FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA REALIZAR PRÁCTICAS

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.

1. DATOS PERSONALES (campos para completar)

Apellidos y nombres
PEREZ GONZALES, JUAN TORNILLO
(en mayúscula)
Lugar de nacimiento (Pais/ Departamento /
PERU / JUNIN / CHANCHAMAYO / PICHANAQUI
Provincia / Distrito)
Fecha de nacimiento (Dia/Mes/Año) 20/02/1980

Domicilio (Departamento / Provincia /

AV. LOS PLANETARIOS N° 999 - LIMA / LIMA / SAN JUAN DE MIRAFLORES
Distrito)

Número de DNI o Carné de Extranjeria 40404040

Estado civil CASADO

Sexo MASCULINO

Teléfono celular * 999999990

Teléfono fijo * 9099999

Correo electrónico JTORNILLOPG9999PERU@HOTMAIL.COM

* Al menos indicar un número de teléfono

2. FORMACIÓN ACADEMICA (campos para completar o marcar con aspa "X")

Centro de Estudios (nombre completo) UNIVERSIDAD FUTURISTA

Carrera DERECHO

Nivel educativo alcanzado Ciclo VIII ciclo Egresado Bachiller

3. DATOS COMPLEMENTARIOS (campos para completar y marcar con aspa "X")

¿En qué temas tienes conocimiento? EN DERECHOS HUMANOS Y MEDIO AMBIENTE

¿Has realizado prácticas en la Defensoría

del Pueblo?
SI NO X

Si la respuesta es SI Modalidad Tiempo

Has realizado prácticas preprofesionales o
profesionales en otra institución pública o SI X NO
privada?

Modalidad Modalidad PRACTICAS PREPROFESIONALES Tiempo 6 MESES

4. ¿EN QUE DEPENDENCIA DESEA REALIZAR LAS PRACTICAS? (desplegar el campo y elegir una opción)

ADJUNTIA DEL MEDIO AMBIENTE, SERVICIOS PUBLICOS Y PUEBLOS INDIGENAS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción corresponden a la verdad.

FECHA: