Gelabert Gantané Marisa Rebagliato, Isabel Ruiz, Manuel Arranz METODOLOGIA DE INVESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA Diaz bz Santos ttt Novewore - 96© Instracion de cubierta Claje. .Pinazo Casa‘ Museo de Godelte(Vaiencia) © Marisa Rebagliato Isabel Ruiz, Manvel Arranz, 1996 Reservados todos los derechos. «No eseé permits fa reproduccisn total o parcial de est libro, 1 su tratamiento informitico, nj la ransmisign de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea eletrnico, mecnico, por ftocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso’ revio y por esrito de los itulares de? Copyright.» Ediciones Diaz de Santos, S.A. Juan Bravo, 34. 28006 MADRID Espafia ISBN :€4.7978.265-x ‘Depésit legal: M. 32.782 -1996 Fotocomposicin: Fer, S.A, Impresion: Lave, S.A, Encuadenacin: Rstica-Hilo, SL. PREPACIO. AGRADECIMIENTOS Capitulo 1. INVESTIGACION Y METODOLOGIA. EL PROTOCOLO DE INVESTIGACION, Marisa Rebagliato Introduccion (Qué es la investigaciéa y la metodologia de investigacién Elmélodo cientifico ...... Investigacién relacionada con Ja salud ¢ investigacién epidemicts- gica El proceso de ia investigacion Pranenién del enudio. Elprotoco de invasigactn Bjercicies . Referencias Bibliografia Capitulo 2. SELECCION ¥ DESARROLLO DE LA PREGUNTA DE IN- VESTIGACION, Marisa Rebagliato Seleccitn de fa pregunta de Investigacion Conceptaizacin de ls pregunta de investiga Definicié y justiicacién Conocimientos actuales sobre el tema Marco y modelo tebrico Formulacién de hipstesis y objativos ‘Objetives de un estudio descriptive ‘Objetivos de un estudio analtico Golo general y abe epoca Hipétesis Bjercicios Referencias : Bibliogratia 5 ww xl xa 18 16 16 ivu woe Capitulo 3. LA BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA, Manuel Arranz Intyoduecién Lae fuentes de informacién en biomedicina y la recuperacién de la Informacion Procedimientos y estrategias de la busqueda: perfiles y lenguajes de interrogacién Etapas de la busqueda Medias de eficacia: pertinencia y relevancia de los resultados Referencias Bibliogratia Capitulo 4, ELECCION DE UN DISENO DE INVESTIGACION, Isabel Ruiz Introduecién Categorias de estudios epidemiotégicos Estudios experimentales Estudios observacionales Ejercicios Referencias Bibliografia Capitulo §. POBLACION DEL ESTUDIO. TECNICAS DE MUESTREO Y TAMANO DE LA MUESTRA, Marisa Rebagliato Niveles de poblacifn Los criterios de inclusién y exclusion Muestreo Muestreo probabilistico Muestreo no probabilistico (Qué técnica de muestreo elegir Caloulo del tamatie muestral Precisién de una estimacién Comparacién de dos grupos Cleulo del tamafio muestral en los estudios de casos y contro: les Grupos con tama desigual Estudios con maliples variables explcaivas Limitaciones practicas Bjercicios. Bibliografia| Capitulo 8. VARIABLES DEL, ESTUDIO, Isabel Ruiz Introduccién Clasificacién de las variables Seleccién de las variables Definicién de las variables 9 9 82 88 1 n 2 8 8 9 100 Inotce ‘Medicién de las variables ‘Tipos de variables y escalas de medicién - Eleceién de la escala .. Variabilidad de las mediciones Bjercicios Bibliografia Capitulo 7. DISENO DE CUESTIONARIOS, Vicenta Escriba Introduccién Eleccién del tipa de cuestionario Encuestas por correo Encuestas telefénicas | Encuestas personales Disefio de las preguntas El tipo de informacién que se desea obtener lia estructura de las preguntas lua redaccién de las preguntas Orden de las preguntas Formato del cuestionario Prueba piloto .. Formacién y speci d Ge los encuestadores Bibliografia Capitulo 8, PROCESO ¥ ANALISIS DE LOS DATOS, Marisa Rebe- gliato ... Introduccién god El proceso de datos 1 ‘Coditicacién de las variables Entrada de datos . .. Verificacién de los dates Diseflo de una estrategia de anélisis de datos ‘Exploracién y transformacion de las variables Descripcin de la muestra Relacién entre pares de variables Confusién o modificacién det efecto Bjercicios 5 Bibliografia Capitulo 9. PLANIFICACION Y REDACCION DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION, Isabel Ruiz. Introduceién .....- Planificacién de un proyecto ‘Finanoiacién de la investigacién ‘Organizacién del equipo Reiaccin dl proyecto Referencias , 103 103 108 109 nl nm ng ns ng ns ng nS ne ne ur ng at 132 133 134 138, 138 138 138 139 M1 Ms 48, 148 1a 18 4a 148 181 is 183 188 187 186x Noe: Capitulo 10. LA COMUNICACION DE LOS RESULTADOS. EL AR- ‘TICULO CIENTIFICO, Manuel Arranz e Isabel Ruiz Introduecién Definiciones Preliminares ‘Titulo Autores Resumen Palabras claves Estructura del articulo cientifice formato convencional) Introduceién Material y métodos Resultados Discusién Referencias Bibliogratla ‘Anexo 1, Ejemplo de protocolo: «Monitorizacién de la epidemia de la infeccién por VIH-I y factores de riesgo asocladoss (FIS.1994). Co- ‘mentarios, Marisa Rebagliato ‘Anexo 2. Casos practices, Isabel Rula, Idellonso Hexnandes y Marisa Rebagliato (Caso I. einfeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana Tipo-1 ‘en usuarios de drogas por via parenteral» Respuestas Caso I Caso Il. «Factores psicolégices y sociales asociados a la utlizacién de servicios en ginecologia por la mujer Climatéricay Respuestas Caso Il Caso Il. Desigualdades en salud en los pacientes de cuidados inten- Respuestas Caso Il 1st 17 170 im 1 1a 13 15 M8 in 18 18 181 139 les er 199 201 204 208 aie 218 220 Prefacio Este libro tiene su origen en Jos cursos de Metodologia y Disefio de Protocolos de Investigacién en Epidemiologia que los autores vienen impartiendo en los programas del Master en Salud Piblica y Diploma de Epidemiologia Clinica del Instituto Valenciano de Estudios en Salud Publica y del programa de doctorado de la Uni- versidad de Alicante. La experiencia docente acumulada durante estos afios, unida a los comentarios y criticas de alumnos y compa- eros, ha supuesto en muchos casos una reorientaciéa, tanto del contenido como de la forma, reforzando los aspectos fundamental- mente practicos que puedan contribuir a clarificar todo el proceso de la planificacién de la investigacién en cada una de sus fases excluyerdo aquellos que, a nuestro juicio, corrfan el riesgo de os- curecerlo. El libro se plantea como una guia préctica para aquellos estu- diantes de postgrado, clinicos, técnicos de salud pitblica y otros profesionales de la salud que quieran evar a cabo tn proyecto de investigacién con una metodologia fundamentalmente epidemiol6- gica, Puede ser utilizado también como material de apoyo y refe- Tencia para organizar cursos de formacién en metodologia de in- vestigacién. Sin embargo, no pretende ser un manual exhaustivo de meto- dologia, sino una guia que conduzca al lector, gradualmente y de forma légica, a través de cada una de las fases que componen el proceso de planificacién o disefio de un proyecto de investigacién, y que culmina con el desarrollo de un plan sistematico 0 protocolo, Para aquellos que ya tengan una cierta experiencia en investiga- cién epidemiotégica, este libro puede facilitarles la puesta en mar- cha y planificacién de sus proyectos y servir de recordatorio de determinados procedimientos. A los que se estén iniciando en la in- x1 Investigacion y metodologia. El protocolo de investigacion Marisa Rebagiiato (Cuando mi colega Petr Skrabanek trabajaba como clen- Uifico de laboratorio, alguien comenté: Necesitames de- sesperadamente una balanze nuevas, Su respuesta fue: «No necesitamos una balanza nueva, necesitemos una cchaise-longue, necesitamos pensar». La investigacién que realmente tiene algin valor se empieza peusando, no haciendo. James McCormick, 1994! INTRODUCCION Hacer investigacién puede llegar a ser fascinante, pero siempre debe ser sistematico. Ello no quiere decir que se haya de dejar de lado la creatividad, todo lo contrario: la creatividad, perseverancia, curiosidad, grandes dosis de sentido det humor, de sentido critico y un poco de escepticismo son alguas de las cualidades que debe Teunir aquel que se embarca en un proyecto de investigacién. Ha de ser ademas consciente de que investigar es siempre un reto es- timulante, y casi siempre gratificante. Pero también consta de va- rias travesias por el desierto, para las que se necesita un buen mapa que nos conduzca donde nos habfamos propuesto, sin muchos ro- deos, Cudntas veces nos hemos metido en el desierto sin mapa 0, lo que es peor, ni siquiera habernos planteado dénde queriamos legar o si realmente merecia la pena llegar alli. El proceso de investigacién, para cristalizar en resultados social y cientificamente valiosos, precisa de recursos materiales, recur- sos humanos en la forma de investigadores con experiencia, equi- pos, masa critica, asi como de una estructura organizativa que fa-1 ! } i 1 } METODOLOGIA DE WWESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA Cilite todo el proceso de la investigacién y posibilite la colaboracién Cientifica interdisciplinar. Pero ademés de todo ello, hay un requi- sito fundamental que siempre debe preceder a la realizacién de todo trabajo de investigacién: pensar y planificar el estudio. Iniciaremos este capitulo con algunas reflexiones sobre qué es la investigacién y su metodologia; cudi es la metodologia utilizada en la investigacién epidemiolégica; y cuél es la contribucién rela- tiva de la investigacién epidemiolgica dentro del universo de la investigacién relacionada con la salud. A continuacién describire- ‘igs cémo se lleva a la practica este proceso y finalmente nos cen- traremos en el plan del estudio y su version escrita o protocolo de investigacién, QUE ES LA INVESTIGACION Y LA METODOLOGIA DE INVESTIGACION Nuestra actividad profesional exige adquirir una serie de habilidades especificas, cuya préctica se justifica en funcién de un cuerpo de conocimiento sistematico y comipartido, La investigacién Podriamos definirla en sentido amplio como cualquier actividad desarrollada de forma sistemética con el fin de ampliar e innovar este campo del conocimiento. En el dréa de la salud pilblica supon- dria responder a preguntas no resueltas relacionadas con la salud de un grupo o comunidad. Por ejemplo: cEs el tabaquismo pasivo un factor de riesgo para el céncer de pulmén? @Por qué se continiia fumando a pesar de la clara evidencia so- bre los riesgos que conlleva para la salud? éQué intervenciéa para dejar de fumar es més efectiva en enfermos coronarios: el consejo individual o un programa de edu- cacién grupal? eQué efecto ejercen las estrategias publicitarias de las compa- ‘las de tabaco sobre el inicio de su consumo en los adolescentes? =) términa método se refiere al procedimiento sistemético que levamos a cabo para responder a estas preguntas; es la especiti- cacién de los pasos que se deben seguir con el fin de recoger la informacién pertinente y analizarla, Metedologia, por su parte, tiene que ver con los fundamentos tedricos de los métodos aplicados en INVESTIGAGION ¥ METODOLOGIA. EL ROTOCOLO OE INVESTIGACION 3 las distintas disciplinas cientificas: es la teorla o ciencia del método* La metodologia de investigacién implica una serie de reglas que especifican cémo el conocimiento puede ser gradualmente modifi- cado y expandido, Estas reglas determinan la forma en que el in- vestigador plantearé las hipdtesis, qué nivel de evidencia es nece- sario para tomar la decisién de aceptar 0 rechazat estas hipétesis, asi como los criterios que el investigador usa para interpretar las observaciones y alcanzar conclusiones. La metodologia epidemiolégica, sobre la cual girarén funda- mentalmente los contenidos de este libro, se ha venido conside- rando tradicionalmente como el estandar de oro para el estudio de fos problemas en salud publica. Esta medodologia se encuadra dentro del enfoque cuantitativo de la investigacién, que se basa fundamentalmente en la idea de que los fenémenos pueden redu- cirse a sus partes constituyentes, partes que pueden ser medidas para llegar al establecimiento de relaciones causales entre ellas. La busqueda de la objetividad a través de este enfoque conlleva la ex- presién de sus resultados en términos cuantitativos, Estos resulta- dos objetivos deben a su vez ser teproducibles por la experiencia de otros y predecir eventos futuros bajo circunstancias similares. Con este fin se han desarrollado métodos de observacién y andlisis disefiados para poder reducir el error humano, ser replicables por otros, y expresar los resultados en el simbolismo comtin de los nimeros? La investigacién cuantitativa examina los efectos de circunstan- cias especificas (variables independientes) sobre un desenlace 0 respuesta de interés (variable dependiente) en formas que puedan ser expresadas numéricamente. E) ejemplo més puro es el experi- mento verdadero (p. ej, en investigacién de laboratorio), en el cual 1 suceso en estudio es cteado por el experimento y todas las va- riables independientes estén bajo el control del investigador. Situa- ciones en las cuales el investigador puede identificar las variables independientes y expresarlas en términos numéricos pero sin po- der manipularlas (p. ¢}., estudios epidemiolégicos observacionales) también son analizables cuantitativamente mediante técnicas esta~ isticas. Estas técnicas intentan inferir el efecto de'cada variable independiente en la variable dependiente, controlando el efecto de Jas otras variables independientes y estimando la probabilidad de que el resultado observado se deba al azar,1 j Hl 1 Hl 1 1 METODOLOGIA DE INVESTIGACION EN EPIOEMIOLOGIA En décadas recientes, sin embargo, se viene reconociendo de forma creciente que la salud es el resultado de una compleja mez- cia de factores biolégicos, ambientales, sociales, econémicos y po- Iiticos. En consecuencia la salud piiblica, como disciplina cientifica, ha ampliado su campo desde el modelo biomédico y de estilos de vida individuales a un enfoque socio-ambiental, lo cual ha llevado @ los investigadores a plantearse preguntas més complejas no siempre abordables exclusivamente desde la metodologia epide- miolégica * Los enfoques metodolégicos cualitativos se basan en la idea de que no es posible reducir los fenémenos a sus partes constituyen- tes, Estos enfoques no ponen el énfasis en la medicién sino en el entendimiento global de los fenémenos y ent Ia importancia del con- texto. Se han venido aplicando sobre todo en ciencias sociales y uti- lizan fundamentalmente métodos interpretativos tales como entre- vistas, observacién directa o interpretacién de materiales escritos. El enfoque cualitativo es sobre todo iitil cuando las variables fun- damentales no estén bien definidas o son complejas. Puede cen- trarse en individuos o pequefios grupos, tal camo la interaccién pa- ciente-médico, 0 en el funcionamiento de grandes organizaciones, como un hospital. Este tipo de investiqacién se centra fundamental- mente en las creencias, motivaciones y acciones de las personas y grupos, organizaciones o instituciones ° Uno de los puntos fundamentales que diferencia la investiga- cién cualitativa de la cuantitativa es el compromiso de ver el mundo social desde el punto de vista del actor. Existe una preferencia por elentendimiento contextual de forma que la conducta es entendida en el marco del sistema de valores empleado por un grupo o socie- dad particular. La investigacién cualitativa es mucho més fluida y flexible que la cuantitativa, ya que pone el énfasis en el descubri- miento de hallazgos novales 0 no anticipados y contempla la posi- bilidad de alterar el plan de la investigacién en respuesta a tales sucesos no previstos * Cada uno de estos enfoques metodolégicos es particularmente adecuado para una clase especifica de problema y a su vez inapro- piado para otro. Por ejemplo, los enfoques cuantitativos son aplica- bles generalmente a problemas bien estructurados (bien definidos y con caracteristicas Controlables), mientras que los cualitativos se ‘ajustan mejor a problemas complejos y poco estructurados, con es- caso acuerdo tanto en su definicién como en su naturaleza, 4 1 1 ! t J 1 INVESTIGAGION Y METODOLOGIA. EL PROTOCOLO DE INVESTIGAGION 5 Asi, Baum ‘ comenta que mientras el vinculo causal entre tabaco y céncer de pulmén puede ser explicado por métodos cuantitati- vos, el poder de las compafifas de tabaco y sus estrategias publi- citarias, las razones por las cuales la gente Contintia fumando a pe- sar de la clara evidencia sobre los riesgos que conlleva para la salud, asi como por ejemplo el significado social que para las ado- escentas tiene el fumar, requieren métodos de investigacién cua- litativa, Por tanto, cuando se asume que una metodologia genera infor- macién valida a todos los problemas, la aplicacién de este enfoque a problemas que caen fuera de su campo puede levarnos a conclu siones erréneas®, Este desencuentro entre la clase de problema y 1 enfocue metodolégico es quiz uno de los errores més amplia- mente cometidos en investigacién hoy en dia, sobre todo porque al unos investigadores no tienen una conciencia clara de la estruc~ tura y funcionamiento de la metodologia cientifica que utilizan, asi como de otras posibles alternativas. Debemos por tanto tener pre- sente que el conocimiento sobre cualquier problema es funcién tanto de fa naturaleza inherente al problema como del prototipo ‘metodolégico usado para enmarcar y generar informacién concer- niente a su naturaleza. La investigacién epidemiologica, en su vertiente poblacional (es decir, sin entrar en la epidemiologia clinica), ha mostrado hasta el ‘momento su utilidad, fundamentalmente, para deseribir la carga de enfermedad en una comunidad e identificar grupos de mayor riesgo; describir y monitorizar los patrones de morbilidad y mor- talidad y las conductas prevalentes en distintos grupos y comuni- dades; esclarecer vinculos entre factores externos y una enfer- medad particular (tal como el vinculo entre tabaco y cancer de pulmén), as{ como alcanzar un mayor entendimiento de las causas de las enfermedades; es también una herramienta efectiva de eva- luacién de las intervenciones preventivas y de salud publica‘ Igual que las metodologias, cada método es apropiado y rele- vante para usar con una clase patticular de problemas *, Por ejem- plo, los métodos de inferencia estadistica aportardn datos vélidos solamente cuando se apliquen a problemas bien estructurados 0 hi- pétesis que se acoplan a la observacién y verificacién empirica, y problemas en Ios cuales los datos generados satisfagan las condi- ciones matematicas en las que se basa e} método. Los métodos es- tadisticos aplicados a problemas poco estructurados producirén1 1 J 4 1 1 METODOLOGIA DE INVESTIGAGION EN EPIDEMIOLOGIA generalmente informacién de escasa validez, como por ejemplo eewzte en muchos problemas en ciencias sociales. Se suele incurrir también en este error en la operativizacién de las variables. A ve- ces las variables, y por tanto el problema en s{ mismo, es redefi- nido para que sea apropiado al método de referencia. Los métedos empleados deben siempre ajustarse a le pregunta y ne viceversa’* No siempre es facil para un investigador, incluso para un grupo multidisciplinar de investigadores, negociar qué metodologias son las mas adecuadas para elucidar problemas particulares relacio- ‘nados con la salud. El mejor punto de partida es volver a la cues- tién bésica de cudl es el problema particular que estamos tratando de explicar. La investigacién en salud piiblica se centra no sélo en describir y entender los problemas de salud de las poblaciones, sino también en describir, desarrollar y explicar las acciones o la res- puesta social organizada ante estos problemas de salud". General- mente se trata de investigacién aplicada que intenta esclarecer la etiologia de las enfermedades, qué programas e intervenciones funcionan y cuéles no, cudles son las necesidades de la poblacién, cémo se gasta el presupuesto destinado a la salud y si se gasta efi- Cientemente. Dada la complejidad de la mayoria de problemas de salud piiblica, los investigadores necesitan toda la variedad meto- dolégica que puedan reunir para ser efectivos. Se impone la inte- gracién de las metodologias sobre la ortodoxia metodolégica, y sobre todo no enmascarar debates ideolégicos con debates meto- dolégicos * EL METODO CIENTIFICO A pesar de las controversias existentes sobre la mejor forma de generar e innovar los conocitnientos, existe un método cientifico aceptado por las distintas ciencias empiricas que establece una se- rie de reglas basicas sobre c6mo el conocimiento puede adquirirse a través de la observacién y conformacién de teorfas, Este método se apoya tanto en la induccién como en la deduccién. Si asumimos que el proceso o ciclo continuo en la generacién de conocimientos comienza con una teorla particular, expl{cita o implicita, tendrian ‘entonces lugar los siguientes pasos ® 1, La teorfa se usa para formar una hipétesis sobre el efecto re- sultante esperado de una operacién particular (esta ope- 1 1 1 1 1 1 InvESTIGACION ¥ METODOLOGIA. EL PROTOCOLO DE INVESTIGACION 7 racién puede referirse a una accién del investigador en los experimentos controlados, o bien a factores o sucesos que curren sin la participacién del investigador). 2, Se lleva a cabo el estudio, se estiman los efectos, y se com- paran con la hipétesis sugerida. . 3, Se debe decidir si los resultados confirman la teoria, 0 si ésta debe ser modificada o reemplazada. 4, Si es necesario, la teoria se modifica, o se desarrolla una meva, Una actividad de investigacién no puede ser totalmente induc- tiva, es decir, basarse tinicamente en presentar una estrategia de investigacién para observar una relacién ente varios fenémenos y plantearse a posteriori una explicacién para ésta, La eleccién de lo ‘que observamos responde generalmente a una idea o intencién. En otras palabras, ninguin estudio, aunque sea una expedicién de pesca, puede iniciarse en un vacuum de informacién * Tal como escribe Argimén ®, el adelanto de la investigacién de- pende de las hipétesis creadas por induccién y por deduccién. Lo Sptimo es que se establezca un proceso en el que se formulen hi- pétesis inductivas a partir de observaciones, se verifiquen me- diante estudios rigurosos, se desarrolien modelos tedricos, se de- Guzcan hipétesis que deberdn ser sometidas a estudio, y asf sucesivamente, Un investigador necesita ser por igual un organi- zador de conceptos con pensamiento"inductivo, y un Iégico con pensamiento deductive. _ Muchas ves sha propuet& John Siow come el axqutipe del nea, eectenitgca, mediante acl e puede lege? 8 nportnis des insta esse a raves do ln oanrveconemprea sn ringin een oct eure ste ox mocannon nels Geert rer ee secon mus o menor Gan gla forma, nln one rt ote ee lull do Londres experi os eprdemiss do cles ae ven 6S dover Snow sigh a psa del ditbueién do aa arsed a eluded een eo infecion meat a ea Sr ee npen,sovcuyondo qe le darbuin de dts 2 reac zacén dee eit ot mapas de aunts tis partes 8 Sad, De aba con es gu mervencaarmnt pare detente ePdemia gt forma lm Sto conten icobgco moderne (nich ages ae a esses a csr ol ol Vio haere) Ef cata a a eo Show basic llznda por muctes cone eee Ge nero ois pidge, a soa que bets resume fe nem ee ne Onto Modo of Cannan of Cholera. Sine1 4 \ 1 ' 8 METODOLOGIA DE INVESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA Dargo, peces hacen mencién a un ensayo publicado per Snow en a London Medical Gazette en 1849, cineo afios antes de las famosas epiciemias de célera de 1853 y 1854. En este primer escrito, Snow ya proponia la teoxla que dio apoyo més tarde a su hipétesis de la tansmisin hirica a través de las excreciones de las vietimas y que guié sus observaciones epidemiolégicas, John Snow fue un hombre de su tiempo que tomé partido en los debates entre los defensores de la woria del miasma, o del are envenenado exhalado por los pa- Gientes, y los contagionistas, que creian. que agentes vivos podian ser transmitidos entre los humanos, Su estudio se inicia con la observatién clinica de cases indivi uales o pequettas series sobre la forma de transmisiSn y periodos de incubacisn. Realizéasimismo observaciones fisiopatoldgicas e investigé el agua tanta quimica como microscépicaente, Por tanto, no sdlo dibujé mapas y determiné numerado- res. La imagen simplista de John Snow como aquel que llegé a conclusiones cau sales basindose meramente en observaciones numiéricas contrasta con la imagen Gel investigador clinico y epidemiolégico que se basé en una teoria causal y en métodos provenientes de distintas disciplinas, John Snow fue realmente un genio de la epidemiclogia. Su logro fue desarrollar una teoria interna y externamente consistente que tuvo en Cuenta les mecanismes ¥ procesos implicedos en caca una de los aspectos de su materia de estudio, Para conseguir esto no se restringié a ningin método. Uiliab todas las habilidades y ha- rramientas disponibles. Difundié su teoria y sugerencias précticas para la preven- cidn det célera en reuniones y en la prensa médica, en forma de panfletos dirigidos al pilblico y en informes para las avtoridades pertinentes INVESTIGACION RELACIONADA CON LA SALUD E INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA La investigacién relacionada con la salud es actualmente un la- berinto de teorfas, metodologias y métodos derivados de muy dis- tintas disciplinas que intentan comunicarse entre si pero que, en ia mayoria de las veces, solo consiguen entablar un didlogo de sor- dos, Battista ef al. " plantean un esquema de clasificacién basado en Ja continuidad de la investigacién relacionada con la salud a través del amplio rango de disciplinas. Situar la investigacién epidemio- légica dentro del universo de la investigacién en salud puede ayu- darnos a enttender dénde encaja nuestra contribucién dentro de este escenario mas amplio. Esta clasificacién se basa en tres criterios fundamentales: 1) objeto del estudio: estados de salud, 0 intervenciones; 2) nivel del estudio: celular-moleculer, tejido-Srgano, individual, poblacional (para el estudio de los estados de salud), y técnica, préctica, pro- ceso, programa y politica (para el estudio de las intervenciones); y INVESTIGACION Y METODOLOGIA, EL PROTOCOLO DE INVESTIGACION 9 3) propésito del estudio: desarrollo, descripcién, explicacién, o eva- juacién (Figura 1.1). la investigacién epidemiolégica, en su vertiente poblacional, tendria como objetivo el desarrollo de instrumentos para la medi- cién de los estados de salud, descripeién de las condiciones de salud de un grupo o poblacién, y la identificacién de los determi: nantes de la morbilidad y mortalidad a nivel poblacional. La epidemiclogia clinica, por su parte, estudia el estado de salud al nivel de andlisis individual, y suele ser llevada a cabo ge- neralmente por clinicos que recogen informacién de forma siste- matica acerca de sus pacientes y emplean los conceptos y métodos Los Esran, ee 8g OP peur Lup Mn &s "ROCESO So o%6 yor DE Las INTERVES Figura 1.1. Clasifcacién de ta inwestigacion relacionada con la salud (adaptado e Battista etal")