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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE POSGRADO
ESPECIALIDAD ENDODONCIA

PERMEABILIDAD DENTINARIA

Cursante: Dra. Carmen Roxana Jaldin Alvarez

Modalidad: trabajo de grado presentado como


Requisito para optar el título de:
“Especialista en Endodoncia”

Tutor: Prof. Dr. Victor Hugo Coca


Camacho

Cochabamba - 2013

0
AGRADECIMIENTOS:

A Dios Padre por ser el dador de la vida.


El da fuerzas al que no tiene ninguna
Y sabiduría a los sencillos.
A Jesucristo por su amor y perdón
Al Espíritu Santo por guiarme a todo lo correcto
Verdadero y justo.
A mis Padres por sus oraciones, por su tiempo
Y dedicación
A mi hija por ser la alegría de mi vida
A mis maestros por transmitir
Sus conocimientos y experiencia
A mi tutor por su guianza y preocupación

1
INDICE
INTRODUCCION..........................................................................................................................................1
OBJETIVO GENERAL.................................................................................................................................3
MARCO TEORICO.......................................................................................................................................4
I. DENTINA....................................................................................................................................................4
A. GENERALIDADES..................................................................................................................................4
B. ESTRUCTURA.........................................................................................................................................4
1. Túbulos dentinarios............................................................................................................................4
2. Prolongaciones odontoblásticas o fibras de Tomes............................................................................5
3. Dentina intertubular...........................................................................................................................5
4. Dentina peritubular.......................................................................................................................5
Figura No 1 Estructura de la dentina.....................................................................................................6
II BARRO DENTINARIO.............................................................................................................................6
III EFECTO DEL BARRO DENTINARIO SOBRE LA PERMEABILIDAD DENTINARIA............9
IV MEDIOS DE POR LOS CUALES SE ELIMINA EL BARRO DENTINARIO...............................10
A.REMOCION QUIMICA:.....................................................................................................................10
1.IRRIGACION.....................................................................................................................................10
2.IRRIGANTES.....................................................................................................................................12
a) Historia........................................................................................................................................12
3. BENEFICIOS DE LA IRRIGACIÓN:...............................................................................................15
3.1.EDTA ACIDO ETILENDIAMINO TETRAACETICO.....................................................................16
3.2. ACIDO CITRICO...............................................................................................................................21
3.3. QUELANTES VISCOSOS................................................................................................................23
a. Glyde- File Prep................................................................................................................................23
b. RC-Prep............................................................................................................................................23
3.4 MTAD....................................................................................................................................................25
4. OPTIMIZACION DEL LA IRRIGACION.........................................................................................27
a. AGITACION ULTRASONICA Y SONICA DE LOS IRRIGANTES………………….……………28
1). Efectos sobre la capa de desecho dentinario..................................................................................28
2). Efectos antimicrobianos..................................................................................................................33
3). Propiedades Físicas, Mecánicas y Biológicas del Ultrasonido en el Conducto Radicular............35
4). Movimiento oscilatorio....................................................................................................................36
5). Cavitación........................................................................................................................................37
6). Microcorriente acústica...................................................................................................................39
7). Generación de calor........................................................................................................................43
B. REMOCION MECANICA................................................................................................................43
1)ENDOBRUSH............................................................................................................................................43
2) F-FILE.....................................................................................................................................................44
V. PROTOCOLO DE IRRIGACION.........................................................................................................45
A. PREPARACION DEL HIPOCLORITO DE SODIO...........................................................................45
1. AGITACION MANUAL DEL IRRIGANTE.......................................................................................46
2. UTILIZANDO AGITACION SONICA DE SOLUCION IRRIGADORA............................................47
3. UTILIZANDO AGITACION ULTRASONICA...................................................................................47
DISCUSIÓN..................................................................................................................................................49
CONCLUSION.............................................................................................................................................51
BIBLIOGRAFIA..........................................................................................................................................52

2
3
INTRODUCCION
El objetivo de la instrumentación del conducto radicular es conformar y limpiar el

sistema de conductos radiculares. Dicha limpieza incluye la remoción de la dentina

infectada y el tejido orgánico, a través de la instrumentación e irrigación

Cuando las hojas de cualquier lima se enganchan a la dentina y la cortan, se forma una

capa, (de barro dentinario, smear layer) constituida por residuos orgánicos e inorgánicos

sobre las paredes de la preparación. La irrigación abundante y frecuente reduce la capa

de barro dentinario pero no la elimina. La elección entre eliminar el barro dentinario o

dejarlo intacto ha generado discusión, Si se deja la capa de barro dentinario, el conducto

radicular queda incompletamente sellado y aumenta de forma significativa el peligro de

micro filtraciones y fracaso subsiguiente.

Además, la persistencia de esta capa de barro dentinario repercute sobre la existencia de

bacterias en el interior de los túbulos dentinarios, la desinfección de los conductos, la

permeabilidad de la dentina y el sellado de los conductos una vez obturados.

Se ha demostrado que las bacterias son capaces de colonizar y desarrollarse en el interior

de los túbulos dentinarios del conducto radicular y que, a veces, no se consigue su

eliminación con la instrumentación.

La producción del barro dentinario reduce la permeabilidad, su eliminación total aumenta

la permeabilidad ya que aumenta el movimiento de los fluidos por los túbulos entonces

facilitaría la acción de los desinfectantes colocados en los conductos.

Ingle, demostró que el 60% de los fracasos de los tratamientos de endodoncia eran

producidos por fallos en el sellado de los conductos por lo que se considera al sellado

como un factor fundamental en el pronóstico de estos tratamientos.

4
La capa de barro dentinario produce interferencias entre la unión del material de

obturación y la pared dentinaria.

Por lo tanto una dentina permeable favorece la desinfección de los túbulos dentinarios,

favorece la unión del material obturador y la dentina produciendo un mejor sellado.

La instrumentación por sí sola no es capaz de producir una limpieza de las paredes del

conducto. El hipoclorito de sodio (NaClO) tiene grandes propiedades antibacterianas y

habilidad de disolver tejido orgánico, sin embargo, no es efectivo en la remoción de la

parte inorgánica del barro dentinario. El ácido etilenendiaminotetracético (EDTA) es un

agente quelante que puede remover la parte inorgánica del barro dentinario.

Se ha constatado que la agitación del quelante favorece la remoción del barro dentinario.

Diferentes estudios demostraron que el uso de ultrasonido mejora la capacidad de

limpieza del conducto, esto se debe al desprendimiento de micro burbujas causadas por la

vibración que produce el ultrasonido en contacto con el irrigante.

5
OBJETIVO GENERAL

Analizar y Establecer un protocolo de irrigación que elimine la capa de barro dentinario

producto de la instrumentación biomecánica, permeabilizando la mayor cantidad de

túbulos dentinarios. Asegurando así su limpieza y desinfección para el sellado de los

túbulos durante la obturación disminuyendo así las micro filtraciones y aumentando la

posibilidad de éxito en la terapia endodoncica.

6
MARCO TEORICO

I. DENTINA.

A. Generalidades.

Es el tejido mineralizado mas abundante del diente, compuesta de alrededor del

70% de material inorgánico (de cristales de hidroxiapatita), alrededor de un 20% de base

orgánica, que principalmente son fibras colágenas de tipo I (altamente mineralizadas) y

un 10% de agua. Esto permite que la dentina tenga un cierto grado de flexibilidad,

sirviendo de soporte para el esmalte.

En la estructura de la dentina podemos distinguir una matriz mineralizada y los

túbulos dentinarios por lo cual es un tejido muy permeable y cuando hay problemas de

necrosis o hemorragia pulpar, se pigmenta con mucha facilidad. (1)

B. Estructura

1. Túbulos dentinarios

Los túbulos dentinarios son conductos pequeños que atraviesan todo el espesor de la

dentina que alojan los procesos odontoblasticos (largas prolongaciones citoplasmáticas de

los odontoblastos). Los túbulos dentinarios van a variar con respecto a su diámetro y

número de acuerdo a su ubicación dentro de la estructura dentaria, midiendo

aproximadamente 2,5µm de diámetro cerca de la pulpa, 1.2µm en la porción media de la

dentina, y 900 nm cerca de la unión amelodentinaria. En la dentina coronaria hay

aproximadamente 20.000 túbulos por milímetro cuadrado cerca del esmalte y 45.000 por

milímetro cuadrado cerca de la pulpa.

7
La presencia de túbulos dentinarios va a permitir el movimiento de fluidos a través de la

dentina, lo que permite la difusión de solutos a través de esta, además el movimiento de

los fluidos a través de los túbulos va a actuar en la transducción de distintos estímulos en

dolor dentario, tal como es propuesto por la teoría hidrodinámica de Brännström y Col.

2. Prolongaciones odontoblásticas o fibras de Tomes.

El odontoblasto tiene una prolongación celular que ocupa todo el túbulo

dentinario; si el túbulo se encuentra ramificado o formando puentes laterales, la

prolongación también.

En un corte transversal del túbulo se observa la lámina limitante, más adentro, el

espacio ocupado por líquido y la prolongación odontoblástica, la que posee vesículas,

filamentos, microtúbulos y algunas mitocondrias.

Esta prolongación es activa porque la célula sigue sintetizando y entregando

elementos al espacio periodontoblástico.

3. Dentina intertubular

Es la dentina que queda entre los túbulos dentinarios. Tiene colágeno (producido

por el odontoblasto) mineralizado en un 70 %. Las fibras se disponen formando un tejido

perpendicular al túbulo dentinario. (1)

4. Dentina peritubular.

Es la que va formando el odontoblasto a medida que avanza hacia la pulpa. Es más

mineralizada que la dentina intertubular: 78-80%. Es un anillo hipermineralizado. A

medida que se acerca al odontoblasto, la dentina peritubular se hace menor llegando a no

existir al lado del odontoblasto, porque el odontoblasto recién la está formando. (1)

8
Figura No 1 Estructura de la dentina.

II BARRO DENTINARIO

El barro dentinario es una consecuencia directa de la instrumentación de la pared del

conducto, formado por las espiras de las limas durante la instrumentación del conducto

radicular, es una película de espesor y homogeneidad variable que se deposita en la pared

del conducto y que, por lo tanto, su presencia afecta o alterar en algún grado la obturación

posterior del conducto, su remoción permite una interfase mas estrecha entre el material

9
de obturación y las paredes del conducto (2). Además, la persistencia de esta capa de

barro dentinario repercute sobre la existencia de bacterias en el interior de los túbulos

dentinarios, las cuales pueden colonizar y desarrollarse en el interior de dichos túbulos,

la permeabilidad de los túbulos dentinarios permite un flujo y reflujo de los irritangantes

que logran la limpieza y desinfección de los mismos. (3)

La remoción de la capa de barro va a permitir una interfase más estrecha entre el material

de obturación y las paredes del conducto, Si por el contrario, se mantiene la capa de

desecho, el sistema de conductos radiculares va a ser sellado inadecuadamente,

aumentando el potencial de microfiltración, y la subsecuente disminución del porcentaje

de éxito (4)

Fig. 2 Micro fotografía mostrando las prolongaciones odontoblásiticas y bacterias en los túbulos dentinarios

10
Fig 3. Dentina limpia sin barro dentinario

La capa de barro dentinario está formado por dos fases, una orgánica y otra inorgánica. El

componente orgánico lo forman restos de tejido pulpar vital o necrótico , endotóxinas,

bacterias, células sanguíneas, fibras de colágeno de la dentina e incluso prolongaciones

dentinoblásticas. El componente inorgánico lo constituyen las virutas o partículas de los

tejidos duros del diente, en este caso de dentina, compuestas por hidroxiapatita que se

desprenden durante la instrumentación y algunas veces restos de material de restauración.

En la fase inorgánica los minerales que principalmente se encuentran son P y Ca, pero

también Sn, Si, Cr, Zn, Al, Fe, Cu, Mn. (5)

Microscópicamente el barro dentinario se divide en dos partes: una superficial que se

deposita sobre la dentina intertubular y los orificios de los túbulos que es delgada y fácil

de eliminar, y otra segunda que es intratubular que ocluye los túbulos y está fuertemente

adherida. El grado de penetración de esta capa intratubular varía según los autores si bien

se acepta que la profundidad oscila entre 1-2 mm a un máximo de 40 mm, siendo la

media de 10 mm (5)

11
III EFECTO DEL BARRO DENTINARIO SOBRE LA

PERMEABILIDAD DENTINARIA.

La permeabilidad dentinaria es una propiedad característica de la dentina y se debe a la

presencia de los túbulos dentinarios. (6)

Cualquier medicamento o sustancia que se coloque en el interior del conducto es

potencialmente capaz de difundir a través de la dentina hacia la superficie radicular.

Endodónticamente existen dos factores que influyen en la permeabilidad dentinaria como

son la disminución del espesor de dentina remanente y la formación del barro dentinario.

Se produce un aumento de la permeabilidad de la dentina por disminución del espesor,

pero la producción de la capa parietal reduce la permeabilidad entre un 25 y un 40%. Está

demostrado que la presencia del barro va a dificultar y disminuir la difusión de distintas

sustancias. La eliminación total aumenta la permeabilidad en unas 32 veces, ya que

aumenta el movimiento de los fluidos por los túbulos favoreciendo el paso de

medicamentos y sellador

McComb y Smith demuestran la formación de la capa de barro dentinario sobre la

superficie de las paredes del conducto radicular que oblitera los orificios de entrada de los

túbulos dentinarios, por medio de un estudio a con microscopio electrónico de barrido,

observando que la utilización de los irrigantes (agua, hipoclorito de sodio al 6%, peroxido

de hidrógeno al 3%, REDTA, Rc-Prep y ácido poliacrílico) no eliminaban completamente

la capa de barrillo dentinario.(7)

Guignes y Col. realizaron distintas preparaciones endodónticas con diversos

métodos(manual, Ultrasonido, irrigación con NaOCl y EDTA), obteniendo una

12
disminución del 41% de la permeabilidad dentinaria cuando se dejaba la capa de barrillo

dentinario, Al remover la capa de barrillo dentinario con EDTA y NaOCl se producía un

incremento en la permeabilidad de la dentina radicular en un 114%. Al producir la

disminución del espesor de la pared de la dentina radicular producida por la

instrumentación del conducto radicular con mas de cuatro instrumentos, aumentaba la

permeabilidad entre 73% a 159%.

La permeabilidad dentinaria va a estar condicionada por varios factores: el área de

superficie y espesor de la dentina, el diámetro de los túbulos, la temperatura, la carga y

concentración de la sustancia a difundir así como su solubilidad en agua o en lípidos . De

esta forma la difusión a través de la dentina es directamente proporcional al área de

superficie de los túbulos, e inversamente proporcional al espesor de la dentina. (8)

Otro factor a tener en consideración es la edad, ya que en dientes jóvenes se produce más

difusión debido al mayor diámetro de los túbulos dentinarios.

IV MEDIOS DE POR LOS CUALES SE ELIMINA EL BARRO

DENTINARIO

A.REMOCION QUIMICA:

1. IRRIGACION

En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o

más soluciones antisépticas, y la aspiración de su contenido con conos de papel, gasas o

aparatos de succión.

13
La irrigación complementada con la aspiración constituyen recursos insuperables para la

remoción de los restos necróticos orgánicos, inorgánicos y los microorganismos hacia

fuera del conducto radicular (9).

Figura 4.1 Microfotografia de la pared dentinaria después de la instrumentación con


abundante barro dentinario. (Sin irrigación alguna)

Figura 4.2 Pared dentinaria irrigada solo con Hipoclorito de sodio al 5.25%

14
Sachs, citado por Kuttler, 1961: “ Lo más importante en el tratamiento de los conductos

radiculares es lo que se retira de su interior y no lo que se coloca en ellos.” (9)

2.IRRIGANTES

a) Historia

Abou Rass y Walton refieren que los residuos de tejido pulpar, bacterias y restos

dentinarios pueden persistir en las irregularidades de las paredes del sistema de

conductos, aún después de haber realizado una cuidadosa preparación biomecánica.

A través de la historia, han sido múltiples los métodos y variables los instrumentos

según la imaginación creadora de los diferentes autores. (10)

En 1914 Al término de la Primera Guerra Mundial la solución de Dakin fue utilizada

para tratar las heridas infectadas. Así el uso de soluciones a partir de cloro, comienzan a

aplicarse para el tratamiento de conductos infectados. Dakin indicó el uso de aceites

clorados como el aceite parafinado y el eucaliptol mezclados en partes iguales.

En 1936, Walker reconoce la importancia de la solución irrigadora, recomendando el

uso del agua clorinada, doblemente reforzada para el proceso de irrigación, debido a sus

propiedades de disolver las proteínas y por su acción germicida, consiguiendo con ello la

eliminación total del tejido pulpar.

En 1943,Grossman, sugirió la irrigación del sistema de conductos radiculares con

peróxido de hidrógeno (H2O2) alternado con hipoclorito combinando así una solución

reductora (hipoclorito de sodio) con una oxidante (peróxido de hidrógeno), en forma

15
alternada, consiguiendo de esta manera una mayor limpieza, obtenida por la

efervescencia debida al oxígeno naciente que libera el agua oxigenada.(9)

En 1945, Pucci describe la irrigación como parte de la aplicación de métodos

mecánicos destinados a la exploración, ensanchamiento y preparación de los conductos

radiculares, para recibir la obturación definitiva, que, constituye el recurso preponderante

en la conductoterapia.

En 1946, Seidner describió un aparato de irrigación y succión para el lavado de los

conductos radiculares, el cual consistía en dos terminales de pequeños tubos; uno corto y

ancho, y otro más largo y delgado, ambos terminales se juntaban y se colocaban a la

entrada del conducto. La irrigación elimina automáticamente los restos y el tejido

orgánico, que se encuentran con más frecuencia de lo que habitualmente se cree; también

puede emplearse para arrastrar los restos alimentarios si el conducto ha quedado abierto

para mantener el drenaje durante el estadio agudo de un absceso alveolar.

La aparición del ácido etilendiamino tetraacético (EDTA), determinó que tanto los

ácidos inorgánicos como álcalis usados en la preparación biomecánica, cayeran en

desuso. A la fórmula original propuesta por Östby en 1957, del EDTA al 17%, se agregó

posteriormente el bromuro de acetiltrimetil amonio (Cetavlón), compuesto de amonio

cuaternario, que sin disminuir la acción quelante del EDTA, le proporciona propiedades

antibacterianas y facilita la humectación de las paredes radiculares, a este compuesto, se

le conoce como EDTAC. (10)

16
En 1957 Richman utilizó por primera vez el ultrasonido durante el tratamiento de

conductos, empleando el cavitrón (Caulk, Denstply, USA), con irrigación, obteniendo

buenos resultados. El mismo aparato utilizado en periodoncia, por medio de la adaptación

de limas endodónticas en puntas; Richmann propuso la irrigación primeramente con

hipoclorito de sodio, para evitar el sobrecalentamiento y disolver la materia orgánica.(11)

En 1961, Stewart et al. introdujeron el Glioxide‚ un compuesto a base de peróxido de

urea al 10% en un vehículo glicerinado; el peróxido de urea posee una actividad

antimicrobiana y la base glicerinada actúa como lubricante (10).

En 1965, Ingle opinó que la irrigación debe realizarse en una secuencia alternada con

agua oxigenada y su fase final se hará siempre con el hipoclorito de sodio, para prevenir

la formación de gases en el interior de los conductos. De ahí, la importancia de que la

última solución irrigante sea el hipoclorito de sodio.

En 1969, Stewart et al.propusieron el uso de EDTA al 15%, peróxido de urea al 10% y

una base homogenizada de carbowax soluble en agua, compuesto conocido

comercialmente como técnica telese Rc-prep. Un preparado comercial de ácido

etilendiamino tetraacético (EDTA) con bromuro de cetil trimetilamonio, solución de

hidróxido de sodio y agua (REDTA), es señalado por McComb et al. en 1975 como un

agente efectivo para limpiar químicamente las paredes del conducto, eliminando el tejido

inorgánico remanente e incluyendo la capa de desecho creada durante la instrumentación

del sistema de conductos.

17
En 1980, Parsons et al. sugieren la utilización de la clorhexidina, como irrigante en la

terapia endodóntica. Estudiaron las propiedades de adsorción y liberación de éste agente,

sobre especimenes de ganado bovino y observaron que ésta tenía propiedades

antibacterianas, hasta por una semana después de aplicada.

En 1988 Goldmann et al., reportan el uso de ácido cítrico como agente para la irrigación

del sistema de conductos radiculares, éste es un agente quelante que reacciona con los

metales para formar un quelato soluble aniónico; igualmente, observaron que los efectos

sobre la remoción de la capa de desecho obtenida con el ácido es similar a aquellos donde

se utilizó EDTA (8).

3. BENEFICIOS DE LA IRRIGACIÓN:

Los objetivos principales de la irrigación-aspiración son:

a) arrastre; eliminando las virutas de dentina y evitando el empaquetamiento de detritus,

disminuyendo la posibilidad de una respuesta inflamatoria, al eliminar tejido

potencialmente irritante;

b) humectación, manteniendo húmedas las paredes del conducto y así aumentando la

eficiencia de corte de los instrumentos;

c) disolución, el líquido irrigante debe disolver la materia orgánica, tales como los

remanentes pulpares y la materia inorgánica, como también el barro dentinario que se

produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos y se compacta al

interior de los túbulos dentinarios;

18
d) acción antimicrobiana, eliminando la flora bacteriana residual y sus productos

metabólicos, inclusive las formas esporuladas, virus y hongos. (10)

3.1.EDTA ACIDO ETILENDIAMINO TETRAACETICO

a. Características Fisico-Químicas del EDTA

El EDTA es una sustancia blanca soluble, sin olor y cristalina, es relativamente no tóxica

y poco irritante en soluciones débiles. La fórmula química C10H16N2O8 contiene 4

grupos acéticos unidos al grupo etilendiamino.

b. Mecanismo de Acción del EDTA :

Se denominan quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones

metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar deriva del griego

"khele" que significa garra. Estas sustancias captan los iones metálicos del complejo

molecular al cual se encuentran entrelazados, fijándolos por unión coordinada que se

denomina quelación.

Según la Asociación Americana de Endodoncistas la quelación en Endodoncia es la

remoción de iones inorgánicos de la estructura dentaria mediante un agente químico,

usualmente el EDTA. Los agentes quelantes son usados con el propósito de ensanchar

conductos estrechos y remover la capa de desecho formada después de la instrumentación

del conducto.

La dentina es un complejo molecular en cuya composición figuran los iones de calcio.

Aplicando un agente quelante sobre una superficie dentinaria, esta podría quedar

19
desprovista de dichos iones determinando así una mayor facilidad para desintegrarse. El

EDTA es un quelante específico para el ion calcio y en consecuencia para la dentina.

.El EDTA y los iones de calcio forman un complejo estable y la reacción entre ambos

continúa hasta alcanzar un equilibrio. Esta acción es básica cuando el EDTA a un pH

neutro actúa sobre la dentina; si el pH aumenta, la concentración de iones hidroxilos

aumenta resultando en una disminución en la disociación de la cantidad de iones de

calcio en solución. Sin embargo, cuando el pH disminuye los protones predominantes en

la solución neutralizarán los iones hidroxilos y el equilibrio será alterado resultando en un

incremento de iones calcio en solución.

Los iones metálicos reaccionan con ambos extremos del agente quelante para formar una

estructura en forma de anillo; posteriormente la estructura permanece inactivada y lista

para la futura reacción química. El EDTA como agente quelante atrapa los iones

metálicos de calcio en forma de quelatos, provenientes de los cristales de hidroxiapatita

en la dentina y luego comienza a desmineralizar la misma. La reacción quelante de la

dentina desmineralizada esta asociada con el complejo cálcico. Cuando todo el

componente inorgánico y disponible de la dentina es quelado por el EDTA se establece un

equilibrio químico.

EQUILIBRIO QUIMICO DE LA REACCION QUELANTE

La desmineralización provocada por el EDTA sobre el tejido duro se basa en el principio

químico del producto constante de solubilidad. Ello significa que cuando un elemento de

20
baja solubilidad como la dentina es colocada en un medio líquido, una mínima cantidad

de calcio y fosfato del tejido se disuelven hasta lograr equilibrio en una solución saturada,

resultando una solución molar concentrada de iones a una constante de temperatura. Esta

constante (K) es lo que se denomina producto constante de solubilidad dentinaria. Si

posteriormente se agrega EDTA los iones de calcio serán atrapados desde la solución y

mayor cantidad de dentina será disuelta hasta alcanzar un equilibrio.

Dentro de la mayoría de los factores que afectan la limpieza del sistema de conductos por

la solución de EDTA, la acidez juega un papel importante en tres aspectos básicos.

Primero la habilidad quelante del EDTA aumenta cuando la acidez disminuye; segundo la

solubilidad de la hidroxiapatita aumenta cuando el pH disminuye y tercero el pH permite

la penetración del EDTA hacia zonas intricadas.

Gutierrez et al. refieren que el principal componente de la dentina es el fosfato tricálcico,

el cual a partir de su disolución en un medio acuoso se transforma en iones de fosfato y

calcio hasta alcanzar un equilibrio con la solución saturada. Si se añade EDTA, los iones

de calcio son quelados en forma (Ca EDTA) y de esta manera surge el proceso de

desmineralización.

La irrigación durante 1 minuto con EDTA remueve efectivamente el barrillo dentinario,

sin embargo una aplicación durante 10 minutos causa una excesiva erosión de la dentina

intertubular y peritubular reduciendo la microdureza de la dentina del conducto radicular.

21
Figura 6 pared dentinaria preparada con Glyde

22
La combinación de hipoclorito de sodio y EDTA es efectiva en la remoción del tejido

orgánico e inorgánico del sistema de conductos radiculares, logrando una completa

remoción de la capa de desecho dentinario y la apertura de los túbulos dentinarios, lo que

brinda una mayor eficacia antibacteriana. La tensión superficial del diente no se ve

alterada por el uso alternado de dicha composición. Numerosos investigadores han

utilizado diferentes concentraciones y formas comerciales de EDTA e hipoclorito de sodio

con el propósito de remover la capa de barrillo dentinario. Hasta el momento está

ampliamente aceptado que el método más eficaz para realizarlo es la irrigación de los

conductos con 10 ml de EDTA del 15 al 17% seguido por 10 ml de hipoclorito de sodio del

2,5 al 5,25 %. (12).

Dogan y col estudiando los efectos del uso combinado de los agentes quelantes con el

hipoclorito en el contenido mineral de la dentina radicular, concluyeron que el

hipoclorito usado como irrigación final alteró la efectividad de los agentes quelantes en la

dentina radicular, cambiando significativamente la proporción calcio-fósforo; y hubo un

incremento en el nivel de magnesio. Saquy et al., evaluaron la acción quelante del EDTA en

combinación con NaOCl al 5% con el objetivo de comprobar si la acción quelante era

inactivada por el NaOCl. Los resultados demostraron que a) el EDTA asociado o no, fue

capaz de quelar iones metálicos; b) el EDTA asociado o no, fue capaz de quelar iones de

calcio; c) el EDTA asociado o no, disminuyó la microdureza Vicker's y d) la acción

quelante del EDTA no se inactivó al combinarse con NaOCl al 5%.

El efecto quelante del EDTA continúa y se mantiene en presencia de un pH alcalino,

mientras se encuentren iones de calcio disponibles u otros iones metálicos. Este proceso

23
continúa hasta que todas las moléculas de EDTA se hayan consumido; una molécula de

EDTA quela a una molécula del ion metálico.

En un estudio realizado por Heling para observar el comportamiento del EDTA calentado

por la trasmisión de temperatura del instrumento y su efecto en la preparación del

conducto radicular, se concluyó que el incremento de la temperatura acelera la reacción

química y por lo tanto aumenta el efecto quelante de la solución. (12)

3.2. ACIDO CITRICO

El empleo de ácidos orgánicos para irrigar y efectuar el debridamiento de conductos

radiculares es tan antiguo como la misma terapéutica pulpar. Su uso a la concentración de

6% en distintos períodos de tiempo elimina el barro; en 5 segundos solo retira el más

superficial, en 15 alcanzando hasta la mitad del túbulo y en 30 los deja vacíos. Otros

autores como Wayman y cols. lo usan a concentración de 10% seguido de hipoclorito

sódico. Yamada y cols. lo usan al 25% en cantidad de 10 ml seguido de 10 ml de

hipoclorito sódico al 5,25% y obtuvieron buenos resultados pero no conseguía eliminar el

barrillo del área apical.

Solución 10-20 (10% de ácido cítrico y 20% de cloruro cálcico): Elimina el barro y

descalcifica la superficie de la pared dentinaria afectando a 2,5- 3mm de profundidad. (5)

En algunas muestras donde se utilizó ácido cítrico, se observaron cristales de citrato

cálcico semejantes a los descritos por otros autores. Estos se producen cuando el ácido

cítrico se combina con los iones calcio de la dentina. Si no son removidos con la

irrigación final podrían permanecer en la entrada de los canalículos obstruyendo su luz.

24
Figura 7.1 Tubulos dentinarios erocionados (25)

Figura 7.2 Cristales de Citrato de Calcio (25)

En este trabajo, luego del quelante se utilizaron 2 ml de NaOCl. Este volumen fue

insuficiente para eliminar los cristales. Estudios indican una irrigación de 10 ml a 20 ml

de agua destilada o NaOCl para la remoción de los mismos. (25)

25
3.3. QUELANTES VISCOSOS

a. Glyde- File Prep

Características: Gel de Edta y peróxido de Carbamida. Glyde File Prep es un

acondicionador de conductos radiculares a base de Edta y peróxido de urea y

Polietilenglicol, Propilenglicol.

b. RC-Prep

El Rc-Prep, desarrollado en 1969 por Stewart es una solución que contiene un 15% de

EDTA asociado a un 10% de peróxido de urea y glicol como base, en consistencia

jabonosa. La urea es un compuesto aminado que forma solventes en forma de ureato de

calcio cuando reaccionan con los iones de calcio quelados por el EDTA, lo que aumenta

de permeabilidad de la dentina.

De acuerdo a las investigaciones de Heling el peróxido de urea al 10% contenido en la

fórmula es un ingrediente activo que produce radicales hidroxilos que oxidan los grupos

sulfidrilos, las cadenas dobles proteicas, los lípidos y la pared celular bacteriana,

causando muerte celular.

Actúa como antiséptico; su uso generalizado se debe a la interacción del

peróxido de urea con el hipoclorito, que produce una acción burbujeante que libera y

arrastra los residuos dentinarios. El tamaño de las burbujas resultante de esta

combinación es más pequeño que las producidas por la asociación del hipoclorito con el

peróxido de hidrógeno, siendo más fácil su posterior aspiración.

26
Verdelis, K. ha demostrado que el RC-Prep no tiene la capacidad de remover por

completo la capa de barrillo dentinario, debido a su bajo

pH. demostraron que el uso combinado del

hipoclorito con el RP-Prep disminuye significativamente la capacidad de adhesión de los

cementos a base de resinas a las superficies endodónticamente tratadas.

La viscosidad de cada uno de los agentes quelantes podría ser una variable incidente en

los resultados del estudio, teniendo en cuenta que de los tres agentes quelantes utilizados

el que menor viscosidad presenta es el EDTA al 17% en solución acuosa. Siendo este el

primer agente en entrar en alcanzar el tercio apical comparado con los otros dos agentes

quelantes estudiados. Variable que también incide en la eliminación del mismo,

haciéndose más difícil de eliminar el Glyde y el RC-PREP, presentándose una mayor

adhesión de estos agentes quelantes a las paredes del conducto radicular, manteniendo

una actividad prolongada, como también el efecto citotóxico por la liberacion de

radicales de oxigeno libre. (19)

T. Swua comprobó que el efecto antimicobiano del peroxido de carbamida y el EDTA

son antagonicos y sugiere eliminar el Peroxido de Carbamida de su composición. (18)

Figura 8. RCprep (presentacion en jeriga). (32)

27
Figura 9 tubulos dentinarios erocionados por sobre exposición de EDTA

3.4 MTAD

El MTAD fue creado por Torabinejad en el año 2003, como nueva sustancia irrigadora

que contenía un isómero de tetraciclina (doxiciclina), un ácido (ácido cítrico) y un

detergente

(Tween 80), con el propósito de tener ambas propiedades, remover el barrido dentinario y

desinfectar el sistema de conductos. Se observó que el MTAD es una solución efectiva en

la remoción del barrido dentinario y no hubo cambios significativos en la estructura de

los túbulos dentinarios, cuando se irrigó con hipoclorito de sodio seguido de MTAD,

28
como irrigante final. El MTAD desmineraliza la dentina más rápido que el EDTA al 17%,

pero la penetración de las bacterias en los túbulos dentinarios sellados, fue similar en

ambas soluciones. Dentro de las desventajas del MTAD está que pigmenta los dientes

debido a la

tetraciclina que tiene en su composición y además al combinarse con el hipoclorito de

sodio, se dice que forma un tercer componente tóxico. Zhang en el año 2003, observó que

el MTAD fue menos citotóxico que el eugenol, H2O2 AL 3%, NaOCl al 5.25% y EDTA.

Otra investigación sobre el MTAD, obtuvo en sus resultados lo siguiente, a pesar que el

MTAD removió la mayor parte de barrido dentinario, hubo remanentes orgánicos de

barrido dentinario en la superficie de las paredes del canal radicular. La efectividad del

MTAD, en cuanto a la remoción del barrido dentinario, tuvo mejores

resultados cuando se utilizó hipoclorito de sodio en bajas concentraciones como irrigante

intraconducto, antes del uso de MTAD como irrigante final (17).

Figura 11 9 MTAD (20)

29
Figura 10 Dentina irrigada con MTAD a. tercio coronal, b. tercio medio, c.tercio apical. (20)

4. OPTIMIZACION DEL LA IRRIGACION

Aparte del tiempo en contacto de las paredes y el modo de aplicación de los agentes

irrigantes, Moorer y Wesselink opinan que la agitación el flujo, la circulación del fluido y

el movimiento del de las sustancias irrigantes es más importante para alcanzar el mayor

potencial de los irritantes, mejora el intercambio de sustancias en el conducto, produce

30
un calentamiento de la sustancia irrigadora y hace que la solución llegue mejor a todas

las paredes dentinarias del sistema de conductos, en especial al tercio

apical y a las zonas no trabajas por las limas. Tambien evita el “vapor lock”: burbuja de

aire en el tercio apical (22).

Huang y col mostraron que la agitación de un irrigante utilizando limas manuales o

agujas de irrigacion de manera significativa podría eliminar el barro dentinario y

permitir la sustitución irrigante mejor apical. Además la irrigacion manual dinámica

(agitación con movimientos de arriba ya hacia abajo) con un buen ajuste punta de

gutapercha puede mejorar la penetración y el intercambio de irrigante a nivel apical.

El uso de un irrigante con ayuda de la vibracion ultrasonica está directamente asociada

con una limpieza mas efectiva y un mejor intercambio de fluidos a nivel apical. (15)

a. AGITACION ULTRASONICA Y SONICA DE LOS IRRIGANTES

Irrigación sónica o subsónica: EndoActivator System (Ruddle).

La vibración longitudinal de la punta (1-10 kHz), en combinación con el

movimiento de la misma arriba y abajo en cortos golpes verticales, produce

un poderoso efecto hidrodinámico de agitación.

Con 10 kHz se optimiza la limpieza y la eliminación del barrillo dentinario y

los biofilms de las paredes del conducto. Produce poca extrusión apical del irrigante.

1). Efectos sobre la capa de barro dentinario

Se ha sugerido que técnicas de agitación usadas con las sustancias irrigadoras, tales como

ultrasonido. Pueden mejorar la remoción del detritus y del barro dentinario.

31
Figura 12 Endo – activator DENTSPLY (28)
Figura 13 Puntas para ultrasonido.

Figura 14 Tips para endodoncia NSK (31)

32
Figura 15 Puntas para irrigacion Pasiva (VDW) (29)

Figura 16 Puntas para irrigacion Pasiva (VDW) (29)

33
El uso de ultrasonido fue introducido en el año 1957 el área de endodoncia, se utilizó

inicialmente para activar al hipoclorito de sodio, durante la irrigación de los canales

radiculares. Como resultado se observó superficies libres de barrillo dentinario, al utilizar

hipoclorito de sodio al 2-4%, por lo que al usar ultrasonido,

se podían utilizar concentraciones menores de las sustancias irrigadores. Incluso en la

región apical se observó menor cantidad de detritus y barrillo dentinario

Se ha demostrado que la capa de barrillo dentinario se puede remover por la aplicación

del ultrasonido dentro del sistema de conductos, combinado con un agente irrigante como

el hipoclorito de sodio. Distintos autores han tratado de explicar, el mecanismo por el

cual ocurre la eliminación de la capa de barro dentinario por efecto del ultrasonido.

Cunningham y Martin relacionaron la remoción de la capa de barrillo dentinario con el

fenómeno de cavitación, ya que las presiones hidrodinámicas producidas en el irrigante,

desaloja a los detritos que se encuentran adosados a la pared del conducto, y crea un

efecto de succión sobre el tejido orgánico liberado arrastrando a los detritos fuera de las

ramificaciones laterales del conducto, hacia la corriente principal del flujo del irrigante,

donde son posteriormente expulsados del conducto.(14)

El intercambio continuo de irrigación-succión crea que se produzca un efecto sinérgico

dentro del conducto, equivalente a un baño ultrasónico donde los detritos son

succionados por la acción hidrodinámica del irrigante, activando la acción biológica del

irrigante por efecto del aumento de la temperatura.

34
Otros autores como Ahmad et al., Walmsley y Cameron , relacionaron a la remoción de

la capa de barrillo dentinario como resultado producido por el fenómeno de la

microcorriente acústica.

Ahmad et al. realizaron un estudio in Vitro para evaluar la evidencia de la formación de la

corriente microacústica, y su influencia sobre la capa de barro dentinario. Observaron que

los conductos presentaban áreas desiguales de dentina libre de capa de barrillo dentinario,

esto lo atribuyeron a que la lima no se encontraba lo suficientemente humectada como

para producir una corriente microacústica, que resultara en fuerzas hidrodinámicas que

contribuyeran en la remoción de la capa de barrillo dentinario.

Walmsley relacionó el papel de la microcorriente acústica producida por la lima oscilante

con la limpieza del conducto. Además de mejorar el efecto del hipoclorito de sodio por su

calentamiento, produce un flujo continuo del irrigante por toda la extensión del conducto,

por medio del cual se propagan ondas de choque que desintegran bacterias y sustancias

orgánicas y liberan detritos adosados a las paredes del mismo.

Cameron, establece una relación sinérgica entre el hipoclorito de sodio y la aplicación de

ultrasonido, ya que el flujo creado por el ultrasonido en conjunto con el reemplazo del

irrigante va a crear un incremento dramático en la acción biológica del hipoclorito de

sodio. Cuando es aplicada energía ultrasónica a un líquido, se genera una microcorriente

acústica que va a limpiar las paredes del conducto removiendo la capa de desecho

dentinario. El autor obtuvo como resultado que soluciones de hipoclorito de sodio de por

lo menos 2%, combinado con la aplicación de ultrasonido, producían la eliminación de la

capa de desecho dentro de un periodo de tres minutos.(24)

35
Huque et al. realizaron un estudio in Vitro para determinar la acción antibacteriana del

uso del hipoclorito de Sodio combinado con ultrasonido, obtuvieron como resultado que

la aplicación de una solución de hipoclorito de sodio en concentraciones de 12% y 5.5%

combinada con ultrasonido, era suficiente para eliminar las capas de barro dentinario,

mientras que la irrigación con jeringa no es efectiva para eliminar dicha capa. Los autores

argumentan que la erradicación bacteriana sólo puede lograrse con la eliminación

completa de la capa de barro dentinario, debido a que las bacterias se encuentran

distribuidas por toda la extensión de la misma asi como distribuidas en los tapones de

barrillo que obliteran a los túbulos dentinarios.

Ruddle recomienda la utilización de microcepillos para el lavado final y la remoción de

la capa de desechos. Estos microcepillos son activados por medio de la aplicación de

ultrasonido, o por dispositivos rotatorios, los cuales van a ser utilizados en el

procedimiento de limpieza e irrigación final del conducto, posterior a su preparación. Su

uso en conjunto con la solución irrigante, realizaran una limpieza mecánica de las paredes

del conducto, mejorando significativamente la limpieza final del sistema de conductos

radiculares.

2). Efectos antimicrobianos

La combinación de los fenómenos producidos por el ultrasonido junto con los efectos

antimicrobianos del irrigante, van a incrementar la desinfección del sistema de conductos

radiculares. La cavitación y la microcorriente acústica, van a producir la remoción de los

detritos y de la capa de desecho dentinario de la superficie del conducto, así como la

potenciación de la acción biológica del agente irrigante causado por el aumento de

36
temperatura. La acción del ultrasonido va a producir la ruptura de las paredes celulares de

los microorganismos, debido a la turbulencia creada por la microcorriente acústica y los

cambios de presión, permitiendo que el agente antimicrobiano penetrar al interior de las

células rapidamente, produciendo su efecto bactericida por alguna de las siguientes

acciones biológicas: liberación de radicales libres, oxidación y degeneración de las

moléculas, destrucción enzimática y ruptura de la pared celular.

Sjögren et al. realizaron un estudio in Vivo para comparar la técnica de desinfección

manual con respecto a la desinfección ultrasónica, tomando como muestra treinta y un

dientes monorradiculares con pulpas necróticas, cámaras intactas y evidencia radiográfica

de lesión periapical. Observaron que algunas especies como Bacteroides intermedius,

Actinomyces israelí, Actinomyces naeslundi y Fusobacterium nucleatum, podían resistir

el procedimiento de desinfección ultrasónica, incluso después de una tercera visita, e

incrementaban su número en los conductos radiculares vacíos en el périodo entre citas.

Debido a esto, recomiendan indistintamente el uso de medicamentos intraconducto como

el hidróxido de calcio, entre cada sesión.(14)

Huque et al. concluyeron, de acuerdo un estudio realizado in Vitro, que el uso del

ultrasonido combinado con una solución de hipoclorito de sodio al 12% erradicaba las

bacterias presentes en la capa de desecho dentinario, producía la remoción de ésta, y

propiciaba la penetración del irrigante hacia las capas más profundas de la dentina

radicular, para de esa manera actuar sobre los microbios contenidos dentro de los

canalículos dentinarios. Observaron además, efecto antimicrobiano sobre las bacterias

ubicadas en las paredes de la dentina radicular, con la utilización de una solución de

37
hipoclorito de sodio a una concentración de 5.5%, por lo cual consideraron esta

concentración como suficiente para lograr, en conjunto con la aplicación de ultrasonido,

una desinfección eficaz del sistema de conductos radiculares.

Laukuf en un estudio comparativo in Vitro de los efectos antimicrobianos de la

aplicación de dispositivos sónicos y ultrasónicos sobre el Streptococcus milleri inoculado

en dientes monorradiculares instrumentados e insertos en bloques de acrílico, afirmaron

que después de tiempos de aplicación de minutos, la acción de los dispositivos sónicos

redujo una mayor cantidad de bacterias que los dispositivos ultrasónicos, pero que esta

diferencia no era estadísticamente significativa entre éstos, pero si era significativa con

respecto al control. Los niveles de concentración bacteriana y el tiempo de aplicación del

dispositivo dentro del conducto radicular, parece afectar más directamente a la eficacia de

desinfección de los dispositivos ultrasónicos, que a la eficacia de desinfección de los

dispositivos sónicos. (14)

3). Propiedades Físicas, Mecánicas y Biológicas del Ultrasonido en el


Conducto Radicular

Las propiedades del ultrasonido que presentan interés en el campo de la endodoncia son:

la producción de movimiento oscilatorio del instrumento, la cavitación, la microcorriente

acústica y la generación de calor; así como la combinación de estas propiedades con la

irrigación, que genera un efecto sinérgico que potencia la acción biológica del irrigante

dentro del conducto radicular.

38
4). Movimiento oscilatorio

El dispositivo de ultrasonidos va a generar energía acústica que al ser transmitida al

instrumento, va a causar que éste vibre con un movimiento oscilatorio característico que

va a depender de la frecuencia de la vibración. Generalmente esta frecuencia va a oscilar

en un rango de 20 a 50 Khz. en los dispositivos ultrasónicos y de 2 a 6 Khz. en los

dispositivos sónicos.(30)

El diseño del instrumento va a influir en el tipo de movimiento oscilatorio que éste

presente al activarse. En el caso de estar en un mismo plano con respecto al eje de

inserción a la fuente de poder, el instrumento presenta un patrón de oscilación

longitudinal, teniendo una mayor amplitud de desplazamiento en la punta, que va a

disminuir progresivamente hacia el mango. Generalmente, el diseño de los instrumentos

ultrasónicos para endodoncia, van a tener una angulación de 60 a 90 grados con respecto

a su eje de inserción, lo que va a ocasionar que durante su activación, el patrón de

vibración generado se produzca en forma transversal en vez de longitudinal. Este tipo de

oscilación va a estructurarse en un característico patrón de nodos, puntos donde se

producen una mínima o ninguna oscilación y antinodos, o segmentos del instrumento

donde se produce una máxima oscilación o desplazamiento. Éste patrón de oscilación va

a depender de la frecuencia, del diseño y tipo de instrumento.(30)

39
Diferentes tipos de oscilación vistos en el aire con algunas limas (A)

ultrasónicas y (B) sónicas. a= antinodo, n= nodoTomado de Lumley A,

Walmsley A, Laird W. 1991

5). Cavitación

La cavitación se define como la formación de vacíos submicroscópicos, como resultado

de vibrar un medio fluido por el movimiento alternante de alta frecuencia de la punta de

un instrumento. Cuando estos vacíos hacen implosión, se crean ondas de choque que se

propagan a través del medio y producen liberación de energía en forma de calor .

Cuando un objeto vibrante es inmerso en un fluido las oscilaciones son transmitidas a

éste, lo que produce que haya un incremento local (compresión) y una reducción

(rarefacción) en la presión del fluido. Durante la fase de rarefacción, a una cierta

amplitud de presión, el líquido puede colapsar debido a la tensión acústica, y formar

burbujas de cavitación. Durante la próxima fase de compresión, éstas burbujas colapsan

por implosión, produciendo altas temperaturas y presiones dentro de los gases contenidos

en las burbujas, lo que resulta en la generación de radicales libres y la generación de

ondas de choque asociadas al colapso de las burbujas.

Durante la aplicación de una lima ultrasónica dentro del conducto radicular, el irrigante

va a circular por todo alrededor de la lima, debido a que las ondas acústicas van a

40
impulsar a la solución, a circular en todas las dimensiones del sistema de conductos. Éste

flujo de irrigante acompañado por el movimiento oscilatorio de la lima, va a permitir la

generación del efecto de cavitación, resultando en la limpieza y el desalojo de los detritos

de la superficie de las paredes del conducto. La cavitación produce la remoción efectiva

de todo residuo orgánico, emulsión y degradación de las proteínas necróticas remanentes

y crea un efecto de succión del material orgánico suspendido en el irrigante hacia la

corriente principal del movimiento de irrigación permitiendo así su desalojo.

Según Nyborg y Willians, citados por Walsmley, de acuerdo a la frecuencia de oscilación

de la energía acústica, la cavitación puede variar de una forma estable, donde las burbujas

vibran sin fragmentarse, hasta una forma transitoria, donde existe una rápida formación y

colapso de las burbujas generando calor y campos vibratorios hidrodinámicos. Éstos

campos pueden ocasionar una ruptura electrolítica de la molécula de agua, generando

radicales libres (H y OH) que podrían producir productos intermedios como el peroxido

de hidrógeno (H2O2), que podrían resultar en un riesgo biológico al reaccionar con los

tejidos vivos, así como también producir algún efecto antimicrobiano. (14)

La combinación del efecto del ultrasonido con el líquido irrigante va a producir que las

ondas de choque producidas por el fenómeno de cavitación, viajen a través del líquido,

pero no tienen la capacidad de remover la capa de desecho dentinario de las paredes del

conducto radicular por sí misma. La energía ultrasónica potencia la acción biológica de la

solución irrigante e incrementa su efecto de limpieza sobre las paredes del conducto

radicular .

41
Ahmad, Pittford y Crum , realizaron un estudio in Vitro por medio de un análisis

fotométrico para evaluar el comportamiento del sistema ultrasónico Cavi-Endo (Caulk,

Dentsply, York, PA). En dicho estudio no obtuvieron evidencias de la formación de

cavitación transitoria, de lo cual concluyeron que el sistema ultrasónico estudiado,

aparentemente fallaba en generar la energía ultrasónica suficiente para resultar en la

adecuada amplitud de presión acústica para inducir la cavitación.

El contacto de la lima ultrasónica con las paredes del conducto radicular va a reducir el

efecto de cavitación, debido a que el posible contacto de la pared, impide el movimiento

de oscilación de la lima y disminuye la amplitud del movimiento oscilatorio.(30)

6). Microcorriente acústica

La Microcorriente acústica es la circulación de un fluido, inducida por las fuerzas creadas

por la vibración hidrodinámica, en vecindad a un pequeño objeto vibratorio, como una

lima endodóntica activada por ultrasonido. Cuando un objeto oscilante con una baja

amplitud de desplazamiento es sumergido en un líquido, se forman patrones de oscilación

del fluido alrededor del objeto. Estas oscilaciones van a formar corrientes en remolino,

que crean un gradiente de velocidad produciendo tensiones vibratorias, de manera tal, que

cualquier material biológico que entre en el área de la corriente va a ser sometido a

tensiones vibratorias y posiblemente sea dañado.

Ahmad, Pittford y Crum, realizaron observaciones de la microcorriente acústica

producida por una lima activada por ultrasonido. Observaron que el líquido alrededor de

la lima fue transportado de la punta hacia el extremo coronal de ésta, así como la

42
formación de un patrón oscilatorio irregular de movimientos en remolino, que parecían

concentrarse en la mitad apical de la lima. Mientras un movimiento en remolino más

rápido ocurría en la punta de la lima que en el segmento coronal, el flujo del líquido en la

punta era menor.

Representación diagramática de corriente observada en limas activadas A)

ultrasónica y B) sonicamente.

Figura 27 Ultrasonido de Gnatus: Ultrasonido, frecuencia de 30 kHz y chorro de


bicarbonato. (26)

43
Figura 18 Ultrasonido Dabi Atlante. Y sus Endo tips.(27)

44
Figura 19 Tip Endo L Figura 20 Tip Endo G

7). Generación de calor

La generación de calor es otra de las propiedades físicas que produce la aplicación de

ultrasonido dentro del conducto radicular. La generación de calor y el consiguiente

45
aumento de la temperatura resulta como producto de la energía liberada durante el efecto

de cavitación, debido a la implosión de las microburbujas de gas, o también puede

producirse por la fricción generada por el contacto de la lima oscilatoria con las paredes

del conducto radicular.

El aumento de la temperatura potencia la acción biológica del hipoclorito de sodio.

Cunninghan y Balekjian observaron que el aumento de la temperatura a soluciones de

hipoclorito de sodio, de una concentración de 2.6%, potenciaba su capacidad de disolver

tejidos orgánicos, igualando la capacidad de soluciones, de concentración de 5.0%,

utilizadas a temperatura ambiente.

B. REMOCION MECANICA

Un ejemplo de remoción mecánica, es el uso de un algodón envuelto en una lima

endodóntica o escariador, introducido en el canal radicular, para remover el barro

dentinario. Similar a éste método existe también el Endobrush

1)Endobrush

Recientemente se introdujo en el mercado, una aguja de irrigación de calibre 30 fue

cubierta por un cepillo (NaviTip FX, Ultradent, South Jordan, UT). Autores demostraron

que ayuda a una mejor remoción de detritus, pero a nivel coronal y no a nivel medio o

apical, pero no hay estudios en cuanto a la remoción de barro dentinario a nivel apical,

pero si mostraron mas limpios los tercios medio y coronal. (16)

Figura 21 Endobrush (16)

46
2) F-file

es una lima rotatoria plástica, utilizada como lima final, llamada F-file (PlasticEndo,

Buffalo Grove, IL). Esta lima es pre-esterilizada, de un

Solo uso, tiene un único diseño con diamante abrasivo embebido en un polímero no

tóxico.

El propósito de esta lima es remover el detritus de las paredes dentinarias y de agitar

el hipoclorito de sodio, sin ensanchar más el conducto. La punta de la lima equivale a

una lima K (Dentsply, Tulsa) número 20 y tiene una conicidad de 0.4. Ésta lima fue

diseñada para ser igual de efectiva, en la remoción del barrido dentinario, que la

instrumentación sónica o ultrasónica (17)

Figura 22 Ffile(17)

47
V. PROTOCOLO DE IRRIGACION

La técnica de alternar en forma secuencial los agentes de irrigación, se basa en la

necesidad de optimizar la preparación biomecánica y remover el contenido orgánico e

inorgánico del sistema de conductos radiculares; para ello resulta efectivo combinar

EDTA entre 3-17% a un pH neutro con NaOCI al 5,5% de alta pureza. Resulta en una

mezcla sinérgica que disminuye la tensión superficial permitiendo la difusión facilitada

del NaOCI, obtener una efectiva acción quelante sobre la hidroxiapatita de los túbulos

dentinarios, actuar sobre los microorganismos presentes y favorecer el contacto íntimo

del cemento sellador.(13)

A. PREPARACION DEL HIPOCLORITO DE SODIO.

Cloro doméstico tiene 55 grs. De cloro activo / litro = 5, 5%

Hipoclorito al 2,5%: a 250 ml. de hipoclorito de sodio al 5,5 % se debe agregar 300 ml.

de agua destilada para obtener una solución al 2,5 %.

1. AGITACION MANUAL DEL IRRIGANTE

 El hipoclorito de sodio deberá ser preparado en unidosis y almacenado en

frascos

 color caramelo.

48
 La solución se carga en una jeringa Luer – Lok, con una aguja de diámetro

adecuado al conducto (pequeño).

 La aguja debe doblarse cerca del centro para facilitar el acceso al conducto y

de manera que permita la descarga de la solución.

 Debe entrar pasivamente y no quedar atrapada entre las paredes del conducto

(permitir el flujo retrógrado).

 Deberá ubicarse lo más próximo posible a la constricción apical.

 Realizar durante la irrigación movimientos de vaivén para mejorar el

movimiento hidráulico de la solución.

 El volumen de solución para irrigar será de 2ml. entre cada paso de

instrumento.

 La irrigación debe hacerse hasta que el líquido que salga del conducto no

salga turbio

 Para la irrigación final, se recomienda un volumen de 10 ml de NaOCl por

conducto, seguido de una irrigación de EDTA de 2 a 3 min, agitar la solución

irrigadora con una la lima manual No. 10 o un cono de gutapercha accesorio

mediano con movimientos en sentido horario – antihorario y de arriba abajo

y finalmente 10 ml más de NaOCl para la completa remoción de la capa

parietal endodoncica.

49
 Al finalizar la preparación del conducto y la irrigación profusa se hace el

secado del conducto con puntas de papel equivalentes a la lima principal

apical.

 Por último, se realiza una última irrigación con alcohol al 95% para asegurar

que el conducto quede seco. (15)

2. UTILIZANDO AGITACION SONICA DE SOLUCION IRRIGADORA.

Hipoclorito sádico al 5% activado durante 30 seg. Con el sistema Endo Activator

utilizado como penúltima irrigación EDTA liquido al 17% activándolo igualmente

durante 30 seg. Seguida de la acción neutralizante del NaOCI al 5,25%, resulta en

una mezcla sinérgica que disminuye la tensión superficial permitiendo la difusión

facilitada del NaOCI.

3. UTILIZANDO AGITACION ULTRASONICA.

Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación por ultrasonido. Durante la

irrigación con ultrasonido se debe evitar que las limas contacten con las paredes, pues

las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la

irrigación.

El EDTA y el ácido cítrico han sido usados frecuentemente para la irrigación final. El

tiempo de trabajo necesario para obtener la completa remoción de la capa de desecho es

de 2-3 min. O más.

50
 secuencia más efectiva fue la irrigación de 1ml de EDTAC al 15% después de

utilizar cada instrumento seguido por dos activaciones ultrasónicas de 30

segundos cada una

 luego una irrigación de EDTAC al 15% activado por 30 segundos con el

ultrasonido

 finalmente hipoclorito al 4%.

Con ésta secuencia se logró remover todo el tejido pulpar y la capa de desecho dentinario

a 1, 5 y 10mm desde el segmento apical.

51
DISCUSIÓN

No existe ningún irrigante que por sí solo sea capaz de remover el barro dentinario.

Sin menospreciar el enorme beneficio que proporciona el empleo del hipoclorito de sodio

en cualquiera de sus concentraciones logra la remoción de la fase orgánica del barro

dentinario, llegando a exponer algunos túbulos dentinarios, Se observa muchos mas

túbulos dentinarios abiertos y limpios cuando se utilizan sustancias quelantes como

coadyuvantes de la irrigación del hipoclorito de sodio.

El EDTA, por su baja densidad, debe ser utilizado como irrigante final de la preparación

químico-mecánica, debido a que su fluidez, penetrabilidad y consiguiente eliminación

del conducto radicular es más fácil que los agentes quelantes en gel (glyde, rc-prep),

logrando un mejor efecto de eliminación del barro dentinario en todo el conducto, que es

el más difícil de limpiar de acuerdo a los estudios

El EDTA no es completamente oxidado por el Hipoclorito de Sodio, por lo tanto al ser

alternado con este no pierde sus propiedades quelantes. Muchos estudios coinciden en

que el tiempo óptimo de acción quelante para el EDTA es de 3 a 5 minutos ya que a los

10 minutos se observó erosión en los túbulos dentinarios. (19)

Yamaguchi y col en 1996 propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del

EDTA. Di Lenarda y col concluyeron que el ácido cítrico es comparable a la acción del

EDTA, y sugirieron que este irrigante es conveniente por su bajo costo, buena estabilidad

52
química si es usado correctamente alternándolo con hipoclorito, y es efectivo aún luego

de una aplicación breve.

Sin embargo ellos observaron que uno de los principales problemas de esta solución es

su bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, comparado con

el EDTA que tiene un pH neutro, Esto mas la producción de cristales de citrato de calcio

que produce el ácido cítrico al unirse con los iones de Ca provenientes de la dentina; hace

que el uso del ácido cítrico mas sensible a la técnica empleada, no así el EDTA que el

modo de empleo es mas simple y con menos riesgo de erosión ya que es fácil de diluir,

de neutralizar y de eliminar.

Cameron reportó que cuando la Irrigación ultrasónica fue usada con un 3 % de

Hipoclorito de sodio por 3 minutos fue capaz de remover el smear layer (24)

Jhonson y Sabins compararon la irrigación sonica con EDTA con una irrigación

ultrasónica más potente de hipoclorito de sodio y demostraron que la irrigación sonica

era capaz de mostrar resultados similares (23).

53
CONCLUSION

El uso de agentes quelantes es indispensable para remoción del barro dentinario durante

la terapia endodoncica La eliminación de la capa de barro dentinario condiciona a largo

plazo un aumento de un 25 a un 40 % de la permeabilidad dentinaria lo cual permite una

mayor desinfección de los túbulos dentinarios.

La mejor opción es La irrigación final con EDTA al 3-17%, seguida de la acción

neutralizante del NaOCl al 5,25%, resulta una mezcla sinérgica que disminuye la tensión

superficial permitiendo la difusión facilitada del NaOCl, obteniendo una efectiva acción

quelante sobre el barro dentinario dentro los túbulos dentinarios, actuando sobre los

microorganismos presentes, favoreciendo el contacto íntimo del sellador. El riesgo de

microfiltración y recolonización bacteriana disminuye, pues las bacterias no podrán

colonizar los túbulos sellados.

La mayor dificultad en la remoción del barro dentinario se observó en el tercio apical de

los conductos. La agitación ultrasónica del EDTA en presentación líquida fue la que

mostró mejores resultados con un número mayor de túbulos limpios y permeables en

todo el conducto. El tercio medio y cervical de los conductos se observaron sin mayores

diferencias cuando se utilizó otros medios de remoción del barro dentinario.

Todas las aseveraciones discutidas deben conducir al clínico a modificar el protocolo y

métodos de irrigación para lograr mayor efectividad durante la limpieza y conformación

del sistema de conductos radiculares.

54
BIBLIOGRAFIA

1. María Elsa Gómez de Ferraris, Antonio Campos Muñoz. Histología, Embriología


e Ingeniería Tisular Buco dental 3a ed. Argentina: Editorial médica Panamericana;
2009, p 58- 59.

2. Kenneth M. Hargreaves, Louis. Berman, Stephen Cohen, Vías de la Pulpa, 10ma


ed., España: Elsevier España; 2011, p. 207-208.

3. Cutler JL, Behrend GD, Guttmann JL. An in vitro study of the smear layer
removal and microbial leakage along root canal fillings. int. Endod J 1996 ;
29:99-107.

4. Soares, Goldberg, Endodoncia técnica y Fundamentos, Buenos Aires, Argentina:


Editorial médica Panamericana; 2003, p. 132-133.

5. Importancia de la capa parietal, Dental World publicaciones. URL disponible en:


http://gbsystems.com/papers/endo/parietal.htm consultado Julio 2012.

6. Cate Ten A. R., Histología oral, desarrollo estructura y función, 2° Ed. 1986, Ed.
Medica Panamericana, Buenos Aires, Cap 10, pp. 191

7. DDS. McComb D., Smith D., A preliminary electron microscopic study of root
canals after endodontic procedures, J Endod, 1975 July, 1(7): 238-242

8. Dra. Andrea Paula Fruttero., Revisión actualizada de las soluciones irrigadoras


endodónticas.(Tesis de grado) Carrera de Postgrado de Especialización en
Endodoncia en curso - Facultad de Odontología de Rosario (UNR) - 3ª Cohorte
2001-2004- Argentina, 2003

9. Dr. Enrique Padrón, " Cambios en la Estructura Dentaria Producto del


Tratamiento de Conductos” Diciembre 2002. URL disponible en:
http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvita
do_28.htm consultado Agosto 2012

10. Daniel E. García, "Uso del Acido EtilendiaminoTetraacético (EDTA) en la Terapia


Endodóntica”. Enero 2001. URL disponible en:
http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvita
do_11.htm consultado Octubre 2012

11. Lucía Villa López, “Irrigación en Endodoncia” (Tesis de grado para la obtención
de Maestría en Medicina Dentaria) -Universidad Fernado Pessoa Brasil. 2012

12. Heling B, Shaphiro S, Ehrlich G, Michman J, Gedalia I. In vitro studies on the


effect of heat on root canal enlargement by EDTA. Short and Preliminary
Communications 1968; 4:302-3.

55
13. Od. Ivonne Rodríguez H., Od. María Irene Rodríguez S. Od. Enrique Rodríguez
M. Uso de sustancias irrigadoras en endodoncia y propuesta de un protocolo de
irrigación. Odous científica 2003.

14. Prof. Dr. Jesús Djalma Pécora, Danilo M. Zanello Guerisoli. El ultrasonido en la
odontología.

15. Raffaele Paragliola, DDS, MSc, Vittorio Franco, DDS, Cristiano Fabiani, DDS
“Final Rinse Optimization: Influence of Different Agitation Protocols” Basic
Research—Technology, J of Endodontics Vol. 36: 2 , P 282-285. 2010

16. Solaiman M. Al-Hadlaq, DDS, MS, PHD, Efficacy of a New Brush-Covered


Irrigation Needle in Removing Root Canal Debris: A Scanning Electron
Microscopic Study.
17. Torabinejad M, Cho Y, Khademi A, Leif K. Bakland, and Shabahang S. The
Effect of Various Concentrations of Sodium Hypochlorite on the Ability of
MTAD to Remove the Smear Layer. Journal of Endodontics, 2003.

18. T. SUWA, K. ISATSU, and G. STEWART, Antimicrobial Activity of RC-Prep,


Carbamide Peroxide, and EDTA to Anaerobic and Facultative Oral Species,
University of Pennsylvania, Philadelphia, USA

19. Segura J. J. Egea,A. Jiménez Rubio-Manzanares,R. Llamas Cadaval El ácido


etilen diamino tetraacético (EDTA) y su uso en endodoncia

20. Vishal A Mahajan, Abhay I Kamra, Sonali S Dahiwale The effect of 17% EDTA
and MTAD on smear layer removal and on erosion of root canal dentin when used
as final rinse: An in vitro SEM study

21. Wauters T, Wauters J. Should the dentin smear layer be preserved or eliminated?
(Review of the literature) Rev Belge Med Dent (1984). 2000;55(2):93-103.

22. Lección 13 PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS


soluciones Irrigadoras, PATOLOGIA Y TERAPEUTICA DENTAL III; URL
disponible en: http://personal.us.es/segurajj/documentos/PTD-III/Temas%20PTD-
III/Leccion%2013.%20Preparacion%20biomecanica%20II-Irrigacion.pdf
consultado Febrero 2013

23. Sabins RA, Johnson JD, Hellstein JW. A comparison of the cleaning efficacy of
short-term sonic and ultrasonic passive irrigation after hand instrumentation in
molar root canals. J Endod 2003;29:674–8

56
24. Cameron JA. The use of ultrasonics in the removal of the smear layer: a scanning
electron microscope study. J Endod 1983;9:289–92.

25. Martinelli, Sylvia; Strehl, Adriana; Mesa, Mariana Estudio de la eficacia de


diferentes soluciones de EDTA y ácido cítrico en la remoción del barro dentinario;
Odontoestomatología vol. 14 no.Montevideo, mayo 2012.

26. Ultrasonido Sonic Sin Aeropulidor Gnatus Idd URL disponible en :


http://articulo.mercadolibre.com.mx/MLM-83232410-dentista-ultrasonido-sonic-
sin-aeropulidor-gnatus-idd-_JM consultado en Febrero 2013

27. Utrasonido Dabi atlante URL disponible: http://www.dabiatlante.com.br/


consultado en Febrero 2013

28. Endoactivator, Dentsply; URL disponible en:


http://www.inrodent.com/tienda/product_info.php?products_id=1539 consultado
Febrero 2013

29. Puntas para Ultrasonido VDW; URL disponible en: http://www.vdw-


dental.com/en/products/ultrasound/tips-and-files.html consultado Febrero 2013.

30. Uso del Ultrasonido en Endodoncia; Enrique J. Padrón. URL disponible en:
http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvita
do_50.htm Consultado Febrero 2013.

31. NSK tip book; URL disponible en;


http://www.avtecdental.com/uploads/TipBook.pdf consutlado Junio 2012

32. Rc.prep (imagen) URL disponible en: www.deprophar.be consultado Marzo


2013

57
ANEXOS

Fig. 23 Niveles de potencia recomendado para cada tipa. Tibs compatibles con
NSK, SATELEC (Gnatus) y EMS (31)

58
Figura 24 puntas para endodoncia compatibles con NSK, Satelec y EMS (31)

59
Figura 25. Marcas de Ultrasonido disponibles en el Mercado. NSK (Varios) ,

Satelec (Gnatus), EMS (Electro Medical System Fance) (31)

60
Figura 26 DENTINA CON RESTOS DE GELES

61