SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE PRIMA

Fecha de Solicitud

I. DATOS DEL CLIENTE

Nombres y Apellidos / Razón Social Tipo de Persona Número de Cédula / RIF

V E J P
Estado Civil Fecha de Nacimiento o Registro Lugar de Nacimiento
Soltero Casado Divorciado Viudo
Tipo de Actividad Indique Ramo
Independiente Empleado Socio Comerciante
Profesión, Ocupación u Oficio Ingreso Promedio Anual

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Estado Ciudad Urbanización
Av. Trans. Calle:
Zona Postal
Casa Quinta Torre Edif.: Piso Nivel: Apto. Oficina:
Teléfono Hab. Celular Dirección de Correo Electrónico

DIRECCIÓN DE OFICINA
Estado Ciudad Urbanización
Av. Trans. Calle:
Zona Postal
Casa Quinta Torre Edif.: Piso Nivel: Apto. Oficina:
Teléfono Hab. Celular Dirección de Correo Electrónico

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos Tipo de Persona Número de Cédula / RIF
V E
Estado Civil Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Soltero Casado Divorciado Viudo
Tipo de Actividad Indique Ramo Profesión, Ocupación u Oficio
Independiente Empleado Socio Comerciante
III. DATOS DEL SEGURO
Vigencia Fecha de Moneda
Sucursal Ramo Póliza N° Recibo Monto Prima
Desde Hasta Emisión Bs. $

IV. DATOS DEL FINANCIAMIENTO

Forma de Pago Porcentaje de Inicial N° de Cuotas Solicitadas
Caja Domiciliación %

Corporación LVSV, C.A. / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 14

Dirección: Calle Nueva York, Edif. Feran, Piso 2 Local N°21. Urb. Las Mercedes, Municipio Baruta. Edo. Miranda, Venezuela. Zona Postal 1060
Telf. Master 0212-962-93-00 Fax: 0212-962-93-51
LVSV/FOR_CORP_002/02-2015
En caso de que esta solicitud me sea aprobada, autorizo expresamente a “CORPORACIÓN LVSV, C.A.”, para que pague por mi cuenta y
orden a La Venezolana de Seguros y Vida, C.A., la cantidad aquí solicitada, correspondiente al saldo de la prima de los Seguros de los
recibos anexos y yo ____________________________________________________________, Intermediario en esta operación de
Seguros y Financiamiento, doy fe y me hago responsable de la autenticidad de las informaciones, recaudos y firmas que han exigido para
el otorgamiento del presente Financiamiento y autorizo a CORPORACIÓN LVSV, C.A., para que entregue directamente a La Venezolana
de Seguros y Vida, C.A., la cantidad arriba solicitada. Igualmente acepto que esta solicitud sea anulada a los 15 días después de elaborada,
si no se ha concretado el financiamiento.

DECLARACIÓN DE FE
Yo, , portador (a) de la C.I./ R.I.F. / Pasaporte Nro.: , bajo fe de juramento declaro que:
El dinero utilizado para el pago de la inicial del presente Contrato de Financiamiento de Prima, y sus cuotas, proviene de una fuente
lícita, por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores, títulos o beneficios derivados de las
actividades ilícitas o del grave delito de Legitimación de Capitales, previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.

En la Ciudad de ______________________________, a los días_____ del mes de_________________ del año__________.

Firma Tomador Firma Propuesto Asegurado Titular

Huella Dactilar Huella Dactilar
DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS
Nombres y Apellidos Código Firma

La recepción de esta Solicitud de Financiamiento no implica su aceptación, hasta tanto se hayan cumplido todos los requisitos
establecidos por la Corporación LVSV, C.A., para el trámite de Financiamiento.

INSTRUCCIONES:

1. Llenar la Solicitud Original.

2. Anexar la fotocopia de los siguientes documentos:
a. Cédula de Identidad
b. Cédula Representante Legal, en caso de ser Persona Jurídica
c. RIF vigente, en caso de ser Persona Jurídica
d. Tarjeta de Crédito
e. Estado de Cuenta, Cheque o Libreta de Ahorro
f. Cuadro Póliza a Financiar
g. Documento Constitutivo de la empresa, en caso de ser Persona Jurídica
3. La Solicitud debe estar acompañada del Cuadro Póliza Original.
4. La Solicitud debe ser firmada por el Cliente y el Intermediario de Seguros.
5. No se aceptaran Solicitudes de Financiamiento cuando el Cliente esté insolvente con la CORPORACIÓN LVSV, C.A., o haya tenido
anulación de Financiamiento en años anteriores por incumplimiento de los pagos.
6. Favor emitir cheque de cuota inicial a nombre de CORPORACIÓN LVSV, C.A.
7. Recibos con más de 30 días de vencidos deben estar autorizado por el departamento emisor.
8. Autorización para cargo automático en cuenta bancaria o tarjeta de Crédito, debe venir firmada por el titular.
9. Carta de Autorización para la emisión del contrato de financiamiento a un tercero autorizado, debe venir firmada por ambas partes.

LVSV/FOR_CORP_002/02-2015
 AUTORIZACIÓN PARA CARGO AUTOMÁTICO EN CUENTA BANCARIA O TARJETA DE CRÉDITO

Yo, ________________________________________________________________, C.I. / RIF N° _______________________, en

representación de la empresa_______________________________________, por medio de la presente autorizo de manera expresa,
amplia y suficiente a la CORPORACION LVSV, C.A., a los fines de que instruya a través de Mercantil Banco Universal / BBVA
Banco Provincial / Banesco Banco Universal / Banco de Venezuela, el débito de los montos generados a su favor en virtud
del servicio prestado, en mi Tarjeta de Crédito o Cuenta Bancaria que indico a continuación:

TARJETA DE CRÉDITO:
Tipo de Tarjeta Banco Fecha de Vencimiento
Visa Master Card

Nº de Tarjeta de Crédito

CUENTA BANCARIA:

Tipo de Cuenta Banco N° de Cuenta

Corriente Ahorro

Expresamente convengo que cualquier reclamo que surja con motivo de los referidos débitos, lo tramitaré ante la CORPORACION
LVSV, C.A., así como la eventual revocatoria de esta autorización.
Finalmente, declaro que todos los datos y documentos aportados en virtud de la Domiciliación de Pagos a que refiere esta
autorización son ciertos y comprobables.

______________________________
Firma del Cliente

Corporación LVSV, C.A. / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 14

Dirección: Calle Nueva York, Edif. Feran, Piso 2 Local N°21. Urb. Las Mercedes, Municipio Baruta. Edo. Miranda, Venezuela. Zona Postal 1060 Telf. Master 0212-962-93-00 Fax: 0212-
962-93-51

LVSV/FOR_CORP_002/02-2015
 CARTA DE AUTORIZACIÓN

Yo, ________________________________________________, de nacionalidad V ☐ E ☐, titular de la

Cédula de Identidad o Pasaporte _____________________, de estado civil S ☐C ☐V ☐, por la presente

autorizo de manera expresa, amplia y suficiente a ____________________________________________,
de nacionalidad V ☐ E ☐, titular de la Cédula de Identidad o Pasaporte ____________________________
a los fines de suscribir el Contrato de Financiamiento, para el pago de la prima correspondiente a la póliza
de seguro No. ______________que mantengo actualmente con la Venezolana de Seguros y Vida, para la
vigencia del Recibo No.__________________.

Declaro que todos los datos y documentos aportados en virtud de la autorización son ciertos y
comprobables.

Lugar y Fecha: ______________________, ______/______/______

Firma del Asegurado Titular Huella Dactilar Firma del Tercero Autorizado Huella Dactilar

Anexar:

 C.I. Asegurado Titular (Copia)

 C.I. Tercero Autorizado (Copia)

LVSV/FOR_CORP_005/03-2015