Yo ______________________________________________ RUN____________________

autorizo en forma voluntaria al equipo de atencin del Hospital Dr. Rafael Avaria Valenzuela
para realizar la(s) curacin(es) de la(s) herida(s) que presento.

Del mismo modo autorizo para que se hagan los registros fotogrficos que se requieran
para el seguimiento de mi tratamiento, siempre y cuando no se revele mi identidad. Estas
fotografas slo podrn ser utilizadas con fines asistenciales, acadmicos o de
entrenamiento del personal de la salud.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI_________ NO________

Como responsable del paciente: (Padre o Madre si es menor de edad, representante legal,
familiar u otras personas que figuren como tales en la Historia Clnica) SI _____ NO _____

Nombre del representante: _________________________________________________

Firma del paciente o representante: ___________________________________________

Nombre de la persona que informa el consentimiento:

_________________________________________________________________________

Fecha de notificacin: _______________________________________________