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Vitamina D
E. Mallet
La vitamina D, debido a la 1,25(OH)2D, su metabolito activo, es más una hormona que una vitamina,
puesto que se sintetiza principalmente en el riñón y ejerce una función hipercalcemiante y mineralizante
de primera importancia en el metabolismo fosfocálcico. La carencia de vitamina D durante el período de
crecimiento estatural se manifiesta por un raquitismo en el lactante o el adolescente y da lugar a una
hipomineralización del esqueleto. La 1,25(OH)2D también se secreta de manera autocrina por algunos
tejidos; la distribución de sus receptores sugiere una posible función inmunomoduladora y de control de la
proliferación celular.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
CH3 CH3
Vitamina D2
¶ Introducción 1
CH2
¶ Necesidades de vitamina D y aportes recomendados en Francia 1
¶ Síntesis y metabolismo de la vitamina D, su función CH3
en la regulación de la calcemia, la fosfatemia y el metabolismo
óseo 2
HO CH3 CH3
¶ Metabolismo de la vitamina D en sus funciones no esqueléticas 3
¶ Tratamiento 4 CH3 CH3
Situaciones de carencia 4
Vitamina D3
Hipo y seudohipoparatiroidismos 4
CH2
¶ Conclusión 6
Pediatría 1
E – 4-002-G-10 ¶ Vitamina D
Cuadro II.
Sobrecarga de vitamina D.
Situaciones de hipervitaminosis D
Causas Consecuencias
Hipersensibilidad a la vitamina D Hipótesis de una regulación defectuosa de la 1-a hidroxilasa con síntesis
Hipercalcemia con hipercalciuria en un niño que recibe dosis profilácticas excesiva de calcitriol o sensibilidad anómala de los receptores celulares
normales de vitamina D y mejora cuando se suspende por completo la 1,25(OH)2D. Situaciones de hipercalcemia «idiopática» infantil. En
administración de dicha vitamina algunos casos el niño presenta un síndrome de Williams y Beuren (facies de
duendecillo, retraso psicomotor, estenosis aórtica supraístmica)
Intoxicación con vitamina D: infrecuente en la actualidad, siempre secundaria a Niveles sanguíneos muy altos de 25(OH)D (>100 ng/ml)
aportes excesivos, errores en la dosificación del tratamiento profiláctico con Hipercalcemia con hipercalciuria y sus consecuencias patológicas
vitamina D o calcidiol. Esta situación puede evitarse gracias a la breve semivida
de los derivados dihidroxilados. Los niveles muy altos de 25(OH)D serían activos
sobre los receptores del 1,25(OH)2D
Secreción ectópica de 1,25(OH)2D en la sarcoidosis o la tuberculosis, como Niveles sanguíneos elevados de 1,25(OH)2D
consecuencia de la síntesis anómala de 1,25(OH)2D por los macrófagos de los Hipercalcemia con hipercalciuria
granulomas
2 Pediatría
Vitamina D ¶ E – 4-002-G-10
Vitamina D2 Vitamina D3
Paratiroides
PTH 7 Quilomicrones
Inactivación
Previtamina D3
Hígado TD
25-hidroxilasa Vitamina D3
Piel
Vitaminas D
Quilomicrones
Grasa
25(OH)D DBP
Metabolito mayor circulante
VDR
CaBP
Ca
1-α hidroxilasa
1,25(OH)2D DBP TRPV6
FGF23
Riñón Intestinos
24-hidroxilasa
Ca y P absorbidos Absorción
cálcica
Bilis
Ácido calcitroico RANKL RANk Hueso
Calcificación
Calcemia VDR Osteoblasto
Fosfatemia Preosteoblasto
Resorción Osteoclasto
cálcica
Figura 2. Síntesis y metabolismo de la vitamina D. UVB: rayos ultravioletas B; PTH: hormona paratiroidea; TD: tubo digestivo; DBP: proteína transportadora
de vitamina D; VDR: receptor de vitamina D; FGF: factor de crecimiento fibroblástico; Ca: Calcio; P: fósforo; CaBP: proteínas transportadoras del calcio.
La 1,25(OH)2D favorece la absorción intestinal del calcio por Así mismo, la 1,25(OH)2D producida de manera autocrina en
el intestino delgado interactuando con el receptor vitamínico D los macrófagos y los monocitos activa los linfocitos T, que
o, de forma más precisa, con el complejo receptor para el ácido regulan la síntesis de citocinas, y los linfocitos B, que regulan
retinoico-x (VDR-RxR), para aumentar la expresión del canal del la síntesis de inmunoglobulinas. El riesgo de aparición de
calcio epitelial (canal catiónico de potencial de receptor transitorio, algunos cánceres parece disminuir si existe un estatus vitamí-
familia V, miembro 6 [TRPV6]) y de la calbindina 9K, proteína nico satisfactorio y, por tanto, un nivel de 25(OH)D del orden
transportadora del calcio (CaBP). Un receptor del osteoblasto de 30 ng/ml según algunos autores. Se considera que la produc-
reconoce la 1,25(OH)2D y, como consecuencia, se incrementa la ción local de 1,25(OH)2D en mama, colon y próstata regularía
expresión del activador o receptor del ligando del factor nuclear unos genes de control de proliferación celular como p21 o p27
Kc3 (RANKL). RANK, receptor de RANKL presente en los y también unos genes inhibidores de la angiogénesis o induc-
preosteoclastos, se une a RANK, lo cual hace que dichos tores de diferenciación o apoptosis.
preosteoclastos maduren a osteoclastos, los cuales extraen calcio Una vez que la 1,25(OH)2D ha desempeñado su función, se
y fósforo del hueso, manteniendo así sus niveles en sangre. induce la expresión de una 24-hidroxilasa que lo cataboliza a un
Unos niveles adecuados de calcio (Ca2+) y de fósforo (HPO42-) metabolito inactivo: el ácido calcitroico. Por otra parte, la
favorecen la mineralización del hueso. 1,25(OH)2D producida localmente no penetra en la circulación
La vitamina D tiene una semivida de aproximadamente y, por tanto, no influye sobre el metabolismo del calcio. Las
6 meses. La 25(OH)D, de 15-30 días. La 1,25(OH) 2 D, de glándulas paratiroides tienen actividad 1-a hidroxilasa y la
5-8 horas. 1,25(OH) 2 D producida inhibe la expresión y la síntesis de
hormona paratiroidea. La 1,25(OH)2D producida en el riñón
■ Metabolismo de la vitamina D penetra en el sector plasmático, inhibe la secreción de renina
por el riñón y además estimula la secreción de insulina por las
en sus funciones no esqueléticas (Fig. 3) células beta del páncreas [14].
Cuando un agente infeccioso como el bacilo tuberculoso o su Varios estudios sugieren que la suplementación de vitamina
liposacárido estimula a un macrófago o un monocito, se D en el niño reduciría el riesgo de diabetes de tipo 1. La
modifica la expresión del receptor VDR y se estimula la 1-a administración de vitamina D a la mujer embarazada disminui-
hidroxilasa. Por tanto, un nivel suficiente de 25(OH)D es el ría el desarrollo de autoanticuerpos en sus hijos.
sustrato de la transformación en su forma activa, la 1,25(OH)2D, En una cohorte de más de 10.000 niños finlandeses que
que una vez en el núcleo induce un aumento de la expresión recibieron un suplemento de 2.000 UI de vitamina D al día
de catelicidina, péptido capaz de estimular la inmunidad y de durante el primer año de vida y fueron seguidos durante
inducir la destrucción de agentes infecciosos como el bacilo 30 años, el riesgo de diabetes de tipo 1 se redujo cerca de un
tuberculoso. 80%, mientras que aumentó alrededor de un 200% en niños
Pediatría 3
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Inmunomodulación
Alimentación
T Regulación citocina UVB
Linfocitos
Control de la proliferación
B Síntesis
celular en la próstata,
Inmunoglobulinas Vitamina D el colon, etc..
Macrófago
Hígado
VDR p21, p27
BK
CD
1,25(OH)2D
1-OHasa 1-OHase
1,25(OH)2D 25(OH)D
VDR
VDRmRNA Riñón Célula
1-OHasamRNA
1,25(OH)2D
Renina
TLR
Páncreas
Control presión
LPS arterial
Secreción de insulina
Control glucémico
Figura 3. Acciones no calcémicas o esqueléticas de la vitamina D2 y demostración de la síntesis autocrina de 1,25(OH)D. BK: bacilo de Koch; VDR: receptor
de vitamina D; CD: catelicidina; TLR: receptor tipo Toll; LPS: lipopolisacárido; ARNm: ácido ribonucleico mensajero.
4 Pediatría
Vitamina D ¶ E – 4-002-G-10
Cuadro III.
Situaciones de carencia de vitamina D [18].
Causas Consecuencias
Reducción de la síntesis cutánea:
- uso exhaustivo de crema de protección solar Reducción de la síntesis de vitamina D3 (filtro 8: 92%; filtro 15: 99%)
- piel pigmentada Reducción de la síntesis de vitamina D3 (±99%)
- lugar y época del año Escasa producción de vitamina D3 más allá de los 35° de latitud norte entre
noviembre y febrero
Lactancia:
- leche materna pobre en vitamina D Riesgo de carencia cuando el niño se alimenta exclusivamente con leche
materna
Disminución de la disponibilidad:
- malabsorción: reducción de la absorción de las grasas y las vitaminas Reducción de la absorción de vitamina D
liposolubles, enfermedad celíaca, mucoviscidosis, enfermedad de Crohn y
otras causas (colestasis)
- obesidad: secuestro de vitamina D en el tejido graso Reducción de la vitamina D disponible
Trastornos adquiridos:
- tumor causante de osteomalacia por secretar FGF23 y otras fosfatoninas Ocasiona una hipofosfatemia por fosfaturia excesiva y disminución de la
absorción intestinal de fósforo, reducción de la actividad de la 1- hidroxilasa,
niveles bajos o normales e inadecuados de 1,25(OH)2D
- hiperparatiroidismo primario. El aumento de la secreción de hormona Disminución del nivel de 25(OH)D y niveles elevados o normales e
paratiroidea provoca un aumento del metabolismo de 25(OH)D y de inadecuados de 1,25(OH)2D
1,25(OH)2D
- hipertiroidismo que estimula el metabolismo del 25(OH)D Disminución del nivel sanguíneo de 25(OH)D
Afecciones hereditarias:
- raquitismo seudocarencial (o raquitismo vitamina D dependiente de tipo 1) Reducción o ausencia de síntesis renal de 1,25(OH)2D
por mutación de la 1-a hidroxilasa LYP27B1
- raquitismo vitaminorresistente tipo 2 por mutación del gen del receptor de la Provoca una resistencia parcial o completa a la acción del 1,25(OH)2D, cuyos
vitamina D, con alopecia en un 75% de los casos niveles sanguíneos son elevados
- raquitismo vitaminorresistente tipo 3, producción excesiva de Limitación de la acción de transcripción del 1,25(OH)2D, que provoca una
ribonucleoproteínas de unión resistencia del receptor y una elevación de los niveles de 1,25(OH)2D
- raquitismo hipofosfatémico dominante por mutación del gen del FGF23, Incrementa la fosfatemia y la absorción intestinal del fósforo, y provoca una
que reduce su degradación hipofosfatemia; disminuye la actividad de la 1-a hidroxilasa, con lo que los
niveles de 1,25(OH)2D se vuelven bajos o normales e inadecuados
- raquitismo hipofosfatémico relacionado con el X por mutación del gen Iguales consecuencias
PHEX, con aumento de la secreción de FGF23 y otras fosfatoninas
DBP: proteína transportadora de vitamina D.
Cuadro IV.
Hipo y seudohipoparatiroidismos.
Causas Consecuencias
Hipoparatiroidismos:
- secreción deficitaria o niveles plasmáticos insuficientes de hormona Síntesis deficitaria de 1,25(OH)2D por el riñón
paratiroidea
Seudohipoparatiroidismos:
síndrome de resistencia de los receptores a la hormona paratiroidea Ídem
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mallet E. Vitamine D. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-002-G-10,
2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico
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