TINJAUAN TEORITIS

COMBUSTIO

A. PENGERTIAN
Combustio adalah luka yang terjdi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas ( api, air panas, listrik ) atau zat yang bersifat
membakar ( asam kuat asam basa).
Luka bakar adalah respon kulit dan jaringan sub kutan terhadap trauma
suhu/termal. Luka bakar dengan ketebalan parsial merupakan luka bakar yang tidak merusak
epitel kulit maupun hanya merusak sebagian dari epitel. (At a glance ilmu, bedah, 2007)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah
(fros bite). (kapita Selekta, 2000)
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas
melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah
kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam
kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh
dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal
ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka
bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu
penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi,
pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif
semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka
bakar serius.

B. ETIOLOGI
Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :
1. Panas ( thermis ) misalnya :
a. Api e. Pasir
b. Air panas f. Aliran listrik
c. Minyak panas g. Suhu yang tinggi
d. Logam panas
2. Zat kimia ( Chemist ) misalnya :
a. Lisol e. Prostek
b. Alkohol f. Zat phosper
c. Kreolin g. Pepsida
d. Nitrat argentin h. Asam kuat
3. Sinar ( Radiasi ) misalnya :

1
 a. Sinar matahari
b. Sinar laser
c. Sinar X ( Rontgen )

C. PATHOFISIOLOGI
Akibat yang terlihat pada individu yang mengalami luka bakar merupakan hasil
dari penyebab efek panas itu sendiri terhadap kulit, efek dari panas terhadap elemen darah
atau pembuluh darah serta kelainan metabolik yang terjadi secara umum.
Efek terhadap kulit adalah merusak lapisan kulit sehingga mudah terjadi infeksi
menyebabkan panas dan cairan tubuh yang hilang bertambah banyak.
Efek terhadap pembuluh darah adalah berupa permeabilitas kapiler yang
meningkat sehingga cairan dan protein merembes menyebabkan hipovolemi dan syok. Fase
syok sering terjadi dalam 24 jam pertama.

D. PATHWAYS
Combustio

Kerusakan pembuluh darah Kerusakan kulit dan saraf

Permeabilitas kapiler Resiko tinggi Nyeri panas Volume cairan

meningkat infeksi hilang berlebihan

Cairan dan protein Kekakuan sendi Gangguan Dehidrasi Kerusakan ginjal

merembes keluar aktivitas

Kejang Syok hipovolemik Gangguan Oedema

Aktivitas

Produksi urin
Gangguan nutrisi berkurang

E. GAMBARAN KLINIK
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang Combustio maka perlu mempelajari :
1. Luas luka bakar

2
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara Role of nine yaitu dengan tubuh
dianggap 9 % yang terjadi antara :
a. Kepala dan leher : 9%
b. Dada dan perut : 18 %
c. Punggung hingga pantat : 18 %
d. Anggota gerak atas masing-masing : 9 %
e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
f. Perineum : 9%
2. Derajat luka bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
a. Grade I
- Jaringan yang rusak hanya epidermis.
- Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
- Tes jarum ada hiperalgesia.
- Lama sembuh + 7 hari.
- Hasil kulit menjadi normal.
b. Grade II
Grade II a
- Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan
kelenjar keringat utuh.
- Rasa nyeri warna merah pada lesi.
- Adanya cairan pada bula.
- Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
Grade II b
- Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar
keringan yang utuh.
- Eritema, kadang ada sikatrik.
- Waktu sembuh + 14 21 hari.
c. Grade III
- Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
- Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
- Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
- Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
d. Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.
3. Pengelolaan luka bakar
a. Luka bakar ringan
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak
- Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %
3
 b. Luka bakar sedang
- Luka bakar grade II luasnya 15 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya 10 20 % pada anak
- Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %
c. Luka bakar berat
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak
- Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %
- Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit,
genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar
dengan konplikasi berat dan menderita DM.

F. KOMPLIKASI
Combustio dapat menyebabkan masalah atau komplikasi pada pasien antara lain :
1. Curling Ulcer
Curling Ulcer ( Tukak Curling ) merupakan komplikasi yang muncul pada hari ke
5 10, terjadi ulkur pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai
hematemesis, antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang
hingga berat.
2. Infeksi
Infeksi merupakan masalah utama, bila infeksi berat maka penderita dapat
mengalami sepsis antibiotik dengan spektrum luas perlu diberikan.
3. Gangguan jalan nafas
Paling muncul dini pada hari pertama, terjadi karena lnhalasi aspirasi, oedema
paru-paru infeksi, penanganan dengan cara membersihkan jalan nafas, memberikan
oksigen traceostomi, pemberian kortikosteroid dosisi tinggi dan antobiotik.
4. Konvulsi
Ini adalah komplikasi yang paling unik karena sering terjadi pada anak-anak.
Konvulsi disebabkan karena ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi obat-obatan
( Aminopillin, Dipenhidramin ) dan 33 % oleh sebab tidak diketahui.
Komplikasi luka bakar lain adalah timbulnya kontraktur gangguan kosmotik.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pertolongan pertama
a. Penderita dijauhkan dari sumber trauma dan bila masih ada api padamkan dengan
air dan menutup dengan kain basah, bila zat kimia maka dianjurkan untuk membilas
dengan air mengalir, untuk listrik harus dilakukan pemutusan aliran listrik.
b. Mengurangi rasa nyeri dengan cara :
- Mendinginkan luka
- Obat-obatan analgetik
4
 - Memberikan posisi yang benar dengan meletakkan luka
yang lebih tinggi
c. Menjaga jalan nafas
d. Mencegah infeksi
Luka yang terjadi ditutup dengan kain bersih atau steril.
2. Tindakan di instalasi gawat darurat
Penderita yang dirawat dirumah sakit adalah :
a. Luka bakar grade II kurang dari 2 %
b. Luka mengenai muka, ekstrimitas dan perineum
c. Luka bakar grade III lebih dari 2 %
d. Luka bakar pada anak-anak grade I lebih ari 10 %
e. Luka bakar akibat listrik tegangan tinggi
f. Luka bakar disertai trauma jalan nafas
g. Luka bakar dengan penyakit lain
PENANGANAN PERTAMA LUKA BAKAR
a. Pastikan Air way dan breathing sudah optimal.
b. Pemberian cairan. Ada beberapa formula :
- Formula Baxter
Hanya memakai cairan RL dengan jumlah luas luka bakar X BB ( dalam Kg ) + 4
CC, diberikan : 8 jam pertama dan nya : 16 jam berikutnya, untuk hari kedua
tergantung keadaan.
- Formula Evans
Cairan yang diberikan adalah :
a) Elektrolit dosis : 1 CC X BB Kg X % luka bakar
b) Koloid dosis : 1 CC X BB X % luka bakar
Dosis 2000 CC dewasa dan 1000 CC untuk anak.
Semua dijumlahkan dan diberikan nya dalam 8 jam pertama dan sisanya 16
jam berikutnya. Untuk hari kedua tergantung keadaan, elektrolit disini Evans
menggunakan Nacl 0,9 %.
- Formula Brook
a) Elektrolit : CC X BB Kg X % luka bakar ( biasanya RL )
b) Koloid : CC X BB X % luka bakar
c) Dextros : dewasa 2000 CC dan untuk anak 1000 CC
Semua diberikan nya dalam 8 jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya.
c. Pencegahan tetanus dengan pemberian ATS atau toxoid

H. DATA FOKUS PENGKAJIAN

1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat:

5
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai
stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan;
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
6
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
j. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
k. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
l. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

7
 DAFTAR PUSTAKA

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Jakarta. EGC
Azzam Rahman (2008). Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar. http://medical bedah-rahman
azzam. Blogspot.com/2008/02/asuhan keperawatan-klien-lukabakar.html. dibuka
tanggal 4 Juni 2011
Borley R. Neil dan Grase A. Pierce. 2007. At a glance Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta Erlangga
Corwin J. Elizabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
Doenges E. Marlyn. 200. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Mansjoer Arif. 2000. Kapita Selekta. Edisi 3. Jilid 2. FKUI
Muttaqin, Arif dan Kumala Sari, 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.
Jakarta, Salemba Medika
Poepuantoro Dwi Poengki (2008). Askep luka bakar http://www/luka bakar. net/index.php ?
View : Article dan catid. Serba serbi dan tatalaksana mutakhir. Dibuka tanggal 4 Juni
2011.
Suddarth and Brunner. 2002. Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Volume.

8
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN ( COMBUSTIO)
DI RUANG BOUGENVILLE RSUD CIAMIS KAB. CIAMIS

I. PENGKAJIAN
Tanggal pasien masuk : 31 Oktober 2016
Tanggal pengkajian : 10 November 2016 Pukul : 09.30 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status : Kawin
No. Register : 448710
Diagnosa Medis : Combustio

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. Y
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hub. Dengan pasien : Kakak
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Ds. Cijulang RT.02/RW 01 Cihaurbeuti Ciamis

II. PENGKAJIAN
1. Persepsi Tentang Kesehatan dan Management Kesehatan
a) Keluhan Utama
Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh tersambar api 5 bulan yang lalu
pada bagian kaki kiri dan kanan, lengan kiri dan kanan, badan bagian depan
kaki pada ujung jari kanan dan kiri.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit
seperti ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.
9
 c) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dari IGD keruang Bougenville dengan keluhan tubuh tersambar
api 5 bulan yang lalu pada bagian kaki kiri dan kanan, lengan kiri dan kanan,
badan bagian depan kaki pada ujung jari kanan dan kiri, Tekanan darah :
120/70 mmHg, Suhu : 36,30 C , Nadi : 80 kali/menit, Pernafasan : 18
kali/menit.
d) Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit
Klien dan keluarga biasa memeriksakan diri ke Puskesmas bila sakit. Anggota
keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
e) Pengobatan yang Sedang Dijalani
Klien sedang menjalani rawat inap di ruang Bougenville RSUD Ciamis
Kabupaten Ciamis dengan diagnosa Combustio.
f) Allergi
Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun
makanan.
g) Preventif Kesehatan Lingkungan
Lingkungan sekitar klien aman, jauh dari trauma mekanik, elektrik dan termal.
h) Preventif Gaya Hidup
Klien merokok dan tidak minum minuman beralkohol.

2. Nutrisi Metabolik
a) Suhu Tubuh
- Keadaan kulit : Lembab
- Temperatur : 36.30 C
b) Nutrisi
Status Nutrisi
- Karakteristik fisik : Turgor Baik
- Penampilan umum : KU : sedang/sedang
Sebelum sakit Selama sakit
Kebiasaan makan 3 x sehari 1 porsi 3 x sehari porsi
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk Sesuai diit
Kebiasaan minum 7 gelas/hari 5 gelas/hari
Jenis minuman Air putih, teh manis Air putih, teh manis
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada
Selera makan Baik Kurang

3. Pola Eliminasi
10
 a) BAK
Kebiasaan BAK +6 x sehari +4 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning
Kelancaran Baik/lancar Baik/lancar
Faktor yang mempengaruhi BAK klien adalah jenis makanan atau minuman
dan jumlah cairan yang masuk.

b) BAB
Kebiasaan BAB 1 x sehari 2 x sehari
Konsistensi Lunak Agak keras
Kelancaran Baik Baik
Warna Kuning tengguli Kuning kecoklatan
Faktor yang mempengaruhi BAB klien adalah jenis makanan dan mobolisasi
fisik.

4. Aktivitas dan latihan

a) Sebelum Sakit
Klien melaksanakan aktivitas dengan baik, baik sebagai suami maupun
sebagai anggota keluarga dan masyarakat.
b) Selama sakit
Mobilisasi klien selama sakit berkurang kerena klien merasa pusing, klien
hanya tiduran. Sehingga dalam melaksanakan aktivitas dan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga.
c) Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Muka : Lesu, terdapat lepuhan luka
Ranbut : Bersih, hitam tidak rontok
Telinga : Bersih tidak ada om dan serumen, pendenga
ran baik
Hidung : Tidak ada polip dan epitaksis
Mata : Tidak ada ikterik, konjungtiva normal
Dada : Simetris, gerakan dada normal
Perut : Terdapat lepuhan luka bakar
Kulit : Bersih, terdapat luka, turgor jelek
Kuku : Bersih, pendek
Ekstrimitas Atas : Baik, tidak terpasang infus karena sudah di up
Ekstrimitas bawah : terdapat lepuhan luka bakar
2. Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Abdomen : Nyeri pada kulit perut
11
 Ekstrimitas : Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur

3. Perkusi
Dada : Tidak ada krepitasi
Perut : Tidak kembung
4. Auskultasi
Dada : Bunyi jantung normal
Abdomen : Peristaltik baik
d) Pernafasan
1. Jalan Nafas
Bersih tidak ada sumbatan
2. Respon Serebral
- Kesadaran : Compos Mentis
- Orientasi ruangan dan fasilitas baik
3. Sirkulasi dan Pernafasan
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Pernafasan : 18 X/menit
- Nadi : 80 X/menit
- Suhu tubuh : 36,30 C

5. Pola Istirahat dan Tidur

Kebiasaan tidur Malam + 8 jam Malam + 4 jam se-
Siang hanya istirahat ring terbangun.
Biasa.
Klien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun
Faktor yang mempengaruhi istirahat tidur klien adalah karena nyeri yang
dialaminya dan lingkungan tempat klien dirawat

6. Pola Persepsi dan konsep diri

a) Body Image
Klien merasa tubuhnya jelek.
b) Identitas Diri
Karakter kepribadian klien baik dan tenang.
c) Harga Diri
Klien berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung.

7. Pola Peran Hubungan Sosial

- Hubungan antar anggota keluarga cukup harmonis, begitu juga dengan
masyarakat sekitarnya. Banyak tetangga, saudara klien yang menjenguk dan
menunggu secara bergantian.
12
 - Klien dapat diajak kerjasama dalam prosedur tindakan perawatan dan
pengobatan dengan tim kesehatan.
- Status dalam keluarga klien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara.

8. Pola Kognitif Persepsi

Pola kognitif klien baik, dapat berespon dengan lingkungan sekitar.

9. Pola Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki dan belum pernah mengalami ganguan dengan
alat reprodukasinya.

10. Pola Koping Toleransi Stres

Klien dalam menghadapi suatu masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.

11. Pola nilai Kepercayaan

Klien dan keluarga beragama Islam, klien percaya bahwa penyakitnya akan segera
sembuh.

III. DATA PENUNJANG

Therapy tanggal 10 November 2016
- Ciprofloxacin 2x1
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Perawatan luka setiap pukul 09.00

IV. PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan sakit bila bergerak.
- Klien mengatakan nyeri pada dearah
luka baker.
- Klien mengatakan cemas terhadap
penyakitnya.
DATA OBJEKTIF
- Luka baker dari perut ke kaki.
- Klien menyeringai kesakitan.
- Oedem pada daerah luka baker.
- Luka masih basah, tidak terdapat bula.

V. ANALISA DATA
No. DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Klien mengatakan sakit bila Risiko kurangnya Perpindahan
bergerak. volume cairan tubuh. cairan dari
DO : Odem pada daerah luka bakar ( intravaskuler ke
perut ke kaki ) dalam rongga
intestinal.

2. DS: Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nya Kerusakan ujung
daerah luka bakar. man nyeri ujung saraf
DO: Klien menyeringai kesakitan, kulit akibat luka
oedema pada daerah luka bakar.
bakar.

13
3. DS: Klien mengatakan cemas Potensial terjadi Hilangnya lapisan
terhadap penyakitnya. infeksi pelindung kulit
DO: terdapat luka bakar di daerah sekunder
perut ke kaki, luka masih terhadap luka
basah, namun sudah tidak bakar.
terdapat bula pada luka
tersebut.

VI. PERENCANAAN PERAWATAN

No DIAGNOSA RENCANA TTD
KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN
1. Risiko kurangnya volume Kekurangan 1. Moniyor KU dan
cairan tubuh berhubungan volume cairan TTV
dengan Perpindahan cairan dapat diatasi 2. Monitor pemasukan
dari intravaskuler ke dalam setelah dan pengeluaran.
rongga intestinal, ditandai dikakukan 3. Anjurkan untuk
dengan : tindakan banyak istirahat.
DS : Klien mengatakan sakit keperawatan 4. Anjurkan untuk
bila bergerak. selama 3x24 minum 8 gelas per
DO : Odem pada daerah jqm, dengan hari.
luka baker ( perut ke criteria :
kaki ) - Volume
cairan kembali
normal.
- Tidak ada
2. oedem 1. Kaji tingkat
Gangguan rasa nyaman nyeri.
nyeri berhubungan dengan 2. Atur posisi
kerusakan ujung ujung Klien dapat klien senyaman
saraf kulit akibat luka bakar, mengan mungkin.
ditandai dengan : tisipasi rasa 3. Alihkan
DS: Klien mengatakan nyeri nyeri setelah perhatian klien
pada daerah luka dilakukan 4. Kolaborasi
bakar. tindakan dengan dokter
DO: Klien menyeringai keperawatan untuk pemberian
kesakitan, oedema dengan analgetik.
pada daerah luka criteria :
bakar. - nyeri hilang
atau
berkurang.
3. - Klien
merasa
tenang. 1. Kaji luka
Potensial terjadi infeksi selama mengganti
berhubungan dengan Infeksi dapat balutan.
Hilangnya lapisan pelindung dicegah setelah 2. Gunakan
kulit sekunder terhadap luka dilakukan teknik sterillisasi saat
bakar ditandai dengan : tindakan merawat luka..
DS: Klien mengatakan keperawatan 3. Kaji adanya
cemas terhadap selama 3x24 sepsis, perubahan
penyakitnya. jam dengan neurology..
DO: terdapat luka baker di criteria : 4. Bersihkan luka
daerah perut ke kaki, - Infeksi tidak dengan larutan steril.
luka masih basah, ada. 5. Observasi
terdapat bula pada luka - Luka luka : purulen

14
 tersebut. kering/semb 6. Pemberian
uh. antibiotic.
- Tidak ada 7. Memberitahuk
perluasan an pada keluarga
luka karena tentang perawatan
infeksi. lanjut di rumah.
- Tidak terjadi
peningkatan
suhu tubuh.
- Terbentuk
jaringan
granulasi.

dthBsWidA3oftrpaddl108dd3bllklastrow
VII. IMPLEMENTASI
No TGL JAM No. JENIS TINDAKAN RESPON KLIEN TTD
DX
1 10-11 10.30 1 1. Moniyor KU dan TTV S: 36,5 o C N: 82
2016 x/mnt Rr : 20
x/mnt Td: 110/70
mmHg Klien
10.30 2 Monitor pemasukan dan minum 1500 cc
pengeluaran. gelas / hari.

Klien tenang
10.45 2. Menganjurkan untuk
banyak istirahat. Klien
10.45 4. Menganjurkan untuk mengangguk.
minum 8 gelas per hari.

Klien merasa
2 10-11 11.00 2 1. Mengkaji tingkat nyeri. nyaman.
2016 11.00 klien
2. Mengatur posisi klien Klien mau diajak
11.15 senyaman mungkin. ngobrol.
3. Mengalihkan perhatian
11.15 klien
Parasetamol
4. Kolaborasi dengan 500mg
dokter untuk pemberian
analgetik untuk pemberian
analgetik. Kondisi luka
3 10-11 09.00 3 masih basah.
2016 1. Mengkaji luka selama Sterilisasi terjaga.
09.00 mengganti balutan. Suhu 37oC.
2. Menggunakan teknik
09.00 sterillisasi saat merawat Luka tetap bersih.
luka.. Purulen tidak
09.20 3. Mengkaji adanya sepsis, ada.
perubahan neurology.. Drainase (-)
10.00 4. Membersihkan luka dengan /8jam
larutan steril. Keluarga
5. Mengobservasi luka : mengerti tentang
10.30 purulen drainase. Prosedur
perawatan luka.
6. Memberikan antibiotic.

15
 7. Memberitahukan pada
keluarga tentang perawatan
lanjut di rumah.

VIII. EVALUASI
No. TGL JAM No. CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1. 10-11 13.00 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
2016 O : Oedema mulai berkurang pada daerah luka
bakar, infuse di uff, klien minum 2000 cc
gelas/hari.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan mondisi klien agar tetap stabil.

2. 10-11 13.10 2 S : Klien mangatakan nyeri mulai berkurang.

2016 O: Klien tampak tenang.
A: Masalah belum taratasi
P: Lanjutkan rencana tindakan no. 1,2, 4

3. 10-11 13.30 3 S: Klien mengatakan kulit agak bersih

2016 O: Luka belum kering.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan rencana tindakan no. 2, 4, 6, 7
IMPLEMENTASI II
No TGL JAM No. JENIS TINDAKAN RESPON TTD
DX KLIEN
1 11-11 09.00 2 1. Mengkaji tingkat nyeri. Klien merasa
2016 Klien nyaman
09.16 2. Mengatur posisi klien Klien tenang
senyaman mungkin.
10.30 4. Kolaborasi dengan dokter Klien minum
untuk pemberian analgetik obat.
untuk pemberian analgetik.

2 11-11 10.00 3 2. Menggunakan teknik Kondisi luka

2016 sterillisasi saat merawat kering.
10.00 luka.. Strerilitas
4. Membersihkan luka dengan terjaga.
larutan steril.
12.00 5. Memberikan antibiotic. Keluarga
7. Memberitahukan pada mengerti
keluarga tentang perawatan tentang
lanjut di rumah. prosedur
perawatan luka.
EVALUASI II
No. TGL JAM No. CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1. 11-11- 2016 14.00 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang atau
hilang.
O : Klien tenang.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien agar tetap
stabil
2. 11-11- 2016 14.00 2 S : Klien mengatakan kulitnya bersih.
O : Luka agak kering

16
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien agar tetap
stabil

17