RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA

KOTA PALOPO
Jalan Andi Djemma No. 06 Palopo 91921
Telepon : (0471) 21596 Faksimile : (0471) 23008-326077
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
PERENCANAAN KEBUTUHAN DAN VERIFIKASI
EDUKASI TERINTEGRASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

N a m a : N o. R ekam Medik : Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir : R uang R aw at : Ag a m a :

TA = Tidak Ada E = Emosional M = Motifasi Kurang P = Penglihatan Terganggu

Kode Hambatan Edukasi
K = Kognitif terbatas K = Bahasa F = Fisik Llemah T = Pendengaran Terganggu

SASARAN PASIEN /

MATERIAL
METODE
EDUKASI

EDUKASI
HAMBATAN
KEBUTUHAB EDUKASI

EDUKASI
KELUARGA / LAIN-LAIN TINGKAT
PEMAHAMAN EDUKATOR KET
JENIS EDUKASI Ya Tdk Nama Tanda AWAL
Tangan

1. Diagnosa & Penyakit

2. Penggunaan Obat

3. Pemakaian Alat Medis

4. Tekhnik Rehabilitasi Medik

5. Pedoman Gizi / Nutrisi

6. Managemen Nyeri

7.

8.

9.

Kode Pemahaman Awal SM = Sudah Mengerti PEU = Perlu Edukasi Ulang HB = Hal Baru
Kode Metode Edukasi I = Individual K = Kelompok TJ = Ceramah dan Tanya Jawab D = Demonstrasi

Kode Materi Edukasi L = Leaflet B = Booket V = Audiovisual (CD / DVD )

Kode Evakuasi
1. Kurang (Tidak dapat menjelelaskan ulang, tidka dapat mendemonstrasikan ulang)
2. Cukup ( Perlu penjelasan ulang untuk hal-hal tertent, perlu arahan minimal dalam mendemonstrasik
an ulang)
3. Baik ( Dapat menjelaskan ulang dengan tepat, dapat mendemonstrasikan ulang dengan tepat)