Dengue

- Generalidades

Es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, (género flavivirus), transmitida
por mosquitos, principalmente Aedes aegypti. La infección se puede manifestar como cuadro
gripal y en ocasiones evoluciona hasta ser potencialmente mortal, (dengue hemorrágico). La
primera referencia de un caso de Dengue aparece en una enciclopedia médica china publicada
en la dinastía Jin (265-420), formalmente editada durante la Dinastía Tang en el año 610, y
publicada nuevamente durante la Dinastía Song del norte, en el 992, que describe una especie
de agua envenenada asociada a insectos voladores, que tras su picadura provocaban unas
fiebres muy elevadas. Durante los viajes marítimos, el mosquito se mantenía vivo en los
depósitos de agua de las bodegas. Así, tanto el mosquito como el virus se expandieron a nuevas
áreas geográficas causando epidemias. Desde el 2000, el dengue se ha vuelto la segunda
enfermedad que afecta a los humanos más común de las transmitidas por mosquitos, sólo
después de la malaria. Actualmente existen alrededor de 40 millones de casos de dengue y
varios cientos de miles de casos de dengue hemorrágico cada año.

- Agente etiológico

El dengue es producido por un virus del grupo de los arbovirus, familia de los Flaviviridae, género
Flavivirus. La partícula viral tiene forma esférica y mide entre 30 y 50 nm. Posee una envoltura
proteica (principalmente E y M) que la cubre por completo. El material genético se encuentra
contenido en una nucleocápside circular, y entre ésta y la cubierta se encuentra una bicapa
lipídica que es formada a partir de lípidos extraídos de la membrana celular de la célula huésped.
El genoma se compone de una sola cadena de ARN lineal, sentido positivo y gran variabilidad. El
virus es altamente inestable en el medio ambiente, inactivándose con el calor, desecación y
desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipídicos. Existen 4 serotipos: DEN1,
DEN2, DEN3 y DEN4. Cada uno de ellos crea inmunidad específica para toda la vida para
reinfección por el mismo serotipo, así como inmunidad cruzada de corto plazo (algunos meses)
para los otros 3 serotipos. Los cuatro serotipos pueden causar cuadros asintomáticos, febriles o
mortales. Algunos serotipos parecen ser más virulentos o tener mayor potencial epidémico que
otros debido a algunas variantes genéticas. El ciclo vital del mosquito es el siguiente:
1. Huevo: la hembra coloca alrededor de 400 huevos en el agua. Pueden estar solos o flotando de manera agrupada.

2. Larva: los huevos depositados anteriormente se convierten en larvas, estas se desarrollan alrededor de 4 veces antes de convertirse en
pupa, tardan alrededor de 2 días a 1 semana.

3. Pupa: se antepone a la transformación en mosquito. La larva se transforma en pupa y se mantiene en este estado por unos 7 días.

4. Adulto: la pupa se abre y deja salir al mosquito totalmente formado. Vive de 1 a 2 meses.

El mosquito Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media
mañana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan
sus larvas, en recipientes para el almacenamiento de agua, como jarrones, tarros, neumáticos
viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se desplazan a
más de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposición puede volar
hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha
“criado”. Solo pican las hembras, los machos se alimentan de savia de las plantas y no son
vectores. Los virus del dengue infectan una amplia gama de tipos de células humanas y no
humanas in vitro. La replicación viral implica los siguientes pasos:
 1. Acoplamiento a la superficie celular
2. Entrada en el citoplasma
3. Traducción de proteínas virales
4. Replicación del genoma del ARN viral
5. Formación de viriones (encapsidación)
6. Liberación desde la celda.

- Patogenia

El mosquito infectado pica a una persona, el virus entra en la piel junto con la saliva. Se une y
entra en los macrófagos, donde se reproduce mientras estos viajan por todo el cuerpo. Los
macrófagos responden produciendo citoquinas e interferón, responsables de los síntomas. En
las formas graves, la producción del virus en el interior del organismo es importante y otros
órganos pueden verse afectados, como hígado o médula ósea. Normalmente, las formas graves
aparecen cuando existe una segunda exposición a un serotipo diferente. De esta manera, el
sistema inmune está sensibilizado y responde de una forma más agresiva, generando peores
síntomas. Además, en estas formas graves se suele producir una disfunción endotelial,
responsable de las hemorragias. Los síntomas incluyen fiebre alta, dolores de cabeza, dolor en
las articulaciones y los músculos, vómitos y sarpullido. Algunas veces, el dengue se convierte en
fiebre hemorrágica, que causa epistaxis, gingivorragia o sangrado subcutáneo. También puede
convertirse en síndrome de shock por dengue (potencialmente mortal) que causa sangrado
masivo y shock.

- Epidemiología

Entre 50 y 100 millones de personas cada año se infectan, según la OMS. Medio millón necesita
atención hospitalaria por presentar una forma grave, con una mortalidad del 2,5 %. La tasa de
letalidad promedio para las Américas es de 0.04%. Brasil, Colombia y México han reportado la
presentación simultánea de los cuatro serotipos del virus. Los grupos de riesgo para el dengue
son las personas mayores de 60 años y menores de dos, pacientes con problemas
cardiovasculares, cardiopatías o enfermedades crónicas como la obesidad, enfermedades
renales y diabetes. Es una infección muy extendida que se presenta en todas las regiones de
clima tropical del planeta. En los últimos años la transmisión ha aumentado de manera
predominante en zonas urbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pública.
En la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer la
enfermedad.

- Diagnóstico

El virus se puede cultivar en células de vertebrados y de mosquito, pero la mayoría son difíciles
de aislar. La infección se puede detectar por medio de estudios citopatológicos,
inmunofluorescencia y hemadsorción de eritrocitos de ave. Para la detección y la caracterización
se puede recurrir a la RT-PCR del ARN genómico o del ARN vírico en sangre u otro tipo de
muestras. Los anticuerpos monoclonales frente a cada tipo de virus se han convertido en una
herramienta muy útil para distinguir cada una de las especies y cepas. Se puede utilizar una gran
variedad de métodos serológicos para diagnosticar las infecciones, incluyendo la inhibición de
la hemaglutinación, análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas y aglutinación con látex. La
presencia de IgM específica o un incremento del título al cuádruple entre el nivel del suero de
la fase aguda y el de la fase convaleciente indican una infección reciente. En muchos casos la
reactividad cruzada serológica entre los virus limita la posibilidad de distinción de la especie
vírica causante de la infección. En la fiebre por dengue los hallazgos de laboratorio consisten en
leucopenia, trombocitopenia y, en muchos casos, elevación de la aminotransferasa sérica. El
diagnóstico puede establecerse mediante ELISA para IgM o serología con muestra control
durante la recuperación, o bien a través de la detección de antígenos mediante ELISA o RT-PCR
durante la fase aguda. En dicha fase, el virus se aísla fácilmente de la sangre si se utiliza
inoculación del mosquito o cultivo de células de mosquito. En la fiebre hemorrágica por dengue
o síndrome del choque del dengue el diagnóstico virológico puede establecerse mediante los
métodos habituales, aunque las infecciones repetidas por flavivirus despiertan una respuesta
inmunitaria amplia frente a varios miembros del grupo y esta situación puede favorecer la
ausencia de especificidad de la respuesta inmunitaria manifestada por la IgM y la IgG frente al
virus. Se puede buscar una respuesta de anticuerpos secundaria con pruebas de detección de
diversos antígenos de los flavivirus y demostrar así el amplio espectro característico de la
reactividad. El diagnóstico diferencial incluye otras fiebres hemorrágicas como Ébola, Marburg,
Lassa, fiebre amarilla, Crimea-Congo, Hantavirus, virus del síndrome de fiebre severa con
trombocitopenia, Chikungunya, Zika, Malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, hepatitis viral,
Rickettsiosis, sepsis por bacteremia.

- Tratamiento

Para las enfermedades provocadas por los arbovirus no existe otro tratamiento que no sea el
complementario. No hay terapia antiviral para el denguevirus. Básicamente el manejo consiste
en mantener un adecuado volumen intravascular por medio de soluciones cristaloides por vía
intravenosa. La fiebre puede ser controlada con paracetamol (máx 4g/d). Se puede administrar
transfusiones sanguíneas en caso de sangrado gastrointestinal, epistaxis o menorragia.

- Prevención

Una medida preventiva es reducir la población del mosquito A. aegypti, Los esfuerzos realizados
se han visto obstaculizados porque en los depósitos de basura abundan las llantas no
degradables y los envases de plástico de larga duración, por la resistencia a los insecticidas, la
pobreza urbana y la incapacidad de las organizaciones de salud pública para movilizar a la
población y conseguir que eliminen los sitios donde se reproducen los mosquitos. Las vacunas
con virus vivos atenuados del dengue se encuentran en sus últimas fases de elaboración y ya se
han obtenido resultados esperanzadores en las primeras pruebas. Será preciso comprobar en
las áreas endémicas si las vacunas son capaces de proporcionar una inmunidad inocua y
duradera frente a un proceso inmunopatológico como la fiebre hemorrágica por dengue o
síndrome del choque del dengue, pero se confía en que la vacunación reducirá
significativamente los contagios.

BIBLIOGRAFÍA:

- Murray P. R. (2013). Microbiología Médica. 7a edición. Elsevier Science.

- Mandell, G., Bennett, J. and Dolin, R. (2012). Mandell, Douglas y Bennett, enfermedades infecciosas. Barcelona:

Elsevier.

- Uptodate.com. (2017). Dengue virus infection: Prevention and treatment. [online] Available at:

https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-prevention-and-

treatment?source=search_result&search=dengue%20tratamiento&selectedTitle=1~85#H7 [Accessed 25 Jun. 2017].

- Centers for Disease Control and Prevention. Dengue Case Management.

http://www.cdc.gov/dengue/resources/DENGUE-clinician-guide_508.pdf
- World Health Organization. Handbook for clinical management of dengue. WHO, Geneva 2012.

http://www.wpro.who.int/mvp/documents/handbook_for_clinical_management_of_dengue.pdf