Guia Omi

Dirección de Enfermería
Gerencia Área 5 Atención Primaria. Madrid

Última revisión: 24 de febrero de 2006
Atención Primaria
Área 5
GUÍA PARA LA
GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE
REALIZACIÓN DE
PLANES DE
PLANES DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN OMI- AP
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN
OMI- AP
Dirección de Enfermería ©
Gerencia de Atención Primaria Área 5
Madrid
ISBN-10: 84-611-0187-1
INTRODUCCIÓN
Deseamos que esta guía te sirva de ayuda a la hora de plasmar en el

ordenador los Planes de Cuidados.
Ésta no es la única forma de utilizar esta herramienta informática, hay

muchos caminos para llegar al mismo resultado (los hay más completos,
con más datos, con otras posibilidades...). El camino seguido en esta guía
pretende ser operativo y correcto desde el punto de vista metodológico. No
obstante, si encuentras otro que te guste más… ¡adelante!, (cada uno
puede seguir el que le resulte más cómodo, el más corto, etc). Lo
importante es que al final nuestro trabajo quede registrado en la Historia
Clínica Informatizada de la persona, por muchos motivos (lenguaje común,
buena práctica, explotación de datos e investigación, delimitar el ámbito
de actuación independiente de enfermería y contribuir a determinar el
producto enfermero).
Trabajar con el Planificador o “cruz roja” (luego lo veremos) puede tener

algún inconveniente (estamos más encorsetados, en alguna ocasión puede
que las opciones que nos ofrece no reflejen lo que queremos,....) pero
también nos da la oportunidad de utilizar un lenguaje común, encontrar
mejor la información que deseemos, explotar datos....)
Sirva de ejemplo la actividad de conducir un coche. Tendremos que

aprender, nos costará saber dónde está cada pedal, las marchas, etc. pero
será la única forma de que podamos recorrer grandes distancias y con mucho
menos esfuerzo (eso sí, cuando ya no tengamos la “L”). Deseamos que éste
sea un buen “mapa de carreteras” que ayude a llegar a la meta cuanto
antes. Así que metamos primera y ADELANTE.
EL PLANIFICADOR DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

OMI
Desde el Tapiz de Historia clínica del paciente se puede:
• Obtener información completa y general de la persona.

• Realizar Valoraciones, Diagnósticos, seguimientos y cierre de Planes de
cuidados
•
En primer lugar verás que los iconos correspondientes a la actividad de
enfermería están agrupados.
Otro icono situado en la parte inferior del “Curso clínico” nos permite ver los
Planes de cuidados activos y cerrados.

• La jeringa nos lleva a la ficha

vacunal del paciente
• La cruz roja (que es el
símbolo del planificador) nos
lleva a la valoración,
diagnóstico, plan de
cuidados,...
• La flecha verde, para hacer
el seguimiento.
• El aspa roja, cierra un plan
de cuidados.
HACER UN PLAN DE CUIDADOS
Para acceder al Planificador:
1.- Pulsa en la cruz roja

2.- Después aparecerá un recuadro en el que
aceptaremos o corregiremos la fecha del curso descriptivo.
Esta es la primera pantalla del planificador:
En el recuadro Valoración aparecen los 11 Patrones Funcionales de

Gordon.
En el recuadro Diagnósticos aparecen los posibles diagnósticos asociados al
patrón marcado.
En la ventana de Planes de Cuidados (en esta imagen vacía, porque
todavía no hemos hecho ninguno) veremos los planes que hayamos
realizado.
A la derecha de Planes de Cuidados, (cuando haya planes) están las
ventanas correspondientes a los Resultados NOC, Indicadores,
Intervenciones NIC y Actividades que hemos elegido para ese plan.
Ventana de Planes de
Cuidados
PLAN DE CUIDADOS SOBRE UN CASO PRÁCTICO
Vamos a ver un ejemplo:

Acude a nuestra consulta una persona que dice que quiere perder
peso. Lo primero que pensamos es en valorar el patrón nutricional
metabólico, el de actividad ejercicio,...
Después pesamos y medimos al paciente (95 kgr. Y 165 cm.), le

preguntamos qué come (mucho y mucha grasa), cuanto ejercicio
realiza (ninguno), etc.
Más tarde haremos un diagnóstico, nos plantearemos unos resultados
y junto con el paciente plantearemos un plan de cuidados. (“la de
veces que hacemos esto y más en la consulta☺”)
Pues ahora ha llegado el momento de pasar todo esto al
ordenador.
VALORACION
Lo primero será hacer doble clic en el patrón a valorar (en este caso el
nutricional / metabólico)
A continuación introduciremos los datos que creamos convenientes (peso,

talla, etc.)
IMPORTANTE: Para que se considere valorado el patrón hemos de indicar si

es eficaz, si está alterado, o con riesgo de alteración. Para ello
desplegaremos pulsando el triángulo de RESULTADOS
y elegimos la opción deseada (todo esto al final de la valoración, antes de
aceptar).
La valoración de algunos patrones consta de varias carpetas.

Los protocolos contienen multitud de datos y no es necesario rellenarlos
todos, solo los que necesitemos.
Si antes queremos valorar en otras carpetas, pincharemos sobre la pestaña
elegida (Ej.: Encuesta nutricional) y rellenaremos los datos correspondientes.
(Todo ello antes de aceptar).
Con el “Historial de valoraciones” , de la ventana

del Planificador, aparecerá una pantalla en la que obtenemos información
de las fechas en que se han realizado valoraciones y el resultado, y
podemos acceder a los protocolos de valoración que hayamos realizado.
Una vez realizada la valoración, aparecerá:

• -A la derecha la fecha de la última valoración.
• Una cruz que nos indica que se ha valorado ese patrón en alguna
ocasión.
• El color que nos indica el resultado de la valoración (verde = patrón
eficaz, rojo = patrón alterado, azul = riesgo de alteración).
DIAGNÓSTICO.
En la ventana superior derecha (“Diagnósticos NANDA”) del tapiz Planes de

cuidados aparecen los enunciados de los diagnósticos NANDA
relacionados con cada patrón funcional; al señalar un patrón u otro
podremos ver uno u otro listado de diagnósticos relacionados con ese
patrón.
Al pulsar el icono accedemos al Índice de Diagnósticos; elegimos el

diagnóstico que deseemos, haciendo doble clic sobre el y podemos ver la
definición, características definitorias, factores relacionados, etc., para
confirma la idea aproximada que teníamos.
Distintas maneras de realizar el Diagnóstico
Podemos realizar el Diagnóstico de varias formas:

1.- Valoración→ diagnóstico (deducción)
Al pulsar el icono Diagnosticar aparecen varias carpetas que

corresponden al protocolo del diagnóstico de enfermería
Son carpetas de valoración de patrones funcionales relacionados con ese

diagnóstico y la última corresponde al diagnóstico. Desde aquí podemos
acceder al “Asistente”.
2.- Realizar diagnóstico directamente:

En la ventana “Diagnósticos NANDA”: si hacemos doble clic en el
enunciado del diagnóstico que deseamos, aparecerá directamente el
“Asistente”.
Utilizar el “Asistente” permite seguir el orden lógico del proceso:
Diagnósticos NANDA
Factores relacionados
Resultados NOC
Indicadores
Intervenciones NIC
Actividades
Aparecerá esta pantalla y señalado en ella el diagnóstico con el que

hemos accedido.
Marcaremos con doble clic aquellas características definitorias (las
manifestaciones del diagnóstico) que consideremos apropiadas (deberá
aparecer el signo a la izquierda del código).
(En esta casilla aparecen las definiciones de lo que vayamos marcando).

Ej.: Si pinchamos en cualquier diagnóstico aparecerá su definición
(interesante cuando hay diagnósticos muy parecidos).
.
Después de seleccionar las

características definitorias, si pinchamos
en el cuadrado rojo aparecerán todos
los diagnósticos posibles relacionados
con ese patrón
Si por el contrario pinchamos en la lupa
se activa un filtro y sólo aparecerán los
diagnósticos relacionados con las
características definitorias que hemos
marcado (eso nos ahorrara el trabajo
de tener que buscar entre todos los
diagnósticos).
Marcaremos (haciendo doble clic) el diagnóstico que deseemos.

A la derecha aparecerán los factores relacionados (marcaremos los que
correspondan), marcados en la imagen de la página anterior con un
circulo.
PLANIFICACIÓN
Según el diagnóstico marcado cambiarán las ventanas de los NOC y NIC

Los siguientes pasos serán:
1.- Marcar los NOC (el o los resultados que deseamos alcanzar)
2.- Marcar las NIC (intervenciones que vamos a realizar)
(NOTA: En ocasiones las ventanas de indicadores y/o actividades no tienen nada.
Esto es por que todavía no se han consensuado esos items. Hay grupos de trabajo
que lo están desarrollando)
Cuando hayamos elegido el resultado tendremos que indicar: ese resultado

en qué plazo y en qué grado se cumplirá (en ocasiones no podemos
pretender que “quede perfecto”, Ej.: Alguien con insuficiencia respiratoria,

con O2, se podrá intentar que ande una hora diaria o conformarse (y será un
triunfo) que dé pequeños paseos al jardín). Esto lo elegiremos pinchando en
cumplimiento (después de haber marcado el NOC)
Después de pinchar en cumplimiento veremos esta pantalla:
Hay que fijar el objetivo y (obligatoriamente) el tiempo que creemos

necesario para que se cumpla ese criterio de resolución (si sobrepasamos el
tiempo establecido, el programa nos avisará haciendo aparecer el
diagnóstico en rojo).
Una vez marcado el grado de cumplimiento de cada NOC veremos qué

indicadores nos van a guiar en la evolución del plan. Una vez elegidos, en
cada uno pincharemos en qué nivel se encuentra al iniciar el plan de
cuidados. (Este dato comparado con los de revisiones posteriores nos indicará el
éxito que vamos teniendo y sobre todo con el final nos dirá si el plan tuvo mucho o
poco éxito).
Continuamos marcando con doble clic las intervenciones (NIC) y las

actividades asociadas a dicha intervención (marcar la casilla actividades)
Antes de aceptar fijarnos si el CIAP marcado es el apropiado. En caso

contrario, desplegar por si hay otras posibilidades. Si no, se elegirá entre los
que ya tiene abiertos en su historia pulsando
O eligiendo uno nuevo pinchando en el cuadro verde que nos llevará
directamente al asistente CIAP donde abriremos el episodio que
corresponda.
EL ASISTENTE PARA LA CIAP
La CIAP describe y codifica motivos de consulta. Pondremos en el buscador

una `palabra contenida en el motivo de consulta y al pulsar tabulador,
aparecerán los motivos que contienen esa palabra. Cuando no
encontramos el Título o literal que buscamos, podemos buscar por códigos,
sabemos que la CIAP se estructura por capítulos que pertenecen a los
distintos órganos y aparatos (por ejemplo: locomotor es L y un número, es
decir L01 describe la Cervicalgia) Ver Anexo (Manejo de la CIAP)
Empezaremos por escribir en la ventana “Palabra Clave” una palabra que
“tenga algo que ver” motivo de consulta. Pulsaremos el tabulador y
aparecerá la Selección de códigos CIAP que asociados a esa palabra y
su descripción.
(Si dudamos entre 2 ó más enunciados que tienen el mismo código (ej. T82)
elegiremos el mas general y a medida que evolucione el problema lo iremos
cambiando y concretando, de este modo seguiremos el curso natural de la
enfermedad)
Cuando encontramos el CIAP que buscamos, lo aceptamos pulsando el
botón: y de esta manera hemos abierto un nuevo episodio en el que

meteremos nuestro plan de cuidados.
El código elegido puede ser uno de los que “dispara la Cartera de servicios”
y por ello cuando aceptamos, nos ofrecerá la posibilidad de asignar a
nuestro paciente a cartera de servicios de nuestro Equipo.
Aceptaremos o no según lo que creamos conveniente.
Nos aseguramos que el CIAP marcado es el correcto
Pinchamos en aceptar y accedemos a la pantalla de

resumen del plan de cuidados realizado.
En esta pantalla veremos un resumen de lo elegido. Podemos escribir texto

libre en la pantalla VALORACIÓN.
Marcamos el nº de la visita y aceptamos (si no podemos por que no está

activo, pinchamos en el cuadro de valoración y pulsamos el tabulador o
ponemos un punto en dicho cuadro, tabulador y aceptar)
Si todos los pasos han sido correctos, en la ventana “planes de

cuidados”aparecerán los diagnósticos activos, ordenados
cronológicamente en el episodio CIAP en el que se han incluido.
Si marcásemos el plan, a la derecha aparecerán los principales datos del

plan.
Ya en el Tapiz del paciente veremos que la valoración y plan de cuidados

quedan reflejados.
¿Has conseguido llegar aquí? ENHORABUENA, ya has hecho tu plan de

cuidados y podrá ser visto y seguido por ti o tus compañeros.
SEGUIMIENTOS DEL PLAN DE CUIDADOS
Una vez hecho el 1er plan hay que hacer un seguimiento. Cada vez que
revisamos a ese paciente por ese plan de cuidados estamos haciendo
“SEGUIMIENTOS”. El paciente vuelve a los 15 días (ó 7 ó 1 mes según
acordemos). Le volvemos a pesar, vemos qué ha hecho o no ha hecho,
preguntamos por sus dudas, dificultades, etc. Al volverle a valorar, veremos
el grado de cumplimiento del Plan de Cuidados
En nuestro ejemplo el paciente pesa 94 Kg. (1 Kg. menos, que es lo que se
acordó con él), pasea todos los días entre 30` y 45´ (se dijo entre 45´ y 1
hora), come menos pero sigue comiendo demasiadas grasas (aunque un
poco menos que antes de venir a nuestra consulta), ...
Podemos acceder a un seguimiento:
1.- Desde el botón del planificador:

2.- Lanzaremos el seguimiento directamente desde el curso
descriptivo , teniendo seleccionado el Diagnóstico de enfermería al

que le vamos a realizar el seguimiento
Introduciremos los datos necesarios, indicaremos si sigue alterado y lo

aceptaremos.
(Como podrás ver, todo igual que la primera vez).
Cuando aparezca esta pantalla:
Marcaremos el plan de cuidados que deseemos seguir (en esta pantalla

sólo hay uno pero puede haber varios); pulsaremos en seguimiento.
En la siguiente pantalla aparecerán los valores NIC, indicadores, NOC,
actividades, etc. que marcamos en la anterior visita.
Marcaremos los indicadores que corresponda y pincharemos en las “Vs”

según evolucione el paciente (en el ejemplo marcaremos: ingestión de
grasas y pincharemos V2, Ingestión calórica V3, equilibrio ejercicio e ingesta
calórica V4, ....)
Pinchamos en la casilla actividades y si aparece alguna que creamos que
se ha de realizar la marcaremos (iremos marcando después las distintas
intervenciones NIC para ver si aparecen otras actividades asociadas).
Después aceptaremos
Nos aparecerá, de nuevo, la pantalla con el resumen y si lo deseamos en

valoración podremos escribir lo que deseemos en texto libre. Marcamos nº
de visita y aceptamos.
Al aceptar y volver al Tapiz de Enfermería. Veremos registrado el

seguimiento con su resumen a la derecha.
Quizás alguien diga “será muy práctico pero me gustaba verlo como se
escribía antes”. Para esos casos, se puede utilizar la casilla informe
detallado ( y también para imprimir nuestro plan de cuidados y no tener
que escribir).
Lo veremos así:
CIERRE DEL PLAN
Como todo llega a su fin habrá un momento en el que el Plan de Cuidados

habrá finalizado. En la última visita después de completar todo el
seguimiento (IMPORTANTE: marcar “las Vs” de los indicadores para poder
ver el grado de éxito obtenido)
Pulsaremos para cerrar el plan.

Aparecerá una ventana en la que pondremos fecha del cierre, motivo

(para eso desplegamos y marcamos) y si queremos escribiremos en
comentarios.
Veremos que el diagnóstico aparece en azul (ese color indica que esos
planes están cerrados).
Una vez que pulsamos salir volveremos a la pantalla del tapiz del paciente.
Si desplegamos el episodio donde estaba el plan, lo veremos desde el
principio hasta el cierre con los principales datos.
EPÍLOGO
Esperamos que esta breve guía te haya sido útil. Ya sólo falta empezar a
plasmar nuestros planes y con el tiempo veremos los resultados (no tener
que hacer listas aparte para saber cuántos planes hemos hecho, saber si
nuestro trabajo cumple los objetivos deseados (y en qué grado) pudiendo
dar datos objetivos sobre resultados, tiempos,..) poder investigar sobre qué
actividades son más efectivas, etc.
Como decíamos al principio, hay muchos caminos (en futuros trabajos
trataremos de enseñarlos) pero lo importante es empezar a hacerlo.
Si te encontrases con dudas que no pudieses resolver ni tú ni tus
compañeros. Puedes consultarnos:
Ricardo Gil Gómez: rgil.gapm05@salud.madrid.org
Telf. C.S. Marques de la Valdavia: 916626278
Gema Martínez González: gmartinez.gapm05@salud.madrid.org
Telf.: 91 335 26 19
María del Mar Pérez Quintana: mperez.gapm05@salud.madrid.org
Telf.: C. S. Miraflores (Alcobendas): 916538900
AUTORES:
- Ricardo Gil Gómez, enfermero EAP Marqués de la Valdavia

- Gema Martínez González, Técnico de enfermería OMI - AP
- María del Mar Pérez Quintana. Enfermera EAP Miraflores
- Juana Mateos Rodilla, Directora Enfermera
- Carmen Jiménez Gómez, Subdirectora Enfermera
- Regina Arnáiz Alonso. Enfermera EAP Peñagrande
- Sonia Arribas Alcaide, enfermera EAP Marqués de la Valdavia
- Mª Ángeles de la Torre Blanco, enfermera EAP V Centenario
- Mercedes Palomo Muñoz, enfermera EAP Tres Cantos
- Ana María Robledo Tejero, enfermera EAP Parque Norte
- Mercedes Martínez Piédrola, Subdirectora Enfermera

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Trabajar con el Planificador o “cruz roja” (luego lo veremos) puede tener

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Planes de cuidados activos y cerrados.

• La jeringa nos lleva a la ficha

HACER UN PLAN DE CUIDADOS

Para acceder al Planificador:

1.- Pulsa en la cruz roja

Esta es la primera pantalla del planificador:

En el recuadro Valoración aparecen los 11 Patrones Funcionales de

PLAN DE CUIDADOS SOBRE UN CASO PRÁCTICO

Vamos a ver un ejemplo:

Después pesamos y medimos al paciente (95 kgr. Y 165 cm.), le

A continuación introduciremos los datos que creamos convenientes (peso,

IMPORTANTE: Para que se considere valorado el patrón hemos de indicar si

y elegimos la opción deseada (todo esto al final de la valoración, antes de

La valoración de algunos patrones consta de varias carpetas.

Con el “Historial de valoraciones” , de la ventana

Una vez realizada la valoración, aparecerá:

En la ventana superior derecha (“Diagnósticos NANDA”) del tapiz Planes de

Al pulsar el icono accedemos al Índice de Diagnósticos; elegimos el

Distintas maneras de realizar el Diagnóstico

Podemos realizar el Diagnóstico de varias formas:

Al pulsar el icono Diagnosticar aparecen varias carpetas que

Son carpetas de valoración de patrones funcionales relacionados con ese

2.- Realizar diagnóstico directamente:

Utilizar el “Asistente” permite seguir el orden lógico del proceso:

Aparecerá esta pantalla y señalado en ella el diagnóstico con el que

(En esta casilla aparecen las definiciones de lo que vayamos marcando).

Después de seleccionar las

Marcaremos (haciendo doble clic) el diagnóstico que deseemos.

Según el diagnóstico marcado cambiarán las ventanas de los NOC y NIC

Cuando hayamos elegido el resultado tendremos que indicar: ese resultado

pretender que “quede perfecto”, Ej.: Alguien con insuficiencia respiratoria,

Después de pinchar en cumplimiento veremos esta pantalla:

Hay que fijar el objetivo y (obligatoriamente) el tiempo que creemos

Una vez marcado el grado de cumplimiento de cada NOC veremos qué

Continuamos marcando con doble clic las intervenciones (NIC) y las

Antes de aceptar fijarnos si el CIAP marcado es el apropiado. En caso

EL ASISTENTE PARA LA CIAP

La CIAP describe y codifica motivos de consulta. Pondremos en el buscador

botón: y de esta manera hemos abierto un nuevo episodio en el que

Nos aseguramos que el CIAP marcado es el correcto

Pinchamos en aceptar y accedemos a la pantalla de

En esta pantalla veremos un resumen de lo elegido. Podemos escribir texto

Marcamos el nº de la visita y aceptamos (si no podemos por que no está

Si todos los pasos han sido correctos, en la ventana “planes de

Si marcásemos el plan, a la derecha aparecerán los principales datos del

Ya en el Tapiz del paciente veremos que la valoración y plan de cuidados

¿Has conseguido llegar aquí? ENHORABUENA, ya has hecho tu plan de

SEGUIMIENTOS DEL PLAN DE CUIDADOS

1.- Desde el botón del planificador:

descriptivo , teniendo seleccionado el Diagnóstico de enfermería al

Introduciremos los datos necesarios, indicaremos si sigue alterado y lo