realizó del 17 al 21 de mayo de 8. Planificación de recursos para el programa.

I
1982 y asistieron 19 funcionarios a cargo de las acti-

OH
vidades de inmunización a nivel provincial, así como Además de lo expuesto anteriormente, en el perio-
15 residentes de epidemiología del Instituto Nacional do comprendido entre 1984 y 2008 se han impartido
PR
de Higiene y Epidemiología (PAI, 1982). 67 cursos de inmunización en todas las provincias del
Al principio y al final del taller se realizaron prue- país y en el municipio especial de la Isla de la Juven-
bas para evaluar los conocimientos del grupo. En ge- tud. Estos cursos son de 40 horas de duración y se
coordinan con la Dirección Provincial de Docencia.
neral el porcentaje de respuestas exactas en las pruebas
Los temas son los mismos de la Maestría de Epi-
finales alcanzó una media de 90, es decir un aumento
demiología.
casi al doble en relación con las respuestas de la prue-
En 1997 se hizo una revisión y actualización del
ba preliminar (46). Programa Nacional de Inmunización que encontró
Los temas analizados en este taller fueron los si- desactualizados los cotenidos de la enseñanza de
guientes: epidemiología de las enfermedades cubier- pregrado de las carreras de Medicina y Enfermería,
tas por el PAI, vacunas utilizadas en el Programa, en especial respecto a los avances de la década ante-
cadena de frío, programación de actividades, metodo- rior. Esto originó que se preparara y ejecutara un cur-
logía de evaluación y metas y objetivos generales del so de Actualización en Inmunización, dirigido a los
PAI a nivel mundial. docentes de Epidemiología, con una duración de
CAPÍTULO 24. CAPACITACIÓN EN INMUNIZACIÓN 255
Tabla 24.1. Cursos de capacitación impartidos en provincias 40 horas. Un curso de igual duración y cont enido se
impartió a varios miles de médicos y enfermeras que
Provincias Curso se estaban haciendo cargo de la atención primaria de
salud en el modelo de médico y enfermera de la fami-
Pinar del Río 5
lia (MINSAP, 1997).
Provincia La Habana 4
En el transcurso de estos 27 años se han capacita-
Ciudad de La Habana 9
do alrededor de 2 600 médicos y enfermeras de familia,
Matanzas 5
jefes de programas de vacunación de municipios, jefes
Villa Clara 3
de programas de vacunación de provincias, enfermeras
Cienfuegos 1
Sancti Spiritus 5
de vacunación, epidemiólogos, docentes, etc. (Tabla
Ciego de Ávila 6
24.1). Como consecuencia de esta capacitación en for-
Camagüey 6
ma mantenida en los momentos actuales se puede afir-
Las Tunas 5
mar que el personal relacionado con la inmunización en
Holguín 3
Cuba tiene un alto nivel de preparación para darle res-
Granma 6 puesta capaz al Programa de Inmunización.
Santiago de Cuba 3
Guantánamo 3 Referencias bibliográficas
Isla de la Juventud 3
ÓN
PAI (1982): Boletín Informativo. El PAI en Cuba. Primer Curso
Nacional del PAI. Jun 4(3).
CI
Total 67 MINSAP (1997): Programa Nacional de Inmunización. La Haba-
na. p. 16.
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
C ADENA DE FRÍO
La cadena de frío para la conservación, almacena- cuatro camiones refrigerados para la t ransportación
je y transportación de las vacunas desde el lugar de de las vacunas a las provincias. Están dotados de ter-
origen o de recepción en el país hasta los centros de mómetros y se lleva un control de la temperatura cada
salud se crea en 1964. En sus inicios contaba con un 3 horas durante el traslado de las vacunas desde el
frigorífico central con 16 000 m 3 de capacidad, 30 al- frigorífico a la provincia más distante del país (tiempo
macenes refrigerados en las provincias y aproximada- aproximado 4 días).
mente 300 refrigeradores en áreas de salud.
Para la transportación de las vacunas desde el fri-
ÓN
gorífico central a los almacenes provinciales se utili- Frigoríficos provinciales
CI
zaba un camión refrigerado. Desde los almacenes
provinciales a las áreas de salud, la transportación de Hay 18 modernas cámaras frías en las 15 provin-
UC
las vacunas se hacía en vehículos no refrigerados, los cias del país. Todas disponen de termómetros y se ga-
cuales no disponían de cajas frías. En la casi totalidad
de los almacenes provinciales, la temperatura de con-
OD
rantiza una temperatura entre 4-8 ºC. En cada almacén
existen cinco cajas frías de 40 L de capacidad para
PR
servación de las vacunas estaba por encima de 10 ºC, transportar las vacunas hasta las áreas de salud. Tam-
bién se dispone de un moderno congelador para pro-
RE
superior a las normas exigidas, 1-8 ºC, situación simi-

lar ocurría en los refrigeradores de las áreas de salud. ducir y conservar paquetes de hielo.
SU
Cuba dispone actualmente (2009) de una moderna Cada almacén posee un vehículo refrigerado que
cadena de frío que cumple todos los requisitos a nivel transporta las vacunas en cajas frías con termómetros
DA
internacional. hasta las áreas de salud, controlando la temperatura

en el momento de entrega.
BI
Los procesos de recepción y entrega están compu-

I
Frigorífico central
OH
tarizados y existe un inventario en tarjetas de cada

vacuna dentro del almacén.
PR
Se dispone de tres cámaras frías y una cámara de

congelación, con una capacidad de almacenaje supe-
rior a las necesidades del país. Áreas de salud
Todas las cámaras están dotadas de termómetros y
Existen poco más de 500 áreas de salud dotadas de
las temperaturas en el interior de estas oscilan entre
modernos refrigeradores de menos de 2 años de ex-
4-6 ºC en las cámaras frías y 10 ºC en la de congelación.
plotación, con su termómetro y una libreta para el con-
El frigorífico dispone de un sistema de alarma para trol de la temperatura en dos ocasiones cada día.
controlar la interrupción del suministro de corriente eléc- Toda área de salud dispone de tres termos o más,
trica y cuenta con un grupo electrógeno capaz de ga- con sus paquetes de hielo para el traslado de la vacuna
rantizar la electricidad en las cuatro cámaras durante a más de 10 000 escuelas primarias, secundarias y
todo el tiempo que duren las interrupciones. preuniversitarios para la vacunación de los escolares,
Los procesos de recepción y distribución de las estrategia que se implantó en el país a través de una
vacunas están computarizados y existe un inventario coordinación entre el Ministerio de Salud Pública y el
perpetuo mediante tarjetas de control. Se dispone de de Educación en 1962.
CAPÍTULO 25. CADENA DE FRÍO 257
Hospitales materno-infantiles sistema de mantenimiento preventivo. En otros países

de América Latina no existe ese sistema para los ser-
vicios de salud (OPS/OMS, 1981).
Los hospitales materno-infantiles están dotados de
refrigeradores modernos y termómetros para el alma-
cenaje y control de la temperatura en libretas habilita- Referencias bibliográficas
das al efecto.
Los refrigeradores para almacenar vacunas a nivel OPS/OMS (1981): Informe final sobre la evaluación del Programa
local se inspeccionan con regularidad, conforme a un Ampliado de Imunizaciones. La Habana.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
V IGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS POR VACUNACIÓN
Belkis Galindo Santana
Sistema de Vigilancia de Efectos  El uso de suero humano contaminado con virus de

la hepatitis B en la preparación de la vacuna contra
Adversos por Vacunación la fiebre amarilla en 1936.
Jenner es considerado el padre de la vacunación En el año 1925 Gran Bretaña promulgó el Acta
en el mundo y descubridor de la vacuna contra la vi- Británica de Sustancias Terapéuticas y en 1931 se es-
ruela. En 1796 inició la vacunación en menores de edad tablecieron las Regulaciones de Sustancias Terapéuti-
y en 1798 demostró que estos resistieron ventajosa- cas con la intención de controlar la pureza, potencia y
mente las epidemias siguientes, y propuso extender este calidad de los sueros y sustancias profilácticas prepa-
ÓN
procedimiento a toda la población. radas. En los años siguientes se han incorporado dis-
CI
Fue el mismo Jenner el primero en observar las posiciones y reglamentos que han mejorado notable-
primeras reacciones adversas a la vacunación mani- mente la seguridad en el uso de las vacunas.
UC
A pesar de estas regulaciones en el proceso de
festadas en algunos receptores de su vacuna como
elaboración de vacunas, en el año 1955 en los labora-
reacciones inflamatorias en el sitio de la inoculación
(Escobar, et al., 1992).
OD
torios Cutter de los EE.UU. ocurrió un grave acciden-
te con un lote de vacuna Salk insuficientemente inacti-
PR
No obstante a pesar de este gran descubrimiento
vado, que provocó 169 casos de poliomielitis entre los
RE
en la historia, el verdadero potencial de las vacunas no

inmunizados, 23 casos en pacientes contacto de los
fue reconocido verdaderamente hasta 1977 cuando fue
inmunizados y 5 fallecidos.
SU
erradicada la viruela del mundo.

Un paso fundamental fue la elaboración de pautas
Durante los primeros años de preparación y usos
para la correcta realización de ensayos de campo que
DA
de las vacunas, los requisitos para el control de la cali- contemplaban dentro de sus requisitos que se deben
BI
dad eran mínimos. Su elaboración y control se desa- efectuar estudios previos en voluntarios para demos-
I
rrolló de forma totalmente artesanal, ya que no existían trar que la preparación no es tóxica, ni causa reaccio-
OH
métodos estandarizados para constatar la pureza de la nes a corto o largo plazos, que se deben realizar pruebas
semilla bacteriana usada ni para valorar que la atenua- de campo donde se incluyan dos grupos con las mis-
PR
ción había sido la suficiente. No siempre se hacían prue- mas características, uno de prueba y otro testigo, re-
bas estrictas de esterilidad y en pocas ocasiones se coger el consentimiento informado de todos los
realizaban las pruebas de potencia en animales, de participantes, así como dar por terminada la investiga-
manera que la mayoría de las veces el producto se ción cuando se tengan evidencias estadísticas satis-
aplicaba directamente en humanos y escasamente se factorias.
vigilaba la aparición temprana de reacciones adversas Sin embargo, a medida que las enfermedades inmu-
(Escobar, et al., 1992). noprevenibles se tornan menos visibles gracias a la eje-
Estas faltas de precaución causaron graves acci- cución de programas de inmunización eficaces, se
dentes en el mundo: presta mayor atención a los efectos adversos de las
 En la ciudad de Mulkowai, India, en 1902 se produjo vacunas. La meta principal de cualquier programa de
la muerte de 19 personas por tétanos, porque se pre- inmunización es alcanzar un elevado grado de protec-
paró una vacuna contra la peste bubónica que se ción contra las enfermedades prevenibles por vacunas
contaminó con Clostridiun tetani. con bajas tasas de reacciones adversas.
 En la ciudad alemana de Lubeck, en el año 1930 La tecnología ha mejorado con el tiempo, al igual
ocurrió la muerte de 75 lactantes después de ser que la calidad y eficacia de las vacunas que se utilizan.
vacunados con BCG, la cual contenía una cepa vi- Si bien las vacunas actuales son mucho más seguras
rulenta de Micobacterium tuberculosis. que hace 40 años, anualmente aparecen en el merca do
CAPÍTULO 26. VIGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS POR VACUNACIÓN 259
nuevas vacunas sobre las cuales no se dispone de su-  En el año 1962 en el Hospital “Héroes de Baire”,
ficiente información (WHO, 1993 y AMS, 1992). municipio especial Isla de la Juventud, 40 pacientes
Frente a los otros medicamentos, la diferencia es ingresaron por eventos adversos supuestamente
obvia. Las vacunas se han creado para prevenir en- atribuidos a la vacuna antitifoídica, en la sala de in-
fermedades y se administran por lo general a grupos fecciosos, con un cuadro de hepatitis B.
de personas sanas, para que continúen sanas, por lo  Desde 1962 hasta 2007 se han reportado 20 casos
tanto su seguridad reviste particular importancia. de parálisis poliomielítica asociada a la vacuna de
La aparición ocasional de un evento o conjunto de polio oral.
eventos adversos graves vinculados con el uso de las  En 1971 se reportó un trabajo sobre eventos adver-
vacunas que utilizan los programas de inmunización sos a la vacuna antisarampionosa en 170 niños del
puede convertirse rápidamente en una grave amenaza círculo infantil Le Van Tham.
para la salud pública.  En el año 1991 se crea el Sistema de Farmacovi-
La notificación de uno o más eventos supuestamen- gilancia y fueron detectados 784 eventos adversos
te atribuidos a la vacunación e inmunización (ESAVI) a diferentes vacunas en 8 años. Este sistema resul-
graves suscita gran preocupación pública y también tó de gran ayuda para el programa de vacunación,
en el personal de salud. Sus responsables deben estar pero el universo de vigilancia de medicamentos se
preparados para atender cualquier motivo de preocu- dirigía a más de 400 productos, la notificación se
pación de la población en torno a la inocuidad de la realizaba de forma espontánea y se omitían muchos
ÓN
inmunización. Sin embargo, se sabe que muchos even- datos que no permitían realizar una investigación
CI
tos adversos pueden ocurrir, coincidentemente, tras la profunda.
administración de una vacuna, y que serán atribuidos a  En 1992 se estudiaron más de 70 casos de abscesos
UC
la vacunación solo por la relación temporal. Así ocu- estériles en niños de varios días de nacido, vacuna-
dos contra la hepatitis B.
OD
rre, sobre todo, con las vacunas que se aplican en los
primeros meses de vida, periodo en que el niño recibe  Durante 1996 y 1997 fueron recopilados 372 even-
PR
gran cantidad de dosis y en el que es más susceptible a tos adversos por la Unidad de Análisis y Tendencia
la aparición de enfermedades. en Salud.
RE
Por lo tanto, para incrementar la aceptabilidad de  Con el objetivo de la comercialización de las vacu-
la vacunación y perfeccionar la calidad de estos servi- nas cubanas VA MENGOC-BC ® y hepatitis B se
SU
cios, la vigilancia de los eventos adversos debe con- realizaron estudios retrospectivos para conocer los
eventos adversos a estas vacunas.
DA
vertirse en parte integrante de los programas de

vacunación.
BI
En 1962 se inicia en Cuba el Programa Nacional Con la creación del médico de familia, la vigilancia
I
de Inmunización (PNI), el cual ha realizado innumera- de eventos adversos a la vacunación se pudo aplicar
OH
bles esfuerzos, gracias a la voluntad política del Esta- desde la atención primaria, por ser el principal ejecu-
tor de la atención y contar con la capacidad suficiente
PR
do, para aplicar las vacunas a todas las personas de

forma gratuita y con accesibilidad para todos. Como para informar los eventos adversos. Se desarrolló el
resultado, se expone un notable impacto sobre las en- enfoque educativo que debe aplicar el médico con cada
fermedades inmunoprevenibles que se manifiesta con familia en relación con los beneficios que reporta la
la eliminación de cinco enfermedades (poliomielitis, vacunación y completar el llenado del modelo de En-
difteria, sarampión, tos ferina y rubéola), eliminación cuesta epidemiológica de eventos adversos (ver Mo-
de formas clínicas severas (tétanos neonatal y menin- delo 84-30-02 del capítulo 23).
gitis tuberculosa), eliminación de complicaciones gra-
ves (síndrome de rubéola congénita y meningoencefalitis
posparotiditis); además, han dejado de constituir un Procedimientos
problema de salud el tétanos, el H. influenzae tipo b y
la fiebre tifoidea y se ha reducido la morbilidad y mor- En 1996 se elaboró un Protocolo de Vigilancia de
talidad por encima del 95 % de la enfermedad Eventos Adversos a las Vacunas que sirvió de método
meningocócica, hepatitis B y parotiditis (Galindo y al Programa Nacional. A finales de 1998 se elaboró el
Berdasquera, 2007). Proyecto de Programa de Eventos Adversos a las
Desde el inicio del PNI, ya existían algunas eviden- Vacunas con un sistema de información estadístico
cias de notificaciones aisladas de eventos adversos a propio, el cual se discutió en el Grupo Técnico Asesor
la vacunación, por ejemplo: de Vacunas del MINSAP, en el Grupo de Expertos de
Vacunas de la Academia de Ciencias de Cuba y con  Se observó que la vía de administración que mayor
todos los especialistas de las provincias del país. Tras reporte de eventos adversos originó es la vía subcu-
colegiar criterios, el programa fue implantado el 1ro. tánea, no por ser la más frecuente, sino por la
de enero de 1999, acompañado de un sistema de infor- aplicación de la vacuna antitifoídica que era en ese
mación estadístico, el cual se incorpora al SIE comple- momento la vacuna más reactogénica del programa
mentario del Sector Salud (Galindo, et al., 1999 y de inmunización. Se identificaron altas tasas de even-
Advisory Comité, 1991). tos adversos en la vacunación escolar, por lo cual se
Se realizó la capacitación a jefes de programa y decidió la suspensión de esta vacuna del programa
médicos de familia, el cual es el único personal autori-
para el año 2001.
zado a llenar la Encuesta epidemiológica y quien hace
 Los eventos adversos más frecuentes reportados
fluir el instrumento de medición por los canales oficia-
les de la estructura estadística de salud para su valida- son la fiebre de 38 y 39 grados y las reacciones
ción, procesamiento y emisión de información. locales severas, en correspondencia con lo descrito
internacionalmente.
 Fueron registrados 330 abscesos estériles y bacte-
Motivos fundamentales para 
rianos clasificados como errores programáticos. *
Fueron detectados eventos adversos graves como:
la implantación de este sistema convulsiones (en 38 niños), reacción anafiláctica
ÓN
(en 29 niños) y sepsis (en 11 niños).
de vigilancia  Se detectó por primera vez y en forma masiva llan-
CI
to súbito asociado a la aplicación de la vacuna DPT
UC
 Es un requisito exigido por las Autoridades Regu - en 360 niños. Esta relación de causalidad está esta-
ladoras de Medicamentos (ARM) y el Centro para el blecida según estudios internacionales (Instituto de

Control Estatal de Medicamentos (CECMED).
Uno de los requisitos que exige la OMS para la com-
OD Medicina de EE.UU.). Como consecuencia, se han
dictado normas de cambio de esquema en estos ni-
PR
pra de vacunas a un país, es que tenga implantado ños para evitar mayores complicaciones. Este evento
un sistema de vigilancia de eventos adversos a las
RE
no había sido comunicado anteriormente.

vacunas.
 Se conoció por primera vez la magnitud de los in-
 Para garantizar la seguridad de la población vacu-
SU
nada. gresos por eventos adversos en el país para un total

 Para aplicar con celeridad las medidas de control, y de 208, en su mayoría por fiebre elevada en lactantes
DA
de esta forma minimizar los riesgos y complicaciones. y por reacciones graves anteriormente citadas. Las
BI
 Para incrementar la aceptabilidad y confiabilidad del vacunas DPT, AM-BC y H. influenzae tipo b son
I
programa de vacunación. las que produjeron el 62,9 % de los ingresos.

OH
 En el estudio poslicenciamiento de las vacunas cu-

Cuba implementó y generalizó desde 1999 este sis- banas AM-BC y Hepatitis B se ha podido apreciar
PR
tema, lo que permite conocer la verdadera magnitud y que los eventos adversos más frecuentes son la fie-
trascendencia de los efectos adversos, que hasta el bre y las reacciones locales severas. Aunque en
momento era desconocida. ambas vacunas se detectaron abscesos bacterianos,
Los resultados del primer año de vigilancia consti- la causa no es por la vacuna sino por errores progra-
tuyeron una fortaleza para el PNI, que permitió a los
máticos. Se identificó irritabilidad en 13 niños,
decisores tomar medidas que contribuirían a seguir
como síntoma no reportado anteriormente como
garantizando la seguridad del vacunado y sostener la
confiabilidad de este programa. Los principales resul- evento adverso a la vacuna AM-BC.
tados son:
 Se reportaron 4 061 eventos adversos en total, con Desde el punto de vista científico permitió por pri-
una tasa general del país de 75,5 por 100 000 dosis mera vez aportar al Ministerio de Salud Pública un pro-
aplicadas, superior a la de países desarrollados fundo análisis con gran rigor sobre la magnitud real y
como EE.UU. y Canadá, con más de 15 años de trascendencia de los eventos adversos consecutivos a
vigilancia y que además calculan sus tasas por do- la inmunización, así como la rápida toma de decisio-
sis distribuidas. nes, minimizando los riesgos y complicacio nes.
*
Error humano por no cumplir lo establecido en el Programa (Nota del Autor).
A nivel social permitió garantizar la seguridad y tran- Referencias bibliográficas

quilidad de la persona vacunada y sus familiares, ase-
Advisory Comité on Inmunization Practices (1991): Update on
gurando la confiabilidad a nuestro programa de inmu- adult inmunization. MMWR. 40(12):30-46.
nización y posibilitando que los productos vacunales 45 Asamblea Mundial de la Salud (1992): Inmunización y calidad
de las vacunas. Documento a 45/8.
cubanos tengan la calidad requerida para su uso na- Escobar, A., J. Valdespino, y J. Sepúlveda (1992): Vacunas: cien-
cional e internacional. cia y salud. Secretaría de Salud. México D.F. (2):9-18.
A nivel económico permite que al minimizar los ries- Galindo, B., y D. Berdasquera (2007): Vigilancia de eventos ad-
versos a la vacunación: experiencia cubana en la atención pri-
gos y complicaciones, fundamentalmente los provoca- maria de salud. Rev. Cub. Med. Gen. Integr. 23(1).
dos por errores programáticos, se logran ahorros en la Galindo, B., M.A. Galindo, y A. Pérez (1999): Sistema de vigilan-
cia de eventos adversos consecutivos a la vacunación en la
atención médica al paciente, facilitando de esta mane- República de Cuba. Rev. Cub. Med. Trop. 51(3).
ra la vigilancia poslicenciamiento de nuestras vacunas Organización Mundial de la Salud (1997): Vacunas e inmuniza-
ción: situación mundial. OMS. Ginebra; 6.
de producción nacional, con el consecuente beneficio World Health Organization (1993): S urveillance of adverse events
para su aval en la comercialización internac ional. following inmunization . 1993. WHO/EPI/TRAN/. (2):1-35.
FARMACOVIGILANCIA DESDE LA INDUSTRIA DE VACUNAS
ÓN
CI
Iván Edelberto Cuevas Valdespino
UC
¿Por qué la farmacovigilancia OD biomédica e investigación de servicios de salud) no sean
las mismas.
PR
de vacunas desde la industria? La información de farmacovigilancia debe ser com-
RE
pleta, en forma de registros documentados en bases

Los titulares de la autorización de comercialización, de datos que permitan sean auditables y pertinentes,
SU
que son las instituciones productoras y comercializa- que consientan la trazabilidad de la vigilancia posco-
doras de vacunas preventivas en Cuba (por ejemplo, mercialización y la renovación periódica de las licen-
DA
Vacunas Finlay S.A. y Heberbiotec S.A.) están obli- cias de distribución y uso de esos productos.
BI
gados a brindar a las autoridades competentes (Buró Como en todos los países, en Cuba las empresas
I
Regulatorio de Productos Sanitarios, Departamento de de producción y comercialización de vacunas asumen

OH
Vigilancia Poscomercialización, CECMED) una infor- las buenas prácticas en el desarrollo farmacéutico y
mación actualizada sobre la seguridad de productos
PR
clínico, en la producción y distribución de medicamen-

con licencia para su comercialización. tos y las normas ISO 9 000 y el enfoque de calidad
Es evidente que los servicios dedicados a la
total con una atención centrada en el usuario final.
farmacovigilancia están en la interfase entre los titula-
El beneficio de la vacunación ha sido demostrado
res de los registros sanitarios y los servicios de salud:
para las vacunas autorizadas, tanto a nivel individual
es allí donde se aplican las vacunas y requieren de las
como a nivel comunitario. Ejemplos destacados son la
informaciones de efectividad y seguridad que se gene-
ra por el uso de vacunas dentro de los servicios de erradicación de la viruela y la eliminación de la
salud; además, los servicios de salud carecerían de la poliomielitis en la mayor parte del mundo. Sin embar-
intervención sanitaria más eficiente (siempre después go, ninguna vacuna es 100 % segura o eficaz. Cuando
de la provisión de agua potable) si no fuera por los la incidencia de enfermedades prevenibles por vacu-
provisores de vacunas. nación se reduce al aumentar la cobertura con la va-
En esa interconexión, los servicios de farma- cuna eficaz, la ocurrencia de acontecimientos adversos
covigilancia tienen la oportunidad de ser los máximos relacionados tengan una relación causal real o falaz
garantes de la protección de la salud de los usuarios y como tal por su secuencia temporal, asumen una ma-
receptores de vacunas; por ello, su compromiso debe yor preponderancia a la vista de padres, prestadores
ser muy alto con ambas partes, aun cuando los códi- de atención médica y autoridades sanitarias (Fig. 26.1)
gos, las metodologías y disciplinas (investigación (Cuevas, et al., 2007).
Fig. 26.1. Importancia de la farmacovigilancia vacunal en la evolución de los progra-

mas de inmunizaciones.
ÓN
En vacunas, el umbral de una aceptación de los covigilancia desde la industria (International Society of
CI
posibles riesgos es muy limitado. Cualquier problema Drug Bulletins, 2005).
UC
de seguridad que surge con una vacuna podría reper- Diversos autores consideran como escollos los si-
cutir en la detención de un programa de vacunación y guientes:
la afectación de un número significativo de sujetos por
la pérdida de la confianza de la población.
OD 1. Sobrevaloración de resultados de los estudios pre-
vios al registro:
PR
La confianza pública en los programas de vacuna- a) Sesgo por conocimiento incompleto de los ries-
RE
ción solo podrá mantenerse si se garantiza que las au- gos del medicamento por no incluir el impacto
toridades competentes evaluarán la seguridad de las del producto en los servicios de salud (Chan,
SU
vacunas de manera oportuna y adecuada y adoptarán et al., 2004; Garland, 2004).

las medidas pertinentes. b) Los estudios de casos clínicos no evalúan el
DA
Las vacunas son diferentes a la mayoría de los riesgo-beneficio comparado con drogas simi-
lares ya existentes.
BI
medicamentos en las consideraciones de seguridad. Son

c) Los cálculos de poder estadístico y tamaño de
I
biológicos con una composición molecular compleja y

muestra de estudios enfocados en la eficacia
OH
una corta duración de la exposición con una respuesta

a largo plazo, generalmente se administran a personas brindan una menor precisión en los resultados
PR
sanas y especialmente a niños pequeños en las edades de seguridad.

vulnerables. d) Excesiva confianza por las autoridades regu-
En otras palabras, en vacunas, sobre todo si son ladoras en los documentos presentados para el
efectivas, las mayores preocupaciones en cuanto a su registro médico sanitario (Medawar, et al.,
calidad tiene una expresión concreta en la documenta- 2003).
ción de la seguridad. 2. Poca cultura de notificación de eventos adversos
(Altman, et al., 2004) por:
a) Pobre estimulación para una activa detección
¿Cuáles son las dificultades y notificación de eventos adversos.
b) Retroalimentación poco comprensible (Bates,
que pueden presentarse al et al., 2003).
c) Limitado entrenamiento para reconocer even-
intentar la farmacovigilancia tos desconocidos e inesperados o confundir es-
tos con enfermedades de ocurrencia común.
de vacunas desde la industria? d) Prejuicios de que el reporte pueda enturbiar
la buena percepción de los productos.
En la práctica, muchos factores conspiran y se e) Retener información para publicación perso-
convierten en obstáculos para establecer la farma - nal de serie de casos.
3. Problemas prácticos relacionados con el diseño las industrias de vacunas asumen un mayor nivel de
de los estudios: responsabilidad por los productos en las industrias y
a) La revisión de historias clínicas en hospitales centros con el ciclo completo de investigación-de-
es costosa y no factible para uso rutinario. sarrollo-producción de medicamentos y vacunas (es el
b) Los estudios de cohorte son inadecuados para caso de los Centros del Polo Científico) y es un ejem-
detectar nuevos problemas de seguridad, deplo de lo que significa el término “acompañamiento de
bido al limitado tamaño de muestra y la cali- los productos” (Quintana, et al., 1999; Camaraza, et
dad de los datos (International Society of Drug al., 2002; Camaraza, et al., 2004; Cuevas, et al., 2007;
Bulletins, 2005). Gibson, 1997).
c) Costos inadmisibles de los ensayos clínicos Visto desde el punto de vista jurídico-legal, las obli-
poslicenciamiento (Talbot, et al., 1998). gaciones que deben cumplirse para hacer funcionar la
d) Pobre entrenamiento en programas de com- vigilancia poscomercialización están enmarcadas por
putación diseñados para detectar señales a los siguientes documentos del Centro para el Control
través de minería de datos (International Estatal de los Medicamentos (CECMED):
Society of Drug Bulletins, 2005).  Regulación No. 16-2006: Directrices sobre buenas
e) Necesidad de evaluación clínica complemen- prácticas de fabricación de productos farmacéuticos .
taria (Hauben, 2004; MHRA, 2003).  Resolución No. 4/07: Reglamento para la vigilancia
4. Accesibilidad de los datos:
ÓN
de medicamentos de uso humano durante la comer-
a) Subsistemas y bases de datos nacionales no cialización.
CI
suficientemente digitalizados ni accesibles.  Regulación No. 17-2008: Directrices para la inves-
UC
b) Necesidad de la experiencia del uso para ob- tigación de los eventos adversos supuestamente
tener una imagen clara del perfil daño-bene- atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI).
ficio de medicamentos (The Uppsala Moni-
toring Centre, 2002).
OD  Regulación No. 49-2007: Requisitos para la presen-
tación de informes periódicos de seguridad de
PR
c) Complejidad de los formularios y la com- medicamentos.
RE
pletitud de su llenado para conformar las ba-  Regulación No. 51-2008: Requisitos para la comu-
ses de datos. nicación expedita y periódica de reacciones, eventos
SU
5. Sesgo de observación por operadores y gerentes adversos, intoxicaciones, defectos de calidad y acti-
de las bases de datos: vidad fraudulenta a medicamentos durante la
DA
a) Interpretación de que las reacciones adver- comercialización.

BI
sas son manifestaciones menores o irrelevan-

tes (Chan, et al., 2004; The Uppsala Moni-
I
Hacia dentro de las instituciones científico-produc-

OH
toring Centre, 2000; Birriell, et al., 1997). tivas, estas obligaciones toman forma en los concep-
b) Absurdos sobre el rol causal de los medica- tos de buenas prácticas, cumplimientos de las normas
PR
mentos involucrados, asumiendo que debe ISO 9 001 y calidad total, que toman forma a través de
haber sido establecido previamente. diferentes procedimientos normalizados de operación
c) Inseguridad ante reacciones nunca previa- (PNO) que regulan las acciones que se van a realizar.
mente discutidas. Por ejemplo, en el caso del Instituto Finlay, algunos
d) Temor a que sea sancionado por poner de de los PNO en el que están incluidas las obligaciones y
manifiesto reacciones adversas. compromisos en el poslicenciamiento, son:
 PNO 03-008 Tratamiento de quejas y reclamaciones.
 PNO 24-001 Procedimiento para la captación y aná-
¿Cómo se articula la vigilancia lisis de las opiniones de los clientes acerca de los
poscomercialización y la productos.
 PNO 24-005 Distribución y control de productos para
farmacovigilancia de vacunas el mercado nacional e internacional.
 PNO 30-012 Monitoreo de la ocurrencia de las en-
desde la industria? fermedades prevenibles por las vacunas producidas
por el Instituto Finlay.
Con independencia de la información que deben  PNO 30-013 Farmacovigilancia (Modelo 33-36-1 del
tributar periódicamente a las autoridades reguladoras, Ministerio de Salud Pública, Farmacia “Notificación
de sospecha de reacción adversa a medicamentos y fuera de la práctica clínica habitual (International

por profesionales sanitarios ”). Society of Drug Bulletins, 2005; The Uppsala Monito-
 PNO 30-014 Investigación de clusters de eventos ring Centre, 2002). La biografía del producto se inicia
adversos y fallos vacunales. con el registro y se concreta en la fase IV del desarro-
llo del fármaco (The Uppsala Monitoring Centre, 2002;
Como puede apreciarse, hay diferentes actores Furones, 2002), durante el cual se detectan eventos
implicados: el vacunado y, en el caso de la vacunación adversos raros no detectados con anterioridad y el efec-
pediátrica, sus padres o cuidadores, profesionales sa- to de interacciones o condiciones clínicas coexistentes
nitarios, los solicitantes-titulares de la autorización de (Trontell, 2004; Dainesi, 2005).
comercialización, los patrocinadores de ensayos clíni-
Las diferencias existentes entre los diseños de es tu-
cos, las autoridades competentes y autoridades de sa-
lud pública. Dependiendo de su responsabilidad, cada dio de la fase III y IV fundamentan la desigual sensibi-
actor puede tener un papel importante para contribuir lidad en la detección de eventos adversos (Tabla 26.1 ).
a este proceso. Los datos obtenidos por una consistente farmaco-
La información de los resultados de la farmacovigilancia permiten estimar la incidencia de las reac-
vigilancia, como salida final, y la demostración docu- ciones adversas, el balance entre el beneficio y el daño,
mental de la fuente de los resultados en formatos las comparaciones con tratamientos alternativos y
digitales y documentos impresos, son las evidencias predecir las consecuencias en caso de que un medi -
tangibles para el análisis científico de expertos y la
ÓN
camento sea utilizado en grupos especiales (Waller, et
percepción pública de los riesgos percibidos, que es al., 2003).
CI
especialmente relevante para las vacunas.
UC
¿Cuál ha sido la estrategia
¿Por qué la farmacovigilancia OD para mostrar evidencias
es parte del desarrollo clínico
PR
de la farmacovigilancia
de los productos farmacéuticos?
RE
de vacunas desde la industria?

SU
La información recolectada en las fases previas al

Registro Médico Sanitario no basta para perfilar la Para poder cumplir con los objetivos de la vigilan-
DA
seguridad de los medicamentos y las vacunas, ya que cia poscomercialización, la industria farmacéutica, las
BI
se obtiene sobre muestras relativamente pequeñas y autoridades sanitarias y las agencias reguladoras de
I
una selectiva recolección de datos en un tiempo limitado medicamentos deben tener un intercambio fluido de
OH
PR
Tabla 26.1. Diferencias entre el uso de medicamentos en los ensayos clínicos fase III y los estudios observacionales de
práctica clínica habitual en fase IV
Características Ensayos clínicos fase I-III Práctica clínica habitual (fase IV)
Tamaño de muestra Desde 10 a 10 3 104 a 10 7

Problema de estudio Bien definidos No bien definidos por factores asociados
Población Homogénea Heterogénea
Medicación concomitante Se evita Puede estar presente
Dosis Fijas Variables
Forma de uso Continua Intermitente de acuerdo al paciente
Control del paciente Riguroso No hay control
Duración Días-semanas Días-años
Condiciones concomitantes Se evita Pueden coexistir enfermedades
Subpoblaciones: embarazadas,
lactantes, mayores de 60 años, etc. Se evitan Están presentes
Recursos Se garantizan Los que están disponibles
Fuente: (Furones, 2002; Sasich, et al., 2000).

informaciones (Talbot, et al., 1998), porque la gerencia Procedimientos empleados

de los sistemas de vigilancia está en manos de las au-
toridades sanitarias y no en la industria farmacéutica. Se define como evento o experiencia adversa a
La atención está dirigida a observar el impacto de cualquier acontecimiento médico inconveniente que se
los medicamentos y de las vacunas en la población, presente durante el tratamiento con un medicamento o
con el objetivo de emprender las acciones que permi- vacuna, el cual no tiene necesariamente una relación
tan mantener la relación riesgo-beneficio de estos; es causal con este tratamiento.
una situación favorable, es decir, debemos ajustar la Las prácticas empleadas son varias: notificación de
prescripción y anotar las contraindicaciones de uso en eventos adversos, para una posterior evaluación clíni-
grupos especiales, o bien suspender su uso cuando esto ca y detección de señales. Pueden ser obtenidos de
no sea posible (WHO-WPRO, 1999). fuentes diversas como: reporte espontáneo, artículos
Luego de la introducción de un nuevo medicamen- publicados, búsqueda de casos entre ingresos hospita-
to de uso general, la metodología principal para los es- larios, estudios analíticos observacionales (de caso-
tudios de seguridad es la observación, y se utilizan datos control y de cohorte), estudios correlacionales de
del examen de los pacientes tratados en la práctica cambios en la morbilidad o mortalidad ante cambios en
clínica más bien que de la experimental (donde están consumo (o prescripción) de ciertos medicamentos y
los datos de mucha más alta calidad, con un control los ensayos clínicos fase IV de los productos; cada
mejor de los factores de confusión). uno de estos tipos de estudios con sus ventajas y sus
ÓN
El uso del medicamento brinda a los profesionales desventajas (Ministerio de Salud Pública, Centro para
CI
de la industria farmacéutica la oportunidad de explorar el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, 2006; Za-
el funcionamiento y la adherencia de la población es- pata, 2002; Lazarou, 1998).
UC
pecial a la droga nueva y la observación de aconteci- El sistema de reporte espontáneo no permite por sí
mismo medir el riesgo; sin embargo, es sencillo, sensi-
mientos adversos especiales (como las reacciones
OD
adversas tipo B), solo detectables con una experiencia ble, su bajo costo y fácil extensión a nivel nacional ad-
PR
durante la práctica clínica rutinaria y en estudios de mite que se confeccionen bases de datos para la
muestras poblacionales mayores. búsqueda de un nuevo conocimiento (minería de da-
RE
La experiencia de trabajo en el Instituto Finlay tos) y se detecten nuevas señales. Por su gran utilidad
mostró la necesidad de articular convenios y alianzas en la detección de sospechas de reacciones adversas,
SU
con instituciones que dentro del Ministerio de Salud se ha convertido en el sistema más universalmente
aceptado en la farmacovigilancia (Lazarou, 1998).
DA
Pública permitieran acceder de forma oportuna y com-

pleta a bases de datos digitales que informaran sobre: Las pautas de armonización internacionales sugie-
BI
 La investigación de eventos adversos raros e ines- ren la necesidad de implementar la transmisión elec-
I
perados. trónica de reportes de casos entre todas las partes

OH
 Los aumentos en la incidencia de reacciones adver- (fabricantes, direcciones sanitarias y agencias regula-
doras) y la conformación de bases de datos para lo-
PR
sas conocidas.
 El análisis cuidadoso de las preocupaciones teóricas. grar una mejor retroalimentación del sistema de
farmacovigilancia. Ello constituye el real y actual de-
La notificación de eventos adversos de forma pasi- safío de la farmacoepidemiología, vista desde la indus-
va es la fuente más importante y más utilizada de in- tria farmacéutica (Talbot, 1998; Lazarou, 1998; The
formación de la seguridad vacunal poslicenciamiento, Uppsala Monitoring Centre, 2002).
ya que permite obtener información a partir del uso El sistema de farmacovigilancia del Instituto Finlay,
continuado de esos productos en el servicio de salud cuyo cliente esencial son los usuarios de sus vacunas
en toda la población al mismo tiempo y la detección de y las autoridades sanitarias, está articulado mediante
reacciones adversas a medicamentos (RAM) raras, o convenio de trabajo con la Unidad Coordinadora Na-
de baja frecuencia de exposición. cional de la Farmacovigilancia (UCNFv), por tener toda
Toma en cuenta “todos los acontecimientos médi- su información en formato Excel desde el año 2003.
cos” después de la administración de medicamentos y
vacunas, incluso aquellos que fueran considerados como Resultados de la farmacovigilancia
leves (De Abajo, et al., 2001; Autret-Leca, et al., 2004;
WHO-WPRO, 1999; Ministerio de Salud Pública, Cen-
de las vacunas del Instituto Finlay
tro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, 2006; Existen, en cuanto a los eventos adversos, dos
Zapata, 2002). aproximaciones: uno mensual para profundizar en
casos graves, búsqueda de agrupación de eventos para El resultado de la severidad de los eventos se asu-
un mismo lote y de accidentes por utilización de vacu- mió de acuerdo con el fijado en las Normas de la
na no indicada en el esquema nacional. UCNFv (Ministerio de Salud Pública, Centro para el
Este análisis desencadena investigaciones comple- Desarrollo de la Farmacoepidemiología, 2006): leve,
mentarias para profundizar en la relación causal y la moderado o grave.
clasificación epidemiológica (CECMED, 2008). Se muestra la proporción de diagnósticos locales y
En caso de que fuera relacionado causalmente con manifestaciones sistémicas, así como los eventos ad-
la vacuna, su análisis se establece como si fuera una versos en frecuencias absolutas mayores que 3 y su
queja, en la búsqueda de la raíz del problema para la proporción entre el total de diagnósticos detectados.
toma de acciones preventivas y correctivas (Instituto Se realizó el cálculo de los eventos adversos con
Finlay, 2004). mayor asociación estadística (las cuales reciben el ca-
El otro es anual, resumiendo toda la información lificativo de señales por algunos autores), a partir del
desde el año 2003, para la confección de los informes análisis de desproporcionalidad de combinaciones even-
periódicos de seguridad y la actualización del perfil de tos adversos-vacunas de todos los diagnósticos en re-
seguridad de las vacunas, o sea, estimar cuáles serán portes de eventos a todas las vacunas presentes en la
los eventos adversos esperados en los informes men- tabla Excel del grupo farmacológico vacunas y la ob-
suales subsecuentes. tención de las combinaciones más diferentes esta-
En resumen, la elaboración de informes periódicos dísticamente entre todas las combinaciones, a partir
ÓN
de seguridad, tal cual lo requieren las autoridades del cálculo de la razón de riesgo proporcional (PRR),
CI
reguladoras (Klepper, 2004) y la atención a quejas se similar al riesgo relativo y la razón diferencial de ries-
convierten en la principal evidencia de las salidas de la go (ROR), similar a la razón de disparidad del progra-
UC
farmacovigilancia y, a su vez, herramienta de esta des- ma Statcalc de EpiInfo. Para ello se consideraron solo
de la industria. los diagnósticos con frecuencias mayores que 4, y de
Los datos de eventos adversos que se muestran
proceden de la UCNFv, disponibles en base de datos
OD
ellos fueron seleccionados los resultados cuyo interva-
lo de confianza al 95 % tenían limite inferior mayor
PR
digital desde 2003-2008, lo cual le confiere consisten- que 2 (Hauben, et al., 2003; Evans, et al., 2001; van
RE
cia a la información brindada y muestra la mayoría de Puijenbroek, et al., 2002; Moore, et al., 2005; Abram-
edad de ese sistema de recolección de datos. son, 2004). La forma en la cual se hizo el cálculo se
SU
La red nacional que provee esos datos está forma- muestra en la tabla 26.2.
da por 176 centros municipales de farmacoepidemio- El cálculo de los límites del intervalo de confianza
DA
logía que envía de forma sistemática notificaciones de al 95 % (IC 95 %) que se calcula mediante el progra-
BI
eventos adversos en formato de fichero Excel a la ma Statcalc está basado en el algoritmo de Mehta, Patel
UCNFv. y Gray (Mehta, et al., 1985). Los programas de com-
I
OH
Se estima la frecuencia de reportes de eventos ad- putación utilizados fueron Excel, StatCalc de EpiInfo y
versos por dosis de vacunas administradas mediante WinPepi (Abramson, 2004).
PR
el cálculo de total de reportes y de eventos adversos La información que se muestra a continuación indi-
por 100 000 dosis administradas de vacunas y cálculo ca cuáles son las evidencias obtenidas en la vigilancia
del intervalo de confianza al 95 % para ver la clasifi- poscomercialización de las vacunas, las cuales en to-
cación de frecuencia (WHO, 2005). dos los casos se corresponden a las del registro médi-
Fueron considerados luego todos los diagnósticos co sanitario y de las obtenidas en vacunas similares.
individuales (síntomas y signos) como eventos adver- Las vacunas del Instituto Finlay tienen de común
sos incluidos dentro de cada reporte de la base de da- que son contra agentes bacterianos. Entre ellas hay
tos de los años 2003 al 2008. bacterinas (vacuna antileptospirósica trivalente y com-
La valoración de causalidad, realizada por los pro- ponente pertussis de vacuna antidiftérica, antitetánica
fesionales que formas parte de la red de farma- y antipertussis), toxoides (toxoide tetánico y toxoide
covigilancia que coordina la UCNFv, fue a partir de diftérico), vacunas de polisacáridos (antitifoídica de
las definiciones de las Normas y Procedimientos del polisacárido Vi y componente de polisacárido de
2006 de la UCNFv (Ministerio de Salud Pública, Cen- serogrupo C de vacuna antimeningocócica BC) y va-
tro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, 2006; cunas de subunidades (componente de serogrupo B
Medawar, et al., 2003). Los eventos relacionados de vacuna antimeningocócica BC).
causalmente son aquellos con la denominación de de- Comprender esto es importante cuando se compa-
finitiva, probable, posible, mientras los demás son ran las tasas de reportes de eventos adversos por cada
no relacionados. 100 mil vacunados (Tabla 26.3).
Tabla 26.2. Tabla de contingencia para análisis de desproporcionalidad de combinaciones eventos adversos a partir del
análisis de grupo farmacológico de vacunas
Presencia del evento Ausencia del evento

adverso de interés adverso de interés
Vacuna sometida a observación a= # de observaciones con el b= # de observaciones sin a+b

evento de interés en la vacuna el evento de interés en la
observada vacuna observada
Demás vacunas c= # de observaciones con el d= # de observaciones sin el c+d
evento de interés en las demás evento de interés en las
vacunas demás vacunas
La estimación puntual de ax d La estimación puntual de ROR a/a+b
ROR es el resultado de cx b es el resultado de esta fórmula c/c+d
esta fórmula
Observación: Los cálculos para obtener información sobre la desproporcionalidad de las combinaciones evento adverso-vacuna, ordenados
en las tablas de contingencias, fueron calculados con el programa Statcalc del paquete de programas EpiInfo versión 6.1: el ROR se consideró
análogo al riesgo relativo (RR) y el ROR se consideró análogo a la razón de disparidad u odds ratio (OR).
ÓN
CI
UC
Tabla 26.3. Casos de eventos adversos informados a la UCNFv por vacunas producidas por el Instituto Finlay. Cuba, 2003-
2008
Dosis
OD Razón de Tasa por Valores
PR
Vacuna administradas Casos Eventos 100 mil esperados
por reporte vacunados [IC 95 %]
RE
Vacuna antileptospirósica 7 403 584 120 1,783 1,62 (1,4-1,9)

SU
Vacuna antitifoídica de polisacárido Vi 2 902 850 67 1,627 2,31 (1,8-2,9)

Toxoide tetánico 4 702 041 138 1,913 2,93 (2,5-3,5)
DA
Vacuna antidiftérica, antitetánica

BI
y antipertussis 965 224 252 1,631 26,11 (23-29)

I
Vacuna antimeningocócica BC 1 477 293 395 1,413 26,74 (24-30)

OH
Toxoide diftérico y tetánico 665 314 207 1,908 31,11 (27-36)

PR
Se puede apreciar que las tres primeras (vacuna De los casos relacionados solo el 0,89 % fueron de
antileptospirósica, antitifoídica Vi y toxoide tetánico) severidad grave, y de estos, solo la décima parte (1 de
presentan una frecuencia de eventos adversos califi- 10) a las vacunas que tuvieron una frecuencia muy
cada como muy raros (menos de un reporte por cada rara de eventos adversos (Tabla 26.5), que dicho de
10 000 personas vacunadas). otra forma, las vacunas menos reactogénicas fueron
Las demás vacunas (antidiftérica-antitetánica-anti- también las que mostraron menor severidad.
pertussis, antimeningocócica BC y toxoides diftéricos y De otra parte, se aprecia que casi las dos terceras
tetánicos) tuvieron una frecuencia que las califica como partes fueron casos leves (65,39 %). El 90 % de las
vacunas con eventos adversos raros (valor mayor que notificaciones graves fueron en menores de 1 año, con-
1 y menor que 10 cada 10 000 vacunados) (WHO, 2005). centradas en vacunas con componente pertussis y con
El análisis de causalidad realizado por los subunidades de vesículas de membrana externa de N.
notificadores de la red de la Unidad Coordinadora de meningitidis.Los casos graves que han sido diagnos-
la Farmacovigilancia (Tabla 26.4) estimó que valores ticados han tenido una recuperación completa.
cercanos o superiores al 95 % de las notificaciones Referido a la proporción en la cual participan even-
(exceptuando la vacuna antitifoídica Vi [80,59 %]) fue- tos adversos de manifestación local y general, se
ron relacionados causalmente con la vacuna. observa que, exceptuando las vacunas que son cons -
Tabla 26.4. Casos de eventos adversos informados en relación con vacunas producidas por el Instituto Finlay según
criterios de UCNFv. Cuba, 2003-2008
Vacuna Definitivo Probable Posible Total y % del total %
Vacuna antileptospirósica 1 106 6 113 de 120 94,17

Vacuna antitifoídica de polisacárido Vi - 54 - 54 de 67 80,59
Toxoide tetánico - 133 2 135 de 138 97,82
Vacuna antidiftérica, antitetánica y antipertussis - 224 17 241 de 252 95,63
Vacuna antimeningocócica BC 2 368 13 383 de 395 96,96
Toxoide diftérico y tetánico 2 190 9 201 de 207 97,10
Tabla 26.5. Severidad de casos de eventos adversos relacionados con vacunas producidas por el Instituto Finlay, según
criterios de la UCNFv. Cuba, 2003-2008
Vacuna Leve (65,39 %) Moderado (33,72 %) Grave (0,89 %)
Vacuna antileptospirósica 88 25 -
ÓN
Vacuna antitifoídica de polisacárido Vi 23 30 1
CI
Toxoide tetánico 112 23 -
Vacuna antidiftérica, antitetánica y antipertussis 149 88 4
UC
Vacuna antimeningocócica BC 235 143 5
Toxoide diftérico y tetánico 130 71 -
OD
PR
RE
tituidas solo por toxoides (toxoide tetánico y toxoides

Conclusiones
SU
diftérico y tetánico), las manifestaciones generales son

las que predominan en una cuantía diversa (Tabla 26.6). Ante los desafíos de nuevas enfermedades y la
DA
Las manifestaciones (síntomas y signos) que mos- reemergencia de las viejas, el fortalecimiento de la
BI
traron un valor de PRR y ROR con un valor cercano o farmacovigilancia permitirá a los titulares de registros
I
superior de 2 en el límite del intervalo de confianza del sanitarios acortar los plazos de aprobación del registro
OH
95 % (Tabla 26.7) fueron manifestaciones generales y médico sanitario para las nuevas vacunas, por la segu-
ridad que aportan los sistemas de vigilancia posco-
PR
rubor en la vacuna antileptospirósica, manifestaciones

locales y de hipersensibilidad cutánea en las vacunas mercialización.
basadas en toxoides y solo manifestaciones generales El incremento de nuevos productos farmacéuticos
en las demás vacunas (antitifoídica de polisacárido Vi, en Cuba y en otras regiones del mundo es una motiva-
ción adicional para completar la información de segu-
triple bacteriana y antimeningocócica BC) (Hauben,
ridad de los productos en la fase IV del desarrollo
et al., 2003; Evans, et al., 2001; van Puijenbroek, et al., farmacéutico. La experiencia cubana en el enfoque
2002; Moore, et al., 2005). poscomercialización desde la industria, donde se ob-
Estas manifestaciones son, desde la etapa del re- servan todos los factores y condiciones que inciden en
gistro, reacciones adversas descritas y esperadas, com- los efectos deseados y no deseados de los productos,
probadas durante el uso sistemático en los servicios de es un adelanto para obtener una mejor evaluación del
salud. Con estos resultados, estas manifestaciones se impacto sanitario y económico de la aplicación de va-
convierten en “señales” (The Uppsala Monitoring Cen- cunas con el empleo de herramientas epidemiológicas
tre, 2002) a las cuales se les debe prestar mayor im- y farmacoeconómicas.
portancia (a los efectos de requerir investigaciones
complementarias), cuando los valores proporcionales Referencias bibliográficas
de estas se incrementen entre el total de manifestacio- Abramson, J.H. (2004): WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer
nes detectadas para cada vacuna. programs for epidemiologist .
Tabla 26.6. Porcentaje de diagnósticos detectados luego de la administración de vacunas

del Instituto Finlay, según localización. Cuba, 2003-2008
Vacuna Eventos adversos

Generales Locales
Vacuna antileptospirósica 65,89 34,11

Vacuna antitifoídica de polisacárido Vi 95,41 4,59
Toxoide tetánico 56,06 43,94
Vacuna antidiftérica, antitetánica y antipertussis 82,73 17,27
Vacuna antimeningocócica BC 82,79 17,20
Toxoide diftérico y tetánico 49,87 50,13
Tabla 26.7. Combinaciones vacuna-eventos adversos ( “señales”) con mayor significación estadística en el análisis de
desproporcionalidad en tamizaje de base de datos de eventos adversos a vacunas. Cuba, 2003-2008
Vacuna Síntomas o signos detectados
ÓN
Vacuna antileptospirósica Cefalea (ROR>10,62 y PRR>9,75), malestar general (ROR>2,51 y PRR>2,52)
CI
y rubor (ROR>2,72 y PRR>2,83)
Vacuna antitifoídica de polisacárido Vi Cefalea (ROR>2,17 y PRR>2,22), mareos(ROR>6,96 y PRR>7,19) y náuseas
UC
(ROR>6,14 y PRR>6,42)
Toxoide tetánico Dolor en sitio de inyección (ROR>2,23 y PRR>2,07)
Vacuna antidiftérica, antitetánica y antipertussis
Vacuna antimeningocócica BC
OD
Fiebre (ROR>1,59) y llanto (PRR>1,67)
Astenia (ROR>2,01 y PRR>1,97)
PR
Toxoide diftérico y tetánico Celulitis (ROR>2,27 y PRR>2,33) , edema (ROR>2,51 y PRR>2,51) ,
enrojecimiento-eritema (ROR>2,03 y PRR>1,94) y fiebre + 39 ºC (ROR>1,72 y
RE
PRR>1,92)
SU
Epidemiologic Perspectives & Innovations (2004):1(1):6. Con- Chan, A.W., A. Hróbjartsson, M.T. Haahr, et al. (2004): Empirical
DA
sultada el 27 diciembre 2009. evidence of selective reporting of outcomes in randomized

Altman, O.F., C. Clancy, and R.J. Blendon (2004): Improving trials. JAMA. 291:2457-65.
BI
patient safety-Five years after the IOM Report. New England Cuevas, I., G. Jiménez, et al. (2007): Resultado de la
I
J. of Med. 351(20):2041-3. Farmacovigilancia de vacunas producidas por el Instituto

OH
Autret-Leca, E., A.P. Jonville-Béra, et F. Beau-Salinas (2004): Finlay. Rev. Cub. de Farmacia. 41(1). Consultada el 27 di-
Pharmacovigilance des vaccins. La Revue du Practicien. 54:526-31. ciembre 2009, http://scielo.sld.cu/cielo.php?script=sci_arttext&pid=
PR
Bates, D.W., R.S. Evans, H. Murff, et al. (2003): Detecting adverse S0034-75152007 000300004&lng=en&nrm=iso&tlng=es
events using information technology. J. of Am. Med. Dainesi, S.M. ( 2005): Pharmacovigilance: more than ever, an
overall responsibility. Clinics. 60(4):267-70.
Informatics Association. 10:115-28.
De Abajo, F.J., D. Montero, y M. Madurga (2001): Análisis y
Biriell, C., and J.R. Edwards (1997): Reasons for reporting adverse
gestión de riesgos en Farmacovigilancia. Organización de la
drug reactions-some thoughts based on an international review.
Farmacovigilancia en España. En: A.G. García, L. Gandía (eds.).
Pharmacoepidemiol & Drug Safety . 6:21-6. El ensayo clínico en España . Farmaindustria, Madrid. pp.
Camaraza, M.A., R. Ochoa, A.G. Arnet, F. Sotolongo, I. Martínez, 191-216.
and I. Cuevas (2002): Assessment of immune response against Evans, S.J.W., P.C. Waller, and S. Davis (2001): Use of proportional
C11 (ATCC) strain induced by Cuban meningoccocal vaccine reporting ratios for signal generation from spontaneous
(VA-MENGOC-BC ®) in adolescents of Ciego de Avila, Cuba. adverse drug reaction reports. Pharmacoepidemiol Drug Safety.
In: Proceedings of 13th International Pathogenic Neisseria. 10:483-6.
Conference, Norwegian Institute of Public Health , Oslo, Furones Mourelle, J.A. (2002): Bases científicas para el desarro-
Norway; Sept.1-6. llo y la utilización de los medicamentos. En: F.J. Morón y M.
Camaraza, M.A., R. Ochoa, F. Sotolongo, I. Martínez, and I. Levy (eds.). Farmacología general. Editorial Ciencias Médi-
Cuevas (2004): Inmunogenicidad inducida por la vacuna cas, La Habana. pp. 9-21.
antimeningocócica VAMENGOC-BC ® contra la cepa de N. Garland, E.J. (2004): Facing the evidence: antidepressant treatment
meningitidis ATCC C11 en adolescentes después de 12 años in children and adolescents. Canadian Med. Association J.
de vacunados. Rev. Cub. de Med. Tropical . 56(1):26-30. 170:489-91.
CECMED (2008): Regulación No.17-2008: Directrices para la Gibson, B. (1997): Product stewardship in the chemical industry.
investigación de los eventos adversos supuestamente ATSE Focus 1997 (98) Consultado el 12 de julio de 2009:
atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI). http://www.atse.org.au/index.php?sectionid=372
Hauben, M., and X. Zhou (2003): Quantitative methods in studies. April 13. Consultado el 27 enero de 2010: http://
pharmacovigilance. Focus on Signal Detection. Drug Safety. www.citizen.org/publications/release.cfm?ID=6721&secID
26(3):159-86. =1666&catID=126, accedido.
Hauben, M. (2004): Early postmarketing drug safety surveillance: Talbot, J.C.C., and B.S. Nilsson (1998): Pharmacovigilance in the
data mining points to consider. Ann. of Internal. Med. 38:1625-30. pharmaceutical industry. Brit. J. of Clin. Pharmacology. 45:427-31.
Instituto Finlay (2004): Procedimiento normalizado de operacio- The Uppsala Monitoring Centre (2000): Safety monitoring of
nes # 03-008 “Tratamiento de Quejas y Reclamaciones” . medicinal products. De: WHO Collaborating Centre for
International Society of Drug Bulletins EU (2005): Berlin International Drug Monitoring. World Health Organization,
Declaration on Pharmacovigilance . pp.1-28. Consultado el Geneva.
15 de junio de 2009: http://www.icf.uab.es/informacion/b The Uppsala Monitoring Centre (2000): Chapter 4. Pharma-
oletines/ISDB/Declaration.pdf. covigilance in drug regulation . De: WHO Collaborating Cen-
Klepper, M.J. (2004): The periodic safety update report as a tre for International Drug Monitoring. World Health
pharmacovigilance tool. Drug Safety. 27:569-78. Organization, Geneva.
Lazarou, J., B.H. Pomeranz, and P.N. Corey (1998): Incidence of The Uppsala Monitoring Centre (2002): The importance of
adverse drug reactions in hospitalized patients: a metaanalysis pharmacovigilance. De: WHO Collaborating Centre for
of prospective studies. J. of Am. Med. Ass. 279:1200-5. International Drug Monitoring. World Health Organization,
Medawar, C., A. Hardon, and A. Herxheimer (2003): Depressing Geneva.
research. Lancet. 363:2087. Trontell, A. (2004): Expecting the unexpected-drug safety,
MHRA; Medicines Act 1968 Advisory Bodies (2003): Annual pharmacovigilance and the prepared mind. New Eng. J. of
Reports 2002. MHRA. London. Med. 351(14):1385-7.
Mehta, C.R., N.R. Patel, and R. Gray (1985): Computing an exact van Puijenbroek, E.P., A. Bate, H.G.M. Leufkens, et al. (2002): A
ÓN
confidence interval for the common odds ratio in several 2X2 comparison of measures of disproportionality for signal
contingency tables. J. of Am. Stat. Ass. 80:969-73. detection in spontaneus reporting systems for adverse drug
CI
Ministerio de Salud Pública; Centro para el Desarrollo de la reactions. Pharmacoepidemiology & Drug Safety. 11(1):3-10.
Farmacoepidemiología; Unidad Coordinadora Nacional de Waller, P.C., and S.J.W. Evans (2003): A model for the future
UC
Farmacovigilancia (2006): Normas y procedimientos de tra- conduct of pharmacovigilance. Pharmacoepidemiology & Drug
bajo del sistema cubano de farmacovigilancia . Consultado el Safety. 12:17-29.
27 de diciembre de 2009: http://www.cdf.sld.cu/fv/
NormasyProcedimientos2006.htm
OD WHO-WPRO (1999): I mmunization safety surveillance:
Guidelines for managers of immunization programmes on
PR
Moore, N., F. Thiessard, and B. Begaud (2005): The history of reporting and investigating adverse events following
disproportionality measures (reporting odds ratio, immunization. Immunization Focus: WHO Regional Office
RE
proportional reporting rates) in spontaneous reporting of for the Western Pacific. Manila, Philippines.
adverse drug reactions. Pharmacoepidemiology & Drug Safety. WHO-WPRO (1999): Global programme for vaccines and
SU
14:285-6. immunization: expanded programme on immunization.

Quintana I, Sotolongo F, Llop A, Cuevas I, Martínez N, Velásquez Surveillance of adverse events following immunization
JC, Alvarez R, Martínez E, Tamargo I, Pérez, A., I. Martínez, (WPRO/EPI/99.01). World Health Organization Western
DA
y T. Leiva (1999): Programa Nacional de Prevención y Con- Pacific Regional Office, Manila Philippines.
BI
trol de Síndromes Neurológicos Infecciosos. R. Pérez, M. World Health Organization (2005): A dverse Events Following
I
Santín, I. Quintana (eds.). Ministerio de Salud Pública, Direc- Immunization (AEFI): Causality assessment. Consultado el
ción Nacional de Epidemiología, Ciudad de La Habana. 25 de diciembre de 2009: http://www.who.int/vaccines-
OH
Reducing medication errors requires a multifactorial approach documents/DocsPDF05/815.pdf.

(2004): Drugs Ther. Perspective. 20(8):22-5. Zapata, A. (2002): Farmacovigilancia. En: F.J. Morón y M. Levy
PR
Sasich, L.D., P. Lurie, and S.M. Wolfe (2000). The Drug Industry’s (eds.). Farmacología general. Editorial Ciencias Médicas, La
performance in finishing post-marketing research (Phase IV) Habana. pp. 139-46.
271
P APEL DE LAS AUTORIDADES REGULADORAS

DE MEDICAMENTOS EN EL ASEGURAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LAS VACUNAS
Olga Lidia Jacobo Casanueva,

Rafael P érez Cristiá
La calidad, seguridad y eficacia de las vacunas son La protección contra enfermedades infecciosas se
responsabilidades en primer lugar del fabricante. Las conoce como inmunidad y esta puede ser de dos for-
Autoridades Reguladoras de Medicamentos (ARM) mas: inmunidad pasiva e inmunidad activa. La inmuni-
deben velar por la calidad, seguridad y eficacia de los dad activa es la protección que posee el individuo de
ÓN
medicamentos que se aplican a la población, especial- su propio sistema inmunológico y la inmunidad pasiva
mente las vacunas que van dirigidas a niños sanos. En es la protección que se adquiere mediante productos
CI
Cuba, esta responsabilidad recae sobre el CECMED, que son administrados a las personas, que pueden te-
UC
designado oficialmente por el Ministerio de Salud Pú bli- ner diferentes vías de obtención (animal, humanas u
ca mediante la Resolución Ministerial No. 120 de 1994. otras). La defensa del organismo se define como res-
El aseguramiento de la calidad de las vacunas esOD
un proceso complejo en el que intervienen varios fac-
puesta inmunológica y esta casi siempre involucra la
producción de moléculas proteicas llamadas anticuerpos
PR
tores: la industria, los distribuidores, importadores y las o inmunoglobulinas y la presencia de antígenos.
RE
ARM. La respuesta inmunológica más efectiva se logra

La Organización Mundial de la Salud plantea que frente a un antígeno vivo, aunque existen otras proteí-
SU
la ARM de un país productor de vacunas debe ser nas que si bien no son vivas, son fácilmente reconoci-
fuerte y demostrar competencia en el desempeño de das por el sistema inmunológico. Los polisacáridos con
DA
sus funciones y por consiguiente ha definido las fun- grandes cadenas de azúcares que se unen a la pared
BI
ciones básicas, como se verá más adelante. celular de ciertas bacterias resultan ser antígenos me-
Todas estas funciones están amparadas por un sis-
I
nos eficientes y no producen una respuesta inmuno-

tema regulador, que es el conjunto de instrumentos le-
OH
lógica que garantice una buena protección.

gales que tiene la ARM para ejercer estas funciones y La inmunidad pasiva es la transferencia de anti-
PR
está compuesto por leyes, reglamentos, regulaciones, cuerpos producida en un determinado sistema (animal,
resoluciones, circulares y directrices entre otros. humano u otro) a otro sistema. Por ejemplo, el trans-
porte de anticuerpos a través de la placenta de la ma-
dre durante los primeros meses del embarazo, así como
Particularidades de las vacunas los productos derivados de la sangre como inmu-
noglobulinas y durante las transfusiones de sangre que
La prevención de las enfermedades infecciosas pasan un gran número de anticuerpos que provienen
mediante la inmunización es uno de los mayores lo- del donante.
gros de la salud pública a escala mundial. La inmunidad activa es la estimulación del sistema
Las vacunas proporcionan la posibilidad de preve- inmunológico para producir anticuerpos específicos (hu-
nir enfermedades infecciosas, ya que al interactuar con moral) e inmunidad celular. Una vía es cuando las per-
el sistema inmunológico del receptor producen una res- sonas se enfrentan directamente a la enfermedad y
puesta inmunológica en el organismo, la cual se carac- ocurre una protección de por vida (memoria inmuno-
teriza por la llamada memoria inmunológica. lógica). Otra vía es la administración de vacunas, las
La meta de cualquier programa de inmunización es cuales interactúan con el sistema inmunológico produ-
alcanzar el más alto grado de protección contra las ciendo una respuesta inmunológica. Varios factores
enfermedades inmunoprevenibles con las más bajas pueden influir en la respuesta inmunológica, como la
tasas de reacciones adversas. presencia de anticuerpos maternos, la naturaleza y dosis
del antígeno, vía de administración, presencia de Los inmunomoduladores incluyen muranodipéptidos

adyuvantes, edad, los factores genéticos y nutricionales, y monofosforil lípido A; ambos estimulan la secreción
entre otros. local de citoquinas. Algunas vacunas que utilizan adyu-
vantes son: antihepatitis B recombinante y antime-
ningocócica BC.
Clasificación de las vacunas
Antibióticos
Las vacunas pueden ser clasificadas como vivas, Se emplean durante el proceso de fabricación de
atenuadas e inactivadas. Las vacunas vivas atenua- algunas vacunas virales en la fase de propagación para
das pueden ser bacterianas, virales o recombinantes y reducir o suprimir el crecimiento de algún agente con-
se caracterizan porque se producen a partir de la mo- taminante que puede ser introducido durante el proce-
dificación de virus o bacterias, las que mantienen su samiento de varias etapas.
capacidad de replicarse y producir inmunidad, pero no Para las vacunas producidas de plasmido de ADN,
provocan la enfermedad. Como ejemplo se pueden ci- la resistencia a antibióticos es comúnmente usada como
tar las vacunas antisarampionosa y antipoliomielítica. un marcador de selección. La neomicina se utiliza en
Las vacunas inactivadas se producen a partir de algunas vacunas virales como un agente antibacteriano
fracciones bacterianas o virales o de células enteras durante la etapa de producción.
ÓN
que sufren un proceso de inactivación térmico o quí-
Preservos
CI
mico, por ejemplo, toxinas y polisacáridos los cuales
no pueden replicarse. Generalmente se requiere apli-
UC
car varias dosis para lograr una buena protección. La Se adicionan a la vacuna solo cuando existe riesgo
vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina es un de contaminación, como cuando la vacuna tiene una
ejemplo de vacuna inactivada, combinada. OD
presentación en dosis múltiples.
Para el caso de una vacuna combinada, el preser-
Existen también las vacunas conjugadas, en las
PR
cuales se une el polisacárido a una proteína y esto hace vo o el estabilizador de una vacuna monovalente pue-
RE
de afectar a otra. El tiomersal afecta la potencia de la

más potente la respuesta inmunológica. Otro tipo de
vacuna de polio inactivada cuando está combinada con
vacuna son las recombinantes que se producen por
SU
la vacuna DTP. Si se usan presentaciones unidosis debe

ingeniería genética.
evitarse el preservo.
Las vacunas combinadas consisten en dos organis-
DA
El productor debe determinar la concentración del

mos vivos o más, organismos inactivados, o antígenos
BI
preservo en el producto final y los límites deben cum-

purificados que el fabricante combina o se mezclan plir con lo recomendado por la OMS. También debe
I
antes de la administración.
OH
evaluarse el comportamiento de la potencia con la pre-

sencia del preservo.
PR
Adyuvantes, antibióticos, Estabilizadores

preservos y estabilizadores La estabilidad de la vacuna es un elemento esen-
cial para asegurar su seguridad y eficacia. El manteni-
Adyuvantes miento adecuado de la cadena de frío garantizará que
la vacuna se mantenga estable.
Se usan en ocasiones en algunas vacunas con el La inestabilidad de las vacunas se puede atribuir,
objetivo de potenciar la respuesta inmunológica. en parte, a la pérdida de las propiedades ontogénicas o
Existen muchas sustancias conocidas que poseen esen algunos casos a la pérdida de la infectividad (vacu-
tas propiedades, como: compuestos de aluminio, emul- nas virales).
siones de aceite, lipopolisacáridos, péptidos, liposomas, Cada tipo de vacuna (viva, atenuada, inactivada,
saponinas y especies de polímeros. antígenos bacterianos, toxoides, etc.) puede demostrar
Los adyuvantes pueden actuar como vehículo o inestabilidad de manera diferente. Por ejemplo, en las
inmunomoduladores. Los vehículos incluyen liposomas bacterias pueden ser por hidrólisis y agregación de pro-
y emulsiones. Es un estimulador que ayuda a trasladar teínas y moléculas de carbohidratos.
los componentes de la vacuna y retener estos cerca Algunos estabilizadores utilizados son: lactosa-
de los tejidos linfoides. sorbitol y gelatina-sorbitol. Algunas vacunas como la
CAPÍTULO 27. PAPEL DE LAS AUTORIDADES REGULADORAS DE MEDICAMENTOS 273
antipolio son termosensibles y requieren como prueba  Vacuna administrada, fabricante, número de lote y
de control de calidad del producto final comprobar du- fecha de vencimiento.
rante el ensayo de potencia la termoestabilidad de la  Sitio y vía de administración.
vacuna.  Datos del vacunador.
Aspectos esenciales a considerar

Prácticas adecuadas  Lavarse las manos antes de vacunar para evitar la
de inmunización posible transmisión de infección entre el personal
de salud y el receptor.
Las vacunas deben ser transportadas, almacena-  Si el personal de salud tiene alguna lesión en las
das y manejadas de forma adecuada para garantizar manos debe usar guantes.
el mantenimiento de la actividad biológica y, por consi-  Lavar jeringuillas y agujas estériles por separado en
guiente, la adecuada respuesta inmunológica. Deben cada inyección.
seguirse las recomendaciones establecidas por el fa-  Si usa jeringuillas y agujas reutilizables, estas deben
bricante y cuando se detecte alguna alteración, debe ser suficientes y deben ser esterilizadas de forma
contactarse con este. adecuada para evitar la transmisión de contaminan-
La exposición, tanto a altas temperaturas como a tes de persona a persona.
ÓN
bajas temperaturas no recomendadas, puede inactivar
Vías de administración
CI
la vacuna. Por ejemplo, la vacuna antipoliomielítica oral
UC
es sensible a temperaturas por encima de la congela- Existen diferentes vías de administración:
ción y debe mantenerse en congelación hasta antes de  Intramuscular.
OD
su uso. Otras vacunas como la hepatitis A y Hib pue-
den perder la potencia si son congeladas, por lo que se


Subcutáneo.
Intradérmica.
PR
recomienda almacenar de 2-8 ºC. Los diluentes nunca  Intranasal.
RE
deben congelarse.  Oral.

El monitoreo de la temperatura y su control son
SU
importante durante el almacenamiento y trasporte hasta La vía adecuada para cada vacuna la recomienda
el lugar de uso. Debe controlarse regularmente usan- el fabricante en la etiqueta del producto. La vía es de-
DA
do un termómetro de temperatura máxima y mínima. terminada en estudios clínicos en la etapa de prelicencia

BI
Asimismo, el embalaje de la vacuna y las cajas termos del producto, de forma tal que se asegure que por esa
I
deben ser estudiados para asegurar que la temperatu- vía se obtenga una buena respuesta inmunológica en
OH
ra es mantenida. el receptor.
Las vacunas no deben ser reconstituidas hasta el La aplicación de una vacuna por una vía no reco-
PR
momento de su aplicación y si por alguna razón no son mendada puede provocar lesiones locales y reaccio-
usadas deben ser desechadas. Con excepción de la nes adversas, así como que no se obtenga respuesta
OPV, las vacunas de virus vivo no pueden volver a inmunológica. Por ejemplo, la administración de la va-
congelarse después de descongelarse. Ciertas vacu- cuna contra la hepatitis B en la región del glúteo pro-
nas como la de parotiditis, rubéola y sarampión (PRS) duce baja inmunogenicidad.
deben protegerse de la luz para prevenir la inactivación
del virus. Administración simultánea de vacunas
No hay contraindicaciones para la administración
Administración de vacunas
simultánea de ninguna vacuna, con excepción de las
del cólera y la fiebre amarilla. Se ha observado que la
administración simultánea de estas vacunas provoca
Los registros sobre la administración de las vacu- una disminución de la respuesta a la producción de
nas deben ser mantenidos tanto por el que realiza la anticuerpos en ambas, por lo que deben separarse como
vacunación como por el que la recibe (padres). mínimo 3 semanas una de la otra.
Deben registrase los datos siguientes de cada va- Las vacunas individuales no deben ser mezcladas
cunación: en la misma jeringuilla, al menos que esté indicado en
 Fecha de la vacunación. la literatura. El tiempo estimado para la administración
de vacunas vivas y vacunas inactivas cuando no son Tabla 27.1. Tiempo estimado para la administración de
administradas simultáneamente puede verse en la vacunas vivas y vacunas inactivas administradas
tabla 27.1. simultáneamente
Administración de dosis de refuerzo Combinación Intervalo mínimo
Para garantizar la protección adecuada, se reco- Dos vacunas inactivadas Ninguno

Inactivada y viva Ninguno (3 semanas para fiebre
mienda concluir el esquema de dosis establecido para
amarilla y cólera)
cada vacuna. Dos vacunas vivas 4 semanas (ninguna para PRS y
En el caso de las vacunas inactivadas, la primera OPV)
dosis generalmente no ofrece protección. La respues-
ta inmunológica no se desarrolla hasta la segunda o Nota. Las vacunas OPV y PRS pueden ser administradas juntas antes
o después de otras.
tercera dosis. Los títulos de anticuerpos y los niveles
de protección pueden disminuir en pocos años. Este
fenómeno es más común para tétanos y difteria. Para Las principales funciones de una ARM son:
estas vacunas se requiere la administración de un  Registro o autorización de comercialización.
booster (refuerzo o reactivación) o dosis de refuerzo  Autorización de ensayos clínicos.
con el objetivo de elevar los títulos de anticuerpo y  Inspección.
ÓN
mantener la protección.  Liberación de lotes.
CI
No todas las vacunas requieren booster y tal es el  Acceso a laboratorios.
 Vigilancia poscomercialización.
UC
caso de la vacuna Hib, ya que la enfermedad es muy
rara en niños con más de 5 años de edad. La vacuna
contra hepatitis B tampoco requiere booster, debido a
la memoria inmunológica que produce y el largo perio-
OD
Para llevar a cabo estas funciones se requiere:
 Una base legal que abarque todas las funciones.
PR
do de incubación de la hepatitis B, que puede producir  Suficientes recursos humanos y financieros.
 Acceso a experticia apropiada.
RE
un efecto auto-booster.
Generalmente, todas las vacunas requieren de va-
SU
rias dosis de administración con excepción de la vacu- La mayoría de los países no son productores de
na contra la varicela, rubéola y paperas, en las que una vacunas y estas son importadas para ser utilizadas en
DA
simple dosis asegura protección de por vida. Sin los programas de inmunización. Sin embargo, es res-
BI
embargo, para el caso del sarampión se ha observado ponsabilidad de las ARM del país importador asegurar
que las vacunas cumplan con la calidad, seguridad y
I
que del 95-98 % de los vacunados quedan protegidos.

OH
Una segunda dosis se recomienda para asegurar cer- eficacia.

ca del 100 % de protección de las personas vacunadas. La ARM tiene la responsabilidad de evaluar la in-
PR
formación completa de la vacuna antes de autorizar su

uso. Los países importadores no tienen que cumplir
Funciones básicas que debe con todas las funciones básicas mencionadas.
Los países que solamente importan vacunas no rea-
cumplir la ARM en el sistema lizan la función de autorizar ensayos clínicos ni la fun-
ción de inspección de buenas prácticas de manufactura
de regulación de vacunas (BPM) a fabricantes. Esto no significa que no deba
hacer inspección a la cadena de distribución y almace-
El principal objetivo de una ARM es asegurar que namiento de la vacuna. El monitoreo de la recepción,
los medicamentos tengan la calidad, seguridad y efica- almacenamiento y distribución de las vacunas es esen-
cia requeridas, desde su fabricación hasta su consumo. cial para asegurar la calidad en todo momento.
Asegurar que una vacuna tiene la calidad requeri- El personal del Programa Nacional de Inmuniza-
da es un proceso complejo y requiere de una ARM ciones debe desarrollar los procedimientos necesarios
bien establecida con una legislación apropiada. La ca- que permitan cumplir con el principio “lo primero que
lidad no se asegura con ensayos de control realizados entra es lo primero que sale”. Debe controlarse estric-
al producto final, sino durante todo el proceso de fabri- tamente las fechas de vencimiento y números de lotes
cación. durante la distribución, así como implantar un efectivo
sistema de retirada y recogida de lotes que posibilite la das conjuntamente con el Programa Nacional de
retirada de estos del mercado, en caso de detectarse Inmunizaciones, y esto dependerá de la situación
cualquier problema relacionado con la calidad, seguri- epidemiológica de cada país.
dad y eficacia de las vacunas. 3. Indicadores para evaluar el cumplimiento de las
El control de la temperatura recomendada por el funciones básicas de las ARM: con el objetivo de
fabricante constituye un elemento de vital importan- evaluar el cumplimiento de las funciones básicas
cia. La exposición a temperaturas elevadas puede pro- que deben cumplir las ARM para la reglamenta-
vocar pérdidas de la potencia de la vacuna. El ción de vacunas, la OMS ha desarrollado indica-
mantenimiento de la cadena de frío debe ser controladores por cada función como una herramienta para
do y registrado. la recopilación de datos y revisión de las funcio-
Las vacunas que son adquiridas mediante las Agen- nes y estos a su vez tienen un grupo de sub-
cias de Naciones Unidas (OMS, UNICEF) son certi- indicadores que brindarán más información acer-
ficadas por la OMS mediante el llamado proceso de ca de los aspectos a tener en cuenta.
aceptabilidad de vacunas , lo que significa que fue-
ron evaluadas y calificadas y son, por tanto, de calidad Bases legales para el establecimiento
asegurada, lo que implica que el fabricante cumple con del sistema de reglamentación
las normas de buenas prácticas de manufactura de la
de vacunas y su cumplimiento
ÓN
OMS y la Autoridad Reguladora de Medicamentos.
Para este caso es necesario registrar la vacuna y rea-
CI
La estructura de las ARM puede diferir en deter-
lizar la vigilancia poscomercialización. minados países y depende de las características de
UC
No obstante, existen países que tienen establecido cada país, si es fabricante o no, si es grande o peque-
en su reglamentación realizar la liberación de lotes y ño. La ARM puede ser independiente o formar parte
es recibido y esto constituye una política de OPS.

OD
ensayos de control del producto final a cada lote que del Ministerio de Salud Pública, pero tiene como prin-
cipio establecer un sistema de reglamentación para ase-
PR
La OMS tiene publicada la lista de suministradores gurar que todos los medicamentos estén sujetos a un
RE
de vacunas que están calificadas, la cual está accesi- control legislativo y se ajusten a normas específicas.
ble en Internet. Para poder realizar estas funciones la En Cuba, el Centro para el Control Estatal de la
SU
ARM debe tener mandato para: Calidad de los Medicamentos pertenece al Ministerio
 Definir los criterios para la solicitud y evaluación de de Salud Pública y su estructura organizativa está es-
DA
registro. tablecida de acuerdo con las seis funciones básicas,

BI
 Emitir, variar y revocar el registro de vacunas y otros de las cuales tres (registro, autorización de ensayos
I
biológicos. clínicos y liberación de lotes) están en la Subdirección

OH
 Garantizar la seguridad y uso efectivo de cada va- de Autorizaciones Sanitarias y las funciones de ins-
cuna mediante un control adecuado y un sistema de pección, laboratorios y vigilancia poscomercialización
PR
vigilancia. se encuentran en la Subdirección de Inspección, Vigi-

lancia y Control.
Para poder realizar las funciones son elementos La legislación nacional refleja con claridad las fun-
claves los siguientes: ciones, responsabilidades, la misión y estructura
1. Personal: la ARM debe contar con personal sufi- organizativa del CECMED. La regulación y resolucio-
ciente para realizar las funciones básicas y con nes establecidas abarcan de manera eficaz la regla-
experiencia adecuada. Si la ARM cuenta con po- mentación de vacunas, según las recomendaciones de
cos profesionales, estos deben ser capaces de rea- la OMS para las funciones básicas y establece las ba-
lizar varias actividades. Debe haber un plan de ses legales para realizar las actividades siguientes:
capacitación del personal de acuerdo con las acti-  Autorizaciones de comercialización.
vidades que realiza.  Control de importación.
2. Procedimientos establecidos: los procedimientos  Control de exportación.
para el proceso de evaluación deben estar clara-  Control de la fabricación.
mente definidos. Se recomienda consultar las guías  Control de la distribución (mayoristas y minoristas).
publicadas por la OMS para cada vacuna como  Monitoreo de la seguridad y calidad de los produc-
referencia. Las especificaciones de las vacunas tos comercializados.
que se van a aplicar en el país deben estar defini-  Control de los ensayos clínicos.
 Asegurar la confidencialidad de la información. pacitado y experimentado en el control de tales pro-

 Transparencia. ductos y versado en las disciplinas pertinentes, como
 Identificar y sancionar productos y actividades ile- bioquímica, biología, farmacia, microbiología y epide-
gales. miología. Las calificaciones y la experiencia del per-
sonal deben adecuarse a las funciones y actividades
Toda la base legal y documental del CECMED está por llevarse a cabo y a la variedad de productos por
publicada en la página www.cecmed.sld.cu y es ac- controlar.
tualizada sistemáticamente para todas las áreas. El personal del CECMED ha sido capacitado y
La Política Farmacéutica Nacional se estableció entrenado con los conocimientos especializados, rela-
desde el 2000 y continúa vigente. tivos a las particularidades de los productos biológicos
y específicamente las vacunas. Se han realizado en-
Estructura jerárquica que refleje trenamientos en Alemania, Inglaterra, Holanda, Brasil
que la autoridad reguladora y otros países. Han participado en las reuniones de
OMS y OPS que se les ha invitado. Cada año se iden-
es independiente del fabricante tifican nuevas necesidades de capacitación en depen-
Las líneas de autoridad que reflejen la independen- dencia del perfil ocupacional de cada especialista.
cia de la autoridad reguladora están claramente defini-
Plan de desarrollo institucional
ÓN
das, para evitar conflictos de intereses. En caso de
CI
usarse expertos externos durante el proceso evaluativo
se aplican los procedimientos establecidos en el El CECMED cuenta con el Plan de desarrollo
UC
CECMED. institucional, en el cual cada funcionario tiene identifi-
El CECMED cuenta con un Código de Ética para cado el entrenamiento apropiado y permite asistir a los
su personal y procedimientos escritos para las reunio- OD
cursos de entrenamiento práctico sobre los aspectos
administrativos y técnicos de las autorizaciones, y pro-
nes con los solicitantes y otras partes interesadas.
PR
cedimientos de control que ellos realizan para las va-
RE
Sistema de retiro de lotes cunas y los productos biológicos.

Los requisitos reglamentarios y las responsabilida-
SU
Las autoridades nacionales reguladoras (ANR) des evolucionan con el tiempo debido a los adelantos
deben poseer un sistema para hacer cumplir el retiro tecnológicos, como el desarrollo de nuevos productos,
DA
de lotes, para comunicar las decisiones a los usuarios

la mejora continua de las normas de buenas prácticas
y para notificar a las ANR de otros países que impor-
BI
de fabricación (BPF), de las normas para las buenas

tan el producto.
I
prácticas clínicas (BPC), de las normas sobre buenas

Cuando es necesario retirar un producto del mer-
OH
prácticas de laboratorio (BPL) y los métodos de fabri-

cado, el CECMED cuenta con los procedimientos y
cación y de análisis de los productos existentes.
PR
mecanismos para poder hacerlo o asegurar que se efec-

túe rápida y eficientemente. Debe proporcionar infor-
mación a los fabricantes, los importadores y los agentes, Sistema de calidad para todas las funciones
así como a los usuarios de las vacunas, sobre el tipo de Las Autoridades Nacionales de Control (ANC)
situación o condiciones que requerirían notificación de deberán aplicar un sistema de calidad que abarque to-
la ARM para considerar la necesidad de una instruc- das las actividades que realiza, de forma tal que los
ción de devolución. Las razones para el retiro de lotes resultados y las decisiones tomadas sean confiables.
podrían incluir: El sistema está basado en las Normas ISO 9 000 y su
 Un problema de calidad, problema del producto, pro-
aplicación permite prevenir riesgos, detectar desvia-
blema de almacenamiento, problema de la etiqueta ciones, corregir errores y lograr eficiencia.
o una queja al respecto. El Sistema de Calidad del CECMED fue certifica-
 Un evento adverso vinculado con el producto.
do por la Agencia Española de la Normalización
 El producto alcanza su fecha de caducidad.
(AENOR), en octubre de 2008, lo que constituyó un
gran logro institucional.
Experiencia apropiada del personal La misión de la institución, su política de calidad, así
La estructura de una autoridad nacional reguladora como la creación e implantación del Manual de Calidad
para los productos biológicos requerirá personal ca- son elementos que se encuentran bien definidos.
Como parte del Sistema de Calidad está la im-

plantación del sistema de calidad para los laborato-
Papel del CECMED en El Sistema
rios por la ISO IEC 17025, debido a que la principal de Regulación de Vacunas
función de estos es realizar ensayos para determinar
que los productos cumplen con los requerimientos y en Cuba
especificaciones establecidas. Esta función es efec-
tiva si el servicio y los resultados obtenidos son váli- El CECMED tiene establecidas seis funciones bá-
dos y confiables, y esta seguridad se logra cuando hay sicas, sustentadas sobre una fuerte base legal y regla-
un sistema de calidad, con manual de calidad esta- mentaria, como se describirán seguidamente.
blecido, donde están claramente definidos estructura
organizativa, responsabilidades, procedimientos y pro- Autorización de comercialización
cesos. o Registro sanitario
La OMS ha publicado en la serie Sistemas de In-
El registro de un medicamento es la autorización
formes Técnicos (SIT) 902 anexo 8, 2002, los requeri- sanitaria emitida por el órgano competente, en este caso
mientos para un sistema de calidad en la función de el CECMED, que permite su circulación y uso en el
inspección, cuyo objetivo es introducir los principios país. El Registro Sanitario en Cuba tiene una vigencia
básicos del sistema de calidad en las operaciones inde 5 años. El CECMED tiene autoridad para:
ÓN
ternas del Área de Inspección dentro de la ANC. Este  Conceder, modificar y revocar los registros de pro-
CI
sistema constituye un elemento esencial en el recono- ductos según su calidad, inocuidad y eficacia.
cimiento mutuo de la inspección nacional de BPM.  Inspeccionar y autorizar todas las instalaciones del
UC
Algunos de los aspectos que abarca son los siguientes: fabricante para asegurar que cumplen con los re-
 Estructura organizativa.
 Personal.
OD glamentos y normativas correspondientes.
 Asegurar el uso seguro y eficaz en la etapa de
PR
 Documentación. poscomercialización de las vacunas, al controlar, se-
 Procedimientos. gún los términos del registro del producto, su calidad,
RE
 Registros. el contenido de toda la rotulación (incluidos pros-

pectos del envase) y los canales a través de los cuales
SU
 Manual de Calidad.
 Confidencialidad. se distribuye.
DA
 Auditoría interna y revisiones periódicas.

Para evaluar esta función se requiere cumplir con
BI
los indicadores siguientes:

Transparencia y responsabilidad de dar
I
 Sistema de Registro Sanitario de productos, esta-

OH
cuenta públicamente blecido y operativo.

 Guías escritas para la presentación de la solicitud
PR
Las informaciones generadas por el CECMED es-

tán disponibles para su uso interno, de forma tal que de registro.
 Evaluación de la solicitud de registro.
todo el personal de la institución las conoce oportuna-
 Expertos apropiados para la evaluación.
mente y se mantiene actualizado acerca de la infor-
 Criterios y estándares similares para la evaluación
mación que se va generando. Se cuenta con una
de los productos importados y locales.
Intranet.
 Evaluación de buenas prácticas de fabricación (BPF)
La información de carácter público está definida y
en el proceso de registro.
se garantiza su divulgación mediante la página web de  Modificaciones del registro.
manera rápida y oportuna sobre las disposiciones, re-  Exención de etapas-requisitos de la evaluación.
glamentos y resoluciones, así como los criterios de to-  Toma de decisiones y modificación de las decisio-
mas de decisiones. Se publican boletines que permiten nes (por ejemplo, apelación).
la divulgación de la información.  Disponibilidad de información sobre productos re-
La información sobre los productos registrados y el gistrados y fabricantes autorizados.
estatus de las plantas de producción con relación a la  Licencia-habilitación de fabricantes.
licencia están publicados, así como la información  Revisión del procedimiento de registro y licencia.
sobre sanciones, retiro del mercado y alertas farma-  Exención de requisitos de licencia o etapas del pro-
cológicas. cedimiento.
Inspecciones reguladoras La liberación de lotes constituye una de las funcio-

nes básicas establecidas por la OMS y es exigido para
Para la fabricación de medicamentos se requiere vacunas y otros medicamentos biológicos, pues requie-
la autorización emitida por la ARM, en este caso la ren de un control especial debido a su origen. Este
planta productora debe cumplir con las buenas prácti- proceso consiste en la revisión de cada lote de un pro-
cas de manufactura y esto se verifica mediante la ins- ducto antes de dar la aprobación para su liberación al
pección y el otorgamiento de la licencia sanitaria mercado o, lo que es lo mismo, el control independien-
correspondiente. En el caso de medicamentos impor- te de cada lote para garantizar que tenga la calidad y
tados, el CECMED requiere la presentación de esta seguridad adecuada.
autorización emitida por la ARM del país de origen. En algunos países la liberación de lotes se lleva a
Las inspecciones a los productos biológicos se reali- cabo por la ANC y en otros casos por los Laboratorios
zan anualmente y la licencia sanitaria tiene una vigen- Nacionales de Control e incluye la revisión de infor-
cia de 5 años. mación sobre producción y los controles de calidad
Para evaluar esta función se requiere cumplir con realizados durante todo el proceso, ya que los resulta-
los indicadores siguientes: dos de los ensayos realizados al producto final no son
 Requisitos o códigos por escrito conformes con los suficientes para evaluar la calidad de este.
lineamientos sobre BPF de la OMS. Para evaluar esta función se requiere cumplir con
 Requisitos para los establecimientos del canal de los indicadores siguientes:
ÓN
distribución.  Sistema de liberación de lotes.
CI
 Certificación para el cumplimiento de las BPF.  Procedimiento y criterios escritos para el proceso
 Evidencias del cumplimiento de las buenas prácti-
UC
de liberación de lotes.
cas en las instalaciones de producción local.  Acceso a la documentación relacionada con el pro-
 Procedimientos de inspección.
 Inspecciones efectuadas a intervalos periódicos
OD
ducto.
 Mantener registros con información sobre liberación
PR
apropiados. de lotes.
 Calificación apropiada de inspectores .
RE
 Acciones definidas después de la inspección. Autorización de ensayos clínicos

 Garantía de la independencia de los inspectores de
SU
la ARM respecto al fabricante inspeccionado. Para la realización de investigaciones biomédicas

 Experiencia del equipo de inspección apropiada a la en humanos se requiere la aprobación del CECMED,
DA
materia. para lo cual el solicitante presentará un expediente con

BI
 Procedimiento establecido para monitorear el pro- todas las investigaciones realizadas en animales, la in-
I
ceso de inspección. formación de calidad del producto y el protocolo para

OH
la ejecución del ensayo clínico. Las BPC establecen

cómo deben ser ejecutados los ensayos clínicos, los
PR
El CECMED cuenta con una base legal y normati-

va para la función de inspección. cuales quedan sujetos a auditorías por parte del
CECMED durante la fase de ejecución. En esta se
Liberación de lotes evalúa la seguridad y eficacia de las vacunas en una
población controlada. Esta evaluación de la seguridad
Los medicamentos biológicos, como las vacunas, constituye un dato de suma importancia, ya que es ella
no siempre pueden definirse químicamente, debido a la que brinda información sobre la posible ocurrencia
que son moléculas complejas y a la variabilidad inhe- de eventos adversos.
rente de los sistemas biológicos. Por eso cada lote de Para evaluar esta función se requiere cumplir con
producción de un producto biológico puede conside- los indicadores siguientes:
rarse único. Por consiguiente, estos productos están  Legislación para la regulación de la investigación
sujetos a verificación exhaustiva por las autoridades biomédica en seres humanos.
nacionales de control sobre la base lote a lote, a partir  Requerimientos definidos para la solicitud de autori-
de requisitos establecidos. El control independiente de zación de ensayos clínicos.
los lotes de vacuna es especialmente importante, puesto  Evaluación de las solicitudes de ensayo clínico por
que estas son administradas a pacientes sanos, en su expertos adecuados.
mayoría niños, por lo que deben ser inocuas y eficaces.  Observancia de la ética en la investigación científica.
Realización de ensayos de laboratorio  Administración de recursos humanos.

 Sistema de auditorías y revisión.
Los medicamentos requieren de ensayos de con-  Política de validación.
trol de calidad, que se realizan con el objetivo de veri-  Programa de seguridad general.
ficar el cumplimiento de las especificaciones que se
 Política para estándares y materiales de referencia.
establecieron en su registro sanitario. Los laboratorios
 Monitoreo y análisis de tendencias.
pueden ser propios de la ARM o contratados. Algunos
 Participación en estudios internacionales de proe-
ensayos que se realizan a las vacunas son:
ficiencia y estudios colaborativos.
 Esterilidad: permite conocer la ausencia de micro-
 Impacto regulatorio de los resultados de los ensayos.
organismos viables en el producto.
 Potencia: indica la actividad del producto.
 Inocuidad: evalúa la ausencia de sustancias tóxicas. Vigilancia poscomercialización
El Sistema de Vigilancia Poscomercialización está
El CECMED cuenta con tres laboratorios: integrado por varios subsistemas:
1. LCCI (control biológico).  Sistema de Eventos Adversos consecutivos a la va-
2. LCCII (control microbiológico).
cunación.
3. LCCIII (control físico químico).
 Sistema Nacional de Farmacovigilancia.
ÓN
 Sistema de Hemovigilancia.
Para evaluar esta función se requiere cumplir con
 Sistema de Eficacia de Vacunas.
CI
los indicadores siguientes:
 Sistema de Vigilancia de Productos.
 Laboratorio Nacional de Control (LNC), estableci-
UC
do y operacional. Contrato-acuerdo de uso de  Sistema de Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana.
laboratorio de control de calidad externo.
 Política-sistema de calidad para el laboratorio de
OD Cada uno de estos subsistemas tiene un compo-
PR
control de calidad. nente externo, es decir, instituciones independientes al
 Procedimientos de ensayo y documentación rela- CECMED que se encargan de la recogida, procesamien-
RE
cionada. to y envío de la información estadística al CECMED.

 Documentación del equipamiento actualizada y dis- Un resumen del funcionamiento del sistema para
SU
ponible. vacunas puede apreciarse en la figura 27. 1.

DA
BI
I
OH
PR
Fig. 27.1. Flujograma de comunicación de eventos adversos a vacunas. CDF: Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología;
PNI: Programa Nacional de Inmunizaciones; BPS: Buró Regulatorio para la Protección de la Salud; ARM: Autoridad Reguladora de
Medicamentos; UATS: Unidad de Análisis y Tendencias de Salud.
Para evaluar esta función se requiere cumplir con El CECMED recibió otras inspecciones de OMS
los indicadores siguientes: en los años 2002, 2003, 2004, 2005 y 2008, y obtuvo
 Guías y procedimientos para el monitoreo y manejo de resultados satisfactorios en todas.
los eventos adversos consecutivos a la inmunización. En el ámbito internacional, el CECMED coordina
 Roles y responsabilidades de los elementos del sis- el Grupo de Trabajo de Vacunas de la Red Panameri-
tema (PAI, ARM, LNC, farmacovigilancia, etc.) cana de Armonización de la Reglamentación Farma-
definidos y documentados. céutica de la OPS, que cuenta con expertos de las
 Entrenamiento-información sobre el manejo y ARM de Argentina, Chile, Brasil, Canadá, México y
monitoreo de eventos supuestamente atribuidos a la Venezuela. Como objetivo principal se elaboró el do-
vacunación e inmunización al personal de salud. cumento de Requisitos Armonizados para el Registro
 Sistema funcional para la revisión regular de la sede las Vacunas en la Región de las Américas y una
guridad y eficacia de las vacunas con vistas a tomar Guía para la industria, que permitirán que todos los
acciones reguladoras, incluyendo el proceso de re- países apliquen los mismos requerimientos para el re-
visión y compartir los datos con los elementos gistro de una vacuna.
relevantes del sistema.
El desarrollo institucional del CECMED en el área
 Sistema que garantiza la retroalimentación sobre
de regulación de las vacunas y los resultados obteni-
ESAVI, no solo a nivel nacional, sino a todos los
dos avalados por la OMS-OPS, han permitido situar al
niveles del sistema.
ÓN
CECMED entre las ARM de la región de mayor pres-
 Capacidad demostrada para detectar e investigar
CI
tigio y reconocimiento internacional. Este logro ha sido
aspectos de seguridad significativos relacionados con
posible gracias al esfuerzo y dedicación de un colecti-
UC
las vacunas.
 Proceso documentado de toma de acciones, en revo consagrado a su trabajo, que se siente orgulloso
hoy, de poder mostrar al mundo cuánto se ha hecho en
lación con el desempeño de las vacunas.
 Legislación-regulación-directiva para el monitoreo
OD
Cuba para garantizar que nuestros niños tengan vacu-
PR
posregistro de la seguridad de las vacunas, como nas de calidad asegurada.
parte del registro sanitario.
RE
Bibliografía consultada
Todas estas funciones básicas han sido evaluadas
SU
American Academy of Pediatrics Active Inmunization and Passive

en el CECMED, por los inspectores de la OMS. La Immunization (1997): Redbook. Pp. 4-47.
DA
primera inspección fue realizada en 2000, como parte CDC (1997): Epidemiology and Prevention of Vaccine-Presenta-
del proceso de aceptabilidad de la vacuna antihepatitis ble Diseases. The Pink Book. 4th. ed.
BI
B recombinante, fabricada por el Centro de Ingeniería CDC (1994): General recomendations on inmunization:
I
recommendation of the advisory Committee on Inmunization

Genética y Biotecnología y el Centro Nacional de
OH
Practices (ACIP). MMWR 43 (RR-1): 1-38.

Biopreparados (Bio-Cen). Los resultados obtenidos Glaser, V. (1995): Adjuvants boost safety, efficacy while lowering
PR
fueron satisfactorios, tanto para los fabricantes como cost of new vaccines. Genet. Eng. News. June 1:6-7.
para el CECMED, por lo cual quedó incluida en la lista PAHO (1997): Guide for a quality systems manual in a control
de vacunas precalificadas por la OMS para ser sumi- laboratory. GTN, PAHO and SIREVA. Washington, DC.
Plotkin and Orenstein (1999): Vaccine. 3rd. ed.
nistrada a través de fondos de Naciones Unidas. El OMS (2002): Serie de Informes Técnicos de la OMS 902 , anexo 8.
CECMED fue la primera ARM certificada por OMS WHO (1999): Regulation of vaccines: building on existing drug
en la Región de las Américas. regulatory authorities. Vaccines and Biologicals. WHO. 99.10.
V INCULAR LAS INVESTIGACIONES EN INMUNOLOGÍA

A LA SALUD PÚBLICA: LA BIOTECNOLOGÍA CUBANA *
Agustín Lage Dávila
La estrecha vinculación entre la inmunología y la Una “instantánea” de las investigaciones inmuno-

salud pública ha logrado reducir la mortalidad infantil lógicas en Cuba muestra una comunidad compuesta
y las enfermedades infecciosas en Cuba. El próximo por más de 600 inmunólogos calificados, 10 institucio-
reto es encontrar tratamientos a las enfermedades cró- nes científicas cuyo núcleo investigativo es la inmu-
nicas de los adultos y extender la esperanza de vida. nología, celebración de congresos anuales, sistema de
¿Cuántas investigaciones en inmunología requiere adiestramiento para inmunólogos básicos y clínicos, una
ÓN
un pequeño país? La respuesta es sencillamente “mu- red nacional de 137 laboratorios de inmunoensayo y
CI
chas”, si se quiere que las investigaciones en esta es- varias instalaciones de producción con alt a tecnología
fera tengan un efecto tangible en la salud del pueblo.
UC
para la fabricación de vacunas, citoquinas, anticuerpos
Esto se debe a que el sistema inmunológico funciona y sistemas de inmunodiagnóstic o.
como un sistema informativo que se moldea durante la
OD
vida de una persona tras su exposición a los patógenos.
PR
No es una sorpresa entonces que las intervenciones
inmunológicas como las vacunas que manipulan el “co-
Efectos sobre la salud pública
RE
nocimiento” del sistema inmunológico estén entre las

Si bien es notable para un país con solo 11 millones
SU
más económicas en la medicina moderna.

de habitantes, el volumen de investigaciones científi-
cas en Cuba no es su característica más sobresaliente.
DA
El sello distintivo o tal vez el rasgo exclusivo de las

BI
investigaciones sobre inmunología en Cuba sea su es-

I
trecha relación con la salud pública. El efecto de la

OH
inmunología en la salud pública cubana es obvio: Cuba

PR
tiene el más amplio programa de vacunación del mun-

do (Franco, et al., 2007), incluida la cobertura univer-
sal de los recién nacidos con vacunas que previenen
13 enfermedades (en contraste, el programa de inmu-
nización de la OMS tiene siete vacunas). Además, la
vigilancia epidemiológica basada en pesquisaje con
inmunoensayos en más de 20 enfermedades se realiza
habitualmente al igual que las pruebas para confirmar
la seguridad de la sangre y los diagnósticos prenatales
de defectos en el tubo neural, el hipotiroidismo congé-
nito y otras afecciones. Finalmente, los hospitales em-
plean con regularidad el interferón, los anticuerpos
monoclonales, la inmunoglobulina intravenosa, las
Fig. 28.1. Doctor Agustín Lage Dávila, director del citoquinas y otros productos para inmunoterapia. Por
Centro de Inmunología Molecular. ejemplo, la disponibilidad de interferón ha posibilitado
*
Tomado de: Connecting immunology research to public health: cuban biotechnology. Nature Immunology. 9(2) febrero 2008:109-112.
ofrecer tratamiento a todos los pacientes de papilo-

matosis laríngea en Cuba.
La biotecnología es el “dispositivo
La salud pública es un logro social y no solo médi- conectante”
co. En apoyo a los altos niveles de salud de los cuba-
nos están múltiples determinantes sociales y econó- ¿Cómo se erigió la vinculación entre la salud públi-
micas que garantizan la amplia accesibilidad al siste- ca y las investigaciones en inmunología? El principal
ma de salud y las inversiones que se hacen en este puente que “conecta” a la inmunología con la salud
campo. Por ello es imposible vincular el éxito de la pública es la biotecnología. Esto no resulta inesperado
salud pública cubana a tan solo una intervención. dado que el 70 % de los productos biotecnológicos in-
Sin embargo, las investigaciones en inmunología han ternacionales en desarrollo hoy día son inmunológicos.
contribuido ciertamente a la reducción de la mortali- De los 418 productos incluidos en el informe de 2006
dad infantil por debajo de seis por cada mil nacidos publicado por la Pharmaceutical Manufacturers Asso-
vivos (la más baja de la región detrás de Canadá y la ciation, 289 son vacunas, anticuerpos, inmunomo-
única para los países del Trópico) y a un aumento de la duladores y citoquinas. La industria biotecnológica ha
esperanza de vida por encima de los 77 años. A las permitido fabricar moléculas biológicas con la pureza,
investigaciones inmunológicas en Cuba también se le reproducibilidad y escalabilidad de los productos far-
macéuticos clásicos. Esto ha ayudado al descubrimiento
han atribuido la desaparición de varias enfermedades
de fármacos a partir de una vasta gama de moléculas
ÓN
infecciosas como poliomielitis, difteria, sarampión,
biológicas disponibles, proceso que se inició muy tem-
CI
rubéola y paperas y la significativa reducción de otras
prano en Cuba (Limonta, 1989).
(Tabla 28.1). Ejemplos dignos de mencionar son que Aunque apoyados por dos décadas de salud públi-
UC
Cuba fue el primer país de las Américas en erradicar ca y de educación, así como por una extensa prepara-
la poliomielitis y las paperas, y la epidemia de meningi-
tis de 1982 resultó totalmente controlada (morbilidad OD ción de jóvenes científicos, el esfuerzo mancomunado
por fomentar una industria biotecnológica empezó real-
PR
reducida en más del 95 %). La hepatitis aguda B está mente a principios de los años 80, con la construcción
desapareciendo en la población menor de 15 años; los del Polo Científico al oeste de La Habana, un comple-
RE
brotes de dengue se han controlado sin dejar que se jo de más de 40 organizaciones que abarcan unos
convierta en una enfermedad endémica, y la prevalen- 12 000 empleados entre los que se encuentran 7 000 cien-
SU
cia de la infección con el síndrome de inmunodeficiencia tíficos e ingenieros. Varias de estas organizaciones se
humana sigue estando por debajo del 0,1 % de la diseñaron a propósito para la fabricación de productos
DA
población entre 15 y 49 años de edad (solo 19 países farmacéuticos que impulsasen el motor económico de
BI
en el mundo tienen un índice de infección inferior al la industria biotecnológica en Cuba. Estos productos
I
ofrecido). se exportan hoy día a más de 40 países.

OH
PR
Tabla 28.1. Efectos del programa de inmunizaciones en Cuba, 1962-2007
Enfermedad Año de la intervención Año del efecto Resultado alcanzado
Poliomielitis 1962 1962 Eliminación

Tétano del recién nacido 1962 1972 Eliminación
Difteria 1962 1979 Eliminación
Sarampión 1971 1993 Eliminación
Rubéola 1982 1995 Eliminación
Parotiditis 1986 1995 Eliminación
Tos ferina 1962 1997 Eliminación
Síndrome de la rubéola congénita 1986 1989 Eliminación
Meningoencefalitis posparoditis 1986 1989 Eliminación
Tétanos 1962 1992 Tasa <0,1 x 10 5
Haemophilus influenzae tipo b 1999 2001 Tasa <0,1 x 10 5
Hepatitis B (menores de 25 años) 1992 2001 Tasa <0,1 x 10 5
Meningococos-meningoencefalitis 1998 2001 Índice de mortalidad < 96 %
Morbilidad < 93 %
Fuente: Dirección de Epidemiología, 2007.

CAPÍTULO 28. VINCULAR LAS INVESTIGACIONES EN INMUNOLOGÍA A LA SALUD PÚBLICA 283
La biotecnología llenó el vacío existente entre in- son las dos causas principales de muerte a medida que
vestigaciones sobre inmunología y el sistema de salud. envejece la población. Las enfermedades autoinmunes
Once vacunas, más de 40 compuestos biológicos tera- y las alergias aumentan su frecuencia. Esto represen-
péuticos (incluyendo los anticuerpos monoclonales y ta un nuevo desafío para la salud pública en general
las proteínas recombinantes) y los sistemas inmuno- (no se debate en este artículo) y para los inmunólogos
diagnósticos (los equipos microELISA) se fabrican en en particular.
Cuba. En proyecto están 91 nuevos productos en pro- Se precisa de más investigaciones inmunológicas
ceso de investigación. Más de 60 ensayos clínicos en básicas en esta esfera, ya que en el contexto mundial,
marcha con la participación de 65 hospitales. En suma, la inmunoterapia dirigida a las enfermedades no trans-
los centros de biotecnología cubanos poseen alrededor misibles no ha logrado el mismo éxito que en la lucha
de 900 patentes archivadas en otros países. contra las enfermedades infecciosas. En el tratamien-
Sin embargo, el volumen no es la única caracterís- to inmunológico del cáncer, por ejemplo, la terapia con
tica que debe tenerse en cuenta. El desarrollo científi- interferón está limitada solo a algunas malignidades
co requiere de una buena investigación científica básica como la leucemia de células vellosas, linfoma, melano-
más buenas conexiones y vínculos sólidos entre inves- ma y carcinoma de las células renales; los anticuerpos
tigación, producción, educación y salud pública. Por monoclonales introducidos en la parte clínica solo han
ejemplo, la primera vacuna sintética contra el H. alcanzado incrementos menores en la supervivencia
ÓN
influenzae b fue generada en la Universidad de La de los pacientes con cáncer. Además, n inguna de las
Habana (Verez-Bencomo, et al., 2004), se produce en
CI
50 vacunas terapéuticas o más en investigación ha
el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología y for- llegado a ser registradas (Schlom, et al., 2007).
UC
ma parte del Programa Nacional de Inmunizaciones A pesar de los considerables avances de los expe-
implementado por el Ministerio de Salud Pública. Ta- rimentos en cuanto a comprender la tolerancia inmu -
OD
les conexiones se han fomentado activamente y se han
nutrido mediante diversos procedimientos de dirección
nológica, las enfermedades autoinmunes continúan
PR
siendo tratadas con inmunosupresores no específicos.
como son los encuentros regulares de directores de Los significativos datos experimentales generados con
RE
instituciones, la creación de equipos interinstitucionales modelos animales siguen siendo limitados en su capa-
para cumplimentar proyectos especiales y otras tácti- cidad para posibilitar predicciones y orientar las inter-
SU
cas que promueven la cooperación entre instituciones. venciones clínicas. Existen dos razones en este sentido:
Aunque no sin escollos, la tríada formada por las
la primera se relaciona con la complejidad del sistema
DA
investigaciones en inmunología, la biotecnología y la

inmunológico y la segunda con su evolución.
BI
salud pública ha funcionado bien en el control de en-

I
fermedades infecciosas que representan hoy día el

La barrera de la complejidad
OH
1,1 % del índice de mortalidad. Esta relación también

ha reducido la mortalidad infantil. El próximo reto que Durante las últimas dos décadas, los especialistas
PR
tiene ante sí la inmunología es hallar tratamientos para en redes complejas han demostrado que la capacidad
las enfermedades crónicas de los adultos e incremen- de predecir la actividad de un sistema (a pesar de que
tar la esperanza de vida que ya no puede extenderse las redes complejas son deterministas y macroscó-
más mediante la reducción del ya bajo índice de mor- picamente no aleatorias) basados en que la actividad
talidad infantil. de sus componentes es limitada, una vez que el núme-
ro de dichos componentes llega a cierto umbral y cuan-
do las interacciones entre ellos se tornan no lineales.
Índices demográficos Esto desafía el criterio reduccionista que ha sido la
esencia misma de las investigaciones científicas en los
y enfermedades crónicas últimos 500 años. Los expertos en sistemas dinámicos
complejos no solo están llamando la atención sobre el
La estructura de la población cubana ha cambiado problema, sino que también están aportando ideas y
con celeridad en las últimas tres décadas. En la actua- métodos para lidiar con él. Los inmunólogos, por su
lidad, el 15 % de la población tiene más de 60 años y parte, tienen que tomar nota de estas soluciones.
se espera que esa cifra alcance el 29 % para 2030. La El sistema inmunológico debe considerarse como
esperanza de vida de 80 años se torna una probabili dad una red compleja, dado que se compone de más de
real. Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer 200 citoquinas y quimoquinas y contiene millones de
clones de linfocitos y miles de millones de idiótopos y pueden producir aterosclerosis, cáncer y autoinmunidad.
la actividad macroscópica del sistema está dictada por Las inmunoterapias para estos estados no pueden
las interacciones entre todos estos elementos. De cómo sencillamente imitar la forma en que el sistema inmu-
la complejidad afecta a la inmunología da fe el fracaso nológico reacciona a las infecciones , al igual que su-
casi universal a la hora de pronosticar el desenlace de cede con las vacunas clásicas y el tratamiento con
los experimentos de inactivación de genes, la ausencia anticuerpos. En vez de ello, la inmunoterapia para las
de vacunas efectivas contra el paludismo y otros pará- enfermedades no transmisibles crónicas tiene que ha-
sitos, la tuberculosis y el VIH, y los efectos de algunas cer funcionar al sistema en situaciones para las cuales
intervenciones con inmunoterapia dependientes del no ha sido seleccionado en términos de evolución. El
medio (que introducen, o bien la tolerancia o bien la éxito del transplante de órganos demuestra que las fuer-
inmunidad). zas de la naturaleza pueden vencerse, pero el trata miento
Sin embargo, la complejidad del sistema inmuno- de enfermedades crónicas de los adultos requerirá
lógico no debe paralizar las investigaciones en este entender la interacción molecular de la red del sistema
campo. El darse cuenta de que el sistema inmunológico inmunológico y cómo terminan las diversas respuestas
es una red compleja ha llevado a un uso más extenso inmunológicas. Esto es esencial para las futuras inves-
de los modelos matemáticos para simular su actividad tigaciones en el campo de la inmunología.
y comprobar la hipótesis. Además, la introducción de
tecnologías ómicas de alto rendimiento dirigidas a me-
ÓN
diciones simultáneas, así como la exploración de inter- Requerimiento de investigaciones
CI
venciones con inmunoterapia combinadas, se ha vuelto
básicas
UC
común.
Las técnicas de proteómica y el desarrollo de mo-
delos matemáticos son usados cada vez más por in-
vestigadores cubanos. El mapa proteómico de uno de
ODLas esferas esbozadas anteriormente son las vías
que las investigaciones cubanas en el campo de la
PR
los productos líderes cubanos (la vacuna contra la inmunología deben explorar si se quiere extender la
RE
meningitis B) ha conducido a la identificación de nue- esperanza de vida de la población más allá de los
vos componentes proteínicos protectores y putativos 80 años. Los proyectos actuales de los inmunólogos
SU
(Uli, 2006). Los físicos cubanos han desarrollado un cubanos demuestran cómo se está enfrentando este
modelo matemático que describe la dinámica de las asunto. Varios nuevos anticuerpos monoclonales
DA
subpoblaciones de las células T efectoras y regulatorias (Crombet, et al., 2004) y vacunas terapéuticas para
cáncer (Lage, et al., 2005), SIDA y hepatitis B, así como
BI
en la población. Esto ha llevado a predecir que el cre-

cimiento ilimitado de los tumores puede ocurrir de dos adyuvantes (Mesa, et al., 2004) y péptidos biológi -
I
camente activos, se encuentran ahora en fase de de-

OH
formas diferentes, brindando así más pistas para dise-

ñar racionalmente nuevas terapias efectivas (León, et sarrollo. Por supuesto, la biotecnología es crucial en
PR
al., 2007). De hecho “Abordando la Complejidad como estos y otros proyectos como por ejemplo el Nimotu-
objetivo” fue precisamente el tema del último Encuen- zumab (Crombet, et al., 2004), de anticuerpos monoclo-
tro de Inmunoterapia 2006 celebrado en La Habana. nales humanizado. Este anticuerpo se dirige al receptor
del factor de crecimiento epidérmico y está siendo usado
Hacerlo mejor que la naturaleza en 18 pruebas clínicas que abar can varias indicaciones
de tumores.
La complejidad del sistema inmunológico ha evolu- El programa cubano de vacunas contra el cáncer
cionado como resultado de la presión hacia la adapta- es el más amplio fuera de los Estados Unidos e incluye
ción proveniente de las infecciones y de la necesidad ocho vacunas terapéuticas, seis de las cuales están
de una especie de reproducirse con eficacia. Las en- pasando por el proceso de comprobación clínica. Nue-
fermedades crónicas no transmisibles surgen princi- vos adyuvantes basados en nanovesículas (Mesa, et
palmente en la edad posreproductiva. Por ello, ha habido al., 2004) y cocleados (Pérez, et al., 2004) derivados
poca o ninguna presión evolutiva sobre las enfermeda- de las membranas externas de la N. meningitidis se
des de la adultez tardía, y es probable que se hayan hallan también en fase de desarrollo.
establecido los genes nocivos capaces de proteger la Sin embargo, no se trata tan solo de tener nuevos
inmunidad antimicrobiana en los jóvenes pero que crean productos. Los incesantes esfuerzos por fabricar
un estado inflamatorio crónico en los ancianos (Wick, vacunas contra el cáncer, vacunas multiepitopes para
et al., 2003). Esas condiciones inflamatorias crónicas el VIH (Cano, 1999) y nuevas vacunas para la tuber cu-
CAPÍTULO 28. VINCULAR LAS INVESTIGACIONES EN INMUNOLOGÍA A LA SALUD PÚBLICA 285
losis han puesto énfasis en la redundancia y la robustez del factor de crecimiento del endotelio vascular tam-
de los bucles de control del sistema inmunológico. No bién es objeto de estudio (Bequet-Romero, et al., 2007).
es suficiente generar más y más productos. Se precisa Los inmunólogos deben erigir bases teóricas para
de investigaciones básicas que determinen qué tipos de el diseño inteligente (y no por serendipia) de terapias
productos hay que generar y cómo emplearlos para guiar combinatorias. Es difícil imaginarse la vacunación re-
al sistema inmunológico en la dirección deseada. petida incluso hoy día, pero debe explorarse esa posi-
El reconocer que la respuesta inmunológica es di- bilidad al igual que el escenario contraintuitivo de la
versa y que los bucles de control son redundantes tie- vacunación en el contexto de la inmunosupresión. Los
ne al menos dos implicaciones prácticas: hay que resultados del ensayo clínico en el tratamiento del cán-
concentrarse en las respuestas inmunológicas mien- cer del pulmón con la combinación vacuna-quimiote-
tras hay también que desestimular los mecanismos de rapia-vacuna utilizando la vacuna cubana del factor de
retroacción (feedback). crecimiento epidérmico sugiere que esto es posible e
Lo primero se relaciona con la presentación de los incluso conveniente.
antígenos. Se está desarrollando un minúsculo proteo- El corolario de la inmunoterapia crónica es la nece-
liposoma capaz de inducir la maduración de las células sidad de estudiar los mecanismos de resistencia que
dendríticas y acondicionar un fenotipo de las células aparecerán inevitablemente. Datos provenientes de una
auxiliadoras T tipo 1. Ello está siendo comprobado para investigación de un anticuerpo cubano para el recep-
las vacunas de cáncer basadas en los gangliósidos tor del factor de crecimiento epidérmico demuestra
ÓN
(Mesa, et al., 2004) y también en las vacunas del cán- cuán diversos pueden ser estos mecanismos; algunas
CI
cer de próstata y de papilomas. Las estructuras células tumorales se resisten a esta terapia sobreex-
cocleadas derivadas del N. meningitidis (Pérez, et al., presando el factor de crecimiento endotelial vascular
UC
2004) que regulan la expresión del principal complejo (Viloria-Petit, et al., 2001) mientras que otras disminu-
yen la expresión de las moléculas del principal com-
de histocompatibilidad clase 2 y de las moléculas
OD
coestimuladoras en las células dendríticas y estimulan plejo de histocompatibilidad.
PR
la producción de interleuquinas 12 y del interferón-  Por otra parte, se está caracterizando la inmuno-
están siendo estudiados como adyuvantes en vacunas senescencia en un intento por emplearla como pronos-
RE
que traten la alergia y la leishmaniasis. Un algoritmo ticador de respuestas en los ensayos clínicos. En tal
computarizado para pronosticar los epítopos del prin- ensayo, es importante recordar que las poblaciones
SU
cipal complejo de histocompatibilidad clase II deberá humanas que viven en el cinturón tropical, no importa
cuán sanas sean desde el punto de vista clínico, están
DA
ayudar a identificar las estructuras moleculares en las

que debe enfocarse la respuesta inmunológica. expuestas a una carga microbiana distinta (en canti-
BI
En lo que respecta a la regulación, los investigado- dad y calidad) a la que mueve la inmunosenescencia
I
res tienen que abordar los bucles de retroacción nega- en climas más templados.
OH
tiva que a menudo resultan repetitivos y seleccionados La relación multidisciplinaria es clave como se
muestra en los crecientes papeles que otros profesio-
PR
principalmente para las respuestas inmunológicas rá-

pidas. Tal es el caso de la doble función de la inter- nales desempeñan en las investigaciones sobre
leuquina 2, tanto en la expansión como el agotamiento inmunología, por ejemplo los matemáticos y los físicos
de la respuesta inmunológica. Un proyecto de investi- quienes han generado modelos teóricos para manejar
gación permanente es el de explorar cómo puede la complejidad. Estos modelos pueden ayudar a crear
manipularse este doble efecto (Montero, et al., 2007). pantallas biológicas para terapias asistidas por compu-
Otro ejemplo es el de los idiótopos regulatorios (Alfon- tadora. Por ejemplo, modelar cómo las células T
so, et al., 2002) que posiblemente no sean tan extensos regulatorias afectan la biología del tumor ha permitido
como se pensaba, pero sí son particularmente impor- la predicción de diferentes respuestas a combinacio-
tantes en algunos sistemas antigénicos como son las nes terapéuticas específicas (León, et al., 2007).
vacunas de gangliósidos.
Referente a las vacunas contra el cáncer, la inmu-
nosupresión inducida por tumores es una barrera for- El poder de la cooperación
midable y un grupo de investigación cubano está
delineando la función de los gangliósidos en la dismi- Las enfermedades crónicas de la adultez represen-
nución de la expresión de los CD4 ( De León, et al., tan un nuevo desafío para los inmunólogos; sin em-
2006) y en el aumento de la liberación de las inter- bargo, los éxitos anteriores en el abordaje de enferme-
leuquinas 10. Bloquear la actividad inmunosupresora dades infecciosas ayudarán en este empeño. A pesar
de una reducción en la producción de vacunas por parte nológico, que es capaz de adaptarse en el periodo vital
de la industria farmacéutica internacional dominada por de una persona, podría ayudar a enfrentar este proble-
el mercado, la industria biotecnológica cubana conti- ma. Como el mundo tiene que hacer frente a retos
núa dedicando más de la mitad de sus recursos a la similares, la investigación científica debe convertirse
prevención de enfermedades por medio de la genera- cada vez más en un empeño internacional. Cuba se
ción de vacunas. Además de la optimización de las halla colaborando con varios países; algunos lectores
vacunas ya disponibles, las nuevas dianas son la fiebre de Nature Inmunology probablemente se identifiquen
del dengue (Hermida, et al., 2006) el cólera, la tuber- como parte de esta red.
culosis, la hepatitis C y el VIH (Cano, 1999).
El conocimiento adquirido en estas áreas comienza
a servir de fertilizante en el desarrollo de la inmuno-
terapia dirigida a las enfermedades crónicas. Por ejem-
Comentarios finales
plo, los componentes del N. meningitidis se están
Las investigaciones sobre inmunología se están con-
empleando para las vacunas contra el cáncer y las aler-
virtiendo cada vez más en un asunto global, pero los
gias y se está explorando la posibilidad de que la
puentes que unen a la ciencia con la salud pública (y
estimulación circunstante causada por los antígenos del
con la economía) todavía son nacionales en lo funda-
núcleo del virus de la hepatitis B se emplee como
mental. El proceso de fomentar estas conexiones lo-
adyuvante vacunal (Iglesias, et al., 2006). Asimismo,
ÓN
cales no es ni espontáneo, ni trivial y es en ese sentido
el conocimiento acerca de la retroacción regulatoria y
CI
que merece el énfasis que se brinda en este trabajo.
el agotamiento de clones obtenidos en las pruebas de
UC
vacunas contra el cáncer contribuirán materialmente
al manejo de la infección crónica. Referencias bibliográficas
La estrecha cooperación entre los grupos científicos
que trabajan en diversos campos debe ayudar a generar
OD
Alfonso, M., et al. (2002): J. Immunol. 168:2523-9.
Bequet-Romero, M., et al. (2007): Angiogenesis. 10:23-34.
PR
ideas y técnicas nuevas. En Cuba, se apoya activa mente Cano, C.A. (1999): Genet. Anal. 3-5, 149-53.
Crombet, T., et al. (2004): J. Clin. Oncol. 22:1646-54.
RE
este tipo de estrategia de “recombinación de conoci- De Leon, J., A. Fernandez, C. Mesa, M. Clavel, and L.E. Fernandez
mientos”. Constituirá un tremendo desafío reforzar la (2006): Cancer Immunother. 55:443-50.
SU
prioridad dada a las investigaciones en inmunología bá- Franco, M., J.A. Kenelly, R.S. Cooper, and Orduñez-García (2007):
sica sin debilitar las conexiones existentes entre la Pan. Am. J. Public Health . 21: 239-50.
DA
inmunología y la salud pública, un componente fun - Hermida, L., et al. (2006): Vaccine. 24:3165-71.
Iglesias, E., V.L. Muzio, and J.C. Aguilar (2006): Immunol. Cell
BI
damental de las anteriores historias de éxitos. Biol. 84:174-83.

A medida que el planeta sigue “encogiéndose”, los
I
Lage, A., R. Perez, and L.E. Fernandez, (2005): Curr. Cancer

OH
humanos empiezan a darse cuenta de que todos nos Drug Targets. 5:611-27.
enfrentamos a desafíos comunes, tanto viejos como León, K., K. García, J. Carneiro, and A. Lage (2007): Theor. Biol.
PR
247:122-37.
nuevos. Algunos de los desafíos están directamente
Leon, K., K. García, J. Carneiro, and A.J. Lage (2007): Immunol.
relacionados con la inmunología. Todos vivimos en un 179:5659-68.
mundo de enormes poblaciones con mucho movimien- Limonta, M. (1989): Ann. NY Acad. Sci. 569:325-34.
to (tanto humanos como microbios) y tenemos un pro- Mesa, C., J.de Leon, K. Rigley, and L.E. Fernandez (2004):
longado periodo de vida tras la reproducción en medio Vaccine. 22:3045-52.
Montero, E., L. Alonso, R. Perez, and A. Lage (2007): Ann. NY
de un ambiente que cambia constantemente. Sin em-
Acad. Sci. 1107:239-50.
bargo, en términos de evolución, el genoma humano Perez, O., et al. (2004): Immunol. Cell Biol. 82:603-10.
está diseñado para proteger pequeñas poblaciones hu- Schlom, J., P.M. Arlen, and J.L. Gulley (2007): Clin. Cancer Res.
manas aisladas en un ambiente relativamente estable 13:3776-82.
hasta cerca del límite reproductivo. Uli, L., et al. (2006): Protemics. 6:3389-99.
Verez-Bencomo, V., et al. (2004): Science. 305:522-5.
En el mundo actual, el genoma humano no puede Viloria-Petit, A., et al. (2001): Cancer Res. 61:5090-5101.
evolucionar tan rápidamente como cambian los estilos Wick, G., P. Berger, P. Jansen-Dürr and B. Grubeck-Loebenstein
de vida. La cuidadosa manipulación del sistema inmu- (2003): Exp. Gerontol. 38:13-25.
P ARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA VACUNACIÓN
Fue la iglesia católica la primera organización co- el gobierno tomó la decisión de invitar a 80 000 miem-
munitaria que brindó ayuda al Programa de Vacuna- bros de los Comités de Defensa de la Revolución (CDR)
ción contra la viruela en Cuba introducida por el para que participaran en la campaña de vacunación .
Dr. Tomás Romay en 1804. Fue una extraordinaria tarea , ya que los trabajado-
En el mes de septiembre de 1962 se crea el Pro- res de salud adiestraron a todo ese personal en provin-
grama Nacional de Inmunización en Cuba; sin embar- cias para que realizaran un censo de la población menor
ÓN
go, debido al acuciante problema de la poliomielitis en de 15 años por cada CDR y zonas de salud, y la capta-
CI
el país (promedio de 300 casos anuales), el gobierno ción de los niños en sus casas para la vacunación y,
revolucionario tomó la decisión de vacunar con vacu- además, cedieron sus locales para que se convirtiesen
UC
na oral de la polio a la población cubana menor de en centros de vacunación. También participaron de
15 años en dos etapas de una semana de duración forma destacada la ANAP que facilitó locales para la
OD
cada una en los meses de febrero y abril, época donde vacunación en sus cooperativas y dio apoyo para el
PR
es menor la circulación de enterovirus en el país. transporte de los vacunadores.
Entre 1959 y 1961 habían abandonado el país algo Los resultados de la Primera Campaña de Vacuna-
RE
más de 2 000 médicos, eran muy escasas las enfer- ción fueron impresionantes y estas dos organizaciones
meras y muy pocas dedicadas a vacunación. Además, desempeñaron un papel fundamental.
SU
hacía más de 20 años que no se realizaba censo de Estudios epidemiológicos realizados en la década
población en el país, lo que impedía conocer el número del 70 demostraron que el tétanos estaba más concen-
DA
de habitantes y su edad. Ante estas dificultades reales trado en la población femenina y en especial en las
BI
I
OH
PR
Fig. 29.1. Vacunación en un local de Comité de De-

fensa de la Revolución. Camagüey, 1962. 1ra. Campa-
ña de Vacunación Antipoliomielítica.
amas de casa. Para resolver esta situación el Ministe- todo el país. En la primera campaña se protegieron
rio de Salud Pública coordinó con la Federación de 145 561 ancianos y con la segunda 68 195.
Mujeres Cubanas para que sus brigadistas de salud Otra organización que ha brindado ayuda a la va-
impartieran un curso a las amas de casa para vacu- cunación de los trabajadores contra el tétanos fue la
narlas contra el tétanos. Central de Trabajadores de Cuba (CTC), la cual faci-
Se realizaron en total tres campañas (1975, 1976 y litó sus locales y convocó a sus afiliados a la vacuna-
1985). Durante la primera se protegieron 486 819 amas ción. Después en la última campaña de vacunación
de casa para el 96,9 % de cobertura. En la segunda se contra sarampión, rubéola y parotiditis en la población
protegieron a 360 158 para el 74 % de cobertura. En la de 12-24 años la FEU tuvo una participación destacada.
tercera se protegieron 337 244 para una cobertura del Solo queda mencionar a la Organización de Pione-
93,5 %. Como consecuencia de estas campañas vir- ros “José Martí” (OPJM) la cual ha brindado una no-
tualmente desapareció el tétanos en las mujeres en table ayuda al MINSAP en la vacunación de los
Cuba. escolares de primaria y secundaria. Como se puede
Estudios epidemiológicos realizados en la década apreciar, todas las organizaciones comunitarias han
de los 80 demostraron que, aunque habían disminuido brindado un notable apoyo al programa de inmuniza-
notablemente los casos de tétanos, estos se concen- ción en estos 50 años.
traban en su gran mayoría en ancianos. Para resolver Así se han identificado y participado las organiza-
esta situación se realizaron dos campañas contra el ciones populares de nuestra sociedad civil con el Pro-
ÓN
tétanos en la población mayor de 65 años durante los grama Nacional de Inmunizaciones. Mención especial
CI
años 1984 y 1985. merece el Ministerio de Educación que ha permitido
UC
En estas campañas apoyadas por los CDR hubo en forma ininterrumpida durante estos años la vacuna-
una destacada participación de la Federación de Es- ción en más de 10 000 centros escolares todos los años,
tudiantes Universitarios (FEU) que movilizó más de
1000 estudiantes voluntarios de medicina de 4to. año
OD
garantizando la protección de alrededor de 400 000 es-
colares contra la difteria, el tétanos, el sarampión, la
PR
de la carrera para realizar tareas de vacunación en rubéola, parotiditis y fiebre tifoidea.
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN
289
290
VACUNACIÓN
PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN
291
C OOPERACIÓN INTERNACIONAL
Miguel Márquez
Cooperación de la OPS-OMS Indudablemente, la política general y particular del

PAI ha constituido un valioso aporte al determinar las
con el Programa Nacional líneas fundamentales de cooperación con los países
que voluntariamente suscribieron el documento básico
de Inmunización y Vacunas entre los cuales estuvo Cuba desde el primer mo-
mento.
Cuando se creó en 1902 la Oficina Sanitaria Pana- Las líneas de acción aprobadas y que son utilizadas
mericana (ahora Organización Panamericana de la de acuerdo con las discusiones de los gobiernos se re-
Salud) una de las responsabilidades que le encomen- sumen a continuación:
ÓN
daron los siete miembros del Comité Organizador en-  Preparación de normas y estrategias nacionales e
CI
tre los cuales estuvo un represente de Cuba, el doctor interpaíses.
Juan Guiteras Gener, fue proporcionar su mayor ayu-  Creación de un Fondo Rotatorio para la compra
UC
da y experiencia a fin de obtener la mejor protección conjunta de vacunas, equipos de refrigeración y para
posible para la salud de los países miembros para con-
seguir la eliminación de enfermedades (OPS, 1992).OD el establecimiento de la red de frío para la protec-
ción de los inmunobiológicos.
En ese momento y por varias décadas, el apoyo de la
PR
 Plan de formación y capacitación de personal pro-
OPS fue lograr la mayor producción de vacunas con-
fesional, técnico y auxiliar y difusión de información
RE
tra la viruela, para lograr su aplicación universal y lle-

masiva a la población.
gar a su erradicación, lo que se logró en 1977, tras una
 Creación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica
SU
campaña de 10 años coordinada por el profesor Donald

para el control de la morbilidad y mortalidad perma-
Henderson, de la División de Vacunas e Inmunización
DA
nente, continuar con la elaboración y registro de datos

de la OPS (De Quadros, 2004).
BI
compatibles para análisis conjunto y seriado.

En un primer periodo del siglo XX (1902-1920), la
 Diseño de modelos prácticos para el almacenamien-
I
OPS cooperó con todos los países miembros, además

OH
de la vacunación contra la viruela, en la organización y to y distribución de las vacunas.

 Establecimiento de laboratorios subregionales para
aplicación de la campaña de eliminación de la fiebre
PR
amarilla, meta aún sin lograr. el control de la calidad de las vacunas.

 Además se considera el auspicio de investigaciones
A partir de 1972 en que se realizó la III Reunión
Especial de Ministros de Salud de las Américas en San- que lleven a resultados concretos como: estabilidad
tiago de Chile, del 2 al 9 de octubre, emergió como de las vacunas; reactogenecidad creciente en la
recomendación especial para los países participantes vacuna para la tos ferina; necesidad de inmuniza-
y la OPS, reducir la morbilidad y mortalidad prevenibles ción de refuerzo (trivalente, poliomielitis); mejora-
mediante vacunación contra tuberculosis, sarampión, miento de las técnicas de administración de vacu-
tos ferina, tétanos, difteria y poliomielitis, a través de nas; mayor precisión de las tasas de cobertura;
programas sistemáticos e integrados de vacunación nuevas técnicas de comunicación social, aplicación
(OPS, 1973). de métodos y técnicas económicas para la mejor
Esta recomendación sirvió de base para el estable- definición de costos, eficiencia y eficacia, y cálculo
cimiento en 1974 por la XXX Asamblea Mundial de la de necesidades de personal.
Salud del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) y
en 1977 la OPS lanzó el Programa en las Américas, Este esfuerzo global requirió compatibilizar las po-
que, con las ampliaciones necesarias por el mayor de- líticas de los países y el del programa global, así como
sarrollo científico, tecnológico y la experiencia compar- determinar los campos de acción conjunta como las
tida entre países sigue vigente hasta la fecha (OPS,1992). zonas fronterizas.
292 CUARTA PARTE. COOPERACIÓN Y SOLIDARIDAD
Como política general fueron importantes las eva- res, material informativo de los modelos del PAI
luaciones periódicas regionales y de países para la valo- y visitas de expertos cubanos a otros países de
ración de los logros alcanzados y las limitaciones las Américas, con un costo de $ 14 000 dólares.
detectadas, y el cumplimiento de las normas de reem-  Capacitación del personal del PAI-Cuba:
bolso por pago de las vacunas y otros insumos entrega-  La División de Epidemiología del MINSAP orga-
dos con compromiso de pagos retardados, además el nizó el primer taller nacional del PAI, que tuvo
mantenimiento del fondo de capital para la solución lugar del 17 al 21 de mayo de 1982. Esta actividad
operativa y preparación de la producción local de vacu- fue consecutiva a la evaluación efectuada en 1981.
nas en los países del continente que dispongan de condi- Asistieron al taller 34 profesionales y técnicos
ciones básicas solos o en forma compartida (OPS, 2007). de todas las provincias. La OPS facilitó la pre-
Con el establecimiento del PAI en Cuba se amplió sencia de tres profesores, materiales didácticos
el marco de referencia para la cooperación a partir de de los módulos del PAI sobre planificación, ad-
1980 a 2008. ministración de cadena de frío, conservación de
Entre las líneas de cooperación con el MINSAP, se los biológicos y evaluación. El aporte de OPS
registraron: fue de $ 15 000 dólares.
 Evaluación del programa nacional: Con esta experiencia en los años subsiguientes
 Del 25 de mayo al 6 de junio de 1981 se efectuó el MINSAP completó la capacitación de todo el
la primera evaluación por un equipo multidis- personal nacional del PAI, contando con el apor-
ÓN
ciplinario del MINSAP y de la OPS, analizando te de los módulos sobre el programa de inmuni-
CI
las actividades de inmunización de alcance na- zación y un aporte de $ 10 000 dólares para los
UC
cional, provincial y local. El ejercicio se basó pri- costos operativos y expertos invitados.
mordialmente en el examen de los informes tri-  Equipos para mejorar las condiciones de la cadena
mestrales y en la observación de las prácticas
que se siguen en el Sistema de Salud.
OD de frío a nivel central, provincial y municipal. Con
fondos de OPS en la década de los años 90, se ad-
PR
En general el grupo confirmó que Cuba ha reali- quirieron tres cámaras refrigeradas con amplia
RE
zado impresionantes progresos en el control de capacidad para el almacenamiento de las vacunas,

la mayoría de las enfermedades prevenibles por con un costo de $ 50 000 dólares; 100 refrigerado-
SU
vacunación, basado fundamentalmente en el res para las provincias y municipios, por el valor de
financiamiento nacional. $ 10 000 dólares, termos y termómetros con costo
DA
En el periodo anterior a la evaluación la OPS con- de $ 8 000 dólares.

BI
tribuyó al PAI-Cuba con la adquisición de La adquisición de vacunas para el MINSAP fue

10 vehículos (jeeps) para el servicio rural con un realizada por el PAI-OPS-OMS, con costo en los
I
OH
costo de $ 20 000 dólares y para la coordinación, últimos 3 años (2006-2008) de $ 20 388 000 dóla-
se contó con el apoyo de tres expertos por 2 seres (Tabla 30.1).
PR
manas al costo de $ 10 000 dólares; material téc- El MINSAP se benefició con este sistema de com-
nico y publicaciones con un costo de $ 4 000 dó- pra al adquirir a precio especial las vacunas, el 50 %
lares (OPS, 2008). por debajo del costo comercial, por la compra en
 La segunda evaluación internacional del Progra- escala para los países de América Latina y el Cari-
ma Nacional de Inmunización se cumplió del be. El cumplimiento de la entrega se aseguró según
29 de noviembre al 11 de diciembre de 2004, uti- el plan del MINSAP y la garantía de calidad otorga-
lizando la metodología de la OPS-OMS. da por la OMS.
El propósito de esta segunda evaluación fue co-  Consultoría técnica e intercambio de experiencias:
nocer el grado de desarrollo del programa y plan- en el periodo de 1982 a 2008, según el control del
tear recomendaciones sobre la base de la infor- Programa Nacional de Inmunización, con fondos
mación obtenida y proponer un Plan de Acción asignados al país y fondos regionales de OPS-OMS,
del MINSAP con la cooperación de la OPS- se contó con la colaboración técnica de 40 funcio-
OMS, UNICEF y otros organismos de coopera- narios, con un promedio de estadía de 5 días y un
ción internacional. costo aproximado de $ 60 000 dólares.
 La OPS-OMS concretó su cooperación con el
financiamiento de ocho expertos internacionales, En este periodo también la OPS-OMS financió la
durante 15 días, con un costo de $ 24 000 dóla- participación de 30 funcionarios del MINSAP en
CAPÍTULO 30. C OOPERACIÓN INTERNACIONAL 293
reuniones regionales o de países para el análisis de los rantizar que las restantes no constituyeran problemas
avances del PAI en el continente, nuevos aspectos cien- de salud para la comunidad.
tíficos relacionados con la producción de vacunas y La ejecución de los fondos aprobados se realizó a
metodologías de trabajo para mejorar el rendimiento través de la OPS en Cuba, a partir de 2006 de acuerdo
de la cadena de frío, con un costo aproximado de con la asignación presupuestaria según el problema que
$ 45 000 dólares (Galindo, 2009). se quiera solucionar y las medidas que se tomarán que
Se diseñó el nuevo plan operativo 2006-2008 con se sintetizan en la tabla 30.2.
financiamiento del Fondo Global de Vacunas (GOBI-
OMS). Entre uno de los componentes del plan se con-
sideró el mejoramiento de la red nacional de inmu-
nización en su disponibilidad técnica, equipamiento y
Cooperación entre UNICEF
capacitación del personal técnico y profesional para y el Gobierno de Cuba
resolver los problemas de carácter sectorial que afec-
taban directa o indirectamente las coberturas de inmu- en el Programa Nacional
nización necesarias para alcanzar la eliminación de
varias enfermedades prevenibles por vacunas y ga- de Inmunizaciones
Tabla 30.1 Adquisición de vacunas con fondos de país a En la década de los 90 el Sistema Nacional de Sa-
ÓN
través del PAI-OPS-OMS, 2006-2008 lud se ve seriamente afectado por la crisis económica
CI
(Periodo Especial) que significó, en el sector salud,
Módulos de vacunas Año Costo dólares ($)
adoptar medidas e iniciativas emergentes. Para enfren-
UC
Polio, BCG y SPR 2006 6 198 000 tar las principales amenazas que pesan sobre su fun-
Fiebre amarilla e influenza
Antirrábicas: humana y canina
2007
2008
OD
7 190 000
7 000 000
cionamiento, retardo tecnológico, deterioro de la infra-
estructura y falta de medicamentos, las autoridades
PR
cubanas adoptaron una serie de estrategias y de direc-
RE
Total 20 388 000 tivas enfocadas a reforzar, actualizar y perfeccionar el

SU
Tabla 30.2. Aplicación en Cuba de los fondos especiales de la OMS a través de la OPS-Cuba en apoyo al Programa Nacional
de Vacunas, 2007-2009
DA
BI
Problemas Insumo Costo en dólares ($)

I
OH
1 Limitación de compra de tres vacunas Compra de vacunas:

- SPR
PR
- Antirrábica humana 178 000

- Antirrábica canina
2 Limitación en medios de transporte Un vehículo mediano de transporte de personal 35 000
de vacunas y personal (municipal, 169 motocicletas para provincias 169 000
provincial y central) Piezas de repuesto 7 000
Combustible 15 000
3 Limitaciones de los sistemas de 200 computadoras para todos los municipios
computación provinciales y municipales y provincias y reforzamiento del nivel central 365 000
para el desarrollo del Sistema de del MINSAP
Vigilancia Epidemiológica 180 módulos de insumos de oficina 100 000
4 Deterioro de medios docentes a Una cámara TV y fotografía 24 000
nivel central del MINSAP Una pizarra interactiva 2 900
Cuatro computadoras personales 8 000
Insumos 8 000
5 Deterioro de cadena de frío nacional 170 refrigeradores y protectores de voltaje 137 000
Total 1 048 900

Sistema Nacional de Salud a través de sus diferentes nivel municipal, que permite el enlace directo hasta el
programas. nivel nacional. En la tabla 30.3 se presenta para el pe-
Adicionalmente, la política del país ha sido ubicar la riodo 2001-2008 la contribución para el tipo de insumo
cooperación técnica internacional como factor com- y la fuente de financiamiento (UNICEF, 2009).
plementario del esfuerzo nacional en estos procesos La inmunización ampliada y la atención básica de
de desarrollo. salud responden a los compromisos asumidos por los
Desde 1962 hasta 1992 el gobierno cubano finan- gobiernos en el marco de la Declaración del Milenio,
ció el 100 % del costo de las vacunas y del costo ope- los Objetivos de desarrollo para el milenio y “Un mun-
rativo del Programa de Inmunización y es justamente, do apropiado para los niños”.
a partir de 1992, ante la difícil situación económica,
que el MINSAP solicita ayuda internacional. UNICEF,
entre otros aliados internacionales, en 1993 comenzó a Cooperación con el MINSAP
cooperar con la adquisición de cuatro vacunas básicas
(BCG, DPT, DT y SPR) por un valor aproximado de de la Fundación Rotaria
$ 240 000 dólares anuales, a fin de continuar garanti-
zando la protección de todos los niños y las niñas con-
Internacional en el Programa
tra diferentes enfermedades evitables. Nacional de Inmunización
ÓN
Además de la colaboración en la adquisición de
y Vacunas (1993-1996)
CI
vacunas Cuba también ha recibido otro tipo de ayudas,
en concreto para la cadena de frío, indispensable para
UC
la conservación de las vacunas. La Fundación Rotaria Internacional en 1985 anun-
En este sentido en 1982-1984, UNICEF contribuyó ció la creación de un fondo especial de apoyo a la erra-
al desarrollo del Programa Nacional con la entrega de OD
dicación de la poliomielitis en el mundo, consistente en
$ 120 millones de dólares para el programa “Polio Plus”,
PR
dos vehículos refrigerados para la distribución de va-
cunas, 50 refrigeradores y 80 cajas frías destinadas que se desarrollaría en forma conjunta con la OPS-
RE
para las provincias orientales. OMS, la UNICEF y otras organizaciones de coopera-

En el periodo 1998-2001 se reforzó la cadena de frío ción no gubernamentales (Comisión Nacional Polio Plus,
SU
de la provincia La Habana y el municipio especial Isla 1994-1996).

La Fundación se orientó, fundamentalmente, al
DA
de la Juventud con la adquisición de refrigeradores, ter-

mos y termómetros, para luego ampliar la distribución campo de la erradicación de la poliomielitis en el mun-
BI
do, mientras las otras agencias completarían el apoyo

a las provincias de Camagüey, Santiago de Cuba y Cie-
I
para la vacunación contra cinco enfermedades inmu-

OH
go de Ávila, con un costo de $ 230 000 dólares.

noprevenibles consideradas en el Programa Ampliado
De 2004 a 2008 con los aportes de los comités de
de Inmunización propuesto y aprobado por los países
PR
UNICEF de España se completó la mejora de la

miembros de la OMS en la 30 Asamblea Mundial de la
calidad de la red de frío en las provincias Guantánamo,
Salud en mayo de 1997 (xxv Reunión, 1997).
Holguín, las Tunas, Sancti Spiritus, Ciudad de La Ha-
En la Región de las Américas para el apoyo a los
bana y Pinar del Río, con una inversión $ 230 000 dó- diferentes países, la Fundación a partir de 1985 esta-
lares (Galindo, 2009). bleció un acuerdo con la OPS-OMS para la colabora-
En el periodo 2001-2008 las contribuciones también ción con los países en forma conjunta, a lo que se sumó
se dirigieron a cursos de capacitación y actualización en luego UNICEF.
los niveles provinciales y municipales de salud sobre te- En Cuba, la colaboración de la Fundación Rotaria
mas de enfermedades infecciosas, enfermedades inmu - se concretó para este periodo la entrega de 200 000 dosis
noprevenibles y de los diferentes componentes de la de vacunas orales por año, con un costo aproximado
inmunización, dotando al personal de los recursos mate- de $ 100 000 dólares. A través de la OPS-OMS se
riales y los medios audiovisuales necesarios. ejecutó la compra y el traslado a Cuba, que permitió
Igualmente, se ha apoyado la vigilancia epidemiológica disponer puntualmente de las dosis requeridas por el
y los sistemas de información, específicamente en el MINSAP, la seguridad en la calidad de las vacunas y
análisis oportuno de esta, elemento indispensable en la obtener un precio preferencial al aplicar el enfoque de
toma de decisiones, a través de la computarización de economía de escala por la compra de las vacunas para
los sistemas de vigilancia y de información d esde el los países latinoamericanos y del Caribe.
Tabla 30.3. Programa de Inmunización de Cuba por parte de UNICEF: fondos regulares y de los Comités Nacionales de
UNICEF, 2001-2008*
Año Insumos Fuente de financiamiento
2001 Vacuna BCG 15 000 viales de 20 dosis Comité Suizo

Vacuna DT 20 000 viales de 10 dosis Comité Suizo
Vacuna SPR 8 000 viales de 10 dosis Comité Suizo
Vacuna DPT 17 000 viales de10 dosis Comité Suizo
Vacuna SPR 1 900 viales de 10 dosis Comité Español
Vacuna DPT 36 000 viales de 10 dosis Recursos regulares
Vacuna SPR 7 000 viales de 10 dosis Recursos regulares
2002 Vacuna SPR 10 000 viales de 10 dosis Fondos regulares
Vacuna SPR 2 050 viales de 10 dosis Comité Español
Vacuna DPT 60 000 viales de 10 dosis Comité Español
2003 Vacuna SPR 6 478 viales de 10 dosis Comité Español
Vacuna de SPR 12 539 viales de 10 dosis Fondos regulares
Vacuna SPR 1 750 viales de 10 dosis Comité Baleares
279 refrigeradores con protectores de líneas Comité de Holanda
ÓN
855 termos para vacunas Comité de Holanda
CI
286 termómetros Comité de Holanda
2004 Vacuna de SPR 4 180 viales de 10 dosis Recursos regulares
UC
Vacuna de SPR 4 820 viales de 10 dosis Recursos regulares
400 termómetros Recursos regulares
2005 Vacuna de SPR 5 000 viales de 10 dosis
Vacuna de SPR 5 000 viales de una dosis
OD Recursos regulares
Recursos regulares
PR
123 termómetros Comité Español
RE
369 termos para vacunas Comité Español

90 refrigeradores con protectores Comité Español
2006 11 refrigeradores Comité Español
SU
80 controladores de línea Comité Español

Vacuna de SPR 30 000 viales de una dosis Recursos regulares
DA
Vacuna de SPR 3 400 viales de 10 dosis Comité Español

BI

I
2007 Vacuna de SPR 5 800 viales de 10 dosis Recursos regulares

OH
Vacuna de SPR 4 200 viales de 10 dosis Comité Español

398 termos para vacunas Comité Español
PR
40 bloques refrigerantes Comité Español

186 termómetros Comité Español
106 refrigeradores Comité Español
16 freezers Comité Español
140 computadoras con accesorios Comité Español
2008 Vacuna de SPR 3 900 viales de 10 dosis Comité Español
20 000 Afiches de vacunación Comité Español
Accesorios de cómputo Comité Español
Impresión de varios modelos de encuestas Comité Español
*
Costo aproximado de $ 1 600 000 dólares
Fuente: Representación de UNICEF, La Habana, 2009 .
La colaboración de la Fundación Rotaria se mate- cunación nacional con un cobertura del 95 % de los
rializó con la firma del Convenio suscrito en nombre niños registrados. Estas actividades indudablemente
de la Comisión Nacional Polio-Plus México, por el Dr. permitieron una mejor comprensión para la delegación
Carlos Canseco González; por el Ministerio de Salud mexicana de la experiencia caracterizada por la parti-
Pública, el Dr. Julio Teja Pérez, ministro de Salud Pú- cipación de todo el Sistema Nacional de Salud, la co-
blica y por la OPS-OMS el Dr. Carlyle Guerra de munidad organizada, los medios de comunicación y las
Macedo, director de la OPS, en febrero de 1993 con autoridades provinciales y municipales.
un alcance inicial de 2 años y luego extendido hasta Para la promoción de la importancia de la vacuna-
1996 (Rotary Foundation, 1985). ción, los rotarios mejicanos donaron 20 000 afiches,
En este periodo, anualmente participaron entre cuadernos y lapiceros a los escolares que fueron en-
20 a 25 rotarios mejicanos de Clubes de Monterrey, tregados por los visitantes en unión de sus esposas e
León Guanajuato, Mérida, Yucatán, Chihuahua, San Luis hijos que viajaron a Cuba y que se distribuyeron para
de Potosí y Morelia, en las semanas anuales de la va- la actividad en las distintas provincias.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
Fig. 30.1. El ministro de Salud Pública de

Cuba, Dr. Julio Teja Pérez y delegados
DA
rotarios, vacunando a niños en la Semana

BI
Nacional de Vacunación. La Habana, febrero

1993.
I
OH
PR
Fig. 30.2. MINSAP-Cuba y la Comisión Na-

cional Polio Plus (México) firman el Conve-
nio de Colaboración de 1993. Hace uso de la
palabra el ministro de Salud Pública, Dr. Julio
Teja Pérez, a su lado el Dr. Carlos Canseco
González, presidente de la Comisión Polio
Plus, rodeados de funcionarios nacionales,
rotarios mejicanos y el representante de la
OPS-OMS.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
Fig. 30.3. Acta del Convenio de Colaboración

DA
de 1993 firmado por miembros de Rotary

BI
International/Rotary Foundation y de la OPS-

OMS y autoridades cubanas.
I
OH
PR
Referencias bibliográficas OPS (1992). Historia de la Organización Panamericana de la Sa-

lud. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.
Comisión Nacional Polio-Plus-México (1994-1996): Informe de OPS (2007): Aplicación de la solicitud de cooperación del Pro-
Actividades en Cuba 1993-1994 y 1995-1996 . Monterrey, grama Alianza Mundial para vacunas e inmunización de la
México. Documento mimeografiado. OMS/OPS y organismos no gubernamentales.
OPS-Cuba (2008): Información de la Unidad Administrativa y
De Quadros, C. (2004). Un siglo de vacunas e inmunización en las
Control Financiero. La Habana.
Américas. En: Vacunas, prevención de enfermedades y pro-
Rotary Fundation (1985): Poli o Plus Programme. Criterio for
tección de la salud. Organización Panamericana de la Salud.
funding of polio inmunization programmes . UNICEF. New
Washington D.C. York.
Galindo, M.A. (2009): Comunicación personal. UNICEF (2009): Representación en Cuba . Informe sobre la co-
OPS (1973). Plan Decenal de la Salud para las Américas . Infor- operación con el PAI-Cuba.
me Final de la III Reunión Especial de Ministro de Salud de las XXV Reunión del Consejo Directivo de la OPS/OMS (1997):
Américas. Santiago, Chile, 2-9 de octubre de 1972. Organiza- Programa ampliado de Inmunización . Documento Técnico
ción Panamericana de la Salud. Washington D.C. OPS/OMS. Washington. D.C.
E VALUACIÓN INTERNACIONAL DEL PROGRAMA

NACIONAL DE INMUNIZACIONES DE CUBA *
OPS-OMS-MINSAP
Miembros del equipo evaluador Resumen ejecutivo

Evaluadores internacionales de OPS-OMS En el periodo comprendido entre el 29 de noviem-
bre y el 11 de diciembre de 2004, se realizó la Evalua-
1. Dr. Jon Kim Andrus, Washington D.C., USA ción Internacional del Programa Nacional de
ÓN
2. Dr. Mauricio Landaverde, Washington D.C., USA Inmunización (PNI) de Cuba, utilizando la metodolo-
CI
3. Dra. Rosario Quiroga, Bolivia gía de la Organización Panamericana de la Salud.
4. Dr. Claudio Silveira, Brasil El propósito de esta evaluación fue conocer el gra-
UC
5. Dr. Oswaldo Barrezueta, Venezuela do de desarrollo del programa y plantear recomenda-
6. Lic. Irene Leal, Guatemala ciones sobre la base de la información obtenida y
7. Dra. Ida Berenice Molina, Honduras OD
proponer un plan de acción que permita continuar con
PR
8. Dra. Ana Elena Chévez, El Salvador la protección que brinda a la población. También, du-
rante esta misión se ha trabajado en un anteproyecto
RE
Evaluadores nacionales con miras a ser presentado a la Alianza Global de Vac u-

nas e Inmunizaciones (GAVI) y el Fondo de Vacunas.
SU
1. Dr. Miguel Galindo, jefe del Programa Nacional Se visitaron el nivel central y las provincias de Pi-
de Inmunización nar del Río, Ciudad de la Habana, La Habana, Sancti
DA
2. Dra. Marlén Valcárcel, jefe de Vigilancia, Progra- Spiritus, Ciego de Ávila y Santiago de Cuba, dentro
BI
ma Nacional de Inmunización de las cuales fueron contactados 24 municipios selec -

I
3. Dra. Doris Sierra, especialista de la Dirección cionados sobre la base de prioridades del programa y
OH
Nacional de Atención Primaria del país. La población de los municipios visitados es

4. Dra. Maite Ramírez, asesora de la Dirección Na- 2 153 972 habitantes que equivale al 36,4 % del total
PR
cional de Atención Primaria de la población del país.

5. Dr. Luis Gandul, especialista de la Dirección Na- Se llevaron a cabo 460 entrevistas por el equipo
cional de Atención Primaria evaluador, a los niveles político, gerencial y operativo
6. Dra. Belkys Galindo, responsable de la Vigilancia y se aplicaron, además, encuestas en el nivel gerencial,
de los Eventos Adversos a la Vacunación, IPK operativo, de laboratorios y usuarios. Esta evaluación
7. Dra. Blanca Toymil, asesora de la Dirección Na- se realiza a 23 años de la anterior.
cional de Atención Primaria Los principales logros identificados a partir de la
8. Dra. Graciela Delgado, especialista de la Direc- evaluación son los siguientes:
ción Nacional de Epidemiología  Existe un elevado compromiso y voluntad política
9. Dr. Andrés Zambrano, especialista de la Direc- con la salud de la población a través de un sistema
ción Nacional de Epidemiología integral de salud.
10. Lic. Naisy Beltrán, asesora de la Dirección Na-  La vacunación es un derecho universal de toda la
cional de Enfermería población con equidad y oportunidad.
* Reproducción parcial de figuras.

CAPÍTULO 31. EVALUACIÓN INTERNACIONAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES 299
 La atención primaria de salud es una prioridad polí-  Integrar y actualizar el manual de normas técnicas
tica en la cual se incluye a las inmunizaciones con del Programa Nacional de Inmunización.
un enfoque de promoción y prevención dirigido a la  Sustituir la vacuna toxoide tetánico (TT) por toxoide
familia. tetánico y diftérico (Td).
 El financiamiento del PNI lo garantiza el Estado.  Establecer una reserva estratégica de equipos de
 El PNI cuenta con un Comité Asesor de Prácticas cadena de frío.
de Inmunizaciones.  Si bien el país cumple con la mayoría de los indi-
 El Programa Nacional de Inmunización cuenta con cadores internacionales de vigilancia epidemiológica
una sólida participación intersectorial, multisectorial en laboratorios (sarampión-rubéola) tiene que reali-
y de organizaciones de masa, que contribuye y los zar esfuerzos para dar cumplimiento al indicador de
hace protagonistas de los éxitos alcanzados. envío oportuno de muestras al laboratorio (igual o
 Aun cuando se utilizan jeringas reutilizables, se cum- menor que 5 días).
ple con la práctica de inyecciones seguras.  Excepcionalmente este año no se ha alcanzado el
 Existe educación interpersonal en todos los aspec- cumplimiento del indicador de tasa esperada de no-
tos relacionados con la salud preventiva, lo cual se tificación de parálisis agudas flácidas (PAF), por lo
complementa y garantiza a través de la total dispo- que se recomienda efectuar una búsqueda activa
nibilidad de los medios masivos de comunicación del que corrobore la incidencia reportada.
Estado, según las necesidades del programa.  Considerar la inclusión de estas recomendaciones
ÓN
 Se cuenta con recursos humanos suficientes, capa- en el Plan Quinquenal del país.
CI
citados de manera integral con respecto a todos los  Incentivar la divulgación científica de los logros
UC
componentes del programa. del país.
 Existe un seguimiento estricto del estado vacunal La Habana, 11 de diciembre de 2004
OD
de manera individualizada y sistemática de toda la
población.
Introducción
PR
 El sistema de información y vigilancia epidemiológica
RE
del país es sistemático, integral, confiable y sensible.

 Se ha establecido desde hace 5 años un sensible En el año 1974, la OMS propone a los países la
SU
sistema de vigilancia de los eventos adversos. creación del Programa Ampliado de Inmunizaciones
 Existe una infraestructura de cadena de frío que (PAI). A partir de 1977, la OPS impulsa la implemen-
DA
garantiza la conservación de las vacunas. tación del programa en los países de la Región de las

BI
Se han realizado importantes investigaciones cientí- Américas, y constituyen la vacunación y la vigilancia

ficas y operativas en el área de enfermedades
I
de las enfermedades prevenibles por vacunación como

OH
inmunoprevenibles que han contribuido a definir po- estrategias fundamentales en los distintos países.
líticas y estrategias globales. Cuba, por su parte, se había adelantado a esta ini-
PR
 Existe una estructura funcional organizativa capaz ciativa desde el año 1962, e implementa el Programa
de dar respuesta a situaciones de emergencia del Nacional de Inmunización en el Sistema de Salud Pú-
programa. blica cubano, iniciando ese mismo año con la primera
 Las 210 entrevistas realizadas a los(las) usuarios(as) campaña de vacunación contra la poliomielitis y con-
demostraron la importancia que la población conce- tra la difteria, el tétanos y la tos ferina.
de al sistema de salud y a las inmunizaciones, lo Desde entonces, se han alcanzado en el país avan-
cual es favorecido por el alto nivel de instrucción ces significativos en el control de las enfermedades
que esta posee. inmunoprevenibles, evidenciados por una marcada
disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad; la
Las recomendaciones del equipo evaluador son: mortalidad infantil de Cuba es la más baja de la región.
 Mantener los logros alcanzados en el PNI. Tal es así, que la poliomielitis fue eliminada en 1962, el
 Todo caso de enfermedad bajo eliminación debe ser tétanos neonatal en 1972, la difteria en 1979, el síndro-
reportado inmediatamente a la OPS-OMS. me de rubéola congénita en 1989, el sarampión en 1993,
 Realizar un estudio de factibilidad para considerar la tos ferina en 1994 y la rubéola y parotiditis en 1995.
la introducción de jeringas desechables en el pro- Esta evaluación se efectuó como parte de un pro-
grama. ceso de evaluaciones internacionales que la OPS-OMS
 Reactivar el Comité de Coordinación Interagencial. realiza a los programas nacionales de inmunizaciones,
y que tienen como objetivo determinar la capacidad  Conocer el programa de vigilancia de eventos ad-
instalada y necesidades del PNI para que responda a versos a la vacunación.
desafíos de control y erradicación de enfermedades e  Determinar la capacidad del sistema nacional de
introducción de nuevas vacunas al esquema nacional vigilancia para detectar y controlar oportunamente
de vacunación. Se llevó a cabo entre el 29 de noviem- la circulación (importación) de agentes ya elimina-
bre y el 11 de diciembre del presente año, a 23 años de dos en el país.
la anterior evaluación.  Evaluar los niveles de eficiencia de la cadena de
Se realizó una evaluación cualitativa, a través de frío a nivel nacional.
entrevistas a personas y organizaciones en el nivel  Determinar el cumplimiento de las prácticas de
político, gerencial y operativo. Se incluyó a otras insti- bioseguridad en el manejo y disposición de jeringas
tuciones científicas, a las representaciones de OPS- y frascos usados.
OMS y UNICEF en Cuba y a usuarios, lo cual permitió  Conocer los logros en comunicación social y parti-
conocer diferentes perspectivas. cipación social, así como el grado de satisfacción de
El equipo evaluador estuvo conformado por 18 pro- los usuarios.
fesionales de la salud; de ellos, 10 fueron cubanos, pro-  Proponer un plan de acción nacional, definiendo las
cedentes de las diferentes Direcciones Nacionales del actividades que sean factibles y aplicables en el con-
Ministerio de Salud Pública y 8 evaluadores interna- texto de las políticas del país .
cionales expertos en PAI procedentes de Bolivia, Bra-
ÓN
sil, Venezuela, Guatemala, Honduras, El Salvador y de
CI
OPS-OMS, Washington D.C.
Metodología
UC
Se evaluaron 24 municipios de las siguientes seis
provincias del país: Pinar del Río, Ciudad de La Haba-
Las provincias visitadas fueron seleccionadas so-
na, La Habana, Sancti Spiritus, Ciego de Ávila y San-
tiago de Cuba. Se entrevistaron 460 personas y se
OD
bre la base de prioridades del programa y del país. Se
visitaron el nivel nacional y las provincias de Pinar del
PR
visitaron 82 establecimientos de salud.
Río, Ciudad de La Habana, La Habana, Sancti Spiritus,
RE
Ciego de Ávila y Santiago de Cuba.
Objetivos Se conformaron seis equipos de evaluación, inte-

SU
grados por profesionales tanto internacionales, como

nacionales.
DA
Objetivo general El proceso de evaluación se realizó en cinco etapas:

BI
1. Etapa de preparación:
Determinar la capacidad instalada y necesidades
I
a) Selección de los miembros del equipo.

OH
del PNI para que responda a desafíos de control y

b) Adaptación de la metodología
erradicación de enfermedades e introducción de nue-
c) Revisión de los cuestionarios.
PR
vas vacunas al esquema nacional de vacunación.

d) Definición de las áreas-servicios por visitar.
e) Aspectos logísticos y recursos.
Objetivos específicos 2. Etapa de ejecución:
 Caracterizar el grado de desarrollo del PNI, sus lo- a) Discusión conjunta de los instrumentos.
gros y las actividades realizadas durante los últimos b) Recolección de datos: visitas de terreno, entre-
5 años. vistas políticas, gerenciales, operativas y de usua-
 Conocer las prioridades asignadas, las responsabili- rios, visitas a instituciones, agencias de coopera-
dades por nivel y los mecanismos de financiamiento. ción externa (OPS, UNICEF) (Tabla 31.1).
 Determinar si el país cuenta con un comité asesor c) Análisis de los datos estadísticos presentados por
de prácticas de inmunizaciones y con un comité de el país.
coordinación interagencial. 3. Consolidación y análisis de los datos obtenidos en
 Describir la competencia gerencial y administrativa las distintas provincias: sesiones de presentaciones
en el nivel nacional, provincial y municipal. por el equipo evaluador.
 Evaluar el sistema de información y de vigilancia 4. Etapa de elaboración:
epidemiológica. a) Informe final.
 Identificar el grado de vacunación alcanzado y el b) Plan de acción.
potencial epidémico. 5. Presentación del informe a la autoridades nacionales.
Situación del Programa El análisis de indicadores se obtiene de los datos

que emiten el Sistema Nacional de Estadísticas de Salud
de Inmunizaciones y Vigilancia y de los datos de laboratorio que se reciben cada se-
mana en la oficina de vigilancia del PNI. En relación
Epidemiológica en Cuba con los indicadores de la vigilancia integrada de sa-
rampión-rubéola, se cumplen cuatro de cinco indi-
Coberturas de vacunación cadores. El indicador que tiene mayor dificultad para
ser cumplido es el que se relaciona con el envío de
Desde mediados de la década del 90 las coberturas muestras desde el nivel operativo al laboratorio. Las
de las 10 vacunas utilizadas en el país para la protec- causas más importantes son la distancia al laboratorio,
ción contra 13 enfermedades sobrepasan el 95 % a falta de monitoreo del envío inmediato una vez tomada
nivel nacional y de manera homogénea en todas las la muestra o dificultades de transporte para el envío
provincias. La cobertura con DPT se ha visto afecta- desde las zonas más apartadas (Fig. 31.3).
da en los últimos 2 años por falta intermitente de vacu-
na. Para esta vacuna la cobertura fue del 73 % en el
año 2003 y alcanza el 85 % hasta octubre de 2004
(Tabla 31.2; Fig. 31.1).
Situación de la eliminación de la rubéola
y del síndrome de rubéola congénita
ÓN
Situación del sarampión La rubéola fue eliminada en Cuba en 1995 y no se
CI
Antes de la vacunación antisarampionosa se repor- han presentado casos de síndrome de rubéola congé-
UC
taban como promedio anual alrededor de 20 000 casos nita desde 1989. Se efectuaron campañas de vacuna-
y varias decenas de muertes (Fig. 31.2). ción escalonada, que se iniciaron en 1982, utilizando la
Entre 1986 y 1992, se aplicaron en Cuba las tres
estrategias hoy consideradas clásicas de vacunación
OD vacuna monovalente antirrubeólica, con la cual prime-
ro se vacunaron mujeres adolescentes y posteriormente
PR
para la eliminación: captación, mantenimiento y se- mujeres en edad fértil. Desde 1986, se han efectuado
RE
guimiento. vacunaciones universales de menores de 15 años utili-

En 1988 se incorporaron en el país los criterios in- zando la vacuna triple viral. A partir del año 1988 la
SU
ternacionales de vigilancia que son parte de la meta de vacuna triple viral fue incorporada al esquema de va-
eliminación del sarampión. cunación de rutina.
DA
BI
Tabla 31.1. Número de entrevistas y visitas realizadas por provincias

I
OH
Nivel Pinar Ciudad de La Habana Sancti Ciego Santiago Total

Nacional del Río La Habana Spiritus de Ávila de Cuba
PR
Entrevistados 10 66 89 54 107 47 87 460

Evaluadores 3 2 2 3 3 2 3 18
Municipios visitados - 5 4 4 4 4 3 24
Entrevistas políticas 6 13 13 9 19 5 8 73
Entrevistas gerenciales 4 12 15 11 25 10 8 85
Entrevistas operativas - 16 13 14 27 12 10 92
Entrevistas a usuarios - 25 48 20 36 20 61 210
Hospitales visitados - - 1 - 1 1 1 4
Establecimientos
de salud visitados - 15 13 11 17 14 12 82
Laboratorios visitados 1 - - - - 2 1 4
Agencias de cooperación
y sociedades científicas visitadas 3 - - - - 2 - 5
Total de población de las
Provincias visitadas - 740 242 2 175 913 713 139 463 463 414 504 1 403 144 5 910 405
Total de población de los
Municipios evaluados - 380 420 470 345 173 000 310 520 247 687 572 000 2 153 972
Porcentaje de la población de
municipios evaluados por provincia - 51,4 % 21,6 % 24,3 % 67 % 59,8 40,7 36,4
Tabla 31.2. Esquema oficial de vacunación de la República de Cuba, diciembre 2004
Tipo de vacuna No. de dosis y edades Cantidad de Vía de admi- Región anatómica Lugar de
dosis nistración de aplicación aplicación
1ra. 2da. 3ra. React.
BCG Alta - - - 0,05 mL i.d. Deltoides Maternidad

maternidad
HBV(*) Entre 12 y 24 h
de nacido 1m 2 m 12 m 0,5 i.m. 1/3 medio calm
HBV(**) Entre 12 y 24 h
de nacido 1m 2m - 0,5 i.m. 1/3 medio calm
DPT 2 M 4m 6m 15 m 0,05 mL i.m. 1/3 medio calm Policlínico o
consultorio
Hib 2M 4m 6m 15 m 0,05 mL i.m. 1/3 medio calm
AM-BC 3M 5m - - 0.5 ml i.m. 1/3 medio calm
PRS 12 M - - 6 años 0,05 mL s.c. Deltoides
ÓN
DT 1er. grado - - - 6 años 0,05 mL i.m. Deltoides Escuela
AT 5to. grado 9-10 años - - - 0,05 mL i.m. Deltoides
CI
AT 8vo. grado - - - 13 años 0,05 mL i.m. Deltoides
UC
TT 9no. grado - - - 14 años 0,05 mL i.m. Deltoides
AT 11no. grado - - - 16 años 0,05 mL i.m. Deltoides
TT 15-59 años - - - OD
25-35-45-55 0,05 mL i.m. Deltoides Policlínico o
consultorio
PR
TT 60 años y más - - - 60-65-70, etc. 0,05 mL i.m. Deltoides
RE
(*) Hijos de madres positivas al HBsAG.

SU
(**) Hijos de madres negativas al HBsAG.

Leyenda: calm: Cara anterolateral del muslo; m: mes; vacuna antipolio (OPV) por campañas.
DA
Este esquema será modificado a partir de enero del año 200 5.

BI
I
OH
PR
Fig. 31.1. Cobertura de vacunación según el esquema

nacional en menores de 2 años. Cuba, 2001-2003.
Fig. 31.2. Incidencia de sarampión y cober-

turas de vacunación en menores de 2 años.
Cuba, 1962-2003.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
Fig. 31.3. Cumplimiento de indicadores para

BI
la erradicación del sarampión y la rubéola.

I
Casos sospechosos notificados: 1093 en 2003

OH
y 610 en 2004. Cuba, 2003-hasta semana 47 de

2004.
PR
El cumplimiento actual de los indicadores de vigi- darios en la población. En febrero del año 2004 hubo
lancia se muestra en la sección donde se describe la otra importación de rubéola que fue controlada inme-
eliminación del sarampión. diatamente (Fig. 31.4).
En el año 1999 coincidiendo con la inauguración de
la Escuela Latinoamericana de Medicina, se produjo Situación de eliminación de poliomielitis
un brote de rubéola en nueve estudiantes. A los 15 días
de llegar al país un estudiante del cono sur presentó La poliomielitis fue eliminada en Cuba desde 1962.
rash y fiebre. A través de una pesquisa activa en for- La estrategia utilizada fue la de efectuar campañas
ma inmediata se detectaron ocho casos, tres de ellos masivas de vacunación intermitente dos veces al año,
con síntomas y signos y cinco que habían referido sin vacunación de rutina. Estas jornadas de vacuna-
tener los síntomas. Los casos se aislaron en el IPK, se ción se han efectuado durante los últimos 42 años
tomaron sueros pares y en seis de ellos los resultados (Fig. 31.5).
fueron positivos a rubéola. Se pudo precisar que el caso Estudios efectuados en el país han demostrado que
índice fue un estudiante del cono sur, se hizo una el virus polio vacunal deja de circular en la población a
vigilancia activa en la localidad de Baracoa donde con- los 2 meses de efectuada la segunda jornada anual de
vivían los estudiantes y no se detectaron casos secun- vacunación.
Las muestras de casos de PAF son analizadas en Tabla 31.3. Casos de parálisis flácida aguda asociados con
el Laboratorio Nacional, el cual se encuentra en pro- la vacuna SABIN
ceso de estar incorporado a la Red de Laboratorios de
Polio de las Américas. Los resultados de laboratorio Año Casos
de las muestras fueron aceptados por la Comisión In-
ternacional de Certificación de la Erradicación de la 1963 1
1964 1
Poliomielitis en América, durante el proceso de certifi-
1970 1
cación de la eliminación en las Américas.
1971 1
Del año 1962 a 1997 se reportaron en el país
1972 1
18 casos de poliomielitis paralítica asociada con la va- 1973 1
cunación. No se han reportado nuevos casos desde 1979 1
entonces a la fecha. En Cuba nacen en promedio cada 1987 1
año 135 000 niños (Tabla 31.3). 1989 2
En relación con los indicadores de la vigilancia de 1990 2
las PAF, en 2004 no se cumple con uno de cuatro. El 1991 1
indicador que no se cumple es la tasa de notificación 1992 3
de PAF y el porcentaje de casos con muestra adecua- 1994 1
da de heces. Los datos del año 2004 no están refren- 1996 1
ÓN
dados con búsqueda activa en los hospitales. 1997 0
CI
1998 0
Situación de eliminación del tétanos 1999 0
UC
2000 0
neonatal 2001 0
El tétanos neonatal fue eliminado como problema OD

2002
2003
0
0
PR
de salud en el año 1972, fecha en que ocurrió el último 2004 0
caso. La proporción del parto institucional ha sido su-
RE
perior al 99 % durante los últimos 10 años. Desde la Total 18

década de los años 60, se han efectuado en el país,
SU
campañas masivas de vacunación dirigidas a las muje- Fuente: IPK, Cuba.

res en edad fértil. En cada embarazada se revisa el
DA
estado vacunal y si no es posible documentar su esta- dirigida a los menores de 20 años, que terminó en 1990.
BI
do vacunal, se revacuna. A partir de 1991 se incluyó en el esquema de vacuna-

I
ción de rutina. La incidencia anual de enfermedad

OH
Situación de otras enfermedades meningocócica fue de 604 casos en 1989. La inciden-

PR
Cuba también ha eliminado la difteria (1979) y la cia en el año 2003 fue de 34 casos (Fig. 31.7).
parotiditis (1995). Desde 1991 hasta la fecha, se pre- La vacunación contra la hepatitis B se inició en 1992
senta un promedio anual de 2 a 3 casos de tétanos en con una estrategia dirigida a recién nacidos y grupos
el adulto. Al momento de presentar este informe no se de riesgo. Además se realizó la vacunación estratifi-
han reportado casos de tétanos en el adulto en el año. cada de las cohortes de 8 y 14 años (tercer y noveno
La vigilancia de la tos ferina se realiza a través del grado escolar) en campañas anuales durante 5 años.
diagnóstico clínico del síndrome coqueluchoide Actualmente toda la población menor de 25 años se
(Fig. 31.6). encuentra vacunada contra la hepatitis B. Los recién
La vacunación contra el H. influenzae tipo b se nacidos de madres infectadas reciben un esquema di-
inició en el año 1999 con una campaña de vacunación ferenciado. Se ha reducido la incidencia de la enfer-
dirigida a los menores de 2 años y se incorporó esta medad aguda en el 95 %.
vacuna al esquema regular a partir del año 2000. La La vacunación contra la fiebre tifoidea se inició en
incidencia anual promedio de formas meníngeas era forma esporádica a través de la vacunación de los ma-
de 155 casos. En el año 2003 la incidencia fue de ocho nipuladores de alimentos en el año 1962. En 1980 co-
casos y durante el presente año se han reportado cin- mienza la vacunación de los escolares. Actualmente se
co casos. continúa vacunando a la población escolar así como a
La vacunación contra el meningococo B-C se ini- grupos de riesgo. Al respecto debe resaltarse que las
ció en el año 1988 con una campaña de vacunación condiciones higiénico-sanitarias del país han mejorado.
Fig. 31.4. Incidencia de rubéola y co-

berturas de vacunación con antirru-
béola-PRS en menores de 2 años.
Cuba, 1962-2003.
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
Fig. 31.5. Incidencia de poliomielitis

y coberturas de vacunación con
I
SABIN en menores de 1 año. Cuba,

OH
1932-2003.
PR
Fig. 31.6. Incidencia de tos ferina y

coberturas con DPT en menores de
6 años. Cuba, 1943-2003.
Fig. 31.7. Incidencia de la enfermedad

mningocócica y cobertura con vacuna
antimeningocócica en el niño menor de
1 año. Cuba, 1959-2003.
Vigilancia de eventos adversos  El PNI se visualiza como una prioridad para todo el
ÓN
personal de salud.
CI
Cuba implanta y generaliza este sistema en todo el  Existe total apoyo de todas las autoridades políticas
país en 1999, la vigilancia se inicia con la observación y gubernamentales a las actividades del programa.
UC
del vacunado durante 30 min después de la vacunación  Apoyo de los Comités de Defensa de la Revolu-
in situ, luego existen visitas a domicilio en las primeras ción, Federación de Mujeres Cubanas, Asociación
72 h, a la semana, a los 15 días y a los 30 días. ODNacional de Agricultores Pequeños y otros.
 Se reconoce a las vacunas como un bien público
PR
El Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” es
el responsable de este sistema de vigilancia, una enti- por toda la población.
RE
dad independiente de la producción de vacunas y del

Programa Nacional de Inmunización. La tasa de even- Recomendaciones:
SU
tos adversos anualmente se obtiene por dosis aplica-  Introducir la Td por el TT.
das. Esta es una de las seis funciones básicas que  Reactivar el Comité de Coordinación Interagencial
DA
contemplan la Autoridad Nacional Regulatoria de Con- del PNI.

BI
trol, certificada por la OMS desde el año 2001.

I
Componente: Organización y coordinación

OH
Otras actividades Logros:

PR
El grupo evaluador se reunió con autoridades del  Existe una estructura de organización social, parti-
Instituto Finlay para conocer el desarrollo de la vacu- cipativa y representativa de la población y de grupos
na contra el meningococo grupo B-C. La información específicos.
pertinente se encuentra en la página www.finlay.sld.cu.  El programa cuenta en todos los niveles con una
También el grupo se reunió con el director del estrecha coordinación intersectorial y multisectorial.
CECMED.  La coordinación entre las provincias y municipios
permite reportar dosis de vacunas administradas a
personas pertenecientes a otros territorios, así tam-
Matriz de informe por componentes bién garantiza y fortalece el cumplimiento de la
vigilancia epidemiológica.
 El sistema de salud mantiene una estrecha coordi-
Componente: Prioridad política y bases nación e integración entre todos sus programas.
legales  El programa de inmunizaciones está integrado a la
estrategia de atención primaria.
Logros:  La relación entre el responsable de la vigilancia y el
 La Constitución de la República de Cuba, la Ley responsable del vacunatorio es estrecha y perma-
General de Salud Pública y su Reglamento, respal- nente, participando ambos de los análisis de cober-
dan al PNI como prioridad en salud pública. turas y vigilancia.
Componente: Programación  Existen puntos móviles de vacunación en escuelas.

Se realiza la vacunación domiciliaria en caso de an-
Logros: cianos y discapacitados.
 Planes de acción anuales elaborados en base al  Después de la vacunación se observa por 30 minu-
Análisis de la Situación de Salud en los niveles tos al receptor de la vacuna.
locales (consultorios médicos de familia), (policlínicos,  Todos los días se vacuna de acuerdo con la progra-
municipios, y provincias), que puede estar sujeto a mación coordinada de los médicos de familia.
cambios según las evaluaciones sistemáticas y pe-  El 99,9 % de los niños nacen en las maternidades,
riódicas a las que se somete el programa. donde son vacunados con BCG y antihepatitis B y
 Las metas de vacunación del menor de 1 año se referidos al médico de familia.
calculan en base al número real de nacidos vivos.  Se cumple con las normas de vacunación segura.
 Estrecho seguimiento de la programación y ejecu- Problemas:
ción de los recursos por parte del nivel político  Desabastecimiento durante 3 meses de DPT* por
(Asambleas Territoriales del Poder Popular) debido dificultades en la importación y la liberación de lote
al importante papel del director de Salud en su cali- por la ANR.
 Problemas de producción local de TT.
dad de vicepresidente del Consejo de la Admi-
nistración.
ÓN
Recomendaciones:
 Considerar la realización de un estudio de factibilidad
CI
Recomendaciones:
(análisis económico) sobre la introducción de jerin-
 Mantener la eficacia en la planificación y progra-
UC
gas desechables en el programa.
mación.
Componente: Recursos humanos OD Componente: Recursos físicos

PR
Logros:
Logros:
 Existe inventario actualizado de equipos, vacunas e
RE
 Hay una persona responsable del PNI en todos los

insumos.
niveles.
SU
 Vacunatorios bien ubicados, debidamente identifica-

 El personal que labora en los vacunatorios está asig-
dos, exclusivo para vacunación, que otorgan
nado de manera exclusiva, con amplia experiencia
DA
(mínimo 2 años) y cuentan con reserva para vaca- privacidad a los usuarios, con higiene óptima en to-
BI
ciones y otras ausencias. dos los establecimientos evaluados.

I
 Se cuenta con insumos suficientes (jeringas, vacu-

 Personal de salud suficiente, comprometido y moti-
OH
vado con el PNI. Altamente competente, tiene nas, tarjeteros, modelaje) para las actividades del
evaluaciones de competencia y desempeño. PNI en todos los establecimientos evaluados.
PR
 La mayoría de los policlínicos están acreditados para

ejercer docencia. Componente: Presupuesto y recursos
financieros
Componente: Ejecución Logros:
Logros:  El presupuesto para el Programa de Inmunizaciones
 Las coberturas de vacunación son alcanzadas sis- está incluido dentro del presupuesto global del
temáticamente a través del programa regular de MINSAP y este es asignado de acuerdo con las
vacunación. necesidades del programa.
 La campaña de vacunación antipolio, se brindan en  Presupuesto suficiente para las actividades anuales
los establecimientos de salud no siendo necesario la programadas por los territorios (provincial y munici-
colocación de puestos de vacunación, ni visitas pal) que incluye comunicación social y situaciones
casa a casa. de emergencia. Ante la necesidad de fo ndos adicio-
* El Instituto Finlay ha previsto el incremento de producción de dicha vacuna y además a partir del año 2005 se garantiza la vacuna
tetravalente.
nales, recibe el apoyo de las autoridades de gobier- Recomendaciones:

no, previo análisis de la situación.  Incrementar la disponibilidad de equipos de refrige-
ración para el almacenamiento exclusivo de vacunas
Componente: Capacitación a nivel de los de los policlínicos que lo requieran.
 Considerar la posibilidad de asignar equipos de re-
Logros: frigeración en zonas de difícil acceso.
 Existe un proceso de perfeccionamiento continuo
de los recursos humanos en el 100 % de las institu-
Componente: Supervisión y evaluación
ciones de salud visitadas en los diferentes niveles
de atención. Logros:
 El plan de capacitación se realiza de forma diferen-  Se realiza de manera sistemática e integral la su-
ciada de acuerdo con las necesidades de aprendizaje pervisión y evaluación periódica de todos los
identificadas previamente. La capacitación incluye componentes del programa de vacunación a todos
a los diferentes sectores sociales-comunitarios en los niveles de atención.
la ejecución del programa.  Existe una guía de evaluación mensual de bio-
seguridad.
Problemas:  En el proceso de evaluación participan los diferen-
 Los vacunatorios no cuentan con información unifi- tes sectores sociales, políticos y comunitarios.
ÓN
cada e impresa de normas del programa como
CI
documento de consulta. Problemas:
 No se cuenta con una guía específica de supervi-
UC
Recomendaciones: sión del programa.
 Actualizar, integrar y publicar las normas del PNI.
OD Recomendaciones:
Componente: Red de frío, insumos
PR
 Elaborar guías de supervisión específicas del pro-
grama.
y logística
RE
Logros: Componente: Comunicación social

SU
 Disponibilidad de almacenes de vacunas a nivel na-

Logros:
DA
cional y provincial.
 El Estado garantiza la total disponibilidad de los
 El 100 % de los vacunatorios visitados cuenta con
BI
medios masivos de comunicación según las necesi-

equipo de refrigeración para uso exclusivo del
I
dades del Programa.

PNI. La totalidad de los equipos cuenta con ter-
OH
 Existe un contacto permanente con la población a

mómetros. través del programa de educación y promoción para
PR
 Total cumplimiento de las normas de recepción, la salud.

conservación, organización, control y distribución  Activa participación intersectorial en las acciones
de las vacunas en todos los niveles de la cadena de promoción permanente en todos los niveles.
de frío.
 Existe total disponibilidad de jeringas esterilizables Componente: Participación
en excelente estado. Cuentan con equipos e insumos
necesarios y suficientes para realizar la esteriliza- de la comunidad
ción segura de estas. Logros:
 El 100 % de los establecimientos visitados cuenta  Alto compromiso comunitario a través de diversas
con un plan de contingencia que garantiza el mante- organizaciones e instituciones: Comités de Defensa
nimiento de la cadena de frío. Además cada de la Revolución, Federación de Mujeres Cubanas,
provincia cuenta con personal responsable del man- Escuela de Padres de Familia, Círculos de Interés
tenimiento. de los Niños Pioneros, asociaciones científicas, en-
tre otras.
Problemas:  Activa presencia de organizaciones comunitarias y
 Insuficiente disponibilidad de equipos de refrigera- políticas en la promoción permanente de la vacu-
ción en algunos almacenes de los policlínicos. nación.
 Las organizaciones sociales contribuyen en el se-  Los médicos de los hoteles pertenecen a la red pú-
guimiento del estado vacunal de la población. blica y se someten a las normas de vigilancia.
 Hay una persona responsable de la vigilancia en cada
Componente: Vacunación segura nivel, pero además la participación es multidis-
ciplinaria y reconoce que tiene recursos suficientes.
Logros:  Existe retroalimentación de la situación de la vigi-
 Aunque se mantiene la utilización de jeringuillas lancia de las enfermedades prevenibles por vacunas
reutilizables se cumple con las prácticas de inyec- desde y hacia todos los niveles del sistema y tam-
ciones seguras. bién se socializan en reuniones de gobierno local.
 La política de frascos abiertos que cumple el PNI  Todos los establecimientos de salud son unidades
es más rigurosa que lo recomendado por la OMS. notificantes.
Recomendaciones:  Fueron elaborados y presentados protocolos de in-
 Considerar la realización de un estudio de factibilidad vestigación de la carga de enfermedad por neumo-
(análisis económico) e identificación de fuentes coco y rotavirus a la OPS-OMS.
sustentables de financiamiento para la introducción  Se dispone de información epidemiológica de otras
de jeringas desechables en el programa . enfermedades prevenibles por vacunas, como vari-
cela, hepatitis A y neumococos.
Componente: Investigación  Existe un sistema nacional de vigilancia de Eventos
ÓN
Supuestamente Atribuidos a la Vacunación e Inmu-
Logros:
CI
nización (ESAVI) desde 1999, es independiente del
 Hay una importante historia de investigaciones cien-
programa de vacunas y de la producción de vacu-
UC
tíficas y operativas de Cuba, tales como: encuesta
nas y es una de las seis funciones básicas de la
serológicas de polio, búsqueda de polio virus en medio
Autoridad Nacional Regulatoria.
serológica e intestinal.
OD
ambiente, intususcepción y vacuna OPV, inmunidad
 El sistema de vigilancia de ESAVI es universal, sen-
PR
sible, activo y se realiza desde el consultorio médico
de familia.
RE
Problemas:
 El número de trabajos publicados no se correspon-
Problemas:
SU
de adecuadamente con la producción científica del

 Envío tardío de algunas muestras de vigilancia de
país.
sarampión-rubéola, especialmente desde los poli-
DA
Recomendaciones: clínicos al Centro Provinciales de Higiene y Epi-

BI
 Incentivar la publicación científica y operativa a ni-

demiología.
I
 Los protocolos presentados (neumococo, rotavirus)

vel internacional.
OH
no han recibido financiamiento.

 No se cuenta con un sistema de computadoras que
Componente: Vigilancia epidemiológica
PR
facilite el manejo de bases de datos de la vigilancia

Logros: de las PAF y sarampión-rubéola a nivel nacional y
 Existen normas de vigilancia epidemiológica que se provincial.
aplican sistemáticamente en todos los niveles.  Falta de monitoreo semanal sistemático de los
 La vigilancia epidemiológica es eficaz y sensible en indicadores de manejo de muestra de rubéola y sa-
todos sus niveles de atención. rampión.
 La Unidad de Análisis y Tendencias en Salud
(UATS) incluye el reporte diario, semanal y men- Recomendaciones:
sual de la vigilancia de las enfermedades inmu-  Mantener los logros obtenidos.
noprevenibles.  Solicitar a OPS-OMS que contribuya a la gestión
 La vigilancia epidemiológica de las enfermedades de financiamiento de los protocolos de evaluación y
objeto de programa de vacunas se realiza desde la carga de enfermedad por neumococo y rotavirus.
comunidad a partir del médico y la enfermera de la  Buscar mecanismos que permitan resolver el pro-
familia. blema de falta de equipos de computación.
 Existe un Programa de Control Sanitario Interna-  En la vigilancia de los eventos adversos se debe hacer
cional que tiene como objeto vigilar la introducción clasificación final de los casos atribuibles a la vacu-
de enfermedades al país. nación.
 Fomentar el intercambio entre países de la expe-  Realizar estudios fisicoquímicos para comprobar
riencia en la vigilancia de Eventos Supuestamente los índices de calidad establecidos.
Atribuidos a la Vacunación e Inmunización.  Inspeccionar las actividades de fabricación y
 Identificar mecanismos que permitan resolver el control de calidad para asegurar que los medica-
cumplimiento del envío oportuno de las muestras de mentos se elaboren siguiendo las buenas prácti-
sarampión-rubéola al laboratorio. cas de producción de acuerdo con las especifi-
caciones de calidad aprobadas.
 Desarrollo y fortalecimiento de la base legal para
Anexo 
productos naturales.
Biológicos:
 Evaluar la calidad de todos los aspectos relacio-
CECMED nados con los productos biológicos.
El Centro para el Control Estatal de la Calidad de los  Realizar pruebas de control a muestras de dife-
Medicamentos fue creado por la Re solución Ministe- rentes lotes como parte del proceso de otorga-
rial No. 73 del 21 de abril de 1989, con el objetivo de miento de la licencia correspondiente.
 Evaluar las solicitudes de Autorización de Ensa-
centralizar y perfeccionar las acciones para el control y
yos Clínicos, siempre que cumplan con los requi-
la regulación de los medicamentos y diagnosticadores
sitos establecidos.
ÓN
del Ministerio de Salud Pública de Cuba.
 Liberar los lotes de vacuna que así lo requieran,
CI
Misión: “El CECMED es el Centro técnico espe- para su uso tanto nacional como en el extranjero.
cializado del Buró Regulatorio para la Protección de la  Controlar los bancos de sangre como producto-
UC
Salud del MINSAP relacionado con el Control Estatal res de materia prima y promover el estableci-
de la Calidad de los Medicamentos y Diagnosticadores.
Tiene entre sus obligaciones principales asegurar que OD miento de las buenas prácticas en estas institu-
ciones.
PR
los productos farmacéuticos disponibles tengan la efi-  Diagnosticadores:
cacia, seguridad y calidad requerida, ya sean importa-  Realizar inspecciones que permitan destacar el
RE
dos o de fabricación nacional y para lo cual realiza cumplimiento de las buenas prácticas de los cen-
funciones de evaluación, registro, inspección y control tros productores de diagnosticadores.
SU
de la calidad de los medicamentos y diagnosticadores,  Capacitar al personal vinculado directamente al

DA
así como controla y exige el cumplimiento de las Bue- desarrollo, la producción, el control y la distribu-
ción de los diagnosticadores en el país.
BI
nas Prácticas”.
 Profundizar en el conocimiento y actualizar los
I
conceptos vigentes internacionales sobre las bue-

OH
Cumple con las seis funciones básicas:

 Registro de productos. nas prácticas de producción de diagnosticadores.
PR
 Ensayos de laboratorio.  Contribuir a garantizar la calidad de los productos
 Liberación de lotes. que se utilizan en el diagnóstico de la población.

 Aseguramiento de la calidad:
 Inspecciones y licencias.
 Garantizar el adecuado funcionamiento de nues-
 Autorización de ensayos clínicos.
tros procesos a través de acciones dirigidas a
 Vigilancia poscomercialización.
implantar un Sistema de Gestión de Calidad.
 Planificar la calibración de los medios de medi-
Departamentos del CECMED y sus principales ción para garantizar que estos se encuentren ap-
funciones: tos para el uso.
 Medicamentos:  Organizar, desarrollar y coordinar las activida-
 Evaluar las solicitudes de registro de medicamen- des encaminadas al perfeccionamiento y actuali-
tos, tanto nacionales como extranjeras, con vis- zación de las regulaciones.
tas a recomendar su autorización para la  Recursos humanos:
comercialización en nuestro país.  Perfeccionar, estabilizar y elevar la efectividad
 Contribuir a una adecuada vigilancia posco- de los procedimientos en todos los aspectos téc-
mercialización de los productos autorizados para nicos laborales, así como el mejoramiento de nor-
asegurar su uso seguro y eficaz. mas, evaluaciones técnicas, e tc.
 Garantizar la continuidad de la superación pos-  Diseminación selectiva de la información según

graduada del personal técnico con vistas a for- el perfil de usuarios y servicio web de noticias
mar y desarrollar cuadros científicos acorde con diarias acerca de medicamentos.
las necesidades del centro y del país.  Ofrecer servicios de información actualizados,
 En el campo de seguridad y salud, lograr el do- ya sea nacional o internacional según la necesi-
minio por parte de todos los trabajadores, rela- dad de los especialistas del centro.
cionado con la identificación y prevención de ries-  Garantizar el servicio de extensión bibliotecaria
gos que afecten la seguridad de estos. en materias de interés.
 Secretaría y Archivo:
 Recepción, evaluación y monitoreo de todos los
trámites de registro sanitario de operaciones far- Agradecimientos
macéuticas, ensayos clínicos y otros servicios que
realiza el CECMED, así como las autorizaciones El equipo de evaluación deja constancia de su agra-
de importación de medicamentos; emitiendo los decimiento por el apoyo recibido, a las autoridades na-
correspondientes dictámenes conclusivos. cionales, provinciales y municipales de salud de Cuba,
 Actualización de las bases de datos de los trámi- en especial al ministro de Salud Pública, Dr. José Ra-
tes en proceso y los productos registrados. món Balaguer Cabrera y a su equipo de trabajo. Tam-
ÓN
 Mantener la custodia de toda la documentación bién agradece a las agencias de cooperación inter-
referida al registro. nacional, entidades de gobierno, entidades políticas,
CI
 Centro de Información Especializado en Medica- organismos no gubernamentales: CDR, FMC y ANAP,
UC
mentos (CIEM): trabajadores de salud y la comunidad.
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
312 CUARTA PARTE. CUBANOS VACUNANDO EN ULTRAMAR
C UBANOS VACUNANDO EN ULTRAMAR
Las expresiones de solidaridad de la Revolución Participaron los médicos cubanos que se encontraban
cubana son proverbiales, en especial las del campo de en Brazzaville. Se elaboró un programa que se some-
salud. En esto se encuentran acciones de vacunación tió a las autoridades del país, así como al personal mi-
fuera del país. Y todo lo que hacemos fuera de nuestro litar que también tomaría parte en la ejecución de la
país es ultramarino, nombre que aprendí de comercios campaña. El programa se proyectó para todo el país,
que ofrecen preferentemente o solo artículos importados. con bases operativas principales en Brazzaville, Dolisi
Algunos relatos dan cuenta de las vacunaciones en (fronterizo con Cabinda-Angola) y Point Noir (en la
ÓN
que la presencia cubana ha sido protagónica en no pocas costa Atlántica). Se divulgó mediante charlas la
ocasiones. inocuidad de la vacuna. Se entrenó al personal que
CI
haría la vacunación. Se obtuvo apoyo de las organiza-
UC
ciones de masa, en especial las de la juventud y las
Vacunación antipoliomielítica mujeres.
en Brazzaville
OD ”Se estima que fueron vacunados 62 000 niños,
con la primera dosis. Las principales deficiencias se
PR
confrontaron con la refrigeración de las vacunas, tan-
RE
La ciudad de Brazzaville, capital de la República to a nivel nacional, como local. La participación popu-
del Congo, fue el escenario en 1966 de una campaña lar fue muy buena. Aunque la mayor parte de las
SU
de vacunación, organizada y dirigida por cubanos, que mujeres hablaban solo idioma local, esto no entorpeció
contuvieron una epidemia de esa enfermedad. de modo importante la campaña” (Ferrer, 2008).
DA
Cito a un testigo: “A diario –recuerda Puente Fe- Hasta aquí el relato del profesor Ferrer. Este y otros
BI
rro– morían 3 o 4 niños de una sala de 40. Por ese testimonios se hacen a partir de lo que recuerdan los
I
motivo organizamos la primera vacunación antipolio en actores. No es buen método para escribir historia. La
OH
África. Mandamos a buscar a Helenio Ferrer, enton- historia es ciencia y relatos, testimonios y recuerdos
ces director de epidemiología, quien se entrevista con tienen el valor de las “pistas” para investigación más
PR
las autoridades del país y después se traslada a la URSS profunda. Pero cualitativamente ayudan a una valora-
donde se consiguieron gratuitamente las vacunas” ción política.
(Hernández y López, 1995). Se añade lo que el historiador Piero Gleijeses relató
Para este libro Helenio Ferrer refiere: “El primero en su libro Misiones en conflicto, donde se aprecian
de mayo (1966) regresé a Brazzaville desde Moscú, algunas diferencias con lo dicho antes. “Mientras tan-
donde sostuve entrevistas con funcionarios del Minis- to, en Brazzaville los médicos cubanos organizan la
terio de Salud Pública de la Unión Soviética, que acce- primera campaña de vacunación contra la polio en el
dieron a facilitar la vacuna. Pero advirtiendo que Congo. La Semaine informaba «la temida poliomielitis
consideraban un error utilizarla en un país africano. ha dejado muchas víctimas en el Congo. En Brazzaville,
”La primera actividad fue hacer un estudio con las más de mil niños la padecen». En este sentido Álvarez
historias clínicas de enfermos de poliomielitis egresados Cambras * observa: «una campaña de vacunación es
del hospital, tratando de identificar la distribución es- el mejor regalo que podíamos hacer al país». Risquett **
pacial, en grupos de edad y otras características. escribió a Machado Ventura *** pidiendo ayuda para la
*
En la fecha, miembro de grupo de médicos cubanos en el Congo.
**
En la fecha, jefe de la Misión Cubana en el Congo.
***
En la fecha, ministro de Salud Pública de Cuba.
CAPÍTULO 32. CUBANOS VACUNANDO EN ULTRAMAR 313
campaña y Machado envió al Director de Epidemiología

de Cuba, doctor Helenio Ferrer, a Moscú para obtener
Investigación y control
las vacunas. Tres días después, el 17 de abril de 1966, de un brote de poliomielitis
Ferrer voló a Brazzaville con buenas noticias: (los sovié-
ticos) han confirmado que pueden enviar 200 000 doen el desierto de Sahara
sis a Brazzaville a un costo de unos $ 400 000 dólares
(nos luce posible que nos la regalen (Sic). Con este título escribió para este libro el profesor
”Las autoridades congolesas aprobaron el plan cu- Pedro Rodríguez Hernández su recuerdo como
bano para vacunar a todos los niños de menos de vacunador en el desierto.
5 años en las tres ciudades principales, añadiendo solo Su relato dice: “En 1981 el Gobierno cubano recibió
que no podían sufragar el costo. Instados por los cula petición del Frente Polisario para que expertos cuba-
banos, los soviéticos accedieron a enviar la vacuna nos atendieran un brote de poliomielitis en zonas libera-
gratuitamente. das de la República Árabe Democrática Saharaui ”.
”No había médicos ni enfermeras suficientes para Desde hacía varios meses una misión de médicos
administrar la vacuna, pero como era un caramelo, los cubanos venía prestando ayuda internacionalista en ese
médicos cubanos enseñaron a 270 jóvenes miembros territorio en pleno desierto del Sahara. El Ministerio
de la milicia a hacerlo” (Fig. 32.1). de Salud Pública designó una comisión integrada por
ÓN
”Ferrer escribió: «los muchachos son inteligentes, los epidemiólogos profesores Migdonio Rodríguez
CI
tienen conciencia revolucionaria, entienden que la va- Rodríguez, Pedro Rodríguez Hernández y Rigoberto
cuna será beneficiosa y manifiestan entusiasmo en la Torres Peña.
UC
ayuda cubana (…) la campaña comenzó tres días des- Las tareas realizadas se resumen así (Rodríguez
pués 61000 niños habían sido vacunados». Esto era en P., 2008):
junio de 1966” (Gleijeses, 2002). OD  Transportar desde el aeropuerto “José Martí ” las
PR
Así se inició, pocos años después de surgir la salud vacunas necesarias para inmunizar a toda la pobla-
pública revolucionaria cubana la primera acción soli- ción infantil del país. Se empleó la vacuna soviética
RE
daria en materia de vacunas realizada por nuestros tipo Sabin de virus atenuados de los tipos I, II, III en
profesionales junto a un pueblo hermano. Se hizo en forma de caramelo, empleada en Cuba exitosamente
SU
África, hubo participación popular de los africanos, la desde 1962.

DA
llevaron a cabo cubanos revolucionarios y se alcanzó  Utilizar neveras portátiles para llevar las vacunas
éxito. En esto no hay dudas. desde Cuba hasta las diferentes villas o wilayas
BI
I
OH
PR
Fig. 32.1. Trabajo de mesa. Dr. Helenio Ferrer y colaboradores cubanos en

Brazzaville, República del Congo, 1966.
donde vivían niños, mujeres y ancianos en tiendas

de campaña. Era muy importante mantener una tem-
Informe del Dr. Vicente García
peratura adecuada de conservación para que no Gómez sobre el Plan de Extracción
perdieran su viabilidad, ya que había el antecedente
del empleo anterior de una vacuna en forma de go- de Madera Preciosa en la URSS
tas procedente de un país de Europa occidental que
no fue útil. En noviembre de 1984 se creó a solicitud del Con-
 Examinar los casos diagnosticados como poliomie- sejo de Estado un grupo de avanzada para explorar el
litis por una brigada de médicos cubanos y ratificar corte de madera en Javarovsk en la URSS, por la ne-
dicho diagnóstico. cesidad del país, de traer madera preciosa, no existen-
 Establecer coordinaciones con los funcionarios del te en Cuba y necesaria al desarrollo económico
país para organizar la campaña de vacunación y que (Comité Estatal de Colaboración Económica, 1984).
el caramelo llegara a todos los niños en los campa- Para este propósito fue creada la comisión integra-
mentos de las zonas liberadas, lo que incluía el da por:
transporte de la vacuna en condiciones óptimas y la  Aldo Pérez Ruiz, jefe de grupo, y especialistas del
aplicación de dos dosis. A varias horas de camino MICONS.
en automóviles todoterreno, en el centro del desier-  Elías Linares Landa, representante de la Empresa
to existía un pequeño hospital que contaba con
ÓN
Forestal de Explotación.
plantas eléctricas y medios de refrigeración donde  Dr. Vicente García Gómez, representante del
CI
se almacenaron las vacunas. MINSAP.
 El objetivo fundamental era garantizar la aplicación
UC
 Lic. Víctor Álvarez Marco, especialista en cuestio-
de la vacuna a toda la población infantil, controlar el nes económicas.
brote epidémico y que no aparecieran nuevos casos. OD  Elio Castillo Costa, representante de las organiza-
ciones políticas y de masas.
PR
El impacto social se resume así (Rodríguez P., 2008):  Antonio Carrazana Milán, fotorreportajes.

RE
“Los combatientes del Frente POLISARIO tenían

estricto control de la población infantil. Por razones
Esta comisión partió el domingo 18 de noviembre
SU
estratégicas nunca se divulgó el número de niños

de 1984 y fue recibida en la URSS por el compañero
que componían la población del país, la cual ellos
Raúl Doñas y el embajador de Cuba en la URSS,
DA
insistían en que era su «mayor tesoro», pero fueron

Leonel Soto.
BI
varios miles.
Objetivos de la avanzada:
 ”Los dirigentes sarahuíes demostraron su experien-
I
 Estudiar los asentamientos búlgaros en la República

OH
cia en la distribución de la vacuna, al igual que hacían

Soviética Autónoma de los Comí para conocer las
con los alimentos y el agua, en pleno desierto.
experiencias en la explotación forestal a menos de
PR
 ”Excelente participación de la brigada de médicos

cubanos que ya trabajaban en el país, en la ejecu- 40 ºC de temperatura y tratar de aplicar esas expe-
ción de la campaña. riencias al contingente cubano que cortaría madera.
 Visitar la zona de Sukpayu en Javarovsk para pre-
 ”Absoluta voluntad política del gobierno para en-
frentar el problema. parar condiciones antes de la llegada del personal
 ”En el brote se diagnosticaron más de 20 casos de cubano a ese lugar.
poliomielitis.  Recomendar al Gobierno cubano los lineamientos
 ”Todos los niños del país fueron vacunados en un fundamentales para la selección y preparación del
término de 2 o 3 días con la primera dosis de vacuna contingente antes de viajar a la URSS, donde traba-
trivalente. jarían en condiciones de menos de 40 ºC de
 ”Se garantizó la viabilidad de la vacuna mediante temperatura.
neveras portátiles.
 ”Después de aplicada la primera dosis no se notifi- El grupo de avanzada confeccionó un plan de tra-
có ningún caso nuevo de poliomielitis como se había bajo que satisfizo a todos los especialistas.
esperado. Del resultado de esta visita que duró 2 meses tra-
 ”Al regreso a Cuba se continuó recibiendo informa- bajando en la taigá se derivaron recomendaciones que
ción: se aplicó la segunda dosis y se mantuvo la posteriormente fueron cumplidas para el envío de
eliminación de la enfermedad ”. 650 compañeros que viajaron a la URSS con este
propósito y comenzaron a cortar y enviar madera a obstáculos para la erradicación de esta enfermedad
Cuba como estaba planificado. del planeta.
Principales recomendaciones: Lo anterior fue origen del proyecto de cooperación
 Selección de personal, elemento fundamental en el técnica OPS-OMS Angola-Cuba, en un esfuerzo por
éxito de esta tarea. avanzar a la erradicación de la poliomielitis.
 Chequeos médicos preempleo y periódicos. Se presenta a continuación las partes más
 Educación para la salud y en hábitos personales de ilustrativas de la participación de un grupo de trabajo
conductas a estas temperaturas exageradamente cubano en Angola en las tareas dirigidas a la elimina-
bajas y a las cuales no estamos acostumbrados. ción de la poliomielitis en ese país (Montalvo, 2008 y
 Inmunizar a todo el personal antes de partir a la URSS Galindo, 2009).
con vacunas para evitar la encefalitis primavero-
estival rusa y contra la tularemia, con vacunas entre- Misión de apoyo al programa de
gadas por la URSS, 2 meses antes de la partida.
 Garantizar la ropa de protección adecuadas al clima
erradicación de la poliomielitis realizada
de este lugar. por el grupo de médicos cubanos
 Alimentación de más de 6 000 calorías diarias por
personas en esas condiciones de trabajo fuerte. Febrero a julio de 2008
 Garantizar las condiciones sanitarias básicas dadas
Introducción *
ÓN
por el abasto de agua en cantidad y calidad sanita-
CI
rias adecuada, así como la disposición sanitaria de A mediados de 2007, la OPS, Oficina Regional de
los desechos líquidos y sólidos. la OMS para las Américas formula al ministro de Sa-
UC
 Garantizar el aseguramiento médico desde su llega- lud Pública de Cuba, una propuesta de cooperación
da a la URSS con hospitales y puestos de salud, técnica para la participación de 20 médicos cubanos,
especialistas médicos y paramédicos detallados los OD como contribución de la Región de las Américas a las
necesarios para el primer momento.
PR
acciones que la OMS lleva a cabo en la Región de
 Garantizar los medios de protección adecuados y la África (AFRO), especialmente en Angola, como par-
RE
conducta de los operarios para evitar accidentes. te de los esfuerzos para la erradicación de la
poliomielitis.
SU
Hasta aquí el Informe del Dr. Vicente García, pre- Se decide que estos profesionales viajen por 6 me-
parado para este libro. De este se desprende la aten- ses a Angola para trabajar con la OMS y el Sistema de
DA
ción dispensada al contingente que se sometería a Salud del país, como parte de un Programa de Coope-
BI
condiciones de extrema dureza en sus labores, a muy ración Técnica entre Países. La OPS-OMS por su par-
I
larga distancia de nuestro archipiélago. Allí se vacuna- te designa a un profesional nacional de la representación
OH
ron a los cubanos según lo previsto en este informe. de OPS-OMS en Cuba al frente de la Misión (Fig. 32.2).
En el Informe del Comité Estatal de Colaboración Las autoridades sanitarias de Angola y la OMS
PR
Económica, 1984, se tratan otros aspectos relativos a definen para esta misión de cooperación los siguientes
la salud del contingente: servicios médicos, recursos objetivos:
humanos para la salud, exámenes médicos preempleo
y periódicos, servicios estomatológicos, alimentación,
Objetivo general de la Consultoría
disposición de residuales, protección y seguridad y
otros. No era solo vacunas, se trataba de la protección En coordinación con el Punto Focal de la OMS en
integral de la salud del contingente. cada provincia y bajo la orientación del Jefe de Equipo
del Programa Alargado de Vacunaciones (PAV) de la
OMS, proporcionar asistencia técnica a las autorida-
Contribución a la erradicación des y técnicos de la provincia para alcanzar las metas
de erradicación de la poliomielitis, vigilancia y control
de la poliomielitis de otras enfermedades inmunoprevenibles, apoyando
la planificación, implementación, monitoreo y evalua-
Angola es uno de los países que no ha alcanzado la ción de las actividades del PAV provinciales y
eliminación de la poliomielitis y, por tanto, uno de los municipales.
* Resumen del Informe de la Misión cubana en Angola de apoyo al Programa de Erradicación de la Poliomielitis. (Nota del Autor.)
Fig. 32.2. Colaboradores cubanos que trabajaron en Angola y Cuba en la Misión de Apoyo al Programa
de Erradicación. Al centro el jefe de la Misión, Dr. Gabriel Montalvo Álvarez (†).
Objetivos específicos Que el personal de las salas de vacunación, y del
ÓN
nivel municipal registre y consolide de forma
 Verificar la lista de sitios de vigilancia activa y ase- correcta los datos de vacunación de rutina y man-
CI
gurar que: tenga el gráfico de monitorización de coberturas
 Sea exhaustiva y completa con los nombres de
UC
actualizado.
los puntos focales y el número telefónico de ser  Control dos veces por día de la temperatura de
posible.
 Estén ilustrados en un mapa (los sitios de vigi-
OD la cadena de frío y traslado de vacunas a lugar
seguro en caso de fallo eléctrico.
PR
lancia activa).  Control de la frecuencia y calidad de las super-
RE
 Incluyan cualquier otro servicio-persona que pue- visones realizadas por el nivel provincial y muni-
de recibir casos de parálisis flácida aguda (PAF) cipal.
SU
(curanderos tradicionales, sobas, iglesias, entre  Apoyar la planificación y realización de campañas

otros). de calidad contra la poliomielitis.
DA
 Esté registrado el nivel correcto de prioridad para  Énfasis en análisis de la información y de las leccio-
BI
cada sitio: alto, medio y bajo. nes aprendidas.

 Controlar el cumplimiento y brindar apoyo técnico
I
 Verificar y asegurar a nivel provincial y del municipio :

OH
 Plan-cronograma de visitas de vigilancia activa

para:
 Realización de reuniones mensuales de análisis
mensual.
PR
de información de vigilancia, vacunación y labo-

 Control del cumplimiento de visitas de vigilancia
ratorio.
activa y acciones correctivas tomadas (validar la
 Realizar retroinformación a los niveles corres-
información en servicios de salud).
pondientes.
 Verificar y asegurar durante las supervisiones y el
trabajo de campo: El personal profesional recibe una preparación téc-
 Que todos los casos de PAF notificados sean
nica y de seguridad en el terreno que se resume en las
casos verdaderos y que la información del for- siguientes actividades:
mulario de investigación sea completa y confiable  Curso sobre Inmunizaciones y Polio. La Habana,
 Que sean realizadas a los 60 días las visitas de 11-13 de octubre de 2007.
seguimiento a casos de PAF con muestras in-  Cursos Básicos y Avanzado de Seguridad en el Te-
oportunas y que el informe sea elaborado. rreno. Cuba, noviembre de 2007.
 Existencia de puntos focales de vigilancia en to-  Encuentro de orientación del equipo de apoyo al PAV
dos los servicios de salud, con conocimiento de de Angola. Luanda, 31 de enero a 2 de febrero de
las definiciones de caso de PAF, sarampión, té- 2008.
tanos neonatal y fiebre amarilla, así como los pro-  Encuentro Nacional de Evaluación del PAV y Nu-
cedimientos en la toma de muestras. trición. Luanda, 12 al 15 de febrero de 2008.
Estrategia de trabajo de casos de polio y la circulación simultánea de polio-

virus tipo 1 y poliovirus tipo 3.
Se fundamenta la integración de estos profesiona- Con la reintroducción del poliovirus salvaje tipo 1
les en los diferentes niveles y estructuras de la OMS y en 2005 por importación del norte de la India (de acuer-
del Sistema de Salud, como parte del equipo de trabajo do con la secuencia genética) y con la posterior expor-
del Programa Ampliado de Inmunizaciones (OMS) y tación del virus para la Republica Democrática del
el Programa Alargado de Vacunaciones de Angola. Congo y la República de Namibia hasta el presente, el
Cumplimentar las acciones siguientes: país viene notificando casos confirmados de polio con
 Integrarse a los equipos de trabajo de OMS (Ante-
diferentes comportamientos en la transmisión del virus:
nas) en cada provincia del país.  La cadena de transmisión iniciada en 2005 se consi-
 Contribuir a fortalecer la vigilancia epidemiológica
dera interrumpida.
de las enfermedades inmunoprevenibles, muy espe-
 En 2007 se registro una segunda importación de Polio
cialmente de las PAF.
virus tipo 1 también del norte de la India. Esta
 Apoyar las acciones para alcanzar mayores niveles
cadena de transmisión que afectó a tres provincias
de cobertura en la vacunación de rutina.
del País: Luanda, Benguela y Kwanza Sul se consi-
 Contribuir a elevar la calidad de las Jornadas de
dera activa, a pesar de las campañas de vacunación
Vacunación.
realizadas (Tabla 32.1).
 Informar mensualmente del cumplimiento de los pla-
 En marzo de 2008, se registró una tercera importa-
ÓN
nes de trabajo y mantener un registro diario de las
ción de polio virus salvaje del norte de la India, en
CI
actividades realizadas para sistematizar la expe-
esta oportunidad fue de tipo 3. Esta importación ori-
riencia.
UC
ginó 19 casos de polio confirmados en tres provincias
La participación del personal cubano debe carac- del País: Luanda, Benguela y Kwanza Sul.
OD
terizarse por su contribución a la sostenibilidad, por lo
Con el objetivo de interrumpir la transmisión, el
que habrá que profundizar en los procesos de planifi-
PR
cación, análisis, sensibilización y capacitación al per- Ministerio de Salud en conjunto con sus organizacio-
RE
sonal de salud y de las comunidades y a la ejecución nes cooperantes, unidos con los países vecinos (Con-
de acciones ante necesidades y problemas en aquellos go y Namibia, realizaron una serie de respuestas ante
SU
territorios donde trabajen. los brotes).

Se realizará un seguimiento a medio término y una En abril de 2007 fue detectada la reintroducción
DA
evaluación final por parte de la OMS. por importación del poliovirus salvaje tipo 1 en Luanda,
BI
que causó un brote epidémico con siete casos y afectó

Poliomielitis. Situación epidemiológica
I
cuatro de los nueve municipios de Luanda (Maianga,

OH
K. Kiaxi, Viana y Cazenga) y 1 caso en el municipio

en Angola de Benguela (provincia Benguela). Esta nueva situa-
PR
ción determinó que el Ministerio de Salud fortaleciera

Antecedentes
la implementación de tres estrategias recomendadas:
Desde el brote epidémico ocurrido entre 1999 a  Realización de actividades suplementarias de vacu-
2001, Angola no tenía registrado un número elevado nación contra la poliomielitis.
Tabla 32.1. Jornadas Nacionales (JNV) y Locales de vacunación (JLV). Angola, 2005-2007
Año Jornadas Nacionales Jornadas Locales
2005 4 1 (Benguela, Huambo, Huila y Namibe)

2006 3 (Viva la vida con Salud) y
2 (mOPV1) 1 (Benguela, Huambo, Huila y Cunene)
2007 3 (2 JNV sincronizadas com 1 sincronizada con Namibia (Cunene, Huila,
RDC y Namibia) y 1 JNV mOPV13 K. Kubango y Namibe)
fases de intensificación de la vacunación de rutina
Fuente: PAV Nacional. MINSA, 2007.

 Intensificación de la vacunación de rutina. poliomielitis, que fue implementado en el periodo del

 Fortalecimiento de la vigilancia de las PFA. 14 a 16 de marzo y del 18 al 20 de abril, para lo cual se
empleó la vacuna monovalente tipo 1 (mVOP1).
Análisis de la situación en 2008. Análisis
Por otra parte, teniendo en cuenta la aparición de
comparativo con el año anterior
5 casos de polio en Luanda (1-poliovirus 1 y 4-poliovi -
Vigilancia de las PAF. Durante el primer semestre rus 3) en diferentes municipios, y discutido que el caso
de 2007 Angola registró 127 casos de PAF no polio y confirmado de Cacuaco (Luanda) (tipo3) era derivado
6 casos (todos a virus tipo 1). de la India, surge la preocupación ya que aparecen más
Este año en el mismo periodo se han notificado casos tipo 3 en esta misma provincia y no se puede de-
162 casos de PFA no polio, con 20 casos (18 a virus tipo mostrar que son derivados de la India. Se extiende una
3 y 2 tipo 1 (1 Luanda y 1 Kwanza Sul) (Tabla 32.2). alerta (en abril) sobre una posible epidemia tipo 3, re-
Casos confirmados de poliomielitis. En el mes de forzado por las bajas coberturas de vacunación de rutina
febrero fue detectado en el municipio de Viana que hasta este momento eran de 56 % en Lu anda.
(Luanda) 1 caso de poliovirus salvaje tipo 1, gené- Ante esta situación el Ministerio de Salud decide
ticamente relacionado con un caso notificado en julio realizar dos fases nacionales con vacuna monovalente
de 2007 del municipio de Cazenga (Luanda). Este ais- 3 y una fase con monovalente tipo 1 en julio.
lamiento demostró que la transmisión no había sido in- Esta situación con la circulación del poliovirus 3
ÓN
terrumpida desde 2007, a pesar de haber realizado además se reporta en la provincia de Kuanza Sul y
CI
varias jornadas y campañas, demostrando, así mismo, Benguela.
debilidades del sistema de vigilancia epidemiológica en Se reporta circulación de poliovirus tipo 1 en junio
UC
la detección oportuna. en Kwanza Sul. Esta circulación simultánea de ambos
En respuesta a este brote, el Ministerio de Salud virus en el país (tipo 1 y 3) no había sido notificada
recomendó al gobierno de la provincia de Luanda dos OD desde el año 1999, cuando fueron notificados 1117 ca-
PR
fases de subjornadas locales de vacunación contra sos de poliomielitis.
RE
SU
Tabla 32.2. Notificación de PAF no polio por provincias. Angola, primer semestre 2007 y 2008
DA
Provincias PAF no polio 2007 Casos de polio 2007 PAF no polio 2008 Casos de polio 2008
BI
I
Bengo 0 0 3 0
OH
Benguela 18 1 18 5
Bie 4 0 11 0
PR
Cabinda 4 0 5 0
Cunene 4 0 2 0
Huambo 8 0 16 0
Huila 6 0 9 0
K.Kubango 1 0 5 0
K.Norte 4 0 6 0
K. Sul 11 0 9 3
Luanda 37 5 42 12
L.Norte 4 0 5 0
L. Sul 2 0 3 0
Malange 1 0 4 0
Moxico 7 0 5 0
Namibe 2 0 4 0
Uige 8 0 12 0
Zaire 6 0 3 0
Total 127 6 162 20
Fuente: Datos vigilancia de PAV, MINSA, Angola.

Hasta el 30 de junio han sido reportados 20 casos  Extender la cadena de frío a todas las unidades sa-
de polio en Angola, distribuidos de la manera siguiente: nitarias y asegurar su mantenimiento regular.
 Luanda: 13 casos (12 poliovirus salvaje tipo 3 y uno
tipo 1). La cobertura de vacunación de rutina del país has-
 Benguela: 4 casos (todos tipo 3). ta mayo de 2008 fue del 72 %. Solo cuatro provincias
 Kwanza Sul: 3 casos (2 poliovirus salvaje tipo 3 y tienen coberturas por encima del 80 % (Kuando
uno poliovirus salvaje tipo 1). Kubango, Kwanza Norte, Lunda Sul y Huambo) y dos
provincias con coberturas inferiores al 50 % (Cunene
De los 20 casos de polio reportados en el país, se y Bie). La tasa de abandono de Penta-1 a Penta-3 en
pudo observar que el 65 % (13) se encuentran en el menores de 1 año es del 16 %.
rango de edad entre 1 y 2 años. Dentro de las causas que influyen en estos bajos
De estos casos notificados, 13 (65 %) tienen es- indicadores, se encuentra la falta de seguimiento en la
quema completo de vacunación y 7 (35 %) no cum- aplicación de las estrategias de equipos avanzados y
plen con este esquema. Lo más preocupante es que la móviles, así como las bajas coberturas de vacunación
gran mayoría de los casos de poliomielitis tienen co- de rutina que no permiten la eliminación de la circula-
bertura vacunal completa, por lo que habría que valo- ción del poliovirus.
rar problemas relacionados con la calidad de la vacuna, Principales resultados alcanzados
ÓN
además al observar las edades comprendidas donde
Los principales resultados son los productos alcan-
CI
aparece la enfermedad, vemos que tienen relación entre
zados por los equipos de trabajo a nivel de provincia y
las bajas coberturas de rutina, ya que la vacuna trivalente
UC
a nivel central. Se expresan también experiencias pro-
de polio se aplica a los 2; 4 y 6 meses de edad.
vinciales y actividades específicas cumplimentadas que
Hasta el 30 de junio sumaron 13 casos para revi-
OD
sión por el Comité de Peritos en polio. Cuatro de estos
se han asumido por las características del territorio.
Los resultados se recogen mediante los informes
PR
casos fueron analizados y clasificados 3 como compa-
mensuales de cada consultor y se asientan en el diario
tibles y 1 descartado. Aún faltan 9 casos por comple-
RE
de trabajo que cada uno conserva.

tar el estudio (visita a los 60 días para su presentación
Se verifica con las informaciones y análisis dispo-
al referido Comité).
SU
nibles a nivel central sobre vigilancia de las enferme-

Vacunación de rutina. Para 2008 el Ministerio de
dades inmunoprevenibles, coberturas de vacunación de
DA
Salud y la OMS identificaron los desafíos siguientes

rutina, confirmación de casos de poliomielitis, decisio-
para la intensificación de la vacunación de rutina:
BI
nes de la Comisión de Peritos de Poliomielitis, estadís-

 Alcanzar coberturas mayores que el 80 % o igual
I
ticas sobre las Jornadas Locales y Nacionales de

en todos los municipios.
OH
Vacunación, así como análisis e informes técnicos de

 Garantizar los recursos financieros y humanos para
la OMS.
PR
dar continuidad a las actividades de intensificación

de la vacunación de rutina a nivel nacional. Vigilancia epidemiológica
 Asegurar en cada municipio por lo menos cuatro  Cumplida la lista exhaustiva y la clasificación de las
fases de intensificación de la vacunación de rutina, unidades sanitarias acordes con el grado de prio-
planificadas localmente. ridad.
 Asegurar la comunicación, movilización social y su-  Avances significativos en la ubicación de puntos
pervisión formativa en todas las provincias y focales para la vigilancia activa en comunidades.
municipios, con énfasis en los municipios con mayor  Cumplida la elaboración y evaluación de los planes
número de niños no vacunados. mensuales de visitas de vigilancia activa.
 Realizar monitorización mensual de indicadores cla-  Cumplida parcialmente en algunas provincias el
ves y establecer sistema de recuperación de aquellos cronograma planificado para visitas de vigilancia
niños con vacunación incompleta. activa y de supervisión. Han existido dificultades
 Integrar otras intervenciones de salud a las activi- de acceso y de transporte que impidieron alcanzar
dades de vacunación. el 100 %.
 Realizar abastecimiento trimestral de vacunas y  Solo en muy contados casos de PAF que no fueron
materiales a las provincias y control mensual de las validados por el médico, debido a imposibilidad de
existencias. acceso.
 Se alcanzó un 93,3 % de muestras oportunas. Se En la actualidad aún se presentan problemas que

cumplen las visitas a los 60 días para casos con limitan la calidad de la vacunación de rutina, elevar las
muestras inoportunas. coberturas de vacunación y realizar los análisis y
 Cumplida la designación de los Puntos Focales de retroinformación necesarias para la gestión del pro-
Vigilancia en las Unidades Sanitarias, no se alcan- grama:
za, en la totalidad de los servicios, que se expongan  No se garantiza la estabilidad del personal técnico
las definiciones de casos de PAF, sarampión, téta- en las Unidades Sanitarias que prestan estos servicios.
nos neonatal y fiebre amarilla.  El personal asignado a estas tareas no alcanza los
 Se comprueba un alto incremento en la capacita- conocimientos indispensables para cumplir con las
ción, sensibilización y supervisión formativa con el normas técnicas del programa. Su inestabilidad
personal de asistencia médica, puntos focales, téc- conspira con los esfuerzos en su capacitación.
nicos municipales, directivos, representantes de la  La fuente de información (unidad sanitaria) no es
comunidad y población en general. totalmente confiable, debido a incumplimientos en
el llenado de registro, consolidación y envío de la
En el estudio comparativo del primer semestre información y análisis de la retroinformación.
(2007-2008) en la notificación de PAF por provincias  Existen problemas materiales para el funcionamiento
se observa que 14 de las 18 provincias reportaron de la cadena de frío, falta de mantenimiento y de
mayor número de casos de PAF en el presente semestre.
ÓN
explotación correcta de los equipos. Hay descono-
Para los países centroafricanos, en 2008, se acor-
CI
cimiento de normas para la garantía de la calidad de
dó una tasa de PAF no polio de 3 por 100 000 menores
la vacunación.
UC
de 15 años. Al cierre de junio se había alcanzado una
 Insuficiencia de medios y debilidades organizativas
tasa con base anual nacional de 3,68.
que garanticen el funcionamiento de los equipos
De estos 162 casos de PAF reportados en el 1er
semestre de este año, 137 fueron validados por los
OD móviles de vacunación.
 Falta de disciplina y de exigencia en el desempeño
PR
médicos cubanos, reforzado por el apoyo de la misión
de técnicos y supervisores.
RE
cubana en el reporte de los casos de PAF, represen-

tando el 85 % del total de casos de PAF. Los especia- Jornadas de vacunación
SU
listas cubanos han descartado 36 casos al evaluar

La contribución definida por la OMS en este obje-
posibles PAF.
tivo de trabajo, se relaciona con apoyar la planifica-
DA
La comunidad ha contribuido en la identificación

ción y realización de campañas de calidad con énfasis
BI
de casos de PAF, notificando 16 posibles.

en el análisis de la información y de las lecciones apren-
La planificación de visitas de vigilancia activa a las
I
didas.
OH
unidades sanitarias de prioridades alta y media se cum-

plió al 90 %. Las actividades cumplimentadas y los resultados
alcanzados por estas jornadas tanto en Luanda (loca-
PR
Se ha trabajado en 155 municipios del país, lo que

representa el 94 % del total. Los municipios no visita- les) como en las nacionales, se pueden resumir en:
dos son aquellos cuya visita no es autorizada por segu-  Cumplida la participación y asesoría técnica en las
ridad o por graves dificultades de acceso. etapas de microplanificación, implementación, su-
pervisión y monitoreo de calidad poscampaña.
Vacunación de rutina  Avances en la sensibilización de directivos de go-
 Se alcanzan resultados parciales en el registro y bierno en sus diferentes niveles y otras instituciones
consolidación de las Unidades Sanitarias y el nivel participantes.
municipal de los datos de vacunación de rutina y la  Acompañamiento en el proceso de capacitación de
actualización de los datos de cobertura en cada mu- coordinadores de áreas, supervisores y vacunadores
nicipio. y de organización del equipo de vacunación en la
 No se han alcanzado resultados a nivel de las Uni- implementación de la campaña.
dades Sanitarias para la mejor utilización de la cadena  Apoyo en la organización y distribución de la logística.
de frío.  Supervisión en el terreno junto a los equipos munici-
 Se avanzó en la calidad y frecuencia de las pales y provinciales.
supervisiones realizadas por el nivel provincial y mu-  Asesoría y apoyo para la gestión de la información
nicipal. estadística.
 Participación directa en el proceso de monitorización  Profundizar en el análisis de la información, mejorar

de la calidad poscampaña. los datos y realizar informes técnicos para ser en-
 Análisis de la información e identificación de lec- viados a los municipios y a la provincia.
ciones aprendidas. Socialización de los resultados y  Fortalecer el papel de asesores de los equipos pro-
de los problemas identificados. vinciales y municipales.
 Desarrollo de iniciativas como mejorar la calidad del  Profundizar en la vigilancia activa.
reclutamiento de vacunadores creando y fortalecien-  Multiplicar el trabajo con la Antena de la OMS,
do alianzas en el nivel local, participación como mediante la creación de dos equipos en cada pro-
vacunadores de especialistas cubanos del Centro de vincia.
Cirugía Oftalmológica de Benguela, entregas de Cer-
tificados de participación, involucramiento de Trabajo en equipo. Sistematización de reuniones
empresas para apoyo logístico, entre otras. de análisis mensuales del equipo provincial constituido
Otras actividades desarrolladas por el Punto Focal OMS, consultor OMS, superviso-
res provinciales de Vigilancia y de PAV para la planifi-
Evaluación a mediano término. Entre el 22 y 24 de cación, ejecución y evaluación de las actividades.
abril se celebró un ejercicio de seguimiento de la Capacitación de nivel nacional. Curso Nacional teó-
cooperación a esta experiencia donde participó una re- rico-práctico a técnicos de vigilancia y de estadística
presentación del grupo y funcionarios de la OMS de la
ÓN
de las 18 provincias. El objetivo de este curso consiste
sede en Ginebra, del Grupo de países de África Cen-
CI
en mejorar las capacidades en la identificación de en-
tral, de la Oficina Regional de OMS-AFRO y del Pro-
fermedades, reforzar sus habilidades en vigilancia
UC
grama EPI del país. Lo encabezó el Dr. Crhis Malher,
epidemiológica, enfatizando en la capacidad de detec-
jefe del Programa Mundial de Erradicación de la Polio.
tar e investigar oportunamente la presencia de brotes,
dos alcanzados y al comportamiento de la situación
OD
Atendiendo a características geográficas, resulta-
así como el análisis e interpretación de los datos para
PR
la rápida toma de decisiones. Fue solicitada la presen-
epidemiológica en determinados lugares, se seleccio-
cia de un consultor cubano a participar como profesor.
RE
nó un grupo de provincias para presentar sus resultados.

Se elaboró una guía para las presentaciones de las Este curso de 10 días de duración constituye el Pri-
mer Curso Nacional que se desarrolla en Angola con
SU
siguientes provincias: Benguela, Lobito, Huila, Uige,

Huambo, Cunene, Malange y Luanda. Asimismo se las características antes mencionadas, y permitirá que
las personas capacitadas repliquen en cascada dicho
DA
presentó por el coordinador del grupo una visión gene-

curso a todos los municipios, mejorando la capacidad
BI
ral de la misión, algunos avances y dificultades.

Se valoraron avances por los participantes, dentro de respuesta ante la presencia de epidemias y refor-
I
zando de esta manera la vigilancia integrada de enfer-

OH
del concepto de trabajo en equipo, a pesar del poco

tiempo transcurrido, una buena disposición al trabajo medades prioritarias en todo el país.
PR
del grupo, resultados concretos en cuanto a vigilancia Capacitación y gestión en Luanda. Celebración de
e incremento de la capacitación y sensibilización. la primera reunión de análisis y de carácter formativa
Los Puntos Focales de OMS en las provincias res- con la participación de los supervisores del PAV, de
pondieron una encuesta del trabajo sobre sus colegas Vigilancia y jefes de Salud Pública de la totalidad de
cubanos, donde señalaron en general integración al los municipios de Luanda. Fueron discutidos temas
grupo, espíritu de cooperación, capacidad para activi- relacionados con la vigilancia epidemiológica, vacuna-
dades de terreno y algunas dificultades en el análisis ción de rutina, puntos fuertes y débiles de las jornadas
de datos, computación y de lenguaje para la capacitación. de vacunación. Se acordó un Curso sobre enfermeda-
Las discusiones aclararon y ampliaron conceptos y des prevenibles por vacunas, clasificación de las va-
normas sobre vigilancia activa, vacunación de rutina, cunas, coberturas, tasas de abandono, cadena de frío,
las campañas de vacunación y se detallaron los pro- eventos adversos a las vacunas, ejercicios prácticos,
blemas materiales como transporte y comunicaciones. así como un pre y postest.
Basado en las lecciones aprendidas durante la rea-
lización de este ejercicio y en particular de los inter- Análisis para toma de decisiones en Luanda:
cambios directos con altos funcionarios de la sede de  Elaboración y actualización permanente desde el
la OMS y de la Región AFRO, se recomendó a todo el primer mes de la Base de Datos de PAF de la pro-
grupo lo siguiente: vincia.
 Análisis de la situación epidemiológica en Luanda cias a las Jornadas Nacionales de Vacunación con-
del Equipo de la OMS. tra la polio.
 Elaboración de un Boletín Epidemiológico a disposi-  Kunene: atención a los centros de evacuación 1 y
ción de la Dirección Provincial de Salud para su 2 de los afectados por las intensas lluvias en munici-
distribución a las instancias correspondientes. pio Kwanhama.
 Análisis, junto con la Dirección Provincial de Salud,  Kunene: participación en el encuentro fronterizo
en cada municipio de la situación epidemiológica que Angola-Namibia, Namibia 28-30 de abril.
presentan en su territorio y en la provincia de  Moxico: coordinaciones sistemáticas con UNICEF
Luanda. en áreas priorizadas.
Investigación epidemiológica de los casos de

Anexo. Personal profesional de Cuba
poliomielitis. Se realizó la investigación en la totali- 1. Dra. Ana Milagros de Armas Ferrera
dad de los casos de las provincias afectadas (Luanda- 2. Dr. Angel Ramiro Milanes Figueredo
Kwanza Sul-Benguela). 3. Dra. Carmen González Almaguer
4. Dra. Delbis Martha Fernandez Guevara
Actividades formativas de carácter provincial: 5. Dr. Elicerio Pupo Gómez
 Cabinda: realización del taller provincial de forma- 6. Dra. Belkys Galindo Santana
ÓN
ción de técnicos municipales de vigilancia. 7. Dr. Ibrahildo Suárez Cobas
CI
 Kuanza Sul: se realizó un Encuentro de Capacita- 8. Dr. Javier Francisco Rodriguez Pérez
ción y Evaluación de la Vacunación de Rutina y de 9. Dr. Jorge Enrique Pedrero Marín
UC
las enfermedades prevenibles por la vacunación al 10. Dr. Jorge Luis Diaz Rosales
nivel provincial, con la participación de los jefes de
Sección de salud y supervisores del PAV de todos
OD 11.
12.
Dra. Laidemys Garcia Naranjo
Dra. Leanne Lopez Turro
PR
los municipios. 13. Dra. Lisandra Barbara Valerino Borrero
 Namibe: fue realizado el Primer Encuentro Provin-
RE
14. Dra. Milagros Hernández Ferrer

cial de los Técnicos de Vigilancia Epidemiológica. 15. Dra. Odalys Gómez Sotto
SU
Los temas impartidos fueron sobre las PAF, cólera, 16. Dra. Rosa María Olmo Seguin
sarampión y tétanos neonatal. 17. Dra. Yaquelin Yera Pérez
DA
 Luanda: realización de un taller provincial de for- 18. Dra. Yoanis del Carmen Riera Baldoquin
BI
mación de técnicos municipales de vigilancia. 19. Dr. Yoilán Rojas Columbié

I
20. Dr. Gabriel Montalvo Álvarez

OH
Actividades formativas en el ámbito municipal: 21. Dr. Alberto Rodríguez Rodríguez *

Las actividades de sensibilización y capacitación a
PR
nivel de unidades de salud y comunidades, en los mu- Informe del Trabajo de los Consultores
nicipios en el ámbito nacional, alcanzaron una partici- Cubanos en Angola
pación de 23 148 médicos, técnicos y otro personal de
salud, líderes comunitarios, religiosos, directivos loca- 30 de enero-30 de abril 2009 **
les y población, muy superior al año anterior. En 2008 se solicitó la presencia de 20 consultores
cubanos que trabajarían con la OMS y el Sistema de
Actividades de coordinación y apoyo: Salud de Angola como parte del programa de Coope-
Huila, Kunene y Namibe. Participación en las acti- ración Técnica entre Países. En este periodo de
vidades semanales de la provincia en la lucha contra el 6 meses en 2008 fueron confirmados 20 casos de po-
cólera. Participación en actividades formativas, epide- lio, y al concluir el año fueron detectados 29 casos de
miológicas y de gestión de apoyo al Programa. polio, 24 al poliovirus tipo 3 y 5 al poliovirus tipo 1. Esta
 Benguela y Kunene: incorporación y capacitación circulación simultánea de ambos virus en el país (tipos
de las misiones médicas cubanas en ambas provin- 1 y 3) no había sido notificada desde el año 1999.
* Interrumpió la misión en los inicios por problemas de salud.

** Informe oficial del jefe del grupo de Consultores.
Nuevamente en 2009 se solicita la presencia de un Principales dificultades observadas

equipo de siete consultores cubanos, que ya habían co-
laborado el año anterior, estos consultores se nombran: Vacunación de rutina:
 Alta tasa de abandono y baja cobertura de vacu-
1. Dra. Belkis Galindo Santana
2. Dra. Laidemys García Naranjo nación.
 No actualización del gráfico de cobertura de vacu-
3. Dra. Odalys Gómez Soto
4. Dr. Ángel Milanés Figueredo nación (falta en la dirección municipal de salud y en
las unidades sanitarias).
5. Dra. Ana Milagros de Armas
 Registro diario y mensual de los datos de vacuna-
6. Dr. Yoilán Rojas Columbié
ción no confiables.
 No realizan actividades por plan de trabajo de vacu-
Se decide por el jefe del equipo de vacunación de
nación, falta análisis de las coberturas de vacunación
OMS en Angola, trabajar de inmediato en la provincia
y tasas de abandono.
de Luanda con el objetivo de realizar un diagnóstico
 No existen las condiciones adecuadas para almace-
rápido, teniendo en cuenta dos aspectos fundamenta les
nar vacunas.
en el trabajo:
 Atraso en los relatos de vacunación (información
 Situación de la vacunación de rutina.
mensual en tiempo oportuno).
 Vigilancia epidemiológica.
 Transporte insuficiente para las actividades que se
ÓN
deben realizar.
CI
La provincia de Luanda tiene nueve municipios, di-
 No se cumplen con las normas técnicas de aplica-
vididos en tres regiones, para facilitar el trabajo; por
ción de vacunas.
UC
tanto, se realizó la distribución de consultores cubanos
 Poca higiene en los puntos de vacunación.
por cada región:
 Región central: Maianga, Kilamba Kiaxi y Rangel OD  Dificultad en el control diario de temperatura de las
miniarcas que almacenan vacunas.
PR
(Dr. Yoilán Rojas, Dr. Ángel Ramiro Milanés).
 No existe suficiente capacitación del personal de
 Región norte: Cazenga, Cacuaco y Viana (Dra.
RE
salud para identificar las enfermedades inmunopre-

Belkys Galindo, Dra. Laydemis García, Dra. Ana
venibles.
Milagros de Armas).
SU
 Poca disponibilidad de vacunas contra la rabia en

 Región litoral: Samba, Sambizanga e Ingombota
las unidades sanitarias.
(Dra. Milagros Hernández, Dra. Odalys Gómez).
DA
BI
Vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles:

La población de Luanda se estima en 5 104 406 ha- 
I
No existe lista actualizada de las unidades sanita-

bitantes (el 27 % de la población total de Angola vive
OH
rias por orden de prioridad ni se cumple con la

en Luanda). periodicidad requerida de las visitas a estas unidades.
PR
En Angola las unidades sanitarias para la vigilancia  No aparecen las definiciones de parálisis flácida
se clasifican en: aguda, sarampión y tétanos en los bancos de urgen-
 Alta prioridad-periodicidad de las visitas: semanal. cia, consultas y salas de pediatría.
 Media prioridad-periodicidad de las visitas: quincenal.  Deficiente confección del croquis del municipio.
 Baja prioridad-periodicidad de las visitas: mensual.  Entrega no oportuna del relato de las actividades de
vigilancia mensual.
Incluye tanto las unidades sanitarias estatales como  No existe transporte estable para realizar las activi-
privadas. Han sido visitadas: dades de vigilancia.
 Unidades sanitarias de alta prioridad: 33.
 Unidades sanitarias de media prioridad: 5. Recomendaciones:
 Unidades sanitarias de baja prioridad: 1.  Lograr la integración del equipo de trabajo (vacuna-
 Total de visitas: 39. ción y vigilancia) a todos los niveles.
 Actualización de los gráficos de cobertura de vacu-
Durante la visita a los centros o unidades sanitarias nación, tanto en el municipio, como en las unidades
se sensibilizaron y capacitaron un total de 199 perso- sanitarias.
nas (incluye médicos, enfermeros, técnicos y agentes  Análisis mensual de las coberturas de vacunación y
comunitarios). de la tasa de abandono a nivel municipal.
 Mejorar la calidad del dato de vacunación (diario y de la polio. En esta provincia trabajaron dos consul-
mensual). toras.
 Realizar plan mensual de actividades de vacunación  Malange: un consultor.
y vigilancia.  Luanda: cuatro consultores.
 Cumplir con las recomendaciones para la aplicación
correcta de las vacunas. Se planificaron visitas a un total de 428 unidades
 Entrega oportuna de los relatos de vacunación y vi- sanitarias y fueron visitadas 399 para el 93 % de cum-
gilancia epidemiológica. plimiento.
 Mejorar la capacitación del personal en la identifi-
cación de las enfermedades inmunoprevenibles. Vigilancia de las PAF:
 Incrementar supervisión en las actividades de va- En las tres provincias donde colaboraron los con-
cunación y vigilancia. sultores cubanos fueron notificadas 36 PAF, distribui-
 Actualizar listado de los puntos focales en las unidas de la forma siguiente:
dades sanitarias y de los agentes comunitarios.
 Realización urgente del croquis del municipio, iden- Provincias Notificación de PAF
tificando las unidades sanitarias. 2008 2009
 Deben aparecer en todas las unidades sanitarias las
ÓN
Luanda 20 19
definiciones de PAF, sarampión, tétanos, etc.
CI
Malange 1 3
 Cada vez que se visiten las unidades sanitarias en la
Benguela 7 14
supervisión, se debe realizar sensibilización tanto del
UC
personal de salud, como a la comunidad.
Como se puede apreciar la provincia de Malange
Cantidad de visitas realizadas: 43.
OD tuvo un incremento discreto en la notificación de las
PR
PAF, sin embargo Benguela tuvo un marcado incre-
Fueron validados siete casos de parálisis flácida
mento, y esta mejoría en el incremento de la vigilancia
RE
aguda:
de las PAF puede estar en relación con los casos con-
 3 del hospital Dos Cajueiros (Cazenga).
firmados de polio que este año han aparecido en esta
SU
 2 del hospital David Bernardino (Maianga).

provincia, hasta el momento son cuatro, todos del virus
 1 del hospital Divina Providencia (Kilamba Kiaxi).
tipo 1, menores de 2 años, con cobertura vacunal baja,
DA
 1 de la provincia de Benguela.
distribuidos en tres municipios. Todos los casos han
BI
sido investigados. Luanda no incrementa la vigilancia

I
En el momento actual existe una epidemia de sa- de las PAF como se esperaba, a pesar de que la cifra
OH
rampión en Luanda. Desde octubre se encontraban está elevada, no obstante el año pasado se realiza-
muestras de sangre en el laboratorio nacional de refe-
PR
ron 7 campañas de vacunación y pudiera de alguna

rencia, en espera de confirmación de diagnóstico. Los manera influir en que no se hayan confirmado casos la
resultados fueron dados el 19 de febrero. disminución en la intensificación de la vigilancia.
Hubo (hasta 16 de febrero) 65 fallecidos por rabia Se decide realizar campaña de vacunación en la
humana en la provincia de Luanda. provincia de Benguela y Namibe los días 24, 25 y
Se confirma el primer caso de polio en este año en 26 de abril.
Lobito (provincia Benguela) a poliovirus tipo 1.
Se realizó una propuesta con la jefa de PAV de la Vigilancia de sarampión
provincia de Luanda, para la vacunación escolar con
Toxoide Tetánico para el primer y segundo grado. El Ministerio de Salud Pública declara epidemia de
sarampión en la provincia de Luanda. Los casos están
Etapa del 23 de febrero al 30 de abril apareciendo desde octubre de 2008 y se ha decidido
A partir de esta fecha siete consultores se dirigen a en los momentos actuales no realizar muestra de san-
las provincias de: gre para confirmar los casos.
 Benguela, incluido Municipio de Lobito, por tener Se orienta realizar lista de consolidación de casos
importancia epidemiológica dada la presencia de un que se entregará semanalmente en la Dirección Pro-
puerto y por la posibilidad de transmisión del virus vincial de Salud.
La provincia de Benguela ha reportado 264 casos  Se insiste en la entrega oportuna de los relatos men-
de sarampión, con 17 fallecidos para una tasa de suales de vacunación.
letalidad de 6,3 %.  Se está realizando mapas en coordinaciones con
Magangue reporta un total de cinco casos, no tiene áreas en los municipios de Luanda con vistas a las
fallecidos. compañas de vacunación nacionales.
Luanda reporta 32 casos confirmados y 50 casos  Se ha insistido en la descentralización de la vacuna
investigados con vínculo epidemiológico. antirrábica, pues en ocasiones las personas mordi-
Sensibilización: das por animales no pueden acceder por lejanía o
Durante el período de trabajo se han sensibiliza- dificultades en el transporte y pierden el esquema
do 5 148 personas, y se pudo sensibilizar cuatro esde vacunación antirrábica.
cuelas, distribuidos de la forma siguiente (Tabla 32.3):
Debilidades:
Actividades realizadas (incluye vigilancia y vacu-  Manejo inadecuado de la cadena de frío.
nación de rutina):  Se han encontrado vacunas con pastilla de control
 Se ha sensibilizado al personal de salud y se ha dis- defectuosa.
tribuido en todas las unidades sanitarias visitadas las  Poca higiene en los puestos de vacunación.

ÓN
definiciones de casos (PAF, tétanos neonatal, sa- Entrega inoportuna de los relatos de vacunación.
rampión, etc.), garantizar que estén visibles en la  Falta de transporte para realizar las actividades de
CI
pared. supervisión.
UC
 Se trabaja en la actualización de las unidades sani-  Centralización de la vacuna antirrábica, así como
tarias, así como de los puntos focales. déficit de esta vacuna.
 Se apoya, con el transporte de OMS, las super- OD
PR
visiones en las unidades sanitarias. Recomendaciones:
 Se trabaja para mejorar la integración de los técni-  Continuar el trabajo conjunto entre OMS y direc-
RE
cos de PAV y vigilancia epidemiológica. ción municipal de salud.

 Se ha realizado sensibilización en los puestos de  La dirección municipal de salud debe apoyar con
SU
vacunación con respecto a la aplicación correcta de transporte las actividades de vacunación y vigi-
DA
las normas técnicas de aplicación de vacunas y a lancia.

las madres explicando la importancia de la aplica-  Lograr terminar los mapas de las coordinaciones de
BI
ción de estas. área.

I
OH
 Se trabajó en la actualización de los gráficos de co-  Cumplir con la entrega de los relatos.
bertura vacunal, así como de la hoja de control de  Se deben sistematizar las supervisiones.
PR
temperatura.  Debido a la presencia de los médicos cubanos en

 Se hace entrega de material complementario de Angola actualmente, sería importante involucrarlos
vacunación. en esta actividad para apoyar al programa de vacu-
 Se revisan los datos del registro diario y mensual de nación y las actividades de vigilancia .
las actividades de vacunación.
Tabla 32.3. Sensibilización contra el sarampión
Provincia Técnicos de salud Comunidad Líderes Terapeutas Escuelas

tradicionales
Luanda 1 362 915 188 466 4

Benguela 490 799 9 82 0
Malange 280 276 24 257 0
Total 2 132 1990 221 805 4

Referencias bibliográficas Gleijeses, P. (2002): Misiones en conflicto. La Habana, Was-

hington y África. 1959-1976. Ciencias Sociales. La Haba-
na. p. 189.
Comité Estatal de Colaboración Económica (1984): Informe so-
bre la visita de trabajo a la Unión de Empresas Mixtas búlga- Hernández, L y F. López (2008): África mía. Juventud Rebelde
ro-soviéticas para la explotación forestal en la República So- Dominical. Fecha: 3-12-95:8-9.
cialista Soviética Autónoma de los Komí CECE . La Habana. p. Montalvo, G. (2008): Misión de apoyo al Programa de erradi-
39-46 (Anexo No. 11). cación de la poliomielitis . Misión Médica Cubana. Angola.
Ferrer, H. (2008): Comunicación personal “Informe sobre vacu- p. 1-27.
nación antipolio en Brazzaville en 1966”: Nota manuscrita . Rodríguez, P. (2008): Epidemiología de las enfermedades trans-
La Habana. p.1.
misibles e impacto social de su enseñanza en Cuba realiza-
Galindo, B. (2009): Informe de trabajo de los consultores cuba-
nos en Angola: 30 de enero-30 de abril 2009:1-10 (Archivo da por uno de sus actores. Borrador de Tesis. La Habana. p.
del Autor). 66-64 (Inédito).
ÓN
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
E PÍLOGO
Numerosos hechos relevantes de 50 años de tra- Esa unidad la forjó quien logró lo mismo en el orden
bajos cubanos en la lucha contra enfermedades pre - político e ideológico en el seno del pueblo cubano, Fidel
venibles por vacuna quedan registrados en las páginas Castro Ruz. Su apoyo sin límites, estímulo constante,
precedentes, sin olvidar los antecedentes más lejanos orientación oportuna, ejemplo cotidiano, han sido la guía
en el tiempo. que ha conducido a los singulares éxitos alcanzados.
No todo se ha dicho, pero sí lo más notable. Se re- Nuevas tareas nos esperan, no exentas de duros
coge aquí el esfuerzo y los resultados de centenares de obstáculos. Sigue ejerciendo su gran poder el capita-
hombres y mujeres que investigaron o produjeron y de lismo neoliberal salvaje. Pero nuevas fuerzas se le opo-
millares que aplicaron las vacunas. nen, y ya alcanzan victorias. Así ganaremos también
ÓN
Si se buscara lo más importante, propongo el logro las nuevas batallas que nos esperan en este campo de
CI
de la unidad de pensamiento y acción de todas las la salud pública.
instituciones y personas que en los últimos 50 años
UC
han estado enfrascados en estas tareas tan diversas Francisco Rojas Ochoa
y complejas.
OD Verano cálido de 2010
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
PR
OH
I
BI
DA
SU
RE
PR
OD
UC
CI
ÓN

Vacunas Cuba 1959-2008

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Vacunas Cuba 1959-2008

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PR

Vacunas. Cuba 1959-2008 / Colectivo de autores; editor científico Francisco

Composición: Amarelis González La O

© Francisco Rojas Ochoa y otros, 2011

Editorial Ciencias Médicas, 2011

La presente edición se realiza en virtud de la licencia No. 130 de 8 de noviembre de

Editorial Ciencias Médicas

porque este es también su libro

D r. José López Sánchez (†)

Dr. Gregorio Delgado García

Dr. Francisco Rojas Ochoa

Médico Epidemiólogo de II grado. Dirección Nacional de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública.

Dra. Marlén Valcárcel Sánchez

Médica Epidemióloga de II grado. Dirección Nacional de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública.

Dr. Helenio Ferrer Gracia

Médico Epidemiólogo de II grado. Profesor. Doctor en Ciencias. Universidad Médica de La Habana.

Dr. Pedro Más Lago

Dr. Julio Teja Pérez

Dra. Mirta Roses Periago

Dr. Rodrigo González Pérez

Lic. Luis Zúñiga Zárate (†)

Ing. Yair Quiñones Maya

Lic. Marisel Guadalupe Quintana Esquivel

Lic. Vicente Vérez Bencomo

Dr. Franklin Sotolongo Padrón

Dra. Victoria Casanueva Gil

Dra. Meybi de la C. Rodríguez González

Médica General Integral de I grado. Máster en Epidemiología. Instituto Finlay.

Dr. Jorge de Jesús Menéndez Hernández

Médico Epidemiólogo de II grado. Instituto Finlay.

Lic. Hilda María Gracia Sánchez

Dr. Rodrigo F. Valera Fernández

Lic. Eduardo Martínez Díaz

Ing. Jorge Luis Vega Elías

Lic. Lisset Hermida Cruz

Dr. Luis Herrera Martínez

Lic. Gisela González Marinello

Dr. Agustín Lage Dávila

Lic. Gerardo Guillén Nieto

Dr. Ángel Aguilera Rodríguez

Dr. Iván Edelberto Cuevas Valdespino

Médico Epidemiólogo de II grado. Máster en Salud Pública. Profesor. Instituto Finlay.

Lic. Olga Lidia Jacobo Casanueva

Dr. Rafael Pérez Cristiá

Dr. Miguel A. Márquez

Lic. Lídice Bernardo Reyes

Lic. Néstor Expósito Raya

L ic. Mayra Muñé Jiménez

Lic. Susana Vázquez Ramudo

Lic. Mayling Álvarez Vera

Dra. Beatriz de la C. Sierra Vázquez

Lic. Alienys Izquierdo Oliva

Microbióloga. Máster en Virología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.

Lic. Luis Morier Díaz

Dra. Delfina Rosario Domínguez

Dra. Ana B. Pérez Díaz

Lic. Rosa Ramírez Bartutis

Lic. Rosmari Rodríguez Roche

Lic. Gissel García Menéndez

Lic. Yudira Soto Brito

Lic. Irina Prado López

Lic. Didye Ruiz Amores

Tecnólogo. Farmacia Industrial. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.