JUAN CAMILO SALDARRIAGA GIRALDO MEDICINA CES

ABDOMEN AGUDO

DEFINICIN
o Abdomen agudo
Signos y sntomas de dolor e hipersensibilidad abdominal. Generalmente requiere tratamiento Qx
de emergencia. Es fundamental necesita de un trabajo expedito y eficaz para determinar o no la
necesidad de ciruga y cul es el mejor tratamiento, pues muchas enfermedades intraabdominales
no son necesariamente quirrgicas.
Se debe realizar cualquier medida con el fin de realizar un diagnstico adecuado.
El examen fsico sigue siendo un pilar fundamental para el diagnstico de dolor abdominal agudo.
En la mayora de los casos los estudios imagenolgicos son necesarios.
El diagnstico definitivo depende de la edad y el sexo.
Jvenes: apendicitis.
Adulto: apendicitis
ancianos: enfermedad biliar, obstruccin, isquemia e infarto intestinal, Diverticulitits.
o Los diagnsticos son resultado de
Infeccin
Isquemia
Perforacin
Obstruccin
Hemorragia
Causas no quirrgicas
Endocrinas o metablicas:
o Uremia
o crisis diabtica
o crisis Addison
o Porfiria intermitente aguda
o hiperlipoproteinemia aguda
o fiebre mediterrnea.
Hematolgicas:
o crisis falciformes
o leucemia aguda
o discrasias
Toxinas o drogas:
o Envenenamiento por plomo.
o metales pesados
o retiro de narcticos
o veneno de araa viuda negra.
Causas quirrgicas
Hemorrgicas
o Trauma de rgano solido
o Aneurisma disecada o rota.
o Ruptura de ectpico
o Divertculo gastrointestinal sangrante
o Malformaciones arteriovenosas del TGI
o Ulceracin intestinal
o Fistula aortoduodenal despus de un injerto vascular artico
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o Pancreatitis hemorrgica
o Sndrome de mallory weiss
laceraciones en la membrana mucosa del esfago, normalmente
causados por hacer fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o
toser.
o Ruptura espontanea del bazo
Infecciosas
o Apendicitis
o Colecistitis
o Diverticulitis de Meckel (persistencia del ducto vitelino con mucosa, submucosa y
musc propia)
o Absceso heptico
o Absceso diverticular
o Absceso de psoas
Perforacin
o Ulcera GI perforada
o Cncer GI perforado
o Sndrome de boerhaave
es una ruptura de la pared del esfago, generalmente causado por
vmitos excesivos en trastornos de la alimentacin como la bulimia,
aunque ocasionalmente puede deberse a un toser con extremada fuerza,
as como en otras situaciones como una obstruccin importante por
alimentos.
o Divertculo perforado
obstruccin
o obstruccin por adhesin induccin del intestino delgado o colon
o vlvulo (giro del intestino sobre s mismo)
sigmoideo
cecal
o hernias incarceradas
o Enfermedad inflamatoria intestinal
o Neoplasia maligna GI
o Intususcepcin
Isquemia
o Enfermedad de Buerger
La tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) es causada por
la inflamacin e hinchazn de pequeos vasos sanguneos. Los vasos
sanguneos luego se estrechan o quedan bloqueados por cogulos de
sangre (trombosis)
o Embolismo o trombosis mesentrica
o Torsin ovrica
o Colitis isqumica
o Torsin testicular
o Hernias estranguladas.
ANATOMA
o Las vsceras abdominales se encuentran inervadas por fibras nociceptivas aferentes encontradas dentro del
mesenterio, sobre la superficie peritoneal, y dentro de la capa muscularis y la mucosa de cada uno de los
rganos. Estas fibras aferentes responden a estmulos mecnicos y qumicos produciendo sensaciones de
dolor sordo, insidioso y calambres. El principal estimulo mecnico es el estiramiento, mientras una variedad
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de estmulos qumicos como sustancia P, serotonina, prostaglandinas y iones H+ son percibidos como nocivos
en los quimiorreceptores viscerales. El dolor abdominal tiene 2 componentes y 3 presentaciones:
Visceral:
dolor vago y poco localizado.
Se da por estiramiento y distensin de vsceras huecas; aunque la torsin y contraccin
pueden contribuir. El dolor es conducido por fibras C de conduccin lenta. El dolor visceral
es descrito como un dolor sordo, localizado por lo general en la lnea media porque la
inervacin de los rganos abdominales es bilateral. La localizacin del dolor corresponde
a los dermatomas que responden a la inervacin del rgano lesionado. Dolor Segn su
origen primitivo es en:
o Epigastrio: intestino anterior rganos localizados cerca del ligamento de Treitz
incluyendo rganos hepatobiliares, bazo
o Regin periumbilical: intestino medio rganos entre el ligamento de Treitz y el
ngulo heptico del colon
o Hipogastrio: intestino posterior rganos distales al ngulo heptico del colon.
Parietal:
dolor agudo y ms localizado debido a que las fibras aferentes viscerales cargan el
estmulo del rgano lesionado y entran en la medula espinal al mismo nivel de las fibras
somticas aferentes de una regin anatmica determinada. Es producto de races de
nervios que inervan el peritoneo localizadas unilateralmente. Fibras aferentes tipo delta A
de conduccin rpida resultando en un dolor agudo con dolor similar a piel y musculo.
Referido:
dolor en sitio distante a la fuente del estmulo. Por ejemplo, la irritacin del diafragma
produce dolor en el hombro.
o Hombro derecho:
Hgado
Vescula biliar
Hemidiafragma
derecho
o Hombro izquierdo:
Corazn
Cola del pncreas
Bazo
Hemidiafragma
izquierdo
o Escroto y testculos:
urter
FISIOPATOLOGA
o La introduccin de bacterias o qumicos irritantes en la
cavidad peritoneal lleva a:
Aumento del flujo sanguneo, aumento de la permeabilidad, y la formacin de un exudado fibrinoso
en su superficie
Parlisis intestinal parcial o total secundario al exudado fibrinoso.
Esto lleva a que se formen adherencias entre el intestino y el omento o pared abdominal,
y ayuda a localizar la inflamacin. Por esto un absceso presenta dolor localizado y ruidos
intestinales normales. Un proceso difuso lleva a dolor generalizado y ruidos intestinales
ausentes
o Peritonitis
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inflamacin del peritoneo por cualquier causa. Hay dolor severo a la palpacin con/sin defensa y
dolor de rebote.
Puede afectar todo el abdomen o una porcin del peritoneo parietal o visceral.
Primaria: ms comn en nios, por neumococo o Estreptococo hemoltico. Se puede ver en
pacientes con ascitis y cirrosis por E. coli y Klebsiella.
Secundaria: es a ms frecuente. Se produce por insulto inflamatorio. Puede ser:
o Infecciosa: generalmente por gramnegativos y anaerobios entricos. En ERC
terminal en dilisis se presenta peritonitis por cocos Gram positivos.
o No infecciosa: pancreatitis.

HISTORIA
o Es muy importante realizar una buena historia clnica, organizada y detallada, con el fin de guiar una
sospecha diagnstica.
o La historia nunca debe ser reemplazada por ayudas diagnosticas
Anamnesis
Indagar por
inicio, carcter, ubicacin, duracin, irradiacin, cronologa del dolor, intensidad, factores
que lo exacerban o mejoran, sntomas asociados.
o Si el paciente seala el dolor con un slo dedo, esto habla de dolor localizado de
inervacin parietal o inflamacin peritoneal.
o El dolor identificado con la palma de la mano es ms de tipo visceral del intestino
o de rgano slido.
Importante la cronicidad del dolor ya que pacientes con sntomas crnicos pueden ser
evaluados de manera ambulatoria, mientras que pacientes con dolores recientes pueden
tener un proceso de enfermedad significativa que puede causarles dao dentro de horas
a das.
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intensidad y la severidad del dolor se relacionan con el dao del tejido.

o Gradual-progresivo (el dolor se desarrolla y empeora durante horas): colitis,
colecistitis y obstruccin intestinal.
Hipocondrio derecho: hepatitis, colecistitis.
Epigastrio: pancreatitis.
Cuadrante inferior derecha: apendicitis.
Hipogastrio: absceso tubo-ovrico, ectpico.
Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitits.
o Clico-intermitente: obstruccin intestinal, genitourinaria o biliar.
Hipocondrio derecho: clico biliar.
Periumbilical: obstruccin Intestino delgado
Hipogastrio: obstruccin del colon.
Cuadrante inferior: clico uretral (nefrolitiasis).
o Sbito-severo (comienzo repentino, dolor insoportable): perforacin intestinal,
embolizacin arterial con isquemia.
Epigastrio: lcera perforada.
Periumbilical: ruptura de aneurisma artico.
Cuadrante inferior: clico uretral (puede ser constan te).
Hipocondrio derecho: clico biliar.
o Referido:
lcera perforada: epigastrio al Cuadrante inferior derecho.
Pielonefritis, uretral o renal: flanco a ingle y genitales al tener fibras
originarias del plexo asplcnico (T11 a L1) que pueden irradiarse al plexo
hipogstrico (S2 a S4)
Colecistitis: Hipocondrio derecho a hombro derecho y regin subescapular
derecho por compartir fibras con diafragma en C3 a C5
Pancreatitis: epigastrio a espalda (en cinturn).
Apendicitis: periumbilical a fosa iliaca derecha.
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Localizacin del dolor

o El dolor visceral de rgano slido es generalizado en el cuadrante del rgano.
o El dolor de ID (periumbilical mal localizado) y colon (entre el ombligo y la snfisis
del pubis), cuando la inflamacin se expande al peritoneo, las fibras parietales
localizan e intensifican el dolor. Esto explica el dolor difuso periumbilical de la
apendicitis temprana que luego se concentra e intensifica en punto de Mc Burney.
Actividades que mejoran o empeoran
o Comida:
Empeora
obstruccin y perforacin intestinal
clico biliar
pancreatitis,
Diverticulitits.
Mejora
lcera pptica no perforada
gastritis.
o Actividad:
empeora la peritonitis. Hay un empeoramiento del dolor con cualquier
movimiento.
o Posicin: rodillas flexionadas mejoran la peritonitis.
Sntomas asociados
o Vmito: dolor abdominal severo de cualquier causa, obstruccin intestinal mecnica,
leo.
Causa mdica de abdomen agudo: el vmito precede al dolor.
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Causa Qx: vmito aparece despus del dolor por fibras medulares
eferentes estimuladas por fibras de dolor aferentes viscerales.
o Constipacin/obstipacin: por obstruccin mecnica o disminucin del peristaltismo.
Preguntar si pasa gas o MF por el recto, porque la obstruccin completa se asocia
+ frecuentemente a isquemia y perforacin intestinal por distensin masiva.
Puede representar el problema primario y requerir laxantes y agentes pro
cinticos o simplemente ser un sntoma de una condicin subyacente.
o Diarrea: se asocia a mltiples causas de abdomen agudo.
enteritis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, parsitos.
En estos casos tambin puede haber diarrea con sangre (tambin
en isquemia del colon).
o Melena, hematoquezia
o Hematuria
Antecedentes
o Es importante preguntar por historia previa. Apendicectoma, EPI, colecistectoma,
historia ginecolgica. Todas las cicatrices abdominales deben ser indagadas.
o Patologas pasadas con manifestacin clnica similar.
Historia ginecolgica:
Historia menstrual, salud ginecolgica.
ectpico, EPI, Mittelschmerz o endometriosis severa
Medicamentos
Pueden crear o enmascarar un abdomen agudo
o Narcticos en altas dosis: interfieren con la actividad
intestinal y llevan a obstipacin y obstruccin. Pueden
causar espasmo del esfnter de Oddi (aumento de dolor
pancretico y biliar). Tambin pueden disminuir la
sensacin de dolor y el estado mental.
o AINES: aumentan riesgo de hemorragia y perforacin del
TDS.
o Esteroides: bloquean la produccin de moco gstrico
protector y disminuyen la respuesta inflamatoria ante una
infeccin.
o Inmunosupresores: aumentan el riesgo de infeccin y
disminuyen la respuesta inflamatoria por lo que
disminuyen el dolor.
o Anticoagulantes: sangrado GI, retroperitoneal o
hematoma en fascia del recto.
o Alcoholismo crnico: Coagulopata e HTPortal.
o Cocana y metanfetaminas: reaccin vasoespstica intensa
que puede generar HTA que amenace la vida e isquemia
cardiaca o intestinal.
EXAMEN FSICO
o Inspeccin general
Irritacin peritoneal: Quieto, rodillas y cadera flexionadas para evitar tensin en la pared
abdominal anterior.
Dolor sin irritacin peritoneal (Isquemia intestinal, clico biliar o uretral): Cambio constante de
posicin buscando una que mejore el dolor.
Palidez, cianosis, diaforesis
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Luego de haber realizado una inspeccin general debe revisarse los signos vitales ya que cualquier
anormalidad en ellos puede suponer una catstrofe abdominal.
o Evaluacin abdominal
Inspeccin:
abdomen distendido-escafoide
efecto de masa
cicatrices
hernias fasciales
edema o eritema de la piel (celulitis)
equimosis (infeccin necrotizante profunda de la fascia o estructuras abdominales como el
pncreas).
Auscultacin:
peristaltismo (ruidos intestinales):
o aumentados
enteritis
isquemia intestinal temprana
o disminuidos
leo.
Obstruccin mecnica:
o sonidos de tono aumentado, tintineantes que aparecen a ratos y se asocian a dolor.
Distensin de asas:
o Sonidos alejados, como eco
Soplos:
o reflejan Q turbulento:
70-95% estenosis arterial severa
Fstula AV.
El clnico tambin puede evaluar localizacin e intensidad del dolor, cambiando la presin
con la que aplica el estetoscopio.
Percusin
Hiperresonancia (percusin timpnica):
o asas llenas de aire.
o En obstruccin o leo es generalizada excepto en cuadrante superior derecho.
(hgado)
Mate
o localizado en otra parte diferente al en cuadrante superior derecho: masa.
Prdida de la matidez heptica:
o aire libre intraabdominal que se concentra en la pared abdominal anterior cuando
el paciente est en supino. Neumoperitoneo.
Valorar la presencia de onda asctica: puede no ser detectable en obesos.
o La sensibilidad de la prueba puede aumentarse usando la superficie ulnar de la
mano en la lnea media de la pared abdominal para minimizar el movimiento del
tejido graso mientras se genera la onda con la otra mano.
La peritonitis puede valorarse por percusin, dado que la palpacin puede generar un
dolor insoportable.
Palpacin
Permite identificar la localizacin exacta del dolor abdominal, rgano megalias, presencia
de masas o fluidos.
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o Iniciar con palpacin superficial y lejana al sitio doloroso.

La defensa involuntaria o el espasmo de msculos de la pared abdominal es un signo de
peritonitis. Para diferenciar la defensa voluntaria e involuntaria se hace presin sobre sitio
no doloroso del abdomen y se le pide al paciente que respire lenta y profundamente. Si
la defensa es voluntaria, los msculos se relajarn durante la inspiracin. Si la defensa es
involuntaria, permanecern tensos.
Dolor focal sugiere enfermedad bien localizada o temprana.
dolor difuso sugiere inflamacin difusa o tarda.
o Si el dolor es difuso debe determinarse el sitio de mayor sensibilidad para
determinar el lugar patolgico de base
Tacto rectal:
o a todos los pacientes con dolor abdominal agudo para descartar masa, dolor
plvico y sangre intraluminal. Es crucial durante la evaluacin de un dolor
abdominal agudo
Tacto vaginal:
o a todas las mujeres con dolor abdominal debajo del ombligo. Evaluacin bimanual
y con espculo.
o Signos:
Fothergill y Carnett ayudan a diferenciar patologa intraabdominal de patologa de pared
SIGNO DESCRIPCIN DX
AARON Dolor o presin en epigastrio o trax anterior con presin Apendicitis
firme y persistente en el punto de McBurney aguda
BASSLER Dolor agudo al comprimir el apndice entre la pared Apendicitis
abdominal y el iliaco crnica
BLUMBERG Dolor transitorio de rebote en la pared abdominal Inflamacin
peritoneal
CARNETT Prdida de la hipersensibilidad abdominal cuando los Causa
msculos estn contrados intraabdominal
del dolor
abdominal
CHANDELIER Dolor abdominal bajo o plvico severo con la EPI
movilizacin del crvix
CHARCOT Dolor abdominal superior derecho intermitente, fiebre e Coledocolitiasis
ictericia
CLAYBROOK Acentuacin de los sonidos respiratorios y cardiacos en Ruptura de
la pared abdominal vscera
abdominal
COURVOISIER Vescula biliar palpable en ictericia no dolorosa Tumor
periampular
CRUVEILHIER Venas varicosas periumbilicales (cabeza de medusa) HTPortal
CULLEN Hematoma periumbilical Hemoperitoneo
DANFORTH Dolor en hombro con inspiracin Hemoperitoneo
FOTHERGILL Masa en pared abdominal que no pasa la lnea y es Hematoma en
palpable con los rectos contrados msculo recto
GREY- reas de decoloracin periumbilical y en flancos Pancreatitis
TURNER hemorrgica
aguda
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HAMMAN crpitos precordiales sincrnicos con el corazn por neumomediastino

enfisema mediastinal por sndrome de
Boerhaave
ILIOPSOAS Dolor con la elevacin y extensin de la pierna contra Apendicitis con
resistencia absceso retro
cecal
KEHR Dolor en hombro izquierdo cuando est supino y se hace Hemoperitoneo
presin en el abdomen superior izquierdo (principalmente
de origen
esplnico)
MANNKOPF Aumenta el pulso al palpar abdomen doloroso Ausente si es
facticio
MURPHY Dolor con la inspiracin mientras se hace presin en QSD Colecistitis
(desciende hgado y vescula hacia la mano del aguda
examinador produciendo dolor)
OBTURADOR Dolor hipogstrico con la flexin y rotacin externa de Absceso plvico
la cadera o masa
inflamatoria en
pelvis
RANSOHOFF Decoloracin amarilla umbilical Ruptura del
conducto biliar
comn
ROVSING Dolor en el punto de McBurney al hacer presin en QII Apendicitis
aguda
TEN HORN Dolor con traccin suave del testculo derecho Apendicitis
aguda

BANDERAS ROJAS
o Es importante detectar las banderas rojas del abdomen agudo lo que nos orientara hacer una intervencin
urgente o el paciente pueda esperar hospitalizado.
Algunas de la anamnesis son:
Fiebre
Anorexia / hiporexia
Vomito
o en proyectil
Obstinacin
Sincope
prdida de sangre por TGI.
Cx abdominal reciente
Ingesta de cuerpo extrao o qumico.
Al examen fsico son
cualquier anormalidad en los signos vitales
Cambios en el estado mental
defensa involuntaria o signos peritoneales
dolor a la palpacin abdominal
ausencia de peristaltismo
dolor no proporcional a la exploracin fsica.
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Cambios en la materia fecal

o Forma
o Color
o Olor
Hernia
Cianosis / ictericia / palidez (hipoxia)
Laboratorio
Falla renal
Acidosis metablica
Leucocitosis
Transaminasas / fosfatasa alcalina / bilirrubina elevadas
Anemia o policitemia
Hper o hipoamilasemia
Hper o hipoglicemia.
Radiografa
Neumoperitoneo
engrosamiento de pared vesicular.
Fluido periclico
rbol biliar dilatado
Dilataciones o niveles hidroareos en intestino.
Abscesos intraabdominales
Engrosamiento de pared abdominal
Aire en sistema porta
Neumatosis intestinal
extra abdominales con dolor abdominal son:
dolor precordial
disnea
hemorragia vaginal
dolor de espalda
inestabilidad hemodinmica.

EVALUACION Y DIAGNSTICO
o LABORATORIO:
HLG:
define hemoglobina y niveles de leucocitos.
o La mayora tiene leucocitosis o bandemia
electrolitos, BUN, CrS:
evaluar efectos del vomito o de un tercer espacio. Adems, permiten sospechar una
alteracin metablica o endocrina que pueda estar causando el cuadro.
Bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, AST, ALT
causas potenciales de tracto biliar.
gases, lactato:
tiles en isquemia o infarto intestinal.
uroanlisis y urocultivo
ayuda en el dx de
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o cistitis
o pielonefritis
o enfermedad parenquimatosa renal
o anormalidades endocrinas como DM.
Gonadotropina corinica humana para descartar embarazo.
Amilasa y lipasa:
si estn normales no descartan pancreatitis por los efectos de la inflamacin crnica en la
reaccin enzimtica. Tambin se pueden elevar en infarto de intestino delgado o
perforacin de lcera duodenal.
Coprolgico, coproscpico
Estudia sangre oculta en heces
Se puede realizar cultivo e inmunoensayos en busca de Clostridium difficile
Score de Alvarado modificado

o IMGENES
RX simple de abdomen:
ideal en pacientes con sospecha de obstruccin, cuerpo extrao o perforacin de vscera.
La habilidad de esta depende del aire libre dentro de la cavidad peritoneal por esto se
ha visto un beneficio el colocar el paciente durante 5 a 10 minutos decbito lateral derecho
para la redistribucin del aire dentro de la cavidad.
o Neumoperitoneo: de 1 ml parado y 5-10 ml en decbito lateral izquierdo. til en
pacientes con sospecha de lcera pptica perforada (75% tiene Neumoperitoneo
visible) porque permite hacer laparotoma sin retraso.
o Calcificaciones: el 5% de los apendicolitos, 10% de los clculos biliares y 90% de
los clculos renales tiene suficiente Ca para ser radiopacos. Pancreticas en
pancreatitis crnica, aneurismas y ateroesclerosis.
o Obstruccin: es fundamental definir si la obstruccin es proximal, media o distal. el
aire del colon se ve en haustras por la taenia coli de la pared, La obstruccin de
intestino delgado detectado en un 60% por este medio imagenolgico. Importante
para descartar obstruccin la distribucin intraluminal de aire, los niveles fluido-
aire y el dimetro luminal; as como tambin la pseudo obstruccin, obstruccin
parcial o completa, leo o una posible variante normal.
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o Vlvulo cecal: asa del colon distendida en forma de coma con la concavidad hacia
la der e inf.
o Vlvulo sigmoideo: tubo interior doblado con el pex en el cuadrante superior
derecho.
Eco abdomen:
Buena para
o clculos biliares (examen de eleccin)
o grosor de la vescula biliar
o lquido alrededor
o dimetro de los conductos biliares intra y extrahepticos
o ovario, anexos y tero (tambin la intravaginal)
o liquido intraperitoneal.
El aire intestinal evita una buena evaluacin del pncreas y rganos slidos.
No es tan bueno la evaluacin de Coledocolitiasis ya que el examen de eleccin para estos
pacientes seria la ERCP
Mostro ser inferior clnicamente que la TAC para el diagnstico de apendicitis.
TAC:
se ha vuelto la imagen de eleccin para evaluacin del dolor abdominal agudo.
Muy bueno para diferenciar obstruccin mecnica de leo porque en la 1ra se ve el punto
de transicin.
Es diagnostico en apendicitis y en isquemia intestinal aguda y heridas por trauma intestinal
cerrado, sin embargo, el trauma de intestino delgado es un reto diagnstico por estar
asociado con otros traumas como TEC o de columna, generalmente los pacientes tienen
estado mental alterado o estn en intoxicacin por alguna sustancia.
o Algunas claves para el diagnstico son el reconocimiento del engrosamiento de la
pared, identificacin de gas afuera del lumen del intestino y liquido intraperitoneal
sin dao de rgano slido abdominal.
Monitoreo dela presin intra-abdominal: el aumento de la Presin intra-abdominal disminuye el
flujo a los rganos y disminuye el retorno venoso al corazn mientras aumenta la estasis venosa.
Tambin presiona hacia arriba el diafragma y por ende aumenta la presin inspiratoria pico y
disminuye la eficiencia ventilatoria.
Genera reflujo esofgico y aspiracin pulmonar. Es importante considerar su aumento en
cualquier paciente con abdomen rgido y significativamente distendido.
La presin intr.-abdominal normal es 5-7 mm Hg para un individuo relajado en supino. La
obesidad mrbida aumenta 4-8 mm Hg mientras que la elevacin de la cabeza a 30
grados la aumenta 5 mmHg.
La presin se mide comnmente por la vejiga por un transductor de presin unido a una
sonda Foley, se mide al final de la espiracin luego de meter 50 ml de salino en la vejiga
vaca. Valores mayores a 11 mm Hg son anormales y se clasifica en 4 grados de severidad.
o Grados 1 y 2 se tratan medicamente al mantener la euvolemia, descompresin
intestinal con sonda nasogstrica, laxantes o enemas, sin ingesta enteral, aspiracin
por catter de lquido asctico, relajacin de la pared abdominal y uso juicioso de
LEV hipotnicos.
o Grado 3 y 4 generalmente requieren descompresin va laparotoma, al igual que
si hay disfuncin de rgano que no responde rpidamente a la terapia medica
agresiva.
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o
Laparoscopia Dx:
S y E, se puede convertir en teraputica, morbi-mortalidad, < estada y $. Su
limitacin es el reconocimiento de procesos retroperitoneales.
EVALUACION CLINICO QUIRURGICA
o Los pacientes hospitalizados deben ser reevaluados constantemente, ojal por el mismo examinador para
reconocer cambios serios que sugieran complicaciones.
o Los pacientes son ms seria y fatalmente daados por demoras en el tratamiento quirrgico que por mal
diagnostico que se descubra en la operacin.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
o Las condiciones varan desde procesos leves y auto limitados hasta progresivos y fatales. Por esto todo
dolor abdominal debe ser evaluado inmediatamente y re-evaluado con frecuencia para ver cambios en la
condicin del paciente. La impresin diagnostica inicia con la anamnesis y el examen fsico y se va aclarando
con los paraclnicos y las imgenes, generalmente 1 o 2 diagnsticos se van a destacar.
Hay hallazgos clnicos, de laboratorio y radiolgicos que pueden orientar hacia una causa
quirrgica de dolor abdominal.
o En algunos momentos, el paciente est muy inestable para ser transportado a otros servicios, por lo que el
lavado peritoneal es una buena opcin.
Se realiza en la pieza del paciente bajo anestesia local.
Se realiza una pequea incisin en la lnea media cerca al ombligo, disecando hasta llegar a
peritoneo. Se introduce un catter pequeo y se infusionan 1000 ml de ss0.9%, luego, se vacan
1000 ml de la solucin formada y se llevan a estudio.
Permite con alto grado de sensibilidad la presencia de infecciones, hemorragias, as como algunas
lesiones de rganos slidos o huecos.

HALLAZGOS ASOCIADOS A CAUSAS QUIRURGICAS

EF Y LAB RX Diagnstico de lavado
peritoneal (100ml)
P del compartimiento abd >30 Dilatacin intestinal masiva >250 WBC/ML2
mmHg
Empeoramiento de la distensin Dilatacin progresiva de asa intestinal >300,000 RBC/ml2
despus de la descompresin estacionaria (asa centinela)
Defensa involuntaria o Neumoperitoneo Bilirrubina en mayor nivel que
hipersensibilidad de rebote niveles plasmticos (fuga de
bilis)
Hemorragia GI que no se estabiliza Extravasacin del medio de contraste Presencia de material
con >4 U GR particulado o heces
Sepsis inexplicada Oclusin vascular por angiografa Niveles de creatinina mayores
que los plasmticos (fuga de
orina)
Signos de hipoperfusin (acidosis, Cambios en la grasa o engrosa/ de la
dolor desproporcionado, de pared intestinal con sepsis
perfil de funcin heptico)
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o Manejo:
Emergencia o enf Qx que amenaza la vida: laparotoma inmediata.
Urgente: estabilizar, hidratar y hacer preparacin preoperatoria.
Enf Qx no urgente: reevaluar continuamente para
detectar cambio que alteren el Dx o sugieran
complicaciones.
No se puede hacer Dx claro en todos los casos por lo
que se hace exploracin abdominal en vez de retrasar
el tto Qx para hacer exmenes confirmatorios (> dao
al paciente).
La laparoscopia ha demostrado ser una
herramienta valiosa cuando el diagnstico es
incierto.
MANEJO PREOPERATORIO:
o Disminuye la morbimortalidad en cirugas.
Acceso IV:
corregir alteraciones hidroelectrolticas.
o HipoK es comn, si reposicin masiva poner catter central por riesgo de flebitis.
o Acidosis: generalmente corrige con LEV y HCO3, pero si es por isquemia o infarto
intestinal puede ser refractaria.
Antibitico:
que cubra BG- y anaerobios, se inicia infusin con diagnstico presuntivo.
Sonda nasogstrica:
en pacientes con leo para evitar vmito y aspiracin.
Sonda vesical:
Permite liberar la presin intravesical y cuantificar la orina excretada para un mejor
proceso de resucitacin.
o buen Volumen extravascular = gasto urinario 0.5 ml/kg/h, PAS >100 y FC
100/min.
Transfusiones
son poco comunes, porque la anemia significativa en poco comn, pero si se hace
hemoclasificacin para tener disponible en la ciruga.
PACIENTES ATPICOS:
o EMBARAZADA:
Hacer especial nfasis en etiologas quirrgicas y ginecolgicas.
La laparoscopia ha demostrado mayor impacto en el diagnstico y tratamiento de la embarazadas,
aunque hay que tener especial cuidado pues an se reportan prdidas fetales por el procedimiento.
Dx tardo mayor morbilidad que la Cx como tal.
Puede ser por:
o El embarazo
dolor abd, nuseas, anorexia y vmito, leucocitosis (16000 en el embarazo
y 21000 en parto).
o Altera la presentacin clnica y el EF
el tero grvido desplaza al apndice hasta el margen costal anterolat der.
o Falta de imgenes Dx por miedo a la radiacin.
o Ciruga se asocia a aumento de abortos espontneos en el primer trimestre (hasta 38%)
y aumento progresivo de parto pre trmino en 2 y 3 trimestre. El riesgo se disminuye
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manteniendo el o2 y el co2 en niveles adecuados, evitando hipotensin y minimizando

la manipulacin uterina.
o Si el feto ya es viable, durante la ciruga debe haber monitoreo fetal y personal
capacitado para cesrea por si se necesita de emergencia.
Enfermedades
Apendicitis:
o causa ms comn, 1/1500 embarazos. Dolor abd der, nuseas y anorexia; la fiebre
es poco comn a menos que haya perforacin con sepsis.
o El 50 a 60% puede tener presentacin tpica.
o Sospecharla si hay desviacin de un 80% en la curva de Neu, sin embargo 75% de los
pacientes tiene esta desviacin y 50% con la desviacin y el dolor tiene apndice
normal.
o >80% de neutrfilos pueden sugerir proceso inflamatorio en embarazadas.
o Escala de Alvarado no avalada en el embarazo.
o Diagnstico:
La imagen diagnstica de primera lnea es la ultrasonografa, la CT helicoidal
es el estudio de segunda lnea, la MRI es otra posibilidad.
Se acepta una tasa de apendicectomas negativas del 15-35% porque la
prdida fetal es del 20% en apendicitis perforada vs 3-5% en la no
perforada.
Enf biliar:
o 1-6/10000 embarazos, tiene alta incidencia as los niveles de estrgenos altos sean
litognicos.
o Hay dolor, nuseas y anorexia.
o La eco es el examen de eleccin, la fosfatasa alcalina est por los niveles de
Estrgenos
Aun teniendo mayor nivel de estrgenos (son litognicos), la tasa de litiasis es
igual a las no embarazadas
o Tratamiento:
Manejo conservador: 1er y 3er 3tre.
Colelap: 2do 3tre y postparto para minimizar el riesgo fetal.
Pancreatitis por clculo biliar:
o prdida fetal del 60% por lo que, si no mejora rpidamente con lquidos, descanso GI,
analgesia y antibitico, se hace Cx.
Obstruccin intestinal:
o 1-2/4000 partos.
o Hay dolor abdominal tipo clico con distensin abd rpida.
o Pedir RX cuando sea necesario sin miedo!
o 2ria a adhesiones 2/3 y vlvulos 25% (vs 4% en las no embarazadas).
o > riesgo de obstruccin:
16-20 w cuando el tero crece + all de la pelvis
32-36 w cuando la cabeza fetal desciende
Postparto temprano
o PEDIATRCOS
Las estrategias diagnosticas son iguales a las implementadas en los adultos.
La apendicitis contina siendo una de las principales causas de abdomen agudo en este grupo, sin
embargo, la obstruccin intestinal y los clculos biliares son tambin vistos.
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La intususcepcin siempre debe tenerse como diagnstico diferencial principalmente en los menores
de 3 aos.
Otras enfermedades
Ingesta de objetos extraos
Gastroenteritis
Intoxicacin
Diverticulitis de Meckel
Colitis por C. Difficile
El examen fsico puede dificultarse por la edad, el miedo y la inhabilidad para describir la
enfermedad
En un estudio se demostr que el manejo no operativo tiene buenas tasas de emisin, con poca
recepcin, pero aumenta estancia hospitalaria.
o CRITICAMENTE ENFERMO:
Son pacientes que son muy propensos a producir un abdomen agudo por las estrategias
teraputicas que se utilizan en UCI.
Los pacientes crticos, se les dificulta la identificacin de sntomas por:
compromiso nutricional e inmune
narcticos
Antibitico
alteracin del estado mental
intubados.
No perciben los sntomas con igual intensidad y no pueden proveer informacin.
Bypass cardiopulmonar, vasopresores y ventilador: isquemia mesentrica, leo paralitico, sind de
Ogilvie (dilatacin masiva, no-obstructiva, idioptica del colon), lcera pptica por estrs, colecistitis
acalculosa aguda y pancreatitis aguda.
Se debe descartar patologas abdominales con tcnicas de exploracin, imagenologa,
paracentesis.
o INMUNOCOMPROMETIDOS: presentacin variable.
Leve-moderado: ancianos, desnutricin, DM, trasplantados, CA, fallar renal, VIH con CD4 >200.
Tienen las mismas enf con presentacin atpica = < dolor, fiebre retrasada y GB normales.
Severo: altas dosis de medicamentos anti rechazo en los ltimos 2 m, quimio y VIH con CD4 <200.
Presentacin tarda, casi que, sin dolor, sin fiebre y con Sx constitucionales vagos seguido de colapso
sistmico.
Tambin pueden tener infecciones atpicas (TB peritoneal, micosis, CMV, EBV). Hacer TAC
con umbral bajo para laparoscopia o laparotoma.
Pseudocolitis membranosa esta generalmente asociada al uso de antibiticos de amplio espectro,
sin embargo, se ha visto en pacientes con linfoma, leucemia y SIDA.
Su presentacin es con diarrea, deshidratacin, dolor abdominal, fiebre y leucocitosis, sin
embargo, en estos pacientes los sntomas no se muestran por la falta de respuesta
inflamatoria. Hay hallazgos por CT que pueden sugerir el dx de pseudocolitis membranosa,
sin embargo 14% de los pacientes tienen CT normal.
Todos los pacientes hospitalizados deben recibir evaluacin por ciruga.
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o OBESIDAD MRBIDA:
hallazgos de peritonitis son marcados y tardos, se dan cuando hay falla de rgano y generalmente
es fatal.
Hallazgos ms inespecficos en sepsis abdominal como taquicardia, taquipnea, efusin pleural y
fiebre.
Palpacin de masa abdominal es muy difcil. Adems, las imgenes no son tan S y E, se pueden
requerir mltiples RX simples para abarcar todo el abdomen y pierden su claridad
puede que no se pueda realizar Ct o MRI porque el paciente excede al ancho o el peso mximo
de las maquinas.
La laparoscopia es un instrumento valioso en estos pacientes.
ALGORITMOS
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QSD

QID
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QII