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SISTEMA DE GESTION INTEGRADA

CODIGO: NOR-031.7

INFORME TECNICO DE ACCIDENTES


FORMATO REVISION: 01
FECHA REVISION: 25.09.2014
N° DE PAGINAS:

DATOS GENERALES

EMPRESA (RAZON SOCIAL): PROYECTO: Registro N°:

DIRECCION COMPLETA (calle, n°, comuna, ciudad):

GERENTE DE PROYECTO: ADMINISTRADOR DE CONTRATO:

JEFE DIRECTO: ENC. DE PREVENCION:

FECHA DE INVESTIGACION: HORA INVESTIGACION:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

LUGAR DEL ACCIDENTE: FECHA DEL ACCIDENTE: HORA DEL ACCIDENTE:

DESCRIPCION:

¿DAÑOS A EQUIPOS O INSTALACIONES? NO SI (Detallar):

DATOS DE ACCIDENTADO(S)

NOMBRE COMPLETO DEL ACCIDENTADO: EDAD: RUT:

ESTADO CIVIL: N° DE HIJOS: ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: ANTIGÜEDAD LA EMPRESA:

CARGO: ACTIVIDAD QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

JEFE DE TERRENO A CARGO: SUPERVISOR A CARGO:

CLASIFICACION DE LA LESION
PARTE AFECTADA NATURALEZA TIPO DE ACCIDENTE AGENTE
01. Cabeza 01.Herida 01. Golpeado contra 01. Escalera 11. Superficie de trabajo
02. Cara / Cuello 02.Contusión 02. Golpeado por 02. Rocas 12. Sustancia peligrosas
03. Ojos 03.Fractura 03. Cogido por 03. Vehículos 13. Temperatura extremas
04. Brazos 04.Amputación 04. Proyección de 04. Equipos 14. Radiaciones
05. Manos / dedos 05.Lumbago 05. Contacto con 05. Elem. de izar 15. Materiales eléctricos
06. Tronco 06.Quemaduras 06. Caída mismo nivel 06. Materiales 16. Explosivos
07. Piernas 07.Asfixia 07. Caída distinto nivel 07. Partículas 17. Aire comprimido
08. Pies 08.Colapso 08. Perdida equilibrio 08. Maquinarias 18. Otros (especificar)
09. Múltiples 09.Conjuntivitis 09. Sobre esfuerzo 09. Herramientas

10. Lesiones Internas 10.Otros 10. Otros 10. Gases

GRAVEDAD DE LA LESIÓN: Alta Mediana Baja LUGAR DE ATENCIÓN:

DIAGNÓSTICO DEL CENTRO DE ATENCION:

ANALISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

ACTO SUB-ESTANDAR CONDICIONES SUB-ESTANDAR FACTOR PERSONAL FACTOR DEL TRABAJO

01. Falta de protecciones o es 01. Capacidad mental o psicológica


01. Actuar sin autorización. 01. Falta de supervisión y/o liderazgo
inadecuada. inadecuada
02. Instalación, material o equipo 02. Capacidad física o fisiológica
02. Operar equipo sin autorización. 02. Ingeniería inadecuada.
defectuoso. inadecuada
03. Herramienta o instrumento
03. Actuar a velocidad inadecuada 03. Tensión mental o psicológica 03. Herramientas o equipos inadecuados
defectuoso.

04. Eliminar disposit. de protección. 04. Orden y aseo deficiente. 04. Tensión física o fisiológica 04. Abuso y mal uso

05. Uso inadecuado herramienta. 05. Riesgo de incendio o explosión. 05. Conocimiento incompleto. 05. Adquisición y manejo de materiales

06. Condiciones ambientales peligrosas


06. Usar equipo defectuoso. 06. Falta de habilidad. 06. Mantención deficiente o inadecuada
(polvo, ruido, calor, etc).
07. Identificación o señalización
07. Mal manejo de mat. e insumos. 07. Motivación deficiente. 07. Estándares deficientes.
deficiente.
08. Condición anormal de proceso
08. Ubicarse posición inadecuada. 08. Otro 08. Condiciones ambientales adversas
productivo.

09. Intervenir equipo en movimiento. 09. Almacenamiento defectuoso. 09. Otro.

10. Intervenir equipo energizado. 10. Iluminación inadecuada.

11. No usar EPP. 11. Exposición a temperatura extrema.

12. Desviarse de procedimiento 12. Otros (especificar)

13. Juegos Bromas.

14. Condición física disminuida.


15. Otros (especificar):
CAUSAS RAIZ

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL TRABAJADOR


Cumplimiento Disposiciones Legales Capacitación
Contrato de Trabajo Charla de Inducción Hombre Nuevo
Obligación de Informar Riesgos Laborales Charlas Operacionales Diarias
Entrega de Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad. Charlas Integrales
Entrega de Elementos de Protección Personal (EPP) Procedimiento de Trabajo y/o Analisis Seguro de Trabajo (AST)
Certificación Elementos de Protección Personal (EPP) Otros (indicar):
DIAT
Exámenes Pre-Ocupacionales u Ocupacionales

ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTAN AL INFORME


Croquis del Accidente Declaración del Accidentado
Fotografías del Accidente Otras Declaraciones (Jefatura a Cargo,Testigos, Personal Experto, etc..)
Informe de Investigación del Supervisor Antecedentes de Maquinarias, Equipos, etc..
Informe de Investigación del Comité Paritario Otros (indicar):

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS


ACCIONES CORRECTIVAS
ACCION RESPONSABLE PLAZO

ACCIONES PREVENTIVAS
ACCION RESPONSABLE PLAZO

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

RESPONSABLES Y DISTRIBUCION
Realizado por: Revisado Por: Aprobado por:

Firma Firma Firma


Cargo: Jefe de Prevención de Riesgos Cargo: Cargo: Administrador de Contrato
Nombre: Nombre: Nombre:

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