REPUBLIKA E SHQIPERISE

V FORMULAR VETEDEKLARIMI
PERZBATIMIN E UGJ1TNR.-138/2015 "PER GARANTIMIN E INTEGRITETITTE PERSONAVEQE
ZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKSIONE PUBLIKE"

TE DHENAT PERSONALE

A. Gjeneralitetetaktuale:

EMER A L- jJ
L"- T
f~ T\
*^ ^""" Sj

MBIEMER G A- LL A
ATESI 4^ /v (
AM ESI SH?H-3 A
DATELINDJE to, 03. /? ^ 9
VENDLINDJE Lu S V i) ^
VENDBANIM T I FLH U
NR. ID 0 246k.3 S 6 < 0

B. Gjeneralitete te meparshme:

(Wese ten/ ndryshuar zyrtarisht ndonje nga te dhenat e gjeneralitetit tuaj, apo keni perdorur nje gjeneralitet tjeter, qofte
edhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni secilin prej tyre, duke plotesuar te gjitha te dhenat qe jane ndryshuar dhe aq here
sajane ndryshuar. Mosdeklarimi i ndonje gjeneraliteti sipas kesaj pike, qe mund te pengoje verifikimin sipas dispozitave
te ligjit nr. 138/2015, perben veperpenale sipas nenit 190 te Kodit Penal.)

(emer, mbiemer, nenshkrim)

Faqe 1
 EMER

MBIEMER

ATES!

AMESI

DATELINDJE

VENDLINDJE

MARRJE DIJENI MBI EFEKTET E FORMULARITTE VETEDEKLARIMIT

Une, i/e nenshkruari /a _ 2Jx.jL_ _ kam marre dijeni dhe jam i vetedijshem se:

a) Ky Formular perben dqkument zyrtanqen drejtohet nje organ! shteteror dhe i nenshtrohet verifikimit dhe
;
publikimit.

b) Pasqyrimi ite dhenave te rreme ne kete Formular perben veper penale dhe denohet me burgim sipas nenit
190 teKodit Penal.

c) ; Te dhenat e pasqyruara ne kete Formular i nenshtrohen verifikimit te plote, brenda dhe jashte Shqiperise, nga
organet shteterore dhe Prokuroria e Pergjithshme.

5) Me plotesimin eketij Fbrmulari, kam dhene pelqimin per verifikimin e gdo te dhene personale, perfshire
gjurmetdaktiloskopike dhe gdo te dhene tjeter biometrike.

d) Pasqyrimi i te dhenave te paverteta, te paplota, dhete pasakta ne kete Formular dhe refuzimi i depozitimitte
gjurmeve daktiloskopike, passjell skualifikimin e menjehershem dhene$dto kohe nga ; : ;

kandidimi/zgjedhja/emerimi apo ushtrimi i metejshem i funksionit publik.

e) / Trajtimi i te dhenave do: te kryhet ne perputhje me legjislacionin ne fuqi per mbrojtjen ete dhenave
personale. :

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te
pasakta, konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

KUJDES: JEN! I/E S1GURT? SUGJEROHET QE NENSHKRIMI \ KETIJ SEKSION! TE BEHET PASJ_ESHTE PLOTESUAR SAKTE
GJITHEFORMULARI!

emer, mbiemer, nenshkrim)

Faqe 2
 (emer, mbiemer, nenshkrim)

TE DHENA MBI GJENDJEN GJYQESORE TE PERSONIT

1. Ajeni denuar ndonje here me vendim gjyqesorte formes se prere nga nje autoritet
gjyqesor shqiptar ose i huaj?

(vendos X pe'rbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Te dhenat e vendimit gjyqesor

Nr. dhe data e Vepra penale per tecilen jeni denuar
Masa e denimit me
Gjykata vendimit gjyqesor te
burgim Neni Lloji
formes se prere

2. A j e n i denuar me burgim me vendim gjyqesor jo perfundimtar nga nje autoritet

gjyqesor shqiptar ose i huaj, per nje fe'shtje penale te pa zgjidhur me vendim gjyqesor te
formes se prere ?

(vendos X pe'rbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Faqe 3
 Te dhenat e vendjmit gjyqesor

Te dhenat e Vendimi
Vepra penale per tecilenjeni denuar
vendimit gjyqesor Gjykata perfundimtar/Denirni
joperfundimtar Neni Lloji

3. A keni qene ndonje here ne hetim ose gjykim nga nje autoritet i huaj, per kryerjen e nje
vepre penale?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Orgahi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/Data Rezultatet

4. A keni qene ndonjehere i ndaluara po arrestuar nga organet ligjzbatuese, per kryerjen e
nje vepre penale ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Faqe4
 Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/Data Rezultatet

5. A eshte caktuar ndaj jush ndonje here mase shtrenguese e sigurise personale,

ne fuqi osejo?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

PERGJIGJE :
:
: - i . : -- . - : -; ,: -- - " . - . ' " ' :: . . - . ! - - '-.

MASATSHTRENGUESETE SIGURISE ; ;: ;
Aktualisht ne
E revokuar
;'-"'. . . '.':' - ' ' : ' - ' . ' ' - - - - - - -
fuqi

Ndalimi i daljes jashte shtetit-

Detyrimi per t'u paraqitur ne policine gjyqesore

Ndalimi dhe detyrimi i qendrimit ne nje vend te caktuar

Garancia pasurore

Arrest! ne shtepi

Arresti ne burg

Shtrimi i perkohshem ne nje spital psikiatrik

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

FaqeS
 Vepra penaleperte
.; c'llen akuzoheshit Veridimi
Gjykata Qyteti, shteti Periudha, data
perfundimtar
Neni Lloji

6. A eshte leshuar ndonje here ndaj personit tuaj nje urdher kerkimi nderkombetar lidhur me
kryerjen e veprave penale?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Autoriteti Ekzekutimi
Arsyeja Qyteti, Shteti
urdherues (nese eshte ne fuqiapo jo)

7. A eshte marre ndonjehere perju masa e debimit nga nje shtet i huaj ? (Me pe rjashtim
te rastit kur jeni de'buar ekskluzivisht per shkeljen e rregullave te emigracionit qe kane te
bejne me rregullat e qe ndrimit apo hyrje-daljes ne nje territorte nje shteti te huaj)

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

mer, mbienmer./nensnkrim)
FaqeS
 Periudha e
Qyteti dhe Shteti
Arsyeja debimit debimit nga Te dhenat e aktit te debimit
ku kenijetuar
shtetii huaj

A keni jetuar ndonje here jashte territorit te Republikes se Shqiperise per me shurne
se 1 muaj?

(vendos X perbri pergjigjes)

PO JO

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Qyteti dhe
Shteti ku keni Arsyeja Periudha Adresa e vendqendrimit
jetuar

M i C \ G /f-V
i* s/V- T^Mita^-R-e- U.U^^'^f.V ol <^0o^ so^i (M\')v^
*j~ VJ 1 6 C 4

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te pasakta,
konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

Nese piese te caktuara te t-ormularit jane K pamjaftueshme per deklarimin e te dhenave, shto aq pjese so ju
nevojiten per pasqyrimin e te gjitha te dhenave.

Faqe7