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Ecografa clnica en las

enfermedades Infecciosas

tema_3
Neumona y derrame pleural

Dr. Csar Henrquez Camacho


Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS)
Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
Grupo de Trabajo de Ecografa Clnica
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
Ecografa clnica en las enfermedades
infecciosas tema 3

ndice

3.1. Neumona .................................................................................................... 3

3.1.1. Introduccin ........................................................................................... 3


3.1.2. Anatoma ............................................................................................... 4
3.1.3. Posiciones ............................................................................................. 5
1.4. Signos en la ecografa pulmonar ............................................................. 8
3.1.5. Protocolo BLUE ..................................................................................... 9
3.1.6. Escuela italiana ................................................................................... 11
3.1.7. Resumen ............................................................................................. 12

3.2. Derrame pleural ........................................................................................ 13

3.2.1. Introduccin ......................................................................................... 13


3.2.2. Anatoma ............................................................................................. 13
3.2.3. Posicin ............................................................................................... 14
3.2.4. Toracocentesis .................................................................................... 15

Glosario ............................................................................................................ 18

Bibliografa ....................................................................................................... 19

Autoevaluacin ................................................................................................ 21

En los temas 8 y 9 estn disponibles artculos comentados


y casos clnicos especficos sobre los contenidos de este tema.

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Ecografa clnica en las enfermedades
infecciosas tema 3

3.1. Neumona
3.1.1. Introduccin
Las pruebas radiolgicas convencionales, como la radiografa de trax y la tomografa
computarizada, implican el uso de radiacin, adems de ser pruebas costosas (sobre todo la
tomografa). Sin embargo, los ultrasonidos pueden emplearse para el diagnstico de algunas
patologas pulmonares, como la neumona o el derrame pleural.
Actualmente, en pacientes crticos, la ecografa pulmonar se considera como una prueba
superior a la radiografa de trax realizada en supino para detectar consolidaciones o un
sndrome intersticial focal, con una sensibilidad del 97%, frente al 75% de la radiografa. Como
la mayora de los casos de neumona (98,5%) estn localizados cerca de la superficie del
pulmn, esto no supone un problema para la ecografa, que puede detectar consolidaciones sin
mucha dificultad.
Una consolidacin alveolar es un rea de prdida completa del paso del aire como consecuencia
de la ocupacin del alveolo por lquidos (trasudado, exudado, sangre) o, alternativamente, por
una atelectasia. En palabras de Lichtenstein et al., cuando los alveolos se llenan de lquido, los
septos interlobares le dan un patrn macroscpico de consolidacin (parenquimatoso), que
puede detectarse mediante ultrasonidos, a diferencia de las regiones aireadas, que no permiten
el paso de estos. La mayora (98%) de las consolidaciones tocan la pared torcica (vdeo 3.1).
Sin embargo, no es suficiente con detectar una consolidacin para hacer el diagnstico de
neumona. Las consolidaciones pulmonares son el resultado de procesos infecciosos, edema
pulmonar cardiognico, infarto pulmonar secundario a una tromboembolia, un tumor primario o
metastsico, una compresin o atelectasia o una contusin pulmonar en un trauma torcico. Por
ello, es fundamental la correlacin con los datos clnicos. Otros signos ecogrficos que nos
ayudan a determinar la etiologa de la consolidacin son la presencia del broncograma areo y
la calidad de los mrgenes de la consolidacin.
Los signos ecogrficos de consolidacin han sido descritos previamente por Lichtenstein et al.
La imagen ecogrfica obtenida de una consolidacin pulmonar se asemeja a un patrn
parenquimatoso con trabeculaciones muy parecido al patrn heptico y se le conoce con tres
trminos:
a) Hepatizacin o signo de consolidacin translobar, tpicamente visto en neumonas de la
base izquierda (este ltimo tambin llamado signo del pulmn).
b) El signo de consolidacin no translobar, que consiste en la observacin de un borde
irregular entre la consolidacin y el pulmn aireado, dibujando una lnea fractal opuesta a
la lnea pulmonar y que es subpleural (figura 3.1).
c) El broncograma areo, que puede verse dentro del pulmn consolidado, dando un patrn
lineal o puntiforme con reas hiperecoicas (vdeo 3.2).
El broncograma areo dinmico, segn Lichtenstein, es el signo producido por el aire presente
en los bronquios sometidos a una presin inspiratoria centrfuga que se mueve hacia la periferia,
a diferencia de la consolidacin que no es retrctil y que tambin descarta una atelectasia. En
una consolidacin, tambin hay que recordar que el deslizamiento pulmonar podra estar abolido
debido a la disminucin en la expansin pulmonar o adherencia. Cuando el deslizamiento
pulmonar est abolido, se puede visualizar la actividad cardiaca, que se origina de la lnea pleural
en concordancia con los latidos cardiacos. A este signo se le conoce como pulso del pulmn y
descarta un neumotrax.

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Figura 3.1. Consolidacin no translobar. Se aprecia una consolidacin con imgenes


fractales, de borde irregular entre la consolidacin y el pulmn aireado, dibujando una lnea
fragmentada (shred sign o fractal sign) y que es tipicamente subpleural. No se aprecia la
lnea pulmonar (pleura visceral) al no haber derrame pleural.

3.1.2. Anatoma
El trax est compuesto de partes blandas, huesos y aire (figura 3.2). Es sabido que el aire no
es un buen conductor de las ondas de sonido. Sin embargo, los artefactos tipo reverberaciones
horizontales que se producen por el paso del ultrasonido a travs de un pulmn normalmente
aireado producen un patrn llamado lneas A, que sera comparable al murmullo vesicular
conservado en la exploracin fsica (figura 3.3). La ausencia de artefactos (lneas A) se traduce
en una imagen patolgica. Por lo tanto, la ecografa pulmonar proporciona una representacin
del pulmn basada en artefactos, pero tambin en imgenes reales.

Figura 3.2. Imagen del trax. Es importante


recordar que el pulmn derecho es el que mayor
ventana ofrece dada la presencia del corazn en el
izquierdo, lo que dificulta una ecografa del rea
anterior. Es importante recordar tambin que la
pared lateral y posterior del trax se exploran en la
ecografa pulmonar.

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Figura 3.3. En esta ecografa pulmonar en plano longitudinal, se aprecian la lnea pleural (LP) y las
reverberaciones correspondientes a las lneas A (LA). Estas son equidistantes a la lnea pleural.

Se puede apreciar una imagen real del parnquima pulmonar cuando se tiene una consolidacin
(imagen real y patolgica). En una consolidacin hay ausencia de aire y, por lo tanto, habr
ausencia de lneas A (ausencia del artefacto).
De esta forma, se entiende que un pulmn normal est aireado y tendr artefactos como las
lneas A. Si un pulmn no est lo suficientemente aireado (no hay lneas A), esto puede sugerir
que hay una prdida de aire (atelectasia) o una acumulacin de lquido (neumona, edema,
contusin, fibrosis, tumor, sndrome intersticial).

3.1.3. Posiciones
La exploracin ecogrfica pulmonar en un paciente en decbito supino comprende cuatro reas
por hemitrax, segn Volpicelli, que son las ms importantes en ecografa pulmonar. Es as que
un hemitrax queda dividido en un rea anterior y un rea lateral. Esta divisin se hace a partir
de la lnea axilar anterior (LAA), la lnea axilar posterior (LAP) y la lnea paraesternal (LPE). A su
vez, cada regin obtenida (anterior y lateral) se divide en superior e inferior siguiendo una lnea
horizontal al nivel de la cuarta costilla. El tiempo requerido para un buena exploracin es entre 5
y 15 minutos (figura 3.4).
Para la exploracin ecogrfica del trax anterior y lateral, se ubica el transductor en las regiones
anteriores y laterales de ambos hemitrax, del segundo al cuarto espacio intercostal (hasta el
quinto espacio en el hemitrax derecho y desde las lneas paraesternales hasta las axilares). Las
regiones posteriores se exploran desde la lnea paravertebral, hasta la lnea axilar posterior. Es
importante mencionar que los derrames pleurales se localizan mejor en los ngulos costofrnicos
(figura 3.5).

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Figura 3.4. Regiones de Volpicelli. A diferencia de las regiones descritas por Lichtenstein,
el trax se puede dividir en cuatro regiones. En las anteriores se busca neumotrax,
sndrome intersticial y edema pulmonar. En las posterolaterales se buscan
consolidaciones, derrames y tambin el sndrome intersticial y el edema pulmonar.

Figura 3.5. Posicin en decbito. La


ecografa pulmonar tambin puede
realizarse en la posicin sentada.

Tambin se puede explorar al paciente en decbito lateral o decbito prono. La posicin idnea
para explorar el trax posterior es ubicando al paciente sentado y dando la espalda a quien
realiza la exploracin.

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En cuanto al transductor, se describe en la literatura que se puede usar un transductor de alta


frecuencia (lineal o microconvexo) o de baja frecuencia (convexo o sectorial). Los transductores de
alta frecuencia (9-12 MHz) visualizan mejor la pleuras y el deslizamiento pulmonar. Los
transductores de baja frecuencia (2,5-5 MHz) permiten apreciar mejor la profundidad de las lneas
B y la extensin de derrames o consolidaciones. El transductor microconvexo, con su amplio rango
de frecuencia (5-11 MHz), puede con mayor facilidad visualizar los espacios intercostales por su
pequeo tamao y, por lo tanto, es el ms indicado para una exploracin pulmonar.
El transductor debe situarse perpendicular a la pared torcica; por ello debe localizarse de dos
formas: una longitudinal y otra oblicua (figura 3.6). Cuando se coloca el transductor de forma
longitudinal se obtiene el conocido signo del murcilago (figura 3.7). Este signo identifica la
parte superior e inferior de las costillas (que son las alas del murcilago) y una pequea regin
entre ambas que constituye la lnea pleural (el dorso del murcilago) y el parnquima pulmonar
(debajo de la lnea pleural). La vista oblicua permite visualizar de una forma mas extensa la lnea
pleural, la cual no est interrumpida por las costillas, y el parnquima pulmonar debajo de la lnea
pleural. Esta ltima forma se obtiene mejor con un transductor sectorial o microconvexo al tener
estos transductores una pequea superficie.

Figura 3.6. Posiciones del transductor:


oblicuo y longitudinal. Este ltimo
permite ver el signo del murcilago.

Figura 3.7. Signo del murcilago usando un transductor lineal en un plano longitudinal.
Las alas la forman las costillas (C) y el dorso del murcilago es la lnea pleural (LP).

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1.4. Signos en la ecografa pulmonar


Los signos ms importantes en la ecografa pulmonar, tal y como se resume en el curso de
ecografa bsica albergado en esta misma plataforma, son los siguientes:
Deslizamiento pulmonar, en el que se objetiva el movimiento sincrnico entre la lnea
pleural y la respiracin (vdeo 3.3).
Lneas B, que son reverberaciones verticales producto del incremento de la densidad del
parnquima pulmonar por la presencia de exudados, trasudados, sangre, etc., y se le llama
comnmente colas de cometa (figura 3.8, vdeo 3.4). Las lneas B se definen como
reverberaciones verticales, lineales, hiperecoicas, que parten desde la lnea pleural, que
se extienden hasta la parte inferior de la pantalla del ecgrafo sin perder intensidad y que
se mueven de forma sincrnica con el deslizamiento pulmonar. Cuando se aprecian
mltiples lneas B (ms de cuatro) se considera un signo ecogrfico del sndrome pulmonar
intersticial (figura 3.9). El nmero de estas lneas B va disminuyendo conforme hay menos
aire y conforme se va incrementando la densidad pulmonar.

Figura 3.8. Las lneas B, llamadas tambin colas de cometa, son reverberaciones verticales
producto del incremento de la densidad del parnquima pulmonar.

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Figura 3.9. Sndrome pulmonar intersticial. En este paciente hay tantas lneas B por un
incremento en la densidad que asemejan un pulmn blanco.

Pulso pulmonar se refiere a un movimiento sutil y rtmico del pulmn sobre la pleura
parietal y que es sincrnico con los latidos cardiacos. (vdeo 3.5).
Punto pulmonar, que representa el punto de transicin entre un patrn ecogrfico tpico
y el inicio de un neumotrax (ausencia de deslizamiento pulmonar) (vdeo 3.6).
Si la imagen que observamos no es clara, debemos cambiar la posicin del transductor, aplicar
ms gel y recolocar al enfermo. Si aun as no est clara la imagen, debemos sospechar de un
neumotrax o la presencia de aire en el tejido celular subcutneo.

3.1.5. Protocolo BLUE


Sabiendo todo esto, es posible realizar una exploracin ecogrfica del pulmn en un paciente en
decbito supino y a pie de cama y determinar las principales causas de disnea. El protocolo
BLUE desarrollado por Lichtenstein et al. tiene por objetivo la orientacin diagnstica de los
pacientes con disnea en estado crtico. Est diseado para realizarse en tres minutos y
proporciona en el 97% de pacientes en estado crtico un diagnstico de las seis causas de disnea
ms importantes (figura 3.10).
Estando el paciente en decbito supino, los puntos de exploracin para el protocolo BLUE son
el punto superior que est a la mitad de la mano superior, el punto inferior que est a la mitad de
la palma ms baja (figura 3.11) y el punto PLAPS (siglas en ingls de sndrome pleural o alveolar
posterolateral), localizado en la interseccin de una lnea horizontal que pasa a la altura del punto
inferior y la lnea axilar posterior.

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Figura 3.10. Protocolo BLUE, descrito por Lichtenstein et al. PLAPS: sndrome pleural o alveolar
posterolateral; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Figura 3.11. Puntos BLUE. El punto superior est a la mitad de la mano


superior, el punto inferior est a la mitad de la palma ms baja.

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En este protocolo se empieza por valorar el deslizamiento pulmonar. Por ello, se describe un
patrn A cuando se observan lneas A (el perfil A es el mismo, pero sin deslizamiento pulmonar)
y el perfil B cuando se observan lneas B a modo de colas de cometa (el perfil B es el mismo,
pero sin deslizamiento pulmonar). El perfil A/B significa la mitad de un perfil A en un pulmn y
una mitad del perfil B en otro. El perfil C indica una consolidacin o su equivalente, que es una
lnea pleural engrosada e irregular. El perfil PLAPS (postero lateral alveolar and/or pleural
syndrome) se refiere al sndrome alveolar o pleural en localizaciones posterolaterales, que
corresponden a los puntos PLAPS (lnea axilar posterior). En estos puntos se pueden encontrar
consolidaciones, derrames pleurales o ambos en estas regiones posterolaterales.
La interpretacin del protocolo BLUE es el siguiente: el patrn B sugiere un edema pulmonar
(sensibilidad del 97% y especificidad el 95%), el perfil A asociado a una trombosis venosa
profunda (TVP) sugiere tromboembolismo pulmonar (sensibilidad del 81% y especificidad del
99%). El perfil B, A/B, C y A-Venas-PLAPS son tpicos de neumona. Un perfil A sin TVP o
PLAPS probablemente se trata de una descompensacin de EPOC o asma. Finalmente, un perfil
A y un punto pulmonar es especfico de neumotrax (vase el esquema anterior del protocolo
BLUE). Los cuatro perfiles que se describen para la neumona (perfil B, perfil A/B, perfil C y
PLAPS A-V tienen una sensibilidad del 89% y especificidad del 94%.
Para explicar Lichtenstein la fisiopatologa del deslizamiento pulmonar y los patrones
ecogrficos, refiere que en el edema pulmonar se produce un trasudado que acta como
lubricante para el deslizamiento pulmonar (perfil B). En la neumona, en cambio, se produce un
exudado inflamatorio que adhiere la pleura y dificulta el deslizamiento pulmonar (perfil B). Una
situacin parecida ocurre en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) en el que
se produce un perfil B. Sin embargo, el patrn de lneas B en el SDRA es heterogneo, asociado
a numerosas consolidaciones subpleurales y la lnea pleural fragmentada, hiperluscente. En el
edema pulmonar cardiognico el patrn de lneas B es homogneo en zonas declives y no se
observan consolidaciones subpleurales.
Una extensin del protocolo BLUE es el protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung
Sonography), en la cual se explora el pulmn siguiendo el protocolo BLUE y adems se realiza
una ecocardiografa a pie de cama. De acuerdo a los hallazgos, se puede orientar el tratamiento
segn estemos frente a un shock cardiognico, hipovolmico, obstructivo o sptico.

3.1.6. Escuela italiana


Se describe en la bibliografa italiana una tcnica similar al protocolo BLUE en la que se exploran
las regiones de Volpicelli, ya mencionadas anteriormente. Esta exploracin dura entre 5 y
15 minutos. El mtodo consiste en cuatro pasos. En el paso 1 se identifican los puntos clave,
como son el diafragma y el espacio intercostal. En el paso 2 se identifican los patrones anormales
de cada patologa (patrn B, derrame pleural, consolidacin y neumotrax) en cada regin de
Volpicelli. En el paso 3 se hace un diagnstico ecogrfico basado en toda la informacin obtenida.
Finalmente, el paso 4 consiste en la interpretacin final en el contexto del enfermo (figura 3.12).
Finalmente, en palabras de Via et al., es importante reconocer que la ecografa pulmonar es una
exploracin altamente sensible pero inespecfica. Sin embargo, los datos clnicos aumentan la
especificidad de los hallazgos ecogrficos y de esa forma orientan el manejo del paciente. Si
tenemos, por ejemplo, un paciente con fiebre y una imagen ecogrfica compatible con
consolidacin con mrgenes borrosos, tenemos el diagnstico de una neumona, a diferencia de
un paciente con dolor torcico, disnea, factores de riesgo de enfermedad tromboemblica y una
consolidacin triangular, lo que nos hace sospechar de una tromboembolia pulmonar.

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Figura 3.12. Protocolo italiano. Fuente: Adaptacin de Via et al.

Otro dato importante es la evolucin de las imgenes ecogrficas como respuesta al tratamiento.
Si el paciente presenta un edema cardiognico, el patrn de lneas B se resolver en horas, lo
que lo diferencia de la neumona.

3.1.7. Resumen
La neumona constituye una consolidacin de contenido lquido en el parnquima
pulmonar. En un rea de consolidacin hay menos aire y la densidad del parnquima
pulmonar aumenta, por lo que se puede visualizar dicho parnquima de forma directa con
un patrn semejante al hgado o al bazo.
La exploracin ecogrfica del trax se realiza con un transductor convexo o microconvexo
en la regin anterior o posterior del trax.
Las reverberaciones horizontales o perfil A significan que el pulmn est normalmente aireado.
El deslizamiento pulmonar es el movimiento sincrnico entre la lnea pleural y la respiracin.
El perfil B sugiere un edema pulmonar o una consolidacin.
Los cuatro perfiles que se describen para la neumona (perfil B, perfil A/B, perfil C y PLAPS
A-V) tienen una sensibilidad del 89% y especificidad del 94%.
Los signos ecogrficos pulmonares que hacen referencia a una consolidacin son el signo
de hepatizacin, los signos de consolidacin translobar, el signo de consolidacin no
translobar y el broncograma areo dinmico.
La revaluacin ecogrfica pulmonar es fundamental para la monitorizacin del tratamiento
que se est pautando.

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3.2. Derrame pleural


3.2.1. Introduccin
La ecografa puede detectar la presencia de un volumen tan escaso como de 5 a 50 mL de
derrame pleural y, por lo tanto, es superior a la radiografa de trax. La bsqueda de lquido es
una aplicacin ampliamente conocida de la ecografa.
Usando la tomografa computarizada como el estndar de referencia, la ecografa a pie de cama
tiene una sensibilidad del 93%, a diferencia del 39% que tiene la radiografa de trax. Adems,
la ecografa a pie de cama puede usarse para identificar el lugar apropiado para realizar una
toracocentesis o una biopsia pleural o para colocar un tubo de trax. Tambin se pueden
identificar loculaciones, engrosamiento pleural, un pioneumotrax o un absceso pulmonar, y
ayuda en la evaluacin de un paciente politraumatizado, en el que se puede identificar un
hemotrax o un neumotrax.

3.2.2. Anatoma
Los lquidos se acumulan entre la pleura parietal y visceral. Tambin en las regiones ms basales
y posteriores, como son los senos costrofrnicos (figura 3.13). Uno de los primeros signos de
derrame pleural es la prdida del artefacto normal, que se denomina imagen en espejo (vdeo
3.7). La imagen en espejo consiste en la visualizacin del parnquima heptico (en el lado
derecho) y del bazo (en el lado izquierdo) en la base pulmonar correspondiente. Si no se aprecia
la imagen en espejo significa que ese seno costofrnico est ocupado por lquido. Los derrames
pleurales se identifican generalmente como reas sin ecos (anecoico). Tambin se pueden
observar derrames complejos septados (septos o tractos de fibrina), complejos no septados
(material ecognico heterogneo) y reas ecognicas homogneas. Si la ecogenicidad es muy
alta se aconseja realizar una toracocentesis por la sospecha de que se trate de un exudado,
empiema o hemotrax.

Figura 3.13. Imagen del trax. Localizacin de


los derrames pleurales no loculados. Por
gravedad, la localizacin es inferior y posterior,
por lo que el abordaje debe dirigirse hacia la
regin posterolateral.

Segn refieren Porcel et al., aproximadamente un 20% de los pacientes con neumona desarrollan
un derrame objetivado en la radiografa de trax. De estos, un 30% son complicados (es decir, que
requieren de evacuacin para su resolucin) o se trata de un empiema (pus en el espacio pleural
que debe ser evacuado, por lo que tambin se considera complicado).

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Respecto al empiema, puede ser hiperecognico o anecoico en fases iniciales. Son comunes las
loculaciones y los septos. Estos ltimos tienen una mayor probabilidad de fracaso del drenaje y
mortalidad (vdeo 3.8).

3.2.3. Posicin
El paciente se coloca sentado y dndonos la espalda para tener un correcto acceso a las bases.
Como se ha comentado en el apartado previo, si el paciente no puede sentarse se puede realizar
la exploracin ecogrfica en decbito dorsal localizando el transductor en los puntos PLAPS.
En cuanto al transductor, como se ha mencionado en el apartado anterior, se puede usar un
transductor de alta frecuencia (lineal o microconvexo) o de baja frecuencia (convexo o sectorial).
Los transductores de alta frecuencia (9-12 MHz) visualizan mejor la pleura y el deslizamiento
pulmonar. Los transductores de baja frecuencia (2,5-5 MHz) permiten apreciar mejor la
profundidad de las lneas B y la extensin de los derrames o las consolidaciones. El transductor
microconvexo, con su amplio rango de frecuencia (5-11 MHz), puede visualizar con mayor
facilidad los espacios intercostales por su pequeo tamao y, por lo tanto, es el ms indicado
para una exploracin pulmonar.
En ocasiones, asociada a un derrame se puede apreciar una imagen compatible con una
consolidacin. Sin embargo, una atelectasia podra dar una imagen similar. Por ello, se pueden
establecer diferencias entre una neumona y una atelectasia, porque en la atelectasia el pulmn
tiene mayor ecogenicidad, la morfologa es en cua y el pulmn afectado tiene un menor
volumen, sin que se aprecie el broncograma que es tpico de la neumona (figura 3.14). Tambin
tiene que ver la cantidad de derrame. En derrames extensos y sin clnica que sugiera neumona,
se puede inferir que se trate de una atelectasia.

Figura 3.14. Derrame pleural masivo. Se aprecia hacia la parte derecha el hgado
y rodendolo se puede objetivar el derrame pleural (anecoico). Hacia la parte
inferior izquierda se pareca la atelectasia (imagen hiperecoica). El pulmn es
fcilmente comprimido por el derrame, lo que da lugar a una atelectasia ms que
una consolidacin. El pulmn podra llenarse completamente de aire y expandirse
una vez que el derrame se drene.

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Es importante mencionar que la ecografa pulmonar no solo diferencia estas patologas, sino que
localiza el mejor lugar para realizar la toracocentesis. Dicho procedimiento puede ser ecoguiado
o ecofacilitado (marcando la localizacin), dependiendo del estudio ecogrfico que hagamos.
Tambin la ecografa permite realizar un seguimiento evolutivo de los derrames durante el
tratamiento antibitico.
Los signos ecogrficos descritos por Lichtenstein en el derrame pleural son el signo del sinusoide
y el signo del cuadriltero (quad). El borde profundo de la coleccin es regular y paralelo a la
lnea pleural y se llama lnea pulmonar (pleura visceral) (figura 3.15). Tambin se describe la
desaparicin de la imagen en espejo del hgado en la base derecha del trax.

Figura 3.15. Signo del sinusoide. Se realiza en modo M. El espacio anecoico corresponde al
derrame. Se aprecia cmo la lnea pulmonar (lnea hiperecoica inferior) se mueve acercndose (en
la inspiracin) y alejndose (en la espiracin) hacia la lnea pleural (lnea superior), dibujndose
como una lnea sinusoidal. (Cortesa del Dr. Ashley Miller).

La lnea pulmonar se mueve hacia la lnea pleural en la inspiracin, dibujando una lnea
sinusoidal. El signo del cuadriltero se forma por la lnea pulmonar, la sombra de las costillas y
la lnea pleural. Con estos signos, se puede diagnosticar un derrame pleural con una sensibilidad
del 93% y una especificidad del 97%.

3.2.4. Toracocentesis
El procedimiento ms sencillo es localizar el derrame pleural con un transductor convexo, de
modo que se pueda determinar con precisin el sitio de mayor derrame pleural (procedimiento
ecofacilitado). La ventaja de realizar el procedimiento con un transductor convexo es que, al tener
mayor profundidad, tenemos una visin del derrame, la pleura y los rganos abdominales (hgado
y bazo). Por ello, realizamos el procedimiento de forma ms segura localizando dichos rganos
y realizando la puncin por encima de ellos para no pincharlos. Se puede realizar una medicin
de la cantidad de derrame, de modo que esto indica a cuntos centmetros de profundidad se

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encuentra el derrame. Finalmente, marcamos el lugar de puncin en el trax del paciente. A


continuacin se realiza el procedimiento de forma habitual. La mnima cantidad de derrame para
realizar el procedimiento es 2 cm, salvo que se sospeche un empiema, en el que el procedimiento
es mandatorio. Debe recordarse que siempre se recomienda pinchar sobre el borde superior de
la costilla inferior para evitar lesionar las arterias intercostales y evitar pinchar en la parte medial
por la misma razn.
El otro procedimiento es emplear el ecgrafo para un procedimiento directo (ecoguiado). Para
ello hace falta una manga estril que cubra el transductor y se coloque la aguja justo por encima
del transductor, realizando la puncin de modo que se pueda visualizar la aguja en la pantalla
del ecgrafo. Mediante este procedimiento se puede ver cmo la aguja va penetrando los tejidos
hasta llegar al sitio del derrame. Sin embargo, en la mayora de los casos, basta con realizar el
procedimiento en diferido como se ha explicado en el anterior prrafo.
En ocasiones, se puede objetivar un derrame pleural tabicado. Se pueden observar los tabiques
como lneas hiperecoicas en el espacio pleural ocupado por liquido (anecoico) (figuras 3.16 y
3.17). En estos casos es recomendable solicitar un drenaje por radiologa intervencionista.

Figura 3.16. Ecografa torcica con un transductor convexo en la que se puede apreciar un empiema
tabicado. Obsrvense los tabiques (flecha) y el lquido anecoico (asterisco). La ecografa puede guiar
una toracocentesis en estos casos en que un procedimiento a ciegas podra ser poco rentable.
(Cortesa del Dr. Gonzalo Garca de Casasola).

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Figura 3.17. Toracocentesis realizada con


transductor lineal en posicin sentada. Se
aprecia el lquido pleural purulento extrado.

En los temas 8 y 9 estn disponibles artculos comentados


y casos clnicos especficos sobre los contenidos de este tema.

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Glosario
Consolidacin: Una consolidacin alveolar es un rea de prdida completa del paso del aire
como consecuencia de la ocupacin del alveolo por lquidos (trasudado, exudado, sangre) o,
alternativamente, por una atelectasia.
Broncograma areo dinmico: Es el signo producido por el aire presente en los bronquios
sometidos a una presin inspiratoria centrfuga que se mueve hacia la periferia, a diferencia de
la consolidacin, que no es retrctil y que tambin descarta una atelectasia.
Deslizamiento pulmonar: Se objetiva el movimiento sincrnico entre la lnea pleural y la
respiracin.
Pulso pulmonar: Se refiere a un movimiento sutil y rtmico del pulmn sobre la pleura parietal y
que es sincrnico con los latidos cardiacos.
Punto pulmonar: Representa el punto de transicin entre un patrn ecogrfico tpico y el inicio
de un neumotrax (ausencia de deslizamiento pulmonar).
PLAPS: Sndrome pleural o alveolar posterolateral (del ingls postero lateral alveolar and/or
pleural syndrome).
Signo del murcilago: Signo que se obtiene cuando se coloca el transductor de forma
longitudinal y que identifica la parte superior e inferior de las costillas (que son las alas del
murcilago) y una pequea regin entre ambas, que constituye la lnea pleural (el dorso del
murcilago) y el parnquima pulmonar (debajo de la lnea pleural).
Lneas B: Son reverberaciones verticales producto del incremento de la densidad del
parnquima pulmonar por la presencia de exudados, trasudados, sangre, etc. Se conoce
comnmente como colas de cometa.
Sndrome intersticial: Presencia de edema en el tejido pulmonar, que se manifiesta por la
presencia de lneas B o imgenes en cola de cometa.
Protocolo BLUE: Desarrollado por Lichtenstein et al., tiene por objetivo la orientacin
diagnstica de los pacientes con disnea en estado crtico.
Signo del sinusoide: Imagen en modo M en la que se aprecian variaciones del espacio
interpleural con el ciclo respiratorio y que disminuyen con la inspiracin.

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Ecografa clnica en las enfermedades
infecciosas tema 3

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infecciosas tema 3

Autoevaluacin

1. Seale lo correcto respecto a la ecografa pulmonar:

a) No es superior a la tomografa de pulmn.


b) Tiene mayor sensibilidad que la radiografa de trax en relacin con la deteccin de
neumonas y derrames pleurales.
c) La mayora de las neumonas son subpleurales, por lo que la ecografa las puede
detectar.
d) Todas las respuestas son ciertas.

2. En el vdeo [disponible en la plataforma web] se muestra la realizacin de una


ecografa a una paciente. Seale la respuesta correcta respecto de lo que se aprecia
en l:

a) Es una consolidacin; por lo tanto, solo puede tratarse de una neumona.


b) Se ha realizado con un transductor de alta frecuencia.
c) Se observa una consolidacin y un derrame pleural en la base pulmonar izquierda.
d) Todas las respuestas anteriores son errneas.

3. En cul de las siguientes enfermedades tiene mayor sensibilidad diagnstica la


ecografa que la radiografa de trax?

a) Neumona.
b) Derrame pleural.
c) Las dos anteriores.
d) Ninguna de las anteriores.

4. El deslizamiento pulmonar significa

a) El movimiento sincrnico del pulmn sobre la pleura parietal con los latidos cardiacos.
b) El movimiento sincrnico entre la lnea pleural y la respiracin.
c) El punto de transicin entre un patrn ecogrfico tpico y el inicio de un neumotrax.
d) El ltimo punto del protocolo BLUE.

5. Respecto al protocolo BLUE, seale lo correcto:

a) Se usa solamente para el diagnstico de neumona.


b) Se realiza en el paciente con disnea.
c) Se realiza con un transductor de alta frecuencia.
d) Las lneas B implican un perfil A.

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