Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
FISIOLOGIS
PADA Ny “G” GIP0A0 UMUR KEHAMILAN 35 MINGGU 1 HARI
DIRUANG POLI KIA/KB RUMAH SAKIT ABUNAWAS
TANGGAL 27 DESEMBER 2010
No. Registrasi :
Tanggal masuk : 27-12-2011
Tanggal pengkajian : 27-12-2011
Diagnosa : GI P0 A0
Nama pengkaji :Endang Setia wani
B. Data Biologis
1. Alasan datang kerumah sakit : untuk memeriksakan kehamilannya
2. Keluhan Utama : tidak ada
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu tidak pernah mendapatkan atau menderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS
- Tidak ada riwayat operasi, trauma dan transfusi darah
- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat
- Ibu tidak ada riwayat alergi makanan, ketergantungan terhadap obat-
obatan alkohol dan jamu-jamuan
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan Tidak ada riwayat penyakit menular / penyakit keturunan
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Perlangsungan haid : 5-6 hari
- Perlangsungan haid : normal
b. Riwayat obstetri
1. Tidak ada Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
2. Kehamilan sekarang
- G1 P0A0
- HPHT : 25-04-2011
- TP : 01-02-2012
- Imunisasi TT 2x selama hamil,
TTI umur kehamilan 20 minggu
TTII umur kehamilan 24 minggu
- ibu mengatakan Pergerakan janin dirasakan sejak umr
kehamilan 20 minggu
- ibu mengatakan Mual dan muntah dirasakan pada trimester
Iawal kehamilan
- ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
selama hamil,
- ibu mengatakan mual da muntah dirasakan saat
- Obat yang di konsumsi : SF,Kalk,Vit.C
6. Riwayat ginekologi
- ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit neoplasma (tumor,PMS,dll)
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
1. Pola makan : baik, terdiri dari nasi, ikan, telur, sayur dan buah
(porsi makan habis, kadang-kadang tidak)
2. Frekuensi makan : 3 x sehari
3. Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas / hari
4. Ibu mengatakan tidak ada makan pantangan
Selama hamil :
- Tidak ada perubahan
b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan BAK n BAB
1. Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
2. Warna / bau khas : kekuningan / khas amoniak
3. Gangguan eliminasu BAK : tidak ada
4. Frekuensi BAB : 1 x/hari
5. Warna / konsistensi : kekuningan/ lunak
6. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
Selama hamil :
- BAK lebih sering dengan frekuensi 5-6 x/hari
- BAB tidak ada perubahan
c. Personal hygiene
Kebiasaan
1. Kebersihan rambut : bersih, keramas 3x seminggu dan
menggunakan sampo
2. Kebersihan badan : bersih, mandi 2x sehari menggunakan
sabun mandi
3. Kebersihan gigi/mulut: dibersihkan 2x sehari setiap mandi dan
sebelum tidur
4. Kebersihan kuku : dipotong setiap kali panjang
5. Kebersihan genitalia dan anus : dibersihkan tiap kali BAK/BAB
dan mandi
6. Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor dan sesudah mandi
Selama hamil
Tidak ada perubahan
d. Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan
1. Istirahat / tidur siang : ± 2 jam (pukul 13.00 - 15.00 wita)
2. Istirahat / tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 – 05.00 wita)
Selama hamil :
Tidak ada perubahan
9. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. BB : 58 kg
5. TB : 155 cm
6. LILA : 24 cm
4. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,50C
P : 20 x/menit
b. Pemeriksaan khususu (inspeksi, palpasi, dan auskultasi)
Kepala dan rambut
Kepala tidak ada benjolan/massa, rambut lurus dan tidak berketombe
Wajah/muka
Tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada cloasma, tidak, ekspresi
wajah tenang
Hidung
Tidak ada sekret, simestris kiri dan kanan
Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, mata tampak bersih
dan tidak ada sekret
Gigi/mulut
Bibir tidak pucat, tidak ada caries dan lidah tampak bersih
Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, keadaan telinga luar normal
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis dan arteri karotis
Payudara
Simetris kiri dan kanan, areola mammae hyperpigmentasi, puting susu
menonjol, tidak ada benjolan dan payudara tampak bersih
Abdomen
Pembesaran perut sesuai uur kehamilan,tonus otot perut tegang, tidak
pada luka bekas operasi, tampak linea nigra dan tidak tampak striae
albicans
o Palpasi leopold
Leopold I : TFU 3 jari bawah prosessus xifoideus, pada fundus
uteri teraba bagian yang lunak, kurang bundar dan kurang meleting
yaitu bokong
Leopold II : pada sisi kanan perut ibu teraba bagian keras, datar
seperti papan, sedangkan pada sisi kiri teraba bagian-bagian terkecil
janin(PUKA)
Leopold III : pada bagian terendah janin teraba keras, bundar,
melenting yaitu kepala
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP
o Auskultasi
DJJ (+) dengan frekuensi 132x/menit terdengar jelas kuat dan teratur
pada kuadran kanan bawah perut ibu
Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises
Janin Tunggal
Dasar
Data Subyektif (DS)
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat kehamilan kembar dalam
keluarganya.
Data Obyektif (DO)
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
- Leopold I : TFU 2 pertengahan pusat dan processus xifoideus,
teraba bagian yang lunak, tidak bundar dan tidak melenting, yaitu
bokong
- Leopold II : Teraba tahanan paling besar pada sisi kanan
abdomen ibu, yaitu bagian yang lurus dan keras seperti papan
(punggung kanan)
- Leopold III :Teraba bagian yang keras, bundar dan melenting
yaitu kepala (persentasi kepala)
- Leopold IV :Bagian terendah janin tidak dapat digerakkan
(kepala sudah masuk PAP)
- DJJ (+) , 132 x / menit, kuat dan teratur
Analisis dan Interpretasi
Pada pemeriksaan leopold hanya teraba satu bagian besar janin pada
daerah yang berbeda, dimana pada bagian fundus teraba bokong dan
sigmen bawah uterus teraba kepala, serta pada Auskultasi DJJ hanya
terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu, ini menandakan janin
tunggal. (Manuaba ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB 1998).
Janin Hidup
Dasar
Data Subyektif (DS)
- Ibu merasakan janinnya bergerak sejak umur 5 bualan (20 minggu)
Data Obyektif (DO)
- DJJ (+) 132 x / menit, kuat jelas dan teratur
- Tampak pergerakan janin saat palapasi
Analisis dan Interpretasi
Ibu merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 5 bulan (20 minggu)
dan pada pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan
bawah perut ibu. Menandakan janin hidup ( Manuaba, ilmu kebidanan,
penyakit kandungan dan KB 1998 ).
Presentasi Kepala
Dasar
Data Subyektif (DS) : -
Data Obyektif (DO)
- Leopold III : Teraba keras bulat dan melenting pada bagian terendah
janin, sedangkan pada fundus teraba bokong.
Analisis dan Interpretasi
Pada palpasi Abdomen leopold III,teraba keras, bulat dan melenting ini
menandakankciri-ciri kepala janin. (ilmu kebidanan Hanifawiknojasostro
2003 hal 58).
Punggung Kanan
Dasar
Data Subyektif (DS)
- Ibu merasakan bayinya sering bergerak pada area perut sebelah kiri
Data Obyektif (DO)
- Leopold II : Teraba datar, keras seperti papan disisi kanan perut ibu
Analisis dan Interpretasi
Pada palpasi Abdomen leopol II, disisi kanan perut ibu teraba keras,datar
seperti papan ini menandakan ciri-ciri punggung janin . (Sarwono ilmu
kebidanan 2006 Hal 156)
Kepala sudah masuk PAP
Dasar :
Data Subyektif :-
Data Obyektif (DO)
- Leopold IV: Bagian terendah janin belum masuk PAP/ konvergen
Analisis dan Interpretasi
Pada bagian fundus teraba bundar,tidak keras dan tidak melenting yang
menandakan bokong dan bagian terendah janin teraba bundar, keras dan
melenting yang menandakan kepala, dan pada palpasi leopold IV kedua
jari tangan tidak bertemu (divergen) yang menandakan kepala sudah
masuk PAP. (Sarwono ilmu kebidanan 2003 Hal 47).
Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
Data Subyektif
- Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20
minggu sampai sekarang. Pergerakan janin dirasakan kuat pada area
perut kanan bawah.
Data Obyektif
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran compesmentis
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,50C
P : 20 x/menit
- DJJ (+) dengan frekuensi 132 x/menit terdengar jelas, kuat, dan
teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisa dan interpretasi
- Keadaan umum ibu baik,tanda-tanda vital dalam batas normal
- DJJ (+) dengan frekuensi antara 132x/menit, jelas, kuat, dan teratur
menunjukkan janin dalam keadaan baik (Winkjosastro,2002).
LANGKAH III`. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada yang mendukung terjadinya diagnosa / masalah potensial
SUBYEKTIF (S):
1. Ibu hamil pertama kalinya, dan tidak pernah mengalami keguguran
2. Ibu nengatakan haid terakhir tanggal 25-04-2011
3. Ibu menatakan hamil 9 bulan
4. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri abdomen yang hebat dan
tidak pernah mengalami spooting selama kehamilan.
5. Ibu mengatakan sudah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan
20 minggu, dan paling sering dirasakan diarea perut bagian kiri
6. Ibu mengatakan merasa berat pada perut bagian bawah.
OBYEKTIF (O) :
- Keadaan umum baik
- Kesadaran komposmentis
- TP : 01-02-2012
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
S : 36,50C
N : 82 kali/menit
R : 20 kali/menit
- BB : 58 kg
- Tidak ada oedema diwajah, tangan dan kaki
- Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
- Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mammae
hyperpigmentasi kiri dan kanan, tidak ada benjolan
- Pada abdomen tidak ada bekas operasi
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
- Tonus otot perut tegang
- Tampak liinea nigra
- Leopold I : TFU 3 jari bawah prosessus xifoideus
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
- DJJ (+) : 132 x/menit
- Tidak ada varises pada tungkai bawah
ASSESMENT (A)
GIP0A0, umur kehamilan 35 minggu 1 hari, kehamilan intra uterine, tunggal, janin
hidup, presentase kepala, Punggung kanan,kepala sudah masuk PAP, keadaan ibu
dan janin baik
PLANING (P)
Tanggal 27 Desember 2011, jam 10.00 WITA
1. Senyum, sapa, salam dan sentuh
Hasil : ibu tampak senag dan bersahabat
2. Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dan sampaikan hasil
pemeriksaan yang dianggap penting.
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan
3. Mengobservasi TTV ibu dan DJJ.
Hasil :
TTV :
TD : 110/70 mmHg
S : 36,50C
N : 82 kali/menit
P : 20 kali/menit
, DJJ (+) dengan frekuensi 132x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur
pada kuadran kiri bawah perut ibu.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsmsi zat besi dan kalsium yang
diberikan secara teratur.
Sf 1 x 1 tab/hari
Calak 1 x1 tab/hari
Vit.C 2 X 1 tab/hari
5. Memberikan health education pada ibu tentang;
Makanan bergizi seimbang yang mengandung karbohidrat, protein, lemak,
vitamin, dan mineral dengan tambahan 300 kal/hari
Istirahat yang cukup terutama rebaan sesaat disiang hari dan menghindari
pekerjaan berat.
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Mendiskusiikan dengan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya
kehamilan dan apa yang harus dilakukan jika ibu mengalami salah satu dari :
1. Perdarahan dari jalan lahir
2. Nyeri kepala hebat dan berulang
3. Mual muntah yang berlebihan
4. Gangguan penglihatan, seperti pandangan kabur
5. Bengkak pada tangan dan wajah
6. Nyeri hebat pada abdomen
7. Janin tidak bergerak seperti biasanya
8. Hipertensi
9. Kejang
10. Ketuban pecah sebelum waktunya
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
7. Mendiskusikan dengan ibu dan keluarga tentang persiapan persalinan dan
kelahiran, yaitu tempat persalinan, penolong persalinan, penolong persalinan,
bagaimana menghubungi tenaga kesehatan, bagaimana transportasi ketempat
persalinan, siapa yang menemani ibu saat bersalin, berapa biaya yang
dibutuhkan dan bagaimana cara mengumpulkan biaya tersebut serta siapa yang
akan menjaga ibu jika suaminya tidak ada.
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
8. Menganjurkan ibu untuk kembali memeriksakan kehamilan pada kunjungan
ulang.
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan