PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia Ardini Nama Pasien : Tn. D

Tgl Pengkajian : 01-06-2015 Umur Pasien :60thn
Jam : 09.00 Jenis Kelamin :laki-laki
Tanggal MRS : No.Rekam Medik :
Ruangan : ICU Diagnosa Medis :pneumonia, efusi pleura,
DM

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Sesak Nafas
Riwayat Kejadian Pasien merasa sesak nafas kurang lebih 3 hari dan disertai dengan batuk
berdahak, lalu oleh istri pasien dibawa ke IGD RS PHC Surabaya dan sempat
untuk rawat inap di ruang Mutiara hingga akhirnya kondisi pasien turun hingga
diharuskan masuk ke ruang ICU RS PHC Surabaya.
Riwayat Penyakit Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus
Dahulu
Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman, udara dan suhu.
Keadaan Umum √ Baik □ Sedang □ Lemah BB:........Kg TB:.....cm
Kesadaran □ Compos mentis □ Delirium □ Sopor √ Somnolent □ Koma
□ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon GCS:
E4
VX
M6
Vital Sign Nadi: 81 x/menit Suhu: 36 C RR:17 x/menit Tensi: 130/70.mmHg
AIRWAY √ Paten □ Obstruksi Jelaskan terpasang ETT dan ventilator ASV
BREATHING Pergerakan Dada : √ Simetris □ asimetris Jelaskan
Pengggunaan Otot bantu napas : √ Ada □ Tidak ada
Suara Napas Tambahan : □ Tidak ada √ Ronchi □ Rales
□ Stridor □ Wheezing
Batuk □ Tidak ada √ ada, √ Produktif □ Tidak produktif
Keluhan sesak napas : □ Tidak ada √ Ada
Irama Pernapasan : √ Reguler □ Ireguler Jelaskan....................................
Alat Bantu Napas : √ Ada □ Tidak ada Jenis : Aliran:...... lpm
ventilator
ASV 100%
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
SIRKULASI Akral : √ Hangat √ Kering √ Merah □ □ Basah
Dingin
CRT : √ < 2 detik □ >2 detik
Edema : □ Tidak ada √ Ada Lokasi : (Gambarkan)
Pada kedua tangan kiri dan kanan
Irama Jantung : √ Reguler □ Irreguler
Perdarahan : √ Tidak ada □ ada, jenis :
 Terpasang CVP : √ Tidak □ Ya Nilai CVP □ Normal
□ Meningkat □ Menurun
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan.
NEUROLOGI Pupil √ Isokor □ Anisokor Reflek Cahaya : 2+/ 2+
Ukuran Pupil : √ Normal □ Midriasis □ Pin point □ Meiosis
□ Lain-Lain,
Jelaskan.....................................................................................
...................................................................................................
Nyeri : √ Tidak ada □ ada, Jelaskan
(PQRST) :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Reflek Patologi :
Kaku kuduk -/- brudunsky -/- brudunsky 2 -/- babinsky -/-.
Gangguan Neurologi Lain :
Tidak ada gangguan neurologi.
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan.
INTEGUMEN Luka Bakar √ Tidak ada □ Ada Presentasi Luka bakar
Turgor Kulit □ Baik √ Sedang □ Jelek
Warna Mukosa Kulit
Luka Dekubitus √ Tidak ada □ Ada Grade
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan.
ABDOMEN Frekuensi Peristaltik Usus □ Tidak ada √ Normal □ Meningkat
□ Menurun
Mual √ Tidak ada □ Ada
Emesis √ Tidak ada □ Ada
Gangguan Eliminasi □ Tidak ada □ ada, Jelaskan
:...........................................................
Masalah Perkemihan √ Tidak Ada □ Ada, Jelaskan
:...........................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah kepetawatan.
Tindak Lanjut □ KRS □ MRS □ DOA □ Operasi □ Pindah □Lain-lain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
JAM HASIL
LAB / FOTO / ECG / LAIN-LAIN
Tgl 26-05-2015 1. Foto thoraks - Kesan pneumonia paru
jam 09.20 kanan
- Efusi pleura kiri.

Tgl 31-05-2015
Jam 07.53 2. Lab darah lengkap - HB: 13.9 g/dl
- Jml leukosit: 8,22
- Jml eritrosit: 4,32
- Jml trombosit: 125
- Hematokrit: 44,3%
- Na: 142,2
- K: 3,08
- Cl: 102,2

Tgl 01-06-2015 3. Pemeriksaan mikrobiologi - Hasil kultur sputum :

Jam 09.00 streptopcoccus Alfa
haemolyticus

- Darah: tidak ada

pertumbuahn kuman

- Urine: tidak ada

pertumbuhan kuman

Tgl 31-05-15 4. Pemeriksaan serologi - HBSAg, HIV dan HCV

Jam 07.53 screening : non reaktif

Suhu : 37,2 C
Tgl 03-06-15 5. Pemeriksaan BGA - PH: 7,402
Jam 07.04 - PcO2: 71,6
- PO2: 504
- BEecf: 44,6
- SO2: 100%
PEMBERIAN TERAPI
JAM TINDAKAN / MEDIKASI KETERANGAN
06.00 Pasang ventilator kembali

06.00 Pemeriksaan GDA : 2 2 2

06.20 Inpepsa 4x15cc, infuse RDS 1000x/menit

08.00 ISDN 2x5 mg, novorapid 3x16 unit/SC,

lasik 2x1 amp, tim saring 1x200cc

08.15 Suction ETT dan suction oral.

10.00 Diabetasol 5x 200cc, inpepsa 4x15cc

11.00 Novorapid 3x16 unit/SC,

Lantus1x30unit/SC, diabetasol 5x200cc,
GG 3x100 IV, Raivas 100nano

14.00 Diabetasol 200cc, inpepsa 4x15cc, inf RDS

1000/24jam, ISDN 2x5 mg.

15.00 Levofloxamin 1x500mg, novorapid 3x16

unit/SC, lasix 2x1 amp, nebul fulmocord 0-
0-1

PERAWATAN INTENSIF
Tensi RR HR Suhu SPO2 Input Output Medikasi
Jam o CVP (%)
(mmHg) (x/menit) (x/menit) C (cc) (cc) Obat
06.00 109/60 20 78 36,2 100% 350 600
07.00 118/60 22 76 100% 350 350
08.00 128/60 22 70 100% 300 300
09.00 110/50 24 70 100% 300 150
10.00 100/50 25 80 100% 325 150
11.00 130/55 25 79 100% 320 550
12.00 110/52 23 86 100% 125 100
13.00 110/50 17 87 100% 125 150
14.00 120/60 24 89 100% 100 100

14.00 110/80 25 80 36,5 99% 350 220

15.00 120/70 25 91 97% 300 550
16.00 108/57 25 86 98% 350 100
17.00 150/74 25 95 97% 300 100
18.00 110/50 25 95 96% 350 150
19.00 110/60 24 93 99% 325 400
20.00 128/70 24 92 99% 200 150
21.00 110/60 24 107 98% 150 100

14.00 97/56 11 94 37,5 100% 300 300

15.00 84/60 19 90 100% 350 500
16.00 100/60 20 90 100% 325 150
17.00 140/70 21 100 100% 325 50
18.00 110/60 11 80 100% 300 100
19.00 120/60 17 78 100% 135 150
20.00 130/71 12 89 100% 120 100
21.00 120/60 12 70 100% 120 100
 ANALISA DATA
Ruangan/kamar: ICU RS.PHC
Nama Pasien: Tn. D
Umur: 60 thn
No. Data (symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (problem)
1. DS: - Peningkatan jumlah Bersihan jalan nafas tidak
DO: secret/sputum pada jalan efektif.
- Pasien tampak nafas, hipersaliva.
hipersalivasi
- Pasien menggunakan alat
bantu nafas ventilator
dengan pola/mode: ASV
Ve:25 VT: 278 FiO2: 40
Peep: 7 PIP: 25 I:E: 50
- Terdengar ronkhi
- RR: 24x/mnt
- Terdapat secret/sputum
pd mulut

2. DS: - Penurunan difusi O2, Gangguan pertukaran gas.

DO: hasil BGA dengan suhu hipoventilasi
pasien 36,7 C
- PH: 7,408
- PCO2: 58,1
- PO2: 96 mmHg
- SO2: 98%
- BEe: -2
- HCO3: 20,1
- RR: 24x/mnt
- CRT : > 2dtk
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Pergerakan dada
tidak efektif b.d tindakan keperawatan pergerakan dada yg tdk sama
peningkatan jumlah selama 3x24 jam 2. Observasi dan sehubungan dgn
secret/sputum pada jalan diharapkan jalan nafas kaji bersihan akumulasi cairan
nafas. efektif dengan KH: jalan nafas : ada secret dlm lobus.
- Mempertahankan sputum, ronchi. 2. Pemantauan
jalan nafas paten 3. Pemenuhan kepatenan jalan
dengan bunyi oksigen hingga nafas penting utk
nafas bersih. 100% sebelum menentukan
- Mengeluarkan pemberian tindakan yg perlu
secret tanpa suction diambil
kesulitan 4. Berikan posisi 3. Pemberian
- TTV dalam batas semi fowler suction jg bukan
normal kepada px dan hanya menghisap
berikan posisi lender tetapi jg
yang nyaman menghisap
kepada pasien. oksigen dlm
5. Dilakukan tubuh.
nebulizer dan 4. Memudahkan
penghisapan memelihara jalan
lender secara nafas atas paten
berkala. bila jalan nafas
6. Kolaborasi px dipengaruhi.
pemberian terapi 5. Eliminasi lender
oral maupun dan suction
intravena sebaiknya
maupun dilakukan kurang
bronkodilator. dari 15 detik
dengn
pengawasan efek
samping suction.
6. Untuk
menurunkan
viskositas secret.
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Dispnea
gas b.d penurunan difusi tindakan keperawatan kaji status merupakan
O2, hipoventilasi. selama 2x24jam pernafasan dgn mekanisme
diharapkan pasien sering, catat kompensasi
bebas gejala distress peningkatan adanya tahanan
pernafasan dgn KH: frekuensi/upaya jalan nafas.
- Menunjukkan pernafasan 2. Bunyi nafas dpt
perbaikan perubahan pola menurun, tidak
ventilasi dan nafas. sama atau tidak
oksigenasi yg 2. Kaji ada tidaknya ada pada area
adekuat. bunyi nafas yang sakit.
- TTV dalam batas tambahan 3. Penurunan
 normal. misalnya: ronchi, oksigenasi
- SPO2 100% wheezing bermaknaterjadi
- Hasil BGA dlm 3. Kaji adanya sebelum sianosis.
batas normal sianosis 4. Memaksimalkan
PH: 7,35-7,45 4. Kolaborasi sediaan oksigen
Pco2: 35-45 pemberian untuk pertukaran
Hc03: 22-26 oksigen sesuai 5. Untuk
Bee: -2 - +2 indikasi mengevaluasi
5. Observasi TTV pemberian 02 pd
dan hasil BGA pasien tingkat
sesuai advis tinggi.
BGA.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu/tgl/jam Tindakan TT Waktu/ Catatan perkembangan TT

tgl/jam (SOAP)
1,2 Tgl 01-06-15 Melakukan bina A 01-06- DX 1: A
07.00 hubungan saling percaya 15 S: -
dengan pasien. 14.00 O: px tampak hipersaliva
1,2 08.00 Obs penurunan ekspansi A dan batuk, pasien
dada dan catat terpasang ventilator,
peningkatan terdengar suara ronkhi, di
frekuensi/upaya mulut pasien sesekali
perubahan pola nafas. A meskipun setelah di
1,2 08.20 Kaji ada tidaknya bunyi suction masih tampak ada
nafas tambahan seperti secret keluar.
ronkhi. A: masalah bersihan jalan
1 08.30 Memberikan posisi semi nafas tidak efektif belum
fowler kepada pasien. A teratasi.
1 09.00 Lakukan penghisapan P: intervensi dilanjutkan
lender berkala. no: 1.2.3.4.5 dan 6.
2 09.40 Kolaborasi pemberian A
oksigen sesuai indikasi. DX II:
2 10.10 Pemeriksaan GDA: S: -
141g/dl dan A O: pasien terpasang A
pemeriksaan BGA. ventilator
1 11.00 Obs TTV dan lakukan Hasil BGA dgn suhu 36,7
suction berkala. A C adalah PH: 7,4 PCo2:
1 11.15 Berikan diabetasol 58,1 Po2: 96 So2: 98%
200cc. menandakan pasien
1,2 12.00 Kolaborasi pemberian hipoksia.
bronkodilator dan A: masalah gangguan
pemberian oksigen, A pertukaran gas belum
obat-obatan, inpepsa teratasi
4x15cc, GG 3x100, P: Lanjutkan intervensi no
raivas 100 nn, novorapid 1,2,3,4 dan 5
3x16 unit.
 Tgl 02-06-15 Tgl 02- DX 1:
1,2 14.20 Observasi penurunan A 06-15 S: - A
ekspansi dinding dada 20.00 O: - masih terdengar suara
dan catat ronkhi.
peningkatanfrekuensi / - Pasien tampak
upaya perubahan pola hipersaliva
nafas. - Batuk mulai
1 14.30 Memberikan posisi semi A berkurang.
fowler kepada pasien. - Pasien terpasang
1 14.45 Lakukan penghisapan ventilator
lender secara berkala. A A: masalah bersihan jalan
1,2 15.00 Observasi TTV nafas tidak efektif teratasi
1,2 15.25 Berikan diabetasol A sebagian.
5x200cc P: Intervensi di lanjutkan
1,2 16.00 Observasi TTV A no 1,2,3,4,5 dan 6
1,2 16.10 Berikan Raivas 100nn
1,2 16.30 Kaji ada tidaknya bunyi A DX II:
nafas tambahan. S: -
2 17.00 Observasi adanya A O: Pasien terpasang
sianosis ventilator. A
1,2 18.20 Observasi TTV A Pasien diberikan nebul
1 19.00 Berikan posisi semi pulmicord 2x1 dan
fowler dan lakukan A combivent 3x1.
penghisapan lender A: masalah gangguan
secara berkala. pertukaran gas teratasi
sebagian
P: Imtervensi dilanjutkan
no 1,2,3,4,5

TGL 03-06-15 TGL DX 1:

1,2 14.30 Obs TTV TD: 110/71 S: A 03-06- S: -
36,3 N: 93 RR: 18 A 15 O: - pasien tampak A
1 15.10 Lakukan penghisapan 20.00 hipersaliva.
lender secara berkala. - Sesekali pasien
1,2 15.30 Berikan diabetasol A batuk.
5x200cc - Pasien terpasang
2 16.00 Kaji ada tidaknya bunyi ventilator
napas tambahan A - Dilakukan
misalnya ronchi. penghisapan
2 16.20 Kaji adanya sianosis. lender secara
1,2 16.40 Berikan nebul pulmicort A berkala.
2x1 dan combivent 3x1 A: masalah bersihan jalan
1,2 17.00 Observasi TTV nafas tidak efektif teratasi
1,2 17.30 Berika raivas 100 nano A sebagian
1,2 18.00 Menghitung balance P: intervensi dilanjutkan
cairan tiap 3 jam. no 1,2,3,4 dan 5, 6
1 18.20 Lakukan penghisapan
lender secara berkala. DX II :
1 19.00 Berikan novorapid 3x 16 A S: - A
unit/SC, GG 3X100, Inf O: Pasien terpasang
RDS 1000/24 jam. ventilator dan hasil BGA
tgl 02-06-15 adalah PH:
7,40 PCo2: 35 HCo3: 22
SO2: 99% Bee: +1
A: masalah gangguan
pertukaran gas teratasi.
P: intervensi dihentikan