Presentacin del caso:

Juan ngel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuado; tiene
una hija viviendo en EEUU.. Est desocupado. El da 5 de octubre de 2009
concurre su hermana al centro de salud solicitando una visita domiciliaria para
Juan debido a que lo ve muy dbil. El da anterior un servicio de emergencia
domiciliaria constat cifras de Tensin Arterial (TA) elevadas (200/120 mmhg) y fue
medicado con diurtico. El paciente est adscripto al Centro de Salud desde hace
un ao.

Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clnica para
conocer contexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se
hall diagnstico de Hipertensin arterial (HTA) hace 7 aos medicado con
Enalapril 20 mg/da, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/da; Diabetes Mellitus (DBT)
del mismo tiempo de diagnstico medicado con Metformina 1 gr /da. Adems:
cido acetilsaliclico (AAS) 250 mg/da, y analgsicos (paracetamol) segn
necesidad. Curs internacin por lesiones de pie diabtico en julio del 2009 con
ectoma de 1 dedo del pie derecho por lesin de grado 4-5. Presenta un
Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia leve de ventrculo derecho con fraccin de
eyeccin 59%.

Analizando sus antecedentes mdicos, se destaca la presencia de factores de

riesgo cardiovasculares: Hipertensin Arterial y Diabetes; y complicaciones
crnicas de esta ltima que condujeron al paciente a requerir internacin e
intervencin quirrgica. Por lo registrado, se desconoce presencia o ausencia de
otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.

Al momento de la visita domiciliaria ser entonces necesario realizar una

anamnesis completa, donde especficamente se debe recabar el detalle de los
sntomas presentados y el tiempo de evolucin de los mismos. Tambin se
requiere un examen fsico que incluya: signos vitales y examen neurolgico
completo, pupilas, pares craneales, movilidad, sensibilidad, tono y fuerza de las
extremidades, equilibrio, coordinacin y marcha y funciones mentales superiores.

Evaluacin semiolgica en domicilio:

Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolucin intensa y generalizada, y

dificultad para la deambulacin con imposibilidad para la bipedestacin. Refiere
adems haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 das atrs,
acompaado de desviacin de comisura labial (no logra recordar exactamente que
lado) de menos de 24 hs de evolucin. Niega registros febriles, nuseas, vmitos.

Examen Fsico: orientado en tiempo y espacio TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m,
T: 36,5 C, pupila derecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior
derecho.

Habiendo descartado hipoglucemia (se realiz Test rpido de glicemia capilar), y

sin antecedente inmediato de TEC, se asume el cuadro como compatible con ACV.

Se decide internacin del paciente con derivacin a hospital de 3er nivel de

atencin en ambulancia de alta complejidad. Esta decisin se basa en el
requerimiento de mtodos complementarios de mediana complejidad
(hemograma, bioqumica sangunea, coagulograma, ECG y radiografa de trax) y
de alta complejidad (neuroimgenes: TAC para diferenciar MOE de ACV, y en el
caso de este ltimo, para distinguir uno isqumico de uno hemorrgico). [4] [11].
Se toman algunas medidas pre-hospitalarias

El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez (HECA)

durante 10 das; su
epicrisis informa diagnostico de ACV hemorrgico.

Estudios complementarios realizados:

-TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatacin de los
cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, mltiples opacidades
periventriculares y en centros semi ovales.

- Eco Doppler de vasos de cuello: lado derecho en proyeccin de bulbo placa

calcificada de 6 mm que no produce cambios hemodinmicos, lado izq. misma
proyeccin placa de 11 -1.3 mural que obstruye la luz en 20%.

- ECG: hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).

Lista de Problemas del paciente:

1. HTA con control inaceptable

2. DBT con control inaceptable
3. Antecedente de AIT
4. ACV hemorrgico
5. Enfermedad vascular carotdea
6. Hemibloqueo anterior izquierdo

Diagnsticos diferenciales: Dficit neurolgico agudo

1. Accidente isqumico transitorio (AIT).

2. Accidente cerebro vascular (ACV).
3. Hipoglucemia.
4. Encefalopata Hipertensiva.
5. Traumatimos encefalo craneano (TEC).
6. Crisis epilpticas

La informacin recabada define un paciente con un dficit neurolgico agudo que

debe ser estudiado. Los sntomas focales deficitarios sirven como orientadores de
la topografa de la lesin. La anamnesis y examen fsico deben profundizar en la
discriminacin de otros procesos que cursan con dficit.

Una escala til para evaluacin de fuerza muscular es la Escala MRC (Medical
Research Council), en grados: [1]

0: Ausencia de movimientos
1: Oscilacin del msculo cuando intenta moverse
2: Se moviliza, no contra la gravedad
3: Se mueve contra la gravedad, no contra resistencia externa
4: Se mueve contra una resistencia, no con fuerza normal.
5: Fuerza normal (el examinador no puede impedir el movimiento).

Discusin: las caractersticas y la sintomatologa asociada al signo de foco

neurolgico pueden aportar informacin acerca de la etiologa del mismo: [2] [3]

Los ictus aterotrombticos suelen desarrollarse en horas y durante el sueo

nocturno (se manifiestan al despertar en la maana).

Los infartos por oclusin trombtica de origen cardioemblico habitualmente

ocurren durante el da, pueden relacionarse con la actividad fsica, se alcanza la
mxima disfuncin neurolgica inmediatamente y no es infrecuente una prdida de
conciencia transitoria o una crisis convulsiva como primer sntoma.

Los ACV hemorrgicos se presentan habitualmente durante la actividad con

dficit neurolgico brusco y que alcanza su mxima intensidad en la primera
media hora. Si bien es posible que presenten signos de irritacin menngea, estos
suelen tardar horas en desarrollarse. La cefalea y los vmitos son ms tpicos en
los ACV hemorrgicos aunque no excluyen otros planteos diagnsticos.

El tipo de foco neurolgico aportar datos para ubicar la topografa de la lesin.

Manejo prehospitalario del paciente con sospecha de ACV [3] [4] [5]

A. Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad de

neuroimgenes.

B. Asegurar va area, ventilacin y oxigenacin. Colocacin en posicin semi

sentado, si existiera disminucin del nivel de conciencia o sospecha de afeccin
del territorio vertebrobasilar [A] puede requerirse intubacin orotraqueal. Si la
saturacin es menor de 92%, debe indicarse oxigeno terapia a bajo flujo (a fin de
prevenir que aumente el rea de isquemia).

C. En caso de presentar vmitos, posicin en decbito lateral izquierdo.

D. Colocar va venosa perifrica y sostener permeabilidad de la misma con

solucin fisiolgica al 0,9%.

E. Control permanente de signos vitales.

F. Medir glicemia y slo corregir en casos de hipoglucemia.

G. No descender TA si PAD es menor de 140 mmHg.

Se recomienda evitar el tratamiento de la HTA en los primeros das. Podra resultar

perjudicial; ya que la autorregulacin sangunea cerebral podra comprometerse si
la TA media fuera menor de 100 102 mmHg.

Indicaciones de descenso de TA: [6] [7] [8]

a. TA mayor de 220/120 mmHg en dos determinaciones separados por 10-15min si

se sospecha infarto cerebral.

b. TA mayor de 200/100 mmHg y coexistencia de insuficiencia cardaca

congestiva, diseccin artica, edema agudo de pulmn, angina de pecho y/o
encefalopata hipertensiva.

c. TA sistlica mayor de 190 mmHg en cuadro de ACV hemorrgico [8]. Segn

otras fuentes en este caso el lmite permitido de TA debe ser 185/110 mmHg [5].

La presentacin clnica de un signo de foco neurolgico asociado a hipertensin

merece una discusin particular. En personas normotensas o con Hipertensin en
Estado I pueden surgir manifestaciones de encefalopata hipertensiva con
determinaciones de TA tan bajas como 150/100 mm Hg. Los hipertensos crnicos
resisten estas presiones, sin embargo, cuando la presin aumenta
significativamente, tambin pueden desarrollar encefalopata. [9] [10]
A Infarto ateroemblico del sistema Vrtebro Basilar: si compromete la
arteria basilar, generalmente asienta en su tercio inferior y a menudo se presentan
signos bilaterales. Frecuentemente, el paciente est en coma y no sobrevive al
episodio. La oclusin de ambas arterias vertebrales produce una sintomatologa
similar. Si una sola es la afectada y la otra es normal, la irrigacin esta conservada
y no se presentan sntomas deficitarios. (Raimondi E; Enfermedades
cerebrovasculares; En: http://www.clinica-unr.org/)

Criterios de internacin [5]

a. Dficit neurolgico de ms de 1 hora de duracin

b. Pacientes que dependen del cuidado de terceros
c. Ms de 1 AIT en la ltima semana
d. Sospecha de ACV en paciente anticoagulado
e. Pacientes derivados para internacin por motivos sociales

Criterios de admisin en UTI

a. Depresin del estado de conciencia

b. Disfagia, mal manejo de secreciones
c. Hipoxemia, alteracin ventilatoria
d. Arritmia, cardiopata isqumica, ICC descompensada, HTA severa,
requerimientos de drogas EV
e. Hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea.

Hospitalario:

1. Neuroimgenes para identificar lesin y diferenciar de ACV hemorrgico.

2. Antiagregacin: AAS (300mg/24 horas) tiene efecto inmediato y ha sido

beneficioso administrado dentro de las primeras 48 horas del evento isqumico,
reduciendo mortalidad y recurrencia a los seis meses independientemente de la
etiologa. Segn la evidencia, estara justificado el uso de AAS como primera
opcin [12] [13] [14], reservndose Clopidogrel y Ticlopidina, en casos de alergia a
la Aspirina.

Indicaciones de antiagregacin: [3]

-AIT sin evidencia de cardiopata embolgena.

-Ictus isqumico estable sin evidencia de cardiopata embolgena.

-Infartos cardioemblicos con signos clnicos sugestivos de afectacin extensa.

-Infarto cerebral progresivo en territorio carotdeo. Si se dispone de estudio
ultrasonogrfico que constate una estenosis importante o una oclusin de la
cartida, estara indicado tratamiento anticoagulante.

3. Trombolticos: La trombolisis con rTPA es un tratamiento que ha demostrado

ser eficaz respetando con precisin las recomendaciones de uso. [15]

4. No se ha demostrado beneficio de la terapia anticoagulante. [16] [17] Slo

existe indicacin en las siguientes situaciones:

. AIT en pacientes con cardiopatas embolgenas.

. Infarto cerebral establecido de origen cardioemblico, salvo aquellos con datos

sugestivos de infarto extenso, en cuyo caso se ha de esperar siete das para
anticoagular. [18] [19]

. Infartos por diseccin carotidea o vertebral.

. Infarto cerebral vertebrovasilar en progresin.

. Infarto cerebral en progresin si hay estenosis carotdea severa .En estos casos
no hay datos suficientes para recomendar su uso aunque su empleo es una
prctica aceptada. [20]

. Trombosis senos venosos [21]

La anticoagulacin esta contraindicada en: enfermedad lcero pptica activa, HTA

no controlada, hemorragia cerebral, retinopata hemorrgica, nefropata severa,
puncin lumbar reciente, ciruga del sistema nervioso central reciente, endocarditis
bacteriana.

5. Sostn general: la TA elevada [22], altos niveles de glicemia [23] y temperatura

corporal elevada [24] en las primeras horas/das post ACV isqumico se ha
asociado a una peor evolucin a largo plazo. Ha sido documentado en estudios
randomizados el efecto beneficioso del buen control de estas variables. [22] [25]
[26]

6. Neuroprotectores: sin evidencia en humanos, slo se observ beneficio en

estudios con animales de laboratorio. [27]

Seguimiento ambulatorio
1. Control de factores de riesgo:

a. HTA: es el factor modificable ms importante asociado a ACV. La elevacin

tanto de la PAD como de la PAS son predictores del primer episodio y de la
recurrencia. [28]. Para la prevencin de recurrencia se sugiere la utilizacin de
diurtico combinado con Inhibidores de la Enzima de Convertidora de
Angiotensina (IECA). [29]. El objetivo debe ser alcanzar niveles normales de TA
(120/80).

b. Dislipidemias: si bien se han asociado a riesgo cardiovascular aumentado, su

relacin con el ACV es menos clara. Varios estudios han demostrado el efecto
beneficio de las estatinas en la reduccin de eventos cardiovasculares isqumicos.
[30] [31] [32] [33] Adems de su efecto hipolipemiante, las estatinas actan como
estabilizadores de la vasculatura y enlentecen la progresin de la arterosclerosis.
[34] [35]

c. DBT: 25% de los pacientes que presentan un ACV isqumico, padecen

diabetes, y esta se asocia a riesgo aumentado de recurrencia. [36] El sndrome
metablico tambin se relaciona con riesgo aumentado de eventos
cardiovasculares isqumicos [37]. Las guas americanas recomiendan para la
prevencin secundaria niveles cercanos a la normoglucemia (hemoglobina
glicosilada <7%). [38] [39]

d. Tabaquismo: esta demostrado que este es un factor de riesgo para ACV

isqumico, an la exposicin del fumador pasivo, y que el abandono del hbito
tabquico es beneficioso como prevencin secundaria. [40] [41] Considerando que
durante la internacin hospitalaria no se les permite fumar, este es un momento
ideal para iniciar un programa de abandono del tabaquismo.

e. Otras recomendaciones para reducir riesgo de ACV isqumico: dieta rica en

vegetales y frutas, disminuir consumo de sodio, aumentar consumo de potasio,
disminuir de peso, realizar actividad fsica regular, evitar el consumo excesivo de
alcohol. [38]

2. Terapia antiagregante: los consensos de la American Heart

Association/American Stroke Association (AHA/ASA) [38] [42] y de la American
College of Chest Physicians (Chest) [43] coinciden en que existe evidencia
suficiente para realizar las siguientes recomendaciones: [ver nota al pie B]

a. indicar tratamiento antiagregante en lugar de la anticoagulacin (AHA/ASA

grado 1 A, Chest
Grado 1 A);
b. debe iniciarse el tratamiento con AAS (50-325mg/da) o combinacin de AAS
(25mg/da) y dipiridamole de liberacin prolongada (200mg/da)o clopidogrel
(75mg/da) (AHA/ASA grado 1 A);

c. ante pacientes con hipersensibilidad al AAS, es una buena opcin el clopidogrel

(AHA/ASA grado 2a B);

d. en pacientes a quienes se les practicar endarterectoma carotdea, deben

recibir AAS antes y despus de la intervencin (Chest Grado 1 A)

3. Rehabilitacin: las guas de la AHA [44] y de la Royal College of Physicians

[45] recomiendan entrenamiento aerbico de larga duracin, ejercicios para
aumentar la flexibilidad, balance y coordinacin, y ejercicios de resistencia
intercalados con actividades de la vida diaria.

4. Lesiones constatadas en el Eco Doppler carotdeo: para el tratamiento de

pacientes sintomticos con estenosis severa del origen de la cartida interna se
recomienda la endarterectoma. [38] La indicacin de ciruga queda sujeta a otros
factores: estatus neurolgico, enfermedades concomitantes, severidad de la
condicin de la arteria, presencia de ulceracin o de trombo intraluminal. Cuando
se encuentra contraindicada la endarterectoma, se utilizan las angioplastias y los
stents (estenosis recurrente, antecedente de terapia radiante, oclusin
contralateral de la cartida interna).

Manejo ACV Hemorrgico:

Hospitalario: [46] [47]

1. Evaluacin de ABC clnica, colocar en posicin semi sentado, obtencin de va

perifrica permeable, colocar monitoreo cardaco y obtener electrocardiograma.
Este paciente puede poseer indicacin de terapia intensiva, ya que puede requerir
intubacin endotraqueal.

2. Neuroimgenes para identificar lesin y diferenciar de ACV isqumico.

B Niveles de evidencia utilizados en los diferentes artculos de consenso:

AHA/ASA: Recommendation: I = treatment is useful and effective; IIa = conflicting

evidence or divergence of opinion regarding treatment usefulness and
effectiveness; IIb = usefulness/efficacy of treatment is less well established; III =
treatment is not useful or effective. Level of evidence: A = data from randomized
clinical trials; B = data from a single randomized clinical trial or nonrandomized
studies.
Chest: Recommendation: 1 = certain benefits from intervention; 2 = less certain
benefits from intervention. Level of evidence: A = consistent data from randomized
clinical trials; B = inconsistent data from randomized clinical trials; C+ =
overwhelming data from observational studies; C = data from observational
studies.

3. Determinar Glicemia: un cuadro de hipoglucemia puede simular un ACV, la

hiperglicemia se asocia a peor evolucin.

4. Temperatura: control agresivo de temperatura corporal elevada.

5. Prevencin de Trombosis Venosa Profunda (TVP): se deben utilizar medias

elsticas desde la admisin. Existe un pequeo estudio prospectivo en que
utilizando bajas dosis de heparina profilctica en el da 2 de hospitalizacin, han
observado descenso significativo en la incidencia de embolismo pulmonar, sin
incremento en el re sangrado. [48]

6. Convulsiones: el 4-28% de los pacientes pueden presentar esta manifestacin

temprana [49] [50]. La terapia anticonvulsivante profilctica esta recomendada en
pacientes con hemorragia lobar, para reducir el riesgo de convulsiones. [46] Sin
embargo, no existen estudios prospectivos controlados que demuestren un claro
beneficio y avalen esta recomendacin, por lo que su indicacin es controversial.

7. Monitorea cuidadoso de la TA: no existen estudios que definan un nivel ptimo

de TA. De todos modos, se sostiene que niveles muy elevados podran llevar al
resangrado y a la expansin del hematoma. Por otro lado, el tratamiento anti HTA
rpido o agresivo puede comprometer la perfusin cerebral. Recomendaciones de
la Gua de American Heart Association para manejo de HTA en esta situacin: [51]

a. TAS >200mmHg o TA media >150mmHg, se debe reducir con anti hipertensivos

en infusin intravenosa con control cada 5 min.

b. TAS >180mmHg o TA media >130mmHg ms evidencia o sospecha de Presin

intracraneana
(PIC) elevada, considerar monitorea de PIC y descenso de Ta con medicacin
intravenosa intermitente.

c. TAS >180mmHg o TA media >130mmHg pero sin evidencia o sospecha de

Presin
intracraneana (PIC) elevada, considerar descenso moderado de Ta con un objetivo
de Ta media de 110mmHg y controles cada 15 min.
8. Control de PIC: la elevacin de la PIC puede resultar del hematoma mismo, del
edema perilesional o ambos. Se desconoce con precisin la frecuencia de
asociacin entre PIC elevada y hemorragia cerebral.

9. Terapia hemosttica temprana: se considera que el hematoma crece en las

primeras 6 horas. El esfuerzo inicial debe enfocarse en identificar uso previo de
antiagregantes, trombolticos o anticoagulantes e intentar revertir sus efectos.
Deben solicitarse inmediatamente hemograma con recuento plaquetario,
coagulograma, grupo sanguneo y factor Rh. Se ha demostrado que el Factor VII a
Recombinante reduce el crecimiento del hematoma pero no mejora la sobrevida ni
otorga una mejor perspectiva funcional. [52]

10. Si el paciente est anti coagulado, evaluar reversin de efectos.

a. Warfarina: estos pacientes presentan un incremento en la incidencia de ACV

hemorrgico. La mortalidad y la morbilidad son mayores: la mitad fallece dentro de
los 30 das. Revertir los efectos de la droga es el objetivo en estos casos. Se
puede realizar con Vitamina K, plasma fresco congelado, concentrado de complejo
de protrombina o factor VIIa recombinante.

b. Heparina: los pacientes anticoagulados con este frmaco que sufren un ACV
hemorrgico deben inmediatamente recibir tratamiento para revertir
anticoagulacin con protamina. [51]

c. Reversin de terapia antiplaquetaria o disfuncin plaquetaria: pacientes en

tratamiento previo con AAS, AAS/dipiridamol y/o clopidogrel se debe indicar
desmopresina y transfusin de plaquetas. La misma situacin se da en casos de
falla renal y disfuncin plaquetaria.

11. Interconsulta con servicio de Neurociruga: potencialmente el tratamiento del

ACV hemorrgico es la evacuacin quirrgica del hematoma. El rol de esta
intervencin es controversial. [53] [54]

Seguimiento ambulatorio

a. Control de factores de riesgo

b. Rehabilitacin

Conclusin - Discusin

El paciente del presente caso clnico, requiere ser admitido a un centro que cuente
con sala de cuidados intensivos, ya que tanto la presentacin clnica como las
imgenes de la TAC son compatibles con un ACV hemorrgico. La hemorragia
cerebral representa el 15% de todos los ACV pero es una de las formas ms
complejas. Un tercio de los pacientes aproximadamente no sobrevivir y solo el
20% recuperarn su autonoma personal. La presentacin clnica tpica de la
hemorragia cerebral coincide con el cuadro presentado por este paciente: signo de
foco neurolgico que progresa en minutos-horas y se acompaa de cefalea,
vmitos, descenso del nivel de conciencia y elevacin de la TA. De todos modos,
se requiere de neuroimgenes para realizar el diagnstico. Tanto la RMI como
TAC demostraron se igualmente eficaces en el diagnstico hiperagudo. Juan
ngel presenta una imagen hiperdensa en la TAC que indica hemorragia y
sostiene el diagnstico. Las mltiples imgenes ovales hipodensas informadas son
compatibles con eventos isqumicos focales previos.

El control criterioso de los signos vitales debe realizarse siempre, abstenindose

de descensos abruptos de la TA: con cifras de 180/90 se debe controlar sin
indicacin inmediata de anti hipertensivos. La capacidad ventilatoria y el estado de
conciencia deben ser evaluados por la posibilidad de depresin respiratoria y
requerimiento de intubacin orotraqueal. Se debe tratar inmediatamente si se
registra temperatura corporal elevada.

Deben buscarse signos clnicos de hipertensin endocraneana y evaluar

necesidad de monitoreo de la PIC. Sera recomendable la posicin con cabecera
sobre elevada. En este caso, no se presentaron convulsiones y por el tipo de
hemorragia detectada por neuroimgenes no estara indicada la terapia
anticonvulsivante profilctica.

En el seguimiento ambulatorio post evento hemorrgico se deben controlar los

factores de riesgo como la HTA y la diabetes, indicar tratamiento con estatinas
para prevencin secundaria de eventos isqumicos. Se deberan recomendar
cambios en el estilo de vida: dieta rica en vegetales y frutas, disminuir consumo de
sodio, aumentar consumo de potasio, realizar actividad fsica regular, evitar el
consumo excesivo de alcohol y abandono del tabaco. Debera solicitarse
interconsulta con ciruga vascular, para evaluar lesiones halladas en Eco Doppler
de vasos de cuello. Para completar el estudio del corazn consideramos
conveniente solicitar serologa para enfermedad de Chagas y ecocardiograma 2D
para descartar otras alteraciones cardiacas no detectadas previamente.

Haciendo una reflexin crtica de lo que constituye la intervencin clave en este

tipo de pacientes, las modificaciones en el estilo de vida, se reconoce que los
conceptos subyacentes a la misma devienen de la epidemiologa del riesgo. Ante
la evidencia de las limitaciones de la teora, incluso desde sectores afines a la
epidemiologa moderna, se sealan sus inconsistencias. Geoffrey Rose, en su
difundido texto Individuos enfermos, poblaciones enfermas aborda las
incongruencias del modelo.
El autor aplica el enfoque de riesgo a las actividades preventivas en un ejercicio
de anlisis sobre el impacto de las mismas. Explica a las intervenciones sobre
pacientes que ya tienen un problema como de alto riesgo. Este tipo de medidas
tienen la lgica de la teora que lleva el mismo nombre: identificados los factores,
la intervencin oportuna ser sobre los niveles ms cercanos a los eventos.
Describe como ventajas el hecho de ser apropiada para el individuo, en cuanto
este se encontrar motivado a realizar los cuidados ante su elevada
susceptibilidad. Y tambin motivar al mdico, debido a que tambin ste posee el
sentimiento de estar actuando ante un problema concreto. Estas caractersticas
son contrapuestas a las estrategias que denomina poblacionales, que describe
como poco motivadoras tanto para el individuo como para el mdico, debido a que
no producen en general un efecto visible en lo inmediato ni en lo individual.

El autor plantea que existe una confusin en la creencia de que la generalizacin

de medidas individuales pueda generar algn impacto en la poblacin,
entendiendo adems que la recuperacin de la perspectiva poblacional implica el
empleo de lgicas diferentes para su comprensin (como por ejemplo,
aproximarse a los factores culturales o econmicos que determinan las
caractersticas de la dieta en una poblacin). De este modo, el texto de Rose
advierte sobre la adopcin acrtica de los postulados de las recomendaciones
clnicas, referidas exclusivamente al orden individual o de alto riesgo, sealando
que se pierde con ellas la oportunidad de actuar sobre los determinantes de los
problemas, mbito al que sera atribuible mayor potencia para producir resultados.
[55] Tambin se pierde desde la perspectiva del riesgo la dimensin subjetiva, que
hace a la posibilidad de elecciones o de hacerse cargo, con que cuentan estos
pacientes. Cabe entonces reconocer el importante desafo que implica comenzar a
considerar estas dimensiones, a la hora de pensar nuestras prcticas en relacin a
las enfermedades crnicas, como en el ejemplo de este caso clnico.