Villalpando B JM Demencias. En D'Hyver e y Gutiérrez-Robledo LM. Geriatría.
México: Editorial El Manual Moderno; 2006 p. 371-390
Juan Manue/ Villa/panda Berumen
GENERALIDADES
La población mundial está envejeciendo; se estima que para
el año 2050 el porcentaje de individuos de la tercera edad
aumentará de 8 a 21 %, Y en México uno de cada cuatro
ciudadanos será mayor de 65 años. Si bien las demencias no
se presentan en forma exclusiva en la población geriátrica,
su prevalencia aumenta de manera considerable con la edad.
A los 65 años, alrededor de 1% de la población la presenta-
rá, y se duplicará su prevalencia cada cinco años, por lo que
a los 80 años alrededor de 30% de los ancianos se verán
afectados, y para la décima década estas cifras superarán 50%.
Su presencia se ha relacionado con un mayor grado de de-
pendencia funcional¡ un mayor riesgo de institucionalización,
un mayor consumo de recursos y una reducción significati-
va en la calidad y expectativa de vida. A nivel mundial, y
también en México, se estima que alrededor de 9% de los
adultos mayores padecen alguna forma de deterioro
cognitivo y que no siempre reciben una oportuna atención,
una realidad actual de la salud mental de los ancianos en
nuestro país.
CONCEPTO DE DEMENCIA
La demencia es un síndrome adquirido, caracterizado por el
deterioro significativo en las funciones cognoscitivas de un
sujeto con respecto a su nivel previo de desempeño y resul-
tando en un deterioro en su funcionalidad. La definición
operativa dada por el DSM-IV la define como:
"El desarrollo de múltiples déficit cognitivos, manifes-
tado por un deterioro prominente y precoz en la memoria
aunado a la presencia de al menosuno de los siguientes da-
tos: afasia, apraxia, agnosia o alteración en las funciones
ejecutivas. Estos déficit no deben presentarse en forma ex-
clusiva durante un estado de delirium, y deben ser lo bastante
Demencias
graves como para provocar un deterioro significativo en sus
actividades sociales y laborales, siendo esto un deterioro con
respecto al nivel previo de actividad".
Esta definición ha sido ampliamente criticada, pues se
basa en los signos y sintomas de la enfermedad de Alzheimer,
dándole un peso mayor al déficit de memoria con respecto
a otros dominios cognitivos, situación que no siempre se
observa en una demencia debida a otras causas.
DEMENCIAS DEGENERATIVAS
Y NO DEGENERATIVAS
La demencia no es un diagnóstico como tal. Existen más de
70 causas que ocasionan la presencia de un síndrome de-
mencial, mismas que pueden clasificarse de diversas mane-
ras. Sin embargo, una de las maneras más sencillas y útiles
de hacerlo es dividirlas en aquellas causadas por una enfer-
medad originada y'exclusiva del sistema nervioso central,
llamadas demencias neurodegenerativas y aquellas que son
consecuencia de enfermedades que si bien tienen manifes-
taciones. a nivel cer~bral, no son debidas "a un problema pri-
mario a este nivel, las demencias no degenerativas (cuadro
37-1).
Las principales demencias neurodegenerativas son la
enfermedad de Alzheimer, la enfermedad por cuerpos de
Lewy, la degeneración lobar frontotemporal y otras taupatías,
las atrofias lobares, la enfermedad de Parkinson, la parálisis
supranuclear progresiva/la degeneración corticobasal,la atrs>-
fia multisistémica, la enfermedad por cuerpos argirofílicos
y la corea de Huntington, entre otras. Hay una gran canti-
dad de demencias de tipo no degenerativo, mismas que
pueden agruparse en los siguientes subgrupos: enfermeda-
des.cerebrova$culares, toxicometabólicas, infecciosas, relacio-
nadas con priones, neurogenéticas, desmielinizantes, neopla-
sias, demencias postraumáticas, la hidrocefalia normotensa
y los padecimientos psiquiátricos.
372 • Geriatría (Capitu lo 37)

Cuadro 37- 1. Demencias degenerativas y no degenerativas

Demencias degenerativas Demenc ias no degenerativas
Enfermedad de Alzheimer Enfermedades cerebro-vasculares
Enf¡~ rmedao por cuerpos de Lewy . in"fecciones
Degeneración lobar fronto-temporal Meningitis (tuberculosis)
Enfe rm edad de Parkinson Encefalitis (V HS; VIH , Lyme, etc.)
Parálisis supranuclear progresiva Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Degeneración córtico-basal Neurosífi lis
Atrofia multisistémica Enfe rmedad de Whipple
Otras tauopatías Priones
Enfermedad de Huntington Enfermedad de Creulzfeldt-Jakob
Enfermedad por cuerpos argirofílicos Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob va riante
S índrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker
Insomnio fami liar fatal
Tóxico-metabólicas
Por drogas o alcohol
Por agentes industriales o meta les pesados
Por monóxido de carbono
Alteraciones hidroelectrol iticas
Hipoxia/isquemia
Hipoglicem ia
Deficiencias nutricias (v itamina 8t. vitamina 8 12 )
Enfermedades autoinmunes (lupus, Sj6gren , sarcoidosis)
Enfermedades tiroideas, renales, pulmonares, hepáticas , etc.
Neurogenéticas
Ataxias espinocerebelosas
Atrofia dentato-rubro-palidal
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Gangl iosidosis
Enferm edad de Kuf (Iipofuscinosis)
Enfermedad de Joseph-Machado
Enfermedad de Lafora
Encefalopatias mitocondriales
Porfirias
Degeneraciones hepato-lenticular
Oesmíelinizantes
Esclerosis mú ltiple
Neoplásicas
S índromes paraneoplásicos
Efectos directos de lesiones primarias o metastásicas
Postraumaticas
Hematoma subd ural
Deme ncia pugilística
Otras
Hidrocefalia no rmotensa
Enfermedades psiquiátricas (depresión , etc.)

ENFERMEDAD DE ALZHElMER ~
~
DEMENCIAS MÁS FRECUENTES ,o
EN LOS ANCIANOS Es la demencia neurodegenerativa primaria más fTecuentet y la ••
o
~
principal causa de demencia a nivel mundial; entre 60 a 70% de g
todas las demencias se deben a una enfermedad de Alzheimer j,
En el anciano las tres primeras causas de demencia son la (EA) . Su prevalencia general en mayores de 65 años que viven •
enfermedad de Alzheimer¡ el deterioro cognitivo vascular y en comunidad oscila entre 6 y 10%, misma que va de 1% a los .~

demencia con cuerpos de Lewy¡ que en conjunto explican 60 años y aumenta en forma exponencial cada cinco años hasta "iio
alrededor de 70 a 80% de todos los casos. Más de 60% de alcanzar 35 a 40% en mayores de 85 años.
los pacientes añosos con demencia tienen una enfermedad
~
La m ayoría de los casos son de aparición tardía - des- "•E
de Alzheimer (EA) . Después de ésta, la demencia con cuer- pués de los 60 ail 0s- y sin antecedentes famili ares impor- ~
pos de Lewy es la segunda causa más frecuente de origen tantes de la misma enfermedad. es decir, son casos de EA •
E
neurodegenerativo¡ que según resultados de autopsias¡ está llamados esporádicos. Sin embargo, alrededor de 10% tie- !
presente en un l Oa 15% de los sujet os añosos con demen- nen un inicio temprano (por lo común después de los 40, •
cia¡ seguida por la demencia frontotemporal. La segunda pero an tes de los 60 años), además de una importante his- i1
~
causa más frecuente de demencia en general, y la más fre- toria familiar de varios parientes de primer grado y de dife-
I~ ) ~
cuente de tipo no degenerativo, es el deterioro cognitivo rentes generaciones con EA; esta minoría de los casos suele •
"ascular, cuya frecuencia oscila entre 25 y 30% de todas las deberse a mutacion es genéticas específicas que ll eva n al ~
Q
demencias en el adul to mayor. desarroll o de la enferm edad , cata loga da como EA familiar.

.-

En la actualidad se conocen tres genes diferentes cuyas
mutaciones explican alg unos de los casos de EA familiar y
tienen un patrón de herencia autosómico dominante. La
mutación más frecuente, que explica 6% de los 'casos de
EA, se localiza a nivel del gen que codifica a la presenilina 1
en el cromosoma 14. Una segunda mutación que origina
EA se presenta en gen que codifica a la presenilina 2 en el
cromosoma 1; esta mutación explica a menos de 0.1 % de
los casos de Alzheime r. Hasta el momento no se conoce
con exactitud la función de estos genes, pero parecen estar
relacionados con las secretasas, enzimas que participan en
e! metabolismo de la proteina precursora de amiloide (PPA),
proteina clave en la fisiopatologia de la enfermedad de
Alzheimer (ver más adelante). La tercera mutación conoci-
da hasta el momento se encuentra en el cromosoma 21, a
nivel del gen que codifica a la PPA y explica alrededor de
0.4% de los casos de EA.
Existe, sin embargo, un buen número de pacientes que
tienen historia familiar positiva para EA sin presentar una
franca herencia mendeliana de la misma ni alguna de las
mutaciones antes mencionadas. En estos casos dicha asocia-
ción podría deberse a la interacción de otros genes y factores
de riesgo que incrementen las probabilidades de presentar
esta demencia sin ser propiamente factores causales.
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo para la EA es-
porádica existen:
• Edad avanzada: la prevalencia de la EA se duplica cada
cinco años a partir de los 60 años de edad, y su inci-
dencia aumenta de manera progresiva y exponencial
después de los 75 años.
• Apoe·4: la apolipoporoteina E es una proteína que in-
terviene en el transporte de lípidos y desempeña un
papel importante a nivel cerebral. Todo individuo tie-
ne dos copias de la misma que pueden ser de tres
iso formas diferentes cada una codificada por un alelo
distinto en el brazo largo de! cromosoma 19: E2, d o
84. El alelo más frecuente en la población abierta es el
83 (70 a 80%), seguido por el 84 (10 a 20%) y el E2 (2
a 8%), pero el alelo Ap08-4 se encuentra sobrerrepre-
sentado en los pacientes con Alzheimer; este alelo au-
menta la vulnerabilidad del individuo de desarrollar
una EA sin ser un factor causal como tal. Cuando una
de las dos Ap08 del sujeto es 84 (heterocigoto), el ries-
go de EA se incrementa al doble, pero si ambas son 84
(bomocigoto), el riesgo es 10 veces mayor al de la po-
blación normal; además se asocia con un inicio más
temprano de la EA esporádica y con una evolución
más rápida con respecto a los sujetos con esta demen-
cia, pero sin E4. No se conoce el motivo por el cual la
ApOE-4 incrementa el riesgo de una EA, pero se sugie-
re que podría ac:tuar como una proteín~ "chaperona",
permitiendo al p-amiloide adoptar su estructura p-ple-
gada (ver adelante).
• Historia familiar de Alzheimer: hay un incremento dos
a cuatro veces mayor de desarrollar Alzheimer en aque-
llos sujetos con familiares en primer grado que tienen
EA esporádico.
Demencias • 373
• Historia de traumatismo craneoencefálico: algunos es-
tudios sugieren que el haber presentado un trauma cra-
neal significativo fa vorece el depósito de p-amiloide
en las áreas corticales expuestas a dicho traumatismo.
• Escolaridad baja: un nivel educativo bajo se asocia con
un incremento en el riesgo de desarrollar EA, al pare-
cer porque una alta escolaridad o desempeño laboral
de alta demanda incrementa la reserva cognitiva, ya
sea por un aumento en las conexiones sinápticas o por
un mayor desarrollo de estrategias cognitivas que pu·
dieran compensar y no hacer evidentes alteraciones cog-
noscitivas incipientes.
• Factores de riesgo card~ovascular: se ha demostrado
que estos factores incrementan el riesgo de desarrollar
EA, independientemente de la probabilidad de pre-
sentar eventos vasculares cerebrales, como lo son la hi-
pertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolestero-
lemia, hiperhomocisteinemia, tabaquismo y obesidad.
• Otros factores: diversos estudios han identificado va-
rios factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer,
como el género femenino, un bajo coeficiente intelec-
tual, capacidad lingüística y los escasos lazos sociales.
Fisiopatología
Como se ha mencionado antes, la proteína precursora del
amiloide y su producto de degradación, el p-amiloide (PA),
tienen un papel central en la fisiopatogenia de la EA. Ésta
es la idea central detrás de la teoría de la cascada amiloidea,
que sugiere que la producción y acumulación anormal del
pA es la lesión inicial y desencadenante de la enfermedad
de Alzheimer. El péptido pA proviene de una proteina trans-
membranalllamada proteina precursora del amiloide (PPA).
Ésta es sintetizada en el citoplasma de la neurona y se mue-
ve a lo largo del axón, pudiendo intervenir en el transporte
axonal, si bien su función es aún mal conocida. Hay tres
tipos de enzimas que metabolizan a la PPA, la a, j3 y y
secretasas (figura 37-1).
En el metabolismo normal de la PPA, la a-secretasa
corta o diva a esta proteína a la mitad de su región trans-
membranal dentro de lo que seria la porción pA, evitando
que se forme el j3-amiloide; en el cerebro suele haber muy
poco pA y no se deposita. A diferencia de lo que sucede
normalmente, en la EA se forma pA cuando la PPA es
m etabolizada por una vía alterna a la de la a-secretasa, lla-
mada la vía de la B-secretasa; en ésta, la PPA es clivada, no
por la a sino por la B-secretasa, creando un fragmento
peptidico de 40 o 42 aminoácidos llamado j3A. Estos
oligómeros de pA adquieren una conformación tridimen-
sional p-plegada, volviéndose insolubles y depositándose
fuera de las neuro"nas a nivel cortical. Dichos depósitos pue-
den afectar la función y sobrevida neuronal, ya sea por un
efecto citotóxico directo, al incrementar la formación de
radicales libres Y: el estrés oxidativo a nivel local, por activa-
ción microglial O alterando la homeostasis del calcio intra-
neuronal al activar enzimas líticas.
Desde el punto de vista histológico, existen dos tipos
de lesiones tipicas en la enfermedad de Alzheimer: las pla-
cas seniles y la patologia neurofibrilar.
a) Placas seniles: son lesiones extraneuronales dadas por
el depósito de pA. Hay tres tipos de placas seniles: las
, )'1
374 • Geriatría
_D_
/
Vía de la ex secretasa
(no amiloidogénica)
Citoplasma
/ y secretasa
PPA
"neuronal
Membrana celular
(am
Vía deilO
laidOgénl~
IS secretasa
-~~
Fi gura 37-1 . Hipótesis de la cascada amiloidea: formación del beta amiloide (PPA: proteína precursora del amiloide; f3A: beta amiloide).
pla"cas difusas, que son lesiones tempranas ca racteri-
zadas tan sólo por el depósito del J3A de 42 aminoáci-
dos que aún no se ha organizado; las placas neuríticas,
que son lesiones esféricas de 50 a 200 micras cuyo
núcleo está dado por depósitos focales de J3A de 40
aminoácidos y que se encuentra rodeado por una co-
rona de neuritas distróncas, en particular axones, al-
terados por la patología neurofibrilar. También son
lesiones ricas en colesterol y ApOE, y en la periferia
hay astrocitos reactivos, microglia activada, a -I -anti-
tripsina, a -2-macroglobulina, interleucinas 1 y 6, y
componentes tempranos del complemento, testigos
todos de la presencia de un proceso inflamatorio. El
último tipo de placa es una lesión vieja o p laca que-
mada, en la cual sólo se ve un núcleo denso de BA.
Las placas seniles se distribuyen de manera difusa en
toda la corteza cerebral.
b) Patología neurofibrilar: consiste en el ac úmulo intra-
ne urona l de fibras anorma les formadas por fil amen-
tos helicoidales pareados compuestos principalmen-
te por proteína compuestos principalmente por
proteína (Tau) hiperfosfori lada. H ay tres sitios dife-
rentes en los que localiza la patología neu rofibrilar, a
manera de marañas u ovillos neurofibrilares en el cuer-
po de la neurona, como fibras tortuosas en las dendritas
distróficas de dic h as neuronas, y en los axones__
(Capítulo 37)
~ Neuritas distróficas
(patología neurofibrilar)
a secretasa
/
¡i~~1
/'
/ '
Holig ómero PA
y secretasa Ji secretasa
distrófícos que forman la corona de la placa neurítica.
La patología neuroflbrilar aparece y se extiende de
manera ordenada y sistemática, y su presencia en dis-
tintas áreas corticales correlacion a bien con la presen-
cia de las diferentes alteraciones cognoscitivas de la
EA. En estadios tempranos y cuando el paciente aún
está asintomático, se observan ya lesiones neurofibri-
lares a nivel de la cort eza entorrina y la región
hipocámpica de los temporales internos; su presencia
se da después en regiones corticales y sub cort icales
cercanas al sistema límbico ya afectado; después pro-
gresa n a las cortezas asociativas, comenzando por el
neocórtex temporal inferior y anterior, para después
darse en la corteza te mporal superior, p arieta l y
prefrontal, tendiendo a respetar las cortezas motoras
y sensoriales primarias.
El daño producido por las placas seniles y la pato-
logía neurofibríl ar lleva finalmente a la pérdida
neuronal. Una manifestación temprana de estas alte-
raciones es la pérdida de la densidad sinápti ca, vista
de manera principal en las regiones donde hay placas
neurít icas. De forma más tardía se da la perdida
neuronal, sobre todo en regiones con alta densidad de
patología neurofib rilar, y se traducen microscópica-
men te en la presencia de atrofi a, qu e en un inicio se 1).5
__:-.. e en las regiones temporales intern as; luego predo-
rt-._

mina ya en las cortezas parietotemporales y e n forma
tardía se observa ya una atrofia cortical generali zada.
Además de las alteraciones estructurales mencionadas, existe
también una importante m odificació n a nivel de la neuro-
transmisión cerebral. En particular, el sistema colinérgico
se ve muy reducido por la afección precoz del núcleo basalis
de Meynert, principal sitio de producción de acetilco lina.
La acetilcolina se ha relacionado con los procesos de apren-
di zaje y de atención sostenida y el grado de déficit de dicho
neurotransmisor se correlaciona con el grado de dé fi cit
cognitivo en la EA. También se ve una reducción de alrede-
dor de 50% de la función de los sistemas serotoninérgicos,
noradrenérgicos, GABA-érgicos y glutamatérgicos.
Cuadro clínico
Clínicamente, la EA se caracteriza por ser una demencia de
inicio insidioso y evolución progresiva. Para su m ejor estu-
dio, pueden separarse las alteraciones cognoscitivas con base
en los dominios afectados en este padecimiento:
• Memoria: los problemas de memoria son en forma tí-
picamente el primer síntoma de la EA. Los pacientes
pierden objetos, repiten preguntas, olvidan nombres y
citas, entre otras cosas, llegando ello a interferir con
sus ac ti vidades de la vida diaria. Estos problem as se
dan tanto para la información verbal como para la no
verbal y predominan los olvidos de recuerdos recien-
tes/ mientras que la memoria de hechos remotos está
mejor conservada. La memorización de nueva infor-
mación es deficitaria debido a un déficit en el almace-
namiento o consolidación de la misma. La memoria a
corto plazo, es decir, aquella m emoria de capacidad y
duración limitada que mantiene inform ación sólo du-
rante el tiempo suficiente para utilizarla (p. ej., leer un
número telefónico y marcarlo) está bastante conserva -
d a, y la memoria de procedimient os m otrices
sobreaprendidos se mantiene hasta muy avanzada la
enfermedad.
• Lenguaje: conforme progresa la enfermedad los pro-
b lemas de lenguaje van cambiando. Las manifestacio-
nes iniciales, que suelen verse desde etapas tempranas
de la EA, son de una afasia anómica; los pacientes no
encuentran las palabras para nombrar objetos, entre
otras cosas, a pesar de conservar el conocimiento sobre
los mismos. Utilizan circunloquios, palabras vagas
("este", "eso", "esa cosa") o describen los objetos en lu-
gar de nombrarlos a manera de compensación. Más
adelante se observan ya manifestaciones de una afasia
transcortical con problemas de comprensión agrega-
dos a la anomia además de alteraciones en la sem ántica
y gramática; la escritura está más afectada que la lectu-
ra, pero la repetición está bien ·conservada. En forma
tardía se observa ya una afasia global con una descom-
posiCión total d"l lenguaje oral y escrito; los pacientes
tienen problemas incluso para comprender las frases
más elementales. El desenlace final es el mutismo.
Capacidades gestuales: son poco evidentes a inicios
de la enfermedad a menos que se busquen de manera
intencionada, pero poco a poco se hacen más eviden-
Demencias • 375
tes. Se observa una apraxia ideomotriz, con problemas
para l1evar a cabo gestos enca minados hacia una activi-
dad a consecuencia de una pérdida de la representa-
ció n motriz del gesto/ aunque pueden reconocer el mis-
mo. En fo rma tardía se pierde incluso la concepción
misma del gesto de utilización de un objeto dado, es
decir, una apraxia ideatoria. Estos problemas llevan a la
larga a comprometer seriamente la independencia del
sujeto. También se da una apraxia visuoconstructiva, bien
evidenciada ante la incapacidad para copiar dibujos.
• Problemas visuoespaciales: implica la dificultad o im-
posibilidad de darse cuenta del espacio. Esto lleva a
una desorientación temporoespacial precoz y, asocia-
da a los problemas de memoria, conduce a que los pa-
cientes se pierdan en lugares poco familiares al inicio y
en etapas avanzadas, incluso en espacios bien conoci-
dos, como su vivienda. Se observan también proble-
mas para m anipular mentalmente dicha información
espacial, por lo que la copia de dibujos se vuelve
deficitaria; la escritura puede verse afectada, y la lec-
tura de un plano se vuelve impOSib le, entre otras cosas.
• Agnosias: se presenta en forma tardía en algunos pa-
cientes y se manifiesta como la imposibilidad para re-
conocer obj etos/ imágenes, rostros, etcétera .:
• Funciones ejecutivas: al inicio sólo hay alteraciones
muy sutiles; es m ás evidente en estadio moderado. Se
manifiesta por un sindrome disejecutivo; problemas
de la abstracción, juicio y razonamiento. Llega incluso
a afectar la autopercepción y la conciencia de estar en-
fermos.
Estos pacientes cursan a menudo con problemas psicocom-
portamentales. Entre 60 y 88% los presentarán durante el
curso de su enfermedad, siendo más frecuentes en estadios
moderados y avanzados. Son el resultado de cambios
neurobiológicos en áreas específicas del sistema nervioso
central, favorecidos por una predisposición genética y si-
tuaciones del medio ambiente. A dife rencia de las altera-
ciones psiquiátricas de origen idiomático, pueden presen-
tarse varios de estos problemas de manera simultánea;
además, su intensidad fluctúa a lo largo del tiempo y tien-
den a reincidir. Se asocian con un increm ento en el deterio -
ro cognitivo; disminuyen de manera importante la calidad
de vida del paciente; aumentan las posibilidades de que se
lastime; incrementan el uso de medicamentos psicotrópi-
cos y el riesgo de institucionalización. Se han relacionado
con la aparición de sobrecarga y síntomas depresivos en el
cuidador. Estos síntomas pueden agruparse en cinco gran-
des grupos:
1. Cambios en la personalidad: la apatía es el síntoma
psicocqmportamental más frecuente en la EA, manifes-
tada como una falta de motivación del sujeto, indiferencia
y reducción en la capacidad para iniciar por sí mismo
actividades o acciones específicas; a diferencia de un es- ;
tado depresivo, no hay .tristeza· o un "'sufrimiento moral
asociado; se le ha relacionado con un hipometabolismo
en la corteza cingular anterior. Un síntoma frecuente y
muy incipiente es el retraimiento social¡ y conforme se .
ve afectada la corteza prefrontal se puede ver también
una conducta impulsiva y desinhibida. ) b.
376 • Geriatría
2. Cambios en el afecto: aunque la depresión mayor no es
muy frecuente, pueden presentarse sÍnton1as depresivos
en 25 a 50% de los suj etos con EA a lo largo de la enfer-
meda,d . Su presencia se ha relacionado con la aparición.
de agitación y agresividad en estadios m ás avanzados, pero
en algunos casos puede ser un síntoma muy tempr~no de
la EA, existiendo dudas con respecto a si la depresión de
inicio tardío es un factor de riesgo para desarrollar
Alzheimer o si es una manifestación incipiente de la mis-
ma. Se puede observar también un comportamiento
disfórico, pero la manía como tal es muy poco frecuente
y su aparición debe llevar a considerar la posibilidad de
una etiología diferente para el síndrome demencial.
3. Psicosis: entre 30 y 60% de los pacientes cursarán con
algún síntoma de este grupo. Incluyen las ideas delirantes
que suelen ser poco elaboradas, fluctuantes, enquistadas
y con frecuencia en rela ción con persecución, daño} celos
o robo. Pueden ocurrir alucinaciones de predominio vi-
su at de corta duración y que provocan poca ansiedad, o
presentarse ideas vagas como el sentir que hay alguien
más en el cuarto o viviendo en su casa. También se dan
problemas de identificación errónea tanto de lugares,
como la sensación de que su casa no es realmente su casa
sino otro sitio, como de personas, como creer que los per-
sonajes vistos en la t elevisió n están presentes en la
habitación, hasta un verdadero síndrome de Capgras, en
el cual los pacientes creen que las personas que les son
familiares han sido reemplazadas por impostores.
4. Agitación/agresión: se ve en algún momento en 50 a
70% de los pacientes con EA, usualmente en estadios
moderados a avanzados. Este grupo ab arca todas las acti-
vidades y comportami entos verb ales o motrices que sean
¡napropiados y no resulten de una necesidad real o esta-
do confusional del paciente. Hay cuatro tipos: la conducta
no agrE;siva verbal como vocalizaciones, gritos, h abla in-
cesante o repeticiones continuas; la conducta agresiva
verbal como am ena zas o groserías; la cond ucta no agresi-
va motriz como acciones repetitivas, oposición al cuidado,
deambulación sin rumbo o seguimiento incesante del cui-
dador; y la conduct a agresiva motriz, como golpes,
mordeduras o arañazos.
5. Alteraciones en conductas elementales: los trastornos
del sueño se ven, en 40% de los casos, como una somno-
lencia diurna o una perturbación del sueño nocturno, Esto
puede asociarse a una inversión o desintegraci ón del ci-
clo su eño-vigilia. Pueden presentarse también cambios
en el ap etito, como la aparición de anorexia que con fre-
cuencia lleva a una pérdida de peso, o el cambio de gusto
hacia un tipo de alimentos particular, a menudo de sabor
dulce. Algunos pacientes cursan con al teraciones en la
conducta sexual, con frecuencia una reducción en la libido
y la actividad sexual, y si bien pueden cursa r con hiper-
sexualidad, ésta es rara en la EA.
Exploración física
La exploración física y neurológica es poco reveladora, con-
trario a lo que se ve en otros tipos de demencias, Algunos
signos neurológicos p ueden evidenciarse en estadios avan-
zados de la EA, principalmente debidos a cambi os en el
tono muscular; ha y hipertonías, paratonías, ri gidez oposi-
---
(Capitulo 37)
cional (gegenhaltel1), rueda dentada, mioclonías, etc., sin ha-
b er un verdadero síndrome parkinsónico. También se ve tar-
díamente la reaparidón de reflejos primitivos, incontinen-
cia urinaria Q fecal y crisis convulsivas tónico-clónicas
generalizadas. Se 'd istinguen tres estadios progresivos en la
evolución de la EA: :
• Estadio leve: por lo común correspo nde a una califica-
ción en la prueba de Folstein (MMSE p or sus siglas en
inglés) de 24 a ·19 puntos aproximadamente. Predomi-
nan los problemas cognitivos, siendo más evidentes tos
trastornos de la memoria, lenguaje y orientación; hay
pocos problemas conductu.ales, por lo regular depre-
sión o apatía, y la funcionalidad comienza a verse re-
ducida.
• Estadio m oderado : en estos pacientes la puntuación de
la prueba de Folstein suele ser de entre 18 y 10 puntos.
Los problemas cognitivos son muy evidentes, presen-
t ándose un verdadero síndrome afaso-ap raxo-agnósico,
además de la amnesia; los problemas conductuales au-
m entan en frecuencia cada vez más; la funcionalidad
está más y m ás comprometida y el deterioro es más
rápido que en el estadio precedente.
• Estadio avanzado: la puntuación de la prueba de Folstein
es ya menor a !O puntos y los pacientes tienen proble-
mas cognitivos severos, haciendo prácticamente impo-
sible la evaluación de los mismos; los problemas con-
ductuales son va riabl es y son funcionalment e
dependientes incluso para llevar a cabo las actividades
básicas de autocuidado. Se ven signos neurológicos, lle-
gando incluso a presentarse problemas para la deglu-
ción; la movilidad se va reduciendo y el desenlace fin al
es de una rigidez en flexi ón asociada a un estado de
mutismo.
La sobrevida promedio de un paciente con EA desde su
diagnóstico temprano es de 8 a 10 años (con extremos de 2
a 20 años de duración). Las principales causas de mortali-
dad se deben a complicaciones de una inmovilización
prolongada como desnutrición, deshidratación, neumonía,
infecciones o sepsis.
No exist en estudios dia gnósticos precisos para esta en-
fermedad, por lo que su identificación es en esencia clínica
y apoyada en estudios de imagen. En 1984 la N INCDS-
ADRDA propuso una serie de criterios diagnósticos que se
han vuelto el estándar de oro para este propósito. Cuando
son ap licados por perso nal experimentado, ]a sensibilidad
de los mismos es de h asta 65% y la especificidad de 75%.
Sin em bargo, los criterios mismos señalan que el diagnósti-
co defi nitivo de una EA no puede hacerse sino con
confirmación histopatológica y clínicamente sólo puede
hacerse diagnóstico de una EA probable ante un cuadro
típico o EA posible en cuadros m ás atípicos (cuadro 37-2).
El diagnóstico clinico de la enfermedad de Alzheimer
se apoya principalmente en est udios de image n estructural
o funcional del cerebro. En los estudios estructurales, como
la tomo grafía computada o resonancia magnética nuclear,
se observa precozmente una atrofia bilateral y progresiva a
nive l de las regiones temporales internas, en especial la for-
mación hipocampica; posteriormente se observa ya una
atrofia corti cal genera lizada progresiva y d ifusa, pero que I ¡ 1
•
 Demencias • 377

Cuadro 37-2. Criterios diagnósticos de la minución de l flujo sangui neo cerebral, en un inicio a nivel
NINCDS-ADRDA para la enfermedad de Alzheimer cingular posterior y después temporal interna bilateral, y
Enfermedad de Alzheimer definitiva posteriormente una hipoperfusión cortical generalizada,
Criterios clínicos de una enfermedad de Alzheimer probable pero de predominio parietotemporal bilateral. Los niveles
Evidencia histopatológica por biopsia o autopsia de cambios com- bajos de f3-amiloide y muy elevados de proteina T en liqui-
patibles con una EA do cefalorraquídeo parecen tener una buena sensibilidad y
Enfermedad de Alzheimer probable especificidad para apoyar el diagnóstico de la EA, pero su
Demencia documentada por examen clínico, evaluación cognos- determinación se h ace sólo en algunos laboratorios muy
citiva (MMSE, Blessed) y corroborada con posterioridad con especializados, es poco accesible en nuestro medio y aún
las pruebas neuropsicologías aprop iadas
Déficit en dos o más áreas cognosc itivas
no está estandarizado. La búsqueda de Apoe-4 no se reco-
Deterioro progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas mienda, ya que es sólo un factor predisponente y su
Ausenc ia de problemas del alerta concom itantes presencia no agrega mayor certeza al diagnóstico clínico ni
Inicio ent re los 40 y 90 años, con mayor frecuencia después de tiene valor pronóstico.
los 65 años.
Ausenc ia de otras causas sistémicas o neurológicas que puedan
explicar, directa o indirectamente, las alterac iones progresi- Manejo farmacológico
vas de la memoria y cognición
El diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer probable se basa En la actualidad no existe ningún tratamiento que preven-
en: ga, elimine o revierta los efectos de la EA. Además de las
Deterioro progresivo de funciones específicas como el len-
guaje (afasia), habilidades motrices (apraxia). la percep-
medidas de cuidado general y el manejo no farmacológico,
ción (agnosia) existen dos clases de medicamentos que han mostrado su
Afección de las actividades de la vida diaria-Historia familiar utilidad en e! tratamiento sintomático del Alzheimer: los
de problemas similares, en espec ial con confirmación inhibido res de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de
histológica los receptores N -metil-D-aspartato (ver apartado corres-
Resultados de exámenes paraclínicos: líquido cefalorraquídeo
normal según estudios convenciona les, electroe ncefalo- pondiente más adelantel .Ambos grupos de mediCamentos
grama normal o con alteraciones inespecíficas, atrofia ce- h an demostrado una eficacia modesta pero significativa al
reb ral en imagen que sea progresiva en estudios consecu- reducir la velocidad e intensidad de! deterioro cognitivo y
tivos la aparición de síntomas psicocomportamentales o su in-
Otras manifestaciones clínicas compatibles con el diagnóstico de
una enfermedad de Alzheimer, después de la exclusión de
tensidad; además, su uso retrasa el momento en que el
otras causas de demencia: paciente sea asilado y reduce la sobrecarga de! cuidador. Su
Periodos de meseta en la progresión de la enfermedad efecto se pierde ante la suspensión de los fármacos. La vita-
Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, mina E es un medicamento de utilidad potencial en la EA;
delirium, ilusiones, alucinaciones, exacerbación brutal de
un os cuantos estudios sugieren su utilidad a una dosis de
manifestaciones verbales, emocionales o físicas, prob le-
mas sexuales, pérdida de peso 2 000 UI al dia al retrasar la aparición de desenlaces adver-
Otras alteraciones neurológ icas, en especial en estad ios avan- sos, aunque otros ensayos clínicos han revelado resultados
zados de la enfermedad (hipertonía, mioclonfas, proble- encontrados y se requ iere mayor información antes de po-
mas de la marcha ... ) derse recomendar su uso cotidiano; el autor de este capítulo
Crisis epilépticas en esta di os avanzados de la demencia-
Tomografía computarizada de cráneo normal para la edad
no la utiliza de manera rutinaria y nunca como monoterapia;
del paciente sin embargo, la vitamina E suele ser bien tolerada y la com-
Elementos que van en contra del diagnóstico de una enfermedad binación con inhibido res de acetilcolinesterasa es segura.
de Alzheimer probable: Otros medicamentos, como los esteroides y los antiinfla-
Inicio súbito
Hallazgos neurológicos focales
matorios no esteroideos, ya sean no selectivos o selectivos
Signos neurológicos foca les (hemiparesia, déficit sensitivo, para COX-2 y los estrógenos, no han mostrado ser eficaces
déficit de campos visuales) o problemas de coordinación para el manejo de la EA en estudios controlados y su uso
de inicio súbito en la evolución de la enfermedad no se aconseja. La utilidad del ginkgo biloba es difícil de
Crisis epilépticas o problemas de la marcha desde el inicio de sustentarse ante resultados encontrados de diversas publi-
la enfermedad
caciones científicas, por lo que no hay información suficiente
Enfermedad de Alzheimer posible para poder recomendar su uso.
El diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer posible puede
darse en presencia de:
Formas clín icas de inicio, presentación o evolución atípica ante Manejo de los problemas
la ausencia de otras causas conocidas de demencia psico-compartamentales
La coexistencia de un seg undo padecimiento sistémico o
neurológico que pudiera ocasion ar una demencia, pero
El manejo inicial de estos trastornos debe iniciarse descar-
que no se considera como causal de la .mi sma
t ando problem:as concomitantes que pudieran h aberle
En situaciones de investigación clínica, ante la presencia de
desencadenado p favorecido, incluyendo dolor, impactación
un déficit cognitivo aislado de agravación progresiva y en
ausencia de·otra causa identificable fecal, déficit sensorial, .depresión, medicamentos y enfer-
.
m edades agudas en general. Es esencial identificar la
naturaleza, intensidad, frecuencia, factores precipitantes y
consecuencias de los síntomas psicocomportamentales; ade-
predomina a nivel parietotemporal. En estudios funciona- más, es importante conocer el riesgo o incomodidad que
les de imagen cerebral, como el PET o SPECT, se observa, esta conducta pudiera ocasionar al paciente y a aquellos a
ya sea una reducción en el consumo de glucosa o una dis- su alrededor. Lo anterior permitirá descartar causas trata-
---- I~ :S
378 • Geriatria
bIes que hayan llevado a la aparición de los problemas no
cognitivos; establecer m etas específicas sobre su manejo} o
incluso determinar si es necesario o no tratarlos.
. Se recomienda iniciar con medidas no farmac()lógicas",
que incluyen el"identificar y corregir las'causas precipitan-
tes, el llevar a cabo intervenciones ambientales como
controlar la luz, el sonido, la temperatura o el grado de esti-
mulación sensorial en el curso del día, el favorecer
actividades sociales o grupales, el tratar de mantener la
privacidad del paciente en momentos específicos como el
baño, pero sin ponerle en riesgo, o el m odifi car la vivienda
para hacerla más segura al paciente. Otro tipo de medidas
incluyen alguna"s de intervención conductual, como el edu-
car a los cuidadores sobre la enfermedad, sus problemas y
cuidados para reducir ansiedad y optimizar la atención del
paciente; el sugerir medidas de distracción para evitar
enfrentamientos o evitar entrar en conflicto con el pacien-
te, hasta el reforzamiento de conductas adecuadas o el
establecer rutinas fijas que permitan al paciente habituarse
al cuidado necesa rio.
Es importante tener siempre en m ente que estos pro-
blemas no cognitivos pueden ser secund arios a problemas
físicos (frío, dolor, enfermedad, etc); pueden estar asocia-
dos con actividades o situaciones especificas que puedan
remediarse o modificarse; pueden ser consecuencia de una
depresión o delirios paranoides y mejorar al controlar los
mismos; o pueden ser problemas intrínsecos a la enferme-
dad y, según la intensidad y repercusiones del problema,
pueden llegar o no a requerir atención.
El manejo farmacológico, en caso de requerirse, siem-
pre tiene que ir aunado a las medidas de atención no
farma cológicas. Antes de tratar, es importante considerar
que muchos síntomas rem iten en pocas semanas y podría n
no ameritar el uso de medicamentos, o requerirlos sólo por
periodos cortos. Dentro de las cuidados generales que de-
ben tenerse están el iniciar a dosis bajas y aumentar de
manera progresiva en un lapso variable (por lo común tres
a siete días) hasta llegar a la mínima dosis efectiva del fár-
maco; el vigilar estrechamente la aparición de efectos
secundarios como sedación, confusión, hipotensión, extra-
piramidalismo o mayor deterioro cogniti vo, entre much os
otros; evitar interacciones farma cológicas indesea bles, re-
va lorar con frecuencia la posibilidad de descontinuar su uso
e identificar el síntoma específico a tratar, estableciendo
metas claras y alcanzables para su control, resolución o re-
ducción en intensidad.
Hay cuatro tipos de fármacos qu e se han utilizado para
el manejo farmacológico de los síntomas psicocomporta-
men tales, aunque su eficacia y utilidad t erapéutica están
apoyadas en pocos estudios a nivel de la literatura mundial.
Los inhibido res de reca ptura de serotonina son medicamen-
tos bien tolerados y utilizados con fre cuencia tanto para el
manejo de los sínto m as depresivos! como para tratar agita-
ción, desinhibició n o ansiedad qu e pudiera o no relacionar-
se a una depresión. Algunos anticonvulsivan tes, corno el
ácido valproico, la carbamacepina y la gaba pentina, se utili-
zan como moduladores de l ánimo para cont rolar agitación
y agresión, con resultados buenos pero variables. Los neu-
rolépticos son el grupo de medicamentos más estudiado
para el control de la ansiedad, agita ción y síntomas psicóticos,
aunque sus efectos secundarios requieren de gra n cuidado
(Capitulo 37)
en su uso; de requ erirse, se prefieren neurolépticos atípicos
como la quetiapina, que se asocia a ma yor sedación, o la .
risperidona, que se relaciona con mayor extrapiramidalis-
roo. ._
Los medicamentos usados para el control sintomático
de los problemas cognitivos de la EA, como la memantina
y los inhibidores de la acetilcolinesterasa, se han asociado
con una discreta pero significativa reducción en la inciden-
cia de los síntomas psico-conductuales y pueden ayudar a
reducir la intensidad de las alucinaciones, delirios, desinhi-
bición, apatía y ansiedad. Hay diversos fármacos que pue-
den ser de utilidad en situaciones específicas, como el uso
de medroxiprogesterona en cas>, de hipersexualidad, y otros
que son desaconsejados, como las benzodiacepinas, dado su
potencial de agravar los problemas cognitivos; favorecer
confusión y caídas. Se recomienda al lector consultar tex-
tos específicos en la materia en caso de requerir informa-
ción a mayor profundidad.
DEMENCIA CON CUERPOS DE lEWY
Es la segunda demencia neurodegenerativa m ás frecuente
que se presenta en el anciano; se estima que en tre 15 y 20%
de las demencias en la población adulta mayor se deben a
esta enfermedad. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo
de 0.7% a los 65 años y alrededor de 5% a los 85 años. Es
una demencia neurodegenerativa primaria de inicio insi-
dioso y evolución progresiva, más frecuente en hombres
que en muj eres, cuya edad de inicio suele oscilar entre los
50 y 83 años y cuya sobrevida promedio es de siete a ocho
años, similar a la de la enfermedad de Alzheimer. La de-
mencia con cuerpos de Lewy (DCCL) se caracteriza por
se r un síndrome demencial asociado a parkinsonismo y por
la presencia de cuerpos de Lewy en neuropatología. Esta
entidad comparte muchas características clínicas y patoló-
gicas con la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson,
aunque se consideran como dos síndromes clínicos diferen-
tes. Si bien existen raros casos descritos de DCCL de
herencia autosómica d ominante asociada a mutaciones en
el gen de la a -sinucleina a nivel del cromosoma 4, en la
gra n mayoría de los casos no se ha identificado alguna alte-
ración cromosómica relacionada con el desarrollo de este
padecimiento.
Hallazgos neuropatológicos
En la actualidad no existen criterios neuropatológicos pre-
cisos para el diagnóstico de esta enfermedad. Desde el pun-
to de vista histológico, no es posible en la actualidad distin-
gu ir entre una DCCL y una dem encia asociada a la
enfermedad de Parkinson. La presencia de cuerpos de Lewy
es un criterio necesario, pero éstos pueden observarse en
otros padecimientos clinicamente diferentes de la DCCL,
desde la enfermedad de Parkinson o la parálisis supranuclear
progresiva hasta la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos
de Le\vy son inclusiones neuronales citop las m áticas com-
puestas por neurofilamentos proteicos ano rmalmente
fosforilados, de manera predominante de a-sin ucleína, aun-
que la ubi qu itina y T se hallan también presentes. La a-
sinucleína es una pro teína sinápt ica involucrada en la for-
~JP~--------------------------------------------------------------------------------------------------------
I
..!
mación de vesículas y su acúmulo anormal, quizá secunda-
rio a un incremento anormal en su producción, procesa-
miento anormal por el sistema proteosómico o fórmación
de complejos insolubles, lleva a su acúmulo a nivel cere-
bral. Éste es uno de los problemas centrales de la DCCL, y
que provoca alteraciones sinápticas y neurotoxicidad
En la enfermedad de Parkinson los cuerpos de Lewy se
ven de manera predominante en los núcleos del tallo cere-
bral, en especial en la sustancia nigra¡ y llevan a pérdida de
neuronas a ese nivel y a las alteraciones del movimiento
tipicas de esa enfermedad. Por otro lado, en la DCCL, los
cuerpos de Lewy se hallan también en las estructuras
neo corticales y paralimbicas. Con base en su distribución,
hay tres tipos histológicos de DCCL: el tipo A , en el cual la
distribución de los cuerpos de Lewy es difusa y se ve tanto
en tallo como a nivel cortical; el tipo B, llamado límbico o
h ansicional, donde los cuerpos de Lewy predominan en
estructuras paralímbicas, y el tipo C, donde los cuerpos de
Lewy predominan en el tallo. Otro hallazgo histológico ca-
racterístico de la DCCL es la presencia de neuritas de Lewy
en la corteza transentorrína, la región hipocámpica, el nú-
cleo basal de Meynert y la sustancia nigra. Éstas son dege-
neraciones neuríticas inmunoereactivas a la a-sinucleína y
a la ubiquitina} y su presencia y densidad parece correlacio-
narse mejor con el grado del déficit cognitivo y los sínto-
mas neuropsiquiátricos que los cuerpos de Lewy.
Además, un buen número de pacientes con DCCL pre-
sentan cambios histopatológicos tipo Alzheimer} en particu-
lar placas seniles difusas o neuríticas; las marañas neurofi-
brilares suelen ser relativamente escasas y su densidad ayuda
al diagnóstico diferencial entre estas dos entidades. Mien-
tras más importante sea la presencia de cambios patológi-
cos tipo Alzheimer en los pacientes con DCCL} más se ase-
mejará el cuadro clínico a un Alzheimer} agravando tanto la
severidad de la demencia como su velocidad de progresión.
Con respecto a las alteraciones a nivel de la neurotransmi-
sión} existe una extensa reducción en la acetilcolina a nivel
neocortical, además de cambios variables en los sistemas
serotoninérgicos, dopaminérgicos y noradrenérgicos.
Hallazgos clínicos
Los hallazgos clínicos de la DCCL se presentan de manera
insidiosa y su evolución es lentamente progresiva. La
sobrevida de los pacientes con esta enfermedad es similar a
la de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, con un
promedio de ocho años. Los signos y sintomas de la de-
mencia por cuerpos de Lewy pueden agruparse en cinco
diferentes categorías:
a) Manifestaciones cognitivas: suelen ser las manifesta-
ciones iniciales de la enfermedad en la mayoria de los
casos. Se presentan como un síndrome fronta l
cognitivo, además de alteraciones muy importantes
aten!==ionales y.en la función visuoespacial.. La memo-
ria episódica se encuentra también afectada} pero suele
no ser tan grave} ni de aparición tan temprana} ade-
más de que tienen menos problemas de denominación
y en las pruebas formales de evaluación de la memo-
ria tienen un mejor reconocimiento. Dicho patrón de
mejor desempeño en memoria y peor desempeño
Demencias • 379
visuoespacial que en la enfermedad de Alzheimer,
ayuda a diferenciar a estas dos enfermedades, aunque
conforme avanzan y el deterioro cogniti vo se vuelve
ya global, es más dificil diferenciar una de otra. Los
problemas práxicos son menos importantes o de in-
tensidad similar que en el Alzheimer, pero están en
un segundo plano con respecto a las otras manifesta-
ciones ya descritas. Otra manifestación frecuente e
importante dentro del cuadro clinico de la DCCL es
la presencia de fluctuaciones} evidentes a lo largo de
minutos, horas o días} que pueden manifestarse como
variaciones en las capaGidades atencionales, cogniti-
vas o en el estado de alerta del paciente.
b) Manifestaciones neuropsíquiátricas: se caracterizan
principalmente por la aparición temprana de alucina-
ciones visuales} presentes en 40 a 75% de los casos.
Éstas suelen ser frecuentes, bien formadas, vívidas y
recurrentes} por lo general objetos animados tridimen-
sionales mudos. La respuesta de los sujetos a estos
fenómenos alucinatorios suele ser variable, desde un
estado de indiferencia hasta el miedo intenso. Otras
alteraciones incluyen la apatía} la ansiedad o la pre-
sencia de ideas delirantes, y puede presentarse un
estado depresivo hasta en 40% de los casos ..
e) Manífestaciones motoras: la presencia de un síndro-
me extrapiramidal de aparición simultánea o dentro
de los doce meses previos o posteriores al surgimien-
to del deterioro cognitivo apoya fuertemente la
presencia de una demencia con cuerpos de L ~vvy. Si
existe mas de un año entre la aparición de estos dos
componentes, el diagnóstico de una DCCL es dificil
de sostenerse, El síndrome extrapiramidal suele ser
de predominio axial y con inestabilidad postural, y
suele ser de tipo síndrome acinetorrígido; el temblor
de reposo es menos frécuente. El parkinsonismo sue-
le ser bilateral y simétrico, su severidad puede ser en
algunos casos tan importante como la de una enfer-
medad de Parkinson y se observa una menor
sensibilidad a l-dopa. Al momento del diagnóstico,
alrededor de 50% de los pacientes tienen manifesta-
ciones motoras, y hasta 75 % lo desarrollarán durante
el curso de la enfermedad.
d) Trastorno del sueño: hasta 50% de los pacientes con
DCCL pueden cursar con una alteración del compor-
tamiento durante el sueño MOR. Ésta es una
parasomnia caracterizada por sueños vívidos, dramá-
ticos y atemorizantes, acompañados de comportamien-
tos motores simples o complejos. Esto se debe ala
pérdida intermitente de la atonía muscular de la fase
MOR} originando una actividad motriz que puede ser
brusca y llegar a lastimar al paciente o a quien duer- .
me a su lado. Este tipo de conducta motora durante el
sueño es característica de la DCCL y puede incluso
llegar a presagiar su desarrollo en pacientes con un
deterioro cognitivo leve que adem~s presenten dicha·
·parasornnia. Sin embargo, no es patognomónico de
esta demencia pues otras sinucleinopatías, como la en-
fermedad de Parkinson o la atrofia multisistémica, pue-
den presentar también este trastorno de sueño.
e) Manifestaciones autonómicas: los pacientes con
DCCL p resentan con mayor frecuencia problemas de
1 3<>
380 • Geriatria
hipotensión ortostatica o hipersensibilidad del seno
carotideo que la población general. Por ello, la histo-
ria de caídas frecuentes desde etapas tempranas de un
sílJ.droroe demencial podría orientar hacia esta en·-. .
fermedad.
Otra quacterística de particular importancia de esta de-
mencia es la hipersensibilidad a neurolépticos que se ob-
serva en 40 a 50% de los sujetos con DCCL y puede mani-
festarse con sedación, un estado confusional, un incremento
irreversible en la severidad del parkinsonismo, la aparición
de un síndrome neuroléptico maligno y hasta un incremento
en la mortalidad tres veces mayor que en aquellos pacien-
tes no expuestos a neurolépticos. La reacción de hipersen-
sibilidad puede ser inmediata o presentarse dentro de las
primeras dos semanas de exposición al fármaco o de un
incremento en su posología. Dicha reacción no se asocia
con la dosis del medicamento y si bien fue inicialmente
descrita con el uso de neurolépticos convencionales y ha
sido asociada con un bloqueo agudo de los receptores do-
paminérgicos D2, también puede presentarse con los nue-
vos medicamentos neurolépticos atípicos. Por ello, el uso
de neurolépticos prefiere evitarse en pacientes con DCCL
o sospecha de esta demencia, y en caso necesario debe em-
plearse con extremo cuidado, prefiriendo neurolépticos
atípicos a la menor dosis necesaria y de preferencia con una
vigilancia intrahospitalaria.
Estudios
Los estudios de imagen pueden asistir en el diagnóstico de
la demencia por cuerpos de Lewy. En resonancia magnéti-
ca, los hallazgos son inespecíficos, con una atrofia generali-
zada, aunque de menor grado a nivel de la región temporal
interna que en la enfermedad de Alzheimer. En PET y
SPECT se observa, al igual que en el A1zheimer, un hipo-
metabolismo parietotemporal, pero además se identifica un
hipometabolismo bilateral de la corteza occipital que res-
peta la corteza visual primaria, pero involucra las cortezas
de asociación, hallazgo propio a la DCCL. En el SPECT
dopaminérgico se observa pérdida del transportador de do-
pamina en el núcleo caudado y el putamen.
Para asistir en la identificación de esta entidad, el Con-
senso para la Demencia con Cuerpos de Lewy publicó los
criterios clínicos de diagnóstico para esta entidad (cuadro
37-3). Son mas específicos que sensibles, pero ambos son
muy variables según la serie consultada (40 a 96% y 64 a
90% respectivamente), debido en buena medida a la falta
de criterios histopatológicos definidos para la DCCL, la pre-
sencia de cuerpos de Lewy en patologías diferentes a esta
demencia y la dificultad para identificar de manera objeti-
va la presencia de las fluctuaciones, uno de los hallazgos
clínicos claves. Sin embargo, la aplicación de estos criterios
de consenso constituye hoy en dia como la mejor forma
para llegar al diagnóstico racional de esta demencia.
El diagnóstico diferencial de esta entidad es principal-
mente con respecto de la enfermedad de Alzheimer, la
enfermedad de Parkinson u otros trastornos del movimien-
to que pueden cursar con problemas cognitivos, y el estado
de deliriu/1l, __~n..,a)'ores, después de la enfermedad de Alzheimer y la de-
(Capítulo 37)
Cuadro 37- 3. Guía para el diagnóstico clínico
de la demencia con cuerpos de Lewy (OCCL)
Manifestaciones centrales
Del"erioro cognitivo progresivo lo bastante importante como para
interferir con su funcionalidad normal, social o laboral-Déficit
de memoria no necesariamente desde etapas tempranas. pero
evidente a lo largo de la enfermedad
Deficit en atención, habilidades ejecutivas y visuoespaciales que
son de especial importancia
Manifestaciones cardinales
(Dos o más son necesarias para una diagnóstico de DCCL pro-
bable, a l menos una para el diagnóstico de DCCL posible)
Fluctuaciones cognitivas, con variaciones importantes en la aten-
ción y estado de alerta
Alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien formadas,
detalladas
Parkinsonismo de aparición espontánea
Manifestaciones de apoyo
Caídas recurrentes
Síncope
Pérdida transitoria de la conciencia
Sensibilidad a neurolépticos
Delirios sistematizados
Alucinaciones en otras modalidades sensoriales
Trastorno de conducta del sueño MOA
Depresión
Manifestaciones que hacen menos probable el diagnóstico de
DCCL
Histo ria de EVC
Cualquier otro padecimiento físico o cerebral que interfiera con el
desempeño cognitivo
Manejo
El manejo farmacológico de la DCCL es en esencia a base
de inhibidores de la acetilcolinesterasa., cuya respuesta pa-
rece ser tan buena como en la enfermedad de A lzheimer.
Son en particular útiles para el manejo de la apatía, las fluc-
tuaciones, los trastornos del sueño, la ansiedad y los
fenómenos alucinatorios, sin exacerbar el parkinsonismo,
por lo que deben considerarse como medicamentos de pri-
mera línea para el manejo de estas manifestaciones. Los
trastornos de conducta del sueño REM pueden también
verse mejorados con el tratamiento con inhibidores de
acetilcolinesterasa, y en caso de no controlarse por comple-
to, el c10nacepam nocturno puede ser de utilidad. Por último,
si bien la respuesta del parkinsonismo a levodopa es menor
a la vista en la enfermedad de Parkinson, una prueba tera-
péutica con este medicamento a la mínima dosis efectiva
puede ser de utilidad para intentar reducir o controlar la
sintomatología motora.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
La degeneración lobar frontotemporal (DLFT) abarca a un
espectro de padecimientos demenciales asociados con una
degeneración no Alzheimer de los lóbulos frontales, tem-
porales anteriores o ambos. De ellos, la demencia
frontotemporal o variante frontal de la DLFT es la tercera
demencia neurodegenerativa más frecuente en los adultos
rt ..
T
¡
I Demencias • 381
menda con cuerpos de Lewy. A pesar de ello, es considera-
da en general como una demencia del presenio, siendo su
inicio usualmente entre los 45 y 65 años y, si bien el caso de
inicio más tardío registrado se presentó a los 76 años, su
aparición es excepcional después de los 70 años. Su inci-
dencia es similar en h ombres y mujeres, y existe un
importante componente genético, documentándose una
historia positiva en familiares de primer grado de hasta 50%.
En su mayoría, ésta es una agregación familiar
inespecifica (riesgo relativo: 3.5, l e 95% 2.4-5.2), pero se
han descrito al menos 32 mutaciones en el gen que codifica
a la proteina T en el cromosoma 17 (17q 21 -22) que cons-
tituyen 13.6% de todas las OFf familiares y cuyo patrón de
herencia es autonómico dominante. Sin embargo, la mayo-
ría de las OFT son de carácter esporádico, al parecer
originadas por cambios post-transcripcionales de la proteí-
na T. Esta proteina pertenece a la familia de las MAP
(proteínas asociadas a los microtúbulos, por sus siglas en
inglés) y participa en la regulación de la polimerización y
ensamble de las sub unidades de tubulina para formar
microtúbulos, por lo que es esencial para determinar la iden-
tidad, estabilidad y función axonal. La proteína T estabiliza
a los microtúbulos, pero tiene la capacidad de desprender-
se de la tubulina cuando está fosforilada, confiriendo al axón
una capacidad de "inestabilidad dinámica" esencial para la
morfogénesis neural, la división celular, el mantenimiento
de la integridad neuronal y el transporte axonal.
Las mutaciones del gen que le codifica llevan a una
producción excesiva y anormal de T, alterando esta inesta-
bilidad dinámica y afectando el transporte axonal; en esos
casos se intenta reducir la cantidad de T asociada a los
microtúbulos al aumentar su fosforilación, pero esta sobre-
producción compensatoria de cinasas provoca una
hiperfosforilación de T que termina por afectar la integri-
dad del microtúbulo y lleva a una disfunción neuronal.
Los cambios de esta enfermedad a nivel cerebral se
manifiestan como una atrofia bilateral de los lóbulos fron-
tales y temporales anteriores¡ y degeneración del cuerpo
estriado. Histológicamente, existen tres distintos patrones
que se asocian a la OFf¡ aunque todos tienen la misma dis-
tribución cortical frontal y temporal. El más frecuente es
un patrón inespecífico caracterizado por microvacuollzación
y espongiosis por encogimiento de cuerpos ne~rales y
dendritas, en especial en las capas corticales II y I1I, llevan- inhibición normalmente ejercida por el lóbulo frontal lleva
do a una pérdida neural. En 25% de los casos hay un patrón
tipo Pick, con gliosis con o sin neuronas acromáticas
balonizadas, pérdida neuronal, microvaculización escasa y
difusa, y cuerpos de inclusión de Pick, que son inclusiones
citoplasrnáticas argirófilas constituidas por la agregación de
la proteína T hiperfosforilada; como solo una minoría de
esos pacientes tienen cambios histológicos tipo Pick, se pre-
fiere el término de "demencia frontotemporal" al de
"enfermedad de Pick", que no es un diagnóstico que pueda
darse clínicamente. El último patrón es aún menos frecuente!
visto en 15 % de lo c.asos, y es un patrón tipo enfermedad
de motoneurona; en estos casos, además de" los hallazgos
inespecíficos, se observa degeneración de los núcleos de los
pares craneales bulbares y células de astas anteriores, ade-
más de inclusiones ubiquitina positivas "en las capas II, III,
V, tallo y astas anteriores¡ e hipopigmentación y pérdida
neural en sustancia nigra. Por ello, en una minoría de los
---
individuos con OFT se halla la coexistencia de una enfer-
medad de motoneurona, por lo que esta asociación debe
buscarse en todos los pacientes.
Hallazgos clínicos
Desde el punto de vista clínico, la DFT se caracteriza por
un síndrome frontal cognitivo-conductual de aparición in-
sidiosa y evolución progresiva. Los cambios conductuales
son los hallazgos más sobresalientes a lo largo de su espec-
tro clínico; suelen aparecer precozmente y d ificultan su
diferenciación con problemas psiquiátricos. Los cambios en
conducta se han relacionado con una degeneración tem-
prana de la región orbitofrontal del lóbulo frontal,
involucrada en la empatía, la evaluación de las consecuen-
cias de las acciones y la regulación de la conducta
socialmente apropiada. Por ello, la sintomatologia conduc-
tual en la OFf se caracteriza por una pérdida de la inhibición
de conductas sobreaprendidas, una dificultad para modular
el comportamiento con base a las demandas sociales o am-
bientales del momento, y problemas para analizar las
consecuencias de dichas acciones. Estas conductas anorma-
les son un cambio drástico con respecto a la personalidad
premórbida del paciente, llevando a los familiares con fre-
cuencia a decir que éste "ya no es quien era antes". Entre
los problemas conductuales de la OFf se observan la falta
de conformidad con los convencionalismos sociales; la pér-
dida de la empatia; conductas impulsivas o in apropiadas;
acciones físicas o verbales compulsivas, repetitivas o perse-
verantes y estereotipadas; glotoneria, cambios en hábitos
de alimentación o gusto desmedido por los alimentos dul-
ces, y la hiperoralidad o tendencia a in troducir en la boca
objetos diferentes al alimento. Hay pérdida de la esponta-
neidad, inercia, rigidez mental e inflexibilidad; pérdida del
aliño y reducción en la higiene. Puede presentarse una con-
ducta sexual inapropiada o pérdida de la libido. Además,
estos pacientes tienen un insight mínimo o ausente, mani-
festado tanto por una falta de preocupación por las
consecuencias de sus acciones como por una falta de con-
ciencia de la enfermedad, conocida como anosognosia. Por
esto último es esencial tener una entrevista con su cuida-
dor primario o familiares cercanos que permita obtener
información sobre la conducta del paciente. La pérdida de
también a una adherencia excesiva a los estímulos exter-
nos, por lo que objetos y acciones cercanas al paciente
desencadenan acciones y conductas apropiadas para dichos
estímulos, aunque éstas sean contextualmente in apropiadas.
Esto se traduce en la aparición de conductas de prensión,
utilización espontánea de objetos cercanos o imitación de
acciones llevadas a cabo por otras personas en la cercanía
del paciente.
Las alteraciones cognitivas de la demenciaJrontotem-
poral"se deben principalmente a la presencia de la enfer-
medad a nivel de.la región dorsolateral de la. corteza
prefrontal¡ involucrada en las funciones ejecutivas. Estas ül-
timas confieren al individuo la capacidad de planear, adap-
tar y llevar a cabo comportamientos y acciones voluntarias
complejas¡ dirigidas hacia una meta específica. Alteracio-
nes a este nivelllevan¡ por tanto, a la aparición de un sín-
drome disejecutivo o "frontal", caracterizado por proble-
132.
382 • Ceriatria
mas para la elabo ración, planificación, programación, orga-
nización y control de acciones, y una pérdida de la inhibi-
. ción de conductas sobreaprendidas; los pacientes tienen t am-
bién probl em ~s atencionales¡ de abstr~cción y juicio. Este
"síndrome frontal es la m anifestación cognitiva más impor-
'tante y predominante durante todo el curso de la enferme-
dad, y si bien es de aparición temprana, en etapas mu y inci-
pientes puede no ser evidente y ser opacado por los síntomas
conductuales. Puede también haber problemas de memo-
-ria! observándose una amnesia "frontal", dada por un défi-
cit e n la recuperación de información aprendida.
Las alteraciones del lenguaje se limitan en esencia a
una re ducción en la pro ducción espontánea y la tendencia
a dar respuestas concretas, si bien la competencia lingü ísti-
·ca está relativam ente bien conservada; más adelante se puede
observar una reducción en los temas de conversación, lle-
gando a ser repetitivos y perseverantes; pueden presentarse
en forma tardía ecolalia y estereotipias verbales como el
uso repetido de un sonido, palabra o frase, para terminar en
un estado de mutismo. Las habilidades visuoperceptivas y
la orientación espacial están conserv-adas; estos pacientes
suelen no perderse ni desorientarse. Las escalas globales
como e l MMSE se mantienen en rangos normales durante
un buen ti empo y se modifican poco en los primeros años;
en forma tardía la evaluación cognitiva puede ser imposi-
ble por la presencia de perseveraciones, impul sividad,
distractibilidad, o falta de interés en el examen.
El examen fisico y neurológico suele ser normal duran-
te mucho tie mpo. En etapas tempranas sólo se observan
reflejos primitivos (prensión, chupeteo, peribucal, exten-
sión plantar) y más tarde se pueden observar signos extra-
piramidales y en forma ocasional piramidales. No se obser-
van mioclonías ni ataxia. Pueden presentarse alteraciones
vegetativas como: hipotensión, tensión arterial lábil o sín-
cope. Las. crisis convulsivas son excepcionales. Algunos ca -
sos de OFf se asoc ian con enfermedad de motoneurona,
con amiotrofia distal, problemas de deglución, etc. Un ha-
llazgo temprano y relativamente frecuente es la in conti-
nencia urinaria y/o feLal.
Clínicamente, se pueden distinguir tres subtip os de
OFf:
1. Desinhibido: en estos pacientes la degenera ción es de
pre dominio orbitofrontal y temporal anterior. Se carac-
terizan por ser hipe ra ctivos, inquietos, in atentos, fác il-
mente distraíbles y poco productivos. Hay una gran desin-
hibición, labilidad emociona l y emociones fatuas.
2. Apático: en estos casos la degeneración es más extensa y
se extiende a la corteza prefrontal dorsolateral. Los suj e-
tos se encuentran apáticos, desmotivados, "seudo-depri-
midos" y muy perseverantes. Hay una gran in e rcia con-
ductual, economía en las acciones que llevan a cabo y
una reducción en las actividades autogeneradas.
3_ Estereotípico: la degeneración es estos casos se ve tanto
en ganglios basales como de manera difusa en toda la
corteza frontotemporal. Predominan los comportamien-
tos repetit iv os, ritua lísticos e idiosincrásicos, y puede
haber rit ua les personales compulsivos sin ansiedad y sin
sensación de desa hogo al comp letarse. Los signos ex tra-
piram id ales te mpranos son frec ue ntes.
----
(Capítulo 37)
El curso de la enfermedad es lentamente progresivo y la
sobrevida promedio de los pacientes es de alrededor de ocho
años (rango: 2 a 20 años). Pueden distinguirse tres estadios
de la enfermedad:
Estadio 1 (1 a 3 años de evolución) : se observa pérdida
de la empatía y despreocupación p or las consecuen-
cias de sus acciones. El juicio se ve alterado; existe
una pérd~da de planeación y .abstracción. La memoria
está relativamente bien conservada y la func ión
visuoespacial intacta. A nivel del le nguaje hay circun-
loc uciones y una producción re ducida. La motricidad
suele ser normal.
Estadio 2 (3 a 6 años de evolución]: el juicio y la función
ejecutiva están aún más deteriorados. La memoria co-
mienza a verse afectada por problemas en la
recuperación de la info rmación almacenada. El len-
guaje es aún más reducido y concreto, y pueden darse
estereotipias verbales. Los problemas conductuales son
más evidentes y la motricidad es aún relativamente
normal.
Estadio 3 (6 a 12 años de evolución) : hay un déficit
cognitivo global. El lenguaje está aún más deteriora-
do y puede ser incomprensible por la presencia de
estereotipias, ecolalia y perseveraciones, o bien llegar
al mutismo. Se observan datos de un síndrome extra-
piramidal, o signos mixtos piramidales y extrapirami-
dales. El desenlace final es de un mutismo acinético y
rigidez en cuadriflexión.
DIAGNÓSTICO CLíNICO
Para facilitar el diagnóstico clínico de la O Ff se establecie-
ron en 1998 los llam ados Criterios de Consenso (cuadro
37-4), cuya sensibilidad es de 85% y su especificidad de
97%. El diagnóstico clínico se ve apoyado por estudios de
im agen como la resonancia magnética nuclear, donde se ob-
serva una atrofia focal y relativamente sim étrica de los ló-
bulos frontales y tempora les anteriores con respecto al res-
to del cerebro, o estudios de imagen funcional como el
SPECT o PET, que muestran hi pocaptación del radiofár-
maco de manera focal en la región frontotemporal. El elec-
troe ncefalograma es normal.
El diagnóstico diferencial debe hace rse con otras con-
diciones que causen déficit progresivo e n cognición y
conducta como la enfermedad vascular cerebral, la enfer-
medad de Parkinson, la corea de Huntington, el hipotiroi-
dismo, el neuro-SIOA, el abuso crónico de alcohol y la en-
fe rm edad de Alzheimer. En particu lar, al ini cio del .~
padecimiento el diagnóstico diferencial con enfermedades
psiquiátricas es muy im porta nte, como sería una depresión
atípi ca de inicio tardío, la esquizofrenia, un trastorno de la
p e rsonalidad o un trastorno obsesivo-compulsivo.
Manejo
En cuanto al manejo de la misma, el tratamiento farmaco-
lógico es muy limitado, de tipo sin tomático y de eficacia
relativa. En la OFf no hay déficit colinérgico, por lo que los
inhibidores de acetilcolinesterasa no son de utilidad. Por
otro lado, hay una pérdida de recep tores serotoninérgicos
 Demencias • 383

Cuadro 37-4. Criterios del consenso para el diagnóstico en las cortezas frontales y temporales, y cambios en los sis-
clínico de la demencia frontotempo,al (OFT) temas dopaminérgicos, monoaminérgicos y serotoninérgi-
COSo Con base en 10 anterior, y si bien hay pocos estudios
Perfil clínico: características clínicas diagnósticas hasta el momento, se ha documentado que los agentes se-
Los cambios en el carácter y la conducta social desordenada son
las características dominantes al inicio y a todo lo largo del curso rotoninérgicos mejoran los problemas conductuales, en es-
de la enfermedad peciallos inhibidores de recaptura de serotonina como la
Las funciones instrumentales de percepción, habilidades espacia- paroxetina. La trazodona es uno de los agentes más estu-
les, praxis y memoria están intactas o relativamente bien con- diados, y ha mostrado un beneficio significativo en el con-
servadas trol de la irritabilidad, agresión, síntomas depresivos y tras-
tornos de la alimentación. Sus efectos secundarios
Características diagnósticas centrales principales son la fatiga, el mareo y la hipotensión, y no se
a) Inicio insidioso y progresión gradual recomienda el uso de la trazodona en presencia de conduc-
b) Deterioro temprano de la conducta social interpersonal
e) Deterioro temprano en la regulación de la conducta personal tas de des inhibición sexual. Ei uso de neurolépticos se re-
d) Aplanamiento emocional serva como último recurso.
e) Pérdida temprana del insight La asociación de la OFf con esclerosis lateral amiotró-
fica es poco frecuente, pero bien conocida y relacionada
Características diagnósticas de apoyo con alteraciones en el cromosoma 9. Clínicamente, la de-
a) Desorden conductual mencia es indistinguible de una OFT "pura", a la cual se
i) Deterioro en higiene personal y aliño agregan signos y síntomas de una enfermedad de motoneu-
ii) Rigidez mental e inflexibilidad
iii) Distractibilidad e impersistencia
rona l como fasciculaciones musculares extensas, hiperre-
iv} Hiperoralidad y cambios dietéticos flexia, debilidad y atrofia muscular, ausencia de espasticidad
v) Conducta estereotipada y perseverante y parálisis bulbar con disartria, tos ineficaz y trastorno de la
vi) Conducta de utilización deglución. Los estudios electrofisiológicos son indicativos
b) Desorden del habla y lenguaje de una enfermedad de asta anterior. La demencia avanza
i} Producción alterada del habla: económica y no espontánea,
habla incesante ~opresiva" con mayor rapidez y precede a la amiotrofla, y la muerte es
ii) Habla estereotipada debida a parálisis bulbar dentro de los tres primeros años
iii) Ecolalia del diagnóstico"
iv) Perseveración
v) Mutismo
c) Signos ffsicos
i) Reflejos primitivos DEMENCIA VASCULAR
ii) Incontinencia
iii) Acinesia, rigidez, temblor Es un síndrome clínicopatológico complejo de deterioro
Iv) Hipotensión y tensión arterial lábil
d) Investigaciones cognitivo causado por una enfermedad vascular cerebral
i) Neuropsicología: síndrome frontal significativo en ausencia de (EVC) isquémica o hemorrágica, o por lesiones cerebrales
amnesia, afasia o alteración visuoperceptiva importante de origen hipóxico-isquémico. La prevalencia de la demen-
ii) EEG convencional normal cia vascular (OY) es de 1.2% a 4"2% en sujetos mayores de
iii) Imagen cerebral con atrofia frontal y/o temporal anterior pre- 65 años y explica de 25 a 30% de todos los casos de demen-
dominante
cia en el paciente anciano, siendo la segunda causa más
frecuente después de la enfermedad de Alzheimer y la pri-
Características de apoyo mera causa de demencia de origen no degenerativo. Oespués
a) Inicio antes de los 65 años; historia positiva en familiar de primer
grado de una EVC sintomática, la tercera parte de los sujetos pre-
b) Parálisis bulbar, debilidad muscular y atrofia, fasciculaciones sentarán una demencia vascular antes de cumplido un año
del evento, pero incluso las lesiones vasculares silentes de-
Características de exclusión tectadas por resonancia magnética incrementan el riesgo
a) Históricas y clínicas de demencia en el anciano a más del doble.
i) Inicio abrupto con eventos ictales Recientemente se ha propuesto desechar el término
ii) Traumatismo craneoencefálico asociado al inicio "demencia vascular", sustituyéndolo por "deterioro cognitivo
¡ii) Amnesia temprana y grave l l
iv) Desorientación espacial vascular" (OCV), que abarcará tanto a a OV como a os
"
'¡;; . v) Habla festinante y logoclónica problemas cognitivos de origen vascular que, a pesar de ser
vi) Mioclonías serios y con- una importante repercusión en el paciente, no
vii) Debilidad corticospinal llenan los criterios necesarios para considerarse como una
viii) Ataxia cerebelosa demencia. Esto se debe a que la definición de demencia,
ix) Coreoatetosis
b) Paraclínicas basada en buena medida en los síntomas de la enfermedad
i) Imagen cerebral: déficit po~central predominante; lesiones de Alzheimer, requiere la existencia de un problema de me-
multif.ocales maria ,que .no siempre está presente en '-estos pacientes.
ii) Exámenes de laboratorio indicando afectación cerebral de en- Además, se teme que esperar a que un paciente llene los
fermedades inflamatorias o metabólicas como esclerosis múl- .. d d " t d "d tOfO t d l
tiple, SIDA, sífilis y encefalitis herpética crIterIos e emenCla an es e 1 en 1 lCar y a en er e pro-
Características relativas de exclusión blema retrasaría la implementación oportuna de aquellas
a) Historia típica de alcoholismo crónico medidas de prevención secundaria que pudieran modificar
b} Hipertensión sostenida el curso de la enfermedad o incluso evitar su progresión
_C,;.)_H_is_t_o_ria_d_e_e_n_fe_,_m_e_d_a_d_v_a_s_c_u_la_,.;;(p_"_e.;.i",;.'_a_n9;;.i_n_a;.,c_l_a_ud_i_c_ac_i_ó..;n):....,~_-'hc':a"'c~i~
a una demencia. 13 y
384 • Ceriatria
El estudio de! DCV es complejo, ya que los diferentes
padecimientos vasculares que le ocasionan (hemorrágicos,
isquémicos o de hipoperfusión y anoxia) pueden tener fac-
'tores predisponentes y desenlaces diferentes, y, porque ',el
cuadro clínico puede variar según el número, localización
y/o extensión de las lesiones. Además, la presencia de un
EVC no implica necesariamente que el mismo haya oca-
sionado o incluso contribuido a la demencia; la duración de
la misma, los signos concomitantes de una enfermedad
vascular cerebral y los hallazgos de imagenología cerebral
deben ser considerados en forma cuidadosa, Existen mu-
chas maneras de clasificar al DCV, una de las cuales se
presenta en e! cuadro 37-5.
Etiopatogenia
Las principales causas de DCV se explican con brevedad a
continuación.
• Demencia multiinfarto: es una causa poco frecuente
de DCV en el anciano con respecto a la demencia
vascular isquémica subcortical y la demencia mixta.
Implica la presencia de infartos múltiples de gran ta-
maño a nivel cortical.
• Demencia vascular isquémica subcortical (DVIS): es
quizá el padecimiento vascu lar más frecuente que oca-
siona demencia; es responsable de hasta dos terceras
partes de! DCV en los ancianos. Se debe a lesiones de
pequeños vasos a nivel de la sustancia blanca e incor-
pora a la antes llamada enfermedad de Binswanger y e!
estado lacunar. Estas lesiones pueden ser predominan-
temente pequeños infartos múltiples menores a 15 mm
de diámetro a nivel de globo pálido, núcleo caudado,
tálamo, cápsula interna, corona radiada y sustancia blan-
ca frontal (tipo lacunar) o una leucoara iosís periven-
tricular extensa y profunda que llega a abarcar la cáp-
sula interna, corona radiada o centro semi oval anteriores
(tipo Binswanger) debida a infartos incompletos por
Cuadro 37-5. Clasificación y causas principales
del deterioro cognitivo vascular
Demenc ia vascu lar de grandes vasos
Demencia multiinfarto
Demencia por infartos estratégicos
Demencia vascu lar de pequeños vasos (lesiones subcorticales)
Demencia vascular isquémica subcortical
CADASIL
Demencia vascu lar de pequeños vasos (lesiones córtico-sub-
cort icales)
Angiopatfa arteriolosclerótica e hipertensiva
Angiopatía cerebral amiloidea
Otras forma s hereditarias
Oclusiones venosas
Demen cia vascular por arleriopatías especificas
Demencia vascu lar por hipoperfusión
Demen cia vascu lar hemorrágica
Demencia mixta: vascular y enfermedad de Alzheimer
Deterioro cogn iti vo leve de origen vasc ul ar
(Capítulo 37)
isquemia crónica difusa de la sustancia blanca y pérdi~
da axonal. .
Estas lesiones coexisten con frecuencia e interrum--
pen los circuitos subcortico-frontales dando las manL-
festaciones clínicas de la enfermedad. Sin embargo, no
todas las lesiones isquémicas de sustancia blanca se
asocian con DVIS; hasta 70% de los pacientes a los 70
años tendrán lesiones isquémicas de este tipo. El nú-
mero y/o ex~ensión de las mismas necesario para cau:'
sar demencia está aún por identificarse con precisión;
algunos estudios indican que aquellas lesiones que en
conjunto afecten a más de una cuarta parte de la sus-
tancia blanca son suficientes para una demencia, mien-
tras que otros sugieren que lesiones que abarquen un
área mayor a ·10 cm 2 ) o 4 % del volumen intracraneal
total, son significativas. Aún aSí,lesiones no tan impor-
tantes como para ocasionar DVIS se han asociado con
depresión y déficit motor sutil, como trastornos de la
marcha de tipo frontal y pérdida del reflejO postural.
• Demencia por infartos estratégicos: un infarto único y
de poca extensión puede originar una demencia
vascu lar cuando se localiza en algún área crítica fun-
cional del cerebro) como e l giro angular) tálamo,
prosencéfalo basal, núcleo caudado, giro angular iz-
quierdo, giro cingular anterior, rodilla de la cápsula in-
terna, etc. Sus características clínicas varían según la
localización de! infarto.
• Demencia mixta: es una causa frecuente y subestima-
da de demencia en los ancianos. La prevalencia de esta
asociación entre enfermedad de Alzheimer y DCV os-
cila entre 7.4% y 35%, pero es difícil de identificar,
dada la ausencia de criterios diagnósticos específicos
para la misma.
• CADASIL: su nombre significa arteriopatía cerebral
autonómica dominante con infartos subcorticales y leu-
coencefalopatía (por sus siglas en inglés). Es una enfer-
medad hereditaria debida a mutaciones en e! gen
NOTCH 3 del cromosoma 19 y que ocasiona una
arteriopatía no amiloidea de pequeños vasos. Su mani-
festación clínica más frecuente es la de una enferme-
dad vascular cerebral precoz en sus portadores, tanto
ataques isquémicos transito rios como EVC a una edad
promedio de inicio a los 45 años, con o sin un deterio-
ro cognitivo vascular asociado. También puede mani-
festarse como migrañas con aura y en algunos casos
como epilepsia.
• Angiopatía cerebral amiloidea: es un término que abarca
un número de enfermedades genéticas de transmisión
autonómica dominante caracterizadas por el depósito
de amilo id e en los vasos cereb rales corticales y
leptomeninges; se manifiesta con hemorragias cerebra-
les múltiples y EVC isquémicos de repetición.
Hallazgos clínicos
El cuadro clínico del DCV varía según e! número y exten-
sión de las lesiones. En forma clásica se asocia con un inicio
abrupto y una evolución escalonada o no progresiva en pa-
cientes con eventos cerebrovasculares previos o anteceden-
tes personales de factores de riesgo vascular como hiper-
tensión, tabaquismo, enferm edad coronaria, diabetes 13 S""" ,

mellitus, hipercolesterolemia y enfermedad carotídea oclu-
siva, Suelen estar presentes francos signos focales neuroló-
gicos de aparición abrupta, y en ocasiones signos piramidales
o extrapiramidales. El déficit cognitivo es variable y puede
ser específico al sitio del infarto; suele afectar funciones
mentales superiores a manera de un síndrome demencial
"cortical" con signos variablemente presentes de apraxia,
afasia, agnosia etc, al igual que inestabilidad emocional,
pérdida de la iniciativa o depresión en el aspecto no
cognitivo; debe existir en estos casos una asociación tem-
poral entre el EVC y la aparición del déficit cognitivo, por
lo común no mayor a los tres meses. Sin embargo, el cuadro
clínico más homogéneo y frecuente es distinto y se observa
en la demencia vascular isquémica subcorticaL En estos casos
el inicio puede ser insidioso y su evolución progresiva y
fluctuante en vez de abrupta y escalonada, y la relación
entre el evento vascular y la aparición de la demencia no es
clara. Clinicamente la DVIS se manifiesta como una de-
mencia "suhcortical" caracterizada por un síndrome
disejecutivo, inatención y un lentificación psi ca motriz y en
el procesamiento de la información; la memoria suele estar
menos afectada y los problemas suden ser "olvidos" por
dificultades en recuperar la información aprendida y alma-
cenada. En el aspecto no cognitivo, la depresión, apatia y
labilidad emocional son frecuentes y pueden ser importan-
tes. La exploración neurológica en estos casos revela prin-
cipalmente signos sutiles como alteraciones en la marcha
("á peti! pas"), asimetria de reflejos osteotendinosos,
borramiento unilateral del surco nasogeniano o pérdida de
los reflejas posturales, entre otros.
El estudio para clínico de elección es la imagen cere-
bral, en particular la resonancia magnética nuclear por su
mayor sensibilidad y resolución para identificar lesiones
cerebrales de pequeño tamaño. Las lesiones de sustancia
blanca (leucoaraiosis) se observan como áreas hipodensas
simétricas y bilaterales en la tomografia computada (TAC)
y como hiperintensidades periventriculares o de la sustan-
cia blanca profunda en las secuencias T2 o FLAIR de la
resonancia magnética nuclear (IRM) . Las lacunas observa-
das en imagen suelen ser lesiones de entre 3 y 20 mm de
diámetro, hipodensas en TAC e hiperintensas en IRM (T2
o FLAIR) ; aquellas menores a 1 x 2 mm suelen ser espacios
periventriculares alargados más que infartos o la cunas.
Para asistir en el diagnóstico clínico se han ideado múl-
tiples y diferentes criterios diagnósticos. Sin embargo,
ninguno identifica todas las diferentes causas pOSibles de
DCV y no han sido valorados en estudios prospectivos. Su
sensibilidad y especificidad son variables y no son compa-
rativas entre sí. Los criterios diagnósticos m~s robustos y
utilizados a nivel internacional son los dados en 1993 por
la N INDS-AIREN, cuya sensibilidad y especificidad van de
54 a 63% y de 80 a 94%, respectivamente, mismos que se
reproducen en el cuadro 37-6. Una de sus limitantes prin-
cipales es requerir una asociación temporal entre el evento
cerebrovascular y el desarrollo de la demencia.
. ' .
Manejo
Las medidas terapéuticas más importantes en este grupo
de padecimientos son el control de los factores de riesgo
vascular para evitar la progresión de la enfermedad y el de-
Demencias· 385
Cuad ro 37-6. Criterios diagnósticos de demencia
vascular de la NINDS-AIREN
l. Presencia de una demencia, definida por una alteración en la me-
moria y al menos dos otros dominios cognitivos, lo bastante im-
portante como para interierir con las actividades de la vida diaria
11. El diagnóstico de demencia vascular probable requiere la presen-
cia de todos los elementos siguientes:
1, Una enfermedad vascular cerebral con signos neurológicos
focales al examen y signos pertinentes de accidente vascular
en la tomografía computarizada o imagen por resonancia mag-
nética
2. Una relación causa-efecto entre la enfermedad vascular cere-
bral y la demencia manifestada por:
• Inicio de la demencia dentro de los tres meses siguientes al
EVC
• Deterioro brutal
• Una evolución fluctuante y escalonada
111. El diagnóstico de una demencia vascular posible puede ser evo-
cado en presencia de una demencia y signos neurológicos focales
en caso de que:
1, Ningún examen neurorradiológico esté disponible
2. No exista una relación tempo ral clara entre la enfermedad
vascular cerebral y la demencia
3. El inicio haya sido insidioso y la evolución fluctuante de los
problemas cognit ivos en presencia de una enfermedad
vascular cerebral conocida
IV. Los elementos compatibles con el diagnóstico de una demencia
vascular probable son:
1. Alteración precoz de la marcha (festinante, parkinsoniana)
2. Historia de inestabilidad postural o caídas frecuentes no pro-
vocadas
3. Incontinencia urinaria precoz no explicada por problemas
uro!ógicos
4. Parálisis seudobulbar
5. Cambios en la personalidad y el hu mor, incontinencia emocional
V. Los sigu ientes elementos van en contra de un diagnóstico de de-
mencia vascular:
1. Problemas precoces de la memoria y una evolución progresi-
va de Jos mismos y de otras funciones cognitivas en ausencia
de signos neurológicos focales y de lesiones vasculares cere-
brales en la TAC e IAM
sarrollo de nuevas EVC (prevención secundaria) o incluso
retrasar la aparición de enfermedad vascular que lleve a un
DCVo demencia vascular (prevención primaria). Éstos de-
ben llevarse a cabo en todo paciente en riesgo o con sospecha
de ser portador de un deterioro cognitivo vascular, e inclu-
so en pacientes con otras demencias para evitar la aparición
de una EVC que pudiera empeorar su estadio clinico y en-
sombrecer aún más su pronóstico. En cuanto al manejo
sintomático de una demencia vascular ya establecida, em-
pieza a haber información científica que sugiere la utilidad
de los inhibidores de acetilcolinesterasa y la memantina,
ampliamente utilizados en la enfermedad de Alzheimer,
dada la deficiencia de acetilcolina en los pacientes con le-
siones de predominio subcortical y la excitotoxicidad
asociada al proceso de isquemia cerebral. Si bi~n existen
algunos estudios que sugieren la utilidad de medicamentos
como la pentoxifilioa, propentoxifilina., .piracetam y la
nimodipina, no existe información suficiente como pa'ra dar
recomendaciones sobre su uso y utilidad real en el manejo
de la OVen la actualidad.
En cuanto al pronóstico de estos pacientes¡ dada la co-
morbilidad que a menudo existe en estos pacientes, su
sobrevida promedio es de 6.7 años, menor a la de la enfer- r
I ~\,e
386 • Geriatria
m edad de A1zheimer. Las principales causas de mortalidad
son la aparición de nuevos eventos vasculares cerebrales o
de enfermedad cardiaca.
EVALUACiÓN DIAGNÓSTICA
DE LAS DEMENCIAS
bada a que la etiología de un síndrome demencial puede
ser muy variada, su evolución, desenlace y manejo terapéu-
tico pueden ser muy distintos según el caso. Por ello, un
diagnóstico preciso p ermitirá planear de manera adecuada
la atención y cuidado del paciente, y prever sus necesidades
a futuro. El diagnóstico certero se vuelve en especial rele-
va nte si consideramos que hasta 13 % de los pacientes pre-
sentan una demencia potencialmente reversible, suscepti-
ble a revertirse o de reducirse el déficit cognitivo asociado,
al controlar su factor causal. Si bien sólo la minoria de ellos
realmente revierte en su totalidad ante la corrección de la
causa, su evaluación diagnóstica es importante y requ iere
del análisis cuidadoso de la historia del padecimiento, la
búsqueda de factores de riesgo personales y familiares para
su aparición, el examen clínico del paciente; la identifica-
ción y objetivizaci6n de los problemas cognitivos y sus re-
percusiones funcionales; el uso de estudios de laboratorio y
gabinete para corroborar una sospecha diagnóstica y des-
cartar p osibilidades alternas, y la evaluación del entorno fa-
milia r y person al que pudieran favorecer o afectar de ma-
nera adversa el cuidado del paciente.
Por ello una evaluación multidisciplinaria por personal
médico y paramédico experimentado en estos padecimien-
tos, es lo ideal. Las causas m ás frecuentes de una "demencia
reversible" son: fármacos, depresión, causas metabólicas y
sistémicas (distiroidismo, hi povitaminosis B12 , alteraciones
hidroelectroliticas, insuficiencia respiratoria, cardiaca o he-
pática, etc.), hidrocefalia, h em atoma subdural y neoplasias.
Es importante destacar la importancia de corroborar la
veracidad de 10 referido p or el paciente con su cuidador
primario, dada la posibilidad de que detalles importantes
hayan sido omitidos, minimizados u olvidados, dándole el
peso apropiado a la información con base en lo referido, lo
corroborado y lo observado durante la entrevista .
Los dos problemas fundamentales ante la presencia de
un paciente con deterioro cognitivo son el distinguir si existe
o no una demencia, y el realiza r el adecuado diagnóstico
diferencial entre los diferentes subtipos de demencia, ade-
más de los antecedentes familiares y personales que indiquen
la presencia de factores de riesgo específicos para determi-
nados tipos de demencias. D entro del abordaje diagnóstico
exist en va rios puntos a destacar que favorecerán la evalua-
ción adecuada de l problema y que se desc rib e n a
continu ación:
FORMA DE PRESENTACIÓN
El inicio súbito y agudo de un problema cognitivo general-
mente permite exclui r un origen neurodegenerativo,
mientras que un deterioro cognitivo de aparición insidiosa
lo sugiere.
(Capítulo 37)
FORMA DE EVOLUCIÓN
Una demencia lentamente progresiva sugiere un origen
degenerativo, mientras que la ausencia de progresión del
deterioro, la evolución 'escalonada o la tendencia a la m ejo-
ría sugieren un problema de origen vascular.
VELOCIDAD DE PROGRESIÓN
YTIEMPO DE EVOLUCIÓN
Las demencias de evolución aguda, es decir, aquellas que
progresan en días o semanas, y las subagudas, que progre-
san en semanas a meses, sugieren un origen infeccioso,
inflamatorio, metabólico, medicamentoso/tóxico, o bien que
son secundarias a lesiones vasculares, hematomas sub dura-
les, hidrocefalia, neoplasias o enfermedades paraneoplásicas.
Por otro lado las demencias lentamente progresivas, a lo
largo de mese~ a años, sugieren un origen neurodegenerativo.
SíNTOMAS INICIALES
Son de una relevancia primordial, y en muchos casos pue-
den orientar hacia distintos tipos de demencia, aunque en
ningún momento deben ser tomados como único criterio
para el diagnóstico. La presencia de problemas tempran~s
de memoria episódica orienta, entre otras factores, hac~a
una enfermedad de A1zheimer; los trastornos de lenguaje
como sin tomas iniciales orientan a su vez a una afasia pro-
gresiva primaria o una demencia semántica. Alteraciones
no cognoscitivas como des inhibición , p érdida de los
convencionalismos sociales y otros cambios radicales en la
personalidad son síntomas de daño frontal y sugier.en una
demencia frontotemporal, mientras que la presenC1a tem-
prana de alucinaciones visuales y flu ctuacion es en el
desempeño cognitivo orienta hacia una demencia por cuer-
pos de Lewy, etcétera.
PRESENCIA DE SIGNOS
Y SíNTOMAS NEUROLÓGlCOS ASOCIADOS
.!1o;
Es de gran utilidad para asistir en la clasificación de lade-
u
§
mencia. La presencia de un síndrome extraplrarnldal
contemporáneo al deterioro cognitivo o que se presenta a
·•
e
~.~
menos de dos años inicio del mismo, orienta hacia una de-
mencia por cuerpos de Lewy, mientras que la aparición del
O
3
•
deterioro a más de dos años del inicio de un síndrome .~
parkinsoniano dopa-sensible, sugiere una demencia asocia-
'K
g
da a mal de Parkinson. Un sínd ro me extra piramidal de
aparición en fases tardias de la enfermedad de Alzheimer ¡;
sugiere una mayor velocidad de progresión y se ha aSOCiado 1
~
a una menor sobrevida. Un síndrome parkinsoniano dopa- O
~
resistente asociado a deterioro cognitivo de predominio §,
frontosubcortical sugiere Parkinson plus; la búsqueda de
parálisis supranuc1ear de la mirada, datos de disautonon:ll a i1
o un síndrome de la mano extranjera permitirá su mejor
"'
tipificación . La presencia de francos signos de focalización
sugiere un a etiología vascula r, aunque si son progresivoS, el
,:" .~
•~
descartar una masa ocupativa es lo indic ado. Déficit neuro- <>
-,-
,
,,
lógicos sutiles como asimetría de reflejos, pérdida de refle-
j os pa stura les, i ncl u so el borra mi e nto d e un s ur co
nasogen iano o una red ucción discreta y unilateral del bra-
ceo son datos valiosos, así como datos menos frecuentes
pero igual de importantes, como mioclonías, fasciculaciones
o un síndrome cerebeloso.
DIFERENCIACiÓN ENTRE
UNA DEMENCIA DE PREDOMINIO
CORTICAL O SUBCORTICAL
Si bien la validez de este concepto h a sido criticada por
motivos teóricos y neuro-anatómicos, es una diferenciación
de gran utilidad c1inica, ya que permite reducir las posibili-
dades diagnósticas de manera importante. Las demencias
debidas a una afección predominante de las estructuras sub-
corticales (lesiones que involucran ganglios b asa les, sustan-
cia blanca y tallo cereb ral, o infartos lacunares mayores de
15 m m de localización en la corona radiada, tálamo, ganglios
basa les, cápsula interna y centros semiovales) se caracteri-
zan por una lentificación psicomotriz, altera ciones conduc-
tuales (irritabilidad, depresión, incontinencia. o labilidad
emocional) , problemas de memoria episódica caracteriza-
dos por un défi cit en la recuperación de la información
ap rend id a, problemas atencionale s y un sindrome
disejec utiv o. Además, su curso es fluctuante y suelen
manifesarse temprano con signos neu rológicos asociados.
D entro de las etiologias más importantes están el deterioro
cognitivo vascular subcortical, la enfermedad de Parkinson,
la parálisis sup ranuclear progresiva, la enfermedad d e
Huntington, la hidrocefalia a presión normal, etc. Por otro
lado, las demencias corticales o de predominio cortical se
caracterizan por la presencia de los déficit cognitivos clási-
cos com o afasia, ap raxia, agnosia, amnesia, problemas
visuoespaciales, o disej ecutivos, etc., secundarios a altera-
ciones del fu ncionamiento a nivel co rtical.
PRESENCIA DE UN
DETERIORO FUNCIONAL
Éste es un criterio fundamental, pues ante su ausencia no
puede sostenerse un diagnóstico de demencia. El deterioro
funcional debe ser consecuencia de los problemas cogniti-
~ vos e implica una reducción con respecto al nivel usual de
.~ desempeño previo del paciente, lo bastante importante
~ como para interferir con sus actividadeS laborales, sociales
.~. O su autonomía.
A la reducción significativa en el desempeño cognitivo,
sin repercusión en la fun cionalidad, se le conoce com o de-
terioro cognitivo leve (DeL). Ésta es considerada como un
~_ estado transicional entre el envejecimiento cognitivo nor-
~. mal y la demencia, si bien no todos los pacientes convertirán
E· a. un estado demenciaL El deterioro cognitivo leve de tipo
1
e: ,
mnésico progresa h acia una enfermedad de Alzheimer a un
ritmo d e 10 a 15% por año. Los criterios operacionales para
~. diagnosticar esta última son: una queja de m emoria, corro-
i bo rada por un informante; la presencia objetiva de una
~ función mnésica deficiente, comparada con la esperada para
o - _ ..Jpatrones especificos de atrofia, infartos y causas específicas ' .3~
la edad y escolaridad del sujeto, existiendo una preser·}vj!a=-
Demencias • 387
ció n del resto de las funcio nes cognitivas; la ausenc ia de
deterioro en las actividades de la vida diaria y de un estado
demencial. Existen otras variantes menos frecuentes de DeL
que se presenta n como un a afección localizada de ot ros d o-
minios cognitivos y podrían señalar la apa rición futura de
un sínd ro me clínico dife rente al Alzheimer, o presentar un
DCL de múltiples sistemas. ante la presencia de un déficit
en varias dominios cognitivos pero sin repercusión signifi-
cativa en la funcionali dad. En todos estos casos, la vigilancia
periódica es 10 indicado, yen el caso de un DCL de origen
vascular, el control intensivo de factores de riesgo para evi-
tar la aparición de nuevos eventos que pudieran llevar al
paciente a una demencia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DELlRIUMY DEPRESiÓN
D entro de los diagnósticos diferenciales de un sindrome
demencial, son en especial relevantes la depresión y el deli-
numo La depresión puede coexistir con un procesó demen-
cial, pero podría ser maldiagnosticada en casos de una de-
mencia con síntomas neuropsiqui átricos como la apatía, o
bien, ante la aus~ncia de un a dem encia, dar signos y sínto-
mas sugerentes de la mism a. A este último caso se le cono-
ce como un a seudodemencia. Suele deberse a problemas
en la atención y concentración, llevando a fallas en el apren-
dizaje y recuperación del material m emorizado. En este caso,
al ceder el episodio depresivo los problemas cognitivos se
revierten. Los pacientes con seudodemencia suelen tener
quejas cognitivas importantes y de una evolución relativa-
mente rápida, llegando incluso a quejarse de la imposibili-
dad para pensa r o recordar, pero con una mínima repercu-
sión en su desempeño objetivo o funcion alidad; en la
evaluación psicométric a tienden a no completar tareas y
darse por vencidos, y suelen tener una afección cognitiva
fluctuante con dificultades importantes para mantener la
atención. Ante la presencia de un estado depresivo con sín-
tomas cognitivos, es conveniente corregirlo antes de asegu-
rar si hayo no una demencia presente, sin olvidar que la
depresió n misma puede ser un síntoma inicial de demencia
y un factor de riesgo para su desarrollo. El estado de deli -
num imposibilita el realizar una evaluación diagnóstica de
deterioro cognitivo, por lo que la misma deberá esperar a la
resolución del cuadro agudo .
La evaluación de un paciente con demencia debe ser
multidisciplinaria e inicia desde el interrogatorio y explo-
ración física exhaustivos que deben incluir una exploración
neurológica y neuropsicología. Los exámenes complemen-
t arios son fundamentales para el diagnóstico diferencial y
suelen incluir un perlil bioquímico (glucosa, urea, creatinina,
lípidos); pr.u ebas de funcionamiento hepático y tiroideo,
electrólitos séricos (sodio, potasio, calcio, fósforo), biometría
hemática, niveles de vitamina B12: y folatos, al igual qu e en
ocasiones estudios m ás dirigidos como serología para sífilis
y VIH. Además, un estudio de imagen es de gran importan-
da, de preferencia un a IR M de cráneo, para identificar
388 • Geriatria (Capitulo 37)

de la demencia, al igual que para profundizar en el dia gnós-

Cuadro 37-7. Medicamentos inhibidores
tico diferencial de la misma. En caso necesario, ante una de la acetilcolinesterasa
duda diagnóstica, la solicitud de estudios más especificos
como la tomografia por emisión,de fotones único. (SPECT) Donepecilo
Rivas- Galan-
o la tomografia por emisión de positrones (PET) pueden tigmina lamina
dár mayor información para apoyar una sospecha diagnós- Absorción afectada No SI Si
tica. por comida

Unión a proteínas 96% 40% Oa20%

plasmáticas

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Vida media plasmática 70 a 80 h 2 h (pero la Sa7h

inhibición de
AChF dura
8 h)
lNHlBIDORES DE LA ACETILCOLlNESTERASA
Metabolismo por Citocromo No hepátic~ Citocromo
citoc romo P450 P4S0 P4S0
Este grupo de medicamentos son la base para el tratamien-
to sintomático en la enfermedad de Alzheimer y hasta hace Inhibición de la Reversible Seudo- Reversible
acetilcolinesterasa reversible
un año eran los únicos compuestos aprobados por la FOA
con esta finalidad. Su utilidad se basa en que en la enferme- Dosis inicial 5 mg al día 3mg al día en 4 rng al día
dad de Alzheimer hay una pérdida neuronal a nivel del recomendada en una toma dos tomas en dos tomas
núcleo basal de Meynert, origen de las neuronas colinérgicas Sa 10mgal 6a 12mgal 116 a 24 mg al
Dosis usual
invo lucradas en memoria y cognición. Esto lleva a un incre- recomendada día en una día en dos día en dos
mento compensatorio transitorio en la actividad de la toma tomas tomas
colinacetiltransferasa (ChAT) en etapas subclinicas y muy
precoces de la enfermedad, para después presentarse una
reducción en la misma, favoreciendo la aparición de un fran-
co déficit colinérgico a nivel presináptico. La "hipótesis
colinérgica" propone que el deterioro cognitivo se reIacio- dosis-dependientes. Estos esquemas de dosificación con in-
na con el déficit central de la función colinérgica . Estos crementos mensuales reducen de manera importante la
fármacos actúan al aumentar la acetilcolina a nivel sináptico, apari ción de los efectos secundarios más frecuentes: náu-
mejorando así la transmisión colinérgica, pero sin modifi- sea, vómito y diarrea. También puede presentarse una
car el curso de la enfermedad. Su respuesta es discreta y se pérdida de peso, por lo que se debe vigila r estrictamente de
pierde ante su suspensión, tendiendo a estabiliza r o redu ci r manera rutinaria, o bradicardia, y no se recomienda su uso
la velocidad de progresión del deterioro cognitivo por tiem- rutinario ante frecuen cias cardi acas menores a 55 por mi-
po indefipido, mas no a mejorar o revertir los problemas nuto o ante la presencia de bloqueos auriculoventriculares.
cognitivos ya establecidos. Diversos estudios sugieren que Otros efectos menos frecuentes incluyen sueños anorma-
estos medicamentos pueden además ayudar a disminuir en les, insomnio, fatiga, síncope y calambres musculares. El
forma transitoria la progresión del deterioro funciona l; a tratamiento combinado con dos o más de estos fármacos
reducir la frecuencia de aparición de problemas conduc- no está indicado, pues no hay beneficio adicio nal y existe
tua les y la sobrecarga del cuidador, además de retrasar el un mayor riesgo de que se presenten efectos colaterales. Se
momento de ingreso a un asilo o institución. recomienda que los pacientes reciban el fármaco a la máxi-
En la actualidad existen en el mercado tres diferentes ma dosis tolerada dentro de los márgenes terapéuticos ~
medicamentos de esta clase, la ri vastigmina, el donepecilo durante al menos seis meses antes de considerar si ha habi- ~
y la galantamina (cuadro 37-7), Si bien existen diferencias do o no una respuesta terapéutica. En caso de falla ,e
menores en farmacocinética y farmacodinamia en tre los di- terapéutica, alergia o efectos adversos no controlables, puede ~
e
ferentes inhibidores de la acetilcolinesterasa, los pocos intentarse cambiar a otro medicamento de la misma clase :§
~
estudios y análisis comparativos entre ellos no revelan dife- con la intención de ver si existe mejor respuesta o toleran-
rendas reales en cuanto a eficacia, seguridad o tolera ncia. da al mismo. Una vez suspendido el fármaco inicial, se ~•
La dosis inicial de don epecilo es de 5 mg en una sola
toma diaria, que se incrementará a la dosis usual recornen-
recomienda un inten'alo de cinco vidas medias del mismo
antes de iniciar el nuevo medicamento. La suspensión por '.·
e

'~
O
dada de '10 rng en una sola toma al mes de su inicio. La más de un mes no se recomienda, pues suele acompañarse
rivastigmina se inicia a 1.5 mg cada 12 h, y aumenta de de un deterioro cognitivo que no se recupera más que en ~
O
manera mensual la dosis en 1.5 mg. cada 12 h hasta alcan- forma parcial al reinicio de la terapia anticolinesterásica. E
~
zar la mínima dosis terapéutica de 3 mg cada 12 h, o hasta Se recomienda iniciar tratamiento con estos medica- O

6 rng cada 12 h como dosis máxima recomendada. La

galanta mina se inicia a 4 mg cada 12 h, Yse incrementa a la
mentas lo más temprano posible en el curso de la
enferm edad de Alzheimer, ya que permitirá estabilizar o
.,
E
t
•
E
dosis usual de 8 mg cada 12 h al mes de su inicio, co n reducir la velocidad de deterioro a partir de un nivel más
m
la opción de aumentarla hasta una dosis máxima recomen- alto de funcionamiento; puesto que el efecto de estos fár-
~
dada de 12 mg cada ) 2 h . Se recomiendan aumentos macos es sintomático y no revierte las capacidades perdidas,
progresivos hasta akanzar la posología máxima tolerada o el tiempo perdido no se recupera. A pesar de ello, en la
recomendada, )'a que sus efectos secundarios tienden a s~;e,,-r_ _actualidad no existe información suficiente para recomen-
WI q~
¿.

dar su uso en estadios más precoces de una enfermedad
demencial como sería el deterioro cognitivo leve. Con res-
pecto a la duración del tratamiento, existen estudios
controlados que muestran la eficacia de los inhibidores de
acetilcolinesterasa hasta por tres años de tratamiento con-
tinuo¡ y se ha mostrado su utilidad no sólo en estadios leves
a moderados de la enfermedad, sino también en estadios
avanzados, por lo que la duración recomendada del trata-
miento es indefinida. Ni la presencia de una enfermedad
avanzada contraindica su uso ni la progresión de la enfer-
medad debe llevar a la suspensión de un tratamiento
anticolinesterásico. En etapas iniciales de la enfermedad, la
meta principal es el mantener la calidad de vida y reducir la
velocidad de progresión del padecimiento, mientras que en
etapas avanzadas del padecimiento, la meta principal es el
alivio sintomático.
Si bien la indicación inicial de estos medicamentos fue
el manejo sintomático de la enfermedad de Alzheimer, en
la actualidad se reconoce q ue son de utilidad en el manejo
sintomático de cualquier demencia que curse con un défi-
cit colinérgico, como lo son la demencia con cuerpos de
Lewy, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson y
la demencia vascular. Los beneficios obtenidos en el trata-
miento de las mismas también son discretos pero
significativos y se pierden al suspenderse.
MEMANTINA
Su utilidad se basa en el concepto de la excitotoxicidad: en
diversas enfermedades neurodegenerativas como el
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Demencias • 389
misar excita torio de la corteza cerebral, se encuentran ele-
vados de manera sostenida. Esto lleva a una sobreestimula-
ción de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), lo
que permite el fluj o continuo de calcio a través de canales
iónicos y la acumulación en el interior de la neurona, afec-
tando así su homeostasis y llevando a una muerte neuronal.
La memantina es un antagonista no competitivo del recep-
tor NMDA de afinidad moderada, que permite modular la
actividad del glutamato, actuando en contra de la sobreesti-
mulación que lleva a la excitotoxicidad sin afectar su fun-
ción fisiológica.
Este medicamento ha mostrado ser seguro y tener dis-
cretos beneficios sintomático~ en pacientes con enfermedad
de Alzheimer moderada a avanzada, evidenciándose un
menor deterioro en funcionalidad y cognición. Además, es
bien tolerado como tratamiento combinado con un inhibidor
de acetilcolinesterasa a dosis usuales, mostrando en estos
pacientes un menor deterioro en funcionalidad) leve mejo-
ria en su desempeño cognitivo y menor frecuencia de nuevos
síntomas conductuales con respecto a la monoterapia con
inhibidor de acetiIcolinesterasa. El tratamiento se inicia con
5 mg al dia, dosis que se incrementa cada semana hasta 10
mg cada 12 h. Sus efectos secundarios más frecuentes, pre-
sentes en menos de 10% de los sujetos tratados, son cefalea,
mareo y constipación. Este medicamento ha sido "aprobado
por la FDA para el tratamiento sintomático en la enferme-
dad de Alzheimer moderada a avanzada, aunque algunos
estudios refieren su utilidad en pacientes con enfermedad
de Alzheimer en estadio leve y en la demencia vascular, en
especial de tipo microvascular. Al igual que con los inhibi-
dores de acetilcolinesterasa, el beneficio terapéutico
obtenido con este medicamento es modesto.
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