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R.M. N 0195-2005-ED
SELLO
TRAMITE DOCUMENTARIO
1. SUMILLA
2.DEPENDENCIAOAUTORIDADAQUIENSEDIRIGE
3.DATOSDELUSUARIO(NOMBRESYAPELLIDOS)
4.CARGOACTUALOCENTRODETRABAJO
5.D.N.I. 6.CODIGOMODULAR
7.TELEF./CELULAR 8.EMAIL
9.DOMICILIODELUSUARIO(Av.Calle,Jr.Pje,N,Urb,Distrito,Provincia)
10.FUNDAMENTACINDELPEDIDO
11.DOCUMENTOSQUESEADJUNTAN:
12.LUGARYFECHA 13.FIRMADELUSUARIO
DATOSDELUSUARIO(NOMBRESYAPELLIDOS)
FUNDAMENTOSDELPEDIDO SUMILLA:
SELLO
LUGARYFECHA: