Está en la página 1de 14

G Model

MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS


Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

www.elsevier.es/medicinaclinica

Conferencia de consenso

Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico:


recomendaciones para el abordaje clnico general
Mara M. Trujillo-Martn a,b , Inigo Ra-Figueroa Fernndez de Larrinoa c, , Guillermo Ruz-Irastorza d ,
Jos Mara Pego-Reigosa e,f , Jos Mario Sabio Snchez g y Pedro Serrano-Aguilar b,h , en nombre del
Grupo Elaborador de la GPC-LES
a
Fundacin Canaria de Investigacin Sanitaria (FUNCANIS), La laguna, Santa Cruz de Tenerife, Espana
b
Red de Investigacin en Servicios de Salud en Enfermedades Crnicas (REDISSEC), Madrid, Espana
c
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario de Gran Canarias Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Espana
d
Unidad de Investigacin de Enfermedades Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Vizcaya, Espana
e
Servicio de Reumatologa, Hospital Meixoeiro, Vigo, Espana
f
IRIDIS (Investigation in Rheumatology and Immuno-Mediated Diseases) Group, Instituto de Investigacin Biomdica (IBI) de Vigo, Pontevedra y Ourense, Espana
g
Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de Las Nieves, Granada, Espana
h
Servicio de Evaluacin y Planicacin (SESCS), Servicio Canario de la Salud, Santa Cruz de Tenerife, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El lupus eritematoso sistmico (LES) es una compleja enfermedad reumtica multisistmica de origen
Recibido el 19 de noviembre de 2015 autoinmune con una morbimortalidad importantes. Es una de las enfermedades autoinmunes ms comu-
Aceptado el 21 de enero de 2016 nes, con una prevalencia estimada de 20-150/100.000 habitantes. El espectro clnico del LES es amplio y
On-line el xxx
variable tanto en manifestaciones clnicas como en gravedad. Esto ha hecho que el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad haya promovido y nanciado el desarrollo de una gua de prctica clnica
Palabras clave: (GPC) sobre el LES dentro del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud que coordina GuiaSalud.
Lupus eritematoso sistmico
Esta GPC pretende ser el instrumento de referencia en el Sistema Nacional de Salud para dar soporte a la
Gua de prctica clnica
Consenso
gestin clnica integral de las personas con LES por parte de todos los profesionales sanitarios implicados,
independientemente de la especialidad y el nivel asistencial, contribuyendo a homogeneizar y mejorar
la calidad de las decisiones clnicas en nuestro entorno con el objetivo de mejorar los resultados de salud
de las personas afectadas. En el presente artculo se presentan y discuten las recomendaciones formula-
das en relacin con el manejo general de la enfermedad, en concreto, el seguimiento clnico, el abordaje
teraputico general, los estilos de vida saludables, la fotoproteccin y la formacin para los pacientes.
Recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientca disponible y en la discusin y consenso de
grupos de expertos.
2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Clinical practice guidelines for systemic lupus erythematosus:


Recommendations for general clinical management

a b s t r a c t

Keywords: Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex rheumatic multisystemic disease of autoimmune origin
Systemic lupus erythematosus with signicant potential morbidity and mortality. It is one of the most common autoimmune diseases
Clinical practice guidelines with an estimated prevalence of 20-150 cases per 100,000 inhabitants. The clinical spectrum of SLE is
Consensus
wide and variable both in clinical manifestations and severity. This prompted the Spanish Ministry of
Health, Social Services and Equality to promote and fund the development of a clinical practice guideline
(CPG) for the clinical care of SLE patients within the Programme of CPG in the National Health System

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: matrumar4@gmail.com (I. Ra-Figueroa Fernndez de Larrinoa).

Los nombres del resto de los componentes del Grupo Elaborador de la GPC-LES estn relacionados en el anexo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
0025-7753/ 2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
xxx.e2 M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

which coordinates GuiaSalud. This CPG is is intended as the reference tool in the Spanish National Health
System in order to support the comprehensive clinical management of people with SLE by all health
professionals involved, regardless of specialty and level of care, helping to standardize and improve the
quality of clinical decisions in our context in order to improve the health outcomes of the people affected.
The purpose of this document is to present and discuss the rationale of the recommendations on the gene-
ral management of SLE, specically, clinical follow-up, general therapeutic approach, healthy lifestyles,
photoprotection, and training programmes for patients. These recommendationsare based on the best
available scientic evidence, on discussion and the consensus of expert groups.
2016 Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin artculo se presentan y discuten las recomendaciones formuladas


en respuesta a las preguntas clnicas planteadas en la GPC relativas
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad al manejo general de las personas afectadas por LES.
autoinmune crnica, multisistmica y compleja que afecta aproxi- Las recomendaciones se sustentan en las pruebas cientcas dis-
madamente a medio milln de personas en Europa. La prevalencia ponibles en el perodo de elaboracin de la gua o, en su ausencia,
en Espana ha sido estimada en valores cercanos a 9/10.000 en la discusin y consenso de grupos de expertos. Estas recomen-
habitantes1 . Aunque el pronstico ha mejorado en los ltimos anos, daciones debern ser revisadas en los prximos anos en la medida
la calidad de vida del paciente con LES es inferior a la de la poblacin que se disponga de nuevo conocimiento cientco relevante.
general2 y el riesgo de muerte es de 2 a 3 veces mayor3 , generando
un importante impacto socioeconmico4 .
La naturaleza sistmica del LES exige un abordaje asistencial Mtodos
cooperativo entre diferentes especialidades mdicas5 . A tal efecto,
para contribuir a reducir las variaciones de la prctica mdica y los Para elaborar esta GPC se sigui el Manual Metodolgico de
posibles efectos no deseados de la fragmentacin asistencial y, ade- Elaboracin de GPC en el SNS10 y siguiendo los criterios de cali-
ms, mejorar la gestin clnica de las personas afectadas por LES, el dad establecidos en el instrumento AGREE II11 . La metodologa
European League Against Rheumatism (EULAR) elabor en 2008 un empleada est detallada en el documento completo de la gua12 .
conjunto de 12 recomendaciones basadas en la evidencia cientca El grupo de elaboracin de la gua (GEG) estuvo integrado por
disponible con el propsito de guiar las decisiones clnicas6 . Otros 2 mdicos especialistas en reumatologa, medicina interna, nefrolo-
documentos de recomendaciones sobre el manejo del LES se publi- ga, hematologa, dermatologa, inmunologa, medicina familiar y
caron en 20117 y 20138 en Espana y Chile respectivamente, con comunitaria, y farmacia clnica, junto a una enfermera adscrita a
un limitado grado de participacin interdisciplinar y transparencia una unidad hospitalaria de reumatologa, un representante de los
metodolgica. pacientes, y especialistas en metodologa de GPC.
El Instituto de Medicina de los EE. UU. deni en 2011 una gua Para garantizar que esta GPC daba respuestas a las necesida-
de prctica clnica (GPC) como un conjunto de recomendaciones des de salud ms relevantes percibidas por las personas con LES,
para dar soporte a las decisiones clnicas y mejorar la atencin a los desde la fase inicial de diseno, se realizaron 2 actividades comple-
pacientes, basadas en la mejor evidencia cientca procedente de mentarias: una revisin sistemtica de la literatura internacional
revisiones sistemticas de la literatura y en las que se han con- y, posteriormente, una consulta a personas afectadas por LES en
siderado los benecios y riesgos de las diferentes alternativas9 . Espana13 .
GuiaSalud es el organismo del Sistema Nacional de Salud (SNS) Una vez delimitado el alcance y los objetivos de la GPC-LES, para
espanol responsable de promover la elaboracin, difusin y uso concretar su contenido, se llev a cabo un proceso de identicacin
de GPC y otras herramientas y productos basados en la evidencia y priorizacin de preguntas clnicas a incluir, que seran respon-
cientca [www.guiasalud.es]. didas con evidencia cientca disponible, y en base a la cual, se
La complejidad que entrana el manejo clnico del LES junto al formularan recomendaciones. En la tabla 1 se muestran las 17 pre-
requisito del abordaje multidisciplinar, el reciente desarrollo de guntas correspondientes al manejo general de las personas con LES
nuevos frmacos de alto impacto econmico, el limitado espectro nalmente incluidas.
de preguntas clnicas abordadas previamente por las recomenda- Las bsquedas bibliogrcas se ejecutaron hasta diciembre de
ciones EULAR, y la necesidad anadida de actualizar la base cientca 2013 en las bases de datos electrnicas Medline y PreMedline va
en la que se basan estas recomendaciones6 , justican la decisin OvidSP, Embase va Elsevier y Science Citation Index Expanded (SCI-
del Ministerio de Sanidad de nanciar la elaboracin de una GPC EXPANDED) y el Social Science Citation Index (SSCI) va Web of
sobre el LES (GPC-LES). Esta actividad fue encomendada al Servicio Knowledge. Para identicar posibles estudios relevantes publica-
de Evaluacin del Servicio Canario de Salud como integrante de la dos posteriormente, se consult a todo el grupo de trabajo hasta el
Red Espanola de Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias mes de abril de 2014, fecha de cierre del primer borrador de la gua.
y prestaciones del SNS [BOE orden SSI/1833/2013, de 2 de octubre]. Los estudios considerados fueron revisiones sistemticas,
La GPC-LES abord la asistencia proporcionada desde atencin metaanlisis, estudios experimentales, cuasi experimentales y
primaria y atencin especializada a las personas adultas afectadas observacionales en adultos ( 18 anos) con LES, publicados en
por LES excluyndose la enfermedad restringida a la piel (lupus ingls y espanol. Se excluyeron los estudios centrados en lupus
cutneo) y los pacientes con insuciencia renal avanzada. Se dio cutneo o en pacientes con insuciencia renal avanzada en dilisis
respuesta a 60 preguntas clnicas distribuidas en 5 grandes apar- o receptores de trasplante renal. Si la intervencin del estudio se
tados: diagnstico, manejo general, manejo de manifestaciones diriga a un grupo heterogneo de pacientes, el estudio se incluy
clnicas especcas (renales, hematolgicas, mucocutneas, neuro- si los resultados para los pacientes objetivo de la GPC-LES se infor-
psiquitricas, articulares y sndrome antifosfolpido), salud sexual maban de forma separada o si estos representaban ms del 80% de
y reproductiva y, por ltimo, comorbilidad. Este amplio nmero la poblacin objetivo. Tambin se excluyeron los estudios cualita-
de preguntas han debido ser fraccionadas para hacer posible su tivos, los estudios con menos de 5 participantes, los resmenes de
difusin en revistas cientcas generales en Espana. En el presente congresos y los protocolos.

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14 xxx.e3

Tabla 1 Tabla 2
Preguntas clnicas de la GPC-LES relativas al manejo clnico general Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN)

Seguimiento Nivel de evidencia Tipo de estudio


Cul es el protocolo de seguimiento clnico ms recomendable para las
1++ MA de alta calidad, RS de ECA, o ECA muy bien realizados
personas con LES?
con muy bajo riesgo de sesgo
Qu pruebas complementarias deberan realizarse y con qu
1+ MA bien realizados, RS de ECA, o ECA bien realizados con
periodicidad, a las personas con LES, en las consultas de seguimiento y
bajo riesgo de sesgos
control? Cules son los biomarcadores de actividad de la enfermedad
1 MA, RS de ECA, o ECA con alto riesgo de sesgos
ms efectivos y coste-efectivos para el seguimiento del LES? Se deberan
2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
monitorizar los niveles de 25-OH vitamina D como marcador de actividad
controles. Estudios de cohortes o de casos y controles
del LES?
con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y con
Son efectivas las herramientas estandarizadas disponibles para evaluar la
una alta probabilidad de que la relacin sea causal
enfermedad en la prctica clnica? Se deben utilizar en la prctica clnica
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien
habitual?
realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada
Cules son los marcadores biolgicos o analticos predictivos de brote de
probabilidad de que la relacin sea causal
enfermedad o qu factores se han asociado a un aumento de la actividad
2 Estudios de cohortes o de casos y controles con alto
del LES?
riesgo de confusin, sesgos o azar y probabilidad
Abordaje teraputico general signicativa de que la relacin no sea causal
Cules son los objetivos teraputicos en las personas con LES? 3 Estudios no analticos (informes de casos y series de
Qu tratamientos inmunosupresores no biolgicos son efectivos en lupus casos)
extrarrenal? 4 Opiniones de expertos
Est indicado el uso de antipaldicos en todas las personas con LES?
Cul es la efectividad, coste-efectividad y seguridad de estos frmacos en Grado de Nivel de evidencia
la prevencin de brotes? Tienen otros efectos beneciosos adicionales recomendacin
que justiquen su empleo generalizado?
Cul es la dosis de glucocorticoides recomendada para mantener A Al menos un MA, RS o ECA calicado como 1++ y
controlada la enfermedad con un riesgo de efectos adversos asumible? directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o
Qu tratamientos biolgicos son efectivos y seguros en personas con LES? un volumen de evidencia compuesta por estudios
Cul es la efectividad y seguridad de las inmunoglobulinas en el calicados como 1+ directamente aplicable a la
tratamiento del LES? poblacin diana de la gua y que demuestren
Cules son las complicaciones y efectos adversos de los tratamientos globalmente consistencia de los resultados
inmunosupresores y biolgicos ms habituales del LES? Cules son las B Un volumen de evidencia compuesta por estudios
pautas de monitorizacin ms aconsejables? clasicados como 2++ directamente aplicable a la
Cul es la efectividad y seguridad de la afresis teraputica en el poblacin diana de la gua y que demuestren
tratamiento del LES? globalmente consistencia de los resultados; o evidencia
Qu medidas son efectivas para prevenir la reactivacin del LES? extrapolada de estudios calicados como 1++ o 1+
Cules son las opciones teraputicas ecaces para ayudar a las personas C Un volumen de evidencia compuesta por estudios
con astenia asociada al LES? calicados como 2+ directamente aplicables a la
poblacin diana de la gua y que demuestren
Medidas de estilo de vida globalmente consistencia de los resultados; o evidencia
Qu medidas referentes al estilo de vida deben aconsejarse en las extrapolada desde estudios calicados como 2++
personas con LES? D Evidencia cientca de nivel 3 o 4; o evidencia
extrapolada de estudios calicados como 2+
Fotoproteccin
Est indicada la fotoproteccin en todas las personas con LES? Cules ECA: ensayo clnico aleatorizado; MA: metaanlisis; RS: revisin sistemtica; SIGN:
son las medidas ecaces de fotoproteccin? Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Formacin a pacientes
Son efectivos los programas educativos estructurados desde enfermera
dirigidos a personas con LES?
identicaron conictos que limitaran la participacin de ninguna
de estas personas en el desarrollo de la GPC-LES.
GPC-LES: gua de prctica clnica sobre el LES; LES: lupus eritematoso sistmico.

Resultados
Los niveles de evidencia y los grados de las recomendaciones
se establecieron de acuerdo con la clasicacin propuesta por el A continuacin se presentan las 49 recomendaciones formu-
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tabla 2)14 . Para ladas en la GPC-LES sobre el manejo general de las personas con
determinar la fuerza de las recomendaciones formuladas, se con- LES, comentndose brevemente sus fundamentos. Las recomenda-
sider no solo el nivel de evidencia disponible sino el equilibrio ciones estn organizadas bajo 5 epgrafes diferentes: seguimiento
entre las consecuencias deseables y no deseables de llevar a cabo la clnico (tabla 3); abordaje teraputico general (tabla 4), medidas
recomendacin. Cuando el GEG encontr aspectos prcticos impor- sobre el estilo de vida, fotoproteccin y formacin para los pacien-
tantes que consideraron necesario destacar y para los cuales no se tes (tabla 5). El orden de las recomendaciones no responde a su
encontr evidencia cientca disponible, se formularon recomen- importancia o consistencia sino que se adecua a la secuencia lgica
en clnica y a una jerarqua procedimental. El GEG seleccion 20
daciones de buena prctica clnica (identicadas como ), que se
acordaron por consenso de un grupo de expertos siguiendo una recomendaciones como clave, por su mayor relevancia clnica y
metodologa tipo Delphi modicada13 . especial prioridad de implantacin, que son identicadas en las
Con el objetivo de mejorar la calidad de la gua, una vez que tablas correspondientes sobre fondo gris.
el GEG dispuso de un borrador avanzado, se realiz una revisin
externa por parte de un grupo multidisciplinar de expertos en las Recomendaciones y anlisis de la evidencia
distintas reas clnicas, expertos en metodologa y un representante
de los pacientes. Seguimiento clnico
La seleccin de los miembros del GEG, del panel de expertos Protocolo de seguimiento clnico y pruebas complementarias.
para consensuar las recomendaciones de buenas prcticas y la de 1.- Se sugiere realizar una evaluacin integral (clnica y analtica) en

los revisores externos de la gua se realiz con la colaboracin de las la conrmacin del diagnstico del LES (recomendacin )
sociedades cientcas correspondientes. Todos cumplimentaron y No se han encontrado estudios originales que evalen protoco-
rmaron un formulario de potenciales conictos de intereses. No se los de seguimiento clnico en las personas con LES. Por lo tanto, esta

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
xxx.e4 M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

Tabla 3 frecuencia de las revisiones en pacientes estables entre 3 y 12


Recomendaciones para el seguimiento
meses. El intervalo entre las revisiones (clnicas y de laboratorio)
Grado para detectar nuevos cambios analticos silentes en personas con
Protocolo de seguimiento clnico y pruebas complementarias LES leve o inactivo podra estar prximo a los 3-4 meses, de acuerdo

1.- Se sugiere realizar una evaluacin integral (clnica y con un estudio realizado sobre la cohorte de Toronto22 .
analtica) en la conrmacin del diagnstico del LES

5.- En pacientes clnicamente quiescentes con criterios analticos de
2.- Se sugiere monitorizar la actividad del LES, el dano actividad mantenidos, se sugiere un seguimiento ms estrecho, cada
orgnico, las comorbilidades (incluyendo factores de riesgo
3-4 meses, durante los primeros anos (evidencia 2+, recomendacin
vascular) y la posible toxicidad del tratamiento
farmacolgico, mediante: entrevista clnica, examen fsico, C).
toma de presin arterial y analticas bsicas (hemograma, Esta recomendacin est soportada por la evidencia de que los
bioqumica con perl renal y anlisis de orina, complemento pacientes clnicamente quiescentes y serolgicamente activos tie-
y anti-ADNdc)
nen un riesgo en torno al 50% de presentar un brote clnico en los
3.- En las personas con LES activo, el intervalo de
seguimiento es variable, debiendo ajustarse a la gravedad meses siguientes23,24 .
clnica 6.- Se recomienda utilizar determinaciones peridicas de C3, C4 y

4.- En la remisin clnica y analtica, se sugiere un anti-ADNdc como marcadores de enfermedad activa y de riesgo de
seguimiento cada 6-12 meses, dependiendo del tiempo de nefritis lpica (evidencia 2++, recomendacin B).
evolucin de enfermedad y la intensidad del tratamiento
En el 6-13% de las personas con LES la enfermedad es
5.- En pacientes clnicamente quiescentes con criterios C
analticos de actividad mantenidos, se sugiere un clnicamente quiescente pero serolgicamente activa. En aproxi-
seguimiento ms estrecho, cada 3-4 meses, durante los madamente un ano, el 43-59% de estos casos desarrolla algn
primeros anos brote23,24 . Esta limitada correlacin entre clnica y laboratorio
6.- Se recomienda utilizar determinaciones peridicas de C3, B
explica la necesidad de monitorizar los aspectos tanto clnicos como
C4 y anti-ADNdc como marcadores de enfermedad activa y
de riesgo de nefritis lpica
serolgicos en las personas con LES25 . El descenso en los nive-
7.- Se sugiere medir peridicamente los niveles de 25-OH D les de C3 y C4 y/o el aumento de los ttulos de anti-ADNdc se
vitamina D cuando existan factores de riesgo de fractura han asociado a un incremento de la actividad lpica de manera
osteoportica general, existiendo evidencia aceptable sobre su capacidad de pre-
Evaluacin del estado de salud de las personas con LES
decir brote de LES2629 . Sin embargo, su utilidad en el paciente
8.- Se sugiere el uso de instrumentos validados para
cuanticar el grado de actividad, el dano acumulado y la individual es menos clara, dada la asociacin inconstante con enfer-
calidad de vida medad activa. Por otro lado, estos marcadores de actividad tambin
Factores predictivos de brote o aumento de actividad de la han mostrado una asociacin con la presencia de nefritis lpica
enfermedad
activa3033 .
9.- Se desaconseja el uso rutinario de anticuerpos anti-C1q y C
antinucleosoma como marcadores de nefritis lpica
7.- Se sugiere medir peridicamente los niveles de 25-OH vita-
mina D cuando existan factores de riesgo de fractura osteoportica
LES: lupus eritematoso sistmico.
(evidencia 3, recomendacin D).
Con fondo gris, recomendacin clave.
Esta es la principal indicacin de la determinacin peridica de
niveles de 25-OH vitamina D, ya que su relacin con la actividad
es una recomendacin de buena prctica clnica basada en la reco- del LES es poco relevante clnicamente3436 . Sin embargo, como se
mendacin de organizaciones profesionales internacionales1517 , indica ms adelante, la astenia tambin puede estar relacionada con
la experiencia clnica del GEG y en el consenso del grupo de exper- hipovitaminosis D.
tos.
2.- Se sugiere monitorizar la actividad del LES, el dano orgnico, las
comorbilidades (incluyendo factores de riesgo vascular) y la posible Evaluacin del estado de salud.
toxicidad del tratamiento farmacolgico, mediante: entrevista clnica, 8.- Se sugiere el uso de instrumentos validados para cuanticar el grado
examen fsico, toma de presin arterial y analticas bsicas (hemo- de actividad, el dano acumulado y la calidad de vida (recomendacin

grama, bioqumica con perl renal y anlisis de orina, complemento y ).

anti-ADNdc) (recomendacin ) A pesar del acuerdo generalizado sobre la conveniencia de uti-
La ausencia de pruebas cientcas sobre la monitorizacin de las lizar escalas de medida validadas para cuanticar y monitorizar la
personas con LES obliga a que estas se basen en la opinin y con- actividad clnica del LES, en la actualidad no hay ninguno sobre qu
senso entre expertos, que recomiendan evaluar al menos una vez escala (ndice) de actividad37 , independientemente de que algunas
al ano los factores de riesgo cardiovascular clsicos, la presencia sean ms sensibles al cambio que otras38 . Las versiones actualizadas
de episodios vasculares y la actividad fsica18,19 . Entre las pruebas de SLEDAI (SLEDAI-2K o SELENA-SLEDAI), que es un ndice global
complementarias, existe consenso entre los expertos para solici- numrico, breve y fcil de aplicar incluso por no expertos, podran
tar en el seguimiento un hemograma, una bioqumica con glucosa, ser el instrumento de eleccin. Otros ndices globales numricos
lpidos, perl renal y un anlisis de orina, junto con otra serie de bio- como ECLAM o SLAM-R tambin son vlidos15,39 . El SLICC/ACR DI
marcadores de actividad lpica que se comentan ms adelante15 . es un instrumento validado para medir el dano acumulado en las
3.- En las personas con LES activo, el intervalo de seguimiento es personas con LES que tiene una relacin demostrada con la super-

variable, debiendo ajustarse a la situacin clnica (recomendacin ). vivencia a largo plazo40,41 . Los cuestionarios autoadministrados al
Esta recomendacin, sin fundamento en evidencias, se bas en paciente LDIQ y BILD podran constituir una alternativa til y able
la experiencia clnica de los expertos y en las recomendaciones del al SLICC/ACR DI pero faltan estudios que lo conrmen4244 .
ACR y EULAR y pretende subrayar que, dada la enorme variabilidad 9.- Se desaconseja el uso rutinario de anticuerpos anti-C1q y
de la situacin clnica del LES a lo largo del curso de la enfermedad, antinucleosoma como marcadores de nefritis lpica (evidencia 2++,
los intervalos de seguimiento deberan individualizarse20,21 . recomendacin C).
4.- En la remisin clnica y analtica, se sugiere un seguimiento cada Los estudios que informan que los anticuerpos antinucleosoma
6-12 meses, dependiendo del tiempo de evolucin de enfermedad y la o los anti-C1q parecen predecir mejor los brotes de LES que los

intensidad del tratamiento (recomendacin ). niveles de anticuerpos anti-ADNdc no tienen la validez cient-
Esta recomendacin fue consensuada por el grupo de expertos ca suciente45 , situando an a estas determinaciones pronsticas
a partir de las recomendaciones del ACR y EULAR, que sitan la como meramente prometedoras.

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14 xxx.e5

Tabla 4
Recomendaciones para el abordaje teraputico general

Grado
Objetivos teraputicos
10.- Como objetivo teraputico principal se recomienda controlar la actividad clnica percibida o constatable, evitando el dano irreversible debido al LES o a B
sus tratamientos, tratando de reducir el impacto sobre la calidad de vida y de aumentar la supervivencia de los pacientes
Indicaciones de tratamiento

Antipaldicos
11.- Se recomienda el uso de antipaldicos de forma indenida (preferentemente hidroxicloroquina por su mayor seguridad) como tratamiento base de todos B
los pacientes con LES sin contraindicaciones para su uso
12.- Se sugiere la combinacin de mepacrina e hidroxicloroquina en pacientes con actividad lpica refractaria, sobre todo cutnea, al poder producir efectos D
sinrgicos
13.- En pacientes con toxicidad retiniana por antipaldicos, se sugiere la sustitucin de hidroxicloroquina o cloroquina por mepacrina D
14.- Se sugiere vigilar la toxicidad retiniana en pacientes tratados con hidroxicloroquina o cloroquina D

Glucocorticoides
15.- Se sugiere no superar dosis de 30 mg/da de prednisona en personas con nefritis lpica. La dosis debe ser individualizada B

16.- Se recomienda no superar dosis de 30 mg/da de prednisona en el resto de manifestaciones de LES. Sin embargo, la dosis debe ser evaluada
individualmente en cada paciente
17.- En brotes graves, se recomienda tratamiento coadyuvante con pulsos de metil-prednisolona B
18.- Se sugiere reducir rpidamente la dosis de glucocorticoides (prednisona) para alcanzar los 5 mg/da como muy tarde antes de los 6 meses, retirndolos C
completamente lo antes posible
19.- Si se requiere tratamiento de mantenimiento, se recomiendan dosis de prednisona no superiores a 5 mg/da B

20.- Se sugiere utilizar pulsos de metil-prednisolona inferiores a 1.000 mg, si bien no se puede recomendar una dosis especca

Tratamientos inmunosupresores no biolgicos


21.- Se recomienda ciclofosfamida intravenosa como primer frmaco inmunosupresor en el tratamiento de las manifestaciones no renales graves B
22.- Se recomienda metotrexato como primer frmaco inmunosupresor en el tratamiento del LES no renal con actividad moderada, particularmente en las A
manifestaciones cutneas y articulares

23.- Se sugiere el uso de inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina A, leunomida o micofenolato como alternativas al tratamiento del LES no renal

Tratamientos biolgicos
24.- Se recomienda utilizar belimumab en personas con LES activo no debido a afectacin renal o neurolgica, que no respondan al tratamiento estndar A
25.- Se sugiere considerar candidatas a tratamiento con belimumab a las personas con LES activo y ausencia de respuesta tras al menos 3 meses de tratamiento B
que incluya antipaldico, prednisona y, al menos, un inmunosupresor a dosis adecuada; o bien, cuando se precisa prednisona a dosis igual o superior a
7,5 mg/da para mantener la remisin a pesar del uso de antipaldicos y, al menos, un inmunosupresor; o ante la contraindicacin de inmunosupresores
26.- Se sugiere rituximab en pacientes con afectacin renal, neurolgica o hematolgica grave que no respondan al tratamiento inmunosupresor de primera C
lnea

27.- A da de hoy, no existe indicacin aprobada para el uso de otros agentes biolgicos en el LES. Sin embargo, cuando han fracasado o no se pueden utilizar
las medidas teraputicas habituales (incluyendo belimumab y rituximab), se podra considerar: iniximab (en artritis y nefritis refractarias), etanercept
(artritis y serositis), abatacept (especialmente en artritis) y tocilizumab (dcit de control de la actividad clnica)
Inmunoglobulinas

28.- El uso de inmunoglobulinas intravenosas est justicado en trombocitopenia inmune grave con riesgo vital por hemorragia activa o bien cuando se D
requiera una intervencin quirrgica o procedimiento de riesgo hemorrgico
29.- Se sugiere reducir el riesgo de toxicidad asociado a las inmunoglobulinas considerando, en cada caso, el balance entre riesgos y benecios, y, adems, D
controlando la velocidad de infusin, evitando preparados con alto contenido en sacarosa y descartando previamente el dcit de inmunoglobulina A. Se
sugiere garantizar la hidratacin y considerar la tromboprolaxis con heparina ante el riesgo de trombosis. En pacientes en riesgo de fracaso renal asociado,
se sugiere vigilancia de funcin renal en los das siguientes a la infusin

30.- Las inmunoglobulinas intravenosas podrn utilizarse en personas con alta actividad y compromiso de rgano mayor en presencia o sospecha de infeccin
grave que contraindique o limite sustancialmente el tratamiento inmunosupresor, a dosis de 0,4 g/kg/da durante 5 das consecutivos. Dosis inferiores (por
ejemplo, 0,5 g/kg un da) tambin pueden ser ecaces, salvo ante trombocitopenia

31.- No se recomiendan inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de mantenimiento de ninguna de las manifestaciones del LES al estar disponibles
otras alternativas teraputicas de mayor ecacia y menor coste
Pautas de monitorizacin de los tratamientos inmunosupresores y biolgicos
32.- Para la monitorizacin de la toxicidad hematolgica y heptica de los inmunosupresores, se recomienda realizar hemograma y bioqumica heptica en B
intervalos de uno a 3 meses
33.- En pacientes tratados con ciclofosfamida, se recomienda la vigilancia activa de cncer vesical mediante anlisis de orina con el n de detectar B
microhematuria. Esta vigilancia no debera cesar tras la suspensin del tratamiento
34.- Se recomienda determinar la actividad de la enzima tiopurina metil-transferasa o sus polimorsmos antes del inicio del tratamiento con azatioprina D

Indicacin de la afresis teraputica


35.- No se recomienda la afresis como tratamiento de primera o segunda lnea en personas con LES, ni de forma general ni en nefritis lpica A
36.- En casos graves refractarios a otros tratamientos, se sugiere considerar el uso de la plasmafresis de manera individualizada C

Prevencin de reactivacin de la enfermedad


37.- Se recomienda el tratamiento prolongado con antipaldicos, incluso durante el embarazo, para prevenir las reactivaciones del LES A
38.- Debido al desfavorable balance entre el efecto benecioso observado y la potencial toxicidad asociada al exceso de tratamiento con glucocorticoides, no A
se recomienda la administracin preventiva de prednisona a pacientes con actividad serolgica sin manifestaciones clnicas asociadas
39.- No se recomienda que los pacientes con lupus clnicamente quiescente y serolgicamente activo reciban tratamiento inmunosupresor para prevenir B
brotes ms all de su tratamiento de base o del tratamiento de mantenimiento de remisin de una nefritis lpica
40.- Aunque no se recomienda la suplementacin con vitamina D con el nico objetivo de prevenir brotes de actividad, se sugiere corregir el dcit de C
vitamina D por sus efectos desfavorables sobre la masa sea y la astenia (nicamente hasta normalizar los niveles), no descartndose un efecto benecioso
en el control de la actividad lpica
41.- Adems de por su impacto nocivo sobre la salud general, se sugiere evitar el consumo de tabaco por su posible efecto sobre la actividad lpica, C
especialmente a nivel cutneo
Tratamiento de la astenia asociada

Recomendacin 40

42.- A pesar de los datos de ecacia derivados de los ECA, no se recomienda la administracin de belimumab con el nico objetivo de mejorar la astenia
43.- Se recomiendan sesiones graduales de ejercicio fsico aerbico domiciliario supervisado en personas con LES estable, por su efecto global de mejora sobre B
el estado de salud percibido por los propios pacientes
44.- Se recomienda apoyo psicoeducativo para mejorar el conocimiento y comprensin de la enfermedad, reestructurar creencias, y mejorar el afrontamiento, B
la autogestin y soporte social
ECA: ensayo clnico aleatorizado; LES: lupus eritematoso sistmico.
Con fondo gris, recomendacin clave.

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
xxx.e6 M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

Tabla 5 Se ha encontrado que la adicin de mepacrina al tratamiento


Recomendaciones para estilo de vida, fotoproteccin y formacin de los pacientes
de base (incluida HCQ) en personas con LES activo a pesar del tra-
Estilo de vida Grado tamiento convencional reduce la actividad de la enfermedad y la
Recomendacin 41 dosis de prednisona65,66 .
Recomendacin 43 13.- En pacientes con toxicidad retiniana por antipaldicos, se
45.- Se sugiere evitar el sobrepeso y el sedentarismo en todas las C sugiere la sustitucin de HCQ o cloroquina por mepacrina (evidencia
personas con LES 3, recomendacin D).
46.- Se sugiere recomendar una dieta baja en grasas saturadas y C
El riesgo de toxicidad retiniana por HCQ parece aumentar de
rica en cidos grasos omega-3 en las personas con LES
Fotoproteccin forma relevante a partir de dosis acumulada de 1.000 g67 . Para la
mepacrina, sin embargo, no se ha descrito toxicidad retiniana68 .
47.- Se recomienda el uso regular de fotoprotectores de amplio A
espectro con alto ndice de proteccin solar, aplicados
Este frmaco no est comercializado en Espana pero se puede
uniformemente en todas las reas expuestas en cantidad de obtener a travs de las farmacias hospitalarias como medicacin
2 mg/cm2 , 15-30 min antes de la exposicin y reaplicados cada extranjera.
2 h y/o despus de la inmersin o sudoracin 14.- Se sugiere vigilar la toxicidad retiniana en pacientes tratados

48.- Se sugiere informar y educar sistemticamente a las
con HCQ o cloroquina. Se sugiere, al menos, una exploracin ocular
personas con LES, particularmente aquellos con lupus cutneo o
que reeren una historia de fotosensibilidad, sobre las medidas basal durante el primer ano de tratamiento y, anualmente, tras 5 anos
de fotoproteccin y la importancia de su uso para un mejor de tratamiento, si bien el control debe iniciarse ms tempranamente
control de su enfermedad y evitar la aparicin de otros sntomas en pacientes con maculopata de otro origen o con factores de riesgo
Formacin de los pacientes adicionales (evidencia 2++/2/4, recomendacin D).
49.- Se sugiere la realizacin de programas educativos C Debido al riesgo de toxicidad retiniana asociado al uso pro-
estructurados desde enfermera dirigidos a personas con LES longado de HCQ y, sobre todo, de cloroquina59 , se sugiere
LES: lupus eritematoso sistmico. monitorizar peridicamente la posible afectacin retiniana. La
Con fondo gris, recomendacin clave. recomendacin en cuanto a la periodicidad de las exploracio-
nes oculares derivan de las recomendaciones ms recientes del
American College of Ophthalmology69 . Entre estas recomendacio-
Abordaje teraputico general nes est tambin el incluir entre las tcnicas de cribado al menos
Objetivos teraputicos. una tcnica sensible como la tomografa de coherencia ptica
10.- Como objetivo teraputico principal se recomienda controlar la dominio espectral, la autouorescencia retiniana o el electrorre-
actividad clnica percibida o constatable, evitando el dano irreversible tinograma multifocal junto con un campo visual automatizado
debido al LES o a sus tratamientos, tratando de reducir el impacto sobre 10-269 .
la calidad de vida y de aumentar la supervivencia de los pacientes Uso de glucocorticoides
(evidencia 2++/2+, recomendacin B). 15.- Se sugiere no superar dosis de 30 mg/da de prednisona en per-
El riesgo de muerte en personas con LES es 3 veces supe- sonas con nefritis lpica. La dosis debe ser individualizada (evidencia
rior al de la poblacin general debido a causas cardiovasculares, 1/2+, recomendacin B).
infecciosas o renales46 . El dano orgnico irreversible es el prin- El tratamiento con dosis medias de prednisona ( 30 mg/da)
cipal predictor de mortalidad40,47,48 , especialmente si acontece obtiene una tasa de respuestas similar al tratamiento con dosis
a nivel renal o neuropsiquitrico49 . Los brotes lpicos50,51 , la altas en pacientes con nefritis lpica7072 , reduciendo el riesgo de
afeccin renal y neurolgica50 , la hipertensin52 , los anticuerpos episodios adversos. El pronstico renal a largo plazo parece ser
antifosfolipdicos48 y el sndrome antifosfolpido53 se asocian con mejor en pacientes con nefritis lpica tratados con dosis medias
desarrollo de dano. A su vez, el tratamiento con ciclofosfamida y de prednisona ( 30 mg/da), pulsos de metil-prednisolona, HCQ y
azatioprina50 y, sobre todo, con glucocorticoides50,5456 aumenta el ciclofosfamida frente a pacientes tratados con dosis altas de pred-
riesgo de dano. Los pacientes serolgicamente activos en remisin nisona y ciclofosfamida71 , si bien el nivel de evidencia que soporta
clnica prolongada presentan una evolucin favorable y no preci- esta armacin es todava bajo.
san tratamiento farmacolgico activo encaminado a mejorar los 16.- Se recomienda no superar dosis de 30 mg/da de prednisona en
parmetros analticos57 . Por estas razones, grupos de expertos han el resto de las manifestaciones de LES. Sin embargo, la dosis debe ser
coincidido igualmente en senalar objetivos similares en el manejo
evaluada individualmente en cada paciente (recomendacin ).
del LES58 . Otros objetivos intermedios son alcanzar la respuesta cl- Esta recomendacin fue elaborada por consenso, a partir de la
nica completa, la estabilizacin de la enfermedad y la suspensin evidencia de que el tratamiento con glucocorticoides aumenta el
del tratamiento inmunosupresor y esteroideo39 . riesgo de infecciones de forma dependiente de la dosis70,73 y se
asocia a dano irreversible25,5456 , sin que existan datos compara-
Indicaciones de tratamiento. tivos que apoyen la mayor ecacia de las dosis altas frente a las
Uso de antipaldicos medias-bajas.
11.- Se recomienda el uso de antipaldicos de forma indenida (pre- 17.- En brotes graves, se recomienda tratamiento coadyuvante con
ferentemente hidroxicloroquina [HCQ] por su mayor seguridad) como pulsos de metil-prednisolona (evidencia 1+/1, recomendacin B).
tratamiento base de todos los pacientes con LES sin contraindicaciones Los pulsos de metil-prednisolona mejoran la respuesta a corto
para su uso (evidencia 2++, recomendacin B). plazo en pacientes con actividad lpica74,75 . La combinacin de pul-
El tratamiento con antipaldicos aumenta la supervivencia en sos de metil-prednisolona y ciclofosfamida en el tratamiento de
personas con LES59,60 . Especcamente, su uso disminuye el riesgo induccin de la nefritis lpica mejora la ecacia de ambos frmacos
de brotes59 , dano orgnico irreversible59 , infecciones graves60 , por separado76 .
trombosis arteriales y venosas59,61,62 y sndrome metablico en 18.- Se sugiere reducir rpidamente la dosis de glucocorticoides
personas con LES63,64 . Adems, tienen una baja frecuencia y grave- (prednisona) para alcanzar los 5 mg/da como muy tarde antes de
dad de efectos adversos59 . La toxicidad de la cloroquina es superior los 6 meses, retirndolos completamente lo antes posible (evidencia
a la de la HCQ, particularmente a nivel retiniano59 . 2+/2++, recomendacin C).
12.- Se sugiere la combinacin de mepacrina e HCQ en pacientes El tratamiento con glucocorticoides se asocia a dano
con actividad lpica refractaria, sobre todo cutnea, al poder producir irreversible25,5456 y aumenta el riesgo de infecciones de forma
efectos sinrgicos (evidencia 3, recomendacin D). dependiente de la dosis70,73 .

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14 xxx.e7

19.- Si se requiere tratamiento de mantenimiento, se recomien- precisa prednisona a dosis igual o superior a 7,5 mg/da para mantener
dan dosis de prednisona no superiores a 5 mg/da (evidencia 2+/2++, la remisin a pesar del uso de antipaldicos y, al menos, un inmuno-
recomendacin B). supresor; o ante la contraindicacin de inmunosupresores (evidencia
Existen datos que apoyan que dosis de prednisona inferiores 2++, recomendacin B).
a 5-6 mg/da no provocan un aumento del riesgo de sufrir dano Existe evidencia suciente para recomendar que se conside-
irreversible clnicamente relevante54,56 , si bien el objetivo es llegar ren candidatas a tratamiento con belimumab las personas con LES
a su suspensin total. sin respuesta a una estrategia teraputica integrada por antipal-
20.- Se sugiere utilizar pulsos de metil-prednisolona inferiores a dico, prednisona y, al menos, un inmunosupresor a dosis adecuada.
1.000 mg, si bien no se puede recomendar una dosis especca (reco- Sin embargo, los datos son ms limitados respecto al tiempo que

mendacin ). debe transcurrir para considerar que el tratamiento estndar ha
Los pulsos de metil-prednisolona no producen efectos adver- fallado. El GEG se inclina por recomendar al menos 3 meses. Tam-
sos serios ni dano irreversible cuando se usan a dosis inferiores a bin pueden ser consideradas candidatas las personas que precisen
1.000 mg/da54,56 . A dosis superiores se asocian a mayor riesgo de prednisona (o glucocorticoide a dosis equivalente) a dosis igual o
infeccin grave74,77 . Con esta evidencia, que fue evaluada como baja superior a 7,5 mg/da para mantener la remisin (dado el riesgo
(1/2), solo fue posible la formulacin de una recomendacin de de dano asociado a dosis mantenidas por encima de este lmite),
buena prctica. a pesar de estar recibiendo de forma concomitante antipaldi-
Uso de inmunosupresores no biolgicos cos y al menos un inmunosupresor. Finalmente, tambin pueden
21.- Se recomienda ciclofosfamida intravenosa como primer fr- considerarse candidatos los pacientes con LES para los que exista
maco inmunosupresor en el tratamiento de las manifestaciones no contraindicacin de uso para los inmunosupresores90 .
renales graves (evidencia 1+/1, recomendacin B). 26.- Se sugiere rituximab en pacientes con afectacin renal,
La ciclofosfamida intravenosa con prednisona o metil- neurolgica o hematolgica grave que no responda al tratamiento
prednisolona es mejor que los glucocorticoides solos en el inmunosupresor de primera lnea (evidencia 2+, recomendacin C).
tratamiento a corto y largo plazo del LES neuropsiquitrico y en la En base a estudios observacionales9194 , el rituximab parece
reduccin de sus recidivas78,79 . La ciclofosfamida tambin mejora mostrar efectividad en personas con LES activo refractario al tra-
la clase funcional de la escala New York Heart Association y reduce la tamiento inmunosupresor estndar, incluyendo la afectacin renal
presin arterial pulmonar sistlica en pacientes con hipertensin y neurolgica graves, a pesar de que en los 2 ECA realizados hasta
arterial pulmonar asociada al LES80 . Esta recomendacin est ahora (en LES activo sin afectacin renal o del SNC y en nefritis
soportada tambin por una revisin sistemtica de la evidencia81 . lpica) no se hayan alcanzado los objetivos primarios9597 .
22.- Se recomienda metotrexato como primer frmaco inmuno- 27.- A da de hoy, no existe indicacin aprobada para el uso de otros
supresor en el tratamiento del LES no renal con actividad moderada, agentes biolgicos en el LES. Sin embargo, cuando han fracasado o no se
particularmente en las manifestaciones cutneas y articulares (evi- pueden utilizar las medidas teraputicas habituales (incluyendo beli-
dencia 1++, recomendacin A). mumab y rituximab), se podran considerar: iniximab (en artritis y
En personas con actividad lpica extrarrenal a pesar del nefritis refractarias), etanercept (artritis y serositis), abatacept (espe-
tratamiento convencional, la asociacin de metotrexato (7,5- cialmente en artritis) y tocilizumab (dcit de control de la actividad

20 mg/semana) reduce la actividad global, articular y cutnea de clnica) (recomendacin ).
la enfermedad a corto/medio plazo (6/12 meses) con un efecto El iniximab ha mostrado cierta ecacia en pacientes lpicos
ahorrador de glucocorticoides82,83 . con nefritis y artritis refractarias, si bien con un estrecho mar-
23.- Se sugiere el uso de inmunosupresores como azatioprina, gen de seguridad98 . El etanercept ha sido ecaz en pacientes
ciclosporina A, leunomida o micofenolato como alternativas al trata- con artritis y serositis refractarias, sin efectos adversos graves a

miento del LES no renal (recomendacin ). corto plazo y sin empeoramiento de la actividad renal99 . El abata-
La asociacin de azatioprina con prednisona podra reducir la cept podra ser efectivo en la artritis lpica95 . El tocilizumab ha
tasa de brotes en personas con LES grave84 . En pacientes con activi- mostrado ciertos benecios en el control de la actividad clnica
dad renal y/o no renal refractaria a glucocorticoides o dependiente del LES100 . Todos estos estudios, que evalan estos frmacos de
de los mismos, la adicin de la ciclosporina A puede reducir la manera individual, presentan un riesgo muy alto de sesgo (eviden-
actividad e inducir remisin de la enfermedad a corto plazo. El cia 1/2/3), por lo que el GEG decidi que esta recomendacin
tratamiento con ciclosporina A no es menos efectivo que el de fuera de buena prctica. Esta recomendacin de buena prctica va
azatioprina y ambos frmacos tienen un efecto ahorrador de glu- en la lnea de las propuestas en el Consenso de la Sociedad Espanola
cocorticoides similar a medio plazo84 . La adicin de ciclosporina de Reumatologa sobre el uso de tratamientos biolgicos en el
A tambin ha demostrado un efecto ahorrador de glucocorticoides LES39 .
a largo plazo85 . En pacientes con actividad leve-moderada a pesar Uso de inmunoglobulinas
de prednisona, la leunomida es ms efectiva que el placebo en la 28.- El uso de inmunoglobulinas intravenosas est justicado en
reduccin de la actividad de la enfermedad a corto plazo86 . trombocitopenia inmune grave con riesgo vital por hemorragia activa
Uso de tratamientos biolgicos o bien cuando se requiera una intervencin quirrgica o procedimiento
24.- Se recomienda utilizar belimumab en personas con LES activo de riesgo hemorrgico (evidencia 3, recomendacin D).
no debido a afectacin renal o neurolgica, que no respondan al trata- Las inmunoglobulinas intravenosas pueden ser ecaces en
miento estndar (evidencia 1++/1+, recomendacin A). pacientes con trombocitopenia grave asociada al LES, siendo poten-
Esta recomendacin se basa en la evidencia procedente de ensa- cialmente tiles en situacin de hemorragia activa por su rpido
yos clnicos aleatorizados (ECA) que prueban que el belimumab es inicio de accin, si bien sus efectos son transitorios en la mayora
ecaz en personas con LES activo que no responde al tratamiento de los casos101 .
estndar87,88 . El belimumab ha mostrado particular ecacia en el 29.- Se sugiere reducir el riesgo de toxicidad asociado a las inmu-
tratamiento de manifestaciones musculoesquelticas y cutneas noglobulinas considerando, en cada caso, el balance entre riesgos y
del LES89 . benecios, y, adems, controlando la velocidad de infusin, evitando
25.- Se sugiere considerar candidatas a tratamiento con belimu- preparados con alto contenido en sacarosa y descartando previamente
mab a las personas con LES activo y ausencia de respuesta tras al el dcit de inmunoglobulina A. Se sugiere garantizar la hidratacin y
menos 3 meses de tratamiento que incluya antipaldico, prednisona considerar la tromboprolaxis con heparina ante el riesgo de trom-
y, al menos, un inmunosupresor a dosis adecuada; o bien, cuando se bosis. En pacientes en riesgo de fracaso renal asociado, se sugiere

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
xxx.e8 M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

vigilancia de funcin renal en los das siguientes a la infusin (evi- Indicacin de la afresis teraputica.
dencia 4, recomendacin D). 35.- No se recomienda la afresis como tratamiento de primera o
Los riesgos inherentes a la indicacin y administracin de inmu- segunda lnea en personas con LES, ni de forma general ni en nefritis
noglobulinas por va intravenosa pueden reducirse si se consideran lpica (evidencia 1++ a 2+, recomendacin A).
los factores de riesgo asociados a los potenciales efectos adversos Aunque el tratamiento con inmunoabsorcin extracorprea es
y se aplican medidas preventivas que mejoren la seguridad de la una modalidad de afresis segura y ecaz para la reduccin de la
administracin intravenosa102 . proteinuria111 , los niveles de C3, C4112 y los complejos inmunes
30.- Las inmunoglobulinas intravenosas podrn utilizarse en per- circulantes113 , los estudios disponibles no muestran que la adicin
sonas con alta actividad y compromiso de rgano mayor en presencia de otros procedimientos de plasmafresis a los tratamientos tradi-
o sospecha de infeccin grave que contraindique o limite sustancial- cionales mejoren el curso de las personas con LES moderado113
mente el tratamiento inmunosupresor, a dosis de 0,4 g/kg/da durante o con nefritis lpica112,114,115 . Adems, otros estudios observan
5 das consecutivos. Dosis inferiores (por ejemplo 0,5 g/kg un da) tam- una mayor frecuencia de infecciones potencialmente mortales en
bin pueden ser ecaces, salvo ante trombocitopenia (recomendacin personas con LES en tratamiento con plasmafresis (adicional al

). tratamiento con prednisona ms ciclofosfamida)116 . Sin embargo,


El uso de inmunoglobulinas intravenosas no se asocia a un estos datos tampoco son consistentes en la literatura117 .
aumento de riesgo de infeccin aguda103,104 , habiendo mostrado un 36.- En casos graves refractarios a otros tratamientos, se sugiere
aceptable perl de seguridad cuando se utilizan en pacientes con considerar el uso de la plasmafresis de manera individualizada (evi-
LES activo o con complicaciones hematolgicas103105 , pudiendo dencia 1+ a 2+, recomendacin C).
ser ecaces como tratamiento de mantenimiento en la nefritis La afresis teraputica puede ser una opcin adicional en el
lpica106,107 . Esta evidencia, sin embargo, fue evaluada como de tratamiento de LES grave. La eleccin del tipo de tratamiento
alto riesgo de sesgos (1/2) lo que justic que la recomendacin con plasmafresis debera individualizarse en funcin de las
fuera de buena prctica. condiciones del paciente, la experiencia del centro y aspectos
31.- No se recomiendan inmunoglobulinas intravenosas en el tra- econmicos118,119 . El tratamiento sincronizado con plasmafresis
tamiento de mantenimiento de ninguna de las manifestaciones del LES podra ser til en la induccin de remisin en pacientes con nefritis
al estar disponibles otras alternativas teraputicas de mayor ecacia lpica proliferativa111,120 y en la disminucin de la actividad clnica

y menor coste (recomendacin ). en el LES121124 .
A pesar de que existe alguna evidencia sobre la posible ecacia
de las inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de man- Prevencin de reactivacin de la enfermedad.
tenimiento en la nefritis lpica y de constituir un tratamiento con 37.- Se recomienda el tratamiento prolongado con antipaldicos,
aceptable nivel de seguridad, el grupo de expertos enfatiza que no incluso durante el embarazo, para prevenir las reactivaciones del LES
se utilicen en el mantenimiento de ninguna de las manifestaciones (evidencia 1++ a 2++, recomendacin A)
del LES, al estar disponibles otras alternativas de mejor relacin Los antipaldicos reducen el riesgo de brotes no graves y, posi-
coste-efectividad106,107 . blemente, el riesgo de brotes graves en las personas con LES,
incluidas las embarazadas59,125,126 . Los bajos niveles sanguneos
de HCQ se asocian con una mayor probabilidad de sufrir un brote
Efectos adversos y pautas de monitorizacin de los tratamientos inmu- lpico127 . En opinin del GEG, esta recomendacin, a pesar de ser
nosupresores y biolgicos. fuerte, debera quedar sujeta a un proceso de toma de decisiones
32.- Para la monitorizacin de la toxicidad hematolgica y heptica compartida entre el profesional y la mujer embarazada.
de los inmunosupresores, se recomienda realizar hemograma y bio- 38.- Debido al desfavorable balance entre el efecto benecioso
qumica heptica en intervalos de uno a 3 meses (evidencia 1++, observado y la potencial toxicidad asociada al exceso de tratamiento
recomendacin B). con glucocorticoides, no se recomienda la administracin preventiva
Esta recomendacin se fundamenta en una revisin sistemtica de prednisona a pacientes con actividad serolgica sin manifestaciones
de recomendaciones para la monitorizacin de los frmacos habi- clnicas asociadas (evidencia 1++ a 2++, recomendacin A).
tualmente utilizados en LES81 que, segn sus autores, se basa en A pesar de que el tratamiento con prednisona a dosis medias pre-
opiniones de grupos de expertos. viene a corto plazo los brotes asociados al aumento signicativo de
33.- En pacientes tratados con ciclofosfamida, se recomienda los anticuerpos anti-ADNdc, con una diferencia signicativa incluso
la vigilancia activa de cncer vesical mediante anlisis de orina en brotes graves128,129 , el GEG no recomienda su utilizacin preven-
con el n de detectar microhematuria. Esta vigilancia no debe- tiva debido a que resulta en un aumento de la dosis acumulada de
ra cesar tras la suspensin del tratamiento (evidencia 1+, prednisona, con una relacin benecio/riesgo desfavorable128,129 .
recomendacin B). 39.- No se recomienda que los pacientes con lupus clnicamente
Una revisin sistemtica concluye que la ciclofosfamida se quiescente y serolgicamente activo reciban tratamiento inmunosu-
asocia con dano acumulado, desarrollo de neoplasia cervical intrae- presor para prevenir brotes ms all de su tratamiento de base o del
pitelial, neoplasias uroteliales y fallo ovrico108 . En el tratamiento tratamiento de mantenimiento de remisin de una nefritis lpica (evi-
de la nefritis lpica, el micofenolato de mofetilo tiene un mejor dencia 2++, recomendacin B).
perl de seguridad que la ciclofosfamida oral o intravenosa. Ante la La evolucin clnica de los pacientes clnicamente quiescentes
ausencia de datos, el GEG no se posicion sobre recomendaciones y serolgicamente activos suele ser benigna, lo que desaconseja el
especcas de cribado de cncer de crvix en mujeres sometidas tratamiento preventivo con inmunosupresores57 .
a tratamiento inmunosupresor, diferentes de las recomendadas en 40.- Aunque no se recomienda la suplementacin con vitamina D
poblacin general17,109 . con el nico objetivo de prevenir brotes de actividad, se sugiere corre-
34.- Se recomienda determinar la actividad de la enzima tiopurina gir el dcit de vitamina D por sus efectos desfavorables sobre la masa
metil-transferasa o sus polimorsmos antes del inicio del tratamiento sea y la astenia (nicamente hasta normalizar los niveles), no des-
con azatioprina (evidencia 2+, recomendacin D). cartndose un efecto benecioso en el control de la actividad lpica
Existe evidencia dbil de que la reduccin de la actividad de la (evidencia 2+, recomendacin C).
enzima tiopurin metil-transferasa se asocia a un mayor riesgo de Si bien parece existir una relacin entre los niveles de 25-OH
efectos adversos serios en los pacientes homocigotos que reciben vitamina D y la actividad del lupus36,130 , no se ha demostrado que la
tratamiento con azatioprina110 . suplementacin con vitamina D3 a pacientes con dcit resulte en

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14 xxx.e9

una reduccin clnicamente relevante de la actividad del LES36,131 . 46.- Se sugiere recomendar una dieta baja en grasas saturadas y
Aunque algunas observaciones clnicas lo sugieren, no existe evi- rica en cidos grasos omega-3 en las personas con LES (evidencia 1+
dencia consistente sobre la ecacia de la vitamina D para mejorar a 3, recomendacin C).
la astenia131,132 . El consumo de cidos grasos omega-3 EPA y DHA tiene un efecto
41.- Adems de por su impacto nocivo sobre la salud general, se positivo sobre la actividad de la enfermedad a corto plazo142145 .
sugiere evitar el consumo de tabaco por su posible efecto sobre la Los efectos sobre la enfermedad cardiovascular de pacientes con
actividad lpica, especialmente a nivel cutneo (evidencia 2+ a 2-, LES son desconocidos en la actualidad.
recomendacin C).
Si bien la relacin entre el consumo de tabaco y la actividad sist- Fotoproteccin
mica del LES no est bien establecida133,134 , las pruebas cientcas 47.- Se recomienda el uso regular de fotoprotectores de amplio
disponibles muestran una asociacin entre consumo de tabaco y espectro con alto ndice de proteccin solar, aplicados uniformemente
mayor actividad y gravedad de las lesiones cutneas del lupus135 . en todas las reas expuestas en cantidad de 2 mg/cm2 , 15 a 30 min
Adems, el consumo de tabaco interere con el efecto teraputico antes de la exposicin y reaplicados cada 2 h y/o despus de la inmer-
de los antipaldicos sobre el lupus cutneo135,136 . sin o sudoracin (evidencia 1++ a 3, recomendacin A).
La mayora de las personas con LES presenta algn grado de
fotosensibilidad146148 . El uso habitual de protector solar tpico se
Tratamiento de la astenia asociada al lupus eritematoso sistmico. asocia a menor afectacin renal, menor trombocitopenia, menos
En este apartado, adems de la recomendacin 40 sobre la suple- hospitalizaciones y menor necesidad de tratamiento con ciclo-
mentacin con vitamina D formulada en el apartado anterior de fosfamida. Por estas razones, el uso de protector solar mejora el
prevencin de reactivacin de la enfermedad, se anaden las siguien- pronstico del LES, reduciendo el riesgo de dano renal y la necesidad
tes recomendaciones: de tratamiento inmunosupresor149 . Adems de fotosensibilidad,
42.- A pesar de los datos de ecacia derivados de los ECA, no se despus de un breve perodo de exposicin a la luz solar, se pueden
recomienda la administracin de belimumab con el nico objetivo de producir ciertas manifestaciones clnicas como astenia, artralgias,

mejorar la astenia (recomendacin ). ebre, etc148 . Los fotoprotectores de amplio espectro muestran una
La evidencia disponible sobre belimumab junto a tratamiento alta ecacia en la prevencin de lesiones de la piel en las personas
estndar a dosis de 1 y 10 mg/kg frente a placebo con tratamiento con LES150 .
estndar sugiere que el belimumab reduce marginalmente la aste- 48.- Se sugiere informar y educar sistemticamente a las personas
nia pero a expensas de un coste elevado88 . con LES, particularmente a aquellas con lupus cutneo o que reeren
43.- Se recomiendan sesiones graduales de ejercicio fsico aerbico una historia de fotosensibilidad, sobre las medidas de fotoproteccin
domiciliario supervisado en personas con LES estable, por su efecto y la importancia de su uso para un mejor control de su enfermedad y
global de mejora sobre el estado de salud percibido por los propios
evitar la aparicin de otros sntomas (recomendacin ).
pacientes (evidencia 1+ a 2++, recomendacin B). A pesar de no existir pruebas cientcas disponibles sobre la
El ejercicio aerbico supervisado en personas con LES estable no efectividad de los programas educativos especcos sobre foto-
empeora la actividad de la enfermedad y parece ayudar a mejorar la proteccin, se adopt esta recomendacin de buena prctica por
salud, la vitalidad y la capacidad fsica137 . Para mejorar la capacidad consenso entre el grupo de expertos, a partir de la evidencia sobre
fsica en las personas con LES se requiere algn grado de supervisin el efecto perjudicial de exacerbacin de los sntomas del LES tras
profesional en el diseno y ejecucin de los programas de ejercicio la exposicin tanto a la luz solar como a la luz uorescente, espe-
fsico138 . cialmente en aquellos pacientes que muestran fotosensibilidad y/o
44.- Se recomienda apoyo psicoeducativo para mejorar el cono- LES con manifestaciones cutneas151 .
cimiento y comprensin de la enfermedad, reestructurar creencias, y
mejorar el afrontamiento, la autogestin y soporte social (evidencia
Formacin para pacientes
2++, recomendacin B).
49.- Se sugiere la realizacin de programas educativos estruc-
Las intervenciones psicoeducativas basadas en tratamiento cog-
turados desde enfermera dirigidos a personas con LES (evidencia
nitivo, presenciales o telefnicas, logran reducir la astenia y mejorar
1+/1/2, recomendacin C).
el soporte social entre los pacientes que reciben apoyo familiar,
Los programas educativos estructurados dirigidos a personas
mejorando tambin la autoecacia en el manejo de la enfermedad.
con LES son efectivos en reducir la astenia, la depresin y en mejorar
Las intervenciones para mejorar el conocimiento y comprensin
las habilidades de manejo y autoecacia en estos pacientes152,153 . El
del LES, las creencias, los estilos de afrontamiento y el soporte
estado psicolgico del paciente con LES, su funcin fsica y el apoyo
social, as como los programas de gestin del estrs y las acti-
social podran mejorar de forma signicativa a travs de interven-
vidades de escritura expresiva produjeron resultados de salud
ciones de asesoramiento telefnicas centradas en el paciente154,155 .
favorables y parecen reducir, a corto-medio plazo, los niveles de
La intervencin psicoeducativa grupal podra mejorar los resulta-
astenia139 .
dos de salud mental en personas con LES156 .

Estilos de vida Discusin


En este apartado, adems de las recomendaciones 41 (sobre
la conveniencia de cesar en el consumo de tabaco) y 43 (para el Las 49 recomendaciones sobre el manejo general del LES inclui-
fomento del ejercicio fsico aerbico supervisado) ya incluidas en das en la GPC-LES, impulsada por el Ministerio de Sanidad, Servicios
un apartado anterior, se anaden las siguientes: Sociales e Igualdad a travs de la Red Espanola de Agencias de
45.- Se sugiere evitar el sobrepeso y el sedentarismo en todas las Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y prestaciones del SNS y Guia-
personas con LES (evidencia 1+ a 3, recomendacin C). Salud, abordan los aspectos ms relevantes del manejo general
La baja actividad fsica y el sedentarismo en personas con LES y la gestin clnica habitual de las personas con LES, incluyendo
se asocia con aumento de aterosclerosis subclnica y de marca- recomendaciones para homogeneizar y mejorar la calidad asisten-
dores inamatorios y de riesgo cardiovascular140,141 . La evidencia cial del seguimiento clnico y del abordaje teraputico general;
sobre el efecto del ejercicio en la ansiedad, depresin y el dolor es acompanadas de recomendaciones educativas para mejorar la
contradictoria. No se ha observado efecto perjudicial en estas reas. capacitacin y el fortalecimiento de los pacientes sobre sus estilos

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
xxx.e10 M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

de vida. Estas recomendaciones estn enmarcadas en 3 principios El reto que afronta ahora esta GPC-LES es su implementacin
generales. en el SNS, debiendo desarrollar para ello estrategias efectivas y
De acuerdo con el primero, la GPC-LES pretende ser un instru- costo-efectivas de difusin y diseminacin157 . Este reto es especial-
mento de referencia para dar soporte a la gestin clnica integral mente complejo en el caso del LES por tratarse de una enfermedad
de las personas con LES por parte de todos los profesionales sanita- multisistmica que requiere la intervencin de un amplio grupo
rios implicados, independientemente de la especialidad y el nivel de profesionales sanitarios y especialidades mdicas. El reconoci-
asistencial en el que se desenvuelva el profesional en Espana, con- miento del cambio de rol de los pacientes, que adoptan un papel
tribuyendo a homogeneizar y mejorar la calidad de las decisiones cada vez ms activo y participativo en su interaccin con los pro-
clnicas en nuestro entorno con el objetivo de mejorar los resultados fesionales sanitarios158 , permitir hacer uso de nuevas estrategias
de salud de las personas afectadas. de implementacin. Son conocidas, sin embargo, las dicultades
De acuerdo con el segundo principio general, la GPC-LES es un para lograr un grado de implantacin satisfactorio para las GPC en
instrumento que contribuye a la atencin centrada en el paciente. general159,160 . Para contribuir a la implantacin de la GPC-LES, parte
Por esta razn, las personas con LES han estado representadas en del GEG est trabajando en su transformacin en una herramienta
todas las fases de su elaboracin. La GPC-LES promueve la toma de informatizada de ayuda a las decisiones integrada en la historia
decisiones informada y compartida entre profesionales y pacientes, clnica electrnica.
especialmente en las recomendaciones sujetas a mayor incerti- Finalmente, esta GPC-LES deber revisarse de forma continuada
dumbre, en las que el balance entre benecios y riesgos no est y actualizarse en el plazo aproximado de 2-3 anos.
sucientemente claro, o cuando existen diferentes alternativas de
similar efectividad y seguridad. Para favorecer este proceso de Financiacin
forma ms efectiva, la GPC-LES incluye un material para pacien-
tes, documento resumido redactado en trminos ms generales y Este trabajo ha sido realizado al amparo del convenio de cola-
con un lenguaje sencillo, que estar tambin disponible en la web boracin suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo
de GuiaSalud (www.guiasalud.com) y ser distribuido a todas las autnomo del Ministerio de Economa y Competitividad, y el Servi-
asociaciones de pacientes con LES a travs de FELUPUS. cio Canario de la Salud, en el marco del desarrollo de actividades de
Por ltimo, la GPC-LES descansa en los principios de la Medi- la Red Espanola de Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanita-
cina Basada en la Evidencia y en la metodologa de consenso de rias y Prestaciones del SNS, nanciadas por el Ministerio de Sanidad,
expertos. Sobre este principio, la GPC-LES incluye recomendacio- Servicios Sociales e Igualdad.
nes tanto sobre lo que debera hacerse como sobre lo que no
debera hacerse. As, 8 recomendaciones, las nmeros 10, 28, 32, Conicto de intereses
36, 39, 40, 41 y 48, se reeren explcitamente a prcticas clni-
cas que no deberan tener lugar en base al conocimiento cientco Los autores declaran no tener conicto de intereses con el tema
disponible en la actualidad. Un nmero apreciable de las reco- o materiales discutidos en el presente manuscrito.
mendaciones estn basadas en un limitado volumen de estudios
publicados que, adems, se caracterizan por una calidad moderada, Agradecimientos
reejando la realidad del conocimiento actual sobre el LES y evi-
denciando la necesidad de ms investigacin y de mayor validez Agradecemos a la documentalista Leticia Cuellar Pompa las labo-
cientca. Consecuentemente, la mayora de las recomendaciones res de bsqueda de bibliografa as como a los 29 revisores de
descansan sobre niveles de evidencia moderados, y un nmero la bibliografa que colaboraron en el desarrollo de la GPC. Tam-
apreciable de ellas fueron desarrolladas a partir del juicio de exper- bin agradecemos su colaboracin a los siguientes expertos que
tos. A pesar de estas limitaciones, la GPC-LES es el instrumento realizaron una revisin exhaustiva de todas las recomendaciones
basado en el conocimiento cientco disponible ms ambicioso, y conformaron, junto con los clnicos del grupo elaborador de la
integrador y actualizado en el escenario internacional68 . GPC, el panel para el consenso de las recomendaciones de buena
Si bien el desarrollo de la GPC-LES ha estado centrado en prctica clnica: Loreto Carmona Otels (Instituto de Salud Muscu-
criterios de efectividad y seguridad debido a la limitada disponi- loesqueltica, Madrid), Mara Paz Carrillo Badillo (Hospital Virgen
bilidad de estudios de coste-benecio, tambin se han tenido en de las Nieves, Granada), Ricard Cervera Segura (Hospital Clinic, Bar-
cuenta los aspectos econmicos. Algunas recomendaciones han celona), Antonio Fernndez-Nebro (Hospital Carlos Haya, Mlaga),
podido ser valoradas globalmente (benecios probados/posibles Mara Galindo Izquierdo (Hospital 12 de Octubre, Madrid), Juan
riesgos/costes) teniendo en consideracin tanto las necesidades de Jimnez Alonso (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), Francisco
los pacientes como la sostenibilidad del Sistema Sanitario. Javier Lpez Longo (Hospital Gregorio Marann, Madrid) y Mara
La preocupacin del GEG por todos los aspectos relacionados Prieto Blanco (Servicio Vasco de Salud, Vitoria-Gasteiz).
con la seguridad o la toxicidad es recogida en las 11 recomenda-
ciones especcamente centradas en este aspecto, que enfatizan Anexo. Resto de componentes del Grupo Elaborador de la
tanto la utilizacin episdica de corticoides, como la utilizacin GPC-LES
de dosis mximas de prednisona igual o por debajo de 30 mg/da
(para la nefritis u otras manifestaciones del LES), junto a reduccio- Jaime Calvo Aln Servicio de Reumatologa, Hospital Sierrallana,
nes rpidas y dosis de mantenimiento por debajo de 5 mg/da. Del Cantabria, Espana
mismo modo, las recomendaciones de uso apropiado de antipal- Isidro Jarque Ramos Servicio de Hematologa, Hospital Universitario y
Politcnico La Fe, Valencia, Espana
dicos, inmunosupresores e inmunoglobulinas incluyen contenidos
M. Teresa Martnez Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria,
para mejorar la seguridad de los pacientes. Ibnez Gran Canaria, Espana
El GEG senal 20 del total de 49 recomendaciones como claves Pritti M. Melwani Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario
o prioritarias. La GPC-LES recomienda el uso de antipaldicos de Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria,
Espana
forma indenida (preferentemente HCQ por su mayor seguridad)
Noem Martnez Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Meixoeiro,
como tratamiento base de todas las personas con LES (recomen- Lpez de Castro Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo,
dacin n.o 15) y limita la recomendacin del uso de tratamientos Espana
biolgicos al belimumab o rituximab, siempre en ausencia de res- M. Jos Cuadrado Servicio de Reumatologa, Saint Thomas Hospital,
puesta a la estrategia estndar (recomendaciones 25-28). Lozano Londres

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14 xxx.e11

Anexo (Continuacin ) 20. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on systemic Lupus Eryt-
hematosus Guidelines. Guidelines for referral and management of systemic
Miguel ngel Frutos Servicio de Nefrologa, Hospital Carlos Haya, Mlaga,
lupus erythematosus in adults. Arthritis Rheum. 1999;42:178595.
Sanz Espana
21. Mosca M, Tani C, Aringer M, Bombardieri S, Boumpas D, Cervera R, et al. Deve-
M. Adoracin Servicio de Nefrologa, Hospital del Poniente, Almera, lopment of quality indicators to evaluate the monitoring of SLE patients in
Martn Gmez Espana routine clinical practice. Autoimmun Rev. 2011;10:3838.
Silvia Garca Daz Servicio de Reumatologa, Hospital Moises Broggi, 22. Gladman DD, Ibanez D, Ruiz I, Urowitz MB. Recommendations for frequency
Barcelona, Espana of visits to monitor systemic lupus erythematosus in asymptomatic patients:
Inmaculada Alarcn Servicio de Anlisis Clnicos, Seccin de data from an observational cohort study. J Rheumatol. 2013;40:6303.
Torres Autoinmunidad, Hospital Universitario de Gran 23. Walz L, Gladman D, Urowitz M. Serologically active clinically quiescent
Canarias Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, systemic lupus erythematosuspredictors of clinical ares. J Rheumatol.
Espana 1994;21:223941.
Pilar Pazos Casal Federacin Espanola de Lupus (FELUPUS), Galicia, 24. Steiman AJ, Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Prolonged serologically active
Espana clinically quiescent systemic lupus erythematosus: Frequency and outcome. J
Tasmania M. del Fundacin Canaria para el Avance de la Biomedicina y Rheumatol. 2010;37:18227.
25. Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam L-S. Accrual of organ
Pino-Sedeno la Biotecnologa (BIOAVANCE), Islas Canarias, Espana
damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol.
2003;30:19559.
26. Alarcn GS, Calvo-Aln J, McGwin G, Uribe G, Toloza SM, Roseman JM, et al.
Bibliografa Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort: LUMINA XXXV. Pre-
dictive factors of high disease activity over time. Ann Rheum Dis. 2006;65:
1. Carmona L, Gabriel R, Ballina J, Laffon A, Grupo de Estudio EPISER. Proyecto 116874.
EPISER: prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espanola. 27. Petri MA, van Vollenhoven RF, Buyon J, Levy RA, Navarra SV, Cervera R, et al.
Metodologa, resultados del reclutamiento y caractersticas de la poblacin. Baseline predictors of systemic lupus erythematosus ares: Data from the
Rev Esp Reumatol. 2001;28:1825. combined placebo groups in the phase iii belimumab trials. Arthritis Rheum.
2. Thumboo J, Strand V. Health-related quality of life in patients with systemic 2013;65:214353.
lupus erythematosus: An update. Ann Acad Med Singapore. 2007;36:11522. 28. Petri M, Singh S, Tesfasyone H, Malik A. Prevalence of are and inuence of
3. Ra-Figueroa I, Erausquin C. Factores asociados a la mortalidad del lupus eri- demographic and serologic factors on are risk in systemic lupus erythemato-
tematoso sistmico. Semin Fund Esp Reumatol. 2008;9:21934. sus: a prospective study. J Rheumatol. 2009;36:247680.
4. Cervera R, Ra-Figueroa I, Gil-Aguado A, Sabio JM, Pallars L, Hernndez- 29. Zonana-Nacach A, Salas M, Sanchez M, Camargo-Coronel A, Bravo-Gatica C,
Pastor LJ, et al. Direct cost of management and treatment of active systemic Mintz G. Measurement of clinical activity of systemic lupus erythematosus
lupus erythematosus and its ares in Spain: The LUCIE Study. Rev Clin Esp. and laboratory abnormalities: A 12-month prospective study. J Rheumatol.
2013;213:12737. 1995;22:459.
5. Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos M, Jimnez-Alonso J, Praga M, Pallars 30. Frger F, Matthias T, Oppermann M, Becker H, Helmke K. Clinical signicance
L, et al. Diagnosis and treatment of lupus nephritis: Consensus document of anti-dsDNA antibody isotypes: IgG/IgM ratio of anti-dsDNA antibodies as a
from the systemic auto-immune disease group (GEAS) of the Spanish Society prognostic marker for lupus nephritis. Lupus. 2004;13:3644.
of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.). 31. Alba P, Bento L, Cuadrado MJ, Karim Y, Tungekar MF, Abbs I, et al. Anti-dsDNA,
Nefrologia. 2012;32 Suppl 1:145. anti-Sm antibodies, and the lupus anticoagulant: Signicant factors associated
6. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, Bollen E, Bombardieri S, Bruce IN, et al. with lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2003;62:55660.
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythemato- 32. Heidenreich U, Mayer G, Herold M, Klotz W, Stemp Al-Jazrawi K, Lhotta K.
sus with neuropsychiatric manifestations: Report of a task force of the EULAR Sensitivity and specicity of autoantibody tests in the differential diagnosis of
standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis. 2010;69:207482. lupus nephritis. Lupus. 2009;18:127680.
7. Jimnez-Alonso J, Hidalgo-Tenorio C, Sabio Snchez JM, Ruiz-Irastorza G, 33. Ho A, Barr SG, Magder LS, Petri M. A decrease in complement is associated
Ramos-Casals M, Robles Marhuenda A, et al. Guas clnicas de enfermedades with increased renal and hematologic activity in patients with systemic lupus
autoinmunes sistmicas de la Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). erythematosus. Arthritis Rheum. 2001;44:23507.
Lupus eritematoso sistmico 2011. 34. Thudi A, Yin SU, Wandstrat AMYE, Li Q, Olsen NJ. Vitamin D levels and disease
8. Lupus eritematoso sistmico. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. 2013;1- status in Texas patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med Sci.
54. 2008;355:99104.
9. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guide- 35. Yeap SS, Othman AZ, Zain AA, Chan SP. Vitamin D levels: Its relationship to bone
lines. Clinical practice guidelines we can trust. 2011;(March):1-266. mineral density response and disease activity in premenopausal Malaysian
10. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el systemic lupus erythematosus patients on corticosteroids. Int J Rheum Dis.
Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para 2012;15:1724.
el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guas 36. Petri M, Bello KJ, Fang H, Magder LS. Vitamin D in systemic lupus
de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/0I. erythematosus: Modest association with disease activity and the urine protein-
11. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al., to-creatinine ratio. Arthritis Rheum. 2013;65:186571.
for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline deve- 37. Castrejn I, Ra-Figueroa I, Rosario M, Carmona L. ndices compuestos para
lopment, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010, evaluar la actividad de la enfermedad y el dano estructural en pacientes
http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.090449. Versin electrnica 5 Jul 2010. con lupus eritematoso: revisin sistemtica de la literatura. Reumatol Clin.
12. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Lupus Eritematoso 2014;10:30920.
Sistmico. Gua de prctica clnica sobre lupus eritematoso sistmico. Minis- 38. Fortin P, Abrahamowicz M, Clarke A, Neville C, du Berger R, Fraenkel L, et al. Do
terio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluacin del lupus disease activity measures detect clinically important change? J Rheuma-
Servicio Canario de la Salud. 2014 [consultado 1 Feb 2016]. Disponible en: tol. 2000;27:14218.
portal.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns. 39. Calvo-Aln J, Silva-Fernndez L, car-Angulo E, Pego-Reigosa JM, Oliv A,
13. Serrano-Aguilar P, Trujillo-Martin MDM, Prez de la Rosa A, Cuellar-Pompa L, Martnez-Fernndez C, et al. SER consensus statement on the use of biologic
Saavedra-Medina H, Linertova R, et al. Patient participation in a clinical gui- therapy for systemic lupus erythematosus. Reumatol Clin. 2013;9:28196.
deline development for systemic lupus erythematosus. Patient Educ Couns. 40. Nived O, Jnsen A, Bengtsson A, Bengtsson C, Sturfelt G. High predictive value
2015;98:115663. of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of
14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Sign 50 A guideline developers Rheumatology damage index for survival in systemic lupus erythematosus. J
handbook. 2011;1-103. Rheumatol. 2002;29:1398400.
15. Mosca M, Tani C, Aringer M, Bombardieri S, Boumpas D, Brey R, et al. European 41. Rahman P, Gladman D, Urowitz M, Hallett D, Tam L. Early damage as measured
League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with by the SLICC/ACR damage index is a predictor of mortality in systemic lupus
systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. erythematosus. Lupus. 2001;10:937.
Ann Rheum Dis. 2010;69:126974. 42. Costenbader KH, Khamashta M, Ruiz-Garcia S, Perez-Rodriguez MT, Petri M,
16. Bertsias G, Cervera R, Boumpas D. Systemic lupus erythematosus: pathogenesis Elliott J, et al. Development and initial validation of a self-assessed lupus organ
and clinical features [Internet]. W: EULAR Textbook of Rheumatic Diseases (red. damage instrument. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:55968.
Bijlsma JWJ). 1st ed. London: BMJ Group; 2012. p. 476505. 43. Yazdany J, Trupin L, Gansky SA, Dallera M, Yelin EH, Criswell LA, et al. Brief
17. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C, et al. index of lupus damage: A patient-reported measure of damage in systemic
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythemato- lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:11707.
sus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International 44. Chehab G, Sander O, Richter J, Acar H, Vordenba S. Validation and evaluation
Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008;67:195205. of the German Brief Index of Lupus Damage (BILD)a self-reported instrument
18. Nikpour M, Gladman DD, Ibanez D, Harvey PJ, Urowitz MB. Variability over time to record damage in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2013;22:10505.
and correlates of cholesterol and blood pressure in systemic lupus erythema- 45. Ng KP, Manson JJ, Rahman A, Isenberg D. Association of antinucleosome anti-
tosus: A longitudinal cohort study. Arthritis Res Ther. 2010;12(R125):19. bodies with disease are in serologically active clinically quiescent patients
19. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevention of cardiovascular with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2006;55:9004.
disease in systemic lupus erythematosusproposed guidelines for risk factor 46. Yurkovich M, Vostretsova K, Chen W, Avina-Zubieta JA. Overall and
management. Rheumatology. 2004;43:712. cause-specic mortality in patients with systemic lupus erythematosus:

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
xxx.e12 M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

A meta-analysis of observational studies. Arthritis Care Res (Hoboken). 73. Ruiz-Irastorza G, Olivares N, Ruiz-Arruza I, Martinez-Berriotxoa A, Egurbide M-
2014;66:60816. V, Aguirre C. Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus.
47. Chambers SA, Allen E, Rahman A, Isenberg D. Damage and mortality in a group Arthritis Res Ther. 2009;11:R109.
of British patients with systemic lupus erythematosus followed up for over 10 74. Badsha H, Edwards CJ. Intravenous pulses of methylprednisolone for systemic
years. Rheumatology (Oxford). 2009;48:6735. lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:3707.
48. Ruiz-Irastorza G, Egurbide M-V, Martinez-Berriotxoa A, Ugalde J, Aguirre C. 75. Mackworth-Young C, David J, Morgan S, Hughes G. A double blind, placebo
Antiphospholipid antibodies predict early damage in patients with systemic controlled trial of intravenous methylprednisolone in systemic lupus erythe-
lupus erythematosus. Lupus. 2004;13:9005. matosus. Ann Rheum Dis. 1988;47:496502.
49. Mak A, Cheung MW-L, Chiew HJ, Liu Y, Ho RC. Global trend of survival and 76. Illei GG, Iii HAA, Crane M, Collins L, Gourley MF, Rn CHY. Combination therapy
damage of systemic lupus erythematosus: Meta-analysis and meta-regression with pulse cyclophosphamide plus pulse methylprednisolone improves long-
of observational studies from the 1950 to 2000. Semin Arthritis Rheum. term renal outcome without adding toxicity in patients with lupus nephritis.
2012;41:8309. Ann Intern Med. 2001;135:24857.
50. Sutton EJ, Davidson JE, Bruce IN. The systemic lupus international collaborating 77. Badsha H, Kong K, Lian T, Chan S, Edward C, Chng H. Low-dose pulse methyl-
clinics (SLICC) damage index: A systematic literature review. Semin Arthritis prednisolone for systemic lupus erythematosus ares is ef cacious and has a
Rheum. 2013;43:35261. decreased risk of infectious complications. Lupus. 2002;11:50813.
51. Ugarte-Gil MF, Acevedo-Vsquez E, Alarcn GS, Pastor-Asurza CA, Alfaro- 78. Barile-Fabris L, Ariza-Andraca R, Olgun-Ortega L, Jara LJ, Fraga-Mouret A,
Lozano JL, Cucho-Venegas JM, et al. The number of ares patients Miranda-Limn JM, et al. Controlled clinical trial of IV cyclophosphamide ver-
experience impacts on damage accrual in systemic lupus erythematosus: sus IV methylprednisolone in severe neurological manifestations in systemic
data from a multiethnic Latin American cohort. Ann. Rheum. Dis. 2015;74: lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2005;64:6205.
101923. 79. Stojanovich L, Stojanovich R, Kostich V, Dzjolich E. Neuropsychiatric lupus
52. Petri M, Purvey S, Fang H, Magder L. Predictors of organ damage in sys- favourable response to low dose i.v. cyclophosphamide and prednisolone (pilot
temic lupus erythematosus: The Hopkins Lupus Cohort. Arthritis Rheum. study). Lupus. 2003;12:37.
2012;64:40218. 80. Gonzalez-Lopez L, Cardona-Munoz E, Celis A, Garca-de la Torre I,
53. Ruiz-Irastorza G, Egurbide M-V, Ugalde J, Aguirre C. High impact of antiphosp- Orozco-Barocio G, Salazar-Paramo M. Therapy with intermittent pulse cyclop-
holipid syndrome on irreversible organ damage and survival of patients with hosphamide for pulmonary hypertension associated with systemic lupus
systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med. 2004;164:7782. erythematosus. Lupus. 2004;13:10512.
54. Ruiz-Arruza I, Ugarte A, Cabezas-Rodriguez I, Medina J-A, Moran M-A, Ruiz- 81. Schmajuk G, Yazdany J. Drug monitoring in systemic lupus erythematosus: a
Irastorza G. Glucocorticoids and irreversible damage in patients with systemic systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2011;40:55975.
lupus erythematosus. Rheumatology. 2014;53:14706. 82. Carneiro J, Sato E. Double blind, randomized, placebo controlled clinical trial of
55. Thamer M, Hernn M, Zhang Y, Cotter D, Petri M. Relationship between predni- methotrexate in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1999;26:12759.
sone, lupus activity and permanet organ damage. J Rheumatol. 2013;36:5604. 83. Fortin PR, Abrahamowicz M, Ferland D, Lacaille D, Smith CD, Zummer
56. Zonana-nacach A, Barr SG, Magder LS, Petri M. Damage in systemic lupus M. Steroid-sparing effects of methotrexate in systemic lupus erythemato-
erythematosus and its association with corticosteroids. Arthritis Rheum. sus: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum.
2000;43:18018. 2008;59:1796804.
57. Steiman AJ, Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Outcomes in patients with sys- 84. Grifths B, Emery P, Ryan V, Isenberg D, Akil M, Thompson R, et al. The BILAG
temic lupus erythematosus with and without a prolonged serologically active multi-centre open randomized controlled trial comparing ciclosporin vs azat-
clinically quiescent period. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:5118. hioprine in patients with severe SLE. Rheumatology. 2010;49:72332.
58. Van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, Isenberg D, Kuhn A, Lerstrm K, et al. 85. Dammacco F, Alberighi O, Ferraccioli G, Racanelli V, Casatta L, Bartoli E.
Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: Recommendations from an Cyclosporine-A plus steroids versus steroids alone in the 12-month treatment
international task force. Ann Rheum Dis. 2014;73:95867. of systemic lupus erythematosus. Int J Clin Exp Med. 2000;30:6773.
59. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta M. Clinical ef- 86. Tam L, Li E, Wong C, Lam C, Szeto C. Double-blind, randomized, placebo-
cacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: A controlled pilot study of leunomide in systemic lupus erythematosus. Lupus.
systematic review. Ann Rheum Dis. 2010;69:208. 2004;13:6014.
60. Shinjo SK, Bonf E, Wojdyla D, Borba EF, Ramirez LA, Scherbarth HR, et al. 87. Furie R, Petri M, Zamani O, Cervera R, Wallace DJ, Tegzov D, et al. A phase
Antimalarial treatment may have a time-dependent effect on lupus survival: iii, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal anti-
Data from a multinational Latin American inception cohort. Arthritis Rheum. body that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus
2010;62:85562. erythematosus. Arthritis Rheum. 2011;63:391830.
61. Jung H, Bobba R, Su J, Shariati-Sarabi Z, Gladman DD, Urowitz M, et al. The 88. Navarra SV, Guzmn RM, Gallacher AE, Hall S, Levy RA, Jimenez RE, et al. Efcacy
protective effect of antimalarial drugs on thrombovascular events in systemic and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus:
lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2010;62:8638. A randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2011;377:72131.
62. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, Moutsopoulos HM. Risk factors 89. Manzi S, Snchez-Guerrero J, Merrill JT, Furie R, Gladman D, Navarra SV,
for thrombosis and primary thrombosis prevention in patients with systemic et al. Effects of belimumab, a B lymphocyte stimulator-specic inhibitor, on
lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies. Arthritis disease activity across multiple organ domains in patients with systemic lupus
Rheum. 2009;61:2936. erythematosus: combined results from two phase iii trials. Ann Rheum Dis.
63. Parker B, Urowitz MB, Gladman DD, Lunt M, Donn R, Bae S-C, et al. Impact of 2012;71:18338.
early disease factors on metabolic syndrome in systemic lupus erythematosus: 90. Ramos-Casals M, Ruiz-Irastorza G, Jimnez-Alonso J, Khamashta MA. Recomen-
Data from an international inception cohort. Ann Rheum Dis. 2014;1:17. daciones sobre el uso de belimumab en el lupus eritematoso sistmico. Gua
64. Sabio J, Zamora-Pasadas M, Jimnez-Jimez J, Albadalejo F, Vargas-Hitos J, de prctica clnica GEAS-SEMI. Rev Clin Esp. 2013;213:4258.
Rodrguez del guila M. Metabolic syndrome in patients with systemic lupus 91. Chen H, Zheng W, Su J, Xu D, Wang Q, Leng X, et al. Low-dose rituximab
erythematosus from Southern Spain. Lupus. 2008;17:84959. therapy for refractory thrombocytopenia in patients with systemic lupus
65. Chang AY, Piette EW, Foering KP, Tenhave TR, Okawa J, Werth VP. Response to erythematosusa prospective pilot study. Rheumatology. 2011;50:16404.
antimalarial agents in cutaneous lupus erythematosus: A prospective analysis. 92. Fernndez-Nebro A, Marenco JL, Fuente D, Carren L, Olive A. Multicenter
Arch Dermatol. 2011;147:12617. longitudinal study of B-lymphocyte depletion in refractory systemic lupus
66. Cavazzana I, Franceschini F, Belore N, Quinzanini M, Caporali R, Calzavara- erythematosus: The LESIMAB study. Lupus. 2012;21:106376.
Pinton P, et al. Undifferentiated connective tissue disease with antibodies to 93. Galarza-Maldonado C, Kourilovitch MR, Molineros JE, Cardiel MH, Zurita L,
Ro/SSa: Clinical features and follow-up of 148 patients. Clin Exp Rheymatology. Soroka NF, et al. The administration of low doses of rituximab followed by
2001;17:4039. hydroxychloroquine, prednisone and low doses of mycophenolate mofetil is
67. Wolfe F, Marmor MF. Rates and predictors of hydroxychloroquine retinal toxi- an effective therapy in Latin American patients with active systemic lupus
city in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. erythematosus. Autoimmun Rev. 2010;10:10811.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:77584. 94. Garcia-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Sandoval-Cruz M, Soto-Vega E, Beltran-
68. Toubi E, Rosner I, Rozenbaum M, Kessel A, Golan T. The benet of combining Castillo A, Jimenez-Hernandez M, et al. Anti-CD20 therapy in patients with
hydroxychloroquine with quinacrine in the treatment of SLE patients. Lupus. refractory systemic lupus erythematosus: A longitudinal analysis of 52 Hispa-
2000;9:925. nic patients. Lupus. 2010;19:2139.
69. Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, Lyons JS, Mieler WF. Revised recommendations 95. Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, Latinis KM, Oates JC, et al. Ef-
on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthal- cacy and safety of rituximab in moderately-to-severely active systemic lupus
mology. 2011;118:41522. erythematosus: The randomized, double-blind, phase ii/iii systemic lupus eryt-
70. Zeher M, Doria A, Lan J, Aroca G, Jayne D, Boletis I, et al. Efcacy and safety of hematosus evaluation of rituximab trial. Arthritis Rheum. 2010;62:22233.
enteric-coated mycophenolate sodium in combination with two glucocorticoid 96. Rovin BH, Furie R, Latinis K, Looney RJ, Fervenza FC, Sanchez-Guerrero J, et al.
regimens for the treatment of active lupus nephritis. Lupus. 2011;20:148493. Efcacy and safety of rituximab in patients with active proliferative lupus
71. Ruiz-Irastorza G, Danza A, Perales I, Villar I, Garcia M, Delgado S, et al. nephritis: The Lupus Nephritis Assessment with Rituximab study. Arthritis
Prednisone in lupus nephritis: How much is enough? Autoimmun Rev. Rheum. 2012;64:121526.
2014;13:20614. 97. Hofmann SC, Leandro MJ, Morris SD, Isenberg DA. Effects of rituximab-based B-
72. Fischer-Betz R, Chehab G, Sander O, Vordenbumen S, Voiculescu A, Brinks R, cell depletion therapy on skin manifestations of lupus erythematosusreport
et al. Renal outcome in patients with lupus nephritis using a steroid-free regi- of 17 cases and review of the literature. Lupus. 2013;22:9329.
men of monthly intravenous cyclophosphamide: a prospective observational 98. Aringer M, Houssiau F, Gordon C, Graninger WB, Voll RE, Rath E, et al. Adverse
study. J Rheumatol. 2012;39:21117. events and efcacy of TNF-alpha blockade with iniximab in patients with

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14 xxx.e13

systemic lupus erythematosus: Long-term follow-up of 13 patients. Rheuma- for and predictor of disease exacerbations in patients with systemic lupus
tology. 2009;48:14514. erythematosus. Arthritis Rheum. 2006;54:328490.
99. Corts-Hernndez J, Egri N, Vilardell-Tarrs M, Ordi-Ros J. Etanercept in refrac- 128. Bootsma H, Spronk P, Derksen R, de Boer G, Wolters-Dicke H, Hermans
tory lupus arthritis: An observational study. Semin Arthritis Rheum. 2015. J, et al. Prevention of relapses in systemic lupus erythematosus. Lancet.
100. Illei GG, Shirota Y, Yarboro CH, Daruwalla J, Tackey E, Takada K, et al. Tocilizu- 1995;345:15959.
mab in systemic lupus erythematosus-safety, preliminary efcacy, and impact 129. Tseng C-E, Buyon JP, Kim M, Belmont HM, Mackay M, Diamond B, et al. The
on circulating plasma cells. Arthritis Rheum. 2011;62:54252. effect of moderate-dose corticosteroids in preventing severe ares in patients
101. Arnal C, Piette J, Lone J, Taillan B, Hachulla E, Roudot-thoraval F, et al. Treat- with serologically active, but clinically stable, systemic lupus erythematosus:
ment of severe immune thrombocytopenia associated with systemic lupus Findings of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
erythematosus: 59 cases. J Rheumatol. 2002;29:7583. Arthritis Rheum. 2006;54:362332.
102. Tufan F, Kamali S, Erer B, Gul A, Inanc M, Ocal L, et al. Safety of high-dose intra- 130. Sakthiswary R, Raymond AA. The clinical signicance of vitamin D in systemic
venous immunoglobulin in systemic autoimmune diseases. Clin Rheumatol. lupus erythematosus: a systematic review. PLoS One. 2013;8:e55275.
2007;26:19135. 131. Ruiz-Irastorza G, Gordo S, Olivares N, Egurbide M-V, Aguirre C. Changes in vita-
103. Camara I, Sciascia S, Simoes J, Pazzola G, Salas V, Karim Y, et al. Treatment with min D levels in patients with systemic lupus erythematosus: Effects on fatigue,
intravenous immunoglobulins in systemic lupus erythematosus: A series of 52 disease activity, and damage. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2010;62:11605.
patients from a single centre. Clin Exp Rheumatol. 2014;32:417. 132. Stockton KA, Kandiah DS, Paratz JD, Bennell KL. Fatigue, muscle strength and
104. Francioni C, Galeazzi M, Fioravanti A, Gelli R, Marcolongo M, Long term vitamin D status in women with systemic lupus erythematosus compared with
IV. Ig treatment in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. healthy controls. Lupus. 2012;21:2718.
1994;12:1638. 133. Ghaussy NO, Sibbitt W, Bankhurst AD, Qualls CR. Cigarette smoking and disease
105. Schroeder J, Zeuner R, Euler H, Lfer H. High dose intravenous immunoglobu- activity in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 2003;30:121521.
lins in systemic lupus erythematosus: Clinical and serological results of a pilot 134. Ekblom-Kullberg S, Kautiainen H, Alha P, Leirisalo-Repo M, Miettinen A, Julku-
study. J Rheumatol. 1996;23:715. nen H. Smoking, disease activity, permanent damage and dsDNA autoantibody
106. Boletis JN, Ioannidis JPA, Boki KA. Intravenous immunoglobulin compared with production in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatol. Int.
cyclophosphamide for proliferative lupus nephritis. Therapeutic implications 2014;34:3415.
of the sentinel lymph node in breast cancer. Lancet. 1999;354:56970. 135. Kuhn A, Sigges J, Biazar C, Ruland V, Patsinakidis N, Landmann A, et al. Inuence
107. Monova D, Belovezhdov N, Altunkova I, Monov S. Intravenous immunoglobu- of smoking on disease severity and antimalarial therapy in cutaneous lupus
lin G in the treatment of patients with chronic glomerulonephritis: Clinical erythematosus: analysis of 1002 patients from the EUSCLE database. Br. J.
experience lasting 15 years. Nephron. 2002;90:2626. Dermatol. 2014;171:5719.
108. Pego-Reigosa J, Cobo-Ibnez T, Calvo-Aln J, Loza-Santamara E, Rahman A, 136. Jewell ML, McCauliffe DP. Patients with cutaneous lupus erythematosus who
Munoz-Fernndez S, et al. Efcacy and safety of nonbiologic immunosuppres- smoke are less responsive to antimalarial treatment. J. Am. Acad. Dermatol.
sants in the treatment of nonrenal systemic lupus erythematosus: A systematic 2000;42:9837.
review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65, 1775-1185. 137. De Carvalho MRP, Sato EI, Tebexreni AS, Heidecher RTC, Schenkman S, Neto
109. Deng J, Huo D, Wu Q, Yang Z, Liao Y. A meta-analysis of randomized con- TLB. Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tole-
trolled trials comparing tacrolimus with intravenous cyclophosphamide in rance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus
the induction treatment for lupus nephritis. Tohoku J Exp Med. 2012;227: erythematosus. Arthritis Rheum. 2005;53:83844.
2818. 138. Balsamo S, Dos Santos-Neto L. Fatigue in systemic lupus erythematosus: an
110. Naughton MA, Battaglia E, Brien SO, Walport MJ, Botto M. Identication of association with reduced physical tness. Autoimmun. Rev. 2011;10:5148.
thiopurine methyltransferase (TPMT) polymorphisms cannot predict myelo- 139. Cleanthous S, Tyagi M, Isenberg D a, Newman SP. What do we know about self-
suppression in systemic lupus erythematosus patients taking azathioprine. reported fatigue in systemic lupus erythematosus? Lupus. 2012;21:46576.
Rheumatology. 1999;38:6404. 140. Volkmann ER, Grossman JM, Sahakian LJ, Skaggs BJ, FitzGerald J, Ragavendra
111. Sugimoto K, Yamaji K, Yang K-S, Kanai Y, Tsuda H, Hashimoto H. Immu- N, et al. Low physical activity is associated with proinammatory high-density
noadsorption plasmapheresis using a phenylalanine column as an effective lipoprotein and increased subclinical atherosclerosis in women with systemic
treatment for lupus nephritis. Ther Apher Dial. 2006;10:18792. lupus erythematosus. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2010;62:25865.
112. Lewis E, Hunsicker L, Lan S, Rohde R, Lachin J. A controlled trial of plasmaphe- 141. Barnes JN, Nualnim N, Sugawara J, Sommerlad SM, Renzi CP, Tanaka H. Arterial
resis therapy in severe lupus nephritis. N Engl J Med. 1992;326:13739. stiffening, wave reection, and inammation in habitually exercising systemic
113. Wei N, Klippel J, Huston D, Hall R, Lawley T, Balow J, et al. Randomized trial of lupus erythematosus patients. Am. J. Hypertens. 2011;24:1194200.
plasma exchange in mild systemic lupus erythematosus. Lancet. 1983;1:1721. 142. Wright SA, OPrey FM, McHenry MT, Leahey WJ, Devine aB, Duffy EM, et al.
114. Doria A, Piccoli A, Vesco P, Vaccaro E, Marson P, de Silvestro G, et al. The- A randomised interventional trial of omega-3-polyunsaturated fatty acids on
rapy of lupus nephritis. A two-year prospective study. Ann Med Interne (Paris). endothelial function and disease activity in systemic lupus erythematosus.
1993;145:30711. Ann. Rheum. Dis. 2008;67:8418.
115. Wallace DJ, Goldnger D, Pepkowitz SH, Fichman M, Metzger aL, Schroeder 143. Duffy E, Meenagh G, McMillan S, Strain J, Hannigan B, Bell A. The clinical effect
JO, et al. Randomized controlled trial of pulse/synchronization cyclophospha- of dietary supplementation with omega-3 sh oil and/or copper in systemic
mide/apheresis for proliferative lupus nephritis. J Clin Apher. 1998;13:1636. lupus erythematosus. J. Rheumatol. 2004;31:15516.
116. Aringer M, Smolen JS, Graninger WB. Severe infections in plasmapheresis- 144. Walton AJE, Snaith ML, Locniskar M, Cumberland AG, Morrow WJW, Isenberg
treated systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1998;41:41420. DA. Dietary sh oil and the severity of symptoms in patients with systemic
117. Pohl M, Lan S, Berl T. Plasmapheresis does not increase the risk for infection lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 1991;50:4636.
in immunosuppressed patients with severe lupus nephritis. Ann Intern Med. 145. Elkan A, Anania C, Gustafsson T, Jogestrand T, Hafstro I, Frostega J. Dite and
1991;114:9249. fatty acid pattern among patients with SLE: associations with disease activity,
118. Gaubitz M, Seidel M, Kummer S, Schotte H, Perniok A, Domschke W, et al. Pros- blood lipids and atherosclerosis. Lupus. 2012;21:140511.
pective randomized trial of two different immunoadsorbers in severe systemic 146. Kuhn A, Sonntag M, Richter-Hintz D, Oslislo C, Megahed M, Ruzicka T, et al. Pho-
lupus erythematosus. J Autoimmun. 1998;11:495501. totesting in lupus erythematosus: a 15-year experience. J. Am. Acad. Dermatol.
119. Soerensen H, Schneidewind-Mueller J-M, Lange D, Kashiwagi N, Franz M, Yoko- 2001;45:8695.
yama T, et al. Pilot clinical study of adacolumn cytapheresis in patients with 147. Lehmann P, Hlzle E, Kind P, Goerz G, Plewig G. Experimental reproduction of
systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int. 2006;26:40915. skin lesions in lupus erythematosus by UVA and UVB radiation. J. Am. Acad.
120. Danieli M, Plamieri C, Salvi A, Refe M, Strusi A, Danieli G. Synchronised therapy Dermatol. 1990;22:1817.
and high-dose cyclophosphamide in proliferative lupus nephritis. J Clin Apher. 148. Sanders CJG, Weelden HVAN, Kazzaz GAA, Sigurdsson V. Photobiology Photo-
2002;17:727. sensitivity in patients with lupus erythematosus: a clinical and photobiological
121. Bambauer R, Schwarze U, Schiel R. Cyclosporin A and therapeutic plasma study of 100 patients using a prolonged phototest protocol. Br. J. Dermatol.
exchange in the treatment of severe systemic lupus erythematosus. Artif 2003;149:1317.
Organs. 2000;24:8526. 149. Vil L, Mayor A, Valentn A, Rodrguez S, Reyes M, Acosta E, et al. Association
122. Euler H, Guillevin L. Plasmapheresis and subsequent pulse cyckiphosphamide of sunlight exposure and photoprotection measures with clinical outcome in
in severe systemic lupus erythematosus. Ann Med Interne. 1994;145:296302. systemic lupus erythematosus. P. R. Health Sci. J. 1999;18:8994.
123. Schiel R, Bambauer R, Latza R, Klinkmann J. Cyclosporine and therapeutic 150. Sigges J, Biazar C, Landmann A, Ruland V, Patsinakidis N, Amler S, et al. The-
plasma exchange in treatment of progressive autoimmune diseases. Artif rapeutic strategies evaluated by the European Society of Cutaneous Lupus
Organs. 1997;21:9838. Erythematosus (EUSCLE) Core Set Questionnaire in more than 1000 patients
124. Soltsz P, Aleksza M, Antal-Szalms P, Lakos G, Szegedi G, Kiss E. Plas- with cutaneous lupus erythematosus. Autoimmun. Rev. 2013;12:694702.
mapheresis modulates TH1/TH2 imbalance in patients with systemic lupus 151. Rihner M, McGrath Hj. Fluorescent Light Photosensitivity in patients with sys-
erythematosus according to measurement of intracytoplasmic cytokines. temic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. 1992;35:94952.
Autoimmunity. 2002;35:516. 152. Karlson EW, Liang MH, Eaton H, Huang J, Fitzgerald L, Rogers MP, et al. A rando-
125. Meino I, Sato E, Andrade L, Ferraz M, Atra E. Controlled trial with chloroquine mized clinical trial of a psychoeducational intervention to improve outcomes
diphosphate in systemic lupus erythematosus. Lupus. 1996;5:23741. in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2004;50:183241.
126. The Canadian Hydroxychloroquine Study Group. A randomized study of the 153. Sohng KY. Effects of a self-management course for patients with systemic lupus
effect of withdrawing hydroxychloroquine sulfate in systemic lupus erythe- erythematosus. Issues Innov. Nurisng Pract. 2003;42:47986.
matosus. N Engl J Med. 1991;324:1504. 154. Maisiak R, Austin J, West S, Heck L. The effect of person-centered counseling
127. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Hulot J-S, Hammoud HA, Aymard G, on the psychological status of persons with systemic lupus erythematosus or
Cacoub P, et al. Low blood concentration of hydroxychloroquine is a marker rheumatoid arthritis. A randomized, controlled. Arthritis Rheum. 1996;9:606.

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013
G Model
MEDCLI-3518; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS
xxx.e14 M.M. Trujillo-Martn et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx.e1xxx.e14

155. Austin JS, Maisiak RS, Macrina DM, Heck LW. Health Outcome Improvements in 158. Perestelo-prez L, Prez-ramos J, Abt-sacks A. Promocin de la participa-
Patients with Systemic Lupus Erythematosus Using Two Telephone Counseling cin ciudadana en cuidados de salud a travs de PyDEsalud.com. 2014;27:
Interventions. Arthritis Care Res. 1996;9:3919. 4667.
156. Haupt M, Millen S, Jnner M, Falagan D, Fischer-Betz R, Schneider M. Impro- 159. Schoels M, Aletaha D, Smolen JS, Bijlsma JWJ, Burmester G, Breedveld FC,
vement of coping abilities in patients with systemic lupus erythematosus: a et al. Follow-up standards and treatment targets in rheumatoid arthritis:
prospective study. Ann. Rheum. Dis. 2005;64:161823. results of a questionnaire at the EULAR 2008. Ann. Rheum. Dis. 2010;69:
157. Dougados M, Betteridge N, Burmester GR, Euller-Ziegler L, Guillemin F, Hir- 5758.
vonen J, et al. EULAR standardised operating procedures for the elaboration, 160. Stoffer Ma, Smolen JS, Woolf A, Ambrozic A, Bosworth A, Carmona L, et al.
evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed Development of patient-centred standards of care for rheumatoid arthritis in
by the EULAR standing committees. Ann. Rheum. Dis. 2004;63:11726. Europe: the eumusc.net project. Ann. Rheum. Dis. 2014;73:9025.

Cmo citar este artculo: Trujillo-Martn MM, et al. Gua de prctica clnica para el lupus eritematoso sistmico: recomendaciones para
el abordaje clnico general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013