DECLARACION SIMPLE

Por el presente instrumento Yo,.........................................................................,

con Clula de Identidad N.............................-........., representante legal de la
empresa..........................................., RUT N........................-.......,, en
cumplimiento de lo previsto en el D.S. N67, de 1999, del Ministerio del
Trabajo y Previsin Social y Superintendencia de Seguridad Social,
DECLARO:

Que se encontraba entre el.......de................. de......... y el .........

de ..................... de .......... vigente el Reglamento Interno de Seguridad e
Higiene en el trabajo, como tambin hemos dado cumplimiento a la obligacin
de informar a todos los trabajadores acerca de los riesgos que entraan sus
labores, de las medidas preventivas y de los mtodos de trabajo correctos. Lo
anterior, conforme a lo preceptuado en el artculo 153 de Cdigo del Trabajo,
en relacin al artculo 66 de la Ley N16.744 y con los Ttulos V y VI del
Decreto N40, de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social.

______________________________________
REPRESENTANTE LEGAL EMPRESA

Ciudad, .........................................., .............de ................... de ..........................