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EN ATENCIN PRIMARIA
L
a patologa renal puede tener una gran variedad de presentaciones clnicas, unas
veces directamente relacionadas con el aparato urinario (hematuria, disminucin
de la diuresis, anomalas miccionales, etc) y otras, en forma de sntomas
extrarrenales (edemas, HTA, cefalea, fallo de medro, etc) en ocasiones inespecficos.
Generalmente, el pediatra de atencin primaria (AP) ser el primer profesional al que
consulte la familia, ante cuya situacin debe marcarse los siguientes objetivos:
Evaluacin clnica del paciente, encuadrndolo dentro de los grandes sndromes
de patologa renal peditrica (S. nefrtico, s. nefrtico, infecciones urinarias,
uropatas congnitas, fallo renal, etc.) mediante la confeccin de una historia
clnica completa y examen fsico.
Enfoque diagnstico mediante la planificacin de exmenes complementarios:
- Tcnicas de imagen.
- Evaluacin analtica mediante la realizacin de anlisis clnicos.
Actitud teraputica y/o derivacin a unidades especializadas.
Seguimiento y cuidados del nio nefrpata en ntima relacin con el pediatra
nefrlogo.
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VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE EXTREMADURA
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VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE EXTREMADURA
Valor normal de diuresis: Vara en funcin del aporte hdrico y de las prdidas
extrarrenales. Entendemos por poliuria la excrecin de una cantidad excesiva de agua
para una determinada situacin clnica, con valores superiores a 2000 ml/m2 por da o a 2
ml/Kg/h en el mayor de un ao o a 3 ml/Kg/h en el lactante. El calcular el volumen (V)
de diuresis que corresponde a 100 ml de filtrado glomerular (FG) es un mtodo
excelente, pero para hacerlo se requiere conocer las concentraciones de creatinina en
sangre (Cr s) y orina (Cr o). Se calcula mediante la frmula: V/FG = [(Cr s x 100) / Cr o]
y lo normal para los nios mayores de un ao es 0,590,22 ml/100 ml de FG. Se
considera poliuria si es superior a 1.25 ml/100 ml FG en los mayores de 12 meses y
severa si es superior a 3.
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Valoracin del EAB.- En caso de acidosis metablica (AM) el clculo del anion
gap (diferencia entre aniones y cationes no medidos) en plasma nos orienta sobre su
origen. GAP = Na (Cl + BA), con valor normal de 12 +/- 4. En caso de ATR
hiperclormica (acidosis tubular renal) ser normal, en contra de otras patologas en las
que estar aumentado (IRC, cetoacidosis, etc.). Ante un paciente con AM hiperclormica
y anion gap normal, la determinacin del gap urinario (Na + K Cl), que refleja la
concentracin de amonio en orina, nos permite diferenciar entre ATRP (gap urinario
negativo) y ATRD (positivo).
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substancia por cada 100 ml de filtrado, Tabla IV) o el ndice de excrecin (eliminacin de
cierta substancia, en mg o mEq, por cada 100 ml de filtrado, tabla V), comprobando si
existe coincidencia entre ellos.
Adultos Nios
Sodio 17074,2 mEq/da 3,871,3 mEq/kg/da
Potasio 68,721,3 mEq/da 1,730,7 mEq/kg/da
Cloro 15363,3 mEq/da 3,981,4 mEq/kg/da
Calcio 2,40,8 mg/kg/da 2,380,7 mg/kg/da
Hipercalciuria >4 mg/kg/da >4 mg/kg/da
Varones >300 mg/da
Mujeres >250 mg/da
Magnesio >50 mg/da 2,101,1 mg/kg/da
cido rico 62075 mg/da 520147 mg/da/1,73 m2
Fosfato 795,6191 mg/da 12,44,6 mg/kg/da
Oxalato <44 mg/da 36,913,7 mg/da/1,73 m2
Citrato >320 mg/da 9,624,05 mg/kg/da
Microalbmina 5-30 mg/da/1,73 m2
Adultos Nios
Na/Cr 30,97 (mg/mg) >2 aos 0,20,07 (mEq/mg)
Ca/Cr (mg/mg) 0,120,04 0-6 meses < 0,8
7-12 meses < 0,6
< 2 aos < 0,47
> 2 aos < 0,22
Mg/Cr (mg/mg) 0,070,02 1-2 aos 0,09-0,37
2-3 aos 0,07-0,34
3-5 aos 0,07-0,29
5-7 aos 0,06-0,21
7-10 aos 0,05-0,18
10-14 aos 0,05-0,15
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Adultos Nios
AU/Cr (mg/mg) 0,340,10 3-4-aos 0,880,22
5-6 aos 0,710,21
7-8 aos 0,620,18
9-10 aos 0,560,16
11-12 aos 0,480,13
13-14 aos 0,390,11
PO4/Cr (mg/mg) 0,15-0,76 0-2 aos 0,8-2
3-5 aos 0,33-2,17
5-7 aos 0,33-1,49
7-10 aos 0,32-0,97
10-14 aos 0,22-0,86
Ox/Cr (mmol/mol) 3-39 0-6 meses 77-325
7-24 meses 38-132
2-4,9 aos 18-98
5 aos 22-70
9 aos 12-70
12 aos 16-53
14 aos 10-64
Citrato/Cr (mg/g) > 250 > 400
MAU/Cr (mg/g) <30
Cistina/Cr (mg/g) <75 <75
Adultos Nios
EFNa (%) 0,730,27 0,630,21
EFK (%) 10,143,36 8,433,24
EFCl (%) 0,90,34 0,840,27
EFAU (%) 7,252,98 1-7 aos 11-17
>5 aos 7,222,77
RTP (%)** 87,334,33 0-3 meses 74,716,72
4-6 meses 80,847,85
6-12 meses 84,852,44
1-2 aos 85,634,45
3-4 aos 91,054,71
5 aos 92,562,30
*EF S = {( [SO] x [Crp] ) / ([Sp] [Cro] )} x 100 ** RTP (%) = {1 - ( [SO] x [Crp] ) / ([Sp] [Cro] )} x 100
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Adultos Nios
IECa (mg/100 ml FGR) 0,100,03 (0,11) 0,060,03
IEMg (mg/100 ml FGR) 0,060,02 0,040,02
IEAU (mg/100 ml FGR) 0,40,09 0,310,11
IEOx (g/100 ml FGR) 20,088,91
IECitra (mg/100 ml FGR) 0,340,14
*IE S = ( [SO] x [Crp] ) / [Cro]
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MANEJO DEL NIO CON HEMATURIA
EN ATENCIN TEMPRANA
L
a hematuria constituye una de las circunstancias clnicas que con ms frecuencia
ocasiona el estudio de un nio en busca de una posible patologa nefrourolgica.
Disponer de pautas de actuacin en las que se analicen aspectos relacionados con
la etiologa, pronstico y posibilidades teraputicas del nio con hematuria ayuda al
pediatra a realizar una correcta valoracin inicial de cada caso particular, diferenciando
aquellas situaciones que por su carcter benigno no precisan de exploraciones agresivas
de otras entidades clnicas que exigirn un estudio ms completo y su derivacin al
nefrlogo pediatra.
1. CONCEPTO
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En los casos en los que se demuestre reaccin positiva a sangre se deber confirmar
siempre la existencia de hemates mediante el estudio microscpico.
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Hemoglobinuria Mioglobinuria
Accidentes hemolticos por transfusin Convulsiones generalizadas
Anemia hemoltica autoinmune Dficit enzimticos
Dficit enzimticos (G-6-FD) Ejercicio fsico intenso
Esferocitosis Electrocucin
Hemoglobinopatas Insolacin
Hemoglobinuria de la marcha Metablicas (hipokaliemia, cetoacidosis)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna Txicas (herona, anfetamina, venenos)
Hemoglobinuria paroxstica por fro Traumticas
Infusin soluciones hipotnicas Contaminacin
Quemaduras Hipoclorito, Povidona
Sndrome hemoltico urmico Peroxidasas bacterianas
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3. ETIOLOGA
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los que, en una valoracin inicial, no se llegue a un diagnstico etiolgico deben ser
controlados por un periodo de tiempo prolongado (1-2 aos) antes de realizar estudios
ms agresivos. Durante este periodo de observacin se vigilar la aparicin de nuevos
datos clnicos (HTA, proteinuria). Debe determinarse la calciuria (en orina de 24 horas o
mediante cociente Ca/Cr o) y realizar sedimento urinario a padres y hermanos. Si persiste
por encima de un ao, o se detecta hipercalciuria, o aparecen HTA o/y proteinuria o
existe incidencia familiar se referirn al nefrlogo.
Se incluyen en este grupo los pacientes que presentan alguna anomala clnica
(general, inespecfica o especfica del aparato urinario) o en la exploracin fsica, al
mismo tiempo que microhematuria. En caso de que el pediatra de AP no establezca
fcilmente el diagnstico etiolgico deber realizarse el estudio en una unidad de
nefrologa peditrica.
En todos los casos, incluidas las infecciones, es recomendable realizar una ecografa
abdominal, para descartar, entre otras, patologas tumorales enmascaradas. En funcin
del tipo, urocultivo, hemograma, coagulacin, bioqumica, filtrado glomerular,
cuantificacin de proteinuria, calciuria, uricosuria y complemento.
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