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Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov.

2006

Articulo Original

TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL


Luis Ibarz Servio (1), Antonio Conte Visús (2), Montserrat Arzoz Fabregas (1), Fco Javier Ruiz
Marcellán (3)
(1) Servicio de Urología, Hospital Germans Trias i Pujol – Badalona
(2) Servicio de Urología, Policlínica Miramar – Palma de Mallorca
(3) Centro de Litiasis, Instituto Dexeus - Barcelona

INTRODUCCION
La utilización de fármacos para tratar los cálculos urinarios en la era actual (Tabla I), la inicia de forma
documentada Sir Astley Cooper (1768-1841) con la administración de su “liquor potasea” a la
nobleza de su época con una alta frecuencia de litiasis úrica 3.

TABLA I
FARMACOS REFERENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URINARIA

1926 “Liquor potasae” Sir Astley Coper


1962 Ortofosfatos Howard
1970 Tiacidas Yendt
1973 Alopurinol Coe y Raisen
1982 Fosfato sódico celulosa Pak
1983 Acido acetohidroxámico Griffith
1985 Citrato potásico Pak
1999 Fitatos Grases

En la década 1970-1980 existen en España varios grupos que se preocupan de una manera muy
activa del tratamiento y prevención de la litiasis. Sin menospreciar a otros merece la pena mencionar
a los Dres L. Cifuentes y A. Rapado (Fundación Jiménez Díaz de Madrid), Dr B. Pinto (Hospital Valle
Hebrón de Barcelona), Dr J.M. Ibarz (Hospital Miguel Servet de Zaragoza) y un largo etc. que
demuestra la preocupación que existía sobre el tema en aquella época, debido a que la observación,
expulsión espontánea, tímidos intentos de endoscopia ciega o el omnipresente bisturí representaban
las únicas alternativas al cálculo urinario.

A partir de los 80, con la introducción de las técnicas endourológicas y la litotricia extracorpórea por
ondas de choque, y hasta la actualidad, los avances en el conocimiento del tratamiento farmacológico
de la litiasis renal han sido lentos y confusos si tenemos en cuenta la multifactorialidad causal de esta
patología así como la aparición en un relativo corto periodo de tiempo de tecnologías que destruyen
el cálculo renal de una forma muy efectiva y cada vez menos agresiva. La alta eficacia de las técnicas
de litofragmentación, desincentivan de manera notoria el progreso en el avance del tratamiento
médico que sin duda ha sido pobre en los últimos años 2,9

El urólogo clínico que está sometido a una importante presión asistencial en el día a día, asume este
tipo de tratamiento como algo complejo que precisa de pruebas engorrosas, costosas y difíciles de
aplicar. Si lo intenta, posiblemente topa con problemas de colaboración con otros especialistas y del
propio paciente solicitando soluciones poco practicables que luego no cumple ni sigue hasta que un
nuevo episodio litiásico, clínico o sin clínica pero objetivado mediante técnicas de imagen realizadas
para otra patología, delatan la presencia de un nuevo cálculo urinario que en muchas ocasiones es
difícil saber si es una recidiva (cálculo nuevo) o residual de la primera piedra.

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PRACTICABILIDAD DEL TRATAMIENTO MEDICO


En primer lugar, hemos de diferenciar entre el tratamiento médico del cálculo que tiene por objeto
disolver el ya formado (litolisis) y el dirigido a evitar la formación de nuevos cálculos (prevención). El
primer planteamiento solo es aplicable con eficacia en la litiasis úrica. En cuanto a la profilaxis hemos
de plantearla bajo tres puntos de vista que a continuación desarrollaremos: en qué pacientes
practicarla, qué tipo de evaluación previa necesitan y cual es el tratamiento más adecuado en cada
caso. Todo ello teniendo siempre presenta que tratar pacientes con cálculos es diferente que tratar
resultados analíticos: la población normal con bioquímica urinaria alterada y sin litiasis hasta el
momento de efectuar el estudio es de aproximadamente un 10% 9.

El tratamiento médico preventivo debe ser complementario y paralelo a la litofragmentación en el


caso de las recidivas calculosas, y en pacientes con alarmas clínicas evidentes tras el primer episodio.

Es un hecho universalmente aceptado que la litiasis úrica, cistínica e infecciosa precisan,


paralelamente a la litofragmentación, apoyo de otro tipo de terapéutica diferente a la simple
eliminación del cálculo. Tenemos claro que en estos casos una alteración en el metabolismo del ácido
úrico o del pH urinario, un problema en la eliminación de cistina en la orina o un germen ureolítico
generalmente acompañado de una hipercalciuria, están detrás de la aparición de la piedra. En
consecuencia, cabe plantearse por qué motivo en el resto de los litiásicos ( 75 %) no se debe optar
por una actitud similar. Detrás de la aparición del cálculo existe algo, en unos casos muy evidente y
en otros desconocido, que lo ha originado. El problema clínico radica cuando hay que buscarlo y
tratarlo con la intención de conseguir un beneficio terapéutico evidente y en que casos desde el punto
de vista práctico, no merece la pena iniciar el camino.

El primer episodio calculoso en cualquier paciente menor de 50 años exige una primera aproximación
a su problema litiásico en la que se realicen 9,23:

1. Evaluación clínica:
a. Antecedentes familiares de litiasis
b. Edad de comienzo de la enfermedad litiásica
c. Número de cálculos expulsados
d. Número y descripción de actuaciones urológicas quirúrgicas, instrumentales o
extracorpóreas
e. Patología urinaria asociada
f. Infeccion urinaria
g. Períodos de inmovilización prolongada
h. Enfermedades sistémicas
i. Hábitos dietéticos
j. Fármacos litógenos
2. Evaluación radiológica
a. Radiografía simple y ecografía como exploraciones standard
b. TAC helicoidal o urografía intravenosa en casos especiales o previamente a
alguna actuación urológica.
3. Evaluación analítica
a. Microbiológica: existencia o no de infección urinaria y si ésta es producida por
gérmenes ureolíticos.
b. Bioquímica:
i. Análisis del cálculo renal con lupa estereoscópica y espectrografía
infrarroja.
ii. En suero: calcio, fósforo, ácido úrico y creatinina
iii. En orina de 2 horas en ayunas: calcio, creatinina, pH y test de Brandt
iv. En orina de 24 horas: calcio, fósforo, ácido úrico, magnesio, creatinina,
oxalato y citrato.

Cuando se habla de tratamiento médico en primer lugar deberemos tener claras las indicaciones del
mencionado tratamiento y en segundo lugar el armamentario terapéutico de que disponemos. Las
indicaciones del tratamiento médico vendrán dadas cuando existe alguno de los siguientes factores
de riesgo o alarmas que pueden darse al primer episodio litiásico o después de éste:

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ALARMAS AL PRIMER EPISODIO


1. CLINICAS:
- Antecedentes familiares directos de litiasis (padre-hermano)
- Edad de inicio < 30 años
- Infecciones urinarias recidivantes
- Paciente monorreno por litiasis
- Enfermedades óseas
- Gota
2. CRITERIOS RADIOLÓGICOS:
- Litiasis coraliforme
- Nefrocalcinosis
- Bilateralidad
- Litiasis en riñón único
3. BIOQUIMICAS:
- Cistinuria
- Hipercalcemia y/o hipercalciuria
- Hiperoxaluria
- Hiperuricemia y/o hiperuricosuria
- Hipocitraturia

ALARMAS CLINICAS DESPUES DEL 1er EPISODIO


- Recidiva de la litiasis en el primer año o más de un episodio por año en los dos últimos
años
- Precisar actuaciones urológicas (LEOC, URS…)
- Alteración de la calidad de vida y actividad laboral

POSIBILIDADES TERAPEÚTICAS

1) DIETA Y LIQUIDOS
Como norma, todos los pacientes se benefician de medidas higienico-dietéticas generales
acompañadas de un seguimiento médico a largo plazo (“stone clinic effect”), lo que ha sido
demostrado por numerosos autores18. Como única opción terapéutica las medidas generales se
aplican en los litiásicos de inicio que no presentan ninguno de los factores de riesgo clínicos,
radiológicos ó bioquímicos anteriormente mencionados. En el resto de pacientes las medidas
generales irán acompañadas del tratamiento farmacológico. Unas y otras se basan en:
1) disminuir la concentración urinaria de sales litógenas ya sea incrementando la diuresis o
reduciendo la excreción de solutos,
2) incrementar la concentración urinaria de inhibidores de la cristalización.
3) propiciar ambas situaciones.

Independientemente del tipo de cálculo, se aconseja aumentar la ingesta líquida hasta volúmenes
de 2.5-3 litros diarios que disminuyen la sobresaturación de cualquiera de las sales urinarias. Estas
cantidades deben repartirse a lo largo de todo el día, a razón de dos vasos de agua (unos 400 mL)
con cada comida y un vaso de agua (unos 200 mL) cada 2 ó 3 horas (entre 8 y 12 vasos al día)
insistiendo en la hora de la cena y antes de ir a dormir 1,2,9,23. Al menos la mitad del líquido ingerido
debe ser agua; pero también se pueden tomar infusiones, zumos, caldos, etc. No son aconsejables la
cerveza (uricosúrica), colas y té en grandes cantidades (oxalúricas). Las aguas bicarbonatadas deben
reservarse para la litiasis úrica y cistínica como medida complementaria de la alcalinización urinaria
farmacológica. Son aconsejables los zumos de frutas a base de cítricos y están cuestionados los
preparados sustitutivos de pérdidas hídricas utilizadas en la práctica deportiva porque muchos de
ellos son ricos en vitamina C y otras sustancias que pueden inducir la cristalización del oxalato cálcico
8
.

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Lógicamente, la cantidad de líquidos ingeridos deberá adaptarse a las pérdidas determinadas por la
actividad laboral, ejercicio físico y el clima de la zona. En todo caso será suficiente para conseguir
diuresis de 1500-2000 cc en 24 horas.

Referente a la composición se recomienda la utilización de aguas bicarbonatadas en las litiasis úrica


y cistínica. Por el contrario, no se ha encontrado una relación entre dureza de agua y litiasis cálcica,
por lo que el contenido mineral del agua no es un factor a tener en cuenta en el tratamiento de estos
pacientes 1,8

Excepto en casos muy concretos de hiperoxaluria o cistinuria no controlables no deben prescribirse


dietas muy restrictivas. Como norma general las medidas dietéticas en el paciente litiásico han de
intentar corregir “aberraciones dietéticas” por una parte, que suelen tener un soporte familia o laboral,
y por otra parte no deben interferir con otros problemas de salud que muy frecuentemente se
presentan en el paciente litiásico, como son la hipertensión arterial, dislipemias, problemas de
sobrepeso y diabetes 15,21.

Es clásica la recomendación de dietas bajas en contenido cálcico para el tratamiento de las litiasis
cálcicas con o sin hipercalciuria demostrada. Sin embargo, diferentes estudios prospectivos han
mostrado una correlación inversa entre la ingesta de calcio en la dieta y el riesgo de aparición de
nuevos cálculos tanto en hombres como en mujeres10: dietas ricas en calcio (>1000 mgr/día) pueden
producir hipercalciuria y como consecuencia aumento del riesgo litógeno; por el contrario,
restricciones importantes del calcio (<400 mgr/día) aumentan la oxaluria debido a que no se forman
en la luz intestinal complejos no absorbibles de calcio-oxalato y se favorece la absorción intestinal de
oxalato. La restricción de lácteos no debe prescribirse ya que puede promover la formación de
cálculos cálcicos por aumento de la absorción de oxalato (normalmente solo un 10% del oxalato de la
dieta es absorbido en el tramo intestinal – si se restringe la ingesta de calcio esta absorción del
oxalato puede triplicarse). Además, aumenta la pérdida de masa mineral del hueso que ya suele estar
disminuida en pacientes con hipercalciuria

De otro lado, la restricción de oxalato de la dieta solo tiene valor en pacientes con excreción urinario
urinaria mayor de 40 mgr en 24 horas, ya que la mayor parte del oxalato excretado por la orina
proviene de su producción endógena y como antes decíamos solo una pequeña parte proviene del
oxalato ingerido con la dieta.

La restricción de sodio es parte importante del manejo dietético de la litiasis oxalocálcica:


incrementos de la ingesta de sal (>150 mEq/día) promueve un incremento de la excreción urinaria de
calcio, del mismo modo que la restricción de sodio decrece el calcio urinario porque disminuye su
filtración glomerular y aumenta la reabsorción tubular distal del mismo22. Lo mismo sucede con dietas
ricas en azúcares refinados (glucosa, sacarosa) de rápida absorción intestinal que estimulan la
acción de la insulina reduciendo la absorción de calcio en el túbulo distal y aumentando su excreción
urinaria.

Dietas con más de 1,7 gr/Kg/día de proteínas animales se comportan como claramente litógenas por
su acción hipercalciúrica y acidificante urinaria 6. En este caso son aconsejables los cítricos porque
aumentan la citraturia y compensan el exceso de acidez ocasionada por la dieta hiperproteica.

La dieta vegetariana pura es desaconsejable por su alto contenido en oxalatos.

A grandes rasgos, las dietas peligrosas desde el punto de vista puramente dietético dietético son las
hiperproteicas, saladas, pobres en residuos y escasas de frutas, perfil por otra parte típico de la
comida de cafetería de nuestra sociedad “moderna”.

De los escasos estudios comparativos entre dietas destacamos el de Borghi L, Schianchi T et al 5


en el que comparan la efectividad de dos regímenes diferentes: uno pobre en calcio y otro rico en
calcio pero relativamente pobre en proteínas animales y sal para la prevención de la recidiva en
hombres con litiasis cálcica. La ingesta de oxalato fue igual en ambas dietas, lo cual era importante
ya que la mayoría de los cálculos cálcicos son de oxalato cálcico. Con un período de seguimiento de
cinco años los resultados muestran que el 20% de los hombres con dieta hipoproteica desarrollaron
nuevos cálculos frente al 38% entre los que consumieron la dieta baja en calcio. Estos datos abren la
posibilidad a un nuevo abordaje dietético en estos casos. Se cree que la dieta baja en proteínas
animales y sal reduce la excreción urinaria de oxalato sin riesgo de desmineralización ósea, mientras

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que la dieta baja en calcio, además de reducir la excreción de este mineral, también puede aumentar
los niveles de oxalato. Se sugiere, por tanto, que la restricción proteica y de sal puede ser más
efectiva en la prevención de la recurrencia de estos cálculos.

En cuanto al Fitato de la dieta se sabe que la población de Sudáfrica, constituida principalmente por
dos grupos étnicos, población de origen europeo y población de origen africano, la incidencia de
cálculos renales en la de origen europeo es superior a la de origen africano. Esta diferencia se ha
atribuído a una diferente composición urinaria debida a los distintos hábitos alimenticios. Así, la
población de origen africano consume abundante pan integral, maíz, guisantes, frutas, algunos
vegetales y alimentos de origen animal y, a pesar de incorporar nuevos alimentos, aún sigue la
antigua tradición. La gran diferencia entre los dos grupos reside en la ingesta de fósforo como fitato 12.

Por tanto, el fitato podría ser la causa de la baja incidencia de litiasis renal en el grupo de población
de origen africano.

Por otra parte, se ha demostrado que el fitato actúa como un inhibidor muy efectivo de la nucleación
heterogénea del oxalato cálcico, de la nucleación homogénea del fosfato cálcico y del crecimiento
cristalino del oxalato cálcico 12.

En un principio se propuso la administración de elevadas dosis de fitato sódico a pacientes


hipercalciúricos con el objetivo de formar en el tracto digestivo de complejos insolubles de calcio a fin
de disminuir su absorción intestinal. En cambio el enfoque actual está orientado al consumo dietético
de bajas dosis de fitato, en forma de fitato cálcico-magnésico o fitina, y supone un nuevo enfoque que
consiste en aumentar la capacidad inhibidora de la orina frente a la cristalización del oxalato cálcico y
del fosfato cálcico, actuando de esta forma en la prevención de la litiasis renal cálcica 11,12.

2) ARSENAL TERAPEUTICO FARMACOLOGICO

ACIDIFICANTES URINARIOS:
CLORURO DE ARGININA (Fórmula magistral): Con dosis de 500 mg/8 horas via oral se consiguen
buenas acidificaciones urinarias, siempre y cuando el paciente conserve una función renal normal y no
exista una causa que mantenga pHs urinarios permanentemente alcalinos como puede ser la infección
urinaria ureolítica o la acidosis tubular renal. Actualmente son pocas las indicaciones para acidificar la
orina de un litiásico. Puede ser útil como terapéutica anti-incrustante de catéteres y endoprótesis urinarias.
Con la dosis recomendada es rara la aparición de acidosis metabólica, exceptuando el empeño en
acidificar la orina alcalina de una A.T.R. Es útil para inhibir la formación de agregados cristalinos de
Indinavir.

VITAMINA C: La vitamina C ha sido clásicamente descrita como acidificante urinario. Sin embargo, se
precisan dosis muy elevadas para variar el pH urinario (5-6 gramos/día) que se traducen en una
hiperoxaluria (Traxer 2003)25.

ALCALINIZANTES URINARIOS:
BICARBONATO SÓDICO (Fórmula magistral, cápsulas o sellos de 500 mg ó 1 g ) Buen alcalinizante
urinario con 3-4 gr/día. Aporta una importante cantidad de sodio, contraindicado en H.T.A. e
hipercalciúricos. Favorece la precipitación de las sales de fosfatos cálcicos si el pH urinario es superior a
6,5.

TRIS AL 10% (Fórmula magistral): Consigue buenas alcalinizaciones con dosis de 1 cucharada
(sopera)/8 horas. Indicado en la alcalinización de hipertensos e hipercalciúricos, no aporta sodio.

CITRATOS: Tanto el citrato sódico como el potásico, son alcalinizantes. La acción del último es más
suave y mantenida 8. El citrato sódico choca con el inconveniente ya mencionado para el caso del
bicarbonato.

ACETAZOLAMIDA: Es un inhibidor de la anhidrasa carbónica con efectos diurético suave y alcalinizante.


Por su efecto hipercalciúrico no es de uso común en litiásicos, pero sí tiene indicación en el tratamiento
alcalinizante de la cistinuria asociado a citrato potásico, a dosis de 250 mg antes de acostarse 2.

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ALOPURINOL: Inhibe la xantinoxidasa, enzima que cataliza el paso de hipoxantina a xantina y de


xantina a ácido úrico que es el producto final de las purinas en el hombre. Reduce la uricemia y en
consecuencia la uricosuria. En un principio se utilizó únicamente junto a alcalinizantes urinarios para el
tratamiento de la litiasis úrica. Posteriormente su uso se amplió a la litiasis oxalocálcica hiperuricosúrica,
debido a que el úrico actúa de núcleo heterogéneo para que precipite el oxalato cálcico 2,9,16.

La dosis habitual es de 300 mg/día via oral. Al inicio del tratamiento puede aparecer un ataque de gota.
Potencia el efecto de los dicumarínicos. Las reacciones adversas son raras como fiebre, rash cutáneo,
hepatitis por hipersensibilidad y litiasis de xantina.

CAPTOPRIL: Además de su efecto hipotensor, se une a la cistina formando complejos 200 veces mas
hidrosolubles que esta. Indicado en los cistinuricos hipertensos (ver D-penicilamina y tiopronina) 2.

CITRATO POTÁSICO: La utilización de citratos orales para el tratamiento médico de la litiasis renal, data
de 1941 a base de fórmulas magistrales con mala tolerancia gastrointestinal 4, alcalinizaciones urinarias
exageradas (picos) y poco duraderas. La presentación en "wax matrix" del citrato potásico ha
solucionado estos problemas al conseguir una liberación progresiva del fármaco que mantiene una
alcalinización urinaria moderada y regular. Desde su aprobación por la F.D.A. en 1995, el citrato potásico
(solo o asociado a otros fármacos) es ampliamente utilizado.

El citrato actúa "frenando" el proceso litógeno a través de dos mecanismos. El primero es formando
complejos con el calcio urinario libre, es decir, reduce la calciuria disponible para generar un cálculo. El
segundo y más importante, inhibe la formación de núcleos de fosfatos cálcicos sobre los cuales se
depositaria el oxalato cálcico por un mecanismo de nucleación heterogénea. El objetivo es pues
incrementar la concentración urinaria de citrato y disminuir la de calcio, hasta conseguir un cociente
Cit/Ca > 3.

Los comprimidos son de 10 mEq. La dosis habitual oscila entre 20 y 60 mEq/día. La pauta clásica ha sido
de 1-1-1 después de cada comida, no obstante la toma óptima es la de después de la cena 7,9. La
matutina produce buenos efectos si el pH urinario tiene tendencia a la acidez y la del mediodía (después
de la comida) incrementa muy poco la concentración urinaria de citratos.

Desde el punto de vista práctico, en hipocitraturias severas (< 100 mg/24 horas) generalmente
secundarias a una acidosis tubular renal la dosis es como mínimo de 60 Eq/día (2-2-2). En el caso de
hipocitraturias leves ó lo que es mas importante relación Cit/Ca alterada, la pauta aconsejada es de 1-0-2.

Existe un problema de destrucción enzimática del citrato en períodos de tratamiento prolongados.

Periodos de tratamiento de 6 meses y uno de descanso, parece que soluciona el problema.

La indicación concreta es la litiasis úrica, litiasis oxalocálcica hipocitratúrica y litiasis oxalocálcica


hiperuricosúrica. La hipocitraturia que se presenta en la acidosis tubular renal y la litiasis que la
acompaña en muchos casos, responde bien al tratamiento con Cit-K a altas dosis (más de 60 mEq/día).

Debido al aporte suplementario de potasio es importante tener constancia de una buena función renal. La
administración del Cit-K está contraindicado si existe una infección urinaria, así mismo esta
contraindicado su uso en caso de ulcus duodenal y enfermedades inflamatorias agudas con crisis
suboclusivas.

FITATOS: Producto dietético compuesto por fibra de soja, pistacho, salvado de trigo, zinc y vitamina A. El
ácido fítico actúa "in vitro" como potente inhibidor de los procesos de nucleación y crecimiento cristalino.
Dicha acción se potencia con la vitamina A por inhibir la acción de las fitasas que metabolizan el fitato.
Parece ser que la capacidad inhibidora de la cristalización del oxalato cálcico que demuestra el fitato de
Zn(II) "in vitro" es 1.000 veces superior a la del citrato.

La dosis recomendada como suplemento dietético es de 50-100 mg/12 horas, no altera el pH urinario.

Una dieta rica en fitatos actúa de manera notoria en la prevención de la recidiva litiásica 11,15.

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FOSFATO SÓDICO DE CELULOSA: Se trata de una resina de intercambio catiónico que tiene una
especial afinidad por los cationes divalentes (calcio y magnesio) y los intercambia por sodio. Actúa
disminuyendo el calcio libre en la luz intestinal con lo que disminuye su absorción intestinal y con ello la
calciuria. Como inconvenientes tiene que actúa de igual manera con el magnesio disminuyendo la
magnesiuria (inhibidor de la litogénesis). Otro claro inconveniente es que disminuye la formación
intraluminal intestinal de oxalato cálcico (insoluble y no absorbible) con lo que aumenta el oxalato libre,
aumenta su absorción intestinal e incrementa la oxaluria. Al aumentar el aporte de fosfatos incrementa
también la fosfaturia. Debe asociarse a una dieta pobre en oxalatos.

El F.C. se puede utilizar como screaning de las hipercalciurias absortivas. Su indicación concreta es en la
hipercalciurias absortivas tipo I. Su utilidad está en entredicho desde la aparición de los trabajos de
Curhan en los que contraindica las dietas pobres en cálcio, el FSC actuaría de manera similar a una dieta
hipocálcica (Tiselius HG 2001) 23

La dosis habitual es de 15 gr/día repartidos en tres tomas postprandiales de 5 g. Con esta dosis se
consigue disminuir la calciuria entre 100 y 150 mg/día, pero aportando 1 g de sodio al día e
incrementando la oxaluria. No carece de efectos secundario como son flatulencia, diarreas ocasionales,
sobrecarga sódica, hiperoxaluria, hipomagnesiuria y un posible balance negativo de calcio 23.

Sus contraindicaciones son las hipercalciurias no absortivas, H.T.A., hipomagnesiemias y déficits de


calcificación ósea.

INHIBIDORES DE LA UREASA: En la litiasis infecciosa desencadenada y mantenida por infecciones


urinarias persistentes por gérmenes ureolíticos (gérmenes que sintetizan ureasa), el crecimiento del
cálculo de fosfato amónico magnésico o estruvita (F.A.M.) puede persistir pese al tratamiento antibiótico.

En estos casos concretos es útil asociar ácido aceto hidroxámico (A.A.H.). La dosis recomendada es de
125 - 250 mg/8 horas. Se asocia al antibiótico mientras dura el tratamiento con éste. No está indicada la
administración de A.A.H. solo, sin asociarlo al antibiótico.

Dado que no está exento de efectos secundarios, debe usarse en casos muy concretos de litiasis
infecciosas que causen recidivas litiásicas, y no respondan al tratamiento antibiótico, debido a que estos
gérmenes que desdoblan la urea y alcalinizan exageradamente la orina, precitando el F.A.M.

Es frecuente la cefalea, temblores, alteraciones del gusto, incremento de enzimas hepáticos,


neutropenias, caída ocasional recuperable del cabello y erupción cutánea. Por su poder teratógeno está
absolutamente contraindicado durante la gestación. Por todo ello, estos pacientes deben estar
estrechamente controlados y la indicación del tratamiento debe ser muy selectiva 9.

FOSFATOS (Formula magistral): En cumplimiento de la normativa vigente (Real decreto 175/2001) que
regula la prescripción de fórmulas magistrales, recientemente está aprobada la siguiente: Potasio fosfato
monobásico 602 mg + Fosfato sódico bibásico 360 mg, para una cápsula. Se expide en botes de 180
cápsulas ó 270. La dosis es de 2 – 3 cápsulas diarias, al aportar fosfatos e incrementar la fosfatemia, se
inhibe la síntesis de la vitamina D y con ello la absorción intestinal de calcio, la movilización del calcio
óseo y la calciuria. La tolerancia gastrointestinal es mejor que con la antigua formula a base de jarabe,
pero no son raros los vómitos y diarrea. A largo plazo (mínimo 5 años de tratamiento) puede producir
calcificaciones en tejidos blandos y osteopenia.

MAGNESIO: Forma en orina complejos solubles con el calcio. Los litiásicos tienen un cociente
magnesio/calcio bajo. Se administra como pidolato de magnesio (4g/día), citrato de magnesio (500
mg/día) ó lactato de magnesio (4 gr/día) en las comidas. Ocasiona diarreas y se tolera mal 2 .

PENICILAMINA: Se presenta en cápsulas de 50, 125 y 250 mg. Se une en orina a la L-cistina
formando disulfuro de cisteína + penicilamina, complejo 50 veces mas hidrosoluble que la cistina 2.

La dosis varía en función de la intensidad de la cistinuria. El objetivo es mantener la concentración


urinaria de cistina por debajo de su límite de solubilidad, que se sitúa alrededor de 200 mg/L.

Se pauta en tres tomas al día antes de las comidas. La dosis total se sitúa entre 750 mg/día para
cistinurias de 750 mg/24h y 1.250 mg de penicilamina para cistinurias de 1.000 mg/24h.

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La utilización de la D-penicilamina ha cambiado el funesto pronóstico de las cistinurias graves ( > 500
mg/24h ). Puede ocasionar fiebre, rash cutáneo, alteraciones hematológicas, artralgias y proteinuria con
síndrome nefrótico que a veces obligan a interrumpir el tratamiento. La tiopronina es un fármaco mejor
tolerado 9.

PIRIDOXINA: El déficit de vitamina B6 puede causar hiperoxaluria y nefrocalcinosis, por ello y


básicamente motivado por la falta de fármacos útiles para tratar la hiperoxaluria, la piridoxina se ha usado
en estos casos un tanto empíricamente. La dosis es de 300-600 mg/día. Escasos efectos secundarios.

PLACEBOS: Existen múltiples preparados que la tradición popular les atribuye propiedades curativas
sobre el "mal de piedra". Se expenden en parafarmacia, la mayoría actúan como diuréticos. Como la
inmensa mayoría de infusiones vegetales, contienen saponinas. Estas sustancias, presentes en gran
cantidad en todos los vegetales, no disminuyen la calciuria.

SUCCINAMIDA: Aunque en un principio se usó como inhibidor de la síntesis endógena de oxalato, su


mecanismo de acción no está aclarado. Su indicación seria la litiasis oxalocálcica hiperoxalúrica. Desde
el punto de vista clínico esta cuestionada su utilidad, excepto en los raros casos de hiperoxalurias
severas y con malos resultados. Su dosificación habitual es de 3 gr/8 horas.

TIACIDAS: Las tiacidas actúan en el túbulo distal inhibiendo la reabsorción de sodio y aumentando la de
calcio. Aumenta el ClNa urinario y disminuye la calciuria y la uricosuria. Puede elevar la calcemia en
pacientes con calcemias en el límite alto de la normalidad, que corresponderían a HPT normocalcémicos.
La dosis habitual que utilizamos es de 50 mg/día (desayuno) y en casos de que aparezca laxitud y sueño,
utilizamos la misma dosis a días alternos (Lu-Mi-Vi).

Las más utilizadas son Hidroclorotiacida (50-100 mg/día), Clortalidona (25-50 mg/día), Triclormetiacida
(2-4 mg/día), Bendroflumetiacida (2,5-5 mg/día) y recientemente la Indapamida (2,5 mg/día) 2 .

Su indicación concreta es el tratamiento de la hipercalciuria renal asociada a citrato potásico. La


hipercalciuria se convierte en "tiacida-resistente" al año de tratamiento.

Tienen efectos secundarios como somnolencia, fatiga, hipopotasemia (menos si se usa amilorida ó
asociada con citrato potásico), hiperglucemia, hiperuricemia y raramente hipercalcemia.

Contraindicadas en el hiperparatiroidismo, diabetes, hiperuricemias (sobre todo la indapamida),


hipopotasemia e insuficiencia renal. La combinación de tiacidas con fosfatos es nefrotóxica.

Es frecuente la utilización empírica de diuréticos en los litiásicos. La furosemida y la acetazolamida son


hipercalciuricos.

TIOPRONINA o THIOLA (Fórmula magistral): Se expende en cápsulas de 250 mg. La alfa-mercapto-


propionil-glicina (MPG) posee unas cualidades químicas similares a la D-penicilamina, pero con menor
toxicidad. Actúa por el mismo principio. En el momento actual es el fármaco de elección para el
tratamiento de las cistinurias intensas. Se pauta en tres tomas diarias, entre 750 y 1.500 mg/día.

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ESTUDIOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (ULTIMOS 20 AÑOS)

Si nos ceñimos al tratamiento de la recidiva de la litiasis cálcica existen tres publicaciones que
pueden citarse como referentes: Pearle MS, Roehrborn CG et al, publicada en el 1999 16. Tiselius
HG 2001 23 y Curhan GC, Willet WC et al, 1993 10. Todas cumplen con los requisitos expuestos en
la Tabla II.

TABLA II
TRATAMIENTO MEDICO DE LA RECIDIVA LITIASICA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
MEDLINE 5 ULTIMO AÑOS

- Litiasis cálcica
- Contemple grupo placebo y grupo control
- Seguimiento de los pacientes entre 2 y 4 años
- Disminución de la recidiva con significación (p < 0.05)
- Revisión de publicaciones de los últimos 20 años

La primera 16 contempla 14 publicaciones que utilizan 6 fármacos diferentes (Tabla III)


llegando a las siguientes conclusiones: las tiacidas son útiles en todos los pacientes
independientemente de que tengan o no hipercalciria. El alopurinol es útil en los casos que presentan
normocalciuria con hiperuricosuria asociada. Los citratos obtienen resultados solo si hay hipocitraturia.
No obtiene significación estadística la utilización de fosfatos ni el magnesio (Tabla IV).

TABLA III
“ META-ANALLYSIS OF RANDOMIZED TRIALS FOR MEDICAL
PREVENTION OF CALCIUM OXALATE NEPHROLITHIASIS “
Pearle MS , Roehrborn CG , Pak CYC
J of Endourol. 1999, 13, 679 - 685

- Analizan 14 publicaciones
- Periodo 1980 – 1999 ( 19 años )
- Contempla 20 tipos diferentes de tratamientos
- En todos ellos se utilizan 6 fármacos diferentes

TABLA IV
FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA
Pearle MS , Roehrborn CG , Pak CYC
- TIACIDAS
8 series, seguimiento entre 1 y 5 años
p< 0.05 en normocalciuricos o hipercalciuricos
- ALOPURINOL
4 series, seguimiento entre 2 y 3 años
p< 0.05 solo si normocalciuricos con hiperuricosuria
- CITRATOS
3 series, seguimiento de 3 años
p< 0.05 solo si hipocitraturia
- FOSFATOS
3 series, seguimiento de 3 años
NS
- MAGNESIO
2 series, seguimiento entre 3 y 4 años
NS

La segunda (Tiselius HG) 23 estudia 55 publicaciones que utilizan 7 fármacos distintos y 14 tipos
diferentes de tratamiento (Tabla V), les da una puntuación del 0 al 10 que cuantifica en función de la
eficacia terapéutica, evidencia de dicha eficacia, tolerancia y cumplimiento del tratamiento (Tabla VI).
Una valoración entre 10 y 5 puntos y del más al menos lo obtienen: aumentar la ingesta hídrica,

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alopurinol, tiacidas, citrato potásico, dieta rica en fibra y dieta baja en oxalato. Por debajo del 5 están
los tratamientos con magnesio, fosfatos, dieta pobre en calcio y el fosfato sódico de celulosa.

TABLA V
“ POSSIBILITIES FOR PREVENDING RECURRENT CALCIUM FORMATION: PRINCIPLES
FOR THE METABOLIC EVALUATION OF PATIENTS WITH CALCIUM STONE DISEASE “
Tiselius HG. BJU. 2001, 88, 158 - 168
- Analizan 55 publicaciones
- Periodo 1976 – 1998 ( 22 años )
- Contempla 14 tipos diferentes de tratamientos
- En todos ellos se utilizan 7 fármacos diferentes
- Puntúa de 0 a 10

TABLA VI
FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA
Tiselius HG

8,8 Incremento ingesta líquida


7,2 Alopurinol
6,9 Tiacidas
5,8 Dieta rica en fibra
5,6 Dieta pobre en oxalatos

4,6 Magnesio
4,0 Fosfatos
2,2 Dieta pobre en calcio
2,1 Glucosaminoglicanos
1,2 Fosfato sódico de celulosa

La tercera 10 desmitifica la utilidad de la dieta pobre en calcio, evidenciando que su utilización


aumenta el riesgo de litiasis. Los suplementos orales de calcio no incrementan el riesgo litógeno .Una
dieta alta en calcio (> 1,5g/día) se asocia con baja frecuencia de episodios litiásicos, presumiblemente
debido a que se forman complejos intestinales insolubles de oxalato cálcico disminuyendose asi la
absorción intestinal del oxalato.

Este mismo autor (Curhan HG, Willet WC, 2004) 11 pone de manifiesto que una dieta rica en fitatos
(myoinositol hexafosfato) reduce en un 47% la frecuencia de litiasis en las mujeres, no demuestra
signicación estadística en el caso de los hombres. Las legumbres son la principal fuente dietética de
fitatos 12.

La metodología estadística aplicada de forma rigurosa hace ver que los progresos en el tratamiento
médico de la litiasis urinaria ha sido escaso en los últimos años. Han avanzado mucho mas los
conocimientos etiogénicos de cómo se forma una piedra y los métodos de cómo destruirla una vez
formada, que la aplicación de la farmacología para evitar nuevas recidivas, estadísticamente
pronosticadas por la historia natural de la enfermedad.

De todas formas, los estudios multivariantes puntualizan de una manera muy concreta los fármacos
que demuestran ser claramente útiles y en que casos concretos administralos. La ingesta hídrica
abundante sigue siendo el pilar terapeutico más importante. La utilización de los fitatos es alternativa
de futuro 11,12 tanto por su efectividad como por su fácil acceso a través de la dieta o suplementos
farmacológicos de escasos efectos secundarios.

Cabria definir la dieta poco litógena o protectora de la recidiva litiásica que se basa en poca sal,
mucho líquido, rica en legumbres y alimentos ricos en fibra, poco rica en úrico y no restrictiva en
calcio

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ENFOQUE CLINICO EN FUNCION DEL TIPO DE CALCULO


Siguiendo a Grases F, Conte A et al 2001 13,14 los calculos urinarios pueden clasificarse de una forma
simple de acuerdo a su composición química y estructura como se muestra en la Tabla VII con sus
correspondientes porcentajes.

TABLA VII
CLASIFICACION DE LOS CALCULOS RENALES
Grases F 2002

OXALATO CALCICO DIHIDRATO 34%


OXALATO CALCICO MONOHIDRATO NO PAPILAR 17%
OXALATO CALCICO PAPILAR 13%
MIXTOS HIDROXIAPATITA Y OXALATO CALCICO DIHIDRATO 11%
HIDROXIAPATITA 7%
ESTRUVITA 4%
BRUSHITA 0,6%
ACIDO URICO 8%
CISTINA 1%
MEDICAMENTOSOS Y RAROS 2%

Cuando correlacionan los diferentes tipos de cálculos con las anomalías metabólicas observadas
podemos inferir consideraciones etiológicas y terapeúticas como se resumen a continuación.
1. Cálculos de oxalato cálcico dihidrato. Son los más frecuentes (34%) y se asocian
principalmente a hipercalciuria, hipocitraturia y pH alcalino (>6.0). Aparte de las medidas
generales de aumento de la diuresis y restricción sódica el tratamiento farmacológico irá
dirigido a corregir estas alteraciones mediante la utilización de diuréticos tipo tiazida y sales
de citrato.
2. Cálculos de oxalato cálcico monohidrato. Su frecuencia es similar a los anteriores (30%) pero
con dos variantes:
a. Oxalato cálcico monohidrato papilar formados en alguna zona dañada del urotelio de
la papila renal y que pueden acompañarse de deficits de inhibidores como el citrato y
pH>6.0.
b. Oxalato cálcico monohidrato no papilar formados en cavidades renales con drenaje
urinario enlentecido. Pueden acompañarse de deficits de inhibidores como el anterior
y el pH será superior a 6 si se acompañan de hidroxiapatita o inferior a 5.5 si el
acompañante es ácido urico.
En ambos casos el tratamiento médico deberá ir orientado a corregir el déficit de
inhibidores con sales de citratos y/o la alteración del pH cuando exista.

3. Cálculos mixtos de oxalato cálcico dihidrato y hidroxiapatita. Constituyen un 11% del total de
los cálculos. Las alteraciones urinaria detectadas incluyen hipercalciuria, pH urinario>6.0 e
hipocitraturia. Es el tipo de litiasis que se detecta en el HPT primario
4. Cálculos de hidroxiapatita (7%) que se acompañan de déficit de citrato y PH urinario superior
a 6.
5. Cálculos de estruvita (4%). En este tipo de cálculos el principal factor etiológico es la infección
por germenes ureolíticos. Por tanto, el tratamiento deberá ir dirigido a corregir la infección
según los antibiogramas seriados de que dispongamos y, en paralelo, neutralizar el efecto de
la ureasa mediante ácido acetohidroxámico a dosis de 375-750 mg al día. No debe olvidarse
de todas formas que la mitad de litiasis infectivas se acompañan de una hipercalciuria que
también requerirá de tratamiento.
6. Cálculos de brushita (0,6%). Esta litiasis poco frecuente puede acompañarse de pH >6.0 y
déficit de inhibidores de la cristalización de todas formas no pueden sacarse conclusiones de
cara a una pauta terapeútica precisamente por su escasa frecuencia.
7. Cálculos de ácido úrico puro (8%), se acompañan de orinas ácidas (pH<5.5) y de
hiperuricosuria con o sin hiperuricemia. En este caso el tratamiento incluye tanto la disolución
de los cálculos ya formados como la prevención de la recidiva. La ingestión de líquidos que
asegure una diuresis superior a 2 litros al día debe contribuir también a la alcalinización
urinaria (aguas bicarbonatadas), dieta pobre en purinas y proteínas. El tratamiento
medicamentoso deberá asegurar la alcalinización manteniendo pH orina entre 6.5-7 y
asociando alopurinol en los casos de hiperuricemia/hiperuricosuria.

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8. Cálculos de cistina (1%). Se caracterizan por la presencia de grandes cantidades de cistina


en orina y orinas muy ácidas (pH<5.5). El tratamiento médico debe ir dirigido a disminuir la
saturación urinaria de cistina (aumentando su solubilidad o reduciendo su concentración).
Para ello deben asegurarse ingestas suficientes de agua (mejor alcalinas) día y noche
suficientes para obtener diuresis superiores a 2500 cc. La alcalinización urinaria a pH igual o
superior a 7.5 puede conseguirse mediante sales de citrato potásico (60-90 mEq al día)
asociadas a 1 comp de 250 mg de acetazolamida al acostarse o bicarbonato sódico 1-2 gr
cada 4-6 horas. Además deben administrarse anticistinúricos según tolerancia como la d-
penicilamina o el Thiola, recordando la utilidad del Captopril en hipertensos.

TRATAMIENTO MEDICO EN LA LITIASIS RESIDUAL POST LEOC


Aunque la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) ha revolucionado el tratamiento de la
mayoría de las litiasis también es cierto que ha creado una nueva forma clínica de litiasis: la de los
fragmentos residuales post litotricia. Si bien es cierto que la litiasis residual arranca de la época de la
cirugía no es hasta la era de la litotricia que nos encontramos con prácticamente un 20% de litiasis
residual en las grandes series 17 .

No somos partidarios de discriminar entre fragmentos clínicamente insignificantes cuando son


menores de 4-5 mm y no producen síntomas u obstrucción o clínicamente significativos cuando son
mayores de 5 mm o producen sintomatología u obstrucción. Seguramente los primeros no van a
precisar de nueva litotricia o actuación endourológica y los segundos sí, pero ambos van a requerir de
un seguimiento médico cercano, razón por la cual las incluímos en el grupo de riesgo por alarma
clínica tras un primer episodio litiásico. Los fragmentos calicilares por pequeños que sean son
subsidiarios de un seguimiento exhaustivo por la posibilidad de que recrezcan y requieran de una
nueva actuación: el tratamiento médico va a tener un papel más o menos importante dependiendo
del tipo de cálculo y de la etiología del problema. No será lo mismo ni tendrá la misma relevancia un
fragmento residual de estruvita con infección persistente que si se deja a su libre evolución va a
propiciar un recidiva segura y rápida, que fragmentos residuales de oxalato cálcico en un paciente
sin anormalidad metabólica demostrada (Tan YH, Wong M 2005) 20 .

A las medidas generales y especificas del tratamiento médico que irán dirigidas a corregir la anomalía
metabólica cuando exista, por ejemplo la hipercalciuria, deberemos añadir la terapia postural para
conseguir el aclaramiento de los fragmentos ya que la mayor parte de los residuales se ubican en el
cáliz inferior (Thomas J 2000) 24.

Se ha utilizado el citrato potásico por su efecto sobre la solubilidad urinaria para favorecer la
expulsión de los fragmentos calculosos postlitotricia. En un estudio efectuado por Barceló y Rousaud
se observó una mejora significativa en la expulsión de fragmentos calculosos en los pacientes que
recibieron citrato potásico (30 mEq/día) frente a los tratados con las normas habituales. Resultados
similares sobre el empleo del citrato potásico después de la litotricia se han publicado para impedir in
vitro la aposición de nuevos cristales de oxalato cálcico sobre fragmentos residuales de la litotricia
(Suzuki K, Tsugawa R 1991) 19 .

FARMACOS LITOGENOS
La litiasis medicamentosa oscila entre el 0,8 - 2,5% en función de las series, época del estudio y
método analítico utilizado (Cohen F. 2001, Rapado A. 1987) 6, 8 , siendo factor determinante el uso de
los retrovirales en el SIDA, ya que han marcado un antes y un después en la litiasis medicamentosa,
seguido de las terapias farmacológicas aplicadas a la osteoporosis. La media de litiasis por fármacos
está alrededor del 1%.

La serie histórica actualizada más amplia es la del Hospital Necker 6 con 370 cálculos de origen
medicamentosos sobre un total de 21.510, lo que representa un 1,6 % de toda la litiasis. De los 370
cálculos (1.6 %), en 238 casos el cálculo está compuesto por el fármaco (1 %) y en 140 casos (0,6%)
el fármaco litógeno promueve la formación de una litiasis de estructura habitual, al modificar la
composición urinaria (Tabla VIII).

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TABLA VIII
CALCULOS DE ORIGEN MEDICAMENTOSO - 370 cálculos ( 1.6 % de las litiasis)
Cohen F 2001

MECANISMO DIRECTO 1%
Indinavir 53 %
Triamterene 18 %
Sulfonamidas 12 %
Sílice 10 %

MECANISMO INDIRECTO 0.6 %


Vit D y calcio 40 %
Inhibidores AC 23%

Teniendo en cuenta la frecuente utilización productos farmacológicos, dietéticos, y conservantes


alimentarios, sin duda alguna el efecto litogénico de estas sustancia es mas frecuente de lo que
creemos 8.

El consumo de fármacos directamente litógenos ocasiona litiasis cuya composición es la misma que
el fármaco o alguno de sus metabolitos urinarios, es decir el medicamento o sus derivados precipitan
en la orina (Tabla VIII)

TABLA VIII
FARMACOS LITOGENOS POR MECANISMO DIRECTO
ALOPURINOL - OXYPURINOL
ACICLOVIR
AMOXICILINA – CEFALEXINA - CEFTRIAXONA
BARBITURATOS
DIATRIZOATO
EFEDRINA
ENAZOPIRIDINA
FLUMEQUINA
GUAFENESINA
GLEFANINA
INDINAVIR - (RITONAVIR - SAQUINAVIR)
NAFTIDROFURYL - OXALATO
NITROFURANTOINA
OXITETRACICLINA
PENICILINA G
QUINOLONAS
TEOFILINA
TRIAMTERENE
SILICATOS
SULFADIACINA - SULFAMETOXAZOL

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TABLA IX
FARMACOS LITOGENOS POR MECANISMO INDIRECTO
ACETAZOLAMIDA
BICARBONATO SODICO
CARBONATO CALCICO
CITRATO NA-K
CLORURO AMONICO - CLORURO DE ARGININA
CORTICOIDES
FOSFATO SODICO DE CELULOSA
LITIO
PENICILAMINA
PIPERACINA
PIRIDOXILATO
QUIMIOTERAPICOS ANTINEOPLASICOS
SULFATO MONOSODICO
TIACIDAS
URICOSURICOS
VITAMINA C
VITAMINA D
METIONINA
ZONISAMIDA - TOPIRAMATE

El consumo de fármacos indirectamente litógenos ocasiona cálculos de composición habitual (oxalato


cálcico, ácido úrico...) debido a que modifican la composición urinaria produciendo alteraciones
bioquímicas litógenas como pueden ser hipercalciuria, pH urinario muy alcalino o muy ácido,
hiperoxalurias, etc. (Tabla IX)

Existe otro grupo de sustancias farmacológicas que actúan como nucleantes heterogeneos del
oxalato cálcico. Una de ellas es el fluoruro, está relacionado directamente con los valores que alcance
su concentración urinaria y de su solubilidad en medio. Cuando estos valores no son muy elevados,
la probabilidad de que actúen como nucleantes heterogéneos es baja, a no ser que la orina en
cuestión esté alojada en cavidades de baja eficacia urodinámica facilitando la retención de
microcristales del nucleante heterogéneo.

El tratamiento de este tipo de litiasis puede esquematizarse del siguiente modo:

En el caso de un paciente con litiásis cálcica o úrica previa, deberemos retirar o sustituir el FIL que le
esté sobrecargando su mecanismo litógeno ya existente (Ej. Acetazolamida en un hipercalciurico,
tiacidas en la litiasis úrica). Los antecedentes de litiasis renal han de tenerse en cuenta al utilizar un
fármaco potencialmente litógenico. Cuando debuta una litiasis, es preciso interrogar sobre las
medicaciones que previamente esta tomando. Retirando el fármaco anulamos el mecanismo indirecto.

En el caso que el cálculo corresponda a fármaco cristalizado (FDL) retirar o sustituir el mismo es la
primera medida. Si no es posible (el ejemplo típico son los retrovirales) el margen de maniobra que
nos queda es incrementar diuresis, modificar pH urinario si la cristalización del fármaco es pH
dependiente y utilizar inhibidores de la cristalización como en el caso del indinavir .

La precipitación del fármaco en la orina no siempre finaliza con la formación de un cálculo entendido
como concreción sólida, el indinavir, amoxicilina, sulfamidas... producen una cristaluria de pueden
abocar al fracaso renal agudo y precisar hemodiálisis hasta estabilizarse la situación. El ajuste de
dosis, la hiperhidratación posterior y modificación del pH urinario pueden ayudar a solucionar el
problema 8 .

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