Kortikosteroid Untuk Pengelolaan Hipertensi Intrakranial Berat Pada Meningoensefalitis

Yang Disebabkan Oleh Cryptococcus Gattii: Sebuah Laporan Kasus Dan Review

Ringkasan Immune reconstitution inflammatory syndrome pada meningitis yang disebabkan

oleh Cryptococcus gattii pada pasien imunokompeten setelah inisiasi terapi antijamur tampak
sebagai hasil buruk klinis antifungal akibat membaiknya respon imun terhadap organisme
kriptokokal. Laporan anekdotal baru-baru ini menyarankan adanya respon klinis yang
menguntungkan mengenai pemberian kortikosteroid pada pasien terpilih dengan infeksi SSP
karena C. gattii. Dalam laporan ini, kami menggambarkan seorang pasien berusia 65 tahun
dengan meningoencephalitis disebabkan oleh C. gattii yang mengalami hipertensi intrakranial
persisten dan berhasil diatasi dengan terapi antijamur, dilakukannya lumbal puncture berulang
dan kortikosteroid. Pengamatan kami menunjukkan kemungkinan adanya manfaat deksametason
dalam pengelolaan kasus infeksi SSP karena C. gattii dengan hipertensi intrakranial. Studi lebih
lanjut diperlukan untuk mengevaluasi penggunaan jangka panjang steroid pada pasien dengan
infeksi SSP karena C. gattii dengan hipertensi intrakranial.

Pendahuluan

Kriptokokosis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh Cryptococcus neoformans dan C.
gattii [1,2]. Penyakit jamur pada awalnya diawalai dengan terjadinya inhalasi jamur dan
kemudian menyebabkan infeksi paru dan mungkin menyebar pada SSP dan menyebabkan
meningitis atau meningoensefalitis. Kriptokokosis akibat C. gattii biasanya terjadi pada pasien
imunokompeten. Karakteristik infeksi SSP dan infeksi paru karena C. gattii pada jangka panjang
sering menyebabkan perburukan karena dapat menyebabkan terjadinya space-occupying lesion
dibandingkan dengan infeksi karena C. neoformans [3].

Ada bukti terjadinya Immune reconstitution inflammatory syndrome pada infeksi C. gattii pada
pasien imunokompeten setelah memulai pemberian terapi antijamur. Sindrom ini nampaknya
merupakan akibat dari pengobatan antijamur yang diinduksi akibat membaiknya respon
kekebalan local terhadap organisme kriptokokus [4]. Laporan anekdotal terbaru telah
menyarankan adanya respons klinis yang menguntungkan kortikosteroid pada pasien terpilih
dengan infeksi CNS karena C. gattii [5-7]. Dalam laporan ini, kami menggambarkan pengelolaan
hipertensi intrakranial dengan kortikosteroid pada pasien dengan meningoencephalitis karena C.
gattii.

Laporan Kasus

Seorang pria Brasil berusia 65 tahun dirujuk ke pusat perawatan tersier untuk pemeriksaan lebih
lanjut dengan gejala sakit kepala, kelelahan, penurunan berat badan, dan defisit pendengaran
progresif. Pasien tinggal di daerah pedesaan di Brasil selatan dan bekerja pada bidang pertanian
untuk mendapatkan penghasilan. Riwayat medis masa lalunya pernah menderita hipertensi
arterial, depresi dan tiroidektomi karena penyakit nodul tiroid. Pasien awalnya dirawat di sebuah
rumah sakit setempat di kampung halamannya dan dirujuk ke rumah sakit ini untuk mendapatkan
perawatan meningitis. Tanda vital termasuk suhu 370C, denyut jantung 127 x/menit, pernafasan
17 x/menit, tekanan darah 118/57 mmHg, dan saturasi oksigen rata-rata 98%. Pasien ini
mengalami perkembangan yang baik tapi tampak menderita penyakit yang kronis. Lehernya
lentur tanpa limfadenopati. Rongga mulut dan faring menunjukkan mukosa normal dan
kebersihan gigi yang baik. Pemeriksaan kardiovaskular memperlihatkan takikardi tanpa murmur,
dan kedua paru suaranya jelas untuk auskultasi. Perut supel, rata dan tidak ada kekakuan tanpa
hepatosplenomegali. Kulit terasa hangat dan kering. Meski sisi kiri mengalami gangguan
pendengaran, pemeriksaan neurologis menunjukkan nervus intracranial yang intake, fungsi
motorik (koordinasi nada normal dan kekuatan otot melawan tahanan yang normal) dan reflex
tendo simetris. Pemeriksaan laboratorium mengungkapkan bahwa pasien memiliki jumlah sel
darah putih (WBC) sebesar 9140 / L (4000-10,000/L) dengan dominasi neutrofil dan hematokrit
39% (41-50%). ELISA untuk HIV negatif, dan radiografi dada mengungkapkan adanya lesi
lobus kanan atas. MRI scan otak dengan gadoliniumen berhasil mengungkapkan enhancement
lesi yang multipel di dalam hemisfer otak, batang otak dan serebelum, konsisten dengan
gelatinous pseudokista. Lumbal puncture menunjukkan tekanan pembuka sebesar 32,5 cm H2O
(normal berkisar 5 sampai 20 cm H2O) dengan cairan LCS yang tidak berwarna (CSF) dengan
jumlah WBC 64 / mL (0-5 / mL) (6% monosit, 94% limfosit), glukosa rendah 20 mg / dL (40-85
mg / dL), dan peningkatan kadar protein 165 mg / dL (15-45 mg / dL). Titer antigen kriptokokus
positif (> 1: 10.000). Karena 5-fluorocytosine tidak tersedia di Brasil, pasiennya segera diberi
amfoterisin B deoksikolat intravena (60 mg/hari) dan flukonazol (800 mg / hari). Beberapa hari
kemudian, C. gattii terlihat pada kultur CSF. Analisis molekuler dilakukan seperti yang
dijelaskan sebelumnya terungkap bahwa isolate C. gattii berasal dari genotipe VGII, serotipe B
[8]. Konsentrasi hambat minimum (MICs) dengan menggunakan referensi NCCLS menunjukkan
bahwa strain sensitif terhadap amfoterisin B (MIC = 1,0 g / mL), flukonazol (4 g / mL),
itrakonazol (1,0 g / mL), dan vorikonazol (0,03 g/mL). Resistensi terhadap obat antijamur
untuk flukonazol (64 g/mL), itrakonazol dan vorikonazol (1,0 g / mL), dan amfoterisin B
(2,0 g/mL). C. gattii diisolasi dari inbronchoalveolar lavage. Selain mendapatkan terapi
antijamur, pasien ini juga mendapatkan terapi lumbal puncture untuk mengurangi hipertensi
intracranial. Terlepas dari intervensi ini, pasien mengalami nyeri kepala dan muntah yang
persisten, dan deksametason intravena 4 mg setiap 6 jam telah diberikan. Seperti ditunjukkan
pada Gambar. 1 dan 2, pasien menunjukkan perbaikan lesi otak dan penurunan tekanan
intrakranial awal setelah memulai terapi deksametason.

Setelah 98 hari dirawat di rumah sakit, pasien secara klinis stabil dan dipecat dengan flukonazol
900 mg / hari dan prednison 60 mg / hari (dengan rencana tapering off untuk menghentikan
terapi). Pasien secara neurologis intake kecuali defisit pendengaran bilateral ringan yang terus
berlanjut. Lumbal puncture menunjukkan tekanan pembuka 19 cmH2O dengan CSF berwarna
mengandung 23 WBC / mL (100% limfosit), glukosa 48 mg / dL, dan kadar protein 54 mg / dL.
Tiga minggu kemudian, pasien dirawat diunit perawatan intensif (ICU) dengan pusing, gangguan
gerak dan nyeri kepala. Pasien menerima terapi flukonazol 900 mg/hari sementara dosis
prednison oral ditappering off menjadi 10 mg / hari. Lumbal puncture mengungkapkan tekanan
pembuka 32 cmH2O dengan LCS yang tidak berwarna mengandung 12 WBC / mL (100%
limfosit), glukosa 68 mg / dL, dan kadar protein 48 mg / dL. Kultur CSF negative. Pasien
kemudian diterapi dengan amfoterisin B lipid complex 150 mg / hari dan flukonazol 400 mg /
hari dan mengalami derivasi ventrikuloperitoneal. Meski hasil kultur negative dan tekanan
intrakranial terkontrol, pasien meninggal karena komplikasi infeksi terkait proedur bedah dan
rawat inap yang berkepanjangan.

Komentar

Mengontrol tekanan CSF merupakan penentu penting hasil klinis pada meningoencephalitis yang
disebabkan oleh Cryptococcus [9]. Pada pasien dengan peningkatan tekanan persisten 25
cmH2O dan muncu gejala-gejala yang terkait, pungsi lumbal setiap hari dianjurkan sampai
tekanan dan gejala CSF stabil [10-12]. Perkutaneus lumbal drainase atau ventriculostomy harus
dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan pungsi lumbal berulang dan lama
berkepanjangan. Kortikosteroid telah direkomendasikan untuk peradangan SSP dengan
peningkatan tekanan intrakranial akibat pemulihan Immune reconstitution inflammatory
syndrome. Namun, pendekatan ini dilaporkan tidak bermanfaat bagi pasien yang terinfeksi HIV
dan mungkin meningkatkan angka kematian [9].

Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa kortikosteroid mungkin bermanfaat pada pasien

dengan infeksi SSP karena C. gattii yang tidak berespon secara klinis dengan pengobatan
amfoterisin B ditambah 5-fluorocytosine dengan hasil kultur CSF negative dan perkembangan
baru atau memburuknya lesi inflamasi fokal otak pada pencitraan lanjut (Tabel 1) [5,6]. Philips
dkk. menggambarkan hasil klinis yang menguntungkan pada tiga dari empat pasien dengan
infeksi CNS karena C. gattii yang menerima deksametason untuk pengobatan kelainan status
mental yang persistent dan lesi fokal pada scan otak meskipun kultur CSF negatif dan
mendapatkan pengelolaan tekanan intracranial [6]. Menariknya, Seaton dkk. melaporkan dalam
studi retrospektif bahwa penurunan visual jarang terjadi pada pasien dengan meningitis karena C.
gattii m yang menerima berbagai dosis kortikosteroid, terutama 100-250 mg hidrokortison setiap
hari untuk pencegahan reaksi demam untuk amfoterisin B, dibandingkan dengan yang tidak
menerima kortikosteroid [7]. Namun, pertimbangankan risiko meliputi potensi efek samping dari
kortikosteroid sistemik. Bahkan, kortikosteroid tidak boleh digantikan untuk mengendalikan
tekanan intrakranial yang meningkat dimana serial pungsi lumbal atau prosedur shunting CSF
mungkin menjadi indikasi, terutama pada lesi inflamasi serebral. Sesuai dengan laporan
sebelumnya, temuan pencitraan, dan respon klinis yang jelas terhadap kortikosteroid pada [asien
kami konsisten dengan laporan perburukan klinis paradox akibat terapi antijamur yang terkait
dengan meningkatnya respon imun lokal terhadap organisme C. gattii. Sayangnya, hipertensi
intrakranial kambuh pada pasien saat dilakukannya tapering off dosis kortikosteroid meski hasil
kultur CSF negative untuk C. gattii. Pengamatan kami menunjukkan kemungkinan manfaat
deksametason dalam pengelolaan yang terpilih untuk kasus infeksi CNS karena C. gattii.
Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi penggunaan steroid jangka panjang pada
pasien tertentu dengan infeksi C. gattii yang disertai hipertensi intrakranial.

Gambar 1 MRI Otak menunjukkan perbaikan lesi otak karena Cryptococcus Gattii setelah
memulai terapi steroid (panah). Sebelum terapi deksametason (A); setelah 10 hari terapi
dexamethasone (B).

Gambar 2 Tekanan intrakranial selama rawat inap pasien dengan meningoensefalitis karena
Cryptococcus gattii. Periode rawat inap (total 98 hari). Panah menunjukkan hari awal pemberian
kortikosteroid (deksametason 16 mg / hari). Tekanan pembukaan normal (kisaran normal 5
sampai 20 cm H2O).

Tabel 1 Karakteristik pasien dengan meningoencephaltis karena Cryptococcus gattii yang diobati
dengan agen antijamur dan kortikosteroid