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Anatomia para el Movimiento oto] Blandine Calais-Germain Introduccion al analisis de las técnicas corporales Ps La Liebre de Marzo Erie Cae eae Ma aoe nicun Re Care BYU Rees tle herte tase lr Meters oem sii gen ecundarios en la escuela Montessori. Peat a reaen oleae Fear ae Waele wok me to taculos con la Compafiia Cantarel Ae nec aefo oie ac nos aspectos del movimiento, emprendio et Clee unease) teres e Ne aes 1 obtuvo el diploma de profesora Coeur Reve neneke eeu were Meiosis We ae aT Petieiecra lek cnse miles de ejemplares. Se ha convertido Can eatekeclecsoteretea tel aes de fisi iOn fisica y técni Bearers Tras a publicacién de Anatomia para el Geman a E para el movimiento Il, bases de ejercicio: fees enommcan ck heal i seca tee menino y el parto y ri itement tomo IV: El gesto respiratorio (todos Clecyelale wot og evi aXe AME) Anatomia para el Movimiento: tomo! Blandine Calais-Germain Introduccion al analisis de las técnicas corporales ‘Traduccién supervised por Nuria Vives y Jose Luis Marin & La \ebre de Marzo Ticulo original ‘Anatomie pour le mouvement Primera ediciée Junio 1994 Segunda edici6n Septiembre 2004 Octava reimpresion Junio 2008. © Blandine Calais-Germain Los dibujos de este libro son propiedad de le aurora © 1994 para la edicion en castellano La Licbre de Marzo, S Composici6n sick Germain Maquetacién Jean Claude Courtor Disefo de las cubiertas Bora Design Grup, 8. A. Impresion y encuadernacién, Puresa, S. A. Impreso en Espafia Depésito Legal B-41917.96 ISBN 978-84-87403-13-2 ISBN Coleccién 978-84-87403-17-0 La Lichre de Marzo, SL. Apartado de Corceos 2215 F-08089 Barcelona Fax, 9349 80 70 espejo@licbremarzo.com wwuiliebremarzo.com Este libro est dedicado a Marie, Patrick, Jacques, Frangois, Laurent... Doy las gracias igualmente a las personas ‘que han participado en su traduccion: Joban Mateu-Rotger Nuria Vives Dr. Josep Roig Francoise Balland Envic Bruguera Juli Peradejordi Dr. Lluis Medinya Doy las gracias también a las personas ue mediance sus consejos, su ayuda, 0 64 apoyo, ‘me han permitido elahorar esta obra: Elisabeth Apsit Dr. Mario-Hélene Barzére Philippe Benoist Micheline Bier Dr. Jean Briend Lise Cazaentre Anne Climent-Sarrion Jean-Claude Courtot Isabelle Detrez Régine Guillemot Evelyne Guilmaiere Francois Grimal Roger-Pierre Jouannot René Jourdain Mavie-Héléne Labat Hélene Lagowanelle Henriette uan der Linden Pascal y Ursula Meyniel Jean-Francois Midoux Marie-Pterre Rastain Dr. facques Sanmuel Francois Sebben Yonne Ténenbaum Troyen Tinéna Patrick Tomatis Teun Vogels Gistle Wolff Dr. Jean Zammit Para la nueva edicién Brigitte Hap Joséphine Contreras Jacqueline Hauguier Berard Coignard Prélogo Durante mucho tiempo, los anaromistas han tenido como dnica preocupacién la descripcién, lo mas pre- cisa posible, de las estructuras, y era légico aplicar al aparato locomotor la misma regia que la wilizada para las visceras: 0 se ignoraba su funcionamiento o era descrito independiencemente de la anatornia Sin embargo, al inicio del siglo XX, poco a poca las descripciones anatémicas concernientes ai aparato locomotor se hav ido complementando con la accién de Jos misculos y el funcionamiento de las articula- ciones; aunque se permanecia cn el campo de Is fisiologia analitica elemental, Mas recientemente, los bio- mecanicistas han examinado él comportamiento interno de las estructuras: clasticidad, tension, etc. preocupdndose poco, en realidad, de la funcién. Tanto de una forma como de atta, se permanece en el Ambiro demasiado cerrado det laboratorio, que no toma suficientemence en cuenta la funcién El aspecto funcional ha sido expuesto, sobre todo, en rérminos de eficacia, sin preocuparse demasiado de la forma en que «esto ocurre», intentando, principalmente, somerer al cuerpo a los imperativos de la técnica para hacer de él un instcumento décil al servicio de la expresion. La fisioterapia ha petmitido hacer una sintesis gracias a la descomposicién de las cinesias en sus com- ponentes neurofisioldgicos y anatomecdnicos, lo que permite delimicar mejot los efectos terapéuticos y entender sus mecanismos de accién. Numerosas personas, interesadas en las técnicas corporales (danza, mimo, teatro, yoga, relajacién, etc..,), han Ilegado a la fisioterapia para encontrar estos andlisis estaticos y cinéticos que facilitan la apli- cacién de sus diferentes técnicas: éste es e! camino que ha seguido Blandine Calais, que de la danza a veni- do a la fisioterapia. Es evidente la complementariedad de estas dos formas de acercarse al cuerpo del hombre; lo que la danza le aport6 en un primer momento fue en parte aclarado por el estudio de la Bsioterapia Rapidamente, la idea de que los bailarines podrian obtener el mayor provecho de un mejor conoci- miento «interno» de su cuerpo, se impuso en ella. Concibié enronces una ensetanza adaptada a su necesidad: Ia representacidn simulrdnea de las estruc- curas, y del movimiento al que ellas atienden facilicando la ejecucién del gesto. ‘Muchos bailarines y bailacinas, y simulténeamente muchos otros profesionales de ta expresién corporal, han seguido sus cursos, que no son de anatom(a por Ja anatomfa ni de movimiento por el movimiento, sina de vanatomia para ¢) movimiento», titulo que ha mantenido para este libro, evidente compendio utilitacio en donde na sz describe de fa anaromia mas gue lo necesario para la comprensién del movimiento. Ha sido un gean placer para mi ver nacer sucesivamente la idea, el comienzo del curso y, finalmente, la aparicién de esta obra, que coneretiza afins de reflexién y de ensefianza. Eran necesaria la doble experiencia de bailarina y de fisioterapeuta, la inteligencia de coneebir y la voluntad de transmicie para lograr esta empresa. Habiendo conocido a Blandine como estudiante de fisioterapia, puedo dar testimonio de sus cualidades como fisioterapeuta, su inteligencia y su aficién a la ensefianza, La forma misroa del mensaje es singular: el texto y los dibujos (todos originales) se penetran mutua- mente; se analizan ejemplos de posturas y movimientos. Esta obra setvird a todos aquellos que por su profesién tienen que ocuparse del cuerpo en movimiento; para los que deseen profundizar en su conacimiento, les servird en sus comienzos, y sera una obra de refe- rencia para todos los demas, Le deseo ef éxito completo que se merece. Doctor jacques Samuel Director dela Escuela francesa e ortopedia y masaje 118 bis, rue de Javel 75015 Paris Advertencia Llamamos Ia atenci6n del Jector sobee algunas nociones particulares, tiles para la comprensién de esta obra. Este libro expone algunas bases de anatomia enlazadas con la observacién del movimiento, Se excluye el estudio det craneo, asi como el de las visceras y de los sistemas nervioso y circulatorio. Sélo se mantic: ne el estudio de los huesos, articulaciones y miisculos. El pian no ¢s idéntico en todos los capiculos, su logica ha consistido en evitac las repeticiones y que resul- ara una obra de tamafio excesivo. Por esto algunas regiones se estudian conjuntamente, ya que son movi- lizadas por los mismos mtisculos. A veces, sin embargo, las repeticiones son inevitables, en tal caso las limitaremos al maximo y el texto nos remitira a fa pagina en donde la descripci6n es més camplera El texto estd escrito en dos tamafios: cardcteres grandes para una priscra lectuea y pequefios para mas detalles. Los dibujos muestran los elementos desde el lado derecho, para permitir una orientacién y punto de referencia mas faciles. ‘A menudo, las articulaciones estén dibujedas con los huesos separados, para ver mejor las supecficies articulares. Cada misculo se dibuja solo, sin que figuren los elementos vecinos, paca apreciar mejor su funcién. El primer capitulo aporta algunas generalidades (muy sucintas), que permiten al lector conacer los tér minos urilizados en tos capitulos posteriores. Es por eso necesaria su lectura para el principiante Por lo demis, el libro puede empezarse a leer por cualquier capitulo, aunque es recomendable leerlo en el orden establecido. El indice aitadido al fival del libro permite encontrar la mayoria de las palabras escritas con trazo gruc- so en él cexto. Hace referencia a fa pagina en donde cada palabra se explica por primera vez. Este libra aparece como un primer acercamiento a la anatomia del movimiento. Su objetivo es familia- sitar al lector con términos y nociones basicas, permiriéndole, si lo desea, acceder a obras mas especiali- zadas (véase Bibliografia). sumario generalidades 4a posicién anacémica, 7 - planos del movimiento, 8 - el esqueleto, 12 - el hueso, $3 - la acriculacién, 14 - el cartilago, 16 - 1a cépsula, la sinovial, Ja sinovia, 17 - los ligamencos, 18 - el misculo, 19 - formas muscu- lares, 22 - formas de contraccién, 26. el tronco morfologia, 30 - movimientos del tronco, 32 - columna vertebral, vértebras, 40 - pelvis, 43 - sacro, 50 - columna lumbas, $4 - columns dorsal, 58 - columna cervical, 65 - misculos posteriores del tronco, 73 - miis- culos anteriores del cuello, 84 - masculos del t6rax, 89 - diaftagma, 90 - mésculos laterales de la columna lumbar, 92 - misculos abdominales, 94 - caja abdominal, 99. el hombro ‘morfologia, 103, - movimientos del hombeo, 105 - cineura escapulas,clavicula, 110 - oméplato, 112 - huime- +0, 116 articulacién escapulohumeral, 117 - misculos de la articulacién escapulotorécica, 120 - misculos de la articulacién escapulohumeral, 126 el codo morfologia, 138 - movimientos de flexién-extensidn, 139, radio, cubito, 140 - articolaciones del codo, 141 - misculos de la flexidn-extensién del codo, movimiencos de pronosupinacién del antebrazo, 149 - las super ficies articulares de la pronosupinacién, 150 es misculos de la pronosupinacién, 153. la mufeca y la mano morfalogia, 158 - disposi 10 6se0 de la mano, 159 - la articulacién de la rouneca, 164 - el metacarpo y Jas falanges, 167 - los mésculos de la museca, 172 - los masculos extrinsecos de los dedos, 176 - los mulsculos intrinsecos de los dedos (2-3-4-5), 180 - ta colurmna del pulgar, 183 - los masculos del pulgar, 186 la cadera y la rodilla ‘worfologia, 192 - movimientos de la caders, 194 - el mun 200 - la articulaci6n de la cadera, 201 - movie imiencos de la roéia, 208 - el femur y la tibia, 211 - la articulacin de la rodilla, 212 - la rénula, 224 - los riisculos de la cadera, 228 - los misculas de fa cadera y de Ia rodilla, 238 - los masculos de la rodilla, 251 los miisculos de a cadera y dela rodilla en la marcha, 255 el tobillo y el pie ‘morfologis, 258 - dispositive éseo del pie, 259 - movitnientos del pie, 260 - ubia y peroné, 262 - la arcicu lacién del tobillo, 263 - el astragalo y el caleaneo, 266 - la parte central del pie, 273 - el antepié, 276 - los iisculos intrinsecos del pic, 281 - los miisculos extrinsecos del pie, 286 - la boveda plantar, 296 - los miis- culos del pie en la marcha, 298 la «posicion anatémica» Bl estudio de fa anatomia para entender el movimiento observa principalmente tres sistemas: = los huesos, elementos del esqueleto, — unidos por medio de las articulaciones, ~ y movilizados por los misculos. ‘A menudo resulta complicado definir Jos movimientos, ya que éstos pueden reslizarse en una infinidad de direcciones y ademas a menudo se suman los movimientos de varias articulaciones. Estos son algunos de los acuerdos que sé han adoptado: — se reduce el estudio a los componentes de cada articulacién (al menos al comienzo). ~ para cada rina de ellas, los movimientos s6lo se observarin desde tres planos (véase pagina siguiente), = los movimientos se describen a partir de una posicion de referencia llamada «posicién anatémica», cuerpo derecho, pies juntos y paralelos, brazos a lo largo del cuerpo y las palmas de las manos mirando hacia delante. ‘No es una posicién habitual, sino una simple referencia de pastida para los movimientos. Ejemplo: la flexién de la mufieca es un movinaiento que desplaza la mano hacia delante a partir de la posicion anatémica. E] plano sagital es aquel que dividiria el cuerpo en dos mitades, derecha e izquierda. Por extensi6n, se llama plano sagital a todo plano paralelo a éste. Es el plano en el que se realizan los movimientos visibles de perfil. lon Un movimiento en plano sagital que desplaza una regién del cuerpo. = hacia delante de la posicién anatémica, se llama flexion. Ejemplo: flexién de cadera, Excepcios antepulsin para el hombro Un movimiento en plano sagital que desplaza una parte del cuerpo 4 ~ ~ hacia atcds de la posicién 4 anatémica, se llama extensién. y flexién dorsal para el cobillo y pie Ejemplo: extensién de la cabeza ow flexign plantar para el rabillo y pie. Excepciones: retropulsi6n para el hombro ve flexién. para la rodilla planos de movimiento En el estudio anatémico se consideran tres planos, en los que s¢ realizan los movimientos. El plano frontal es aquel que dividiria el cuerpo en mitad anterior y mitad posterior. Es el plano en el gue se realizan los movimientos visibles de cara, Un movimiento en plano frontal que desplaza una regién del cuerpo... = hacia la linea media del cuerpo, se llama ~ lejos de la linea aduccién. medlia del cuerpo, se ama abduccién. i Bjemplo y de cadera wt Ejemplo: 7y abducciéa t 2g del hombro 7 ta) \7 N17 Por lo que se refiere al cuello y al tronco, un movimiento en plano frontal se lama inclinacién lateral, Para los dedos de las manos y de los pies, la linea media del cuerpo es sustiruida por ¢l eje de la mano (rercer dedo) © del pie (segundo dedo), ¢iemplo: ejemplo: inclinacién Ja abduccién lateral derecha del quinto dedo se aleja del eje de la mano pero no de la linea media del cuerpo. planos de movimientos (continuaci6n) EI plano transversal es aquel que dividiria el cuerpo 3 en parte superior e inferior. Es el plano en el que se cealizan los movimientos (2 go visibles desde arriba o desde abajo. Un movimiento en plano transversal que desplaza una parre del cuerpo... ~ hacia fuera, ~ hacia dentro, se llama se Hama rotaci6n rotacién externa. interna. Ejemplo: Ejemplo: rotacién rotacion externa interna del hombro = pronacién para el antebrazo En cuanto al tronco, las rotaciones se efectéaa hacia la derecha o hacia la izquierda v= Supinacién para el antebrazo En realidad ejemplo: los movimientos Ye lexién del cuerpo se realizan [ / \ * \ 4 abduccién casi siempre en planos mixtos, + roracién externa, para la posicién de «sastre « Por lo que estos tres planos sirven tinicamente de referencia para describir los desplazamientos. 10 otros términos usados con frecuencia en este libro anterior: mirando © situado delante. medio: posterior: siuade Pesan en ta nee 0 situado detras. media del cuerpo Ejemplo: = cara anterior ~ cara posterior interno, © medial: del antebrazo, micando 0 situado cerca de Ja linea media del cuerpo. superior: situado hacia 0 cerca de la parce superior del cuerpo. inferior: situado hacia 0 cerca de la parte inferior del cuerpo. externo, o lateral: mirando al lado opuesto o situado lejos de la linea media del cuerpo. Ejemplo: = extremidad superior =e inferior dei femur Ejemplo: cara externa cara intecna det hiimero, proximal: cerca del centro superficial: jemplo: Sd eoe cerca de la ~ capa (0 del tronco), superficie externa profunda distal: del cuerpo. S capa lejos del centro y profundo superficial fel cuerpo fitwado en del triceps (0 del tronco), profundidad Atencién: " hacia el interior por seme, Ejemplo: del cuerpo. os milsculos las articulaciones situadas profundos entre las falanges de del pie Ta mano se Haman: forman ' Ja capa ~ interfalangicas proximales superior ~ interfalingicas distales W y los miscufos superficiales, la capa inferior. el esqueleto es un armarén que constituye el soporte rigido del cuerpo. Es un armazén mévil, cuyas piezas (los huesos) sirven de palanca para la traccién de los miisculos. huesos largos (como el cibito y el radio), cuya longitud es la dimension gue domina, buesos cortos (como el astrégato), huesos planos (como el La dureza de los hucsos es debids a sus componentes minerales (alrededor 2/3) oméplato), [Asi mismo, posee cierta elasticidad gracias a sus componentes orgénicos (1/3). Estas dos cualidades son indispensables para la solidez de los huesos (si cl hueso fuexe demasiado rigido seria quebradizo y si fuese demasiado flexible seria deformable). Los huesos estén sometidos a continuas solicitaciones: ~ solicitaciones por presién. Al sostener el peso del cuerpo (particularmente los huesos de las extremidades inferiores), an YY yr ~ solicitaciones 1 Y2 que por flexion Xa sinven de 4 brazo de palanca para las (tracciones mausculares) ‘un miisculo tracciona un hhueso en un sentido, mientras que una resistencia lo hace en sentido opuesto; de abi la tendencia a la flexién. ~ solicitaciones por traccién (por ejemplo al llevar objetos pesados). ~ solicitaciones por torsion 2 el biteso Cuanda se observa la arquitectura de un hueso largo, se ve claramente que estd concebido para resist estas solicitaciones: Un hueso lacgo consta de tres partes: La epifisis vista en estructura 6sea alveolada: cl hueso esponjoso. Las fibras estén dispuestas en weabéculas, siguiendo las lineas de eransmisidn de fuerza dos vn extsemidades: parte las centcal er ‘a diafisis sotsin La diafisis ¢s un taba hhueco (mas resistence que un tubo macizo) hecho de hhuso compacto, EL tubo hueco esré leno de médula amarilla rasa (roja si se trata de un nifio). £ hveso compacto predomina en la parte central de ta diafisis, en donde las solicitaciones por flexién son ads fuertes, ‘También peedomiina en las concavidades de las partes curvas. El hueso esta recubierto de una membrana que le hace de «piel: cl periostio. A nivel de las superficies articulares, el hueso esté recubierto de un cartilago articular. 13 Los huesos se unen entre ellos por medio de unas zonas llamadas Articulaciones Pueden ser mas o menos méviles, En algunas, los huesos estin simplemente unidos por una zona de tejido fibroso, Estas articulaciones permiten poco 0 ningin movimiento. Ya lo advertiremos en su caso. Las que tendremos mayor ocasién de abordar son las denominadas articulaciones discontinuas 0 diartrosis. En este caso, ef enlace entre dos huesos es todo un dispositive que permite continuas movilizaciones. Vedamosto en detalle. Las dos parces dseas que entran en contacto y que tienen una forma gue les permite ajustarse mutuamente, asi como moverse la una sobre la otra: son las superficies articulares, Las hay de miltiples formas, las principales pueden ser comparadas a sistemas mecénicos simples: = bastante parecido es el de una clipse hueca correspondiéndose con una elipse lena: esto permite movimiencos en los tres planos del espacio (ejemplo: la metacarpofalangiana) descritos en las pags. 8/10 ~ una esfera hueea, correspondiéndose con una esfera lena: constituye una rétula mecénica. Permite movimientos en todas direcciones, (por ejemplo: la cadera) = un cilindro leno en un cilindro huece: permire movimientos en un solo plano ‘como la bisagra de una puerta (cjeroplo: la radiocubital} ~ dos fragmentos de cilindro, uno hueco y el otto Hleno: ¢s una articulacién que permite movimientos en ua solo plano (ejemplo: la tibiorarsiana) 4 una superficie con forma de usilla de montare: céncava en un sentido y convexa en el 010, que se corresponde con otra superficie inversamente conlormads, Esta articulacién puede set comparable 2 un jinete ‘sobre su silla de montar, Yy que permite movimientos en los tres planos del espacio: en los tres planos descritos en las las paginas 8/10 (ejemplo: la esternoclavicular). Entre las dos superficies se halla la 2ona (viral) de separacidn/contacto de los dos huesos: la interlinea articular Sin embargo, cuando observamos una radiografia, el término sinterlinea» designa el espesor de los cartilagos articulates, que no son opacos a los rayos X El encaje reciproco de las superficies articulares puede ser mis 0 menos completo. Es lo que se denamina la econgruencia», Por ejemplo el hombro tiene una congruencia escasa... «la cadera tiene una gran congruencia. La anticulacién se puede desencajar, perdiéndose rotal o parcialmente ef contacto normal entce las superficies: és fa luxacién (ejemplo: luxacién de cod) y aparecen como la imagea de un espacio libre entre ambos huesos. Las superficies estan recubiertas de un rovestimiento blanco anacarado ¥ brillante: el cartilago Su composicién es patecida a la del hueso, aunque mas hidratada y clistica. Su funcién es proteger el bueso que tiene debajo. Ejemplo: cartilago de la cabeza humeral 1 \ » Wy WY al ay | } | Estd concebido paca soportar estas tensiones, siendo a Ja ver relativamente elastico y formando una superficie muy lisa. Asi las superficies pueden deslizarse una sobre otra durante coda la vida gracias al cartilago Al cealizar un movimiento, el cartilago se ve sometido a dos tipos de solicitaciones: solicitaciones por presién (sobre rodo en las articulaciones de las, extremidades inferiores), solicitaciones por friccién, al producirse movimientos, ( Pero éste puede ser dafiado, ya sea por circunstancias derivadas de algin golpe, ya sea por desgaste excesivo (si, por ejemplo, las superficies a9 estén bien ajustadas una con orra). La lesidn carcilaginosa se lama artrosis, y viene a menudo acompafiada de dolor en la regién correspondiente: rigidez articular y muscular. El cartilago no tiene vasos, es nutrido por la sinovial (véase mas adelante) y por el hueso al que recubre. También pueden encontrarse otras formaciones én la articulacién como: meniscos intra- rodetes articulares (los mas conocidos los fibrocartilagos de fibrocartilago son los que estan (entre los distintos fenelhombro, en la cuerpos de las or ejemplo}. rodilla, vértebras) Ss P pero eet también § los hay en ¢ otras articula- f+. ciones). ESS BOW KS Su funcién: proteccién suplementaria y mejora de la congruencia articular. 16 Una especie de manguito fibroso mantiene juntas las superficies: esa capsula capsula articularis, que sc fija en cada hueso alrededor de las superficies articulates. Ejemplo: la articulacién de Ja cadera. (aqui, para verla, se han separado las supecficies de la artcalacién y se ha abiero una entanay en ta cipsla.( La capsula transforma la articulacién en una «camara» estanca Esté reforzada alli donde los movimientos deben ser impedidos. Por ejemplo, Ja rodilla sélo permite, en plano sagital, de flexion. Lacipsvla Estos refuerzos, a veces, esté muy tienen aspecco de roforzada verdaderos manojos por detris de fibras para impedir los movimnientos de extensién Son tos figamentos capsulares ligamenta intracapsularia (véase més adelante), por ejemplo, fos ligamentos anteriores de la cadera, La cépsula también presenta zonas laxas y con pliegues en el sentido de los movimientos permitidos. La cépsula esta tapizada, en su interior, por una membrana que hace como de «forro de abrigo>, es la Sinovial membrana synovialis. Esta recubre toda la cara interna de la cApsula y hace un pliegue en las inserciones capsulares. Su funcién principal es la de segcegar la sinovia (representada en gis ex el dibujo deal lado}, liquido que llena la cavidad articular. \: Por ejemplo, Al producirse Ja cépsula de fa rodilla es laxa por delante para permitir forma pliegues los movimientos de flexién, por delante de la rodills 7 Ja extensién, La sinovia cumple una doble funcién: lubrifica las superficies, raejorando los deslizamientos, y nutce el cactilago. on Ligamento ligamentum es una banda de tejido fibroso que une dos huesos vecinos. Nocmalmente es un espesamiento de la cépsula, pero también puede estar fuera o dentro de ésta. Ejemplo: los ligamentos sacrociaticos en el exterior de Ja articulacién sacroiliaca. Al igual que fa cépsula, Jos ligamentos tienen un papel mecénico de sostén de la articulaci6n. (Es un papel Pasivo: no tienen la posibilidad de contraerse como los miisculos). Por ello son inextensibles, salvo alguna excepci6n como los ligamentos amarillos (véase pagina 39) Pero son puestos en tension por determinadas posicio- nes de la articulacién y relajados por otras. Fjemplo: el ligamento | lateral cxtemo Los ligamentos son muy ricos en receptores nerviosos est tenso ‘sensitivos, que perciben la velocidad, el movimiento, Ja posicién de la articulacién, y eventuales tirones y dolores. Transmiten permanentemente estas informaciones al LL cexebrolque responde con érdenes mororas a los mésculos} Y Bs lo que se llama sensibilidad propioceptiva. len extensin, A pesar de ese dispositivo, puede que tan movimiento exeesivo de la artculacién produzca tun estiramiento de ligamencos_ | que entraiie distensién o desgarro: es lo que se conoce como entorsis 0 exguince. 18 Los movimientos del cuerpo son producidos por el juego de los misculos Los que aqui estudiaremos son los denominados estriados 0 «voluntarios» (No abordaremos los miisculos lisos ni el mdsculo cardiaco} Un misculo siempre esté undo (al menos) a dos huesos distintos (salvo algunas excepciones: miisculos cutaneos y esfinteres). Los puntos de unién son Visto en seccién, un miisculo aparece formado por haces cada vex mas pequeiios de fibras musculares, primarias, = secundarias y terciarias, En algunos misculos, separadas Ja aponeurosis se prolonga y sostenidas en un cordén fibroso por paredes fibrosas Una aponeurosis espesa por el cual ef misculo cada vez mas finas envuelve un misculo 0 un grupo se une al hueso. llamadas aponeurosis. de masculos y permite que desticen Es el tendon, los unos sobre los otros. la fibra muscular esta formada a su vee por células muy alargadss: las miofibrillas Cada miofibrilla contiene, en su parte central, el elemento contractil propiamente dicho: fa sarcémera. Esta tiene un aspecto estriado con bandas oscuras alteraando con otras més claras. Si ampliamos mucho, [a esteuctura de estas bandas aparece formada por filamentos: las bandas oscuras, por filamentos espesos, abultados en medio (compuestos de miosina, una variedad de proceina) — las bandas claras, por filamentos delgados, unidos entre si por _ la parte central {compuestos de actina, otra variedad de proreirta.) En roposo, los filamentos de actina y de miosina estin separados. Cuando se produce una contraccién muscular, se unen, ‘iran unos de otros, ello produce un aumento det diémeteo [asia yuna disminucién de la longicud Estos lo que permite al masculo tirar - E |] de los huesos a los que estd unido. ~ ~ Para simplificar el estudio, siempre se considera fijo uno de los dos huesos: «punto fijo» y mévil el otro: «punto mévil» / Lo mis frecuente es describir / la accidn del masculo tomando como punto fijo i el hueso proximal 6 i ¥ como punto mévil el bueso distal. En este caso se supone al hueso distal libre en su extremo. Por ejemplo, el ghireo mediano va del ilfaco al fémmur. — Si el iliaco es ef punto fijo, produce la elevacion lateral del fémur, peroa menudo ocurre lo contrario: si se esta apoyando sobre el férnur (en pie), es ef hueso distal el que se convierte cen punto fijo y ¢l proximal en punto mévil La pelvis realizar una inclinacién lateral sobre el fémur, Este libro describird casi siempre la accién con el punto Fs lo que se denomina fijo proximal; para algunos miiscutos y regiones una accién se aadird Ia accién con ef punta fijo distal. ‘en wcadena cerradav. 18 ++ €5 10 que se denomina una accién cen «cadena abierta» elasticidad del misculo ‘A parte de su capacidad (activa) de contraccién, el misculo tiene la posibilidad (pasiva) de ser elstico. Es decir, que se puede estirar un miisculo, hasta cierto punto, alejando sus puntos de inserci6n, Por ejemplo: (haciendo el movimiento inverso al de su accién). los masculos de delante del cuelio son flexores del cuello... .»- $on estirados cuando se produce la extensién del cuello. Cuando el misculo deja de ser estirado vuelve a su longitud inicial. formas musculares Los miisculos se unen a los huesos de varias maneras: ~ ya sea directamente por medio de fibras carnosas {en general, cuando se ¢rata de una insercién ancha) ejemplo: el subescaputar (véase pigina 126). ~ ya sea por medio de una lémina tendinosa, ejemplo: el cuadrado lumbar (véase pagina 93), o de un tendén, ejemplo: el coracobraquial (véase pagina 129). Puede ser que el tendén pase por debajo de una brida fibrosa en el curso de su trayecto, ejemplo: tibial anterior (véase pagina 286) 20 Un misculo puede disponer de varios vientres muscutares (que s¢ Haman «cabezas») como el hiceps (dos cabezas, véase pagina 147) ef criceps (tres cabezas, véase pagina 148) el cuatrfceps (cuatro cabevas, véase pagina 238) La insercién proximal del radsculo se Hama origen, y Ia insercién distal, terminacién; ejemplo: ef misculo psoas (véase pégina 92) tiene eb origen en Jas vértebras y la terminacién en el fémur. Un miisculo puede tener varios origenes, ejemplos el flexor comsn superficial de los dedos nace en el eibito y en el radio... (pag. 176), y varias terminaciones, cjemplo: tos miisculos interéseos terminan de forma compleja en la primera falange y en el tendon del extensor del dedo (véase pagina 180). Los miisculos tienen tamafios y formas diferentes: los haces de fibras estan dispuestos en formas muy variables. Ejemplos: es un miisculo plano cuyas fibras estan dispuestas en abanico, espalda son cortos dispuestos en pequefios haces a lo largo de la columna vertebral. <& Segiin sea la orientacién de sus fibras y la disposicién de sus inserciones, = I dan en varias direcci Se los misculos actian en una o en varias direcciones SS, Ejemplo: el recto del abdomen tiene las fibras ovientadas en una sola direccién, ¢ ‘Accia en Ja flexién del tronco hacia delante. EI oblicuo mayor tiene fibras oblicuas dispuestas Realiza la flexién, Pp '2 inclinacién lateral ~ Son frecuentemente los miisculos largos los que intervienen en la cinética Producen desplazamientos importantes. Los maisculos corcos, generalmente profundos, (dedos, pies), intervienen més bien en la precision de los ajustes dscos. a Si un misculo atraviesa una articulacin, se denomina monoarticular, Sw accion moviliza unicamente esta articlacién. Pero, 2 menudo, un misculo atraviesa mas de una articulacién: entonces se denomina poliarticular. Moviliza por lo tanto varias articulaciones. Para estirarlo, hay que hacer el movimiento inverso de su accién, sobre sus diferentes articulaciones, a la vez y al mismo tiempo. \ Ejemplo: \ et recto anterios del muslo ( \ va de la cadera hasta la rodilla | esala ver ! flexor de la cadera ) y extensor de la rodilla. ( Serd estirado or un doble movimiento de extension de la cadera y flexi6n de la rodilla Cuando se habla de un movimiento (ejemplo: flexién de cadera), el misculo que lo realiza se denomina agonista y el que hace el movimiento contrario, antagonista, VY / | V Ejemplo: en la flexién de eadera, psoas, flexor, es agonists El gliteo mayos, N extensor, s antagonista realizan conjuntamente la misma acci6n, se denominan sinérgicos. % ‘Unos musculos “antagonistas pueden trabajar en sinergia para fijar ~~ oestabilizar un hueso. - — “{ Ejemplo: el serrato mayor y el erapecio medio, cuyas acciones son opuestas: uno acerca el oméplato y el otro lo aleja de Ja columna vertebral, Cuando ambos misculos trabajan conjuntamence, el oméplats permanece «fijado» Ejemplo: en la flexién dorsal del tobillo, tees miisculos teabajan cn sinergia: tibial anterior Ta) extensac del dedo gordo = y extensor comuin de los dedos. a ‘Cuando un misculo se contrae, tiende a acercar sus puntos de insercién. Todo lo que se oponga a este acercamiento se llamard fuerza de resistencia. Fjemplo: flexién del codo por trabajo de los misculos flexores, ala que se oponen varios tipos de fuerza de resistencia — primer caso: el peso del antebrazo (la gravedad) ~ segundo caso: * un peso suplementatio (objeto) ~ — tercer caso: la fuerza de otro individuo = cuarto caso: fa tensién de los masculos opuestos a la flexién (los antagonistas, que aqui son extensores) formas de contraccion Por su contraccién, un musculo puede producir un movimiento. Sin embargo, este movimiento no tiene porqué ser realizado por este miisculo, sino también por otras fuerzas Ejemplo: el recto del abdomen realiza la flexién hacia delante def tronca (acerca el esternén al pubis). Aqui, en posicién acostada, es el recto del abdomen, el que realiza esta flexi6n, y el peso del cuerpo le opone resistencia, Pero aqui, en posicién levantada, ya noes el recto del abdomen el que realiza la flexién, es la gravedad. El tronco cae hacia delante. Cuando un movimiento es realizado por el misculo actor de este movimiento, la contraccién se llama concéntrica. Hay un acercamiento de las inserciones musculares. Oro ejemplo: esteos dos individvos A y B En el ejemplo de la posicién acostada, efectiian una traccién mutua (con flexion del codo). el dibujo corresponde a una contraccién _Observemos a A, que «ganan: concéntrica de los flexores del tronco. hay una contraccién concéntrica de sus flexores del codo. B forma de contraccién (continuacién) Hay casos en los que un misculo trabaja cuando la accién que se desarrolla no es la suya: «Su papel entonces es cl de frenar la accién en cuestiény. Sin este rol de freno, la accién se desarrollaria mas deprisa . Volvamos al ejemplo de la flexién de tronco. {| Bstando en posicién levantada, i 5 no son los flexores los que realizan yf | esta flexién, sino la gravedad, Sin ningin trabajo muscular, esta flexién sera una «caida» hacia delance, Para una flexin lenta es necesaria una contraccién de los extensores del tronco que «retienen», frenan esta flexion. Cyando un movimiento es frenado por tos miisculos opuestos a este movimiento, su contraccién se Iara << contraccién excéntrica ~ Hay una alejamiento de las inserciones musculares* Bjemplo: A xpierdes y frena la accion de B. Hay una contraccién excéntrica de sus flexores del codo. * A excepcidn de los misculos recto anterior ¢ isquioribiales del musto, cuando se produce un movimiento de flexién combinada cadera + rodilla (por ejemplo, al ponerse de cuciillas 0 efectuar un «gran pli»), Entonces se produce un desplazamiento de las piezas dseas sin cambios en las longitudes musculares, ya que las angulaciones de cadera y rodilla se equilibran. 6 También hay casos en los que un miisculo se contrae sin que haya ningtin movimiento, Ejemplo: flexién del muslo (contcaccién concénteica de los flexores de In cadera), seguida de un mantenimiento det muslo en esta posicién. Ya no hay movimiento, pero existe una coneraceién (en este caso, de los flexores del muslo) para mantener la posicién Cuando una postura se mantiene fija por una contraccién muscular, se dice que esta contraccién es estatica Las inserciones del miisculo no se mueven. A y B se equilibran: contraccidn estatica { Lo mas normal cs que estos distintos modos de contraccién se combiner cuando se producen los movimientos. Ejemplo: si, pattiendo de la posicién precedente, se quiere estirar la rodilla, habrd un trabajo estatico de los flexores de la cadera + un trabajo concéntrico de los extensores de la rodilla, 7 el tronco esta parte central del cuerpo. Sélo lo estudiaremos en su aspecto locomotor, sin abordar las vis~ ceras. El tronco ejerce una doble funcién ligada con su esqueleto, la columna vertebral. Por una parte puede efectuar movimientos curvos, comparables a los de una serpiente o de una cinta métrica (a diferencia de los miembros que tienen movimientos angulares, comparables a los de una cinta plegable), Esto es debido a la movilidad de la columna ver- tebral, que cuenta con veintiséis niveles de articulacién. Por otra parte, el mismo eje vertebral contiene un eje nervioso: la médula espinal, asf como las raices nerviosas que salen de ella, La fragilidad de un punto de unién vertebral no repercutira tan sdlo en Ja articulacién, sino también en sus elementos nerviosos. El tronco debe ser capaz, por lo tanto, de alinear los segmentos vertebrales y de estabilizarlos tanto en posicién estatica como, sobre todo, al sos- tener peso. Esta doble funcién viene atendida por musculos que en su mayo- ria son poliarticulares, ya sean profundos, formados por una gran cantidad de pequefios haces, ya sean superficiales, componiendo en general amplias capas. Incluiremos en este capitulo sobre el tronco el estudio de la pelvis, ya que no se puede disociar de los movimientos de las vértebras. morfologia del tronco: localizaciones visibles y patpables Oy y de frente: horquilla del esternén © fosa supraesternal surco deltopectora) esternén region mamaria © pectoral . is Angulo costilfas’ linea alba “ \ * /de Charpy \ \ espacio costoiliaco @ ones espina iliaca anterosuperior co pliegue inguinal region mamaria © pectoral de espaldas: rapecio superior region oméplate -— abdominal ombligo. espina iliaca ‘anterosuperior \ regién inguinal region pibica __2POfisis espinosas by region cresta iliaca + slitea hoyuelos ——] sacros surco incergliteo —— surco subebirco movimientos globales del tronco Gracias a la movilidad de la columna vertebral, el tronco puede efectuar movimientos en los tees planos (véase paginas 8/10): ~ hacia delate: flexién —de lado: inclinacion latecal ~ girando sobre sf mismo: roraciones Estas raovimientos no tienen Ta misma amplitud en todos Tos niveles verte- brales, dependiendo de varios factores que vatian segiin la zona de que se trate: ~ la forma de las véetebras, fh Vy (1) viata dels discos en relacién con la de los cuerpos (cuanto més espesos q sean los discos, mayor movilidad habra), — la presencia de costillas (en la zona dorsal, lo que limita la movilidad, pags. $8 a 63} 2 Estos movimientos hay que distinguirlos de los que desplazan el tronco sen blogues sobre Pueden sex ocasionados por los movimientos de los miembros. las caderas. Por ejemplo: Por ejemplo: una abduccién flexién de cadera del brazo lleva el cronco en indlinacién, lateral. sin flexién de tronco. El tronco puede también ser el asiento > de movimientos >» de traslacién “e como, por ejemplo, *, el bulla-hop. (Warmados «aislamiencoss en danza y ¥ smimo}, _ Hacia Se = rosa Se produce un “ aN de las vérrebras. El desplazamiento de cada una pero la multiplicidad See cierta amplitud. Todos estos movimientos pueden combinarse Por ejemplo: roracién, extensiGn inelinacién lateral. la columna vertebral o raquis columna vertebralis Tiene ta forma de un tallo 6seo mévil que constituye en parte el esqueleto del tronco. Vista de arriba a abajo, presenta varias regiones: la region cervical vertebrae cervicales (siete vértebras) vertebrae thoracicae (doce { vértebras dorsales vértebras toracicas), vertebrae lumbales (cinco vértebras), el sacro, os sacrum el coxis, os coccygis Bl conjunto compone una serie de curvas: sacro convexo hacia atrés, columna lumbar céncava hacia atrds, columna dorsal convexa hacia atcis, columna cetvical céncava hacia atcés Estas curvas varian de un individuo a otro. ‘Ademas, son mis 0 menos visibles, atenuadas 0 acentuadas, segiin la morfologta de las partes blandas grasa y miésculos. Por ejemplo: una persona ‘con ghiteos muy desarrollados puede parecer més arqueada que otra con gliteos delgados, aunque una radiogratia de ambos podria revelar tina lordosis idéntica, como vers en el ejemplo, Ly i) 34 De frente o de espaldas, vemos que las vértebras son cada vez mas macizas a medida gue descendemos. Las vértebras se cuentan de arriba a abajo. Por razones practicas, s¢ llaman a menudo por su inicial. Por ejemplo: C3 cervicales C7: séptima vértebra cervical D3 0 T3: terceca vértebra dorsal o toricica L2: segunda vértebra lumbar Si: primera vertebra sacta, etc.. Se denomina cifosis la curvatura de la cegién dorsal 0 tordcica, convexa hacia atras. _-- (convexidad que puede ser «7! 0S, pricticamente iaexistente). { DSoTS a YU - D60T6 D70T7 D8 0T8 ot =® DI OTS Cio D100 710 DitoTi Di20T12 Li 12 13 Se HJama lordosis a la curvatura de las regiones cervical y lumbar La (céncava hacia atrés) Ls La columna vertebral esta enlazada a otras partes del esqueleto: créneo {occipucio), costillas, pelvis (huesos ilfacos). sacto Por razones précticas, el estudio de la pelvis y del trax (costillas y esterén) se incluicén en este capitolo sobre el caquis. coxis % La vértebra vertebra Cada vértebra tiene dos partes principales: la de atras 0 arco posterior. arcus vertebrae la anterior, maciza, © cuerpo vertebral. corpus vertebrae En esta pagina csta representada una vértebra «tipo» Este modelo modelo varia segin cada zona (véase paginas $4 a 71), el arco posterior comprende, . a cada lado: un pediculo pediculus implantado detras del cuerpo. Una lamina -lanmiira, que se retine con su simétrica por detras. Luege se prolongan Ke un ssaliente» 6seo inico: SS la apéfisis espinosa 3) processus spinosus El cuerpo es mas 0 menos cilindrico: se fe describen seis caras. las apofisis articulares -processus articularis Cada una soporta en sus dos extremos (superior e inferior) una superficie arricular cartilaginosa, facies articularis De la misma zona parte un saliente lateral: la apéfisis transversa -processus transversus Si ponemos ordenadamente tas vértebras una encima de otra, estos agujeros vertebrales forman una especie de tubo dseo: El arco posterior y la parte de auras del cuerpo delimitan el agujero vestebral el conducto raquideo, por foramen donde pasa fa médula vertebrale espinal. medulla spinalis Visto de perfil, en cada nivel, los pediculos de dos vértebras superpuestas limitan entre ellas un 7 espacio: el agujero de conjuncién, foramen intervertebrale por donde pasa cada nervio que sale de la médula. lado del acco vertebral. 36 Cémo estan unidas a las vértebras cada vértebra® esté unida a la siguiente por medio de tres articulaciones: NSS Deteds se encuentran las articulaciones interapofisarias articulationes zigoapophyseales Delante, entee los cuerpos vertebrales se encuentra el disco intervertebral discus intervertebralis Dos, simétricamente, por nivel intervertebral. Estan formadas por las superficies articulares situadas sobre las apéfisis articulares. Las superticies inferiores de la vértebra de arriba se corresponden con las, superficies superiores de la vertebra de abajo. Estas superticies articulares facies articulares son pequefias: sirven, mas bien, de guias para el movimiento, Estén recubiertas por un cartilago y unidas por una cépsula articular capsula articularis y de numerosos pequefios ligamentos (véase pSgina 39). Visto desde arriba, el disco aparece formado de dos partes: — una parte periférica: el annulus o anillo fibroso, formado por léminas concéntricas de cattilago fibroso, dispuestas como una rodaja de cebolla ~ otra parte central: el nucleus 0 nucleo, que es una zona mas hidratada, formada por un liquido gelatinoso. Todo el conjunto es como un amortiguador hecho para soportar las grandes Dresiones a que son sometidas las vértebras (véase pagina 42). * A excepcién de la articulacién atlas/axis, véase pagina 71. Ey los ligamentos de la columna vertebral Tres de ellos son como cintas continuas que van del occipital al sacto: : ~ el ligamento ~ el ligamento vertebral vertebral comin comin anterior (LVCA), posterior ligamentum (LvcP) longitudinale anterius ligamentum situado delante longitudinale de los cuerpos "‘posterius vertebrales. situado justo detris de los cuerpos vercebrales — el ligamento supraespinoso, Es un freno Rho a la extension: supraspinale ‘ situado detras de las apofisis espinosas. Los dos iltimos son frenos a la flexion, En flexion, el LVCP recibe un empuje del niicleo discal, 38 Los demés ligamentos son discontinuos, y unen los salientes de los arcos posteriores nivel a nivel. Entre dos espinosas se encuentra el ligamenco interespinoso ei interspinale od entre dos laminas los ligamentos amarillos ligamenta flava Estos ligamentos son eldsticos (se los ateaviesa con la jeringuilla cuando se hace una poncién lubae). En el dibujo la vértebra superior es Entre dos apofisis transversas superpuestas se levantada para mostrar estos ligamentos. encuentran los ligamentos intertransversos ligamenta intertransversaria Las superficies de las apéfisis articulares estan enlazadas por una cépsula que se inserta en su perimetro. Esta es reforzada en el interior por una prolongacién del figamento amarillo y detrés por un ligamento posterior (Todo esto esta representado ‘en el lado derecho del dibujo). Las inelinaciones laterales del raquis ponen én tensién todos estos ligamentos por el lado convexo. Existen otros ligamentos propios de cada cegién. és estadiaremos con estas repiones. 39 las vértebras durante los movimientos Podemos ver la columna vertebral como una sucesién de segmentos fijos (las vértebras) y segmentos méviles (Io que une las véreebras entre ellas: fos En la flexién, B boscula hacia delante, discos y las articulaciones 3 © ior i a interapofisarias) Las apéfisis articulares superiores se deslizan hacia arriba y hacia delante sobre las inferiores. el disco queda El niicleo se desplaza pinzado por un poco hacia atras. delante y bosteza por detras Las laminas y Jas espinosas se separan, Todos los tigamentos situados detrés Los movimientos de las vértebras se del cuerpo vertebsal adicionan. p El conjunto tiene asi una movitidad S¢ ponen en tension. sen curvas» que se parece un pocoa | Ep Ja extension la de una serpiente, ocurre lo contrario: B bascula hacia atras. Sin embargo, esta movilidad se ceparte de Las apéfisis a diseo focma iceegular en funcién de la forma de articulares estén esters las vértebras, ys que cambia en cada en fuerte por regién; tal camo nos lo mostearé el estudio contacto, ap) dclante de la columna por regiones Hegando incluso y queda a comprimirse a ( Pinzado or Podemos observar lo que ocurte ro rodemos observar lo gue oc Cra denne entre dos vértebras durante los % movimiencos, en tees planos descritos en las paginas 8/10, el nicleo se desplaza un poco hacia delante. SS Las espinosas y Boy esp y éctebra de ony las laminas vertebra c® encima Todos los se acercan. ligamentos situados 4 3 Mi 4 derrés Ta véreebra de abajo del cuerpo fija vertebral estan El ligamento vertebral comin 40 anterior se pone en tensién. En las inctinaciones laterales: En el lado convexo hay disyuncién de las apétis articulares, con deslizarniento B bascula divergente; los ligamentos lateralmente y bosteza por el estin en sobre A, lado convexo. tension. a disco El nticleo se desplaza eee pisaado hacia el lado convexo. céncavo.. En el lado wancavo, ocurre lo conteario. En las rotaciones: las fibras del disco estan en torsién. La direccién de Jas fibras se entrecruza, una capa en telacién a la orra, lo que hace que cuando una est en censi6n, la otra esté relajada. Debido a la corsi6n, se producen dos efectos simultaneos: tensin de las fibras y disminucién de fa altura del disco, asi pues, ligera compresién del nticleo. Todos los hgamentos son puestos en tensién. 41 el disco intervertebral es un amortiguador Las presiones llegan al cuerpo vertebral a través del disco. El niicieo tiende a repartir estas presiones en todas las direcciones. Entonces las fibras del annulus son puestas en tensién El annulus recibe, pot lo tanto, presiones verticales y horizontales. Todo cl conjunto constituye un amortiguador fibrohidraulico, que funciona perfectamente si permanece hermiéticamente cerrado. Pero el disco es frigil y tiende a envcjecer premaruramente debido a las malas condiciones mecanicas: tanto en la estatica como en el movimiento, a menudo se da la adicin de pinzamientas, cizallamientos e hipercompresioncs. Entonces el annulus presenta grietas por [as cuales puede migrar el liquido del nicleo. Y Esto es molesto, GE sobre rodo en las flexiones Ns R29))))))}), (hacia delante}, ya que el disco WS) queda pinzado por delante : \ KS SE LY y bosteza por atras (véase pagina 40). El liquido migra hacia atras* y puede comprimir los elementos alli situados: ~ puesta en rensién del ligamento vertebral conuin posterior, erénica 0 aguda (conocida como «lumbago») N\. — compresion de los elementos nerviosos situados en el canal raquideo, particularmente del nervio cidtico, cuyas raices salen de la region lumbar baja, que es la que tiene que soportar mayores esfuerzos. evitar ta flexién vertebral en carga** cuando se transportan objetos pesados. También hay que tenes mucha prudencia en las flexiones vertebrales lumbares (en carga) en todas las cécnicas corporales. En este caso hay que flexionar en las caderas * Bste fenémeno puede conducir ala hernia discal, que es de hecho une hernia del niicleo ** sen carga»: que sostiene una carga; esta puede ser el peso del cuecpo 0 de una de sus partes. (Nora del traductor) 2 la pelvis o cintura pelviana Es un anillo seo formado principalmente por tres elementos: el sacro deteds, y los.dos-buesos ilfacos (asi como el coxis) Si se aftaden los misculos que ocupan la base del anillo (los misculos del suelo pelviano), el conjunto tiene realmente la forma de una palangana, que recibe el tronco y el peso de la parte superior del cuerpo. Pero también es el lugar donde se arviculan los fémures, con el tronco; la pelvis es, por lo tanto, tun elemento de transmision de presiones. Presiones debidas al peso del cuerpo y contrapresiones Ulegadas del suelo a tcavés de los miembros inferiores. 43 la pelvis (continuacion) La forma de los huesos delimira una pelvis mayor arriba, El orificio supetior de la pelvis menor slam esrecho superior El orificio inferior se Hama huesos de la pelvis: el iliaco o hueso iliaco cs coxae Es un hueso plano cuyas dos partes (superior ¢ inferior) estan en torsién la una sobre la otra (parecido a una hélice). En el adulto est constituido por la fusion de tees huesos primitives: ilion, isquion y pubis. Se unen por medio de un cartilago en forma de Y, eenteado en el cotil. En él se descciben dos caras (interna y externa) y cuatro bordes (superior, iaferiog, anterior y posterior) 4 En Ia cara externa del iliaco podemos ver: el horde superion © cresta iliaca \ crista iliaca la parte superior, céncava de abajo a arriba, es la fosa iliaca externa Ly fossa iliaca f La parte inferior es en la parte central, como un axco 6se0 una zona con forma . que delimira de esfera hueca, un agujero llamado ¢s el cotilo o acetabulo, agujero obturador. fossa acetabuli receptéculo de la cabeza de} fémur. (véase pagina 202) foramen obturatum Z La regidn anterior es el pubis sventré ambas: la region posterior ia rama isquiopabica es el isquion... El borde anterior presenta una sucesi6n de huecos y relieves entre los que destacan: la espina iliaca anterosuperior, spina iliaca anterior superior la parte mds adelantada de la cresta iliaca, Ja espina iliaca anteroinferior spina iliaca anterior inferior la espina del pubis tuberculum pubicum 45 la pelvis (continuact6n) Una visién 3/4 posterior de la pelvis nos mauestra ef borde posterior det iliaco, que presenta huecos y salientes, principalmente: Ja espina iliaca} posterosuperior spina iliaca posterior superior NN Ce la espina iliaca posteroinferior spina iliaca posterior inferior moby A Ia escotadura cidtita fnayor incisura ischiadica major v7 la espina clatica 7 Spina ischiadica ! Ja escotadura ciatica menor incisura ischiadica minor, ey la euberosidad isquidtica tuber ischiadicum {parte acodada del isquion}. Es el hueso sobre el que nos sentamos. 46 En la cara interna, vernos: ~ $a fosa ilfaca interna fossa iliaca una cresta oblicua: la Kinea denominada, linea arcuata que forma el limite entre Ja pelvis mayor y la menor. el contosno interno del agnjero Una superficie articular situada delante del pubis, en forma de elipse recubjerta de cartitago, que permite la unién con el pubis opuesto . facies symphysialis — La articulacién que esta entre los dos pubis se llama sinfisis pubica. symphysis pubica. Entce las dos superficies existe un fibrocartitago en lorma de cufia, adherido a las carillas articvlares. El conjunto esta recubierto por un manguito. fibroso reforzado por cuatro ligamentos: anterior, posterior, supetior ¢ inferior. Es una articulacién poco mévil, que soto permite pequerios juegos de deslizamiento, conipresin y torsién. Se distiende en el momento del parto, permitiendo Ja ampliaci6n del circuto pélvice la forma y las proporciones de la pelvis varian de una persona a otra {con independencia de las patologias) algunos ejemplos: = visto desde arriba, el estrecho superior puede tener una forma redondead: .. 0 alargada sagitalmente © teansversalmente ~ vista de perfil, la concavidad del sacto puede ser mas o menos acentuada, ¢l pubis, el isquidn o el iliém mas © menos desarrollados (en el dibujo, €l sacro de las dos pelvis est puesto en la misma inclinacién}. ~ de frente, vernos que la separacién entre las dos cuberosidades isquidticas puede ser mayor o menor, Estas variaciones explican, en parte, las diferentes sensaciones en el reconocimiento de posicién de la pelvis, en particular cuando se cealizan eercicias en el suelo. La cresta sacra y las espinas iliacas posterosuperiores, muy salidas en algunas peczonas, pueden ser dolorasas al apo~ yatse, lo que constiteye una molestia para los ejercicios corporales sobre la espalda o las volreretas en ef suelo. La pelvis del hombre y de la mujer son diferentes pelvis femenina Principalmente, vemos que la pelvis det hombre es més estrecha. La de la mujer es mds ancha, los estrechos superior e inferior son mAs ancbos en la mujer. Estas diferencias estan en relacién con el papel que desempefia la pelvis femenina en la gestacion y en el parto. pelvis masculina La pelvis se denomina a veces ecintura pélvicar. | En anatomia, llamamos cinturas 3 los conjuntos éseos y articulares ~ que permiten la conexién de los miembros con el tronco. \ 1) Las dos cinturas En la parte de arriba, situada en la cima de las costillas, la cintura escapular esté formada por el esternén, las dos claviculas y los dos oméplatos. Asegura la conexién de los mienbros superiores con el tronco. Se caracteriza por su \ movilidad. No esté unida jp articularmente a la 4 _ Sy columea vertebral, sino \2 Q ” a la caja tordcica. (eae La estudiaremos en las paginas 110/115. En la parte baja del tronco, fa cintura pélvica, © pelvis, esta formada por el sacro y los dos huesos iliacos, Asegura la conexién de los miembros inferiores con el tronco, Las articulaciones entre estos huesos son poco méviles, lo que Je da una caracteristica de estabilidad. Esta cintura esté enlazada con el tzonco a través de la articulacién sacro-lumbas, que la une a la columna vertebral La estudiaremos en las paginas 43/45. 43 el SACTO es el bueso medio y posterior de la pelvis siruado entre los des iliacos Més o menos triangular representa ta fusion de 5 vértebras, cuyos componentes son reconocibles. Su cara superior presenta: en el centro, el platillo sacro ~ basis ossis sacri (cara superior de la primera vértebre sacra), sobre el que descansa el disco LS/SL y la S* vércebra lumbar. Detras del platillo sacr canalis sacralis que es la continuacién del canal raquideo. El borde anterior del placillo se llama promontorio ~ promontorium. Es el que forma por detras el estrecho superior. A los lados se encuentran los alerones sacros. ala sacralis el canal sacro, La cara anterior del sacro es céncava; en el centro, se reconoce la forma de los cuerpos vertebrales, separados por erestas horizontales lineae transversae que representan los discos. ‘A ambos lados, en esta cara, se encuentran los agujeros sacros anteriores, foramina sacralia anteriora que se prolongan hacia afueca por medio de unas ranuras {de ellos salen las ramas anteriores de los nervios sacros). platillo sacro = DER stay horizoncales > a cara posterior es convexa. En la linea media est4: la cresta sacra (fusién de las espinosas) (1), crista sacralis mediana, Luego, a cada lado de ésta, simétricamente, encontcamos. El canal sacro (fusién de las liminas) (2), ~ La fusién de las apéfisis articulares, que forman los tubérculos sacros posterointernos (3), crista sacralis intermedia, n los agujeras sacros posteriores (4), foramina sacralia dorsalia, por donde salen las camas posteriores de los nervios sacros. Después los tubérculos sacros posteroexternos (5) crista sacralis lateralis. - A continuac La cara externa es ligeramente triangular. En ella encontramos una superficie articular en forma de «croissant» un poco céncavo: ta carilla auricular © auricula facies auricularis. det sacro. El coxis 0s coceygs es un pequeiio hueso triangular, que representa la fusion de 3a S vértebras. Pero éstas no son seconocibles. El coxis se articula con el sacro por medio de una superficie de forma oval, y se sostiene por una cépsula y tunos ligamentos (a menudo, esta articulacién est soldada). 51 la articulacién sacroiliaca pone en contacto las dos eauriculas» situadas en el iliaco y el sacro. la ar del iliaco cs ligeramente convexa, La auricula del sacro es ligeramente céncava, La forma ésea permite movimientos que implican a los tres huesos a la vez, denominados nuracién y contranutacién. bre tod Sobre todo En la nutacién, el platillo sacra las alas bascula hacia ( iiacas 2 delante y hacia | $® aproxima, en sus partes inferiores. Los isquiones se separan de Ia linea media. Se produce, por lo tanto, una disminucion de la distancia entre el promontorio yel pubis, yun aumento dela distancia entre la punta del sacro y el pubis. En resumen: en la nutacién, los dos didmetros del estcecho inferior aumentan, y el estrecho Los isquiones ae separan. superior disminuye de delante a atas. Esto aumenta la distancia entre un isquién y otro. 52 La contranuracién es el movimiento inverso. :I platillo sacro bascula hacia detrds y hacia crriba, La punta del sacro bascula hacia delante y hacia abajo, las alas iliacas El estrecho superior se separan de la linea aumenra de delanre media, a atris y disminuyen los isquiones los dos didmetros s¢ aproximan, del estrecho inferior, Estas variaciones de dimensién entre el estrecho superior € inferios, se producen, en particular, en el momento del parto al principio del encajamiento le corresponde una contramuraciGn y en el periodo final (llamado expulsién) se produce una nutacidn La arciculacin estd mantenida por una capsula y una red muy potente de ligamentos: dos fasciculos por delante {no representados); abajo, el ligamento sacrociatico menor ligamentum sacrospinale y el ligamento sacrocidtico mayor, ligamentum sacrotuberale, que unen los lados del sacro a los isquiones. {estos ligamerstos tienden a frenar la uta Por detras, una serie de 4 ligamentos que unen las apéfisis teansversas sacras* con la parte posterior de la cresta iliaca. Los ligamentos sacroiliacos conjugados. ligamentae sacroiliaca dorsalia (estos ligamentos tienden a frenar ef movimiento de contranutacién). * En el sacro, las apéfisis tansversas son los tubérculos saccos posteroexternos. 53 la columna lumbar columna lumbale es Ja continuacidn del sacro, tiene forma céncava por detras Es la zona denominada «de los lomos», centre la pelvis y la caja tordcica La vértebra lumbar vertebra lumbalis es maciza, tanto més cuanto may abajo est4 situada en la columna lumbar. EI disco es espeso, un tercio de} cuerpo, lo que constituye un factor de movilidad. El cuespo es voluminoso, de corte ovaiado, véncavo por detras. (vértebra lumbar vista desde arriba). (llamada «costiformes), processus costari en su extremidad se encuentra un tubérculo. Las apéfisis articulares Arriba, tienen una forma rebasan por arriba y por abajo de cilindro hueco que el cuerpo vertebral, = mira hacia dentco con una parte central {y un poco hacia reducida: el isemo atrds), (vértebra lumbar vista por detrés) abajo, tienen una forma de cilindro leno que mira hacia fuera (y un poco hacia delante). Estas superficies se corresponden con las de las vértebras vecinas, y se encajan de nivel en nivel. Permiten los movimientos de flexién, Las superficies articulares son verticales y bastante sagitales* de extensién, XR parecen formar una especie de topes laterales, lo que lintita casi completamente de inclinacién los movimientos de rotacién. y Resumen de su movilidad: buena amplitud * Sagitales para las lumbares superiores, cada ver en flexoextensién y en inclinacién laceral, ms frontales hacia las lumbares inferiores y totalmente frontales en la unidn lumbosacra 8 muy poca en rotacién. Entre el sacro y la quinta lumbar se encuentra la charnela lumbosacra articulatio lumbosacralis a Caracteristicas particulares: El platillo sacro esta inclinado hacia delante (iis 0 menos, segiin las personas. Enisten grandes variaciones) El cuerpo de 1.5 y el disco LS/S1 50m un poco menos altos por detras que por delance. El conjunto esté, por lo canto, dispuesto en forma curva céncava por detrds Las superficies de las apofisis articulares estan en un plano casi frontal Particularidad de la estatica a este nivel: cuando el peso del cuerpo Hega a LS se descompone en dos fuerzas: una que la aplica sobre el platilo sacro. oe oN \ 1y ofra que tiende a hacerla deslizar hacia delante, como en un tobogin. Si el platillo sacro esta muy inclinado, la segunda fverza puede llegar a ser rovy importante. En este caso, LS se encuentra «menos asentada» sobre el plasllo sacro y mas retenida por el rope de las apéfisisarciculares por detris. Estas peculiaridades de la estética, conciernen también a la zona entre L4y LS. 56 Wi Tre LO \\ 3 BL DS QS L4y LS estén mantenidas indicectamente sobre el sacro por medio de los ligamentos iliolumbares, que van desde las apofisis transversas de estas vértebras hasta Ja cresta ilfaca. Estos ligamenros limitan norablemente los movimientos de inclinacién lateral. estos ligamentos De pertil, vemos que se dirigen hacia abajo: por lo tanco, el superior se estira YS en flexion, 5 el inferior hacia delante y el superior hacia atras, y enel inferior se estira en extension la vértebra dorsal la columna dorsal verterbra thoracica columna thoracica corresponde a la region de tas costillas, se compone de doce vértebras, llamadas vértebras dorsales © toracicas. El cuerpo de la vércebra dorsal es cilindrico, de corte casi circular. Las superficies de las apéfisis articulares son redondeadas, planas, las superiores miran hacia deccés (un poco hacia arriba y afuera) E] espesor del disco es aproximadamente 116 del espesor del cuerpo delgado, Es, por tanto, fino, fo cual limica la movilidad. Las inferiores miran hacia delante {un poco hacia abajo y adeatro) Permiten y gufan tos movimientos de flexion, extensién ¢ inclinacién lateral. Estas eavillas —— | estén fh sitvadas sobre fa curva de un mismo eireulo enyo centro es cl del cuerpo vertebral. 7 Sobre las caras laterales de los cuetpos, en la parte posterior, se encuentran Esto favorece ‘\ las rotaciones, /| unas superficies articulares destinadas | alas costillas. yng arriba, otra abajo, tuna en medio, otra abajo, sélo una enlas vértebras T2aT9 en la vértebra T? cen las vertebras TAL y T12. 58 Las ldminas son aplanadas y rectangulares, més altas que anchas, se superponen como las tejas de un tejado. Las apéfisis cransversas tienen longitudes desiguales: mis largas en las dorsales altas gue en las bajas. En su cara anterior se halla una svperficie articular que corresponde Las apéfisis a una costilla espinosas (salvo en Ti y T12) son alargadas, muy oblicuas hacia abajo (salvo en T11 y 112), liaitando Ja hiperextensi6n con su contacto. Resumen de su movilidad En la columna dorsal, todos los movimientos son posibles, aunque muy limitados por la caja tordcica, que se sujeta en las vértebras, Esto es cierto, sobre todo, para las vértebras Tl a T7 (regién situada encre los oméplacos) cuyas costillas estén unidas, casi directamente, al esternén, por delante, a través de un cartilago conto. Las vércebras T8, T9 y T10 sostienen acostillas falsase, que ya son mas fibres por delante: su enlace con el esternén se cealiza a través de un cactilago més largo que, a su ver, esta unido con el cartilago de la séptima costila. Por lo canto, su movilidad std menos limitada, Finalmente, las véetebras T11 y T12 Nevan costillas aflorantese, 10 unidas con el esternén. Consticuyen una region «bisagra» de gean movilidad, 58 la caja tordcica esté compuesta por las vértebras dorsales, en la parte de atras, y por las costillas y el esterndn en la parte delantera, < os sternum el esternon es un hueso plano situado detante del 6rax, tiene tres partes: manubrio La parte de artiba del manubrio se articula con la clavicula (véase pagina 110) Luego los bordes laterales del esternén presentan 7 escotaduras que reciben los 7 primeros cattilagos imtercostales. cuerpo apéndice xifoides, este tiltimo: no siempre existe. Las costillas costae La costilla esté curvada son huesos alargados, ~ una extremidad posterior en tres sentidos: aplanados y curvos. con tres partes: ~ vista desde =< Y la cabeza arriba, la costilla siene forma Su forma les da la elasticided necesaria para los movimicntos de respiracién. J el cuello de asa de cubo, La costilla es como una limina curvada bajo tensién la primera costilla es ~ desde delante, (eo cirugia, la mde pequeta, yes vemos que los cuando se practica fonede deat bordes forman una tuna «estemotomian, Ve S indlica abectura del esternén}, se puede ver como se separan las costilas — un fragmento de castilla edesenccollado» muestra una torsign que corresponde na torsion axial con el cartilago costal 80 Cada costilla estd unida a dos vértebras por medio de tres puntos: cx dos superficies en la cabeza corresponden con los cuerpos vertebrales; tuna superficie en la tuberosidad, que se corresponde con la apéfisis transversa {ver detalle de las vértebras mas abajo}; a excepcién de las costillas 1, Hy 12 que s6lo se unen 2 un cuerpo vertebral, y las 11 y 12 que no se apoyan en la apéfisis transversa Cada articulacién esta reforzada por un SY gran nimero de pequeios ligmentos. { En este dibujo, las articulaciones se han repeesentado separadas. Delante, cada costilla se une al estern6n por un cartilago costal - cartilago costalis Este aumenta la clasticidad de la caja toracica. Los siete primeros son cortos, se unen directamente con el estern Es la region de las «costillas verdaderas» Los tres cartitagos siguientes, més largos se unen con el séptimo. Es la egién de las «costillas falsas», la mas mévil Finalmente, las dos iiltimas costillas no tienen cartilago, son las «costillas flotantes». 8 son comparables a los de un asa de cubo. Modifican el didmetro del vorax, Los movimientos de una costilla Detrés, la costilla gira alrededor de un eje que pasa por el centro de las dos articulaciones: —una, doble, gue s¢ encuentra en el cuerpo vertebral = otra que se encuencra en la apéfisis transversa, Ahora bien, estas dos articulaciones no estan orientadas de la misma manera, en todos los niveles del trax, Y esto influye sobre el movimienca de le costilla: el eje es casi frontal, el didmetro sagital del térax aumenta ~ en has dorsales inferioces el eje es casi sagital, el movimiento de la costilla se hace, més bien, laceralmenee Cuando la costilla se eleva el que aumenta es el didmetro frontal del torax. 62 ~ en las dorsales superiores el movimiento de la costilla se hace més bien, de delante a atris, Cuando la costilla se eleva, Por delante, la costilla esta enlazada al esterndn por medio de un cartilago costal (de la primera a la décima), cuya elasticidad peemite una cierta ‘amplitud al movimiento. La disposicion de este cartilago varia segiin el nivel. Su elasticidad puede disminuir con la edad, lo que disminuye otro tanto la movilidad del rérax. Durante la inspiracion costal, Durante la espiracién costal hay una elevacion de las costillas y, ocurre lo contrario: por tartto, un aumento del didmetro sagital hay un descenso del térax alto y de! didmetro frontal del de las costillas y, t6rax bajo. por lo tanto, disminuyen los diametros sagital —— y Frontal del t6rax es El cartilago costal —S S— é se endereza. SS — FH El cartilago costal experimenta una torsién sobre si mismo. Los movimientos de las costillas, estn ligados a los movimicntos de la columna darsal (y viceversa). Ja flexién dorsal provoca un cierre de las costillas por delante, la extensidn, una abertura — en las inclinaciones laterales, en el lado convexo, se ensanchan tos espacios intercostales; el conjunto toracico se dilata En el lado céncavo, ‘ocurre lo contrario. rotaciones, retrocede la costilla del fado hacia el que se produce la roracién y avanza la del lado contratio, entre las columnas dorsal y lumbar se encuentra SS, /a charnela dorso-lumbar TH cuya movilidad cs particular. La duodécima vértebra dorsal (T12) riene las caracteristicas de una vértebra dorsal en su parte superior En su parte inferior es de tipo lumbar. En particular con: ~ una espinosa corta, que permite una buena ampliud en extensi6n, unas apéfisis articulares en forma de cilindro leno, de tipo Jambas, lo que permite muy poca ratacién. T12 Por lo tanto, entre T12 y LI hay fa misma movilidad quc en la regién lumbac: ~ buena flexién-exrensién — buena inclinacién lateral ~ muy pace roracién, Entre T11 y T12 tenemos la movilidad de la regi6n dorsal, pero ampliada por la libertad que permiten las costillas lorantes: = buena flexi6n = buena extension (la espinose de TI es awwy cortal, ~ buenas inclinaciones laterales y buenas posibilidades de roraci6n, Partiendo desde la paste baja de la column, TLIT?2 es, pues, fa primera bisagra coxatoria importante, aque a veces seed MMobresolicitadae | == A (en ciertos movimientos de rotacién forzada), 64 la columna cervical torma et esquelet del cucllo columna cervicalis La estudiarcmos en dos regiones: La columna cervical suboccipital, formada por las dos primeras vértebras: Clo atlas, que se encuentra justo debajo del créneo C2 0 axis, Ambas tienen una forma y un. funcionamiento particular, por lo que serin estudiadas por separado. La columna cervical baja, de C3.a C7, donde fas vértebras tienen las mismas caracteristicas. la vértebra cervical vertebra cervicalis El cuerpo de ta cervical cs pequefio. El espesor de los discos es un tercio del espesor del cuerpo (por tanto son espesos). Estas dos disposiciones permiten una gcan movilidad. La forma rectangular de los cuerpos limita un poco las inclinaciones taterales. abs Wade yl Particularidad: las caras superiores de los cuerpos se etevan en los lados. Llamamos a estos las «apofisis unciformese; las caras inferiores estén recortadas de tal forma que se cortesponden. Esta forma ésea permite, al misma tiempo que fa movilidad, una gran esrabilidad. Los cuerpos estan «calzados» lateralmente. Ademés, las caras superiores son un poco convexas ¢ inclinadas hacia delante, Las caras inferioses son un poco eéncavas ¢ inelinadas hacia arras. Las espinosas tienen longitudes diferentes: Las de la regién media son cortas, en pacticular la de C4... .. lo cual favorece el movitniento de extensién; a J por el contrario, este KAI movimiento es mas bien limitado Q en la parte baja (C6, C7), ya — que ahi, las espinosas son largas 7 ( y constirayen un freno, 66 La apéfisis transvecsa nace de dos raices: una al lado del Las transversas son anchas y al encontrarse cuerpo y | ' limitan las (YY la otra en ¢ pediculo, inclinaciones larerales. Estas dos raices delimiraa vn orificio: el agujero transverso, foramen transversarium luego se reinen, por fuera, formando un pequefio canal, por donde pasa el nervio raquideo. Las apofisis as apofisis cervicales articulares: teansversas las carillas estan, pues, sagujercadas», dando ‘paso (excepto C7) uma arteria Ja arteria vertebral, que irriga en parte al encéfalo, Esto explica la especial importancia qué tiene un buen alineamiento de fa columna cervical superiores miran hacia arriba y atrds, las carillas inferiores miran hacia abajo y adelante Estdn en un dngulo de 45 grados, por lo gue la inclinacién lateral siempre se combina con un poco de rotacién: en efecto, si observamos la vértebra de arriba, enel lado de la inclinacién, lo superficie articular se desplaza hacia abajo y un poco hacia arris. En el lado opuesto a la inclinacién, se desplava hacia arriba y un poco hacia delante. La conjuncién de estos dos movimientos produce la roracién En resumen: la movilidad baja de la colwmna cervical es importante en flexiéin, extension y rotacién, menos en inclinacién lateral 67 la columna suboccipital es a pare mas alta de la columna cervical. Es la regién donde se producen los movimientos independientes de la cabeza, como un «si» y un «noe ligeros. Esté formada por dos vértebras particulares: el atlas y el axis, el atlas De hecho, no tiene la forma de una vértebra, sino la de un anillo éseo, la primera vértebra Es la primera vértebs reforzado por dos macizos laterales: empezando desde acriba. La parte de delante es el arco anterior arcus anterior atlantis (el atlas no tiene cuerpo) Jas masas laterales massa lateralis atlantis| La parte de detrés es el acco posterior arcus posterior atlantis, {el atlas no tiene espinosa) Por fuera de las masas laterales se encuentra la apéfisis transversa, | voluniinosa, y perforada por El anillo est dividido en dos un agujero a través del cual pasa por el ligamento transverso del atlas, la arteria vertebral. ligamentum transversum atlantis que se inserta en el interior de las masas laterales. La parte anterior rodea el pivore de la vértebra axis (ver mas adelante). oi ean hr es superior & inferior de las masas laterales constituyen superficies articulares por las que el \_ atlas se une por arriba con el _Secipita La parte posterior es el agujero vertebral, por donde pasa la médula espinal. E] occipital es un hueso R sirvado en la base y en la parte posterior det créneo. \ in| \ 5 Bstd perforado por un orificio el agujero occipital, ‘ \ gue esta en el alineamiento del canal raquideo, 1” y por el cual pasa la médula espinal ” . i SS A cada lado de este agujero se encuentran dos superficies ovaladas, convexas, recubiectas de cartilago, que se corresponden con las masas larerales del atlas: los c6ndilos occipitales. condyli ossis occipitalis La parte superior de cada masa lateral del atlas es también una superficie ovalada, pero céncava, recobierta de cartilago Todas estas superficies se encuentran sobre la curva de un mismo circulo, cuyo centro estaria en el cedineo. El conjunto es pues, como tuna porcién de esfera mueca. Esto permite, mecanicamente hablan- do, movimientas on todos los sentidos. Pero, en realidad, las super ficies estén limitadas, pareciéndose a una mecedora orientada de \ delante @ atrs: Hor eso sus principales movimiento se hacen en flexién y extensin (si, si), estando los demas fuertemente frenados por los ligamentos. By atlas se sostiene bajo el occipucio por tuna cépsula bastante Jaxa con ligamentos en los cuatro lados: uno anterior ‘otra posterior y dos laterales. Adernis, otcos ligamentos unen el axis al occipucio y soantienen, inditectamente, el atlas encie al axis y el occipucio. 69 el axis y su union con el atlas El axis es la segunda vertebra cervical Tiene la forma tipica de una vértebra cervical poseyendo dos particularidades seas en la parte superior que le permiten articularse con el atlas. A cada lado del cuerpo Encima del cuerpo del axis se halla una superficie hay una apofisis ovalada y convexa que se en forma de pivore, coreesponde con la parte inferior de una masa lateral del atlas es la apéfisis odontaides dens axis o edienten del axis. A modo de ee, se aloja en ta parte Existen dos articulaciones entre el atlas y Io odontoides: = la primera esta entre el arco anterior del arlas y Ja parte de delante de la odoncoides; ~ la segunda, entre el ligamento transverso del atlas (que posee una superficie articular por delante) y la parte de atras de la odontoides, tapizada de una superficie cartilaginosa, 70 Asi, no hay disco entre atlas y axis, sino dos articulaciones clisicas (diartrosis, véase pagina 14) Tanto las superficies del atlas como del axis son convexas: no se encajan entre si. Esta es una bisagea de movilidad permanente. Asi pues, el atlas se apoya sobre el axis y gira alrededor de su pivote: es en éste nivel donde las rotaciones son més importantes (decir «no, no» El movimiento comporta a la vez una rotacién y una transtacion: rotacién que puede tener como eje bien la odontoides, biert una de las dos asticulaciones atloidoaxoideas. ‘Traslaci6n en la que el atlas se desliza lateralmente sobre el axis, para conservar la inergeidad del agujero vertebral por detcés ligamentos que unen el axis al atlas: = atloidoaxoideo anterior {no representado) — atloidoaxoideo posterior, y el axis al occipucio: = occipivoaxoideo ~ occipitoadontoideo -o- esuspensorio del diente» De perfil vemos que la convexidad recfproca de las superficies hace que el movimiento ‘no sea pucamente rectilineo: cuando se produce la cotacidn, et atlas no esté situado tan alto sobre el axis. n Huesos del craneo: (occipucio, temporal principalmente): esterno-cleido-occipito-mastoideo, precervicales, suboccipitales, complexo, esplenio de la cabeza, trapecio. Los musculos del tronco se insertan en numerosos huesos Costillas: dorsal largo, ilio-costal, Cintura escapular, hémero: serratos menores, angulas, dorsal ancho, , . romboides, escalenos, dona ancho, intercostales, trapecio, supracostales, emnone 5 esterno-cleido-occipito-mastoideo triangular del esternén, diafragma, abdominales. Vértebras: masculos espinales, esplenio, angulas, serratos menores, romboides, dorsal ancho, Huesos de la pelvis: espinales lumbares, dorsal ancho, trapecio, psoas, largo del cuello, cuadyado lumbar, precervicales, abdominales, escalenos, suelo pélvico supracostales, diafragma, psoas, cuadrado lumbar, abdominales. Femur: psoas. n los misculos posteriores del tronco y del cuello La region posterior del tronco posee muchos miisculos, dispuestos en varias capas. Los mas profundos sélo se insertan en las vértebras. Son misculos formados por sumerosos haces pequefios, que van de una vértebra a otra los intertransversos intertransversarii van de una apéfisis transversa a la siguiente, por detras del ligamento intertransverso. Su accién: si actian de un solo lado, inclinacin lateral de las vércebras. los interespinosos interspinalis van de una espinosa a la siguiente, a cada lado del ligamento interespinoso. Su accién: extensién de las vértebras. In, samas posteriores de Jos nervios eaquideos (C3/ 54) los transversoespinosos multifidi son misculos aplicados sobre la parte posterior de las vértebras, desde el sacro hasta el axis. Estin formados en cada nivel por cuatro fasciculos que parteo de la apéfisis transversa ~ el laminar corto 0 rotador (1) ~ el taminas Tacgo (2) se dirige hacia la Kimina dela alcanza {a lamina situada vértebra situada justo encima dos vértebras mas arriba ~ el espinoso corto (3) ~ al espinoso largo (4) Hega hasta la espinosa situada _aleanza Ia espinosa situada tes vértebras mas acriba. cuatro vértebras mas arciba. Este recubre los tres primeros 8 los miusculos posteriores del tronco y del cuello (continuaci6n) La disposicién del rransversoespinoso a cada lado de las espinosas, forma como una «espiga» al revés, detris de la columna Las fibras de los muisculos son oblicuas a la vez. vu de abajo a acriba: si trabajan desde los dos lados a la ver, producen la extension de las vértebras. de dentro hacia fuera: generan la inclinacion lateral. vn de delante a atras: Gi generan la rotacién vertebral hacia el lado opuesto. ala contracci6n. Tn, ramas posteriores de los nervios raquideos (C3/ $4) "4 i Papel de los muisculos profundos de la columna en el autocrecimiento del tronco Los musculos «convexitarios» (situados en las convexidades de las curvas sagirales), forman una cadena de relevos. Esto se complera con la accién de otros dos misculos situados alli donde el raquis «s convexo por detante: 1 largo del cuello a nivel cervicat {(véase pagina 84), Registros electromiograticos efectuados a distintos niveles verrebrales han demostrado due la actividad de los teansversoespinosos no es la misma en todos los niveles, ¥, particolarmente, cuando se produce un aucocrecimiento: ~ la actividad es importance en T6 (ema de la convexidad dorsal posterior}, ~ es menos imporrante en T12, ~€s pacticularmente débil en L3 (cima de la concavidad lumbar posterior) Esta actividad predomina, pues, alli donde el caquis es mas convexo por detras. el psoas a nivel lumbar y pagina 92), Asi pues, Ja columna verrebral posee un grupo de misculos profundos capaces de erguirla y de mantener tun alineamiento armonioso de las vértebras y de los discos incervertebrales 6 los musculos posteriores del cuello En la zona cervical alta se encuentran, en el mismo plano. que los misculos precedentes, fos misculos mas profuodos del cuello: los suboccipitales recto posterior menor rectus capitis posterior minor va del tubéreulo posterior det atlas a la parte baja del accipucio (linea cucva occipital inferior). recto posterior mayor rectus Capitis posterior major se origina en la espinosa del axis y termina por fuera de! recto menor. oblicuo menor de la cabeza obliquus capitis superior parte de la apéfisis transversa del atlas y termina por fuera del recto mayor. Accién de estos tes primeros miisculos: si se contraen a la vez y de los dos lados, producen la extension de la cabeza sobre el atlas y el axis. oblicuo mayor de ta cabeza obliquus capitis inferior va de la espinosa del axis a la transversa del atlas. Su accibn: extensi6n, inclinacién lateral y rotaci6n del atlas sobre el axis, hacia el lado de su concraccién {no ilustrado). actién de los tres primeros muisculos de la pagina 76 (continuacién) Si se contraen a la vex y por un sélo lado, producen una inclinacién lateral de la cabeza hacia ese lado(sobre todo el oblicuo menor) Tienen igualmente una accién de roracion: el recto mayor y menor llevan la cabeza en rotacién, del lado de su,gontracci6n, el oblicuo menor tleva la cabeza hacia el lado opuesto al de su conteaccién, y 1 Estos misculos movilizan la cabeza sobce 5 el cuello al nivel més profundo. «No tienen un largo alcance, ni un brazo de palanca importante, sino una gran precisién en su accién» Junto con los musculos cervicales anteriores altos (véase pagina 85) regulan el ajuste permanente de la cabeza sobre el cuetlo. n los miisculos posteriores del tronco FT dorsal largo se prolonga hacia areiba a a través de dos masculos descritos a veces y del cuello (continuacién) ‘como sus porciones cérvico-dorsales: ~ arriba, el complexo menor longissimus capitis que parte de las apdfisis transversas de T3 a C4 y termina en la apéfisis mastoides. ocepresentado a la iuguierda» In, camas posteriores de los nervins raquideos (C1/ C5) Por encima y fuera de los transversoespinosos, se encuentran dos miisculos que nacen de una misma masa muscular: Ja masa comin (que se inserta por medio de una aponeurosis en el sacro y en la parte posterior de las crestas iliacas}. ~ Bl mas interno es: ~ Mas abajo, el transverso del cuello longissimus el dorsal largo longissimus ‘«representado a la izquierda» que termina cervicis en las apdfisis transversas d P que va de de las vértebras dorsales ‘ las apéfisis y en la cara posterior transversas de las costillas. de las dorsales Ocupa el canal euberiores formado entre ertores ” alas de la vertebra f Jas cervicales y la costilla. inferiores. In. ramas posteriores de wrepresentado Jos nervios raquidens (C2/ L5) a la derecha» In. ramas posteriores de los dltimos nervios raquideos cervicales ~ El més externo, por detras del precedente es: el iliocostal 0 sacrolumbar iliocostalis Es un miisculo que va enlazindose desde la masa comin hasta C3, Un primer haz tecmina en las seis iltimas costillas, de alli nace un segundo haz que terminaen las, seis primeras costillas, y de ahi sale un tercer haz que llega hasta las apdfisis transversas de las cuatro tiltimas cervicales. «En este dibujo, la masa comin se ha represencado completa en el lado derecho y cortada parcialmente en el tado izquierdo, mostrando el origen del dorsal largo In, ramas posteriores de debajo del iliocostal» los nervios raquideos (CA/ 1.3) 78 Estos misculos tienen principalmente una accidn de extensién que completa la del plano profundo. Si sélo actitan por un lado, tienen vna accién de inclinacién lateral, sobre todo el iliocostal, situado a distancia de la columna. También tienen una accion de rotaci6n. El transverso del cuello inclina fateralmente la cabeza. Actuando desde los dos lados a la ver, hace que la extensiéu de ta colvimna cervical baja sobre columna dorsal, endereza de este modo el cuello sobre el tronco. 73 los mtisculos posteriores del tronco y del cuello (continuacién) Recubriendo los miisculos precedentes, encontramos wna segunda capa de muisculos, situados a lo largo de la columna vertebral. ig i ce’ en la segi6n cervical: f Le complexo mayor iy 1) e4)\ semispinalis capitis Ki i Este misculo va de las espinosas de C7/T1 y de las transversas de C4/T4 hasta jd, 2 base del oceipucia. Su accién: D ~ si actiia desde los dos lados y el i raquis cervical es ¢! punto hijo, WW extiende la cabeza sobre el cuello, _«: as 1a cahera el Kb f —~» ~ si acta desde un solo lado, peato fijo, mediante i} — y el raquis cervical ¢s el punto fijo, Sus fibras teansversales ibe afiade a su accién de extensiéa endereza {a lordosis ona pequefia inclinacién lateral cervical. y rotacién bacia el iado de _ la contraccién. D ts xmas poscerores de ia tos servi saguideos (CHIC) VO en la regién dorsal: <7) epiespinoso | —, spinalis SS J ——> _ Este misculo va desde las ) espinosas de TI a T10 hasta las espinosas & de TH a L2 Su accion: ky DS, este miisculo es extensor de la region dorsal. Q In, ramas posteriores de los nervios caquideos (C2/T10}, a = (A, Los miisculos del dorso estudiados hasta aqui (junto con —_™ R algunos més que abordaremos a continvacién) constituyen la capa rofunda de los misculos de la espalda, ¥ llamados también masculos espinales. ‘bs DN Tienen un pequefio brazo de palanca y, por lo tanto, poca potencia para ~. * efectuar, por ejemplo, una extensi6n del raquis a partir de la posicién Bd? horizontal. Pero actian con una gran precision. g En posicién vertical, globalmente, mantienen el raquis erguido, reequilibrando 2 a cada instante las pequefas variaciones en la posicién de las vérrebras. e4 Trabajan casi constantemente cuando el individuo esta de pie; ello es posible i gracias a su fisiologia de misculos tdvicos, capaces de teabajar durante mucho tiempo sin fatiga. Por ejemplo, la cabeza «se mantiene sobre el cuello» durante todo el dia, gracias a estos misculos 20 Ty El siguiente plano muscular esta formado por dos misculos: el esplenio y el angular. esplenio es un misculo con dos porciones: y, el esplenio del cuello splenius cervicis que va de las vértebras TS a T7 (apéfisis espinosas) aa las tres primeras cervicales (apdtisis reansversas) el esplenio de la cabeza splenius capitis nace en la mitad inferior del ligamento supraespinoso cervical y en las espinosas de C7 a T4 termina en las bases del occipital y del temporal. Su accién: tomando la columna dorsal como punto fijo, esplenio de la cabeza, pero sin accién de la ~ se contrae desde los dos lados, co ae cen cual. hace la extension de la cabeza sobre el cuello, provocando también la extensién de la columna cervical, In ramas posteriores de los nervios raquideos (CCS) angular ~ se conteae §! desde un solo lado, también hace la inclinacién lateral y la SJ Y ~~ rotacién (de cabeza y cuello) he \) hacia el Jado de la Este misculo lo abordacemos Y h contraccién. er Ly <> jester “A hombro (pag. 123) SD —s Oy: a Fe ee —_—— ee \ Su accién sobre el cuello, | “ cuando el oméplato es el aM, a1 serrato menor posterior y superior | serratus posterior superior | va de las espinosas de C7 a T3 hasta las cinco primeras costiltas. Su accién: es, principalmente, un elevador de las costilas; por lo tanto, inspirador. In: cuatro primeros nervios intercostales (T1/T4} serrato menor posterior e inferior serratus posterior inferior va de las apéfisis espinosas de T12 a 12 hasta las cuatro iltimas costillas. Su accién: desciende estas costillas. Es, pues, espirador In; camas posteriores de los cuatro ailtimos nervios intercostales. ‘Vienea a continuacién tres misculos que son abordados en el capitulo del hombro. Aqui sélo describiremos su accién sobre el tronco {cuando el punto fijo es distal) r romboides rhomboideus (véase pag. 123) su accién es de traccién lateral de las vértebras dorsales. latissimus dorsi {véase pag. 131) siactiia desde los dos lados a ta vez, este masculo es extensor de fa columaa dorso-lumbar. Sirviendo de enlace entre las dos cinturas (escapular y pelviana), e un «sustentador» del sronco. 82 [x trapecio 4 trapezius Este miisculo esta descrito con detalle en la pagina 124. ~ si acttia desde los dos lados a la ver, ( el conjunto del trapezio es extensor \ . d fe la columna ) si acta desde un solo lado, Mh la porcién superior leva / la cabeza y fo en 2 extensidn, inclinacién lateral hacia el lado de la contraccin yy rotacion hacia el lado opuesto. los musculos anteriores y laterales del cuello Por delante y a los lados del cuello, encontramos en profundidad varios maiisculos a lo largo de la colurnna vertebral. E) primero se inserta solamente en las vértebras. largo del cuello longus colli Este misculo se extiende justo por delante de las vértebras cervicales. Se compone de tes haces: — haz longitudinal, que va desde los cuerpos de C2 a T3 » hasta las apdfisis transversas de C4 a C7, ~ haz oblicuo superior, que va desde el arco anterior del atlas hasta fas apéfisis eransversas de C3 a C6, ~ haz eblicuo inferior, que va desde los cuerpos de TI a T3 hasta las apéfisis transversas de CS a C7. Su accion: ~actuando desde los dos lados endereza la lordosis cervical y se lleva la columna cervical en flexién, —actuando s6lo desde un lado, se lleva la columna cervical en inclinacién lateral y en flexién. In: plexo cervical (C1/C4) 84 Los miisculos siguientes se insertan en la columna cervical y en el occipital (hueso situado en la base y en la parte posterior del craneo) recto lateral rectus capitis lateralis Este pequetio | misculo va del occipital fapatisis yugular) © a la apofisis transversa del atlas. Su accién: - si acttia desde los dos | lados, flexiona la cabeza sobre el atlas, = silo hace sélo desde | uno, también provoca, na inclinaci6n | lateral. Jn: plexo cervical (C1) recto anterior menor rectus capitis anterior Este pequefio misculo va del occipital (deteés del recto mayor) a la parte anterior del atlas. Su accién: ~ si acta desde los lados, produce fa flexién de la cabeza sobre el attas, ~ si lo hace desde un solo lado, tambiéa realiza una inclinacién lateral y una rotacién hacia el lado de la contrac- In: plexo cervical (C1) recto anterior mayor longus capitis Este misculo va del occipital {por delante del recto menor) hasta las ap6fisis transversas de C3 a C6. Su accion: ~si acta desde los dos lados, endereza la columna cervical alta y flexiona un poco la cabeza hacia delante,/ ~ si acuia desde un solo lado, tiene ademas una accion de inclinacion lateral alta. In: plexo cervical (CICA) Bi largo del cuello y el recto antesior mayor de la cabeza trabajan también en sinergia con los misculos escalenos, estabilizando fa columna cervical, que se convierte en un punto fijo para su accién inspiradora {véase pagina 87). 85 los musculos anteriores y laterales del cuello (continuacién) Los siguientes misculos se extienden desde las vértebras cervicales hasta las dos primeras costillas. escalenos scaleni Son tres escaleno anterior scalenus anterior va de las apdfists transversas de C3 a C6 hasta la primera costilla (por delante, en un saliente ilamado tubérculo de Lisfranc}. escaleno medio scalenus medius nace en las apdfisis transversas de C2 C7 y termina detris del precedente. escaleno posterior scalenus posterior va de las apéfisis transversas de C4 a C6 hasta la parte media de la segunda costilla. Jn: plexo braquiat (Ca/C8) De perfil, vemos la direceién de los tres misculos que difiere: los dos primeros mésculos son oblicuos hacia abajo y adelante, el tercero desciende directamente hacia abajo. 86 Su accién: si las costillas estén fijas, = actuando desde un solo lado: atraen las cervicales en inclinacién lateral (sobre todo el escaleno posterior) y los dos primeros también ocasionan tuna rotacion hacia el lado opuesto, ~ actuando desde los dos lados: si las cervicales estan en lordosis, la contraccion de los dos primeros aumema esta lordosis (lordosis baja) ~ sila columna cervical (y dorsal alta) esta fija, entonces actiian sobre las costillas: elevan las dos primeras, son, por lo tanto, inspiradores. Notemos que esta fijacin es realizada por el largo del cuello, que trabaja en este caso en sinergia con los escalenos. Sélo citaremos la lista de los miscutos supra ¢ infrahioideos, cayo estudio queda fuera del marco de este libro, ilustracién de al lado). Grupo suprahioideo Grupo infrahioideo: ~ biogloso ~ esternotiroideo ~ genihioideo = tirohioideo ~milobioideo = omohioideo ~ digastrico ~ estilohioideo Entre otras acciones, estos miscslos eontribuyen, en su mayoria, ala flexién de la cabeza sobre el cvello y rorax @ los misculos anteriores y laterales del cuello (continuaci6n, «Por encima de los miisculos precedentes se encuentra un miisculo superficial: esterno-cleido-occipito-mastoideo sternocleidomastoideus Tal como su nombre indica, este miiscute. uve el eraneo con la clavicula y el esternén. Nace, por arriba, en la mastoides yen la linea curva > occipital superior. Se dirige hacia abajo, hacia delante y ligeramente hacia dentro, / Es facilmente reconocible ; en la parte lateral y anterior % del cuello, donde forma 4 _yna masa oblicua. J para terminar we) 4 en el esteraén NN 4 (manubrio). y en la parte interna de la clavicula, donde los tendones de los dos matiscutos delirnitan la horquilla del esternén, < Q —siactia en KR los dos tados, lleva la cabeza | ¢ x Oy en extension, o acentuando yp Ia lordosis Su accion: asl cervical. ro Sil exdnco es el punto fijo, _Siendo el t6rax el punto on eleva el esierndn y la parte ~ si slo actiia de un lado, se leva \ interna de la clavicula; Ja cabeza en rotacién hacia el ¢s, por lo tanto, inspirador. lado opuesto a Ja contraccién, en y | inclinacién lateral hacia el lado de la conteaccién y en extensi6n. In: nervio espinal (11° nervio craneal) a plexo cervical CXIC2 los misculos del térax intercostales Estos miscutos ocupan el espacio comprendido —Ey_entte dos costillas. Los hay en dos planos: los intercostales internos, intercostales interni cuyas fibras son oblicuas hacia abajo y atras. los intercostales externos, intercostales externi cuyas fibras son oblicuas hacia abajo y adelante. Su accién: forman una capa muscular que sotidariza las costillas entre ellas, haciendo de la caja tordcica un todo coherente. Bs por esto que un misculo, que tire de la primera custilla como cl escateno anterior, arcastra, gracias a los intercostales, al conjunto de las costillas. In; del primera al onceavo nervn intercostal supracostales levares costarum Estos misculos van de la apéfisis transversa de una vertebra dorsal hasta la costilla primera o segunda por debajo. Su accion: participan en la rotacién vertebral o en la elevacion de la costilla, segiin sea el punto fijo la costilla 0 la columna vertebral In: amas posteriores de los nervios eaquideos SE triangular del esternén transversus thoracis Este misculo nace en la cara posterior del esternén y del apéndice xifoides Sus fibras forman haces que se dirigen — hacia los carcilagos costales niimeros 2 a 6. Son oblicuos hacia abajo y adentro. Su accién: desciende los cactilagos costales: es un espirador. E! pectoral mayor y el serrato mayor {os veremos con los miisculos del hombro (véase paginas 120, 130), In: del segundo al sexco nervio intercostal \ 89 el diafragma _ Es.un gran misculo plano, «radiado», diaphragma situado en cl interior de la caja tocdcica que se extiende como una copula entre el trax y el abdomen. 90 r Visto desde arriba, o desde abajo como en el dibujo, observamos que su parte cencral es una placa aponeurética {ave tiene un poco la forma de un trébol}: el centro frénico centrum tendinewmn De este centro parten fibras radialmente, en tres porciones: — Las fibras esternales pars sternalis-. Se insertan en el apéndice xifoides (cara profunda). ~ Las fibras costales -pars costalis- Se inseetan en los cartilagos costales y las costillas de la 7 a la 12, (cara profunda). Estas fibras se entrelazan con las del masculo transverso. ~ Las fibras vertebcales -pars Jumbalis-. Se insertan en las vértebras lumbares mediante dos «pilares» a cada lado: = pilares internos en los cuerpos de las vértebras, de L1 a L4 en el lado derecho y de L1 a L3 en el izquietdo, ~ pilares externos en unas arcadas fibrosas, que pasan sobre dos misculos: la arcada psoas - arcuatum mediale -, que va de Li a la apofisis transversa de L1 la arcada del cuadro lumbar - arcuatum laterale -, que va de la apéfisis transversa de LI a la duodécima costilla. El diafragma tiene abiertos unos orificios paca el paso de vasos (arteria aorta, vena cava, y la vena dcigos mayor), de nervios, y del es6fago. Su accién: es, esencialmente, el principal misculo inspirador (véase pagina 100). In: nervios feénicos (C3/CS) 31 los musculos laterales de la columna lumbar Fariendo lateralmente de las vértebras lumbares, Ras encontramos con SD psoas dos miisculos: psoas Este masculo se describe junto con los de la cadera en la pagina 234. Aqui estudiaremos sn accién sobre el raquis (siendo el fémur punto fijo) ~ accién bilaceral: el psoas ha sido descrito durante mucho tiempo como un lordosance lumbar, por estac sus fibras en diceccién oblicua hacia abajo y adelante, Pero podemos concebir que este miisculo poliartievlar (que pasa por ocho articulaciones, de las cuales seis son invertebrates}, pudiera tener una accién mas compleja a nivel del raquis lumbar. Parece que, como miiscuto situado «vértebra a vértebra» en la convexidad de la columna i> lumbar, participa, actuando en sinergia con los muisculos paravertebrales lumbares. FI conjunto es entonces como woa viga compuesta por diferentes materiales formados por la columna lumbar rodeada de cuatro elementos musculares de forma tubular. z El psoas se manifiesta enconces mas bien, YS como un musculo «enderezadorm, hasta incluso deslordosante del raquis lumbar. Esto es lo que destaca de registros ‘electromiogréficas efectuados con individuos, en movimiento (introduciendy un clectrodo flexible en el interior del masculo). = accién unilateral: Si acnia desde un solo lado,