Prologo Llega a nosotros este libro marcado no s6lo por la necesidad de incorporar los problemas hidroelectroliticos y del metabolismo acido-base y mineral a la practica clinica, sino también por las caracteristicas personales de sus editores. Los doctores Juan Carlos Ayus, Alberto Tejedor y Carlos Caramelo de la Sociedad Espafola de Nefrologia son personas de maxima relevancia en los problemas relacionados con estos trastornos. Desde hace afios organizan los cursos para residentes de la Sociedad Espafiola de Nefrologia con gran brillantez, siendo un extraordinario estimulo para los jévenes residentes y consiguiendo unos resultados que siempre son evaluados como excelentes. En este libro que actualmente llega a nuestras manos se incorporan todos los conceptos que tan buen resultado practico han dado en esos cursos, y detras de cada linea se detecta, agazapado, el caracter docente de sus direc- tores, que han marcado unos criterios respetados por todos los autores. Junto a ellos, como director asociado, debemos destacar la presencia de Roberto Alcazar, un nefrdlogo joven con una dilatada experiencia y, en el momento actual, Secretario de la Sociedad Espafiola de Nefrologia, que garantiza el orden y la estructura técnica de los contenidos. Como no podia ser de otra manera, Roberto participo de forma muy activa en los cursos anteriormente mencio- nados. El libro tiene una referencia postuma al profesor Jesus Montoliu, un importante nefrélogo catalan, que participo en muchos cargos de la Sociedad Espafiola de Nefrologia, y que se caracteriz6 precisamente por su entusiasmo en la formacion de los jévenes médicos en este tema, a veces, tan confuso, de los trastornos hidroelectroliticos. Jesus impregna las paginas de este libro que estan llenas tanto de su presencia como de su ausencia. Pero si con las anteriores palabras he intentado trasmitir la importancia de los trastornos del agua, los electrolitos y el equilibro acido-base para la Nefrologia, esto es sdlo una pequefiisima parte de la aplicacién de estos conocimientos. Ello puede observarse en la segunda parte del libro que, practicamente, afecta a todos los especialistas que trabajamos en los hospitales: Medicina Interna, Cirugia, Unidades de Cuidados Intensivos, Ginecologia, Endocrinologia, Especialistas en Enfermedades Hepaticas, Cardiologia, Enfermedades Infecciosas, Farmacologia Clinica, etc. Y tiene particular importancia para quienes manejan los cuidados de los pacientes ancianos tan susceptibles de presentar alteraciones y desequilibrios en este campo. Tan solo como portavoz de quienes ejercemos la medicina en los hospitales cada dia, quiero agradecer a los editores y autores el esfuerzo para sintetizar vilindice general Paginas indice de autores . Vv Prdlogo...... tg vil Angel L Martin de Francis: Introducci6n ene x Primera parte. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico general 1_AGUA Y SODIO Fisiologia del agua y del sodio. 2 M. Chonchol, Berl y R. Melero Fisiopatologia de los trastornos del agua corporal............ 31 D. Caputo, F Bozerque y.C Ayus Casos clinicos: hiponatremia ¢ hipernatremia ssc 47 D. Coputo, F Bozerque yJ.C Ayus Bibliografia............ ea acensannass mesma SDS ss anneessenaensine 79 POTASIO Fisiologia del potasio... G.Aricetay D. Batlle Fisiopatologia del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia...... a 94 G.Ariceta y D. Batlle Casos clinicos: hipopotasemia e hiperpotasemia scsi 13 P.de Sequera Ortiz y D. Rodriquez Puyo! Bibliografia .....AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE Fisiologia del acido-base.......... A Tejedor Fisiopatologia acido-base. 142 160 A Tejedor y C_Coramelo Acidosis metabélica A Tejedor y C Coramelo Casos clinicos: acidosis y alcalosis metabdlica Acidosis metabdlica A Tejedor y C. Carameio Alcalosis metabélica.. A Ortiz Bibliografia cus 188 223 253 270 (V._CALCIO, FOSFORO Y MAGNESIO Fisiologia: calcio, fostoro y magnesio 277 Calcio A Tejedor y M. Rengel for ¥. Lorenzo Seilarés yA. Torres Ramirez MAQNESI0 cscs 279 293 E Bellorin Font Fisiopatologia: calcio, fosforo y magnesio Calcio: hipocaicemia e hipercalcemia A Tejedor y M. Renget Fosforo: hipofosforemia e hiperfostoremia V. Lorenzo Seilarés y A. Torres Ramirez Magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia 295 297 303 313 E Bellorin Font Casos clinicos Calcio: hipocalcemia e hipercalcemia 321 A Tejedor y M. Renget xinoice cenerat Fosforo: hipofosforemia e hiperfosforemia ............ V. lorenzo Sellorés yA, Torres Ramirez 335 Magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia 341 E.Betlorin Font Bibliografia seein 343 Sequnda parte. Problemas del medio interno en circunstancias especificas El paciente quirirgico..... Soiniiniitunuaiiiiiininiunaniianenan es 347 J. Polo Sabau, J. R. Polo Melero y A Tejedor El paciente en la unidad de cuidados intensivOs 375 E Guerrero, A. Tejedor, | Mufioz y 8. de la Calfe La paciente embarazada oc cccese cn sntntntinntnenenenenencnn con 895 G.Ariceta y D. Bathe Enfermedades renales 417 M. Prago El paciente con trasplante renal 433 M Arias Trastornos del aqua, de los electrolitos y del equilibrio 4cido-base en la enfermedad renal crénica y la predidlisis 449 M.A Alvarez de Lara, A. Martin Malo y PAijama Acidosis tubular renal. 465 4 Rodriquez Soriano Trastornos endocrinos y diabetes mefiitus 477 B.Aledzor Arroyo, A.L Martin de Francisco Herndndez y C. Monta'bdn Carrasco Alteraciones en el metabolismo del agua y del sodio en pacientes con ascitis $13 R Ortega yP Ginés El paciente con didlisis............ . 529 Pérez Garcia, P. Rodriguez Benitez y A. Tejedor ‘Trastornos cardiovasculares SST C.Coramelo, P. Gil, J. M.Alcdzar y S. Casado El paciente anciano. 577 JF Macias Mifez y C. Guido Musso - ———_ xllAGUA, ELECTROLITOS ¥ EGUILER Enfermedades infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana y diarrea bacteriana 595 © Caramelo, € Bello y M. Motina Diuréticos ... cote 605 C.Caramelo, A. Tejedor y R. Melero R.Alcézor, M. Albalate y M.A. Goicoechea El paciente pediatric ......usnseoisceesssissessci ees eo 631 C.de Lucas yA Tejedor Alteraciones hidroelectroliticas en la infancia II. Tubulopatias congénitas.. 649 C.de Lucas yA. Tejedor xivAGUA Y soDio Parte 1. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico,general |Fisiologia del agua y del sodio Material protegido por derechos de autorAaua y Soo INTRODUCCION En los adultos sanos, el agua total constituye aproximadamente el 60% del peso corporal. Se distribuye en dos compartimentos: el espacio intracelular, que contiene dos tercios del agua corporal total y el espacio extracelular, que contiene el tercio restante. La pared muscular divide el espacio extrace- lular en dos compartimentos: el intravascular 0 Plasmatico, que representa el 25% del espacio extracelular, y e| extravascular o intersticial, que representa el 75% del espacio extracelular. En un individuo sano de 70 kg, el agua corpo- ral total es de aproximadamente 40 L, de los cuales 25 L se encuentran en el espacio intracelular. Al espacio extracelular le corresponden cerca de 15 L, de los cuales 3 L son plasma (Fig. 1). Los compartimentos intracetular | Los compartimentos intracelular y extracelular se y extracelular se encuentran | encuentran en equilibrio osmotico debido a que en equilibrio osmético debido @ que las membranas celulares Sohal celulares son muy permeables son muy permeables al agua La concentracion de sodio en el espacio extra- celular determina la tonicidad de los liquidos corporales, que se encuentra muy relacionada con los procesos que regulan el balance de agua corporal, y por tanto, la excrecién renal de agua. El agua corporal se distribuye en dos compartimentos: el espacio intracelular, que contiene dos tercios del agua corporat total y el espacio extracelular, que contiene el tercio restante AGUA CORPORAL TOTAL (40 litros) en un humano de 70 kg. Intracelular @ Extraceluiar: intersticial Extracelular: intravascular Figun 1. Distribucion de! agua corporal total en los diferentes compartimentos, El volumen del espacio extracelular esta determinado por la cantidad de solutos osméticamente activos en ese compartimento. Como el sodio es el catién predominante del espacio extracelular, ef volumen de este espacio es directamente proporcional al contenido de sodio corporal. 3AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE La cantidad de sodio en el espacio extracelular esta estrictamente regulada, y a la vez, relacionada con los procesos que regulan el balance de sodio corporal, sobre todo con la excrecién y conservacién renal de sodio. NOTA ACLARATORIA: Uso de los términos “Osmolaridad” y “Osmolalidad” En este libro la palabra “Osmolaridad” se emplea con caracter genérico, y corresponde a una propiedad coligativa de las soluciones. Cuando se realizan medidas de Osmolaridad ésta se expresa en miliosmoles (mOsmylitro de solucién (agua). Sin embargo, en la bioquimica clinica habitual no se mide la Osmolaridad, sino la ‘Osmolalidad” - ésta se expresa en mOsm/kg de solucion (agua) -. En el libro, todas las determinaciones en los casos clinicos son Osmolalidades. En cualquier caso, la importancia practica de las diferencias entre medidas de Osmolaridad y Osmolalidad es practicamente nula, ya que en el rango de valores encontrados en los liquidos biolégicos ambas magnitudes son casi idénticas, y, por tanto, sus aiferencias son clinicamente irrelevantes. 4Agua ¥ Sooo Fisiologia del agua En situacion de equilibrio, la ingesta de agua es idéntica a la pérdida y esta determinada principalmente por la sed, pero en los seres humanos, el compor- tamiento cultural y social es un factor individual importante. A pesar de las grandes variaciones en la ingesta hidrica, la concentracion osmotica de liquidos corporales se mantiene notablemente constante, entre 285 y 290 mOsm/kg de agua, con una con- centracion de sodio entre 138 y 142 mEq/L. Esta flexibilidad se debe al sistema de retroalimentacién sed-neurohipéfisis- rifién, caracterizado por un control osmodtico muy sensible de la sed y la secrecion de vasopresina (hormona antidiurética, ADH), que responde a los cambios de la osmolalidad. La capacidad de diluir y concentrar la orina implica una amplia flexibilidad en el flujo urinario, itracién de sodio entre 138 y 142 méq/L En condiciones de sobrecarga hidrica, los mecanismos de dilucién permiten la excrecion de 20-25 L de orina por dia. Por el contrario, en estados de depri- vacién de agua, los mecanismos de concentracién urinaria pueden disminuir el volumen urinario hasta 0,5 L de orina por dia. REGULACION DE LA SED En circunstancias normales, la excrecién de solutos se aproxima a 600 mOsm/dia. El volumen urinario en el que son excretados depende de la ingesta de agua. Si el mecanismo de concentracién esta comple- tamente activado y la orina se halla concentrada al maximo (1.200 mOsm/kg de agua), existe una pérdida obligatoria de 500 mi/24 horas. Este volumen representa la minima ingesta de agua necesaria para mantener el balance. La falta de ingesta de este volumen lleva a un estado de deshidrataci6n En los seres humanos, la excrecién de solutos se estima ‘en 600 mOsm/dia. Si la orina se encuentra en su maxima concentracién (1.200 mOsm/kg de agua), (a pérdida obligatoria es de 500 mi/24 horas La ingesta de agua que sigue a la percepcién de la sed es crucial en el mantenimiento de este balance. En el control de la sed, los osmorreceptores localizados en el hipotalamo anterolateral son de suma importancia y, por coin- cidencia, se encuentran cerca de los receptores que regulan la secrecién de la ADH (véase “La conservacion del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia). EI mayor estimulo fisiologico para la sed es una disminucién del agua corporal total y un aumento de la tonicidad de! suero que le acompania (Fig. 2). 5AGUA, ELECTROUTOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE RESPUESTA A LOS CAMBIOS DE LA OSMOLALIDAD SERICA 1,650 1.500 1.350 1.200 1.050 Maximos niveles efectivos ADH sérica (ng/L) (Osmolalidad urinaria (mOsm/kg) 280-284 286288 290 202 204296 Osmoialidad serica (mOsm/kg) Figura 2. Mecanismes que mantienen la osmoiaridad plasmatica. Respuesta de la sed, de los niveles de vasopresina ¥ de la osmmolaridad urinaria a los cambios de osmolaridad sérica El umbral osmotico para la estimulacion de la sed se alcanza con una osmolalidad de aproximada- mente 295 mOsm/kg. En este nivel, la secrecién de ADH es maxima. Las vias no osmoticas también pueden estimular la ingesta de agua. El estimulo mas potente es la disminucion del volumen del espacio extracelular. Cualquier disminucién de la volemia eficaz puede acompa- flarse por sed. Dentro de las vias no osméticas, el estimulo mas potente es la El mecanismo a través del cual las vias no osm6- ticas estimuian la sed no se ha dilucidado por disminucién del volumen | completo, pero la angictensina II (Ang Il) pare- del espacio extracelular . ce ser un estimulo potente. Existen receptores de Ang I en el suelo del tercer ventriculo con vias efectoras sobre los nucleos supradptico y paraventricular, y por tanto, con accion sobre la sed y la ADH HORMONA ANTIDIURETICA La ADH 0 vasopresina es un octapéptido ciclico de 1.100 daltons. El gen de la vasopresina esta localizado en el cromosoma 20 y se compone de 2.000 pares de bases que incluyen tres exones y dos intrones (Fig. 3). Estudios histoquimicos han demostrado que todas las células del nucleo supradptico y |a mayoria de las células del nucleo paraventricular participan en la sintesis de ADH.Asus ¥ Soo10 tl a Péptido Lugar de rotura sonal 1 PRO-VASOPRESINA AvP }-Giy-Lys-Argq—{ Neurotisina I! | -Arg—{ Glicopeptico ees APL ne + [Nevotknan] + [Gieopepice Figua 3. Estructura de! gen humano para la hormona antiolurética y la prohormona. Regulacién osmética de la secrecién de hormona antidiurética De los diversos factores que afectan la secreci6n de ADH, el mas importante es la osmolaridad (véase “La conservacién del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia). Robertson y col. demostraron que cuando la osmo- lalidad plasmatica en los seres humanos es menor de 280 mOsm/kg, la ADH no es detectable, por lo que definieron asi el umbral osmotico (véase Fig. 2). La sensibitidad osmética es tal| A niveles por encima de este valor, la concen- que cambios en la osmolatidad | tracién de ADH esta directamente relacionada fey} mined tn un 1% se expcian | con la osmolaridad plasmatica. La sensibilidad Epitor "ADH de 1 pg/mi| OSMOtica es tal que cambios en la osmolalidad plasmatica de s6lo un 1% se asocian con cam- bios en la concentracién de ADH de 1 pg/ml. También existe una correlacién muy estrecha entre los niveles plasmaticos de ADH y la osmolaridad urinaria. Por tanto, cada vez que la concentracién de ADH cambia en 1 pg/ml la osmolalidad urinaria aumenta entre 200 y 300 mOsm/kg. Es posible concluir entonces que pequefios cambios en la osmolaridad plasmatica se traducen en grandes cambios en la osmolaridad urinaria. Existe corretacion| Cuando la osmolalidad urinaria alcanza su entre los niveles plasmdticos | maximo de 1.200 mOsm/kg y la concentracién de ADH y (a osmolaridad urinaria| piasmatica de ADH es aproximadamente de 5 pgimi, la osmolalidad plasmatica se estima en 295 mOsm/kg. Esto implica que el espectro de la respuesta renal a la ADH ‘ocurre con un pequefio rango de variacién de la osmolalidad plasmatica (15 mOsm/kg).‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIARO ACIDO-GASE Por encima de este nivel, los valores de ADH se incrementan a medida que la osmolaridad plasmatica aumenta, pero no ocurre cambio alguno en la osmo- laridad urinaria Regulacién no osmética de la secrecién de hormona antidiurética Existen algunos estimulos no osméticos que alteran la secreci6n de ADH, entre los cuales se hallan: Una disminucién de 7-10% en el volumen intravascular provoca Cambios en la volemia y en la presién arterial. un Incremento significative en ta| ° Nauseas. secrecion de ADH| * Dolor. * Ansiedad * Numerosos medicamentos. EI més importante es el cambio en la volemia. Una disminucién de 7-10% del volumen intravascular provoca un incremento significativo de la secrecién de ADH (esta relacion no es lineal, a diferencia de la regulaci6n osmodtica). Los mecanismos homeostéticos | ES importante mencionar que el control osmético que mantienen (a integridad del | de la secrecién de ADH puede anularse por volumen circulatorio dominan sobre | estimulos no osméticos en diversas situacio- los que mantienen la tonicidad ° nes patologicas. En ciertas circunstancias, aun cuando la baja tonicidad de los liquides corporales deberia anular la secrecion de ADH, las ajlteraciones hemodinamicas pueden mantener la secrecion de la hormona y maximizar la conservacion de agua. Los mecanismos homeostaticos que mantienen {a integridad del volumen circulatorio dominan sobre los que mantienen {a tonicidad. Los receptores que detectan cambios de volumen se encuentran en areas de baja presi6n (auricula y venas intratoracicas). Situaciones que causan una disminucidn de /a presion de la auricula izquierda (sangrado) se traducen en un aumento de la secrecién de ADH y circunstancias que generan un incremento de /a presién de {a auricula izquierda (expansién del volumen extracelular) provocan una disminucién de la secrecién de ADH. El sistema nervioso simpatico ejerce un papel en la regulacién de la excrecion de agua. El nucleo supradptico del hipotalamo esta muy inervado por neuronas noradrenérgicas. La estimulacién de los receptores a-adrenérgicos genera una alta respuesta diurética mediante la inhibicién de la secrecion de ADH a nivel central, mientras que la estimulacién de los receptores B-adrenérgicos fomenta una acci6n antidiurética que es mediada por la liberacién de ADH. Mecanismo de accién de la hormona antidiurética La funcién principal de la ADH relacionada con su efecto antidiurético es incrementar la permeabilidad al agua a nivel de la porcién terminal del tubule distal y en el conducto colector.Agua ¥ Soo Le principal funcién de ta| La ADH interactéa con tres tipos de receptores ADH relacionada con su efecto | dependientes de proteinas G: antidiurético es incrementar (a permeabilidad al agua | ¢ V1a (vascular y hepatico). que ocurre en la porcién terminal del tubulo distal, * V1b (hip6fisis anterior). y en el conducto colector |, \y El receptor V2, localizado principalmente en el rifén, es el responsable del aumento en la permeabilidad al agua que ocurre en el conducto colector. El receptor V2 se locatiza| La unién de la ADH con el receptor V2 activa la principalmente en el rifén | adenilciclasa a nivel de la membrana celular; esto yj@s\elicesponsable|cei) een a conduce a la generacién de AMP ciclico, el cual en el contacto colecter | activa una enzima citosdlica (proteincinasa A). La proteincinasa A fosforila varias proteinas a nivel celular (proteinas reguladoras) que provocan la exocitosis de las vesiculas que contienen los canales del agua regulados por la ADH denominados acuaporinas (Fig. 4). La presencia de los canales de agua en el lado apical de la membrana celular incrementa la permeabilidad, lo que permite un aumento de la reabsor- cién de agua a través de las células del conducto colector. Estos canales del agua son reciclados por endocitosis una vez que la ADH deja de estar presente El canal del agua responsable de la alta permeabilidad al agua de! conducto colector en respuesta a la ADH, denominado acuaporina-2 (AQP-2), se encuentra exclusivamente en el Jado apical de la membrana plasmatica y en las vesiculas intracelulares de las células principales de! conducto colector. Reciclaje de las vesiculas Aporte por Endocitosis Reciclaje de las vesiculas Basolateral Luminal Fiqua 4. Accién celular de la hormona antidiurstica‘AGUA, ELECTROUITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE La ADH ejerce una regulacion a corto y a largo plazo sobre los canales de acuaporina-2. La ADH ejerce una accién a corto| La regulacién a corto plazo (shuttle hypothesis) ya largo plazo| explica el incremento rapido y reversible (minu- sobre los canales de acuaporina-2} tos) de la permeabilidad al agua en el conducto colector que ocurre con la administracién de ADH. Esto implica la insercién de canales del agua en la regién apical de las membranas celulares. La regulacion a largo piazo implica un aumento de la trascripcion de genes involucrados en la sintesis de la acuaporina-2 como respuesta a la ADH. Esto produce un incremento maximo de la permeabilidad al agua del conducto colector como consecuencia de un incremento del numero total de canales de acuapori- na-2 por célula, proceso no facilmente reversible. En la actualidad, continuan describiéndose nuevos canales que se agregan a la gran familia de las acuaporinas. Hasta ahora, se han clonado y caracteri- zado aproximadamente diez canales; sin embargo, sdlo en cuatro se ha podido determinar una funcion concreta en el rifién (Fig. 5). El primer miembro de Ia familia de acuaporinas descrito y clonado fue la acua- porina-1, que abunda en las regiones apical y basal de las células epiteliales del tubulo proximal y de la rama descendente del asa de Henle. Probablemente es la responsable de la alta permeabilidad al agua que ocurre en estos segmentos. La acuaporina-1 no esté regulada por la ADH, aunque ratones deficientes en ella tienen un defecto severo en la capacidad de concentracién urinaria. Esto sefalaria la importancia de la reabsorcién de agua a nivel de la rama descendente del asa de Henle en el proceso de concentracién urinaria (Fig. 5). Otros miembros de la familia de las acuaporinas, como la acuaporina-3 y la acuaporina-4, se localizan en el lado basolateral de las membranas celulares y es probable que participen en la salida de agua celular. La acuaporina-3 es también permeable a la urea y, bajo la accion de la ADH, incrementa la permeabilidad del conducto colector a la urea, movilizandola asi al intersticio renal (Fig. 5). Aquapori Numero de aminoacidos (288 Ao 285 301 Permeabilidad a solutos pequefios No No Urea, glicerol | No Regulacion por la hotmona anti a divréica e cI _w | Tibulo proximal, Conduct colecor | Locaizacién cae dxongnte Comic colar CT Coy” | Hpotdamo Membrara apical 1 soak Memibrana apical " Membrana | Membrana Locaizacién celular y vesiculas | ysaldeel | racentaes slated | basolateral Figua §. Acuaporinas y sus caracteristicas. 10Agua y Sono La acuaporina-4 también se localiza en el hipotdlamo, por lo que podria ser un osmorreceptor involucrado en el control de la secrecién de ADH. La biologia molecular de estos canales y sus receptores responsables de la accion de la ADH ha contribuido a la comprensién de los sindromes de resistencia a la ADH (Fig. 5). Otro efecto de la ADH es la expresién de la acuaporina en segmentos que normaimente no estarian comprometidos en la reabsorcion de agua. El limite de “sensibilidad a la ADH" dependeria de esta situacién, lo que denota una gran Plasticidad del epitelio tubular. Procesos en el control renal del metabolismo del agua Si la filtracion glomerular es normal (alrededor de 100 mi/min), el volumen total filtrado por el rifén es de, aproximadamente, 144 L/24 horas. Sdlo un pequefio porcentaje es excretado como orina. La capacidad de diluir y concentrar la orina permite una gran flexibilidad en el volumen urinario (Fig. 6) Los procesos que se llevan a cabo son los siguientes: * Reabsorcién de agua en el tubulo proximal. * Transporte de agua en el asa de Henle y en el tubulo distal Reabsorcién de agua en el conducto colector. Cualquier perturbacion de estos procesos fundamentales puede interferir en el metabolismo del agua y producir estados de hiponatremia o hipernatremia. CAMBIOS EN EL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD: DEL LIQUIDO TUBULAR A LO LARGO DE LA NEFRONA. 1.500 20m 1.200 Maxima ADH Osmolaridad mOsm/kg H:0 2,0 mi 100 mi 30 mi Ss ‘Tubulo proximal Asa de Henle ‘Tubulo distal Conducto y conducto colector medular colector cortical —_interno y externo Fiqua 6. Cambios en el volumen y la osmolaridad de! Iquido tubular a lo largo de la nefrona "AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIIRIO ACIOO-BASE Reabsorcion de agua en el tibulo proximal de la nefrona En el tubulo proximal se reabsorben isosmoticamente el 70% del Na‘ y del Cl. Cerca de dos tercios del liquido filtrado por el glomérulo se reabsorbe en los tubulos proximates, sin cambios en la osmolaridad tubular (véase Fig. 6). En la mayoria de las especies, la osmolalidad del liquido tubular aumenta en la rama descendente del asa de Henle, donde se reabsorbe un 10% del filtrado. El volumen de liquido resultante a nivel del asa de Henle establece el limite supe- rior de volumen urinario que podria excretarse, siempre y cuando no se reabsorba mas agua en los segmentos distales de la nefrona Este mecanismo explica cémo la excrecion de agua podria verse limitada si se reduce el volumen de filtrado que llega a los segmentos distales de la nefrona. La mayoria de la reabsorcién ocurre en los segmentos proximales porque las células epiteliales del tubulo proximal son muy permeables al agua. Esta es transportada a través de membranas celulares por medio de canales selectivos compuestos de acuaporinas (véase Fig. 5). El control en la reabsorcién de liquido en el tubulo proximal esta muy relacio- nado con el control de la excrecién de sodiio. En el tubulo proximal se reabsorben isosmoticamente el 70% del Nay det Ct. Se estima que dos tercios det liquide filtrado por el gloméruto se reabsorbe en los tiibulos proximates, sin cambios en la osmolaridad tubular Transporte de agua en el asa de Henle y en el tébulo distal El control de la exerecion de agua también depende de la funcién de la rama ascendente del asa de Henle y del tubulo distal. Es aqui donde e/ agua se separa de los electrolitos. un proceso basico para la dilucion y la concentracion urinaria En ausencia de abx, | La rama ascendente del asa de Henle y el tubulo toda ta nefrona distal | distal son impermeables al agua, por lo que es es impermeable al ogua | de esperar que la osmolaridad del liquido tubular disminuya a lo largo de la longitud de este seg- mento, sin cambio alguno en el volumen urinario (véase Fig. 6). Este liquido recien creado fluye desde la rama ascendente del asa de Henle a la nefrona distal. En ausencia de ADH, toda la nefrona distal es impermeable al agua Asi, el agua libre de electrolitos pasard a io largo de la nefrona distal, imper- meable al agua, para eliminarse como orina. Este proceso es fundamental en el mecanismo de dilucion urinaria La reabsorcién activa de cloruro de sodio en la rama ascendente del asa de Henle provee la fuer- za motora para la contracorriente multiplicadora, lo que hace que la descarga de liquido tubular desde e! tubulo proximal sea un fenomeno critico para el proceso de concentracién urinaria, ya que aporta el soluto necesario para la generacion de un intersticio hiperténico. La reabsorcién activa de cloruro de sodio en la rama ascendente del asa de Henle provee (a fuerza ‘motora para la contracorriente multipticadora 12Agua ¥ S010 Las alteraciones en la excrecién de agua que se relacionan con anomalias en el funcionamiento de la rama ascendente de Henle son principalmente con- secuencia de |a inhibicién de la reabsorcién de cloruro de sodio, como ocurre con el uso de diuréticos. Los diuréticos que actuan en la rama ascendente del asa de Henle (porcion gruesa) bloqueando Ja funcién del cotransportador Na-K-2C! tienen un doble efecto. Estos agentes interfieren en la capacidad para diluir y concentrar la orina. La diferencia con los diuréticos que actuan en el tubulo distal (tiazidas) es que éstos no alteran significativamente la capacidad del rifén para generar la tonicidad intersticial, lo que deja intacta la capacidad de concentracion urinaria. Estos diuréticos que actuan en la rama ascendente de! asa de Henle, al inhibir el cotransportador Na-Cl, limitan la capacidad de dilucién urinaria. Los diuréticos que actuan en (a rama ascendente del asa de Henle bloqueando la funcién det cotransportador Na-K-2Cl poseen un doble efecto: interfieren en la copacidad de diluir y de concentrar la orina Reabsorcién de agua en el conducto colector En el conducto colector y bajo la influencia de la ADH, se determina la excrecion final del liquido tubular hipotonico proveniente del tubulo distal (véase Fig. 6). La permeabilidad basal al agua de! conducto colector es pequefia, pero aumenta en forma significativa en presencia de ADH. La unién de ADH a los receptores V2, que se localizan en las células principales del conducto colector, inicia una serie de eventos que llevan a la reabsorcién de agua. La accién de la ADH a nivel de! conducto colector se modula por diversas hormonas que incluyen: prostaglandinas E2 (PGE.), endotelina y agentes colinérgicos, que actuan a través de diferentes mecanismos. En el conducto colector y bajo la influencia de ta ADH, se determina {a excrecién final det liquido tubular hipoténico proveniente del tabulo distal MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA CONCENTRACION Y DILUCION URINARIAS La concentraci6n urinaria ocurre a medida que el liquido tubular fluye a lo largo del conducto colector medular. La hiperosmolaridad en el intersticio medular, junto con una concentracién adecuada de ADH, provoca la reabsorcién de agua del conducto colector medular al espacio intersticial y a los vasos sanguineos de la médula renal. El transporte de urea en la médula renal se encuentra relacionado con el mecanismo de concentracién urinaria, regulado por la ADH. Varios investigadores describieron diferentes modelos de concentracién urinaria. El modelo pasivo propuesto por Kokko y Rector se basa en las propiedades de permeabilidad al agua y los solutos en las diferentes partes de la nefrona y en que él transporte activo esta limitado a la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. 13AGUA, ELECTROUTOS ¥ EQUILLBA'O ACIDO-BASE Los factores determinantes en el mecanismo de concentracién urinaria inclu- yen (Fig. 7): 1. A través del cotransportador Na-K-2C!, la porcién gruesa de la rama ascen- dente transporta activamente cforuro de sodio (NaCI), aumenta asi la toni- cidad intersticial y provoca la dilucién del liquido tubular sin necesidad de movimiento de agua y de urea. 2. Bajo la influencia de la ADH, el liquido hipoténico se equilibra osmdoticamente con el intersticio renal a nivel del conducto colector cortical y medular externo, y provoca la reabsorcion neta de agua. La concentracién de urea se incre- menta en el liquido tubular debido a la baja permeabilidad de urea 3. En el! conducto colector medular interno, muy permeable al agua y a la urea en presen- cia de ADH, la urea se reabsorbe en el espacio intersticial gracias al gradiente de concentracion creado. Este proceso preserva la hipertonicidad de! intersticio medular renal y genera una alta concentracién de urea a nivel intersticial La hipertonicidad det intersticio causa la reabsorcién de agua en la rama descendente det asa de Henle, que es impermeable at cloruro de sodio (NaCl) y (a urea, y produce un liquido tubular hiperténico con una alta concentracién de cloruro de sodio 4. La hipertonicidad del intersticio causa la reabsorcion de agua en la rama descendente del asa de Henle, que es impermeable al cioruro de sodio y a la urea, y produce un liquid tubular hiperténico con alta concentracién de cloruro de sodio en el asa de Henle 5. En la rama ascendente del asa de Henle (porcién delgada), el cloruro de sodio se reabsorbe a través de un mecanismo pasivo mediante un gradiente de concentracion y hace que el Iiquido tubular sea menos concentrado, sin necesidad de reabsorcion de agua (Fig. 7) Fagen 7. Determnantes ae los mecanismos de concentracién renal 14Asus y Sooo A la vez, los determinantes basicos del mecanismo de dilucién urinaria inclu- yen (Fig. 8): 1. Descarga de agua a la rama ascendente del asa de Henle, tubulo distal y sistema colector de la nefrona 2. Formacion de un Jiquiclo maximamente hipotdnico en el segmento dilutor (porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle) 3. El sistema colector de la nefrona debe mantenerse impermeable al agua, lo cual est determinado por la ausencia de ADH (Fig. 8). <> Aporte de Agua => Mowmiento del NaCl 1 Concentracion Funcionamiento normal de: de soluto '* Porcién gruesa ascendente del asa de Henle. # Segemento dilutor cortical Deterfninantes del aporte de agua alla porcién distal de la nefrona: ‘ Tasa de fitracion glomerular. ; = : Ses pp epparmpeb ied ot Facto igor ete saa * La ausencia de hormona antidiuretica. JS ibulo proxi! * La ausencia de otras sustancias, anticiuréticas. Fina 8. Determinantes de los mecanismos de diiucién urinana CUANTIFICACION DE LA EXCRECION RENAL DE AGUA El volumen urinario puede dividirse en dos componentes: * Aclaramiento o depuracin plasmatica osmolar (Cosm) * Aclaramiento 0 depuraci6n plasmatica de agua libre (CH°O) 15AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE El aclaramiento o depuracion plasmatica osmolar es el volumen necesario para excretar solutos con la misma concentracion que en el plasma Et volumen urinario puede dividirse en dos componentes: el aclaramiento 0 depuracién plasmdtica osmotar (Cosm) y el aclaramiento 0 depuracién El aclaramiento 0 depuracién plasméatica de plasmatica de agua libre (CH.0) agua libre es el volumen libre de solutos que se agrega (CH.O positive) o se elimina (CH. negativo) a partir de la porcién isoténica de la orina (Cosm) para crear una orina hipot6nica o hipertonica. cto = V(1- vosm | El flujo de volumen urinario (V) se compone de osm | una porcién isoténica (Cosm) y de la depuracién de agua libre de solutos (CH,O). V = Cosm + CH.O 1] CH.O = V- Cosm La depuracion plasmatica osmolar se determina sencillamente mediante la aplicacién de la ecuacién de aclaramiento habitual. Cosm = Uosm XV. (2) Posm Entonces, CH.O = V~_(Uosm X V) (3) Posm CH.O = V (1 ~_Uosm) (4) Posm La ecuacion anterior senala tres importantes conciusiones: Orina hipoténica: * Orina hipoténica: Uosm < Posm y el CH.O es Uosm < Posm y el CH,O es positivo Positivo. (se escreta agua) Orina isoténica: | « Orina isoténica: Uosm = Posm y el CH. no Uosm = Posm y el CH.O no existe existe ‘ y - Orina hiperténica: Uosm > Posm y el CH,O * Orina hiperténica: Uosm > Posm y CH.O es es negative (se retiene agua) negativo. Un valor positivo para el CH.O representa el volumen de agua que debe eliminarse de \a orina hipoténica y un valor negativo representa el volumen de agua que debe afadirse a la orina hipertonica, de forma tal que la orina sea isotonica con el plasma. 16Agua ¥ S000 Si en un paciente polidrico la excrecion de agua libre de solutos no se acomparia por la ingesta de agua, se desarrollaré hipernatremia. Por el contrario, en los pacientes que no excretan agua libre en condiciones en que existe una elevada ingesta de agua, se desarrollaré hiponatremia (véase “Diuresis osmotica” en Fisiopatologia) Sin embargo, las formulas anteriores son defi- cientes para predecir importantes alteraciones clinicas en la tonicidad del plasma y en la concentracién sérica de sodio porque incluyen el papel de la urea como un componente principal de la osmolaridad urinaria. La concentracién sérica se explica ‘mejor por el aclaramiento 0 depuracién de agua libre de electrolitos Si en un paciente politirico la excrecién de agua libre de solutos no se acompaiia por (a ingesta de agua, se desarrollard hipernatremia. Por el contrario, en los pacientes que ‘no excretan agua libre en condiciones en que existe una elevada ingesta de agua, se desarrollard hiponatremia Dado que la urea cruza con facilidad las membra- nas celulares, no genera un gradiente osmético transcelular y no ocasiona movimiento de agua entre los diferentes compartimentos liquidos. Por tanto, los cambios en la concentracion sérica de sodio se explican mejor por el aclaramiento 0 depuracién de agua libre de electrolitos (CH,Oe). La ecuacién 2 puede modificarse reemplazando Posm por la concentracién plasmatica de sodio (PNa) y la osmolaridad urinaria por la concentracién de sodio y de potasio (UNa + UK): CH.0e = V (1-_UNa +UK, is) PNa Si la UNa + UK es menor que la PNa, entonces CH, = V (1- UNa + UK) Hoe) =v (1 Ne)! CH.Oe es positivo y la concentracién de soaio aumentara. Por el contrario, si la UNa + UK es mayor que la PNa, entonces el CH,0e es negativo y la concentracién sérica de sodio disminuira: 7AauA y Sovio Fisiologia del sodio La cantidad de sodio determina| El volumen del espacio extracelular se mantiene volumen del espacio extracelular| dentro de limites estrechos aun cuando existan grandes variaciones diarias en la ingesta de sal y de agua. La cantidad de sodio determina el volumen del espacio extra- celular. El incremento o déficit en el agua corporal total altera la concentracion de sodio y la osmolaridad, pero no contribuye en forma significativa al volumen del espacio extracelular. A medida que la capacitancia vascular y la ingesta de sodio se modifican en respuesta a ciertos estimulos fisiologicos 0 patolégicos, la excrecién renal de sodio se ajusta para restablecer el nuevo volumen del espacio extracelular. La homeostasis de sodio requiere (Fig. 9): Cuando ta capacitancia vascular y la ingesta de sodio cambian frente a los estimulos fistolégicos © patolégicos, la excrecién renal de sodio se ajusta para restaurar el volumen del espacio extracelular © Sensores, que detecten cambios en el volumen del espacio extracelular en relacion con la capacitancia vascular (rama aferente). * Mecanismos efectores, que modifiquen la tasa de excrecion renal de sodio (rama eferente). Anomalias en los mecanismos sensores 0 efectores conllevan alteraciones del balance de sodio, asi como de la integridad de la homeostasis cardiovascular (Fig. 9). RESPUESTA HOMEOSTATICA INTEGRADA A LOS CAMBIOS DE VOLUMEN Mecanismos efectores renales Activacion de los sensores de volumen Contraccién de volumen Eaten peeuren ie re Mecanismos efectores renales Figur 8. Respuesta homeostatica integrada a los cambios de volumen. 19TROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO“BASE RAMA AFERENTE: SENSORES DE VOLUMEN DEL ESPACIO EXTRACELULAR Los sensores de volumen del espacio extracelular residen en varios sitios anato- micos a lo largo de la vasculatura y monitorizan cambios en la funcién circulatoria de ese compartimento. Los sensores pueden clasificarse del siguiente modo: Barorreceptores de baja presién Barorreceptores de alta presion ¢ Sensores intrarrenales. Sensores hepaticos y del sistema nervioso central Barorreceptores de baja presién Los barorreceptores de baja presion se localizan en el /ado venoso de ia circulacién central, por lo que vigitan el llenado de la circulacion venosa central Como detectan cambios en el volumen intratoracico, defienden al organismo contra expansiones de! volumen extracelular y evitan consecuencias peligrosas para el sistema pulmonar. Los barorreceptores de baja presion incluyen Vigilan ta circutacién venosa central y detectan cambios en el volumen intratordcico * Receptores auriculares. * Receptores cardiopulmonares. Receptores auriculares Frente al incremento det retorno venoso, los receptores aumentan la tasa de descarga. La disminucién de la presién venosa central genera una respuesta contraria Las auriculas poseen la distensibilidad necesaria para registrar cambios en el volumen venoso intratoracico. Un aumento del retorno venoso incrementa la tasa de descarga de estos recep- tores. Los impulsos nerviosos viajan a los centros hipotaldmicos y bulbares del cerebro a lo largo de los nervios craneales IX y X Como consecuencia, ocurre una disminucién de la actividad simpatica a nivel renal, lo que genera natriuresis. A su vez, esta disminucién de la actividad nervio- sa simpatica disminuye la produccién renal de renina, y por tanto, la produccién de angiotensina i, \o cual facilita la natriuresis y contribuye a una disminucién de fa presi6n arterial. £1 hipotétamo responde | También ocurren alteraciones humorales como @ la distensién auricular inhibiendo | respuesta a los cambios de distensi6n auricular. {a tiberacion de ADH y ACTH | | hipotalamo responde a los cambios auriculares inhibiendo Ia liberacion de ADH y de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). La ADH produce retencién de agua y la ACTH esti- mula la liberacion de mineralocorticoides a partir de la glandula suprarrenal. La 20Agua v S000 inhibicion de estas hormonas en respuesta a los cambios auriculares conlleva una diuresis de agua y sal La distension auricular estimula| 4a distension auricular estimula la liberacion del la liberacién de PNA, que induce | péptido natriurético auricular (PNA), que induce fa excrecion de agua y sodio} |a excrecion renal de sodio y agua. Esta hormona no parece representar un papel significativo en el balance diario de agua y sal, pero su funcién més importante se demuestra en los estados fisiopatolégicos que afectan la homeostasis del espacio extracelular. Por el contrario, los estados de deprivacién de agua y sal conilevan una disminucién de la presién venosa central, que a su vez disminuye la tasa de descarga de estos receptores auriculares, y genera la conservacién de agua y sal a nivel renal. Receptores cardiopulmonares La circulacién central contiene receptores de baja presién en el ventriculo izquierdo y en la vasculatura pulmonar. Cuando la presién venosa central disminuye -como en las situaciones de deplecion de volumen- la tasa de descarga de estimulos nerviosos desde los receptores cardiopulmonares es pequefia, |o que disminuye la inhibicién de los centros vasomotores con el consecuente aumento de la descarga simpatica. El resultado neto es un aumento del ritmo cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas, y un efecto antidiurético y antinatriurético. Esta situacién favorece el incremento de la presion arterial y contrarresta el efecto hipotensor de la deple- cién de volumen. Por el contrario, un incremento de la presin venosa central aumenta la tasa de descarga nerviosa desde estos receptores y genera natriuresis e inhibicion de la descarga simpatica. Barorreceptores de alta presién Los barorreceptores de alta presion se localizan en la bifurcacién de la arteria Cardtida (cuerpo carotideo) y en el arco adrtico (cuerpo adrtico). Estos receptores funcionan en forma independiente a los receptores de baja presién. Evatian la presion de la circulacién| Evalan la presi6n de la circulacién arterial; su arterial y la mantienen constante| principal funcién es mantener la presion arterial @ un nivel constante y proteger asi al cerebro de grandes fluctuaciones de perfusion. La disminucién del llenado del érbot| La disminucidn del llenado del arbol arterial activa arterial activa los barorreceptores| estos receptores, que mandan estimulos a los de alta presién, que envian sefales| centros vasomotores del cerebro, los cuales, a to rerearet ry “odio SU VEZ, envian sefiales al rifion y se produce la retenci6n de sodio. Estas seflales se acompafian por una respuesta adrenérgica, que produce el aumento de la presién arterial 2Agua. 6 ROUTOS ¥ EQUILIBRIO ACID a través de un incremento del ritmo cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas El sobrelienado del arbol arterial genera una respuesta contraria a la descrita, cuyo resultado final es la natriuresis y la disminucién de la respuesta adrenér- gica Sistema barorreceptor intrarrenal Los sensores intrarrenates estén| El rifion cumple un papel importante en la rama constituides por el eparato| aferente de la homeostasis del volumen del espa- yuxtaglomerular] cio extracelular. Los sensores intrarrenales estén constituidos por el aparato yuxtaglomeruiar, que libera renina al plasma e inicia asi una cascada bioquimica que culmina con la formacién de angiotensina I! y aldosterona. La produccidn de renina esta regulada por tres mecanismos principales: * Cambios en la presion de pertusion renal. Un descenso de la presién de perfusion indu- ce a las células especializadas de la macula densa a producir un aumento de la liberacién de renina. © Transporte de soluto a las células de la macula densa. E\ aumento de la concen- tracion de cloruro de sodio en las células de la macula densa inhibe la secrecién de renina; lo contrario ocurre cuando la concentracién de cloruro de sodio dis- minuye © influencia de los nervios simpaticos renales. La activacion de los adrenorrecep- tores B en las células de! aparato yuxtaglomerular conduce a un incremento de la secrecion de renina. Un descenso de la presién de perfusién induce un aumento en la liberacién de renina por parte de las cétulas especiatizadas de (a macula densa RAMA EFERENTE: MECANISMOS EFECTORES EN LA HOMEOSTASIS DEL VOLUMEN DEL ESPACIO EXTRACELULAR A continuacién se detallan ios mecanismos efectores que modifican la excre- cién renal de sodio: * Tasa de filtracién glomerular. * Factores fisicos © Factores humorales. Tasa de filtracién glomerular Esta propiedad del rifién se denomina balance glomerulotubular. La tasa de filtracién glomerular esta determinada por tres factores: 22