SECCIN IV.

INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA EN NEURO-OFTALMOLOGA

CAPTULO 23

APLICACIONES CLNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATA

PTICA ISQUMICA
Ins Contreras, Gema Rebolleda, Susana Noval, Marta Prez-Lpez, Roberto Fernndez,
Francisco J. Muoz-Negrete

La neuropata ptica isqumica es una entidad ANLISIS DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS

cuyo diagnstico es eminentemente clnico. No obs-
tante, la tomografa de coherencia ptica (OCT) nos
aporta informacin til respecto a la cuantificacin
y caracterizacin del edema papilar en las formas
anteriores, la valoracin y monitorizacin del dao
axonal, as como para la comprensin de su pato-
genia.
RETINIANAS
En pacientes con neuropata ptica isqumica ante-
rior (NOIA) es difcil obtener barridos de buena calidad,
debido a que se trata habitualmente de personas de
edad avanzada, con opacidad de medios y que se can-
san con facilidad por lo que a menudo no se consiguen
alcanzar los criterios de calidad habituales. Adems,
cuando hay una prdida se-
vera de fibras nerviosas, la
calidad del barrido es baja
( 4), incluso en presencia
de medios claros y con bue-
na colaboracin. En estos
casos, los datos sern fia-
bles si se comprueba que el
software del aparato ha
identificado correctamente
los bordes de la capa de fi-
bras nerviosas retinianas
(CFNR) en cada uno de los
barridos (fig. 1).

Figura 1. Stratus OCT de un pa-

ciente de 47 aos seis meses des-
pus de padecer una NOIA-NA en
el ojo izquierdo. A: Imagen del Stra-
tus OCT OD. La seal es buena (8)
y el crculo de adquisicin est
bien centrado sobre el nervio pti-
co. B: La intensidad de la seal en
el ojo afecto es tan slo de 4 pese
a tener medios transparentes. Se
puede comprobar sin embargo que
el software del OCT ha identificado
correctamente los lmites de la
capa de fibras nerviosas.
504 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 2. NOIA-NA ojo dere-

cho. Fase aguda. La OCT de-
tecta edema de la CFNR del
ojo afecto (OD), incluso en la
zona inferior del nervio ptico,
difcil de apreciar en la imagen
del fondo de ojo. A los seis me-
ses del episodio. El defecto
campimtrico progres a lo lar-
go del primer mes de evolu-
cin. Se puede apreciar la in-
tensa prdida de fibras
nerviosas, con una prdida en
todos los cuadrantes y en el
espesor promedio en torno al
50% con respecto a los valo-
res del ojo adelfo.

Fase aguda

La presencia de edema papilar durante la fase

aguda es una caracterstica imprescindible para el
diagnstico de la NOIA. La exploracin con OCT per-
mite caracterizar y cuantificar ese edema. Hemos en-
contrado que el incremento de grosor medio de la
CFNR en la fase aguda es un 96% mayor con respec-
to al ojo adelfo no afecto.
La OCT es capaz de detectar zonas de edema que
pueden pasar desapercibidas en la exploracin del fon-
do de ojo (fig. 2), sin que hayamos observado una pre-
dileccin del edema por ningn cuadrante en concreto.
Los discos de los pacientes con NOIA son discos
de riesgo, de ah que no sea excepcional que en la
clasificacin normativa presenten algn sector horario
o cuadrante con grosor por encima de lo normal, dato
que interpretado de modo aislado podra condicionar
un error diagnstico (fig. 3). En nuestra serie prospec-

Figura 3. NOIA-NA ojo derecho. Superior: Stratus OCT en fase agu-

da de un varn de 68 aos que consultaba por prdida de visin
brusca en ojo derecho. En ausencia de otros datos, se podra pen-
sar que existe un edema de papila en ambos ojos, especialmente si
nos fijamos en la clasificacin normativa por horas y cuadrantes. Sin
embargo, un anlisis detallado revela que los valores de la CFNR del
ojo izquierdo slo estn levemente por encima de la normalidad,
frente a los del ojo derecho, que casi duplican los del ojo izquierdo.
En la exploracin funduscpica se puede comprobar que no existe
edema de papila en el ojo izquierdo. Inferior: Stratus OCT a los 3 me-
ses del episodio. Se aprecia que los valores de la CFNR del ojo iz-
quierdo apenas han variado, frente a la prdida intensa de fibras
nerviosas que se ha producido en el ojo derecho.
23. APLICACIONES CLNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATA PTICA ISQUMICA 505

tiva, la tercera parte de los ojos adelfos presentaban
al menos 2 sectores horarios por encima de los valo-
res de normalidad de la base normativa del Stratus
OCT; y de stos ms de la mitad (77%) tenan al me-
nos un cuadrante con un grosor de la CFNR por enci-
ma de los valores de referencia.
En la neuropata ptica isqumica posterior
(NOIP) la OCT nos confirma la ausencia de edema en
fase aguda.
Monitorizacin, resolucin y atrofia
La OCT permite monitorizar los cambios que se
producen en la CFNR tanto en las formas anteriores
como posteriores. A las 6-8 semanas tras el episodio
agudo se puede detectar la resolucin del edema que
da paso a la atrofia del disco de mayor o menor inten-
sidad segn la severidad del caso. La CFNR se va
adelgazando para estabilizarse aproximadamente 6
meses tras el debut. A los 3, 6 y 12 meses la prdida
promedio es de un 39%, 42% y 44% con respecto al
ojo adelfo (fig. 4).
Tras la resolucin del edema, la prdida de fibras
nerviosas es menos pronunciada en el cuadrante na-
sal, siendo el cuadrante superior el ms afectado (con
una prdida del 51% frente al ojo adelfo), en concor-
dancia con la mayor prevalencia de defectos nfero-
nasales en la perimetra. Una posible explicacin para
el respeto relativo del cuadrante nasal es la localiza-
cin de los territorios frontera vasculares, ms fre-
cuente en o junto a la regin temporal de la cabeza
del nervio ptico, haciendo que esta regin sea ms
vulnerable a la isquemia (fig. 5).
Es interesante destacar que el respeto relativo
del cuadrante nasal en la OCT tambin se ha des-

Figura 4. Retinografa y tomografa de coherencia ptica (Stratus) de un paciente con NOIA-NA en ojo izquierdo, en fase aguda (su-
perior), a las 6 semanas (centro) y a los 6 meses (inferior). La OCT detecta el edema difuso en fase aguda, seguido de una prdida
progresiva de fibras nerviosas con adelgazamiento significativo de los cuadrantes superior y temporal. El anlisis diferencial (RNFL
thickness change analysis) nos permite valorar la perdida de fibras por sectores horarios y cuadrantes, siendo ms llamativa las pri-
meras 6 semanas, que desde las 6 semanas a los 6 meses.
506
Figura 5. Aspecto funduscpico, tomografa de coherencia pti-
ca (Stratus) y campo visual de una paciente a los seis meses del
episodio de NOIA-NA de ojo derecho. Se puede objetivar el res-
peto del cuadrante nasal en OCT.
crito en otras patologas del nervio ptico como la
neuritis ptica (captulo 22), la neuropata ptica he-
reditaria de Leber (captulo 26.2) y las neuropatas
txicas, salvo la relacionada con el uso de vigabatri-
na (captulo 26.1).
Al margen del anlisis cualitativo, se puede realizar
un anlisis cuantitativo de la reduccin del grosor me-
diante el anlisis diferencial (RNFL Thickness Change
Analysis, fig. 4). Aunque existen programas automati-
zados para detectar progresin para el glaucoma, su
aplicacin en esta patologa no es til porque la prdi-
da es brusca y severa, patrn poco habitual en el
glaucoma (fig. 6).
En la forma posterior al igual que en las formas
anteriores, la OCT permite detectar la prdida de fi-
bras nerviosas, que suele ser profunda y bilateral
(fig. 7).
Figura 6. GPA de Stratus correspondiente al paciente de la fi-
gura 4. Pese a la reduccin pronunciada en el grosor de la
CFNR, el programa indica que los cambios no son significati-
vos. Se puede observar como la prdida de fibras nerviosas
se produce sobre todo en los primeros dos meses tras el epi-
sodio. Tambin se puede apreciar la elevada repetibilidad de
las medidas de grosor obtenidas con Stratus, al ser los valo-
res de todas las visitas del ojo no afecto prcticamente super-
ponibles.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
Figura 7. Retinografa, tomografa de coherencia ptica y cam-
pos visuales de una paciente de 62 aos, 6 meses despus de
sufrir un episodio de neuropata ptica isqumica posterior no
artertica en ojo derecho en relacin con una intervencin de la-
minectoma. Se puede apreciar la profunda prdida de fibras
nerviosas, mayor de lo que se podra esperar en funcin del
dao campimtrico. Se aprecia tambin la asimetra en la exca-
vacin papilar (mayor en el ojo afecto).
Correlacin OCT CFNR-Perimetra
Diversos estudios han comprobado que, una vez
estabilizada la prdida de fibras nerviosas, el grosor
de la CFNR se relaciona con el defecto funcional.
Nuestro grupo encontr que exista una prdida de 2
dB por cada micra de adelgazamiento en el grosor
medio de la CFNR. En cuanto a la agudeza visual,
existe una prdida de una lnea por cada 1,7 m de
adelgazamiento en el grosor medio de la CFNR.
El respeto del cuadrante temporal es un marcador
de buena agudeza visual (fig. 8). Por el contrario, la
afectacin del cuadrante temporal suele acompaarse
de una mala visin incluso con campos visuales rela-
tivamente respetados (fig. 9).
La zona de prdida de fibras detectada mediante
OCT suele corresponderse con la localizacin del de-
fecto campimtrico (fig. 10), aunque existe una ten-
dencia a que la OCT detecte mayor dao del que ca-
bra inferirse del campo visual (figs. 7, 9 y 11).
Horowitz y col. comparando la correlacin estruc-
tural funcional en ojos con NOIA (6 meses desde la
fase aguda) y ojos con glaucoma y defectos en hemi-
campo observaron que no haba diferencias en el gro-
sor promedio de la CFNR en los cuadrantes corres-
pondientes al defecto del hemicampo daado. Sin
23. APLICACIONES CLNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATA PTICA ISQUMICA 507

Figura 8. Aspecto funduscpico, tomografa de coherencia ptica (Stratus) y campo visual en fase aguda (arriba) y a los tres meses
del episodio de una NOIA-NA de ojo derecho. A los 3 meses se observa el respeto del cuadrante temporal, la mejora del dao cam-
pimtrico, y una agudeza visual de 0,9.

Figura 9. NOIA-NA en el ojo izquierdo de un paciente de 64 aos. Arriba: Fase aguda. Edema papilar intenso objetivable tanto en ex-
ploracin funduscpica como en OCT. Abajo: Seis meses despus del episodio. Se puede apreciar una prdida de fibras nerviosas di-
fusa y severa, incluyendo al cuadrante temporal que justifica el escotoma central y la mala visin.
508 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 10. Excelente correlacin entre aspecto funduscpico,

tomografa de coherencia ptica (Stratus) y campo visual a los
seis meses del episodio de NOIA-NA en dos pacientes dife-
rentes.
embargo los ojos con glaucoma tenan un mayor gra-
do de adelgazamiento de la CFNR en los cuadrantes
que no se correspondan con el defecto perimtrico,
justificado por la patogenia distinta de ambas entida-
des.
Utilidad pronstica
Figura 11. Aspecto funduscpico, tomografa de coherencia p-
tica (Stratus) y campo visual de una paciente de 68 aos a los
seis meses de una NOIA-NA en el ojo izquierdo. La prdida de
fibras nerviosas es mayor de lo que cabra deducir del defecto
campimtrico.
dad de progresin es mayor si el OCT detecta ede-
ma en los cuatro cuadrantes (el defecto progresa en
un 30% de los ojos con estas caractersticas) que si
existe al menos un cuadrante respetado (14,3%)
(figs. 12 y 13).

El valor pronstico del estudio de la CFNR en fase

aguda es limitado. El grosor inicial de la CFNR no est
relacionado ni con el grosor final de sta, ni con la
agudeza visual o el defecto campimtrico.
Sin embargo resulta til para estimar el riesgo de
progresin en pacientes con un defecto campimtri-
co limitado inicial. En estos pacientes, la probabili-
ANLISIS DEL DISCO PTICO
Al igual que en otras neuropatas, la prdida de fi-
bras nerviosas va acompaada de un aumento secun-
dario de la excavacin papilar, con un incremento me-
dio del 50% con respecto al ojo adelfo en las formas

Figura 12. Relacin OCT basal- evolucin del defecto perimtrico. Superior: Paciente con un defecto campimtrico inicial limitado, ede-
ma de los 4 cuadrantes en OCT durante la fase aguda (izquierda), que progres a un defecto campimtrico severo y difuso a los 3
meses (derecha). Inferior: Paciente con un defecto campimtrico inicial relativamente limitado, con respeto del cuadrante superior en
la OCT durante la fase aguda (izquierda), que apenas progresa a los tres meses del episodio (derecha).
23. APLICACIONES CLNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATA PTICA ISQUMICA 509

Figura 13. Valor pronstico de OCT basal en la progresin del defecto perimtrico. A. Paciente de 76 aos con defecto campimtrico
inicial altitudinal superior. La OCT demuestra edema en los cuatro cuadrantes. B. Campo visual y tomografa de coherencia ptica a
los 6 meses del episodio. Se aprecia la prdida intensa difusa de fibras nerviosas y la progresin del defecto.

no arterticas (figs. 7 y 17). Sin embargo, estos cam-
bios tienen una trascendencia clnica limitada, ya que
se trata de pacientes con excavaciones fisiolgicas
pequeas, lo que unido a la palidez del disco dificulta
su deteccin en una exploracin funduscpica rutina-
ria (fig. 14).
La OCT ha permitido confirmar tambin que la
NOIA-NA se produce habitualmente en discos de ries-
go (discos con excavaciones fisiolgicas pequeas o
ausentes y apelotonamiento de las fibras nerviosas)
(fig. 15). Sin embargo, no se ha podido confirmar y si-
gue siendo motivo de controversia que estos pacien-

Figura 14. Retinografa y OCT en una paciente de 68 aos antes y despus de un episodio de NOIA-NA en el ojo izquierdo. Se pue-
de observar cmo aumenta el rea excavacin/papila medida mediante OCT de 0,431 a 0,889 mm2 tras el episodio.
510 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 15. Comparacin del aspecto funduscpico y OCT del ojo adelfo de un paciente con NOIA-NA y de un sujeto control. Se pue-
de apreciar cmo pese a un rea de disco 50% mayor, el ojo adelfo presenta un rea integrada vertical del anillo que multiplica por 8
la del ojo control. El rea integrada vertical del anillo es una estimacin del volumen total de la CFNR a nivel del anillo neurorretinia-
no, que se calcula multiplicando la media del rea del anillo de cada uno de los barridos individuales que realiza el OCT por la circun-
ferencia de la papila. Un rea mayor implica la presencia de ms tejido a nivel del disco ptico.

tes presenten discos de menor tamao que la pobla- El nuevo software del OCT-Cirrus (5.0) permi-
cin normal. te analizar el disco ptico a partir del mismo an-
En la NOIA artertica, la OCT permite comprobar el lisis de la CFNR realizado en la versin previa
incremento marcado en la excavacin papilar (fig. 16). (fig. 17).

Figura 16. OCT en fase crnica tras una neuropata ptica isqumica anterior artertica en ojo izquierdo. La relacin excavacin/dis-
co (E/D) del ojo no afecto es mayor que en las formas no arterticas, y se observa tambin la asimetra en E/D por el incremento se-
cundario de la excavacin del ojo afecto.
23. APLICACIONES CLNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATA PTICA ISQUMICA 511

Figura 17. NOIA no artertica del OS en fase aguda (A) y en fase de resolucin (B). Analisis de la CFNR del OS en fase de resolu-
cin (22-6-09) con versin 4.0 (C) y el anlisis conjunto del disco y de la CFNR obtenido a partir de la misma imagen con la versin
actualizada (D), donde se objetiva el aumento secundario de la E/D vertical en comparacin con ojo no afecto.

ANLISIS MACULAR

Fase aguda

Durante la fase aguda se ha comprobado que el

edema peripapilar se puede extender y afectar a la
mcula, comprometiendo la visin del paciente. Parte
de la recuperacin visual objetivada en estos pacien-
tes se puede atribuir a la reabsorcin del lquido sub-
macular (figs. 18 y 19).

Fase de resolucin

Hemos podido comprobar que se produce un adel-

gazamiento en el grosor macular central y nasal tras
la NOIA-NA. Adems hay una correlacin directa en-
tre la agudeza visual y el grosor de los segmentos na-
sales. Este adelgazamiento probablemente refleja la
afectacin del haz papilo-macular, principal responsa-
ble del nivel de agudeza visual (figs. 19 y 20).
Figura 18. Retinografa y OCT de una mujer de 80 aos duran-
te la fase aguda de una NOIA-NA de ojo derecho. En la OCT
se observa cmo el edema peripapilar alcanza y desprende la
mcula.
512 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 19. Superior: OCT en fase aguda de NOIA-NA en ojo derecho. El edema se extiende hasta llegar a afectar a la mcula. Infe-
rior: OCT un ao tras el episodio. Se puede apreciar la reabsorcin del edema acompaada de una prdida de grosor retiniano en
toda la regin macular.

Figura 20. OCT macular de una mujer de 79 aos que present una NOIA-NA en ojo izquierdo tras ciruga de cataratas. A. Explora-
cin macular previa a ciruga de cataratas. B. Exploracin macular y de nervio ptico un mes despus de la ciruga de catarata del ojo
izquierdo. La paciente presentaba una NOIA-NA en el ojo izquierdo con edema difuso. Se observa un aumento del grosor macular en
la zona nasal, as como del volumen macular, espesor foveal total y de 3 cuadrantes en el anlisis de la CFNR. C. Exploracin macu-
lar y de nervio ptico 1 ao tras el episodio. Existe un adelgazamiento de la CFNR supero-temporal, que se acompaa de un adelga-
zamiento macular de los segmentos nasales de la mcula, con una disminucin del volumen total.

OCT DOMINIO ESPECTRAL VS DOMINIO
TEMPORAL
La velocidad con la que se producen avances tec-
nolgicos ha hecho que cuando apenas habamos
asimilado las caractersticas del OCT de dominio tem-
poral dispongamos de los nuevos OCT de dominio es-
pectral, que proporcionan una resolucin y reproduci-
bilidad an mayores. Con esta nueva tcnica se mejo-
ra la relacin seal ruido y los artefactos de la imagen
prcticamente desaparecen. Adems al presentar ma-
yor velocidad, se adquieren muchos ms cortes; el ba-
rrido controla todas las zonas en detalle y no permite
que ninguna quede fuera de la exploracin, lo que re-
23. APLICACIONES CLNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATA PTICA ISQUMICA
Figura 21. OCT con Cirrus y Stratus en un paciente con una NOIA-NA en ojo derecho en fase aguda y crnica. Se puede apreciar como los
valores obtenidos con los dos aparatos son distintos. En este caso en particular, Cirrus y Stratus arrojan valores muy similares en fase de ede-
ma, con una media algo ms elevada en el Stratus, mientras que en la fase crnica Cirrus proporciona valores ms elevados que Stratus.
presenta una clara ventaja frente a los cortes radiales
que realiza el OCT de dominio temporal.
La mayora de los estudios publicados hasta la fe-
cha dedicados a la neuropata ptica isqumica se
han realizado con tomgrafos de dominio temporal,
predominando el modelo Stratus OCT (Carl Zeiss
Meditec, Dubln, CA).
Hemos comprobado que los valores de la CFNR
calculados por el Stratus OCT y el Cirrus, al igual que
lo que sucede en otras patologas, no son intercam-
biables (fig. 21), por lo que recomendamos seguir
siempre al mismo paciente con el mismo aparato.
En lneas generales los valores obtenidos con Ci-
rrus son mayores que con Stratus tanto en la fase de
edema como en la fase de atrofia, presumiblemente
porque el adelgazamiento que se produce es severo,
en consonancia con la inversin objetivada en la com-
paracin Cirrus-Stratus en el anlisis de la CFNR
cuando estn muy adelgazadas en glaucoma.
Hallazgos similares a los referidos previamente se
pueden objetivar con otros OCTs de dominio espectral
(adelgazamiento de la CFNR y macular en la fase de
atrofia), pero de nuevo los valores no son intercambia-
bles entre s (fig. 22).
513
La OCT es una herramienta capaz de cuantificar el
edema de papila inicial en las neuropatas pticas
isqumicas anteriores, as como de monitorizar la
prdida posterior de fibras nerviosas tanto en las
formas anteriores como posteriores.
La OCT permite detectar si existe edema macular
asociado a la NOIA que puede pasar desapercibido
en el examen clnico.
La OCT ha demostrado que tras la NOIA no
artertica se puede producir un aumento de la E/D,
aunque menos pronunciado que tras las forma
artertica.
La OCT basal ayuda a predecir el patrn de
evolucin perimtrica.
Una vez estabilizada le prdida de fibras nerviosas,
existe una correlacin significativa entre el grado de
adelgazamiento de la CFNR y la AV, as como con
la perimetra.
Existe un buen acuerdo topogrfico entre las zonas
de adelgazamiento detectadas mediante OCT y las
zonas de dao funcional observadas en perimetra.
El respeto del cuadrante temporal en OCT mejora el
pronstico de cara a la recuperacin visual.
Hay una correlacin directa entre la visin y el
grosor de los segmentos nasales maculares.
514 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 22. El anlisis de la CFNR con OCT Cirrus (A) y Spectralis (B) en la fase de atrofia de NOIA-NA revela adelgazamiento de los
cuadrantes nfero-temporales con ambas estrategias. El anlisis macular refleja el adelgazamiento en comparacin con el ojo adelfo
(224 vs 246 ). Cortesa Dr. J. Lara.

CASO CLNICO

Paciente de 60 aos, enviada a control de fondo de

ojo por su mdico de cabecera por padecer hiperten-
sin arterial. En retinografa no midritica se detect
edema de papila en el ojo derecho. La paciente fue re-
mitida de forma urgente al servicio de neuro-oftalmo-
loga. No refera sintomatologa visual alguna. La agu-
deza visual era de 0,9 en ambos ojos. No exista
defecto pupilar aferente relativo. Se realizaron campos
visuales y OCT (fig. 23).
Como nico antecedente personal, adems de la
hipertensin arterial, refera un accidente de trfico 2
aos antes con traumatismo craneal derecho. Se soli-
citaron de forma urgente VSG y PCR, que se encon-
traban dentro de lmites normales. Al no ajustarse el
cuadro al de una NOIA tpica, se solicit una resonan-
cia magntica orbitaria y cerebral, informadas como
normales. Dos meses despus de la deteccin del
edema, ste se haba resuelto completamente. La pa-
ciente fue diagnosticada de NOIA incipiente, una enti-
dad descrita recientemente por Hayreh que represen-
ta la fase pre-sintomtica de la NOIA-NA. stas
progresan a la forma sintomtica o NOIA tpica en el
45% de los casos, ya sea en las primeras semanas Figura 23. Retinografa no midritica, campimetra y OCT-Stra-
(20%) o de forma demorada. tus en el momento inicial: NOIA-NA presintomtica.
La figura 24 muestra la retinografa, campimetra y
OCT de ambos ojos 1 ao despus del debut con nor-
malizacin del cuadro.
23. APLICACIONES CLNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATA PTICA ISQUMICA
Figura 24. Retinografa, campimetra y OCT-Cirrus un ao des-
pus del episodio de NOIA-presintomtica, con reversibilidad
completa del cuadro.
515
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