CODIGO

VERSIN
FECHA 04/10/2017

SOLICITUD DE SERVICIO

Sres.
ELECTRO ORIENTE S.A.
Ciudad
A. PERSONA NATURAL
YO, MEDINA CLAVO ANGELICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

27827977
IDENTIFICADO EN CONDICION DE
DNI PROPIETARIO
CON

B. PERSONA JURIDICA O EMPRESA

YO,

RAZON SOCIAL (En caso de empresas) N DE R.U.C.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

Deseando contar con el servicio de energa elctrica solicito a ustedes un nuevo suministro para
predio ubicado en:

DIRECCION
Ca. COLLASUYO JAEN JAEN
Ca./Jr./Psj./Av. Distrito Provincia

Solicita atencin para el servicio de:

Nuevo Suministro Monofsico (X) Nuevo Suministro Trifsico*** ( ) Conexin Temporal ( )

Adjunto a la Solicitud los siguientes requisitos:

Copia legalizada del Documento de Propiedad (X)

Copia del Documento de Identidad (X)
Croquis de Ubicacin (X)
Copia simple del recibo de luz de predio vecino (X)

Declaro bajo juramento que los datos consignados se ajustan a la verdad, as como no tener deuda
alguna con Electro Oriente, y que en caso de no ser as automticamente queda anulada la presente
solicitud y/o cancelacin del servicio.
Por lo expuesto, agradecer a ustedes acceder a mi solicitud.

04 de Octubre del 2017

Firma
Apellidos y Nombres:

N DNI