Nº de orden Registro GC N° Formulario de Solicitud

G. de Teatro Comunitario 2017

GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES
MINISTERIO DE CULTURA
INSTITUTO PROTEATRO

Buenos Aires, de de 2017.

Sr. Alejandro Ullua

Director Ejecutivo
Instituto PROTEATRO para la Protección y Fomento de la Actividad Teatral No Oficial
Ministerio de Cultura del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
El que suscribe……………………………………………………………….……………………….. DNI/LE/LC Nº……..........…………………… CUIT/CUIL
N°………………………………..... con domicilio en………………………..………………………………………...………..………………….… de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, representante y/o responsable del GRUPO DE TEATRO
COMUNITARIO…………………………………………………….…….…………………………………………………… se dirige a Usted y, por su intermedio, a los
miembros del actual Directorio de Proteatro, con el objeto de solicitar que la presentación adjunta para acceder al
subsidio de una propuesta artística y/o escénica y/o formativa presentada bajo el título:
“…………………………………………….……………………………………………………..……………………………” sea sujeta a evaluación y posterior dictamen del
mencionado Directorio, cuya resolución, enmarcada en las pautas artísticas y administrativas emanadas del Régimen de
Concertación para la Actividad Teatral no Oficial (Ley Nº 156/99 y modificatorio Ley Nº 2945/08), declaro aceptar.
El monto solicitado es de $…………………….………(pesos……………………………………………………………………………..………………), pero comprendo y
acepto la posibilidad que resulte aprobado con uno inferior, en virtud de la disponibilidad de la partida presupuestaria del
Instituto que Ud. dirige. Asimismo, declaro dar cumplimiento con la totalidad de la documentación exigida en concordancia
con los requerimientos vigentes; la cual queda sujeta a revisión administrativa y, en caso de algún faltante, acepto
cumplimentar en un plazo no menor de diez (10) días hábiles.
Finalmente, como representante y/o responsable de la presente solicitud, de resultar la misma beneficiada con un
subsidio y, una vez notificado de tal circunstancia, vía mail, me comprometo a concretar la firma del contrato de
concertación, en la oficina de PROTEATRO, transcurridos no más de cinco (5) días hábiles de atención al público, a partir
de la fecha de emisión de la mencionada comunicación, que constará en la Administración de ese Instituto.

Sin otro particular, saludo a Ud. atentamente.

Firma……………………………….…………………….
Aclaración…………………………………….……..…
DNI/LE/LC Nº……………………………..…………

Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 1
Fecha de Publicación: 29/12/2016
PERSONA FÍSICA (Es obligatorio completar los campos señalados con (*))
(*) Apellido y Nombre: _________________________________________________________

(*) DNI/LE/LC/ N°: ____________________________________________________________

(*) CUIT/CUIL N°: ____________________________________________________________

(*) Nacionalidad: _____________________________________________________________

(*) Fecha de nacimiento: _____/______/________

(*) Domicilio real (1): _________________________________________________________

(*) Domicilio constituido (2): ___________________________________________________

(*) Piso __________________ Dpto. ________________________ CP: __________________

(*) Teléfonos: Particular_______________ (*) Celular___________________ Laboral___________________

(*) Otro teléfono de contacto: ___________________________________________________

(*) m@il personal: Completar con letra de imprenta mayúscula

(*) m@il opcional de un integrante del grupo: Completar con letra de imprenta mayúscula

(1) Último domicilio registrado en el DNI en la ciudad de Buenos Aires.

(2) Domicilio constituido a fin de recibir las comunicaciones para este trámite en la ciudad de Buenos Aires.

Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 2
Fecha de Publicación: 29/12/2016
PERSONA JURÍDICA (Es obligatorio completar los campos señalados con (*))
(*) Denominación: __________________________________________________________________

(*) Resol. Inspección Gral. de Justicia N°: _______________________________________________

(*) CUIT N°: ______________________________________________________________________

(*) Domicilio real (domicilio registrado ante la IGJ): ____________________________________

(*) Domicilio constituido: ________________________________________________CP: __________

(*) Teléfono Fijo: ___________________________

(*) Teléfono Móvil: _________________________

Representante legal:

(*) Apellido y Nombre: ______________________________________________________________

(*) DNI/LE/LC/ N°: _________________________________________________________________

(*) CUIT/CUIL N°: _________________________________________

(*) Nacionalidad: ________________________________________

(*) Tipo de representación (cargo que reviste o apoderado): ______________________________

(*) Teléfono fijo: ____________________________

(*) Teléfono móvil:__________________________

(*) m@il personal: Completar con letra de imprenta mayúscula

(*) m@il opcional de un integrante del grupo: Completar con letra de imprenta mayúscula

Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 3
Fecha de Publicación: 29/12/2016
Para completar tanto en el caso de PERSONA FÍSICA como JURÍDICA

Director o equipo de dirección:_________________________________________________________

Los siguientes siete (7) ítems son sólo para ser completados si hubiere una obra y/o espectáculo
multidisciplinario a estrenarse o reponerse

Nombre de la obra a representar:______________________________________________________

Género:__________________________________

Autor de la obra:____________________________________________________________________

Nacionalidad del autor/es:_______________________________

Director de la obra:__________________________________________________________________

Sala o espacio en que se proyecta realizar el estreno:______________________________________________

(Salas teatrales NO oficiales y teatros independientes, espacios teatrales no convencionales y espacios teatrales de
experimentación con domicilio en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires)

Estreno previsto (mes / 2017):_________________ 1° Quincena __ 2° Quincena __

Detalle propuesta de producción de obra y/o propuesta artística y/o actividades de formación y/o
investigación y/o procesos dramatúrgicos y/o mantenimiento del espectáculo y/o dinámicas de inclusión
social.

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

PARA UNA MAYOR COMPRENSIÓN DE LA LÓGICA PRESUPUESTARIA A IMPLEMENTAR:

Comunicar si el presente proyecto recibió o está en proceso de recibir apoyo económico de alguna de las
siguientes entidades nacionales o del extranjero: Instituto Nacional del Teatro (INT), Fondo Nacional de las Artes,
Mecenazgo (CABA) e Iberescena (Fondo de ayudas para las artes escénicas iberoamericanas), entre otras.
__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 4
Fecha de Publicación: 29/12/2016
Los INTEGRANTES DEL G. DE TEATRO COMUNITARIO, en este acto y con sus firmas prestan conformidad a la
representatividad del/la representante, Sr/a. ………………………………………………………………………………

DATOS DEL GRUPO COMUNITARIO (NO INFERIOR A 20 INTEGRANTES)

Apellido y Nombre Rol Documento Firma

10

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Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 5
Fecha de Publicación: 29/12/2016
 Apellido y Nombre Rol Documento Firma

20

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Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 6
Fecha de Publicación: 29/12/2016
COLABORADORES CREATIVOS DEL GRUPO
ESCENÓGRAFO / VESTURISTA / SONIDISTA / MÚSICO / ILUMINADOR / COREÓGRAFO / DOCENTE / etc.

Apellido y Nombre Rol Documento Firma

10

PRESUPUESTO DE PRODUCCIÓN y/o REALIZACIÓN DEL PROYECTO

Detalle breve Importe

$

Monto de PRODUCCIÓN y/o REALIZACIÓN (1) $

Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 7
Fecha de Publicación: 29/12/2016
PRESUPUESTO DE EQUIPAMIENTO TÉCNICO

Detalle breve Importe

Monto de EQUIPAMIENTO (2) $

Monto TOTAL SOLICITADO (1 + 2) $

Firma……………….…………………………….

Aclaración………………..………….……..…

DNI/LE/LC Nº………………………………

Instituto PROTEATRO
Avenida de Mayo 575, Piso 3°, Of. 306 (C1084AAA) CABA
Teléfono directo: 4323-9685
proteatro@buenosaires.gob.ar
Horario de atención al público
UNICAMENTE: Lunes, Martes y Miércoles de 10 a 15 hs.

Instituto Proteatro
Ministerio de Cultura 8
Fecha de Publicación: 29/12/2016